Определение и оценка признаков отделения плаценты. Определение признаков отделения последа

Среди многочисленных признаков отделения плаценты есть несколько наиболее достоверных, которыми следует пользоваться.

Признак Шредера состоит в том, что после отделения плаценты тело матки сокращается, становится более плотным, контуры его более четкими, хорошо видимыми глазом. Матка становится более узкой и плоской. В связи с тем, что плацента перемещается в нижний сегмент матки или во влагалище, дно матки поднимается и определяется на 4-5 см выше пупка, несколько отклоненное вправо (рис. 27). При этом над лоном появляется мягкое возвышение.

27. Признак Шредера.
I - высота стояния дна матки после рождения младенца, II- высота стояния дна матки после отделения плаценты, III - высота стояния дна матки после рождения последа.

Признак Альфельда . После того, как отделенная плацента опустилась в нижний сегмент матки или во влагалище, удлиняется наружный отрезок пуповины. Для наблюдения за этим признаком необходимо сразу после рождения младенца наложить на пуповину на уровне половой щели зажим Кохера или лигатуру. После отделения плаценты зажим оказывается на расстоянии 10-12 см от срамной щели.

Признак Довженко проверяется на глубоком дыхании женщины. Во время глубокого вдоха диафрагма опускается, а вместе с ней несколько опускается и матка. При выдохе, наоборот, диафрагма и матка смещаются вверх. Если плацента не отделена от стенки матки, она двигается вместе с маткой, а вместе с плацентой приходит в движение и пуповина, опускаясь при вдохе и втягиваясь при выдохе. После полного отделения плаценты движения матки при глубоком дыхании роженицы на пуповину не передаются.

Признак Клейна . Необходимо попросить роженицу потужиться. При этом пуповина, выходит за пределы половой щели. Если после прекращения потуги пуповина не втягивается обратно, значит плацента отделена.

Признак Штрассмана является одним из наиболее достоверных и проверяется следующим образом: стоя сбоку от роженицы, необходимо одной рукой взять пуповину выше наложенного зажима и слегка сдавить ее. Вторая рука производит легкое поколачивание по матке в различных ее участках. Если плацента еще соединена со стенкой матки, то поколачивание матки по крови, заполняющей межворсинчатые пространства, передается на содержимое капилляров ворсинок, а из них - крови, наполняющей вену пуповины. Рука, держащая пуповину, почувствует при этом легкий толчок - флюктуацию. При отделившейся плаценте флюктуация отсутствует.

Признак Чукалова - Кюстнера . Если надавить ребром ладони на переднюю брюшную стенку в надлобковой области, то при неотделенной плаценте пуповина втягивается во влагалище. При отделившейся плаценте пуповина не втягивается (рис. 28).

28. Признак Чукалова-Кюстнера.
а - пуповина втягивается - плацента не отделилась; б - пуповина не втягивается - плацента отделилась; 1 - стенка матки, 2 - плацента, 3 - пуповина.

Ни один из перечисленных признаков не является абсолютно достоверным, поэтому для диагностики отделения плаценты необходимо пользоваться совокупностью признаков.

Последовый период (третий период родов) начинается с момента рождения плода и завершается рождением последа. Послед включает плаценту, околоплодные оболочки и пуповину. Обычно плацента отделяется самостоятельно в течение 5–20 мин после рождения плода. Нельзя пытаться выделить послед до отделения плаценты. Последовый период характеризуется появлением последовых схваток, которые приводят к постепенному отделению плаценты от стенок матки. Отделение плаценты от стенок матки может происходить двумя способами – с центра (центральное отделение плаценты) и с периферических участков плаценты (краевое отделение плаценты). При центральном отделении плаценты кровь, излившаяся из маточно-плацентарных сосудов, скапливается между плацентой и стенкой матки, образуя ретроплацентарную гематому. Образование ретроплацентарной гематомы вместе с нарастающими по силе и частоте последовыми схватками способствуют отделению плаценты и оболочек от стенок матки и рождению последа. Краевое отделение плаценты начинается с ее периферических участков, в результате чего кровь, излившаяся из маточно-плацентарных сосудов, не образует гематомы, а сразу же стекает между стенкой матки и околоплодными оболочками наружу. Ко времени полного отделения плаценты и оболочек от стенок матки и опускания последа в нижний маточный сегмент и влагалище матки у роженицы появляются потуги, в результате которых в течение 2–3 мин рождается послед. При отделении плаценты с центра послед рождается плодовой поверхностью наружу, при отделении с периферии снаружи будет расположена материнская поверхность плаценты. В некоторых случаях плацента может отделиться от стенки матки, но не выделиться из родовых путей. Отделившаяся плацента продолжает оставаться в матке, препятствуя тем самым ее сокращению. Отделившуюся плаценту следует удалить при помощи наружных приемов, но предварительно необходимо установить, отделилась ли плацента.

Тактика ведения последового периода. Основной принцип: «руки прочь от матки!».

Признаки отделения плаценты. Перед проверкой контактных признаков необходимо проверить бесконтактные:

1) удлиняется пуповинный остаток (положительный признак Альфельда);

2) втягивается пуповина при глубоком вдохе (признак Довженко);

3) дно матки принимает округлую форму, становится более плотным на ощупь и поднимается выше и вправо от пупка (признак Шредера);

4) появляются кровянистые выделения из половых путей;

5) удлиняется наружный отрезок пуповины;

6) при надавливании ребром ладони на брюшную стенку несколько выше лобка пуповина не втягивается во влагалище, а, наоборот, еще больше выходит наружу.

После отделения плаценты производят бережный массаж дна матки при одновременном потягивании за пуповину. Рекомендуется использовать прием Брандта – Эндрюса: после опорожнения мочевого пузыря через катетер одной рукой потягивают за пуповину, другой сдвигают переднюю стенку матки в противоположную сторону (для предупреждения выворота матки).

Кровотечение в последовом периоде, может возникать в результате нарушения отделения плаценты и выделения последа.

Нарушение процесса отделения плаценты. Оно может быть связано со слабостью родовой деятельности, с плотным прикреплением и истинным приращением плаценты.

Прикреплением плаценты считается плотным, если ворсины хориона не выходят за пределы компактного слоя децидуальной оболочки. Бывает полным или неполным в зависимости от протяженности.

При истинном приращении – ворсины проникают в мышечную оболочку матки вплоть до серозной оболочки и иногда являются причиной разрыва матки. Встречается 1 случай на 10 000 родов. Бывает полное и неполное в зависимости от протяженности.

При полном истинном приращении и полном плотном прикреплении кровотечения не наблюдается, так как вся плацентарная площадка примыкает или врастает в мышечную стенку.

При истинном частичном приращении плаценты часть ее может отделяться, и тогда возникает кровотечение в последовом периоде.

При задержке частей последа также может развиваться кровотечение в послеродовом периоде, когда часть плаценты отделяется и выделяется, но остается несколько долек или кусочек оболочки, что мешает сокращению матки.

Нарушение выделения последа возникает при спазме внутреннего зева, гипотонусе матки. Спазм может явиться результатом нерационального использования сократительных средств в последовом периоде.

Если возникает кровотечение в последовом периоде, то первая задача акушера – определить, есть ли признаки отделения плаценты.

Если есть признаки отделения плаценты, необходимо немедленно выделить послед наружными приемами, оценить кровопотерю, ввести или продолжить введение утеротоников, положить лед и тяжесть на живот, уточнить состояние роженицы и объем кровопотери; осмотреть послед и целостность его тканей.

Если кровопотеря остается в пределах нормы, необходимо следить за состоянием роженицы и вводить утеротоники еще на протяжении 30–40 мин.

Если кровопотеря патологическая, то необходимо:

1) уточнить состояние женщины;

2) провести возмещение кровопотери:

а) при кровопотере 400–500 мл ввести желатиноль, солевой раствор, окситоцин внутривенно;

б) при кровопотере больше 500 мл возникают гемодинамические нарушения, надо переливать кровь.

Если нет признаков отделения плаценты, необходимо:

1) оценить общее состояние роженицы и объем кровопотери;

2) дать внутривенный наркоз и начать или продолжить введение утеротоников, проведя перед этим наружный массаж матки;

3) приступить к операции ручного отделения плаценты и выделения последа.

Ручное отделение плаценты и выделение последа производится при отсутствии признаков отделения плаценты в течение 30 мин после анестезии. Осложнения инфекционного характера после этого вмешательства бывают достаточно редко.

Техника операции. Придерживая одной рукой тело матки, другой рукой в перчатке проникают в полость матки и аккуратно отделяют плаценту от ее стенок, затем удаляют послед и через переднюю брюшную стенку проводят массаж дна матки, чтобы уменьшить кровотечение.

Осмотр последа. Плаценту осматривают на наличие всех ее долек, осматривают оболочки. Если присутствуют оборванные сосуды, возможно наличие добавочных долек, которые остались в полости матки. Производят осмотр пуповины в случаях отсутствия одной пупочной артерии, возможны и другие аномалии. В случаях патологических изменений плаценту направляют на гистологическое исследование.

Дальнейшая тактика зависит от результата операции.

При остановке кровотечения во время операции необходимо оценить количество кровопотери и начать ее восполнение, действуя, как при нормальных родах.

В случаях продолжения кровотечения вследствие приращения, прикрепления плаценты и прочего это кровотечение переходит в ранний послеродовой период.

До ручного отделения плаценты ни по каким признакам нельзя поставить диагноз – плотное прикрепление или истинное приращение плаценты. Окончательный диагноз можно поставить только при оперативном вмешательстве.

В случаях плотного прикрепления плаценты можно отделить рукой децидуальную оболочку от подлежащей мышечной ткани, при истинном приращении это невозможно. Необходимо быть очень осторожными во избежание сильного кровотечения.

При истинном приращении возникает необходимость удаления матки путем ампутации, экстирпации в зависимости от расположения плаценты, акушерского анамнеза. Операция является единственной возможностью остановки кровотечения.

Профилактика гипотонического кровотечения. Причинами кровотечения в послеродовом периоде могут стать гипотония и атония матки. Для профилактики гипотонии и атонии используют бережный массаж матки и введение окситоцина, последний вводят либо при рождении переднего плечика (10 ЕД внутримышечно), либо, что лучше, после рождения последа (20 ЕД в 1000 мл 5%-ного раствора глюкозы внутривенно капельно, со скоростью 100 капель в минуту). При внутривенном введении окситоцин может вызывать выраженную артериальную гипотонию. В случаях неэффективности окситоцина вводят метилэргометрин – 0,2 мг внутримышечно. Метилэргометрин противопоказан при артериальной гипертонии, а также при артериальной гипотонии (сужение периферических сосудов при гиповолемическом шоке может сопровождаться тяжелыми осложнениями). Если кровотечение продолжается, назначают карбопроста прометамин – 0,25 мг внутримышечно.

Восстановление целостности мягких тканей родовых путей

Разрывы мягких тканей. Чтобы диагностировать разрывы мягких тканей, проводят осмотр боковых стенок и сводов влагалища, а также малых половых губ, наружного отверстия мочеиспускательного канала. Во влагалище вводят ладонь одной руки и производят осмотр шейки матки, передней губы, которую затем отводят вверх и осматривают остальную часть шейки матки. Разрывы мягких тканей устраняют ушиванием непрерывными или узловыми швами.

На промежность после перинео– или эпизиотомии накладывают рассасывающийся шовный материал 2/0 или 3/0. На мышцы промежности накладывают узловые швы. Слизистую влагалища ушивают непрерывным швом, захватывая вершину разрыва, после чего накладывается внутрикожный косметический шов.

При разрыве наружного сфинктера заднего прохода, что является третьей степенью разрыва промежности, накладывают узловые швы. На разрыв передней стенки прямой кишки (четвертая степень разрыва промежности) необходимо наложить двухрядный кишечный шов, после чего производят ушивание промежности.

Оперативное родоразрешение. Оперативное родоразрешение может быть произведено путем кесарева сечения, наложения акушерских щипцов или вакуум-экстракции, если самопроизвольные роды через естественные пути невозможны.

+
—
➤
Click to collapse

Начало последового периода можно обозначить рождением плода, а окончание его связано с рождением последа. Данный период родов считается самым коротким, однако он опасен по развитию кровотечения из матки или травмированных родовых путей. Ведется последовый период активно-выжидательно. Врач и акушерка постоянно наблюдают за состоянием роженицы, окраской ее кожных покровов и видимых слизистых оболочек, а также пульсом и артериальным давлением.

Признаки отделения плаценты в последовом периоде

Для нормального сокращения матки целесообразно опорожнить мочевой пузырь сразу после рождения плода путем его катетеризации. Необходимо следить за появлением признаков отделения плаценты от стенки матки. Данные признаки названы именами их авторов и состоят в следующем.

Признак Шредера в последовом периоде родов

Для него характерно изменение формы матки сразу после рождения плода, она становится округлой, а дно ее располагается на уровне пупка. После отделения плаценты происходит уплощение матки, и ее дно поднимается выше пупка и отклоняется вправо. Иногда отмечается появление мягкого подушкообразного выпячивания вследствие опускания последа в нижний сегмент матки. В итоге матка приобретает вид песочных часов.

Признак Кюстнера–Чукалова в последовом периоде родов

Характеризуется тем, что при надавливании краем ладони над лобком пуповина, свисающая из половой щели, при неотделившейся плаценте втягивается во влагалище. В свою очередь если отделение плаценты произошло, то пуповина остается неподвижной.

Признак Штрассмана

Этот признак выявляет, что при неотделившейся плаценте поколачивание по дну матки передается наполненной кровью пупочной вене. Определяют наличие этой волны пальцами рук, расположенными на пуповине выше места лигатуры (или зажима). Если же плацента отделилась от стенки матки, данный симптом не отмечается.

Признак Альфельда

Для его определения накладывается лигатура на пуповину у половой щели, при отделившейся плаценте эта лигатура опускается на 8–10 см и более.

Признак Микулича–Радецкого

Характеризуется тем, что при отслойке плаценты послед опускается во влагалище, а роженица ощущает позыв на потугу.

Признак Клейна

При его определении роженице предлагают потужиться, если отделение плаценты от стенки матки произошло, то после прекращения потуги пуповина остается на месте. Тогда как при неотделившейся плаценте она втягивается во влагалище.

Признак Гогенблихера

При неотделившейся плаценте во время сокращения матки свисающая из половой щели пуповина нередко вращается вокруг своей оси вследствие переполнения пупочной вены кровью.

Признак Довженко в последовом периоде родов

При определении этого признака роженице предлагают глубоко дышать. Если при вдохе не происходит втяжения пуповины во влагалище, то это свидетельствует о том, что плацента отделилась от стенки матки.

В практической деятельности в последовом периоде чаще всего применяется определение 2 или 3 признаков (Шредера, Альфельда, Кюстнера–Чукалова).

Способы ручного отделения плаценты в последовом периоде родов

При обнаружении положительного результата проверки данных признаков роженице предлагают потужиться, и послед отделяется самостоятельно. Если же отделение плаценты и рождение последа самостоятельно не происходят, то прибегают к его выделению ручным способом. Способов ручного отделения последа несколько.

Способ ведения последового периода родов по Амбуладзе.

Выполнять его следует после опорожнения мочевого пузыря. Выполняют захват брюшной стенки обеими руками в продольную складку, так чтобы обе прямые мышцы живота были плотно охвачены пальцами. После этого роженице предлагают потужиться, как правило, послед рождается легко, что обусловлено устранением расхождения прямых мышц живота и значительным уменьшением объема брюшной полости.

Способ ведения последового периода родов Креде–Лазаревича.

Применяется после отсутствия эффекта от применения предыдущего способа отделения последа. Для того чтобы выполнение этого способа было правильным, необходимо соблюдать ряд правил.

• Первое – необходимо опорожнить мочевой пузырь, что, как правило, производится всегда сразу после рождения плода.
• Второе – производят смещение отклоненной вправо матки к срединной линии.
• Третье – необходимо выполнить круговой массаж дна матки, для того чтобы вызвать ее сокращение. Это необходимо из-за того, что оказывать давление на расслабленную матку нельзя, так как это может привести к ее вывороту.
• Четвертое – обхват матки выполняется таким образом, чтобы большой палец руки лежал на передней поверхности матки, а ладонь располагалась на дне матки, тогда как четыре пальца руки – на задней поверхности матки.
• Пятое – выполнение одновременного надавливания на матку всей кистью в двух взаимно перекрещивающихся направлениях (пальцами спереди назад и ладонью сверху вниз по направлению к лобку), этим добиваются рождения последа. После выхода всего последа давление на матку прекращается, и необходимо проследить за тем, чтобы все оболочки полностью вышли из полости матки.

Способы полного выделения оболочек в последовом периоде

Один из методов достижения полного выделения оболочек во время последового периодапредложил Якобс. По его методу необходимо, взяв плаценту в руки, вращать ее по часовой стрелке, в результате чего оболочки сворачиваются в канатик и выходят неразорвавшимися.

Другой метод предложил Гентер: после рождения плаценты роженица должна, опираясь на ступни, приподнимать таз, при этом плацента свисает вниз и своей тяжестью способствует отслоению и выделению плодных оболочек.

Способ Гентера.

Положение врача сбоку от роженицы, лицом к ее ногам. Матка, так же как и при первом способе, приводится в срединное положение. Руки врач сжимает в кулаки и тыльной их поверхностью (основных фаланг) кладет на дно матки в области трубных углов. Дальше выполняется непосредственное выжимание последа. Давление, осуществляемое на матку, вначале слабое, а затем постепенно усиливается, и направлено оно в направлении книзу и кнутри. При этом послед должен рождаться из половой щели. Данный способ является более травматичным, и выполнять его нужно с большой осторожностью.

Способы ускоренного ведения последового периода

Самостоятельного отделения последа в последовом периоде выжидают не более 30 мин, несмотря на отсутствие кровотечения и хорошее состояние роженицы. Дальнейшее промедление может привести к развитию осложнений и потере большого количества крови, поэтому целесообразнее прибегнуть к ручному отделению последа.

Также активно ведется последовый период при развитии кровотечения, если кровопотеря достигла 250–300 мл, а признаков отделения плаценты не наблюдается. Активные мероприятия (ручное отделение плаценты) в последовом периоде необходимы и при небольшой кровопотере, но в связи с наличием выраженного ухудшения состояния роженицы (падением или повышением артериального давления и т. д.).

При нормально протекающем последовом периоде недопустимы попытки ускорить изгнание последа путем массажа матки, потягивания за пуповину. Это нарушает физиологический процесс отслойки плаценты от стенки матки, изменяет ритм ее сокращения и лишь способствует усилению кровотечения.

Осмотр плаценты в последовом периоде родов

Рожденный послед врач тщательно осматривает. Его материнской поверхностью выкладывают на гладкую поверхность и выявляют наличие или отсутствие повреждений или нарушений целостности тканей. Поверхность плаценты должна быть гладкой, покрытой тонким слоем децидуальной оболочки и иметь серовато-синий цвет.

Обращают особое внимание на края плаценты, так как кусочки ткани часто отрываются именно в периферических отделах плаценты. Надо заметить наличие или отсутствие изменений ткани последа – обызвествления, участков жирового перерождения, старых сгустков крови. Удостоверившись в целостности плаценты, необходимо проследить, не отходят ли от краев в последовом периоде ее сосуды в оболочки.

При обнаружении обрыва сосуда в оболочках можно сделать вывод о наличии добавочной дольки, оставшейся в полости матки. Такая патология является показанием для немедленного ручного обследования полости матки, при котором удаляют задержавшуюся дольку плаценты.

После осмотра плаценты не менее тщательно осматриваются оболочки. Определяют наличие и место расположения разрыва, а также выясняют, все ли оболочки родились. Определена закономерность, что чем ближе к краю плаценты произошел разрыв оболочек, тем ниже она располагалась в полости матки. Ручное обследование необходимо при недостаче большого количества оболочек, так как их необходимо удалить из полости матки. Если же недостающих оболочек мало и нет кровотечения в последовом периоде, их, как правило, не удаляют искусственным путем. Они сами выделяются в первые дни послеродового периода.

В конечном итоге после исследования последа его взвешивают и измеряют его размеры. Эти данные записываются в историю родов.

Алгоритм действия акушерки при приэклампсии тяж.ст.

1) Оценить состояние женщины:

а) АД- 140/90 и болле

б) Головная боль

в) Нарушения зрения, рвота, шум ушах, боли в эпигастрии.

г) Отеки по всему телу.

в) Протеинурия- более 0,3 г/л

2. 1. Уложить пациентку на левый бок защищать от повреждений, но не удерживать активно.

3. Обеспечить свободное дыхание.

4. Для предупреждения судорог- катеторизация переф. вен- (14-16 р. катетера)

5. Ввести в/в в теч. 50 мин сульфат магния-25%- 20мл (стартовая доза)

6. В/в капельно сульфат магния -25%-80мл- на 320 мл физ.ра-ра. Скорость 11-29 кап/мин, что соответ. 1-2 г/мин.

7. При сохранении АГ выше 160/110 и более Нифедипин- 10-30 мг- Per os.

8. Катетер для моч.пузыря для подсчета диуреза.

9. При в/в введении сульфата магния возможны симпотомы передозировки:

1) Снижение и отсутствие сухожильного рефлекса.

2) ЧДД- менее 16 дых.д/мин.

3) Олигоурия- меньше 30-50 мм/на катет.

4) Антидот- сульфата магния- (глюк. Кальция)-10%-10 мл в/в на том же катетере.

5) Запелнение листа наблюдения.

Помощь при тяжелой степени родов

Активное ведение 3 периода родов.

А.В.- снижает вероятность развития послеродовых кровотечний в 2-2,5 раза.

1. После рождения ребенка пропальпировать живот на наличие еще одного плода, при отсутствие 2 плода ввести окситоцин-10ед-внутримыш.-в олбласть бедра.в теч. 1 мин. После рождения ребенка.

2. Контр. тракция пуповины.- пережать пуповину ближе к промежности зажимом. Держать пержатую пуповину и концы зажима одной рукой. Другой на надлобковой области, удерживать матку, отводя ее от лона во контр подтягивания пуповины. Это позволит избежать выворота матки. Слегка натянуть пуповину и дождаться сильного сокращения матки, обычно через 2-3 мин. Как только почувствуете сокращение матки, или пуповина удлиняется, осторожно потяните на себя вниз пуповину, для рождения последа.

Если послед не рождается в теч. 1 схватки ослабите натяжение, осторожно держите пуовину и дождитесь очередного сокращения матки и повторите натяжение пуповины.

Никогда не тяните пуповину на себя без отведения матки, в противоположную сторону.

Проверяйте тонус матки каждые 15 миню в теч. Часа каждые 30 мин, в теч 2 часов- каждые 30 минут.

После рождения ребенка оценивают состояние ребенка- тепловая цепочка.

Алгоритм определения признаков отделения плаценты.

Цель: прфилактика акушерского кровотечения.

Оснащение: перчатки

Врач или акушерка осуществляет постоянное наблюдение за появлением признаков, свидетельствующих об отделении плаценты от стенки матки. Существует ряд симптомов, связанных с изменением формы и положения матки и с состояние пуповины.

I Признак Шредера. Сразу после рождения плода форма матки округлая и дно ее находится на уровне пупка. После отделения плаценты матка уплощается, дно ее поднимается выше пупка и отклоняется вправо. Нередко над лобком образуется мягкое подушко-образное выпячивание (из-за опускания последа в нижний сегмент матки). Матка приобретает вид песочных часов.

Прзнак Кюстнера-Чукалова. При надавливании краем ладони над лобком пуповина, свисающая из половой щели, при не отделившейся плаценте втягивается во влагалище. Если плацента отделилась от стенки матки, пуповина остается неподвижной.

Признак Альфельда. Лигагура. наложенная на пуповину у половой щели, при отделившейся плаценте опускается на 8-10 см и более.

Признак Штрассмана. При не отделившейся плаценте поколачивание по дну матки передается наполненной кровью пупочной вене. Эту волну можно ощутить пальцами руки, расположенными на пуповине выше места лигатуры (зажима). Нели плацента отделилась от стенки матки, этот симптом отсутствует.

Признак Довженко. Роженице предлагают глубоко дышать. Если при вдохе пуповина не втягивается во влагалище, то плацента отделилась от стенки магки

Признак Клейна. Роженице предлагают потужиться. Если плацента отделилась от стенки матки, после прекращения потуги пуповина остается на месте. Если плацента не отделилась, то она втягивается во влагалище.

Оценивая эти признаки, врач решает, отделилась или нет плацента от стенки матки. Обычно об ее отделении судят не по одному признаку, а по сочеганию 2-3 признаков. Наиболее достоверными считаются признаки Шредера, Альфельда, Кюстнсра-Чукалова.

Антибиотики

По способности оказывать эмбриотоксическое и тератогенное действие лекарственные средства делятся на 3 группы.

I группа . Лекарственные средства с высоким риском развития тератогенного и эмбриотоксического действия. Назначение или применение этой группы лекарственных средств во время беременности требует ее прерывания. - Противогрибковые антибиотики. - Противоопухолевые антибиотики (например, рубомицин).

IIгруппа. Лекарственные средства, применение которых в первые 3-10 недель беременности в значительных процентах случаев может вызвать гибель эмбриона и/или самопроизвольный выкидыш. - Антибиотики (аминогликозиды, тетрациклины. рифампицин). - Противомалярийные лекарственные средства (плаквенил, хингамин, припараты хинина).

IIIгруппа. Лекарственные средства умеренного риска. - Сульфаниламиды (в том числе и бисептол). - Препарат для лечения протозойных инфекций - метронидазол.

Итак, абсолютно противопоказаны: доксициклин; норфлоксацин; офлоксацин; тетрациклин; ципрофлоксацин, относительно противопоказаны: аминогликозиды; изониазид; итраконазол; кетоконазол (системное применение); миконазол (системное применение); пентамидин; пиразинамид; рифампицин; ТМП/СМК(Противопоказан в последние недели беременности); флуконазол; этамбутол, Относительно безопасны: азитромицин; азтреонам; ацикловир; ванкомицин; имипенем/циластатин; кларитромицин; клиндамицин; метронидазол(Противопоказан в первом триместре); хлорамфеникол(Противопоказан в последние недели беременности)

Тетрациклин в больших дозах, назначенный в поздний срок беременности, может вызвать острую желтую дистрофию печени (нарушение функции печени в результате повреждающего воздействия антибиотиков, характеризующееся уменьшением ее размеров; при этом печень на разрезе имеет желтый цвет). Кроме того, даже небольшие дозы тетрациклина, принимаемые в этот срок, могут вызвать окрашивание зубов плода, их гипоплазию (недоразвитие), замедление развития скелета. Стрептомицин, назначенный беременной, может вызвать у плода развитие поражений нервной системы, в частности, поражение слухового нерва, микромиелию (недоразвитие /малый размер/ спинного мозга), нарушение развития скелета. К аминогликозидам относятся гентамицин, канамицин, нетилмицин, стрептомицин, амикацин, тобрамицин и ряд других препаратов. В связи с ото- и нефротоксичностью беременным препараты этой группы назначают только в исключительных случаях. Сульфаниламиды . Не желательно использовать в IIIтриместре беременности сульфаниламиды, особенно длительного действия, так как они, интенсивно связываясь с белками плазмы крови, вытесняют при этом билирубин (желчный пигмент), что может привести к развитию желтухи у новорожденных. Кроме того, сульфаниламиды, а также нитрофураны могут вызвать у новорожденных гемолнтическую анемию (снижение содержания гемоглобина в крови вследствие повышенного распада эритроцитов). Нежелательно назначать беременным бисептол, так как он может нарушать обмен фолиевой кислоты как в организме матери, так и плода. Хлорамфеникол . Печень плода не способна метаболизировать этот препарат. В результате у новорожденного развивается серый синдром. Макролиды Поскольку эритромицина эстолат гепатотоксичен и вызывает преходящее повышение активности аминотрансфераз в сыворотке, его не назначают в поздние сроки беременности. Кларитромицин токсичен для плода. Этот препарат беременным лучше не назначать. ТМП/СМК во время беременности назначают только по абсолютным показаниям. Согласно данным экспериментальных исследований, этот препарат обладает тератогенным действием. Кроме того, вещества, входящие в его состав, служат антагонистами фолиевой кислоты, что может вызвать анемию.Рифампицин Имеются сведения об аномалиях развития конечностей у плода на фоне приема его.Пириметамин противопоказан в I и во II триместрах беременности, так как оказывает тератогенное действие. В III триместре беременности препарат назначают только по абсолютным показаниям. Зидовудин используют для лечения ВИЧ-инфекции. Побочное действие - угнетение кроветворения.Метронидазол не назначают в Iтриместре беременности ввиду эмбриотоксичности (свойства при попадании в организм матери вызывать гибель или патологичесекие изменения зародыша) препарата.

Определение зрелости шейки матки к родам (с 37 нед)

Д.б сзади от пров. оси таза, укорочение, размягчение, открытие проводн. канала.

1. отклонение: кзади-0б, кпереди –1б, по центру –2б.

2. длина: > 2см-0б, 1-2 см-1б, < 1 см/сглаженная-2б.

3. консистенция: плотная-0б, не полностью размягчена –1б, мягкая-2б.

4. проходимость цервикального канала: нар.зев закрыт/пропуск кончик пальца-0б, проходим для 1 пальца –1б, > чем для 1 пальца –2б.

Если в сумме 0-2б – незрелая, 3-4б – созревающая, 5-8б – зрелая.

Признаки отделения плаценты

Важнейшие признаки отделения плаценты следующие:

1. Изменение формы и высоты стояния дна матки (признак Шредера ). Непосредственно после рождения плода форма матки округлая, дно ее находится на уровне пупка. После отделения плаценты матка уплощается, становится более узкой, дно ее поднимается (над отслоившейся плацентой) выше пупка (иногда до реберной ду­ги); матка нередко отклоняется вправо.

2. Удлинение наружного отрезка пуповины. Отсло­ившаяся плацента опускается в нижний сегмент матки или во влагали­ще. В связи с этим лигатура, наложенная на пуповину у половой щели (во время перерезки), за 10-15 мин опускается на 10-15 см (признак Альфельда).

3. Появление выпячивания над симфизом . Когда от­делившаяся плацента опускается в тонкостенный нижний сегмент матки, передняя стенка этого сегмента вместе с брюшной стенкой приподнима­ется и образует выпячивание над симфизом.

4. Отделившаяся плацента опускается во влагалище, появ­ляется (не всегда) позыв на потугу (признак Микулича-Радецкого).

5. При натуживании роженицы конец пуповины, выступаю­щий из половой щели, удлиняется. Если после потуг выступивший отре­зок пуповины не втягивается, значит плацента отделилась, если же втяги­вается - не отделилась (признак Клейна).

6. Признак Кюстнера - Чукалова . Если надавить ребром ладони на надлобковую область, пуповина при неотделившейся плаценте втягивается, во влагалище; при отделившейся плаценте пуповина не втя­гивается.

7. Признак Штрассмана – поколачивание по дну матки, если плацента не отделилась – колебания передаются.

8. Признак Фадера - тянут за пуповину если матка движется, значит еще не отделилась.

9. Признак Клейна – потужиться, если назад не втягивается, значит отделилась.

10. Признак Довженко – глубоко дышит животом, если в такт дыханию не колеблется – отделилась.

Об отделении плаценты обычно судят не по одному, а по совокупности описанных признаков(не менее 3 признаков). При нормальном течении доследового периода отделившийся по­след выделяется из половых путей самостоятельно, в большинстве слу­чаев в течение 5-10 мин после рождения плода. Если рождение последа задержи­вается, проверяют наличие признаков его отделения; ес­ли же послед не отделился приступают к его выделению. В тех случаях, когда при проверке при­знаки отделения плаценты положительные, сразу принимают меры к ее выделению. Прежде всего опорожняют мочевой пузырь и предлагают ро­женице потужиться. Под действием брюшного пресса отделившаяся пла­цента легко рождается. Если этот способ оказывается без­успешным, прибегают к выделению последа наружными приемами.