Переломы таза, осложненные повреждением тазовых органов. Остеосинтез: суть операции, показания, реабилитация, цены. Что такое остеосинтез

13.07.2014

Разрывы сочленений таза относятся к ротационным повреждениям и возникают под воздействием большой силы. Это сдавление таза в переднезаднем направлении или опосредованный удар по одной из половин таза, например, через согнутую и отведенную кнаружи нижнюю конечность. Как правило, отрывается одна из половин таза, двусторонняя ротация обеих половин встречается редко.

Под этими повреждениями подразумевают разрывы лобкового симфиза и крестцово-подвздошного сочленения. Они характерны для множественных и сочетанных травм и в изолированном виде встречаются как казуистика.

Лобковый симфиз и крестцово-подвздошное сочленение обеспечивает стабильность тазового кольца спереди и сзади в комплексе с lig. sacrospinal и lig. sacrotuberale . Лонные кости соединены между собой межлобковым хрящевым диском, верхней лобковой связкой и мощной дугообразной нижней лобковой связкой. Крестцово-подвздошное сочленение представляет собой синдесмоз. Крестец и подвздошные кости соединяются между собой межкостными крестцово-подвздошными связками. Синдесмоз укреплен спереди передними крестцово-подвздошными связками и более мощными задними крестцово-подвздошными связками. Подвижность в этих суставах минимальная и не превышает 3—4 мм у женщин и 1— 2 мм у мужчин.

Разрывы сочленений таза относятся к ротационным повреждениям и возникают под воздействием большой силы. Это сдавление таза в переднезаднем направлении или опосредованный удар по одной из половин таза, например, через согнутую и отведенную кнаружи нижнюю конечность. Как правило, отрывается одна из половин таза, двусторонняя ротация обеих половин встречается редко. В 70% случаевразрывы лобкового симфиза происходят одновременно с переломами нижних конечностей, прежде всего бедра. Причинами этих тяжелых травм являются автомобильные аварии и падение с большой высоты. Изолированные разрывы лона наблюдаются при сдавлениях таза в переднезаднем направлении, например при придавливании пострадавшего к стене бампером автомобиля или наезде на таз колеса автомобиля. В производственных условиях эти травмы чаще всего происходят на стройке, когда рабочего придавливает обрушившаяся стена или бетонная плита.

Если разрыв лона менее 2 см, то задний комплекс таза остается относительно стабильным, так как полного разрыва связок нет, а имеются разрывы отдельных волокон. При разрыве лона более 2 см крестцово-подвздошные связки также полностью разорваны или имеется перелом крыльев (боковой массы) крестца.

При добавлении к ротации таза действия вертикальной силы таз развернут по типу «открытой книги», а оторванная половина таза смещена кверху.

Клиническая картина при больших разрывах лобкового симфиза достаточно яркая. Таз значительно расширен (у мужчин он становится как бы женским), нижняя конечность на стороне разрыва повернута кнаружи иногда до такой степени, что наружная поверхность коленного сустава лежит на поверхности постели. Внутренняя ротация невозможна. При пассивных движениях ногой пациенты ощущают ненормальную подвижность оторванной половины таза. Пальпаторно между лонными костями определяется диастаз. Быстро нарастает гематома мошонки, иногда до размеров детского мяча, у женщин — гематома больших половых губ, больше на стороне отрыва.

У женщин за счет растяжения вульвы может наступить ослабление наружного сфинктера мочеиспускательного канала с постоянным или периодическим недержанием мочи, что неверно трактуется как уретровлагалищный свищ. По нашему опыту, при устранении диастаза лонного сочленения и его фиксации восстанавливается нормальная функция сфинктера и недержание мочи прекращается.

Рентгенодиагностика, казалось бы, проста, однако есть ряд повреждений, которые обнаружить достаточно сложно, а они определяют тактику лечения. К ним относятся повреждения заднего комплекса — наличие и локализация переломов крестца и размер диастаза в крестцово-подвздошном суставе. Эти детали можно определить только на поперечной и продольной КТ крестца.

Показания к внеочаговому остеосинтезу лобкового симфиза и техника его проведения

Лечение повреждений лобкового симфиза с расхождением менее 2 см консервативное. Если нет переломов других костей таза и вертикального смещения половины таза, то пострадавшему на 2—3-й день заказывают по его размерам усиленный тазовый бандаж. В этом бандаже пациент может поворачиваться в постели, а через 2—3 нед ходить на костылях с опорой на обе ноги. При вертикальном смещении менее 1 см также заказывают бандаж, но срок постельного режима удлиняется до 4 нед. Вертикальное смещение более 1 см является показанием к наложению скелетного вытяжения на срок 6 нед после достигнутой репозиции.

Разрывы лобкового симфиза более 2 см с нестабильностью оторванной половины таза были показанием к оперативному лечению. В настоящее время существует два способа остеосинтеза — внеочаговый различными АНФ и погружной — проволокой, винтами и пластинами.

Предложено до 40 конструкций АНФ, которые можно разделить на 3 группы: стержневые, спицевые и спицестержневые по способу крепления аппаратов к гребням подвздошных костей. Преобладают стержневые аппараты, при которых в гребни подвздошных костей ввинчивают стержни типа Штейнмана с резьбой. При введении по центру гребня они хорошо держатся и обеспечивают стабильность фиксации. К недостаткам следует отнести возможность инфицирования, особенно при наличии колостомы и цистостомы и миграцию стержней при неправильном введении, что бывает у тучных пациенток.

Спицевое крепление в дугах аппарата Илизарова (В.М. Шигарев) или расходящимися спицами (Ш. Бесаев) возможно у худых пациентов мужского пола, но у тучных мужчин и у женщин представляет относительные трудности как при введении в кость, так и при последующем уходе за ними. Они не имеют такого распространения, как стержневые, а об использовании их за рубежом мы не имеем сведений.

Для погружного остеосинтеза лобкового симфиза исторически были предложены лавсановые ленты, проволока, металлические скобы, но все они не давали должной стабильности и в настоящее время оставлены. Общепринятой методикой является остеосинтез металлической реконструктивной пластиной на 4 и более винтах по АО. Она дает должную стабильность и возможность ранней активизации больных, хотя и не во всех случаях.

Остеосинтез крестцово-подвздошного сочленения выполняют винтами с резьбой 32 мм по АО либо болтом за гребни подвздошных костей.

Промежуточной системой между наружной и внутренней фиксацией является минимально инвазивная внутренняя стержневая система В.М. Шаповалова и соавт. (2000), но мы не имеем опыта ее использования и не можем судить об ее эффективности.

В большинстве случаев внеочаговый остеосинтез лобкового симфиза делают на реанимационном этапе, и он является составной частью травматологической помощи тяжелопострадавшим с политравмой. Однако этот метод применяется и в ОМСТ у тех пациентов, которым не была выполнена фиксация таза в реанимационном отделении, и больных, которые переведены из стационаров, где не освоена методика лечения сложных повреждений таза. У части больных требуется перемонтаж аппаратов в тех случаях, когда имеется нагноение стержней или утрачена стабильность фиксации.

Показания к использованию АНФ в ОМСТ:

Разрывы лобкового симфиза» при наличии цистостомы или колостомы. Основным условием является удовлетворительная герметизация мочевого или калового свища. Современные калоприемники и катетеры типа Петцера позволяют делать это достаточно успешно;

Несостоятельность аппарата АНФ, наложенного в реанимационном отделении, причиной которой является расшатывание винтов, проведенных не по центру гребня подвздошной кости или в косом направлении, при котором винт выходит из кости. Если стержни аппарата не успели нагноиться, то можно провести стержни в новом месте и перемонтировать аппарат;

Нагноение в области стержней обычно сопровождается их расшатыванием и потерей стабильности фиксации. Нагноение обычно ограничивается мягкими тканями и частично костью. Развитие стержневого остеомиелита мы ни в одном случае не наблюдали. В этих случаях аппарат снимали, стержни удаляли и лечили ранки на месте введения стержней. После заживления ранок через 1—2 нед выполняли повторный внеочаговый остеосинтез АНФ.

АНФ, накладываемые на таз по вышеперечисленным показаниям, предназначены для длительной фиксации костей таза, поэтому к их стабильности предъявляют высокие требования. Стабильность достигали введением в каждый гребень не менее трех стержней и дополнительно по одному стержню в крышу вертлужной впадины как наиболее прочному и толстому месту подвздошной кости. Для этого после соединения между собой стержней, проведенных через гребень подвздошной кости, под контролем ЭОП проводили спицу на 1 см выше края вертлужной впадины и параллельно спице выше еще на 1 см просверливали канал и вводили винт Шанца, который соединяли с проведенными ранее тремя. Аналогичным образом создавали прочное соединение из 4 стержней с другой стороны. Эта система очень прочная, так как дополнительный винт исключает изгибание первых трех во время сближения половин таза. После этого сближали половины таза вручную или при помощи двух резьбовых штанг (рис. 7-8).

Если позволяли внетазовые повреждения, пациента можно было на 2—3-й сутки сажать в постели, а через 4—5 дней разрешали ходить с помощью костылей или ходунков. Срок иммобилизации 8 нед, после чего АНФ снимали и пациент носил тазовый бандаж до 4 мес с момента травмы. Сроки иммобилизации зависели от вида повреждения заднего полукольца таза. Если это были переломы крестца или подвздошной кости, то сроки можно было сократить до 3 мес, так как за это время переломы полностью срастались. Менее благоприятным был прогноз при чистых разрывах крестцово-подвздошного сочленения. Восстановление связок этого сустава происходит только в случае, если разрыв лобкового симфиза полностью устраняется в течение 1 - й недели и не остается вертикальных смещений. Чем больше времени прошло с момента травмы, тем труднее сопоставить разошедшиеся половины таза и тем хуже результат. Связки не восстанавливаются, а заменяются рубцом, в результате чего сохраняется подвижность в крестцово-подвздошном суставе, проявляющаяся болями и неустойчивостью при ходьбе. Некоторые больные не могут сидеть.

Рис. 7-8. Схема «усиленного АНФ», накладываемого на таз при разрывах лобкового симфиза.

Показания к погружному остеосинтезу лобкового симфиза и техника его проведения

В нашей стране отдается предпочтение внеочаговому остеосинтезу лобкового симфиза, и число травматологов, которые имеют опыт погружного остеосинтеза, не так велико, как за рубежом, где картина прямо обратная. Там внеочаговый остеосинтез является главным образом способом временной иммобилизации при нестабильных разрывах лона, составляя часть системы «контроль повреждений».

После стабилизации состояния пострадавшего на 5—7-й день переходят на погружной остеосинтез. Мы выполнили более 120 операций погружного остеосинтеза лобкового симфиза и можем дать аргументированные рекомендации по его применению.

Устройств для погружного остеосинтеза разрывов лобкового симфиза предложено достаточно много, большинство из них имеет в настоящее время историческое значение и не применялось на практике даже их авторами. Часть этих устройств является чисто умозрительными (например «шнуровка» лобкового симфиза по А.В. Кириленко), другие недостаточно надежны. К числу последних относится использование проволочных и текстильных швов, которые проводятся и затягиваются либо вокруг вертикальных ветвей лонных костей, либо вокруг винтов, введенных в вертикальные ветви лонных костей. Мы наблюдали несколько таких больных, переведенных из больниц других городов. У всех у них проволока сломалась, а лавсановые ленты порвались. Это и понятно, так как таз испытывает значительные ротационные нагрузки и подобная фиксация изначально обречена на неудачу.

Основная заслуга в разработке современных методик фиксации лобкового симфиза принадлежит группе АО, предложившей использовать для этого реконструктивную пластину и спонгиозные 3,5 и 4,5 мм винты. Эта методика в настоящее время является общепринятой. Преимущества внутреннего стабильного остеосинтеза расхождений лонного сочленения по АО по сравнению с внеочаговой фиксацией заключаются в следующем.

Отсутствие громоздких наружных конструкций, которые морально и физически угнетают пациентов. Они не могут пользоваться обычной одеждой, избегают общения и длительное время чувствуют себя тяжелобольными. У большинства больных с АНФ отсутствует возможность половой жизни, что формирует у части из них серьезные комплексы неполноценности. Внутренний остеосинтез снимает эти проблемы. Как только пациент начинает самостоятельно ходить, онбыстро адаптируется к нормальной жизни, может находиться в обществе, не вызывая сострадательных взглядов окружающих. Пациенты нефизического труда достаточно рано возвращаются к своей прежней деятельности.

Отсутствие опасности нагноения и расшатывания стержней. Первое особенно актуально у тучных больных, а второе — у женщин с тонкими подвздошными костями. Вследствие давления стержней, введенных в губчатую кость, на край рассверленного канала быстро наступает резорбция костной ткани, канал увеличивается и фиксация стержней у кости ослабевает.

Возможность более точного сопоставления лонных костей с удалением хряща, интерпозиции связок и других мягких тканей. Это обеспечивает восстановление связок, поддерживающих половой член, и служит профилактикой импотенции, что имеет большое значение для молодых мужчин.

Существуют повреждения лобкового симфиза, которые можно восстановить только открытым путем. К их числу относятся разрывы лобкового симфиза с одновременным переломом лонной и седалищных костей с поворотом образовавшегося сегмента кпереди, а также застарелые нелеченые разрывы лобкового симфиза, при которых требуется артродез лонного и крестцово-подвздошного сустава.

Внутренний остеосинтез лобкового симфиза противопоказан при наличии мочевых и каловых свищей, гнойных ран промежности, общих гнойных осложнениях сочетанных травм.

Повреждения мочевого пузыря (внебрюшинные) могут быть не диагностированы сразу после травмы и обнаруживаются во время операции остеосинтеза лобкового симфиза. Мы в 2 случаях встретились с такой ситуацией. В одном случае после разреза по Пфанненштилю в одном из углов раны за лонной костью было обнаружено скопление сукровичной жидкости объемом около 20 мл. После остеосинтеза лонного сочленения по дренажу из раны стала выделяться моча. В то же время пациент самостоятельно мочился естественным путем. Дренаж пришлось держать 14 дней. Количество выделяемой по нему мочи постепенно уменьшилось с 400 мл в сутки до 20—50 мл, после чего дренаж был удален, на 3 дня был поставлен постоянный катетер в мочевой пузырь и мочевой свищ самостоятельно закрылся. Нагноения в области пластины не произошло.

В другом случае мы выполняли остеосинтез лонного сочленения через 2,5 мес после травмы у пациента с разрывом мочевого пузыря.Цистостома у него закрылась через 1 мес после травмы, и он 1,5 мес мочился естественным путем. Каково было наше удивление, когда после разреза кожи и клетчатки над лоном, в ране мы увидели конец катетера Фолея, введенного перед операцией. Передняя стенка мочевого пузыря практически отсутствовала. Очевидно, она была ушита с натяжением, а в последующем швы прорезались, чему способствовал разрыв лонного сочленения 16 см. Мы мобилизовали стенки мочевого пузыря и ушили его двухрядными швами, после чего произвели остеосинтез лонного сочленения модифицированной реконструктивной пластиной. Полость малого таза уменьшилась почти вдвое. Был поставлен постоянный катетер на 3 нед. Наступило первичное заживление с полным восстановлением функции мочеиспускания и анатомического строения тазового кольца.

Техника внутреннего остеосинтеза лобкового симфиза реконструктивными пластинами

В процессе подготовки к операции необходимо заказать усиленный тазовый бандаж соответственно окружности таза пострадавшего. При разрывах более 10 см необходимо вычесть из полученного размера 5 см, так как после операции окружность таза больного уменьшится. Перед операцией обязательно производят катетеризацию мочевого пузыря катетером Фолея и убеждаются, что моча выделяется в мочеприемник. Эта процедура является профилактикой повреждения мочевого пузыря во время операции.

Большое значение имеет размер диастаза между лонными костями. Чем он больше, тем больше требуется операционный разрез и тем этот разрез опаснее, так как захватывает семенные канатики, наружную подвздошную артерию и вену, бедренный нерв. Чтобы ликвидировать этот диастаз, мы использовали разработанное нами стягивающее устройство, которое крепилось к операционному столу.

Репонирующее устройство состояло из двух половин, которые устанавливали на полозьях операционного стола на уровне вертелов бедренных костей (рис. 7-9). Вращением специальных штурвалов создавали боковое давление на обе половины таза, благодаря чему они сближались.

Применение репонирующего устройства позволяло во многих случаях полностью свести вместе обе половины таза и выполнить остеосинтез из разреза длиной 6 см, который был достаточно безопасен. В качестве оперативного доступа использовали поперечный надлонный разрез типа Пфанненштиля. Вначале рассекали кожу, клетчатку и апоневроз.

Рис. 7-9. Устройство для репозиции разрывов лобкового симфиза.

По вскрытии апоневроза выделялась обширная гематома, располагающаяся за лонными костями в предпузырной клетчатке. Острой ложкой или долотом удаляли суставной хрящ с вертикальных ветвей лонных костей. После этого дополнительно сдавливали половины таза репонирующим устройством до полного устранения диастаза. Если имелось смещение оторванной половины таза кверху или кзади, ее сопоставляли с помощью однозубого крючка, введенного в запирательное отверстие в области угла между горизонтальной и вертикальной ветвями лонной кости. Убедившись, что репозиция удается, переходили к установлению реконструктивной пластины.

Модифицированную реконструктивную пластину на 4 винтах с перемычкой посередине устанавливали по верхнему краю лонных костей. Эта пластина соответствовала реконструктивной пластине АО на 5 винтах, но не имела «слабого» места соответственно среднему отверстию пластины, на которое приходится основная нагрузка и где она иногда ломается. Мы использовали пластину под спонгиозные винты 6,5 и 4 мм. Пластину вначале устанавливают на интактную половину таза. Намечают шилом отверстие соответственно центру вертикальной ветви лонной кости, высверливают сверлом отверстие строго по центру вертикальной ветви лонной кости и проходят его метчиком. Измеряют глубину отверстия. Если пройдена вся вертикальная ветвь, то его глубина будет не менее 40 мм.

Прикрепляют пластину к интактной горизонтальной ветви лонной кости вначале длинным спонгиозным винтом со сплошной резьбой, затем коротким. После этого снова репонируют оторванную половину таза и фиксируют вторую половину пластины двумя винтами в том же порядке. Если репозиция таза проводится со значительными усилиями, что бывает при сроке более 3 нед с момента травмы и в тех случаях, когда имеется разрыв крестцово-подвздошного сочленения, дополнительно устанавливают вторую пластину на 4 винтах по передней поверхности горизонтальных ветвей лонных костей (рис. 7-10).

Перед зашиванием раны проверяют, не изменился ли цвет мочи, выделяющейся по катетеру. Ставят дренаж за лонные кости из отдельного разреза-прокола. Апоневроз ушивают частыми швами из нерассасывающегося шовного материала (лавсан, шелк), чтобы избежать образования послеоперационных грыж. Швы накладывают на клетчатку и кожу. Дренаж подключают к «гармошке» (гофрированному резервуару). Надевают тазовый бандаж, а если по каким-то причинам его нет, то связывают ноги больного в области коленных суставов.

Мочевой катетер оставляют до следующего утра. Сгибание ног, приподнимание таза начинают также на следующий день. При неповрежденных нижних конечностях больного можно поставить на ноги в бандаже через 3 нед после операции с опорой на ту ногу, которая соответствует фиксированной половине таза, а через 6 нед разрешить опору на другую ногу. Контрольный рентгеновский снимок делают через 1,5 и 3 мес. Бандаж нужно носить 3 мес, спать без бандажа на боку можно через 1,5 мес.

Рис. 7-10. Остеосинтез лонного сочленения двумя пластинами.

При переломах боковой массы крестца и если выполнен остеосинтез крестцово-подвздошного сочленения, этот срок сокращается на 2 нед.

Послеоперационные осложнения наблюдались у 6 (4,7%) оперированных больных с разрывами лобкового симфиза. У 5 больных была несостоятельность фиксации лона вследствие неправильного введения основных винтов не по центру кости. У 2 пациентов несостоятельность остеосинтеза возникла вследствие недооценки их психического статуса, так как не была поставлена вторая пластина спереди. Они грубо нарушили режим и начали вставать на 3-й день после операции. У 1 больного, описанного выше, открылся мочевой свищ вследствие не диагностированного до операции разрыва мочевого пузыря, который самостоятельно закрылся через 3 нед.

Необходимость в остеосинтезе крестцово-подвздошного сочленения возникает при его чистых разрывах с диастазом более 6 мм по данным КТ. Мы выполняли его закрытым способом по АО в большинстве случаев 2-м этапом после остеосинтеза лобкового симфиза. Пациента поворачивали на здоровый бок. Отступя кпереди на 4— 5 см от задней ости подвздошной кости, делали разрез длиной 2 см.

Пальцем тупо разделяли ягодичные мышцы до подвздошной кости. Через трубку-защитник спонгиозным сверлом высверливали отверстие 4,5 мм. Направление сверла — перпендикулярно к продольной оси крестца и кпереди на 20°. Рассверленное отверстие проходили 6,5 мм метчиком, после чего вводили винт 6,5 мм с шайбой длиной 45—60 мм и ограниченной резьбой 32 мм. При затягивании винта устранялся диастаз в крестцово-подвздошном сочленении. Фиксация крестцово-подвздошного сочленения потребовалась у 24 (19,0%) больных, в том числе у 6 с двух сторон.

Приводим наблюдение .

Больной В., 40 лет, находился в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского с 25.12.04 по 08.02.05. Диагноз: разрыв лобкового симфиза и левого крестцово-подвздошного сочленения; перелом боковой массы крестца слева. Со слов больного, травму получил на стройке — был придавлен бетонной плитой. При поступлении в Институт больной осмотрен травматологом, нейрохирургом, хирургом, произведено УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства в динамике, повреждения органов брюшной полости не выявлено. Перелом костей таза фиксирован скелетным вытяжением. При поступлении в реанимационное отделение проводилась инфузионная, трансфузионная и антибактериальная терапия. После стабилизации состояния переведен в ОМСТ 26.12.04.

12.01.05 произведена фиксация лонного сочленения реконструктивной пластиной АО и левого крестцово-подвздошного сочленения винтом. Во время остеосинтеза крестцово-подвздошного сочленения из-под отломка боковой массы крестца стала обильно поступать кровь. Осуществить гемостаз путем наложения зажима или перевязки кровоточащего сосуда не представлялось возможным. Кровотечение было остановлено тампонированием, и больному интраоперационно произведено ангиографическое исследование сосудов таза, выявлена поврежденная во время травмы верхняя ягодичная артерия, произведена ее эмболизация (рис. 7-11). На фоне антибактериальной (цефтриаксон 1 г 2 раза №10, амикацин 1 г №5), инфузионной (гордокс по схеме), трансфузионной, антитромботической (фраксипарин) терапии наступило заживление послеоперационных ран первичным натяжением. На ультразвуковой допплерограмме глубоких вен нижних конечностей нарушения оттока по глубокому и подкожному руслу не выявлено.

Больной в тазовом бандаже ходит с дополнительной опорой на костыли. В удовлетворительном состоянии выписан под наблюдение травматолога районного травмпункта. Рекомендовано ходить с дозированной опорой на левую ногу в тазовом бандаже до 4 мес после операции, принимать детралекс по 1 таблетке 2 раза в день в течение 3 мес.

Рис.7-11. Остеосинтез лонного и крестцово-подвздошного сочленения. На операции выявлено травматическое повреждение нижней ягодичной артерии, которая эмболизирована.

В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы

Теги: Травмы тазобедренного сустава, Политравма
Начало активности (дата): 13.07.2014 12:28:00
Кем создан (ID): 1
Ключевые слова: травма таза

торы и наружную запирательную мышцу. Таким образом обнажается нижний край запирательного отверстия. Отводят кнаружи седалищный нерв. Рассекают вблизи кости крестцово-бугорную

связку и продвигают нож кверху к седалищной ости, оберегая внутренние срамные сосуды, которые в этой области огибают седалищную ость.

При оперативном вмешательстве только на седалищном бугре разрез можно провести по ходу ягодичной складки. После такого разреза получается почти невидимый рубец (рис. 140).

Применяют также лобково-седалищный, комбинированный межмышечный, комбинированный лобково-седалищный (рис. 141), лобково-подвздошный (рис. 142) доступы. При оперативных вмешательствах на седалищной кости целесообразно применять доступ по С.Т.Зацепину (рис. 143, 144).

Доступ к подвздошной кости. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о - на животе. Проводят разрез длиной 15-20 см от середины гребня

141. Комбинированный лобково-седа- лищный доступ.

142. Лобково-подвздошный доступ: рассечена фасция, от гребня подвздошной кости отсечены ягодичные* мышцы и мышца, напрягающая широкую фасцию бедра.

143. Линия разреза при доступе к седалищной кости по С. Т. Зацепину.

144. Доступ к седалищной кости по С. Т. Зацепину: отсечена и приподнята кверху болфная ягодичная мышца; на переднем плане хорошо виден седалищный нерв.

подвздошной кости до задней верхней подвздошной ости. После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки проникают между мышцами, прикрепляющимися к гребню подвздошной кости, широким распатором отделяют их от крыльев кости с внутренней и наружной стороны и отводят в стороны (рис. 145,а).

145. Доступы к заднему полукольцу таза.

а - доступ к задневерхяей ости крыла подвздошной кости; б - верхний доступ к

крестцу; в - бокаловидный; г - Х-образ- ный.

Доступ к крестцово-подвздошному сочленению. Производят Г- образный разрез по ходу крыла подвздошной кости и на уровне крестцово-подвздошного сочленения. Волокна большой ягодичной мышцы отсекают от гребня подвздошной кости и смещают книзу и кнаружи. При этом открывается широкий доступ к крестцово-под- вздошному сочленению (рис. 145, б). Дугообразные разрезы в области илиосакральных сочленений могут быть обращены выпуклостью кнутри и кнаружи.

Бокаловидный доступ к крестцу. Вдоль средней линии крестца проводят продольный разрез, который внизу изогнут кверху, по направлению к седалищным буграм (рис. 145, в).

Известен Х-образный разрез - от верхнезадних остей по средней линии крестца вниз к седалищным буграм (рис. 145, г), позволяющий обнажать крестец и его сочленения.

Доступы к копчику. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о - на животе с валиком под симфизом.

Разрез длиной до 10 см проводят между ягодицами точно над копчиком. Можно применить подковообразный разрез, вогнутая часть которого повернута к заднепроходному отверстию. После рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки скелетируют зону крестцово-копчикового сочленения. После этого открывается хороший доступ к телам позвонков копчика.

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА КОСТЯХ ТАЗА

О П Е Р А Ц И И Н А П Е Р Е Д Н Е М П О Л У К О Л Ь Ц Е Т А З А

Остеосинтез лобковых костей можно проводить проволокой, лавсановой лентой, металлическими фиксаторами различной конструкции, костными трансплантатами, комбинированным способом. Однако метод скрепления проволокой ненадежен, так как серкляжный шов в ряде случаев прорезает губчатую кость. Металлоостеосинтез позволяет добиться хорошего сопоставления отломков, прочной фиксации и избавляет от внешней иммобилизации в послеоперационном периоде, создает условия для раннего функционального лечения.

Для репозиции и фиксации при повреждениях переднего и заднего полуколец таза применяют устройства, в которых используют детали аппарата Илизарова и др. Нередко стабилизацию переднего полукольца таза дополняют открытой репозицией в зоне крестцово-подвздошного сочленения и фиксацией стержнями с резьбовой нарезкой, которые проводят во фронтальной плоскости от одного крыла подвздошной кости к-другому. Такой метод фиксации позволяет больным рано вставать и начинать активное функциональное лечение.

Синтез лобкового симфиза лавсановой лентой. П о л о ж е н и е

б о л ь н о г о - на спине. О б е з б о л и в а н и е - общее. Разрезом над лобковым симфизом обнажают верхние и нижние

ветви лобковых костей. В обеих лонных костях просверливают две пары отверстий, через которые проводят двойную лавсановую ленту по типу шнуровки и осуществляют сближение вплоть до соприкосновения обеих лобковых костей. Концы ленты сшива-

ют на передней поверхности вновь образованного сочленения (рис. 146).

переломы, сопровождающиеся сдавлением магистральных сосуди- сто-нервных стволов, неправильно сросшиеся переломы. П о л о-

146. Восстановление лонного сочленения лавсановой лентой.

147. Соединение лонных костей скобой.

148. Остеосинтез лонного сочленения пластинкой с винтами.

ж е н и е б о л ь н о г о - на спине. О б е з б о л и в а н и е - общее.

Металлический стержень (винт) вводят со стороны медиального конца верхней ветви по центральной продольной линии. При этом следует помнить о наличии внутренней костной перемычки, которая затрудняет продвижение фиксатора.

Достоинством этого метода фиксации является то, что свободный конец стержня лежит на передней поверхности лобкового

симфиза и легко может быть удален через небольшой разрез. Синтез лобкового симфиза скобами. П о к а з а н и я - одно- и двусторонние латеральные переломы верхней ветви лобковой

равна расстоянию между лобковыми бугорками. Бранши фиксатора устанавливают на верхушке прощупываемых бугров и забивают в толщу горизонтальной и вертикальной ветвей лобковых костей. Для предохранения тканей от повреждения и с целью равномерного погружения конструкции в кость удары молотком наносят не по скобе, а по широкому долоту, которое накладывают на горизонтальную часть фиксатора. Сопоставленные отломки скрепляют скобой, концы которой забивают со стороны предпузырного пространства, а нижние их участки загибают на передней поверх-

Берут пластинку соответствующего размера (промежуток между внутренними отверстиями пластинки равен расстоянию между

лобковыми бугорками). Пластинку моделируют по кривизне горизонтальных ветвей лобковых костей, укладывают на их переднюю поверхность после репозиции и фиксируют винтами, дли-

так, чтобы он получил опору на нижнюю ветвь лобковой кости. Крючки фиксатора стягивают болтом (рис. 150). Металлические конструкции удаляют через 3-4 мес после операции.

Фиксация лобкового симфиза стяжными болтами. Подбирают болт соответствующего размера (длина его равна расстоянию между ближайшими контурами запирательных отверстий) и вводят в каналы, просверленные в вертикальных ветвях в поперечном направлении между указанными точками. На концы болтов надева-

ют опорные шайбы и навинчивают гайки до полного сближения сочленяемых поверхностей лобковых костей.

149. Остеосинтез лонных костей: .пластинка уложена спереди горизонтальных ветвей лобковых костей.

150. Остеосинтез лонного сочленения стягивающими крючками.

Каналы для введения бравшей болта-стяжки просверливают в лобковых костях ниже лобковых бугорков со стороны предпу-

зырного пространства.

Костная пластика аутотрансплантатом «бабочка» при разрыве лобкового симфиза. П о к а з а н и я - застарелые разрывы лобкового симфиза с нарушением походки и функции мочевого пузыря. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о - на спине. О б е з б о л и в а -

н и е - общее.

151. Остеосинтез лобковых костей трансплантатом «бабочка».

Вначале из площадки верхней трети большеберцовой кости выпиливают аутотрансплантат «бабочка». Поперечным разрезом обнажают нижние ветви лобковых костей. Удаляют хрящевую ткань с сочленяющихся поверхностей и наносят на них насечки. На передней поверхности вертикальных ветвей лобковых костей долотом выбивают поперечные уступы - желобы, по форме соответствующие ранее заготовленному трансплантату. Глубина уступов составляет половину толщины кости. С помощью стягивающего аппарата (струбцина) устраняют диастаз между лобковыми костями. В приготовленное ложе укладывают трансплантат, который укрепляют трансоссально. Накладывают послойные швы и

асептическую повязку. Больного укладывают на кровать, таз подвешивают в гамаке.

Ходить разрешают через 2"/2-3 мес (рис. 151) с использованием тазового бандажа. Как правило, приживший костный транс-

плантат резорбируется в своей средней части и восстанавливается щель симфиза.

го - на спине. О б е з б о л и в а н и е - общее.

Из крыла подвздошной кости выпиливают аутотрансплантат размером 9X3 см. Проводят продольный надлобковый разрез длиной до 13-15 см. Обнаженные лобковые кости освобождают от мягких тканей. На смещающейся половине таза долотом проделывают щель почти на всю ширину лобкового соединения, но кортикальный слой в проксимальной и дистальной части сохраняют. Щель в нижних ветвях лобковых костей простирается до запирательного отверстия. Аутотрансплантат должен быть длиннее диастаза на 5-6 см. Концы трансплантата несколько заостряют. Один конец трансплантанта вставляют в щель на смещенной половине таза и забивают молотком. Другой конец вводят через дефект в кортикальном слое дистальной части и после того, как он погрузится во вторую лобковую кость, производят максималь-

152. Комбинированный способ фиксации симфиза.

ное сдавление таза во фронтальной плоскости до исчезновения

или предельного уменьшения диастаза.

В постели больного укладывают в гамак, концы которого перекидывают через блоки с грузом, расположенным по бокам крова-

ти. Ходить разрешают через 2-2"/2 мес.

Пластический остеосинтез разрыва симфиза можно проводить трансплантатом в комбинации с фиксацией скобкой, проволокой,

лавсановой лентой (рис. 152).

ОПЕРАЦИИ НА ЗАДНЕМ ПОЛУКОЛЬЦЕ ТАЗА

При повреждении крестцрво-подвздошных сочленений для восстановления непрерывности тазового кольца показан репозиционный артродез, который следует производить после восстановления сим-

Остеосинтез крестцово-подвздошного сочленения скобойстяжкой. П о к а з а н и я - изолированные повреждения или сочетанные разрывы крестцрво-подвздошных сочленений, вывих половины таза, вертикальные переломы крестца. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о - на животе. О б е з б о л и в а н и е - общее.

Г- образным разрезом (рис. 153) рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию и скелетируют задние верхние ости подвздошной кости. На здоровой стороне разрез не углубляют, на стороне повреждения доступ расширяют путем отслоения от подвздошного гребня волокон длинной мышцы спины. После этого становится доступной для ревизии суставная щель поврежденного крестцово-подвздошного сочленения или пло-

скость перелома крестца.

Подбирают скобу, длина которой равна расстоянию между верхушками верхнезадних подвздошных остей. Под листком пояснично-спинного апоневроза по линии, соединяющей обе ости, прямым перфоратором проделывают туннель, через который проводят фиксационную скобу или фиксирующий болт (рис. 154).

153. Линия разреза при остеосинтезе заднего тазового полукольца.

154. Остеосинтез заднего тазового полукольца скобой.

155. Внесуставной артродез крестцовоподвздошного сустава.

156. Артродез нижнего отдела крестцо- во-подвздошного сустава.

Для остеосинтеза заднего отдела тазового кольца стяжным болтом у основания верхнезадних остей перфоратором просверливают костный канал по линии, соединяющей оба костных выступа. В канал проводят болт соответствующего размера. На его концы насаживают опорные шайбы и навинчивают гайки до полного соприкосновения подвздошных костей с крестцом или фрагмента-

ми крестца. Больной находится на постельном режиме на протяжении 8-10 нед.

1. Рассекают кожу, подкожную, жировую клетчатку и таким образом обнажают I и II остистые отростки крестцовой кости и заднюю верхнюю ость подвздошной кости. Долотом рассекают

остистый отросток Si. Затем освобождает небольшой линейный горизонтальный участок крестцовой кости, лежащий по направлению к подвздошной кости. На этом уровне под мышцами проделывают туннель, направленный к краю подвздошной кости, где делают небольшой желоб. Заготавливают костный аутотрансплантат и через туннель вводят его к резецированному остистому отростку. Трансплантат поворачивают таким образом, чтобы его губчатая поверхность легла на освеженную поверхность крестцовой кости. Плотно фиксируют трансплантат (рис. 155).

2. Обнажают гребень подвздошной кости. Долотом иссекают фрагмент треугольной формы. Затем освежают соответствующую часть крестца и подвздошной кости и вставляют фрагмент перпендикулярно крестцово-подвздошному суставу (рис. 156). Назначают постельный режим на 2-3 мес до полной консолидации.

ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ АНАТОМИЯ

Тазобедренный сустав соединяет вертлужную впадину тазовой кости с головкой бедренной кости. Вертлужная впадина углублена за счет толстого хрящевого кольца (labrum acetabulare). Оно проходит над вырезкой вертлужной впадины в виде поперечной связки (lig. transversum acetabuli). Между ямкой вертуложной впадины и ямкой головки бедренной кости проходит связка головки бедренной кости. Поверхность вертлужной впадины выстлана хрящом и называется «полулунная поверхность» (fades lunata). Прочная капсула тазобедренного сустава укреплена подвздошнобедренной, седалищно-бедренной, лобково-бедренной связками, волокна которых, переплетаясь, образуют на уровне шейки бедренной кости круговую зону (zona orbicularis). Хрящевая поверхность головки бедренной кости фактически составляет полусферу, по периферии которой проникают питающие сосуды, проходящие в

К малому вертелу прикрепляется подвздошно-поясничная мышца. Спереди сустав прикрывают гребешковая мышца, длинная приводящая мышца бедра, наружная запирательная мышца, прямая головка четырехглавой мышцы бедра, а также портняжная мышца. По наружной поверхности в области тазобедренного сустава лежит напрягатель широкой фасции. В зоне большого вертела прикрепляется латеральная широкая мышца бедра. По задней поверхности тазобедренного сустава проходят грушевидная мышца, внутренняя запирательная мышца, верхняя и нижняя близнецовые мышцы, квадратная мышца бедра. Этот слой мышц прикрыт большой, средней и малой ягодичными мышцами.

Следует также учитывать, что в области тазобедренного сустава проходят бедренные сосуды, бедренный нерв и седалищный нерв. Бедренный нерв проходит рядом с пояснично-подвздошной мышцей через lacuna musculorum и отделен от бедренной артерии глубоким листком широкой фасции. Бедренная вена лежит несколько медиальнее и кзади от бедренной артерии, проецируясь на переднюю поверхность головки бедренной кости. Седалищный нерв, выходя из for. infrapiriformis, лежит на внутренней запирательной и близнецовых мышцах.

ДОСТУПЫ К ТАЗОБЕДРЕННОМУ СУСТАВУ

Предложено более 100 доступов к тазобедренному суставу. Их подразделяют на пять основных групп: передние, внутренние, задние, боковые, комбинированные.

ПЕРЕДНИЕ ДОСТУПЫ

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о - на спине, стол наклоняют на

несколько градусов в здоровую сторону.

Доступ по Гютеру. Кожный разрез начинают от передней верхней ости подвздошной кости, ведут вниз и немного кнутри по наружному краю портняжной мышцы. Длина разреза 12-15 см. После рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки в верхнем углу раны разрезают небольшие веточки латерального кожного нерва и поверхностную артерию, огибающую подвздошную кость, которые не имеют значения для функции конечностей. Проникают вглубь между портняжной мышцей и напрягателем широкой фасции бедра. Обе мышцы разводят в стороны, обнажая при этом прямую мышцу бедра, которую отводят кнутри. При этом в глубине обнажается передняя поверхность капсулы тазобедренного сустава. Следует помнить о медиальной артерии, огибающей бедренную кость, расположенной горизонтально под

волокнами прямой мышцы бедра (рис. 157).

Доступ по Жюде. Этот доступ к передней поверхности сустава отличается от предыдущего только тем, что разрез идет по переднему краю портняжной мышцы и в глубине сустава дохо-

157. Доступ по Гютеру.

158. Наружный чрезвертельный доступ

к тазобедренному суставу (а, б).

дит до внутреннего края прямой головки четырехглавой мышцы бедра, проникая между прямой мышцей бедра и подвздошнопоясничной мышцей. Этот путь более опасен, так как разрез проходит по соседству с магистральными сосудами.

БОКОВЫЕ ДОСТУПЫ

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о - на спине, при этом стол наклонен в здоровую сторону, или на здоровом боку.

Наружный чрезвертельный доступ. Разрез кожи длиной до 20 см начинают от подвздошного гребня и ведут через середину большого вертела (рис. 158). По ходу разреза рассекают фасцию. Затем находят пространство между передним краем средней ягодичной мышцы и мышцей, напрягающей широкую фасцию бедра, и проникают вглубь между ними (рис. 159). Большой вертел

бедренной кости вместе с прикрепленными к нему мышцами отсекают острым широким долотом и оттягивают острым крючком в проксимальном направлении. В переднем углу раны отводят напрягатель широкой фасции бедра и расположенные под ним прямую мышцу бедра и подвздошно-поясничную мышцу. При этом широко обнажается передняя поверхность капсулы сустава.

159. Наружный доступ к тазобедренному суставу: рассечены кожа и подкожная жировая клетчатка.

Доступ по Олье. Разрез кожи при этом доступе имеет дугообразную форму и огибает большой вертел (рис. 160, а). После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции лоскут отслаивают и отворачивают кверху; таким образом обнажают фасцию большой ягодичной мышцы и мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра. Фасцию рассекают и отворачивают кверху (рис. 160,6). Долотом отсекают верхушку большого вертела и отводят кверху. При этом открывается доступ к шейке бедра и капсуле тазобедренного сустава.

Доступ по Вредену. Кожный разрез начинают от передней верхней ости подвздошной кости, ведут вниз, огибают большой вертел спереди. Затем разрез плавно загибают кзади на расстоянии 6--7 см дистальнее большого вертела (рис. 161, а). Рассекают фасцию. Проникают вглубь между напрягателем широкой фасции бедра, средней и малой ягодичными мышцами с одной стороны и портняжной - с другой. В дистальной части разреза рассекают широкую фасцию бедра и фасцию большой ягодичной мышцы. Лоскут отводят назад и вверх. Производят остеотомию большого вертела, который вместе с прикрепленными мышцами отводят кверху и кзади. Обнажают капсулу тазобедренного сустава и.часть поверхности подвздошной кости (рис. 161,6).

160. Доступ к тазобедренному суставу по Олье.

а - линия разреза; б - отсечен большой вертел.

161. Доступ к тазобедренному суставу по Вредену.

а - линия разреза; б - портняжная мышца отведена кнутри, малая и средняя ягодичные мышцы отведены кнаружи, вскрыта капсула сустава.

Разрез кожи длиной 12-14 см проводят от задневерхней ости подвздошной кости по направлению к большому вертелу и заканчивают на бедре в 4-5 см ниже вертела. Форма разреза овальная. Волокна большой ягодичной мышцы рассекают и тупо раздвигают. Затем, проникая между средней ягодичной и грушевидной мышцами, выходят прямо на заднюю поверхность капсулы тазобедренного сустава.

и оттуда приблизительно по переднему краю большой ягодичной мышцы до подвздошного гребня. Глубокую фасцию рассекают по ходу разреза кожи, затем рану расширяют. Находят пространство между большой и средней ягодичными мышцами и проникают вглубь. Среднюю ягодичную мышцу отводят кпереди. Седалищный нерв необходимо беречь от травматизации (рис. 162, а). Далее через жировой слой проникают к коротким ротаторам бедра: грушевидной, верхней и нижней близнецовым, внутренней запирательной мышцам и квадратной мышце бедра, прикрепляющимся к заднему краю большого вертела. Сухожилия этих мышц рассекают по кохеровскому зонду на расстоянии 1 см от места

бедро находится в положении максимального отведения. Разрез кожи длиной до 10 см проводят по середине внутренней поверхности бедра по проекции длинной приводящей и тонкой мышц, начиная от места прикрепления этих мышц к лобковой части. Мышцы обнажают и отводят в сторону, при этом открывается капсула сустава (рис. 163).

КОМБИНИРОВАННЫЕ ДОСТУПЫ

Доступ по Смит-Петерсену. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о - на спине, стол наклонен в здоровую сторону.

Разрез начинают на границе между передней и средней третями гребня подвздошной кости, проводят через верхнюю переднюю ость подвздошной кости и по передненаружной поверхности бедра между напрягателем широкой фасции и прямой мышцы бедра (рис. 164). При этом повреждаются веточки поверхностной артерии, окружающей подвздошную кость, и концевые ветви верхней ягодичной артерии. От наружной поверхности подвздош-

162. Задний доступ к тазобедренному суставу.

а - средняя ягодичная мышца и мышца, напрягающая широкую фасцию бедра, отведены медиально, в нижнем углу раны виден седалищный нерв; б - сухожилия коротких ротаторов бедра отсечены у места прикрепления к большому вертелу.

163. Линия разреза при внутреннем доступе к тазобедренному суставу.

Эпидемиология
Переломы костей таза у детей — тяжелая и довольно частая травма — от 3-7% до 29,4 %, при этом в последнее десятилетие отмечается отчетливая тенденция к увеличению частоты такого рода повреждений.
При изучении ближайших и отдаленных последствий было доказано, что даже «относительно легкие» переломы грозят нарушением осанки, походки, а у девочек приводят к деформации тазового кольца и впоследствии — к нарушению родовой деятельности. Поэтому проблема реабилитации пострадавших крайне актуальна.
Апофизеолизы встречаются у детей старшего возраста и подростков, занимающихся спортом при больших физических нагрузках: легкоатлетов, гимнастов, учеников хореографических училищ. Подобные переломы встречаются при выполнении шпагата, резком старте во время бега, в момент отталкивания при прыжках в высоту и при ударе по мячу. Этот механизм травмы наблюдается при передневерхних и переднезадних апофизеолизах подвздошной кости.

Этиология
Переломы костей таза происходят, как правило, при сильном сдавлении в сагиттальном или фронтальном направлении, что наблюдается при автомобильных авариях (наезды на пешеходов), обвалах зданий и земли, а также при падении с большой высоты.
Авульсивные (отрывные, краевые, изолированные) переломы костей таза возникают в большинстве случаев у подростков, занимающихся спортом, что объясняется анатомическим строением таза, а именно наличием ростковых зон, к которым прикрепляются мышцы бедра. При физических усилиях возникают авульсивные переломы апофизов подвздошной и седалищной костей.
Авульсивные переломы костей таза протекают наиболее легко. Переломы апофизов костей таза, как правило, не сочетаются с повреждением тазовых органов.

Классификация
Переломы костей таза разделяются на закрытые и открытые, они могут сочетаться с повреждением тазовых органов (сочетанные повреждения) или сопровождаться травмой крупных сосудов и нервов — осложненные переломы. Нередко переломы костей таза бывают частью множественного повреждения, включающего черепно-мозговую травму, травму позвоночника или органов грудной полости.
Отдельную группу составляют огнестрельные ранения, протекающие наиболее тяжело ввиду обширного повреждения окружающих органов и тканей.

Различают следующие виды переломов костей таза:

1. Краевые (изолированные) переломы костей таза, не участвующих в образовании тазового кольца: переломы гребня и крыла подвздошной костей;

• авульсивные, или отрывные переломы;
• переломы апофизов передневерхней, задненижней остей подвздошной кости;
• апофизеолизы седалищной кости;
• переломы крестца;
• переломы копчика (рис. 17-4).

Рис. 17-4. Краевые переломы отделов таза, не участвующих в образовании тазового кольца: 1 — изолированные переломы крыла подвздошной кости; 2 — переломы передневерхней подвздошной ости; 3 — переломы передненижней подвздошной ости; 4 — переломы седалищного бугра; 5 — изолированные переломы крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения; 6 — повреждение копчика.

1. Переломы костей тазового кольца без нарушения его непрерывности:

• одно- или двусторонние переломы лобковых или седалищных костей;
• переломы лобковой кости с одной стороны, седалищной — с другой (рис. 17-5).

Рис. 17-5. Переломы костей тазового кольца без нарушения его непрерывности: 1 — перелом лобковой кости; 2 — перелом седалищной кости; 3 — диагональный перелом переднего полукольца.

1. Переломы тазового кольца с нарушением его непрерывности (рис. 17-6):

• одно- или двусторонний перелом лобковой и седалищной костей;
• разрыв симфиза;
• продольный или диагональный перелом подвздошной кости;
• разрыв крестцово-повздошного сочленения;
• вертикальный перелом крестца (линия перелома проходит по сакральным отверстиям крестца (перелом Вуалемье) (рис. 17-7);
• поперечный перелом Дювернея.

1. Переломы вертлужной впадины:

• переломы края впадины;
• переломы дна впадины, в том числе сопровождающиеся центральным вывихом бедра - protrusio acetabuli;
• перелом вертлужной впадины в сочетании с повреждениями костных структур других отделов таза.

Рис. 17-6. Переломы костей тазового кольца с нарушением его непрерывности: 1 — перелом переднего отдела тазового кольца; 2 — перелом заднего отдела тазового кольца; 3 — перелом Мальгеня.

Рис. 17-7. Двойной вертикальный перелом крестца (перелом Вуалемье).
Двойной вертикальный перелом костей таза (перелом Мальгеня, рис. 17-8), при котором целостность тазового кольца нарушается в переднем и заднем отделах, встречается редко. Могут встречаться различные варианты переломов типа Мальгеня или Вуальмье, например, односторонний перелом в переднем отделе и перелом в заднем отделе с той же или противоположной стороны (диагональные вертикальные переломы Ы Автор! Проверьте правильность написания этой фамилии. РТС Ы, рис. 17-9). В ряде случаев может возникнуть вывих латерального отдела таза.

Рис. 17-8. Двойной вертикальный перелом костей таза (перелом Мальгеня).

Рис. 17-9. Диагональный вертикальный перелом костей таза. Ы Автор! Проверьте правильность этой фамилии.

Переломы костей таза, не приводящие к нарушению целостности тазового кольца, относятся к стабильным переломам, а нарушающие целостность — к нестабильным.
Открытые переломы костей таза наблюдаются редко. Открытые разрывы крестцово-подвздошного сочленения иногда сопровождаются отслойкой кожи, подкожно-жировой клетчатки поясничной и ягодичной областей.

Клиническая картина и диагностика
Клиническое обследование

Для диагностики переломов костей таза у детей большое значение имеет анамнез с выявлением обстоятельств и механизма травмы, вид, общее состояние и поза пациента.
Ребенок часто принимает вынужденное положение — на спине, с вытянутыми, едва разведенными и ротированными наружу нижними конечностями, или так называемую «позу лягушки» (симптом Волковича), когда ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены.
Зная механизм травмы и место приложения травмирующей силы, легче приступить к дальнейшему уточнению диагноза. Боль, возникающая в местах предполагаемого перелома при осторожном сдавлении таза (симптом Вернейля) или разведении за крылья повздошных костей (симптом Ларрея) служит важным диагностическим признаком.
Помимо этого, может определяться симптом Драчука («баллотированного крестца») — появление болевых ощущений при острожном ритмичном надавливании на крестец кончиками пальцев подведенной под него руки. Следует проверить также симптом Мыша — боль при сдавлении в вертикальном направлении от гребня подвздошной кости к седалищному бугру.
Таким же важным симптомом в большинстве случаев при переломах таза является нарушение функции нижних конечностей, а именно: болезненность сгибания, отведения и ротационных движений бедра.
Для перелома переднего полукольца характерен симптом «прилипшей пятки» — пациент не может поднять вытянутую ногу из-за возникающей и усиливающейся боли от давления на сломанную кость сокращающейся пояснично-подвздошной мышцы, но сравнительно легко подтягивает ногу к туловищу, сгибая ее в тазобедренном и коленном суставах.
Большое значение приобретает ректальное исследование, которое может помочь обнаружить перелом копчика, крестца, области вертлужной впадины, лонной или седалищной костей, а иногда определить характер смещения отломков. При этом исследовании могут быть выявлены сопутствующие повреждения прямой кишки или влагалища.
При клиническом обследовании у пострадавшего необходимо прежде всего выяснить механизм травмы, так как этот факт очень важен при апофизеолизах костей таза. Все дети с апофизеолизами костей таза, будь то повреждение передневерхней ости подвздошной кости или седалищного бугра, жалуются на боль и ограничение функции тазобедренного сустава. Однако видимых изменений — наличия кровоизлияний и гематомы — у этих детей не выявляется. И только знание механизма травмы позволяет правильно поставить диагноз. При прыжках в высоту, резком старте во время бега может возникать отрыв передневерхней ости подвздошной кости. Апофизеолиз передненижней ости бывает следствием резкого удара по мячу и форсированного сгибания в тазобедренном суставе. Апофизеолиз седалищного бугра происходит при выполнении шпагата в балете, во время упражнений по легкой атлетике и у вратарей хоккея.

Инструментальные методы
При переломах костей таза необходимо исключить повреждения мочевыводящих путей. Рентгенография во всех случаях дополняет данные клинического исследования. Очень важную роль в диагностике повреждения мочевыводящих путей играет внутривенная урография.
Топическая диагностика переломов костей и разрывов соединений таза, основу которой составляет рентгенологическое исследование, представляет значительные трудности, что подтверждается высокой частотой расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов. Наиболее часто прижизненно нераспознанными остаются повреждения структур, формирующих задний отдел тазового кольца (переломы боковых масс крестца, повреждения крестцово-подвздошного сочленения).
Недостаточная эффективность диагностики переломов костей таза связана прежде всего с недостаточной информацией клиницистов об особенностях биомеханических повреждений тазового кольца. Ряд этих особенностей определяет множественность и частоту переломов костей и разрывов соединений таза. Зачастую повреждения возникают на значительном расстоянии от места приложения травмирующей силы.
Ограниченная информативность рентгенологического исследования может быть существенно повышена за счет выполнения рентгенограмм в стандартной задней проекции, дополненных компьютерной томографией (КТ) костей таза, которая в настоящее время стала более доступной.
Мультиспиральная КТ, позволяющая получить как объемное изображение таза (3D реконструкция), так и срезы тазовых костей на нужных уровнях, значительно уменьшает вероятность диагностической ошибки.
При обширных повреждениях таза и особенно заднего отдела нередко возникают массивные кровоизлияния, что связано с особенностями анатомического строения сосудистой системы и кровоснабжения тазовых костей.
Венозный отток от костей осуществляется по густой венозной сети губчатого вещества и центральным венам, сопровождающим артерии, питающие эти кости.
Венозные стволы надкостницы непосредственно связаны с синусами губчатого вещества. Наиболее крупные венозные стволы надкостницы тазовых костей располагаются на ягодичной поверхности подвздошной кости и входят в систему ягодичных вен. Тазовые костные и надкостничные вены широко анастомозируют с венами прилежащих мышц и даже с венами внутренних органов. Кроме того, артерии, питающие кость, разветвляются, и две их конечные ветви вливаются в «озера» крови, откуда берут свое начало крупные вены (Школьников Л.Г., 1968). Вот почему развиваются неблагоприятные условия для остановки кровотечения из не спадающих сосудов костного вещества. Поэтому кровотечения при переломах таза бывают продолжительными и обильными. Уже остановившееся кровотечение может возобновиться при самых незначительных движениях пациента, при перекладывании и недостаточно аккуратном исследовании.
Данные литературы свидетельствуют, что диагностика гематом при закрытых переломах костей таза осуществляется главным образом на основании клинической картины. Частота обнаружения массивных внутритканевых кровоизлияний при секционном исследовании погибших, а также выраженная анемия пострадавших указывают на важность кровопотери при этих переломах.
Е.С. Карпенко (1953) считает, что почти у 72% погибших в первые сутки после травмы выявляются ретроперитонеальные «гематомы», достигающие уровня почек. Имеется прямая взаимосвязь риска наступления смерти и объема «гематомы», тяжести шока (Вагнер Е.А. и др., 1982).
До настоящего времени остается не разрешенным вопрос об источниках кровотечения при переломах костей таза. Так, на повреждение подчревной артерии указывает Г.А. Гомзаков (1955). Большинство авторов признают, что источником кровопотери служат отломки костей таза.
Исследования А.А. Мартышева (1975) показали, что объем кровопотери достигает 1500-2000 мл3 и даже 3000 мл3, что характерно для переломов крестца и подвздошной кости на противоположной стороне, а также переломов типа Мальгеня. Также необходимо учитывать не только объем кровопотери, но и объемную скорость, которая может достигать 800-1000 мл/ч.
В целях диагностики повреждений крупных сосудов в последние годы успешно используется компьютерная ангиография. Этот высокотехнологичный метод исследования способствует определению оптимальной тактики лечения, что снижает вероятность летального исхода.

Лечение
Лечение переломов костей таза без нарушения целостности тазового кольца и особенно с ее нарушением, осложненных кровотечениями в забрюшинную и внутритазовую клетчатку и с повреждениями внутренних органов, представляет большие трудности.
Из традиционных консервативных и оперативных методов лечения переломов костей таза до настоящего времени не было высокоэффективных и малотравматичных способов лечения, которые способствовали бы ранней активизации пациентов и обеспечивали удовлетворительные и хорошие результаты лечения. В последние 20 лет для остановки массивных тазовых кровотечений успешно применяются окклюзионные способы перевязки и внутрисосудистой эмболизации внутренних подвздошных артерий. После остановки кровотечения и выведения пострадавшего из шока травматологи должны решить проблемы надежной фиксации и репозиции переломов костей таза. С этой целью используются стержневые аппараты внешней фиксации и конструкции для погружного остеосинтеза.
Исходы лечения детей с множественными переломами таза зависят от локализации и характера повреждений, эффективности репозиции отломков, формирующих тазовое кольцо, и от стабильности фиксации. По данным Р.А. Кашишян и соавт. (1994), неблагоприятные результаты лечения, как правило, наблюдаются у пациентов с нарушением заднего полукольца таза, лечившихся традиционными консервативными методами. Посттравматические деформации таза у таких детей не имеют тенденции к самоисправлению в процессе роста.

Краевые (изолированные) переломы костей таза
Лечение изолированных переломов костей таза без нарушения целостности тазового кольца в прошлом в основном было консервативным, но в настоящее время установлено, что консервативные способы лечения не всегда позволяют четко сопоставить отломки, а тем более ускорить активизацию пациентов.

Консервативное лечение. При отрывах апофиза седалищного бугра или подвздошной кости пострадавший укладывался на щит в положение «лягушки» (по Волковичу) на спине — ноги согнуты в тазобедренных суставах и слегка разведены на 15-20°. В подколенные ямки подкладываются валики. С 3-4-х суток назначался курс лечебной гимнастики. Постельный режим продолжался в течение 3 нед. Нагружать конечность начинали с 4-й недели.

Хирургическое лечение апофизеолиза передневерхней ости крыла подвздошной кости проводят под общим обезболиванием. Во всех случаях отмечается смещение костного фрагмента в дистальном направлении на два поперечника основания оторванного фрагмента.
Техника хирургического вмешательства: пострадавший укладывается на операционный стол на спину. Производится сгибание в тазобедренном суставе до 45° с помощью валика, который подкладывается в подколенную область пострадавшей конечности. Из дугообразного разреза кожи длиной 5 см, окаймляющего с наружной стороны передневерхнюю ость, производится послойное рассечение тканей. Следует отметить отсутствие во всех случаях гематомы в области перелома. Оторванный апофиз передневерхней ости подвздошной кости у детей представляет собой костно-хрящевой фрагмент размером от 2,2 см до 3-4 см, связанный с сухожильно-мышечной ножкой.
С помощью четырехгранного шила апофиз сопоставляется с «материнским» ложем и фиксируется к подвздошной кости спицей Киршнера. В области верхнего полюса апофиза накладывают 2-3 шва капроном для достижения более прочной фиксации. Затем рану послойно ушивают наглухо. Срок фиксации отломка спицей Киршнера составляет 3 нед.
Через 3 нед с момента операции после выполнения рентгенологического контроля и подтверждения консолидации перелома удаляют спицу Киршнера и разрешают ребенку ходить. В течение 1 мес происходит восстановление функции конечности.
Переломовывихи копчика лечат консервативно, используя постельный режим в течение 3 нед. Хирургическое лечение при данной патологии выполняют только при наличии кокцигодинии, поскольку при несоблюдении технических правил операция может привести к тяжелым осложнениям — нарушению функции сфинктера прямой кишки. Удаление фрагмента копчика выполняется с обязательным и тщательным восстановлением заднего отдела дна таза.

Переломы костей тазового кольца с нарушением его непрерывности
Особенностью хирургической тактики при лечении пострадавших с тяжелой травмой таза является целесообразность высокой хирургической активности с применением малотравматичных методов или травматологического пособия.
По данным НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (1997), с учетом тяжести состояния пациента и многообразия вариантов тяжелой травмы таза имеются показания к оперативному вмешательству или травматологическому пособию:

• при разрывах лобкового сочленения, переломах переднего полукольца таза с нарушением его непрерывности;
• при разрывах крестцово-подвздошного сочленения, переломах заднего отдела таза с нарушением его непрерывности;
• при повреждениях костей таза с вертикальным смещением его частей;
• при переломах вертлужной впадины с вывихом бедра, в том числе с центральным вывихом бедра;
• при открытых повреждениях таза с наличием ран или обширной отслойкой кожи в поясничной области, а также в области крестца и промежности;
• при сочетании разных видов повреждений таза.

В Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи с успехом используют метод прогностического определения тяжести травмы и сопровождающего его травматического шока, разработанный Ю.Н. Цибиным и И.В. Гальцевой (1997). Этот метод достаточно освещен в литературе и внедрен во многих клиниках. Согласно нему пострадавшие с тяжелой травмой подразделяются на две группы:
Первая группа включает пострадавших, у которых определен положительный прогноз для жизни (независимо от продолжительности течения шока). Она включает две подгруппы: подгруппа А и подгруппа Б (табл. 1).
Таблица 1. Тактика лечения пострадавших с тяжелыми повреждениями таза

Подгруппа А — к ней относят пострадавших с прогнозом продолжительности шока до 12 ч. Оперативные вмешательства на опорно-двигательной системе у данного контингента можно выполнять практически без ограничений. При повреждениях тазового кольца показаны малотравматичные методики чрескостного остеосинтеза без ограничения. Допустимы репозиция и фиксация как переднего, так и заднего отделов таза, вправление вывиха бедра, демпферное скелетное вытяжение с помощью аппарата внешней фиксации и другие травматологические пособия.
Подгруппа Б — к ней относят пострадавших с положительным прогнозом для жизни при продолжительности шока свыше 12 ч. В этой подгруппе допустимы оперативные вмешательства по поводу повреждений таза, обеспечивающие фиксацию костей. Показаны также репозиции при повреждении с незначительным смещением костей, которые не наносят дополнительной травмы и выполняются аппаратами внешней фиксации. К таким операциям можно отнести чрескостную фиксацию при разрыве лобкового сочленения или при переломе лобковых и седалищных костей. При повреждении переднего и заднего отделов костного кольца таза со смещением накладывается скелетное вытяжение, а передний отдел таза фиксируется аппаратом. При безуспешности одномоментного вправления центрального вывиха бедра накладывают двойное скелетное вытяжение (за бугристость большеберцовой кости — по оси конечности, и с помощью фиксационного узла создают боковую тягу за область большого вертела).

Вторую группу составляют пострадавшие с тяжелой травмой таза, у которой при поступлении в противошоковый блок определен отрицательный прогноз для жизни. У этих пациентов, как правило, наблюдаются значительные расстройства жизненно важных функций — гемодинамики и дыхания. Комплекс реанимационных и противошоковых мероприятий у этих пострадавших проводится без снятия иммобилизирующих повязок и транспортных шин. С гемостатической целью и для обеспечения временной неподвижности отломков костей область таза фиксируется гамачком. Одним из важных противошоковых мероприятий становится внутритазовая блокада по Школьникову — Селиванову, весьма эффективная и простая в исполнении. Если в результате противошоковой терапии удается добиться устойчивой стабилизации гемодинамики и улучшения показателя прогноза, то при необходимости накладывается скелетное вытяжение. В некоторых случаях (перед переводом в палату интенсивной терапии) показан фиксационный остеосинтез таза.
При выборе травматологического пособия для лечения пострадавших с тяжелой травмой таза предпочтение следует отдать методике чрескостного остеосинтеза. Разработаны способы чрескостного остеосинтеза таза, которые предполагают введение стержней или комбинации стержней и спиц в различные отделы таза. Они с успехом применяются в отдаленном периоде травмы, но не всегда могут быть использованы у пострадавших с шоком. Чаще всего они достаточно травматичны, или же необходимым условием для введения конструкции является изменение положения тела пациента. Поворачивание на бок или на живот в процессе операции небезразлично для состояния пострадавшего в остром периоде травмы.

Для определения наиболее оптимальных «полей» для введения спиц были проведены исследования костей таза с помощью КТ. В результате исследования с учетом топографоанатомических особенностей отмечены следующие области тазовых костей.

• Передневерхняя ость и гребень подвздошной кости.
• Задний отдел подвздошной кости — на 2-3 см от крестцово-подвздошного сочленения.
• Ацетабулярная зона подвздошной кости.
• Горизонтальная ветвь лобковой кости.

Указанные области тазовых костей отличаются сравнительной массивностью, отсутствием в непосредственной близости от них важных анатомических образований и, наконец, они находятся в проекциях опорных линий таза. В зависимости от решаемой задачи, при различных повреждениях таза эти области используются для введения спиц.
В качестве наружной фиксирующей конструкции используются узлы-спецификаторы и некоторые детали от аппарата Илизарова (стержни резьбовые и телескопические, пластинки, переходные блоки и т.д.). Для проведения спиц используется также оригинальная малогабаритная хирургическая дрель с переменной скоростью вращения электромотора. Она значительно облегчает проведение спиц, предупреждает ожог тканей благодаря небольшой скорости вращения, а главное — допускает проведение спиц через любую плоскость таза в необходимой зоне с максимальной безопасностью в отношении анатомических образований.
Используются спицы диаметром 2 мм и длиной 20 см. Их изготавливают из стандартных спиц с упорами и без них. Спицы с упорами изготавливаются с таким расчетом, чтобы от заостренной части до упора было расстояние 3 см.
Техника выполнения операции достаточно проста, не требует смены положения пациента на столе, вмешательство занимает немного времени. Каждая методика имеет свои особенности в зависимости от характера повреждения и выполняемой задачи. Они приведены в описаниях чрескостного остеосинтеза при наиболее частых повреждениях таза.
Фиксация при повреждении переднего полукольца (разрыв симфиза, перелом лобковой и седалищной костей) осуществляется следующим образом. Пальпаторно определяется передневерхняя ость подвздошной кости, через нее в кососагиттальной плоскости проводятся 4-5 пучкообразно перекрещивающихся спиц на глубину 5-6 см. Одна из спиц с упором вводится из точки, расположенной на 6-7 см снаружи от передневерхней ости с выходом в область введения пучка. Хвостовая часть ее скусывается, а передняя с упором погружается под кожу. Эту спицу удобнее проводить в первую очередь. Таким же образом проводятся спицы через другую подвздошную кость. В каждом пучке спицы жестко скрепляются между собой одним репозиционно-фиксационным узлом. С помощью 1-2 телескопических или резьбовых стержней сближают или раздвигают фиксационные узлы во фронтальной плоскости, репонируя передний отдел таза.
Подобная методика также может быть эффективной при сочетании повреждений переднего отдела тазового кольца и передних межкостных связок крестцово-подвздошного сочленения (повреждения таза по типу «раскрытой книги»).
При повреждении с полным разрывом заднего отдела тазового кольца применяется следующий вариант внешней фиксации таза.
Пучки коротких перекрещивающихся спиц вводятся в передневерхние ости таким образом, как при фиксации переднего отдела таза, с той лишь разницей, что хвостовая часть спицы с упором не отсекается. С места вкола этой спицы проводится второй пучок из 5-6 перекрещивающихся спиц с упорами в определенной области таза (гребень подвздошной кости, задний отдел подвздошной кости и ацетабулярная зона). Эти спицы вводятся дрелью лишь через одну кортикальную пластинку, дальше пробиваются до упорной площадки легким молоточком. Таким же образом устанавливаются два узла на другой половине таза, и все четыре фиксатора спиц монтируются между собой телескопическим и резьбовыми стержнями с помощью переходных блоков. Вокруг таза образуется замкнутая конструкция достаточной жесткости, позволяющая обеспечить репозицию и фиксацию поврежденных отделов таза как одномоментно, так и в динамике. Репозиция осуществляется с учетом данных рентгенографии. Основным ориентиром при этом следует считать сравнительную ширину подвздошной кости. Если на поврежденной стороне ширина крыла подвздошной кости больше, чем на противоположной, т.е., поврежденная половина таза расположена ближе к фронтальной плоскости, то следует производить компрессию между передними фиксационными узлами. Если крыло подвздошной кости короче, т.е., ближе к сагиттальной плоскости, то на передних стержнях производят дистракцию.
При повреждении таза со значительным смещением костей по вертикали вышеописанной методике предшествует предварительная репозиция на ортопедическом столе.
В последние годы помимо изложенных методик чрескостного остеосинтеза в клиническую практику внедряется погружной остеосинтез костей таза накостными пластинами. Хирургические вмешательства проводятся с использованием малотравматичных межмышечных доступов и отличаются возможностью выполнения точной репозиции костных отломков. Точность репозиции особенно важна в детском возрасте, когда остаточные деформации могут отрицательно сказываться на развитии таза и других отделов опорно-двигательного аппарата.
Переломы вертлужной впадины
При вывихе бедра с переломами вертлужной впадины (в том числе и при центральном вывихе бедра) может быть применен другой вариант аппарата внешней фиксации.
После ручного вправления вывиха устанавливают два фиксированных узла, как при фиксации переднего отдела таза, и один узел с пучком из 3-4 коротких расходящихся спиц, проведенных в верхней трети передненаружной поверхности диафиза бедренной кости. Фиксированный узел, расположенный в области бедра, монтируют к аппарату внешней фиксации посредством телескопической тяги с демпфером. Демпфер представляет собой пружину диаметром 10 мм и длиной 15-29 см, в просвете которой устанавливается резьбовая часть телескопической тяги. Собранная система позволяет осуществлять постоянное скелетное «самовытяжение».
При центральном переломовывихе для осуществления бокового вытяжения еще один узел с пучком спиц устанавливается в область большого вертела с демпферной тягой по оси шейки бедренной кости (ШБК). Собранные системы помогают значительно активизировать пострадавших, позволяя им ходьбу с помощью костылей.
Если имеется повреждение таза с наличием ран или отслойкой кожи в области поясницы, крестца или промежности, тогда также может быть использован каждый из приведенных вариантов фиксации для подвешивания в кровати к балканским рамам. Подвешенное положение тела за область таза облегчает условия лечения ран, ухода за пациентами, способствует профилактике пролежней и других осложнений травмы.
Если в раннем периоде травмы из-за тяжести состояния пострадавшего или других причин не производились репозиция и фиксация поврежденных костей, то она выполняется в последующие сроки. В застарелых случаях производится открытая репозиция. Доступ к области перелома зависит от характера и локализации повреждения. При этом помимо чрескостного остеосинтеза могут быть использованы различные внутренние фиксаторы.

Примерные сроки нетрудоспособности
В послеоперационном периоде пациенты нуждаются в тщательном уходе. Следует регулярно проводить занятия лечебной гимнастикой с целью улучшения кровообращения и для профилактики осложнений травмы.
Сроки консолидации, время, необходимое для фиксации аппаратом или погружной конструкцией, восстановление трудоспособности во многом определяются характером травмы и индивидуальными особенностями пострадавших с тяжелой травмой таза.

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и смежных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Остеосинтез - хирургическая операция по соединению и фиксации костных отломков, образованных при переломах. Цель остеосинтеза – создание оптимальных условий для анатомически правильного сращения костной ткани. Радикальная хирургия показана в том случае, когда консервативное лечение признается неэффективным. Заключение о нецелесообразности терапевтического курса выносится на основании диагностического исследования, либо после неудачного применения традиционных методик по сращению переломов.

Для соединения фрагментов костно-суставного аппарата применяются каркасные конструкции, либо отдельные фиксирующие элементы. Выбор типа фиксатора зависит от характера, масштаба и места локализации травмы.

Область применения остеосинтеза

В настоящее время в хирургической ортопедии успешно применяются хорошо отработанные и проверенные временем методики остеосинтеза при травмах следующих отделов:

• Надплечье; плечевой сустав плечо; предплечье;
• Локтевой сустав;
• Кости таза;
• Тазобедренный сустав;
• Голень и голеностопный сустав;
• Бедро;
• Кисть;
• Стопа.

Остеосинтез костей и суставов предусматривает восстановление природной целостности скелетной системы (сопоставление отломков), закрепление фрагментов, создание условий для максимально быстрой реабилитации.

Показания к назначению остеосинтеза

Абсолютными показаниями к проведению остеосинтеза являются свежие переломы, которые, согласно накопленным статистическим данным, и в силу особенностей строения костно-мышечной системы, не могут срастись без применения хирургии. Это, в первую очередь, переломы шейки бедра, надколенника, лучевой кости, локтевого сустава, ключицы, осложненные значительным смещением отломков, образованием гематом и разрывом сосудистой связки.

Относительными показаниями к остеосинтезу являются жесткие требования к срокам реабилитации. Срочные операции назначают профессиональным спортсменам, военным, востребованным специалистам, также пациентам, страдающим от боли, вызванной неправильно сросшимися переломами (болевой синдром вызывает ущемление нервных окончаний).

Виды остеосинтеза

Все виды хирургии по восстановлению анатомии сустава путем сопоставления и фиксации костных фрагментов проводятся по двум методикам – погружной или наружный остеосинтез

Наружный остеосинтез. Методика компрессионно-дистракционного воздействия не предполагает обнажения участка перелома. В качестве фиксаторов используются спицы направляющего аппарата, (техника доктора Илизарова), проводимые через травмированные костные структуры (направление фиксирующей конструкции должно быть перпендикулярным по отношению к костной оси).

Погружной остеосинтез – операция, при которой фиксирующий элемент вводится непосредственно в область перелома. Конструктивное устройство фиксатора выбирается с учетом клинической картины травмы. В хирургии применяют три метода проведения погружного остеосинтеза: накостный, чрескостный, внутрикостный.

Техника наружного чрескостного остеосинтеза

Остеосинтез с использованием направляющего аппарата позволяет зафиксировать костные отломки, сохранив при этом естественную подвижность суставной связки в травмированной области. Такой подход создает благоприятные условия для регенерации костно-хрящевой ткани. Чрескостный остеосинтез показан при переломах большеберцовой кости, открытых переломах голени, плечевой кости.

Направляющий аппарат (тип конструкции Илизарова, Гудушаури, Акулича, Ткаченко) , состоящий из фиксирующих стержней, двух колец и перекрещенных спиц, компонуют заранее, изучив характер расположения отломков по рентгенограмме.

С технической точки зрения правильная установка аппарата, в котором используются разные типы спиц, является сложной задачей для травматолога, поскольку при проведении операции требуется математическая точность движений понимание инженерной конструкции устройства, умение принимать оперативные решения по ходу операции.

Эффективность грамотно выполненного чрескостного остеосинтеза исключительно высока (период восстановления занимает 2-3 недели), при этом не требуется специальная предоперационная подготовка пациента. Противопоказаний для проведения операции с использованием наружного фиксирующего аппарата, практически, не существует. Методику чрескостного остеосинтеза применяют в каждом случае, если ее использование является целесообразным.

Техника накостного (погружного) остеосинтеза

Накостный остеосинтез, когда фиксаторы устанавливаются с внешней стороны кости, применяют при неосложненных переломах со смещением (оскольчатые, лоскутообразные, поперечные, околосуставные формы). В качестве фиксирующих элементов используются металлические пластины, соединяемые с костной тканью винтами. Дополнительными фиксаторами, которые хирург может использовать для упрочнения стыковки отломков, являются следующие детали:

Конструкционные элементы изготавливаются из металлов и сплавов (титан, нержавеющая сталь, композитные составы).

Техника внутрикостного (погружного остеосинтеза)

На практике применяется две техники проведения внутрикостного (интрамедуллярного) остеосинтеза – это операции закрытого и открытого типа. Закрытая хирургия выполняется в два этапа – вначале сопоставляются костные отломки с применением направляющего аппарата, затем в костномозговой канал вводят полый металлический стержень. Фиксирующий элемент, продвигаемый с помощью проводникового устройства в кость через небольшой разрез, устанавливается под рентгеновским контролем. В конце операции проводник извлекается, накладываются швы.

При открытом способе область перелома обнажается, и отломки сопоставляются с помощью хирургического инструмента, без применения специальной аппаратуры. Эта техника является более простой и надежной, но, в то же время, как любая полостная операция, сопровождается потерей крови, нарушением целостности мягких тканей, риском развития инфекционных осложнений.

Блокируемый интрамедуллярный синтез (БИОС) применяется при диафизарных переломах (переломы трубчатых костей в средней части). Названием методики связано с тем, что металлический стержень-фиксатор блокируется в медуллярном канале винтовыми элементами.

При переломах шейки бедра доказана высокая эффективность остеосинтеза в молодом возрасте, когда костная ткань хорошо снабжается кровью. Техника не применяется при лечении пациентов преклонного возраста, у которых, даже при относительно неплохих показателях здоровья, наблюдаются дистрофические изменения в суставно-костном аппарате. Хрупкие кости не выдерживают тяжести металлических конструкций, в результате чего возникают дополнительные травмы.

После проведения внутрикостной операции на бедре гипсовая повязка не накладывается.

При внутрикостном остеосинтезе костей области предплечья, лодыжки и голени применяется иммобилизационная шина.

Наиболее уязвима к перелому диафиза бедренная кость (в молодом возрасте травма чаще всего встречается у профессиональных спортсменов и поклонников экстремального вождения автомобиля). Для скрепления отломков бедренной кости используют разнообразные по конструкции элементы (в зависимости от характера травмы и ее масштаба) – трехлопастные гвозди, винты с пружинным механизмом, U-образные конструкции.

Противопоказаниями к применению БИОС являются:

• Артроз 3-4 степени с выраженными дегенеративными изменениями;
• Артриты в стадии обострения;
• Гнойные инфекции;
• Заболевания органов кроветворения;
• Невозможность установки фиксатора (ширина медуллярного канала менее 3мм);
• Детский возраст.

Остеосинтез шейки бедренной кости без осколочных смещений проводят закрытым способом. Для повышения стабилизации скелетной системы фиксирующий элемент вводится в тазобедренный сустав с последующим закреплением в стенке вертлужной впадины.

Устойчивость интрамедуллярного остеосинтеза зависит от характера перелома и типа выбранного хирургом фиксаторов. Наиболее эффективная фиксация обеспечивается при переломах с ровными и косыми линиями. Использование чрезмерно тонкого стержня может привести к деформации и поломке конструкции, что является прямой необходимостью к проведению вторичного остеосинтеза.

Технические осложнения после операций (проще говоря, ошибки врача) не часто встречаются в хирургической практике. Это связано с широким внедрением высокоточной контролирующей аппаратуры и инновационных технологий Детально отработанные техники остеосинтеза и большой опыт, накопленный в ортопедической хирургии, позволяют предусмотреть все возможные негативные моменты, которые могут возникнуть в ходе операции, или в реабилитационном периоде.

Техника проведения чрескостного (погружного) остеосинтеза

Фиксирующие элементы (болты или винтовые элементы) проводятся в кость в области перелома в поперечном или наклонно-поперечном направлении. Данная техника остеосинтеза применяется при винтообразных переломах (то есть когда линия разлома костей напоминает спираль). Для прочной фиксации отломков используют винты такого размера, чтобы соединительный элемент чуть выступал за пределы диаметра кости. Шляпка шурупа или винта плотно прижимает костные фрагменты друг к другу, обеспечивая умеренное компрессионное воздействие.

При косых переломах с крутой линией излома применяют технику создания костного шва, суть которой состоит в «связывании» отломков фиксирующей лентой (круглой проволокой или гибкой пластинчатой лентой из нержавеющей стали)

В области травмированных участков просверливаются отверстия, сквозь которые протягивают проволочные стержни, используемые для фиксации костных фрагментов в местах соприкосновения. Фиксаторы прочно стягиваются и закрепляются. После появления признаков сращения перелома проволоку удаляют, чтобы предотвратить атрофию костных тканей, сдавливаемых металлом (как правило, повторная операция проводится через 3 месяца после операции остеосинтеза).

Техника применения костного шва показана при переломах мыщелка плеча, надколенника и локтевого отростка.

Очень важно провести в кратчайшие сроки первичный остеосинтез при переломах в области локтя и колена. Консервативное лечение крайне редко бывает эффективным, и, к тому же, приводит к ограничению подвижности сустава на сгибание-разгибание.

Хирург выбирает методику фиксации отломков на основании данных рентгеновских снимков. При простом переломе (с одним фрагментом, и без смещения) применяют технику остеосинтеза по Веберу – кость фиксируется двумя титановыми спицами и проволокой. Если образовалась несколько осколков, и произошло их смещение, то используют металлические (титановые или стальные) пластины с винтами.

Применение остеосинтеза в челюстно-лицевой хирургии

Остеосинтез с успехом применяется в челюстно-лицевой хирургии. Цель операции – устранение врожденных или приобретенных аномалий черепа. Для устранения деформаций нижней челюсти, образованных в результате травм или неправильного развития жевательного аппарата, используется компрессионно-дистракционный способ. Компрессия создается с помощью ортодонтичсеких конструкций, фиксируемых в ротовой полости. Фиксаторы создают равномерное давление на костные отломки, обеспечивая плотное краевое примыкание. В хирургической стоматологии нередко применяют комбинацию различных конструкций для восстановления анатомической формы челюсти.

Осложнения после остеосинтеза

Неприятные последствия после малоинвазивных форм хирургии наблюдаются крайне редко. При проведении открытых операций могут развиться следующие осложнения:

1. Инфицирование мягких тканей;
2. Остеомиелит;
3. Внутреннее кровоизлияние;
4. Артрит;
5. Эмболия.

После операции назначаются антибиотики и антикоагулянты в профилактических целях, обезболивающие – по показаниям (на третий день препараты выписывают с учетом жалоб пациентов).

Реабилитация после остеосинтеза

Время реабилитации после остеосинтеза зависит от нескольких факторов:

• Сложности травмы;
• Места локализации травмы
• Вида примененной техники остеосинтеза;
• Возраста;
• Состояния здоровья.

Восстановительная программа разрабатывается индивидуально для каждого пациента, и включает несколько направлений: лечебная физкультура, УВЧ, электрофорез, лечебные ванны, грязевая терапия (бальнеология).

После операций на локтевом суставе пациенты в течение двух-трех дней испытывают сильную боль, но, несмотря на этот неприятный факт, необходимо проводить разработку руки. В первые дни упражнения проводит врач, осуществляя вращательные движения, сгибание-разгибание, вытяжение конечности. В дальнейшем пациент выполняет все пункты физкультурной программы самостоятельно.

Для разработки колена, тазобедренного сустава применяются специальные тренажеры, с помощью которых постепенно увеличивается нагрузка на суставный аппарат, укрепляются мышцы и связки. В обязательном порядке назначается лечебный массаж.

После погружного остеосинтеза бедра, локтя, надколенника, голени период восстановления занимает от 3 до 6 месяцев, после применения чрескостной наружной методики – 1-2 месяца.

Беседа с врачом

Если операция по остеосинтезу является плановой, пациент должен получить максимум сведений о предстоящем лечебно-восстановительном курсе. Эти знания помогут правильно подготовиться к периоду пребывания в клинике и к прохождению реабилитационной программы.

Прежде всего, следует узнать, какой у вас тип перелома, какой вид остеосинтеза планирует применить врач, и каковы риски осложнений. Пациент должен знать о методах дальнейшего лечения, сроках реабилитации. Абсолютно всех людей волнуют следующие вопросы: «когда я смогу приступить к работе?», «насколько полноценно я смогу обслуживать себя после хирургического вмешательства?», и « насколько сильной будет боль после операции?».

Специалист обязан подробно, последовательно, и в доступной форме осветить все важные моменты Пациент имеет право узнать, чем отличаются друг от друга фиксаторы, применяемые при остеосинтезе, и почему хирург выбрал именно этот тип конструкции. Вопросы должны быть тематическими и четко сформулированными.

Помните, что работа хирурга является исключительно сложной, ответственной, непрерывно связанной со стрессовыми ситуациями. Старайтесь выполнять все предписания лечащего врача, и не пренебрегайте ни одной рекомендацией. Это и есть главная основа быстрого восстановления после сложной травмы.

Стоимость операции

Стоимость операции по остеосинтезу зависит от тяжести травмы и, соответственно, от сложности примененных медицинских технологий. Другими факторами, влияющими на цену врачебной помощи, являются: стоимость фиксирующей конструкции и лекарственных препаратов, уровень обслуживания перед (и после) операции. Так, например, остеосинтез ключицы или локтевого сустава в разных медицинских учреждениях может стоить от 35 до 80 тыс. рублей, операция на большеберцовой кости – от 90 до 200 тысяч рублей.

Помните, что металлоконструкции после сращения перелома должны быть удалены – для этого проводится повторная хирургия, за которую придется платить, правда, на порядок меньше (от 6 до 35 тысяч рублей).

Бесплатные операции проводятся по квоте. Это вполне реальная возможность для пациентов, которые могут ждать от 6 месяцев до года. Травматолог выписывает направление на дополнительное обследование и прохождение медицинской комиссии (по месту жительства).