Благовещенский собор Московского Кремля
Один из древнейших храмов Московского Кремля стоит на краю Соборной площади на бровке Боровицкого холма. Много веков...
По материалам сайта www.merckmanuals.com
Сердечная недостаточность не является самостоятельным заболеванием или диагнозом - это синдром, при котором тяжелая дисфункция приводит к невозможности поддержания адекватного кровообращения в сердечнососудистой системе. Существует ограниченное количество конкретных нарушений, при которых болезни сердца могут вызывать сбои в работе сердечнососудистой системы. В связи с этим, симптомы, развивающиеся в результате сердечной недостаточности, также вполне определенны.
Сердечную недостаточность по функциональным нарушениям можно разделить на четыре типа:
Систолическая миокардиальная недостаточность - это общее снижение способности сердечной мышцы к сокращению. Заболевание может быть выявлено с помощью эхокардиографии (УЗИ) - по уменьшению движения стенки во время сокращения желудочков. Если уменьшение становится существенным, нормальный поток крови сохраняться не может. Причинами систолической миокардиальной недостаточности у кошек могут быть травмы, инфекции, отравления , лекарства, электрический удар, тепловой удар и опухоли. В некоторых случаях причину установить не удаётся.
Сердечная недостаточность из-за недостатка венозного притока крови (непроходимости) может привести к снижению кровотока. Причинами могут быть внешнее сжатие сердца (например, жидкостью в мешке, окружающем сердце), диастолическая дисфункция из-за повышенной жесткости стенок и снижения наполнения желудочков, или аномалии физических структур сердца.
Сердечная недостаточность из-за повышенного давления развивается в результате долгосрочного увеличения нагрузки на стенки сердца во время сокращений. Причиной может быть затруднение проходимости крови из сердца или повышенное давление по всему телу или в артериях легких.
Сердечная недостаточность из-за объёмных перегрузок развивается при некоторых болезнях, которые сопровождаются увеличением количества крови в желудочках, таким образом увеличивая приток крови. В конце концов, это может привести к появлению признаков застойной сердечной недостаточности . Заболевания, приводящие к объёмным перегрузкам миокарда, включают в себя заболевания клапанов (например, дегенеративные заболевания атриовентрикулярных клапанов), лево-правое шунтирование (например, открытый артериальный проток, дефект межжелудочковой перегородки) или такие заболевания, как анемия и гипертиреоидизм .
Сердечнососудистая система кошки поддерживает нормальное кровяное давление и кровоток. При заболеваниях сердца, организм задействует специфические механизмы, помогающие нормализовать эти показатели и устранить негативные последствия, которые болезнь оказывает на организм. К сожалению, долговременная активация таких механизмов может наносить вред сердечной мышце и другим органам кошки, что ведет в дальнейшем к развитию сердечной недостаточности.
Признаки сердечной недостаточности зависят от причины, приведшей к её возникновению от того, какая из камер поражена. При гипертиреоидизм, признаки связанны с давлением в кровеносных сосудах, доставляющих кровь к левому желудочку. Жидкость в лёгких и возникающие вследствие этого затруднения дыхания и кашель являются наиболее распространёнными проявлениями, хотя кашель у кошек сопровождает сердечную недостаточность намного реже, чем у собак. Учащённое дыхание, потеря аппетита, снижение подвижности также могут сигнализировать о заболевании.
Правосторонняя застойная сердечная недостаточность приводит к повышенному давлению в венах и капиллярах. Причиной может служить скопление жидкости в брюшной полости, грудной полости или конечностях.
Бивентрикулярная недостаточность наблюдается, если поражены и правый, и левый желудочек сердца кошки, например, в результате дилатационной кардиомиопатии или воздействия токсинов. При такой форме недостаточности могут наблюдаться признаки и правосторонней, и левосторонней застойной сердечной недостаточности, хотя, обычно преобладают симптомы одной из форм.
В процессе лечения сердечной недостаточности усилия должны направляться на повышение производительности сердечной мышцы, нормализацию ритма сердца и артериального давления, улучшение кровотока и снижение количества крови, наполняющее сердце перед сокращением. Всё это, при отсутствии лечения, в дальнейшем привести к повреждению сердца и кровеносных сосудов. Также необходимо снизить количество жидкости, скапливающейся в лёгких, брюшной и грудной полостях.
Для лечения сердечной недостаточности у кошек применяются различные виды лекарств. Конкретные препараты, их дозировка и частота приёма очень разнятся в зависимости от тяжести болезни и многих сопутствующих факторов, поэтому правильный выбор может сделать только квалифицированный специалист. При лечении необходимо строго придерживаться рекомендаций ветеринара, иначе лечение может быть неэффективным и даже вызывать осложнения или наносить вред здоровью кошки.
Для выведения лишней жидкости обычно используют диуретики. Дигиталис и дигоксин -лекарства из группы положительных инотропных средств, могут быть использованы для повышения сократимости сердечной мышце. Ингибиторы АПФ (ангиотензин-превращающего фермента) и вазодилататоры могут применяться для расширения кровеносных сосудов и снижения артериального давления. Бета-адренергические блокаторы (бета-блокаторы) и блокаторы кальциевых каналов также могут полезны в некоторых случаях застойной сердечной недостаточности.
В дополнение к лекарствам иногда рекомендуют другие способы лечения. Среди них диета с низким содержанием натрия (по рецепту или в коммерческих кормах), кислородная терапия, повышающая уровень кислорода в крови и хирургические процедуры для удаления избыточной жидкости из грудной и брюшной полости.
Под сердечной недостаточностью принимается невозможность сердцем качать нужный организму объем крови. Это заболевание возникает в результате перенесших инфекционных болезней. Сердечная недостаточность является наиболее частой причиной внезапных смертей домашних животных. От нее страдают не только собаки, но и кошки.
Виды сердечной недостаточности:
В результате острой формы, у кошки мгновенно развивается , симптомами которого могут быть выделения крови изо рта и носа, а также отдышка.
Симптомы сердечных заболеваний у кошек не всегда видны, а пожаловаться на свое самочувствие она не может. Поэтому здоровье питомца находится полностью в руках хозяина. Он должен следить за любимицей и, обнаружив первые симптомы болезни, должен обратиться за консультацией к ветеринару.
У кошки учащенное дыхание с высунутым языком – это признак сердечного заболевания.
У кошек кашель не является сердечным симптомом.
Начавшийся приступ нуждается в быстрых и правильных действиях хозяина, так как, иногда, он может закончиться летальным исходом.
Так как кошки, в основном, ведут спокойный образ жизни, они лежебоки, то не все хозяева могут отличить здоровое животное от больного. Обо всех изменениях в самочувствии она может сообщить переменой поведения, то есть, если раньше кошка держалась независимо от хозяина, а теперь не отходит от него, то это говорит о том, что ее что-то беспокоит.
Некоторые думают, что – это признак здоровья. Это не так. Мурлыканье, резко сменяемое агрессией или рычанием говорит о том, что она испытывает боль.
Здоровое животное имеет:
Больное животное:
Кошек нужно периодически обследовать на наличие сердечных глистов, это поможет избежать сердечные заболевания. Замеченный своевременно недостаток таурина, нужно ввести в корм кошек, благодаря чему происходит восстановление жизнедеятельности сердечной мышцы.
Диагностика должна проводиться квалифицированным ветеринаром – кардиологом, чтобы назначить правильное лечение. Обычно она включает в себя:
Если кошке поставили диагноз сердечная недостаточность, то ее нужно исключить из планирования к разведению потомства, так как важную роль играет наследственный фактор.
Лечение кошек от этого недуга зависит от тяжести протекания болезни. Иногда оно проводится исключительно в условиях суточного пребывания в ветеринарной клинике. Кошкам не делают операций на сердце. Им, во время болезни, назначается только медикаментозное лечение. Чем раньше у них выявиться сердечная недостаточность, тем больше шансов у них на выживание. Для выздоровления необходимо:
Сердечная недостаточность у животного требует тщательного ухода:
Кошки, страдающие сердечной недостаточностью, нуждаются в профилактике, которая поддерживает активность питомцев. Нужно стараться «расшевеливать» животных, ведущих «диванный» образ жизни. Кошки, страдающие ожирением, входят в группу риска по сердечным заболеваниям. Нужно следить за правильностью питания питомца. Ежегодное обследование у ветеринара защитит его от сердечного недуга.
Также подвержены сердечным заболеваниям сфинксы, британцы, персидские, шотландские кошки, мейн-куны. Это не говорит о том, что все кошки этих пород, рано или поздно, имеют проблемы с сердцем. Подобное утверждение означает, что у представителей этих пород сердечные заболевания проявляются в более раннем возрасте.
Сердечная недостаточность у кастрированных котов встречается довольно часто, потому что эти животные очень ленивы. Они ведут малоподвижный образ жизни и страдают ожирением.
Нужно повышенное внимание уделять , так как они больше подвержены сердечным недугам.
Выставляемый у кошек диагноз сердечная недостаточность – это не приговор. Главное, вовремя заметить первые симптомы болезни, проводить регулярное обследование и лечение. Следить за питанием питомца. При должном уходе и заботе кошка долго может радовать своего хозяина лаской и красотой.
Кардиальная недостаточность развивается при следующих обстоятельствах:
Заболевание протекает в острой либо перманентной форме. В первом случае симптомы выражены ярко, во втором их заметить нелегко, потому что кошка часто спит.
При манифестном процессе животное испытывает кислородное голодание, характеризуется перечисленными симптомами:
Развивается медленно, иногда хозяин замечает неладное по прошествии нескольких лет. Отличается нижеперечисленными признаками:
Предварительный диагноз ставят на основании клинических признаков. Владельца кошки должны настораживать изменения в поведении. Питомец избегает общения, не играет, мяукает жалобно. Окончательный диагноз устанавливает ветеринарный кардиолог на основании клиники, а также нижеперечисленных исследований:
Животных с подтвержденной сердечной несостоятельностью из племенного разведения исключают.
От действия фелинолога зависит жизнь питомицы, страдающей кардиальной недостаточностью. При обмороке необходимо сделать следующее:
Лечение острой несостоятельности заключается в следующих действиях:
При хронической несостоятельности отказываются от натурального питания и переходят на лечебные корма с пониженным содержанием натрия и высокой концентрацией таурина.
Причины
ХСН может развиться на фоне практически любого заболевания сердечно-сосудистой системы, однако тремя основными этиологическими факторами являются:
- кардиомиопатии (КМП),
- артериальные гипертензии,
- сердечные пороки.
Установление ее причины необходимо для выбора тактики лечения каждого конкретного случая.
Кардиомиопатии
КМП и последующее прогрессирование ХСН вследствие изменений геометрии и локальной сократимости миокарда называют ремоделированием левого желудочка (ЛЖ). снижение тотальной сократимости миокарда при КМП - гибернацией (спячкой) миокарда.
Артериальные гипертензии
Сердечные пороки
Характерно развитие ХСН вследствие приобретенных и некорригированных врожденных пороков.
Необходимо напомнить об идиопатической дилатационной кардиомиопатии (ДКМП) - достаточно редком заболевании неуточненной этиологии, которое развивается в относительно молодом возрасте и быстро приводит к сердечной декомпенсации.
Прогноз
Используя адаптированную для животных классификацию Нью-Йоркской ассоциации по изучению заболеваний сердца (NYHA), годовая смертность больных ХСН I функционального класса (ФК) составляет около 10%, II ФК - около 20%, III ФК - около 40%, а IV ФК - более 60%. Несмотря на внедрение новых методов терапии, уровень смертности больных ХСН не снижается.
Цели терапии
1. Устранение или минимизация клинических симптомов ХСН (повышенной утомляемости, тахикардии/усиления сердечных тонов, одышки, отеков).
2. Защита органов-мишеней (сосудов, сердца, почек, головного мозга по аналогии с терапией артериальной гипертензии) и профилактика гипотрофии поперечнополосатой мускулатуры.
3. Улучшение качества жизни.
4. Увеличение продолжительности жизни.
Лечение хронической сердечной недостаточности
Немедикаментозное
Диета - главный принцип - ограничение потребления соли и в меньшей степени жидкости.
Физическая реабилитация - обязательные прогулки с животным по 20-30 мин. в день с контролем состояния животного, в частности пульса. Эффективной считается нагрузка, при которой достижение 75-80% от максимальной допустимой для пациента ЧСС не угнетает гемодинамику.
Медикаментозное лечение
В идеале любые алгоритмы терапии должны строиться на «медицине доказательств» («evidence based medicine»), т. е. эффективность лекарственных средств должна быть доказана международными многоцентровыми, рандомизированными исследованиями. К сожалению, специфика ветеринарной медицины не позволяет проводить полноценные исследования такого масштаба.
Весь перечень лекарственных средств, применяемых для лечения ХСН, подразделяют на три группы:
- основную,
- дополнительную,
- вспомогательную. Основная группа препаратов полностью соответствуют критериям «медицины доказательств» и рекомендована к применению во всех странах мира (ингибиторы АПФ - иАПФ, мочегонные средства, сердечные гликозиды, р-адреноблокаторы как дополнение при назначении иАПФ). По показаниям возможно назначение дополнительной группы препаратов, эффективность и безопасность которых доказана крупными исследованиями, однако требует уточнения, или мета-анализа (антагонисты альдостерона, рецепторов к ангиотензину-П, блокаторы кальциевых каналов последнего поколения).
Эффективность препаратов вспомогательной группы, как правило, не доказана. Однако их применение диктуется определенными клиническими ситуациями (периферические вазодилататоры, антиаритмические средства, антиаггреганты, прямые антикоагулянты, негликозидные положительные инотропные средства, кортикостероиды, статины).
Несмотря на большой выбор лекарственных средств, в лечении недопустима полипрагмазия (неоправданное назначение большого количества групп препаратов). В то же время представители основной группы в лечении ХСН не всегда занимают ведущие позиции, а предпочтение может отдаваться дополнительным и вспомогательным средствам.
Рассмотрим характеристики препаратов основной группы.
Ингибиторы АПФ
В настоящее время в лечении ХСН не вызывают сомнений эффективность и безопасность каптоприла, эналаприла, рамиприла, фозиноприла и трандолаприла.
Назначение иАПФ показано всем больным ХСН вне зависимости от стадии, функционального класса, этиологии и характера процесса. Как показывает клиническая практика, врачи не только в России, но и в развитых странах не всегда назначают эти препараты, что ведет к увеличению смертности. Основными причинами указанной ситуации являются недостаточная осведомленность врачей, относительно высокая цена некоторых иАПФ, опасения врача и пациента по поводу возникновения побочных реакций. Однако неспособность врача назначить препарат из-за опасности развития побочных реакций скорее свидетельствует о его недостаточной квалификации, нежели о наличии абсолютных противопоказаний к назначению. Выявлено, что наиболее раннее назначение иАПФ, уже при I ФК NYHA, способно существенно замедлить прогрессирование ХСН.
Распространенные побочные реакции:
- сухой кашель, обусловленный блокадой разрушения брадикинина в бронхах. Возможность назначения иАПФ на фоне хронического бронхита или бронхиальной астмы без усиления кашля - серьезный аргумент в пользу назначения препарата. Наименьший риск здесь обусловливает фозиноприл;
- нарастание степени протеинурии, азотемии - достаточно редкое осложнение, встречающееся преимущественно у пациентов с сопутствующей ХПН. В таких случаях целесообразно назначать также фозиноприл, поскольку он имеет два пути элиминации из организма (почечный и печеночный);
- артериальная гипотензия, возникновение которой возможно сразу после начала применения иАПФ вследствие быстрого воздействия на циркулирующие нейрогормоны. При терапии в титрующих дозах этот эффект либо не возникает, либо уменьшается в течение 2 недель. Длительный эффект реализуется через блокаду тканевых нейрогормонов.
- Минимизация артериальной гипотензии достигается:
- отказом от одновременного назначения иАПФ и вазодилататоров (Р-блокаторов, блокаторов кальциевых каналов, нитратов) - после стабилизации уровня АД можно вернуться к прежней схеме терапии;
- отказом от предшествующей активной мочегонной терапии, особенно накануне назначения иАПФ, с целью предупреждения реализации потенцирующего эффекта препаратов;
- у пациентов с исходной гипотензией возможно кратковременное применение небольших доз ГКС (преднизолон, 10-15 мг/сут.), однако если значения исходного систолического артериального давления составляют менее 80-90 мм рт.ст., то терапия иАПФ не показана;
- начало терапии любым иАПФ следует начинать с минимальных (стартовых) доз.
Основные принципы дозирования иАПФ: для каждого конкретного препарата определены стартовые и максимальные (целевые) дозы. При необходимости титрование производят не чаще 1 раза в неделю в условиях хорошего самочувствия пациента, отсутствия побочных реакций и значения среднего артериального давления не менее 90 мм рт. ст.
Мочегонные средства (диуретики)
В отношении диуретиков складывается парадоксальная ситуация. Ни у кого не вызывает сомнений необходимость их применения при декомпенсации ХСН. Однако ни в гуманитарной, ни в ветеринарной медицине нет ни одного исследования, подтвердившего их эффективность с позиций доказательной медицины.
Основное показание для назначения диуретиков - клинические признаки избыточной задержки жидкости в организме больного ХСН. Однако следует помнить о том, что мочегонные средства вызывают гиперактивацию нейрогормонов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и электролитные нарушения.
Принципы терапии с использованием диуретиков:
- комбинация с иАПФ позволяет снизить дозу мочегонных средств при одинаковом клиническом эффекте,
- назначается слабейший из эффективных препаратов с целью предотвращения развития зависимости,
- необходимо иметь резервный по типу и дозе диуретик в период декомпенсации ХСН.
- ежедневное назначение в минимальной дозе для достижения положительного баланса жидкости по диурезу.
- Характеристика наиболее часто используемых диуретиков. В основном в настоящее время применяются две группы диуретиков - тиазидные и петлевые.
Из группы тиазидных диуретиков предпочтение отдается гидрохлортиазиду, который назначается при умеренной ХСН (II-III ФК NYHA). В минимальных дозах он почти не вызывает побочных реакций, но в максимальных - провоцирует электролитные расстройства. Максимальный эффект наблюдают через 1 час после приема, длительность действия - 12 часов. Рекомендован прием утром.
Одним из наиболее мощных представителей группы петлевых диуретиков является фуросемид. Свое действие он проявляет через 15-30 мин. после приема, максимальный эффект наблюдают через 1-2 часа, продолжительность действия - 6 часов. Дозировка варьирует от степени выраженности симптомов ХСН. Рекомендован прием утром натощак. Диуретический эффект сохраняется даже при сниженной функции почек.
Этакриновая кислота - препарат, похожий по своему действию на фуросемид, но действующий на иные ферментативные системы петли Генле. Может применяться при развитии рефрактерности к фуросемиду либо комбинироваться с ним при упорных отеках. Рекомендован прием утром натощак.
Сердечные гликозиды
В настоящее время наиболее распространенный сердечный гликозид в России - дигоксин - единственный препарат из группы положительных инотропных средств, остающийся в широкой клинической практике при длительном лечении хронической сердечной недостаточности. Негликозидные средства, повышающие сократимость миокарда, негативно влияют на прогноз и длительность жизни пациентов и могут применяться в виде коротких курсов при декомпенсации хронической сердечной недостаточности
.
В настоящее время эффект гликозидов связывают не столько с их положительным инотропным действием, сколько с отрицательным хронотропным влиянием на миокард, уровень циркулирующих и тканевых нейрогормонов и с модулированием барорефлекса.
Дигоксин является препаратом первой линии у больных ХСН при наличии постоянной тахисистолической формы мерцательной аритмии. При синусовом ритме отрицательный хронотропный эффект дигоксина слаб, а потребление миокардом кислорода значительно возрастает вследствие положительного инотропного действия, что приводит к гипоксии ткани. Таким образом, применение препарата может провоцировать различные нарушения ритма, особенно у пациентов с ишемической этиологией хронической сердечной недостаточности
.
Оптимальные показания для назначения сердечных гликозидов:
- постоянная тахисистолическая форма мерцательной аритмии,
- выраженная ХСН (III-IV ФК NYHA),
- фракция выброса менее 25%,
- кардиоторакальный индекс более 60%,
- неишемическая этиология хронической сердечной недостаточности
(ДКМП и т.д.).
Современные принципы лечения
Гликозиды назначают в небольших дозах. Необходимо контролировать их концентрацию в плазме крови, что в российской практике проблематично; для дигоксина она не должна превышать 1,2 нг/мл. Учитывают фармакодинамику препарата: концентрация экспоненциально увеличивается к 8 дню от начала терапии, поэтому пациентам показан суточный мониторинг ЭКГ для контроля нарушений ритма.
р-адреноблокаторы
В 1999 г. медиками США и Европы р-адреноблокаторы были рекомендованы к использованию в качестве основных средств лечения ХСН. Итак, был опровергнут постулат о невозможности назначения больным данной патологией препаратов, обладающих отрицательным инотропным действием. При проведении ряда исследований было доказано, что р-адреноблокаторы при ХСН имеют гемодинамический профиль воздействия, сходный с таковым при приеме сердечных гликозидов, т.е. длительное назначение р-адреноблокаторов приводит к росту насосной функции сердца и снижению ЧСС. Но среди последних не все средства обладают положительным эффектом при ХСН. В настоящее время доказана эффективность лишь трех препаратов:
- карведилола (обладает аблокирующей активностью, антипролиферативным и антиоксидантным свойствами),
- бисопролола (наиболее избирательного в отношении р-1-рецепторов средства),
- метопролола (ретардной формы селективного липофильного соединения).
Принципы терапии р-адреноблокаторами. Перед назначением препарата:
- пациент должен находиться на стабильной дозе иАПФ, не вызывающей артериальной гипотонии;
- необходимо усилить диуретическую терапию, т.к. из-за краткосрочного снижения насосной функции возможно обострение симптомов ХСН;
- по возможности отменить вазодилататоры, нитраты; при гипотонии целесообразен короткий курс кортикостероидов;
- стартовая доза любого препарата должна составлять 1/8 от средней терапевтической;
- последующее удвоение дозировок производят не чаще 1 раза в 2 недели при условии стабильного состояния больного, отсутствии брадикардии и гипотонии;
- подбирают оптимальную дозу.
Принципы сочетанного применения основных средств для лечения хронической сердечной недостаточности
Монотерапия при лечении хронической сердечной недостаточности
применяется редко. В этом качестве можно использовать только иАПФ, и лишь в начальных стадиях.
Двойная терапия иАПФ + диуретик оптимально подходит для пациентов с ХСН IMII ФК NYHA с синусовым ритмом. Применение схемы диуретик + гликозид, чрезвычайно популярная ранее, в настоящее время не применяется.
Тройная терапия иАПФ + диуретик + гликозид остается действенной схемой в лечении хронической сердечной недостаточности, но пациентам с синусовым ритмом рекомендуется заменить гликозид на р-адреноблокатор.
Золотым стандартом является комбинация иАПФ + диуретик + гликозид + р-адреноблокатор.