Техника выполнения спинальной и эпидуральной анестезии. Показания к эпидуральной анестезии и аналгезии

Является одной из самых распространённых и популярных видов регионарной анестезии (захватывает ограниченную область тела), используемой в медицинской практике. Термин «эпидуральная анестезия» составлен из слова «анестезия», что означает, потеря чувствительности, и «эпидуральная» характеризует, в какое пространство вводится анестетик (препарат, при помощи которого проводится обезболивание). Проводится на разных уровнях спинного мозга, в зависимости, от вида операции (акушерство и гинекология, торакальная или брюшная хирургия, урология) она применяется тем какую часть тела необходимо обезболить. В акушерстве, используется эпидуральная анестезия на уровне поясничного отдела спинного мозга.

В 1901 году впервые произвели эпидуральную анестезию в крестцовой области, с введением препарата Кокаина. И только в 1921 году, удалось произвести эпидуральную анестезию в поясничном отделе. С тех пор этот вид регионарной анестезии начали применять в урологии, в торакальной и брюшной хирургии. После 1980 года эпидуральная анестезия пользовалась спросом и популярностью, начали широко её применять во время родов, таким образом, родилось новое медицинское направление «Акушерская анестезиология».

Эпидуральная анестезия широко используется в акушерстве: в качестве наркоза во время кесарево сечения, или обезболивание во время естественных родов. До недавнего времени кесарево сечение, проводилось под общим наркозом. Переход от общего наркоза к эпидуральной анестезии, во время кесарево сечения, позволил уменьшить риск возможных осложнений во время операции: гипоксии (недостаток кислорода) плода, гипоксии матери (несколько попыток интубирования, при неудачной интубации, у рожениц с анатомическими особенностями воздухоносных путей), кровопотери, токсическое влияние препаратов на плод и другие. Самым главным преимуществом эпидуральной анестезии во время кесарево сечения, перед общим наркозом, является сохранения сознания матери, для того чтобы услышать первый крик своего малыша. Но следует помнить, что не во всех случаях, возможно применение эпидуральной анестезии.

Строение спинного мозга, его функции

Покрывается спинной мозг, сначала так называемой мягкой оболочкой, потом паутиной, а потом твёрдой мозговой оболочкой. Между паутинной и мягкой мозговой оболочками образуется пространство, заполненное спинномозговой жидкостью, играющее роль амортизации. Твёрдая и паутинная оболочка образуют выпячивания (дуральные муфты, корешковые карманы), они необходимы для защиты нервных корешков, во время движения позвоночника. Над твёрдой мозговой оболочкой спереди и жёлтой связкой сзади, образуется эпидуральное пространство, в которое вводится анестетик при эпидуральной анестезии. В эпидуральном пространстве содержится: жировая клетчатка, спинномозговые нервы и сосуды, питающие спинной мозг.
Главными функциями спинного мозга являются:

• рефлекторная функция - с помощью рефлекторных дуг, которые проходят через спинной мозг, происходит сокращение мышц, они в свою очередь участвуют в движении тела, а так же участвует в регуляции работы некоторых внутренних органов;
• проводниковая функция - передаёт нервные импульсы от рецептора (специальная клетка или нервное окончание) в центральную нервную систему (в головной мозг), там они обрабатываются и обратно сигнал опять проходит через спинной мозг к органам или мышцам.

Механизм действия эпидуральной анестезии

• в виде продолжительного обезболивания: многократное введение анестетика малых доз, в эпидуральное пространство, через катетер, такой тип анестезии, применяется при естественных родах или для послеоперационного обезболивания;
• или однократное введение анестетика в больших дозах, без использования катетера. Такой тип анестезии, производится для кесарево сечения.

Этапы проведения эпидуральной анестезии

1. Подготовка пациентки (роженицы): психологическая подготовка, предупредить, чтобы в день операции, пациентка ничего не кушала и не пила (при плановой операции), дать выпить успокоительные, выявить на какие препараты у неё аллергия ;
2. Обследовать пациентку:

• измерение температуры тела, давление, пульс;
• сделать общий анализ крови (эритроциты , гемоглобин , лейкоциты , тромбоциты), группа крови и резус фактор, коагулограмма (фибриноген, протромбин);

1. Проведение эпидуральной анестезии:

• Подготовка пациентки: пункция периферической вены с введением катетера, подключить к системе для инфузии, поставить манжетку для измерения давления, пульсоксиметр, маску с кислородом;

• Подготовка нужного инструментария: тампоны со спиртом, анестетик (чаще используют Лидокаин), физиологический раствор, специальная игла с проводником для пункции, шприц (на 5 мл), катетер (при необходимости), лейкопластырь;
• правильная позиция пациента: сидя или лёжа на боку с максимальным наклоном головы);

• Определение нужного уровня позвоночного столба, где будет, производится эпидуральная анестезия;
• Обработка (дезинфекция) участка кожи, на уровне которого будет производиться эпидуральная анестезия;
• Пункция эпидурального пространства с введением препарата Лидокаина;

1. Контроль гемодинамики (давление, пульс) и дыхательной системы.

Показания к применению эпидуральной анестезии в акушерстве

• Кесарево сечение (плановое: при многоплодной беременности, кесарево сечение в анамнезе другие; или экстренное: внезапное ухудшение состояния роженицы или плода, преждевременные роды);
• Высокий порог боли при родах;
• Беременность, сопровождающаяся хронической гипоксией (недостаток кислорода) плода;
• Внезапное изменение сердцебиений плода;
• Тяжёлые соматические заболевания у роженицы (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, и другие);
• Неправильное положение плода;
• Аномалия родовой деятельности.

Противопоказания для эпидуральной анестезии

• Гнойные или воспалительные заболевания области, где необходимо пунктировать для произведения эпидуральной анестезии (могут привести к распространению инфекции при пунктировании);
• Инфекционные заболевания (острые или обострения хронических);
• Отсутствие необходимого инструментария (например: аппарат для искусственной вентиляции лёгких) при развитии возможных осложнений;
• Изменения в анализах: нарушение свёртывание крови или низкие тромбоциты (могут привести к сильным кровотечениям), высокие лейкоциты и другие;
• В случае отказа роженицы от данной манипуляции;
• Аномалии или патология позвоночника (остеохондроз с сильными болями, грыжа позвоночного диска);
• Низкое артериальное давление (если 100/60 мм рт.ст или ниже), так как при эпидуральной анестезии давление ещё больше снижается;

Преимущества эпидуральной анестезии при родах (кесаревом сечении)

• Роженица находится в сознании, для того чтобы получить удовольствие, при первом крике её малыша;
• Обеспечивает относительную стабильность сердечно - сосудистой системы, в отличие от общего наркоза, при котором во время введение в анестезию или при низкой дозе анестетика давление и пульс повышаются;
• Можно использовать в некоторых случаях при полном желудке, общий наркоз при полном желудке не используется, так как может быть заброс желудочного содержимого в дыхательную систему;
• Не раздражает дыхательные пути (при общем они раздражаются интубационной трубкой);
• Используемые препараты не оказывают токсического влияния на плод, так как не попадает анестетик в кровь;
• Не развивает гипоксию (недостаток кислорода) роженицы, в том числе и плода, в отличие общего наркоза, при котором может развиться гипоксия, в результате многократного интубирования, неправильная настройка аппарата для искусственной вентиляции лёгких;
• Длительная анестезия: сначала эпидуральную анестезию можно применять для ослабления боли при родах, в случае осложнённых родов, при увеличении дозы анестетика, можно провести и кесарево сечение;
• В хирургии эпидуральную анестезию, используют против послеоперационной боли (с помощью введения анестетика, в эпидуральное пространство через катетер).

Недостатки эпидуральной анестезии при родах

• Возможно ошибочное введение препарата (в большой дозе) в сосуд, оказывает токсическое действие на головной мозг, в последующем может привести к резкому снижению артериального давления, развитие судорог , угнетение дыхания;
• Ошибочное введение анестетика в субарахноидальное пространство, в маленьких дозах не имеет значения, в больших дозах (продолжительная эпидуральная анестезия с введением катетера), может развиться остановка сердца, дыхания;
• Для проведения эпидуральной анестезии, необходима высокая медицинская подготовка специалиста (анестезиолога);
• Длинный интервал между введением анестетика и началом операции (примерно 10-20 минут);
• В 15-17% случаев недостаточное (не полное) обезболивание, в результате чего создаётся дискомфорт пациенту и хирургу во время операции, поэтому необходимо дополнительное введения препаратов в периферическую вену;
• Возможное развитие неврологических осложнений, в результате травматизации спинномозгового корешка иглой или катетером.

Последствия и осложнения эпидуральной анестезии

• Чувство мурашек, покалывания, онемения и тяжести в ногах, развивается после введения анестетика в эпидуральное пространство, является результатом действия анестезирующего препарата на спинномозговые корешки. Это чувство исчезает после окончания действия препарата;
• Часто развивается дрожь, через несколько минут после введения анестетика в эпидуральное пространство, это нормальная, безопасная реакция, которая сама проходит;
• Снижение (облегчение) боли, при применении эпидуральной анестезии во время физиологических родов;
• Воспалительные процессы в месте инъекции, при антисептики (стерильности), в таких случаях возможно местное применение мазей или растворов (антибиотиков);
• Аллергическая реакция на препарат, требует прекращение введения препарата вызвавший аллергию, введение противоаллергических (Супрастин , Дексаметазон и другие);
• Тошнота или рвота , развиваются в результате резкого падения артериального давления. При коррекции давления врачом, эти симптомы исчезают;
• Падение артериального давления и пульса у роженицы, поэтому при проведении эпидуральной анестезии должны быть подготовлены растворы для инфузии или кардиотоники (Эпинефрин, Мезатон или другие);
• Постпункционная головная боль, развивается при ошибочной пункции твёрдой мозговой оболочки, поэтому рекомендуется принимать горизонтальное положение сутки, и только на второй день можно встать с постели. Это объясняется тем, что в горизонтальном положении, увеличивается давление в канале спинного мозга, что приводит к истеканию спинномозговой жидкости, через пунктируемый канал, а это в свою очередь ведёт к развитию головной боли. Так же необходимо применение анестетиков для уменьшения боли (Анальгин или другие препараты).
• Острая системная интоксикация, развивается в результате ошибочного введение анестетика (в больших дозах) в сосуд, поэтому врач, при введении анестетика, должен быть уверен, что игла находится в эпидуральном пространстве (проверка при помощи аспирации, использование тест - дозы);
• Боль в спине, при травматизации спинномозгового корешка, или в месте пункции.

Что происходит после эпидуральной анестезии?

В зависимости от дозы введенного анестетика, врач может запретить вставать с кровати и передвигаться в течение некоторого времени после операции. Если нет других противопоказаний, связанных с операцией, то обычно разрешается вставать, как только пациент почувствует, что чувствительность и движения в ногах восстановились.

Если эпидуральная анестезия продолжается в течение длительного времени, то может потребоваться катетеризация мочевого пузыря. Из-за отключения иннервации самостоятельное мочеиспускание становится затруднительным. Когда действие анестетика заканчивается, врач извлекает катетер.

Сколько стоит эпидуральная анестезия?

Чем отличается спинальная, перидуральная анестезия от эпидуральной?

Спинальная, или спинномозговая анестезия - процедура, во время которой анестетик вводят в подпаутинное пространство , находящееся, как следует из его названия, под паутинной оболочкой спинного мозга. Показания к ней почти такие же, как к эпидуральной анестезии: кесарево сечение , операции на органах малого таза и живота ниже пупка, урологические и гинекологические операции, операции на промежности и нижних конечностях.

Иногда применяют сочетание спинальной и эпидуральной анестезии. Такая комбинация позволяет :

• снизить дозу анестетиков, вводимых в эпидуральное и подпаутинное пространство;
• усилить преимущества спинальной и эпидуральной анестезии, нивелировать недостатки;
• усилить обезболивание во время и после операции.

Может ли эпидуральная анестезия повлиять на ребенка?

• доза анестетика;
• продолжительность родов;
• особенности организма самого ребенка.

Известно, что эпидуральная анестезия может привести к проблемам с грудным вскармливанием . Другое негативное последствие связано тем, что во время естественных родов под эпидуральной анестезией ребенок становится вялым, что затрудняет его появление на свет.

Что такое каудальная анестезия?

Первая в истории эпидуральная анестезия была именно каудальной.

Показания к проведению каудальной анестезии :

• операции в области промежности, на прямой кишке и анусе;
• анестезия в акушерстве;
• пластические операции в гинекологии ;
• эпидуральная анестезия в педиатрии: каудальная анестезия лучше всего подходит для детей;
• ишиалгии - пояснично-крестцовый радикулит ;
• хирургические вмешательства на органах живота и малого таза, расположенных ниже уровня пупка.

Преимущества и недостатки каудальной анестезии :

Делают ли эпидуральную анестезию у детей?

• Если ребенок остается во время операции в сознании, то он испытывает страх. Его часто невозможно, как взрослого, уговорить лежать неподвижно. Поэтому эпидуральную анестезию у детей часто проводят в сочетании с легким наркозом.
• Дозы анестетиков для детей отличаются от доз для взрослых людей. Их рассчитывают по специальным формулам, в зависимости от возраста и массы тела .
• У детей младше 2-3 лет с массой тела менее 10 кг применяется каудальная анестезия.
• У детей нижний конец спинного мозга расположен по отношению к позвоночному столбу ниже, чем у взрослого человека. Ткани более нежные, мягкие. Поэтому эпидуральная анестезия должна проводиться с особой осторожностью.
• У детей младшего возраста крестец, в отличие от взрослых, пока еще не представляет собой единую кость. Он состоит из отдельных несросшихся позвонков. Поэтому у детей игла для эпидуральной анестезии может быть проведена между крестцовыми позвонками.

При каких еще операциях может быть использована эпидуральная анестезия?

Эпидуральная анестезия может использоваться :

• В сочетании с общим наркозом. Это позволяет уменьшить дозы наркотических обезболивающих препаратов , в которых в дальнейшем будет нуждаться пациент.
• В качестве единственного самостоятельного метода обезболивания, как при кесаревом сечении.
• В качестве средства для борьбы с болями, в том числе послеоперационными.

• Операции на органах брюшной полости, особенно расположенных ниже пупка:
  • аппендэктомия (операция при остром аппендиците);
  • операции в гинекологии, например, гистерэктомия - удаление матки ;
  • грыжесечение при грыжах передней брюшной стенки;
  • операции на мочевом пузыре;
  • операции на предстательной железе;
  • операции на прямой и сигмовидной кишке;
  • иногда под эпидуральной анестезией проводят даже гемиколонэктомию - удаление части ободочной кишки.
• Операции на органах верхнего этажа брюшной полости (например, на желудке). В данном случае эпидуральная анестезия может применяться только в сочетании с общим наркозом, так как могут возникнуть неприятные ощущения или икота из-за того, что не заблокирован диафрагмальный , блуждающий нерв.
• Операции в области промежности (промежуток между анусом и наружными половыми органами). Особенно часто эпидуральная анестезия применяется во время хирургических вмешательств на прямой кишке. Она помогает расслабить анальный мышечный жом и уменьшить кровопотерю.
• Урологические операции, в том числе на почках. В первую очередь эпидуральная анестезия применяется у пожилых людей, которым противопоказан общий наркоз. Но, оперируя на почках под этим видом анестезии, хирург должен быть осторожен: есть риск вскрыть плевральную полость, в которой находятся легкие.
• Операции в сосудистой хирургии, например, при аневризме аорты .
• Операции на сосудах, суставах, костях ног. Например, под эпидуральной анестезией может быть проведено протезирование тазобедренного сустава.

• Обезболивание в послеоперационном периоде . Чаще всего проводится в случае, когда операцию проводили под эпидуральной анестезией или при ее комбинации с общим наркозом. Оставив катетер в эпидуральном пространстве, врач может проводить обезболивание в течение нескольких дней.
• Боли после тяжелой травмы .
• Боли в спине (ишиолюмбалгии, люмбалгии) .
• Некоторые хронические боли . Например, фантомные боли после удаления конечности, суставные боли .
• Боли у онкологических больных . В данном случае эпидуральная анестезия применяется в качестве метода паллиативной (облегчающей состояние, но не приводящей к излечению) терапии .

Проводится ли эпидуральная анестезия при межпозвоночной грыже?

• радикулит;
• протрузия межпозвоночного диска или сформировавшаяся межпозвоночная грыжа ;
• сужение спинномозгового канала.

Также применяют эпидуральное введение стероидов (препаратов гормонов коры надпочечников , - глюкокортикоидов , - которые обладают выраженным противовоспалительным и обезболивающим действием) при таких состояниях, как радикулопатии , корешковые синдромы , межпозвоночные грыжи, остеохондроз , стеноз позвоночника .

Зачастую вводят одновременно анестетик и глюкокортикостероиды .

Входит ли эпидуральная анестезия в родовой сертификат?

Если эпидуральная анестезия выполнена по показаниям, то она входит в родовой сертификат. В данном случае этот вид медицинской помощи предоставляется бесплатно.

Но эпидуральная анестезия также может быть проведена по желанию самой женщины. В данном случае она является дополнительной платной услугой, которую придется оплатить в полном объеме.

Делают ли перидуральную анестезию при лапароскопии?

• Более высокий риск кислородного голодания в связи с повышением в крови уровня углекислого газа.
• Раздражение диафрагмального нерва , функции которого не отключаются во время эпидуральной анестезии.
• Возможность аспирации - попадание слюны, слизи и содержимого желудка в дыхательные пути в результате повышения давления в брюшной полости.
• При эпидуральной анестезии часто приходится назначать сильные успокоительные средства , которые могут подавлять дыхание - это еще больше усиливает кислородное голодание.
• Более высокий риск нарушения работы сердечно-сосудистой системы.

Какими препаратами проводят эпидуральную анестезию?

Название препарата	Описание
Новокаин	В настоящее время практически не применяется для эпидуральной анестезии. Начинает действовать медленно, эффект сохраняется недолго.
Тримекаин	Действует быстро (онемение начинается через 10-15 минут), но недолго (эффект прекращается через 45-60 минут). Чаще всего применяется для перидуральной анестезии через катетер или в сочетании с другими анестетиками.
Хлорпрокаин	Так же, как тримекаин, действует быстро (онемение начинается через 10-15 минут), но недолго (эффект прекращается через 45-60 минут). Применяется для кратковременных и амбулаторных вмешательств, а также для эпидуральной анестезии через катетер (в этом случае его вводят через каждые 40 минут).
Лидокаин	Начинает действовать быстро (через 10-15 минут после введения), но эффект сохраняется достаточно долго (1-1,5 часа). Может вводиться через иглу или через катетер (через каждые 1,25-1,5 часа).
Мепивакаин	Так же, как лидокаин, начинает действовать через 10-15 минут и заканчивает через 1-1,5 часа. Может быть введен через иглу или через катетер, но этот препарат не рекомендуется применять для продолжительного обезболивания во время родов, так как он попадает в кровь матери и ребенка.
Прилокаин	Скорость и продолжительность действия - как у лидокаина и мепивакаина. Этот препарат не применяют для длительного обезболивания и в акушерстве, так как он негативно влияет на гемоглобин матери и плода.
Дикаин	Начинает действовать медленно - через 20-30 минут после введения, но эффект сохраняется до трех часов. Этого достаточно для проведения многих операций. Но важно не превышать дозу анестетика, так как в противном случае могут проявиться его токсические эффекты.
Этидокаин	Начинает действовать быстро - через 10-15 минут. Эффект может сохраняться до 6 часов. Этот препарат не применяется в акушерстве, так как он вызывает сильное расслабление мышц.
Бупивакаин	Начинает действовать через 15-20 минут, эффект сохраняется до 5 часов. В низких дозах часто применяется для обезболивания родов. Этот анестетик удобен тем, что действует достаточно долго и не приводит к расслаблению мышц, поэтому не мешает родовой деятельности. Но при передозировке или введении в сосуд развиваются стойкие токсические эффекты.

Какие лекарства могут оказывать влияние на эпидуральную анестезию?

Обработка рук анестезиолога и места пункции проводится со строгим соблюдением правил асептики, как для хирургической операции. Не рекомендуется обработка операционного поля раствором йода, так как микрочастицы йода при попадании в эпидуральное пространство могут вызвать асептическое воспаление.

Межостистые промежутки расширяются при сгибании спины. Можно выполнять пункцию в положении на боку, однако, если предполагаются трудности (невыраженность анатомических ориентиров, ожирение) манипуляцию проводят в положении садя. Плечи пациента должны быть параллельны, спина согнута, голова опущена к груди. Для обезболивания родов используют промежутки L3-L4 или L2-L3. Линия, соединяющая крылья подвздошных костей проходит между остистыми отростками L4-L5.

Сначала проводят инфильтрационную анестезию кожи и подкожной клетчатки тонкой иглой в выбранном промежутке местным анестетиком. Е. А. Ланцев (1990) рекомендует параллельно оценить место пункции, как пробу на местный анестетик (внутрикожная инъекция 0,2 мл анестетика с экспозицией 15—20 мин), учитывая возможность развития анафилактической реакции на препарат. Кожа прокалывается толстой иглой для облегчения введения тупой эпидуральной иглы.

Стандартные иглы для эпидуральной пункции обычно имеют размер 16-18G (1,7-1,3 мм в диаметре), длину 7,5-8 см, изогнутый конец небольшой кривизны (15-30°) - игла Туохи. Другим вариантом эпидуральной иглы является тонкостенная, с коротким тупым концом, без изгиба - игла Кроуфорда. Современные одноразовые наборы для эпидуральной анестезии включают, кроме иглы Туохи, катетер, эпидуральный фильтр, шприц для метода «потери сопротивления».

Эпидуральная игла медленно продвигается в межостистой связке в саггитальной плоскости, в слегка краниальном направлении, по верхнему краю нижележащего остистого отростка. Для ощущения «потери сопротивления» на иглу надевается 10-мл шприц с физиологическим раствором и пузырьком воздуха (по рекомендации Крауфорда - шприц с воздухом, так как, используя раствор, трудно будет обнаружить попадание иглы в спинно-мозговое пространство).

Постоянное давление на поршень шприца позволяет оценить сопротивление воздуха. При прохождении иглы через желтую связку сопротивление будет увеличиваться, как только игла попадет в эпидуральное пространство, сопротивление исчезнет (методика «утраты сопротивления»).

Если игла упирается в надкостницу, необходимо после извлечения иглы несколько изменить направление введения. После попадания иглы в эпидуральное пространство туда вводится 1-2 мл воздуха (отодвигается твердая мозговая оболочка от продвигаемого катетера). Необходимо помнить, что при увеличении этого объема пузырьки воздуха могут быть причиной неполной или мозаичной блокады.

Еще одним тестом идентификации эпидурального пространства является методика «висячей капли»: игла без мандрена продвигается через плотные связки с подвешенной к павильону каплей физиологического раствора, после пункции желтой связки и попадания иглы в эпидуральное пространство «висячая капля» исчезает в просвете иглы под влиянием отрицательного давления. Однако в случае, если просвет иглы окажется обтурированным, нахождение иглы в эпидуральном пространстве не может быть идентифицировано и возможна непреднамеренная пункция твердой мозговой оболочки. Кроме того, во время беременности давление в эпидуральном пространстве становится положительным, и этот тест является недостоверным.

Кроме описанного выше срединного доступа, пункция эпидурального пространства возможна парамедианным (околосрединным) доступом. В этом случае иглу вводят в точку на 2-4 см латеральнее нижней точки вышерасположенного остистого отростка и продвигают до воображаемого пересечения серединной линии на глубине 4-6 см от поверхности. При таком доступе игла проходит через мышечные ткани, минуя надостистую и межостистую связки, и ощущение сопротивления возникает только при пункции желтой связки.

Катетер проводится на 3 см вверх за кончик иглы, при затруднении проведения катетера можно попытаться наклонить или повернуть иглу в том или ином направлении. Категорически запрещается извлекать катетер, если не удалена игла, так как можно отрезать кончик катетера срезом иглы.

Для исключения субарахноидального или внутрисосудистого расположения катетера вводится тест-доза: 3-4 мл 2% лидокаина или 3-5 мл 2% тримекаина. Появление чувства онемения, тепла и слабости в ногах свидетельствует о попадании анестетика в спинномозговой канал; жалобы на чувство покалывания языка, головокружение могут быть при введении тест-дозы в вену. Быстрое наступление двигательного блока (женщина уже в течение первых минут не может пошевелить пальцами на ногах) развивается при спинномозговой анестезии.

Проводят постоянный контроль за основными гемодинамическими показателями матери (АД, ЧСС) и частотой сердечных сокращений плода. В первые 5 мин измерение АД проводят ежеминутно, затем каждые 5 мин в течение 20 мин и, наконец, каждые 15 мин. После введения тест-дозы в течение 5 мин оцениваются изменения в состоянии женщины - появление ощущения тепла, «мурашек», онемения в ногах; сохранение болезненности схваток. Для предотвращения развития синдрома аорто-кавальной компрессии под правую ягодицу женщины подкладывают валик или укладывают женщину на левый бок.

При исключении субарахноидального и внутрисосудистого расположения катетера вводится основная доза - медленно, дробно, по 2-3 мл с интервалами по 30-60 с. Через 20 мин после первого введения оценивают уровень блокады. В случае развития односторонней блокады пациентку поворачивают на неанестезированный бок и вводят 3-6 мл анестетика.

Эпидуральная анальгезия поддерживается в дальнейшем или повторными болюсными введениями постоянной дозы, обеспечивающей блок до уровня Т10 при возобновлении болей, или путем постоянной эпидуральной инфузии с использованием такого же расчетного объема анестетика в час, но в половинной концентрации (Г. X. Мак Морланд, Г. Ф. Маркс, 1998).

Можно использовать для расчета скорости введения анестетиков данные Л. П. Чепкий, Р. А. Ткаченко (2000).

Таблица 1

Постоянную инфузию начинают через 30 мин после первой дозы при периодическом (каждые 30 мин) контроле уровня блока и корректировкой скорости введения при необходимости до достижения адекватного обезболивания. Ввиду возможной миграции конца катетера из перидурального пространства в субарахноидальное или внутрисосудистое, необходимо постоянное наблюдение за женщиной с мониторированием гемодинамики, оценкой дыхания и уровня анестезии.

Преимуществами непрерывного введения анестетика является оптимальный режим введения, обеспечивающий более ровный анальгетический эффект, большая безопасность и меньшая двигательная блокада на фоне снижения (на 1/3-1/2) дозы вводимого местного анестетика; кроме того, важное значение имеет также возможность более надежного соблюдения стерильности в замкнутой системе «перфузор - эпидуральное пространство».

Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.

Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия

Техника эпидуральной анестезии

Пункция эпидурального пространства выполняется в положении больного сидя или лёжа на боку.

Положение сидя: больной сидит на операционном столе, нижние конечности согнуты под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах, туловище максимально согнуто кпереди, голова опущена вниз, подбородок касается груди, кисти рук лежат на коленях.

Положение лёжа на боку: нижние конечности максимально согнуты в тазобедренных суставах, колени приведены к животу, голова согнута, подбородок прижат к груди, нижние углы лопаток располагаются на одной вертикальной оси. Помощник должен удерживать больного в таком положении и одновременно наблюдать за его состоянием.

Кожа в области предполагаемой пункции и руки анестезиолога должны быть обработаны более тщательно, чем это делают хирурги (для хирурга важно избежать инфицирования раны, для анестезиолога - эпидурита или менингита!).

Уровень эпидуральной пункции избирает в зависимости от области оперативного вмешательства (табл.9) и соотвествующей сегментарной иннервации органов (рис.8).

Таблица 9 Уровень эпидуральной анестезии в зависимости от области оперативного вмешательства

Th 2 - Th 4 Грудная клетка (сердце, легкие)

Th 5 - Th 7 Желудок, двенадцатиперстная кишка, желчный пузырь, поджелудочная железа

Th 7 - Th 9 Тощая и подвздошная кишка

Th 8 - Th 10 Слепая и восходящий отдел толстой кишки

Th 10 - Th 12 Нисходящий отдел толстой кишки, сигмовидная кишка

Th 10 - L 1 Матка, почки, мочеточники

L 2 - L 4 Предстательная железа, мочевой пузырь

L 2 - L 5 Нижние конечности

Рис. 8. Схема сегментарной иннервации кожи.

Анатомо-топографические ориентиры при выборе уровня пункции представлены в таблице 10.

Таблица 10. Анатомические ориентиры при пункции

С 7 остистый отросток VII шейного позвонка

Th 2 соединение тела и рукоятки грудины

Th 4 сосок молочной железы

Th 7 - 8 линия, соединяющая нижние углы лопаток, мечевидный отросток

Th 10 пупок

Тh 12 XII пара ребер

L 1 лонное сочленение

L 4 - 5 линия, соединяющая гребни крыльев подвздошной кости

После обработки места пункции раствором антисептика производится анестезия кожи и подлежащих тканей 0,5% о раствором новокаина. Анестезируется только кожа, подкожная клетчатка и надостистая связка. Далее по ходу почти нет болевых рецепторов, а введение новокаина в межостистую связку может создать видимость потери сопротивления при выполнении теста Dogliotti по мере продвижения иглы Туохи к эпидуральному пространству. Толстой иглой пунктируется кожа. Иглу для эпидуральной анестезии вводят строго по средней линии, придерживаясь сагитальной плоскости. В зависимости от уровня пункции направление иглы должно соответствовать направлению остистых отростков. Если в поясничном отделе угол, образуемый иглой и поверхностью кожи, составляет около 90°, то в нижнегрудном - до 50°, а в верхнегрудном достигает 30°-40°. Для достижения эпидурального пространства игла проходит кожу, подкожную клетчатку, надо-стистую, межостистую и жёлтую связки.

Расстояние между поверхностью кожи и эпидуральным пространством в среднем 5см. У тучных больных оно увеличивается, иногда, до 7-8см.

Размеры эпидурального пространства в разных отделах позвоночника различны (табл. 11).

Таблица 11 Размеры эпидуралыюго пространства в различных отделах позвоночника, мм

Шейный 1,0 - 1,5

Верхнегрудной 2,5 - 3,0

Нижнегрудной 4,0 - 5,0

Видео. Эпидуральная анестезия.

Эпидуральная анестезия (ЭА) заключается в инъекции раствора местного анестетика и/или анальгетика в эпидуральное пространство (ЭП) спинного мозга и является альтернативным методом обезболивания каудальной половины тела.

Основные показания к эпидуральной анестезии:

• Оперативные вмешательства на тазовых конечностях, органах брюшной полости, промежности;
• Наличие боли каудальнее диафрагмы (например, при перитоните, панкреатите, тяжелых травмах костей таза и тазовых конечностей);
• Устранение послеоперационной боли;
• Пациентам, которым нежелательна общая анестезия.

Методика эпидуральной анестезии

Пункцию ЭП можно осуществить на уровне шейного, грудного, поясничного и хвостового отделов позвоночника. Пункция в области шейных и грудных позвонков технически сложнее, чем в области поясничных и хвостовых, требует большого опыта и сопряжена с множеством рисков. В связи с этим наиболее распространенным местом для эпидуральных инъекций является пояснично-крестцовое пространство.

Дуральный мешок у большинства собак заканчивается на уровне L6, а у кошек распространяется до S2. Поэтому у кошек существует больший риск случайной субарахноидальной инъекции.

Пациент может находиться в вентродорсальном положении (на груди) с вытянутыми тазовыми конечностями краниально либо в латеральном положении (на боку).

Область инъекции подготавливается с соблюдением правил асептики (шерсть выбривается, кожа обрабатывается раствором антисептика) (Рис. 1).

Место для инъекции необходимо идентифицировать. При пункции в пояснично-крестцовое пространство местом для инъекции является пересечение линий между крыльями подвздошной кости и остистыми отростками 7-го поясничного и 1-го крестцового позвонков (Рис. 2, 3, 4).

Рис.1. Подготовка области инъекции

Рис. 2. Пункция эпидурального пространства в пояснично-крестцовой области

Рис. 3. Пункция эпидурального пространства в пояснично-крестцовой области

Рис. 4. Пункция эпидурального пространства в пояснично-крестцовой области

Спинальная игла вводится под углом 90° к поверхности кожи. Срез иглы должен быть направлен краниально. Помимо сопротивления при введении иглы, попадание в желтую связку вызывает характерное ощущение чего-то жесткого, грубого. Неожиданное ощущение потери сопротивления по мере продвижения через желтую связку означает, что игла попала в ЭП. На этом этапе необходимо извлечь мандрен и проверить наличие крови и ликвора во втулке иглы (рис. 5, 6, 7).

Рис. 5. Введение спинальной иглы под углом 90°

Рис. 6. Извлечение мандрена из иглы

Рис. 7. Прохождение иглы через связки

Существуют два основных метода идентификации ЭП:

Рис. 8. Введение местного анестетика.

1. Методика «утраты сопротивления» – иглу продвигают поступательными движениями, за один раз подавая ее вперед на несколько миллиметров, после чего останавливаются и осторожно надавливают на поршень шприца с физиологическим раствором, пытаясь определить по ощущениям – находится ли еще игла в толще связок, или же сопротивление уже утрачено, и она попала в ЭП.
2. Методика «висячей капли» – перед входом в ЭП к павильону иглы подвешивают каплю физиологического раствора, которая при попадании конца иглы в ЭП исчезает в просвете иглы под воздействием отрицательного давления.

Введение местных анестетиков осуществляется дробно и медленно (Рис. 8).

Почему пункция ЭП проводится исключительно спинальными иглами?

Спинальные иглы имеют 3 особенности:

1. Короткий скос иглы делает их «относительно тупыми», в связи с чем игла стремится продвинуться между нервами, раздвигая их, а не рассекая. «Относительная тупость» также придает большее ощущение «хлопка» при прохождении через желтую связку (Рис. 9).
2. Ступень во втулке иглы подсказывает, в какой стороне скос иглы.
3. Мандрен снижает вероятность обтурации иглы кожей, подкожной клетчаткой, связками, костями и межпозвоночным диском.

Рис. 9. Спинальные иглы.

ЭА рекомендуется выполнять только при условии полного обеспечения оборудованием и лекарственными средствами, необходимыми для коррекции возможных осложнений (от легкой артериальной гипотонии до остановки кровообращения).

Для проведения ЭА большая часть пациентов седируется, т.к. даже незначительное движение животного увеличивает риск непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки и, соответственно, попадания анестетика субарахноидально. Если пациенту не рекомендована общая анестезия, то пункцию ЭП выполняют после инфильтрационной блокады места инъекции вплоть до желтой связки 1-2 % лидокаином. До начала проведения ЭА устанавливаются внутривенные катетеры и обеспечивается наличие реанимационного оборудования (Рис. 10).

Во время выполнения ЭА проводится минимальный мониторинг основных показателей гемодинамики (записывается электрокардиограмма, измеряются артериальное давление и насыщение артериальной крови кислородом) (Рис. 11).

Рис. 10. Обеспечение общей анестезии для проведения пункции.
Рис. 11. Мониторинг показателей гемодинамики во время выполнения пункции.

Физиология эпидуральной анестезии

ЭП заполнено рыхлой соединительной тканью, которая окружает эпидуральные вены и корешки спинномозговых нервов. При введении раствора местного анестетика в ЭП имеет место диффузия через муфты твердой мозговой оболочки спинномозговых нервов в цереброспинальную жидкость.

При ЭА возможны варианты от анальгезии со слабой двигательной блокадой до глубокой анестезии с полной двигательной блокадой. Необходимая интенсивность анестезии достигается подбором концентрации и дозы анестетика.

Нервный корешок составляют волокна различных типов, поэтому начало действия анестезии не будет одномоментным. Существует 3 типа волокон: А (α, β, γ, δ), В и С.

Первыми блокируются волокна типа В и С (т.к. они более тонкие), а затем А. При этом миелинизированные волокна блокируются раньше, чем немиелинизированные.

Поскольку имеет место диффузия и разведение местного анестетика, то полная блокада наиболее резистентных волокон может и не наступить.

В результате граница симпатической блокады (о которой судят по температурной чувствительности) может проходить на 2 сегмента выше, чем граница сенсорной блокады (болевая и тактильная чувствительность), которая, в свою очередь, на 2 сегмента выше границы двигательной блокады.

Препараты для эпидуральной анестезии

Выбор анестетика в первую очередь зависит от цели эпидуральной блокады – является ли она основным методом анестезии, применяется в качестве дополнения к общей анестезии или используется для анальгезии. Наиболее распространенные препараты для ЭА: местные анестетики, опиоиды, альфа-2 агонисты.

В нашей клинике альфа-2 агонисты не используются, так как даже при эпидуральном введении приводят к значительным системным эффектам, в частности, вызывают гипотензию.

В зависимости от продолжительности оперативного вмешательства применяются анестетики короткого или длительного действия. К анестетикам короткого действия относятся лидокаин, новокаин, длительного – бупивакаин, ропивакаин.

Низкие концентрации местных анестетиков обеспечивают анальгезию без двигательной блокады. Более высокие концентрации обеспечивают полную сенсорную и двигательную блокады.

Добавление к местным анестетикам вспомогательных препаратов, особенно опиоидов, в большей степени влияет не на продолжительность блокады, а на ее качество. Адреналин, в свою очередь, пролонгирует действие местных анестетиков (в частности, лидокаина и новокаина).

Дозы местных анестетиков для собак

* Доза рассчитывается в соответствии с длиной спины пациента, измеренной от затылочной кости до первого хвостового позвонка.

Дозы местных анестетиков для кошек

В нашей клинике для непродолжительных операций в области таза используются однократные инъекции в ЭП лидокаина 1-2% или новокаина 2%. Для более длительных операций – ропивакаин 0,2 – 1%, т.к. он менее токсичен, чем бупивакаин.

Дозы опиоидов для собак и кошек

В эпидуральной анальгезии морфин является препаратом выбора. Опиоиды можно вводить эпидурально без местных анестетиков, при этом хорошо воздействуя на волокна типа С (чувствительные) и плохо – на волокна типа А (двигательные), они не вызывают моторного блока. При такой ЭА животные могут ходить, но может присутствовать небольшая атаксия тазовых конечностей. Иногда местные анестетики в позвоночном канале распространяются более краниально, чем это ожидается.

Факторы, влияющие на краниальное распространение :

• размер, возраст, телосложение пациента (включая ожирение);
• увеличение внутрибрюшного давления (беременность, расширение желудка);
• объем вводимых препаратов;
• доза вводимых препаратов; скорость введения препарата; направление среза иглы;
• положения пациента.

У возрастных животных объем и растяжимость ЭП уменьшаются, поэтому при введении одинаковой дозы у пожилых пациентов анестетик распространяется более краниально, чем у молодых. Чтобы предотвратить слишком высокую блокаду, возрастным пациентам вводят меньшую дозу анестетика.

Пациенты с ожирением имеют больше жировой клетчатки в ЭП, что приводит к снижению объема ЭП. Снижение объема пространства требует уменьшение дозы анестетика.

Вследствие увеличения внутрибрюшного давления возрастает объем эпидурального венозного сплетения, что приводит к снижению объема и растяжимости ЭП и, соответственно, к более высокому уровню блокады по сравнению с ожидаемым.

Следует избегать положения пациента вниз головой. Блок местными анестетиками до уровня Т1 приводит к параличу межреберных мышц, а до С5-С7 – параличу диафрагмы.

Возможные осложнения эпидуральной анестезии:

1. Кровотечение и образование гематомы в позвоночном канале.
   Травма эпидуральных вен иглой часто вызывает небольшое кровотечение в позвоночном канале; обычно оно носит доброкачественный характер и разрешается без лечения. Клинически значимая гематома может возникать после ЭА при нарушениях свертываемости крови.
2. Неправильное положение иглы в позвоночном канале может привести:
   • а) к неадекватной анестезии или анальгезии (отсутствию блокады, односторонней или мозаичной блокадам);
   • б) к внутрисосудистому введению местного анестетика (осложнения со стороны ЦНС – судороги, утрата сознания; со стороны сердечно-сосудистой системы – артериальная гипотония, аритмия, шок);
   • в) к непреднамеренной субарахноидальной блокаде (в таком случае необходимо снижать дозу анестетика на 50-75% от исходной).
3. Проникновение инфекции в позвоночный канал.
   Менингит и эпидуральные абсцессы – крайне редкие осложнения. Необходимо соблюдать правила асептики при выполнении блокады.
4. Высокая блокада.
   Причины: чрезмерная доза анестетика; применение стандартной дозы анестетика у тех пациентов, которым она должна быть снижена; необычно высокая чувствительность к анестетику; чрезмерное распространение препарата в краниальном направлении. Высокая блокада может стать причиной гипотензии и гиповентиляции вследствие висцеральной симпатической блокады и паралича межреберных мышц. Пациентам с этим осложнением, вероятнее всего, потребуется вентиляционная и гемодинамическая поддержки, которые включают в себя оксигенотерапию, искусственную вентиляцию легких, инфузионную терапию, введение вазопрессоров.
5. Задержка мочеиспускания.
   Эпидуральная блокада на пояснично-крестцовом уровне снижает тонус мочевого пузыря и угнетает рефлекторное мочеиспускание. Необходимо наблюдать в послеоперационный период за наличием акта мочеиспускания. В случае отсутствия последнего рекомендовано отводить мочу отдавливанием или катетеризацией мочевого пузыря.

Противопоказания к проведению эпидуральной анестезии:

• Коагулопатия и лечение антикоагулянтами.
• Выраженная гиповолемия.
• Наличие инфекции (сепсис, инфекция кожи в месте пункции).
• Неврологические дисфункции.
• Заболевания ЦНС.
• Анатомические нарушения, усложняющие технику выполнения пункции.

Катетеризация эпидурального пространства

Самым основным преимуществом катетеризации ЭП на поясничном уровне является продолжительная анальгезия органов брюшной полости, костей таза и тазовых конечностей без повторных пункций.

Чаще всего эпидуральные катетеры животным устанавливаются с целью обеспечить адекватную длительную анальгезию каудальной половины тела в послеоперационном периоде.

Техника пункции при установке катетера идентична однократной эпидуральной инъекции. Исключение составляет использование специальной иглы Туохи (Рис. 12). Применяются, как правило, специальные наборы для ЭА (в такой набор входят: игла Туохи, катетер эпидуральный, бактериовирусный фильтр, асептический пластырь) (Рис. 13).

Рис. 12. Игла Туохи.
Рис. 13. Набор для эпидуральной анестезии.

Эпидуральный катетер продвигается в ЭП краниально, как правило, на 1-2 позвонка. Катетер совместно с фильтром подшивают к коже. Правильное расположение катетера в ЭП подтверждают рентгенологически. Если катетер не рентгеноконтрастный, необходимо ввести в него рентгеноконтрастное вещество (Рис. 14, 15, 16).

Рис. 14. Введение рентгеноконтрастного вещества (Омнипак) в эпидуральный катетер. Рис. 15. Рентгенологическое подтверждение правильного расположения катетера. Рис. 16. Распространение рентгеноконтрастного вещества в эпидуральном пространстве.

Катетеры устанавливаются в асептических условиях под седацией или анестезией, содержатся в асептических условиях. При правильных условиях содержания могут использоваться до 14 суток. Место пункции оценивается минимум 2 раза в день на предмет припухлостей и кровотечений.

Самым частым осложнением эпидуральной катетеризации является смещение катетера. Рекомендовано периодически проверять правильность расположения катетера рентгенологически.

При катетеризации ЭП применяются те же дозы анестетиков и опиоидов, как и при однократной пункции. Но чаще всего в послеоперационном периоде инфузия местных анестетиков и опиоидов осуществляется с постоянной скоростью (ИПС).
Бупивакаин – 0,25% 0,2 мг/кг/час ИПС.
Ропивакаин – 0,2% 0,2 мг/кг/час ИПС.
Морфин – 0,3 мг/кг/сут. ИПС 3,0 мл/час.
Морфин – 0,3 мг/кг/сут. + Бупивакаин – 0,5% 0,75 мг/кг/сут.

Заключение

В ветеринарной практике ЭА находит все более широкое применение благодаря несложной технике выполнения пункции, хорошему уровню обезболивания, низкому риску осложнений для пациентов, возможности не применять общую анестезию.

Литература

1. BSAVA Manual of Canine and Feline Anaesthesia and Analgesia / Chris Seymour, Robin Gleed; Bsava, 2009.
2. Veterinary anaesthesia: principles to practice / Alex Dugdale; Paperback, 2010.
3. Epidural morphine vs hydromorphone in post-Caesarean section patients / Halpern S. H., Arellano R., Preston R., et al.; Canad J Anaesth, 1996.
4. Epidural analgesia in the dog and cat / Jones R. S.; Vet J, 2001.
5. Complications associated with the use of indwelling epidural catheters in dogs: 81 cases (1996-1999) / Swalander D. B., Crowe D. T. Jr, Hittenmiller D. H. et al.; JAVMA, 2000.
6. Epidural catheter analgesia in dogs and cats: Technique and review of 182 cases (1991-1999) / Hansen B. D.; Vet Emerg Crit Care, 2001.