Какво е оментум в коремната кухина? Семеринги. В коремната кухина има два оментума - голям и малък

Има първични и вторични (метастатични) перитонеални тумори.

Първичните доброкачествени и злокачествени тумори (ендотелиом, псамома) на перитонеума и оментума са редки. Сред доброкачествените тумори се наблюдават фиброми, ангиоми, лимфангиоми, неврофиброми и липоми (обикновено оментум). Сред злокачествените тумори относително по-чести са вторичните метастатични тумори. Първичен злокачествен тумор на перитонеума (ендотелиом, мезотелиом) се наблюдава много рядко и се диагностицира само чрез биопсия или на дисекционна маса. Псевдомиксомите (натрупване на лигавични маси в дебелината на перитонеума) също обикновено се описват в тази група.

Първичните перитонеални ракови заболявания се различават от раковите заболявания на други органи главно по това, че се разпространяват дифузно по повърхността на перитонеума и не растат в органи. Прогнозата обикновено е лоша, ако туморът не е ограничен до един оментум. В по-голямата част от случаите злокачествените тумори на перитонеума са вторични в резултат на покълване от коремните органи.

Метастатичните (от яйчниците, стомаха) ракови заболявания изглеждат като възли, разпръснати върху голяма повърхност (карциноматоза). В този случай обикновено се наблюдава ясен, често кървав излив в корема. Клинично перитонеалната карциноматоза се проявява с неприятна болка в корема. При сливания могат да се наблюдават NK феномени. Голям клъстертечността в корема се проявява външно чрез уголемяване на корема, тъпа болка. По правило диагнозата се установява само по време на лапаротомия.

Има ограничено увреждане на перитонеума (псевдомиксома) - натрупване на лигавични маси в коремната кухина, дифузно замърсяване на нейните псевдомиксомни израстъци (псевдомиксоматоза на перитонеума) и псевдомиксоглобулоза (натрупване на слузни маси върху перитонеума).

Псевдомиксомата има имплантационен характер. Образува се от първичен източник в яйчника или от 40. Слузта, която достига повърхността на перитонеума, прораства в съединителна тъкан или се капсулира, което води до образуване на множество кисти. Често оментумът също е засегнат от този процес. Разкъсаните кисти продължават да произвеждат слуз, което води до увеличаване на обема на корема.

В повечето случаи правилната диагноза се поставя само по време на операция. При разкъсване на злокачествена киста на лигавицата жизнеспособни епителни клетки навлизат в перитонеума заедно със слуз, които се имплантират в него и стават източник на образуване на слуз. Псевдомиксоми клинично протичанечесто са злокачествени.

Други първични тумори в перитонеума произхождат или от мезентериума, оментума, тъканта в корена на мезентериума, или от самия перитонеален слой. Кистите на големия оментум се характеризират с: повърхностно разположение на тумора, по-голяма подвижност, липса на дисфункция на който и да е коремен орган и така наречения „симптом на треперене“ [S.D. Терновски и др., 1959]. Правилната диагноза не може да бъде поставена преди операцията.
Сред кистите има лимфангиоми, ентероцистоми и много по-рядко дермоидни и тератоидни кисти.
Първичните аденокарциноми на перитонеума са злокачествени. Първичните саркоми в перитонеума са по-малко злокачествени.

Клиника и диагностика.Заболяването може да протича със симптоми на хроничен апендицит или стомашни тумори. Често единственият признак е увеличеният корем. Диагнозата се поставя въз основа на наличието на тъпота в корема, която не се измества при промени в позицията на тялото, което предполага слузния характер на течността. Лапароскопията и РИ с помощта на пневмоперитонеум се използват широко за диагностика. Но окончателната диагноза се поставя само чрез биопсия на хирургическия материал.

Лечението е хирургично.Доброкачествени тумориотстранени в здравата тъкан. За перитонеална карциноматоза хирургично лечениеневъзможен. При локализирани форми на мезотелиом радикалното отстраняване на тумора излекува пациента. При дифузни форми хирургичното лечение не е показано.

Прогнозата за перитонеална карциноматоза е неблагоприятна. Ако заболяването е доброкачествено, можете да очаквате възстановяване след операцията, ако е злокачествено, операцията не предотвратява по-нататъшното натрупване на слуз.

Първичните оментални тумори могат да бъдат доброкачествени или злокачествени. Първите включват кистозни образувания от различни видове, дермоиди, лимфангиоми, ангиоми, липоми и фиброми. Втората група включва саркоми, рак и ендотелиоми.

Вторичните тумори са метастатични лезии на оментума с различни локализации на рак в един или друг орган; на първо място -. При изследване на метастази на рак на стомаха беше установено, че те често се появяват в оментума и в IV стадий на процеса при почти всички пациенти.

С рак, засягащ други органи метастатична лезияоментумът също е доста често срещан. В стадий IV рак, особено на стомаха, оментумът често има характер на раков инфилтрат, вид на набръчкан вал и лесно се определя чрез палпация на корема. Поради тази причина често възниква обструкция на дебелото черво.

Доброкачествените тумори са много редки. По литературни данни в долна частВ оментума се наблюдават много подвижни липоми, понякога свързани с него чрез тънка дръжка. Те се развиват бавно, без да засягат състоянието на пациента и могат да достигнат огромни размери. Форстър премахна оментална липома с тегло 22 кг. Разпознаването на първични доброкачествени тумори на оментума е доста трудно, тъй като няма характерни особеностиза този вид заболяване.

От първичните злокачествени тумори на оментума саркомите се наблюдават по-често от карциномите. Ако туморът не е достигнал големи размери, той може лесно да се измества нагоре, наляво, надясно, а не само надолу, освен това трябва да се обърне внимание на повърхностното му разположение. Ако туморът е голям и в късен стадий, той може да стане неподвижен поради възпалителни сраствания. В такива случаи се появява асцит, което ще покаже, че пациентът е неоперабилен.

Лечение на оментални тумори

Лечението трябва да бъде само хирургично; може да се извърши под локална анестезия и се състои в отстраняването му при доброкачествени тумори и екстирпация на оментума при злокачествени тумори.

Прогнозата на заболяването е доста благоприятна за доброкачествени тумори, когато има след операция пълно възстановяванеи запазване на работоспособността. За злокачествени тумори на оментума прогнозата е много неблагоприятна дори след операция, тъй като метастазите бързо се появяват в лимфните възли на мезентериума и ретроперитонеалната тъкан.

Видео:

Здравословно:

Свързани статии:

1. От туморите на далака могат да се отбележат само хемангиоми, лимфангиоми и кисти. Злокачествените тумори на далака са редки....
2. Доброкачествени тумори тънко червосе наблюдават рядко и са разнообразни. Най-често срещаните са полипи, аденоми, фиброми, липоми,...

Перитонеум отзад фалциформен лигамент от долната повърхност на диафрагмата се увива върху диафрагмалната повърхност на черния дроб, образувайки коронарния лигамент на черния дроб, lig. coronarium hepatis, който по краищата изглежда като триъгълни плочи т.нар триъгълни връзки, lig. triangulare dextrum et sinistrum. От диафрагмалната повърхност на черния дроб перитонеумът се огъва през долния остър ръб на черния дроб върху висцералната повърхност; оттук тя си тръгва десен лобдо горния край десен бъбрек, образуващи lig. хепаторенален, а от портата - до малката кривина на стомаха под формата на тънък лиг. hepatogastricum и от частта на duodeni, която е най-близо до стомаха във формата lig. хепатодуоденален. И двата лигамента са дупликации на перитонеума, тъй като в областта на чернодробния хилус има два слоя перитонеум: единият отива към хилуса от предната част на висцералната повърхност на черния дроб, а вторият от задната му част. Lig. хепатодуоденален и лиг. хепатогастрикум, като продължение един на друг, заедно те образуват по-малкия оментум, оментум минус. На по-малката кривина на стомаха двата слоя на малкия оментум се разминават: единият слой покрива предната повърхност на стомаха, другият покрива задната повърхност. При по-голямата кривина и двата слоя отново се сближават и се спускат надолу пред напречното дебело черво и бримките на тънките черва, образувайки предната плоча на големия оментум, omentum majus. Слизайки надолу, листата на големия оментум се сгъват обратно нагоре на по-голяма или по-малка височина, образувайки задната му плоча (по този начин по-големият оментум се състои от четири листа). След като достигнат напречното дебело черво, двата листа, които съставляват задната плоча на големия оментум, се сливат с напречното дебело черво и неговия мезентериум и заедно с последния се връщат обратно към марго предната част на панкреаса; оттук листата се разпръскват; единият е горе, другият е долу. Единият, покриващ предната повърхност на панкреаса, се изкачва до диафрагмата, а другият, покриващ долната повърхност на жлезата, преминава в мезентериума. дебело черво transversum.

При възрастен с пълно сливане на предните и задните пластини голям оментум с colon transversum върху tenia mesocolicaТака се сливат 5 листа на перитонеума: четири листа на оментума и висцерален перитонеумчервата.

Нека сега проследим хода на перитонеума от същия слой на предната коремна стена, но не в посока нагоре към диафрагмата, а в напречна посока. От предната коремна стена, перитонеумът, облицоващ страничните стени на коремната кухина и преминаващ към задната стена вдясно, обгражда цекума с неговия вермиформен апендикс от всички страни; последният получава мезентериума - мезоапендикс. Перитонеумът покрива colon ascendensотпред и отстрани, след това долна частпредната повърхност на десния бъбрек, преминава в медиална посока през m. psoas и уретера и в основата на мезентериума на тънките черва, radix mesenterii, се огъва в десния лист на този мезентериум. Снабдяване тънко червопълно серозно покритие, перитонеумът продължава в левия слой на мезентериума; в корена на мезентериума, левият лист на последния преминава в париеталния лист на задната коремна стена, перитонеумът покрива по-наляво долната част на левия бъбрек и се приближава до дебелото черво descendens, което принадлежи на перитонеума, както и colon ascendens; след това перитонеумът на страничната стена на корема отново се увива върху предната коремна стена. Цялата перитонеална кухина за по-лесно усвояване трудни взаимоотношениямогат да бъдат разделени на три зони или етажа: 1) горният етаж е ограничен отгоре от диафрагмата, отдолу от мезентериума на напречното дебело черво, mesocolon transversum; 2) средният етаж се простира от mesocolon transversum надолу до входа на малкия таз; 3) долният етаж започва от линията на влизане в малкия таз и съответства на тазовата кухина, която завършва надолу в коремната кухина.

Основната заплаха от онкологичните патологии на женските полови органи е, че всеки злокачествен тумор има способността да разпространява клетките си в тялото на жената, образувайки огнища на вторичен растеж - метастази. Преди това се смяташе, че метастазите се образуват само в късните етапи на растежа на тумора. Но днес повечето лекари са склонни да вярват, че рискът от появата им съществува от момента на появата на тумора. Следователно, при лечението на рак, много внимание се обръща не само на елиминирането на туморния възел, но и на предотвратяването на рецидив на заболяването, а именно борбата с метастазите.

Как се образуват?

Вторичните туморни огнища се образуват от отделни клетки на неоплазмата, които се отделят от нея и се разпространяват в съседни и дори отдалечени органи чрез кръвта и лимфната течност. Тези клетки първо проникват в лимфата, така че лимфните възли, разположени в близост до засегнатия орган, представляват най-голяма заплаха от гледна точка на рецидив на заболяването.

Докато първичният тумор расте активно, метастазите са в латентно състояние, тъй като всички сили на тялото се изразходват за хранене на „основния“ тумор. Но когато това новообразувание спре в растежа си, достигайки последния етап на развитие, или когато се отстрани от тялото на пациента чрез медицинска намеса, метастазите започват да се развиват. След това се образуват вторични огнища, тоест заболяването започва да прогресира или рецидивира.

Как да се справим с тях?

Основният начин за предотвратяване на метастази на злокачествени новообразувания е задълбочената проверка на близките органи и тъкани и тяхното отстраняване. Да, кога онкологични патологиина матката и яйчниците се отстраняват не само регионалните лимфни възли, но и тъканта на големия оментум - извършва се нейната резекция.

Резекция на големия оментум

Резекция на големия оментум е хирургическа манипулация, по време на който се изрязва фрагмент от спланхничния перитонеум, между гънките на който има кръвоносни и лимфни съдове, както и мастна тъкан. Изобилието от съдове в пространството на големия оментум създава голяма вероятност за неговото "замърсяване" с туморни метастази. Навременното отстраняване на потенциално засегнатата тъкан значително повишава ефективността на лечението и степента на преживяемост на пациентите.

В допълнение към хирургическата интервенция се провежда лечение за предотвратяване на туморни метастази противотуморни лекарстваИ лъчетерапия. Тези мерки позволяват да се елиминират клетките, които все пак са успели да проникнат в тъканите на тялото и не са били отстранени по време на операцията. В това отношение резекцията на големия оментум също подобрява ефективността. терапевтични мерки, тъй като след отстраняването му процесът става по-лесен по-нататъшно лечениерадиоактивни лекарства.

Друго предимство, което осигурява тази манипулация е по-бавното натрупване на асцитна течност в коремната кухина, което често се случва след гинекологични онкологични операции.

Как се извършва резекция на оментума?

Някои лекари са склонни да вярват, че резекцията на големия оментум трябва да се извършва само по време на коремни операции, тъй като лапароскопските интервенции не позволяват да се извърши цялостна ревизия. Но с добро оборудване и висок професионализъм на хирурга е напълно възможно да се извърши резекция чрез лапароскопия. Конкретният метод на хирургическа интервенция се определя индивидуално, като се вземат предвид характеристиките на хода на заболяването, тялото на пациента и възможностите на лечебното заведение.

ХОД НА ОПЕРАЦИЯТА.В случай на злокачествен тумор на стомаха се препоръчва отстраняване на големия оментум поради възможно имплантиране на метастази в тази структура. Отстраняването на големия оментум не е трудно; обикновено изисква по-малко технически усилия, отколкото разделянето на лигамента на стомаха и дебелото черво в съседство с голямата кривина. Ето защо някои предпочитат да използват тази операция постоянно, независимо от индикацията за почти пълна гастректомия. Напречното дебело черво се отстранява от раната, а хирургът и асистентите повдигат оментума рязко нагоре и го държат (фиг. 1) С помощта на ножицата Metzen-Baum ексцизията започва от дясната страна в съседство със задната връв на дебелото черво. В много случаи перитонеалната връзка може да бъде по-лесна за разделяне със скалпел, отколкото с ножица. Вижда се тънък и относително съдов перитонеален слой, който може бързо да се разреже (Фиг. 1, 2 и 3) Големият оментум продължава да се изтегля нагоре, докато чрез тъпо отделяне с марля дебелото черво се избутва надолу, освобождавайки го от оментума (фиг. 2) С напредването на тази процедура няколко малки кръвоносни съда в предната връв на дебелото черво може да изискват разделяне и лигиране. В резултат на това ще бъде видим тънък, аваскуларен перитонеален слой над дебелото черво. Тя се дисектира, като се получава директен вход към оменталната бурса (фиг. 4 и 5). При пациенти със затлъстяване, като предварителна стъпка, може да е по-лесно да се отделят връзките на оментума към страничната стена на стомаха под далака.

Ако горният ръб на далачната флексура е ясно видим, тогава лигаментът на далака и дебелото черво е разделен и оменталната бурса се навлиза от лявата страна, а не над напречното дебело черво, както е показано на фиг. 6. Хирургът трябва постоянно да внимава да не нарани капсулата на далака или средните съдове на дебелото черво, тъй като мезентериумът на напречното дебело черво може да бъде в непосредствена близост до стомашно-количния лигамент, особено от дясната страна. Тъй като разделението се движи наляво, оментумът на стомаха и дебелото черво се разделя и по-голямата кривина на стомаха се отделя от кръвоснабдяването му до желаното ниво (фиг. 6).В някои случаи може да е по-лесно да лигирайте слезката артерия и вена по горната повърхност на панкреаса и отстранете черния дроб, особено ако има злокачествен тумор в областта. Трябва да се помни, че ако лявата стомашна артерия се лигира проксимално на нейната бифуркация и далакът се отстрани, кръвоснабдяването на стомаха става толкова компрометирано, че хирургът е принуден да извърши пълна гастректомия.

При наличие на злокачествен тумор се отстранява големият оментум над главата на панкреаса, както и субпилорните лимфни възли (фиг. 7). Когато се приближава стената на дванадесетопръстника, трябва да се използват малки извити скоби и средните съдове на дебелото черво, които могат да бъдат в съседство с лигамента на стомаха и дебелото черво в тази точка, трябва да бъдат внимателно проверени и заобиколени, преди да се приложат скоби. Ако не внимавате, може да възникне силно кървене и кръвоснабдяването на дебелото черво ще бъде изложено на риск.

ГЛАВА 23. РЕЗЕКЦИЯ НА СТОМАХА, МЕЖДУНАРОДНА СУММА - ОТСТРАНЯВАНЕ НА ГОЛЕМАТА ОПЛУМА

ГЛАВА 24. РЯЗВАНЕ НА СТОМАХА, ПОЛИ МЕТОД

ПОКАЗАНИЯ.Методът Поля или негов вариант е една от най-безопасните и широко използвани техники, използвани след разширени стомашни резекции, извършени за язви или рак.

ХОД НА ОПЕРАЦИЯТА.Диаграмата (фиг. 1) показва местоположението на вътрешните органи след завършване на тази операция, която по същество представлява прикрепването на йеюнума към отворения край на стомаха. Йеюнумът може да бъде анастомозиран зад или пред дебелото черво. Обикновено се използва анастомоза на предното дебело черво. При задната анастомоза йеюналната бримка преминава през фисура в мезентериума на дебелото черво вляво от средните съдове на дебелото черво и близо до лигамента на Treitz (фиг. 2). При извършване на анастомоза на предното дебело черво трябва да се използва по-дълга бримка, която да премине пред дебелото черво, освободена от мастния оментум. Ако се прави резекция на язва, за да се контролира киселинният фактор, важно е бримката на йеюнума да бъде сравнително къса, тъй като дългите бримки са по-склонни към последващо образуване на маргинална язва. Йеюнумът се хваща с форцепс Babcock и се прекарва през дупка, направена в мезентериума на дебелото черво, с проксимална частв съседно положение на малката кривина на стомаха. (фиг. 2) След това коремната кухина се покрива с топли, влажни тампони. Примката на йеюнума се хваща с форцепс за ентеростомия и се приближава до задната повърхност на стомаха в съседство с щипците без натиск, като се използва серия от прекъснати 00 копринени матрачни конци, поставени близо един до друг. (Фиг. 3) Този заден ред трябва да включва голямата и малката кривина на стомаха. В противен случай последващото затваряне на ъглите може да не е надеждно. Краищата на конците се отрязват, с изключение на конците по голяма и малка кривина, А и Б, които остават за тракция (фиг. 4).При затваряне на краищата на стомаха със скоби, не -ентеростомна скоба под налягане се прилага на няколко сантиметра от линията на скобите. Това осигурява опора за стомашната стена по време на зашиване и също така контролира кървенето и голямото замърсяване. Границата на стомаха се отрязва с ножица. Прави се дупка надлъжно в йеюнума, което го доближава по размер до дупката в стомаха. Използвайте пръстите си, за да натиснете йеюнума надолу и направете разрез близо до линията на шева (фиг. 5).

Мукозните мембрани на стомаха и йеюнума се сближават с непрекъснат лигавичен шев или тънък кетгут или резорбируем синтетичен шев, докато срещуположните повърхности се сближават с помощта на форцепс Allis, поставен на всеки ъгъл (фиг. 6). Непрекъснат шев се започва с права или извита игла в средата и се продължава до всеки ъгъл като вървящ шев или като затварящ непрекъснат шев, по желание. Ъглите се обръщат с конелски шев, който се продължава напред, а крайният възел се завързва от вътрешната страна на средната линия (фиг. 7). Някои предпочитат да съединят лигавицата с множество прекъснати шевове, направени на френски игли с коприна 0000. Предният слой се затваря с възли на вътрес помощта на прекъснат конец на Connell. Скобите за ентеростома се отстраняват, за да се провери консистенцията на анастомозата. Може да са необходими допълнителни шевове. След това предните серозни слоеве се събират заедно с помощта на прекъснати матрачни конци с 00 коприна, направени или с права шапка

игли или малки френски игли. (фиг. 8). Накрая се поставят допълнителни матрачни конци в горния и долния ъгъл на новата стома, така че всяко напрежение, приложено върху стомата, да се прилага към тези допълнителни серозни подсилващи конци, а не към анастомозните конци (Фигура 9). При анастомоза на задната част на дебелото черво новата стома се прикрепя към мезентериума на дебелото черво с прекъснати матрачни конци, като се внимава да се заобиколят кръвоносните съдове в мезентериума на дебелото черво. (фиг. 10).

Ако остане достатъчно стомах, се извършва гастростомия на Stamm (глава 9) Стомашната стена трябва да се простира без напрежение до предната стена на перитонеума. За да се осигури необходимата подвижност, особено на малкия вентрикул, може да бъде показана мобилизация на фундуса на стомаха и далака, така че стената на стомаха да може да бъде зашита към перитонеума близо до гастростомната тръба без ненужно напрежение.

ЗАТВАРЯНЕ.Затварянето се извършва както обикновено без дренаж.

СЛЕДОПЕРАТИВНИ ГРИЖИ.Когато пациентът е в съзнание, той се поставя в полуседнало положение. Всички недостатъци, произтичащи от измерена загуба на кръв по време на операция, трябва да бъдат коригирани чрез трансфузия цяла кръв. Като профилактичноАнтибиотиците могат да се използват срещу перитонеален сепсис, особено при наличие на ахлорхидрия.

Дневен приемтечностите се поддържат в обем от приблизително 2000 ml венозно приложениелактатен разтвор на Рингер. През цялото време, докато се прилагат интравенозни течности, стойността на серозните електролити се определя ежедневно. Теглото на пациента се записва ежедневно. Наложително е да се поддържат точни записи на входовете и изходите от всички източници. Витамините могат да се дават парентерално.

Могат да се очакват белодробни усложнения и пациентът често се репозиционира. Пациентът се съветва да кашля и т.н. Ако състоянието на пациента го позволява, може да му бъде позволено да стане от леглото на първия ден след операцията. През деня след операцията можете да пиете вода на малки глътки. По време на цялата операция и няколко дни след нея стомахът непрекъснато се изсмуква. Изсмукването може да бъде спряно, ако тръбите са затворени за 12 часа или повече и не се появят симптоми на раздуване на стомаха. След отстраняване на носната тръба или затваряне на гастростомичната тръба за един ден, пациентът може да бъде поставен на постгастректомична диета, която постепенно преминава от леки течности към шест малки хранения на ден. Трябва да се избягват напитки, съдържащи кофеин, излишна захар или въглерод. Гастростомната тръба се отстранява след седем до десет дни. Диетата, подходяща за режима на язва, трябва постепенно да бъде заменена с диета ad libitum. Пациентите, които са значително под идеалното си тегло, се съветват да приемат допълнително мазнини ежедневно. Дълго време след операцията пациентът може да не понася много добре въглехидратите, особено сутрин. Пушенето трябва да бъде забранено, докато теглото на пациента се върне до задоволително ниво. Силно се препоръчва честа оценка на диетата и промените в теглото на пациента през първата година след операцията, а след първата година това може да се прави по-рядко в продължение на поне пет години.

ГЛАВА 24. СТОМАШНА РЕЗЕКЦИЯ, ПОЛИА МЕТОД

ХОД НА ОПЕРАЦИЯТА.Диаграмата показва позицията на вътрешните органи след завършване на операцията. По същество то се състои от затваряне на приблизително половината от стомашния изход в съседство с малката кривина и подравняване на йеюнума с края на останалия стомах (Фигура 1). Тази операция е подходяща, когато са показани много високи резекции, тъй като осигурява по-надеждно затваряне на малката кривина. Може също така да забави внезапното раздуване на стомаха след хранене. Йеюнумът може да бъде пренесен или напред към дебелото черво, или през отвор в мезентериума на дебелото черво вляво от средните съдове на дебелото черво. (Глава 24, Фиг. 2)

Има много начини за затваряне на стомашния отвор в близост до малката кривина. Някои хирурзи използват телбод (Фигура 2). Това води до изпъкнал маншет на стомашната стена.

Линията на скобите в съседство с по-голямата кривина се хваща с форцепс Babcock, за да се създаде стома с ширина приблизително два пръста. В лигавицата, излизаща отвъд скобата в областта на по-малката кривина, те започват да прилагат непрекъснат шев от кетгут или разпадащ се синтетичен материал с помощта на права или извита игла и го водят надолу към по-голямата кривина, докато конецът достигне форцепсът на Babcock, определящ горния край на стомата. (Фигура 3) Някои предпочитат да апроксимират лигавицата с прекъснати копринени конци 0000. След това притискащата скоба се отстранява и към стомашната стена се поставя ентеростомна скоба. Серия от прекъснати матрачни конци, изработени от коприна 00, се поставят, за да обърнат не само линията на лигавичния шев, но и закрепената с телбод стомашна стена (фиг. 4). Необходимо е да се гарантира, че в самия връх на малката кривина има добра апроксимация на серозната повърхност. Нишките не се отрязват, те могат да бъдат запазени и по-късно използвани за прикрепване на йеюнума към предната стена на стомаха покрай затворения край на малката камера.

Примката на йеюнума, съседна на лигамента на Treitz, се поставя пред или зад дебелото черво, като го води през мезентериума на дебелото черво, за да го приближи до останалата част от стомаха. Примката на йеюнума трябва да е възможно най-къса, но когато анастомозата е завършена, тя трябва да достига до анастомотичната линия без напрежение. Ентеростомна скоба се поставя върху частта от йеюнума, която ще се използва за анастомоза. Проксималната част на йеюнума

червата са прикрепени към малката кривина на стомаха. Скоба за ентеростома се поставя върху остатъка от стомаха, освен ако позицията на този остатък не е твърде висока, за да предотврати това. При такива обстоятелства е необходимо да се извърши анастомоза без прилагане на скоби към стомаха.

Заден серозен ред от прекъснати 00 копринени матрачни конци прикрепя йеюнума към целия останал край на стомаха. Това се прави, за да се избегне ненужното огъване на йеюнума, този ред облекчава напрежението от мястото на стомата и укрепва затворената горна половина на стомаха отзад. (фиг.5). Закрепената стомашна стена, все още в форцепса Babcock, след това се отрязва с ножица и всички активни кървящи точки се лигират (Фигура 6). Съдържанието на стомаха се аспирира, ако не е възможно да се постави скоба за ентеростома отстрани на стомаха. Лигавиците на стомаха и йеюнума се съединяват с непрекъснат шев от тънък кетгут с помощта на права атравматична игла (фиг. 7).Някои предпочитат прекъснати шевове от коприна 000. За да обърнете ъглите и предния слой на лигавицата, използвайте шев тип Connell. (фиг. 8). Поредица от прекъснати шевове на матрака продължават от затворената част до ръба на по-голямата кривина. Двата ъгъла по малката и по-голямата кривина са подсилени с допълнителни прекъснати шевове. Дългите нишки, останали от затварянето на горната част на стомаха, се завиват обратно в иглата (фиг. 9). Тези конци се използват за прикрепване на йеюнума към предната стена на стомаха и за укрепване на предния затворен край на стомаха, както преди беше направено със задната повърхност. Стомата се тества за проходимост, както и за степента на напрежение, приложено върху мезентериума на йеюнума. Напречното дебело черво се поставя зад бримките на йеюнума, влизащи и излизащи от анастомозата. Ако е извършена анастомоза на задната част на дебелото черво, ръбовете на мезентериума на дебелото черво са прикрепени към стомаха близо до анастомозата (глава 24, фиг. 10)

ЗАТВАРЯНЕ.Раната се затваря по обичайния начин. При недохранени или болни пациенти трябва да се използват облекчаващи конци.

СЛЕДОПЕРАТИВНИ ГРИЖИ.Вижте следоперативни грижи, глава 24.

ГЛАВА 25. РЕЗЕКЦИЯ НА СТОМАХА, МЕТОД НА ШАМПИОНА

ГЛАВА 26. ПЪЛНО ОБРАЗУВАНЕ

ПОКАЗАНИЯ.Пълна гастректомия може да бъде показана при лечението на обширни стомашни злокачествени заболявания. Тази радикална операция не се извършва при наличие на карцином с далечни метастази в черния дроб или при наличие на пауч на Дъглас или дисеминация през перитонеалната кухина. Може да се извърши заедно с пълно отстраняване на съседни органи, като далак, тяло и опашка на панкреаса, част от напречното дебело черво и др. Тази операция е препоръчителна и за контролиране на нелечима улцеративна диатеза, свързана с неинсуломни тумори на панкреаса.

ПРЕДОПЕРАЦИОННА ПОДГОТОВКА.Обемът на кръвта трябва да се възстанови и да се дадат антибиотици, ако е налице ахлорхидрия. Ако се подозира, че дебелото черво е засегнато, тогава подходящо антибактериални средства. Трябва да е на разположение за трансфузия 4-6 единици кръв. Дебелото черво трябва да се изпразни. Могат да бъдат назначени тестове за белодробна функция.

АНЕСТЕЗИЯ. Обща анестезияс ендотрахеална интубация.

ПОЗИЦИЯ.Пациентът се поставя на масата в удобно положение легнал по гръб, с крака малко по-ниско от главата.

ОПЕРАТИВНА ПОДГОТОВКА.Областта на гърдите се обръсва над зърното и надолу до симфизата. Кожата на гърдите, долната част на гръдната стена и целия корем се измива с подходящ антисептичен разтвор. Ако е необходимо, подготовката трябва да се простира достатъчно високо и до лява странагръден кош за среден стернален или ляв торакоабдоминален разрез.

РЯЗКА И ЕКСПОЗИЦИЯ.Прави се ограничен разрез по средната линия (фиг. 1 A-A) между мечовидния израстък и пъпа. Първоначалното отваряне трябва да позволява само преглед на стомаха и черния дроб и поставяне на ръката за общ преглед на коремната кухина. Тъй като метастазите са чести, по-дълъг разрез, простиращ се до мечовидния израстък и надолу до пъпа, или простиращ се вляво от пъпа, не се прави, докато не се установи, че няма противопоказания за пълна или почти пълна гастректомия. (Фиг. 1) Допълнителна експозиция може да се получи чрез отстраняване на мечовидния процес. Активните точки на кървене в мечоребрения ъгъл се затварят с 00 копринени конци, а в края на гръдната кост се прилага хирургичен восък. Някои предпочитат да разделят гръдната кост по средната линия и да удължат разреза наляво в четвъртото междуребрие. Правилната експозиция е от съществено значение за надеждна анастомоза между хранопровода и йеюнума.

ХОД НА ОПЕРАЦИЯТА.Пълна гастректомия трябва да се има предвид при злокачествен тумор, разположен високо на малката кривина, ако няма метастази в черния дроб или дисеминация в коремната кухина като цяло и по-специално в торбичката на Дъглас. (фиг.2). Преди да пристъпи към пълна гастректомия, хирургът трябва ясно да види зад стомаха, за да определи дали туморът се е разпространил в съседни структури - т.е. панкреас, мезентериум на дебелото черво или големи съдове (фиг. 3). Това може да се определи чрез отклоняване на големия оментум нагоре, издърпване на напречното дебело черво от коремната кухина и изследване на напречния мезентериум на дебелото черво, за да се види дали е засегнат от злокачествен растеж. С помощта на палпация хирургът трябва да определи дали туморът има свободна подвижност, без да засяга връзките с подлежащия панкреас или големите съдове, особено в областта на левите стомашни съдове (фиг. 4),

Цялото напречно дебело черво, включително флексурите на черния дроб и далака, трябва да бъдат освободени от големия оментум и ретрахирани надолу. Докато големият оментум се прибира нагоре и напречното дебело черво надолу, венозният клон между дясната вена на стомаха и големия оментум и средната вена на дебелото черво се инспектират и лигират, за да се избегне опасно кървене. Големият оментум в областта на главата на панкреаса и чернодробната флексура на дебелото черво трябва да бъдат освободени чрез рязко и тъпо разделяне, така че да могат да бъдат напълно мобилизирани от подлежащата глава на панкреаса и дванадесетопръстника. При много слаби пациенти хирургът може да предпочете маневра на Кохер с разрез в перитонеума, странично от дванадесетопръстника, така че по-късно да може да се провери дали може да се извърши анастомоза без напрежение между дванадесетопръстника и хранопровода. Понякога това е възможно при слаби пациенти с висока подвижност на вътрешните коремни органи.

След като прегледа оменталната бурса, хирургът продължава да мобилизира стомаха. Ако туморът изглежда локализиран, въпреки че е голям и включва опашката на панкреаса, дебелото черво и бъбрека, може да се извърши много радикална екстирпация. Понякога има нужда от резекция на левия лоб на черния дроб.

За да се гарантира пълното отстраняване на тумора, е необходимо да се изрежат най-малко 2,5 - 3 cm от дуоденума и дисталната пилорна вена. (фиг.2). Тъй като метастазите често се появяват в субпилорните лимфни възли, те също трябва да бъдат отстранени. Извършва се двойно лигиране на десните съдове на стомаха и големия оментум, доколкото е възможно вътрешна повърхностдванадесетопръстника, за да се осигури отстраняване на субпилорния лимфни възлии прилежащата мазнина (фиг. 5).

ГЛАВА 170. ИЗСЕЧВАНЕ НА ДИВЕРТИКУЛ НА ЦЕНКЕР

ПОКАЗАНИЯ.Индикациите за операция на дивертикула на Zenker включват частична обструкция, дисфагия, задушаване, болка при преглъщане или кашлица, свързана с аспирация на течност от дивертикула. Диагнозата се потвърждава с барий. Дивертикулът изглежда окачен на тънка шийка на хранопровода. Дивертикулът на Zenker е херния на лигавицата в резултат на слабост на област, разположена в средната линия на задната стена на хранопровода, където долните фарингеални констриктори се свързват с пръстеновидния фарингеален мускул (Фигура 1). Вратът на дивертикула се образува непосредствено над пръстеновидния мускул на фаринкса, намира се зад хранопровода и обикновено се проектира вляво от средната линия. Барият се натрупва и остава в херниалното образувание на лигавицата на хранопровода.

ПРЕДОПЕРАЦИОННА ПОДГОТОВКА.Пациентът трябва да го вземе чист течна хрананяколко дни преди операцията. Той трябва да изплакне устата си антисептичен разтвор. Може да се започне лечение с антибиотици.

АНЕСТЕЗИЯ.Предпочита се ендотрахеална анестезия, като се използва ендотрахеална тръба с маншет, който се надува, за да се предотврати аспирация на съдържанието на дивертикула. Ако общата анестезия е противопоказана, тогава операцията може да се извърши с локална инфилтрационна анестезия с 1% разтвор на прокаин.

ПОЗИЦИЯ.Пациентът се поставя в легнало положение с подпора под раменете. Главата се накланя назад (фиг. 2). По желание на хирурга брадичката може да се завърти надясно.

ОПЕРАТИВНА ПОДГОТОВКА.Косата на пациента се покрива със стегната марля или капачка от пчелна пита, за да се избегне замърсяване. хирургично поле. Кожата се подготвя по предписания начин и линията на разреза се маркира по предната граница на стерноклеидомастоидния мускул, центрирано на нивото на тироидния хрущял (фиг. 2). Кърпичките за кожата могат да бъдат елиминирани чрез използване на стерилен, плътно прилепващ прозрачен пластмасов капак. Голяма стерилна драперия с овален отвор допълва покривалото.

РЯЗКА И ЕКСПОЗИЦИЯ.Хирургът стои от лявата страна на пациента. Той трябва да е запознат в детайли с анатомията на шията и да знае, че сетивният клон на шийния плексус, цервикалния кожен нерв, пресича разреза на 2-3 cm под ъгъла на челюстта (фиг. 3). Хирургът прилага силен натисквърху стерноклеидомастоидния мускул с помощта на марлена гъба. Първият асистент прилага подобен натиск от противоположната страна. През кожата и подкожния мускул на шията се прави разрез по предната граница на стерноклеидомастоидния мускул. Кървенето в подкожните тъкани се спира с помощта на хемостатични скоби и 0000 копринени лигатури.

ХОД НА ОПЕРАЦИЯТА.Когато хирургът работи в горната част на раната, той трябва да избягва прерязването на цервикалния кожен нерв, лежащ в повърхностната обвивна фасция (фиг. 3). След това стерноклеидомастоидният мускул се издърпва странично и неговото прикрепване към фасцията по протежение на предната граница се разделя. Скапулохиоидният мускул пресича долната част на разреза и се разделя между скобите (Фигура 4). Хемостазата се постига с помощта на копринена лигатура 00. Долният край на омохиоидния мускул се издърпва отзад, докато горният край се изтегля медиално (Фигура 5). Когато средната цервикална фасция, покриваща скапулохиоидния и сплениалния мускул, се среже в горната част

част от раната се разкрива горната тиреоидна артерия, пресича се между скобите и се налагат лигатури (фиг. 4 и 5). В обвивката на цервикалната висцерална фасция щитовидната жлеза, трахеята и хранопровода, навлизат в медиалния каротиден синус. Задни повърхностиФаринкса и хранопровода се разкриват чрез тъпа дисекция. Дивертикулът обикновено се разпознава лесно, освен ако няма възпаление, причиняващо адхезия към околните структури (Фигури 6 и 7). Ако е трудно да се разпознаят контурите на дивертикула, анестезиологът може да постави в него гумен или пластмасов катетър. В този катетър се вдухва въздух, за да се раздуе дивертикулът. Долният край на дивертикула се освобождава от околните структури чрез тъпа и остра дисекция, идентифицира се шийката му и се локализира връзката му с хранопровода (фиг. 6, 7 и 8). Особено внимание се обръща на премахването съединителната тъканобграждащи дивертикула на мястото на образуването му. Тази област трябва да бъде изчистена до такава степен, че да остане само образуването на херния на лигавицата, резултат от дефект в мускулната стена между долните констрикторни мускули на фаринкса и пръстеновидния мускул на фаринкса отдолу. Трябва да се внимава да не се пресичат двата повтарящи се ларингеални нерва, които могат да бъдат от двете страни на шийката на дивертикула или в трахеоезофагеалния жлеб, по-отпред (фиг. 8). След това се поставят две закрепващи конци над и под шийката на дивертикула (фиг. 9). Тези конци се завързват и правите хемостати се закрепват към краищата на конците за прибиране и ориентация. Дивертикулът се отваря на това ниво (фиг. 10), като трябва да се внимава да не остане излишно количество лигавица и от друга страна да не се отстрани твърде много лигавица, за да се предотврати стесняване на лумена на хранопровода. По това време анестезиологът вкарва назогастрална сонда през хранопровода в стомаха. Може да се види вътре в хранопровода при дисекция на дивертикула (фиг. 10). Започва зашиването на дивертикула на два слоя. Първият ред от прекъснати 0000 копринени конци се поставя в надлъжната равнина, за да се обърне лигавицата с възела, вързан от вътрешната страна на хранопровода, отвътре навън и се прилага леко издърпване на дивертикула, за да се увеличи експозицията. Дивертикулът постепенно се изрязва с напредване на затварянето (фиг. 11). След това се зашива вторият ред хоризонтални шевове мускулен дефектмежду долните фарингеални констриктори и пръстеновидния фарингеален мускул отдолу. Тези мускули се стягат с помощта на прекъснати 0000 копринени конци.

ЗАТВАРЯНЕ.След цялостно напояване се осигурява хемостаза. Може да се използва малък дренаж на Peprose или дълъг тесен гумен дренаж и омохиоидният мускул се свързва отново с помощта на няколко прекъснати конци. Прекъснатите копринени конци 0000 се използват отделно за зашиване на подкожния мускул на шията и кожата. Накрая се прави превръзка с лека стерилна марля, но не трябва да обгръща врата.

СЛЕДОПЕРАТИВНИ ГРИЖИ.Пациентът се оставя в полуседнало положение и не се позволява да поглъща нищо. Питейната вода и храненето се осигуряват с помощта на назогастрална сонда с верига за поддържане на течности и електролитен баланспрез първите три дни. Дренажната тръба се отстранява на втория ден след операцията, освен ако това не е противопоказано поради наличието на обилен секрет, съдържащ серум и кръвни елементи, излизащи през тръбата или слюнен секрет при дрениране на раната. Назогастралната сонда се отстранява на четвъртия ден след операцията и пациентът се прехвърля в течна диета. Дава му се повече храна, ако може да понесе. Пациентът има право да става от леглото на първия ден след операцията и може да бъде лекуван амбулаторно с поставена назогастрална сонда, но без скоби. По желание се предписват антибиотици в зависимост от степента на инфекцията.

ГЛАВА 26. СТОМАШНА РЕЗЕКЦИЯ, ПЪЛНА

ГЛАВА 27. ПЪЛНА РЕЗЕКЦИЯ НА СТОМАХА

ХОД НА ОПЕРАЦИЯТА(продължение) Десните стомашни съдове по горния ръб на първата част на дванадесетопръстника се изолират чрез тъпо разделяне и се прави двойно лигиране на известно разстояние от стената на дванадесетопръстника (фиг. 6) Удълженият гастрохепатален лигамент се разделя толкова близо колкото е възможно до черния дроб до неговата удебелена част, която съдържа клон на долната чернодробна артерия.

След това дванадесетопръстникът се разделя с помощта на прави щипци без смачкване от страната на дванадесетопръстника и щипци за натиск, като щипци на Кохер, от стомашната страна (фиг. 7). Дванадесетопръстникът се разделя с помощта на скалпел. Трябва да се освободи достатъчно количество от задната стена на дванадесетопръстника от съседния панкреас, особено отдолу, където няколко съда могат да навлязат в стената на дванадесетопръстника. (фиг. 8). Дори и да е доста подвижен, дуоденалното пънче не трябва да се анастомозира с хранопровода поради последващ езофагит от регургитация на дуоденален сок.

След това зоната на хранопровода и дъното на стомаха се разкриват и мобилизират медиално. Първо се разделя аваскуларният суспензорен лигамент

ku, който поддържа левия лоб на черния дроб. Хирургът хваща левия лоб с дясната си ръка и определя границите на аваскуларния субтензумен лигамент отдолу, натискайки нагоре с показалеца (фиг. 9).Тази процедура се опростява, ако лигаментът се раздели с дълги извити ножици, като ги държи в лявата ръка. Понякога е необходим шев за контролиране на незначително кървене от самия връх на мобилизирания ляв дял на черния дроб. Левият лоб трябва внимателно да се палпира за метастатични възли, разположени дълбоко в черния дроб. Мобилизираният ляв дял на черния дроб се сгъва нагоре и се покрива с влажен тампон, върху който се поставя голям S-образен ретрактор.< грудины. Самую горна частЧрез тъпа дисекция се изолира гастрохепаталният лигамент, където влиза клонът на долния диафрагмален съд. На удебелени тъкани възможно най-близо до черния дроб! две правоъгълни скоби. Тъканта между скобите се отделя и съдържанието на скобите се лигира с проникващи копринени конци 00 (фиг. 1) Маркира се разрезът в перитонеума над хранопровода и между дъното на стомаха и основата на диафрагмата на фиг. 10.

ГЛАВА 28. ПЪЛНА РЕЗЕКЦИЯ НА СТОМАХА

ХОД НА ОПЕРАЦИЯТА.(Продължение) Перитонеумът над хранопровода се разделя и всички точки на кървене се лигират внимателно. Когато перитонеумът е разделен между дъното на стомаха и основата на диафрагмата, няколко малки съда може да изискват лигиране. Долният хранопровод се освобождава с помощта на пръст, подобно на метода на ваготомия (глави 15 и 16). Блуждаещите нерви са разделени за по-нататъшно мобилизиране на хранопровода в коремната кухина. Чрез тъпо и рязко разделяне левите стомашни съдове се изолират от съседните тъкани. (Фиг. 11) Тези съдове трябва да се оградят с показалеца на хирурга и внимателно да се палпират за наличие на метастатични лимфни възли. Двойка скоби, като извити скоби с половин дължина, се поставят възможно най-близо до началото на лявата стомашна артерия, а трета скоба се поставя по-близо до стената на стомаха. Съдържанието на тези скоби първо се лигира и след това се завива дистално. Левите стомашни съдове при малката кривина трябва да се лигират по подобен начин, което улеснява последващото разкриване на връзката хранопровод-стомах. Когато туморът е разположен близо до по-голямата кривина на средната част на стомаха, може да е подходящо да се премахнат далакът и опашката на панкреаса, за да се позволи дисекция en bloc на съседната лимфна дренажна област. Местоположението и размерът на тумора, както и наличието или липсата на сраствания или разкъсвания в капсулата, определят необходимостта от отстраняване на далака. Ако трябва да се запази далакът, стомашно-спленичният лигамент се разделя, както е описано за резекция на далака (глави 111 и 112).Кръвоносните съдове от стомашната страна се лигират с 00 копринени конци, простиращи се до стомашната стена. Левият съд на стомаха и големият оментум се лигират два пъти. По-голямата кривина се освобождава до хранопровода. Обикновено има няколко съда, навлизащи в задната стена на фундуса близо до голямата кривина.

Анестезиологът трябва да изсмуква съдържанието на стомаха от време на време, за да предотврати възможна регургитация от стомаха при издърпването му нагоре и да избегне замърсяване на перитонеума по време на разделяне на хранопровода.

Дванадесетопръстникът е затворен на два слоя (вижте глава 21). Стените на дванадесетопръстника са затворени с първи слой прекъснати шевове от тип Connell, направени от коприна 0000. Тези конци са инвагинирани с втори слой матрачни шевове от коприна 00. Някои предпочитат за затваряне със скоби.

Изберете един от многото методи, разработени за възстановяване на стомашно-чревната цялост.

Хирургът трябва да вземе предвид някои анатомични особеностихранопровода, което затруднява работата с него, отколкото със

останалата част от стомашно-чревния тракт. Първо, тъй като хранопроводът не е покрит със сероза, слоевете от надлъжни и циркулярни мускули могат да се разкъсат при зашиване. Второ, въпреки че първоначално хранопроводът изглежда изтеглен доста надолу в коремната кухина, когато се отдели от стомаха, той се изтегля обратно в гръдния кош и хирургът изпитва трудности при постигането на подходящата дължина. Въпреки това, трябва да се спомене, че ако експозицията е недостатъчна, хирургът не трябва да се колебае да премахне повече от мечовидния израстък или да раздели гръдната кост, разширявайки разреза в лявото четвърто междуребрие. Общ подход е да се разшири горната част на разреза през хрущяла в подходящото междуребрие, създавайки торакоабдоминален разрез. Трябва да се осигури адекватна и свободна експозиция, за да се осигури сигурна анастомоза.

Езофагеалната стена може лесно да се прикрепи към кръста на диафрагмата от двете страни, както и отпред и отзад. (Фиг. 12), за да предотвратите усукване или издърпване на хранопровода нагоре. Тези конци не трябва да се простират в лумена на хранопровода. Два до три копринени конци 00 се поставят зад хранопровода, за да се доближат до кръста на диафрагмата.

Разработени са много техники за улесняване на езофагеално-йеюналната анастомоза. Някои предпочитат да оставят стомаха прикрепен като ретрактор, докато задните слоеве бъдат завършени. Възможно е да се раздели задната стена на хранопровода и да се затворят задните слоеве преди отстраняване на стомаха чрез разделяне на предната стена на хранопровода. Друг метод е да се приложи към хранопровода несмачкваща скоба за съдове тип Pace-Potts. Тъй като стената на хранопровода лесно се разкъсва, се препоръчва стената на хранопровода да се втвърди и да се предотврати разтриването на мускулния слой чрез фиксиране на лигавицата към мускулното покритие, проксималната точка на отделяне. Могат да бъдат поставени и завързани по хирургичен път серия кръгли матрачни конци, изработени от коприна 0000 (Фигура 13).Тези конци обхващат цялата дебелина на хранопровода (Фигура 14). За да се предотврати ротацията на хранопровода, когато е прикрепен към йеюнума, се използват филетни конци А и В (фиг. 14).

След това хранопроводът се разделя между тази шевна линия и самата стомашна стена. (фиг. 15). Замърсяването трябва да се предотврати чрез изсмукване с тръба Levine, удължена в долната част на хранопровода и поставяне на скоба през хранопровода от стомашната страна. Ако има много високо разположен тумор, който достига до кръстовището на хранопровода със стомаха, е необходимо да се отстранят няколко сантиметра от хранопровода, за да се отстрани туморът. Ако 2,5 cm или повече от хранопровода не се простира отвъд кръста на диафрагмата, тогава е необходимо да се изложи долен медиастинумза осигуряване на сигурна анастомоза без напрежение.

"Глава 28. СТОМАШНА РЕЗЕКЦИЯ, ПЪЛНА (продължение)

ГЛАВА 29. ПЪЛНА РЕЗЕКЦИЯ НА СТОМАХА

ХОД НА ОПЕРАЦИЯТА(Продължение) Следващата стъпка е да мобилизирате дълга примка от йеюнума, достатъчно голяма, за да достигне лесно отворения хранопровод. Иеюнуалната бримка се извежда през отвора в мезентериума на дебелото черво вляво от средните съдове на дебелото черво. Може да се наложи да се мобилизира зоната около лигамента на Treitz, така че йеюнумът да достигне диафрагмата и лесно да се приближи до хранопровода. Хирургът трябва да е сигурен, че мезентериумът е наистина подходящ, така че всички слоеве на анастомозата да могат да бъдат завършени.

За да се гарантира, че храненето на пациента след операцията е по-добро и броят на симптомите след пълно отстраняване на стомаха е по-малък, се използват различни методи. Обикновено се използва голяма бримка на йеюнума с ентероентеростомия. Регургитиращият езофагит може да бъде намален чрез анастомоза Ro-ux-en-Y. Поставянето на сегменти на йеюнума между хранопровода и дванадесетопръстника, включително обратните къси сегменти, показа задоволителни резултати.

Процедурата Roux-en-Y може да се използва след разделяне на йеюнума на приблизително 30 cm от лигамента на Treitz. Като държи йеюнума извън коремната кухина, арката на кръвоносните съдове може да бъде по-ясно идентифицирана чрез трансилюминация с преносима лампа. (Фиг. 16) Две или повече дъги на кръвоносните съдове се разделят и се изрязва къс сегмент от кръвоносните черва. (фиг. 17). Ръкав от дисталния сегмент на йеюнума се прекарва през отвор, направен в мезентериума на дебелото черво вляво от средните съдове на дебелото черво. Допълнителна яка е разделена, ако крайният сегмент

Йеюнумът не достига лесно до кръста на диафрагмата зад хранопровода и не е успореден на него. След като се постигне необходимата дължина, е необходимо да се реши дали е по-безопасно и по-лесно да се направи анастомоза от край до край или от край до страна на хранопровода. Ако е избрана анастомоза от край до страни, краят на йеюнума се затваря с два реда 0000 коприна (фиг. 18 и 19). След това краят на йеюнума се изтегля през дупка, направена в гръдната кост на дебелото черво вляво от средните съдове на дебелото черво. (фиг. 20). Необходимо е да се избягва огъване или усукване на мезентериума на йеюнума, когато се изтегля в дупката. Стената на йеюнума е прикрепена близо до краищата на отвора в мезентериума на дебелото черво. Всички отвори в мезентериума трябва да бъдат затворени, за да се предотврати вътрешна херния. Отворът, образуван под свободния ръб на мезентериума и задните стени, трябва да бъде запечатан с прекъснати конци, поставени повърхностно, без да се нараняват кръвоносните съдове.

Дължината на йеюнума трябва да се провери отново, за да се гарантира, че границата на мезентериума може лесно да се изведе на 5-6 cm или повече до основата на диафрагмата зад хранопровода (Фигура 21). Възможно е да се осигури допълнителна мобилизация на сегмент от йеюнума на разстояние 4- 5 cm, ако се правят освобождаващи разрези в задния париетален перитонеум близо до основата на мезентериума. Допълнително разстояние може да се постигне чрез много внимателно разрязване на перитонеума отгоре и отдолу на хороидалната дъга заедно с няколко къси разреза към границата на мезентериума. Фигурата показва, че затвореният край на йеюнума е насочен надясно, въпреки че най-често е насочен наляво.

ГЛАВА 29. ПЪЛНА СТОМАШНА РЕЗЕКЦИЯ (продължение)

ГЛАВА 30. ПЪЛНА РЕЗЕКЦИЯ НА СТОМАХА

ХОД НА ОПЕРАЦИЯТА.(Продължение) Поставят се поредица от прекъснати 00 копринени конци, за да доближат йеюнума до диафрагмата от двете страни на хранопровода, а също и точно зад него (фиг. 22) Трябва да се подчертае, че йеюнумът е прикрепен към диафрагмата, за да облекчи напрежение върху последващата езофагеална анастомоза. След като тези закрепващи конци са завързани, ъглови конци се поставят от двете страни на хранопровода и йеюнума. (Фиг. 23, C, D) Стената на хранопровода трябва да бъде прикрепена към горната страна на йеюнума. Трябва да се внимава прекъснатите конци да са близо до мезентериалната страна на йеюнума, тъй като има тенденция да се използва цялата налична йеюнуална повърхност в следващите слоеве на затваряне. За завършване на затварянето между ъглови шевове C и D (фиг. 24) са необходими три или четири допълнителни прекъснати матрачни шева от 00 коприна, захващащи стената на хранопровода от серозната менинга. След това се прави малка дупка в съседната чревна стена, издърпвайки назад тънките черва, така че по време на тази процедура да няма излишна лигавица от твърде голямо изрязване. Съществува

склонност да се направи твърде голям отвор в йеюнума с пролапс и неравности на лигавицата, което прави доста трудно извършването на точна анастомоза с лигавицата на хранопровода. За затваряне на лигавичния слой са необходими серия от прекъснати 00 копринени конци, като се започне с ъглови конци в двата края на разреза на йеюнума (фиг. 25 E, F). Задният слой на лигавицата е затворен с поредица от прекъснати копринени конци 0000. (Фиг. 26) Тръбата на Lewin може да бъде насочена надолу в йеюнума (Фиг. 27) Наличието на тръбата в лумена на червата улеснява поставяне на прекъснати шевове на Connell, които затварят предния слой на лигавицата (фиг. 27) Можете да получите по-широк лумен, ако използвате тръба Ewald, която има много по-голям диаметър, вместо тръба Lewin. Когато анастомозата е завършена, тази тръба се заменя с тръба на Levine. Друг слой ще бъде добавен към гърба. По този начин, когато йеюнумът е прикрепен към диафрагмата, езофагеалната стена и езофагеалната лигавица, се постига трислойно затваряне (Фигура 28).

ГЛАВА 30. ПЪЛНА СТОМАШНА РЕЗЕКЦИЯ (продължение)

ГЛАВА 31. ПЪЛНА РЕЗЕКЦИЯ НА СТОМАХА

ХОД НА ОПЕРАЦИЯТА(Продължение) Отпред се прави втори ред от прекъснати 00 бримки за коприна (фиг. 29). Перитонеумът, който първо беше разрязан, за да се раздели блуждаещият нерв и да се мобилизира хранопровода, след това се спусна надолу, за да покрие анастомозата и се прикрепи към йеюнума с прекъснати 00 копринени конци (Фигура 30). Това осигурява трети ред опори, който минава отпред около цялата езофагеална анастомоза и облекчава всякакво напрежение върху деликатната линия на анастомозата (фиг. 31). Катетърът може да бъде изтеглен далеч надолу в йеюнума през отвор в мезентериума на дебелото черво, за да се предотврати прегъване на червата. Поставят се серия от повърхностни тънки шевове, за да се закрепи ръбът на мезентериума към задните стени, за да се предотврати прегъване и нарушаване на кръвоснабдяването (фиг. 31). Тези шевове не трябва да включват

панкреатична тъкан или съдове в ръба на мезентериума на йеюнума. Цветът на ръкава на йеюнума трябва да се проверява от време на време, за да се осигури правилно кръвоснабдяване. След това отвореният край на проксималния йеюнум (фиг. 32, Y) се анастомозира в подходяща точка на йеюнума (фиг. 32, X) с два слоя коприна 00 и отворът към мезентериума под анастомозата се затваря с прекъснати конци, за да се избегне всяка възможност за последващо образуване на херния. Фигура 32А е диаграма на пълна анастомоза Roux-en-Y. Някои хора предпочитат да използват телбод за създаване на анастомоза на хранопровода и йеюнума. Независимо от използваната техника, трябва да се обърне внимание на укрепването на ъглите с прекъснати конци, както и анастомозирането на йеюнума със съседната диафрагма.

ГЛАВА 31. ПЪЛНА СТОМАШНА РЕЗЕКЦИЯ (продължение)

ГЛАВА 32. ПЪЛНА РЕЗЕКЦИЯ НА СТОМАХА

ХОД НА ОПЕРАЦИЯТА(Продължение) На фиг. 33 и 3ZA показва анастомоза на дълга бримка на йеюнума. Тази примка първо се прикрепя към диафрагмата зад хранопровода и се извършва трислойно предно и задно затваряне, показано на фиг. 28 Глава 30. За облекчаване на напрежението от линията на шева и избягване на рязкото огъване на примката, може да са необходими два или три прекъснати шева за „закръгляване“ на прилягането към диафрагмата. Дупката в мезентериума на дебелото черво се затваря близо до йеюнума с прекъснати шевове, за да се предотврати въртенето на бримките и да се предотврати възможното образуване на херния през дупката (фиг. 34). В основата на бримката се прави ентероентростомия. Това изисква стома с ширина два до три пръста. Някои предпочитат много дълга ентероентеростомия, която може да включва повече от примката, за да се получи джоб с по-голяма абсорбционна способност.

Някои опити за подобряване на следоперативното хранене и намаляване на стомашно-чревните симптоми са довели до операции, при които сегменти от йеюнума се вмъкват между хранопровода и дванадесетопръстника. 12-15 cm дълъг сегмент от йеюнума може да се използва като мост през тази празнина (фиг. 35A). Кръвоснабдяването на тази изолирана бримка на AA" може да се подобри, ако големите аркади не се разделят, а йеюнумът проксимално и дистално на избрания сегмент се изрязва на мезентериалната граница (фиг. 35). Червата от двете страни на оставащият сегмент АА" се изрязва до точка под отвора на мезентериума на дебелото черво, оставяйки широк мезентериум за захранване на кратко разстояние (фиг. 36). В хранопровода се прави двуслойна анастомоза от край до край и дванадесетопръстника. Йеюнумът трябва да бъде прикрепен към диафрагмата зад хранопровода и към перитонеалната флексура отпред като трети поддържащ слой. Необходимо е постоянно да се следи цветът на червата и наличието на активни артериални пулсации в мезентериума.

Независимо от вида на конструирания джоб е необходимо да се възстанови целостта на йеюнума. При подготовката за анастомоза бримките на йеюнума под мезентериума на дебелото черво се освобождават от кръвоснабдяване за кратко разстояние (фиг. 37). Извършва се двуслойна анастомоза от край до край (фиг. 38). Всички дупки, останали под анастомозата, се затварят с прекъснати конци от тънка коприна. Трябва да се направи последна проверка, за да се гарантира, че няма напрежение в местата на анастомоза и че цветът на мобилизираните сегменти ясно показва, че кръвоснабдяването е добро. Използването на два йеюнални ръкава за поставяне между хранопровода и дванадесетопръстника може да доведе до подобрено хранене с малко симптоми. (фиг. 39). Един сегмент с дължина 25 cm, YY\ е анастомозиран с хранопровода, докато другият сегмент, XX\ е завъртян в обратна странаи единият край е анастомозиран с дванадесетопръстника. Между тези две бримки се прави голяма ентероентеростомия. Приблизително 5 см от това обърнато

добре, сегментът се простира отвъд ентероентеростомията и анастомозата с йеюнума (фиг. 39.

ЗАТВАРЯНЕ.Раната се затваря както обикновено. При затлъстели или много изтощени пациенти може да е подходящо използването на разтоварващи конци. Няма нужда от дренаж.

СЛЕДОПЕРАТИВНИ ГРИЖИ.Поддържайте постоянно засмукване през назогастралната сонда, прекарана през анастомозата и след нея. През този период храненето се осигурява чрез интравенозни течности и допълнителни витамини. Пациентът става от леглото на първия ден след операцията и се препоръчва постепенно да увеличава активността. За да се възстанови чревната подвижност възможно най-рано, 30 ml минерално масло се прилагат през йеюнална сонда на равни интервали през първите няколко дни след операцията. Когато се установи чревната подвижност, засмукването може да се спре. За да се избегне диарията, бавно се въвежда диета с ниско съдържание на мазнини и въглехидрати. Обикновено пациентът понася добре само водата, след което се дава 30-60 ml обезмаслено мляко. Оралното хранене може да се предпише, когато има пълна увереност, че фистулата не се е образувала на местата на анастомозата. Разбира се, тези пациенти ще се нуждаят от чести малки хранения и осигуряването на адекватен калориен прием няма да е лесно. Семейството на пациента трябва да бъде обсъдено относно диетата. Това ще изисква сътрудничеството на хирург и диетолог. Освен това ще трябва да се предписва допълнителен витамин B-12 всеки месец. Можете да предписвате желязо и витамини перорално през целия си живот.

Препоръчва се пациентите да бъдат приемани отново в болницата на всеки 6 до 12 месеца, за да се проверява приема на калории. Стенозата на линията на конеца може да изисква дилатация. Може да се наложи възстановяване на обема на кръвта и различни хранителни корекции.

Когато е извършена пълна гастректомия за проследяване на хормоналните ефекти на панкреатичния инсулином, се определят нивата на серозния гастрин, за да се оцени наличието и развитието на остатъчен тумор или метастази. Също така се препоръчва измерване на нивата на калций в кръвта, за да се определи състоянието на паращитовидните жлези. Възможността за фамилна полиендокринна аденоматоза трябва да се проучи при всички членове на семейството на пациента. Последващият тест трябва да включва серийни нива на серумен гастрин, калций, паратироиден хормон, пролактин, кортизол и катехоламини. Често се появява рецидивиращ хиперпаратироидизъм. При наличие на остатъчен гастрин-продуциращ тумор нивата на нормалните серозни гастрини на гладно могат да се повишат. Наличието на един ендокринен тумор е индикация за търсене на други при последващи изследвания.

ГЛАВА 33. ЕЗОФАГОКАРДИОМИОТОМИЯ

ПОКАЗАНИЯ.Нарушенията на преглъщането, свързани с разширение на хранопровода поради кардиоспазъм (ахалазия), могат да бъдат коригирани чрез разширена екстрамукозна миотомия на кръстовището на хранопровода и стомаха. Първо може да се направи пробна дилатация с хидростатични дилататори, при условие че пациентът няма разширен сигмоиден хранопровод. Диагнозата ахадазия трябва да бъде потвърдена чрез рентгенографско изследване, както и чрез езофагоскопия. Рентгенографията се използва за разграничаване на ахалазия от органично увреждане, дължащо се на ахалазия. Свързаните доброкачествени и злокачествени патологични лезии на хранопровода трябва да бъдат идентифицирани чрез подходящи изследвания, включително манометрични изследвания и pH тестове.

Необходимо е да се направи рентгенова снимка на всичко стомашно-чревния тракт, като се обръща особено внимание на данните, показващи повишени стомашна секрецияи деформация на дванадесетопръстника поради язви. При наличие на езофагит са показани изследвания на нощната стомашна секреция за събиране на данни за евентуален контрол на повишената секреция чрез ваготомия в комбинация с пилоропластика.

ПРЕДОПЕРАЦИОННА ПОДГОТОВКА.Въпреки че някои пациенти са в относително добър хранителен статус, други се нуждаят от период на високопротеиново, висококалорично хранене с ниско съдържание на фибри или интравенозни хранителни добавки преди операцията. В допълнение към неадекватния перорален прием може да се използва хранене чрез назогастрална сонда. Обемът на кръвта се възстановява чрез прилагане на цяла кръв и допълнителни течни витамини, включително аскорбинова киселина.

В деня преди операцията гумена тръба с голям диаметър се вкарва в долната част на хранопровода, за да помогне за промиването на хранопровода. След щателно изплакване тази сонда се заменя с пластмасова назогастрална сонда с по-малък диаметър, поставена над стеснението. Няколко унции нерезорбируем антибиотичен разтвор се прилагат на всеки четири до шест часа. Вечерта преди операцията върху тръбата се поставя аспиратор, за да се изпразни напълно разширеният хранопровод, и тя се оставя на място по време на операцията.

Тъй като тези пациенти често изпитват повтаряща се аспирация в легнало положение, преди операцията е необходимо напълно да се провери състоянието на белите дробове. Може да са необходими култура на храчки и общи антибиотици.

АНЕСТЕЗИЯ.Предпочита се обща ендотрахеална анестезия.

ПОЗИЦИЯ.Пациентът се поставя легнал на масата, с краката малко по-ниско от главата.

ОПЕРАТИВНА ПОДГОТОВКА.Предоперативните стомашно-чревни тестове трябва да включват езофагоскопия, стомашен тест през нощта и гастродуоденален бариев тест. Ако се подозира езофагит въз основа на поглъщане на барий или езофагоскопия, ако предоперативните стомашни секрети показват висока киселинност и обем, или ако има случаен пептична язва, пациент и хирург

трябва да бъдат подготвени за ваготомия, пилоропластика и гастростомия. Co;

приготвени от зърната до областта доста под пъпа. Могат да се използват лепкави пластмасови покрития.

РЯЗКА И ЕКСПОЗИЦИЯ.Може да се използва разрез различен типв зависимост от структурата на тялото на пациента. Ако се използва разрез по средна линия 1, мечовидният израстък може да бъде изрязан, за да се подобри експозицията. Добра експозиция се осигурява от дълъг ляв парамедиен разрез, дисектиращ лявата стернокостална област и простиращия се долен пъп вляво от нея. (Фиг. 1)

Екстрамукозна миотомия на езофагогастралния възел с помощта на абдоминален достъп позволява абдоминална екстирпация на свързани патологични лезии и улеснява дренажни процедури като пилоропластика или гастроентеростомия със или без ваготомия (Глава 15).

ХОД НА ОПЕРАЦИЯТА.След общ коремен преглед специално вниманиекъм областта на стената на дванадесетопръстника Tпредмет на язвена деформация или белези, изложете долния край на хранопровода чрез мобилизиране на левия лоб на черния дроб. Триъгълният лигамент, отиващ към левия лоб, се разделя, левият лоб се изтегля нагоре и се задържа медиално с марлени тампони, върху които поставям голям S-образен ретрактор (фиг. 2). Всички малки връзки между стомаха и свободния ръб на далака трябва да бъдат разделени, в противен случай капсулата на далака ще се разкъса и далакът ще трябва да бъде отстранен. Можете да поставите малък тампон върху далака, за да го дръпнете надолу, или можете да оставите тампона изключен. Ако експозицията изглежда недостатъчна, можете да изрежете мечовидния процес и да разделите долния край на гръдната кост. Перитонеумът над хранопровода се разделя, докато горният край на стомаха се издърпва надолу с помощта на форцепс Babcock (Фигура 2). Аваскуларният гастрохепатален лигамент се разделя и дебелата горна част на гастрохепаталния лигамент, съдържаща клоновете на долната диафрагмална артерия, се затяга (фиг. 3). Това увеличава мобилизацията на кръстовището на хранопровода и стомаха и подобрява експозицията, особено в предната част. Хранопроводът може да бъде допълнително мобилизиран чрез разделяне на перитонеума и връзки по протежение на горния фундус на стомаха (Фигура 4).В тази област има съдове, които може да изискват лигиране. След това хирургът прекарва показалеца около хранопровода и допълнително освобождава долния край на хранопровода от съседните структури (Фигура 5). Обикновено става видима стегната област на хранопровода. Първоначално може да изглежда, че долният край на хранопровода няма да бъде достатъчно мобилизиран и следователно може да се наложи допълнително разделяне с пръст нагоре около долната част на разширения хранопровод.

Ако има данни за езофагит или повишена стомашна секреция и особено ако има анамнеза за дуоденална язва или белези по стената на дванадесетопръстника, тогава трябва да се разделят и двата вагусови нерва. Разделянето на двата вагусни нерва значително увеличава подвижността на долния край на хранопровода и принуждава хирурга да прибегне до операция за стомашен дренаж, като пилоропластика (Фигура 5).

ГЛАВА 33. ЕЗОФАКОКАРДИОМИОТОМИЯ

ГЛАВА 34. ЕЗОФАГОКАРДИОМИОТОМИЯ

ХОД НА ОПЕРАЦИЯТА(Продължение) След разделяне на вагусните нерви и вкарване на допълнителна дължина на хранопровода в коремната кухина, тъканта близо до предната повърхност на връзката хранопровод-стомах се изчиства, преди да се направи разрез през мускулните слоеве като част от операцията (Фиг. б). За да изчистите тази зона от всички кръвоносни съдовеи мастната тъкан, могат да се използват правоъгълни скоби и съдържанието им да се лигира с коприна 00. По време на тази процедура анестезиологът многократно засмуква стомашната сонда, която остава на място, за да минимизира замърсяването, ако се появи дупка в разширения хранопровод.

Препоръчват се различни техники за разделяне на мускулните слоеве на хранопровода. Препоръчително е да срежете мускула доста над точката на видима контракция и да разширите среза далеч надолу през стомашната стена. За да направите това, трябва да разделите мускулите с поне 8 см.

Еластичният балон се оказа много полезен за подпомагане на разрязването на мускула, като същевременно осигурява пълно отделяне на всички влакна и създаване на подходящ лумен.(Фигура 7) Прави се малък разрез на предната стена на стомаха между два форцепса на Babcock и малък, ненапълнен катетър на Фоли се прекарва нагоре по хранопровода. След това се напълва с 5 или 10 ml стерилен физиологичен разтвор в зависимост от големината на хранопровода и степента на свиването му (Фиг. 8) На мястото на свързване на хранопровода със стомаха се прави разрез през мускулите в предната част по средната линия (фиг. 8). За създаване на равнина на разцепване между подлежащата стомашна лигавица и горната част мускулни слоеве, използвайте малки извити скоби. Всички контрактилни влакна се отделят с голямо внимание, като се внимава да не се прави разрез само през лигавицата (Фиг. 9).Докато разрезът минава през точката на видимата контракция и нагоре през разширената част на долната част на хранопровода, съдържанието на балонът може леко да се освободи. Когато хранопроводът е умерено разширен с балона, всички точки на контракция могат да бъдат идентифицирани чрез внимателно палпиране на изтънената останала лигавица с помощта на показалеца. (Фиг. 10) Разрезът се разширява още нагоре над точката на контракция (Фиг. 11).

Хирургът трябва да гарантира, че разрезът се простира на 1 см надолу през предната стена на стомаха и доста нагоре в разширената стена на стомаха.

хранопровода над точката на контракция. След това балонът се надува с физиологичен разтвор, докато разтегне лигавицата до диаметър, значително по-голям от нормалния (фиг. 12). Тъй като балонът се изтегля внимателно в стомаха, неговата пълнота намалява и тази процедура се повтаря няколко пъти. Може да се наложи отделяне на допълнителни контрактилни влакна по-високо по стената на хранопровода, а също и по-ниско към стомаха.

След задоволително разтягане и разделяне на мускулните слоеве, те внимателно търсят малки пукнатини или дупки в лигавицата и ги затварят с тънки копринени конци. Когато се извършва ваготомия, се извършва пилоропластика или задна гастроентеростомия в областта на кухината. Някои хора избират да направят пилоропластика, независимо дали е направена ваготомия.

Сега дупка в предната стена на стомаха, през която е поставен катетър на Фоли, се използва като временна гастростомия. След това катетърът на Foley се насочва надолу към областта на кухината, правят се няколко шева през стената на стомаха от двете страни на катетъра и стената на стомаха се извива близо до катетъра. След това катетърът се изтегля през прободната рана отляво на разреза и стената на стомаха се закрепва към стените на кухината, за да се запечата областта, както е описано за гастростомията (Глава 9).

ЗАТВАРЯНЕ.Раната обикновено се затваря с прекъснати шевове.

СЛЕДОПЕРАТИВНИ ГРИЖИ.Краят на назогастралната сонда може да бъде оставен на място над мястото на операцията, за да се позволи декомпресия на разширения хранопровод в рамките на 48 до 72 часа. Това може или не може да е необходимо, особено когато е извършена гастростомия. Поддържайте баланса на течности и електролити и дайте антибиотици, ако има данни за сериозно замърсяване.

След два или три дни пациентът започва да приема бистри течности и след това постепенно преминава към мека диета. По-късните постоперативни бариеви изследвания на хранопровода може да не покажат подобрение, съответстващо на това, че пациентът няма дисфагия. Понякога могат да бъдат показани последващи хидростатични дилатации.

ГЛАВА 34. ЕЗОФАКОКАРДИОМИОТОМИЯ (продължение)

ГЛАВА 35. ГАСТРОЮИНОСТОМИЯ ROUX-EN-Y

ПОКАЗАНИЯ.При някои пациенти с персистираща и тежка симптоматика жлъчен гастритМоже да е показано отклоняване на жлъчката от стомашен изход, променен чрез пилоропластика или някакъв вид гастректомия.

ПРЕДОПЕРАЦИОННА ПОДГОТОВКА.Необходимо е да се установи ясна диагноза следоперативен рефлуксен гастрит. Ендоскопските изследвания трябва да потвърдят на макро и микро ниво тежък гастрит с по-голяма интензивност от обичайно наблюдавания поради регургитация на съдържанието на дванадесетопръстника през променен стомашен изход. Стомахът се изследва за доказателства за предишна пълна ваготомия. Тестовете с барий обикновено се правят за определяне на серумни гастрини. В допълнение към ясната клинична диагноза на следоперативен рефлуксен билиарен гастрит, трябва да има доказателства за персистиращи симптоми въпреки дългосрочната интензивна медицинска терапия. Операцията е предназначена да отклони напълно съдържанието на дванадесетопръстника от изхода на стомаха. Ако киселинността не се контролира чрез пълна ваготомия в комбинация с антректомия, ще се образува язва.

Постоянното стомашно засмукване се установява с помощта на сонда Levine. Могат да се прилагат системни антибиотици. Кръвният обем трябва да се възстанови, особено при пациенти с продължителни оплаквания и значителна загуба на тегло.

АНЕСТЕЗИЯ.Достатъчна е обща анестезия, комбинирана с ендотрахеална интубация.

ПОЗИЦИЯ.Пациентът се поставя легнал по гръб с крака 12 инча под главата.

ОПЕРАТИВНА ПОДГОТОВКА.Кожата на долната част на гърдите и корема се приготвя както обикновено.

РЯЗКА И ЕКСПОЗИЦИЯ.Прави се разрез през стар белег от предишна стомашна операция. Разрезът трябва да се простира отгоре отвъд мечовидния израстък, тъй като може да е необходимо изследване на кръстовището на хранопровода и стомаха, за да се определи адекватността на предишната ваготомия. Трябва да се внимава случайно да не се прережат чревните бримки. която може да е в съседство с перитонеума.

Дори ако преди това е извършена ваготомия, се препоръчва да се търсят неоткрити вагусови влакна, особено задните вагусови нерви, ако има силно сцепление между долната повърхност на левия лоб на черния дроб и горна частстомаха не прави подобни търсения твърде опасни.

Мястото на предишната анастомоза се изчиства, така че да може да бъде внимателно инспектирано и палпирано за язва и стеноза или доказателства за предишна нефизиологична операция като дълга примка, огъване или частична обструкция на йеюностома. Може да се открие широка гастродуоденостома (фиг. 1).

Трябва да се определи степента на предишната резекция, за да се гарантира, че кухината е отстранена. Пълната ваготомия, както и антретомията, е предпоставка като превантивна мярка срещу повторно образуване на язва.

ХОД НА ОПЕРАЦИЯТА.Когато модифицирате процедурата Billroth I, е много важно внимателно да изолирате анастомозата отпред и отзад, преди да приложите прав форцепс на Kocher от двете страни на анастомозата (фиг. 2). Поради предишната мобилизация на Кохер и медиална ротация на дванадесетопръстника, за да се гарантира, че няма напрежение по линията на шева, е важно да се жертва възможно най-малко от дванадесетопръстника (Фигура 2). Ако се извърши по-нататъшна мобилизация на първата част на дванадесетопръстника, може да възникне неочаквано нараняване на допълнителния канал на панкреаса или общия канал.

Дата на добавяне: 2014-12-11 | Видяно: 3781 | Нарушаване на авторски права