Ексудативен плеврит (Ефузивен плеврит, Хидроторакс). Ексудативен плеврит: причини, симптоми и методи на лечение

Прогнозата за плеврит зависи от причината на това заболяване, както и от стадия на заболяването ( в момента на поставяне на диагнозата и започване на терапевтични процедури). Наличието на възпалителна реакция в плеврална кухина, придружаващ всякакви патологични процеси в белите дробове, е неблагоприятен знак и показва необходимостта от интензивно лечение.

Тъй като плевритът е заболяване, което може да бъде причинено от доста голям брой патогенни фактори, няма един режим на лечение, посочен във всички случаи. В по-голямата част от случаите целта на терапията е първоначалното заболяване, след което се елиминира възпалението на плеврата. Въпреки това, за да стабилизират пациента и да подобрят състоянието му, те често прибягват до използването на противовъзпалителни лекарства, както и хирургично лечение (пункция и извличане на излишната течност).

Интересни факти

• плевритът е една от най-честите патологии в терапията и се среща при почти всеки десети пациент;
• смята се, че причината за смъртта на френската кралица Катрин де Медичи, живяла през 14 век, е плеврит;
• барабанист на Бийтълс ( Бийтълс) Ринго Стар страдаше от хроничен плеврит на 13-годишна възраст, което го накара да пропусне две години училище и никога да не завърши училище;
• първо описание на плеврален емпием ( натрупване на гной в плевралната кухина) е дадено от древен египетски лекар и датира от третото хилядолетие пр.н.е.

Плеврата и нейното увреждане

Увреждането на плеврата с образуването на възпалителен процес и образуването на излишно количество плеврална течност може да възникне под въздействието на инфекции ( засягащи директно плеврата или засягащи близката белодробна тъкан), наранявания, патологии на медиастинума ( кухината, разположена между белите дробове и съдържаща сърцето и важните съдове, трахеята и главните бронхи, хранопровода и някои други анатомични структури), на фона на системни заболявания, както и поради метаболитни нарушения на редица вещества. При развитието на плеврит и други белодробни заболявания е важно мястото на пребиваване и вида на дейността на човек, тъй като тези фактори определят някои аспекти на отрицателното въздействие на редица токсични и вредни вещества върху дихателната система.

Трябва да се отбележи, че един от основните признаци на плеврит е плеврален излив - прекомерно натрупване на течност в плевралната кухина. Това състояние не е необходимо за възпаление на плевралните слоеве, но се среща в повечето случаи. В някои ситуации плевралният излив протича без наличието на възпалителен процес в плевралната кухина. По правило такова заболяване се счита за плеврален излив, но в някои случаи може да се класифицира като плеврит.

Причини за плеврит

Някои автори също класифицират случаите на плеврален излив без явен възпалителен отговор като плеврит. Тази ситуация не е напълно правилна, тъй като плевритът е заболяване, което включва задължителен възпалителен компонент.

Маркирайте следните причиниплеврит:

• инфекциозно увреждане на плеврата;
• алергична възпалителна реакция;
• автоимунни и системни заболявания;
• излагане на химикали;
• нараняване на гръдния кош;
• въздействие йонизиращо лъчение;
• излагане на панкреатични ензими;
• първични и метастатични плеврални тумори.

Инфекциозна лезия на плеврата

Плевралната инфекция е сериозно заболяване, което в много случаи може да бъде животозастрашаващо. Адекватната диагностика и лечение на това състояние изисква координирани действия на пулмолози, терапевти, рентгенолози, микробиолози и често на гръдни хирурзи. Терапевтичният подход зависи от естеството на патогена, неговата агресивност и чувствителност към антимикробни лекарства, както и от стадия на заболяването и вида на инфекциозно-възпалителния фокус.

Плеврит с инфекциозна природа засяга всички пациенти възрастови категории, но най-често се срещат сред възрастните хора и децата. Мъжете боледуват почти два пъти по-често от жените.

Следните съпътстващи патологии са рискови фактори за развитието на инфекциозни лезии на плеврата:

• Диабет.Захарният диабет се развива в резултат на нарушение на ендокринната функция на панкреаса, който произвежда недостатъчно количество инсулин. Инсулинът е хормон, който е необходим за нормалния метаболизъм на глюкозата и другите захари. При захарен диабет се засягат много вътрешни органи и се наблюдава леко намаляване на имунитета. В допълнение, излишната концентрация на глюкоза в кръвта създава благоприятни условияза развитието на много бактериални агенти.
• Алкохолизъм . При хроничен алкохолизъм много вътрешни органи страдат, включително черния дроб, който е отговорен за производството на протеинови компоненти на антитела, липсата на които води до намаляване на защитния потенциал на организма. Хроничната злоупотреба с алкохол води до нарушаване на метаболизма на редица хранителни вещества, както и до намаляване на броя и качеството на имунните клетки. Освен това хората с алкохолизъм са по-податливи на наранявания на гръдния кош, както и на инфекции на дихателните пътища. Това се случва поради хипотермия, съчетана с намалена чувствителност и поведенчески смущения, както и потискане на защитните рефлекси, което увеличава риска от вдишване на заразени материали или собствено повръщане.
• Ревматоиден артрит.Ревматоидният артрит е автоимунно заболяване, което може независимо да причини увреждане на плеврата. Въпреки това, това заболяване също е сериозен рисков фактор за развитието на инфекциозни лезии на плеврата. Това се дължи на факта, че лекарствата, които намаляват имунитета, често се използват за лечение на това заболяване.
• Хронични белодробни заболявания.много хронични болестибелите дробове, като хроничен бронхит, хронична обструктивна белодробна болест, емфизем, астма и някои други патологии създават предпоставки за инфекциозно увреждане на плеврата. Това се случва по две причини. Първо, много хронични белодробни заболявания се характеризират с бавни инфекциозни и възпалителни процеси, които могат да прогресират с течение на времето и да обхванат нови тъкани и области на белите дробове. Второ, при тези патологии се нарушава нормалното функциониране на дихателния апарат, което неизбежно води до намаляване на неговия защитен потенциал.
• Патологии стомашно-чревния тракт. Болестите на зъбния апарат могат да причинят натрупване на инфекциозни агенти в устната кухина, което след дълбоко вдишване ( например по време на сън) може да попадне в белите дробове и да причини пневмония с последващо увреждане на плеврата. Гастроезофагеален рефлукс ( обратен поток на храна от стомаха в хранопровода) насърчава инфекция на дихателните пътища чрез увеличаване на риска от вдишване на стомашно съдържимо, което може да е заразено и което намалява локалния имунитет ( поради дразнещия ефект на солната киселина).

Инфекциозните агенти могат да навлязат в плевралната кухина по следните начини:

• Контакт с инфекциозен фокус в белите дробове.Когато инфекциозно-възпалителният фокус се намира в непосредствена близост до плеврата, е възможно директно прехвърляне на патогени с развитието на плеврит.
• С лимфен поток.Проникването на микроорганизми заедно с лимфния поток се дължи на факта, че лимфните съдове на периферните области на белите дробове се оттичат в плевралната кухина. Това създава предпоставки за проникване на инфекциозни агенти от области, които нямат пряк контакт със серозната мембрана.
• С притока на кръв.Някои бактерии и вируси са способни да проникнат в кръвообращението на определен етап от своето развитие и в същото време в различни органи и тъкани.
• Директен контакт с външната среда ( наранявания). Всяка проникваща травма на гръдната кухина се счита за потенциално инфектирана и съответно като възможен източник на плеврална инфекция. Дупки и разрези в гръдната стена, направени с терапевтична цел, но при неподходящи условия или липса на подходящи грижи, също може да действа като източник на патогенни микроорганизми.

Под въздействието на тези микроорганизми се развива възпалителен процес, който е специална защитна реакция, насочена към елиминиране на инфекциозните агенти и ограничаване на тяхното разпространение. Възпалението се основава на сложна верига от взаимодействия между микроорганизми, имунни клетки, биологично активни вещества, кръвоносни и лимфни съдове и тъкани на плеврата и белите дробове.

В развитието на плеврит се разграничават следните последователни етапи:

• Фаза на ексудация.Под въздействието на биологично активни вещества, които се отделят от имунните клетки, активирани в резултат на контакт с инфекциозни агенти, кръвоносните съдове се разширяват и тяхната пропускливост се увеличава. Това води до повишено производство на плеврална течност. На този етап лимфните съдове се справят с функцията си и адекватно дренират плевралната кухина - няма прекомерно натрупване на течност.
• Фазата на образуване на гноен ексудат.С напредването на възпалителната реакция върху плеврата започват да се образуват отлагания на фибрин, „лепкав“ плазмен протеин. Това се случва под въздействието на редица биологично активни вещества, които намаляват фибринолитичната активност на плевралните клетки ( способността им да разрушават фибриновите нишки). Това води до значително повишено триене между плевралните слоеве и в някои случаи се появяват сраствания ( области на "залепване" на серозни мембрани). Този ход на заболяването допринася за образуването на отделени области в плевралната кухина ( така наречените „джобове“ или „чанти“), което значително усложнява изтичането на патологично съдържание. След известно време в плевралната кухина започва да се образува гной - смес от мъртви бактерии, абсорбирани имунни клетки, плазма и редица протеини. Натрупването на гной се улеснява от прогресивно подуване на мезотелиални клетки и тъкани, разположени близо до възпалителния фокус. Това води до факта, че изтичането през лимфните съдове намалява и в плевралната кухина започва да се натрупва излишък от патологична течност.
• Етап на възстановяване.На етапа на възстановяване настъпва или резорбция ( резорбция) патологични огнища или, ако е невъзможно самостоятелно да се елиминира патогенният агент, съединителната тъкан ( влакнеста) образувания, които ограничават инфекциозно-възпалителния процес с по-нататъшния преход на заболяването в хронична форма. Фокусите на фиброзата влияят неблагоприятно на белодробната функция, тъй като значително намаляват тяхната мобилност и в допълнение увеличават дебелината на плеврата и намаляват способността й да реабсорбира течност. В някои случаи се образуват отделни сраствания между париеталния и висцералния слой на плеврата ( акостиращи места), или пълно свръхрастеж с фиброзни влакна ( фиброторакс).

Туберкулоза

Туберкулозният плеврит възниква в резултат на проникване на Mycobacterium tuberculosis, известен още като бацил на Кох, в плевралната кухина. Това заболяване се счита за най-честата форма на извънбелодробна инфекция, която може да възникне, когато първичните огнища са разположени както в белите дробове, така и в други вътрешни органи. Може да се развие на фона на първична туберкулоза, която възниква при първия контакт с патогена ( характерни за деца и юноши), или вторичен, който се развива в резултат на многократен контакт с патогенен агент.

Проникването на микобактерии в плеврата е възможно по три начина - лимфогенен и контактен при локализиране основен фокусв белите дробове или гръбначния стълб ( Рядко) и хематогенен, ако първичният инфекциозен фокус се намира в други органи ( стомашно-чревен тракт, лимфни възли, кости, полови органи и др.).

Развитието на туберкулозен плеврит се основава на възпалителна реакция, поддържана от взаимодействието между имунните клетки ( неутрофили през първите няколко дни и лимфоцити след това) и микобактерии. По време на тази реакция се освобождава биологично активни вещества, които засягат тъканите на белия дроб и серозните мембрани и поддържат интензивността на възпалението. На фона на разширени кръвоносни съдове в инфекциозния фокус и намален лимфен отток от плевралната кухина се образува плеврален излив, който, за разлика от инфекции от друго естество, се характеризира с повишено съдържание на лимфоцити ( повече от 85%).

Трябва да се отбележи, че за развитието на туберкулозна инфекция е необходима определена неблагоприятна комбинация от обстоятелства. Повечето хора не се заразяват при обикновен контакт с бацила на Кох. Освен това се смята, че при много хора Mycobacterium tuberculosis може да живее в тъканите на белите дробове, без да причинява заболяване или някакви симптоми.

Следните фактори допринасят за развитието на туберкулоза:

• Висока плътност на инфекциозни агенти.Вероятността от развитие на инфекция се увеличава с увеличаване на броя на вдишаните бацили. Това означава, че колкото по-висока е концентрацията на микобактерии в заобикаляща среда, толкова по-големи са шансовете за инфекция. Това развитие на събитията се улеснява от оставането в една стая с пациенти с туберкулоза ( на етапа на освобождаване на патогенни агенти), както и липсата на подходяща вентилация и малък обем на помещението.
• Дълго време за контакт.Продължителен контакт със заразени хора или дълъг престойв стая, където микобактериите са във въздуха, е един от основните фактори, допринасящи за развитието на инфекцията.
• Нисък имунитет. IN нормални условияС периодични ваксинации имунната система на човека се справя с патогените на туберкулозата и предотвратява развитието на болестта. Въпреки това, при наличие на някакво патологично състояние, при което се наблюдава намаляване на местния или общия имунитет, проникването дори на малка инфекциозна доза може да причини инфекция.
• Висока агресивност на инфекцията.Някои микобактерии имат по-голяма вирулентност, тоест повишена способност да заразяват хората. Проникването на такива щамове в човешкото тяло може да причини инфекция дори с малък брой бацили.

Намаленият имунитет е състояние, което може да се развие на фона на много патологични състояния, както и при употребата на определени лекарства.

Следните фактори допринасят за намаляване на имунитета:

• хронични заболявания на дихателната система ( инфекциозен и неинфекциозен характер);
• диабет;
• хроничен алкохолизъм;
• лечение с лекарства, които потискат имунната система ( глюкокортикоиди, цитостатици);
• HIV инфекция ( особено на етапа на СПИН).

Алергична възпалителна реакция

Плеврит може да се развие с следните видовеалергични реакции:

• Екзогенен алергичен алвеолит.Екзогенният алергичен алвеолит е патологична възпалителна реакция, която се развива под въздействието на външни чужди частици - алергени. В този случай често се появява увреждане на белодробната тъкан, непосредствено до плеврата. Най-честите алергени са гъбични спори, растителен прашец, домашен прах, някои лекарствени вещества.
• Лекарствена алергия.Алергиите към лекарства са често срещани в съвременния свят. Доста голям брой хора са алергични към определени антибиотици, локални анестетици и други фармакологични лекарства. Патологичен отговор се развива в рамките на минути или часове след прилагане на лекарството ( в зависимост от вида на алергичната реакция).
• Други видове алергии . Някои други видове алергии, които не засягат пряко белодробната тъкан, могат да причинят активиране на плевралните имунни клетки с освобождаване на биологично активни вещества и развитие на оток и ексудация. След елиминиране на ефекта на алергена, мащабът на възпалението намалява и започва реабсорбцията на излишната течност от плевралната кухина.

Необходимо е да се разбере, че възпалителната реакция, която е в основата на алергиите, се различава леко от възпалителната реакция, която се развива по време на инфекциозен процес. Освен това в повечето случаи микроорганизмите провокират алергична реакция в плеврата, което допринася за развитието на плеврит и образуването на ексудат.

Автоимунни и системни заболявания

Автоимунните заболявания са патологии, при които имунната система започва да атакува собствените си тъкани ( обикновено влакна на съединителната тъкан). В резултат на това се развива хронична възпалителна реакция, която засяга много органи и тъкани ( главно – стави, кожа, бели дробове).

Плевритът може да се развие със следните системни патологии:

• ревматоиден артрит;
• системен лупус еритематозус;
• дерматомиозит;
• грануломатоза на Wegener;
• Синдром на Churg-Strauss;
• саркоидоза

Излагане на химикали

Химикалите могат да навлязат в плевралната кухина по следните начини:

• С открита травма.При открита гръдна травма в плевралната кухина могат да навлязат различни химически активни вещества - киселини, основи и др.
• За затворени наранявания на гръдния кош.Затворените наранявания на гръдния кош могат да причинят разкъсване на хранопровода с последващо навлизане на храна или стомашно съдържимо в медиастинума и върху париеталните слоеве на плеврата.
• Вдишване на химикали.Вдишването на някои опасни химикали може да причини изгаряния на горните и долните дихателни пътища, както и възпалителен процес в белодробните тъкани.
• Инжекции с химикали.Когато вещества, които не са предназначени за такава употреба, се прилагат интравенозно, те могат да навлязат в тъканите на белите дробове и плеврата и да причинят сериозно нарушениетехните функции.

Травма на гръдния кош

Ако плевралните слоеве са повредени в резултат на излагане на механичен фактор ( за затворени и открити наранявания) възниква възпалителен отговор, който, както е описано по-горе, води до повишено производство на плеврална течност. В допълнение, травматичното излагане нарушава циркулацията на лимфата в увредената област, което значително намалява изтичането на патологична течност и допринася за развитието на плеврален излив. Проникването на патогенни инфекциозни агенти е друг допълнителен фактор, който повишава риска от развитие на посттравматичен плеврит.

Увреждането на хранопровода, което може да възникне при силен удар в гръдната кухина, е придружено от освобождаване на храна и стомашно съдържание в медиастиналната кухина. Поради честата комбинация от разкъсване на хранопровода с нарушение на целостта на плевралните слоеве, тези вещества могат да навлязат в плевралната кухина и да причинят възпалителна реакция.

Излагане на йонизиращо лъчение

Ефекти на панкреатичните ензими

Плевритът се развива поради разрушителния ефект на панкреатичните ензими върху серозните мембрани, които при възпаление навлизат в кръвта ( обикновено те се транспортират директно до дванадесетопръстника). Тези ензими частично разрушават кръвоносните съдове, основата на съединителната тъкан на плеврата и активират имунните клетки. В резултат на това в плевралната кухина се натрупва ексудат, който се състои от левкоцити, кръвна плазма и разрушени червени кръвни клетки. Концентрация на амилаза ( панкреатичен ензим) при плеврален излив може да бъде няколко пъти по-висока от концентрацията в кръвта.

Плевралният излив при панкреатит е признак на тежко увреждане на панкреаса и според редица изследвания се среща по-често при панкреатична некроза ( смърт на значителна част от органните клетки).

Първични и метастатични плеврални тумори

Плевритът може да се развие със следните видове тумори:

• Първични плеврални тумори . Първичният плеврален тумор е неоплазма, която се е развила от клетки и тъкани, които изграждат нормалната структура на този орган. В повечето случаи такива тумори се образуват от мезотелиални клетки и се наричат ​​мезотелиоми. Те се срещат само в 5-10% от случаите на плеврални тумори.
• Метастатични огнища в плеврата.Плевралните метастази са туморни фрагменти, които са се отделили от първичния фокус, разположен в който и да е орган, и са мигрирали към плеврата, където продължават да се развиват. В повечето случаи туморният процес в плеврата е с метастатичен характер.

Плевралният излив, който е най-честата проява на туморния плеврит, се развива в резултат на взаимодействието на няколко патологични механизма върху плеврата. Първо, туморен фокус, който заема определен обем в плевралната кухина, намалява площта на ефективно функциониращата плевра и намалява способността й да реабсорбира течност. Второ, под въздействието на продуктите, произведени в туморните тъкани, концентрацията на протеини в плевралната кухина се увеличава, което води до повишаване на онкотичното налягане ( протеините са способни да „привличат“ вода – феномен, наречен онкотично налягане). И трето, възпалителната реакция, която се развива на фона на първични или метастатични неоплазми, увеличава секрецията на плеврална течност.

Видове плеврит

• сух ( фибринозен) плеврит;
• ексудативен плеврит;
• гноен плеврит;
• туберкулозен плеврит.

Сухо ( фибринозен) плеврит

При сух плеврит, поради повишен съдов пермеабилитет под въздействието на провъзпалителни вещества, течният компонент на плазмата и някои протеини започват да изтичат в плевралната кухина, сред които най-голямо значение има фибринът. Под въздействието на околната среда в огнището на възпаление фибриновите молекули започват да се обединяват и образуват здрави и адхезивни нишки, които се отлагат върху повърхността на серозната мембрана.

Тъй като при сух плеврит количеството на излива е минимално ( изтичането на течност през лимфните съдове е леко нарушено), фибриновите нишки значително увеличават триенето между слоевете на плеврата. Тъй като плеврата съдържа голямо количество нервни окончания, повишеното триене причинява значителна болка.

Възпалителният процес при фибринозен плеврит засяга не само самата серозна мембрана, но и рецепторите на кашличния нерв, разположени в нейната дебелина. Благодарение на това прагът им на чувствителност се намалява и възниква кашличен рефлекс.

ексудативен ( излив) плеврит

Тъй като течността, натрупана в плевралната кухина, намалява до известна степен триенето между слоевете на плеврата, на този етап дразненето на серозните мембрани и съответно интензивността болкалеко намалява.

Гноен плеврит

Гноен плеврит може да се образува както когато плеврата е директно увредена от инфекциозни агенти, така и когато абсцесът се отвори сам ( или друго събиране на гной) бял дроб в плевралната кухина.

Емпиемата обикновено се развива при отслабени пациенти, които имат сериозни увреждания на други органи или системи, както и при хора с намален имунитет.

Туберкулозен плеврит

Симптоми на плеврит

• причина за плеврит;
• интензивност на възпалителната реакция в плевралната кухина;
• стадий на заболяването;
• вид плеврит;
• обем на ексудат;
• естеството на ексудата.

Следните симптоми са характерни за плеврит:

• повишена телесна температура;
• изместване на трахеята.

диспнея

Недостигът на въздух се проявява като усещане за липса на въздух. Този симптомможе да възникне, когато физическа дейностс различна интензивност, а при тежко протичане или масивен плеврален излив - в покой. При плеврит недостигът на въздух може да бъде придружен от субективно усещане за недостатъчно разширяване или пълнене на белите дробове.

Обикновено задухът, причинен от изолирано плеврално увреждане, се развива постепенно. Често се предхожда от други симптоми ( болка в гърдите, кашлица).

Диспнея, която продължава след лечение на плеврит и дренаж на плеврален излив, показва намаляване на еластичността на белодробната тъкан или че са се образували сраствания между слоевете на плеврата ( акостиращи места), които значително намаляват подвижността и съответно функционалния обем на белите дробове.

Трябва да се има предвид, че задухът може да се развие и с други патологии на дихателната система, които не са свързани с плеврит, както и с нарушена сърдечна функция.

кашлица

Появата на храчки ( гноен или лигавичен) или кърваво изпусканепо време на кашлица показва наличието на инфекциозно заболяване ( по-често) увреждане на белите дробове.

Болка в гърдите

Повишена телесна температура

При плеврит са възможни следните варианти на повишена телесна температура:

• Температура до 38 градуса.Телесната температура до 38 градуса е характерна за малки инфекциозни и възпалителни огнища, както и за някои патогени с ниска вирулентност. Понякога тази температура се наблюдава на някои етапи от системни заболявания, туморни процеси, както и патологии на други органи.
• Температурата е в рамките на 38-39 градуса.Повишаване на телесната температура до 38 - 39 градуса се наблюдава при пневмония от бактериална и вирусна природа, както и при повечето инфекции, които могат да засегнат плеврата.
• Температура над 39 градуса . Температура над 39 градуса се развива с тежко заболяване, с натрупване на гной във всяка кухина, както и с проникване на патогени в кръвта и с развитието на системен възпалителен отговор.

В допълнение към самата телесна температура е важно естеството на нейното повишаване и намаляване. В повечето случаи, по време на остър инфекциозен процес, температурата се повишава бързо през първите няколко часа от началото на заболяването, което е придружено от усещане за втрисане ( отразява процеса на активиране на механизми, насочени към запазване на топлината). Намаляване на температурата се наблюдава при намаляване на мащаба на възпалителния процес, след ликвидиране на инфекциозни агенти, както и при елиминиране на натрупването на гной.

Отделно трябва да се спомене треската, дължаща се на туберкулоза. Тази инфекция се характеризира с субфебрилна температура ( в рамките на 37 – 37,5), които са придружени от усещане за втрисане, нощно изпотяване, продуктивна кашлица с храчки и загуба на тегло.

Изместване на трахеята

При плеврит може да има някои други симптоми, които зависят от патологията, която е в основата на възпалението на плеврата. Тези прояви са от голямо диагностично значение, тъй като ни позволяват да установим причината за заболяването и да започнем адекватно лечение.

Диагностика на плеврит

За диагностициране на плеврит се използват следните изследвания:

• преглед и интервю на пациента;
• клиничен преглед на пациента;
• рентгеново изследване;
• кръвен анализ;
• анализ на плеврален излив;
• микробиологични изследвания.

Преглед и интервю на пациента

По време на прегледа лекарят визуално оценява общото състояние на пациента, определя съществуващи отклоненияот нормата.

При изследване могат да се открият следните патологични признаци:

• отклонение на трахеята към здравата страна;
• синьо оцветяване на кожата ( показва тежък респираторен дистрес);
• признаци на затворена или отворена гръдна травма;
• изпъкналост в междуребрените пространства от засегнатата страна ( поради големия обем натрупана течност);
• наклон на тялото към засегнатата страна ( намалява движението на белите дробове и съответно дразненето на плеврата по време на дишане);
• изпъкнали вени на врата ( поради повишено интраторакално налягане);
• изоставане на засегнатата половина на гръдния кош по време на дишане.

Клиничен преглед на пациента

• Аускултация . Аускултацията е метод на изследване, при който лекарят слуша звуци, възникващи в човешкото тяло, с помощта на стетоскоп ( преди изобретяването му - директно на ухото). При аускултация на пациенти с плеврит може да се открие шум от плеврално триене, което се получава, когато плевралните листове, покрити с фибринови нишки, се трият една в друга. Този звук се чува по време на дихателни движения, не се променя след кашлица и продължава, когато се имитира дишане ( извършване на няколко дихателни движения със затворени нос и уста). При излив и гноен плеврит в областта на натрупване на течност има отслабване на дихателните звуци, които понякога изобщо не се чуват.
• Перкусии.Перкусията е метод за клинично изследване на пациенти, при който лекарят използва собствените си ръце или специални устройства ( чук и малка пластинка - плесиметър) почуква органи или образувания различни плътностив кухините на пациента. Методът на перкусия може да се използва за определяне на натрупването на течност в един от белите дробове, тъй като перкусията над течността произвежда висок, тъп звук, различен от звука, който се появява над здравата белодробна тъкан. При почукване на границите на тази перкусионна тъпота се установява, че течността в плевралната кухина не образува хоризонтално, а малко наклонено ниво, което се обяснява с неравномерно компресиране и изместване на белодробната тъкан.
• палпация.С помощта на метода на палпация, т.е. чрез "усещане" на пациента, могат да се идентифицират области на разпространение на болезнени усещания, както и някои други клинични признаци. При сух плеврит се наблюдава болка при натискане между краката на стерноклеидомастоидния мускул, както и в областта на хрущяла на десетото ребро. При нанасяне на дланите върху симетрични точки на гръдния кош се отбелязва леко изоставане на засегнатата половина в акта на дишане. При наличие на плеврален излив се усеща отслабване на гласовия тремор.

рентгеново изследване

При сух плеврит на рентгеново изследване се определят следните признаци:

• от засегнатата страна куполът на диафрагмата е по-висок от нормалното;
• намалена прозрачност на белодробната тъкан на фона на възпаление на серозната мембрана.

• изглаждане на ъгъла на блендата ( поради натрупване на течности);
• равномерно потъмняване на долната част на белодробното поле с наклонена граница;
• странично изместване на медиастинума здрав бял дроб.

Анализ на кръвта

Биохимичният кръвен тест може да разкрие промени в съотношението на протеините в кръвната плазма поради повишаване на съдържанието на алфа-глобулини и С-реактивен протеин.

Анализ на плеврален излив

Лабораторният анализ на плевралния излив ви позволява да определите следните показатели:

• количеството и вида на протеините;
• концентрация на глюкоза;
• концентрация на млечна киселина;
• брой и вид на клетъчните елементи;
• наличие на бактерии.

Микробиологично изследване

Лечение на плеврит

Лечение на плеврит с лекарства

Трябва да се има предвид, че изборът фармакологични лекарствавъз основа на предварително получени диагностични данни. Антибиотиците се избират, като се вземе предвид чувствителността на патогенните микроорганизми ( определени чрез микробиологично изследване или идентифицирани с друг метод). Режимът на дозиране на лекарствата се определя индивидуално, в зависимост от тежестта на състоянието на пациента.

Лекарства, използвани за лечение на плеврит

Кога е необходима пункция при плеврит?

Относителни противопоказания за плеврална пункция са следните състояния:

• патологии на системата за коагулация на кръвта;
• повишено налягане в системата на белодробната артерия;
• хронична обструктивна белодробна болест в тежък стадий;
• има само един функционален бял дроб.

При значителен обем плеврален излив, пункцията ви позволява да източите част от патологичната течност, като по този начин намалите степента на компресия на белодробната тъкан и подобрите дихателната функция. Терапевтичната пункция се повтаря при необходимост, т.е. при натрупване на излива.

Необходима ли е хоспитализация за лечение на плеврит?

Възможно ли е да се лекува плеврит у дома?

Хранене при плеврит ( диета)

Солени, пушени, пикантни и консервирани храни са противопоказани, тъй като предизвикват чувство на жажда.

Необходимо е да се консумират достатъчни количества витамини, тъй като те са необходими за нормалното функциониране на имунната система. За тази цел се препоръчва да се ядат пресни зеленчуци и плодове.

Последици от плеврит

В много случаи обаче плевритът може да причини частично или пълно структурно и функционално преструктуриране на плевралната или белодробната тъкан.

Последствията от плеврит включват:

• Сраствания между слоевете на плеврата.Срастванията са нишки на съединителната тъкан между слоевете на плеврата. Те се образуват в областта на възпалителни огнища, които са претърпели организация, т.е. склероза. Срастванията, наречени акости в плевралната кухина, значително ограничават подвижността на белите дробове и намаляват функционалния дихателен обем.
• Свръхрастеж на плевралната кухина.В някои случаи масивният плеврален емпием може да причини пълно "свръхрастеж" на плевралната кухина с влакна на съединителната тъкан. Това почти напълно обездвижва белия дроб и може да причини сериозна дихателна недостатъчност.

Клинична картина

Ексудативният плеврит се характеризира с натрупване на излив в плевралната кухина по време на възпалителни процеси в плеврата и съседните органи. Според естеството на излива ексудативният плеврит се разделя на серозно-фибринозен, гноен, гнилостен, хеморагичен, еозинофилен, холестеринов, хилозен.

Най-честата причина за тези плеврити са туберкулозата, както и пневмонията (пара- или метапневмоничен ексудативен плеврит). Клиничните симптоми на ексудативен плеврит са доста сходни при различни видовеизлив. Естеството на излива окончателно се установява с помощта на плеврална пункция.

Оплакванията на пациентите са доста типични и зависят от вида на началото на заболяването. Ако развитието на ексудативен плеврит е предшествано от остър фибринозен (сух) плеврит, тогава е възможно да се установи следната хронологична последователност от субективни прояви. Първоначално пациентите се притесняват от остра, силна болка в гърдите, която се засилва при дишане и кашляне. С появата на излив в плевралната кухина болката в гърдите отслабва или дори изчезва напълно поради факта, че плевралните слоеве са разделени от течността, която се появява в плевралната кухина. В същото време може да се отбележи усещане за тежест в гърдите, задух (със значително количество ексудат), суха кашлица (предполага се нейният рефлексен генезис), значително повишаване на телесната температура и изпотяване.

При някои пациенти ексудативен плеврит се развива без предходен фибринозен (сух) плеврит, така че няма синдром на болка и доста бързо, няколко дни (рядко 2-3 седмици) след период на лека слабост, повишена телесна температура, горепосочените появяват се характерни оплаквания - задух и усещане за "запушване", тежест в гърдите.

Наред с тези варианти за поява на ексудативен плеврит е възможно и остро начало на заболяването: телесната температура бързо се повишава до 39-40 ° C (понякога с втрисане), остър пронизваща болкаотстрани (увеличава се при вдишване), задух (поради бързото натрупване на ексудат в плевралната кухина), тежки симптоми на интоксикация - главоболие, изпотяване, анорексия.

При изследване на пациенти с ексудативен плеврит се откриват изключително характерни признаци на заболяването:

Принудително положение - пациентите предпочитат да лежат на болната страна, което ограничава изместването на медиастинума към здравата страна и позволява на здравия бял дроб да участва по-активно в дишането; при много големи изливи пациентите заемат полуседнало положение;

Цианоза и подуване на вените на шията (голямо количество течност в плевралната кухина пречи на изтичането на кръв от вените на шията);

Недостиг на въздух (учестено и повърхностно дишане);

Увеличен обем на гръдния кош от засегнатата страна, гладкост или изпъкналост на междуребрените пространства;

Ограничаване на дихателните екскурзии на гръдния кош от засегнатата страна;

Подуване и по-дебела гънка на кожата в долната част на гръдния кош от засегнатата страна в сравнение със здравата страна (симптом на Уинтрих).

Перкусията на белите дробове разкрива следните най-важни симптоми за наличие на течност в плевралната кухина:

Тъп перкуторен звук над зоната на излив. Смята се, че с помощта на перкусия е възможно да се определи наличието на течност в плевралната кухина, ако нейното количество е най-малко 300-400 ml, а повишаването на нивото на тъпота с едно ребро съответства на увеличаване на количество течност с 500 мл. Характеризира се с изключително изразена тъпота на перкуторния звук („тъп феморален звук“), нарастващ надолу. Горната граница на тъпотата (линията на Соколов-Елис-Дамойзо) минава от гръбначния стълб нагоре навън към скапуларната или задната аксиларна линия и след това отпред косо надолу. При ексудативен плеврит, поради лепкавостта на ексудата, двата плеврални слоя се слепват в горната граница на течността, така че конфигурацията на тъпотата и посоката на линията Соколов-Елис-Дамойзо почти не се променят, когато позицията на пациента се промени . Ако има следа в плевралната кухина, посоката на линията се променя след 15-30 минути. Отпред, по протежение на средноклавикуларната линия, тъпотата се определя само когато количеството течност в плевралната кухина е около 2-3 литра, докато отзад горната граница на тъпота обикновено достига средата на лопатката;

Притъпяване на перкуторния звук от здравата страна под формата на правоъгълен триъгълник на Рауфус. Хипотенузата на този триъгълник е продължение на линията Соколов-Елис-Дамойзо върху здравата половина на гръдния кош, единият крак е гръбначният стълб, другият е долният ръб на здравия бял дроб. Тъпостта на перкусионния звук в областта на този триъгълник се дължи на изместване към здравата страна на гръдната аорта, което дава тъп звук по време на перкусия;

Ясен белодробен звук в областта на десния триъгълник на Гарланд от засегнатата страна. Хипотенузата на този триъгълник е частта от линията на Соколов-Елис-Дамоазо, започваща от гръбначния стълб, единият катет е гръбначният стълб, а другият е правата линия, свързваща върха на линията на Соколов-Елис-Дамойзау с гръбначния стълб;

Зоната на тимпаничния звук (зоната на Шкода) се намира над горната граница на ексудата, има височина 4-5 см. В тази зона белият дроб е подложен на известна компресия, стените на алвеолите се свиват и отпускат, техните еластичността и способността за вибрации намаляват, в резултат на което при удар на белите дробове в тази зона въздушните вибрации в алвеолите започват да доминират над вибрациите на стените им и перкусионният звук придобива тимпаничен оттенък;

При левостранен ексудативен плеврит пространството на Траубе изчезва (зона на тимпанит в долните части на лявата половина на гръдния кош, причинена от газов мехур на стомаха);

Определя се изместването на сърцето към здравата страна. При десен ексудативен плеврит медиастинумът се измества наляво, лявата граница на относителната тъпота на сърцето и апикалния импулс може да се измести към аксиларните линии. С левостранен ексудативен плеврит дясна границаотносителната тъпота може да премине отвъд средноключична линия. Изместването на сърцето надясно е много опасно поради възможното огъване на долната празна вена и нарушаване на притока на кръв към сърцето.

Аускултацията на белите дробове се характеризира със следните данни:

За големи обеми излив везикуларно дишанене се чува, тъй като белият дроб е компресиран от течност и дихателните му екскурзии са рязко отслабени или дори липсват. При по-малко количество течност в плевралната кухина може да се чуе рязко отслабено везикуларно дишане;

При голям излив белият дроб се компресира толкова много, че луменът на алвеолите напълно изчезва, белодробният паренхим става плътен и при запазена бронхиална проходимост започва да се чува бронхиално дишане (осъществява се от ларинкса - мястото на неговия произход). Въпреки това, бронхиалното дишане е донякъде заглушено, степента на заглушаване се определя от дебелината на слоя течност в плевралната кухина. Бронхиалното дишане може да бъде причинено и от наличието на възпалителен процес в белия дроб, като се чуват крепитация и влажни хрипове. При много голямо количество течност бронхиалното дишане може да не се чува;

На горната граница на ексудата се чува шум от плеврално триене поради контакта на възпалената плевра над ексудата по време на дишане. Трябва също така да се има предвид, че шумът от плеврално триене по време на ексудативен плеврит може също да показва началото на резорбцията на ексудата. Шумът на плевралното триене може да се възприеме от ръката при палпация в областта на горната граница на ексудата;

В областта на излива гласовият тремор е рязко отслабен. По този начин при ексудативен плеврит има доста характерни данни за перкусия и аускултация. Все пак, имайте предвид, че тези данни може да бъдат изтълкувани погрешно в някои ситуации. По този начин може да се наблюдава тъп перкуторен звук над белите дробове и рязко отслабване на везикуларното дишане и гласов тремор с много значителни плеврални фибринозни отлагания, които могат да персистират след прекаран ексудативен плеврит, по-рядко - след фибринозен плеврит. Изразен тъп звук в почти цялата половина на гръдния кош и рязко отслабване на везикуларното дишане също могат да бъдат причинени от пълна пневмония. За разлика от ексудативния плеврит, при пълна пневмония медиастинумът не се измества към здравата страна, вокалните тремори не са отслабени, а се засилват, бронхофонията е ясно чуваема. В допълнение, наличието или отсъствието на излив в плевралната кухина може лесно да се докаже с помощта на ултразвук.

При аускултация на сърцето се забелязват приглушени сърдечни звуци (разбира се, това е много по-изразено при левостранен ексудативен плеврит), възможни са различни нарушения на сърдечния ритъм.

Кръвното налягане има тенденция да намалява, при големи изливи в плевралната кухина е възможна значителна артериална хипотония.

Лабораторни данни

1. OAC - характеризира се с неугрофилна левкоцитоза с изместване на левкоцитната формула вляво, токсична грануларност на левкоцитите, рязко повишаване на ESR. Много пациенти проявяват умерена анемия от нормохромен или хипохромен тип.

2. OAM - в разгара на заболяването някои пациенти проявяват лека протеинурия (обикновено по-малко от 1), единични пресни червени кръвни клетки и бъбречни епителни клетки.

3. BAK - най-характерните са изразена диспротеинемия (намаляване на нивото на албумина и повишаване на α2-глобулините) и "синдром на биохимично възпаление" (увеличаване на съдържанието на сиалови киселини, серомукоид, фибрин, хаптоглобин, поява на С-реактивен протеин) . Доста често се открива лека хипербилирубинемия, повишаване на съдържанието на аланин и аспарагинова аминотрансфераза (като проява на токсични ефекти върху черния дроб) и е възможно лактат дехидрогеназа.

Инструментални изследвания

Рентгеново изследване на белите дробове

Водещо е рентгеновото изследване на белите дробове достъпен метод, което позволява надеждно да се диагностицира наличието на излив в плевралната кухина. Трябва обаче да се има предвид, че с помощта на рентгеновия метод количеството течност се открива най-малко 300-400 ml, а при латероскопия - най-малко 100 ml. Най-често при свободен излив в плевралната кухина се открива интензивно хомогенно потъмняване с наклонена горна граница, която върви надолу и навътре, медиастинумът се измества към здравата страна. Големите изливи причиняват потъмняване на голяма част от белодробното поле (2/3-3/4 и дори почти целия бял дроб). При изливи с малък обем потъмняването може да заема само костофреничния синус и се отбелязва високо разположение на купола на диафрагмата. Впоследствие, с увеличаване на количеството течност в плевралната кухина, куполът на диафрагмата се понижава. Малки количества течност в плевралната кухина се откриват с помощта на латероскопия, т.е. радиография, извършвана в хоризонтално положение от засегнатата страна. При наличие на свободна, незатворена течност се открива париетална лентовидна сянка.

При образуване на плеврални сраствания се появяват енцистни изливи, които се разпознават добре рентгенографски. В зависимост от местоположението се разграничават енцистирани костофренични, паракостални, апикални (апикални), парамедиастинални, супрафренични и интерлобарни изливи.

Затвореният плеврит трябва да се диференцира от огнищна пневмония, тумори на белия дроб и медиастинума, плеврални закрепвания и по-рядко ехинококови кисти.

Преди и след евакуация на излив от плевралната кухина трябва да се извърши рентгеново изследване на белите дробове, което позволява да се определи естеството на патологичния процес (туберкулоза, пневмония, тумор) в съответния бял дроб. За по-точна диагноза често е необходимо да се направи компютърна томография на белите дробове след евакуация на течността.

Компютърната томография на белите дробове се използва за откриване на белодробна патология в случаи на широко разпространено плеврално увреждане: пневмония, белодробен абсцес, бронхогенен рак и други заболявания. Използвайки този метод на изследване, плевралните уплътнения, причинени от мезотелиом, са добре разпознати. Затвореният плеврит също е ясно видим.

Ехография

По време на ултразвуково изследване лесно се открива свободна течност в плевралната кухина. Изследването трябва да се извършва не само в легнало положение на пациента, но и в седнало и изправено положение. Гърдите се сканират в родилните равнини по аксиларните, паравертебралните и парастерналните линии. На мястото на натрупване на плеврална течност сензорът се разгръща по протежение на междуребрието и се извършва напречно сканиране на зоната на интерес.

V.I.Repik (1997) препоръчва да се започне изследването на гръдния кош с точковите секции с пациента в изправено положение. Под въздействието на гравитацията течността ще заема основно пространството между белите дробове и диафрагмата в задно-страничните секции. В легнало положение на пациента трябва да се изследват задните части на плевралната кухина през черния дроб, ако изливът е локализиран вдясно, и далака, ако изливът е локализиран вляво. В случаите на енцист на плеврален излив трябва да се извърши цялостно сканиране на зоната на предполагаемия патологичен процес.

Ехографската картина при наличие на плеврален излив зависи от количеството течност. Ако обемът на излива е малък, той изглежда като клиновидни ехо-отрицателни зони. С увеличаване на количеството течност ехо-отрицателното пространство се разширява, запазвайки клиновидна форма. Плевралните слоеве се раздалечават от натрупаната течност. Белодробната тъкан, която изглежда като хомогенна ехогенна формация, се придвижва към корена (нагоре и към центъра на гръдния кош).

Фибриновите нишки, образувани в ексудата, се откриват по време на ултразвуково изследване под формата на ехогенни линии с различна дължина и дебелина.

Когато енцистната течност е локализирана в междулобарните пространства, ултразвуковото изследване понякога може да бъде неефективно.

Изследване на плеврален излив

Плевралната пункция е от голямо значение, тъй като позволява не само да се потвърди наличието на излив, но и да се извърши диференциална диагноза. Като се има предвид това, плевралната пункция трябва да се счита за задължителна процедура при пациенти с ексудативен плеврит. Оценяват се физичните и химичните свойства на получената течност, извършва се нейното цитологично, биохимично, бактериологично изследване и се провежда диференциална диагностика (виж по-долу).

Торакоскопия

Методът ви позволява да изследвате белодробната и париеталната плевра след евакуация на течността. Диагностичната стойност на метода се състои преди всичко във факта, че той позволява, от една страна, да се определи наличието на възпалителен процес в плеврата, а от друга, да се установи специфичният или неспецифичният характер на плеврата. лезия. Неспецифичният възпалителен процес на плеврата се характеризира с хиперемия, кръвоизливи, плеврални сраствания, фибринови отлагания и, заедно с тези признаци, запазване на въздуха в белодробната тъкан. Специфични промени под формата на сивкави или жълтеникави туберкули предполагат наличие на туберкулозен или туморен процес, изясняването се извършва чрез биопсия и анализ на клинични и лабораторни данни.

С торакоскопска биопсия е възможно да се получи плеврална биопсия от най-променените области на плеврата, което позволява на първо място да се постави точна диагноза на туберкулоза или злокачествен тумор и по този начин да се разграничат тези заболявания от неспецифичния ексудативен плеврит.

Торакоскопската плеврална биопсия се извършва под анестезия с изкуствена вентилация.

Хирургична биопсия на плеврата се извършва, ако е невъзможно да се извърши торакоскопия (при наличие на плеврални сраствания). Хирургическата биопсия на плеврата се извършва от малък разрез в съответното междуребрие.

Плевралната пункционна биопсия е ефективен и сравнително прост метод за етиологична диагностика на плеврални изливи. На практика няма противопоказания за този метод. Характерни прояви на неспецифичен ексудативен плеврит са:

Изразена лимфоидно-тиоцитна инфилтрация в плеврата и субплевралния слой;

Фиброза на удебелена плевра.

По време на ексудативен плеврит се разграничават 3 фази: ексудация, стабилизация и резорбция. Фазата на ексудация продължава около 2-3 седмици. В тази фаза цялата клинична картина на ексудативния плеврит, описана по-горе, се разгръща с постепенно прогресивно натрупване на течност в плевралната кухина. Количеството на ексудата може да достигне 6-10 литра, особено при млади хора, които се характеризират с по-голяма подвижност и гъвкавост на гръдната тъкан.

Във фазата на стабилизиране ексудацията в плевралната кухина прогресивно намалява, но в същото време резорбцията на ексудата е практически блокирана или става минимална. Много трудно и почти невъзможно е точно да се определи началото на тази фаза и нейната продължителност. Може само да се отбележи стабилизирането на нивото на ексудат (с помощта на ултразвук, рентгеново изследване) и известно стабилизиране на клиничната картина на заболяването.

Етапът на резорбция може да продължи около 2-3 седмици и дори повече при отслабени пациенти и страдащи от тежки съпътстващи заболявания. Продължителността на етапа на резорбция, в който ексудатът се реабсорбира, също се влияе от клиничните характеристики на основното заболяване, което е причинило развитието на ексудативен плеврит. Голямо значение има и възрастта на пациента. При възрастни и отслабени пациенти ексудатът може да се разтвори в рамките на няколко месеца.

При повечето пациенти след резорбция на ексудата, особено ако е значителен, остават сраствания (швартовки). В някои случаи срастванията са толкова много и масивни, че причиняват нарушена вентилация.

След прекаран ексудативен плеврит пациентите могат да почувстват болка в гърдите, която се засилва при промяна на метеорологичните условия. Това е особено изразено по време на развитието на сраствания.

В някои случаи срастванията могат да причинят енцистиран ексудат (енцистозен плеврит), който не преминава дълго време и може да нагнои. Въпреки това много пациенти изпитват пълно възстановяване.

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза на ексудат и трансудат

Плеврален излив е натрупването на патологична течност в плевралната кухина по време на възпалителни процеси в съседни органи или слоеве на плеврата или когато има нарушение на връзката между колоидно-осмотичното налягане на кръвната плазма и хидростатичното налягане в капилярите ( С. Л. Маланичев, Г. М. Шилкин, 1998 г.).

Плевралната течност с възпалителен произход е ексудат. Течността, натрупана в резултат на нарушение на връзката между колоидно-осмотичното налягане на кръвната плазма и хидростатичното налягане в капилярите, е трансудат.

След получаване на плеврална течност е необходимо, в зависимост от цвета, прозрачността, относителната плътност, биохим

микроскопски и цитологичен състав, за да се определи дали изливът е ексудат или трансудат. Диференциално диагностичните разлики между тях са представени в табл. 60.

След определяне на естеството на излива (ексудат или трансудат) е препоръчително да се вземат предвид най-честите причини за ексудат и трансудат, което до известна степен улеснява по-нататъшното диференциране на плевралните изливи (Таблица 61).

Характерът на ексудата се определя не само от разнообразието от причини, но и от съотношението на натрупване и резорбция на излива, продължителността на неговото съществуване: а) умерен излив и добрата му резорбция - фибринозен плеврит; б) ексудацията надвишава абсорбцията на ексудат - серозен или серозно-фибринозен плеврит; в) инфекция на ексудата от пиогенна микрофлора - гноен плеврит (плеврален емпием); г) скоростта на резорбция надвишава скоростта на ексудация - образуване на сраствания по време на резорбция; д) карциноматоза, плеврален мезотелиом, белодробен инфаркти травми, панкреатит, хеморагична диатеза, предозиране на антикоагуланти

Хеморагичен излив; е) преобладаването на алергичните процеси - еозинофилен ексудат; ж) травма на гръдния канал поради туморни или туберкулозни лезии - хилозни екс-

Бележки:

* Синдром на “жълтите нокти” - вродена хипоплазия лимфна система: характеризира се с удебелени и извити жълти нокти, първичен лимфедем, по-рядко ексудативен плеврит, бронхиектазии.

** Синдром на Мейгс - плеврит и асцит при овариален карцином.

съден; з) хроничен дългосрочен ход на ексудативен плеврит, по-специално при туберкулоза - холестеринов излив.

Туберкулозен плеврит

Туберкулозата е честа причина за ексудативен плеврит. По-често туберкулозният плеврит се развива на фона на някаква клинична форма на белодробна туберкулоза (разпространена, фокална, инфилтративна), бронхоаденит или първичен туберкулозен комплекс. В редки случаи може да бъде единственият туберкулозен ексудативен плеврит първична формабелодробна туберкулоза. Според A.G. Khomenko (1996) има три основни вида туберкулозен плеврит: алергична, перифокална и плеврална туберкулоза.

Алергичният плеврит е хиперергичен. Характеризира се със следните клинични прояви:

Остро начало с болка в гърдите, висока температуратяло, бързо натрупване на ексудат, тежък задух;

Бърза положителна динамика (ексудатът преминава в рамките на един месец, рядко по-дълго);

Повишена чувствителност към туберкулин, което причинява положителен туберкулинов тест;

Еозинофилия в периферната кръв и значително повишаване на ESR;

Ексудатът е предимно серозен (в ранните етапи може да бъде серозно-хеморагичен), съдържа голям брой лимфоцити, понякога еозинофили;

Честа комбинация с други прояви, причинени от хиперергична реактивност - полиартрит, еритема нодозум;

Липса на Mycobacterium tuberculosis в плеврален излив. Перифокалният плеврит е възпалителен процес в плевралните слоеве при наличие на белодробна туберкулоза - фокална, инфилтративна, кавернозна. Перифокалният плеврит се проявява особено лесно, когато фокусът на белодробната туберкулоза е субплеврален. Характеристиките на перифокалния плеврит са:

Дългосрочен, често рецидивиращ ход на ексудативен плеврит;

Образуване на голям брой плеврални сраствания (сраствания) по време на фазата на резорбция;

Серозна природа на ексудата с голям брой лимфоцити и високо съдържаниелизозим;

Липса на микобактерии в ексудата;

Наличието на една от формите на белодробна туберкулоза (фокална, инфилтративна, кавернозна), която се диагностицира с помощта на рентгеново изследване след предварителна плеврална пункция и евакуация на ексудат;

Силно положителни туберкулинови проби.

Плеврална туберкулоза - пряко увреждане на плеврата от туберкулозен процес, може да бъде единствената проява на туберкулоза или да се комбинира с други форми на белодробна туберкулоза. Плевралната туберкулоза се характеризира с появата на множество малки огнища върху плевралните слоеве, но е възможно наличието на големи огнища с казеозна некроза. Освен това се развива ексудативна възпалителна реакция на плеврата с натрупване на излив в плевралната кухина.

Клинични характеристики на плевралната туберкулоза:

Дългосрочен ход на заболяването с постоянно натрупване на излив;

Ексудатът може да бъде серозен с голям брой лимфоцити и лизозим (с развитието на плеврит поради засяване на плеврата и образуването на множество огнища) или неутрофили (с казеозна некроза на отделни големи огнища). При широко разпространени казеозни лезии на плеврата, ексудатът става серозно-гноен или гноен (с много обширна лезия) с голям брой неутрофили;

Mycobacterium tuberculosis се открива в плеврален излив, както чрез микроскопия, така и чрез посявка на ексудат.

При широко разпространена казеозна некроза на плеврата, разпадане на големи туберкулозни огнища на плеврата и блокиране на механизмите за резорбция на ексудат може да се развие гноен туберкулозен плеврит (туберкулозен емпием). В този случай клиничната картина е доминирана от силно изразен синдром на интоксикация: телесната температура се повишава до 39 ° C и повече; появява се силно изпотяване (особено характерно е силно изпотяване през нощта); пациентите губят тегло. Характеризира се със задух, значителна слабост, болка в страната, тежка левкоцитоза в периферната кръв, повишена ESR и често лимфопения. Плевралната пункция разкрива гноен ексудат.

Туберкулозният плеврален емпием може да бъде усложнен от образуването на бронхоплеврална или гръдна фистула.

При диагностициране на туберкулозен плеврит голямо значениеима анамнеза (наличие на белодробна туберкулоза или друга локализация при пациента или близки роднини), откриване на Mycobacterium tuberculosis в ексудата, идентифициране на екстраплеврални форми на туберкулоза, специфични резултати от плеврална биопсия и данни от торакоскопия. Характерни признаци на плеврална туберкулоза по време на торакоскопия са просовидни туберкули на париеталната плевра, обширни области на казеоза и изразена тенденция към образуване на плеврални сраствания.

Парапневмоничен ексудативен плеврит

Бактериалната пневмония се усложнява от ексудативен плеврит при 40% от пациентите, вирусна и микоплазмена - в 20% от случаите. Стрептококова и стафилококова пневмония особено често се усложнява от развитието на ексудативен плеврит.

Основните характеристики на парапневмоничния ексудативен плеврит са:

Остро начало със силна гръдна болка (преди появата на излив), висока телесна температура;

Преобладаване на десностранни изливи;

Значително по-висока честота на двустранните изливи в сравнение с туберкулозния ексудативен плеврит;

Развитие на ексудативен плеврит на фона на диагностицирана пневмония и рентгенологично определено пневмонично огнище в белодробния паренхим;

Висока честота на гнойни ексудати с голям брой неутрофили, но при ранна и адекватна антибактериална терапия ексудатът може да бъде предимно лимфоцитен. При някои пациенти е възможен хеморагичен ексудат, в изолирани случаи- еозинофилен или холестеролен излив;

Значителна левкоцитоза в периферната кръв и повишаване на ESR с повече от 50 mm h (по-често, отколкото при друга етиология на плеврит);

Бързо начало на положителен ефект под въздействието на адекватна антибактериална терапия;

Откриването на патогена в излива (чрез инокулиране на ексудата върху определени хранителни среди), микоплазмената природа на ексудативния плеврит се потвърждава от повишаване на титрите на антителата срещу микоплазмените антигени в кръвта.

Ексудативен плеврит с гъбична етиология

Плевралните изливи с гъбична етиология представляват около 1% от всички изливи. Гъбичният ексудативен плеврит се развива предимно при лица със значително увреждане на имунната система, както и при пациенти, лекувани с имуносупресори, глюкокортикоидни лекарства, както и при пациенти, страдащи от захарен диабет.

Ексудативният плеврит се причинява от следните видове гъбички: аспергилус, бластомицети, кокцидоиди, криптококи, хистоплазма, актиномицети.

Гъбичният ексудативен плеврит е подобен по ход на туберкулозата. Обикновено плевралният излив се комбинира с гъбична инфекция на белодробния паренхим под формата на фокална пневмония и инфилтративни промени; абсцеси и дори кариесни кухини.

Евралният излив при гъбичен ексудативен плеврит е серозен (серозно-фибринозен) с изразено преобладаване на лимфоцити и еозинофили. Когато субкапсуларният абсцес пробие в плевралната кухина, изливът става гноен.

"Агнозата на гъбичния ексудативен плеврит се проверява чрез многократно откриване на гъбични мицели в плевралната течност, в храчките, както и чрез многократно изолиране на гъбични култури при инокулиране на ексудат, плеврална биопсия, храчки I, гнойни фистули. Според K.S. Tyukhtina, S.D. Poletaeva 1pp% 1.3 гъбична култура на ексудат при бластомикоза се изолира от фиптококоза - в 40-50%, кокцидиоидомикоза - в 20% от пациентите и чрез посявка от плеврални биопсии - в почти всички случаи.

В допълнение, серологичните методи за изследване на кръвообращението и ексудата са от голямо значение при диагностицирането на гъбичен ексудативен плеврит - високи титри на антитела в реакциите на фиксиране на комплемента, аглутинация-утаяване с антигени на определени гъбички. Антителата могат да бъдат открити с помощта на имунофлуоресцентни и радиоимунологични методи. Определена диагностична стойност може

имат ^Положителни кожни проби с въвеждане на алергени на съответната ГрИ5ка

Аспергичен плеврит

Aspergillus ексудативен плеврит най-често се развива при индивиди с медицински изкуствен пневмоторакс (особено при образуване на бронхоплеврална фистула) и при пациенти, претърпели белодробна резекция. Плевралната течност може да съдържа кафяви бучки, в които се откриват αC11ergilla. Характерно е и наличието на кристали калциев оксалат в излива.

диагнозата се потвърждава от идентифицирането на аспергилус в културата на плевралната течност, когато се инокулира върху специална среда, откриването на анти-аспергилус в плевралния излив с помощта на радиоимуноанализ

Blastomc Кози плеврит

бластомикоза-

ексудативен плеврит според клиничната картина, туберкулозният плеврит изчезва. Често се наблюдават инфилтративни промени в белодробния паренхим. В ексудата преобладават лимфоцитите. С помощта на микроскопски анализ е възможно да се идентифицират типичните дрождеви гъби B1aa1otacea LemtaIIIss, култура

yl0l течност при бластомикоза винаги е положителна - ■ Разкриват се нелекувани грануломи на Choptatapleura. Кошиди Оидозни

Ексудативен

плевритът при кокцидиоидоза в 50% от случаите е придружен от инфилтративни промени в белите дробове, еритема нодозум или мултиформе и еозинофилия в периферната кръв. Плевралният излив е ексудат, съдържа много малки лимфоцити и се определя високо ниво на глюкоза; еозинофилията на излива не е типична.

Плевралната биопсия разкрива казеозни и неказеозни грануломи. Културата от плеврални биопсии за кокцидиоиди дава положителен резултат в 100% от случаите, а културата от излив - само в 20% от случаите. Всички пациенти са положителни кожен тестна SossShyuShekh ttShya. След 6 седмици от началото на заболяването се откриват антитела в титър 1:32 с помощта на реакцията на свързване на комплемента.

Криптококов плеврит

Криптококовият плеврит е широко разпространен навсякъде и живее в почвата, особено ако е замърсена със свински екскременти.Ексудативен плеврит от криптококов произход често се развива при пациенти, страдащи от хематологични злокачествени заболявания и обикновено е едностранен.При повечето пациенти, заедно с плеврален излив, увреждане на белодробният паренхим се открива под формата на интерстициална инфилтрация или нодуларна формация Плевралният излив е ексудат и съдържа много малки лимфоцити Високи нива на криптококови антигени се откриват в плевралната течност и кръвния серум Криптококовият генезис на плеврит се потвърждава от положителен посявка на плеврална течност и плеврална или белодробна биопсия за криптококи.

Хистоплазмен плеврит

Nu$1or1a$ta sarthit е повсеместно разпространен в почвата и рядко причинява образуването на плеврален излив. Обикновено ексудативният плеврит, причинен от хистоплазма, има подостър курс, в същото време се откриват промени в белите дробове под формата на инфилтрати или субплеврални възли.

Плевралният излив е ексудат и съдържа много лимфоцити. Плевралната биопсия разкрива неказеозен гранулом. Диагнозата се верифицира чрез получаване на хистоплазмена култура чрез посяване на плеврална течност, храчка, плеврална биопсия, както и чрез бактериоскопия на биопсичен материал. В кръвта на пациентите може да има високи титри на антитела срещу хистоплазма, което се определя чрез имуноелектрофореза.

Актиномикозен плеврит

Актиномицетите са анаеробни или микроаерофилни грам-положителни бактерии, които нормално живеят в устната кухина. Инфекцията с актиномицети обикновено става от инфектирани венци, кариозни зъби и сливици на самия пациент. Актиномикозата се характеризира с образуване на абсцеси, преход на възпалителния процес към гръдна стенас образуването на плевроторакални фистули. Възможно е образуването на периферни кожни, подкожни и мускулни абсцеси.

Характерна особеност на плевралния ексудат при актиномикоза е наличието на серни гранули с диаметър 1-2 mm - това са бучки от тънки нишки от бактерии. Диагнозата на актиномикотичен ексудативен плеврит се установява чрез откриване на Asypotycekh kgaeN при инокулиране на плеврална течност върху специална среда. Можете също така да оцветите петна по Грам от ексудат и да разкриете тънки грам-положителни нишки с дълги клони, което е характерно за актиномикозата.

Най-често ексудативен плеврит се наблюдава при амебиаза, ехинококоза и парагонимиаза.

Амебен плеврит

Причинителят на амебиазата е Eptiloeba ummyca. Амебният ексудативен плеврит се появява, като правило, когато амебният абсцес на черния дроб проникне в плевралната кухина през диафрагмата. В този случай има остра болка в десния хипохондриум и дясната половина на гръдния кош, задух и значително повишаване на телесната температура, което е придружено от втрисане. Пациентът развива гноен плеврит. Плевралният излив е ексудат, има характерен вид на "шоколадов сироп" или "масло от херинга" и съдържа голямо количество неутрофилни левкоцити, хепатоцити, както и малки твърди неразтворими частици от чернодробния паренхим. При 10% от пациентите се откриват амеби в ексудата. С помощта на имунорадиологични методи могат да бъдат открити високи титри на антитела срещу амеби. Ултразвукът и компютърната томография на черния дроб могат да диагностицират чернодробен абсцес.

Ехинококов плеврит

Ехинококовият ексудативен плеврит се развива с пробив хидатидна кистачерен дроб, бял дроб или далак в плевралната кухина. Много рядко кистата се развива предимно в самата плеврална кухина. В момента на пробив се появява много остра болка в съответната половина на гръдния кош, силен задух и може да се развие анафилактичен шок в отговор на пристигането на ехинококови антигени. При проникване на гнойна ехинококова киста в плевралната кухина се образува плеврален емпием.

Кожен тест с ехинококов антиген (тест на Katsoni) е положителен в 75% от случаите. Антитела срещу ехинококов антиген също се откриват в кръвта чрез реакцията на фиксиране на комплемента (тест на Weinberg).

Парагонимиазен плеврит

Развитието на ексудативен плеврит е изключително характерно за парагонимозата. В същото време много пациенти показват фокални и инфилтративни промени в белите дробове. Характерни особености на парагонимния ексудативен плеврит са:

Дългосрочен курс с образуване на изразени плеврални сраствания;

Тежка еозинофилия на плевралната течност;

Откриване на яйца в плеврална течност, храчки, изпражнения

обелен метил;

Положителен кожен тест с антиген на белодробен метил;

Високи титри на антитела в кръвта.

Ендемичните огнища на инфекцията се намират в Далечния изток.

Плеврит с туморна етиология

Сред всички плеврални изливи, туморните изливи представляват 15-20%. Според YdN (1983), 75% от злокачествените плеврални изливи са причинени от рак на белия дроб, рак на гърдата и лимфом. На първо място сред всички тумори, причиняващи появата на плеврален излив, е ракът на белия дроб. Според

N. S. Tyukhtina и S. D. Poletaeva (1989) рак на белия дроб (обикновено централен) се диагностицира при 72% от пациентите с туморен плеврит.

Втората най-честа причина за злокачествен ексудативен плеврит е метастазирал рак на гърдата, третата е злокачествен лимфом, лимфогрануломатоза. В други случаи става дума за плеврален мезотелиом, рак на яйчниците и матката, рак на различни части на стомашно-чревния тракт и тумори с други локализации.

Основните механизми на образуване на плеврален излив при злокачествени тумори са (PdM, 1983):

Метастази на тумора в плеврата и значително увеличаване на пропускливостта на нейните съдове;

Запушване от метастази на лимфните съдове и рязко намаляване на резорбцията на течности от плевралната кухина;

Увреждане на лимфните възли на медиастинума и намаляване на изтичането на лимфа от плеврата;

Запушване на гръдния лимфен канал (развитие на хилоторакс);

Развитието на хипопротеинемия поради ракова интоксикация и нарушаване на протеинообразуващата функция на черния дроб.

Плеврален излив от туморна природа има доста характерни черти:

Постепенно развитие на излив и други клинични симптоми (слабост, анорексия, загуба на тегло, задух, кашлица с храчки, често примесени с кръв);

Откриване на достатъчно голямо количество течност в плевралната кухина и бързото му натрупване след торакоцентеза;

Откриване с помощта на компютърна томография или радиография (след предварително отстраняване на ексудат от плевралната кухина) признаци на бронхогенен рак, увеличени медиастинални лимфни възли, метастатична лезиябели дробове;

Хеморагичен характер на излива; при злокачествен лимфом често се наблюдава хилоторакс;

Плевралният излив отговаря на всички критерии за ексудат (виж по-горе) и много често ниско съдържаниеглюкоза (колкото по-ниско е нивото на глюкозата в ексудата, толкова по-лоша е прогнозата за пациента);

Откриване на злокачествени клетки в плеврален излив; препоръчително е да се анализират няколко проби от плеврална течност, за да се получат по-надеждни резултати;

Откриване на карциноембрионален антиген в плеврална течност.

При липса на злокачествени клетки в плевралния ексудат и съмнение за туморен процес трябва да се направи торакоскопия с плеврална биопсия и последващо хистологично изследване.

Плеврит при злокачествен мезотелиом

Злокачественият мезотелиом се образува от мезотелиалните клетки, покриващи плевралната кухина. Хората, които работят дълго време с азбест, са особено податливи на развитието на този тумор. Периодът между развитието на тумора и момента на започване на контакт с азбест варира от 20 до 40 години.

Възрастта на пациентите е от 40 до 70 години.

Основните клинични симптоми на злокачествен мезотелиом са:

Постепенно нарастваща болка с постоянен характер в гърдите без ясна връзка с дихателните движения;

Пароксизмална суха кашлица, постоянно нарастващ задух, загуба на тегло;

Плевралният излив е най-честият и ранен симптом на злокачествен мезотелиом;

Синдром на горна куха вена с нарастващ тумор (оток на шията и лицето, разширение на вените на шията и горната част на гърдите, задух); растежът на тумора в перикарда и стените на сърдечните кухини води до развитие на ексудативен перикардит, сърдечна недостатъчност и сърдечни аритмии;

Характерни данни за компютърна томография на белите дробове са удебеляване на плеврата с неравна, нодуларна вътрешна граница, особено в основата на белия дроб; в някои случаи се определят туморни възли в белите дробове;

Характеристики на плевралната течност: жълтеникав или серозно-кървав цвят; има всички признаци на ексудат; намаляване на съдържанието на глюкоза и стойността на pH; високо съдържание на хиалуронова киселина и свързания с това висок вискозитет на течността; голям брой лимфоцити и мезотелиални клетки в утайката на ексудата; откриване на злокачествени клетки по време на множество изследвания на ексудат при 20-30% от пациентите.

За окончателна проверка на диагнозата трябва да се направят множество биопсии на париеталната плевра, торакоскопия с биопсия и дори диагностична торакотомия.

Плеврит със синдром на Meigs

Синдромът на Meigs е асцит и плеврален излив при злокачествени тумори на тазовите органи (рак на яйчниците, матката). При тумори с тази локализация се развива значителен асцит поради перитонеална карциноматоза и изтичане на асцитна течност през диафрагмата в плевралната кухина. Най-често се наблюдава плеврален излив вдясно, но е възможна и двустранна локализация. Плевралният излив може да бъде причинен и от туморни метастази в плеврата.

Плевралният излив при синдрома на Meigs е ексудат и в него могат да се открият злокачествени клетки.

Плеврит при системни заболявания на съединителната тъкан

Най-често ексудативен плеврит се развива със системен лупус еритематозус. Увреждането на плеврата при това заболяване се наблюдава при 40-50% от пациентите. Ексудативният плеврит обикновено е двустранен, ексудатът е серозен, съдържа голям брой лимфоцити, лупусни клетки и в него се откриват антинуклеарни антитела. Характерна особеност на ексудативния плеврит при системен лупус еритематозус е високата ефективност на глюкокортикоидната терапия. Плевралната биопсия разкрива хронично възпаление и фиброза.

При ревматизъм при 2-3% от пациентите се наблюдава ексудативен плеврит, изливът е серозен ексудат и съдържа много лимфоцити. Обикновено плевритът се развива на фона на други клинични проявленияревматизъм, предимно ревматичен кардит, и се повлиява добре от лечение с нестероидни противовъзпалителни средства. Пункционната биопсия разкрива картина на хронично възпаление на плеврата и нейната фиброза.

Ексудативен плеврит при ревматоиден артрит се характеризира с хроничен рецидивиращ ход, ексудатът е серозен лимфоцитен, съдържа ревматоиден фактор във високи титри (Ексудативен плеврит може да се развие и при други системни заболявания на съединителната тъкан - склеродермия, дерматомиозит. За етиологична диагноза на ексудативен плеврит , се използват диагностични критерии за тези заболявания и изключват други причини за плеврален излив.

Плеврит с остър панкреатит

Плеврален излив при остър панкреатит или тежка екзацербация хроничен панкреатитсе наблюдава в 20-30% от случаите. Патогенезата на този излив е проникването на панкреатични ензими в плевралната кухина през лимфните съдове през диафрагмата.

Плевралният излив съответства на признаците на ексудат, серозен или серозно-хеморагичен, богат на неутрофили и съдържа голямо количество амилаза (повече, отколкото в кръвния серум). Панкреатогенният излив често се локализира вляво и има тенденция да бъде хроничен.

Плеврит с уремия

Ексудативен уремичен плеврит, като правило, се комбинира с фибринозен или ексудативен перикардит. Ексудатът е серозно-фибринозен, понякога хеморагичен и съдържа малко клетки, обикновено моноцити. Нивото на креатинина в плевралната течност е повишено, но е по-ниско от това в кръвта.

Медикаментозен плеврит

Плеврален излив може да се появи по време на лечение с хидралазин, прокаинамид, изониазид, хлорпромазин, фенитоинамид.

nom, понякога при прием на бромокриптин. Води до появата на излив дългосрочно лечениетези лекарства. Обикновено има и предизвикано от лекарства увреждане на белите дробове.

Емпием на плеврата

Плеврален емпием (гноен плеврит) представлява натрупване на гной в плевралната кухина. Плеврален емпием може да усложни хода на пневмония (особено стрептококова), спонтанен пневмоторакс, проникващи рани в гърдите, белодробна туберкулоза и може да се развие във връзка с прехвърлянето на гноен процес от съседни органи (по-специално, когато белодробният абсцес пробие) .

Плевралният емпием се характеризира със следните клинични и лабораторни характеристики:

Появяват се силна болка в гърдите и задух;

Телесната температура се повишава до 39-40 ° C, появяват се зашеметяващи студени тръпки и обилно изпотяване;

Появява се подуване на гръдната тъкан от засегнатата страна;

Има изразени симптоми на интоксикация - главоболие, обща слабост, анорексия, миалгия, артралгия;

Анализът на периферната кръв се характеризира със значителна (М левкоцитоза, изместване на левкоцитната формула вляво, рязко повишаване на ESR, токсична грануларност на неутрофилите;

Има тенденция към натрупване на торбички;

Ексудатът е гноен, клетъчният състав се характеризира с голям брой неутрофилни левкоцити (повече от 85% от всички клетки, абсолютен брой неутрофили >100 000 на 1 mm3), ниски нива на глюкоза (по-малко от 1,6 mmol / l), липса на фибриноген (не се образува съсирек), високо съдържание на общ LDH (повече от 5,5 mmol/l/h), ниско - LDH! (по-малко от 20%) и високи нива на LDH5 (повече от 30%); pH стойност

Най-честата причина за ексудативен плеврит е туберкулозата и пневмонията.

Клинична картина, симптоми на ексудативен плеврит

Оплаквания на пациентите

При ексудативен плеврит пациентите усещат чувство на тежест в гърдите, недостиг на въздух (особено при значително количество излив). Може да има и суха кашлица, повишена телесна температура (понякога значително), обща слабост, изпотяване и главоболие.

Ако ексудативен плеврит е предшестван от фибринозен плеврит, тогава с развитието на ексудативен плеврит пациентите престават да се притесняват от болка в гърдите, характерна за сухия плеврит.

Обективни резултати от изследването

Болните заемат принудително положение - лягат на болната страна, което помага на здравия бял дроб да работи по-активно. При значителен излив пациентите са в полуседнало положение.

Дишането е учестено и повърхностно, вените на шията са цианотични и изпъкнали.

От засегнатата страна гръдният кош е увеличен по обем, практически не участва в акта на дишане, междуребрените пространства са изгладени и изпъкнали.

При потупване на белите дробове (перкусия) над областта на излив се открива тъп звук. Наличието на течност може да се определи чрез перкусия, ако обемът й е най-малко 300-400 ml. Характерно е и изместването на сърцето към здравата страна.

Изместването на сърцето надясно е опасно, защото може да доведе до прегъване на долната куха вена и нарушаване на притока на кръв към сърцето.

По време на аускултация на белите дробове везикуларното дишане е рязко отслабено или не се чува (със значителен излив). Понякога може да се открие бронхиално дишане.

При аускултация на сърцето сърдечните тонове са заглушени. Могат да бъдат открити различни нарушения на сърдечния ритъм.

При ексудативен плеврит кръвното налягане има тенденция да намалява.

Фази на протичане на ексудативен плеврит

Има 3 фази:

• ексудация;
• стабилизиране;
• резорбция.

Фазата на ексудация продължава 2-3 седмици. През тази фаза ексудатът постепенно се натрупва в плевралната кухина. Обемът на течността може да достигне 6-10 литра. Тази фаза се характеризира с типични симптоми на ексудативен плеврит.

Във фазата на стабилизиране образуването на ексудат спира, но реабсорбцията му все още не е започнала. Клиничната картина се стабилизира.

Продължителността на фазата на резорбция е 2-3 седмици. При отслабени и възрастни пациенти продължителността на този етап може да се увеличи до няколко месеца.

След резорбция на ексудата могат да останат сраствания (швартовки). В бъдеще наличието на сраствания може да доведе до болка в гърдите, което е особено забележимо при промени във времето.

Резултати от допълнителни методи на изследване

Лабораторни изследвания

IN общ анализкръв, се наблюдава анемия, увеличаване на броя на левкоцитите поради неутрофилите и значително ускоряване на ESR.

Биохимичен кръвен тест разкрива признаци на възпаление - повишени нива на фибрин, серомукоид, сиалови киселини и появата на С-реактивен протеин. Характерна е и диспротеинемията (повишени алфа-1 и алфа-2 глобулини, понижени нива на албумин). Нивата на билирубин, ALT и AST могат да се повишат.

Инструментални изследвания

Рентгеновото изследване на белите дробове помага надеждно да се потвърди наличието на излив в плевралната кухина. Това изследване е информативно само ако обемът на течността е най-малко 300-400 ml.

На рентгенография изливът изглежда като равномерно, интензивно потъмняване с наклонена горна граница, която върви надолу и навътре. В този случай има изместване на медиастиналните органи към здравата страна.

Малко количество течност (от 100 ml) може да се диагностицира, ако се направи рентгенова снимка в хоризонтално положение на засегнатата страна. Наличието на излив ще бъде показано от сянка на париетална лента.

Ултразвуковото изследване помага за бързо диагностициране на плеврит. При ултразвук течността в плевралната кухина изглежда като клиновидни ехо-отрицателни зони.

Ексудативен плеврит е заболяване на дихателната система, резултатът от което е, че плевралната кухина е изпълнена с прекомерен обем течност и всичко това се случва на фона на възпалителни процеси. В най-честите случаи възпалението на плеврата е страничен ефект след основния патологичен процес.

Механизъм на развитие на болестта

В хода на заболяването, което протича с увреждане на серозната мембрана, функциите на клетките губят свойствата си и не могат да абсорбират секретираната течност. В допълнение, процесът на поява на течност протича по-интензивно, което се дължи на промени в тялото. И кръгът се съединява, което води до прекомерно количество плеврален ексудат между слоевете на плеврата.

При микроскопско наблюдение може да се види подуване и натрупване на левкоцити в част от плеврата.

Не трябва да започвате заболяването, тъй като между плевралните слоеве се натрупва ексудат под формата на безцветно, гнойно, мръсно или кърваво съдържание. С течение на времето безцветният се разтваря, а фибринозният се трансформира в белези.

Причини за плеврит

Болестта е разделена на два вида: неинфекциозни и инфекциозни, всичко зависи от причините за заболяването. Ексудативният плеврит от инфекциозен тип в повечето случаи възниква поради влошаване на патологиите на белите дробове, съседните тъкани и органи, както и сложни хронични заболявания. Тази форма възниква на фона на следните процеси:

• пневмония;
• гнойно възпаление на белодробната тъкан;
• смърт на част от тялото;
• туберкулоза.

В такива случаи причините за плеврит са инфекциозни бактерии, проникващи в плевралната кухина. В допълнение, "виновниците" могат да проникнат в лимфната и кръвоносната система. Причините за неинфекциозната форма са:

• синини, рани на гръдната кост, водещи до кървене в плевралната кухина;
• белодробен инфаркт, който причинява левостранен плеврит;
• злокачествени тумори в дихателните органи;
• хронични заболявания на съединителната тъкан;
• бъбречна недостатъчност;
• заболявания на кръвта и лимфата;
• огнища на възпаление в панкреаса;
• цироза на черния дроб.

Симптоми на заболяването

Персистирането на показаните симптоми е пряко свързано с патологичния ход на развитие, обема и характеристиките на ексудата. Основните симптоми на ексудативен плеврит:

• болезнени усещанияи натиск в областта на гърдите;
• усещане за липса на въздух, дрезгаво дишане;
• постоянен недостиг на въздух;
• суха кашлица.

Симптомите включват също болка в гръдната кост, която се причинява от нарушение на плеврата и може да бъде поносима или твърде болезнена. В моменти, когато ексудатът се натрупа, болката практически изчезва или се превръща в задух.

Допълнителни оплаквания:

• постоянна умора;
• повишена температурен режимтела;
• Загубих апетит и започнах да се потя.

Диференциалният задух се характеризира със смесени симптоми. Интензивността му директно зависи от обема на ексудат в плеврата, скоростта на натрупването му и степента на нарушение на белодробната вентилация.

Кашлицата, като правило, се появява в ранните етапи, понякога е суха, ако заболяването се влоши, тя е течна.

При наблюдение на гръдния кош се вижда бързо повърхностно дишане, външният му вид е асиметричен, тъй като засегнатата половина на белия дроб нараства и изостава в процеса на дишане. При палпация се появява болка.

Диагностика на плеврит

Диагнозата на заболяването включва рентгеново и физикално изследване и се взема пункция на течност в плевралната кухина.

Физическите показатели се характеризират с изоставане на възпалената страна на гръдния кош на клетката по време на дишане, перкусионният звук става тъп, дишането става по-слабо, шумове при кашлица, междуребрените пространства се разширяват и изпъкват. При кръвен тест за биохимия се отбелязва нарушение на връзката между различните фракции на кръвните протеини, нивото на сиалова киселина и фибрин се повишава.

Точна диагноза се установява само след потвърждение от рентгенови данни или флуороскопия на белите дробове, които точно разкриват интензивно хомогенно потъмняване и движение на сърцето към здравата страна. Понякога се извършва ултразвуково изследване за определяне на обема на ексудата в плеврата. Ако обемът на излива е прекомерен, той се отстранява чрез пункция - пункция в гръдния кош.

Пункцията на париеталната плевра е изправена в задължителни процедуридиагностициране на заболяването, с цел извличане на излив за по-нататъшното му изследване в лабораторни условия, който има диференциална стойност. В редица ситуации, когато клиничната картина на ексудативен плеврит е тежка, се извършва ядрено-магнитен резонанс на дихателните органи.

Видове лечение на ексудативен плеврит

Лечението на ексудативен плеврит започва с отстраняване на образуваната течност в плевралната кухина, като лекарственият ефект засяга основния процес, който причинява плевралната реакция. В най-честите случаи ексудативен плеврит се появява вдясно, но в по-тежки случаи може да бъде двустранен.

Хирургическата интервенция се извършва при следните симптоми:

• количеството течност достига второто ребро;
• възниква натиск чрез ексудат върху околните органи;
• съществува риск от нагнояване на плеврата.

Пункция на плевралната кухина

Ако обемът на ексудата е прекомерен, се извършва процесът на плеврална пункция, т.е. плевралната кухина се пробива. Това събитие ви позволява да се отървете от излишна течноств плеврата, изправяне на трансформирания бял дроб, понижаване на температурата, премахване или намаляване на задуха и др.

С помощта на такава процедура патологичното съдържание на плевралната кухина се изсмуква с куха игла, промива се и се инжектират необходимите лекарствени вещества. Например антисептик, антибиотични лекарства, протеолитични ензими, хормонални, противотуморни и фибринолитични средства.

Плевралната пункция се извършва при спазване на всички правила за стерилност, като правило се използва локална анестезия. Произвежда се в седмото или осмото междуребрие - за изсмукване на течност в плеврата; второ и трето междуребрие – всмукване на въздух. Големи количества течност и въздух се отстраняват бавно, за да се предотврати бързо изместване на медиастинума. Взетите течни проби се изпращат за лабораторно изследване.

Медикаментозно лечение

При проведена диференциална диагноза са идентифицирани факторите, влияещи върху проблема, и се използват лекарства:

• туберкулостатични лекарства (за туберкулозен тип, когато има ексудативен плеврит вляво);
• антибактериални лекарства (в пневматична форма);
• цитостатичен (поява на тумори, метастази);
• глюкокортикоид;
• диуретично лечение, което се дължи на цироза на черния дроб.

В зависимост от диференциалния ход на заболяването могат допълнително да се предписват противовъзпалителни средства, аналгетици, спазмолитици и антитусиви.

На етапа, когато се появят признаци на резорбция на ексудат, към основната терапия се добавят следните действия:

• кислородна терапия;
• инфузия на плазмозаместващи комплекси;
• електровибрационен масаж на гърдите за облекчаване на дишането;
• физиотерапевтични лечебни процедури.

Ексудативният плеврит, който се появява в резултат на злокачествени тумори, се лекува въз основа на химиотерапия и химична плевродеза.

Успехът на лечението на плеврит зависи от ефективността на идентифицирането на заболяването на ранен етап и правилен изборлекарствено и физиотерапевтично лечение, като се вземе предвид чувствителността на пациента към такива мерки.

Правила за грижа за пациенти с ексудативен плеврит

Грижата за пациента започва с въвеждането на частични висококалорични ястия в диетата, с много течности. Предписва се спокоен режим и се дава на пациента сестрински надзор. Освен това всички препоръки и съвети на лекаря трябва да се спазват не от време на време, а редовно.

Ако се появи силна болка, може да се използва болкоуспокояваща терапия, както е предписано от лекаря. Следете дишането, кръвното налягане и пулса.

Превантивни действия

За да се избегне рецидив на заболяването, лекарят предписва специални активни лекарства дихателни упражнения, под формата на най-дълбоки вдишвания. Те трябва да се правят 25 пъти на всеки час.

Разбира се, не можете да знаете как точно ще реагира той. човешкото тялопо една или друга причина. Всеки обаче може да следва прости превантивни мерки:

• Не трябва да се причиняват остри респираторни инфекции. За да предотвратите проникването на инфекциозни организми в лигавицата на дихателната система и след това в плевралната кухина, трябва незабавно да реагирате на всяка настинка;
• при първите признаци на пневмония не отлагайте рентгенография на гръдния кош;
• При чести и тежки инфекции на дихателните пътища се препоръчва смяна на климата за кратък период от време. Отдавна е установено, че морският въздух предотвратява много заболявания, включително плеврит;
• укрепване на имунната система. Прекарвайте повече време на свеж въздух, водете мобилен и активен начин на живот, през топлите периоди можете да се занимавате с втвърдяване на тялото;
• откажете се или минимизирайте лошите навици. Тютюнопушенето е виновникът за белодробната туберкулоза, която може да провокира огнища на възпаление в плеврата и също така усложнява процеса на дишане.

В най-често срещаните ситуации дори най-сложният и напреднал ексудативен плеврит може да бъде успешно лекуван и пациентът да се възстанови напълно.

Струва си да знаете, че след пълно излекуванеот плеврит, след шест месеца е необходимо да се подложи на рентгенов контрол. И най-важното, не забравяйте, че е по-добре да предотвратите всяка болест, отколкото да я лекувате дълго и трудно. Пази се!

Това е лезия на плеврата от инфекциозен, туморен или друг характер, протичаща с феномена на ексудация - образуването и натрупването на излив в плевралната кухина. Ексудативният плеврит се проявява като болка и усещане за тежест от засегнатата страна, рефлексна кашлица, нарастващ задух и фебрилна телесна температура. От решаващо значение при диагностицирането на ексудативен плеврит е рентгенография на гръдния кош, ултразвук на плевралната кухина, диагностична пункция с цитологично и бактериологично изследване на ексудат и торакоскопия. Лечението на ексудативен плеврит се състои в евакуация на натрупаната течност, патогенетично и симптоматично лечение.

МКБ-10

J90 ​​​​J91

Главна информация

Ексудативен плеврит (хидроторакс, ефузионен плеврит) в клиничната практика се среща като самостоятелно заболяване (първичен плеврит), но по-често е следствие от други белодробни или извънбелодробни процеси (вторичен плеврит). Трудно е да се прецени истинската честота на плевралните изливи; Предполага се, че ексудативен плеврит се диагностицира при най-малко 1 милион души годишно. Ексудативният плеврит може да усложни хода на значителен брой патологични процесипо пулмология, фтизиатрия, онкология, кардиология, ревматология, гастроентерология, травматология. Натрупването на ексудат в плевралната кухина често влошава хода на основното заболяване и следователно изисква специални диагностични и терапевтични мерки с участието на пулмолози и гръдни хирурзи.

Плевралната кухина е затворено пространство, образувано от външния (париетален) и вътрешния (висцерален) слой на плеврата, облицоващ вътрешната стена на гръдния кош и белите дробове. Обикновено плевралната кухина съдържа малко количество (от 1-2 до 10 ml) течност, което осигурява плъзгането на листата при дихателни движения и осигурява сцеплението на двете повърхности. На час париеталната плевра произвежда около 100 ml течност, която се абсорбира напълно от капилярите и лимфните съдове на плевралните слоеве, така че в плевралната кухина практически няма течност. При ексудативен плеврит количеството на образувания излив надвишава адсорбционните възможности на плеврата, така че значително количество ексудат се натрупва в плевралната кухина.

причини

Повечето инфекциозни ексудативни плеврити са усложнение на патологични белодробни процеси. Освен това около 80% от случаите на хидроторакс се откриват при пациенти с белодробна туберкулоза. Ексудативен плеврит с реактивен характер може да се наблюдава при пневмония, бронхиектазии, белодробни абсцеси, поддиафрагмален абсцес. В някои случаи ексудативен плеврит може да бъде следващият етап на сух плеврит.

Асептичният ексудативен плеврит се развива на фона на различни белодробни и извънбелодробни патологични състояния. Алергичните изливи могат да влошат хода на лекарствени алергии, екзогенен алергичен алвеолит, постинфарктен автоалергичен перикардит или полисерозит (синдром на Dressler) и др. Ексудативните плеврити са чести спътници на дифузни заболявания на съединителната тъкан - ревматоиден артрит, ревматизъм, склеродермия, системен лупус еритематозус, и т.н.

Придружава посттравматичен ексудативен плеврит затворено нараняванегръден кош, фрактура на ребра, нараняване на гръдния лимфен канал, спонтанен пневмоторакс, електрически изгаряния, лъчева терапия. Значителна група от ексудативен плеврит се състои от изливи на туморна етиология, които се развиват с рак на плеврата (мезотелиом), рак на белия дроб, левкемия, метастатични тумори от отдалечени органи (гърди, яйчници, стомах, дебело черво, панкреас).

Застойният ексудативен плеврит често е етиологично свързан със сърдечна недостатъчност, белодробна емболия. Диспротеинемичен ексудативен плеврит се среща при нефротичен синдром (гломерулонефрит, бъбречна амилоидоза, липоидна нефроза), цироза на черния дроб, микседем и др. Ензимен ексудативен плеврит може да се развие с панкреатит. Причините за хеморагичен плеврит могат да бъдат недостиг на витамини, хеморагична диатеза и кръвни заболявания.

Патогенеза

Първоначалният механизъм на патогенезата на ексудативния плеврит се дължи на промяна в пропускливостта на съдовата стена и повишаване на вътресъдовото налягане. В резултат на нарушаване на физиологичните взаимоотношения между плевралните слоеве се наблюдава намаляване на бариерната функция на висцералната плевра и резорбиращата функция на париеталната плевра, което е придружено от повишено натрупване на ексудат, който няма време да се реабсорбират от капилярите и лимфните съдове. Инфекцията на плевралния излив може да възникне чрез директно (контактно) предаване на инфекция от съседни огнища, лимфогенно или хематогенно, в резултат на директна инфекция на плеврата, когато нейната цялост е нарушена.

Прогресивното натрупване на течност между плевралните слоеве причинява компресия на белия дроб и намаляване на неговата въздушност. Когато се натрупат големи количества течност, медиастинумът се измества към здравата страна, което е придружено от респираторни и хемодинамични нарушения. Характерни физикохимични признаци на серозен (серозно-фибринозен) ексудат са високо специфично тегло (>1.018), съдържание на протеин >30 g/l, pH 1.0x109/l), повишена LDH активност в плеврален излив и др.

По-често ексудативният плеврит е едностранен, но при метастатични туморни процеси могат да се открият SLE, лимфом, двустранен плеврален излив. Обемът на течността в плевралната кухина с ексудативен плеврит може да достигне 2-4 или повече литра.

Класификация

Ексудативният плеврит според етиологията се разделя на инфекциозен и асептичен. Като се има предвид естеството на ексудацията, плевритът може да бъде серозен, серозно-фибринозен, хеморагичен, еозинофилен, холестерол, хилозен (хилоторакс), гноен (плеврален емпием), гнилостен, смесен.

Според протичането се разграничават остър, подостър и хроничен ексудативен плеврит. В зависимост от локализацията на ексудата, плевритът може да бъде дифузен или енцистозен (отграничен). Затвореният ексудативен плеврит от своя страна се разделя на апикален (апикален), париетален (паракостален), костно-диафрагмален, диафрагмален (базален), интерлобарен (интерлобарен), парамедиастинален.

Симптоми на ексудативен плеврит

Тежестта на проявите зависи от обема и скоростта на натрупване на излив, тежестта на основното заболяване. В периода на натрупване на ексудат се появява силна болка в гърдите. С натрупването на излив плевралните слоеве се разделят, което е придружено от намаляване на дразненето на сетивните окончания на междуребрените нерви и отшумяване на болката. Болката се заменя с тежест в съответната половина на гръдния кош, кашлица с рефлексен произход, задух, принуждавайки пациента да заеме принудително положение на болната страна.

Симптомите на ексудативен плеврит се засилват при дълбоко дишане, кашлица и движения. Нарастващата дихателна недостатъчност се проявява чрез бледност на кожата, цианоза на лигавиците и акроцианоза. Обикновено развитието на компенсаторна тахикардия и понижаване на кръвното налягане.

Хидротораксът може да бъде придружен от фебрилна температура, изпотяване и слабост. При ексудативен плеврит с инфекциозна етиология се отбелязва ремитираща треска, втрисане, тежка интоксикация, главоболие и липса на апетит.

Малко количество серозен ексудат може да претърпи спонтанна резорбция в рамките на 2-3 седмици или няколко месеца. Често след спонтанно разрешаване на ексудативен плеврит остават масивни плеврални закрепвания (сраствания), които ограничават подвижността на белодробните полета и водят до нарушена вентилация на белите дробове. Нагнояването на ексудата е придружено от развитието на плеврален емпием.

Диагностика

Алгоритъмът за диагностициране на ексудативен плеврит включва физикално, рентгеново изследване, диагностична плеврална пункция с цитологично и бактериологично изследване на излива.

Физическите находки при ексудативен плеврит се характеризират с изоставане на засегнатата страна на гръдния кош по време на дишане, тъпота на перкуторния звук, отслабване на дишането в проекцията на натрупването на ексудат, пръскащ шум при кашлица, разширяване и изпъкналост на междуребрените пространства, отслабване или липса на вокален тремор над зоната на ексудат. IN биохимичен анализкръв, диспротеинемия, повишени нива на сиалови киселини, хаптоглобин, фибрин, серомукоид и появата на CRP.

Диагнозата ексудативен плеврит се потвърждава от рентгенография или флуороскопия на белите дробове, които разкриват интензивно хомогенно потъмняване и изместване на сърцето към здравата страна. За предварително определяне на количеството на излива е препоръчително да се извърши ултразвук на плевралната кухина.

Задължителна диагностична процедура при ексудативен плеврит е торакоцентезата. Полученият плеврален ексудат се подлага на лабораторно (цитологично, биохимично, бактериологично) изследване, което има важно диференциално-диагностично значение. В някои случаи, за точно диагностициране на причините за ексудативен плеврит, фтизиатрите прибягват до гръдни хирурзи, травматолози, ревматолози, кардиолози, гастроентеролози, онколози и други специалисти.

Ако има клинично значимо количество ексудат, се извършва пункция или дренаж на плевралната кухина, което позволява отстраняване на течността, изправяне на компресирания бял дроб, намаляване на задуха, понижаване на телесната температура и др. Като се има предвид основната диагноза , а лекарствена терапия: туберкулостатични (при туберкулозен плеврит), антибактериални (при парапневмоничен плеврит), цитостатични (при туморен плеврит), глюкокортикоиди (при лупусен и ревматичен плеврит) и др.

Независимо от етиологията на ексудативния плеврит, препоръчително е да се предписват аналгетици, противовъзпалителни, антитусивни, десенсибилизиращи, диуретици, кислородна терапия и трансфузия на плазмозаместващи разтвори. На етапа на резорбция на ексудата в лечението се включват дихателни упражнения и масаж на гръдния кош

Предотвратяването на ексудативен плеврит се улеснява от навременно лечение на различни основни заболявания, предотвратяване на хипотермия, повишаване на защитните свойства на тялото и предотвратяване на наранявания. 4-6 месеца след разрешаването на ексудативния плеврит е необходим рентгенов контрол.