Герб: лечение с лекарства и народни средства. Съвременно лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест. Съвременно лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест

Гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) е състояние, което се съпровожда от неприятни симптоми (киселини, оригване, дисфагия) и/или патологични промени в хранопровода (ерозии, язви, колонноклетъчна метаплазия – хранопровод на Барет), които са причинени от гастроезофагеален рефлукс.

В широк смисъл терминът „гастроезофагеална рефлуксна болест“ се отнася за всички пациенти със симптоми, предполагащи рефлукс, докато „рефлуксен езофагит“ се отнася за подгрупа пациенти със симптоми на ГЕРБ, които заедно с това имат ендоскопски и хистологично доказани наличие на на възпалителен процес в хранопровода

Социално-икономическите разходи за ГЕРБ са значителни. От икономическа гледна точка, високото разпространение на ГЕРБ, съчетано с цената на лекарствата за намаляване на киселинността стомашен сок, струва скъпо на здравната система. Освен това ГЕРБ значително влияе върху качеството на живот. Проучванията показват, че качеството на живот и здравословното състояние във връзка с рефлуксната болест при страдащите от това заболяване, в сравнение с общата популация, значително се влошава. Неотдавнашен систематичен преглед заключава, че пациентите с персистиращи симптоми, дори въпреки употребата на ИПП, изпитват значителен дискомфорт, който се отразява негативно на физическото и психическото благосъстояние на човека, сравним с този, изпитван от пациенти, които не получават лечение за ГЕРБ.

Епидемиология на гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ)

Повече от една трета от общото население на САЩ съобщава Симптоми на ГЕРБВеднъж месечно или по-често. Ситуацията се усложнява от факта, че много пациенти с ГЕРБ нямат клиника. Наблюдава се ръст на случаите на заболяването във всички региони на света, нараства и броят на усложнените форми.

Епидемиолозите оценяват разпространението на ГЕРБ главно чрез записване на типичните симптоми на киселини и оригване. Този подход има някои ограничения и не отразява истинското разпространение, тъй като има пациенти с ендоскопски потвърдена ГЕРБ (напр. езофагит и хранопровод на Барет), които нямат нито киселини, нито регургитация. Освен това някои хора се оплакват и от двете, но нямат ГЕРБ.

Симптомите, които карат човек да мисли за ГЕРБ, се отбелязват от много хора и колкото по-възрастно е населението, толкова по-чести са проявите. Систематичен преглед от 2005 г. установи, че разпространението на ГЕРБ (дефинирано като минимум седмични киселини и/или кисела регургитация) в западния свят е 10-20%, докато в Азия е по-ниско (5%). Честотата в западните страни е приблизително 5 случая на 1000 човеко-години, което изглежда по-ниско от разпространението, но обяснява хронифицирането на заболяването.

Без лечение това много често срещано състояние може да доведе до много езофагеални усложнения, включително ерозивен езофагит, пептични стриктури, хранопровод на Барет и аденокарцином на хранопровода. Смята се, че усложненията на ГЕРБ се появяват по-често при мъже с бяла кожа и при по-възрастни хора. При пациенти с класически симптоми на ГЕРБ, ако се извърши ендоскопско изследване, ерозивен езофагит се открива в приблизително 1/3 от случаите, доброкачествени стриктури в 10% и хранопровод на Барет в 20%. За щастие, аденокарциномът на хранопровода се открива само при няколко пациенти.

Причини за гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ)

Основният увреждащ фактор в патогенезата на ГЕРБ е навлизането на стомашно съдържимо в хранопровода. Обикновено такава агресия към вътрешната обвивка на хранопровода се предотвратява от няколко механични бариери и физиологични механизми.

Ролята на основна бариера е отредена на NPS. LES е сегмент от гладката мускулатура, способен на тонично свиване в дисталната част на хранопровода. Сфинктерът се отпуска по време на преглъщане и при разтягане на стомаха. Това помага на въздуха да излезе. LES се отпуска от време на време извън процеса на преглъщане. Тези релаксации се наричат ​​„преходни релаксации на долния езофагеален сфинктер“ (TRLES). Те се характеризират с по-голяма продължителност от релаксацията на LES, причинена от преглъщане. При пациенти с ГЕРБ, по време на TRNS, не само въздухът, но и течното стомашно съдържимо имат време да се върнат в хранопровода - така се образува киселинен рефлукс. При повечето пациенти с ГЕРБ повишената честота на TRNS се счита за основен механизъм на патология и изглежда, че TRNS са дори по-чести при пациенти със затлъстяване, въпреки че причината за това е неясна.

Друг механизъм, който води до недостатъчност на гастроезофагеалната връзка, е намаляването на LES тонуса, въпреки че само малка част от пациентите с ГЕРБ имат тежка LES хипотония. Има много фактори, които отслабват NPS. Те включват раздуване на стомаха, навлизане на определени видове храна в стомаха (мазнини, шоколад, кофеин и алкохол и др.), тютюнопушене и много лекарства (CBK, нитрати, албутерол и др.).

Третият фактор е хиаталната херния. Има два основни механизма, обясняващи защо наличието на херния води до развитието на ГЕРБ. Първият е свързан със загубата на влиянието на краката на диафрагмата, тоест печалбата, която те осигуряват на LES при нормални условия. Вторият се осъществява чрез намаляване на прага за поява на TRNS в отговор на стомашно раздуване.

Други важни механизми, които заслужават внимание, включват естествени мукозни фактори, които предпазват лигавицата на хранопровода от нормален киселинен рефлукс (слуз на повърхността и бикарбонат като негов компонент, облицоващ повърхността със стратифициран плосък епител, плътни междуклетъчни връзки, кръвен поток), езофагеална перисталтика и неутрализация на остатъчна киселина със слюнка, съдържаща бикарбонат. Всички дефекти в тези механизми, включително двигателни увреждания и намален слюнчен поток, могат да доведат до развитие на ГЕРБ.

Що се отнася до екстраезофагеалните прояви на ГЕРБ, механизмът на тяхното възникване най-вероятно се крие в директна аспирация на входящо съдържание с увреждане на лигавицата респираторен тракти/или вагусов рефлекс, предизвикан от патологичен киселинен рефлукс от лигавицата на дисталния хранопровод.

Симптоми и признаци на гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ)

Симптомите на ГЕРБ са обширни. Типичен комплекс от симптоми включва киселини и кисела регургитация (усещането за кисело стомашно съдържимо, което се издига в гърлото). Атипичните симптоми като усещане за пълнота, тежест, болка в епигастриума, гадене, подуване на корема и оригване обикновено показват ГЕРБ, но могат да се припокриват и с други състояния, така че в диференциалната диагноза има цял списък: пептична язва, ахалазия, гастрит, диспепсия, стомашна пареза. Освен това има известен набор от симптоми, които не са свързани с хранопровода, но са характерни за ГЕРБ. Те включват кашлица, сухи хрипове при дишане, дрезгав глас и болки в гърлото, но всички те са неспецифични за ГЕРБ.

Рядко се появяват дисфагия и хиперсаливация, симптом на "мокра възглавница". Сериозните усложнения на заболяването включват пептична язва на хранопровода. Развитието на стеноза на хранопровода е придружено от появата на дисфагия. Горчивината в устата показва дуоденогастроезофагеален рефлукс с рефлукс на жлъчка и алкално съдържание.

Диагностика на гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ)

Диагнозата ГЕРБ се поставя въз основа на комбинация от определен набор от оплаквания на пациента, резултати от обективно изследване, включително ендоскопия и рН-метрия на хранопровода и/или антисекреторна терапия. За да се формулира предварителна диагноза, е достатъчно да се регистрират симптоми като киселини и регургитация. Този комплекс от симптоми е най-надеждният, т.е. предварителната диагноза се основава само на анамнестични данни, така че на практика не е необходимо да се извършва изчерпателен списък от изследвания за всеки пациент с киселини и регургитация.

Когато се подозира ГЕРБ при пациент с типични симптоми при липса на предупредителни признаци, се препоръчва предписването на ИПП на първия етап от лечението. Положителният отговор на PPI потвърждава диагнозата до известна степен, въпреки че не може да се счита за диагностичен критерий. Заедно с това някои пациенти заслужават по-задълбочен преглед. Индикациите, които налагат продължаване на диагностичното търсене, включват:

1. необходимостта от потвърждаване на диагнозата ГЕРБ при пациенти, рефрактерни на лекарствена терапия;
2. наличието на причина за започване на идентифициране на усложнения на ГЕРБ;
3. вероятността от промяна на диагнозата към алтернативна;
4. 4 предоперативен преглед.

Ендоскопско изследване горни секцииСтомашно-чревният тракт допълва диагнозата, особено ако се открият признаци, които предполагат ерозивен езофагит, пептични стриктури или хранопровод на Барет. Въпреки това, по-голямата част от пациентите с типични симптоми на ГЕРБ (приблизително 70%) нямат такива симптоми. Ендоскопско изследване не трябва да се извършва при пациенти с тревожни симптоми. Те включват дисфагия, анемия, мелена и загуба на тегло. Изключително важно е да се изключат усложненията на ГЕРБ като пептични стриктури и злокачествени тумори на хранопровода.

Извънболничното наблюдение на рефлукса е единственият метод, който позволява да се оцени интензивността на ефекта на киселината върху хранопровода, честотата на рефлуксния рефлукс и връзката на рефлукса с клиничните прояви. IN извънболнична обстановкарефлуксът се наблюдава по два начина: чрез използване на телеметрична капсула, която или се фиксира в дисталния хранопровод (безжична рН капсула), или се спуска върху трансназална сонда (катетърен тип), или чрез извършване на тест с комбиниран импеданс-рН -метрична сонда. Телеметричната капсула се фиксира към лигавицата на долната част на хранопровода по време на ендоскопско изследване на горния стомашно-чревен тракт. Предимството на капсулата е, че позволява да се записват данни в продължение на 48 часа (до 96 часа при необходимост). Мониторингът с помощта на катетър позволява събирането на информация за период от 24 часа и, ако се допълни с използването на мониторинг на импеданса с подходящ сензор, е възможно да се открие слабо киселинен и некиселинен рефлукс. И двата метода могат да се използват със или без терапия. Експертите продължават да спорят кой метод трябва да се нарече оптимален.

Те също често прибягват до други допълнителни техники, но не се препоръчва те да се извършват рутинно за оценка на ГЕРБ и да се разчита единствено на тях. Например, рентгеново изследване на хранопровода с бариево поглъщане може да се направи в случаите, когато пациентът се оплаква от дисфагия или трябва да се установят стриктури и ануларни стеснения, но при други случаи на ГЕРБ няма индикации за това. Езофагеална манометрия за ГЕРБ като единична диагностично изследванесъщо не е подходящ, тъй като нито ниското LES налягане, нито двигателните нарушения са признаци, специфични за ГЕРБ. Основната цел на езофагеалната манометрия за ГЕРБ е да изключи ахалазия или промени в хранопровода, подобни на наблюдаваните при склеродермия, преди да се предпише антирефлуксна хирургия, тъй като и двете нозологии са включени в списъка с противопоказания.

Диагнозата се основава на типични оплаквания (киселини, кисело оригване), ендоскопски данни (хиперемия, ерозия и др.) И ежедневна интраезофагеална рН-метрия.

Информативен алгинатен тест е единична доза Gaviscon, която облекчава киселините при пациенти с ГЕРБ с чувствителност 97% и специфичност 88%.

Често сериозно усложнение на ГЕРБ е хранопроводът на Барет - заместване на колонния епител на хранопровода в долната трета на хранопровода. Диагностиката на хранопровода на Барет се извършва чрез биопсия, тесноспектърна ендоскопия (Narrow Band Imaging), която осигурява оптично подобряване на образа на повърхностната структура на лигавицата, ендоскопия със 150-кратно увеличение и флуоресцентна ендоскопия.

Диференциална диагноза на гастроезофагеална рефлуксна болест

• Пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника (пептична язва)
• Неязвена диспепсия
• Нарушения на подвижността на хранопровода
• Езофагит с инфекциозна природа
• Медикаментозно индуциран езофагит
• Еозинофилен езофагит
• Сърдечно-съдова патология
• Болести на жлъчните пътища
• Карцином на хранопровода

Най-важно е да се прави разлика между ГЕРБ, придружен от пареща болка, от ангина пекторис. При ГЕРБ симптомите са свързани с хранене, навеждане, болката може да бъде продължителна и да се облекчи след пиене на вода. При стенокардия болката се причинява от физическа активност или стрес, може да има типично облъчване и изчезва след спиране на упражненията и прием на нитроглицерин. Проверен чрез инструментални изследвания (ЕКГ, стрес тестове и методи за изследване на хранопровода).

ГЕРБ се диференцира от хроничен гастрит и пептична язва.

Характерни клинични прояви на рак на хранопровода са дисфагия под формата на неприятни усещания. Анализите показват ускоряване на ESR и анемия. Туморът се открива с помощта на бариева рентгенова снимка на хранопровода, езофагоскопия с биопсия и КТ.

Увеличава се броят на пациентите с инфекциозен езофагит, което се дължи на разпространението на имунодефицитите. Кандидозата на хранопровода се развива при пациенти с хематологични злокачествени заболявания, СПИН и при продължително лечение със стероиди и антибиотици. Често се комбинира с орофарингеална кандидоза, която се проявява като болка при дъвчене и преглъщане, при опит за поставяне на протези и загуба на вкус. Candida езофагит се диагностицира чрез идентифициране на бели плаки и отлагания върху лигавицата на хранопровода по време на езофагоскопия и откриване на дрождени гъбички с псевдохифи по време на хистологично изследване. Ако е трудно да се извършат тези изследвания, например при пациенти със СПИН, диагностиката се извършва с пробна терапия със системни противогъбични лекарства.

Усложнения на ГЕРБ

Доброкачествена стриктура на хранопровода

Фиброзните стриктури се развиват като следствие от продължителен езофагит. В повечето случаи те се срещат при пациенти в напреднала възраст с лоша перисталтична активност на хранопровода. Появяват се симптоми на дисфагия, по-изразени при твърди храни. Запушването от парче несдъвкана храна, например при ядене на месо, причинява абсолютна дисфагия. Анамнезата за киселини е често срещана, но не е необходима: много по-възрастни пациенти със стриктури нямат известна анамнеза за киселини.

Диагнозата се поставя чрез ендоскопия, по време на която може да се вземе биопсия, за да се изключи злокачествено заболяване. Ефективно е ендоскопското балониране или бужиране на хранопровода. След това е необходимо продължително лечение с инхибитори на H+, K+-ATPase в пълна терапевтична доза, за да се намали рискът от рецидив на езофагит и повторно образуване на стриктура. Пациентите се съветват да дъвчат храната старателно и за това е важно да имат достатъчен брой зъби.

Стомашен волвулус

Понякога голяма интраторакална хиатална херния може да се усуче през органоаксиалната или латералната ос, което води до стомашен волвулус. Това води до пълна езофагеална или стомашна обструкция и се проявява със силна болка в гърдите, повръщане и дисфагия. Диагнозата се поставя чрез рентгенография на гръдния кош (газови мехурчета в гръдния кош) и контрастно изследванеслед поглъщане на бариев сулфат. Много случаи преминават спонтанно, но има тенденция да се повтарят, така че е показано хирургична интервенцияслед назогастрална декомпресия.

Лечение на пациент с гастроезофагеална рефлуксна болест

Лечението на пациент с ГЕРБ на първо място изисква изясняване на диагнозата с помощта на FEGDS и идентифициране на езофагит (за поставяне на последната диагноза, като правило, трябва да се прибегне до пробно предписване на лекарства, които потискат образуването на киселина). Биопсията на хранопровода (неговата лигавица) обикновено не доказва рефлуксна болест, но може да се използва за характеризиране на възпалителния процес и установяване на промени в хранопровода.

За пациенти, които реагират слабо на лечението и които също се оплакват от гръдна болка, е показано интраезофагеално мониториране на рН за 24 часа.

Лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ)

Цели на лечението:

• премахване на симптомите на заболяването;
• профилактика и лечение на усложнения;
• предотвратяване на рецидив.

За да се предотврати появата на гастроезофагеален рефлукс, е необходимо да се спазват препоръките за хранене. Значително ограничаване на мазните храни, включително пълномаслено мляко и сметана, дразнителистимулиране на стомашната секреция: алкохол, кафе, силен чай, шоколад, цитрусови плодове, лук, чесън, пикантни, консервирани, пушени храни, газирани напитки, кисели плодови сокове.

Патогенетичната терапия включва намаляване на вредните ефекти на киселия стомашен сок. При редки пристъпи на киселини можете да използвате антиациди (Almagel, Maalox, phosphalugel).

Алгинатите (Gaviscon) са ефективни, образуват гел бариера, която плава в стомаха и създава рН от около 7, и значително намалява честотата на рефлуксните епизоди.

За подобряване на подвижността и предотвратяване на регургитация се предписват прокинетици.

При рефрактерни форми на ГЕРБ трябва да се изключи алкалният рефлукс, при лечението на който прокинетиците са ефективни.

Тежкият езофагит и кървене ни принуждават да обмислим възможността за фундопликационна хирургия, чиято ефективност не е достатъчно висока поради рецидивите през първата година и възможното развитие на персистираща дисфагия.

Хранопроводът на Барет може да регресира с ефективна терапия. Въпреки това, наличието на чревна метаплазия се счита за потенциално предраково състояние. В този случай трябва да се извършва годишен ендоскопски преглед.

Повечето пациенти реагират добре на лечение с лекарства, които намаляват или елиминират секрецията на стомашна киселина:

• Лекарствена терапияелиминира симптомите на езофагит и рефлукс, но лекарствата не възстановяват или нормализират антирефлуксната бариера на нивото на прехода между стомаха и хранопровода. В тази връзка спирането на лекарството обикновено води до скок на киселинната секреция (феноменът на „отскок“) и съответно до развитие на рецидив.
• Хирургичните интервенции се предлагат като алтернатива на консервативната терапия и като начин, който уж дава по-ясен ефект. Съвременните методи обаче хирургично лечениене са идеални, тъй като операцията винаги е свързана с определени последици за здравето и като правило не освобождава пациента от необходимостта да продължи да приема лекарства.
• Понастоящем са разработени редица ендоскопски манипулации за подобряване на бариерната функция на долната част на хранопровода.

Програмата за лечение на ГЕРБ включва промени в начина на живот и хранене, лекарствена терапия, а за много специфична група пациенти - хирургична интервенция. В зависимост от тежестта на заболяването е оправдан подход както в посока на интензифициране на лечението, така и постепенно намаляване на тежестта на мерките и тяхната отмяна.

Така че, в първия случай те започват с промяна на начина на живот и предписване на BHRH.Тази тактика е подходяща за пациенти с леки симптоми при липса на признаци на ерозивен езофагит по време на ендоскопско изследване. Напротив, подходът под формата на постепенно намаляване на интензивността на терапията, който започва с употребата на ИПП, е по-приемлив за пациенти с умерена или тежка клинична картина на ерозивен езофагит.

Антиацидите и алгинатите също осигуряват симптоматично подобрение. Блокерите на H2 рецепторите също намаляват тежестта на симптомите, но не лекуват езофагита.

Лекарствата на избор при тежки симптоми са H +, K + -ATPase инхибитори. Симптомите изчезват почти напълно и езофагитът се излекува при повечето пациенти.

Когато лечението се спре, често се появяват рецидиви на заболяването и някои пациенти трябва да приемат лекарството за цял живот в най-ниската ефективна доза.

Трябва да се обмисли антирефлуксна хирургия, ако лекарствената терапия е неефективна при пациенти, които отказват да приемат H +, K + -ATPase инхибитори за дълго време и при пациенти, чийто основен симптом е тежка регургитация. Операцията може да се извърши отворена или лапароскопска.

Наскоро бяха разработени нови ендоскопски методиизвършване на фундопликация.

Медикаментозно лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест: „Инхибиторите на H +, K + -ATPase са по-ефективни от блокерите на H2 рецепторите при лечение на езофагит и намаляване на тежестта на симптомите“

Възможности за лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест

Промените в начина на живот и хранителните принципи традиционно включват следните мерки: загуба на тегло, повдигане на главата на леглото, елиминиране на късно вечерно хранене и елиминиране на диетични компоненти, които предизвикват рефлукс (шоколад, кофеин и алкохол). Систематичен преглед от 2006 г. на 16 рандомизирани проучвания, изследващи ефективността на интервенциите в начина на живот при ГЕРБ, установи, че само загубата на тегло и повдигането на главата подобрява рН на хранопровода и намалява симптомите на ГЕРБ.

Решаващ елемент на консервативност Лечение на ГЕРБ- елиминиране на киселинния фактор. Това обикновено осигурява отлични резултати както по отношение на заздравяването на хранопровода, така и по отношение на елиминирането на клиничните прояви. BHR потискат индуцираните от хистамин стимули, действащи върху стомашните париетални клетки. Ефективността на тези лекарства е умерена, понякога се използват за подобряване на терапията с PPI, като в този случай BHR2 се предписва да се приема преди лягане, за да се блокира нощният киселинен рефлукс. За съжаление, на този фон много често се развива тахифилаксия, което ограничава дългосрочната ефективност на такава тактика. ИПП са по-мощни супресори на киселинно-образуващата функция и, в сравнение с BHR 2, лекуват хранопровода по-бързо и намаляват честотата на рецидивите. Действието на PPI е да потисне необратимо помпата под формата на H+-K+-аденозин трифосфатаза в крайния етап на производството на киселина. В момента има седем известни представителя на PPI групата без доказана разлика в тях клинична ефективност. Бих искал специалистите да обсъдят задълбочено проблема и да могат да предложат най-оптималната схема за предписване на ИПП, която да даде най-добри резултати. Днес терапията с PPI започва с единична дневна доза 30-60 минути преди закуска. Ако е постигнат само частичен ефект, тогава за по-дълбоко потискане на симптомите на ГЕРБ лекарството се предписва в две дози или един PPI се заменя с друг. Дългосрочна поддържаща терапия трябва да се препоръча при пациенти с възобновяване на симптомите след спиране на ИПП и в случаите, когато заболяването протича с усложнения. От друга страна, редица проучвания показват, че пациенти без рефлукс с ерозии и други усложнения на ГЕРБ могат да бъдат успешно лекувани с ИПП, като се използват медикаменти на базата на събитие по събитие, въпреки че все още няма фармакокинетична обосновка за този подход.

И накрая, има подгрупа от пациенти със симптоми, характерни за ГЕРБ, но които не се повлияват от оптимална консервативна терапия. При тази категория пациенти е важно да се предприеме по-задълбочено изследване, за да се разграничат пациентите с персистиращ киселинен рефлукс, който остава въпреки употребата на ИПП, от тези с други патологични процеси, различни от ГЕРБ. Първата стъпка в лечението е да се осигури оптималната дозировка на ИПП и да се гарантира, че пациентът следва точно предписания режим на лечение. След това има смисъл да увеличите дозата, да преминете към двойна доза лекарство или да промените ИПП. Ако клиничната картина не се промени, за да се изключат други възможни патологии, се извършва ендоскопия. Кога отрицателни резултатиендоскопско изследване, показан е мониторинг на рН (с помощта на безжична капсула или трансназална сонда). Това ще помогне да се гарантира, че ГЕРБ е диагностициран правилно. От друга страна, pH-метрията е метод, който ще документира недостатъчната ефективност на PPI и ще покаже необходимостта от повишаване терапевтични мерки(например, при изпитване на допълнително приложение на BHR2, добавянето на |3-GABA агонисти, баклофен, което намалява броя на TRNPS и по този начин намалява броя на епизодите на рефлукс) и ще помогне да се вземе решение за осъществимостта на хирургическата интервенция. Ако няма признаци на ГЕРБ при пациент с характерни симптоми, включително киселини, може да се каже, че са открити „функционални киселини“.

Съгласно препоръките на Рим III, за да се постави диагнозата функционални киселини, трябва да са налице всички симптоми от следния списък: дискомфорт под формата на усещане за парене в гърдите или болка; липса на очевидни признаци на гастроезофагеален киселинен рефлукс като причина за киселини; изключване на хистопатологични промени, които могат да нарушат подвижността на хранопровода. При такива пациенти е препоръчително да се обмисли употребата на висцерални аналгетици като ТСА, селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина или тразодон, тъй като теоретичната причина за функционални киселини е повишена чувствителностхранопровод.

Хирургията е друга възможност за лечение на ГЕРБ. Преди да вземете решение за операция, е необходимо да получите обективно потвърждение за ГЕРБ чрез извършване на рН-метрия на хранопровода или ендоскопия, тъй като най-изразеният положителен ефект от хирургичното лечение се наблюдава при пациенти с типични симптоми, при които ИПП са ефективни, и в случаите, когато Резултатите от pH се променят -метрията показва ясна връзка на този показател с проявите на заболяването. Добрите хирургични резултати са по-малко вероятни при пациенти с атипична клинична картина и екстраезофагеални прояви.

Според препоръките на Асоциацията на американските гастроентерологични хирурзи и ендоскописти, при някои пациенти трябва да се настоява за хирургично лечение веднага след получаване на обективно потвърждение на диагнозата ГЕРБ. Тази категория включва пациенти, които не се повлияват от консервативна терапия (недостатъчен контрол на симптомите или проявите на странични ефектилекарства); пациенти, нуждаещи се от оперативно лечение, въпреки успеха на консервативните методи - поради необходимостта от доживотно лечение, високата цена на лекарствата и наличието на усложнения на ГЕРБ; както и пациенти с екстраезофагеални прояви (кашлица, случаи на аспирация, болка в гърдите и др.). Предоперативната оценка за избор на пациенти за оптимални резултати включва ендоскопия на горната част на стомашно-чревния тракт, рН и манометрия на хранопровода, рентгенова снимка с контраст и при избрани пациенти четиричасово сканиране на изпразване на стомаха.

Най-популярната хирургична интервенция при ГЕРБ е лапароскопската фундопликация по Nissen, но в случай на ГЕРБ на фона на тежко затлъстяване (индекс на телесна маса - над 35 kg/m2) се препоръчва прилагането на стомашен байпас, тъй като "фундопликация по Nissen" често е неефективна. И накрая, За някои пациенти оптималното решение е интервенция като укрепване на LES с помощта на системата LINX Reflux. Операцията се състои от поставяне на гривна от титаниеви мъниста с магнитна сърцевина около LES чрез лапароскопски достъп. може да се счита, че има основа за започване на научно изследване на метод, който обещава големи перспективи.И накрая: разработен е метод ендоскопско лечениеГЕРБ, което включва извършване на фундопликация без разрези с достъп през устата, но все още практически няма данни за дългосрочната ефективност на тази интервенция.

Ключови аспекти на управлението на пациентите

• Пациенти с типични прояви на ГЕРБ при липса на предупредителни симптоми (например дисфагия) и симптоми, показващи възможни усложненияГЕРБ, препоръчително е да се предпише емпирична терапия.
• Амбулаторна pH-метрия (с помощта на катетър или капсула) - единствения начинобективна оценка на степента на понижение на рН в хранопровода и способността да се сравняват симптомите на пациента във времето с епизодите на киселинен рефлукс.
• Преди да се говори за хирургично лечение, е необходимо да се документира фактът на гастроезофагеален рефлукс, тъй като най-голям ефект от хирургичното лечение може да се постигне при пациенти с типични симптоми, които отговарят на терапията с PPI, и при пациенти с патологични стойности на pH, които ясно корелират със симптоми.

Езофагеална дисфункция причинявайки смущения киселинен баланс, оказва негативно влияние не само върху горната част на стомашно-чревния тракт. Информацията за атипичните клинични прояви на гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) ще помогне да се избере адекватна терапевтична тактика и да се предотврати развитието на усложнения.

Рефлуксът е физиологичен акт на навлизане на стомашно съдържимо или изтичане на стомашен сок в долната част на хранопровода. Част от течност или хранителна каша, която не е била използвана по предназначение, се нарича рефлукс. Това явление провокира свръхналягане, създадено в стомаха от хранителни маси и (или) газове.

В нормално физиологични условиястомашното съдържание се задържа сигурно от специална мускулна клапа на границата с хранопровода, така наречения долен езофагеален сфинктер (LES). Тонът на LES се регулира от колебанията в киселинността на стомашния сок: алкализацията насърчава отварянето му и обратно.
Основните причини за рефлукс и развитие на гастроезофагеална рефлуксна болест са:

• отслабване на двигателните функции на хранопровода;
• къс мускулен тонус NPS;
• излишен интраабдоминално налягане;
• нарушения на стомашната подвижност;
• повишена киселинност на стомашния сок.

Тези обстоятелства причиняват продължително "подкиселяване" на хранопровода, особено долната му част, и увреждане на лигавицата. Усещането за постоянни киселини или редовно повтарящи се пристъпи предполагат развитието на ГЕРБ.

Симптоми на патология

Недостатъчността на LES е основната причина за болезнени симптоми на ГЕРБ: както типични (киселини, оригване и увреждане на стените на хранопровода), ясно свързани с храносмилателния тракт, така и атипични, свързани с дихателна дисфункция - т.нар. белодробни симптомиГЕРБ.

киселини в стомаха

Лигавиците на хранопровода и стомаха, въпреки че се наричат ​​еднакви, имат напълно различни структури и цели. Попадането на кисел стомашен сок в стените на хранопровода не е физиологична норма. Напротив, той се превръща в остър травматичен фактор, водещ до изгаряне.

Усещането за парене в гръдната кост - киселини - е класически симптом на ГЕРБ, доказателство за трайно увреждане на стените на хранопровода и колкото по-обширно е, толкова по-силни и по-продължителни са пристъпите на киселини. В някои случаи протичането на ГЕРБ не предизвиква възпалителни промени в езофагеалната лигавица. Киселинността на рефлукса е от решаващо значение.

Продължителното дразнене на стените на хранопровода, причиняващо постоянни киселини, е тревожен симптом на ГЕРБ. В бъдеще може да доведе до образуване на язвени лезии, постепенно изтъняване на стените на хранопровода и тяхната перфорация (руптура). В такива случаи спешната операция е единственият шанс за спасяване на живота на човек.

Оригване

Често нарушенията на функцията на LES са придружени от отделяне на стомашни газове от хранопровода. Това явление възниква при затворен ларинкс и се нарича оригване. Обемът на газовия рефлукс е много по-голям от течния рефлукс, както и налягането, което създава в стомаха. Рефлуксът на газ може да доведе до отваряне на горния езофагеален сфинктер, достигане до ларинкса и дори устната кухина. Това причинява симптоми на ГЕРБ, които на пръв поглед нямат нищо общо с храносмилателната система.

При рефлукс на стомашно съдържимо оригването е с подчертан кисел вкус. Когато възникне рефлукс от дванадесетопръстника, горчивият вкус на оригването се дължи на наличието на жлъчни киселини и трипсин (панкреатичен секрет).

Жлъчният рефлукс е доказателство за недостатъчност на долната клапа на стомаха (пилора), отделяща дванадесетопръстникаот стомаха, както и заболявания на жлъчните пътища.

Киселините и хроничното оригване са типични, но не единствените симптоми на ГЕРБ. Адаптивна реакцияВ тялото продължителното дразнене на лигавицата причинява дегенерация на тъканите на стените на хранопровода: тяхното удебеляване, образуване на белег, което води до стесняване на лумена на хранопровода, клетъчна метаплазия.

Запушване на хранопровода

Последствията от възпалителните процеси са тъканни белези и стеснения (стриктури) на хранопровода, което затруднява преминаването на хранителните маси и причинява нарушения на преглъщането (дисфагия). С течение на времето движението на болуса храна започва да причинява дискомфорт и болка при преглъщане (одинофагия).

Причините за одинофагия, в допълнение към ГЕРБ, могат да бъдат също:

• езофагит с инфекциозен характер (гъбични или вирусни лезии);
• тумори на хранопровода;
• химически наранявания на стените на хранопровода.

В някои случаи се развива обструкция на хранопровода, което води до фатален изходот глад.

Образуване на дивертикул

В някои случаи се образува локално разширение над стеснението на хранопровода, където започва да се натрупва храна. Колкото по-голям е обемът на натрупаната хранителна маса, толкова повече се разширява хранопроводът и стените му се разтягат. Част от стената, състояща се от субмукозна и лигавична тъкан, изпъква под формата на херния - дивертикул.

Което има тънък мускулен слой, понякога напълно липсващ. Най-често дивертикулите се образуват върху задна стенахранопровод. В изпъкналата част на стената се натрупва храна и се развива възпалителен процес, който е придружен от болезнени усещания, лош дъх и периодична регургитация. Ако дивертикулът се разкъса, съдържанието навлиза в околните тъкани и в гръдната кухина, което води до трагични последици.

Хранопровод на Барет

Дегенерацията (метаплазия) на клетките е защитна реакция на организма към редовно увреждане на горния слой на лигавицата на хранопровода. Най-често се засяга долната трета на езофагеалната тръба.

Лигавичните клетки, образувани в резултат на регенерация (възстановяване), не са идентични с предишните клетки, характерни за този тип тъкан. Те се наричат ​​атипични клетки. Наличието на такива клетки е симптом на хранопровода на Барет, първата стъпка към появата злокачествени тумори, като аденокарцином на хранопровода или стомаха.

Застой в стомаха: причина и следствие от ГЕРБ

Храносмилателните нарушения в стомаха са причинени от нарушения на неговата двигателна активност. В зависимост от естеството на тези нарушения освобождаването на стомаха от хранителната маса може да се забави или да се ускори.

Причини за по-бавна евакуация на храната и застой в стомаха:

1. спазъм на пилора, причинен от смущения нервна регулациянеговите мускули;
2. спазъм на пилора, причинен от рефлексни дразнения от други органи;
3. органични промени в пилора (наличие на язви, белези, тумори, компресия);
4. повишена киселинност на стомашния сок;
5. отпускане на стомаха (атония).

Стагнацията на хранителните маси причинява тяхното бактериално разлагане. Натрупването на газове и разпадни продукти дразни стомашната лигавица, причинявайки киселини, чувство на тежест и подуване на корема и рефлуксни явления. Ненормално бързо засищане, подуване на корема, оригване с неприятна миризма, гадене - стомашни симптоми на ГЕРБ.

Перисталтиката на стомаха зависи от естеството на храната, нейната температура, консистенция и наличието на компоненти, които дразнят лигавицата. Например, мастните киселини и мазнините намаляват интензивността на перисталтичните вълни, което води до намаляване на стомашния тонус.

Ахалазия

Недостатъчната релаксация (постоянен спазъм на LES) е хронично заболяване - ахалазия. Води и до смущения в проходимостта на хранопровода и разширяване на определени участъци от него. Прогресивната ахалазия води до развитие на възпаление на лигавицата на хранопровода (езофагит) и киселини. Киселини в в такъв случайне се свързва с ГЕР, а с образуването на млечна киселина в резултат на разграждането на блокираната в хранопровода храна.

Парадоксално, както недостатъчната, така и прекомерната релаксация на LES причиняват подобни симптоми:

• киселини в стомаха;
• гнило оригване;
• болка в гърдите;
• гадене;
• дискомфорт в епигастричния регион;
• повишено слюноотделяне.

Повишено слюноотделяне

Повишеното слюноотделяне (хиперсаливация) може да предизвика възпалителни процеси в устната кухина. Но по-често се наблюдава при рефлексно дразнене на специални секреторни нерви от рефлуксни продукти и е придружител на възпалителни процеси в стомашно-чревния тракт, особено на коремните органи.

Прекомерното слюноотделяне засяга образуването на болус (болус храна) и импрегнирането му със слюнчен секрет. Патологичното увеличаване на количеството на слюнката неутрализира киселинната реакция на стомашния сок, намалява интензивността на стомашното храносмилане, стимулира развитието на процесите на ферментация и гниене и допълнително усложнява хода на ГЕРБ.

Подобни клинични симптоми: диагностични затруднения

Болка в гърдите поради запушване на хранопровода се появява в приблизително половината от случаите. Свързва се със спазми на мускулния слой на хранопровода или натиск на обемни хранителни бучки в разширената му част. Понякога болката се локализира между лопатките, симулирайки стенокардия. Понякога болката се излъчва и към долната челюст и шията. Разлика болка в гърдитеСимптомите, свързани с ГЕРБ, се различават от сърдечните по това, че зависят от позицията на тялото, приема на храна и се копират от газирана или алкална минерална вода.

Коронарната болест на сърцето (ИБС) възниква поради липса на кръвоснабдяване на основния сърдечен мускул - миокарда. Един от основните симптоми е задух и болка в гърдите с различна интензивност и локализация. Общата инервация на гръдните органи обяснява сходния характер на болката при ГЕРБ и исхемичната болест на сърцето и затруднява диференциална диагноза, избор на терапевтичен режим и превантивни мерки.

Протичането на ГЕРБ може да бъде придружено от симптоми, които на пръв поглед не са свързани със стомашно-чревния тракт. Хроничната (т.нар. стомашна) кашлица, дискомфорт при вдишване, сухи хрипове в белите дробове, задух и други дихателни нарушения са проява на езофаготрахеобронхиалния (за простота да го наречем кашлица) рефлекс, причинен от навлизането на стомашно съдържимо в дихателния тракт.

Допълнителна информация!Вагалните рецептори "реагират" на дразнител само при наличие на възпалителни промени в лигавицата, поради което рефлексът на кашлицата и астматичните пристъпи не се стимулират от физиологичен рефлукс.

За да се установи причината за кашлицата и да се определят методите на лечение, пълната история е от ключово значение. Днес са известни две основни причини за кашличния рефлекс:

1. Дразнене от стомашно съдържимо на специални (вагусни) рецептори, разположени в долната част на хранопровода. Кашлицата с тази етиология предшества появата на "класически" симптоми на ГЕРБ, тя е суха, продължителна (до няколко години) и значително усложнява хода на ARVI.
2. Дразнене на рецепторите на ларинкса, трахеята и бронхите, когато в тях навлизат рефлуксни микрочастици (микроаспирация). В този случай типичните симптоми на ГЕРБ се появяват по-често и предшестват респираторните нарушения. В резултат на дразнене на лигавиците се появяват признаци на възпаление на ларинкса и увреждане на гласните струни: дрезгав глас, слаб глас, фалцет.

Незабавно отидете на лекар

Причината за посещение при лекар са редовни пристъпи на киселини, болка, оригване с неприятна миризма, продължителна кашлица с неизвестен произход, чести пневмонии.

Както и кашлица, повръщане на кръв, прогресивна слабост, загуба на тегло, черни изпражнения.

Само квалифициран специалист може да оцени доброкачествения характер на симптомите.

Забележка!Дисфункцията на имунната система понякога провокира развитието на еозинофилен езофагит, който по симптоми е подобен на ГЕРБ. При тези условия терапията с лекарства, които регулират секрецията, става неефективна.

Положителната динамика на заболяването се причинява от хормонални антиалергични лекарства и строга диета.

Лечение

Диагнозата на ГЕРБ включва антирефлуксна терапия. Най-информативният и чувствителен диагностичен метод е ежедневната рН-метрия.

Основните направления на лекарствената терапия за ГЕРБ:

• възстановяване на подвижността на хранопровода (способност за самопочистване);
• намаляване на киселинния рефлукс;
• защита на лигавицата на хранопровода (противовъзпалителна терапия);
• намаляване на броя и продължителността на рефлукса.

Лекарствата, наречени блокери на хистаминовите Н2 рецептори, не са предназначени да предотвратят явлението рефлукс, а да намалят киселинността на хранителната маса по време на обратния хладник в хранопровода. Преди появата на инхибиторите на протонната помпа (PPI), те са били основата на лечението на ГЕРБ.

Най-използваните блокери са циметидин, ранитидин, низатидин, фамотидин. Ефективността на лекарствата намалява техния селективен ефект върху един тип рецептори, докато производството на киселина се стимулира от три от техните видове.

внимание!Внезапното оттегляне на блокерите може да провокира „откат“ - скок в киселинността.

Прокинетиците са лекарства, които стимулират подвижността на хранопровода и стомаха. Домперидон, цизаприд, метоклопрамид са по-ефективни при начална фазазаболявания, особено в комбинация с блокери.

Дългосрочно и ефективно потискане на стомашната киселинност се осигурява от ИПП, така че те са в основата на терапевтичния режим: това са рабепразол, лансопразол, омепразол, езомепразол (Nexium). Режимът и дозировката зависят от набора и тежестта на симптомите, но първата дневна доза е показана половин час преди хранене. Лекарствата от тази група поддържат дългосрочна терапевтична концентрация в кръвта и максималната лечебен ефектсе постига на 2-3-ия ден от приложението.

Функцията за защита на лигавиците се изпълнява от антиацидни лекарства (Maalox, Almagel, Phosphalugel), предназначени за бързо отстраняване неприятни симптомиГЕРБ в случай на лоша диета или прекомерна физическа активност, за облекчаване на случайни пристъпи на киселини.

Медикаментите се използват широко за намаляване на честотата и продължителността на симптомите на ГЕРБ. алгинова киселина- алгинати. Реагирайки със стомашната киселина, алгинатите образуват гелообразна вискозна маса, което прави обратния хладник невъзможен. Той обгръща стените на стомаха и има неутрална реакция. Едно от най-популярните лекарства в тази група е Gaviscon Forte.

Когато медикаментозното лечение не даде резултат, както и при усложнения, които са животозастрашаващи за пациента, хирургични методилечение - стомашна фундопликация (лапароскопска или отворена), както и отстраняване на анатомични дефекти под формата на хиатална херния като причина за ГЕРБ.

Предотвратяване

Профилактиката на ГЕРБ, както и лечението му, е дългосрочна и изисква интегриран подход. Дългосрочната ремисия на заболяването е възможна само при стриктно спазване на диета и радикална промяна в начина на живот: необходимо пълен провалот тютюнопушене, разумна физическа активност. Отслабването намалява риска от развитие на хиатална херния.

Препоръчва се диета с високо съдържание на протеини и минимален (около 45 g на ден) прием на мазнини. От диетата трябва да се изключат продукти, които дразнят стомашната лигавица и стимулират киселинността. Това са алкохол, подправки, шоколад, кафе, газирани напитки, кисели плодове.

Трябва да ядете храна на малки порции и не по-късно от 2 часа преди лягане.

Тесните, неудобни дрехи и прекомерната физическа активност след хранене затрудняват стомашно-чревния мотилитет и намаляват функцията на ЛЕС като един от регулаторите на баланса на храносмилателната система.

Гастроезофагеалната рефлуксна болест е патологичен процес, който е резултат от влошаване на двигателната функция на горния стомашно-чревен тракт. Ако заболяването продължава много дълго време, тогава това е изпълнено с развитието на възпалителен процес в хранопровода. Тази патология се нарича еофагинит.

Причини за развитието на болестта

Разграничете следните причиниразвитие на гастроезофагеална рефлуксна болест:

1. Повишаване на интраабдоминалното налягане. Увеличаването му се свързва с наднормено тегло, наличие на асцит, метеоризъм, бременност.
2. Диафрагмална херния. Тук са създадени всички условия за развитието на представеното заболяване. Има намаляване на налягането в долната част на хранопровода в областта на гръдната кост. Хиаталната херния се диагностицира в напреднала възраст при 50% от хората.
3. Намален тонус на долния езофагеален сфинктер. Този процес се улеснява от консумацията на напитки, които съдържат кофеин (чай, кафе); лекарства (верапамил, папаверин); токсичният ефект на никотина върху мускулния тонус, употребата на силни напитки, които увреждат лигавицата на хранопровода; бременност.
4. Яденето на храна набързо и в големи количества. В такава ситуация се поглъща голямо количество въздух и това е изпълнено с повишаване на вътрестомашното налягане.
5. Язва на дванадесетопръстника.
6. Яденето на големи количества храни, съдържащи животински мазнини кръстосана мента, пържени храни, пикантни подправки, газирани напитки. Целият списък от представени продукти допринася за продължително задържане на хранителните маси в стомаха и повишаване на вътрестомашното налягане.

Как се проявява болестта?

Основните симптоми на гастроезофагеален рефлукс са следните:

• киселини в стомаха;
• оригване на киселина и газове;
• остра болка в гърлото;
• дискомфорт в долната част на стомаха;
• налягане, което възниква след хранене, което се увеличава след ядене на храна, която насърчава производството на жлъчка и киселина. Затова трябва да се откажете от алкохолните напитки, плодовите сокове, газираната вода и репичките.

Често симптомите на гастроезофагеална рефлуксна болест се проявяват под формата на оригване на полуразградени хранителни маси с жлъчка. В редки случаи пациентите, страдащи от езофагит, изпитват следните симптоми:

• повръщане или желание за повръщане;
• обилно слюноотделяне;
• дисфагия;
• чувство на натиск зад гръдната кост.

Често пациентите, страдащи от езофагит, изпитват ретростернална болка, излъчваща се към рамото, шията, ръката и гърба. Ако се появят представените симптоми, тогава трябва да отидете в клиниката за сърдечен преглед. Причината е, че тези симптоми могат да се появят при хора, страдащи от ангина. Синдромът на болка зад гръдната кост с рефлуксна болест може да бъде предизвикан от ядене на големи количества храна или сън на много ниска възглавница. Тези симптоми могат да бъдат премахнати с помощта на алкални минерални води и антиациди.

Гастроезофагеалната рефлуксна болест и нейните симптоми са по-изразени при следните условия:

Гастроезофагеалната рефлуксна болест може да провокира образуването на сърдечни, зъбни, бронхобелодробни и отоларингологични синдроми. През нощта пациент, страдащ от езофагит, изпитва неприятни симптоми от следните заболявания:

• Хроничен бронхит;
• пневмония;
• астма;
• болезнени усещания в гърдите;
• нарушение на сърдечния ритъм;
• развитие на фарингит и ларингит.

По време на събирането на химус в бронхите е възможно бронхоспазъм. Според статистиката 80% от хората, страдащи от бронхиална астма, са диагностицирани с гастроезофагеален рефлукс. Често, за да облекчите симптомите на астматиците, всичко, което трябва да направите, е да намалите производството на киселина в стомаха. Приблизително 25% от хората се чувстват по-добре след такива дейности.

Външният преглед на пациент, страдащ от езофагит, не може да даде подробна информация за това заболяване. Всеки човек има свои собствени симптоми: някои имат гъбични папили на корена на езика, докато други имат недостатъчно производство на слюнка за захранване на устната лигавица.

Класификация на заболяването

Днес експертите са разработили определена класификация на болестта. Това не предполага наличието на усложнения на рефлуксната болест, които включват язви, стриктури и метаплазия. Според тази класификация гастроезофагеалният рефлукс е 3 вида:

1. Неерозивната форма е най-често срещаният тип заболяване. Тази група включва рефлукс без прояви на езофагит.
2. Ерозивно-язвена форма включва патологични процеси, усложнени от язва и стриктура на хранопровода.
3. Баретовият хранопровод е вид заболяване, което се диагностицира в 60% от случаите. Това е метаплазия на стратифициран сквамозен епител, причинена от езофагит. Представената форма на заболяването се отнася до предракови заболявания.

Диагностика

Гастроезофагеалният рефлукс може да бъде диагностициран чрез следните методи:

1. Тест, съдържащ инхибитор на протонната помпа. Първоначално диагнозата може да се постави въз основа на типичните прояви, които пациентът изпитва. След това лекарят ще му предпише инхибитор на протонната помпа. Като правило се използват омепразол, пантопразол, рабепразол, езомепразол според стандартната дозировка. Продължителността на такива дейности е 2 седмици, след което е възможно да се диагностицира представеното заболяване.
2. Интрафуд рН мониторинг, чиято продължителност е 24 часа. Благодарение на това изследване е възможно да се разбере броят и продължителността на рефлукса за 24 часа, както и времето, през което нивото на рН намалява под 4. Този диагностичен метод се счита за основен при потвърждаване на гастроезофагеална рефлуксна болест. Възможно е да се определи връзката между типичните и атипичните прояви с гастроезофагеален рефлукс.
3. Фиброезофагогастродуоденоскопия. Този диагностичен метод за откриване на езофагит помага да се идентифицират ракови и предракови заболявания на хранопровода. Провеждане на проучване при пациенти, страдащи от езофагит, тревожни симптоми, с продължителен ход на заболяването, както и в случаите, когато има спорна диагноза.
4. Хромоендоскопия на хранопровода. Препоръчително е да се проведе такова изследване за хора, които имат гастроезофагеална рефлуксна болест за дълго време и са придружени от постоянни рецидиви.
5. ЕКГ ви позволява да определите аритмия и заболявания на сърдечно-съдовата система.
6. Ултразвукът на сърцето на коремните органи помага да се открият заболявания на храносмилателните органи и да се изключат патологиите на сърдечно-съдовата система.
7. Рентгенова снимка на хранопровода, гърдите и стомаха. Предписва се на пациенти за откриване на патологични промени в хранопровода и хиатална херния.
8. Пълна кръвна картина, изследване на изпражненията окултна кръв, се откриват печени проби.
9. Тест за Helicobacter pylori. Ако наличието му се потвърди, тогава се предписва лъчева терапия.

В допълнение към описаните диагностични методи е важно да посетите следните специалисти:

• кардиолог;
• пулмолог;
• оториноларинголог;
• хирург, неговата консултация е необходима при неефективност на проведените лечение с лекарства, наличие на големи диафрагмални хернии, с образуване на усложнения.

Ефективна терапия

Лечението на гастроезофагеална рефлуксна болест се основава на бързо елиминиране на проявите на заболяването и предотвратяване на развитието на тежки последствия.

Прием на лекарства

Такава терапия е разрешена само след предписване на лекарства от специалист. Ако приемате определени лекарства, предписани от други лекари, за да премахнете липсващите заболявания, това може да доведе до намаляване на тонуса на езофагеалния сфинктер. Тези лекарства включват:

• нитрати;
• калциеви антагонисти;
• бета блокери;
• теофилин;
• орални контрацептиви.

Има случаи, когато представената група лекарства причинява патологични промени в лигавицата на стомаха и хранопровода.

На пациентите, страдащи от езофагит, се предписват антисекреторни лекарства, които включват:

• инхибитори на протонната помпа - пантопразол, омепразол, рабепразол, езомепразол;
• лекарства, които блокират Н2-хистаминовите рецептори - фамотидин.

Ако възникне жлъчен рефлукс, тогава е необходимо да вземете Ursofalk, Domperidone. Изборът на подходящо лекарство, неговата дозировка трябва да се извършва стриктно в индивидуалнои под постоянното наблюдение на специалист.

За краткосрочно облекчаване на симптомите се допускат антиациди. Ефективно е да се използва Gaviscon forte в количество от 2 чаени лъжички след хранене или Phosphalugel - 1-2 сашета след хранене.

Лечението на гастроезофагеален рефлукс при деца включва употребата на лекарства, като се вземат предвид тежестта на заболяването и възпалителните промени в хранопровода. Ако липсва ярко тежки симптоми, тогава е препоръчително да приемате само лекарства, насочени към нормализиране на стомашно-чревния мотилитет. Днес ефективни лекарства за деца са метоклопрамид и домперидон. Тяхното действие е насочено към засилване на подвижността на антралната част на стомаха. Такива дейности предизвикват бързо изпразване на стомаха и повишават тонуса на езофагеалния сфинктер. Ако метоклопрамид се приема при малки деца, възникват екстрапирамидни реакции. Поради тази причина лекарствата трябва да се приемат изключително внимателно. Домперидон няма странични ефекти. Продължителността на такова лечение е 10-14 дни.

Диета

Диетата за гастроезофагеална рефлуксна болест е една от основните области на ефективно лечение. Пациентите, страдащи от езофагит, трябва да се придържат към следните диетични препоръки:

1. Храната се приема 4-6 пъти на ден, на малки порции, топла. Забранено е да се приема веднага след хранене хоризонтално положение, огънете торса си и изпълнявайте физически упражнения.
2. Ограничете консумацията на храни и напитки, които увеличават образуването на киселина в стомаха и намаляват тонуса на долния езофагеален сфинктер. Тези продукти включват: алкохолни напитки, зеле, грах, пикантни и пържени храни, черен хляб, бобови растения, газирани напитки.
3. Консумирайте колкото се може повече зеленчуци, зърнени храни, яйца и масла от растителен произход, които съдържат витамини А и Е. Тяхното действие е насочено към подобряване на обновяването на лигавицата на хранопровода.

Хирургично лечение

Когато консервативното лечение на представеното заболяване не даде необходимия ефект, възникват тежки усложнения и се извършва хирургична интервенция. Хирургичното лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест може да се извърши, като се използват следните методи:

1. Ендоскопска пликация на гастроезофагеалната връзка.
2. Радиочестотна аблация на хранопровода.
3. Лапароскопска фундопликация по Nissen и гастрокардиопексия.

етносука

За да премахнете описаното заболяване, можете да използвате народни средства. Разграничават се следните ефективни рецепти:

1. Отвара от ленено семе. Тази терапия с народни средства е насочена към повишаване на устойчивостта на лигавицата на хранопровода. Необходимо е 2 големи лъжици да се залеят с ½ литър вряща вода. Настоявайте напитката за 8 часа и приемайте 0,5 чаши азот 3 пъти на ден преди хранене. Продължителността на такава терапия с народни средства е 5-6 седмици.
2. Млечен шейк. Изпиването на чаша студено мляко се счита за ефективен народен лек за премахване на всички прояви на гастроезофагеална рефлуксна болест. Терапията с такива народни средства е насочена към премахване на киселината в устата. Млякото действа успокояващо на гърлото и стомаха.
3. картофи. Такива народни средства също могат да постигнат положителен резултат. Просто трябва да обелите един малък картоф, да го нарежете на малки парчета и да го дъвчете бавно. След няколко минути ще почувствате облекчение.
4. Отвара от корен на бяла ружа. Терапията с народни средства, която включва тази напитка, не само ще помогне да се отървете от неприятните симптоми, но и ще има успокояващ ефект. За да приготвите лекарството, трябва да поставите 6 г натрошени корени и да добавите чаша топла вода. Оставете напитката на водна баня за около половин час. Лечението с народни средства, включително използването на корен от бяла ружа, включва приемане на охладена отвара от ½ чаша 3 пъти на ден.
5. Когато използвате народни средства, сокът от корен от целина е ефективен. Трябва да се приема 3 пъти на ден по 3 големи лъжици.

Алтернативната медицина включва голям бройрецепти, изборът на конкретна зависи от индивидуалните характеристики на човешкото тяло. Но лечението с народни средства не може да действа като отделна терапия, то е включено в общия комплекс от терапевтични мерки.

Мерки за превенция

Основните превантивни мерки за ГЕРБ включват следното:

1. Елиминирайте употребата на алкохолни напитки и тютюн.
2. Ограничете приема на пържени и пикантни храни.
3. Не повдигайте тежки предмети.
4. Не можете да останете в наклонено положение дълго време.

В допълнение, профилактиката включва съвременни мерки за откриване на нарушения на подвижността на горния храносмилателен тракт и лечение на хиатална херния.

Гастроезофагеалната рефлуксна болест или ГЕРБ (съкратено) е патология на храносмилателната система, при която честото обратно изтичане на стомашно съдържимо води до дразнене на стените на хранопровода. В този случай е възможно развитието на възпалителен процес (езофагит) при продължително отсъствие на подходящо лечение. Основните симптоми на ГЕРБ са оригване с кисел вкус и киселини.

Когато се свържете с гастроентеролог, се извършва задълбочена диагноза. Лечението на заболяването се извършва в зависимост от степента на развитие на патологията с помощта на лекарства, които намаляват киселинността на стомашния сок, както и предпазват хранопровода от излагане на кисела среда. В зависимост от основните симптоми на ГЕРБ се предписва подходящо лечение. Не по-малко важно при провеждане на терапията е спазването на определен хранителен режим.

Рефлуксът като физиологичен или патологичен процес

Обратният рефлукс на стомашно съдържимо има дразнещ ефект върху лигавиците на хранопровода. В резултат на това се развива възпалителен процес. За да предотврати подобно развитие, тялото има защитни механизми:

1. Наличието на кръговия мускул - гастроезофагеален сфинктер. Той действа като възвратен клапан. Неговото свиване води до факта, че луменът в хранопровода се стеснява и връщането на храната става невъзможно.
2. Стените на хранопровода са покрити с лигавица, която е устойчива на на солна киселина.
3. Хранопроводът е „надарен“ със способността да се самопочиства от остатъците от храна.

Тези механизми предотвратяват възможността от дразнене на лигавицата по време на физиологична прояварефлукс. В този случай се появяват следните симптоми:

• обратното освобождаване се случва най-често след хранене;
• няма свързани симптоми;
• дневната честота на рефлукса е незначителна;
• През нощта рядко се случват обратни доставки на храна.

В този случай гастроезофагеалният рефлукс протича без езофагит, тоест силно дразнене и особено без възпаление. При нарушаване на защитните механизми се развива патологичен ход на заболяването. Признаците на ГЕРБ включват следните фактори:

• рефлуксът възниква независимо от приема на храна;
• връщанията се случват често и продължават значително време;
• тяхното проявление е възможно и през нощта;
• появяват се клинични симптоми;
• В лигавицата на хранопровода се развива възпалителен процес.

В този случай доста често се появява гастроезофагеален рефлукс с езофагит.

Класификация

Нормалната киселинност в хранопровода е шест до седем единици. При повторно пълнене нивото на pH може да спадне. Появата на такива рефлукси се нарича кисела. Ако нивото на киселинност е в диапазона от 7,0 до 4,0, тогава в този случай говорим за слабо киселинна обратна отливка. Когато стойността на pH достигне под четири единици, говорим за киселинен суперрефлукс.

Когато не само стомашно, но и чревно съдържимо се изхвърля в хранопровода, киселинността може да се увеличи. Тогава стойността на pH става по-висока от 7,0. Това е алкален рефлукс. Съдържанието на отливката включва жлъчни пигменти, както и лизолецитин.

причини

Причините за рефлукса са както следва:

1. Повишено интраабдоминално налягане. Тази проява се получава, когато има наднормено теглоили затлъстяване, метеоризъм или запек, поява на асцит (натрупване на течност в перитонеума). Трябва да се има предвид, че бременността също води до повишаване на вътреабдоминалното налягане.
2. Диафрагмална херния. При хиатална херния (хиатална херния) органите от перитонеума се изместват в областта на гръдния кош. Тази патология се среща доста често при хора над 50 години.
3. Намален клирънс (показател, показващ скоростта на почистване на тъканите) на хранопровода. Може да се развие поради намаляване на неутрализиращия ефект на слюнката.
4. Недостатъчност на стомашната кардия. Тази патология възниква поради непълно затваряне на клапата.
5. Честа консумация на кофеинови напитки. Това не е само кафе, но и чай или кока-кола.
6. Пиене на големи количества алкохолни напитки.
7. Прием на определени лекарства. Сред тях са верапамил (използван при сърдечни заболявания), папаверин (широко използван при мускулни спазми), теофилин (предписван при астма или пептична язва).
8. Язва на дванадесетопръстника.
9. Чести стрес и нервно напрежение.

ГЕРБ се диагностицира и по време на бременност. През този период, поради растежа на матката, се увеличава интраабдоминалното налягане, което допринася за появата на обратен рефлукс на храната.

Трябва да се помни, че определянето на етиологията на ГЕРБ е доста труден процес. За един невеж човек е доста трудно да изясни механизма на произхода на патологията - нейната патогенеза.

Развитието на заболяването се влияе и от навиците, които са свързани с консумацията на храна. Важно е и естеството на храненето. Бързото усвояване на храна в големи количества води до прекомерно поглъщане на въздух. Поради това вътрестомашното налягане се повишава, долният сфинктер се отпуска и възниква обратен рефлукс на храната. Постоянната консумация на мазни, пържени меса и продукти от брашно, овкусена с изобилие от подправки, води до бавно смилане на хранителната кома. Развиват се процеси на гниене, което води до повишаване на интраабдоминалното налягане.

Последици, до които води патологията

С отсъствие своевременно лечениепатология може да има доста неприятни последици. Следните усложнения на ГЕРБ са чести:

• появяват се стриктури (стеснения) на хранопровода;
• възникват ерозии и язви;
• появява се кървене.

С развитието на ГЕРБ усложненията могат да бъдат още по-сериозни. По този начин, по време на образуването на хранопровода на Барет в езофагеалната лигавица, плоският многослоен епител се заменя с цилиндричен, който е присъщ на повърхностните слоеве на стомаха. Такава метаплазия (постоянна замяна) значително увеличава риска от развитие ракови тумори. Възможно развитие на аденокарцином на хранопровода. В този случай често е необходима операция с езофагеално стентиране.

Как се проявява болестта?

Необходимо е да започнете лечение и по този начин най-накрая да се отървете от ГЕРБ възможно най-бързо. В противен случай заболяването води до нежелани последствия.

Когато се развие ГЕРБ, симптомите могат да включват:

• честа поява на киселини в стомаха;
• кашлица, придружена от дрезгав глас;
• болка в гърдите (те могат да се появят при ядене на груба храна);
• кървене от хранопровода (възниква при появата на ерозии и язви);
• дисфагия;
• развиват се стриктури.

При ГЕРБ са възможни киселини, което често показва гастрит с висока киселинност.

Ако се появи леко кървене, то се открива в изпражненията, които стават черни. В тежки случаи кръвта може да изтече през устата. В някои случаи пациентите изпитват повръщане, обилно отделянеслюнка, усещане за натиск в гърдите. В този случай болката може да се излъчва към гърба, ръката, врата или рамото.

Маските за гастроезофагеална рефлуксна болест могат да бъдат както типични, така и нетипични. Основните симптоми са киселини, които се появяват поради кисело оригване. В този случай усещането за парене зад гръдната кост може да бъде постоянно. Може да се появи само поради определена позиция на тялото, например при навеждане или легнало положение.

Освен това езофагеални симптомиИма и признаци от екстраезофагеален характер. Правилното им разпознаване често е доста трудно. В някои случаи всички симптоми показват съвсем различен проблем, например бронхиална астма. Екстраезофагеалните прояви на ГЕРБ могат да бъдат разделени на четири групи. Това разделение зависи от това кои органи са изложени на рефлукс. Такива прояви включват оториноларингологични и бронхопулмонарни, сърдечни и дентални синдроми.

Респираторните проблеми, причинени от обратен рефлукс, включват бронхиална астма, хронична кашлица и повтаряща се пневмония. Сърдечният синдром се проявява с болка в гърдите и нарушения на сърдечния ритъм. Освен това могат да се развият заболявания като фарингит или ларингит. Поради честата поява на оригване с кисел вкус, зъбите могат да се влошат.

При пациенти, страдащи от бронхиална астма, в повечето случаи се диагностицира гастроезофагеален рефлукс. Освен това при една четвърт от пациентите употребата на лекарства за намаляване на производството на киселина води до подобрение на състоянието, чието влошаване очевидно се дължи на астма.

Диагностика

Диагностиката на ГЕРБ се извършва чрез следните методи и процедури:

1. Типичните симптоми са достатъчни за поставяне на предварителна диагноза. Въпреки това, за да се потвърди правилността на това определяне, се провежда специален тест. Предписват се лекарства като Омепразол или Пантопразол. Това са инхибитори на протонната помпа, които се приемат две седмици в стандартни дози. Ако лечението е ефективно, диагнозата се потвърждава.
2. 24-часово интраезофагеално рН мониториране. Този диагностичен метод е основният за потвърждаване на диагнозата. Той ви позволява да определите не само продължителността на рефлуксите и техния брой през деня, но и общото време, през което pH е под 4,0.
3. Фиброезофагогастродуоденоскопия. Изследването ви позволява визуално да оцените състоянието стомашно-чревния тракт.
4. Хромоендоскопия. Извършва се за идентифициране на области, податливи на метаплазия.
5. ЕКГ. Изследването разкрива смущения в работата на сърцето.
6. Ултразвукът може да открие патологии на храносмилателните органи или сърцето.
7. Рентгеновите лъчи се използват за идентифициране на патологии дихателни органи, диафрагмална хернияили стеснение на хранопровода.
8. Тестването включва CBC (пълна кръвна картина) и тест за кръвна захар. Необходими са също чернодробен тест и даряване на изпражнения. След като кръвният тест бъде дешифриран, става възможно да се направи заключение за наличието на възпаление.
9. Извършване на изследване за наличие на бактерията Helicobacter pylori. Когато се определи, се предписва терапия, насочена към унищожаване на микроорганизма.

Това са най ефективни методи диагностичен преглед. Те позволяват да се идентифицира, наред с други неща, сърдечна недостатъчност.

Диференциалната диагноза включва не само горните методи на изследване, но и снемане на анамнеза и подробен преглед на пациента.

Лечение

Когато се открие ГЕРБ, лечението на патологията трябва да започне с радикална промяна в начина на живот. За да изпълните това изискване и да отговорите на въпроса как да излекувате ГЕРБ, трябва:

Лечението на гастроезофагеалния рефлукс се извършва в съответствие с два основни принципа. Необходимо е бързо да се спрат основните симптоми на заболяването и след това да се създаде необходимите условияза предотвратяване не само на усложнения, но и на рецидиви. Пациентите често се чудят дали ГЕРБ при възрастни може да бъде излекуван напълно и завинаги. Ако заболяването се диагностицира навреме, прогнозата за излекуване е благоприятна. Терапията на патологията обикновено продължава не повече от осем седмици. Въпреки това, в някои случаи, с усложнения, отнема до шест месеца. ГЕРБ без езофагит често може да се лекува с лекарства народна медицина, които имат доказани лечебни свойства. За по-бързото преминаване на лечебната фаза е необходима строга диета.

След поставяне на диагнозата ГЕРБ се използва общоприета стратегия за лечение. Гастроентерологът предписва антисекреторни лекарства. Това са както инхибитори на протонната помпа, които потискат производството на солна киселина от лигавицата (рабепразол, омепразол, езомепразол или пантопразол), така и блокери на хистаминовите рецептори (например фамотидин).

В случай на обратен поток на жлъчката в лумена на хранопровода, режимът на лечение включва използването на Ursofalk (урзодеоксихолева киселина) и прокинетици за стимулиране на движението на хранителната кома през храносмилателната система (домперидон). Изборът на лекарството, както и предписването на дозите и продължителността на приема, се извършва от лекуващия лекар в зависимост от характеристиките на хода на заболяването, възрастта и съпътстващите прояви. Това ви позволява да излекувате ГЕРБ достатъчно бързо.

В зависимост от това какви симптоми се появяват, лечението може да се коригира. За краткотрайна употреба за облекчаване на неприятните симптоми на оригване и киселини се използват антиациди, които неутрализират прекомерната киселинност чрез химическа реакция. Лекарството Gaviscon Forte се използва в количество от две чаени лъжички половин час след хранене, а също и преди лягане. Phosphalugel се предписва максимум две сашета три пъти на ден след хранене.

Трябва да се има предвид, че решението как да се лекува гастроезофагеалната рефлуксна болест зависи от лекуващия лекар. Самопредписването на лекарства, особено по време на обостряне на ГЕРБ, може да причини сериозни увреждания на здравето.

В случаите, когато консервативна терапияне дава желания ефект (от 5 до 10% от случаите), а също и при хиатална херния или поради развитие на усложнения се извършва оперативно лечение на ГЕРБ. Може да се използва гастрокардиопексия, радиочестотна аблацияили лапароскопска фундопликация. За хирургично лечение на ГЕРБ могат да се използват и други съвременни техники.

Воденето на здравословен начин на живот е в основата на профилактиката на ГЕРБ. Това е и отговорът на въпроса как да живеем с такава патология.

Въпроси и отговори за гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ).

Първоначално написан от Джоел Рихтер, Филип О. Кац и Дж. Патрик Уоринг, редактиран от Уилям Ф. Нортън. През 2010 г. беше подготвена актуализирана версия от Рони Фас.

Дори малко знания могат да направят голяма разлика

Въведение

ГЕРБ е хронично заболяване. Нейното лечение трябва да е дългосрочно, дори след като симптомите са овладени. Трябва да се обърне необходимото внимание на промените в ежедневните навици и дългосрочната употреба на лекарства. Това може да стане чрез диспансерно наблюдениеи обучение на пациентите.

ГЕРБ често се характеризира с болезнени симптоми, които могат значително да влошат качеството на живот на човека. Използват се различни методи за ефективно лечение на ГЕРБ, вариращи от промени в начина на живот до лекарстваи хирургични операции. За пациенти, страдащи от хронични и повтарящи се симптоми на ГЕРБ, е важно да се получи точна диагноза и да се получи възможно най-ефективното лечение.

Какво е ГЕРБ?

ГЕРБ често се придружава от симптоми като киселини и кисело оригване. Но понякога ГЕРБ протича без видими симптоми и се открива едва след като усложненията станат очевидни.

Какво причинява рефлукс?

Какво причинява ГЕРБ?

хирургия . Хирургичното лечение може да бъде показано в следните случаи:

• пациентът не се интересува от дългосрочна лекарствена терапия;
• симптомите не могат да бъдат контролирани с методи, различни от операция;
• симптомите се връщат въпреки лечението;
• се развиват сериозни усложнения.

Колко дълго трябва да приемате лекарства, за да не излезете от контрол на ГЕРБ?

Вреден ли е дългосрочният прием на лекарства за лечение на ГЕРБ?

H2 блокерите се използват за лечение на рефлуксна болест от средата на 70-те години на миналия век. От 1995 г. те се предлагат без рецепта в намалени дози за лечение на редки киселини. Доказано е, че са безопасни, въпреки че понякога причиняват странични ефекти като главоболие и диария.

Инхибиторите на протонната помпа омепразол и лансопразол се използват редовно от пациенти с ГЕРБ в продължение на много години (омепразол е одобрен в САЩ през 1989 г. и в световен мащаб няколко години след това). Страничните ефекти от тези лекарства са редки и включват главно случайна диария, главоболие или стомашно разстройство. Тези нежелани реакции обикновено не са по-чести, отколкото при плацебо и обикновено се появяват при започване на употребата на лекарството. Ако нито една от тези нежелани реакции не се е появила след месеци или години прием на инхибитори на протонната помпа, е малко вероятно да се появят по-късно.

Пациенти със сърдечни заболявания, които приемат клопидогрел (Plavix), трябва да избягват приема на инхибитори на протонната помпа като омепразол и езомепразол. Освен това последните проучвания показват, че продължителна употребаИПП, особено повече от веднъж дневно, могат да причинят остеопороза, фрактури на костите, пневмония, гастроентерит и колит, придобит в болница. Пациентите трябва да обсъдят това със своя доставчик на здравни услуги.

Кога операцията е алтернатива на терапевтичното лечение на ГЕРБ?

Странични ефекти или усложнения, свързани с операцията, възникват в 5-20% от случаите. Най-честата е дисфагия или затруднено преглъщане. Обикновено е временно и изчезва след 3-6 месеца. Друг проблем, който възниква при някои пациенти, е неспособността им да се оригват или да повръщат. Това е така, защото операцията създава физическа бариера за всякакъв вид обратен поток на стомашно съдържание. Последица от невъзможността за ефективно оригване е синдромът на “gas-bloat” - подуване и дискомфорт в корема.

Създадената по хирургичен път антирефлуксна бариера може да се „счупи“ почти по същия начин, както хернията прониква в други части на тялото. Честотата на рецидивите не е определена, но може да бъде в диапазона от 10-30% в рамките на 20 години след операцията. Факторите, които могат да допринесат за този „срив“, включват: вдигане на тежести, усилени упражнения, внезапни промени в теглото, силно повръщане. Всеки от тези фактори може да повиши кръвното налягане, което може да доведе до отслабване или нарушаване на антирефлуксната бариера, създадена в резултат на операция.

При някои пациенти, дори след операция, симптомите на ГЕРБ може да персистират и лечението трябва да продължи.

Живот с ГЕРБ

Важно е да се разбере, че ГЕРБ може да има сериозни последствия. Усложненията, които могат да възникнат, както и дискомфортът или болката от киселинния рефлукс, могат да засегнат всички аспекти от ежедневието на човек – емоционален, социален и професионален.

Проучванията, които измерват емоционалното състояние на индивиди с нелекуван ГЕРБ, често отчитат по-лоши резултати от други хронични болестикато диабет, високо кръвно налягане, пептична язва или стенокардия. Почти половината от страдащите от киселинен рефлукс обаче не го разпознават като заболяване.

ГЕРБ е заболяване. Не е следствие от неправилен начин на живот. Обикновено е придружено от очевидни симптоми, но може да се появи и при липса на такива. Игнорирането им или неправилно лечениеможе да доведе до по-сериозни усложнения.

Повечето хора с ГЕРБ имат лека формазаболяване, което може да се контролира с промени в начина на живот и лекарства. Ако подозирате, че имате ГЕРБ, първата стъпка е да посетите Вашия лекар за точна диагноза. Веднъж разпознат, ГЕРБ обикновено е лечим. Като си партнирате с Вашия лекар, можете да разработите най-добрата налична за Вас стратегия за лечение.

_______________________________________________________________________________

Мненията на авторите не отразяват непременно позицията на Международната фондация за функционални стомашно-чревни заболявания (IFFGD). IFFGD не гарантира и не одобрява нито един продукт в тази публикация или каквито и да е претенции, направени от автора, и не поема никаква отговорност по отношение на такива въпроси.

Тази брошура по никакъв начин не е предназначена да замести медицински съвети. Препоръчваме да посетите лекар, ако вашият здравословен проблем изисква експертно мнение.