Лезии и псевдолезии на костите на калварията: Диференциална диагноза и илюстриран преглед на патологичните състояния, проявяващи се с фокални лезии на калварията. Интракраниално налягане и радиография

След подробно изследване на неврологичния статус на пациента, неврологът анализира идентифицираните признаци и синдроми, както и последователността на тяхното развитие, за да определи актуалната и патогенетична диагноза. Ако има предположение за неопластичен характер на процеса, вътречерепна съдова малформация или наличие на отчетлива клинична картина на вътречерепна хипертония, пациентът трябва да бъде подложен на допълнителни изследванияв неврологична или неврохирургична болница. Неврохирургичните отделения са част от всички областни, областни и републикански болници, както и редица големи градски многопрофилни болници и университетски клиники. В случай на остра травма на главата и гръбначния стълб, жертвите често се хоспитализират незабавно в невротравматологичния отдел, който разполага с неврохирурзи. Винаги е необходимо да се проведе неврохирургично изследване на пациенти с нарастващи церебрални симптоми (продължително главоболие, особено през нощта и сутринта, с гадене, повръщане, брадикардия, забавяне на асоциативните мисловни процеси - натоварване на психиката на пациента и др. ), тъй като е известно, че в главния мозък има значителни по размер зони, при разрушаването на които липсват проводими или фокални симптоми(например десния темпорален лоб при десничарите, основата на фронталните лобове и т.н.). Допълнителните изследвания на неврологични пациенти са насочени към оценка на състоянието както на самите мозъчни структури, така и на ликворопроводимите системи, мозъчните съдове и костните обвивки, защитаващи мозъка (череп, гръбначен стълб). Тези костни тъкани могат да бъдат включени в патологичен процес, който се простира върху тях директно от нервната система (поникване или компресия от тумор) или могат да бъдат засегнати паралелно (туморни метастази, ангиоматоза, мозъчни абсцеси и периостит, спондилит и др.) . Естествено, в голяма група неврохирургични

Тези с наранявания на черепа и гръбначния стълб са първите, които страдат от тези костни структури.

Практически във всяко лечебно заведение у нас, като се започне от областните, има рентгенови кабинети, така че трябва да започнете с рентгенови лъчи.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ

За оценка на състоянието на костните случаи на главния и гръбначния мозък се извършва рентгенова снимка на черепа (краниография) и гръбначния стълб (спондилография).

Снимките на черепа се извършват в две проекции - директна и странична. В директна проекция (лицева, фронтална), задно-предна (челото на пациента е в съседство с касетата, рентгеновият лъч е насочен по равнината, преминаваща през горните ръбове на външните слухови канали и долните ръбове на орбитите ) или предно-задна (пациентът лежи по гръб с тила към касетата). Когато провеждате странично (профилно) изображение, то се произвежда отдясно или отляво. Обхватът и характерът на това изследване, като правило, зависи от целите.

При оценката на прегледните краниограми се обръща внимание на конфигурацията и размерите на черепа, структурата на костите, състоянието на шевовете, естеството на съдовия модел, неговата тежест, наличието на вътречерепни калцификации, състоянието и размера на sela turcica, признаци на повишено вътречерепно налягане, травматични и вродени деформации, увреждане на костите на черепа, както и неговите аномалии (фиг. 3-1).

Размери и конфигурация на черепа

При изследване на размера на черепа се установява наличието на микро или хиперцефалия, неговата форма, деформации и реда на прерастване на шевовете. Така че, с ранно свръхрастеж на коронарния шев, черепът се увеличава на височина: челната кост се издига нагоре, предната черепна ямка се скъсява и турското седло се спуска надолу (акроцефалия). Преждевременното затваряне на сагиталния шев води до увеличаване на диаметъра на черепа (брахицефалия), а ненавременното свръхрастеж на други шевове увеличава черепа в сагиталната равнина (долихоцефалия).

Ориз. 3-1.Краниограмите са нормални. А- странична проекция: 1 - коронален шев; 2 - ламбоиден шев; 3 - вътрешна тилна издатина; 4 - външна тилна издатина; 5 - задна черепна ямка; 6 - клетки на мастоидния процес; 7 - мастоидния процес; 8 - външен слухов канал; 9 - основната част на тилната кост; 10 - турско седло; 11 - сфеноидален синус; 12 - задната стена на максиларния синус; 13 - твърдо небце; 14 - предна стена на максиларния синус; 15 - предна черепна ямка; 16 - фронтален синус. b- директна проекция: 1 - сагитален шев; 2 - коронален шев; 3 - фронтален синус; 4 - синус на основната кост; 5 - канал на зрителния нерв; 6 - горна орбитална пукнатина; 7 - орбитална част на челната кост; 8 - пирамида; 9 - инфраорбитален ръб; 10 - максиларен синус; 11 - короноиден процес на долната челюст; 12 - зигоматична кост; 13 - мастоидния процес; 14 - клетки на мастоидния процес; 15 - супраорбитален ръб

Структурата на костите на черепа

Дебелината на костите на черепния свод при нормален възрастен достига 5-8 mm. Диагностична стойност има асиметрията на техните промени. Широко разпространеното изтъняване на костите на черепния свод, като правило, възниква при дългосрочно повишаване на вътречерепното налягане, което често се комбинира с области на уплътняване и изтъняване (отпечатъци от пръсти). Локалното изтъняване на костите се среща по-често при мозъчни тумори, когато те покълнат или компресират костите. Общото удебеляване на костите на черепния свод с разширяването на фронталните и главните синуси, както и с увеличаване на над-

дъгите на веждите и тила се откриват с хормонално активен аденом. Често при мозъчна хемиатрофия се наблюдава удебеляване на костите само на едната половина на черепа. Най-често локалното удебеляване на костите на черепа, понякога много значително, се дължи на менингиома. При множествена миелома (Rustitsky-Kaler), поради фокално разрушаване на костите от тумора, се образуват проходни дупки, които на краниограми изглеждат като множество закръглени, ясно очертани огнища (сякаш "нокаутирани с удар") 1-3 cm в диаметър. При болестта на Paget, в резултат на структурно преструктуриране на костните греди, в костите на черепния свод се появяват области на просветление и уплътняване, което дава картина, наподобяваща "къдрава глава".

Състояние на шева

Има темпорални (люспести), коронарни (коронарни), ламбдоидни, сагитални, парието-мастоидни, париетално-тилни и фронтални шевове. Сагиталният шев прораства до 14-16 годишна възраст, коронарният шев до 30, а ламбдоидният шев още по-късно. При повишаване на вътречерепното налягане, особено дългосрочно, се отбелязва разминаване на шевовете.

Съдова рисунка

Почти винаги на краниограмите се виждат съдови жлебове - линейни просветления, образувани от клонове на средната менингеална артерия (до 2 mm широки). Не е необичайно рентгенографиите на черепа да показват канали на диплоични вени с дължина няколко сантиметра (фиг. 3-2). Често в париеталните, по-рядко в челните кости, костните легла на пахионните гранулации се определят парасагитално - пахионни ями (заоблени просветления до 0,5 cm в диаметър). В челните, париеталните, тилните кости и мастоидните процеси има венозни възпитаници - емисари.

С черупко-съдови тумори (менингиоми), дълготраен венозен застой, вътрешна хидроцефалияима разширяване, допълнително образуване на съдови бразди и дипломирани емисари. Понякога се наблюдава контуриране на браздите на интракраниалните синуси. Също така, често при менингиоми, краниограмите разкриват хиперостози на вътрешната плоча на костите на черепния свод (фиг. 3-3).

Ориз. 3-2.Странична краниограма на черепа. Виждат се разширени диплоични канали (признак на интракраниална венозно-мозъчна хипертония)

Ориз. 3-3.Хиперостоза на костите на черепа. Странична краниограма

Интракраниални калцификации

Калцификация на епифизната жлеза при здрави хора се среща в 50-70%. Сянката на калцификация е разположена по средната линия (разрешено е да се движи не повече от 2 mm) и 5 ​​cm над хоризонталата, минаваща от долния ръб на орбитата до външния слухов

левия канал, както и на 1 см зад "ушния вертикал" - линия, минаваща през ушния канал перпендикулярно на посочения хоризонтал (фиг. 3-4).

Ориз. 3-4.Нормалното положение на калцираната епифизна жлеза (показано със стрелка): а - странична краниограма; b - директна краниограма

Калцификациите на хороидните плексуси, твърдата мозъчна обвивка, фалциформения процес и церебеларния тенон се считат за физиологични. Патологичните калцификации включват отлагания на вар и холестерол в тумори (краниофарингеоми, менингиоми, олигодендроглиоми и др.). При по-възрастните хора калцифицираните стени на вътрешните каротидни артерии често се откриват на мястото на преминаването им през кавернозния синус. Сравнително често се калцират цистицерки, ехинококови мехурчета, туберкуломи, мозъчни абсцеси, посттравматични субдурални хематоми. Множество кръгли или тежки варовикови включвания се появяват при туберозна склероза (болест на Bourneville). При болестта на Sturge-Weber преобладаващо външните слоеве на мозъчната кора са калцирани. На краниограмите се виждат сенки, които приличат на "усукани легла", които следват контурите на браздите и извивките.

Формата и размерът на турското седло

Турското седло обикновено достига 8-15 mm в предно-задна посока и 6-13 mm във вертикална посока. Смята се, че конфигурацията на седлото често повтаря формата на черепния свод. голям диагностична стойностнаправете промени в задната част на седлото, като същевременно обръщате внимание на неговото изтъняване, отклонение отпред или отзад.

При интраседлов тумор първичните промени се развиват от турското седло. Те се изразяват в остеопороза на предните сфеноидни израстъци, увеличаване на размера на turcica sella, задълбочаване и заобикаляне на дъното му. Последното е много характерен симптом за аденома на хипофизата и се вижда ясно на латералната краниограма.

Признаци на повишено вътречерепно налягане

Повишаването на вътречерепното налягане, особено дълготрайното, често се диагностицира на краниограми. При затворена хидроцефалия, поради повишаване на интравентрикуларното налягане, гирусът на мозъка упражнява повишен натиск върху костите на черепния свод, което причинява появата на малки области на локална остеопороза. Тези прояви на остеопороза върху краниограмите се наричат ​​"пръстови" отпечатъци (фиг. 3-5).

Дългосрочната интракраниална хипертония също води до изтъняване на костите на черепа, бедността на техния релеф, задълбочаване на черепните ямки. При затворена хидроцефалия от страната на турското седло настъпват промени поради прекомерно интра-

Ориз. 3-5.Отпечатъците от пръстите са признак на остеопороза на костите на черепа и дългосрочно повишаване на вътречерепното налягане. Разминаване на черепните шевове. Странична краниограма

черепно налягане, - вторични промени. По правило те се изразяват в разширяване на входа на турското седло, изтъняване на гърба му и намаляване на височината, което е характерно за остеопорозата (фиг. 3-6). Тези промени включват също така остеопороза на вътрешния гребен на люспите на тилната кост и задния полукръг на форамен магнум (симптом на Бабчин).

При отворена хидроцефалия съдовият модел изчезва, върху костите няма отпечатъци от пръсти. В детска възраст се наблюдава разминаване на черепните шевове.

Аномалии в развитието на черепа

Най-честата е краниостенозата - ранно разрастване на черепните шевове. В зависимост от последователността на преждевременното разрастване на отделни шевове или няколко от тях, растежът на костта се забавя в посока, перпендикулярна на обрастващия шев, създават се различни форми на черепа. Други аномалии в развитието на черепа включват платибазия - сплескване на основата на черепа: с него ъгълът между продължението на платформата на основната кост и наклона на Блуменбах се увеличава и става повече от 140 °; и базиларен отпечатък - при него областта около foramen magnum излиза заедно с горните шийни прешлени в черепната кухина. Краниографията разкрива

Ориз. 3-6.Остеопороза на гърба на турското седло. Странична краниограма

вродени краниоцеребрални хернии (менингоцеле, менингоенцефалоцеле) поради наличието на костни дефекти с плътни склеротични ръбове.

Счупвания на черепа

Има следните видове фрактури на костите на черепния свод: линейни, байонетни, звездовидни, пръстеновидни, натрошени, вдлъбнати, перфорирани. Триада се счита за характерни рентгенографски признаци на фрактура на плоски кости: зейване на лумена, острота на ръбовете, зигзагообразен ход на линията на фрактурата и бифуркация на тази линия: една линия - от външната надкостница на черепната кост, другият - от вътрешната пластина (симптом на "фибрилирана нишка"). За откриване на фрактура на костите на черепа се правят снимки във фронтална и странична проекция. Ако има съмнение за фрактура на костите на основата на черепа, допълнително се правят аксиални и полуаксиални рентгенографии (предна и задна). Локалната патология се открива най-добре при визуални изображения на костни области, за които има съмнение за фрактура.

ИЗСЛЕДВАНЕ НА ГРЪБНАЧНОМОЗЪЧНАТА ТЕЧНОСТ

Главният и гръбначният мозък са покрити от три слоя: дура (твърда мозъчна обвивка)паяжина (арахноида)и съдова (пиа матер).Твърдата обвивка се състои от два листа: външен и вътрешен. Външният лист покрива вътрешната повърхност на костите на черепа, гръбначния стълб и действа като надкостница. Между листовете на твърдата мозъчна обвивка има три съдови мрежи: външна и вътрешна капилярна и средна - артериовенозна. На някои места в черепната кухина слоевете на мембраната не се срастват и образуват синуси (синуси), през които тече венозна кръв от мозъка. В гръбначния канал тези синуси са пълни с мастна тъкан и мрежа от венозни съдове. Арахноидът и пиа матер над браздите и пукнатините на мозъка нямат тясна връзка помежду си и образуват субарахноидни пространства - резервоари. Най-големият от тях: голяма тилна цистерна на мозъка (в задната черепна ямка) и цистерни на моста, interpeduncular, chiasmal (в основата на мозъка). В долните части на гръбначния канал се изолира крайната (терминална) цистерна.

CSF циркулира в субарахноидалното пространство. Това пространство комуникира с вентрикулите на мозъка чрез сдвоените дупки на Luschka, разположени във външните (странични) участъци на IV вентрикул, и чрез несдвоения Magendie - със субарахноидалното пространство на гръбначния мозък. CSF се влива през дупките на Luschka в субарахноидалното пространство на задната черепна ямка, след това частично в субарахноидалното пространство на гръбначния мозък, но по-голямата част от него тече през тенториалния отвор (пахионна дупка) към изпъкналата (конвекситална) и базалната повърхност на мозъчните полукълба. Тук се абсорбира от пахионни гранули в синусите и големите вени на мозъка.

Непрекъснатите движения на CSF напред допринасят за отстраняването на метаболитните продукти. Общото му количество при възрастен в здраво състояние е от 100 до 150 ml. През деня се актуализира от 5 до 10 пъти.

CSF - компонентсложна, надеждна система за защита и хранене на мозъка. Последният включва стените на капилярите, мембраните на мозъка, стромата на хороидните плексуси, някои елементи на глията и клетъчните стени. Тази система образува кръвно-мозъчната бариера. CSF предпазва мозъчната тъкан от увреждане, регулира осмотичния баланс на нервните елементи, пренася хранителни вещества, служи като посредник при отстраняването на метаболитни продукти и място за натрупване на антитела, има литични и бактерицидни свойства.

За изследване CSF може да се получи чрез лумбална, субокципитална или вентрикуларна пункция.

Лумбална пункция

Първата лумбална пункция е извършена през 1789 г. от Quincke. Често се извършва в положение на пациента, легнал настрани с максимално свити и приведени към стомаха долни крайници. Това увеличава разстоянието между спинозните процеси. Гръбначният мозък при възрастен завършва на нивото на горния ръб на L 2 прешлен, под това ниво има лумбална крайна цистерна, в която преминават само гръбначните корени. При децата гръбначният мозък завършва един прешлен по-долу - в горния ръб на L 3 прешлен. В тази връзка детето може да бъде пробито в интерспинозните пространства L в -L IV, L V -Lv и L V -S I. Възрастен може да бъде пунктиран в L II -L JII, L JII -L JV, L JV -L V , S 1 - gprom-

страховито. Броенето на интерспинозните пространства започва от линията, прекарана през илиачните гребени. Над тази линия е спинозният процес на L прешлен, а отдолу - L V (фиг. 3.7).

Ориз. 3-7.Лумбална пункция в интерспинозното пространство на прешлените L IV -L V

Пункцията се извършва след обработка на кожата на хирургичното поле с размери 15х20 см, разположено в лумбалната област. Полето се третира с антисептичен разтвор (йодонат, алкохол, йод и др.) Отгоре надолу. Първо се извършва локална анестезия: тънка игла се инжектира интрадермално и подкожно, до костта, 2-3 ml 0,5% разтвор на новокаин, като същевременно се предотвратява проникването на иглата и въвеждането на разтвора в субарахноидалното пространство. След такава анестезия интратекалното пространство се пунктира със специална игла с дебелина 0,5-1 mm и дължина 9-12 cm, чийто край е скосен под ъгъл 45 °. Луменът на иглата е затворен с добре прилягащ и лесен за плъзгане мандрин, чийто диаметър съвпада точно с лумена на иглата. Отвън мандринът има глава (шапка), за която може лесно да се отстрани и отново да се постави в иглата (фиг. 3.8, виж цветната вложка). Пункционната игла е насочена стриктно в сагиталната равнина и леко нагоре, в съответствие с плочковото разположение на спинозните процеси. Иглата, преминавайки през кожата и подкожната тъкан, прониква през плътните интерспинозни и жълти връзки, след това през рехавата епидурална тъкан и твърдата мозъчна обвивка. По време на преминаването на последното често има усещане за "провал". След такова усещане иглата се придвижва с още 1-2 mm, мандринът се отстранява от нея и цереброспиналната течност започва да изтича.

Пункцията трябва да бъде безболезнена, движенията на ръцете на лекаря трябва да са плавни, без резки промени в посоката на иглата, вкарана дълбоко в междушиповото пространство, тъй като това може да отчупи част от иглата в точката на натиск върху ръба на спинозният процес. Ако, когато иглата е поставена, тя опира в костната структура, тогава иглата трябва да се извади до подкожния слой и, като леко промени посоката, да се потопи отново в гръбначния канал или, в краен случай, да се направи нова пункция в съседното интерспинозно пространство.

Понякога в момента на проникване на иглата в субарахноидалното пространство пациентът внезапно усеща остра пронизваща болка, излъчваща се към крака. Това означава, че иглата докосва гръбнака на конската опашка. Необходимо е леко да издърпате иглата назад и леко да промените позицията й, така че пациентът да спре да чувства болка.

Премахвайки мандрина от иглата, получаваме първите капки гръбначно-мозъчна течност, което може да бъде леко оцветено с пътна кръв (тъй като в епидуралното пространство иглата преминава през венозния интравертебрален плексус). Следващите капки чист CSF се вземат в стерилна епруветка за лабораторно изследване. Ако тя продължава да изтича с примес на кръв и в клиниката на заболяването няма предположения за субарахноидален кръвоизлив, тогава може бързо да се направи втора пункция в горното интерспинозно пространство. В този случай CSF обикновено тече без примес на кръв. Ако обаче изтичането на кървава цереброспинална течност продължи, трябва спешно да се направи тест с бяла филтърна хартия, върху която се поставят 1-2 капки изтичаща от иглата цереброспинална течност. В иглата трябва да се постави мандрин и в продължение на няколко десетки секунди да се наблюдава как капка CSF се разпространява върху бяла филтърна хартия. Можете да видите две опции. Първият - в центъра на петното малки фрагменти са червени кръвни клетки, а около обиколката се появява безцветен прозрачен ръб от дифузна течност; с тази опция заключаваме, че кръвта в цереброспиналната течност е пътуване. Вторият вариант - цялата капка поставена върху хартията се разпространява в розово. Това показва, че кръвта е била дълго време в CSF, настъпила е хемолиза на еритроцитите, т.е. Пациентът има субарахноидален кръвоизлив. И в двата случая се взема 2-3 ml ликвор и в лабораторията след центрофугиране се потвърждава микроскопски какви еритроцити са утаени - пресни (с пътна кръв) или излужени.

(със субарахноидален кръвоизлив). Ако лекарят няма под ръка бяла филтърна хартия, можете да поставите капка кръв върху бяла памучна кърпа (чаршаф). Резултатът се оценява по същия начин.

СЪС диагностична целекстракт 2-3 ml CSF, което е достатъчно за основни изследвания на състава му.

Налягането на CSF се измерва с мембранен тип манометър или воден манометър. Манометърът за водно налягане е градуирана стъклена тръба със сечение на лумена не повече от 1 mm, огъната под прав ъгъл в долната част. На късия край на тръбата се поставя мека къса тръба с канюла. Канюлата се използва за прикрепване към пункционната игла. Височината на налягането в CSF в субарахноидалното пространство на гръбначния мозък се определя от нивото на колоната на CSF в манометъра. Нормалното налягане на цереброспиналната течност в легнало положение варира от 100-180 mm воден стълб. Изкуство. Налягане над 200 mm w.c. показва хипертония на CSF и под 100 mm вода. - при хипотония. В седнало положение на пациента налягането на CSF от 250-300 mm воден стълб се счита за нормално.

Вземането на CSF за изследване или отстраняването му за терапевтични цели се извършва след измерване на нивото на налягане и провеждане на ликвородинамични тестове. Количеството CSF, необходимо за изследване, обикновено е 2 ml. След лумбалната пункция пациентът се транспортира до отделението на носилка. В рамките на 1-2 дни той трябва да спазва почивка в леглото, като първите 1,5-2 часа лежи по корем или настрани.

Ликвородинамични тестове

Ликвородинамичните тестове се провеждат за изследване на проходимостта на субарахноидалното пространство на гръбначния мозък в случаите, когато компресията на гръбначния мозък и субарахноидалното пространство се предполага от тумор, хематом, изместен прешлен, херния междупрешленен диск, костни фрагменти, кисти, чужди тела и др. Пробите се правят след лумбална пункция. Използваните ликвородинамични тестове са изброени по-долу.

Тест на Queckenstedt. Компресията на югуларните вени на шията за 10 s при непокътната проходимост на субарахноидалното пространство води до бързо повишаване на налягането на цереброспиналната течност средно до ниво от 400-500 mm воден стълб, след прекратяване на компресията до бързо намаляване до първоначалните цифри.

Увеличаването на налягането на цереброспиналната течност по време на този тест се обяснява с повишаване на венозното налягане в отговор на компресията на вените на шията, което

причинява вътречерепна хипертония. При добра проходимост на ликворните пространства, спирането на компресията на вените бързо нормализира венозното и цереброспиналното налягане.

Тестът на Стъки. Натискът върху предната коремна стена до усещането за пулсация на коремната аорта и гръбначния стълб с проходимостта на субарахноидалното пространство е придружен от бързо повишаване на налягането в CSF до 250-300 mm воден стълб. и бързият му спад до първоначалните цифри. С този тест се увеличава компресията на долната празна вена интраабдоминално налягане, което води до повишаване на венозното интравертебрално и вътречерепно налягане.

Тест на Pussep. Наклонът на главата напред с привеждане на брадичката към предната повърхност на гръдния кош за 10 s при запазена проходимост на субарахноидалното пространство води до повишаване на налягането на цереброспиналната течност до 300-400 mm воден стълб. и бързият му спад до първоначалните цифри. Механизмът за повишаване на налягането в CSF е същият като при теста на Quekkenstedt.

Колебанията в налягането на CSF се записват на графика. Ако по време на тестовете на Quekkenshtedt и Pussep налягането на цереброспиналната течност се е повишило, но не е намаляло до нормално след прекратяване на пробите, тогава се диагностицира пълна или частична блокада на цереброспиналната течност в гръбначния канал. В същото време нормалните колебания в налягането на цереброспиналната течност са характерни само за теста на Stukey.

При лумбална пункция могат да възникнат следните усложнения: нараняване на епидуралните вени, травма на гръбначния корен, развитие на възпаление (менингит), имплантиране на част от епидермиса (с лошо прилепнал мандрин, когато има празнина между скосяването на мандрина и стената на иглата) в субарахноидалното пространство с последващо развитие през 1-9 години на тумор (епидермоид, холестеатом).

Предотвратяването на тези усложнения е просто: внимателно спазване на асептиката и антисептиката, точно изпълнение на техниката на пункция, строго перпендикулярно въвеждане на иглата спрямо линията на спинозните процеси, задължително използване на добре прилягащ дорник при въвеждане на иглата.

Изследване на цереброспиналната течност

Изследването на CSF при диагностицирането на неврологична патология е важно. Тъй като CSF е среда, която обгражда целия мозък и гръбначния мозък с мембрани и съдове, развитието на заболявания на нервната

Системата често се съпровожда от промени във физикохимичния й състав, както и от появата в нея на разпадни продукти, бактерии, вируси, кръвни клетки и др. В лумбалната гръбначно-мозъчна течност се изследва количеството на протеина, което е нормално 0,3 g/l, клетките - 0-2x10 9 . Количеството захар в цереброспиналната течност е 2 пъти по-малко, отколкото в кръвта. При тумор на мозъка или гръбначния мозък количеството протеин в CSF се увеличава, но броят на клетките остава нормален, което се нарича протеиново-клетъчна дисоциация. При злокачествените тумори, особено на мозъчните обвивки, в цереброспиналната течност се откриват атипични (туморни) клетки. При възпалителни лезии на мозъка, гръбначния мозък и менингите броят на клетките в него се увеличава десетки стотици пъти (плеоцитоза), а концентрацията на протеин остава близка до нормалната. Това се нарича клетъчно-протеинова дисоциация.

КОНТРАСТНИ МЕТОДИ НА РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ

Пневмоенцефалография

През 1918 г. Денди е първият в практиката на неврохирургията, който използва въвеждането на въздух във вентрикулите на мозъка за диагностициране на вътречерепна патология. Този метод е наречен от него вентрикулография. Година по-късно, през 1919 г., той предлага метод, който прави възможно запълването на субарахноидалните пространства и вентрикулите на мозъка с въздух чрез игла, вкарана субарахноидално в лумбалната цистерна. Този метод се нарича пневмоенцефалография. Ако по време на вентрикулографията вентрикуларната система се пълни с въздух отгоре, тогава с пневмоенцефалография въздухът се инжектира във вентрикуларната система отдолу, през субарахноидалното пространство. В тази връзка с пневмоенцефалографията резултатите от контрастирането на субарахноидалното пространство на мозъка и гръбначния мозък ще бъдат много по-информативни, отколкото при вентрикулографията.

Показания за назначаване на пневмоенцефалография и вентрикулография:

Провеждане на диференциална диагностика между обемни, съдови заболявания и последствията от пренесените възпалителни и травматични процеси на мозъка;

Изясняване на локализацията на вътречерепния патологичен процес, неговото разпространение, обем и тежест;

Възстановяване на ликвородинамиката при пациенти с цикатрициални сраствания на мозъка с възпалителен и травматичен произход, както и при епилепсия (терапевтична цел).

Абсолютни противопоказания за лумбална пункция и пневмоенцефалография:

Синдром на дислокация, открит при изследвания пациент;

Наличието на застойни оптични дискове;

Наличието или предположението за локализиране на обемния процес в задната черепна ямка или темпоралния лоб.

Пневмоенцефалографията се извършва в седнало положение на рентгеновата маса (фиг. 3-9). В зависимост от това кои части от вентрикуларната система и субарахноидалните пространства искат да се запълнят на първо място, главата на пациента получава определена позиция. Ако е необходимо да се изследват базалните цистерни на мозъка, тогава главата е максимално огъната нагоре, ако цистерните на задната черепна ямка, IV вентрикула и Силвиевия акведукт - главата е наведена възможно най-надолу и ако искат незабавно да насочат въздуха във вентрикуларната система, тогава главата е леко наведена надолу (с 10-15 °). За провеждане на изследване на пациента се прави конвенционална лумбална пункция и спринцовка от двадесет милилитра на порции, 8-10 cm 3 всяка, въвежда въздух през игла в субарахноидалното пространство. Обикновено количеството въведен въздух е в диапазона от 50 до 150 cm 3 и зависи от естеството на патологичния процес и отговора на пациента към изследването.

Има няколко техники за извършване на пневмоенцефалография. Единият включва изпълнението му без премахване на гръбначния мозък

Ориз. 3-9.Пневмоенцефалография. Въздух или кислород се инжектират през горната игла в субарахноидалното пространство, CSF се освобождава през долната игла

виене на течност, второто - едновременното въвеждане на въздух и отстраняване на цереброспиналната течност, за което субарахноидалното пространство се пробива с две игли (обикновено между L m -L и L IV -I _v).Третата техника предвижда поетапно, редуващо се, порционно въвеждане на въздух и отстраняване на цереброспиналната течност. След всяка порция въздух се прави краниография в една или две проекции. Тази техника се нарича насочена забавена пневмоенцефалография и ви позволява да изследвате субарахноидалните пространства и различни части на вентрикуларната система целенасочено и с по-голяма безопасност.

Пневмоенцефалография без екскреция на цереброспинална течност се използва при тумори на задната черепна ямка, при оклузивна хидроцефалия, а също и при супратенториални тумори в случаите, когато има риск от луксация.

За терапевтични цели се извършва пневмоенцефалография с фокална епилепсия, причинена от цикатрициален адхезивен процес. Ако не е ясно дали джаксъновата епилепсия се дължи на менингеални сраствания или мозъчен тумор, тогава пневмоенцефалографията може да е решаваща диагностичен методизследвания, а при липса на индикации за операция на менингеални сраствания - едновременно като терапевтична мярка.

За по-добра ориентация при четене на пневмоенцефалограми е необходимо ясно да се разбере структурата на вентрикуларната система на мозъка (фиг. 3-10).

Вентрикулография

Показания за вентрикулография са: необходимостта да се установи дали има вътречерепен патологичен процес, който причинява компресия и изместване на мозъка (тумор, абсцес, грануломи, оклузивна хидроцефалия с различна етиология) или има атрофични явления, които не са придружени от анатомични промени в системата на CSF; необходимостта от точна локализация на обемния процес, особено във вентрикулите, или нивото на оклузия.

Вентрикулография се прави в случаите, когато пневмомиелографията не изпълва камерната система или е противопоказана. Не се провежда при тежко общо състояние на пациента, поради дислокация на мозъка.

Ориз. 3 -10. Вентрикуларна система на мозъка (отливка): 1- преден рог на лявата странична камера; 2 - отвор Монро; 3 - лява странична камера; 4 - III вентрикул; 5 - заден рог отляво страничен вентрикул; 6 - обръщане над епифизната жлеза; 7 - обръщане под епифизната жлеза; 8 - Силвиев водопровод; 9 - долен рог на лявата странична камера; 10 - IV вентрикул; 11 - дупка Mazhendi; 12 - дупка Luschka (вляво); 13 - хипофизна фуния

Извършването на вентрикулография започва с налагането на дупка от едната страна на черепа или по една от всяка страна.

За пункция на предните рога главата на пациента е на тила, за пункция на задните рога - отстрани. Предните рога на вентрикулите се пунктират в точката Кохер, а задните рога в точката Денди. Точките на Kocher са разположени на 2 cm пред коронарния шев и на 2 cm навън от сагиталния шев (или на нивото на линията, минаваща през зеницата) (фиг. 3-11). Точките на Денди (фиг. 3-12) са разположени на 4 cm отпред от външната издатина на тилната кост и на 2 cm навън от сагиталния шев (или на линия, минаваща през зеницата). Налагането на дупки се извършва под местна анестезия или под обща анестезия от вертикален разрез на меките тъкани на скалпа с дължина 3 см. Твърдата мозъчна обвивка се разрязва напречно. Коагулирайте пиа матер в горната част на гируса, ако е възможно, в аваскуларната зона. За вентрикуларна пункция задължително се използва тъпа пластмасова церебрална канюла,

Ориз. 3-11.Местоположение на точката на Кохер: 1 - предни рога на страничните вентрикули; 2 - долен рог на страничния вентрикул; 3 - задни рога на страничните вентрикули

което значително намалява риска от увреждане на мозъчните съдове.

Най-удобната вентрикулография е през двата задни рога на страничните вентрикули. Ако един от задните рога е рязко компресиран, тогава предният рог на вентрикула се пробива от тази страна, а задният рог се пробива от противоположната страна. Понякога има индикации за пункция на двата предни рога на страничните вентрикули. Например, ако се подозира краниофарингиома, тъй като в този случай доста често е възможно да попаднете в туморната киста, която изпъква в кухината на вентрикулите. Количеството въздух, въведено в страничните вентрикули, варира в зависимост от естеството на патологичния процес: 30-50 ml въздух със супратенториални тумори, които компресират вентрикуларната система (фиг. 3-13), и от 100 до 150 ml - с оклузивна хидроцефалия с рязко разширяване на вентрикуларната система.

При пробиване на предния рог краят на канюлата се насочва към точка на 0,5 cm пред външния слухов канал, като се опитва да позиционира канюлата перпендикулярно на повърхността на мозъка (фиг. 3-14).

При пробиване на задния рог краят на канюлата се насочва към горния външен ръб на орбитата.

Дълбочината на въвеждане на канюлата не трябва да надвишава 4-5 см. След поставяне на канюлата през нея във вентрикулите се вкарва въздух в количество от 20 до 80 cm 3 .

В края на въвеждането на въздух се правят рентгенови снимки. Предно-задна проекция: пациентът лежи с лицето нагоре; централният лъч се насочва през челната кост над надбровните гребени към

Ориз. 3-12.Местоположение на точката на Dendy: 1 - странични вентрикули

Ориз. 3-13.Пневмовентрикулография. Разпределение на въздуха в страничните вентрикули по време на тяхната деформация от тумор на десния фронтален лоб на мозъка: 1 - контури на тумора; 2 - въздух в страничния вентрикул; 3 - ниво на алкохол

Ориз. 3-14.Пункции на страничните вентрикули на мозъка: 1 - преден рог; 2 - заден клаксон; 3 - III вентрикул; 4 - страничен вентрикул

избягвайте проекцията върху вентрикулите на мозъка на фронталните синуси. В този случай нормалната вентрикуларна система има форма, наподобяваща пеперуда. Виждат се очертанията на предните рога и по-малко ясно телата на страничните вентрикули. Сянката на третия вентрикул е разположена по средната линия. В такава картина най-добре се разкрива естеството на изместването на предните рога на страничните вентрикули.

Заедно с въздуха се използват и положителни контрасти за контрастиране на вентрикулите (Conrey-400*, Dimer-X* и др.). Понастоящем широко се използва водоразтворим omnipaque *, който не предизвиква дразнене на менингите и кората.

мозък. Разтваряйки се в цереброспиналната течност, той не променя вътречерепното налягане и има отлична проникваща способност и контраст.

При наличие на субарахноидни кисти или поренцефалия, пневмограмите могат да покажат ограничено разширение на субарахноидалните пространства или кухини в субстанцията на мозъка, комуникиращи с вентрикуларната система. В местата на сцепление между черупките на пневмограмите се определят обширни области на липса на газ над изпъкналите (конвекситални) повърхности на полукълба.

Миелография

Въвеждането на рентгеноконтрастни вещества в субарахноидалното пространство на гръбначния мозък, последвано от рентгеново изследване. Миелографията се извършва с положителен контраст. Според метода на инжектиране на контраста миелографията може да бъде възходяща и низходяща.

Десцендентната миелография се прави след пункцията на субарахноидалното пространство от субокципиталната пункция (фиг. 3-15).

Ориз. 3-15.Субокципитална пункция: 1, 2 - начални позиции на иглата; 3 - позицията на иглата в резервоара

Субокципиталната пункция се използва за диагностициране на обемни процеси на гръбначния мозък (десцендентна миелография), за откриване на деформации на дуралната торбичка и гръбначния мозък при фрактури и луксации на прешлени. Тази пункция се извършва в седнало положение. Главата е максимално наведена напред, което позволява увеличаване на разстоянието между арката на атласа и задния ръб на foramen magnum. За пункция намерете средната линия от тила до спинозния израстък на C 2 прешлен. Краят на иглата се вкарва строго перпендикулярно на долна часттилна кост. Въвеждането на иглата се извършва на етапи. Всеки етап се предхожда от предварително въвеждане на новокаин. След като иглата докосне костта, тя леко се изтегля, краят се насочва по-надолу и напред към костта. Така те продължават, докато попаднат в пролуката между долния ръб на тилната кост и дъгата на C 1 прешлен. Иглата се придвижва с още 2-3 mm напред, пробива се атланто-окципиталната мембрана, което е съпроводено с усещане за преодоляване на съпротивлението. Мандринът се отстранява от иглата, след което започва да тече цереброспиналната течност. Прилага се Omnipaque* и се правят спондилограми.

Възходяща миелограма се извършва след лумбална пункция. Контрастирането на субарахноидалното пространство с въздух или положителен контраст се извършва след предварително отстраняване на 5-10 ml цереброспинална течност. Газът се въвежда на малки порции (5-10 cm 3 всяка). Обемът на инжектирания газ зависи от нивото на локализация на патологичния процес, но обикновено не трябва да надвишава 40-80 cm 3. Използваното количество позитивен контраст (omnipack*) е 10-25 ml. Давайки различни позиции на пациента чрез накланяне на рентгеновата маса, те постигат потока на газ и контраст в правилната посока.

Миелографията с голяма сигурност ви позволява да идентифицирате нивото на пълен или частичен блок на субарахноидалното пространство. При пълен блок е важно да се определи формата на спрения контрастен агент. Така че, с интрамедуларен тумор, когато удебеленият гръбначен мозък има веретенообразна форма, контрастното вещество в долната му част има формата на назъбени ивици. При екстрамедуларен тумор спреният контраст има формата на колона, капачка, купол или конус, като основата е обърната надолу. При екстрадуралните тумори долната част на контрастното вещество виси надолу под формата на "четка".

При херния на междупрешленните дискове се откриват дефекти на пълнене в контрастното вещество на тяхното ниво (фиг. 3-16, 3-17).

При гръбначни цикатрициални сраствания (т.нар. арахноидит) и съдови малформации контрастът се представя на

Ориз. 3-16.Миелограма на лумбосакралната област с херния на междупрешленния диск L IV -L V , която причинява кръгова компресия на дуралния сак на това ниво (показано със стрелки). Директна проекция

Ориз. 3-17.Странична спондилограма на лумбосакралната област с дефект в пълненето на контраст в дуралния сак на нивото на компресията му от дискови хернии L 5 -S 1 (обозначено със стрелка)

миелограми под формата на отделни капки с различни размери, често разпръснати на значително разстояние, или под формата на увиващи се ленти на просветление (като "змиевидна лента") - това са разширени вени на повърхността на гръбначния мозък.

Ангиография

Въвеждането на контрастен агент в съдовете на мозъка, последвано от рентгенография на черепа (церебрална ангиография). Първото контрастиране на мозъчните съдове е извършено през 1927 г.

Португалски невролог Е. Мониз. В Русия ангиографията е извършена за първи път през 1929 г.

Показания за церебрална ангиография: диагностика на обемни образувания на мозъка с идентифициране на тяхното кръвоснабдяване, патология на мозъчните съдове, вътречерепни хематоми. Противопоказанията за извършване на ангиография включват терминално състояние на пациента и свръхчувствителност към йодни препарати.

Мозъчните съдове се контрастират с урографин*, уротраст*, верографин*, омнипак* и други препарати. Контрастното вещество се инжектира в съдовете на мозъка през общата, вътрешната каротидна артерия (каротидна ангиография) (фиг. 3-18, 3-19), гръбначната (вертебрална ангиография) или субклавиалната артерия (субклавиална ангиография). Тези ангиографии обикновено се извършват чрез пункция. IN последните годиничесто се използва ангиография по метода на Seldinger през феморалната артерия (метод на катетеризация). С последния метод може да се извърши тотална церебрална панангография. В този случай катетърът се поставя в аортната дъга и се инжектират 60-70 ml контрастно вещество. Това ви позволява едновременно да запълвате каротидните и вертебралните артерии с контраст. Контрастът се инжектира в артерията с помощта на автоматична спринцовка или ръчно.

Ориз. 3-18.Инструменти за церебрална ангиография: 1 - пункционни игли; 2 - адаптерен маркуч; 3 - спринцовка за инжектиране на контраст; 4 - съдов катетър

Ориз. 3-19.Каротидна ангиография през дясната каротидна артерия на шията

Каротидна ангиография през дясната каротидна артерия на шията.

Пункцията на артерията се извършва чрез затворен перкутанен метод. Пациентът се поставя на рентгеновата маса, главата му се хвърля малко назад, хирургичното поле се третира с антисептици, извършва се локална анестезия с 0,5-1% разтвор на новокаин (10-30 ml). При необходимост тази манипулация се извършва под венозна или интубационна анестезия.

С показалеца и средния пръст на лявата ръка те опипват ствола на общата каротидна артерия на нивото на долния ръб на тироидния хрущял, съответно каротидния триъгълник и туберкула на Chassegnac, разположени на дъното му. Триъгълни граници: странични - м. sternocleidoma astoideus,медиален - м. omohyoideus,горен - м. дигастрикус.При опипване на ствола на артерията с пръсти, предният ръб на стерноклеидомастоидния мускул леко се избутва странично. Пункцията на артерията се извършва със специални игли с различни видове допълнителни устройства, които улесняват извършването на ангиография. Използвайте игла с дължина около 10 cm с хлабина 1-1,5 mm и рязане под ъгъл най-малко 45 ° с вкаран в нея мандрин. Кожата се пробива над пулсиращата под пръстите артерия, след което мандринът се отстранява. Усещайки пулсиращата стена на съда с края на иглата, те пробиват стената на артерията с уверено движение, опитвайки се да не повредят втората й стена. Струя алена кръв е доказателство за навлизането на иглата в лумена на съда. При липса на кръв иглата се изтегля много бавно назад, докато от иглата се появи струя кръв, което ще покаже, че нейният край е навлязъл в съдовото легло.

След като иглата навлезе в лумена на съда, иглата (катетър) се вкарва по хода на съда, фиксира се към кожата на шията (с пластир), а адаптерът се свързва с контраст от автоматична спринцовка. Въведете контраста и след това създайте серия от изображения в две проекции. В първите 2-3 s от въвеждането се получава образ на артериалната фаза на кръвния поток (фиг. 3-20, 3-21), в следващите 2-3 s - капилярната и в останалите 3- 4 s - венозната фаза на пълнене на съдовете на мозъка.

Ако каротидната ангиография не осигури достатъчно запълване на мозъчните съдове на парието-тилната област или има съмнение за патология на съдовете на задната черепна ямка, се извършва вертебрална ангиография.

Ориз. 3-20.Нормално разположение на кръвоносните съдове при каротидна ангиография (артериална фаза). Странична проекция: 1 - вътрешна каротидна артерия; 2 - сифон на вътрешната каротидна артерия; 3 - предна церебрална артерия; 4 - средна церебрална артерия; 5 - задна церебрална артерия; 6 - очна артерия; 7 - фронто-полярна артерия; 8 - перикална артерия; 9 - corpus callosum артерия

Ориз. 3-21.Нормално разположение на кръвоносните съдове при каротидна ангиография (артериална фаза). Предно-задна проекция:

1 - вътрешна каротидна артерия;

2 - сифон на вътрешната каротидна артерия; 3 - предна церебрална артерия; 4 - средна церебрална артерия; 5 - очна артерия

Вертебралната артерия обикновено се пунктира на предната повърхност на шията на нивото на напречните израстъци на III-V шийните прешлени медиално от каротидната артерия. Референтната точка за търсене на артерия в тази област са предните туберкули на напречните процеси, медиално към които е разположена тази артерия. Пункция на вертебралната артерия може да се извърши и в субокципиталната област, където тази артерия обикаля страничната маса на атласа и преминава между задната му дъга и люспите на тилната кост. За ангиография на вертебралната артерия може да се използва и пункция. субклавиална артерия. Когато се инжектира контрастно вещество, периферният участък на субклавиалната артерия се притиска надолу под мястото на произход на гръбначната артерия, след което контрастът се насочва точно към тази артерия (фиг. 3-22, 3-23).

Ангиографията изисква специално рентгеново оборудване, способно да произведе серия от изображения с къса експозиция, които позволяват заснемане на изображения на различните фази на преминаване на контрастно вещество през вътречерепните съдове.

При анализа на церебралните ангиограми се обръща внимание на наличието на деформация, дислокация на мозъчните съдове, наличието на аваскуларна зона и нивото на обструкция (оклузия, стеноза)

Ориз. 3-22.Вертебралната ангиограма е нормална. Странична проекция: а - схематично изображение на артериите; b - вертебрална ангиограма; 1 - вертебрална артерия; 2 - главна артерия; 3 - горна церебеларна артерия; 4 - задна церебрална артерия; 5 - долна задна церебеларна артерия; 6 - тилна вътрешна артерия

Ориз. 3-23.Вертебралната ангиограма е нормална. Директна проекция: а - схематично изображение на артериите; b - вертебрална ангиограма; 1 - вертебрална артерия; 2 - главна артерия; 3 - горна церебеларна артерия; 4 - задна церебрална артерия; 5 - долна задна церебеларна артерия; 6 - тилна вътрешна артерия

главни съдове. Разкрийте артериални, AVM и каротидно-кавернозни анастомози.

При извършване на ангиографско изследване могат да се развият следните усложнения: нагнояване на канала на раната с повтарящо се кървене от мястото на пункцията на артерията (усложнение, за щастие, рядко), развитие на стеноза, оклузия, емболия, спазъм на мозъчните съдове, хематоми в меките тъкани около пробитата артерия, алергични реакции, екстраваскуларно приложение на контраст. За да се предотвратят горните усложнения, трябва да бъдат изпълнени следните условия: ангиографията трябва да се извършва от специално обучен хирург, необходимо е внимателно спазване на правилата за асептика и антисептика, когато се използва техниката на перкутанна пункция, е необходимо да се постави игла или катетър през на съда, препоръчително е да се предписват вазодилататори на пациента 1-2 дни преди изследването (папаверин, винпоцетин), за да се предотврати развитието на спазъм и ако се появи, лекарството трябва да се инжектира в каротидната артерия. Необходим е тест за контрастна чувствителност. След отстраняване на катетъра или иглата

от съда е необходимо да натиснете мястото на пункцията за 15-20 минути, последвано от налагане на товар (200-300 g) на това място за 2 часа.По-нататъшното наблюдение на мястото на пункцията е изключително необходимо за навременна диагностика на нарастващ хематом на меките тъкани на шията. При необходимост - симптоми на изместване или притискане на трахеята - извършва се трахеална интубация, трахеостомия, отваряне на хематом.

ЕЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧНИ МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНЕ

ЕЕГ е метод, който ви позволява да изследвате функционалното състояние на мозъка чрез записване на неговата биоелектрична активност. Записването на биотокове се извършва с помощта на метални или въглеродни електроди с различен дизайн с контактна повърхност от 1 cm 2 . Електродите се прилагат в двустранни симетрични точки на главата съгласно съществуващите международни схеми или в съответствие с целите на изследването. По време на операцията се използват така наречените повърхностни иглени електроди. Иглените електроди се подреждат по определена схема според целите на изследването. Регистрацията на биопотенциалите се извършва от многоканални електроенцефалографи.

Електроенцефалографът има входно устройство с превключвател, усилватели, захранване, устройство за писане с мастило, калибратор, който ви позволява да определите големината и полярността на потенциалите. Електродите са свързани към превключвателя. Наличието на няколко канала в електроенцефалографа позволява да се регистрира електрическа активност едновременно от няколко области на мозъка (фиг. 3-24). През последните години в практиката навлезе компютърната обработка на биопотенциалите на мозъка (картирана ЕЕГ). С патологични процеси и изменения функционално състояниеЧовешките нормални ЕЕГ параметри се променят по определен начин. Тези промени могат да имат или само количествен характер, или да се изразят в появата на ЕЕГ на нови, необичайни, патологични форми на потенциални флуктуации, като остри вълни, пикове, комплекси "остри - бавни вълни", "пик на вълната" и др. .

ЕЕГ се използва за диагностициране на епилепсия, фокални мозъчни лезии при тумори, съдови и възпалителни про-

Ориз. 3-24. Електроенцефалограми. Показатели за електрическа активност на мозъка: 1 - α-ритъм; 2 - β-ритъм; 3 - δ-ритъм; 4 - ν-ритъм; 5 - върхове; 6 - остри вълни; 7 - пикова вълна; 8 - остра вълна - бавна вълна; 9 - пароксизъм на δ-вълни; 10 - пароксизъм на остри вълни

процеси. Данните от ЕЕГ позволяват да се установи страната на лезията, локализацията на патологичния фокус, да се разграничи дифузен патологичен процес от фокален, повърхностен от дълбок и да се констатира мозъчна смърт.

УЛТРАЗВУК

ИЗСЛЕДОВАТЕЛСКИ МЕТОДИ

Ехоенцефалоскопия - ултразвуково изследване на мозъка. Този метод използва свойствата на ултразвука да се отразява на границата на две среди с различно акустично съпротивление. Като се има предвид посоката на лъча и позицията на отразяващата точка, е възможно да се определи местоположението на изследваните структури. Ултразвуково-отразяващите структури на главата включват меки кожи и кости на черепа, менинги, граници на медулата - цереброспинална течност, хороидни плексуси, средни структури на мозъка: стени на III камера, епифиза, прозрачна преграда. Сигналът от медианните структури превъзхожда всички останали по амплитуда (фиг. 3-25). В патологията структури, отразяващи ултразвук, могат да бъдат тумори, абсцеси, хематоми, кисти и други образувания. Ехоенцефалоскопията позволява в 80-90% от случаите да се установи степента на изместване от средната линия на медиално разположените структури на мозъка, което ни позволява да заключим, че има обемни образувания в черепната кухина

Ориз. 3-25.Ехоенцефалоскопия: а - зони на местоположение на ултразвукови сензори: I - предна; II - среден; III - гръб; 1 - прозрачна преграда; 2 - страничен вентрикул; 3 - III вентрикул; 4 - епифизно тяло; 5 - заден рог на страничния вентрикул; 6 - IV вентрикул; 7 - външен слухов канал; b - основните елементи на ехоенцефалограмата; c - схема за изчисляване на изместването на M-ехо: NK - начален комплекс; LS - странични сигнали; М - средно ухо; КК - краен комплекс

(тумор, хематом, абсцес), както и за идентифициране на признаци на вътрешна хидроцефалия, интракраниална хипертония.

Поставен в темпоралната област (над ухото), сензорът генерира ултразвуци и приема тяхното отражение. Звуците, отразени под формата на колебания на електрическо напрежение, се записват на осцилоскопа под формата на пикове, издигащи се над изолинията (ехо-

сигнали). Обикновено най-постоянните ехо сигнали са: началният комплекс, М-ехо, страничните ехо сигнали и крайният комплекс.

Началният и крайният комплекс са поредица от ехо сигнали от меките тъкани на главата, съседни и противоположни на сондата, костите на черепа, менингите и повърхностните структури на мозъка.

M-ехо - сигналът, отразен от средните структури на мозъка (прозрачна преграда, трета камера, междухемисферична пукнатина, епифизна жлеза), е най-постоянен. Допустимото му отклонение от средната линия обикновено е 0,57 mm.

Страничните ехо сигнали са сигнали, отразени от структурите на мозъка, разположени в траекторията на ултразвуковия лъч във всяка негова част.

Доплеровият ултразвуков метод се основава на ефекта на Доплер, който се състои в намаляване на честотата на ултразвука, отразен от движеща се среда, включително движещи се кръвни еритроцити. Доплеровият ултразвук позволява перкутанно измерване на линейната скорост на кръвния поток и неговата посока в съдовете - екстракраниални части на каротидните и вертебралните артерии и техните интракраниални разклонения. Определя степента на увреждане на каротидните артерии, степента на стеноза, стесняване на съда с 25%, 50% и др., запушване на общата, вътрешната каротидна артерия както на шията, така и в нейната интракраниална област. Методът позволява да се следи кръвотока в каротидните артерии преди и след реконструктивни операции на съдовете.

Съвременният апарат за ултразвукова доплерография (Transcranial Doppler sonografi - TCD) Ultramark 9 (САЩ), Translink 9900 (Израел) определя скоростта на кръвния поток в интракраниалните артерии, открива техния спазъм при затворени черепно-мозъчни травми и субарахноидален кръвоизлив при руптура на сакуларна аневризма , следи динамиката на този спазъм и определя степента на въздействие върху него на различни лекарства(2% разтвор на папаверин интравенозно или нимодипин интраартериално).

Методът разкрива пътища съпътстваща циркулацияпри използване на тестове за компресия на общата каротидна артерия и клонове на външните каротидни артерии, налична компресия.

Ултразвуковата, компютъризирана, 30-канална доплерова система позволява получаване на качествени и количествени данни за вътречерепния кръвоток, което е много важно при хирургията на церебрални аневризми.

Ултразвуково изследване на различни органи на човешкото тяло или изследване в режим B ви позволява да получите двуизмерно ултразвуково изображение на екрана на монитора, в което можете да прочетете контурите и структурата на обекта, който се изследва, да видите патологични обекти, установете ясна топография и ги измерете. Сложността на изследването на главата е свързана с високата отразяваща способност на ултразвука от костите на черепния свод. За повечето диагностични ултразвукови честоти, при които мозъчната структура е ясно видима, костта е непроницаема. Ето защо доскоро ултразвуковите изследвания в неврологичната и неврохирургичната практика се извършваха само през "ултразвукови прозорци" (фонтанели, трепанационен дефект, foramen magnum). Подобряването на ултразвуковите устройства и сензори, както и разработването на специални методологични техники за изследване на главата, позволиха да се получи добро изображение на мозъчните структури по време на транскостно изследване.

Ултразвуковият метод може да се използва като скринингово изследване за диагностика на органични заболявания на централната нервна система в предклиничния или ранния клиничен стадий на заболяването. Транскраниалната ехография е незаменима в спешната неврология и неврохирургия, особено в тези лечебни заведениякъдето няма CT или MRI. Има мобилни ултразвукови апарати, които могат да се използват от спешни лекари и спешна помощ, невролози и неврохирурзи на въздушна линейка. Ултразвуковата диагностика на увреждане на мозъка е незаменима в практиката на лекар по медицина на бедствия, корабен лекар, лекар на полярна станция.

Методите за ултразвук на черепа и мозъка са разделени на две групи: стандартни и специални. Стандартът включва ехография на бебешка глава и транскраниална ехография. Специфичните техники включват ултразвуково изследване с дупки, дупки, отворени конци на черепа и други „ултразвукови прозорци“, ултразвуково изследване с воден балон (воден болус), ултразвуково изследване с контрастно усилване, интраоперативно ултразвуково изследване и „пансонография“.

Транскраниалната ехография се извършва от 5 основни точки на сканиране: а) темпорална - 2 cm над външния слухов проход (от едната и от другата страна на главата); б) горна тилна - 1-2 см под тила и 2-3 см латерално от средната линия (от едната и от другата страна на главата); в) долна тилна - в средата

линиите й са на 2-3 см под тила. Най-често се използва временно сканиране със секторен сензор от 2-3,5 MHz.

Методът може да се използва в невротравматологията. С негова помощ е възможно да се диагностицират остри и хронични интратекални, интрацеребрални хематоми, мозъчни контузии, оток и дислокация на мозъка, линейни и депресирани фрактури на костите на черепния свод. При съдови заболявания на мозъка е възможно да се разпознаят хеморагични и исхемични инсулти, интравентрикуларни кръвоизливи. Ефективна ехографска диагностика на малформации (вродени арахноидни кисти, хидроцефалия), мозъчни тумори.

Ултразвуковият синдром на епидуралния хематом включва наличието на зона с променена ехогенност, разположена в областта, съседна на костите на черепния свод и имаща формата на двойно изпъкнала или плоско-изпъкнала леща. По протежение на вътрешната граница на хематома се разкрива акустичният феномен на "маргиналното усилване" под формата на хиперехогенна лента, чиято яркост се увеличава, когато хематомът стане течен. Косвените признаци на епидурален хематом включват явления на церебрален оток, компресия на мозъка и неговата дислокация.

При острите субдурални хематоми се откриват основно същите ултразвукови характеристики, както при острите епидурални хематоми. Характерна е обаче зона с променена плътност - полумесечна или плоскоизпъкнала. Ултразвуковото изображение при хронични субдурални хематоми се различава от острите само по анехогенност и по-ясен рефлекс на "подсилване на границата".

Ултразвуковите симптоми на интравентрикуларни кръвоизливи по време на транскраниална ултрасонография са следните: а) наличието във вентрикуларната кухина, в допълнение към хороидните плексуси, на допълнителна хиперехогенна зона; б) деформация на модела на хороидния плексус; в) вентрикуломегалия; г) безехогенна камера; д) изчезване на модела на епендима зад интравентрикуларния кръвен съсирек (фиг. 3-26, 3-27).

Транскраниалната ехография е доста информативна при диагностицирането на мозъчни тумори. Фигура 3-28 показва възможностите на транскраниалната ехография при диагностицирането на тумор на подкоровите структури на дясното полукълбо.

Сравнението на изображенията на тумора на транскраниалната ултразвук и ЯМР показва идентичността на неговия размер, възможността

Ориз. 3-26.Ултразвуково изображение на субдурален хематом (стрелка)

Ориз. 3-27.Ултразвукови признаци на интравентрикуларен кръвоизлив (изследване през темпоралната кост): a - CT напречна проекция; б - сонография (посочена със стрелка)

Ориз. 3-28.Тумор на мозъка (тумор на corpus callosum). Означено със стрелка

чрез транскраниална ултрасонограма да се определи дълбочината на тумора от костта, степента на дислокация на средните структури, увеличаването на размера на противоположния страничен вентрикул. Всички тези данни са необходими на неврохирурга за решаване на тактически въпроси.

ТОМОГРАФСКО ИЗСЛЕДВАНЕ

компютърна томография

КТ е разработен от английския физик Хаусфийлд и е използван за първи път в клиниката през 1972 г. Този метод ви позволява да получите ясни изображения на мозъчни участъци и вътречерепни патологични процеси по неинвазивен начин (фиг. 3-29). Това изследване се основава на неравномерното, в зависимост от плътността на тъканите, поглъщане на рентгенови лъчи от нормални и патологични образувания в черепната кухина. сканиране

Ориз. 3-29.Компютърна томограма на мозъка. Кистозен тумор на левия фронтален, темпорален и париетален лоб

устройството (рентгенов източник и записваща глава) се движи около главата, спира след 1-3° и записва получените данни. Картината на един хоризонтален срез се състои от приблизително 25 000 точки, които компютърът брои и преобразува във снимка. Обикновено сканирайте от 3 до 5 слоя. Наскоро стана възможно да се произвеждат повече слоеве.

Получената картина прилича на снимка на мозъчни участъци, направени успоредно на основата на черепа. Заедно с това мощен компютър дава възможност да се реконструира хоризонталната картина във фронтална или сагитална равнина, за да може да се изследва разрезът и в трите равнини. На срезове се виждат субарахноидни пространства, пълни с CSF, вентрикуларни системи, сиво и бяло вещество. Въвеждането на йоден контрастен агент (magnevist *, ultravist *) ви позволява да получите по-подробна информация за естеството на обемния процес.

При съдови заболявания КТ позволява да се разграничи с голяма сигурност кръвоизлив от мозъчен инфаркт. Хеморагичното огнище е с висока плътност и се визуализира като бяла зона, а исхемичното огнище, което е с по-ниска плътност от околните тъкани, като тъмна зона. Хеморагичните огнища могат да бъдат открити още в първите часове, а исхемичните огнища - само в края на първия ден от началото на тромбозата. След 2 дни - 1 седмица хеморагичните зони се определят трудно, а огнищата на церебрална исхемия - по-ясно. Особено големи са възможностите на КТ при диагностиката на мозъчни тумори и метастази в него. Около тумора и особено метастазите се вижда зона на мозъчен оток. Изместването и компресията на вентрикуларната система, както и мозъчния ствол, се откриват добре. Методът позволява да се определи увеличението на размера на тумора в динамика.

Мозъчните абсцеси на томограмите се виждат като заоблени образувания с равномерно намалена плътност, около които се разкрива тясна ивица тъкан с по-висока плътност (абсцесна капсула).

Магнитен резонанс

През 1982 г. за първи път в клиниката е използван томограф, работещ без рентгенови лъчи, базиран на ядрено-магнитен резонанс. Новият апарат създава изображения

подобно на компютърната томография. Теоретичните разработки на този апарат са извършени за първи път в Санкт Петербург от V.I. Иванов. Напоследък терминът "магнитен резонанс" се използва по-често, като по този начин се подчертава липсата на използване на йонизиращо лъчение в този метод.

Принципът на работа на този томограф е следният. Някои видове атомни ядра се въртят около собствената си ос (ядрото на водороден атом, състоящо се от един протон). Когато протонът се върти, възникват токове, които създават магнитно поле. Осите на тези полета са подредени произволно, което затруднява тяхното откриване. Под действието на външно магнитно поле повечето от осите се подреждат, тъй като високочестотните импулси, избрани в зависимост от вида на атомното ядро, извеждат осите от първоначалното им положение. Това състояние обаче бързо избледнява, магнитните оси се връщат в първоначалното си положение. В същото време се наблюдава явлението ядрено-магнитен резонанс, неговите високочестотни импулси могат да бъдат открити и записани. След много сложни трансформации на магнитното поле с помощта на електронни изчислителни (EC) методи, използвайки импулси на ядрено-магнитен резонанс, характеризиращи разпределението на протоните, е възможно да се изобрази медулата на слоеве и да се изследва (фиг. 3-30, вижте цветната вложка) .

Контрастът на изображението се определя от редица параметри на сигнала, които зависят от парамагнитните взаимодействия в тъканите. Те се изразяват с физична величина – времето за релаксация. Разбира се като преход на протони от високо енергийно ниво към по-ниско. Енергията, получена от протоните от радиочестотното излъчване по време на релаксация, се прехвърля в тяхната среда, а самият процес се нарича спин-решеткова релаксация (T 1). Той характеризира средното време на престой на протон във възбудено състояние. T 2 - спинова релаксация. Това е показател за скоростта на загуба на синхронизъм на прецесията на протоните в материята. Времената на релаксация на протоните определят главно контраста на тъканните изображения. Амплитудата на сигнала също се влияе от концентрацията на водородни ядра (протонна плътност) в потока от биологични течности.

Зависимостта на интензитета на сигнала от времето на релаксация до голяма степен се определя от техниката на възбуждане на протонната спинова система. За да направите това, използвайте класическата комбинация от радиочестотни импулси, наречени импулсни последователности: "насищане-възстановяване" (SR); "въртеливо ехо"

(SE); инверсия-възстановяване (IR); "двойно ехо" (DE). Промяна на импулсната последователност или промяна на нейните параметри: време на повторение (TR) - интервалът между комбинацията от импулси; време на забавяне на ехо импулса (TE); времето на инвертиращия импулс (T 1) - възможно е да се засили или отслаби влиянието на T 1 или T 2 на времето за релаксация на протоните върху контраста на тъканния образ.

Позитронно-емисионна томография

PET ви позволява да оцените функционалното състояние на мозъка и да идентифицирате степента на неговото увреждане. Изследването на функционалното състояние на мозъка е важно при много неврологични заболявания, които изискват както хирургично, така и медикаментозно лечение. Този метод ви позволява да оцените ефективността на лечението и да предскажете хода на заболяването. Същността на метода PET се състои във високоефективен метод за проследяване на изключително ниски концентрации на ултракъсоживеещи радионуклиди, които маркират физиологично значими съединения, чийто метаболизъм трябва да бъде изследван. Методът PET се основава на използването на свойството за нестабилност на ядрата на ултракраткоживеещи радионуклиди, в които броят на протоните надвишава броя на неутроните. По време на прехода на ядрото в стабилно състояние, то излъчва позитрон, чийто свободен път завършва със сблъсък с електрон и тяхното унищожаване. Анихилацията е придружена от освобождаване на два противоположно насочени фотона с енергия 511 keV, които могат да бъдат открити с помощта на система от детектори. Ако два срещуположно монтирани детектора едновременно регистрират сигнал, може да се твърди, че точката на анихилация е на линията, свързваща детекторите. Разположението на детекторите под формата на пръстен около изследвания обект позволява да се регистрират всички актове на анихилация в тази равнина. Прикрепването на детектори към системата на електронен компютърен комплекс с помощта на специални програми за реконструкция ви позволява да получите изображение на обекта. Много елементи, които имат позитрони, излъчващи ултракъсоживеещи радионуклиди (11 C, 13 N, 18 F), участват активно в повечето биологични процеси при хората. Радиофармацевтикът, маркиран с позитрон-излъчващ радионуклид, може да бъде метаболитен субстрат или

на биологично жизненоважни молекули. Тази технология на разпределение и метаболизъм на радиофармацевтик в тъканите, кръвния поток и интерстициалното пространство позволява неинвазивно и количествено картографиране на церебралния кръвен поток, консумацията на кислород, скоростта на протеиновия синтез, консумацията на глюкоза, мозъчният кръвен обем, фракцията на екстракция на кислород, неврорецепторни и невротрансмитерни системи (Фиг. 3-31, вижте цветната вложка). Тъй като PET има относително ниска пространствена разделителна способност и ограничена анатомична информация, този метод трябва да се комбинира с методи като CT или MRI. Поради факта, че времето на полуразпад на ултракраткоживеещите радионуклиди варира от 2 до 110 минути, използването им за диагностика изисква създаването на комплекс, който включва циклотрон, технологични линииза производство на ултракъсоживеещи радионуклиди, радиохимична лаборатория за производство на радиофармацевтици и PET камера.

Оценка на краниограми при пациенти с невроендокринни синдроми.

Ирина ТЕРЕЩЕНКО
Професор, ръководител на катедрата по вътрешни болести на Факултета по превантивна медицина.
Елена САНДЪКОВА
Доцент в катедрата по акушерство и гинекология на FUV. Пермска държавна медицинска академия

Всяка невроендокринна патология, която има хроничен ход, придружени от промени в ликвородинамиката и вътречерепната хемодинамика, които се отразяват в краниограмите. Няма значение какво е засегнато основно: хипоталамо-хипофизната система или периферната ендокринни жлези. Методът на краниографията може да се класифицира като рутинен метод, но предоставя богата информация за ликвородинамиката, вътречерепната хемодинамика (както артериална, така и венозна), нарушения на остеосинтезата, дължащи се на хормонален дисбаланспрехвърлени вътречерепни възпалителни процеси. Важно е методът да е достъпен и да не изисква сложно оборудване. По правило рентгеновата снимка се прави във фронтална и странична проекция, като се използва разсейваща решетка, с фокусно разстояние, равно на 1 м. Най-информативни са снимките, направени в страничната проекция. При хронични ендокринопатии често е необходимо да се изследва динамиката на краниографските промени. За да направите това, е важно да спазвате условието - да не променяте позицията на главата при многократни изстрели. Като се има предвид, че промените в костите са бавен процес, не се препоръчва често повтаряне на рентгенови снимки. Така че, ако се подозира аденом на хипофизата, е приемливо контролно рентгеново изследване след 6 месеца; в останалите случаи се провежда не повече от веднъж годишно.

Анализът на краниограмите трябва да започне с оценка на формата и размера на черепа, структурата на костите на свода, състоянието на шевовете, след това да се провери за признаци на вътречерепна хипертония, симптоми на съдови нарушения, както артериални, така и венозни , и оценка на пневматизацията на синусите. Освен това е важно да се характеризират размерът, формата и характеристиките на турското седло, включително идентифициране на признаци за повишаване на налягането в него.

Форми и размери на черепа

Най-често срещаните са нормоцефални, брахицефални, долихоцефални и неправилна формачерепи. Екстремният вариант на брахицефалната форма се нарича "череп на кула". Промяната във формата на черепа предполага вродена или придобита в ранните етапи на онтогенезата природа на невроендокринната патология. „Черепът на кулата“ може да означава генетично заболяване. Така например се среща при синдрома на Шерешевски-Търнър, синдрома на Клайнфелтер. Брахицефалната форма често се определя при лица с вроден хипотиреоидизъм. Обикновено сагиталният размер на черепа варира от 20 до 22 cm.

Оценка на костите на черепния свод

Необходимо е да се определи дебелината на костите на черепния свод. Измерва се на обикновена рентгенова снимка в странична проекция. Измерването се извършва между външната и вътрешната пластина на костите. Обикновено дебелината на костите на черепния свод варира от 4 до 10 mm. Изтъняването на костите на черепния свод, особено поради гъбестия слой, може да бъде признак на хормонален дефицит, както вроден, така и придобит, например с хипофизен нанизъм, синдром на Klinefelter, синдром на Shien, евнухоидизъм и др. В тези случаи говорим за атрофия на костната тъкан, т.е. за намаляване на обема на костта, а не за остеопороза, при която има разреждане на костта без промяна в обема. При тежка интракраниална хипертония атрофията на костите на черепния свод може да бъде локална. Удебеляването на костите на черепния свод възниква при хиперсекреция на растежен хормон (акромегалия).

Признаци на ендокраниоза

Терминът "ендокраниос" се разбира като хиперостоза и всички видове калцификация на свода и основата на черепа, твърдата мозъчна обвивка в различни части на черепната кухина, както и хороидните плексуси на страничните вентрикули на мозъка и епифиза. Естеството на ендокраниозите не е добре разбрано. Ендокраниозата е неспецифичен полиетиологичен синдром в резултат на невроендокринно-имунни нарушения, които придружават различни патологични процеси. Откриването на калцификации в мозъчната тъкан помага да се прецени локализацията на патологичния фокус, неговата форма, размер, характер. Смята се, че развитието на ендокраниум може да се дължи на:

Нарушение на локалното кръвообращение в мозъка, по-специално промени в хемодинамиката в твърдата мозъчна обвивка;
- реакция на твърдата мозъчна обвивка към възпаление параназалните синуси, назофарингит, менингит и др.;
дисхормонални нарушения, по-специално дисфункция на хипоталамуса - хипофизната жлеза, както и патология на периферната ендокринни жлези(надбъбречни жлези, щитовидна жлеза, гонади, паращитовидни жлези);
- нарушения калциев метаболизъм;
- мозъчни тумори;
- наранявания на главата;
- ятрогенни ефекти (радиация, хормонална терапия) и др.

Ендокраниите могат да имат различна локализация и да се проявяват:

Хиперостоза на вътрешната плоча на челната кост, която се среща най-често;
- хиперостоза на вътрешната плоча на париеталните кости (изолирано или в комбинация с фронталната);
- калцификация в областта на турското седло: диафрагма, ретроклиноидни връзки (симптом на "камшик");
- удебеляване на диплоичния слой на костите на черепния свод;
- калцификация на фалциформения израстък на менингеалната мембрана, което по правило показва възпаление;
- посттравматични и постинфламаторни калцификации, които могат да имат различна локализация;
- ранна склероза (изолирана или комбинирана) на коронарните, тилните, ламбдовидните шевове;
- калцификация на хороидните плексуси на страничните вентрикули на мозъка (синдром на Фар или т.нар. пахионни гранулации).

Краниофарингиомите са калцирани в 80-90 процента. случаи; зоните на калцификация са разположени главно над турското седло, по-рядко - в кухината на турското седло или под него в лумена на синуса на основната кост; понякога туморната капсула може също да бъде частично калцирана.

В повечето случаи фронталната хиперостоза се свързва с факта, че в твърдата мозъчна обвивка се появяват остеопластични процеси. Класически вариантфронтална хиперостоза се появява при синдром на Morgagni-Morel-Stuart, характеризиращ се с хипоменструален синдром, безплодие, абдоминално затлъстяване, тежък хирзутизъм и силно главоболие. Когато се открие фронтална хиперостоза, трябва да се обърне внимание на състоянието на въглехидратния метаболизъм: тези пациенти са изложени на риск от захарен диабет.

Краниостеноза

Краниостеноза - преждевременно сливане на шевовете на черепа, завършващо преди края на развитието на мозъка. В този случай забавянето на растежа на черепните кости настъпва в посока на запазените шевове. Преждевременното затваряне на черепните конци в детска възраст винаги води до деформация на черепа и причинява промени във вътрешния му релеф в резултат на повишено вътречерепно налягане. Ако сливането на шевовете се случи след 7-10 години, тогава деформацията на черепа не е много изразена и клиничните прояви са слаби. В тази връзка се прави разлика между компенсирани и декомпенсирани клинични формикраниостеноза. Краниографията е от решаващо значение за поставяне на диагнозата. Рентгенологично краниостенозата се характеризира с деформация на черепа и липса на шев. Освен това има увеличаване на модела на отпечатъците на пръстите, изтъняване на костите на черепния свод и увеличаване на съдовия модел. Може да има задълбочаване и скъсяване на черепните ямки, изтъняване на задната част на турското седло и коракоидната му деформация с предна девиация. За диагнозата краниостеноза има значение не изтъняването на свода, а диспропорцията на минималната и максималната му дебелина в съседни зони.

Оценка на турското седло

Турското седло е вдлъбнатина в средната част на горната повърхност на тялото на основната кост, ограничена отпред и отзад от костни издатини. Турското седло е костното легло на хипофизната жлеза и се нарича хипофизна ямка. Предната издатина се нарича туберкул на седлото, задната част - гърба на турското седло. Турското седло има дъно, стени и в горната част задните и предните сфеноидни процеси. Дъното пролабира в синуса на основната кост. Отпред турското седло е в непосредствена близост до оптичната хиазма - hiasma opticum. Разликата между размера на хипофизната жлеза и костното легло не надвишава 1 mm. Следователно, чрез промени в турското седло, може до известна степен да се прецени състоянието на хипофизната жлеза.

Оценката на турското седло трябва да започне с преглед на неговата форма и размер. За целта се измерват сагиталните и вертикалните размери, както и входа на турското седло. Сагиталното измерение се измерва между двете най-отдалечени точки на предната и задни стениседло и при възрастни е 9 - 15 мм. Вертикалното измерение се измерва по перпендикуляра, възстановен от най-дълбоката точка на дъното до интерфеноидалната линия, което съответства на позицията на диафрагмата на съединителната тъкан на седлото. През нейния отвор преминава дръжката на хипофизната жлеза, която я свързва с хипоталамуса. Обикновено вертикалният размер е 7-12 mm. Входът на турското седло е разстоянието между средния и задния сфеноидален процес.

Формата на турското седло има възрастови особености: юношеското турско седло има заоблена форма; индекс сагитален размер/вертикален размер е равен на единица. За възрастен човек е най-характерна овалната форма на турското седло, при което сагиталният размер е с 2-3 mm по-голям от вертикалния (нормалните размери на турското седло са дадени в приложението). Формата на турското седло е много променлива. Разграничете неговата овална, кръгла, плоско-овална, вертикално-овална, неправилна конфигурация.

Увеличаване на размера на турското седло се наблюдава при макроаденоми на хипофизната жлеза, синдром на "празно турско седло", както и при хиперплазия на аденохипофизата в постменопауза или при пациенти с дългосрочна нелекувана недостатъчност на периферните ендокринни жлези ( след кастрация, с първичен хипотиреоидизъм, хипокортицизъм, хипогонадизъм). Промяната на формата и размера на турското седло позволява да се определи преобладаващата посока на растеж на аденома на хипофизата. Туморът може да расте отпред към хиазмата и след това спешно решениевъпрос на хирургическа интервенция. Туморът може да пролабира в кухината на сфеноидалния синус, което обикновено е придружено от болезнена цефалгия или да расте към задната част на турското седло, като често го унищожава. С нарастването на тумора нагоре входът към хипофизната ямка се разширява, клинично това често се проявява със затлъстяване и други хипоталамични нарушения.

При малки интраселарни аденоми и микроаденоми на хипофизната жлеза, размерът на sela turcica може да не се промени, но налягането в кухината на sela turcica се увеличава, което се характеризира със следните симптоми: остеопороза на гърба, отклонението му назад , удвояване или мулти-контур на дъното, симптом на "псевдопукнатина" на дъното или гърба, "подкопаване" на сфеноидните израстъци на сфеноидната кост, калцификация на ретросфеноидния лигамент (симптом на камшик). Подобни промени се наблюдават при хиперплазия на хипофизата от всякакъв произход. Важно е да запомните, че през последните години хиперплазията и аденомите на хипофизата са станали доста често срещана ятрогенеза, която е свързана с широко разпространената и не винаги оправдана употреба на хормонални лекарства, по-специално контрацептиви. В кухината на турското седло може да има огнища на калцификация, което най-често показва наличието на краниофарингиома. Признаци на атрофия на гърба са намаляване на дебелината му до 1 mm или по-малко, липса на диференциация на задните сфеноидни процеси, изостряне или липса на техните върхове.

При увеличаване на sela turcica според краниограмата е невъзможно да се направи диференциална диагноза между аденома на хипофизата и синдрома на "празната sela turcica", което е фундаментално важно, тъй като тактиката на лечение е различна. В тази ситуация е необходимо пациентите да бъдат насочени към компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс, ако няма ясни клинични симптоми, показващи аденом (например, няма акромегалия и др.). Синдромът на празното седло може да бъде вроден или придобит.

IN клинична практикачесто има синдром на "малко турско седло". Малкото турско седло трябва да се разглежда като маркер за ендокринна дисфункция, настъпила преди пубертета. Характерно е за пациенти с пубертетно-юношески диспитуитаризъм (хипоталамен пубертетен синдром). При жени с менструална дисфункция централен генезиссреща се в 66 на сто. случаи. По наличието на този синдром може да се предвиди синдромът на Shien. Синдромът на "малкото турско седло" се разбира като намаляване на обема на хипофизната ямка. В този случай може да има намаляване на единия или и на двата му размера: сагитален по-малко от 9,5 mm, вертикален по-малко от 8 mm. Това винаги създава повишаване на налягането в кухината на турското седло, което засяга функцията на хипофизната жлеза. Това се проявява особено често в периоди на ендокринно преструктуриране (пубертет, менопауза, бременност), когато физиологично обемът на хипофизната жлеза се увеличава 3-5 пъти. При малко турско седло възниква постоянна или периодична исхемия на хипофизната жлеза. Следователно при жени с малко турско седло рискът от развитие на синдрома на Шиен е много по-висок. Образуването на малко турско седло се дължи не толкова на вродени причини, колкото на нарушение на остеогенезата: сливането на всички 14 точки на осификация на основната кост обикновено завършва до 13-14-годишна възраст. Преждевременна синостоза в резултат на хормонални нарушения, е една от причините за тази патология. В този случай има несъответствие между размера на хипофизната жлеза и костното легло. Ускорената синостоза възниква при преждевременен или ускорен пубертет, несъвършена остеогенеза на фона на вроден хипотиреоидизъм и може да бъде провокирана от приема на стероидни анаболни хормони в предпубертетния период.

Оценка на пневматизацията

Синусът на основната кост е частично пневматизиран до 9-10-годишна възраст; до 16-годишна възраст - половината или две трети; до 24-годишна възраст синусът на клиновидната кост трябва да бъде напълно пневматизиран. Липсата на неговата пневматизация може да се дължи на хипофункция на предната хипофизна жлеза. Фронтални синусиможе да бъде с нормален размер, хипопластичен или да липсва напълно. Нарушаването на пневматизацията на синусите може да отразява определени промени в ендокринната система. Намаляване на пневматизацията на синусите се наблюдава при хипофункция на предната хипофизна жлеза, хиперфункция на щитовидната жлеза, както и при възпалителни заболявания на синусите. Хиперпневматизацията на синусите може да бъде проява на невроендокринна патология, акромегалия, хипотиреоидизъм. Хиперпневматизацията и прекомерното развитие на мастоидните клетки също са признаци на ендокринопатия.

Признаци на интракраниална хипертония

Рентгеновата интракраниална хипертония се проявява:

Укрепване на вътрешния релеф на черепните кости и тяхното изтъняване;
- промяна в турското седло (разширяване, остеопороза, изправяне на гърба, по-късно - разрушаването му);
- разширяване на черепните шевове и черепните отвори;
- промяна във формата на черепа (форма на топка) и местоположението на черепните ямки;
- вторични хемодинамични промени, дължащи се на нарушен венозен отток (разширяване на каналите на диплоичните вени и венозни абсолвенти);
- укрепване на браздите на менингеалните съдове;
- увеличение на фронто-орбиталния ъгъл над 90°.

Тежестта на тези промени зависи от възрастта, скоростта на повишаване на вътречерепното налягане. Укрепването на вътрешния релеф на черепа или така наречените пръстови отпечатъци са отпечатъците от мозъчните извивки и браздите на мозъчните полукълба върху мозъчната повърхност на костите на черепния свод. Отпечатъците от пръстите могат да бъдат в целия форникс, но те се намират предимно в предната област, а в основата на черепа само в областта на предната и средната черепна ямка. Те никога не се случват в задната черепна ямка, тъй като малкият мозък се намира тук. На възраст 10-15 години се виждат пръстови отпечатъци в челната, темпоралната и много рядко в теменната и тилната кост. След 20 години те обикновено липсват или са много слабо видими в челната кост на черепния свод. Дългосрочната вътречерепна хипертония може да причини изглаждане на предишния изразен вътречерепен релеф на костите на черепа. В случай на компенсирана интракраниална хипертония може да се наблюдава отлагане на вар под формата на ивица по протежение на коронарния шев.

Съдова рисунка на черепа

Съставен е от различни по форма и големина просветления, сякаш очертани от тънка пластина. На краниограмата се определят само тези съдове, които имат костно легло в черепните кости. Това могат да бъдат бразди, разположени ендокраниално, бразди на менингите, канали, протичащи в гъбестото вещество на черепните кости (диплое). Един от признаците на хемодинамични нарушения в черепната кухина е разширяването на каналите на диплоичните вени. Обикновено те могат да отсъстват или да се определят само в областта на париеталните туберкули. Контурите им са неясни, заливовидни. Признаците за разширяване на диплоичните канали са увеличаване на техния лумен с повече от 4-6 mm и яснота на контурите. Когато венозният отток от черепната кухина е възпрепятстван, диплоичните канали излизат извън париеталните туберкули, стените им се изправят.

Особености на краниограмите при някои невроендокринни заболявания и синдроми

акромегалия

На рентгенограмата размерите на черепа са увеличени, костите на свода са удебелени и склерозирани, релефът на външната повърхност е подобрен. Особено силно е удебелена челната кост. Това се проявява чрез увеличаване на размера и грапавостта на тилната издатина, суперцилиарните арки и зигоматичните кости. Понякога има увеличение на съдовия модел на черепния свод. Хипофизната ямка на турското седло е увеличена. При акромегалия обикновено се развива макроаденом. Все пак трябва да се отбележи, че микроаденомът се среща и при соматотропинома. Значително повишена пневматизация на параназалните синуси и мастоидните процеси. Сфеноидният синус е сплескан. Долна челюстзначително увеличени, междузъбните пространства разширени; често се изразява прогнатизъм. Седловидно-черепният индекс се увеличава.

Болест на Иценко-Кушинг. Турското седло често запазва юношеска (кръгла) форма. Обикновено има базофилен аденом на хипофизната жлеза, който не достига големи размери. Има разширение на входа на турската седловина. Един от косвените признаци на базофилен аденом на хипофизата е локалната остеопороза на гърба на турското седло. Областите на твърдата мозъчна обвивка в областта на турското седло често са подложени на калцификация. Седловидно-черепният индекс е в нормалните граници, но може да се увеличи. Може да се открие тежка остеопороза на костите на черепния свод.

Рентгенови признаципролактиноми. Пролактиномът често е микроаденом и може да не причини разрушаване на sela turcica. Ето защо в съответната клиника е необходимо да се извърши компютърно или магнитно резонансно изображение на хипофизната жлеза. Хиперпролактинемията винаги причинява интракраниална хипертония, а самата хипертония на CSF може да причини хиперпролактинемия.

Болест на Шихан. Рентгеновата картина се характеризира с изтъняване на костите на черепния свод, остеопороза, причинена предимно от дефицит на полови хормони.

Синдромът на Morgagni-Morel-Stewart ("синдром на фронтална хиперостоза", "невроендокринна краниопатия", "метаболитна краниопатия") се характеризира с триада от симптоми: абдоминално затлъстяване(основен симптом), хирзутизъм, менструален и репродуктивна функция. Често заболяването е придружено от хипертония, диабет, болезнена цефалгия, слабост, психични промени до деменция и други симптоми. Рентгенологично синдромът се проявява чрез удебеляване на вътрешната плоча на челните, понякога париетални кости. В тези области на покрива на черепа се виждат възлести груби удебеления на костите. Тези промени са получили различни имена: "капки свещи", "сталактитоподобни удебеления", "географска карта" и др. Понякога се наблюдава дифузно удебеляване на костите на черепа, калцификация на твърдата мозъчна обвивка в различни части на черепната кухина. На външната тилна издатина се забелязват израстъци тип "шпора". Краниограмите често разкриват нарушение на пневматизацията на параназалните синуси. Понякога откриват увеличение на сагиталния размер на хипофизната ямка, но в бъдеще увеличението не прогресира.

Синдром на патологична менопауза. На краниограмите повечето пациенти показват различни признаци на ендокраниоза, както и симптоми на вътречерепна хипертония (изтъняване на костите на черепния свод, повишена пневматизация на параназалните синуси, мастоидни процеси и др.). В същото време тежестта на клиничните прояви на патологичната менопауза корелира с тежестта на радиологичните симптоми.

Синдром на Fahr (симетрична калцификация на съдовете на базалните ганглии на мозъка с неатеросклеротичен характер). Този синдром възниква при различни патологични състояния, най-честите от които са вроден хипотиреоидизъм или хипопаратироидизъм. Клинично симетричните интракраниални калцификации са придружени от главоболие, нарушения на говора, епилептични припадъци, постепенно прогресираща деменция, пирамидни признаци

Пубертетно-юношески диспитуитаризъм (хипоталамен пубертетен синдром). Ускореният процес на пубертета води до формирането на синдрома на малкото турско седло при такива пациенти. Има тенденция към увеличаване на сагиталния и намаляване на вертикалния размер на sela turcica, който има формата на хоризонтален овал дори при 11-годишни пациенти. В много случаи има признаци на повишаване на налягането в кухината на турското седло: изтъняване на четириъгълната плоча, псевдо-фрактура на гърба на турското седло, калцификация на ретроклиноидния лигамент. Нарушаването на процеса на осификация засяга състоянието на шевовете на черепа: образува се запечатване на коронарния шев, в някои случаи се развива коронална краниостеноза. Формата на черепа се променя: придобива неправилна или долихоцефална форма. Задължителен симптом е вътречерепната хипертония. При пациенти с анамнеза за невроинфекция или травматично мозъчно увреждане се наблюдават ендокраниални явления (вътрешна фронтална хиперостоза, калцификация на твърдата мозъчна обвивка в различни отдели). Укрепването на каналите на диплоичните вени показва трудността на венозния отток от черепната кухина при това заболяване. Тежестта на рентгенологичните промени зависи от продължителността на патологичния процес в хипоталамо-хипофизната система.

Синдром на празно турско седло. Това е полиетиологичен синдром, чиято основна причина е вродена или придобита непълноценност на диафрагмата на турското седло. Този синдром се характеризира с разширяване на субарахноидалното пространство в хипофизната ямка. В същото време турското седло се увеличава. Трябва да се подчертае, че наличието на рентгенови данни за уголемяване и деструкция на sela turcica не означава непременно тумор на хипофизата. Най-надеждните методи за диагностициране на "празното турско седло" са неговото компютърно или магнитно резонансно изображение.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Въпреки въвеждането на нови съвременни методи за изследване, като компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс, краниографията остава класическа диагностична техника. Той е достъпен, допринася за правилната интерпретация на клиничните данни и помага при диференциалната диагноза на невроендокринните синдроми.

ПРИЛОЖЕНИЕ

РАЗМЕРИ НА ТУРСКОТО СЕДЛО ПРИ ПРАКТИЧЕСКИ ЗДРАВИ ХОРА

Възраст, години

Сагитален размер на турското седло (mm)

Вертикален размер на седалката (mm)

Макс.

минимум

Макс.

минимум

рентгеново изследванес менингиоми, както се вижда от краниография и ангиография, разкрива големи промени в съдова системаи демонстрира не само редица особености в кръвоснабдяването на менингиомите, които са важни за диференцирането им от други видове тумори, но и разкрива редица вторични компенсаторни промени в кръвоснабдителната система на мозъка и черепа, които се развиват интензивно. при менингиоми.
Рентгеновото изследване на кръвоснабдяването на менингиомите не само разкрива много за васкуларизацията на екстрацеребралните тумори, но също така разширява нашето разбиране за кръвоснабдяването на мозъка като цяло. Това дава възможност да се натрупат редица факти и да се разширят, използвайки менингиомите като модел, нашите идеи за механизмите на напълно специална, все още малко проучена във физиологията област на венозната циркулация в черепа.

При менингиоми, на обикновени рентгенови снимки на черепа, в голям брой случаи се наблюдава увеличаване на структурата на кръвоносните съдове в костта, което показва посоката на тяхното движение, мястото на развитие на менингиомите. Това е особено очевидно при конвекситалното разположение на туморите. В същото време, като се вземе предвид обичайното местоположение на жлебовете на артериалните менингеални съдове върху костите и основните пътища за насочване на венозния отток от черепа, е лесно да се разграничат на краниограмите водещите артериални пътища от венозния такива (фиг. 206).

Ориз. 206. Краниографско изображение на силно развити съдове в костите на черепа при конвекситален менингиом. Виждат се бразди на менингеалната аргерия (a.t.t.). кръвоснабдяване на тумора и диплоични еферентни вени (v. d.), отиващи към горния петрозален синус.

В водещите артериални пътища има рязко увеличение на клоните на менингеалната артерия, която захранва областта на мембраните, където се развива менингиомът. Укрепването на артериалния менингеален клон се показва чрез съответното задълбочаване на жлеба на вътрешната пластина на костта, така че клонът на менингеалната артерия, който обикновено не се вижда на рентгеновата снимка, става ясно различим и забележим и обикновено изглежда като мощен, рязко хипертрофиран ствол в сравнение с други клонове на менингеалната артерия от същия ред (фиг. 207). С развитието на менингиома в предната част на форникса, фронталните клонове на предния клон на средната менингеална артерия стават ясно видими; с локализация във фронто-париеталната област, предният клон на средната менингеална артерия е хипертрофиран, с менингиома на задната париетална област, задният клон на средната менингеална артерия е хипертрофиран. С развитието на менингиома в тилната част, тилният клон на задния клон на средната менингеална артерия (фиг. 208) е хипертрофиран, обикновено или невидим на рентгенография, или едва видим.

На обичайната рентгенова снимка също има увеличение на венозната мрежа, но видимата на краниограмата мрежа е разположена предимно в костта - това е мрежа от диплоични венозни проходи. В същото време, ако в артериалната мрежа се вижда само укрепване на предварително формирани клони, това не може да се каже за вените, тази мрежа от диплоични венозни проходи понякога е толкова силно развита. Рентгенографиите ясно доказват, че обикновено къси, рязко извити, с неравномерно бързо стесняващ се лумен, негладки изпъкнали и непаралелни стени, диплоични венозни кръвоносни съдове се преустрояват под влияние на променените условия на тяхната функция в менингиомите. Поради новите условия на кръвния поток - по-голяма маса на изтичащата кръв, по-голям натиск върху стените на диплоичния проход на тази кръв и определена посока на изтичане - изпъкналостта на стените на диплоичните проходи се изглажда, стените им стават успоредно, проходите се изправят и удължават. Променената функция води до превръщането на диплоичния кръвен резервоар - кръвното депо - във формализиран венозен съд (виж Фиг. 198, 206, 207).

Разглеждането на натрупания материал относно промените в диплоичните венозни канали при менингиоми доказва, че посоката на тези венозни пътища, въпреки голямото привидно разнообразие, може да бъде сведена до определени групи според основните посоки на венозния отток в черепа (M. B. Kopylov). , 1948).

Нова формана съда отговаря на новата му функция, а промяната във формата на стените с тяхното разширение и изглаждане говори за ново повишено налягане върху стената на съда. Незначителните величини на тези налягания обаче са достатъчни за нервни възприятия и стартиране сложен процестрофичните промени, свързани с костното ремоделиране, все още чакат нови методи за измерване.
Посоките на венозните канали също са обект на хемодинамика в черепа, т.е. основно на хидродинамика. Дезоксигенирана кръвтече надолу по сферичната повърхност на черепа във връзка с положението на един или друг от неговите отдели в една или друга позиция на главата. Следователно посоката на диплоичните съдове до известна степен повтаря посоката на вените на мембраните и отива или радиално, към венозните синуси, или се отклонява, повтаряйки посоките на тези синуси (фиг. 209, 207). Продължителният, понякога дългосрочен растеж на менингиомите ни позволява да видим развитието на диплоичните съдове в динамика. Наблюдавахме случаи на значителни промени в лумена и посоката на диплоичния съд за период от 2 до 6-7 години (фиг. 210, 207).

Лекарите от Северозападния университет /САЩ/ установиха, че млади възрастни от 18 до 30 години с ниски нива на физическа активност 2-3 пъти по-често развиват ранен диабет. Така пасивният начин на живот на млад човек създава условия за сериозна диагноза, а индексът на телесна маса на възраст 20-25 години определя вероятността от бързо развитие на диабет, смятат физиотерапевтите. Лекарите подчертават важността не само на редовната физическа активност от ранна възраст, но и на поддържането на здравословно тегло чрез балансирана диета.

Други нежелани реакции при пациенти, лекувани с Avandia, съответстват на тези в списъка с инструкции за медицинска употреба на лекарството и включват фрактури, които често се записват в групата на Avandia и главно големи фрактури на рамото, предмишницата, китката , кости на краката, кости на стъпалото, предимно y zhenschin.U пациентите, лекувани с Avandia, също са дали следните резултати за предварително определените вторични критерии за оценка (вторични крайни точки): * По-ниска смъртност от всякаква причина (136 смъртни случая или 6,1% в сравнение с 157 смъртни случаи или 7% в контролата, коефициент на риск 0,86, 95% CI 0,68-1,08).* По-ниска смъртност от сърдечносъдови причини (60 случая или 2,7% срещу 71 случая или 3,2%, коефициент на риск 0,84 за 95% CI 0,59-1,18) . Сред тези случаи има повече смъртни случаи поради сърдечна недостатъчност (10 срещу 2), но по-малко - поради миокарден инфаркт (7 срещу 10) и във връзка с инсулт (0 срещу 5). * По-малко от сбора на всички големи сърдечно-съдови събития, включително сърдечно-съдова смърт, миокарден инфаркт и инсулт (т.нар. �MACE�) (154 случая или 6,9% в сравнение със 165 случая или 7,4%, коефициент на риск 0,93 за 95% CI 0,74 -1,15 ). * Повече случаи на миокарден инфаркт (64 случая при 2220 пациенти, или 2,9% срещу 56 случая при 2227 пациенти, или 2,5%, коефициент на риск 1,14, 95% CI 0,80-1,63). * По-малко инсулти (46 случая или 2,1% в сравнение с 63 случая или 2,8%, коефициент на риск 0,72, 95% CI 0,49-1,06)

За знаещите немски.

gekennzeichnet durch Schwankungen des systolischen Drucks von 140 до 159 mm Hg, der diastolische Blutdruck - 90 do 99 mm Hg von vier Wochen taglich erhielten eine Kapsel mit einem Placebo (inaktive Substanz), dann - innerhalb von 8 Week - taglich eine Kapsel mit den Tomaten - Екстракт. Am Ende der Patienten wieder ein Vier-Wochen-Kurs von Kapseln mit Placebo werden.

Bisher konnten die Wissenschaftler nicht ziehen diese Schlussfolgerung aus der Tatsache, dass sie nur selten gelungen, die Vogel fur eine langere Zeit zu beobachten. Selbst die Tauben nicht halten Vogel in ihrem eigenen mehr als 5 Jahren. Ein markantes Beispiel fur einen langen Aufenthalt unter menschlicher Aufsicht ist ein 19-jahriger Taube namens Opie, lebt in den Mauern des Instituts fur Okologie, Evolution und Diversitat der Universitat Frankfurt, wo seit uber 35 Jahren der Beobachtung dieser Art von Vogeln in der G ef angleschaft .

Терминът краниография се превежда от гръцки като "изображение на череп". Това е сравнително остарял метод на инструментално изследване, който все още не губи известно значение днес.

В модерните практическа медицинакраниографията все повече се заменя с по-скъпи техники инструментална диагностикакоито включват компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс.

Същността на методологията на изследването

Краниографията е рентгеново инструментално изследване, при което се прави рентгенова снимка на черепа, обикновено в 2 проекции. Характеристика на изследването е липсата на контрастиране на структурите на главата със специални съединения, така че лекарят може ясно да види само промени в картината. костна основа. Може също да се извърши насочена рентгенова снимка за изследване на локални промени в костните структури на черепа, по-специално в областта на седловината (основата на черепа), вътрешното ухо и орбитите.

Показания за провеждане

Въпреки широкото използване на други по-модерни методи за инструментална визуализация на черепа, краниографията остава актуална за диагностиката на някои патологични променикоито включват:

Също така, при обемни процеси на мозъчните тъкани (тумори, вътречерепни кръвоизливи, мозъчен инсулт), в зависимост от наличието на патологична калцификация на епифизното тяло, неговото изместване се определя на рентгенова снимка, което служи като косвен признак на патология и изисква допълнително задълбочено изследване на лицето.

Противопоказания за провеждане

Краниографията е противопоказана по време на бременност на всеки етап от нейното протичане, както и в детска възраст. Изключенията са ситуации, при които тази техника е единственият диагностичен метод. След това лекарят решава дали да проведе краниография на индивидуална основа. Противопоказанията на този метод на инструментално изследване са свързани с факта, че рентгенови лъчиима отрицателен ефект върху органите и тъканите на развиващия се плод, както и върху децата.

Провеждането на краниография е възможно във всяка медицинска институция, оборудвана с рентгенова диагностична зала. Най-често това учениесе извършва в травматологични центрове при съмнение за травма на главата с нарушение на целостта на костите на черепа.

След събиране на анамнеза е необходимо да се проведе подробен неврологичен преглед на пациента.

На първо място, е необходимо да се обърне внимание на външния вид на пациента. В някои случаи мускулна атрофия, птеригоидни лопатки, патешка походка при миопатия, голям размер на черепа при хидроцефалия, акромегалия при заболявания на хипофизата, дисрафичен статус, белези от изгаряне, трофични нарушения при сирингомиелия, множество тумори при болестта на Реклингхаузен могат да помогнат при диагностицирането.

Невропатологът-експерт е изправен пред следните задачи: 1) да идентифицира признаци на органично увреждане на нервната система; 2) установяване на естеството и тежестта на дисфункцията; 3) определяне на локализацията на лезията на централната или периферната нервна система и определяне дали процесът е локален (например с мозъчен тумор) или дифузен, дифузен (например с енцефалит, множествена склероза); 4) да се установи дали има симптоми само на фокална лезия на централната нервна система или те се комбинират с общи церебрални и менингеални симптоми; 5) определят наличието на вегетативни разстройства, невротични реакции и психопатологични разстройства; 6) определяне на последователността на развитие на симптомите; 7) оценява естеството на хода на заболяването - прогресивно, регресивно, ремитиращо или под формата на устойчиви остатъчни ефекти и др.; 8) да се установи комбинацията и връзката на неврологичните симптоми с дисфункцията на вътрешните органи.

Експертът често трябва да определи работоспособността при пациенти с необяснима и сложни заболявания. Трудностите при решаването на клинични и експертни проблеми могат да се обяснят със следните причини: 1) ниска тежест на неврологичните симптоми; 2) несъответствие между откритите симптоми и функционалността: например, тежка адинамия при липса на други нарушения на двигателните функции или, напротив, наличието пирамидални симптомипри липса на двигателни нарушения (в остатъчния период на заболявания на нервната система, по време на ремисия и др.); 3) трудността при идентифициране на пароксизмални състояния (диенцефални кризи, пароксизмална парализа, атаки на катаплексия, епилептични припадъци, вестибуларни пароксизми и др.), Които намаляват способността на пациента да работи; 4) недостатъчна способност или невъзможност за обективно идентифициране на симптомите, особено при болка от централен и периферен произход, което обикновено драстично намалява способността за работа; 5) оригиналността на "преживяването" на болестта и индивидуалните характеристики на личността на пациента с различни невротични реакциии психопатологични прояви, понякога с неадекватно отношение под формата на подценяване или надценяване на собственото състояние; 6) атипично развитие и ход на заболяването на нервната система; 7) сложността на комплекса от пренесени в миналото заболявания и травми и комбинацията от невропсихиатрични, соматични и други заболявания, която е налична в момента; 8) възрастта на пациента, която често оставя особен отпечатък върху хода на заболяването на нервната система (например, ходът на съдовите заболявания прогресира с възрастта); 9) подценяване на способността за добро възстановяване и компенсиране на увредени функции; 10) непълно изследване и неправилно прилагане на изследователски методи.

За да се изясни естеството и тежестта на нарушенията на функциите на нервната система, често е необходимо освен внимателно неврологичен преглед, използването на специални изследователски методи: електроенцефалография, електромиография, радиография, артериална осцилография, капиляроскопия, електродиагностика и хронаксия, психологически изследвания; анализ на гръбначно-мозъчната течност, метаболизъм, биохимия на кръвта и др. За навременното разпознаване на тромбоемболичните състояния е от голямо значение определянето на функциите на системата за коагулация на кръвта. За тази цел се изследва коагулограма. От особено значение са такива показатели на коагулограмата като броя на тромбоцитите, плазмената толерантност към хепарин, количеството фибриноген и протромбин и плазмената фибринолитична активност. Комплексът от тези показатели дава правилна представа за състоянието на системата за коагулация на кръвта. Определянето на активността на ревматичния процес се подпомага от изследването на кръвни протеини чрез електрофореза, мукополизахариди, гликопротеини и др.

При хипертония, атеросклероза е важно определянето на катехоламините в кръвта.

С помощта на рентгеново изследване се уточнява морфологичната и функционална диагноза. В този случай комплексът от клинични и радиологични данни е важен. Рентгеновото изследване е особено важно при изследване на работоспособността на заболявания на мозъка и неговите мембрани, по-специално при последствията от черепно-мозъчна травма. Дори такъв въпрос като размера на дефекта на черепа не може да бъде разрешен без радиография. Понякога самият факт на наличието на такъв дефект се установява само рентгенографски. Още по-важно за изследването на работоспособността е идентификацията на метала чужди телаи костни фрагменти, разположени интракраниално. Изясняването на тези въпроси засяга установяването на безсрочна трета група инвалидност (изявен анатомичен дефект). Когато пациентите се оплакват от постоянно главоболие, особено в комбинация с анамнестични данни за множество екстракраниални фрагментационни рани или контузии, се прави рентгенография на черепа, за да не се пропусне наличието на интракраниално разположени чужди тела, възможността за проникване на които в черепната кухина понякога е ограничена. не се забелязва от пациентите.

Рентгеновата снимка на черепа понякога разкрива промени, свързани с нарушение на ликвородинамиката. В тези случаи рентгенографиите в резултат на хипертензивни ефекти върху костите на черепа показват изтъняване на костите на свода, увеличени пръстови отпечатъци, разтягане или уплътняване на шевовете и промени в sela turcica (задълбочаване на дъното на ямка, декалцификация - изтъняване на задната част на седлото или неговото изправяне и наклон отпред), укрепване на модела на съдовите бразди, особено браздите на венозните синуси. Колкото по-труден и по-дълъг е процесът, толкова по-изразени са последиците от хипертоничното излагане. При краниостеноза моделът на шева се изравнява и на този фон се откриват увеличаване на пръстови отпечатъци и хипертензивен характер на промяната в турското седло. При нарушаване на вътречерепната венозна циркулация на рентгенографиите на черепа се наблюдава увеличаване на съдовия модел. Важностима откриване на остеофити в областта на унковертебралните стави на рентгенови снимки на шийния отдел на гръбначния стълб, тъй като патологията на шийните прешлени може да доведе до стеноза на вертебралната артерия с преходни неврологични разстройства. Притискайки атероматозно променената и понякога здрава вертебрална артерия и дразнейки нейния периартериален плексус, остеофитите могат да причинят временни или трайни смущения в кръвоснабдяването на мозъка. Една от най-характерните прояви на стеноза на каротидните и вертебралните артерии на шията са преходните мозъчно-съдови инциденти. При наличие на остеофити такива явления могат да възникнат при завъртане и накланяне на главата, удължаване и огъване на шията, тъй като гръбначните артерии се компресират и кръвотокът в тях намалява, което причинява подходяща клинична картина.