Симптоми и лечение на хроничен хепатит с лекарства и диета. Хроничен активен хепатит, симптоми и лечение

Ориз. 20. Хроничен активен вирусен хепатит (ХВ) Представена е мостова некроза на хепатоцитите с развитие на обширни инфилтрати Оцветяване с хематоксилин и еозин, * 100.
Смята се, че поетапната некроза е следствие от цитопатичния ефект на Т-лимфоцитите и лимфотоксичната активност на Т-убийците, както и от антитяло-зависимата цитолиза, извършвана от К-лимфоцитите. При незначителна степен на активност перипорталната стъпаловидна некроза е ограничена до сегменти на перипорталната зона, засегнати са само част от порталните трактове. Умерената степен на активност се характеризира със същите промени, но увреждането обхваща почти всички портални трактове, възпалителни инфилтрати и стъпаловидна некроза проникват до средата на лобула.
Наред с описаната типична картина се наблюдават и по-тежки хистологични подтипове на ХАН с мостова и мултилобуларна некроза. Появата на мостовидна некроза е характерна за изразената активност на процеса.
При CAH с мостова некроза (подостър хепатит, подостра чернодробна некроза) се откриват области на паренхимна некроза, стромален колапс и възпалителна реакция. Трябва да се подчертае, че самите некротични хепатоцити може да не се виждат и мостовете между порталните трактове и централните вени са изградени от обширни лимфоидни клетъчни инфилтрати и колагенови влакна, които дисектират лобулите [Loginov A.S., AruinL. I., 1985].
CAH с мултилобуларна некроза е най-тежката форма (рязко изразена степен на активност) и се характеризира с масивна некроза на паренхима, разпространяваща се извън границите на лобулите, пълно разрушаване на няколко съседни лобули, понякога със силна възпалителна реакция или колапс. В биопсичните проби по правило се вижда и стъпаловидна некроза.
Структурното преструктуриране на чернодробната тъкан, наблюдавано при някои пациенти, дава основание да се говори за прехода на хроничния хепатит към цироза на черния дроб. При 25% от пациентите с хроничен активен вирусен хепатит, които наблюдавахме, лобуларната архитектура беше забележимо нарушена в точките, някои портални трактове бяха удължени и свързани помежду си с тънки фиброзни мостове. Тънки свързващи слоеве, често излизащи от порталните трактове, разделят някои от лобулите на малки фрагменти.
При хроничен вирусен хепатит С хистологичните промени са по-слабо изразени, отколкото при хепатит В. Те се характеризират предимно с хидропична дегенерация и фокална микровезикуларна мастна дегенерация на хепатоцитите. Отличителна черта е наличието на ацидофилна некроза на единични хепатоцити в централните области на лобулата. При активни форми се отбелязват разширена възпалителна инфилтрация и фиброза на порталните пътища с частично разрушаване на граничната пластина и "стъпаловидна" некроза на перипорталния чернодробен паренхим. При повтарящи се чернодробни пункции на пациенти с хроничен хепатит С, промените могат да варират между хистологичните находки за хроничен активен и хроничен персистиращ хепатит (т.нар. флуктуиращ тип хроничен хепатит С).
Морфологични маркери на вируса на хепатит B. Вирусната етиология на CAH може да бъде установена не само чрез електронно микроскопско или имуноморфологично откриване на частици на Dane, HB&A& и HBCA&, но и чрез използване на общодостъпни методи. Вирусно чернодробно увреждане може да се подозира по наличието на замръзнали стъклени хепатоцити при изследване на препарати, оцветени с хематоксилин и еозин или при използване на метода на Van Gieson. Това са големи хепатоцити с бледо оцветена с еозин цитоплазма. Непрозрачни стъклени хепатоцити се откриват не само в присъствието на HB&Ag, но и при индуцирани от лекарства и алкохол лезии. Въпреки това, в присъствието на HB&A§, матираните стъкловидни хепатоцити се оцветяват с орцеин и алдехид-фуксин. Чернодробни клетки, съдържащи HB&Ag, се оцветяват в парафинови срезове с алдехид фуксин и орцеин (реакция на Шиката). Специфичността на оцветяването с орцеин се потвърждава от паралелни изследвания на HB8A§ в чернодробна тъкан с помощта на имунофлуоресценция и електронна микроскопия.
Клинична картина. При редица пациенти с CAH с вирусна етиология може да се проследи пряка връзка с острия вирусен хепатит, но в повечето случаи острата фаза на хепатита и появата на клинични симптоми на хроничен хепатит са разделени от 3-5 години или повече . Заболяването започва постепенно и се проявява с повтарящи се епизоди на лека жълтеница, уголемяване на черния дроб и редица неспецифични симптоми.
Астеновегетативният синдром е изключително характерен: слабост, силна умора, понякога толкова силна, че пациентите са принудени да прекарват 5-7 часа в леглото през деня. Често има оплаквания от лошо представяне, нервност и депресивно състояние на ума (хипохондрия). Характеризира се с рязка загуба на тегло (5-10 кг).
Болката в областта на черния дроб е доста често срещан симптом на заболяването, тя може да бъде постоянна, болезнена и понякога много интензивна. Рязко се засилва след физическа активност. Болката изглежда е свързана с изразена възпалителна инфилтрация в съединителната тъкан (богата на нерви), в порталната и перипорталната зона, особено в чернодробната капсула. Някои пациенти нямат болка, но има чувство на тежест и пълнота в дясното подребрие, независимо от приема на храна; много пациенти се оплакват от неприятния вкус на хранителните продукти.
Диспептичният синдром рядко достига значителна тежест; постоянното, болезнено гадене, влошено от храна и лекарства, придружава обостряне на заболяването при повечето пациенти. Диспептичният синдром при пациенти с CAH може да бъде свързан с нарушена детоксикационна функция на черния дроб и съпътстващо увреждане на панкреаса.
"Малък" синдром чернодробна недостатъчност, проявяващ се със сънливост, тежко кървене, жълтеница и асцит, се наблюдава при пациенти с тежки некротизиращи форми на CAH.
Синдромът на холестаза може да се наблюдава заедно с астеновегетативни разстройства или диспептичен синдром. Проявява се с преходен кожен сърбеж, повишени нива на билирубин, холестерол, алкална фосфатазна активност и GGTP в кръвния серум.
По време на периода на обостряне има екстрахепатални прояви на заболяването като болка в ставите и мускулите с повишаване на температурата до субфебрилни нива, но няма подуване или деформация на ставите. Пациентите съобщават за аменорея, намалено либидо и гинекомастия.
При тази форма на хепатит често се откриват екстрахепатални признаци (паякообразни вени, хиперемия на дланите - „чернодробни длани“). Появата им съвпада с биохимичните и морфологичните признаци на активността на процеса и не е, както често се смята, индикация за чернодробна цироза. Ако клиничното подобрение е придружено от забележимо намаляване или изчезване на паякообразните вени, тогава хиперемията на дланите остава за дълго време, често до "биохимична ремисия".
Хепатомегалия се открива при повечето пациенти с CAH. По време на тежко обостряне черният дроб излиза на 3-7 см от ребрената дъга, умерено плътен, ръбът е заострен, палпацията е болезнена. Ремисията е придружена от забележимо свиване на черния дроб: при много пациенти той изпъква с 2-3 cm или се палпира на ръба на ребрената дъга. Умереното уголемяване на далака е често срещано, но значително увеличение е рядко. Началото на ремисия е придружено от намаляване на далака. Активността на ретикулоендотелната тъкан на далака при пациенти с CAH може да се увеличи, следователно, когато се изследва с "shTs", натрупването на колоид в далака често се увеличава, но в по-малка степен, отколкото при цироза на черния дроб.
„Асимптоматична” ХАН се проявява латентно при 25% от пациентите с оплаквания от непоносимост към мазни и пържени храни и алкохол. При изследването се установява хепатомегалия, нормални или леко повишени нива на билирубин и повишаване на аминотрансферазната активност 3-5 пъти. Хистологичното изследване разкрива картина, характерна за CAH с умерена или незначителна активност. Чернодробната цироза се развива латентно, въпреки че се развива по-рядко, отколкото при други варианти на курса.
Функционално състояние на черния дроб. Екзацербацията на CAH с вирусна етиология се характеризира с хипергамаглобулинемия, хипоалбуминемия, повишени стойности на теста за тимол и активност на аминотрансфераза. Активността на серумната ALT обикновено е по-висока от тази на AST. В повечето случаи съдържанието на общ протеин и билирубин в кръвния серум се повишава. При ремисия на хроничен активен хепатит показателите на гама-глобулините, функционалните тестове и ензимната активност рядко се нормализират напълно, при повечето пациенти те само се подобряват.
Серологични показатели. Идентифицирането на маркери за хепатит В в кръвния серум е от диагностично значение.
Вирусни маркери на хепатит В в кръвния серум на пациенти с хроничен активен хепатит с вирусна етиология: HB&A& е положителен в повечето случаи; анти-HB8 отрицателен; anti-HBc обикновено са положителни при високи титри, някои са положителни за ap1t-HBC1&M; NVSA& положителен или отрицателен; ДНК полимераза положителна или отрицателна; анти-HBe отрицателни или положителни.
Наличието на HBeA& и/или анти-HBc клас 1&M в кръвния серум, както и ДНК полимераза, показва репликация на вируса на хепатит В; откриването на анти-HBe може да показва благоприятна прогноза за заболяването.
Наличието на HB&A& в различни комбинации с клас IgM анти-HBc и анти-HBe характеризира фазата на интегриране на вируса на хепатит В в генома на хепатоцитите.
Характеристики на потока. CAH с вирусна етиология може да има непрекъснат рецидивиращ курс или да се появи с редуващи се екзацербации и ясно изразени клинични и понякога биохимични ремисии.
Продължително рецидивиращ курс на вирусна CAH може да се наблюдава в продължение на няколко години с много кратки ясни интервали, продължаващи до един месец.
При CAH с редуване на екзацербации и ремисии, екзацербациите обикновено са чести и продължителни. Клиничната ремисия настъпва след 3-6 месеца, а подобрението на биохимичните показатели настъпва след 6-12 месеца. В някои случаи функционалните тестове са напълно нормализирани по време на ремисия, въпреки че краткосрочен- обикновено до 2-3 месеца. Някои пациенти имат няколко екзацербации в рамките на една година.
Прогнозата на CAH зависи от стадия на заболяването към момента на поставяне на диагнозата и хистологичните признаци на активност на процеса, предимно вида на некрозата. SN. Nagtl (1986) определя благоприятната прогноза за CAH главно чрез липсата на признаци на цироза по време на наблюдението, докато 5-годишната преживяемост се наблюдава при 80% от пациентите. При наличие на признаци на цироза, 5-годишната преживяемост се определя като само 50%.
Възможността за пълно възстановяване е малка. Стабилизирането на CAH се диагностицира чрез персистираща клинична ремисия и подобряване на биохимичните показатели за най-малко 1/2-2 години, т.е. със слаба или умерена активност на процеса. Важно е да се подчертае възможността за спонтанни ремисии при 10-25% от пациентите.
Според литературата 30-50% от всички CAH се развиват в цироза.
Проведохме клинично проследяване за период от 4 до 18 години на 66 пациенти с хроничен активен вирусен хепатит. Стабилизиране на процеса със слаба или умерена активност е установено при 38 пациенти, 28 са развили цироза на черния дроб, от които са починали
болен.
Заболяването има значителна продължителност при много пациенти с CAH: от 5 до 10 години при 13 пациенти, от 10 до 15 години при 6 пациенти и повече от 15 години при 4 пациенти.
При някои пациенти, когато процесът със слаба активност се стабилизира, заболяването придобива морфологични характеристики на хроничен персистиращ хепатит.
Дългосрочното клинично наблюдение показва, че определянето на вариантите на тази форма на хепатит (хроничен активен хепатит с обостряния, последвани от ясни ремисии или непрекъснато рецидивиращ) помага при избора на тактика на лечение, но не определя резултата от заболяването. Прогнозата до голяма степен зависи от това колко рано е започнало лечението. Медицинският преглед на пациентите на ранен етап значително подобрява прогнозата.
Резултатите от диспансерното наблюдение, показващи стабилизиране и продължаваща активност на процеса без признаци на цироза, опровергават мнението за фаталната неизбежност на прехода на тази форма на хепатит към цироза на черния дроб.
Хроничният активен вирусен хепатит С, подобно на острата му форма, протича много по-леко и има по-благоприятна прогноза от хепатит В. Клиничните симптоми са неспецифични, автоимунни прояви не се наблюдават. Очевидно значителната толерантност на имунната система на пациента към патогена определя бавния, изтрит ход на заболяването и незначителни биохимични промени в тази форма на хроничен хепатит. Има тенденция към дълготрайни ремисии с пълно нормализиране на данните от биохимичните изследвания, което води до погрешно заключение за възстановяване. След продължителна ремисия се наблюдава спонтанно повишаване на активността на аминотрансферазата, което показва началото на екзацербация. Според SN. В 221 (1986) преходът на хепатит към цироза се наблюдава при 20-30% от пациентите, в повечето случаи има тенденция към преход към хроничен персистиращ хепатит.
Хроничен автоимунен хепатит
Този вариант на CAH е придружен от значителни имунни нарушения. Клинични опцииПодобен патологичен процес е описан под различни имена: активна ювенилна цироза, липоиден хепатит, остър хепатит, автоимунен хепатит, хепатит с плазмени клетки, чернодробно заболяване при млади жени с хипергамаглобулинемия, прогресиращ хипергамаглобулинемичен хепатит. Всяко от тези имена догматизира един симптом на болестта. Терминът "автоимунен хепатит", подчертавайки уникалността на патогенезата и клинични проявлениязаболяване и най-честата, сме избрали да обозначим този вариант на ХАН, който протича с най-ярките екстрахепатални прояви и често с изразена активност на процеса.
Морфологични характеристики. Това са лимфомакрофагични елементи, плазмени клетки и в по-малък брой сегментирани ядрени левкоцити.
Отличителна черта на тази форма на хепатит е идентифицирането на голям брой плазмени клетки в ранен стадий на заболяването. Според нашите наблюдения преходът към цироза не показва неактивен стадий на заболяването. Образуването на цироза се открива при пациенти с неотслабена активност на процеса и злокачествено протичане през първата и втората година от заболяването.
Клинична картина. Честотата на хроничния автоимунен хепатит е неизвестна, въпреки че повечето заболявания са описани в
¦
Западна Европа и САЩ, а у нас - в европейската част, но има съобщения за случаи на откриване на HB&A&-отрицателен хроничен активен хепатит с автоимунни прояви в Индия. Сред болните от тази форма на хепатит преобладават момичета и млади жени на възраст 10-30 години, по-рядко жени в менопауза.
Съотношението на жените към мъжете при автоимунния хепатит е 3:1, докато хроничният вирусен хепатит се наблюдава по-често при мъжете. Наблюдавахме 28 жени с хроничен автоимунен хепатит на възраст 11-52 години и двама мъже на 14 и 42 години, докато 10 пациенти бяха на възраст под 20 години в началото на заболяването.
Появата на автоимунен хепатит. При някои пациенти първоначалните симптоми са неразличими от тези на острия вирусен хепатит. Периодите на слабост, анорексия и тъмна урина бяха предшествани от интензивна жълтеница с повишаване на съдържанието на билирубин до 100-300 µmol / l (6-17%) и аминотрансферазна активност над 200 единици, което стана причина за хоспитализация с диагноза на "остър вирусен хепатит". Само при един пациент нивото на билирубина не надвишава 20,5 µmol/l (1,2 mg%) и началото на заболяването се разглежда като аниктерична форма на остър вирусен хепатит. Въпреки това, за разлика от острия хепатит, заболяването прогресира и през следващите 1-6 месеца започват да се появяват симптоми на CAH.
Друг вариант на появата на автоимунен хепатит се характеризира с екстрахепатални прояви, треска. Освен това заболяването от 1-5 години погрешно се разглежда като SLE, ревматизъм, ревматоиден полиартрит, миокардит и др. Така при един от пациентите, които наблюдавахме, 14-годишният С., заболяването започна с интензивна болка в коленни стави, кости на петата, а след 2 месеца се появиха хеморагични обриви по краката. Само шест месеца по-късно бяха открити иктерични склери и увеличен черен дроб и далак. При друго наблюдение в продължение на 3 години пациентът има субфебрилитет, тахикардия, повишаване на СУЕ до 50 mm/h, което е причина за грешна диагнозатиреотоксикоза и специфична терапия.
Клиничната картина в късните стадии на автоимунния хепатит е разнообразна: бавно прогресираща жълтеница, треска, артралгия, миалгия, коремна болка, сърбяща кожаи хеморагични обриви, хепатомегалия. Индивидуалните прояви на този симптомокомплекс достигат различна интензивност.
Фебрилитетът често беше съчетан с артралгия и присъстваше при всички наблюдавани от нас пациенти, като при повечето от тях температурата достигна фебрилни нива. При някои пациенти повишаването на температурата от 37,5 до 39 °C, съчетано с повишаване на СУЕ до 40-60 mm/h, доминира клиничната картина и чернодробното заболяване не е първоначално диагностицирано. Галопиращият ход на заболяването с фебрилитет и изразена диспротеинемия наложи диференциална диагноза с ретикулоза и рак на черния дроб.
Артралгията е една от най-честите и персистиращи екстрахепатални прояви на заболяването при пациенти с хроничен автоимунен хепатит. Основно големите стави на горната и долните крайници, в някои случаи - ставите на гръбначния стълб. 3. G. Aprosina описва полиартрит при пациенти с хроничен активен хепатит. Конфигурацията на ставите се променя главно в резултат на периартикуларно възпаление и сухожилно-мускулен синдром.
Рецидивиращата пурпура е най-честата кожна лезия. Характеризира се с хеморагични екзантеми под формата на рязко очертани точки или петна, които не изчезват при натиск. Пурпурата често оставя кафеникаво-кафява пигментация. В някои случаи има лупус еритема, еритема нодозум, псориазис, фокална склеродермия. Всички пациенти са имали ендокринни нарушения: аменорея, акне и стрии по кожата, хирзутизъм.
Жълтеницата при пациенти с автоимунен хепатит е периодична, забележимо се увеличава по време на периоди на обостряне. Паяжини, хиперемия на дланите, изразени в различни степени. Черният дроб при повечето пациенти е увеличен, болезнен при палпация, консистенцията му е умерено плътна. Преходна спленомегалия се среща само при някои пациенти, асцитът се наблюдава много рядко - в периоди на изразена активност на процеса. Въпреки множеството клинични симптоми, пациентите често остават в добро общо здраве, за разлика от пациентите с всички други форми на хроничен хепатит.
CAH е системно заболяване, засягащо кожата, серозните мембрани и вътрешните органи; плеврит, миокардит, перикардит, улцерозен колит, гломерулонефрит, иридоциклит, се откриват синдром на Sjogren, лезии на щитовидната жлеза, вторична аменорея, синдром на Кушинг, диабет, генерализирана лимфаденопатия, хемолитична анемия, различни белодробни и неврологични заболявания. Въпреки това, тези процеси рядко преобладават в клиничната картина, най-сериозните от тях, включително гломерулонефрит, често се развиват в терминалния стадий на заболяването.
Чернодробната енцефалопатия се наблюдава при пациенти с лупоиден хепатит само в терминалния стадий, но някои пациенти, особено по време на периоди на обостряне, изпитват епизоди на обратима "малка" чернодробна недостатъчност.
Характеристики на потока. Повечето пациенти с автоимунен хепатит изпитват продължителен ход на заболяването от първите симптоми до смърт. Екзацербациите на заболяването се проявяват с жълтеница, анорексия, коремна болка, треска, хеморагичен синдром, хепатомегалия, понякога спленомегалия и други симптоми.
По време на клиничното наблюдение на 25 пациенти в продължение на 3-18 години, ние отбелязахме непрекъснато рецидивиращ курс при 12 пациенти; 6 от тях са починали съответно 10, 12, 20 месеца, 21/2, 5 и 8 години след началото на клиничните симптоми поради чернодробна недостатъчност. При 3 пациенти чернодробна кома се развива след кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха; Други 6 пациенти са живи, а след 2-3 години 5 пациенти са развили цироза на черния дроб. При 4 пациенти с макронодуларна цироза се наблюдава тежка хепатоцелуларна недостатъчност с енцефалопатия и асцит. Подобренията в благосъстоянието са много краткосрочни и зависят от дозата на глюкокортикоидните лекарства. Само един пациент от тази група е с високо активен хроничен хепатит.
При 13 пациенти с автоимунен хепатит е постигната клинична ремисия 11/2-4 години след първите му прояви. Стабилизиране на процеса със слаба или умерена активност се наблюдава при 10 пациенти, преход към неактивен стадий - при 3. При 9 от тези пациенти са открити признаци на преход към чернодробна цироза. При повечето пациенти клиничната ремисия е придружена от подобрение, но не и от нормализиране на биохимичните показатели. Повтарящите се екзацербации при пациенти с дългогодишен автоимунен хепатит са по-леки с по-лека симптоматика и по-малки отклонения в биохимичните показатели. Повтарящите се екзацербации се спират много по-бързо от първите. В съответствие с това, първият остър периодпациенти със заболявания изискват продължително болнично лечение. При наблюдаваните от нас пациенти продължителността на първата хоспитализация варира от 4 до 14 месеца с кратки прекъсвания. Повторните хоспитализации са значително по-кратки и не надвишават 2 месеца.
Функционално състояние на черния дроб. При всички пациенти по време на периоди на обостряне на лупоиден хепатит се открива повишаване на съдържанието на билирубин, активност на аминотрансферазата, както и нарушения на протеиновия метаболизъм. По-слабо изразени промени в тези показатели се наблюдават и при повечето пациенти в ремисия. Серумното съдържание на билирубин при наблюдаваните пациенти не надвишава 188 µmol/l (11 mg%) и най-често се повишава до 85,5 µmol/l (5 mg%). Хипергамаглобулинемията по време на периоди на обостряне достига високи стойности (35-48,7%). Диагностичното значение на повишените нива на гама глобулин за хроничен автоимунен хепатит е широко дискутирано в литературата. Голямото значение на показателя се доказва от едно от имената на тази форма на хепатит - „прогресивен хипергамалобулинемичен хепатит“. Справедливо е да се ограничи стойността на този показател поради факта, че други чернодробни заболявания могат да бъдат придружени от хипергамаглобулинемия. Хипоалбумикемия (под 40%) се наблюдава в периоди на изразена активност на процеса и не показва образуването на цироза. Активността на аминотрансферазите се увеличава значително повече, отколкото при всички други форми на хроничен хепатит - при повечето пациенти тя надвишава нормата 7-10 пъти. При някои пациенти повишаването на ензимната активност съответства на развитието на чернодробна некроза, но не се установява ясен паралелизъм между тежестта на заболяването и активността на аминотрансферазите. Повишаването на ALT обикновено е по-изразено от AST, така че коефициентът на De Ritis е по-малък от единица. Имайте предвид, че екзацербациите на заболяването се характеризират с изразено отклонение в теста за тимол и рязко забавяне на задържането на бромсулфалеин.
Най-изразените промени в биохимичните показатели се наблюдават в началото на заболяването и в периода на обостряне. При някои пациенти по време на периоди на ремисия биохимичните параметри леко се отклоняват от нормалните стойности.
Серологичните тестове и тестовете, които откриват тъканни антитела, много често са положителни при CAH. Те включват феномена на LE клетките, антинуклеарния фактор и реакциите на фиксиране на комплемента.
При наблюдаваните пациенти LE клетки и антинуклеарен фактор са открити в 50% от случаите при серумно разреждане 1:32. При някои пациенти се открива антинуклеарен фактор с отрицателна реакция към LE клетки. Хроничният автоимунен хепатит се характеризира с висока честота на откриване на тъканни антитела в гладките мускули, стомашната лигавица, щитовидната жлеза, бъбречните тубулни клетки и чернодробния паренхим. Собствен опит в изследването на антитела към гладката мускулатура (заедно с
E.L. Nasonov) ни позволиха да заключим, че те най-често се откриват при CAH: откриването им във високи титри (1: 160, 1: 320 и повече) е патогномонично за лупоидния вариант на CAH. Важно е да се подчертае липсата им при SLE, хроничен персистиращ хепатит и алкохолно увреждане на черния дроб. Определяне на гладкомускулни антитела има съществено значениеза диференциална диагноза на CAH с тези заболявания.
Прогноза. Наблюденията показват, че при хроничен автоимунен хепатит честотата на преминаване към цироза е по-висока и прогнозата е по-сериозна, отколкото при пациенти с хроничен вирусен хепатит.
При повече от една трета от наблюдаваните пациенти образуването на цироза е латентно на фона на стабилизиране на процеса. Смъртността е по-висока при пациенти с хепатитно начало, персистираща холестаза, асцит, епизоди на чернодробна кома, както и некроза в чернодробните пункции. От нашите собствени наблюдения и литературни данни следва, че най-високата смъртност се наблюдава в ранния, най-активен период на заболяването. Пациенти, които са оцелели критичен период, имат значително по-добра прогноза. Сред пациентите, които наблюдавахме, 4 живеят повече от 15 години след появата на клиничните симптоми.
Диагностика на различни форми на CAH. Характеристика на хроничния автоимунен хепатит е преобладаващата плазменоклетъчна природа на възпалителната инфилтрация в порталните трактове и интралобуларната строма, а при хроничния вирусен хепатит тя е лимфоидна.
Функционалните чернодробни тестове и промените в ензимната активност са еднопосочни, но при сравняване на степента на отклонения се определя значителна разлика в техните стойности.
Нарушаването на белтъчните синтетични, пигментни, екскреторно-абсорбиращи функции и повишената активност на аминотрансферазите са много по-изразени при хроничен автоимунен хепатит. При изследване на имунологичните параметри се откриват значителни разлики. Според нашите данни, при CAH с вирусна етиология, съдържанието на 1&M и 1^0 е нормално при 20%, а 1&A - при 40% от пациентите. При автоимунен хепатит при всички пациенти е установено увеличение на количеството имуноглобулини. Сравнително изследване на съдържанието на имуноглобулини показа, че разликата е статистически значима (Таблица 17). Трябва да се подчертае, че има значително увеличение на съдържанието на IgM при автоимунен хепатит.
Високи титри на антитела срещу гладката мускулатура и специфичен чернодробен липопротеин се откриват при всички пациенти с хроничен автоимунен хепатит преди лечение с глюкокортикостероидни хормони. Именно тези показатели могат да служат като надеждни диагностични критерии за автоимунен хепатит с морфологичната картина на CAH. Висока честотаоткриването на антитела към гладката мускулатура при автоимунен хепатит и тяхното отсъствие при SLE е от съществено значение за разграничаването
Таблица 17. Индикатори за имунен статус и маркери за вирусна репликация при пациенти с автоимунен и вирусен хроничен активен хепатит (активен стадий), M±t
HAG
Индикатор Титър на комплемента, единици.
1&A, g/l 1§M, g/l 1§C, g/l
Антитела срещу гладката мускулатура
Антитела към чернодробно-специфичния нощен липопротеин
Съотношението на помощната и супресорната активност
Дефект на Т-супресор Дефицит на супресорна активност
Имунодефицит
Маркери за вирусна репликация в кръвен серум и чернодробна тъкан
Честота на HLA-B8 генотипове 35.15±5.15 23.6±1.32 5.09±6.79 8.48±2.39 11.04±1.33 23.86±6.71 13.42 ±1.26 19.47±2.36 Рядко в нисък титър Винаги във висок титър Същият Същият Нисък поради преобладаването на Т-супресорите Висока поради преобладаването на Т-хелперите Възможно при тежки форми Винаги Към HB5A5 , НВСА$ Към специфичен чернодробен липопротеин Изразен Умерен Често присъстващ Винаги отсъстващ По-малко постоянен Изразен автоимунен
вирусен

Тези заболявания. Трудности обикновено възникват в началния стадий на автоимунен хепатит с изразени системни прояви, както и при наличие на бъбречно увреждане при редица пациенти с CAH. Клиничните данни за гломерулит при някои пациенти с лупоиден хепатит от имунологична гледна точка показват, че серумът, съдържащ антитела срещу гладките мускули, реагира с цитоплазмата на клетките на бъбречните гломерули, далака, тимуса и лимфните възли. Освен това реакцията на тези антитела с бъбречните гломерули може да причини тяхното увреждане. Това изглежда води до увреждане на бъбреците при някои пациенти с лупоиден хепатит.
Диагнозата на хроничен активен вирусен хепатит се основава на идентифициране на маркери за вирусна репликация в кръвен серум и чернодробна тъкан и резултати от пункционна биопсия, която дава представа за формата на хепатита и хистологичните критерии за активността на процеса. Антигенните маркери на хепатит В в кръвния серум са HB8A&, HBeA&, anti-HBe, anti-HBc, в чернодробната тъкан - HBCA&.
Характерните особености на хепатит В, които го отличават от хепатит С, са възможността за развитие на del
та-суперинфекции. Той е делта-инфектиран и c, което води до развитие на "немотивирани" екзацербации с изразен цитолитичен и холестатичен синдром и значително ускорява прогресията на заболяването с преход към цироза на черния дроб.
Друга особеност, присъща на хепатит В, е сероконверсията, т.е. изчезването на HBeA^ и появата на антитела към него. Терминът се развива спонтанно или след внезапна отмяна на предписанията за кратък период от време големи дозиглюкокортикостероиди. Елиминирането на патогена от имунокомпетентни клетки води до лизиране на засегнатите хепатоцити и тежко обостряне на заболяването, понякога с развитие на чернодробна кома. В повечето случаи след сероконверсия настъпва дългосрочна ремисия.
Диагнозата на хепатит С се основава на откриването на маркер (anti-HSU), както и на комплекс от анамнестични, клинични, биохимични и хистологични данни. В този случай е важно да се изключат маркерите на хепатит В и други етиологични фактори, причиняващи ХАН.
Лечение. Режимът е най-важният фактор за поддържане на компенсацията на чернодробната функция. Необходимо е своевременно да се елиминират хепатотоксичните опасности: контакт с хепатотропни отрови по време на работа, липса на хигиенни умения, консумация на алкохол, небалансирана диета. Пациентите с CAH извън периоди на обостряне в стадия на компенсация трябва да бъдат препоръчани по-лек режим. Забранява се работа с физическо и нервно претоварване. В средата на деня се препоръчва кратка почивка. Когато процесът се влоши почивка на леглосъздава по-благоприятни условия за функционирането на черния дроб в резултат на увеличаване на чернодробния кръвен поток в хоризонтално положение на пациента и премахване на физическия и психически стрес. Необходимо е да се премахне лекарствената тежест, не са показани лекарства, които бавно се неутрализират от черния дроб - противопоказани са транквиланти, седативи, аналгетици, силни лаксативи при запек, физиотерапевтични процедури за чернодробната област, балнеолечение. В периода на обостряне на заболяването хирургични операции и ваксинации могат да се извършват само по здравословни причини.
Диета. В Русия е приета диета № 5 по схемата на M. I. Pevzner за пациенти с хроничен хепатит. Той е енергийно пълен, но с ограничение на екстрактивни и богати на холестерол вещества ( мастни сортовемесо и риба, пикантни закуски, пържени храни, осолени, пушени храни). Количеството растителни фибри е леко увеличено. Дневната диета съдържа 100-200 g протеини, 80 g мазнини, 450-600 g въглехидрати, което е 3000-3500 kcal.
При обостряне на процеса, както и при съпътстващи заболявания на стомашно-чревния тракт се предписва диета № 5а, която е механично и химично щадяща. Зеленчуците и билките се дават в пюре, месото - под формата на кюфтета, кюфтета и котлети на пара. Грубите растителни влакна (ръжен хляб, зеле) и закуски са изключени. Количеството мазнини е ограничено до 70 г, включително растителна мазнина 15-20 г. Важно е да се съобразите с количеството мазнини. Например, маслоне предизвиква никакви неприятни ефекти при пациенти с чернодробни заболявания. Свинската, агнешката и гъшата сланина са забранени.
Яденето на много храна може да предизвика интензивно свиване на мускулите като рефлекс жлъчните пътищаи болка, така че пациентите трябва да се хранят поне 4-5 пъти на ден.
Препоръчително е да се използват терапевтични фактори, насочени към нормализиране на хидролизата и абсорбцията, елиминиране на чревната дисбиоза [Grigoriev P. Ya., Yakovenko E. P., 19901. Детоксикационната терапия включва интравенозно капково приложение на хемодеза (200-400 ml № 3-8 ); орално - лактулоза 30-60 ml 1-2 пъти на ден.
Медикаментозна терапия на хроничен активен вирусен хепатит.
При лечението на хроничен активен хепатит с вирусна етиология е оправдано използването на две групи лекарства: имуностимуланти и антивирусни средства.
Имуностимуланти. Група лекарства, която включва трансфер фактор, SCD ваксина, тимусни препарати, жвамизол, продигиозан, лазерни лъчи, натриев нуклеинат и др.
Предпоставката за използването на имуностимуланти е предположението на R. U. EisNeu et al. (1972) за дефект в имунната система в отговор на вируса на хепатит В, в резултат на което е нарушено неговото елиминиране. Използването им се основава на два механизма на действие на лекарствата - повишена клетъчна имунореактивност и намалена вирусна репликация. Задължително условиеЗа да се елиминира вирусът, хепатоцитите, съдържащи вируса на хепатит В, се унищожават от клетките на лимфоидната система. Това обяснява развитието на синдрома на цитолиза по време на лечение с имуностимуланти.
Повечето изследователи отбелязват, че синдромът на цитолиза, наблюдаван в началото на приема на левамизол, се заменя с нормализиране на активността на аминотрансферазата, подобряване на състоянието на пациентите, както и намаляване на вирусната репликация при редица пациенти. Това се проявява чрез изчезване на HBeA^ от кръвния серум, намаляване на нивото на ДНК полимеразната активност, както и намаляване на броя на хепатоцитите, съдържащи HBeA^ и HBCA^.
Въпреки това, в някои случаи, въпреки определен имуностимулиращ ефект, вирусът остава в тялото.
Левамизол (декарис) се използва най-често при клинична практика. Лекарството е неспецифичен имуностимулатор, който подобрява функционалното състояние на имунните Т-клетки и макрофаги, намалява репликацията на вируса и ускорява лизиране на някои засегнати хепатоцити.
Изучаване имунни механизмиДействието на това антихелминтно лекарство започва след доклада на френския изследовател S. Xpoich (1971) за повишаване на защитните свойства на бактериална ваксина под негово влияние. Левамизолът стимулира всички субпопулации на Т-лимфоцитите, предимно Т-супресорите, нормализира взаимодействието на Т- и В-лимфоцитите и спомага за намаляване на дисбаланса на Т-хелперите и Т-супресорите. А. С. Логинов и др. (1983) наблюдават намаляване на биохимичната и имунологичната активност на процеса под въздействието на декарис, но не разкриват значителен ефект върху устойчивостта на HBeAg.
Употребата на левамизол за CAH може да допринесе за развитието на тежки форми на чернодробно увреждане, включително фулминантен хепатит [TNotaz N.S. e! a1., 1979], в тази връзка предписването на имуностимуланти изисква строги показания. Трябва да се има предвид, че наличието на тежка хепатоцелуларна недостатъчност е противопоказание за употребата на левамизол.
Като взехме предвид литературни данни и собствен опит, формулирахме следните индикации (критерии) за предписване на левамизол: клинични - липса на признаци на тежко заболяване; биохимичен - нивото на билирубина е под 100 µm/l, активността на ALT не надвишава нормата 5 пъти; имунологични - имунодефицит в клетъчната имунна система, нарушена имунорегулация (дефицит на супресорна активност), наличие на маркери на фазата на репликация на вируса на хепатит В в кръвен серум или чернодробна тъкан.
Прилагат се различни схеми на лечение с левамизол: 1) 150-100 mg/ден 3 дни в седмицата; 2) 150-100 mg/ден през ден; предписват се общо 7-10 дози.
Поддържащите дози са 100-50 mg на седмица. Продължителността на курса е от 1 месец до 1 година или повече*
За предотвратяване на тежък синдром на цитолиза при някои пациенти декарис се използва в комбинация с малки дози преднизолон.
Приемането на левамизол може да бъде придружено от развитие на следните усложнения: 1) алергични; 2) неврологични реакции; 3) промени в стомашно-чревния тракт; 4) хематологични - агранулоцитоза (по-често при жени с HLA-B27), неутропения, тромбоцитемия.
Препаратите от тимус (тималин, тимозин, Т-активин) имат същите показания като левамизол.
Употребата на тимусни препарати при лечението на хронични активни чернодробни заболявания води до подобряване на клиничните, биохимичните показатели при пациентите, което очевидно се дължи на имунорегулаторния ефект на тези лекарства: увеличаване на броя на Т-лимфоцитите, подобряване на функцията на макрофагите, намаляване на цитопатичното действие на лимфоцитите, повишена супресивна активност на клетките. Възможно е тези лекарства да заемат значително място в лечението на активни чернодробни заболявания.
Е-пенициламин. Положителен ефект е отбелязан при продължително лечение с Е-пенициламин за хронични активни чернодробни заболявания, което се проявява в подобряване на общото благосъстояние, нормализиране на функционалните показатели и премахване на признаци на активност на патологичния процес по време на хистологично изследване. . Важно е да се подчертае, че О-пенициламинът е ефективен при случаи на ранна фиброза, ефектът на лекарството върху зрялата съединителна тъкан при цироза е неефективен.
При CAH с вирусна етиология О-пенициламинът има колаген-инхибиращ и имунорегулиращ ефект. Ефектът на лекарството върху имунорегулаторната система е увеличаване на броя на Т-супресорите и намаляване на съотношението Т-хелпер/Т-супресор, инхибиране на автоимунни реакции, което спомага за намаляване на активността на патологичния процес.
Показания за употреба са наличието на млад колаген в чернодробната тъкан, автоимунни реакции на фона на дисбаланс на имунорегулаторните клетки. Дозата на лекарството е 600-900 mg / ден. Продължителността на лечението е 1-6 месеца.
Антивирусни лекарства. При ХАН с вирусна етиология изследването продължава терапевтичен ефектредица антивирусни лекарства, които потискат репликацията на вирусни частици: интерферон, аденин арабинозид и неговите производни - арабинозид монофосфат, ацикловир, видарабин.
Интерферонът е лекарство с широк спектър от действия, което засяга не само репликацията на вируса, но и клетките на имунната система. Наред с инхибиторния ефект на човешкия левкоцитен интерферон върху репродукцията на вируса [Cops1o M. e! a!., 1980] отбелязва неговия регулаторен ефект върху Т-лимфоцитите, NK клетките, спонтанно лизиращи клетки, заразени с вирус [Rare S.K. & X a1., 1980]. Ефективността на терапията се определя от нейната навременност; Ранното лечение помага за пълното елиминиране на вируса. Редица проучвания отбелязват нестабилен антивирусен ефект на интерферона, така че е препоръчително да се комбинира с имуностимулиращи лекарства [Caragara et al., 1984].
Успешни резултати са получени при лечението не само на хроничен активен хепатит В, но и на С с инжекции на лимфобластен алфа-интерферон.Бета-интерферонът е в състояние да потисне репликацията не само на вируси В и С, но и на делта инфекция, въпреки че ефективността на лекарството срещу LEU е очевидно ниска. Аденин арабинозид и неговата разтворима форма за интрамускулни инжекцииаденин-арабинозид-5 монофосфатът, подобно на интерферона, има нестабилен антивирусен ефект. По време на лечението се наблюдава намаляване на нивото на ДНК на вируса на хепатит В и активността на ДНК полимеразата, по-рядко намаляване на сероконверсията на HB&A^ и HBeAe, но след спиране на лекарствата маркерите за вирусна репликация се появяват отново. Антивирусната терапия е ефективна само при пациенти с високо ниворазмножаване на вируса. Лечението с аденин арабинозид и аденин арабинозид γ-монофосфат може да бъде усложнено от развитието на болка, болка и невропатии, дисфункция на стомашно-чревния тракт и тромбоцитопения.
Имуносупресивни лекарства. Повечето спорен проблемпри лечението на CAH с вирусна етиология е използването на глюкокортикостероидни хормони. Привържениците на предписването на преднизолон се основават на положителния ефект на имуносупресорите върху имунопатологичните реакции, участващи в патогенезата на заболяването. Първо, производството на фактори от лимфоцитите, които инхибират миграцията на левкоцитите в отговор на чернодробно-специфичния липопротеин и HB&Ag намалява. Приемът на преднизолон води до намаляване на активността на К-клетките, които са важни в патогенезата на заболяването. Има съобщения за намаляване на репликацията на вируса на хепатит В под въздействието на преднизолон. Намаляването на нивото на HBeA§ и ДНК полимеразната активност в кръвния серум и изчезването на HBeA§ от чернодробната тъкан е придружено от подобряване на хистологичните параметри
[OaU18 S. L. е(а!., 1981; Кишада Н., 1982; М1уака^а Н. е!а!., 1983].
Най-голямата ефективност на имуносупресивната терапия се наблюдава при пациенти с наличие на антитела срещу HBe (анти-HBe-положителни),
Значителен брой проучвания отбелязват отрицателния ефект от терапията с имуносупресивни лекарства при пациенти с CAH: разкриха повишена репликация на вируса на хепатит В, неблагоприятен ход на заболяването и липса на подобрение в морфологичното изследване на чернодробни пункции. Трябва да се обърне внимание и на факта, че глюкокортикоидните хормони потискат функцията на макрофагите, което забавя елиминирането на вируса от тялото.
Имайки предвид основателната опасност от забавено персистиране на вируса на хепатит В под въздействието на терапия с преднизолон, считаме, че показанията за предписване на имуносупресори при тези пациенти трябва да бъдат рязко ограничени.
Индикацията за предписване на преднизолон е само тежка клинично протичанезаболявания с резки промени във функционалните тестове и ензимната активност, откриване на мостова или мултилобуларна некроза на хепатоцити по време на хистологично изследване.
Н. С. Асфандиярова (1988) отбелязва индуциращия ефект върху супресорните клетки на средни дози преднизолон при пациенти с хроничен вирусен хепатит С висока степендейност. Тези данни позволяват да се обясни намаляването на активността на патологичния процес чрез потискане на имунопатологичните реакции.
Дозата на преднизолон е 20-30 mg/ден. Липсата на ясен ефект в рамките на 3-4 седмици от употребата на средни дози преднизолон служи като индикация за постепенно намаляване на дозата и последващо спиране на лекарството. Ако състоянието на пациента се подобри, лечението може да продължи от 6 месеца до 2 години.
При умерена и ниска активност на патологичния процес, придружен от значителен имунодефицит с повишена супресорна функция, не е показано прилагането на преднизолон, делагил, азатиоприн, тъй като това води до по-нататъшно задълбочаване на имунорегулационния дефект и следователно до потенциране на вирусната активация и активността на патологичния процес. Употребата на преднизолон също е противопоказана при CAH, причинена от C вируса.
На пациентите с хроничен вирусен хепатит се препоръчва периодично да предписват лекарства, които повишават неспецифичната имунна резистентност на организма (витаминна терапия, натриев нуклеинат, комплевит, флакозид), които дават изразен тонизиращ ефект.
Понастоящем отношението към предписването на хепатопротективни лекарства (Essentiale, Legalon, Karsil, Aika-фосфат, Katergen) при хроничен вирусен хепатит е преразгледано. Тези лекарства не намаляват възпалителната активност; освен това те могат да допринесат за засилване или поява на интрахепатална холестаза, поради което употребата им при CAH не е показана.
В основата на лечението на тази форма е клиничният преглед на пациентите. Медицинските прегледи се извършват редовно, поне веднъж на всеки шест месеца, с определяне на най-информативните биохимични чернодробни тестове.
Появата на нарастваща слабост и намалена работоспособност, дори при липса на значителни промени в биохимичните кръвни тестове, е индикация за хоспитализация и издаване на удостоверение за неработоспособност. Пациентите с високо активна форма на CAH с вирусна етиология са по същество хора с увреждания от III група. Изисква се заетост, осигуряваща работа, която не е свързана с тежки физически натоварвания, чести и дълги командировки или шофиране. Препоръчително е да се осигури работа с намален работен ден.
Лечение на хроничен автоимунен хепатит. Дългогодишният клиничен опит в употребата на глюкокортикостероиди (GC) и новите данни за патогенезата на заболяването ни позволяват да ги считаме за лекарства на избор за лечение на хроничен активен автоимунен хепатит.
Едно от основните лекарства на глюкокортикоидните хормони - преднизолон - има широк спектър на действие, засягащ всички видове метаболизъм; има подчертан противовъзпалителен ефект.
Намаляването на активността на патологичния процес под въздействието на преднизолон се дължи не само на неговия директен имуносупресивен ефект върху К-клетките. От решаващо значение, очевидно, е индуциращият ефект на лекарството върху супресорната активност на Т-лимфоцитите, което допринася за инхибирането на имунните реакции. K. Yoip и др. (1982), добавяйки преднизолон, отбелязва възстановяването на Т-супресорната функция при пациенти с автоимунна CAH и липсата на този ефект при вирусни лезии. Имунорегулаторният ефект на преднизолон се проявява, когато се предписва висока доза от лекарството.
К. Аланас1$ (1975), б. M. Bee и др. (1975) разкриха намаляване на честотата и интензивността на имунопатологичните реакции, насочени срещу собствените антигени на чернодробната тъкан по време на лечение с преднизолон. Установено е намаляване на честотата и степента на сенсибилизация на лимфоцитите към специфичен чернодробен липопротеин, намаляване на титъра на антителата към специфичен чернодробен липопротеин и нивото на 1^0.
Азатиоприн. Регистрирани са два механизма на влияние на азатиоприн върху имунния отговор: потискане на активно пролифериращ клон на имунокомпетентни клетки и елиминиране на специфични възпалителни клетки.
Отбелязан е ефектът на азатиоприн върху първичния и вторичния имунен отговор при опитни животни и хора. Азатиопринът причинява намаляване на броя на В-лимфоцитите, нивото на 1§C и Т-лимфоцитите с помощна активност.
Недостатъчният ефект от лечението с азатиоприн е свързан с нарушено активиране на азатиоприн или ускоряване на разрушаването му при чернодробни заболявания. Преднизолон може да насърчи активирането на азатиоприн; Азатиопринът в доза от 100 mg може да бъде напълно неефективен, но ако се предписва заедно с преднизолон, дори в доза от 50 mg той дава терапевтичен ефект. Понастоящем комбинираното приложение на азатиоприн с преднизолон се предпочита при CAH.
Могат да се формулират следните показания (критерии) за назначаване на имуносупресивна терапия: клинично - тежко протичане на заболяването с ярки тежки симптоми(жълтеница, системни прояви, прекома, кома); биохимични - повишаване на съдържанието на гама-глобулини над 30-40%, повишаване на активността на аминотрансферазите с повече от 5 пъти, повишаване на тимоловата проба с повече от 3 пъти; имунологични - повишено съдържание на 1§С над 2000 mg/100 ml, високи титри на антитела срещу 8MA, нарушена имунорегулация (повишена хелперна активност, дефектна супресорна активност); морфологични - наличие на стъпаловидна, мостовидна или мултиформена некроза.
Използвайте една от двете схеми.
Схема 1. Висока начална дневна доза преднизолон, 30-40 mg (рядко 50 mg) при автоимунен хепатит. Продължителността на лечението е 4-10 седмици, последвано от намаляване до поддържаща доза от 20-10 mg.
Дозата на лекарството се намалява бавно под контрола на биохимичните показатели за активност с 2,5 mg преднизолон на всеки
2 седмици преди поддържащата доза, която пациентът приема до постигане на пълна клинична, лабораторна и хистологична ремисия. Ако при опит за намаляване на дозата се появят признаци на рецидив на заболяването, дозата се увеличава отново. Терапията с поддържащи дози GC трябва да бъде продължителна - от 6 месеца до 2 години, а при някои пациенти с автоимунен хепатит - до 4 години или през целия живот. При достигане на поддържаща доза преднизолон, според A. S. Loginov, Yu. E. Blok (1987), се препоръчва алтернативна терапия, т.е. приемане на лекарството през ден в двойна доза, което предотвратява развитието на надбъбречна недостатъчност.
Когато предписвате други GC, можете да използвате следния еквивалент: 5 mg преднизолон (1 таблетка) - 4 mg триамсинолон (1 таблетка) = 4 mg метилпреднизолон (1 таблетка) = 0,75 mg дексаметазон (1,5 таблетки).
При избора на доза GC е препоръчително да се вземе предвид съдържанието на серумен албумин. Отдавна е отбелязана тясна връзка между честотата на страничните ефекти на GCs и нивата на серумния протеин. При съдържание на албумин под 25 g/l страничните ефекти се развиват 2 пъти по-често при предписване на същата доза от лекарството. Това е така, защото обикновено повече от 55% от хормона в кръвта е свързан с албумин. При хипоалбуминемия по-голямата част от него остава свободна.
Страничните ефекти на GCs са добре документирани в литературата. Тъй като дозата на лекарството и продължителността на лечението се увеличават, рискът от язва се увеличава храносмилателен тракт, кортикостероиден диабет, остеопороза, синдром на Кушинг, намалена устойчивост към инфекции. При бързо намаляване на дневната доза GC, особено в края на дългите курсове, е възможно развитието на "синдром на отнемане". Смята се, че "синдромът на отнемане" е свързан с развитието на недостатъчност на надбъбречната кора и нарушени автоимунни реакции. Според нашите наблюдения е от съществено значение да се предотврати „синдромът на отнемане“, както и други странични ефекти GC има комбинация с азатиоприн или делагил, което позволява използването на по-малки дози GC.
Няма абсолютни противопоказания за употребата на GC при хроничен автоимунен хепатит. Относителни противопоказания са тежки форми на бъбречна недостатъчност, фокална инфекция, диабет, пептична язва, декомпенсирана хипертония, тежка (2-3 степен; виж по-горе) разширени венивени на стомаха и хранопровода, остеопороза, спонтанен бактериален перитонит.
Схема 2: Преднизолон може да се прилага в комбинация с азатиоприн от началото на лечението или когато дозата на преднизолон се намали, за да се предотвратят страничните ефекти на стероидите. Преднизолон се предписва в началото на курса в доза от 15-25 mg / ден, азатиоприн - в доза от 50-100 mg / ден.
Поддържащата доза на азатиоприн е 50 mg, преднизолон - 10 mg. Продължителността на лечението е същата като при самостоятелно приложение на преднизолон.
И двата режима на лечение са еднакво ефективни, но честотата на усложненията при комбинираната употреба на преднизолон и азатиоприн е 4 пъти по-малка, отколкото при употребата на преднизолон самостоятелно. При тази комбинация козметичните дефекти се развиват при повечето пациенти след 2 години лечение. По-тежки усложнения се развиват в 50%, а по наши данни в 20% от случаите след 5 години от началото на терапията. Трябва да се помни депресивният ефект на азатиоприн върху костния мозък. Честотата на цитопенията е 11% при обичайни терапевтични дози. Въпреки това, за разлика от циклофосфамид и метотрексат, азатиопринът никога не причинява генерализирана депресия на хемопоезата на костния мозък. В началото на лечението броят на левкоцитите, особено неутрофилите, често намалява. Когато броят на левкоцитите намалее до 4*10 -3*10 /l, дозата се намалява, а при 3*10 -2*109/l лекарството се спира. В допълнение, по време на лечението с азатиоприн могат да се развият странични ефекти като кожни обриви, стомашно-чревни нарушения, активиране на фокални инфекции и увреждане на черния дроб.
Хепатотоксичният ефект се проявява с преходно гадене, загуба на апетит и леко повишаване на нивата на билирубина. Въпреки това, в сравнение с други имуносупресори, хепатотоксичният ефект на азатиоприн е много по-слабо изразен. Комбинацията от азатиоприн с преднизолон, според нашите наблюдения, намалява токсичния ефект на азатиоприн.
Беше отбелязано, че дългосрочната употреба на имуносупресори може да допринесе за появата на злокачествени новообразувания, предимно от лимфопролиферативен тип. Онкогенният ефект на имуносупресорите, по-специално азатиоприн, е демонстриран в редица експериментални модели. Така при мишки, лекувани с азатиоприн, лимфомите са открити в 80% от случаите, а при нелекувани мишки - изключително рядко. Не са описани усложнения при чернодробни заболявания. Въпреки това, потенциалът за развитие на тумор сега се увеличава поради продължителността на лечението и увеличената употреба на имуносупресивни лекарства.
Клиничното подобрение, според нашите наблюдения, се развива при по-голямата част от пациентите през първите седмици от лечението, биохимичната ремисия - при /4 пациенти до края на 1-вата година.Хистологичната ремисия с преход към неактивна CAH или хроничен персистиращ хепатит се развива по-късно и се открива при / z пациенти след 2 години.
Наблюденията на възстановени пациенти с хроничен автоимунен хепатит показват, че е трудно да се очакват добри резултати от биопсия, освен ако нивата на аминотрансферазната активност не са намалели или нормализирани. Половината от пациентите, които са отговорили на лечението, са получили рецидив в рамките на 6 месеца след спиране на терапията. Чернодробна цироза се открива в случаите, когато не е постигната пълна ремисия по време на лечението, а понякога дори и след успешно лечение, придружено от клинична и лабораторна ремисия. Терапията с азатиоприн в комбинация с преднизолон е най-обещаваща при ранни датизаболявания.
Неуспехи в лечението на хроничен автоимунен HB^A^отрицателен хепатит се развиват при 20% от пациентите; 15-20% изпитват подобрение без развитие на пълна ремисия и пациентите се нуждаят от поддържаща терапия.
Липсата на ефект при използване на GC може да се обясни с недостатъчни дози от лекарството. Важно е да се отбележи, че неблагоприятните ефекти са докладвани специално от изследователи, използващи 10-20 mg преднизолон.
Delagil (хлорохин, хингамин, резоквин, арален) има изразен неспецифичен противовъзпалителен ефект.
Той инхибира синтеза на нуклеинови киселини, активността на определени ензими и имунологични процеси. Това послужи като основа за употребата на делагил при остър и хроничен вирусен хепатит.
Delagil се предписва при леко изразена активност на хроничен автоимунен хепатит. Дневна доза delagil 0,25-0,5 g се комбинира с 10-15 mg преднизолон. Впоследствие дозата на преднизолона се намалява до 5 mg и след това се предписва само delagil.
Продължителността на лечението е от 1/2 до 6 месеца, а при някои пациенти - до 1/2-2 години.
Комбинираната терапия с преднизолон и делагил, според наличните наблюдения, има много по-добър ефект върху биохимичните параметри, отколкото лечението само с преднизолон. При оценката на дългосрочните резултати от лечението се оказа, че процесът се стабилизира много по-често при пациенти, получаващи комбинирана терапия.
Delagil ви позволява да използвате по-ниски дози преднизолон. Приемане на делагил през устата указаните дозипациентите обикновено го понасят добре. Литературата описва следните нежелани реакции при продължителна употреба на делагил: дерматит, замаяност, главоболие, гадене, понякога повръщане, шум в ушите, нарушено настаняване, намалена зрителна острота, левкопения. Обикновено тези явления преминават сами, когато дозата се намали или лекарството се преустанови. Комбинираната терапия с преднизолон и делагил в доза от 0,25-0,5 g не причинява влошаване на чернодробната функция.
Клиничен преглед. Пациентите с хроничен автоимунен хепатит подлежат на диспансерно наблюдение, което включва проследяване на правилния режим с ограничаване на физическия и емоционален стрес, работа, като се вземе предвид клиничната форма на заболяването и естеството на производствените дейности.
Повечето пациенти с хроничен автоимунен хепатит в стадий на ремисия запазват ограничена работоспособност и могат да продължат да работят.
Лекарствената терапия включва поддържащи курсове на имуносупресивни лекарства не само за тежки, но и за умерени и леки степени на активност на процеса. Курсове на лечение с витамини от група В и липамид се предписват 2-3 пъти годишно. Контролни прегледи и лабораторни изследвания се извършват всеки ден
4 месеца, а при продължителна имуносупресивна терапия - 1-2 пъти месечно.
Появата на признаци на рецидив (жълтеница, системни прояви, повишена активност на аминотрансфераза, хипербилирубинемия, хипергамаглобулинемия) показва необходимостта от възобновяване на терапията съгласно горните режими в болнични условия.
Проблемът с бременността и раждането при пациенти с хроничен автоимунен хепатит не може да бъде решен недвусмислено. Има съобщения, че бременността и раждането влошават хода на автоимунния хроничен хепатит, а имуносупресивната терапия не оказва значително влияние върху съдбата на плода.
Гледната точка на А. С. Логинов и Ю. Е. Блок (1987), които смятат, че бременността при пациенти с хроничен автоимунен хепатит може да бъде разрешена само след постигане на стабилна ремисия и при липса на клинично изразени признаци на портална хипертония, изглежда по-оправдана. и приемливо. Нашият опит показва, че бременността представлява огромен риск за плода и майката, страдаща от хроничен автоимунен хепатит.

Това заболяване е свързано с възпаление на черния дроб. Последиците от хроничния хепатит зависят от степента и активността на увреждане на основния „филтър“ на тялото, което не винаги се показва от симптоми и признаци. Ужасните последици от заболяването са цироза на черния дроб и развитие на тумори. Можете да избегнете това, като научите причините, видовете и методите на лечение.

Какво е хроничен хепатит

Заболяването се характеризира с наличие на дифузни възпалителни заболявания в черния дроб (филтър на тялото) за период от 6 месеца или повече. Често това е безсимптомно, така че човек може да не е наясно с наличието на увреждане на паренхимните хепатоцити. Ако това не се диагностицира навреме, чернодробните клетки се заменят със съединителна тъкан. Появява се цироза, развиват се остри онкологични и жлъчни заболявания. Не всички разновидности на заболяването се развиват в хроничен стадий, например тип А. Инфекциозните варианти B и C могат да станат такива.

причини

Ако реактивният хепатит B, C, D, G се лекува неправилно, заболяването става хронично. Тип А обикновено се лекува в рамките на няколко седмици и тялото развива траен имунитет до края на живота си. Нарича се още болестта на Боткин - жълтеница. Основната опасност е изпълнена с тип С (80%). В допълнение, заболяването се развива поради следните фактори:

• метаболитно заболяване;
• автоимунен хепатит - предава се наследствено, неуспехи в защитните процеси;
• токсични - тялото е изложено на вредни вещества за дълго време: алкохол, лекарства (тетрациклини, лекарства, противотуберкулозни, успокоителни), сол, бензоли, тежки метали, радиоактивни елементи.

Класификация

Трите основни вида чернодробно увреждане са A, B, C. Първият е често срещан, в началото подобен на грипа. След 2-4 дни изпражненията стават безцветни, а урината, напротив, потъмнява. Профилактика - спазване на хигиенните стандарти. Разновидност Е е подобна на А, но тежката форма засяга черния дроб и бъбреците. Тип F е малко проучен. При вирусна етиология на хепатит D се наблюдават остри екстрахепатални симптоми: увреждане на белите дробове, бъбреците, ставите и мускулите. Тип G е подобен на C, но не води до рак или цироза. Острата форма засяга тялото бързо. Класификация на хроничния хепатит:

• криптогенни - механизмите на задействане не са проучени;
• хроничен персистиращ (нискоактивен) - развива се при лекарствени, алкохолни и токсични чернодробни увреждания;
• лобуларен - вариант на първия с локализиране на патологии в чернодробните лобули;
• агресивен хепатит (хроничен активен) - характеризира се с некроза, има тенденция към поява на цироза, възниква поради вируси на хепатит В, рядко С, може да има лекарствена, хронична алкохолна етиология (естество на произход).

Диагностика

За да се идентифицира патогенезата на хронично заболяване, лекарят провежда първоначален преглед. Заразен човек развива точен обрив, жълтеникав цвяткожа, пурпурен език, червени длани, паяжини. Заедно с прегледа се извършва палпация в областта на далака и черния дроб: ако са увеличени, ще дискомфортпри натискане. След това се предписва ултразвук на тези органи, за да се определи хетерогенността на тяхната структура. Диагнозата на хроничния хепатит включва в някои случаи:

• чернодробна биопсия за определяне на вида на заболяването, дали има цироза/фиброза или не;
• общ кръвен тест, който потвърждава наличието възпалителни процеси;
• лабораторен серологичен тест - идентифицира определени маркери на вирусни антигени;
• биохимичен кръвен тест - определя нивото на билирубина, чернодробните ензими, които причиняват промяна на цвета на кожата;
• имунологично изследване - откриване на антитела към чернодробни клетки.

Симптоми на хроничен хепатит

Това са оплаквания от горчивина в устата поради холестаза, движение на червата, главоболие, кървене със синини, чувство на слабост, умора. Усеща се тежест и дискомфорт в областта на черния дроб - под дясното подребрие. Болката се засилва след ядене на пържени, мазни храни. Възможно е да се развие астеновегетативен синдром - намалена умствена концентрация, работоспособност и сънливост. Клиничните прояви понякога включват загуба на тегло поради метаболитни нарушения и холестатичен синдром.

Лечение на хроничен хепатит

Терапията се разработва, като се вземе предвид индивидуални характеристикивсеки пациент. Медицински комплексопределя се от степента на активност на заболяването и причините за възникването му. Лекарствената терапия се допълва от специална диета и режим на упражнения. Интерфероновите препарати се използват за потискане на хроничен вирусен хепатит С. Черният дроб е защитен от хепатопротектори, които възстановяват тъканната структура в комбинация с витамини и антиоксиданти и облекчават имунното възпаление. Целта е ремисия на заболяването (отслабване).

Хепатит Б

Нарича се още серумен тип. Заразяването става чрез кръвта семенна течностпо време на полов акт, по време на раждане. Предписани са имуностимуланти (например Тималин, Метилурацил), витамини В и С, фолиева киселина, никотинова киселина. Черният дроб се възстановява от анаболни, кортикостероидни хормони. Лечението на хроничен хепатит от този тип се допълва с лекарства за защита на черния дроб. След изписване от болницата трябва да се подлагате на годишна рехабилитация в санаториум и да се придържате към диети през целия си живот.

Хепатит С

След анализ на степента на увреждане на черния дроб, етапа на цироза, рак и оценка на съпътстващите заболявания се предписва индивидуален курс на дългосрочна терапия. В съвременната практика се използват интерферон и рибавирин, които са ефективни срещу всички генотипове на заболяването. Основният проблем на пациент с HCV инфекция (тип С) е лошата поносимост на лекарствата и тяхната висока цена.

Активен

Лечението трябва да започне след пълно потвърждаване на правилната диагноза на хроничната форма. След изчакване 3-6 месеца се повтаря хистологичен контрол. Основните елементи на терапията са имуносупресори и кортикостероиди. Ако лечението се прекъсне преди елиминирането на всички клинични симптоми, е възможен рецидив с обостряне на заболяването. Терапията трябва да се извършва под строг контрол на лекар.

Упорит

Хроничният вирусен хепатит с минимална степен на активност се лекува чрез намаляване на физическия и нервния стрес. Осигурява здрав сън, спокойна среда и пълноценно хранене. Ако протичането на заболяването е благоприятно, не е необходима специална медицинска помощ. Използват се антивирусни и имуномодулиращи лекарства. Медицинският преглед е необходим като превантивна мярка.

Профилактика на хроничен хепатит

Репликацията не се осъществява чрез въздушни капчици и по домакински начин, следователно, носителите на болестни вируси не представляват опасност. За да се предпазите, е важно да използвате бариерна контрацепция и да не вземате хигиенни артикули на други хора. Спешна профилактикатип В – използване на човешки имуноглобулин, ваксини. Лекарствените лезии и автоимунните форми са лечими, а вирусният хроничен хепатит преминава в цироза. Премахването на алкохола от вашата диета ще ви помогне да избегнете наранявания, свързани с алкохола.

Видео

Хроничен хепатит- група полиетиологични хронични чернодробни заболявания с възпалително-дистрофично-пролиферативен характер с умерено тежка фиброза и преобладаващо запазване на лобуларната структура на черния дроб, проявяваща се с астеновегетативни и диспептични синдроми, персистираща хепатоспленомегалия, хиперферментемия и диспротеинемия.
Класификацията на хроничния хепатит (Лос Анджелис, 1994) се основава на етиологията, клиничната картина, хистологичните промени (тежест на некрозата и възпалението) и стадия (разпространение на фиброзата)

Етиология, патогенеза

В етиологично отношение най-важни са: предшестващи вирусни хепатити B, C, D, F и G (особено в леки случаи, аниктерични и субклинични форми с продължително протичане), токсични и токсикоалергични чернодробни увреждания след прием на определени лекарства, производствени и битови хронични интоксикация (хлороформ, оловни съединения, тринитротолуен, аминозин, изониазид, метилдопа), злоупотреба с алкохол и наркотици. В допълнение, вторичен хепатит се среща при пациенти с хронични болестикоремни органи - гастрит, ентероколит, панкреатит, пептична язва и холелитиаза, след гастректомия, както и при заболявания, които не са свързани с стомашно-чревния тракт: туберкулоза, бруцелоза, системни колагенози. В някои случаи етиологията на хроничния хепатит не може да бъде установена.
Въздействието на увреждащия агент върху чернодробния паренхим води до дистрофия, некробиоза на хепатоцитите и пролиферативна реакция на мезенхима. Преходът от остър към хроничен хепатит възниква при условия на неадекватен имунен отговор към антигени на вирус-съдържащи хепатоцити, в резултат на което разпознаването и елиминирането на антигените става изключително трудно. Резултатът е автоимунно увреждане на чернодробните клетки – водещият патогенетичен механизъм на хроничния хепатит.
Хроничният вирусен хепатит с минимална степен на активност се развива с генетично обусловена слабост на имунния отговор (равномерно намаляване на всички звена на клетъчния имунитет: Т-лимфоцити, Т-хелпери, Т-супресори, Т-убийци и др.). В този случай елиминирането на вирус-съдържащите хепатоцити е нарушено, но възпалителните промени са леки.
Хроничен вирусен хепатит със слаба, умерена и тежка активност възниква при наличие на изразено нарушениеимунен статус с намаляване на броя на Т-супресорите на фона на предишното ниво на Т-хелперите, което води до активиране на В-лимфоцитите и тяхната хиперпродукция на антивирусни антитела. Цитотоксичните реакции причиняват чернодробно увреждане на имунния комплекс; мембраните на хепатоцитите се разпознават като чужд антиген и стават мишена за Т-клетки убийци и К-клетки.

Клинична картина

Най-благоприятен е хроничният хепатит с минимална степен на активност. Възможни са оплаквания от периодична лека болка или тежест в дясното подребрие, периодична обща слабост и умора. В някои случаи изобщо няма оплаквания. Черният дроб е леко увеличен, има плътна еластична консистенция, ръбът му е гладък, подвижността е запазена, може да изпъква 3-4 cm от под ребрената дъга; спленомегалията е изключително рядка (+1-3 см), жълтеница не се появява. Могат да се наблюдават “екстрахепатални признаци” - единични телеангиектазии по кожата на ръцете, лицето, разширение на капилярите по лицето, гърба и гърдите. Промени в биохимичен анализкръв: минимално повишаване на трансаминазите, тимолов тест само по време на обостряне. Курсът е многогодишен и не прогресира.
Хроничният хепатит с ниска степен на активност в клиничните прояви практически съответства на хепатит с минимална степен на активност. Биохимичните изследвания обаче показват по-изразена ензимна активност, хипергамаглобулинемия и високо съдържаниеобщ протеин.
Резултатът от заболяването може да бъде пълно оздравяване, възстановяване с анатомичен дефект (фиброза), продължителна доживотна персистиране на вируси в черния дроб без клинични прояви и с нормални чернодробни тестове. Много рядко е възможно да се премине към активни формис автоагресия.
Хроничният хепатит с умерена степен на активност се проявява чрез наличието на изразен астеновегетативен синдром (слабост, летаргия, раздразнителност, главоболие, лош апетит, нарушения на съня); диспептичен синдром (гадене, оригване). Има оплаквания от тъпа болка в десния хипохондриум (особено след физическа активност). По кожата на ръцете и краката, в допълнение към телеангиектазии, има кожни кръвоизливи под формата на "натъртвания", палмарна еритема се наблюдава при 50% от пациентите. Жълтеницата е рядка. Черният дроб е плътен, излиза под ръба на ребрената дъга с 4-5 см и може да бъде болезнен при палпация. Слезката почти винаги е увеличена (+2-3 см). В някои случаи се наблюдава треска, артралгия, обрив и промени в бъбреците. Честите екзацербации формират значителни морфологични промени в черния дроб, водещи до цироза, рядко възстановяване като компенсирана цироза (фиброза).
Най-тежък е хроничният хепатит с изразена степен на активност. В допълнение към астеновегетативните и диспептичните синдроми често се появяват хеморагични синдроми - кървене от носа, венците, кожни кръвоизливи, иктер на кожата и склерата и екстрахепатални признаци. Черният дроб е значително увеличен (въпреки че в някои случаи може да е малък), плътен или твърд, ръбът му е неравен, но гладък. Слезката също е увеличена (+3-4 см) и плътна. Отбелязват се промени в други органи, както при колагеноза (полиартралгия, гломерулонефрит, плеврит). По-често се появяват треска и кожен обрив. LE клетки могат да бъдат открити в кръвта. Характеристика хормонални нарушения. Най-честият изход е цироза; може да възникне хепатокарцином; възстановяването като компенсирана цироза е изключително рядко.
Хроничният хепатит с холестаза е рядък, обикновено във връзка с приема на редица лекарства (фенотиазидни производни, анаболен стероиди т.н.). Благосъстоянието на пациента не страда дълго време, няма интоксикация. Черният дроб излиза под ръба на ребрената дъга с 2-4 см, спленомегалия може да липсва. Основните оплаквания са сърбеж по кожата и жълтеница, като сърбежът по кожата се появява по-рано (понякога за няколко месеца или години). След това се отбелязва рязко увеличениебилирубин в кръвния серум (до 300 µmol/l или повече) и ензимна активност. Резултатът е билиарна цироза на черния дроб.

Диагностика, диференциална диагноза

Критерии за ранна диагностика на хроничен хепатит:
1. Персистираща хепатомегалия (черният дроб е плътен, по-рядко болезнен).
2. Персистираща спленомегалия.
3. Постоянно или периодично увеличениеензимна активност, билирубин, b-липопротеини, показатели на тимол тест, прогресивна диспротеинемия, хипергамаглобулинемия, понижен титър на сублимата, често откриване на маркери за хепатит B, C, D, F и G.
Хроничен хепатит В: по време на екзацербация в кръвния серум се откриват HBsAg, HBeAg, DIC-HBV и анти-HBc JgM; по време на ремисия - HBsAg, anti-HBe, anti-HBc и интермитентно ДНК-HBV. HBsAg и анти-HBe JgG постоянно се откриват в черния дроб и кръвния серум. Хистологичното изследване на чернодробни биопсии разкрива HBV ДНК и вирусни антигени. Критерият за възстановяване е наличието на анти-HBs, анти-HBe и анти-HBc JgG в кръвния серум и липсата на DIC-HBV и вирусни антигени в чернодробната тъкан.
Хроничният хепатит C, F, G се диагностицира чрез откриване на вирусна РНК в кръвен серум и чернодробна тъкан с помощта на PCR. Потвърдено чрез откриване на общи антивирусни антитела.
Хроничен хепатит D: вирусна РНК-HDV или анти-NDV JgM и вирусен антиген се откриват в кръвния серум. Маркери за хепатит B (HBeAg, anti-HBc JgM и DNA-HBV) не се откриват или са слабо изразени. HBsAg се открива в почти 100%.

Хроничен хепатит с минимална активност
Биохимично изследване на кръвния серум показва повишаване на активността на ALT и AST с 1,5-2 пъти. Билирубинът обикновено е нормален, но изключително рядко може да се увеличи поради директната фракция. Тимоловата проба и протромбиновият индекс са нормални или леко променени. Хипергамаглобулинемия (22-24%) без диспротеинемия. Общ протеин до 8,8-9,0 g/l.

Хроничен хепатит с ниска активност
При биохимично изследване серумните ALT и AST са били 2,5 пъти по-високи от нормалното. В чернодробни биопсии в 1/3 от случаите има хистологични промени, характерни за хепатит с минимална степен на активност на патологичния процес в черния дроб (според индекса на хистологична активност на Knodell).

Хроничен хепатит с умерена активност
Биохимично изследване показва хипербилирубинемия в кръвния серум, трайно или временно рязко повишаване на активността на ALT и AST - 5-10 пъти по-високи от нормалните и повишени стойности на тимоловия тест. Количеството на общия протеин е повече от 9 g/l. Хипергамаглобулинемия над 20% с диспротеинемия.

Хроничен хепатит с изразена степен на активност Биохимично изследване показва хипербилирубинемия в кръвния серум, постоянно или периодично повишаване на активността на ALT и AST - 10 пъти по-висока от нормата, хипергамаглобулинемия, диспротеинемия. Тимоловата проба и количеството на липопротеините са повишени, протромбиновият индекс и титърът на сублимата са намалени.

Хроничен хепатит с холестаза Биохимичното изследване на кръвния серум показва повишаване на активността на ALT и AST, изразен синдром на холестаза - хипербилирубинемия, хиперхолестеролемия, хиперлипидемия, повишена активност на алкалната фосфатаза, хипергамаглобулинемия и хиперензимия.
от допълнителни методиизследванията използват ехохепатография, реохепатография, чернодробна пункционна биопсия (след завършване на изследването, за да се установи степента на активност на процеса в черния дроб).
Диференциална диагнозахроничният хепатит трябва да се извършва с наследствена пигментна хепатоза, болест на Уилсън-Коновалов и други наследствени метаболитни заболявания (гликогеноза, тирозиноза, амилоидоза и др.), С фиброхолангиоцитоза или вродена фиброза, мастна хепатоза, системна колагеноза.

Лечение

Извън екзацербацията пациентите не се нуждаят от лечение. Диетична терапия с пълно изключване на пържени храни, гъби, консерви, пушени и сушени храни, шоколадови изделия, сметана и сладкиши, алкохол. Трябва да ограничите количеството животински мазнини, които консумирате. Хранене - 4-5 пъти на ден. Спазване на режима. В случай на обостряне лечението е само в болница. Основната терапия включва диета № 5, витаминни препарати (C, P, E и др.), Биологични продукти за възстановяване нормална микрофлорачерва (бификол, коли-, бифидобактерии), ензими (фестал, ензистал, панкреатин и др.), хепатопротектори (цитохром С, хептрал, хепарген, силибор, карсил, рибоксин, есенциале, хепалиф и др.), билкова билкова терапия с антивирусни (жълт кантарион, невен) и спазмолитичен ефект (бодил, мента, плетива и др.).
При тежка интоксикация и значително повишаване на биохимичните параметри на цитолизата се използват интравенозно 10% разтвор на албумин, плазма или прясно замразена плазма, обменна трансфузия на прясно хепаринизирана кръв, плазмафореза и хемосорбция.
С развитието на холестаза, адсорбенти на жлъчни киселини (холестирамин, билигнин), адсорбенти (полифепам, карболен, ваулен), препарати на ненаситени мастни киселини(урсофалк, хенофалк и др.).
При автоимунно увреждане се предписват имуносупресори в малки дози, азатиоприн (имуран), делагил, глюкокортикоиди 20-40 mg / ден, както и плазмена сорбция.
При хроничен вирусен хепатит се използват антивирусни средства и имуномодулатори: аденин арабиназид (ARA-A) в различни дози - от 5 до 15 mg/kg телесно тегло дневно и повече - 200 mg/kg телесно тегло дневно; амиксин синтетични нуклеозиди (ретровир - 600 mg/ден, залцитабин - 2,25 mg/ден, фамцикловир - 750 mg/ден, рибавирин - 1000-1200 mg/ден); интерферони (роферон А, интрон А, виферон).

Клиничен преглед

След изписване от болницата пациентите с диагностициран хроничен хепатит се прехвърлят под диспансерно наблюдение на гастроентеролог в поликлиника или в хепатологичен център. Първоначално изследване и мониториране на чернодробните функционални тестове
Веднъж месечно, със стабилна ремисия за повече от 3 месеца, наблюдението може да се извършва веднъж на всеки 3-6 месеца. Динамично наблюдение с редовна корекция на диетата, режима, предписване на противорецидивно лечение (хепатопротектори, витамини, холеретични средства). При чести екзацербации и висока активност на процеса е препоръчително пациентът да бъде прехвърлен на инвалидност. Преглед от специализирани специалисти (хематолог, невролог, ендокринолог и др.) по показания.
Санаторно-курортното лечение се провежда само в стадий на ремисия в местни санаториуми. Към курортите Минерални Води, Боржоми, Трускавец може да се отнася само в стадия на стабилна ремисия.

Терминът "хроничен активен хепатит" е въведен в педиатрията през 1956 г. Той съответства на онези патологични състояния, които преди това са били определени като лупоиден хепатит, активна ювенилна цироза, плазмоцитен хепатит, подостър хепатит с или без некроза.

Симптоми. Хроничният активен хепатит засяга предимно женски пол при деца, както и при възрастни. При децата, по наши данни, се наблюдава във всяка възраст, дори в края на първия семестър (първите 6 месеца) от живота. Началото му често е скрито, така че обикновено е невъзможно да се определи точно датата на заболяването. Понякога обаче се развива под прикритието на обикновен остър хепатит, но този епизод представлява само по-изразено обостряне на заболяването. Последното се предполага, ако е имало предишен период на астения за известно време, възможни екстрахепатални прояви и особено ако консистенцията на черния дроб вече е много плътна или твърда.

Хроничният активен хепатит се проявява с астения, понякога тежка, понякога изолирана за дълго време, получаваща правилна оценка само когато се появят признаци на чернодробно увреждане. В някои случаи, по-рядко при деца, отколкото при възрастни, може да се забележи болка в десния хипохондриум. Често е налице субиктеричност.

При изследване черният дроб е увеличен по размери и има плътна или твърда консистенция. Слезката често е увеличена. В началото на заболяването рядко се наблюдава развитие на асцит, венозни колатерали на предната стена на корема, паяжини и палмарна еритроза.

Лабораторни изследвания. Чернодробните функционални тестове показват умерено повишаване на билирубина, предимно конюгиран, и особено значително повишаване на трансаминазите, 5-10 пъти по-високи от нормалните. Това е придружено от изразено повишаване на гама-глобулините, над 20 g/l, често 2 пъти над горната граница на нормата. Тази хипергамаглобулинемия засяга предимно IgG и се отразява в съдържанието на общия серумен протеин, който може да достигне или дори да надхвърли 100 g/l. Съдържанието на албумин е нормално или намалено, както и различни фактори на протромбиновия комплекс.

При лапароскопия се установява голям черен дроб със заоблен долен ръб, гладка или набраздена повърхност, червен на цвят и много плътна консистенция. Това изследване дава възможност да се изясни дали вече има повърхностни възли, показващи развитието на цироза на черния дроб и портална хипертония, която се характеризира със спленомегалия и увеличаване на венозните колатерали, особено в областта на кръглата връзка.

Хистологичното изследване на черния дроб при хепатит е от първостепенно значение, тъй като само то може уверено да идентифицира характерните елементи на „агресията“. Има три вида промени: възпалителен инфилтрат, фиброза и некроза на чернодробните клетки. Възпалителният инфилтрат се образува от мононуклеарни клетки, лимфоцити и плазмоцити; по-често се среща в областта на порталните пространства, но също така преминава през граничната плоча и се разпространява в чернодробния лобул; натрупвания от възпалителни клетки често обграждат мъртвите хепатоцити. Фиброзата е главно портална, но често се простира отвъд границата на ламината и в лобулата; понякога образува мостове между две портални пространства или между едно от тях и центрилобуларната вена. Некрозата има гнездов характер, обикновено преобладава вътре в лобулата, по-близо до порталното пространство и засяга особено хепатоцитите на граничната плоча.

Като цяло чернодробната архитектура е или запазена, или вече е била увредена с образуването на истинска цироза с регенеративни възли. Въпреки това, хистологичната диагноза може да бъде много трудна, тъй като фрагментът от биопсия е твърде малък или не представя в достатъчна степен всички чернодробни лезии. В такива случаи трябва да се извърши повторна чернодробна биопсия или скоро, ако има явно несъответствие между хистологичното изследване и клиничните лабораторни данни, или след 3-6 месеца без лечение.

На определен етап от протичането си хроничният активен хепатит може да бъде придружен от екстрахепатални прояви, проста артралгия или моно- или полиартрит, повече или по-слабо изразена и продължителна треска, перикардит, плеврит, белодробен инфилтрат, гломерулонефрит, различни кожни обриви, аменорея, тиреоидит , хемолитична анемия с положителен разпад на Coombs. Тези прояви могат да доведат до диагностични грешки.

Определянето на HBs антигена при деца е много рядко положително: сред нашите 25 наблюдения той е открит само 3 пъти, а в друга серия от 38 наблюдения - нито веднъж. Напротив, при хроничен активен хепатит могат да се наблюдават повишени нива на антитела към гладката мускулатура или към ендоплазмения ретикулум, като наличието на едното изключва другото. Тези антитела не са открити при малкото деца с HBs антиген. Все още е преждевременно да се правят практически заключения относно значението на наличието или отсъствието на антитела; По наши данни обаче HBs антигенът се открива по-често при хроничен персистиращ хепатит, а антитела към гладката мускулатура - при хроничен активен хепатит с много изразени възпалителни прояви.

Поток. Протичането на хепатита обикновено е тежко, продължава няколко години с чести екзацербации, по време на които се засилват различни клинични и лабораторни прояви. Понякога процесът може да се стабилизира, но винаги е възможно ново обостряне. Напротив, в други случаи има доста бързо развитие на смъртта с картина на бързо прогресираща чернодробна недостатъчност: и, което по-често се наблюдава в присъствието на повече или по-малко разпространени области на некроза по време на хистологично изследване. Въпреки това, най-често курсът се характеризира с постепенно развитие на цироза, която може да бъде открита още по време на първоначалния преглед на детето. По този начин по време на развитието съществува опасност от хепатоцелуларен срив и портална хипертония, което представлява труден проблем хирургично лечениев случай, че възникне стомашно-чревно кървене. Хроничният активен хепатит, с или без цироза, след фулминантния хепатит, е най-честата причина за смърт при деца.

Диагноза. Диагнозата понякога е проста, понякога трудна. Затрудненията могат да бъдат два вида: или във връзка с незавършен остър хепатит, при който може да се наблюдава продължителен ход, а хистологичните промени понякога могат да имат признаци на агресивност; или поради факта, че някои други заболявания при деца, както и при възрастни, могат да имат прояви, подобни на хроничния хепатит, това е особено болестта на Wilson и увреждане на черния дроб при улцерозен колит или болест на Crohn. Необходимостта от разпознаването им се дължи на факта, че всяко от тези заболявания изисква специфично лечение.

Лечение. Лечението на хроничен активен хепатит трябва да започне само след като диагнозата е установена с абсолютна сигурност, за да не се лекуват безполезно форми на хепатит, които са способни на спонтанно възстановяване, или неуспешно лечение на напълно други заболявания. Ако имате съмнения относно диагнозата, по-добре е да изчакате 3-6 месеца, провеждайки клинични и лабораторни наблюдения и след това да извършите нов хистологичен контрол на черния дроб, тъй като започнатото лечение често трябва да продължи няколко години и неговите странични ефекти не трябва да се пренебрегва.

Основните елементи на лечението са кортикоиди и имуносупресори. На практика лечението само с имуносупресори в момента се счита за неефективно. По този начин има избор между лечение само с кортикоиди и комбинация от кортикоиди с имуносупресори. Опитът от последните 10 години при деца и възрастни е довел до заключението, че смесеното лечение с преднизон и азатиоприн е за предпочитане. Този метод ви позволява да предписвате по-малко високи дозивсяко от тези лекарства и затова се надяваме на по-добрата им поносимост. На практика възможностите за лечение варират между групите и зависят от възрастта. Използвахме комплексно лечениеи го започна с висока доза преднизон, която след това беше прогресивно намалена след 6-7-та седмица от лечението, веднага щом се появят определени признаци на регресия на лабораторните промени. Преднизолон е предписан в поддържаща доза. Азатиоприн първоначално се предписва в доза от 1,5 mg/(kg на ден); тази доза впоследствие се променя само в случаи на лоша поносимост. Така смесеното лечение продължи от 18 месеца до 2 години под клиничен и лабораторен контрол, като детето си оставаше вкъщи и посещаваше училище. По време на периода на начални големи дози кортикоиди е важно да се ограничи приема на натрий, да се добавят антиациди, калий, калциеви соли и витамин D. В допълнение към първоначалния временен риск от кушингоидни симптоми и стрии, най-голямата опасност при децата е, особено при юноши в предпубертетна възраст, е развитието на остеопороза на гръбначния стълб, която може да се усложни от компресия на един или повече прешлени, понякога с пълно отсъствиеболка. Хематологичната поносимост на лечението с азатиоприн трябва редовно да се проверява.

Един от най-трудните проблеми е въпросът за прекратяване на лечението. Наистина, съществува висок риск от рецидив, ако лечението се прекъсне преди пълното изчезване на всички лабораторни и хистологични прояви на активността на процеса. Поради това никога не спирахме лечението до пълното нормализиране на всички лабораторни параметри за поне 1 година, при условие че хистологичното изследване на черния дроб чрез лапароскопия покаже пълното изчезване на всички признаци на възпаление и некроза. Но дори и при всички тези предпазни мерки, може да настъпи рецидив в рамките на няколко месеца след спиране на лечението. В такива случаи цялата оригинална програма трябва да се повтори изцяло.
лечение. Някои от нашите деца бяха лекувани по този начин от 4 до 10 години, докато заболяването се стабилизира и прогресията му се спре.

Информацията за резултатите от лечението на хроничен хепатит при деца все още е недостатъчна поради малкия брой наблюдения. В група от 38 деца, 8 са починали, дългосрочна ремисия след прекратяване на лечението е получена при 14. В синята група от 25 деца, едно починало, 12 деца са имали дългосрочна ремисия след прекъсване на лечението, едно дете има стабилен курс с ремисия без лечение, а още 11 деца са на лечение. Във всички случаи децата, за които се смята, че са се възстановили от дълго и трудно лечение на хроничен активен хепатит, могат да развият голяма нодуларна цикатрициална цироза на черния дроб. Винаги е възможен рецидив. Очевидно тези деца, като възрастни, ще останат уязвими към всякакви нови вредни ефекти върху черния дроб - вирусни, лекарствени или токсични. В крайна сметка цирозата може да се усложни по всяко време портална хипертония, чиито специални проблеми са очертани другаде.

Информацията на нашия уебсайт е предоставена само за информационни цели. Самолечението на всяка болест е изключително опасно. Не забравяйте да се консултирате с квалифициран лекар, преди да използвате какъвто и да е метод на лечение или лекарство.

Хроничният активен хепатит е често срещано, продължително възпалително заболяване на черния дроб, което постепенно прогресира до цироза. По време на периоди на обостряне на хроничен активен хепатит е необходима задължителна хоспитализация на пациента. В това състояние пациентът може да получи треска, изразена жълтеница и болка в корема. Изборът на режим на лечение на хроничен активен хепатит е пряко свързан с клиничните и функционални показатели на заболяването. Ако говорим за признаците на хроничен хепатит, тогава, на първо място, трябва да говорим за болката. Болезнени усещанияпо време на хроничен хепатит, те много рядко са остри, пациентите често се оплакват от чувство на тежест в областта на дясното ребро. Периодично се появява тъпа болка в черния дроб. Вторият най-чест признак на хроничен хепатит е жълтеницата. По време на периоди на обостряне на заболяването, черният дроб на пациента може значително да се увеличи по размер и пациентите забелязват болка по време на палпация. Но, общо състояниепациентът е задоволителен.

Хроничният алкохолен хепатит е възпалително заболяване на черния дроб, което се развива в резултат на прекомерна консумация на алкохол. В повечето случаи хроничният алкохолен хепатит прогресира до цироза. Клиничната картина на това заболяване е ограничена до незначително или умерено увеличение на черния дроб и болка в десния хипохондриум. Понякога пациентите се оплакват от умора, неразположение, загуба на апетит, гадене и повръщане.

Специално място в тази статия трябва да се отдели на въпроса за класификацията на хроничния хепатит. Според етиологията хроничните хепатити се делят на: вирусни, автоимунни, хронични, медикаментозни, алкохолни и токсични. Според морфологичната характеристика хроничният хепатит се разделя на: хроничен активен хепатит и хроничен персистиращ хепатит. Основната причина за хроничен хепатит е прекомерната консумация на алкохол. Но освен това причината за хроничен хепатит може да бъде отрицателното въздействие на хепатотропните лекарства и лошия начин на живот.

Хроничният хепатит при деца се среща при почти всички възрастови групи(от 2 до 15 години), но най-често се среща в младши ученици. Боледуват предимно момичета. Клиничната картина на хроничния хепатит при деца е много разнообразна. Заболяването се развива постепенно при деца. Лечението на хроничния хепатит трябва да се провежда продължително време и е задължително да се спазва принципът на индивидуален подход към всяко дете. По време на периоди на обостряне на заболяването лекарите препоръчват почивка на легло. Освен това трябва да следвате специална диета.

Що се отнася до лекарственото лечение на това заболяване, за съжаление в момента няма достатъчно ефективни лекарства за лечение на хроничен хепатит при деца.

Това заболяване се лекува с преднизолон (използва се като основно лекарство) и в комбинация с други лекарства. Максималната продължителност на приема на това лекарство е 1,5 - 2 месеца. Когато лекарите наблюдават положителен ефект от приема на това лекарство, те бавно намаляват дозата. Успоредно с такова лечение лекарите в някои случаи осигуряват поддържаща терапия, но само в болнична обстановка.