Торакоцентеза: показания, техника. Пункция на плевралната кухина: показания, противопоказания, техника

Изливите в плевралната кухина често съпътстват общи форми на злокачествени заболявания и най-често се комбинират с белодробни тумори. Обикновено плевралните слоеве, те са два - единият покрива белия дроб, вторият - вътрешната гръдна стена, отделят не повече от 100 ml течност на всеки час, което спомага за свободното движение на белия дроб при дихателни движения. Течността се абсорбира от лимфните съдове, които проникват в плеврата, така че при радиография здрав човекексудат в плеврална кухинане е открит.

Дисбалансът между скоростта на производство и абсорбцията на плевралната течност води до образуването на излив, наречен "плеврит". Плевритът може да бъде причинен от разпространението на първичния рак на белия дроб в плевралните слоеве или, когато злокачествени заболяваниядруги органи, метастази в плеврата. Пред всички злокачествени тумориотделените туморни клетки циркулират в кръвния поток; от 8% до 98% от тях умират в белодробната микроциркулационна система, но някои се прикрепят към плевралните слоеве. Повърхностите, покрити с тънък филм от течност, са идеални за разпространение и имплантиране на туморни клетки.

Метастазите в плевралните слоеве повишават пропускливостта на кръвоносните съдове и причиняват запушване лимфни съдове, което пречи на абсорбцията на течности от гръдната кухина. В случай на туморна лезия лимфни възлиМедиастинума също нарушава нормалния транспорт на течност през лимфния канал, запушен туморни клеткилимфните възли не могат да изпълняват "изпомпваща" функция. Ако туморът засяга белодробния паренхим, течността може да изтече в гръдната кухина поради увеличаване на градиента на хидростатичното налягане. Всички механизми на образуване на ексудат могат да съществуват едновременно, един или друг може да преобладава, определяйки оптималната тактика на лечение.

При рак плевритът не винаги се причинява от увреждане на тумора, понякога е реактивен, т.е. възниква без увреждане на плевралните слоеве. Това се случва при рак и някои доброкачествени неоплазмияйчници, когато се образува течност в коремна кухинаи през микропори в диафрагмата, отново поради разликата в градиента на налягането, навлиза в плевралната кухина. Като правило, в подобни ситуации специално отношениеплеврит не се извършва; той изчезва сам, когато ракът регресира по време на химиотерапия или яйчникът, модифициран от тумора, се отстрани.

Ексудатът се натрупва по различни начини, може да отнеме от няколко дни до няколко седмици, за да се образува клинично забележим литър. Като правило, до това ниво пациентът почти не усеща течността, тя пристига "капка по капка" и тялото има време да се адаптира. Но намаляването на обема на гръдната кухина поради входящата течност не позволява на белите дробове да се разширят напълно, сърцето се „стяга“ и контракциите са по-трудни за него. Идва момент, когато започва да се намесва постоянна липса на пълнота на вдъхновение и сърдечен ритъм, суха кашлица поради дразнене на плеврата, появява се подуване на краката и задух.

Торакоцентеза (торакоцентеза)

Торакоцентезата (торакоцентеза) е процедура, по време на която лекарят пробива гръдната стена с игла или специален инструмент, троакар, и след това отстранява течността или гнойта, натрупана в плевралната кухина. Процедурата може да се извърши както в операционната, така и в отделението. При необходимост материалът, получен по време на торакоцентезата, се изпраща за лабораторни изследвания.

Не се изисква специална подготовка за процедурата. Торакоцентезата се извършва под локална анестезия: мястото на пункцията е предварително импрегнирано с 1–2% разтвор на лидокаин, което прави възможно намаляването дискомфортот процедурата.

Цели на торакоцентезата

Торакоцентезата може да се извърши както терапевтично (премахване на течности), така и диагностични цели, за да се определи причината за появата на течност в плевралната кухина. В онкологията тази процедура, като правило, се използва за борба с последствията от развитието на туморни огнища в плеврата, медиастинума и бронхите: те са тези, които най-често водят до натрупване на течност в гръдния кош.

С увеличаване на количеството на течността пациентът става по-трудно да диша и се влошава общо състояние. Провеждането на торакоцентеза, което ви позволява безопасно да изпомпвате до 1,5 литра течност на ден, възстановява дихателната функция и подобрява качеството и продължителността на живота на пациентите.

Трябва обаче да се разбере, че механично отстраняванетечност от плевралната кухина по никакъв начин не влияе на причината за нейното натрупване. И обратно, при тумори на гърдата, яйчниците, дребноклетъчен ракбелите дробове и лимфомите, системната химиотерапия в 30–60% води до нормализиране на изтичането на течности от гръден кош.

Показания и противопоказания

Торакоцентезата се извършва при пациенти, които страдат от дихателна недостатъчност, причинена от натрупване на течност в плевралната кухина. Процедурата е противопоказана при пациенти, които са в нестабилно състояние. Извършва се и с ограничения при пациенти, които са на изкуствена вентилациябели дробове.

Показания за торакоцентеза

Разрез-пункция на гръдната стена за поставяне на дренажна тръба - торакоцентеза, в амбулаторни условия е показана при спонтанен и напрегнат пневмоторакс, когато пункцията на плевралната кухина е недостатъчна за разрешаване на застрашаващото състояние. Такива ситуации понякога възникват при проникващи рани на гръдния кош, тежки затворени наранявания, съчетани с напрегнат пневмоторакс, хемопневмоторакс. Дренажът на плевралната кухина също е показан в случаи на масивно натрупване на ексудат; в болница - при плеврален емпием, персистиращ спонтанен пневмоторакс, гръдни травми, хемоторакс, след операции на гръдни органи.

Метод за извършване на торакоцентеза

Торакоцентезата и поставянето на дренажна тръба се извършват най-лесно с помощта на троакар. Във второто междуребрие средноключична линия(за отстраняване на излишния въздух) или в осмата средна аксиларна линия (за отстраняване на ексудат), инфилтрационната анестезия се извършва с 0,5% разтвор на новокаин в париеталната плевра. С помощта на скалпел се прави разрез-пункция в кожата и повърхностната фасция с размер малко по-голям от диаметъра на троакара. За него се избира дренажна тръба, която трябва да преминава свободно през тръбата на троакара. По-често за тази цел се използват силиконизирани тръби от системи за еднократно кръвопреливане.

През кожна ранаВ плевралната кухина по протежение на горния ръб на реброто се вкарва троакар със стилет. Необходимо е да се приложи определена сила върху троакара, като същевременно се извършват малки въртеливи движения върху него. Проникването в плевралната кухина се определя от усещането за „провал“ след преодоляване париетална плевра. Стилетът се отстранява и се проверява позицията на тръбата на троакара. Ако краят му е в свободната плеврална кухина, тогава въздухът преминава през него в синхрон с дишането или се отделя плеврален ексудат. През троакарната тръба се вкарва подготвена дренажна тръба, в която се правят няколко странични отвора (фиг. 69). Металната троакарна тръба се отстранява и дренажната тръба се фиксира към кожата с копринена лигатура, като се изтегля конецът 2 пъти около тръбата и се затяга плътно възелът, за да се предотврати изпадането на дренажа при движение на пациента и по време на транспортиране.

Ориз. 69. Торакоцентеза. Поставяне на дренажна тръба с помощта на троакар. а - въвеждане на троакар в плевралната кухина; b - отстраняване на стилета, дупката в тръбата на троакара временно се покрива с пръст; в - въвеждане в плевралната кухина на дренажна тръба, чийто край е захванат със скоба; d, e - отстраняване на троакарната тръба.

Ако няма троакар или е необходимо да се въведе дренаж с диаметър, по-голям от тръбата на троакара, използвайте техниката, показана на фиг. 70. След разрез-пункция на кожата и фасцията в меки тъканимеждуребрие (по горния ръб на реброто), затворените клонове на скобата на Billroth се вкарват с известна сила, меките тъкани и париеталната плевра се раздалечават и проникват в плевралната кухина. Скобата се обръща нагоре, успоредно на вътрешната повърхност на гръдната стена, а челюстите се раздалечават, разширявайки раната на гръдната стена. Дренажната тръба се хваща с извлечената скоба и заедно се вкарват в плевралната кухина по предварително подготвения канал за рана. Скобата с отделени челюсти се отстранява от плевралната кухина, като едновременно с това държите и натискате дренажната тръба дълбоко, така че да не се движи заедно със скобата. Проверете позицията на тръбата, като изсмучете въздух или плеврална течност през нея със спринцовка. Ако е необходимо, натиснете го по-дълбоко и след това го фиксирайте към кожата с копринена лигатура.

Фиг. 70. Поставяне на плеврален дренаж с помощта на скоба. а - разрез-пункция на кожата и подкожната мастна тъкан; b - тъпо разширяване на меките тъкани на междуребрието с помощта на форцепс Billroth; c - поставяне на скоба към края на дренажната тръба; d - въвеждане на дренаж в плевралната кухина през подготвения канал за рана; d - фиксиране на дренажната тръба към кожата с лигатура.

Пръстът на гумена ръкавица с изрязан връх се поставя върху свободния край на дренажната тръба и се фиксира с кръгова лигатура и се поставя в буркан с антисептичен разтвор (фурацилин), покривайки само края на тръбата. Това просто устройство предотвратява абсорбцията на въздух от атмосферата в плевралната кухина по време на вдишване. Създава се своеобразна клапанна система, която позволява на течността и въздуха да излизат само от плевралната кухина навън, но предотвратява изтичането им от буркана. При транспортиране на пациент, краят на дренажа се поставя в бутилка, която се завързва за носилка или за колана на пациента, който е във вертикално (седнало) положение по време на транспортиране. Дори ако тръбата (с отрязан пръст на ръкавицата в края) изпадне от бутилката, действието на механизма на дренажния клапан ще остане: когато се появи отрицателно налягане в плевралната кухина, стените на пръста на ръкавицата се свиват и достъпът на въздухът към периферния край на дренажа е блокиран. В специализираните болници дренажната тръба е свързана към аспирация (система за активна аспирация), която ви позволява да поддържате белия дроб в разширено състояние.

Дренажът на плевралната кухина или торакоцентезата се предписва, ако пациентът е натрупал течност или излишен въздух в тази кухина. Операцията включва въвеждането на специална дренажна тръба през плевралната кухина за отстраняване на въздух или течност.

При внимателно дрениране рискът от усложнения е сведен до минимум и много потенциално животозастрашаващи заболявания могат да бъдат излекувани.

Гръдната тръба се поставя от лекар, който е добре запознат с техниката на тази процедура. Но в в случай на спешностТоракоцентезата може да се извърши от всеки лекар, който владее техниката. За поставяне на тръбата се използват скоби Kelly или хемостатични скоби, гръдна тръба, конци и марля.

Не се изисква само специална подготовка на пациента за процедурата в някои случаинеобходима е седация - една от техниките за анестезия, която позволява на пациента по-лесно да издържи неприятните медицински процедури.

Основните индикации за дренаж са натрупвания на ексудат (течност, образувана по време на възпалителни процеси), кръв или гной. Освен това индикация за дренаж може да бъде натрупването на въздух между лобовете на плеврата. Причината за натрупването може да бъде различни заболяванияили патологични състояния:

• хемоторакс, пневмоторакс;
• плеврален емпием;
• дренаж след операция.

Пневмотораксът, който е спонтанен, обикновено се развива при млади хора след разкъсване на алвеолите в горната част на белия дроб. При по-възрастните хора това заболяване се развива поради разкъсване на алвеолите поради емфизем. Причината може да бъде и наранявания, получени по време на транспортни произшествия, тъй като те често са придружени от затворени нараняванияи пневмоторакс.

Травматичният пневмоторакс в повечето случаи се причинява от фрактури на ребрата. Например, по време на фрактура, ребро може да нарани белия дроб, от който излиза определен обем въздух и се развива напрегнат пневмоторакс.

Необходимостта от дренаж на плевралната кухина при пневмоторакс възниква, когато се появят симптоми на тежка форма на заболяването: емфизем, дихателна недостатъчност.

При плеврален емфизем задължително се извършва дренаж на плевралната кухина - това е едно от абсолютните показания за операция. Лечението на емфизема не зависи от причините за заболяването. Мерки за лечениесе свеждат до залепване на плеврата и ранен дренаж на получената течност. Торакоцентезата може да бъде сложна в някои случаи, например, ако са се образували джобове с течност. Тогава за пълно излекуванеще се наложи хирургическа намеса.

След торакоцентеза на пациента се предписва лечение. В този случай изборът на лекарство зависи от вида на причинителя на емфизема и степента на неговата устойчивост към лекарства.

Дренажът на плевралната кухина при емфизем не винаги води до образуване на бронхоплеврална фистула или плеврални връзки.

Друга индикация за дренаж е извършената операция. Дренажът на плевралната кухина след операцията се извършва, за да се елиминира напълно течността и да се поддържа оптимално налягане. Ако белият дроб не е увреден по време на операцията, един перфориран дренаж се монтира в средната аксиларна линия, под диафрагмата. Ако белият дроб е бил повреден или белодробната тъкан е резецирана, в плевралната кухина се монтират два дренажа.

Техника на манипулация

За плеврален дренаж се използват тръби: синтетични или гумени. Най-често техниката включва използването на гумена тръба с дължина 40 см, която има няколко дупки в края.

Премедикацията с опиати се предписва 30 минути преди торакоцентезата. Пациентът трябва да е в седнало положение, леко наведен напред и облегнат на стол или маса.

След това маркирайте местоположението на тръбата. Ако се извършва дренаж на плевралната кухина за пневмоторакс, тогава тръбата се монтира в четвъртото междуребрие. В други случаи - в пети или шести. Кожата се третира антисептично лекарство. Първо се извършва пробна пункция - тя е предназначена да потвърди, че на дадено място наистина има въздух или друго чуждо вещество: гной, кръв и др. Специалисти извършват пробна пункция в лечебно заведение.

След пункцията се избира тръба, чийто размер се определя от вида на веществото, което трябва да бъде отстранено:

• голям - за изтичане на гной и кръв;
• средна - за серозна течност;
• малък - за отстраняване на въздуха.

След процедурата на пункцията дренажната тръба се насочва през тракта в гръдната кухина и се затваря с кисетичен шев. Тръбата е пришита към гръдна стена, фиксиран с превръзка.

Гръдната тръба е свързана с контейнер за вода, който не позволява въздух в гръдната кухина; изливът ще настъпи без аспирация (при емпием) или с аспирация (при пневмоторакс). След инсталирането на тръбата е необходимо да се провери правилността на нейното положение, за това пациентът се изпраща за радиография.

Възможни усложнения

Тръбата се отстранява само след отстраняване на състоянието, което е служило като индикация за нейното инсталиране. За да се отстрани тръбата при пневмоторакс, тя първо се оставя за известно време в съд с вода, така че след отстраняване на белия дроббеше изправено.

При отстраняване на тръбата пациентът трябва да поеме дълбоко въздух и след това да издиша възможно най-силно. Тръбата се отстранява при издишване. Мястото, където е била тръбата, се покрива с намаслена марля, за да се избегне развитието на пневмоторакс. Ако индикацията за дренаж е хемоторакс или излив, тръбата се отстранява, след като количеството на отделянето се намали до 100 ml дневно.

След торакоцентеза могат да възникнат някои усложнения. В някои случаи инфекцията започва поради непълно отстраняване на гной или повторното му натрупване.

Торакоцентезата е пункция на гръдната стена за аспириране на плеврална течност. Използва се за определяне на етиологията на плевралния излив (диагностична торакоцентеза), намаляване на задуха, причинен от плевралната течност (терапевтична торакоцентеза), а понякога и за извършване на плевродеза.

Относителните противопоказания включват неясно определяне на местоположението на течността по време на изследването; минимален обем течност; променена анатомия на гръдната стена; белодробни заболявания, които са доста тежки и представляват заплаха за живота, ако се развият усложнения; хеморагична диатеза; неконтролирана кашлица и коагулопатия. Нито един абсолютни противопоказанияза торакоцентеза не съществува, освен отказ или невъзможност за съгласие за процедурата.

Торакоцентезата може безопасно да се извърши до леглото на пациента или вътре извънболнична обстановка. Наличието и местоположението на плевралната течност се потвърждава чрез физикален преглед (перкусия на гръдния кош) или образни техники. Ако рентгеновата снимка на гръдния кош е двусмислена, ако предишните опити за торакоцентеза са били неуспешни или ако течността е отделена, ултразвуковото изследване, компютърната томография или и двете могат да бъдат подходящи.

Торакоцентезата се извършва най-добре, когато пациентът седи изправен, леко наведен напред, подпрян на ръцете си. Торакоцентезата в легнало или легнало положение (например при вентилиран пациент) е възможна, но е най-добре да се извършва под CT или ултразвуково наблюдение. Мониторинг (напр. пулсова оксиметрия, ЕКГ) е необходим само при нестабилни пациенти и пациенти с висок рискдекомпенсация поради усложнения.

При стерилни условия се инжектира 1-2% разтвор на лидокаин с игла 25 калибър за анестезиране на кожата. След това се прокарва голяма (20 или 22 калибър) игла с анестетик горен лимитребра едно междуребрие под нивото на течността по средната аксиларна линия. Иглата се придвижва напред с периодично прибиране (за да се избегне случайно кръвоносен съди интраваскуларна инжекция), а анестетикът се инжектира постепенно в по-дълбоките слоеве. Най-болезненият слой след кожата е париеталната плевра, която трябва да бъде най-инфилтрирана. След това иглата се прокарва през париеталната плевра, докато се аспирира плевралната течност, на което ниво трябва да се отбележи дълбочината на иглата. Иглите за торакоцентеза (устройства за центеза) с голям диаметър (размер 16-19) са прикрепени към адаптер, който е свързан към спринцовка 30-50 mm и тръба, която е поставена в контейнер. Иглата за торакоцентеза се прокарва през кожата и подкожна тъканпо горната граница на реброто в излива до приблизително същата дълбочина, която е отбелязана по време на анестезията. Катетърът се вкарва през иглата и иглата се прибира, за да се намали рискът от пневмоторакс. Плевралната течност може да се аспирира и чрез завъртане на адаптера да се събере в епруветки или торбички за по-нататъшно изследване. Течността трябва да се отстранява постепенно, не повече от 1,5 l/ден; Ако наведнъж се отстранят повече от 1,5 L течност или ако плевралната течност се евакуира бързо чрез засмукване, може да се развие хипотония и белодробен оток. Ако трябва да се отстранят големи обеми течност, кръвното налягане трябва непрекъснато да се проследява.

Стандартната практика изисква извършване на рентгенова снимка на гръдния кош след торакоцентеза, за да се изключи пневмоторакс, да се документира степента на отстраняване на течността и да се изследва белодробни полета, преди това затъмнени от течност, но опитът показва, че не е необходима рутинна рентгенография на гръдния кош при асимптоматични пациенти.

Често се появява кашлица, когато белите дробове се разширяват; но не показва появата на пневмоторакс. Ако плевралният процес е възпалителен по природа, плевритна болка, звуково триене на плеврата или и двете могат да се появят, тъй като възпалената висцерална и париетална плевра се сближават след отстраняване на течността. Когато големи обеми течност се отстраняват от плевралната кухина, буталото на спринцовката трябва периодично да се освобождава наполовина по дължината на спринцовката по време на вдишване. Ако течността в спринцовката се избута в плевралното пространство, когато отрицателното налягане в спринцовката намалее, това може да означава прекомерно отрицателно налягане в плевралното пространство, така че разширяването на белия дроб може да бъде ограничено от наличието на сраствания или тумор.

(плероцентеза) - процедура, при която плеврата се пробива през междуребрието с цел отклоняване и аспирация на патологично съдържание (или), нормализиране дихателна функция, както и за диагностициране на съдържание.

Трансудатните изливи възникват от намалена плазма и са резултат от понижено плазмено онкотично налягане и повишено хидростатично налягане. Най-честите причини са метастази в гръдната кухина, патологии на бъбреците и черния дроб.

Ексудатните изливи се образуват под влияние на локални патологични или хирургични процеси, причинявайки увеличениекапилярна проходимост и последващ ексудат на вътресъдови компоненти. Има много причини за това: неоплазми, белодробна емболия, сух плеврит и др.

Характерът и обемът на плевралните изливи и количеството въздух се определят от лекар с помощта на рентгенова снимка на гръдната кухина и директно по време на торакоцентеза при куче или котка.

Показания

Основните индикации за торакоцентеза са наличието на въздух, големи плеврални изливи или плеврални изливи с всякакъв размер в плевралното пространство, които причиняват затруднено дишане.

Противопоказания и усложнения

Противопоказание за торакоцентеза при животни е повишеното кървене, но ако е достатъчно голямо количествокръвта в плевралното пространство може да причини дихателна недостатъчност. След това лекарят преценява рисковете и решава дали тази процедура е необходима сега. Ако случаят не е спешен, тогава има време да се коригира съсирването на кръвта.

Собствениците трябва да бъдат предупредени възможни усложненияпроцедури – увреждане на белия дроб.

Техника

Техниката за извършване на торакоцентеза при кучета и котки е следната. Процедурата най-често се извършва без седация или локална седация, не е болезнена и се понася добре от животните. В същото време се доставя кислород. Въпреки това, при агресивни или много неспокойни пациенти понякога се налага да се прибегне до успокоителни.

Торакоцентезата изисква стерилни игли с диаметър 18–22, спринцовки от 20 ml, система за инфузия, трипътен кран или хемостатична скоба и съд за събиране на течност.

Торакоцентезата обикновено се извършва в 7-8-мо междуребрие с правилната страна(това е най безопасна зоназа поставяне на игли) или в зоната на максимално натрупване на течност. Положението на животното зависи от вида на патологията.Така при наличие на въздух в гръдната кухина животното се поставя настрани и пункцията се прави дорзално, а при наличие на течност - в изправено, седнало или гръдна позиция, а пункцията се прави вентрално. Мястото на инжектиране се подрязва внимателно и се третира с антисептичен разтвор.

Пункцията се извършва по краниалния ръб на реброто, тъй като на каудалния ръб има междуребрени съдове и нерви.

Иглата се вкарва в плевралното пространство с разрез към белите дробове и успоредно на гръдната стена, за да се избегне нараняване на белодробната тъкан. Аспирацията на съдържанието се извършва, докато е възможно да се отстрани течност през системата, и се извършва с леко отрицателно налягане, за да се предотврати засмукването на белодробната тъкан в иглата. Обикновено не е възможно да се премахне напълно съдържанието.

Торакоцентезата се извършва 1-3 пъти, при повторно събиране на течност се препоръчва прилагане