A síndrome antifosfolipídica pode ser curada? A SAF é uma doença permanente ou uma condição temporária do corpo? O que causa APS durante a gravidez?

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Síndrome antifosfolípide (SAF), ou síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAFA), é uma síndrome clínica e laboratorial cujas principais manifestações são a formação de coágulos sanguíneos (trombose) nas veias e artérias de diversos órgãos e tecidos, bem como a patologia da gravidez. As manifestações clínicas específicas da síndrome antifosfolipídica dependem de quais vasos do órgão específico estão obstruídos com coágulos sanguíneos. Em um órgão afetado por trombose, podem ocorrer ataques cardíacos, derrames, necrose tecidual, gangrena, etc. Infelizmente, hoje não existem padrões uniformes para a prevenção e tratamento da síndrome antifosfolípide devido ao fato de não haver uma compreensão clara das causas da doença e não haver laboratório e sinais clínicos, permitindo alto grau confiabilidade para avaliar o risco de recaída. É por isso que o tratamento atual da síndrome antifosfolípide visa reduzir a atividade do sistema de coagulação sanguínea, a fim de reduzir o risco de tromboses repetidas de órgãos e tecidos. Este tratamento baseia-se na utilização de anticoagulantes (Heparinas, Varfarina) e antiplaquetários (Aspirina, etc.), que ajudam a prevenir tromboses repetidas de vários órgãos e tecidos no contexto da doença. Os anticoagulantes e antiplaquetários costumam ser tomados por toda a vida, pois essa terapia apenas previne a trombose, mas não cura a doença, permitindo prolongar a vida e manter sua qualidade em níveis aceitáveis.

Síndrome antifosfolípide - o que é isso?

A síndrome antifosfolipídica é doença autoimune não inflamatória com um conjunto único de sinais clínicos e laboratoriais, que se baseia na formação de anticorpos contra certos tipos de fosfolipídios, que são componentes estruturais das plaquetas e das membranas celulares veias de sangue E células nervosas. Esses anticorpos são chamados anticorpos antifosfolípides e são produzidos pelo próprio sistema imunológico do corpo, que confunde as estruturas do próprio corpo com estruturas estranhas e procura destruí-las. É justamente porque a patogênese da síndrome antifosfolípide se baseia na produção de anticorpos pelo sistema imunológico contra as estruturas das próprias células do corpo que a doença pertence ao grupo das doenças autoimunes.

O sistema imunológico pode produzir anticorpos para vários fosfolipídios, como fosfatidiletanolamina (PE), fosfatidilcolina (PC), fosfatidilserina (PS), fosfatidilinositol (PI), cardiolipina (difosfatidilglicerol), fosfatidilglicerol, beta-2-glicoproteína 1, que estão contidos em membranas de plaquetas, células do sistema nervoso e vasos sanguíneos. Os anticorpos antifosfolípides “reconhecem” os fosfolipídios contra os quais foram produzidos e se ligam a eles, formando grandes complexos nas membranas celulares que ativam o sistema de coagulação sanguínea. Os anticorpos fixados nas membranas celulares atuam como uma espécie de irritante para o sistema de coagulação, pois imitam problemas na parede vascular ou na superfície das plaquetas, o que provoca a ativação do processo de coagulação sanguínea ou plaquetária, à medida que o organismo busca eliminar o defeito. na embarcação, para “consertá-lo”. Esta ativação do sistema de coagulação ou das plaquetas leva à formação de numerosos coágulos sanguíneos nos vasos de vários órgãos e sistemas. Outras manifestações clínicas da síndrome antifosfolipídica dependem de quais vasos do órgão específico estão obstruídos com coágulos sanguíneos.

Os anticorpos antifosfolípides na síndrome antifosfolípide são um sinal laboratorial da doença e são determinados, respectivamente, por métodos laboratoriais no soro sanguíneo. Alguns anticorpos são determinados qualitativamente (ou seja, estabelecem apenas o fato de estarem presentes no sangue ou não), outros são determinados quantitativamente (determinam sua concentração no sangue).

Os anticorpos antifosfolípides, que são detectados por meio de exames laboratoriais no soro sanguíneo, incluem o seguinte:

• Anticoagulante lúpico. Esse indicador laboratorial é quantitativo, ou seja, é determinada a concentração do anticoagulante lúpico no sangue. Normalmente, em pessoas saudáveis, um anticoagulante lúpico pode estar presente no sangue numa concentração de 0,8 - 1,2 u.a. Aumentando o indicador acima de 2,0 c.u. é um sinal de síndrome antifosfolípide. O anticoagulante lúpico em si não é uma substância separada, mas é uma combinação de anticorpos antifosfolípides das classes IgG e IgM para vários fosfolipídios de células vasculares.
• Anticorpos para cardiolipina (IgA, IgM, IgG). Este indicador é quantitativo. Na síndrome antifosfolipídica, o nível de anticorpos contra a cardiolipina no soro sanguíneo é superior a 12 U/ml e, normalmente, numa pessoa saudável, estes anticorpos podem estar presentes numa concentração inferior a 12 U/ml.
• Anticorpos para beta-2-glicoproteína (IgA, IgM, IgG). Este indicador é quantitativo. Na síndrome antifosfolipídica, o nível de anticorpos contra a beta-2-glicoproteína aumenta em mais de 10 U/ml e, normalmente, numa pessoa saudável, estes anticorpos podem estar presentes numa concentração inferior a 10 U/ml.
• Anticorpos para vários fosfolipídios(cardiolipina, colesterol, fosfatidilcolina). Este indicador é qualitativo e é determinado pela reação de Wasserman. Se a reação de Wasserman der um resultado positivo na ausência de sífilis, então este é um sinal diagnóstico de síndrome antifosfolípide.

Porém, apesar da ampla gama de sinais clínicos da síndrome antifosfolípide, os médicos identificam os principais sintomas da doença, que estão sempre presentes em qualquer pessoa que sofre desta patologia. Os principais sintomas da síndrome antifosfolipídica incluem venoso ou trombose arterial, patologia da gravidez(aborto espontâneo, abortos recorrentes, descolamento prematuro da placenta, morte fetal intrauterina, etc.) e trombocitopenia ( nível baixo plaquetas no sangue). Todas as outras manifestações da síndrome antifosfolipídica são combinadas em síndromes tópicas (neurológicas, hematológicas, cutâneas, cardiovasculares, etc.), dependendo do órgão afetado.

Os desenvolvimentos mais comuns são trombose venosa profunda da perna, embolia pulmonar, acidente vascular cerebral (trombose vascular cerebral) e enfarte do miocárdio (trombose vascular do músculo cardíaco). A trombose das veias das extremidades se manifesta por dor, inchaço, vermelhidão da pele, úlceras na pele, além de gangrena na área de vasos obstruídos. Embolia pulmonar, ataque cardíaco e acidente vascular cerebral são condições potencialmente fatais que se manifestam deterioração acentuada doença.

Além disso, a trombose pode se desenvolver em qualquer veia e artéria, como resultado, em pessoas que sofrem de síndrome antifosfolípide, a pele é frequentemente afetada (úlceras tróficas, erupções cutâneas semelhantes a erupções cutâneas, bem como coloração irregular azul-violeta da pele) e a circulação cerebral é prejudicada (a memória piora, aparecem dores de cabeça, desenvolve-se demência). Se uma mulher que sofre de síndrome antifosfolípide engravida, em 90% dos casos a gravidez é interrompida devido à trombose dos vasos placentários. Na síndrome antifosfolípide, são observadas as seguintes complicações na gravidez: aborto espontâneo, morte fetal intrauterina, descolamento prematuro placenta, parto prematuro, síndrome HELLP, pré-eclâmpsia e eclâmpsia.

Existem dois tipos principais de síndrome antifosfolipídica – primária e secundária. A síndrome antifosfolípide secundária sempre se desenvolve no contexto de alguma outra doença autoimune (por exemplo, lúpus eritematoso sistêmico, esclerodermia), reumática (artrite reumatóide, etc.), oncológica (tumores malignos de qualquer localização) ou infecciosa (AIDS, sífilis, hepatite C , etc. .d.), ou após tomar medicamentos (anticoncepcionais orais, psicotrópicos, isoniazida, etc.). A síndrome antifosfolipídica primária se desenvolve na ausência de outras doenças e suas causas exatas são atualmente desconhecidas. No entanto, presume-se que a predisposição hereditária, infecções crônicas graves de longo prazo (AIDS, hepatite, etc.) e o uso de certos medicamentos (fenitoína, hidralazina, etc.) desempenham um papel no desenvolvimento da síndrome antifosfolípide primária.

Assim, a causa da síndrome antifosfolípide secundária é uma doença existente em uma pessoa, que provocou um aumento na concentração de anticorpos antifosfolípides no sangue, com o subsequente desenvolvimento de patologia. E as causas da síndrome antifosfolipídica primária são desconhecidas.

Apesar da falta de conhecimento sobre as causas exatas da síndrome antifosfolipídica, médicos e cientistas identificaram uma série de fatores que podem ser atribuídos à predisposição ao desenvolvimento da SAF. Ou seja, condicionalmente, esses fatores predisponentes podem ser considerados as causas da síndrome antifosfolipídica.

Atualmente, os fatores predisponentes para a síndrome antifosfolipídica incluem os seguintes:

• Predisposição genética;
• Infecções bacterianas ou virais (infecções estafilocócicas e estreptocócicas, tuberculose, AIDS, infecção por citomegalovírus, vírus Epstein-Barr, hepatite B e C, mononucleose infecciosa, etc.);
• Doenças autoimunes (lúpus eritematoso sistêmico, esclerodermia sistêmica, periarterite nodosa, púrpura trombocitopênica autoimune, etc.);
• Doenças reumáticas (artrite reumatóide, etc.);
• Doenças oncológicas (tumores malignos de qualquer localização);
• Algumas doenças do sistema nervoso central;
• Uso prolongado de certos medicamentos (contraceptivos orais, psicotrópicos, interferons, hidralazina, isoniazida).

Síndrome antifosfolípide - sinais (sintomas, clínica)

Se a trombose afetar pequenos vasos, isso leva a uma leve perturbação no funcionamento do órgão onde estão localizadas as veias e artérias obstruídas. Por exemplo, quando pequenos vasos do miocárdio são bloqueados, pequenas áreas individuais do músculo cardíaco perdem a capacidade de contração, o que causa distrofia, mas não provoca ataque cardíaco ou outros danos graves. Mas se a trombose afetar a luz dos troncos principais vasos coronários, então ocorrerá um ataque cardíaco.

Na trombose de pequenos vasos, os sintomas aparecem lentamente, mas o grau de disfunção do órgão afetado progride continuamente. Neste caso, os sintomas geralmente se assemelham a alguns doença crônica, por exemplo, cirrose hepática, doença de Alzheimer, etc. Este é o curso dos tipos usuais de síndrome antifosfolipídica. Mas com a trombose de grandes vasos, ocorre uma perturbação acentuada do funcionamento do órgão, o que causa um curso catastrófico de síndrome antifosfolípide com falência múltipla de órgãos, síndrome de coagulação intravascular disseminada e outras condições graves de risco de vida.

Como a trombose pode afetar os vasos de qualquer órgão e tecido, são atualmente descritas manifestações da síndrome antifosfolipídica no sistema nervoso central, sistema cardiovascular, fígado, rins, trato gastrointestinal, pele, etc.. A trombose dos vasos placentários durante a gravidez provoca patologia obstétrica ( abortos espontâneos, parto prematuro, descolamento prematuro da placenta, etc.). Consideremos os sintomas da síndrome antifosfolípide de vários órgãos.

Primeiramente você precisa saber que trombose na SAF pode ser venosa e arterial. Na trombose venosa, os coágulos sanguíneos estão localizados nas veias e na trombose arterial, respectivamente, nas artérias. Característica síndrome antifosfolipídica são tromboses recorrentes. Ou seja, se o tratamento não for realizado, os episódios de trombose de vários órgãos se repetirão continuamente, até que ocorra a falência de algum órgão, incompatível com a vida. A APS também tem mais uma característica - se a primeira trombose foi venosa, todos os episódios subsequentes de trombose também são, via de regra, venosos. Assim, se a primeira trombose foi arterial, todas as subsequentes também envolverão as artérias.

Na maioria das vezes, com SAF, desenvolve-se trombose venosa de vários órgãos. Neste caso, os coágulos sanguíneos estão mais frequentemente localizados nas veias profundas membros inferiores, e um pouco menos frequentemente - nas veias dos rins e do fígado. A trombose venosa profunda das pernas se manifesta por dor, inchaço, vermelhidão, gangrena ou úlceras no membro afetado. Os coágulos sanguíneos das veias das extremidades inferiores podem se desprender das paredes dos vasos sanguíneos e atingir a artéria pulmonar com o fluxo sanguíneo, causando complicações potencialmente fatais - embolia pulmonar, hipertensão pulmonar, hemorragias nos pulmões. Com a trombose da veia cava inferior ou superior, desenvolve-se a síndrome da veia correspondente. A trombose da veia adrenal leva à hemorragia e necrose do tecido adrenal e ao desenvolvimento de insuficiência subsequente.

A trombose das veias dos rins e do fígado leva ao desenvolvimento da síndrome nefrótica e da síndrome de Budd-Chiari. A síndrome nefrótica se manifesta pela presença de proteínas na urina, edema e comprometimento do metabolismo lipídico e proteico. A síndrome de Budd-Chiari se manifesta por flebite obliterante e tromboflebite das veias do fígado, bem como um aumento acentuado no tamanho do fígado e do baço, ascite, aumento da insuficiência hepatocelular ao longo do tempo e, às vezes, hipocalemia (níveis baixos de potássio no sangue) e hipocolesterolemia (níveis baixos de colesterol no sangue).

Na SAF, a trombose afeta não só as veias, mas também as artérias. Além disso, a trombose arterial desenvolve-se aproximadamente duas vezes mais frequentemente que a trombose venosa. Essas tromboses arteriais têm curso mais grave do que as venosas, pois se manifestam como infartos ou hipóxia do cérebro ou do coração, além de distúrbios do fluxo sanguíneo periférico (circulação sanguínea na pele, membros). A mais comum é a trombose das artérias intracerebrais, que resulta em acidentes vasculares cerebrais, ataques cardíacos, hipóxia e outros danos ao sistema nervoso central. A trombose das artérias das extremidades leva à gangrena, necrose asséptica da cabeça fêmur. A trombose de grandes artérias se desenvolve relativamente raramente - aorta abdominal, aorta ascendente, etc.

Danos ao sistema nervosoé uma das manifestações mais graves da síndrome antifosfolipídica. Causada por trombose de artérias cerebrais. Manifesta-se por ataques isquêmicos transitórios, acidentes vasculares cerebrais isquêmicos, encefalopatia isquêmica, convulsões, enxaquecas, coreia, mielite transversa, perda auditiva neurossensorial e vários outros sintomas neurológicos ou psiquiátricos. Às vezes, os sintomas neurológicos da trombose cerebral na SAF assemelham-se quadro clínico esclerose múltipla. Em alguns casos, a trombose cerebral causa cegueira temporária ou neuropatia nervo óptico.

Os ataques isquémicos transitórios manifestam-se por perda de visão, parestesia (sensação de formigueiro, dormência), fraqueza motora, tonturas e amnésia geral. Freqüentemente, os ataques isquêmicos transitórios precedem um acidente vascular cerebral, aparecendo várias semanas ou meses antes dele. Ataques isquêmicos freqüentes levam ao desenvolvimento de demência, perda de memória, deterioração da atenção e outros transtornos mentais semelhantes à doença de Alzheimer ou danos cerebrais tóxicos.

Os micro-AVCs recorrentes na SAF geralmente ocorrem sem sintomas claros e perceptíveis e podem se manifestar após algum tempo como convulsões e desenvolvimento de demência.

As dores de cabeça também são uma das manifestações mais comuns da síndrome antifosfolípide quando a trombose está localizada nas artérias intracerebrais. Nesse caso, as dores de cabeça podem ter um caráter diferente - desde enxaquecas até constantes.

Além disso, uma variante do dano ao sistema nervoso central na SAF é a síndrome de Sneddon, que se manifesta por uma combinação de hipertensão arterial, livedo reticular (malha azul-violeta na pele) e trombose vascular cerebral.

Danos cardíacos na síndrome antifosfolípide manifesta-se em uma ampla gama de nosologias diferentes, incluindo infarto, doença valvar, cardiomiopatia isquêmica crônica, trombose intracardíaca, hipertensão arterial e hipertensão pulmonar. Em casos raros, a trombose na SAF causa manifestações semelhantes ao mixoma (tumor cardíaco). O infarto do miocárdio se desenvolve em aproximadamente 5% dos pacientes com síndrome antifosfolípide e, via de regra, em homens com menos de 50 anos de idade. Na maioria das vezes, na SAF, ocorrem danos às válvulas cardíacas, cuja gravidade varia de distúrbios mínimos (espessamento dos folhetos das válvulas, refluxo de algum sangue) a defeitos (estenose, insuficiência das válvulas cardíacas).

Apesar de os danos ao sistema cardiovascular na SAF se desenvolverem com frequência, raramente levam à insuficiência cardíaca e a consequências graves que requerem cirurgia.

Trombose vascular renal leva a vários distúrbios do funcionamento deste órgão. Assim, o sintoma mais comum da SAF é a proteinúria (proteína na urina), que não é acompanhada de quaisquer outros sintomas. Além disso, com SAF, é possível o desenvolvimento de insuficiência renal com hipertensão arterial. Quaisquer distúrbios da função renal na SAF são causados ​​por microtrombose dos vasos glomerulares, que causa glomeruloesclerose (substituição do tecido renal por cicatriz). A microtrombose dos vasos glomerulares dos rins é designada pelo termo “microangiopatia trombótica renal”.

Trombose de vasos hepáticos na SAF leva ao desenvolvimento da síndrome de Budd-Chiari, infarto hepático, ascite (derrame líquido em cavidade abdominal), aumento da atividade de AST e ALT no sangue, bem como aumento do tamanho do fígado devido à sua hiperplasia e hipertensão portal (aumento da pressão no sistema da veia porta do fígado).

Com APS, em aproximadamente 20% dos casos, lesão cutânea específica devido à trombose de pequenos vasos e distúrbios da circulação periférica. Livedo reticularis aparece na pele ( rede vascular cor azul-violeta, localizada nas pernas, pés, mãos, coxas e claramente visível durante o resfriamento), úlceras, gangrena dos dedos das mãos e dos pés se desenvolve, bem como hemorragias múltiplas no leito ungueal, que na aparência se assemelham a uma “lasca ”. Além disso, às vezes aparece uma erupção cutânea na pele na forma de hemorragias pontuais, que na aparência se assemelham a uma vasculite.

Outra manifestação comum da síndrome antifosfolipídica é patologia obstétrica, que ocorre em 80% das gestantes com SAF. Via de regra, a SAF causa perda de gravidez (aborto espontâneo, gravidez congelada, parto prematuro), retardo de crescimento intrauterino, bem como gestose, pré-eclâmpsia e eclâmpsia.

Manifestações relativamente raras de SAF são complicações pulmonares, como hipertensão pulmonar trombótica (aumento da pressão arterial nos pulmões), hemorragias pulmonares e capilarites. A trombose das veias e artérias pulmonares pode causar “choque” no pulmão, uma condição crítica que requer intervenção médica imediata.

Também raramente com SAF, sangramento gastrointestinal, infarto esplênico, trombose dos vasos mesentéricos do intestino e necrose asséptica cabeça do fêmur.

Na SAF quase sempre ocorre trombocitopenia (o número de plaquetas no sangue é inferior ao normal), em que a contagem de plaquetas varia de 70 a 100 G/L. Esta trombocitopenia não requer tratamento. Em aproximadamente 10% dos casos com SAF, desenvolve-se anemia hemolítica positiva para Coombs ou síndrome de Evans (uma combinação de anemia hemolítica e trombocitopenia).

Sintomas da síndrome antifosfolipídica catastrófica

Síndrome antifosfolipídica em homens, mulheres e crianças

Síndrome antifosfolipídica e gravidez

O que causa APS durante a gravidez?

Está agora provado que a síndrome antifosfolípide pode causar as seguintes complicações obstétricas:

• Infertilidade de origem desconhecida;
• Falhas de fertilização in vitro;
• Abortos espontâneos no início e no final da gravidez;
• Gravidez congelada;
• Morte fetal intrauterina;
• Nascimento prematuro;
• Natimorto;
• Malformações fetais;
• Retardo do crescimento fetal;
• Pré-eclâmpsia;
• Eclâmpsia e pré-eclâmpsia;
• Descolamento prematuro da placenta;
• Trombose e tromboembolismo.

Após a gravidez, o médico escolhe uma das táticas recomendadas, com base na concentração de anticorpos antifosfolípides no sangue e na presença de trombose ou complicações na gravidez no passado. Em geral, o padrão ouro para o manejo da gravidez em mulheres com SAF é o uso de heparinas de baixo peso molecular (Clexane, Fraxiparine, Fragmin), bem como Aspirina em baixas dosagens. Atualmente, os hormônios glicocorticóides (Dexametasona, Metipred) não são recomendados para uso no manejo da gravidez com SAF, pois têm um efeito terapêutico menor, mas aumentam significativamente o risco de complicações tanto para a mulher quanto para o feto. As únicas situações em que o uso de hormônios glicocorticóides se justifica é a presença de outra doença autoimune (por exemplo, lúpus eritematoso sistêmico), cuja atividade deve ser constantemente suprimida.

• Síndrome antifosfolipídica, na qual uma mulher apresenta níveis elevados de anticorpos antifosfolípides e anticoagulante lúpico no sangue, mas não há histórico de trombose ou episódios de perda precoce da gravidez (por exemplo, abortos espontâneos, gestações perdidas antes de 10–12 semanas). Neste caso, durante toda a gravidez (antes do parto), recomenda-se tomar apenas Aspirina 75 mg por dia.
• Síndrome antifosfolipídica, na qual uma mulher apresenta níveis elevados de anticorpos antifosfolípides e anticoagulante lúpico no sangue; não houve tromboses no passado, mas houve episódios de perda precoce da gravidez (abortos espontâneos de até 10 a 12 semanas). Neste caso, durante toda a gravidez até o parto, recomenda-se tomar Aspirina 75 mg por dia, ou uma combinação de Aspirina 75 mg por dia + preparações de heparina de baixo peso molecular (Clexane, Fraxiparin, Fragmin). Clexane é administrado por via subcutânea em 5.000 - 7.000 UI a cada 12 horas, e Fraxiparina e Fragmin - 0,4 mg uma vez ao dia.
• Síndrome antifosfolipídica, na qual uma mulher apresenta níveis elevados de anticorpos antifosfolípides e anticoagulante lúpico no sangue; não houve tromboses no passado, mas houve episódios de perda precoce da gravidez (abortos espontâneos de até 10 a 12 semanas) ou abortos intrauterinos morte ou nascimento prematuro devido a pré-eclâmpsia ou insuficiência placentária. Neste caso, durante toda a gravidez, até o parto, devem ser utilizadas baixas doses de Aspirina (75 mg por dia) + preparações de heparina de baixo peso molecular (Clexane, Fraxiparine, Fragmin). Clexane é administrado por via subcutânea em 5.000–7.000 UI a cada 12 horas, e Fraxiparina e Fragmin em 7.500–10.000 UI a cada 12 horas no primeiro trimestre (até a 12ª semana inclusive) e depois 10.000 UI a cada 8–12 horas durante o segundo e terceiro trimestres.
• Síndrome antifosfolipídica, na qual uma mulher apresenta níveis elevados de anticorpos antifosfolípides e anticoagulante lúpico no sangue, e teve trombose e episódios de perda de gravidez em qualquer fase no passado. Neste caso, doses baixas de aspirina (75 mg por dia) + preparações de heparina de baixo peso molecular (Clexane, Fraxiparin, Fragmin) devem ser utilizadas durante a gravidez até o parto. Clexane é administrado por via subcutânea em 5.000–7.000 UI a cada 12 horas, e Fraxiparina e Fragmin em 7.500–10.000 UI a cada 8–12 horas.

Assim, recomenda-se que todas as mulheres com SAF que recebem heparinas e aspirina durante a gravidez administrem imunoglobulina profilaticamente por via intravenosa na dose de 0,4 g por 1 kg de peso corporal durante cinco dias no início de cada mês, até o parto. A imunoglobulina previne a ativação de infecções crônicas e o acréscimo de novas infecções. Também é recomendado que as mulheres que recebem heparina tomem suplementos de cálcio e vitamina D durante a gravidez para prevenir o desenvolvimento de osteoporose.

O uso de Aspirina é interrompido na 37ª semana de gestação e as heparinas são administradas até o início da gravidez normal. atividade laboral, se o parto for realizado por meios naturais. Se uma cesariana planejada for agendada, a aspirina será cancelada 10 dias e as heparinas um dia antes da data da cirurgia. Se heparinas foram usadas antes do início do trabalho de parto, essas mulheres não deveriam receber anestesia peridural.

Após o parto, o tratamento realizado durante a gravidez continua por mais 1 a 1,5 meses. Além disso, voltam a usar aspirina e heparinas 6 a 12 horas após o nascimento. Além disso, após o parto, são tomadas medidas de prevenção da trombose, para as quais é recomendável sair da cama o mais cedo possível e movimentar-se ativamente, além de enfaixar as pernas com bandagens elásticas ou calçar meias de compressão.

Após 6 semanas de uso de heparinas e aspirina após o parto, o tratamento posterior da síndrome antifosfolípide é realizado por um reumatologista, cuja competência é a identificação e tratamento desta doença. 6 semanas após o nascimento, o reumatologista interrompe as heparinas e a aspirina e prescreve o tratamento já necessário para a vida futura.

Em algumas regiões da Rússia, a prática de prescrever Wobenzym a mulheres grávidas com SAF é generalizada.

A síndrome antifosfolipídica (SAF) é um dos problemas multidisciplinares mais urgentes Medicina moderna e é considerado um modelo único de vasculopatia trombótica autoimune.

O estudo da APS começou há cerca de cem anos nos trabalhos de A. Wassermann, dedicado a método laboratorial diagnóstico de sífilis. Durante os estudos de triagem, tornou-se óbvio que reação positiva A infecção de Wasserman pode ser encontrada em muitas pessoas sem sinais clínicos de infecção sifilítica. Este fenômeno é chamado de “reação biológica falso-positiva de Wasserman”. Logo foi estabelecido que o principal componente antigênico na reação de Wassermann era um fosfolipídeo carregado negativamente chamado cardiolipina. A introdução do método radioimunológico e depois do método imunoenzimático (IEM) para a determinação de anticorpos contra cardiolipinas (aCL) contribuiu para uma compreensão mais profunda do seu papel nas doenças humanas. De acordo com os conceitos modernos, os anticorpos antifosfolípides (aPL) são uma população heterogênea de autoanticorpos que interagem com fosfolipídios carregados negativamente, menos frequentemente neutros e/ou proteínas séricas de ligação a fosfolipídios. Dependendo do método de determinação, os aPL são convencionalmente divididos em três grupos: detectados por IFM com cardiolipina, menos frequentemente outros fosfolipídios; anticorpos detectados por testes funcionais (anticoagulante lúpico); anticorpos que não são diagnosticados por métodos padrão (anticorpos para proteína C, S, trombomodulina, sulfato de heparano, endotélio, etc.).

Uma consequência do grande interesse em estudar o papel do aPL e melhorar métodos diagnóstico laboratorial concluiu-se que os aPL são um marcador sorológico de um complexo sintomático único, incluindo trombose venosa e/ou arterial, várias formas patologia obstétrica, trombocitopenia, bem como uma ampla gama de distúrbios neurológicos, cutâneos e cardiovasculares. A partir de 1986, esse complexo de sintomas passou a ser denominado síndrome antifosfolípide (SAF) e, em 1994, em simpósio internacional sobre aPL, também foi proposto o uso do termo “síndrome de Hughes” - em homenagem ao reumatologista inglês que fez a maior contribuição para o estudo deste problema.

A verdadeira prevalência da SAF na população ainda é desconhecida. Como a síntese de aPL é possível e normal, são frequentemente encontrados níveis baixos de anticorpos no sangue de pessoas saudáveis. De acordo com vários dados, a frequência de detecção de aCL na população varia de 0 a 14%, em média é de 2 a 4%, enquanto títulos elevados são encontrados muito raramente - em aproximadamente 0,2% dos doadores. APL é detectada com um pouco mais de frequência em idosos. No entanto, o significado clínico da aPL em indivíduos “saudáveis” (isto é, aqueles sem sintomas óbvios da doença) não é totalmente claro. Muitas vezes, com exames repetidos, o nível de anticorpos elevados nas determinações anteriores se normaliza.

Observou-se aumento na incidência de aPL em algumas doenças inflamatórias, autoimunes e infecciosas, neoplasias malignas e durante o uso de medicamentos (contraceptivos orais, psicotrópicos, etc.). Há evidências de predisposição imunogenética para aumento da síntese de aPL e sua detecção mais frequente em familiares de pacientes com SAF.

Está comprovado que o aPL não é apenas um marcador sorológico, mas também um importante mediador “patogenético”, desenvolvimento principais manifestações clínicas da SAF. Os anticorpos antifosfolípides têm a capacidade de influenciar a maioria dos processos que constituem a base da regulação da hemostasia, cuja violação leva à hipercoagulação. Significado clínico aPL depende se a sua presença no soro sanguíneo está associada ao desenvolvimento sintomas característicos. Assim, as manifestações de SAF são observadas apenas em 30% dos pacientes com anticoagulante lúpico positivo e em 30-50% dos pacientes com níveis moderados ou elevados de aCL. A doença se desenvolve principalmente em idade jovem, enquanto a SAF pode ser diagnosticada em crianças e até em recém-nascidos. Tal como outras doenças reumáticas autoimunes, este complexo de sintomas é mais comum em mulheres do que em homens (proporção de 5:1).

Manifestações clínicas

As manifestações mais comuns e características da SAF são a trombose venosa e/ou arterial e a patologia obstétrica. Com a SAF, vasos de qualquer tamanho e localização podem ser afetados - desde capilares até grandes troncos venosos e arteriais. Portanto, a gama de manifestações clínicas é extremamente diversa e depende da localização da trombose. De acordo com os conceitos modernos, a base da SAF é um tipo de vasculopatia causada por danos não inflamatórios e/ou trombóticos aos vasos sanguíneos e terminando com a sua oclusão. No âmbito da APS, patologia do sistema nervoso central, sistema cardiovascular, insuficiência renal, fígado, órgãos endócrinos, trato gastrointestinal. O desenvolvimento de certas formas de patologia obstétrica tende a estar associado à trombose vascular placentária ( ).

A trombose venosa, especialmente a trombose venosa profunda das extremidades inferiores, é a manifestação mais típica da SAF, inclusive no início da doença. Os trombos geralmente estão localizados nas veias profundas das extremidades inferiores, mas muitas vezes podem ocorrer nas veias hepática, portal, superficial e outras. São típicas embolias pulmonares repetidas, que podem levar ao desenvolvimento de hipertensão pulmonar. Foram descritos casos de desenvolvimento de insuficiência adrenal devido a trombose da veia central das glândulas supra-renais. Em geral, a trombose arterial ocorre aproximadamente 2 vezes menos frequentemente que a trombose venosa. Eles se manifestam por isquemia e infartos cerebrais, artérias coronárias e distúrbios circulatórios periféricos. A trombose das artérias intracerebrais é o local mais comum de trombose arterial na SAF. As manifestações raras incluem trombose de grandes artérias, bem como da aorta ascendente (com desenvolvimento da síndrome do arco aórtico) e da aorta abdominal. Uma característica da SAF é o alto risco de trombose recorrente. Além disso, em pacientes com a primeira trombose no leito arterial, episódios repetidos também se desenvolvem nas artérias. Se a primeira trombose foi venosa, então tromboses repetidas, via de regra, são observadas no leito venoso.

Os danos ao sistema nervoso são uma das manifestações mais graves (potencialmente fatais) da SAF e incluem ataques isquêmicos transitórios, acidente vascular cerebral isquêmico, encefalopatia isquêmica aguda, episíndrome, enxaqueca, coreia, mielite transversa, perda auditiva neurossensorial e outros sintomas neurológicos e psiquiátricos. A principal causa de lesão do sistema nervoso central é a isquemia cerebral devido à trombose das artérias cerebrais, mas há uma série de manifestações neurológicas e neuropsiquiátricas causadas por outros mecanismos. Os ataques isquêmicos transitórios (AIT) são acompanhados por perda de visão, parestesia, fraqueza motora, tontura, amnésia geral transitória e muitas vezes precedem um acidente vascular cerebral em muitas semanas e até meses. AIT recorrente leva à demência multi-infarto, que se manifesta por comprometimento cognitivo, diminuição da capacidade de concentração e memória e outros sintomas inespecíficos da SAF. Portanto, muitas vezes é difícil diferenciar da demência senil, da lesão cerebral metabólica (ou tóxica) e da doença de Alzheimer. Às vezes, a isquemia cerebral está associada ao tromboembolismo, cujas fontes são as válvulas e cavidades do coração ou internas artéria carótida. Em geral, a incidência de acidente vascular cerebral isquêmico é maior em pacientes com lesões nas válvulas cardíacas (especialmente no lado esquerdo).

As dores de cabeça são tradicionalmente consideradas uma das manifestações clínicas mais comuns da SAF. A natureza das dores de cabeça varia da enxaqueca intermitente clássica à enxaqueca constante, dor insuportável. Existem vários outros sintomas (síndrome de Guillain-Barré, hipertensão intracraniana idiopática, mielite transversa, hipertonicidade parkinsoniana), cujo desenvolvimento também está associado à síntese de aPL. Pacientes com SAF geralmente apresentam doenças oculares veno-oclusivas. Uma das formas dessa patologia é a perda transitória de visão (amaurose fugaz). Outra manifestação - a neuropatia óptica é uma das mais razões comuns cegueira na APS.

A lesão cardíaca é representada por uma ampla gama de manifestações, incluindo infarto do miocárdio, lesão do aparelho valvar do coração, cardiomiopatia isquêmica crônica, trombose intracardíaca, hipertensão arterial e pulmonar. Tanto em adultos como em crianças, a trombose arterial coronária é uma das principais localizações de oclusão arterial devido à superprodução de aPL. O infarto do miocárdio se desenvolve em aproximadamente 5% dos pacientes aPL-positivos e geralmente ocorre em homens com menos de 50 anos de idade. O sintoma cardíaco mais comum da SAF é o dano às válvulas cardíacas. Varia desde anormalidades mínimas detectadas apenas pela ecocardiografia (leve regurgitação, espessamento dos folhetos valvares) até doenças cardíacas (estenose ou insuficiência das valvas mitral, menos comumente, das valvas aórtica e tricúspide). Apesar de sua ampla distribuição, patologia clinicamente significativa que leva à insuficiência cardíaca e requer tratamento cirúrgico, observado raramente (em 5% dos pacientes). No entanto, em alguns casos, podem desenvolver-se rapidamente danos valvares muito graves com vegetações causadas por depósitos trombóticos, indistinguíveis de endocardite infecciosa. A detecção de vegetações nas válvulas, especialmente se combinadas com hemorragias no leito subungueal e “dedos timpânicos”, cria problemas diagnósticos complexos e a necessidade de diagnóstico diferencial com endocardite infecciosa. No âmbito da SAF, foi descrito o desenvolvimento de trombos cardíacos mimetizando mixoma.

A patologia renal é muito diversa. A maioria dos pacientes apresenta apenas proteinúria moderada assintomática (menos de 2 g por dia), sem disfunção renal, mas aguda insuficiência renal com proteinúria grave (até síndrome nefrótica), ativo sedimento urinário e hipertensão arterial. O dano renal está associado principalmente à microtrombose intraglomerular e é definido como “microangiopatia trombótica renal”.

Pacientes com SAF apresentam lesões cutâneas claras e específicas, principalmente livedo reticular (ocorre em mais de 20% dos pacientes), úlceras pós-tromboflebíticas, gangrena de dedos das mãos e dos pés, hemorragias múltiplas no leito ungueal e outras manifestações causadas por trombose vascular.

Na SAF, ocorrem lesões hepáticas (síndrome de Budd-Chiari, hiperplasia nodular regenerativa, hipertensão portal), trato gastrointestinal (hemorragia gastrointestinal, infarto esplênico, trombose de vasos mesentéricos), sistema músculo-esquelético (necrose óssea asséptica).

As manifestações características da SAF incluem patologia obstétrica, cuja frequência pode chegar a 80%. A perda fetal pode ocorrer em qualquer fase da gravidez, mas é um pouco mais comum no segundo e terceiro trimestre. Além disso, a síntese de aPL está associada a outras manifestações, incluindo gestose tardia, pré-eclâmpsia e eclâmpsia, retardo de crescimento intrauterino e parto prematuro. Foi descrito o desenvolvimento de complicações trombóticas em recém-nascidos de mães com SAF, o que indica a possibilidade de transferência transplacentária de anticorpos.

A trombocitopenia é típica da SAF. Normalmente, a contagem de plaquetas varia de 70 a 100 x109/l e não requer tratamento especial. O desenvolvimento de complicações hemorrágicas é raro e, via de regra, está associado a um defeito concomitante de fatores específicos de coagulação sanguínea, patologia renal ou overdose de anticoagulantes. Anemia hemolítica positiva para Coombs (10%) é frequentemente observada; a síndrome de Evans (uma combinação de trombocitopenia e anemia hemolítica) é menos comum.

Critério de diagnóstico

A natureza multiorgânica dos sintomas e a necessidade de exames laboratoriais confirmatórios especiais em alguns casos causam dificuldades no diagnóstico da SAF. Nesse sentido, em 1999, foram propostos critérios preliminares de classificação, segundo os quais o diagnóstico de SAF é considerado confiável quando combinado, segundo pelo menos, um sinal clínico e um laboratorial.

Critérios clínicos:

• Trombose vascular: um ou mais episódios de trombose (trombose arterial, venosa, de pequenos vasos). A trombose deve ser confirmada usando métodos instrumentais ou morfologicamente (morfologia - sem inflamação significativa da parede vascular).
• A patologia da gravidez pode ter uma de três opções:

  Um ou mais casos de morte intrauterina de feto morfologicamente normal após 10 semanas de gestação;

  Um ou mais episódios de nascimento prematuro de feto morfologicamente normal antes de 34 semanas de gestação devido a pré-eclâmpsia grave, ou eclâmpsia, ou insuficiência placentária grave;

  Três ou mais casos consecutivos de aborto espontâneo antes das 10 semanas de gravidez (com exceção de defeitos anatômicos do útero, distúrbios hormonais, distúrbios cromossômicos maternos e paternos).

Critérios laboratoriais:

• aCL positivo Classe IgG ou IgM no soro em títulos médios e altos, determinados pelo menos duas vezes, com intervalo de pelo menos 6 semanas, por meio de imunoensaio enzimático padronizado;
• anticoagulante lúpico positivo detectado no plasma com pelo menos 6 semanas de intervalo por um método padronizado.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial da SAF é realizado com uma ampla gama de doenças que ocorrem com distúrbios vasculares. Deve-se lembrar que na SAF existe um número muito grande de manifestações clínicas que podem imitar diversas doenças: endocardite infecciosa, tumores cardíacos, esclerose múltipla, hepatite, nefrite, etc. vasculite sistêmica. Acredita-se que a SAF deva ser suspeitada no desenvolvimento de distúrbios trombóticos (especialmente múltiplos, recorrentes, com localização incomum), trombocitopenia, patologia obstétrica em pessoas jovens e de meia-idade na ausência de fatores de risco para a ocorrência dessas condições patológicas. Deve ser excluída em casos de trombose inexplicável em recém-nascidos, em casos de necrose de pele durante tratamento com anticoagulantes indiretos e em pacientes com tempo de tromboplastina parcial ativada prolongado em estudo de triagem.

A SAF foi descrita pela primeira vez como uma variante do lúpus eritematoso sistêmico (LES). No entanto, muito cedo foi estabelecido que a SAF também pode se desenvolver em outras doenças reumáticas e não reumáticas autoimunes (SAF secundária). Além disso, descobriu-se que a ligação entre a superprodução de aPL e distúrbios trombóticos é mais universal e pode ser observada na ausência de sinais clínicos e sorológicos confiáveis ​​de outras doenças. Esta foi a base para a introdução do termo “APS primário” (PAPS). Acredita-se que aproximadamente metade dos pacientes com SAF sofra de forma primária doenças. No entanto, o PAFS é independente? forma nosológica Não está totalmente claro. Digno de nota é a alta incidência de PAPS entre homens (a proporção de homens para mulheres é de 2:1), o que distingue a PAPS de outras doenças reumáticas autoimunes. Manifestações clínicas individuais ou suas combinações ocorrem em pacientes com SDAP com frequência variável, o que provavelmente se deve à heterogeneidade da própria síndrome. No momento, três grupos de pacientes com PAPS são convencionalmente distinguidos:

• pacientes com trombose venosa profunda idiopática da perna, muitas vezes complicada por tromboembolismo, principalmente no sistema arterial pulmonar, levando ao desenvolvimento de hipertensão pulmonar;
• pacientes jovens (até 45 anos) com acidentes vasculares cerebrais idiopáticos, ataques isquêmicos transitórios e, menos frequentemente, oclusão de outras artérias, inclusive coronárias; maioria um exemplo brilhante Esta variante da PAPS é a síndrome de Sneddon;
• mulheres com patologia obstétrica (abortos espontâneos repetidos);

O curso da SAF, a gravidade e a prevalência de complicações trombóticas são imprevisíveis e na maioria dos casos não se correlacionam com alterações nos níveis de APL e na atividade da doença (na SAF secundária). Em alguns pacientes, a SAF pode apresentar-se como uma coagulopatia aguda e recorrente, muitas vezes em combinação com uma vasculopatia que afeta muitas funções vitais. órgãos importantes e sistemas. Isso serviu de base para a identificação da chamada “APS catastrófica” (CAPS). Para determinar este estado Foram propostos os nomes “coagulopatia-vasculopatia disseminada aguda” ou “vasculopatia não inflamatória devastadora”, o que também enfatiza a natureza aguda e fulminante desta variante da SAF. O principal fator desencadeante do CAPS é a infecção. Menos comumente, seu desenvolvimento está associado à abolição de anticoagulantes ou ao uso de certos medicamentos. A CAPS ocorre em aproximadamente 1% dos pacientes com SAF, mas apesar da terapia, termina em morte em 50% dos casos.

Tratamento da SAF

A prevenção e o tratamento da SAF são desafiadores. Isto se deve à heterogeneidade mecanismos patogenéticos, polimorfismo das manifestações clínicas, bem como a falta de indicadores clínicos e laboratoriais confiáveis ​​para prever a recorrência de distúrbios trombóticos. Não existem padrões internacionais de tratamento geralmente aceitos e as recomendações propostas baseiam-se principalmente nos resultados de ensaios clínicos abertos ou em análises retrospectivas dos resultados da doença.

O tratamento com glicocorticóides e medicamentos citotóxicos para SAF geralmente é ineficaz, exceto em situações em que a conveniência de seu uso é ditada pela atividade da doença de base (por exemplo, LES).

O manejo de pacientes com SAF (assim como outras trombofilias) baseia-se na prescrição de anticoagulantes indiretos (varfarina, acenocumarol) e antiplaquetários (principalmente baixas doses de ácido acetilsalicílico - AAS). Isto se deve principalmente ao fato de a SAF ser caracterizada por um alto risco de trombose repetida, que é significativamente maior do que a trombose venosa idiopática. Acredita-se que a maioria dos pacientes com SAF com trombose necessite de terapia preventiva antiplaquetária e/ou anticoagulante por um longo período e, às vezes, por toda a vida. Além disso, o risco de trombose primária e repetida na SAF deve ser reduzido influenciando fatores de risco corrigíveis como hiperlipidemia (estatinas: sinvastin - simvastol, simlo; lovastatina - rovacor, cardiostatina; pravastatina - lipostat; atorvastatina - Avas, liprimar; fibratos: bezafibrato - colestenorm; fenofibrato - nofibal, grofibrato; ciprofibrato - lipanor), hipertensão arterial(inibidores da ECA - capoten, sinopril, diroton, moex; b-bloqueadores - atenolol, concor, egilok, betaloc ZOK, dilatrend; antagonistas do cálcio - amlovas, norvasc, normodipina, lacidipina), hiperhomocisteinemia, sedentarismo, tabagismo, uso de anticoncepcionais orais e etc.

Em pacientes com níveis elevados de aPL no soro, mas sem sinais clínicos de SAF (incluindo gestantes sem história de patologia obstétrica), deve-se limitar-se à prescrição de pequenas doses de AAS (50-100 mg/dia). Os medicamentos mais preferidos são a aspirina cardio, o trombo ACC, que apresentam uma série de vantagens (dosagem conveniente e presença de um invólucro resistente à ação do suco gástrico). Esta forma permite proporcionar não só um efeito antiplaquetário confiável, mas também reduzir os efeitos adversos no estômago.

Pacientes com sinais clínicos de SAF (principalmente trombose) necessitam de terapia anticoagulante mais agressiva. O tratamento com antagonistas da vitamina K (varfarina, fenilina, acenocumarol) é sem dúvida um método mais eficaz, mas menos seguro (em comparação com o AAS) de prevenção da trombose venosa e arterial. O uso de antagonistas da vitamina K requer cuidadoso monitoramento clínico e laboratorial. Em primeiro lugar, isto está associado a um risco aumentado de hemorragia, e o risco de desenvolver esta complicação devido à sua gravidade supera o benefício de prevenir a trombose. Em segundo lugar, em alguns pacientes, é observada recorrência da trombose após a interrupção da terapia anticoagulante (especialmente durante os primeiros 6 meses após a interrupção). Terceiro, os pacientes com SAF podem apresentar flutuações espontâneas significativas no índice normalizado internacional (INR), o que complica significativamente o uso deste indicador para monitorar o tratamento com varfarina. Contudo, todos os itens acima não devem ser um obstáculo à terapia anticoagulante ativa nos pacientes para os quais ela é vitalmente necessária ( ).

O regime de tratamento com varfarina consiste na prescrição de uma dose de ataque (5-10 mg do medicamento por dia) durante os primeiros dois dias e, em seguida, selecionar a dosagem ideal para garantir a manutenção do INR alvo. É aconselhável tomar a dose completa pela manhã, antes de determinar o INR. Em indivíduos idosos, devem ser utilizadas doses mais baixas de varfarina para atingir o mesmo nível de anticoagulação que em indivíduos mais jovens. Deve-se ter em mente que a varfarina interage com uma série de medicamentos que, quando administrados em combinação, reduzem (barbitúricos, estrogênios, antiácidos, antifúngicos e antituberculose) e aumentam seu efeito anticoagulante (antiinflamatórios não esteroides, antibióticos , propranolol, ranitidina, etc.). Certas recomendações relativas à dieta devem ser dadas, uma vez que rico em vitamina Os alimentos (fígado, chá verde, vegetais folhosos - brócolis, espinafre, couve e repolho de Bruxelas, nabo, alface) contribuem para o desenvolvimento da resistência à varfarina. O álcool é evitado durante a terapia com varfarina.

Se a monoterapia com varfarina for insuficientemente eficaz, é possível a terapia combinada com anticoagulantes indiretos e baixas doses de AAS (e/ou dipiridamol). Este tratamento é mais justificado em jovens sem fatores de risco para sangramento.

Em caso de anticoagulação excessiva (INR>4) na ausência de sangramento, recomenda-se a suspensão temporária da varfarina até que o INR retorne ao nível alvo. No caso de hipocoagulação, acompanhada de sangramento, a administração isolada de vitamina K não é suficiente (devido ao atraso no início de ação - 12-24 horas após a administração); Recomenda-se plasma fresco congelado ou (preferencialmente) concentrado de complexo de protrombina.

Os medicamentos aminoquinolina (hidroxicloroquina - Plaquenil, cloroquina - Delagil) podem proporcionar uma prevenção bastante eficaz da trombose (pelo menos na SAF secundária devido ao LES). Junto com o efeito antiinflamatório, a hidroxicloroquina tem certos efeitos antitrombóticos (suprime a agregação e adesão plaquetária, reduz o tamanho do trombo) e hipolipidêmicos.

O lugar central no tratamento das complicações trombóticas agudas na SAF é ocupado pelos anticoagulantes diretos - heparina e especialmente preparações de heparina de baixo peso molecular (Fraxiparina, Clexane). As táticas de seu uso não diferem das geralmente aceitas.

Para o CAPS, todo o arsenal de métodos de terapia intensiva e anti-inflamatória utilizados para condições críticas em pacientes com doenças reumáticas. A eficácia do tratamento depende, em certa medida, da capacidade de eliminar os fatores que provocam o seu desenvolvimento (infecção, atividade da doença de base). A prescrição de altas doses de glicocorticóides para CAPS não tem como objetivo o tratamento de distúrbios trombóticos, mas é determinada pela necessidade de tratamento da síndrome da resposta inflamatória sistêmica (necrose generalizada, síndrome do sofrimento do adulto, insuficiência adrenal, etc.). A pulsoterapia geralmente é realizada de acordo com o regime padrão (1000 mg de metilprednisolona por via intravenosa por dia durante 3-5 dias), seguida de glicocorticóides (prednisolona, ​​metilprednisolona) por via oral (1-2 mg/kg/dia). A imunoglobulina intravenosa é administrada na dose de 0,4 g/kg por 4-5 dias (é especialmente eficaz para trombocitopenia).

O CAPS é a única indicação absoluta para sessões de plasmaférese, que deve ser combinada com terapia anticoagulante intensiva máxima, uso de plasma fresco congelado e pulsoterapia com glicocorticóides e citostáticos. A ciclofosfamida (Cytoxan, Endoxan) (0,5-1 g/dia) é indicada para o desenvolvimento de CAPS no contexto da exacerbação do LES e para prevenir a “síndrome de rebote” após sessões de plasmaférese. O uso de prostaciclina (5 ng/kg/min por 7 dias) é justificado, porém, devido à possibilidade de desenvolvimento de trombose “rebote”, o tratamento deve ser realizado com cautela.

A administração de glicocorticóides a mulheres com patologia obstétrica não está atualmente indicada devido à falta de dados sobre os benefícios deste tipo de terapia e devido à elevada frequência de efeitos secundários na mãe (síndrome de Cushing, diabetes, hipertensão arterial) e à feto. O uso de glicocorticóides justifica-se apenas em caso de SAF secundária por LES, pois visa tratar a doença de base. O uso de anticoagulantes indiretos durante a gravidez é geralmente contraindicado devido ao seu efeito teratogênico.

O padrão para prevenir perdas fetais recorrentes são pequenas doses de AAS, que são recomendadas para serem tomadas antes, durante a gravidez e após o nascimento da criança (pelo menos durante 6 meses). Durante a gravidez, é aconselhável combinar pequenas doses de AAS com preparações de heparina de baixo peso molecular. No parto por cesariana, a administração de heparinas de baixo peso molecular é cancelada com 2 a 3 dias de antecedência e reiniciada em período pós-parto seguido por uma transição para o uso de anticoagulantes indiretos. A terapia prolongada com heparina em mulheres grávidas pode levar ao desenvolvimento de osteoporose, portanto, para reduzir a perda óssea, é necessário recomendar a ingestão de carbonato de cálcio (1500 mg) em combinação com vitamina D. Deve-se ter em mente que o tratamento com a heparina de baixo peso molecular tem menos probabilidade de causar osteoporose. Uma das limitações do uso de heparinas de baixo peso molecular é o risco de desenvolvimento de hematoma epidural, portanto, se houver possibilidade de parto prematuro, o tratamento com heparinas de baixo peso molecular é interrompido no máximo até 36 semanas de gestação. O uso de imunoglobulina intravenosa (0,4 g/kg por 5 dias todos os meses) não apresenta vantagens em relação ao tratamento padrão com AAS e heparina, sendo indicado apenas quando a terapia padrão é ineficaz.

A trombocitopenia moderada em pacientes com SAF não requer tratamento especial. Na SAF secundária, a trombocitopenia é bem controlada com glicocorticoides, aminoquinolinas e, em alguns casos, baixas doses de AAS. As táticas de tratamento da trombocitopenia resistente, que apresenta risco de sangramento, incluem o uso de glicocorticóides em altas doses e imunoglobulina intravenosa. Se altas doses de glicocorticóides forem ineficazes, a esplenectomia é o tratamento de escolha.

Nos últimos anos, novos agentes antitrombóticos têm sido intensamente desenvolvidos, que incluem heparinóides (heparoid lecheva, emeran, sulodexide - Wessel Due), inibidores de receptores plaquetários (ticlopidina, tagren, ticlopidine-ratiopharm, clopidogrel, Plavix) e outros medicamentos. Dados clínicos preliminares indicam a promessa indubitável destes medicamentos.

Todos os pacientes com SAF devem estar sob tratamento prolongado observação do dispensário, prioridade que consiste em avaliar o risco de trombose recorrente e sua prevenção. É necessário monitorar a atividade da doença de base (no caso de SAF secundária), detecção e tratamento oportuno de patologias concomitantes, incluindo complicações infecciosas, bem como o impacto nos fatores de risco corrigíveis de trombose. Foi estabelecido que os fatores prognósticos desfavoráveis ​​para mortalidade na SAF são trombose arterial, alta incidência de complicações trombóticas e trombocitopenia, e os marcadores laboratoriais incluem a presença de anticoagulante lúpico. O curso da SAF, a gravidade e a prevalência das complicações trombóticas são imprevisíveis; Infelizmente, não existem regimes de tratamento universais. Os factos acima mencionados, bem como a natureza multiorgânica dos sintomas, exigem a unificação de médicos de diversas especialidades para resolver problemas associados ao tratamento desta categoria de pacientes.

N. G. Klyukvina, Candidato em Ciências Médicas, Professor Associado
MMA eu. I. M. Sechenova, Moscou

A síndrome antifosfolipídica (SAF) é uma condição na qual o corpo produz anticorpos contra suas próprias células. Durante a gravidez, tal patologia pode causar seu término e outras complicações graves nesse período.

Causas

A síndrome antifosfolipídica é detectada em 2-4% de todas as mulheres grávidas. As causas exatas desta patologia ainda não são conhecidas. Anticorpos antifosfolípides específicos são encontrados em uma ampla variedade de condições, incluindo algumas doenças infecciosas. Por que em algumas mulheres esse fenômeno leva ao desenvolvimento de complicações na gravidez, enquanto em outras passa despercebido, não é possível saber.

APS é considerada uma doença hereditária. Sabe-se que em mulheres que sofrem desta patologia, alguns genes específicos do sistema HLA são detectados com muito mais frequência. São esses genes que causam o mau funcionamento do sistema imunológico. Como resultado, o corpo começa a produzir anticorpos agressivos que destroem as suas próprias células.

Anticorpos específicos atuam diretamente nos fosfolipídios - componentes membranas celulares. O endotélio (revestimento interno) dos vasos sanguíneos é o que mais sofre. O desenvolvimento de disfunção endotelial leva à ruptura vários processos no sistema hemostático. A coagulação do sangue aumenta e o risco de trombose aumenta. A trombose nos vasos sanguíneos da placenta pode causar aborto espontâneo, descolamento prematuro da placenta e outras complicações graves da gravidez.

Fatores de risco para desenvolver APS:

• doenças autoimunes (lúpus eritematoso sistêmico, esclerodermia, síndrome de Sjogren e outras);
• doenças infecciosas ( hepatite viral, HIV, vírus Epstein-Barr);
• processos oncológicos (tumores ovarianos, câncer no sangue);
• tomando certos medicamentos ( agentes hormonais e outros).

Sintomas

Reconhecer a síndrome antifosfolipídica durante a gravidez não é fácil. A doença não apresenta sintomas específicos que permitam ao médico fazer o diagnóstico após o primeiro exame do paciente. Quando a APS se desenvolve, a mulher experimenta linha inteira sinais patológicos associados à formação de coágulos sanguíneos. As manifestações da doença dependerão da localização do processo.

Possíveis sintomas de SAF:

• inchaço das pernas;
• úlceras de longa duração que não cicatrizam nas extremidades inferiores;
• dormência dos membros;
• sensação de rastejamento;
• dor de cabeça;
• dispneia;
• sensação de falta de ar;
• dor intensa no peito;
• deficiência visual;
• diminuição da memória e atenção;
• aumento da pressão arterial.

Todos esses sinais indicam apenas o possível desenvolvimento de trombose de um local ou de outro. A trombose ocorre em uma variedade de patologias, e a síndrome antifosfolípide é apenas uma das doenças nesta Lista longa. Para descobrir a causa do aumento da coagulação sanguínea, é necessário ser examinado por um especialista.

A presença de SAF deve ser assumida em todas as mulheres com infertilidade e aborto espontâneo. A formação de anticorpos agressivos faz com que o embrião não consiga se fixar totalmente à parede do útero. Sua implantação é interrompida, o que acaba levando ao aborto espontâneo. Algumas mulheres desenvolvem infertilidade devido à SAF.

A suspeita de SAF em mulheres surge nas seguintes situações:

• infertilidade;
• gravidez regressiva;
• 2 ou mais abortos espontâneos em estágios iniciais (se outras causas de aborto forem excluídas);
• aborto espontâneo após 10 semanas;
• morte fetal intrauterina (devido a parto prematuro, pré-eclâmpsia grave ou insuficiência placentária);
• natimorto;
• casos de trombose em mulheres com menos de 45 anos (infarto, acidente vascular cerebral, acidente vascular cerebral, trombose retiniana).

Em todas estas situações, é imperativo passar por exame completo consulte um especialista para excluir ou confirmar a síndrome antifosfolipídica.

Complicações da gravidez

A síndrome antifosfolípide pode causar as seguintes complicações durante a gravidez:

Aborto espontâneo

A interrupção da gravidez com APS ocorre nos estágios iniciais ou após 10 semanas. No primeiro caso, a implantação do embrião é interrompida, o que leva à sua rejeição e morte. O aborto espontâneo ocorre nas primeiras 2 a 3 semanas de gravidez, geralmente antes da falta da menstruação. A mulher pode nem saber que está grávida. Se você está tentando há muito tempo e sem sucesso conceber um filho, você deve fazer o teste de APS.

O aborto espontâneo após 10 semanas está associado ao comprometimento do fluxo sanguíneo na placenta em desenvolvimento. A formação de coágulos sanguíneos no sistema mãe-placenta-feto leva ao descolamento do córion, sangramento e aborto espontâneo. A interrupção da gravidez no segundo trimestre também pode estar associada à síndrome antifosfolipídica.

Nascimento prematuro

A interrupção da gravidez entre 22 e 36 semanas é chamada de parto prematuro. A síndrome antifosfolipídica é uma das causas comuns desta patologia. Sobre o início do trabalho de parto antes do previsto diz que os seguintes sintomas aparecem:

• dor abdominal inferior;
• dor na região lombar;
• abertura e encurtamento do colo do útero;
• descarga do tampão mucoso;
• derramamento de água

O nascimento prematuro leva ao nascimento de recém-nascido prematuro. Quanto mais curta for a gravidez, mais difícil será para o bebê se adaptar à existência fora do útero materno. A amamentação de bebês prematuros ocorre em departamento especializado. Por algum tempo, o recém-nascido fica em uma incubadora - um dispositivo especial que sustenta a vida da criança. A alta para casa só é possível depois que o bebê estiver totalmente adaptado às novas condições de vida.

Insuficiência placentária

Um aumento na coagulação sanguínea leva inevitavelmente à formação de numerosos coágulos sanguíneos na placenta. Como resultado, o fluxo sanguíneo no sistema mãe-placenta-feto é interrompido. Desenvolve-se insuficiência placentária - uma condição em que o bebê sofre bastante. Uma quantidade suficiente não entra no sangue fetal nutrientes, o que leva a um atraso no seu desenvolvimento. Atrasos significativos no desenvolvimento do bebê podem causar sérios problemas de saúde após o nascimento.

A insuficiência placentária leva inevitavelmente a outra complicação da gravidez - hipóxia fetal crônica. Com essa patologia, o bebê não recebe a quantidade suficiente de oxigênio necessário ao seu pleno desenvolvimento. A primeira pessoa a sofrer de hipóxia é sistema nervoso feto A hipóxia prolongada pode causar paralisia cerebral e outras doenças do sistema nervoso.

Pré-eclâmpsia

A pré-eclâmpsia é uma patologia específica que ocorre apenas durante a gravidez. Supõe-se que a principal razão para o desenvolvimento da pré-eclâmpsia na SAF seja a disfunção endotelial e uma perturbação natural da adaptação do corpo da mulher ao início da gravidez. O aumento da formação de trombos leva a um aumento acentuado da pressão arterial até o desenvolvimento de eclâmpsia. A gestose grave é uma das causas de parto prematuro e morte fetal pré-natal.

Descolamento prematuro da placenta normalmente localizada (PONRP)

PONRP é uma complicação extremamente grave da gravidez. A formação de coágulos sanguíneos e fluxo sanguíneo prejudicado na placenta após 20 semanas pode levar ao seu descolamento da parede uterina e sangramento maciço. Esta condição é perigosa para a vida de uma mulher e de seu bebê. Em caso de perda sanguínea grave, é realizada uma cesariana de emergência, independentemente da fase da gravidez.

Síndrome HELLP

Raro e extremamente patologia perigosa na obstetrícia, em que a probabilidade de morte da mulher e do feto é muito elevada. A síndrome HELLP ocorre no terceiro trimestre, mais frequentemente após 34 semanas. Com esta patologia ocorre espessamento do sangue, formação de coágulos sanguíneos, seguido de sangramento. A síndrome HELLP é considerada um grau extremo de falência múltipla de órgãos, que ocorre quando a adaptação do corpo à gravidez é interrompida.

Sinais da síndrome HELLP:

• nausea e vomito;
• dor na região epigástrica;
• dor no quadrante direito;
• inchaço;
• dor de cabeça;
• icterícia;
• Vomitando sangue;
• hemorragias nos locais de injeção.

Os sintomas são bastante inespecíficos e podem ocorrer em uma ampla variedade de doenças. À medida que a patologia progride, graves insuficiência hepática, convulsões e coma. Síndrome HELLP – leitura direta para cesariana de emergência e cuidados intensivos.

Diagnóstico

APS pode ser confirmada detectando os seguintes elementos no sangue:

• anticoagulante lúpico;
• anticorpos anticardiolipina;
• anticorpos contra fosfolipídios.

Diz-se que a síndrome antifosfolípide ocorre se essas substâncias forem detectadas no sangue de uma mulher duas ou mais vezes consecutivas. Os estudos são realizados em intervalos de 6 a 8 semanas. Uma única detecção de anticorpos não é indicativa. Tais substâncias podem ocorrer de forma transitória, ou seja, por um curto período de tempo. A presença transitória de anticorpos não leva à infertilidade ou ao desenvolvimento de complicações na gravidez.

Indicações para testes:

• exame de infertilidade;
• preparação para gravidez após aborto espontâneo ou regressão;
• suspeita de SAF durante a gravidez;
• casos de trombose no passado (ataques cardíacos, acidentes vasculares cerebrais, acidentes vasculares cerebrais);
• hereditariedade complicada (trombose em parentes próximos com idade inferior a 45 anos).

O sangue para determinação de anticorpos é retirado de uma veia pela manhã com o estômago vazio. Na véspera do estudo, recomenda-se abster-se de comer por 8 a 12 horas. Você pode beber água limpa antes de doar sangue.

Princípios de tratamento

Quando a SAF é detectada, a gestante deve estar sob supervisão de ginecologista, terapeuta e hematologista. Se necessário, um cirurgião vascular e um cardiologista estão envolvidos. Durante a gravidez, a gestante deve visitar regularmente o médico e realizar todos os exames em datas de vencimento. Se o quadro piorar ou surgirem complicações, é realizada terapia medicamentosa.

Indicações para internação:

• deterioração da condição da mulher e do feto durante a terapia;
• gestose moderada e grave;
• perturbação grave do fluxo sanguíneo na placenta;
• sangramento;
• trombose de qualquer localização.

Para tratar as consequências da síndrome antifosfolipídica, são utilizados dois grupos de medicamentos:

• agentes antiplaquetários;
• anticoagulantes.

Os agentes antiplaquetários ajudam a reduzir a agregação plaquetária e, assim, reduzem a coagulação sanguínea. Prescrito por via oral por 3 semanas. A dosagem é determinada pelo médico.

Os anticoagulantes inibem a atividade do sistema de coagulação sanguínea e previnem a formação de coágulos sanguíneos. Prescrito por via subcutânea em um curso de 10 ou mais dias. A dosagem dos anticoagulantes é selecionada individualmente.

Durante a terapia, a condição do feto deve ser avaliada. As medições Doppler são realizadas a cada 3-4 semanas. Este método permite avaliar o estado do fluxo sanguíneo e perceber vários distúrbios no tempo. Se necessário, é realizada correção da insuficiência placentária e do retardo do crescimento fetal.

O parto independente durante uma gravidez a termo é possível se a condição da mulher e do feto for satisfatória. Se ocorrerem complicações da SAF, a cesariana não pode ser descartada. A escolha do método e do momento do parto depende da duração da gravidez e da gravidade das manifestações da síndrome antifosfolípide.

Não há prevenção específica da SAF. O exame precoce antes de planejar a gravidez ajudará a reduzir o risco de complicações. Se forem detectados anticorpos antifosfolípides, recomenda-se a observação por um médico e o uso prolongado de medicamentos que reduzam a viscosidade do sangue. Essa abordagem reduz a probabilidade de um desfecho desfavorável durante a gravidez devido à SAF.

A síndrome antifosfolipídica (SAF) é um complexo de sintomas clínicos e laboratoriais que inclui trombose venosa e/ou arterial, várias formas de patologia obstétrica (principalmente aborto espontâneo recorrente), trombocitopenia, bem como vários outros distúrbios neurológicos, cutâneos, cardiovasculares e hematológicos. Uma característica imunológica característica da SAF são os anticorpos contra fosfolipídios - um grupo heterogêneo de anticorpos que reagem com uma ampla gama de fosfolipídios e proteínas de ligação a fosfolipídios. A SAF geralmente se desenvolve no LES (SAF secundária) ou na ausência de outra doença principal (SAF primária).

A verdadeira prevalência da SAF na população ainda é desconhecida. A frequência de detecção de anticorpos contra fosfolipídios no soro de pessoas saudáveis ​​varia de 0 a 14%, em média 2-4% (em títulos elevados, menos de 0,2%). A doença geralmente se desenvolve em tenra idade e pode ocorrer em crianças e até em recém-nascidos. Em idosos, o desenvolvimento de SAF pode estar associado a neoplasias malignas. Na população em geral, a SAF é detectada com mais frequência em mulheres. Porém, entre os pacientes com SAF primária, nota-se um aumento na proporção de homens.

ETIOLOGIA

As causas da SAF não são conhecidas. Um aumento no nível (geralmente transitório) de anticorpos contra fosfolipídios é observado no contexto de uma ampla gama de infecções bacterianas e virais. No entanto, complicações trombóticas em pacientes com infecções se desenvolvem com menos frequência do que são detectados anticorpos contra fosfolipídios. Há evidências de uma predisposição imunogenética à superprodução de anticorpos contra fosfolipídios. Houve aumento na frequência de detecção de anticorpos para fosfolipídios em famílias de pacientes com SAF; Casos de SAF (geralmente primária) foram descritos em membros da mesma família.

PATOGÊNESE

Os Abs aos fosfolipídios ligam-se aos fosfolipídios na presença de um cofator, que é a β2-glicoproteína I, uma proteína que se liga aos fosfolipídios e tem atividade anticoagulante. Os anticorpos antifosfolípides presentes no soro de pacientes com SAF reagem com Ags formados durante a interação dos componentes fosfolipídicos das membranas das células endoteliais e de outras células (plaquetas, neutrófilos) e β2-glicoproteína I. Como resultado dessa interação, ocorre a síntese de anticoagulantes. (prostaciclina, antitrombina III, Anexina V, etc.) e aumento da formação de mediadores pró-coagulantes (tromboxano, fator tecidual, fator ativador plaquetário, etc.), induz-se a ativação do endotélio (expressão de moléculas de adesão) e plaquetas, e desgranulação de neutrófilos ocorre.

Os anticorpos antifosfolípides detectados no soro de pacientes com doenças infecciosas geralmente reagem com os fosfolipídios na ausência da β2-glicoproteína I e não possuem as propriedades descritas acima.

CLASSIFICAÇÃO

As seguintes variantes clínicas e laboratoriais da SAF são diferenciadas.

APS primário.

APS secundário.

APS "catastrófico".

Em alguns pacientes, a SAF manifesta-se principalmente como trombose venosa, em outros como acidente vascular cerebral, em outros como patologia obstétrica ou trombocitopenia. O desenvolvimento de SAF não se correlaciona com a atividade da doença de base. Aproximadamente metade dos pacientes com SAF sofre da forma primária da doença. Contudo, a questão da independência nosológica da SAF primária não está completamente clara. Às vezes, a SAF primária pode ser uma variante do início do LES. Pelo contrário, em alguns pacientes com LES clássico no início, os sinais de SAF podem posteriormente vir à tona.

Em alguns pacientes, a SAF pode apresentar coagulopatia e vasculopatia agudas recorrentes, afetando órgãos vitais e assemelhando-se à coagulação intravascular disseminada ou à síndrome hemolítico-urêmica. Esta condição é chamada de APS "catastrófica".

QUADRO CLÍNICO

Como a SAF se baseia em danos trombóticos não inflamatórios em vasos de qualquer tamanho e localização, a gama de manifestações clínicas é extremamente diversificada.

A trombose venosa é a manifestação mais comum da SAF. Os trombos geralmente estão localizados nas veias profundas das extremidades inferiores, mas são frequentemente encontrados nas veias hepáticas, porta, veias superficiais, etc. Embolias pulmonares repetidas das veias profundas das extremidades inferiores são típicas, às vezes levando à hipertensão pulmonar. APS (mais frequentemente primária do que secundária) é a segunda causa mais comum da síndrome de Budd-Chiari. A trombose da veia central das glândulas supra-renais pode levar à insuficiência adrenal.

Trombose arterial. A trombose das artérias intracerebrais, levando a acidente vascular cerebral e ataques isquêmicos transitórios, é a localização mais comum de trombose arterial na SAF. Os acidentes vasculares cerebrais isquêmicos recorrentes causados ​​por danos em pequenos vasos às vezes ocorrem sem distúrbios neurológicos significativos e podem se manifestar como síndrome convulsiva, demência por múltiplos infartos (semelhante à doença de Alzheimer) e transtornos mentais.

Uma variante da SAF é a síndrome de Sneddon, manifestada por trombose recorrente dos vasos cerebrais, livedo reticular, hipertensão e desenvolvimento em pessoas jovens e de meia idade. Outros distúrbios neurológicos incluem enxaquecas, convulsões epileptiformes, coreia e mielite transversa. Às vezes, os distúrbios neurológicos na SAF se assemelham aos da esclerose múltipla.

O dano às válvulas cardíacas é uma das manifestações cardíacas comuns da SAF. Varia desde distúrbios mínimos detectados apenas pela ecocardiografia (leve regurgitação, espessamento dos folhetos valvares) até defeitos cardíacos graves (estenose ou insuficiência das valvas mitral, menos frequentemente das valvas aórtica e tricúspide). Alguns pacientes desenvolvem rapidamente danos valvulares graves com vegetações causadas por sobreposições trombóticas, semelhantes aos danos valvulares na endocardite infecciosa. A detecção de vegetações nas válvulas, principalmente se combinadas com hemorragias no leito ungueal e nos dedos em forma de “baquetas”, dita a necessidade diagnóstico diferencial com endocardite infecciosa. Foi descrito o desenvolvimento de coágulos sanguíneos na cavidade cardíaca, simulando mixoma cardíaco. Um de possíveis localizações a trombose arterial associada à síntese de anticorpos contra fosfolipídios são as artérias coronárias (em homens com LES esta é a localização mais comum).

PARA complicações frequentes APS refere-se à hipertensão. Pode ser lábil e está frequentemente associado a livedo reticular e danos às artérias cerebrais como parte da síndrome de Sneddon, ou estáveis, malignos, manifestados por sintomas de encefalopatia hipertensiva. O desenvolvimento de hipertensão na SAF pode estar associado a muitas causas, incluindo trombose vascular renal, infarto renal, trombose da aorta abdominal (pseudocoarctação) e trombose intraglomerular. Foi observada uma conexão entre a hiperprodução de anticorpos contra fosfolipídios e o desenvolvimento de displasia fibromuscular artérias renais. Uma complicação rara da SAF é a hipertensão pulmonar trombótica, que está associada tanto à embolia pulmonar recorrente quanto à embolia pulmonar local ( em local) trombose dos vasos pulmonares.

A lesão renal na SAF está associada à microtrombose intraglomerular e é referida como microangiopatia trombótica renal. A microtrombose dos glomérulos dos rins é considerada a causa do subsequente desenvolvimento da glomeruloesclerose, levando à disfunção do órgão.

A patologia obstétrica é considerada uma das mais características características SAF: aborto espontâneo de repetição, abortos espontâneos de repetição, morte fetal intrauterina, pré-eclâmpsia. A perda fetal pode ocorrer em qualquer fase da gravidez, mas mais frequentemente no segundo e terceiro trimestres.

As lesões cutâneas na SAF são caracterizadas por uma variedade de manifestações clínicas (geralmente livedo reticular). Menos comuns são úlceras cutâneas e lesões pseudovasculíticas (púrpura, eritema palmar e plantar, pústulas, gangrena dos dedos).

A trombocitopenia é um sinal hematológico típico da SAF. O desenvolvimento de complicações hemorrágicas é raro e, via de regra, está associado a defeito concomitante nos fatores de coagulação sanguínea, patologia renal ou overdose de anticoagulantes. Anemia hemolítica com teste de Coombs positivo é frequentemente observada; a síndrome de Evans (uma combinação de trombocitopenia e anemia hemolítica) é menos comum.

PESQUISA DE LABORATÓRIO

O diagnóstico laboratorial da SAF baseia-se na determinação do anticoagulante lúpico por meio de testes funcionais e de anticorpos para cardiolipina por ELISA. Em geral, o anticoagulante lúpico apresenta maior especificidade e os anticorpos anticardiolipina apresentam maior sensibilidade para o diagnóstico de SAF. Anticoagulante lúpico e anticorpos anticardiolipina são detectados em 30-40% e 40-50% dos pacientes com LES, respectivamente. Na presença de anticorpos contra fosfolipídios, o risco de desenvolver trombose é de 40%, enquanto na ausência de anticorpos não passa de 15%. Foi desenvolvido um método para determinar anticorpos que reagem com a β2-glicoproteína I, cujo aumento no nível se correlaciona melhor com o desenvolvimento de trombose do que um aumento no nível de anticorpos contra fosfolipídios. O curso da SAF, a gravidade e a prevalência das complicações trombóticas na maioria dos casos não dependem da concentração de anticorpos contra os fosfolipídios.

Para fazer um diagnóstico confiável de SAF, é necessária uma combinação de pelo menos um critério clínico e um laboratorial.

APS deve ser suspeitada em casos de distúrbios trombóticos (especialmente múltiplos, recorrentes, com localização incomum), trombocitopenia, patologia obstétrica em pessoas jovens e de meia-idade, bem como em trombose inexplicável em recém-nascidos, em caso de necrose cutânea durante o tratamento com indireta anticoagulantes e em pacientes com aPTT prolongado durante um estudo de triagem. Na SAF observa-se um grande número de pseudossíndromes, que podem imitar vasculites, endocardite infecciosa, tumores cardíacos, esclerose múltipla, hepatite, nefrite, etc.

TRATAMENTO

A prevenção e o tratamento da SAF são tarefas complexas (Tabela 46-2). Isto se deve à heterogeneidade dos mecanismos patogenéticos subjacentes à SAF, ao polimorfismo das manifestações clínicas e à falta de indicadores clínicos e laboratoriais confiáveis ​​para prever a recorrência de distúrbios trombóticos. O risco de trombose recorrente é especialmente elevado em pacientes jovens com níveis elevados persistentes de anticorpos para cardiolipina, anticoagulante lúpico e com detecção simultânea de anticorpos para cardiolipina e anticoagulante lúpico, bem como na presença de trombose recorrente e/ou patologia obstétrica no anamnese, na presença de outros distúrbios de fatores de risco trombóticos (hipertensão, hiperlipidemia, tabagismo, uso de anticoncepcionais orais), com alta atividade de LES, com retirada rápida de anticoagulantes indiretos, com combinação de altos títulos de anticorpos contra fosfolipídios com outros distúrbios de coagulação .

Além disso, existem vários recursos no tratamento da SAF.

Em pacientes com níveis elevados de anticorpos contra fosfolipídios no soro, mas sem sinais clínicos de SAF (incluindo gestantes sem história de patologia obstétrica), limitam-se a prescrever pequenas doses de ácido acetilsalicílico (75 mg/dia). Esses indivíduos necessitam de acompanhamento cuidadoso, pois o risco de complicações trombóticas é muito elevado. A trombocitopenia moderada geralmente não requer tratamento ou é controlada com pequenas doses de GCs.

O manejo dos pacientes com SAF definitiva baseia-se na prescrição de antagonistas da vitamina K (varfarina) e antiplaquetários (baixas doses de ácido acetilsalicílico), amplamente utilizados na prevenção de trombose não associada à SAF. Em pacientes com SAF secundária e primária, o tratamento com varfarina, que mantém o INR em um nível de 2-3 (ou mais), leva a uma redução significativa na incidência de complicações trombóticas recorrentes. Contudo, o uso de varfarina está associado a um alto risco de sangramento. É aconselhável prescrever medicamentos antimaláricos que, juntamente com efeito antiinflamatório, tenham atividade antitrombótica (suprimem a agregação e adesão plaquetária, reduzem o tamanho do coágulo sanguíneo) e hipolipemiantes.

O uso de varfarina durante a gravidez é contraindicado, pois leva ao desenvolvimento de embriopatia varfarina, caracterizada por comprometimento do crescimento das epífises dos ossos e hipoplasia do septo nasal, além de distúrbios neurológicos. O tratamento com heparina (especialmente heparinas de baixo peso molecular em doses padrão) em combinação com baixas doses de ácido acetilsalicílico em mulheres com aborto espontâneo de repetição pode aumentar a frequência de partos bem-sucedidos em aproximadamente 2-3 vezes e é significativamente mais eficaz do que a terapia com glicocorticóides.

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Diagnóstico de SAF

Critérios para síndrome antifosfolipídica

Os critérios diagnósticos de Sappor incluem critérios clínicos e laboratoriais, todos os quais devem ser avaliados para fazer o diagnóstico de SAF. Os critérios clínicos e laboratoriais para síndrome antifosfolípide são apresentados na tabela:

O diagnóstico da síndrome antifosfolípide é feito quando a pessoa apresenta pelo menos um critério clínico e um laboratorial. Em outras palavras, se houver apenas critérios clínicos, mas falta pelo menos um exame laboratorial, o diagnóstico de SAF não é feito. Da mesma forma, o diagnóstico de SAF não é feito apenas se os critérios laboratoriais estiverem presentes e os critérios clínicos estiverem ausentes. O diagnóstico de SAF é excluído se uma pessoa tiver anticorpos antifosfolípides no sangue há menos de 12 semanas ou mais de 5 anos consecutivos, mas não há critérios clínicos, ou, inversamente, há menos de 12 semanas ou mais de 5 anos houve sintomas clínicos, mas não há anticorpos contra fosfolipídios no sangue.

Como para determinar os critérios laboratoriais da SAF é necessário examinar a concentração de anticorpos antifosfolípides no sangue pelo menos duas vezes, é impossível fazer o diagnóstico com um único exame. Somente quando os testes para anticorpos antifosfolípides no sangue são realizados duas vezes é que os critérios laboratoriais podem ser avaliados. Um teste laboratorial é considerado positivo apenas se o nível de anticorpos contra fosfolipídios estiver elevado em ambas as vezes. Se uma vez os anticorpos antifosfolípides estiverem em concentração elevada e na segunda vez estiverem normais, isso é considerado um critério laboratorial negativo e não é um sinal de SAF. Afinal, um aumento temporário no nível de anticorpos antifosfolípides no sangue é muito comum e pode ser registrado após qualquer doença infecciosa, até mesmo um ARVI banal. Este aumento temporário no nível de anticorpos contra fosfolípidos não requer terapia e desaparece espontaneamente dentro de algumas semanas.

Deve-se lembrar que ao determinar os níveis de anticorpos contra fosfolipídios, é necessário detectar as concentrações de IgG e IgM. Ou seja, deve ser determinado o nível de anticorpos IgG para cardiolipina e IgM para cardiolipina, bem como a concentração de anticorpos IgG para beta-2-glicoproteína-1 e IgM para beta-2-glicoproteína-1.

Uma vez confirmado ou refutado o diagnóstico de síndrome antifosfolipídica, não há necessidade de monitorar os níveis de anticorpos contra fosfolipídios no sangue, uma vez que seu nível pode oscilar dependendo de uma ampla variedade de razões, como, por exemplo, estresse recente ou infecção viral respiratória aguda.

A síndrome antifosfolípide deve ser diferenciada das seguintes doenças que apresentam sintomas semelhantes sintomas clínicos:

• trombofilias adquiridas e genéticas;
• defeitos de fibrinólise;
• tumores malignos de qualquer localização, inclusive sangue;
• embolia;
• infarto do miocárdio com trombose dos ventrículos do coração;
• doença descompressiva;
• púrpura trombocitopênica trombótica (PTT)/síndrome hemolítico-urêmica (SHU).

Quais exames e como realizá-los (marcadores da síndrome antifosfolípide)

Para diagnosticar a síndrome antifosfolípide, os seguintes exames devem ser realizados:

• anticorpos para fosfolipídios dos tipos IgG, IgM;
• anticorpos para cardiolipina tipos IgG, IgM;
• anticorpos para beta-2-glicoproteína 1 tipos IgG, IgM;
• anticoagulante lúpico (é ideal que este parâmetro seja determinado em laboratório pelo teste de Russell com veneno de víbora);
• antitrombina III;
• hemograma completo com contagem de plaquetas;
• coagulograma (TTPA, TTPA misto, TV, INR, tempo de caulim, fibrinogênio);
• Reação de Wasserman (o resultado será positivo para APS).

Tratamento da síndrome antifosfolipídica

Existem duas direções principais no tratamento da SAF - o alívio (eliminação) da trombose aguda já desenvolvida e a prevenção de episódios repetidos de trombose.

Tratamento da trombose aguda. A terapia para trombose já desenvolvida é realizada com o uso combinado de anticoagulantes diretos (Heparina, Fraxiparina, etc.) e indiretos (Varfarina). Primeiro, a heparina é administrada ou heparinas de baixo peso molecular(Fraxiparina, Fragmin) para alcançar rapidamente uma redução acentuada na coagulação sanguínea e na dissolução de coágulos sanguíneos. Além disso, quando, durante o uso de heparina, o INR (razão normalizada internacional, indicador de coagulação sanguínea) está na faixa de 2 a 3, o paciente é transferido para o uso de varfarina. A dosagem de Varfarina também é selecionada de forma que o valor do INR flutue entre 2 e 3.

No caso de síndrome antifosfolípide catastrófica, é realizado tratamento urgente em condições de terapia intensiva, para as quais todos métodos disponíveis terapia intensiva e antiinflamatória, como:

• Terapia antibacteriana que elimina a fonte de infecção;
• O uso de Heparina ou heparinas de baixo peso molecular (Fraxiparin, Fragmin, Clexane) para reduzir a formação de coágulos sanguíneos;
• O uso de glicocorticóides (Prednisolona, ​​Dexametasona, etc.) para alívio do processo inflamatório sistêmico;
• O uso simultâneo de glicocorticóides e Ciclofosfamida para aliviar um processo inflamatório sistêmico grave;
• Imunoglobulina intravenosa para trombocitopenia (baixa contagem de plaquetas no sangue);
• Se não houver efeito dos glicocorticóides, heparina e imunoglobulina, são administrados medicamentos experimentais geneticamente modificados, como Rituximabe, Eculizumabe;
• Plasmaférese (realizada apenas com títulos muito elevados de anticorpos antifosfolípides no sangue).

Para a prevenção da trombose Pacientes com SAF devem usar medicamentos que reduzam a coagulação sanguínea por toda a vida. A escolha dos medicamentos é determinada pelas características do curso clínico da síndrome antifosfolípide. Atualmente, recomenda-se aderir às seguintes táticas para prevenção de trombose em pacientes com síndrome antifosfolípide:

• Na SAF com presença de anticorpos contra fosfolipídios no sangue, mas ausência de episódios clínicos de trombose limitam-se à prescrição de ácido acetilsalicílico (Aspirina) em baixas dosagens - 75 - 100 mg por dia. A aspirina é tomada continuamente, por toda a vida, ou até que as táticas de tratamento da SAF sejam alteradas. Se a SAF com alto título de anticorpos e ausência de episódios de trombose for secundária (por exemplo, no contexto de lúpus eritematoso sistêmico), recomenda-se o uso simultâneo de Aspirina e Hidroxicloroquina (100 - 200 mg por dia).
• Na SAF com episódios prévios de trombose venosa Recomenda-se o uso de Varfarina em dosagens que forneçam valor de INR de 2 a 3. Além da Varfarina, pode ser prescrita Hidroxicloroquina (100–200 mg por dia).
• Na SAF com episódios prévios de trombose arterial Recomenda-se o uso de Varfarina em dosagens que forneçam valor de INR de 3 a 3,5, em combinação com Hidroxicloroquina (100 - 200 mg por dia). Além da varfarina e da hidroxicloroquina, é prescrita aspirina em baixas doses se houver alto risco de trombose.
• Na SAF com vários episódios de trombose Recomenda-se o uso de Varfarina em dosagens que forneçam valor de INR de 3 a 3,5, em combinação com Hidroxicloroquina (100 - 200 mg por dia) e Aspirina em doses baixas.

Uso de glicocorticosteróides(Dexametasona, Metipred, Prednisolona, ​​etc.) e citostáticos para prevenção de trombose na SAF não são recomendados devido à baixa eficácia clínica e o risco de complicações causadas por efeitos colaterais drogas.

Além de qualquer um dos regimes de tratamento acima poderá ser nomeado várias drogas para corrigir as violações existentes. Assim, para trombocitopenia moderada (o número de plaquetas no sangue é superior a 100 G/l), são utilizadas doses baixas de glicocorticóides (Metypred, Dexametasona, Prednisolona). Para trombocitopenia clinicamente significativa, são utilizados glicocorticóides, rituximabe ou imunoglobulina (administrada por via intravenosa). Se a terapia não aumentar o número de plaquetas no sangue, será realizada a remoção cirúrgica do baço (esplenectomia). Em caso de patologia renal no contexto de SAF, são utilizados medicamentos do grupo dos inibidores da enzima conversora de angiotensina (Captopril, Lisinopril, etc.).

Além disso, recentemente eles vêm desenvolvendo novos medicamentos que previnem a trombose, que incluem heparinóides (Heparoid Lechiva, Emeran, Wessel Due Ef) e inibidores de receptores plaquetários (Ticlopidine, Tagren, Clopidogrel, Plavix). Dados preliminares indicam que estes medicamentos também são eficazes na SAF e, portanto, a sua introdução nos padrões de terapia recomendados pela comunidade internacional pode ser possível num futuro próximo. Atualmente, esses medicamentos são utilizados no tratamento da SAF, mas cada médico os prescreve de acordo com seu regime.

Se intervenções cirúrgicas forem necessárias para APS Você deve continuar tomando anticoagulantes (varfarina, heparina) pelo maior tempo possível, interrompendo-os o menos possível antes da cirurgia. Heparinas e varfarina devem ser retomadas o mais rápido possível após a cirurgia. Além disso, as pessoas com síndrome antifosfolípide devem sair da cama e movimentar-se o mais cedo possível após a cirurgia e usar meias de compressão para prevenir ainda mais o risco de coágulos sanguíneos. Em vez de usar roupas de compressão, você pode simplesmente envolver as pernas com bandagens elásticas.

Síndrome antifosfolípide: diagnóstico, tratamento (recomendações dos médicos) – vídeo

Prognóstico para síndrome antifosfolipídica

Qual médico devo contatar para síndrome antifosfolípide?