Toracocentese: indicações, técnica. Punção da cavidade pleural: indicações, contra-indicações, técnica

Os derrames na cavidade pleural geralmente acompanham formas comuns de doenças malignas e são mais frequentemente combinados com tumores pulmonares. Normalmente, as camadas pleurais, são duas - uma cobre o pulmão, a segunda - a parede torácica interna, secretam no máximo 100 ml de líquido a cada hora, o que auxilia na livre movimentação do pulmão durante os movimentos respiratórios. O líquido é absorvido pelos vasos linfáticos que penetram na pleura, portanto, na radiografia pessoa saudável exsudar em cavidade pleural não detectado.

Um desequilíbrio entre a taxa de produção e absorção do líquido pleural leva à formação de um derrame denominado “pleurisia”. A pleurisia pode ser causada pela disseminação do câncer de pulmão primário para as camadas pleurais ou, quando doenças malignas outros órgãos, metástases na pleura. Na frente de todos Tumores malignos células tumorais destacadas circulam na corrente sanguínea; de 8% a 98% delas morrem no sistema de microcirculação pulmonar, mas algumas se fixam nas camadas pleurais. Superfícies revestidas com uma fina película de líquido são ideais para a propagação e implantação de células tumorais.

Metástases nas camadas pleurais aumentam a permeabilidade dos vasos sanguíneos e causam obstrução vasos linfáticos, o que interfere na absorção de líquido da cavidade torácica. Em caso de lesão tumoral gânglios linfáticos O mediastino também perturba o transporte normal de fluido através do canal linfático, obstruído células tumorais os gânglios linfáticos não podem desempenhar uma função de “bombeamento”. Se o tumor afetar o parênquima pulmonar, o líquido pode vazar para a cavidade torácica devido ao aumento do gradiente de pressão hidrostática. Todos os mecanismos de formação de exsudato podem existir simultaneamente, um ou outro pode prevalecer, determinando as táticas ideais de tratamento.

No câncer, a pleurisia nem sempre é causada por lesão tumoral; às vezes é reativa, ou seja, ocorre sem danos às camadas pleurais. Isso acontece com o câncer e alguns neoplasias benignas ovários, quando o fluido é formado em cavidade abdominal e através de microporos no diafragma, novamente devido à diferença no gradiente de pressão, entra na cavidade pleural. Via de regra, em situações semelhantes tratamento especial a pleurisia não é realizada, ela desaparece sozinha quando o câncer regride durante a quimioterapia ou quando o ovário modificado pelo tumor é removido.

O exsudato se acumula de diferentes maneiras; pode levar de vários dias a várias semanas para formar um litro clinicamente perceptível. Via de regra, nesse nível o paciente quase não sente o líquido, ele chega “gota a gota” e o corpo tem tempo de se adaptar. Mas a diminuição do volume da cavidade torácica devido à entrada de líquido não permite que os pulmões se expandam totalmente, o coração “aperta” e as contrações são mais difíceis para ele. Chega um momento em que começa a interferir a constante falta de plenitude da inspiração e dos batimentos cardíacos, a tosse seca por irritação da pleura, surge o inchaço das pernas e a falta de ar.

Toracocentese (toracocentese)

Toracocentese (toracocentese) é um procedimento durante o qual o médico perfura a parede torácica com uma agulha ou um instrumento especial, um trocarte, e depois remove o líquido ou pus que se acumulou na cavidade pleural. O procedimento pode ser realizado na sala de cirurgia ou na enfermaria. Se necessário, o material obtido durante a toracocentese é enviado para exames laboratoriais.

Nenhuma preparação especial é necessária para o procedimento. A toracocentese é realizada sob anestesia local: o local da punção é pré-impregnado com solução de lidocaína 1–2%, o que permite reduzir desconforto do procedimento.

Objetivos da toracocentese

A toracocentese pode ser realizada tanto terapeuticamente (remoção de líquidos) quanto fins de diagnóstico, para determinar a causa do aparecimento de líquido na cavidade pleural. Em oncologia Este procedimento, via de regra, é utilizado para combater as consequências do desenvolvimento de focos tumorais na pleura, mediastino e brônquios: são eles que mais frequentemente levam ao acúmulo de líquido no tórax.

À medida que a quantidade de líquido aumenta, o paciente fica com mais dificuldade para respirar e piora estado geral. A realização de toracocentese, que permite bombear com segurança até 1,5 litro de líquido por dia, restaura a função respiratória e melhora a qualidade e a expectativa de vida dos pacientes.

Deve-se entender, no entanto, que remoção mecânica o líquido da cavidade pleural não afeta de forma alguma a causa de seu acúmulo. E vice-versa, com tumores de mama, ovários, câncer de pequenas células pulmão e linfomas, a quimioterapia sistêmica em 30-60% leva à normalização do fluxo de fluido de peito.

Indicações e contra-indicações

A toracocentese é realizada em pacientes que sofrem de insuficiência respiratória causada pelo acúmulo de líquido na cavidade pleural. O procedimento é contraindicado em pacientes em situação instável. Também é realizado com restrições em pacientes que estão em uso ventilação artificial pulmões.

Indicações para toracocentese

A punção-incisão da parede torácica para inserção de tubo de drenagem - toracocentese, em regime ambulatorial, é indicada para pneumotórax espontâneo e hipertensivo, quando a punção da cavidade pleural é insuficiente para resolver o quadro ameaçador. Tais situações às vezes surgem com feridas penetrantes no peito, lesões fechadas graves, combinadas com pneumotórax hipertensivo, hemopneumotórax. A drenagem da cavidade pleural também está indicada nos casos de acúmulo maciço de exsudato; no hospital - para empiema pleural, pneumotórax espontâneo persistente, lesões torácicas, hemotórax, após operações nos órgãos torácicos.

Método de realização de toracocentese

A toracocentese e a inserção de um tubo de drenagem são mais facilmente realizadas com um trocarte. No segundo espaço intercostal linha hemiclavicular(para retirar o excesso de ar) ou na oitava linha axilar média (para retirar o exsudato), a anestesia infiltrativa é realizada com solução de novocaína a 0,5% na pleura parietal. Com bisturi, é feita uma incisão-punção na pele e na fáscia superficial com tamanho um pouco maior que o diâmetro do trocarte. Para isso é selecionado um tubo de drenagem, que deve passar livremente pelo tubo do trocarte. Mais frequentemente, tubos siliconizados de sistemas de transfusão de sangue descartáveis ​​são utilizados para esse fim.

Através ferida na pele Um trocater com estilete é inserido na cavidade pleural ao longo da borda superior da costela. É necessário aplicar uma certa força no trocarte, ao mesmo tempo que realiza pequenos movimentos rotacionais sobre ele. A penetração na cavidade pleural é determinada pela sensação de “fracasso” após a superação pleura parietal. O estilete é removido e a posição do tubo do trocarte é verificada. Se sua extremidade estiver na cavidade pleural livre, o ar flui através dela no ritmo da respiração ou o exsudato pleural é liberado. Um tubo de drenagem preparado é inserido através do tubo do trocarte, no qual são feitos vários orifícios laterais (Fig. 69). O tubo do trocarte metálico é retirado e o tubo de drenagem é fixado à pele com uma ligadura de seda, passando o fio 2 vezes ao redor do tubo e apertando bem o nó para evitar que a drenagem caia durante a movimentação do paciente e durante o transporte.

Arroz. 69. Toracocentese. Inserção de tubo de drenagem por meio de trocater. a - inserção de trocarte na cavidade pleural; b - retirada do estilete, o orifício do tubo do trocarte é tapado temporariamente com o dedo; c - inserção na cavidade pleural de tubo de drenagem, cuja extremidade é fixada com pinça; d, e - remoção do tubo do trocarte.

Caso não haja trocarte ou seja necessária a introdução de drenagem com diâmetro maior que o tubo do trocarte, utilize a técnica mostrada na Fig. 70. Após uma incisão na pele e fáscia em tecidos macios espaço intercostal (ao longo da borda superior da costela), os ramos fechados da pinça Billroth são inseridos com alguma força, os tecidos moles e a pleura parietal são afastados e penetrados na cavidade pleural. A pinça é virada para cima, paralelamente à superfície interna da parede torácica, e as mandíbulas são afastadas, expandindo a ferida da parede torácica. O tubo de drenagem é agarrado com a pinça extraída e juntos são inseridos na cavidade pleural ao longo do canal da ferida previamente preparado. A pinça com mandíbulas separadas é retirada da cavidade pleural, ao mesmo tempo que segura e empurra profundamente o tubo de drenagem para que não se mova junto com a pinça. Verifique a posição do tubo aspirando ar ou líquido pleural com uma seringa. Se necessário, empurre-o mais fundo e fixe-o na pele com uma ligadura de seda.

Figura 70. Inserção de drenagem pleural com pinça. a - incisão-punção da pele e gordura subcutânea; b - expansão romba dos tecidos moles do espaço intercostal com pinça Billroth; c - aplicação de pinça na extremidade do tubo de drenagem; d - introdução de drenagem na cavidade pleural através do canal preparado da ferida; d - fixação do tubo de drenagem à pele com ligadura.

O dedo de uma luva de borracha com ponta recortada é colocado na extremidade livre do tubo de drenagem e fixado com ligadura circular e colocado em um frasco com solução antisséptica (furacilina), cobrindo apenas a extremidade do tubo. Este dispositivo simples evita a absorção de ar da atmosfera para a cavidade pleural durante a inalação. É criada uma espécie de sistema de válvula que permite que o fluido e o ar saiam apenas da cavidade pleural para o exterior, mas evita que saiam do frasco. No transporte de um paciente, a extremidade do dreno é colocada em um frasco, que é amarrado a uma maca ou ao cinto do paciente, que fica na posição vertical (sentado) durante o transporte. Mesmo que o tubo (com o dedo da luva cortado na ponta) caia do frasco, a ação do mecanismo da válvula de drenagem permanecerá: quando ocorre pressão negativa na cavidade pleural, as paredes do dedo da luva colapsam e o acesso de o ar para a extremidade periférica da drenagem é bloqueado. Em hospitais especializados, o tubo de drenagem é conectado a uma sucção (sistema de aspiração ativa), que permite manter o pulmão expandido.

A drenagem da cavidade pleural, ou toracocentese, é prescrita se o paciente tiver acumulado líquido ou excesso de ar dentro desta cavidade. A operação envolve a inserção de um tubo de drenagem especial através da cavidade pleural para remover ar ou líquido.

Com uma drenagem cuidadosa, o risco de complicações é reduzido ao mínimo e muitas doenças potencialmente fatais podem ser curadas.

O dreno torácico é inserido por um médico bem versado na técnica desse procedimento. Mas em em caso de emergência A toracocentese pode ser realizada por qualquer médico que conheça a técnica. Para a colocação do tubo são utilizadas pinças Kelly ou pinças hemostáticas, dreno torácico, suturas e gaze.

Não é necessária nenhuma preparação especial do paciente para o procedimento, apenas em alguns casosé necessária sedação - uma das técnicas de anestesia que permite ao paciente suportar com mais facilidade procedimentos médicos desagradáveis.

As principais indicações para drenagem são acúmulos de exsudato (líquido formado durante processos inflamatórios), sangue ou pus. Além disso, as indicações para drenagem podem ser o acúmulo de ar entre os lobos da pleura. A causa do acúmulo pode ser várias doenças ou condições patológicas:

• hemotórax, pneumotórax;
• empiema pleural;
• drenagem após a cirurgia.

O pneumotórax, que é espontâneo, geralmente se desenvolve em jovens após a ruptura dos alvéolos na parte superior do pulmão. Nos idosos, esta doença se desenvolve devido à ruptura dos alvéolos devido ao enfisema. A causa também pode ser lesões sofridas durante acidentes de transporte, uma vez que são frequentemente acompanhadas por lesões fechadas e pneumotórax.

O pneumotórax traumático, na maioria dos casos, é causado por fraturas de costelas. Por exemplo, durante uma fratura, uma costela pode lesar o pulmão, de onde escapa um certo volume de ar, e se desenvolve um pneumotórax hipertensivo.

A necessidade de drenagem da cavidade pleural no pneumotórax ocorre quando aparecem sintomas de uma forma grave da doença: enfisema, Parada respiratória.

A drenagem da cavidade pleural é necessariamente realizada em caso de enfisema pleural - esta é uma das indicações absolutas para cirurgia. O tratamento do enfisema não depende das causas da doença. Medidas de tratamento resumem-se à colagem da pleura e à drenagem precoce do líquido resultante. A toracocentese pode ser complicada em alguns casos, por exemplo, se houver formação de bolsas de líquido. Então para cura completa será necessária intervenção cirúrgica.

Após a toracocentese, o paciente recebe tratamento. Nesse caso, a escolha do medicamento depende do tipo de agente causador do enfisema e do grau de sua resistência aos medicamentos.

A drenagem da cavidade pleural no caso de enfisema nem sempre resulta na formação de fístula broncopleural ou cordões pleurais.

Outra indicação para drenagem é a operação realizada. A drenagem da cavidade pleural após a cirurgia é realizada para eliminar completamente o líquido e manter a pressão ideal. Se o pulmão não foi danificado durante a operação, um dreno perfurado é instalado na linha axilar média, sob o diafragma. Se o pulmão foi danificado ou o tecido pulmonar foi ressecado, dois drenos são instalados na cavidade pleural.

Técnica de manipulação

Para drenagem pleural são utilizados tubos: sintéticos ou de borracha. Na maioria das vezes, a técnica envolve a utilização de um tubo de borracha de 40 cm de comprimento, que possui vários furos na extremidade.

A pré-medicação com opiáceos é prescrita 30 minutos antes da toracocentese. O paciente deve estar sentado, ligeiramente inclinado para a frente e apoiado em uma cadeira ou mesa.

A seguir, marque a localização do tubo. Se a drenagem da cavidade pleural for realizada para pneumotórax, o tubo será instalado no quarto espaço intercostal. Em outros casos - no quinto ou sexto. A pele é tratada medicamento anti-séptico. Primeiro, é realizada uma punção de teste - destinada a confirmar se realmente há ar ou outro corpo estranho em um determinado local: pus, sangue, etc. Especialistas realizam uma punção de teste em um centro médico.

Após a punção, é selecionado um tubo cujo tamanho é determinado pelo tipo de substância que precisa ser removida:

• grande - para drenar pus e sangue;
• médio - para fluido seroso;
• pequeno - para remover o ar.

Após o procedimento de punção, o tubo de drenagem é direcionado através do trato até a cavidade torácica e fechado com sutura em bolsa. O tubo é costurado parede torácica, fixado com curativo.

O dreno torácico é conectado a um recipiente com água que não permite a entrada de ar na cavidade torácica; o derrame ocorrerá sem aspiração (no empiema) ou com aspiração (no pneumotórax). Após a instalação do tubo é necessário verificar a correção de seu posicionamento, para isso o paciente é encaminhado para radiografia.

Possíveis complicações

O tubo é retirado somente após a resolução da condição que serviu de indicação para sua instalação. Para retirar o tubo em caso de pneumotórax, primeiro ele é deixado em um recipiente com água por algum tempo, para que depois remoção de pulmão foi endireitado.

Ao retirar o tubo, o paciente deve respirar fundo e depois expirar com a maior força possível. O tubo é removido quando você expira. A área onde estava a sonda é coberta com gaze untada com óleo para evitar o desenvolvimento de pneumotórax. Se a indicação de drenagem for hemotórax ou derrame, a sonda é retirada após a quantidade de secreção ser reduzida para 100 ml diários.

Algumas complicações podem ocorrer após a toracocentese. Em alguns casos, a infecção começa devido à remoção incompleta do pus ou ao seu reacúmulo.

Toracocentese é uma punção da parede torácica para aspirar líquido pleural. É usado para determinar a etiologia do derrame pleural (toracocentese diagnóstica), reduzir a falta de ar causada pelo líquido pleural (toracocentese terapêutica) e, às vezes, realizar pleurodese.

As contra-indicações relativas incluem definição pouco clara da localização do fluido durante o estudo; volume mínimo de líquido; anatomia alterada da parede torácica; doenças pulmonares que são bastante graves e representam uma ameaça à vida se surgirem complicações; diátese hemorrágica; tosse descontrolada e coagulopatia. Nenhum contra-indicações absolutasà toracocentese não existe, exceto recusa ou impossibilidade de consentimento para o procedimento.

A toracocentese pode ser realizada com segurança à beira do leito do paciente ou em ambiente ambulatorial. A presença e localização do líquido pleural são confirmadas por exame físico (percussão torácica) ou técnicas de imagem. Se a radiografia de tórax for ambígua, se as tentativas anteriores de toracocentese falharam ou se o líquido estiver compartimentado, a ultrassonografia, a tomografia computadorizada ou ambas podem ser apropriadas.

A toracocentese é melhor realizada com o paciente sentado ereto, ligeiramente inclinado para frente, apoiando-se nas mãos. A toracocentese na posição supina ou em decúbito dorsal (por exemplo, em um paciente ventilado) é possível, mas é melhor realizada sob orientação de TC ou ultrassom. A monitorização (por exemplo, oximetria de pulso, ECG) só é necessária para pacientes instáveis ​​e pacientes com alto risco descompensação por complicações.

Sob condições estéreis, uma solução de lidocaína a 1-2% é injetada com uma agulha de calibre 25 para anestesiar a pele. Uma agulha grande (calibre 20 ou 22) com um anestésico é então passada ao longo do limite superior costelas um espaço intercostal abaixo do nível do fluido ao longo da linha axilar média. A agulha é avançada com retração periódica (para evitar vaso sanguíneo e injeção intravascular), e o anestésico é injetado gradualmente nas camadas mais profundas. A camada mais dolorida depois da pele é a pleura parietal, que deve ser a mais infiltrada. A agulha é então avançada através da pleura parietal até que o líquido pleural seja aspirado, nível em que a profundidade da agulha deve ser anotada. Agulhas de toracocentese (dispositivos de centese) de grande diâmetro (tamanho 16-19) são fixadas a um adaptador, que é conectado a uma seringa de 30-50 mm e a um tubo, que é colocado em um recipiente. A agulha de toracocentese é passada através da pele e tecido subcutâneo ao longo da borda superior da costela até o derrame até aproximadamente a mesma profundidade observada durante a anestesia. O cateter é inserido através da agulha e a agulha é retraída para reduzir o risco de pneumotórax. O líquido pleural pode ser aspirado e, girando o adaptador, coletado em tubos ou bolsas para exame posterior. O líquido deve ser retirado gradativamente, não mais que 1,5 l/dia; Se mais de 1,5 L de líquido for removido de uma só vez ou se o líquido pleural for rapidamente evacuado por sucção, podem ocorrer hipotensão e edema pulmonar. Se for necessário remover grandes volumes de líquido, a pressão arterial deve ser monitorada continuamente.

A prática padrão exige a realização de uma radiografia de tórax após toracocentese para descartar pneumotórax, documentar a extensão da remoção de líquido e examinar campos pulmonares, previamente obscurecido por líquido, mas a experiência sugere que a radiografia de tórax de rotina não é necessária em pacientes assintomáticos.

Freqüentemente ocorre tosse à medida que o pulmão se expande; mas não indica a ocorrência de pneumotórax. Se o processo pleural for de natureza inflamatória, dor pleurítica, fricção pleural audível ou ambos podem aparecer à medida que a pleura visceral e parietal inflamada se aproximam após a remoção do líquido. Quando grandes volumes de líquido são removidos da cavidade pleural, o êmbolo da seringa deve ser periodicamente liberado na metade da seringa durante a inalação. Se o fluido na seringa for empurrado para o espaço pleural quando a pressão negativa na seringa diminuir, isso pode indicar pressão negativa excessiva no espaço pleural, de modo que a expansão pulmonar pode ser limitada pela presença de aderências ou tumor.

(plerocentese) - procedimento em que a pleura é puncionada através do espaço intercostal com a finalidade de desvio e aspiração de conteúdo patológico (ou), normalização função respiratória, bem como para diagnosticar conteúdo.

Os derrames de transudato surgem da diminuição do plasma e resultam da diminuição da pressão oncótica plasmática e do aumento da pressão hidrostática. As causas mais comuns são metástases na cavidade torácica, patologias renais e hepáticas.

Os derrames de exsudato são formados sob a influência de processos patológicos ou cirúrgicos locais, causando um aumento permeabilidade capilar e subsequente exsudação de componentes intravasculares. Há muitas razões para isso: neoplasias, embolia pulmonar, pleurisia seca, etc.

A natureza e o volume dos derrames pleurais e a quantidade de ar são determinados pelo médico por meio de uma radiografia da cavidade torácica e diretamente durante a toracocentese em um cão ou gato.

Indicações

As principais indicações para toracocentese são a presença de ar, grandes derrames pleurais ou derrames pleurais de qualquer tamanho no espaço pleural que causem dificuldade para respirar.

Contra-indicações e complicações

Uma contraindicação à toracocentese em animais é o aumento do sangramento, mas se houver suficiente grande quantidade sangue no espaço pleural pode causar insuficiência respiratória. Então o médico avalia os riscos e decide se esse procedimento é necessário agora. Se o caso não for emergencial, há tempo para ajustar a coagulação sanguínea.

Os proprietários devem ser alertados sobre possíveis complicações procedimentos – lesão pulmonar.

Técnica

A técnica para realização de toracocentese em cães e gatos é a seguinte. O procedimento é realizado na maioria das vezes sem sedação ou sedação local, não é doloroso e é bem tolerado pelos animais. Ao mesmo tempo, o oxigênio é fornecido. Porém, com pacientes agressivos ou muito inquietos, às vezes é necessário recorrer a sedativos.

A toracocentese requer agulhas estéreis de 18 a 22 diâmetros, seringas de 20 ml, sistema de infusão, torneira de três vias ou pinça hemostática e recipiente para coleta de líquido.

A toracocentese geralmente é realizada no 7º ao 8º espaço intercostal com lado direito(este é o mais zona segura para inserção de agulhas) ou na área de máximo acúmulo de líquido. A posição do animal depende do tipo de patologia, assim, se houver ar na cavidade torácica, o animal é colocado de lado e a punção é feita dorsalmente, e na presença de líquido - em pé, sentado ou posição do tórax e a punção é feita ventralmente. O local da injeção é cuidadosamente aparado e tratado com solução anti-séptica.

A punção é realizada ao longo da borda cranial da costela, pois na borda caudal existem vasos e nervos intercostais.

A agulha é inserida no espaço pleural com um corte voltado para os pulmões e paralelo à parede torácica para evitar lesões no tecido pulmonar. A aspiração do conteúdo é realizada enquanto é possível retirar o líquido do sistema e é realizada com leve pressão negativa para evitar que o tecido pulmonar seja sugado para dentro da agulha. Geralmente não é possível remover completamente o conteúdo.

A toracocentese é realizada 1–3 vezes; se o líquido se acumular novamente, recomenda-se aplicar