система підготовки до тестів Gee Test oldkyx.com

Регулювання менструального циклу

2) [-] число рецепторів естрадіолу в ендометрії не залежить від фази менструального циклу

3) [+]ендорфіни пригнічують секрецію ЛГ

4) [-]ліберини секретуються у постійному режимі

5) [-]приматів ліберини секретуються в передніх і задніх скупченнях ядер гіпоталамуса

3. У репродуктивній системі
1) [+]естрогени секретуються гранульозними клітинами фолікула

2) [+]цитозол-рецептори ендометрію мають сувору специфічність до статевих гормонів.

3) [-]агоністи допаміну викликають посилення виділення пролактину

4) [-]ліберини секретуються передньою часткою гіпофіза

5) [-]гіпоталамус секретує два різних релізинг-гормони для ЛГ та ФСГ

4. У репродуктивній системі
1) [-]ФСГ та ЛГ секретуються у постійному режимі

2) [+]прикладом позитивного зворотного зв'язку є овуляторний викид ЛГ у відповідь на максимум вмісту екстрадіолу в крові

3) [-]дофамін викликає посилення виділення пролактину

4) [-]ядерні рецептори ендометрію мають сувору специфічність до статевих гормонів.

5) [+] норадреналін регулює секрецію ЛГ

5. Преовуляторні зміни гормонального фонухарактеризуються підвищенням рівня
1) [-]ЛГ та зниженням ФСГ

2) [-]ФСГ та зниженням ЛГ

3) [+]ФСГ та ЛГ

4) [-]пролактину

5) [-]ФСГ, ЛГ та пролактину

6. Фізіологічні процеси у яєчнику можуть бути оцінені за допомогою
1) [+]вимірювання ректальної температури

2) [-]гістеросальпінгографії

3) [-] рентгенологічного дослідження

4) [-] піхвового дослідження

5) [+]УЗ-дослідження

2) [-]спостерігається виражене розростання гранульози фолікула

3) [-] відбувається інтенсивна проліферація функціонального шару ендометрію

4) [-]симптом кристалізації слизу досягає максимальної вираженості

5) [-] відбувається підвищення базальної температури на O.2 градуси

10. Циркадний ритм секреції характерний
1) [-]для ЛГ, ФСГ

2) [+] для пролактину

3) [+] для гормонів надниркових залоз

4) [-] для люліберину

5) [-] для яєчникових гормонів

11. Цирхоральний ритм секреції характерний
1) [+] для ФСГ

2) [+] для ЛГ

3) [-] для пролактину

4) [+] для гонадотропін-релізинг-гормон

5) [-]для пролактин інгібуючого фактора

12. Зрілість фолікула можна визначити
1) [-] за рівнем ФСГ у крові

2) [-] за рівнем прогестерону в крові

3) [-] за рівнем прегнандіолу в сечі

4) [+]при УЗ-дослідженні

5) [-]за величиною базальної температури

13. Шийковий індекс
1) [-] дозволяє діагностувати момент овуляції

2) [-] оцінюється по 3-х бальній системі

3) [-] визначається під час кольпоцитологічного дослідження

4) [-]враховує форму піхвової частини шийки матки

5) [+]дозволяє оцінити рівень естрогенної насиченості

14. Секреція ФСГ та ЛГ
1) [-] забезпечується однаковою чутливістю клітин передньої частки гіпофіза до гонадотропін-релізинг-гормону

2) [+] залежить від швидкості їх метаболізму

3) [+] носить пульсуючий характер

4) [+] залежить від впливу катехоламінів

5) [-] відбувається під впливом циклічної аденозинмонофосфорної кислоти (ц.АМФ)

15. Секреція ФСГ та ЛГ
1) [+] відбувається під впливом гонадотропного релізинг-гормону

3) [+] відбувається у цирхоральному ритмі

4) [-] відбувається у циркадному ритмі

5) [-]знижується при зменшенні вмісту естрадіолу в крові

16. Прогестерон
1) [-]стимулює гіперпластичні процеси в ендометрії

2) [+] впливає на Фізичні властивостіслизу цервікального каналу

3) [+] впливає на центр теплорегуляції

4) [-] розслаблює мускулатуру шийки матки

5) [-] підвищує каріопікнотичний індекс

17. Естрогени
1) [+]забезпечують проліферативні процеси в органах мішенях

2) [-] впливають на центр теплорегуляції

3) [+] визначають овуляторний викид ЛГ

4) [-]циркулюють у крові в активному стані

5) [-] не впливають на фізичні властивості цервікального слизу

18. Симптом папороті
1) [+] має синонім "симптом арборизації слизу"

2) [-] максимально виражений у другу фазу менструального циклу

3) [+] максимально виражений перед овуляцією

4) [-] залежить від тонусу мускулатури шийки матки

5) [-] визначається при кольпоскопії

19. Кольпоцитологічне дослідження
1) [+] передбачає взяття мазків із верхньобокового склепіння піхви

2) [-] використовується для визначення шийного індексу

3) [+] дозволяє визначити фазу менструального циклу

4) [-] проводиться для оцінки ступеня чистоти піхви

5) [-]може здійснюватися за допомогою кольпоскопа

20. Кольпоцитологічне дослідження
1) [-] передбачає взяття мазків із заднього склепіння піхви

2) [+] дозволяє оцінювати секрецію естрогенних гормонів

3) [-] оцінюється в балах

5) [+] дозволяє визначити каріопікнотичний індекс

Дисфункціональні маткові кровотечі

1. Дисфункціональна маткова кровотеча - це поліетиологічне захворювання, обумовлене
1) [+] порушенням цирхоральної продукції гонадотропних гормонів

2) [-]органічною патологією статевої сфери

3) [+] дисфункцією статевих залоз

4) [-] порушенням процесів гемокоагуляції

5) [+] порушенням регуляції в системі гіпоталамус-гіпофіз

2. Дисфункціональна маткова кровотеча - це поліетиологічне захворювання, розвиток якого може бути зумовлений
1) [+]віковими змінамиорганізму

2) [+] нервово-психічними факторами

3) [+]професійними шкідливостями

4) [+] алергічними факторами

5) [+] зміною імунологічного статусу

3. Дисфункціональні маткові кровотечі у репродуктивному періоді обумовлені
1) [-]порушеною позаматковою вагітністю

2) [-]ендометріозом

3) [-] синдромом полікістозних яєчників

4) [-]запальним процесом ендометрію

5) [+] порушенням механізму регуляції менструального циклу

4. Дисфункціональна маткова кровотеча при персистенції фолікула протікає на тлі
1) [+] високої естрогенної насиченості

2) [-]низькою естрогенною насиченістю

4) [-]андрогенної насиченості

5) [-]недостатності глюкокортикоїдів

5. Дисфункціональна маткова кровотеча в клімактеричному періоді зумовлена
1) [+] порушенням цирхоральної продукції гонадотропного релізинг-гормону (ГРГ)

2) [-]аденоміозом

3) [-]аденоматозом

4) [-]атрофічними процесами в ендометрії

5) [-] формуванням імунодефіциту

6. До дисфункціональних маткових кровотеч у ювенільному періоді відносять кровотечі.
1) [-] при захворюваннях крові

2) [-] при серцево-судинній патології

3) [-] при патології щитовидної залози

4) [-] при захворюваннях надниркових залоз

5) [+] при порушенні становлення цирхоральної продукції гонадотропного релізинг-гормону

7. Дисфункціональні маткові кровотечі при атрезії фолікула протікають на фоні
1) [-] високої естрогенної насиченості

2) [+] низької естрогенної насиченості

3) [-] високої гестагенної насиченості

4) [-]гіперандрогенемії

5) [-] гіперпродукції пролактину

8. До овуляторних циклічних порушень відносяться
1) [+]недостатність 1-ї фази менструального циклу

2) [+]недостатність 2-ї фази менструального циклу

3) [-] персистенція жовтого тіла

4) [+] міжменструальні кровотечі

5) [-] атрезія фолікулів

9. До ановуляторних ациклічних кровотеч відносять
1) [-] короткочасну ритмічну персистенцію фолікула

2) [+] атрезію фолікула

3) [+]тривалу перситенцію фолікула

4) [-] персистенцію жовтого тіла

5) [-]недостатність жовтого тіла

10. Овуляторні ациклічні кровотечі характерні
1) [-]для короткочасної ритмічної персистенції фолікула

2) [-]для тривалої персистенції фолікула

3) [-] для атрезії фолікула

4) [+] для персистенції жовтого тіла

5) [-] для недостатності жовтого тіла

11. Ановуляторні циклічні кровотечі характерні
1) [-]для тривалої персистенції фолікулів

2) [+] для короткочасної персистенції фолікулів

3) [-] для персистенції жовтого тіла

4) [-] для недостатності жовтого тіла

5) [-] для недостатності фолікула

12. Гіпопластичний ендометрій характерний
1) [+] для гіпофункції яєчників

2) [-] для дисфункціональних маткових кровотеч у клімактеричному періоді

3) [-]для позаматкової вагітності

4) [-]для передраку ендометрію

5) [-]для теком та гранульозоклітинних пухлин яєчника

13. Стан ендометрію при атрезії фолікула характеризується
1) [+] залізистою гіперплазією

2) [-] атиповою залозистою гіперплазією (аденоматозом)

3) [-] високим вмістом глікогену

4) [-] децидуальними змінами

5) [-] появою великих клітин Аріас-Стелла

14. Стан ендометрію при персистенції фолікула характеризується наявністю
1) [-] світлих залоз Овербека

2) [-]аденоаконтоми

3) [-]аденоматозу

4) [-]аденоміозу

5) [+] залізисто-кістозної гіперплазії

15. Залізна гіперплазія ендометрію спостерігається
1) [+] при дисфункціональних маткових кровотечах у ювенільному віці

2) [+] при гормонопродукуючих пухлинах яєчника

3) [-]при гіпофункції яєчників

4) [-] при персистенції жовтого тіла

5) [+] при дисфункціональних маткових кровотечах у клімактеричному періоді

16. У комплексну негормональну терапію дисфункціональної маткової кровотечі входить
1) [+] психотерапія

2) [+] вітамінотерапія

3) [+] застосування контрактильних коштів

4) [+] електростимуляція шийки матки

5) [-]ультрафіолетове опромінення крові

17. Для лікування дисфункціональної маткової кровотечі в ювенільному періоді зазвичай застосовують
1) [-] вишкрібання порожнини матки

2) [+] комплексну негормональну терапію

3) [+]гемостаз малими дозами естрогенів

4) [-]гемостаз малими дозами андрогенів

5) [-]даназол

18. Для лікування недостатності 1-ї фази менструального циклу використовують
1) [-]гестагени

2) [+] вітамінотерапію

3) [+] естрогени

4) [-]антіандрогени

19. Для лікування недостатності 2-ї фази менструального циклу застосовують
1) [+] вітамінотерапію

2) [-]парлодел

3) [+] клостільбегіт

4) [+] електростимуляцію шийки матки

5) [-]андрогени

20. Для лікування кровотечі при персистенції жовтого тіла застосовують
1) [+] вишкрібання порожнини матки

2) [-]електростимуляцію шийки матки

3) [-]гестагени

4) [-]даназол

5) [-]парлодел

Аменорея

1. Справжня патологічна аменорея
1) [-] найбільш часто виникає як наслідок ураження периферичних структур

2) [+] може бути наслідком гіперпролактинемії

3) [+] може розвинутися після септичного аборту

4) [+]характерна для синдрому Шихена

5) [+] входить у симптомокомплекс нервової анорексії

2. Справжня патологічна аменорея
1) [+] найчастіше виникає як наслідок ураження гіпоталямічних структур

2) [+] може бути наслідком масивних крововтрат в пологах

3) [+] може бути ускладненням післяпологового сепсису

4) [+] може розвиватися при прийомі препаратів фенотіозинового ряду

5) [-] зустрічається при тривалій персистенції жовтого тіла

3. Аменорея вважається
1) [+] первинної, якщо місячні та вторинні статеві ознаки відсутні в 15 років

2) [-] центрального генезу при синдромі Ашермана

3) [+] хибною при зарощенні незайманої пліви

4) [+]фізіологічної у постменопаузі

5) [-] помилковою при синдромі Шерешевського-Тернера

4. Синдром персистуючої аменореї – галактореї
1) [+] може виникати при пухлини гіпофіза

2) [-] часто наслідок некрозу тканин гіпофіза

3) [+]розвивається на тлі зниження вироблення пролактостатину

4) [-]характеризується підвищенням секреції ЛГ та ФСГ

5) [-]лікується даназолом

5. Післяпологовий нейроендокринний синдром
1) [+] може розвинутися після септичного шоку

2) [+]протікає за типом Іценко-Кушинга

3) [+] може супроводжуватися вірилізацією

4) [-] часто проявляється різким схудненням

5) [+]розвивається на тлі гіперфункції адіпозоцитів

6. Аменорея може супроводжувати
1) [+] схуднення

2) [+] ожирінню

3) [+]шизофренії

4) [+] синдрому Іценко-Кушинга

5) [+] синдрому склерокістозних яєчників

7. Обстеження щодо аменореї включає
1) [+] рентгенографію черепа

3) [+] визначення пролактину

4) [+] дослідження кольорових полів зору, оцінку гостроти зору

5) [+]ультразвукове дослідження малого тазу та надниркових залоз

Запальні захворювання жіночої статевої сфери

1. Запалення жіночої статевої сфери
1) [-] у 6O% випадків протікають у вигляді гострого процесу

2) [-] частіше викликаються монозбудниками

3) [-] мають патогенетичні зв'язки зі стероїдною контрацепцією

4) [+] мають тенденцію до зростання захворюваності

5) [-] не мають відмінностей за частотою гострих та хронічних форм у різних вікових групах

2. Поширенню інфекції у жіночій статевій сфері можуть сприяти
1) [+] сперматозоїди

2) [+] трихомонади

3) [+] внутрішньоматкові втручання

4) [+] внутрішньоматкові контрацептиви

5) [-]стероїдні контрацептиви

3. Етіологія запального захворювання жіночої статевої сфери може бути встановлена
1) [+] при гістологічному дослідженні ендометрію

2) [-]при цитологічному дослідженні пунктату з "Дугласової кишені"

3) [-]при УЗ-дослідженні

4) [-] при гістероскопії

5) [+]при використанні моношару культури клітин

4. Серед запальних захворювань жіночої статевої сфери трансмісійний шлях зараження характерний
1) [+] для гонореї

2) [+] для трихомоніазу

3) [-] для туберкульозу

4) [+] для хламідійної інфекції

5) [+] для мікоплазмової інфекції

5. Сверблячка вульви
1) [-] у дитячому віці частіше пов'язаний із запальними захворюваннями статевої сфери

2) [-] у репродуктивному віці частіше пов'язаний з дисфункцією яєчників

3) [+] може бути симптомом краурозу

4) [+] може виникнути при діабеті, лейкемії, лімфогрануломатозі

5) [+] у клімактеричному періоді частіше ідіопатичного характеру

6. Вульвіт
1) [+] у дитячому віці частіше первинний

2) [-] у репродуктивному віці частіше за гонорейну етіологію

3) [+] нерідко є показанням до поглибленого обстеження хворого

4) [-] може бути причиною формування широких кондилом

5) [-]поширене захворювання через близьке анатомічне розташування уретри та прямої кишки

7. Вульвіти
1) [-] у репродуктивному віці частіше первинні

2) [-] у переважній більшості випадків гонорейної етіології

3) [+] у дитячому віці можуть бути наслідком глистової інвазії

4) [+] можуть бути наслідком недостатньої секреції жіночих статевих гормонів

5) [-] зазвичай вимагають призначення парантеральної антибактеріальної терапії

8. Кольпіт
1) [-]викликає характерний зсув рН середовища піхви до 3.8-4.3

2) [+]за наявності пінистих виділень підозрілий на трихомоніаз

3) [+] може виникати як результат гіпоестрогенії

4) [-] у репродуктивному періоді зазвичай гонорейної етіології

5) [-] є показанням для кольпоцитологічного дослідження

9. Кольпіт
1) [+] може бути одним із проявів гіпофункції яєчників

2) [-] трихомонадної етіології зазвичай не має характерних клінічних ознак

3) [-]трихомонадної етіології успішно лікується антибіотиками та сульфаніламідними препаратами

4) [+]кандидозної етіології потребує лікування статевого партнера

5) [-] у більшості випадків протікає гостро

10. Кольпіт
1) [-] частіше протікає гостро

2) [-]за наявності пінистих виділень підозрілий на гонорею

3) [+] гонорейної етіології зустрічається у старечому віці

4) [-] зазвичай супроводжується порушенням загального стану хворої

5) [-] зазвичай супроводжується болями в низу живота і в ділянці нирок

11. Кольпіт
1) [-]хламідійної етіології є частим захворюванням жінок репродуктивного віку

2) [-] трихомонадної етіології зазвичай діагностується бактеріологічним методом

3) [+] трихомонадної етіології успішно лікується препаратами метронідазолу

4) [-]кандидозної етіології зазвичай немає характерних клінічних симптомів

5) [+]кандидозної етіології може бути показанням до застосування канестену

12. Запалення бартолінієвої залози
1) [-] зазвичай стикається у дитячому віці

2) [-]частіше двостороннє

4) [-] зазвичай не вимагає госпіталізації

5) [+] є показанням для обстеження на гонорею

13. Хламідійна інфекція
1) [+] може бути причиною безпліддя

2) [-]діагностується при бактеріоскопії мазків із заднього склепіння піхви

3) [-]діагностується за характерними ознаками на гістеросальпінограмах

4) [+] може вражати слизову оболонку цервікального каналу

5) [+] є показанням до застосування антибіотиків групи тетрацикліну

14. Запалення придатків матки
1) [-]в гострої стадіїзавжди супроводжується суттєвим збільшенням їх розмірів

2) [-] у гострій стадії зазвичай не супроводжується порушенням загального стану хворої

3) [-] у гострій стадії є показанням до превентивної протигонорейної терапії

4) [+] у підгострій стадії є показанням до призначення УВЧ

5) [+]в хронічної стадіїє показанням до санаторно-курортного лікування

15. Хронічне запалення придатків матки
1) [-]за наявності тубооваріальних утворень і тече з частими загостреннями є показанням до санаторно-курортного лікування

2) [+] може бути причиною порушень менструальної функції

3) [+] може бути показанням для лапароскопії

4) [+] може бути показанням для гідротубацій

5) [+] є протипоказанням до внутрішньоматкової контрацепції

16. Ендометрит
1) [+] зазвичай є наслідком внутрішньоматкових втручань

2) [+]гонорейної етіології може виявлятися кровотечею під час місячних

3) [+] може бути причиною синдрому Ашермана

4) [-]туберкульозної етіології зазвичай протікає гостро

5) [-] у гострій стадії супроводжується вираженими симптомами подразнення очеревини

17. Параметрит
1) [+] зазвичай має зв'язок із внутрішньоматковими втручаннями

2) [-] у разі нагноєння є показанням до лапаротомії

3) [+] може бути причиною зміщення матки в хвору сторону

4) [+] може бути причиною зміщення матки у здоровий бік

5) [+] є показанням для гірудотерапії

18. Пельвіоперитоніт
1) [+] характерний для гонореї

2) [+] може бути наслідком запалення придатків

3) [-]проявляється позитивним симптомом Гентера

4) [-] часто ускладнюється тромбофлебітом тазових вен

5) [-] є показанням для лапаротомії

19. Наявність симптомів
1) [-]пельвіоперитоніту при гонореї є показанням до оперативного лікування

2) [-]перісальпінгіту є абсолютним показанням до сальпінгоектомії

3) [-] тубооваріольного гнійного утворення є показанням до кольпотомії

20. Одним із (характерних) симптомів
1) [+]стабілізації гострого запалення придатків матки є підвищення ШОЕ

2) [-]пельвіоперитоніту є одностороннє притуплення тону при перкусії передневерхніх острів крил клубових кісток

3) [-] одностороннього запалення придатків матки є сплощення бічного склепіння піхви

4) [-]параметриту є різка болючість і сплощення заднього склепіння піхви

5) [+]хронічного ендоцервіцитуможе бути псевдоерозія шийки матки

21. Наявність
1) [-]симптомів пельвіоперитоніту при гонореї є показанням до оперативного лікування

2) [-]перісальпенгіту є абсолютним показанням до сальпінгоектомії

3) [-] тубооваріальної гнійної освіти є показанням до кольпотомії

4) [+]хронічного запалення придатків матки може бути показанням для лапароскопії

5) [-]хронічного запалення придатків матки є протипоказанням для гістеросальпінгографії

Запальні захворювання. Гонорея. Туберкульоз
files -> Невралгія трійчастого нерва
files -> Тест з педіатрії система підготовки до тестів Gee Test oldkyx com Список питань з педіатрії
files -> Тест з Кардіології система підготовки до тестів Gee Test oldkyx com Список питань з Кардіології
files -> Супрун Еліна Владиславівна
files -> С. Александрова Авдєєв Д. А., Пезешкіан X
files -> Банк тестових завдань пм. 03 Медична допомога жінці з гінекологічними захворюваннями в різні періоди життя МДК 03. 01. Гінекологія МДК 03. 02. Охорона репродуктивного здоров'я та планування сім'ї спеціальність Акушерська справа

Хворих. Нормальний менструальний цикл Порушення менструального циклу. (5к.)

Варіант 1 (питання)

Варіант 2 (питання)

Варіант 3 (питання)

На що треба звернути увагу під час огляду зовнішніх статевих органів? З якою метою застосовується кольпоскопія? Які біологічні властивості андрогенів?

Варіант 4 (питання)

Варіант 5 (питання)

Якою є мета дослідження за допомогою дзеркал? З якою метою застосовують ультразвукове дослідження (УЗД) органів тазу у гінекологічних хворих? Назвіть класифікацію порушень менструального циклу.

Варіант 6(питання)

Яка мета піхвового дослідження при гінекологічному огляді? У яких випадках застосовується діагностична лапаротомія? Які основні причини порушень менструального циклу?

Варіант 7 (питання)

У яких випадках проводиться ректальне дослідження? Назвіть 5 основних ланок (рівнів) регуляції менструального циклу. Назвіть класифікацію аменореї.

Варіант 8 (питання)

Яка мета зондування матки? Які релізинг-фактори виробляються у гіпоталямусі? Назвіть основні причини дисфункціональних маткових кровотеч?

Варіант 9 (питання)

З якою метою проводиться пункція черевної порожнини через заднє склепіння? Які гормони виробляються у передній частці гіпофіза? Які основні методи дослідження застосовують для діагностики порушень менструального циклу?

Варіант 10 (питання)

У яких випадках застосовують біопсію шийки матки? Назвіть фази яєчникового циклу. Які основні принципи лікування застосовують при дисфункціональних маткових кровотечах?

Варіант 11 (питання)

Навіщо застосовують діагностичне вишкрібання порожнини матки? Які біологічні властивості естрогену? Якими препаратами проводять гормональний гемостаз у жінок із кровотечею?

Варіант 12(питання)

Які основні скарги висувають гінекологічні хворі? Назвіть основні тести функціональної діагностики(Для оцінки функції яєчника). Які біологічні властивості естрогену?

Варіант 13 (питання)

Які основні типи статури жінок Ви знаєте? З якою метою виробляється гістеросальпінгографія (ГСГ)? Які біологічні властивості гестогену (прогестерону)?

Варіант 14(питання)

На що треба звернути увагу під час огляду зовнішніх статевих органів? З якою метою застосовується кольпаскопія? Які біологічні властивості андрогенів?

Варіант 15 (питання)

Назвіть спеціальні методи дослідження гінекологічних хворих. Що таке лапароскопія? Назвіть фази маткового циклу.

Варіант 1 (відповіді)

Гінекологічні хворі частіше пред'являють такі скарги: 1) болі внизу живота та попереку; 2) порушення менструального циклу; 3) білі; 4) порушення функції сусідніх органів (сечового міхура, прямої кишки). Основні тести функціональної діагностики: 1) симптом зіниці; 2) симптом «папороті»; 3) зміна базальної (ректальної) температури. Біологічні властивості естрогенів: 1) сприяють формуванню вторинних статевих ознак; 2) викликають проліферацію ендометрію, піхвового епітелію; 3) сенсибілізує матку до дії окситотичних речовин.

Варіант 2 (відповіді)

Розрізняють 4 основні типи конституції жінок: 1) гіперстенічний (пікнічний); 2) астенічний; 3) інфантильний; 4) інтерсексуальний. Гістеросальпінгографія (ГСГ) дозволяє визначити стан матки та маткових труб(Прохідність маткових труб, наявність пухлини в матці, ін.). Біологічні властивості гестагену: 1) викликають фазу секреції в ендометрії; 2) пригнічують збудливість скорочувальної здатності ендометрію; 3) сприяють зростанню молочних залоз, готують молочну залозу до лактації.

Варіант 3 (відповіді)

При огляді зовнішніх статевих органів звертають увагу на вираженість оволосіння, стан малих і великих статевих губ, клітора, область уретри. Кольпоскопія – огляд піхви та шийки матки за допомогою бінокулярної лупи (мікроскопа), застосовується для ранньої діагностики раку шийки матки та піхви. Біологічні властивості андрогенів: 1) викликають у жінки ознаки омужнення (мусколонізації); 2) сприяють формуванню вторинних статевих ознак (зростанню волосся, розвитку клітора та великих статевих губ); 3) мають анаболічні властивості.

Варіант 4 (відповіді)

Варіант 5 (відповіді)

Мета дослідження за допомогою дзеркал – виявлення стану піхви та шийки матки. Ультразвукове дослідження(УЗ-дослід.) органів тазу дозволяє отримати дані про розміри матки та яєчників, наявність аномалій, пухлин та ін. Класифікація порушень менструального циклу наступна: 1) аменорея; 2) дисфункціональні маткові кровотечі; 3) кровотечі, пов'язані з анатомічними змінами у статевих органах; 4) альгодисменорея (болючі менструації).

Варіант 6 (відповіді)

1. Мета піхвового дослідження – оцінити стан піхви, шийки матки, матки, придатків та інших органів малого тазу.

2. Діагностична лапаротомія застосовується, як правило, у тих випадках, коли всі методи дослідження не дозволили поставити точний діагноз. В даний час у зв'язку із застосуванням УЗ-досліджень. застосовується діагностична лапаротомія у виняткових випадках.

3. Основні причини порушень менструального циклу такі: 1) психічні та нервові захворювання (органічні та функціональні); 2) ендокринні захворювання; 3) професійні шкідливості; 4) інфекційні та септичні захворювання (загальні та статевих органів); 5) захворювання серцево-судинної, кровотворної та інших систем; 6) недорозвинення внутрішніх статевих органів та вади розвитку; 7) гінекологічні операції; 8) вікові порушення розвитку під час статевого дозрівання; 9) інволюційна перебудова у пременопаузі.

Варіант 7 (відповіді)

Ректальне дослідження застосовують у хворих, які не жили статевим життям, для оцінки стану паравагінальної та параректальної клітковини, при підозрі на пухлини прямої кишки. Розрізняють 5 рівнів (ланок) регуляції менструального циклу: 1) кора головного мозку; 2) гіпоталямус; 3) гіпофіз; 4) яєчники; 5) матка. Аменорея класифікується:

I. а) хибна - циклічні процеси в системі гіпоталямус-гіпофіз-яєчники-матка відбуваються нормально, але існують перешкоди до відтоку менструальної крові (зарощення каналу шийки матки, піхви, цноти); б) справжня аменорея – циклічні зміни у системі гіпоталямус-гіпофіз, яєчниках, матці відсутні, менструації немає.

ІІ. Фізіологічна аменорея: 1) у дівчаток, до періоду статевого; 2) під час вагітності; 3) у період лактації; 4) у постменопаузі.

ІІІ. Патологічна істинна аменорея – пов'язана із загальними захворюваннями та патологією статевих залоз (відсутність яєчників, матки та ін.).

IV. Розрізняють: а) первинну аменорею - відсутність її у дівчаток після 16 років; б) вторинну, коли менструації немає 0,5 року та більше.

Варіант 8 (відповіді)

Зондування матки дозволяє встановити довжину матки, наявність у порожнині матки вузлів, перегородки. Зондування матки застосовується при підозрі на зарощення маточного зіва. У гіпоталямусі виробляються такі релізинг-факторы: 1) соматропний релізинг-фактор (СРФ) – соматолиберин; 2) адренокортикотропний релізинг-фактор (АКТГ-РФ) кортиколіберін; 3) тирнотропний релізинг-фактор (ТРФ) - тирноліберін; 4) фолікулостимулюючий релізинг-фактор (ФСГ-РФ) – фоліберин; 5) лютеонізуючий релізинг-фактор (ЛРФ) - люліберін; 6) пролоктиносвільний релізинг-фактор (ПРФ) - пролактоліберін. Основні причини дисфункціональних маткових кровотеч атрезію або персистенцію фолікули.

Варіант 9 (відповіді)

Пункція черевної порожнини через заднє склепіння проводиться за підозри на наявність патологічної рідини в черевній порожнині – кров, гній (позаматкова вагітність, апоплексія яєчника, запалення придатків та ін.). У передній частці гіпофіза (аденогіпофіз) виробляється 1) соматотропний гормон (СТГ); 2) тиреотропний гормон (ТТГ); 3) фолікулостимулюючий гормон (ФСГ); 4) лютіонізуючий гормон (ЛГ); 5) адренокортикотропний гормон (АКТГ). Для діагностики порушень менструального циклу застосовують такі основні методи дослідження: 1) тести функціональної діагностики (симптом зіниці, папороті, вимірювання базальної температури); 2) вишкрібання порожнини матки з наступним гістологічним дослідженням зіскрібка; 3) ультразвукове дослідження; 4) дослідження статевих гормонів; 5) рентгенологічне дослідження (область турецького сідла та ін.).

Варіант 10 (відповіді)

Біопсію шийки матки застосовують при підозрі на рак шийки матки. Яєчниковий цикл складається з наступних фаз (стадій): 10 фолікулінова (дозрівання фолікула); 2) фаза овуляції; 3) лютеїнова (фаза жовтого тіла). Основні принципи лікування дисфункціональних маткових кровотеч: 1) зупинка кровотечі (гемостоз); 2) корекція гормональних порушень; 3) реабілітація хворих.

Варіант 11 (відповіді)

Діагностичне вишкрібання порожнини матки застосовують для виявлення доброякісних та злоякісних процесів слизової порожнини матки (гіперпластичні процеси, рак та ін.). Біологічні властивості естрагенів: 1) сприяють формуванню вторинних статевих ознак; 2) викликає проліферацію ендометрію, піхвового епітелію; 3) сенсибілізує матку до дії окситотичних речовин. Гормональний гемостаз проводять: 1) естрогенами (синестрол, фолікулін, мікрофолін та ін); 2) гестагенами (прогестерон, нарколут та ін).

Варіант 12 (відповіді)

Гінекологічні хворі частіше пред'являють такі скарги: 1) болі внизу живота та попереку; 2) порушення менструального циклу; 3) білі; 4) порушення функції сусідніх органів (сечового міхура, прямої кишки). Основні тести функціональної діагностики: 1) симптом зіниці; 2) симптом «папороті»; 3) зміна базальної (ректальної) температури. Біологічні властивості естрогенів: 1) сприяють формуванню вторинних статевих ознак; 2) викликають проліферацію ендометрію, піхвового епітелію; 3) сенсибілізує матку до дії окситотичних речовин.

Варіант 13 (відповіді)

1. Розрізняють 4 основні типи конституції жінок: 1) гіперстенічний (пікнічний); 2) астенічний; 3) інфантильний; 4) інтерсексуальний.

2. Гістеросальпінгографія (ГСГ) дозволяє визначити стан матки та маткових труб (прохідність маткових труб, наявність пухлини в матці, ін.).

3. Біологічні властивості гестагену: 1) викликають фазу секреції в ендометрії; 2) пригнічують збудливість скорочувальної здатності ендометрію; 3) сприяють зростанню молочних залоз, готують молочну залозу до лактації.

Варіант 14 (відповіді)

При огляді зовнішніх статевих органів звертають увагу на вираженість оволосіння, стан малих і великих статевих губ, клітора, область уретри. Кольпоскопія – огляд піхви та шийки матки за допомогою бінокулярної лупи (мікроскопа), застосовується для ранньої діагностики раку шийки матки та піхви. Біологічні властивості андрогенів: 1) викликають у жінки ознаки омужнення (мусколонізації); 2) сприяють формуванню вторинних статевих ознак (зростанню волосся, розвитку клітора та великих статевих губ); 3) мають анаболічні властивості.

Варіант 15 (відповіді)

Основні спеціальні методи дослідження гінекологічних хворих такі: огляд зовнішніх статевих органів; 2) дослідження з допомогою дзеркал; 3) вагінальне дослідження; 4) ректальне; 5) ректо-вагінальне дослідження; 6) зондування матки; 7) пункція черевної порожнини через заднє склепіння; 8) вишкрібання слизової матки та цервікального каналу; 9) аспіраційна біопсія; 10) випробування функціональної діагностики; 11) гістеросальпінгографія (ГСГ); 12) кольпаскопія; 13) ультразвукове дослідження органів малого тазу; 14) гістероскопія; 15) лапароскопія; 16) діагностична лапаротомія. Лапароскопія – ендоскопічний метод дослідження органів малого тазу та черевної порожнини. Лапароскоп вводиться в черевну порожнину через отвір передньої черевної стінки. У маточному циклі розрізняють такі фази: 1) десквамації; 2) регенерації; 3) проліферації; 4) секреції.

МЕНСТРУАЛЬНИЙ ЦИКЛ(Лат. menstrualisмісячний) - фізіологічний процес в жіночому організмі, що характеризується трьома основними компонентами: циклічними змінами в системі нейрогуморальної регуляції, циклічними змінами в яєчниках (і відповідно в секреції статевих гормонів) та циклічними змінами в гормонально-залежних органах статевої системи (матці, маткових труб) , молочні залози); зазначені циклічні зміни супроводжуються коливаннями функціонального стану нервової, ендокринної, серцево-судинної та інших систем організму.

Біол, значення змін, пов'язаних з М. ц., полягає у здійсненні репродуктивної функції: дозріванні яйцеклітини, заплідненні її та імплантації зародка в матці (утворення плаценти). Якщо запліднення яйцеклітини немає, функц, шар ендометрію відторгається і з статевих шляхів з'являються кров'яні виділення, звані менструацією (так зв. місячні очищення матки). За словами В. Ф. Снєгірьова, менструація - це «щомісячні пологи незаплідненим яйцем».

Починається М. ц. у періоді статевого дозрівання (у 11 -16 років) та; триває до 45-50 років. Перша менструація (менархе) у дівчаток, що у середньої смузі європейської частини СРСР, у середньому 12 років 9 міс. (± 1 рік). За даними Ю. Ф. Борисової (1964), регулярний М. ц. встановлюється одночасно у 70,8% дівчаток, через 6 міс.- у 9,2%, через 12 міс.- у 3,3%, через 2 роки - у 1,7%, в інших пізніше. Тривалість менструацій 2 – 3 дні у цьому періоді зустрічається у 13%, 3-5 днів – у 62,3%, 5 – 7 днів – у 22,4%, від 7 до 10-15 днів – у 2,3% дівчаток .

Умовно М. ц. визначається від першого дня менструації до першого дня наступної менструації. Тривалість М. ц. у жінок дітородного віку (18-45 років) коливається у фізіол, в межах від 21 до 35 днів. У 54% здорових жінок тривалість М. ц. становить 26-29 днів, у 20% - 23-25 ​​(короткіші цикли зустрічаються рідше), у 18% - 30-35 днів. Ідеальним вважають М. ц., що триває 28 днів, тому що при цьому спостерігається особливо строга періодичність циклічних змін. У клімактеричному періоді, що характеризується поступовим припиненням менструальної функції, менструації часто стають нерегулярними; після менопаузи вони припиняються зовсім.

Нормальний М. ц. характеризується двофазністю гормональних співвідношень в організмі жінки, тобто послідовним переважанням активності статевих гормонів - естрогенів та прогестерону. У першу фазу М. ц. - фазу дозрівання і зростання фолікула (син.: естрогенна фаза, фолікулінова фаза) - 13 - 14 днів, що триває, аж до виходження з яєчника зрілої яйцеклітини (овуляція), максимально переважає активність естрогенів (див.). у зростаючих кількостях продукованих клітинами зернистого шару фолікула, що зріє. У другу фазу М. ц. - фазу жовтого тіла (син. лютеїнова фаза) - переважає активність прогестерону (див.), що продукується лютеїновими клітинами жовтого тіла. Дозрівання фолікула завершується овуляцією (див.), після якої починаються процеси утворення жовтого тіла (див.), тому нормальний, двофазний, М. ц. називається також овуляторним циклом. Під впливом естрогенів відбувається розвиток судин, зростання строми та залоз ендометрію (морфол, фаза проліферації маткового циклу), збільшення строми міометрію матки, її ритмічні скорочення. Під впливом прогестерону відбувається секреторне перетворення ендометрію (морфол. фаза секреції маткового циклу), зниження тонусу мускулатури матки - тобто процеси, що готують матку до імплантації зародка та утворення плаценти (див.).

М. ц., при якому не відбувається овуляції, називається ановуляторним циклом (див.); він буває у здорових жінок дітородного віку після пологів та абортів протягом певного періоду часу, у дівчаток у періоді статевого дозрівання (зазвичай чергуючись з овуляторним) та у жінок у клімактеричному періоді.

Нейрогуморальне регулювання

Нейрогуморальна регуляція всіх функцій статевої системи, включаючи М. ц., відбувається за участю кори головного мозку, підкіркових структур (переважно лімбічної системи та гіпоталамуса), гіпофізу, яєчників, а також матки, піхви, молочних залоз.

Статеві відмінності нейрогуморальної регуляції виявляються лише на рівні гіпоталамуса. Є дані про те, що статеве диференціювання гіпоталамуса відбувається наприкінці антенатального періоду. Статеве диференціювання за жіночим типом характеризується тим, що в гіпоталамусі відбувається спочатку тонічна (базальна) секреція гіпоталамічних нейрогормонів (див.) - рилізинг-факторів і гонадотропних гормонів (див.), На тлі якої поступово виникають циклічні коливання їх секреції. При диференціюванні за чоловічим типом відбувається лише тонічна секреція гонадотропних гормонів без хвилеподібних коливань їхнього рівня. З гіпоталамічних нейрогормонів люліберин стимулює секрецію лютеїнізуючого гормону (див.), а фоліберин - вироблення фолікулостимулюючого гормону (див.).

Наявність взаємної функції, зв'язку між корою головного мозку і статевою системою показано класичними експериментами І. П. Павлова, М. К» Петрової з вивчення впливу кастрації на функцію вищих нервових центрів, а також підтверджується можливістю вироблення умовних рефлексів з рецепторів статевих органів та зміною особливостей рефлекторних реакцій залежно від функцій, стану організму.

Періодичність процесів протягом М. ц. забезпечується механізмами саморегуляції. Взаємозв'язок функції центральних ланок нейроендокринної регуляції М. ц. та секреції гонадотропних гормонів з процесами секреції яєчниками естрогенів, прогестерону та андрогенів (див.) здійснюється механізмами подвійного зворотного зв'язку, що включає негативні та позитивні двофазні зв'язки, що виявляються у певній послідовності. Експериментальні та клинні дані показують, що тонічне звільнення фолікулостимулюючого і лютеїнізуючого гормонів з передньої частки гіпофіза визначається в першу чергу рівнем вмісту в крові 17-бета-естрадіолу, в дещо меншій мірі - вмістом андрогенів та прогестерону. Рівень секреції гонадотропних гормонів ритмічно вагається. Пік секреції, тобто максимальна секреція лютеїнізуючого гормону є одним з основних пускових механізмів овуляції.

На рис. 1 схематично показано взаємодію гормонів гіпофіза та яєчника протягом 28-денного менструального циклу. У першій половині М. ц. зростання рівня фолікулостимулюючого гормону спочатку стимулює, а потім пригнічує ріст, дозрівання та гормональну активність фолікула; у другій половині М. ц. (після овуляції) наростаюча секреція лю-теинизирующего гормону, та був і пролактину (див.) спочатку стимулює, та був пригнічує продукцію прогестерону жовтим тілом. Якщо зачаття немає, всі циклічні процеси у статевої системі повторюються у тому ритмі.

Циклічні зміни у статевій системі

Циклічні зміни в статевій системі відповідно до двох фаз М. ц. найбільш виразно проявляються в яєчниках, а також у слизовій оболонці матки та піхви, маткових трубах та молочних залозах.

Зміни в яєчниках (яєчниковий цикл) – сукупність функцій. і морфол, перетворень у них, що протікають циклічно, відповідно до чого змінюються рівень вмісту статевих гормонів у біол, рідинах та співвідношення між основними фракціями естрогенів, прогестероном та андрогенами в організмі.

Примордіальні фолікули, що утворюються в яєчниках дівчинки ще під час внутрішньоутробного розвитку, складаються з ооциту (яйцеклітини), оточеного одним шаром фолікулярного епітелію. До народження дівчинки таких фолікулів налічується до 400 000, проте протягом репродуктивного періоду життя жінок лише 300-400 із загальної кількості примордіальних фолікулів розвиваються до передовуляторної стадії, інші піддаються атрезії на різних стадіях розвитку. Циклічні зміни в яєчниках починаються з дозрівання примордіального фолікула (протягом одного М. ц. лише один із фолікулів досягає повної зрілості).

У процесі його дозрівання клітини фолікулярного епітелію, що оточує яйцеклітину, набувають кубічної форми, розмножуються і, розташовуючись в кілька рядів, утворюють зернисту оболонку, або шар (stratum granulosum), клітини до-рой виробляють естрогени. В ооциті відбувається швидке наростання РНК та синтезу білків та ультра структурні змінив ооплазмі та оолемі; яйцеклітина збільшується у розмірах. До стадії утворення первинного фолікула закінчується зростання ооциту. У гранульозних клітинах з'являються специфічні рецептори до фолікулостимулюючого гормону та естрадіолу, підвищується чутливість їх аденілатциклазної системи до фолікулостимулюючого гормону, з'являються також рецептори до тестостерону. У міру збільшення в діаметрі до 150-200 мкм первинний фолікул мігрує більш глибокі і більш васкуляризовані шари яєчника.

Гранулозні клітини, що розмножуються, починають виробляти фолікулярну рідину, завдяки якій у зрілому фолікулі утворюється порожнина; у цій стадії розвитку фолікул називається вторинним фолікулом чи граафовим фолікулом. Навколо фолікула, що зріє, з клітин мезенхімальної тканини утворюються сполучнотканинні внутрішня (tunica int.) і зовнішня (tunica ext.) оболонки. Клітини внутрішньої оболонки нагадують епітеліальні клітини, які містять жирові включення; клітини зовнішньої оболонки – фібробласти. Зрілий фолікул на момент овуляції досягає 10-20 мм.

У процесі дозрівання вторинного фолікула в клітинах зернистого шару стимулюється утворення ферментів, що викликають процес ароматизації попередників статевих гормонів, утворюються рецептори до лютеїнізуючого гормону, пролактину та простагландинів (див.). У фолікулярній рідині накопичуються мукополісахариди та білки плазми. Концентрація фолікулостимулюючого гормону відносно постійна незалежно від дня М. ц., концентрація лютеїнізуючого гормону збільшується в міру зростання фолікула, концентрація пролактину зменшується і стає низькою у великому фолікулі, що зріє. Концентрація естрогенів у фолікулярній рідині значно вища, ніж у плазмі крові.

Встановлено, що простагландин F 2альфа гальмує продукцію прогестерону в зернистих клітинах і пригнічує вплив на них фолікулостимулюючого та лютеїнізуючого гормонів, а простагландин Е2 стимулює утворення прогестерону і, можливо, регулює функцію самих зернистих клітин.

Перший редукційний поділ яйцеклітини з подальшим зменшенням числа хромосом відбувається ще в останній стадії дозрівання фолікула; на момент овуляції яйцеклітина готова до другого поділу. Дозрівання фолікула завершується через 13-14 днів; після цього він розривається (відбувається овуляція), яйцеклітина разом з частиною навколишньої зернистої оболонки викидається в черевну порожнину і в нормальних умовах потрапляє в маткову трубу.

У наступні дні після овуляції посилюється зростання зернистих клітин, які, збільшуючись у розмірі, набувають жовтуватого відтінку (утворення ліпохромного пігменту). Одночасно із внутрішньої оболонки в зернисту проникають кровоносні судини; на місці фолікула, що лопнув, через 3-4 дні після овуляції виникає жовте тіло (див.). Порожнина фолікула закривається накладаннями фібрину на місце розриву, клітини зернистого шару швидко розмножуються шляхом прямого та непрямого поділу і перетворюються на лютеїнові клітини жовтого тіла.

Зміни секреції: гонадотропних та статевих гормонів. Базальна секреція лютеїнізуючого гормону становить не більше 12 мМЕ/мл, овуляторний пік прибл. 50 мМЕ/мл. Овуляторний пік лютеїнізуючого гормону у ряді випадків відповідає найнижчому рівню базальної температури. Перше підвищення вмісту фолікулостимулюючого гормону в крові відзначається на початку циклу з подальшим зниженням на подальших етапах фази росту і дозрівання фолікула, пік секреції відповідає середині М. д., зазвичай збігається з піком секреції лютеїнізуючого гормону і становить прибл. 30 мМЕ/мл. Зміст пролактину коливається протягом М. ц. у досить широких межах; пік його секреції вдається виявити лише за щоденному визначенні пролактину в крові після 12 год. дня.

У період дозрівання фолікула яєчники виділяють у кров переважно естрадіол (див.); на початку першої фази М. ц. вміст естрадіолу в крові не перевищує 100 пг/мл, максимальне збільшення перед овуляцією до 290 пг мл. У перші 7-10 днів М. ц. екскреція естрогенів із сечею низька та сума всіх трьох фракцій (естрону, естрадіолу та естріолу) у добовій сечі становить менше 5 мкг. З 11 дня екскреція естрогенів зростає; після овуляторного піку вона знижується, знову підвищуючись у період розквіту жовтого тіла.

Відповідно до циклічних змін активності жовтого тіла коливається вміст прогестерону в крові; максимум його змісту відзначається у фазу жовтого тіла.

Середні цифри вмісту гонадотропних та статевих гормонів у сироватці крові здорових жінок дітородного віку у різні дні М. ц. представлені на рис. 2; день овуляції позначений «О», інші дні М. ц. відраховують від «Про» зі знаками - (I фаза) та + (II фаза).

Чутливість рецепторів у клітинах статевих органів до статевих гормонів визначається регулюючим впливом цих гормонів на вміст у клітинному ядрі нуклеїнових к-т, на проникність клітинної та ядерної мембран. Проникаючи через клітинні мембрани, статеві гормони зв'язуються зі специфічними рецепторними білками, і комплекс переміщається з цитоплазми в ядро ​​клітини. Під впливом естрогенів, прогестерону здійснюється регуляція проліферативних процесів та кровообігу в органах-ефекторах.

Зміни ендометрію (матковий цикл) - послідовні функції, і морфол, перетворення функцій, шари слизової оболонки матки (див.), що відбуваються у всіх її компонентах (у залозах, стромі та судинах). Морфол, зміни в ендометрії проходять три фази: фаза десквамації (менструації) тривалістю 1-4 дні та регенерації ендометрію (триває перші 5 - 6 днів від початку менструації) відповідає початку загибелі жовтого тіла та дозріванню нового фолікула в яєчнику: фаза проліферації відповідає за часом фазі росту та дозрівання фолікула в яєчнику; фаза секреції – фазі жовтого тіла М. ц. У зв'язку з індивідуальністю морфол, фаз маточного циклу запропоновано розрізняти три стадії фази проліферації та три стадії фази секреції: ранню, середню та пізню. Морфол, характеристику ендометрію - відповідно до фаз і стадій - див. таблицю «Основні гістологічні зміни ендометрію протягом 28-денного менструального циклу».

Таблиця. Основні гістологічні зміни ендометрію протягом 28-денного менструального циклу з уїну (R. WYNN, 1977)

Фаза проліферації починається після закінчення менструації і полягає в розростанні залоз, строми і судин, завдяки чому поступово заповнюється функція, що відторгнулася, шар ендометрію. У ранній стадії фази проліферації (рис. 31) відбувається проліферація епітелію залоз базального шару. Залози ендометрію мають вигляд прямих або кілька звивистих трубочок з прямим просвітом, епітелій їх циліндричний, овальні ядра розташовані на різному рівні, переважно біля основи клітин. Апікальні краї епітеліоцитів нерівні, від них у просвіт залози відходять довгі відростки ворсинчасті цитоплазми у вигляді щіткової облямівки, що пов'язано з утворенням в цих ділянках лужної фосфатази. Між клітинами строми розташована мережа аргірофільних волокон, спіральні артерії мало звивисті.

У середній стадії фази проліферації епітеліоцити мають високу призматичну форму, залози злегка звивисті, в епітеліоцитах залоз з 8-го дня М. ц. сильно збільшується кількість лужної фосфатази. На апікальному краї деяких епітеліоцитів може виявлятися у вигляді облямівки слиз, що містить кислі мукоїди.

У пізній стадії фази проліферації (рис. 3, 2) залози ендометрію набувають звивистих обрисів, іноді вони штопороподібні, просвіт їх розширюється. Залізистий епітелій продовжує проліферувати. Активність лужної фосфатази в епітеліоцитах залоз досягає високого ступеня, в базальних відділах деяких клітин залозистого епітелію виявляються дрібні вакуолі, що містять глікоген. Мережа аргірофільних волокон концентрується в стромі навколо залоз ендометрію та кровоносних судинспіральні артерії дещо більш звивисті, ніж у попередніх стадіях проліферації. Товщина функцій, шару до кінця фази проліферації досягає 4-5 мм.

Фаза секреції характеризується тим, що епітелій залоз починає виробляти секрет, що містить кислі глікозаміноглікани, глікопротеїди, глікоген. У ранній стадії фази секреції просвіт залоз дещо розширений, у базальних відділах епітеліоцитів залоз ендометрію з'являються великі вакуолі, що відтісняють ядро ​​в центральну частину клітин. У вакуолях виявляється глікоген у вигляді пилоподібної зернистості. На 18 день М. ц. просвіти залоз розширені переважно, в деяких епітеліоцитах вакуолі просуваються з базальної в апікальну частину клітин. Спіральні артерії стають звивистішими, ніж у пізній стадії фази проліферації.

У середній стадії фази секреції (рис. 3, 8) функцій, шар ендометрію чітко поділяється на два шари: губчастий, що межує з базальним шаром, і щільний, поверхневий; товщина функцій, шару досягає 8-10 мм, щільний шар становить 1/4 - 1/5 товщини функцій, шару. У губчастому шарі багато залоз, невелика кількість строми, в щільному шарі, навпаки, залоз менше, більше сполучнотканинних клітин. Епітеліоцити залоз низькі, їх ядра розташовані базально, велика частина клітини заповнена секретом, який відокремлюється в просвіт залози. Найвища ступінь секреції виявляється на 20-21 день М. ц. Лужна фосфатаза у ці дні майже не визначається; збільшується кількість кислої фосфатази. До 20-го дня в ендометрії спостерігається максимальна кількість протеїнолітичних та фібринолітичних ферментів. З 21-22-го дня в стромі ендометрію виникають децидуальноподібні перетворення: клітини щільного шару стають великими, округлої або полігональної форми, в їх цитоплазмі з'являється глікоген. Спіральні артерії та артеріоли різко звивисті, утворюють клубки, вени розширені. На 22-23-й день М. ц. відзначається найбільший обсяг функцій, шару. Клітини строми збільшуються в обсязі, набувають полігональної форми, нагадують децидуальні клітини вагітності з великим міхуроподібним ядром. Тому слизову оболонку матки до кінця секреторної фази називають передецидуальною, тому що вона підготовлена ​​для впровадження заплідненої яйцеклітини.

Пізня стадія фази секреції (рис. 3, 4) характеризується змінами регресивного характеру, строма щільного шару інфільтрована лейкоцитами; вени в поверхневих шарах ендометрію розширені, переповнені кров'ю, у них утворюються тромби; виникають осередкові крововиливи, в деяких ділянках набряк тканини.

Фаза десквамації (менструація) характеризується відторгненням всього функцій, шару ендометрію, після чого знову починається його регенерація з клітин базального шару ендометрію.

Виникнення менструальної кровотечі визначається рядом факторів. Найбільш прийнято таку концепцію. Після припинення функції жовтого тіла відбувається різке зменшення вмісту статевих гормонів (естрогенів та прогестерону), що позначається на зміні кровообігу в судинах ендометрію; спочатку відбувається розширення, а потім спазм артерій - надходження крові до спіралеподібних судин зменшується, підвищується проникність їх стінок, щільний шар інфільтрується лейкоцитами. Застій крові в судинах та уповільнення кровотоку призводять до підвищення тиску всередині судин, відбувається розрив їх стінок, починається кровотеча. Звуження артеріол слизової оболонки матки продовжується протягом 48 год. після початку менструації, під час менструації спостерігаються найбільші зміни тонусу та проникності судин дрібного калібру. Одночасно відбуваються деструктивні зміни в ендометрії: виникають зони некрозу та осередкові гематоми, підвищується вміст протеїнолітичних та фібринолітичних ферментів.

Зміни шийки матки. Встановлено, що у фазі росту та дозрівання фолікула перешийок матки розширений та укорочений, у фазі жовтого тіла звужений, що має велике значення у диференціальній діагностиці істміко-цервікальної недостатності (див.). Посилюється звивистість залоз слизової оболонки каналу шийки матки, вони нагадують щілини чи тунелі; залізисті ходи відкриваються у канал шийки. Залізистий епітелій високий, циліндричний; ядра розташовуються біля основи епітеліоцитів. Залізистий епітелій каналу шийки матки продукує слизовий секрет, який утворює так зв. шийкову слизову пробку.

Циклічні зміни у шийці матки протягом М. ц. укладаються гол. обр. у циклічній діяльності залоз слизової оболонки каналу шийки, у зміні кількості та складу шийного слизу. Зміни шийного слизу відіграють важливу роль у підготовці процесу запліднення; вони можуть бути об'єктивним критерієм функцій, стану жіночої статевої системи. Шийковий слиз являє собою біол, середовище, що складається до 99% рідини, що містить органічні та неорганічні сполуки у вигляді білків, мукоїдів і солей. Макромолекули слизу шийки на початку М. ц. мають сітчасту будову, відстань між окремими осередками слизу становить 2-б мкм. У середині М. ц. шийковий слиз має фібрилярну структуру, волоконця її розташовуються паралельно, утворюючи як би палички, що поділяються щілинами діаметром до 30-35 мкм; під час овуляції відбувається зменшення натягу волоконця слизу. Утворення у слизу довгих паралельних ниток, що ковзають один по одному, одержало назву симптому натягу (цей симптом вказує на естрогенну насиченість організму); паралельне розташування довгих ниток, а також фіз.-хім. зміни слизу шийки в середині циклу забезпечують транспорт сперми. При цьому в статевому тракті жінки відбуваються морфол., Фізіол., Біохім, перетворення сперматозоїдів (капаситації).

У жінок дітородного віку протягом доби виробляється від 20 до 60 мг слизу шийки. Кількість її невелика на початку М. ц., а до середини його досягає максимуму. У цей період слиз шийки містить катіони (Na, Mg, Ca, Cu, Mn) і аніони (Cl, PO4, SO4). Загальна кількість хлориду натрію у слизу протягом М. ц. постійно. Підвищення в'язкості слизу шийки пов'язують з іонами кальцію, присутність іонів натрію обумовлює феномен кристалізації слизу у вигляді фігури листа папороті, ступінь вираженості кристалізації відображає насиченість організму естрогенами. У фазі жовтого тіла шийковий слиз більш однорідний за структурою, майже або зовсім не утворює фібрил, відстань між окремими осередками слизу становить 4-6 мкм, при висушуванні мазка слиз має аморфну ​​будову.

У слизу шийки матки є антитіла, які утворюються в статевій системі або потрапляють в шийку слиз з кровоносної системи. У вмісті просвіту щілин між складками слизової оболонки шийки виявлені імуноглобуліни А, М, G, а також Гемагглютинини А, В, О. екскретуються у шар слизу, що покриває епітелій, утворюючи т. о. захист організму від мікроорганізмів із піхви.

Зміни слизової оболонки піхви, вираженість процесів зроговіння епітелію залежить від рівня естрогенних впливів, а також від кількісних співвідношень в організмі естрогенів, прогестерону та андрогенів.

У фазі дозрівання фолікула спостерігаються проліферативні процеси: епітелій піхви набухає, утворюється функція, пласт слизової оболонки з розподілом на глибокий, проміжний і поверхневий (ороговуючий) шари. Залежно від співвідношення та рівня вмісту статевих гормонів ступінь ороговіння багатошарового плоского епітеліюдосягає різної виразності; при переважанні естрогенів виявляються ороговіючі і ороговілі клітини епітелію, при помірному дефіциті естрогенів - клітини проміжного шару слизової оболонки, при глибокому дефіциті - базальні та парабазальні клітини. При цитолі, дослідженні прийнято розрізняти у зв'язку з цим чотири типи мазків піхвового вмісту (див. піхву і цветн. рис. 1 - 4).

Зміни в маткових трубах також відбуваються циклічно - див. Маткові труби.

Зміни у молочних залозах. Під впливом переважання в організмі естрогенів (фаза зростання фолікулів) протоки молочних залоз збільшуються в довжину та мають вигляд трубочок; їх кінцеві відділи - ацинуси - розвиваються та стають гіллястими під переважним впливом прогестерону (фаза жовтого тіла), об'єм усієї молочної залози при цьому дещо збільшується. При безплідді, зумовленому ановуляторними циклами (відсутність овуляції) та порушеннями утворення жовтого тіла, ацинуси молочних залоз розвиваються недостатньо і молочна залоза зовні має конусоподібну форму. При зазначених порушеннях мамографію доцільно проводити лише у першій фазі М. ц.

Загальні зміни в організмі

Протягом М. ц. відбуваються циклічні зміни функцій, стану багатьох систем. Ці циклічні зміни у здорових жінок перебувають у межах фізіол, кордонів. При комплексному вивченні функцій, стану ц. н. с. у різні фази циклу (умовні рефлекси, поріг чутливості слухового, шкірного та м'язового аналізаторів, ЕЕГ та ін) відзначені нек-ра тенденція до переважання гальмівних реакцій під час менструацій, зниження сили рухових реакцій; помітних коливань може в. н. д. в окремі фази М. ц. не відмічено. Циклічні коливання функції в. н. с. також відбуваються у межах фізіол, кордонів; у фазі зростання фолікула відзначається переважання тонусу парасимпатичної, а у фазі жовтого тіла – симпатичної частини нервової системи.

Стан серцево-судинної системи протягом М. ц. характеризується хвилеподібними функціями, коливаннями - так зв. судинним ритмом організму. Так, у фазі росту та дозрівання фолікула капіляри організму дещо звужені, тонус усіх судин підвищений, струм крові швидкий, фон при капіляроскопії світло-рожевий, осцилографічний індекс знижений. Судинні реакціїна холодове подразнення інтенсивні та тривалі. У фазі жовтого тіла капіляри організму дещо розширюються, тонус судин знижений, венозні та артеріальні частини капілярів добре помітні, венозна частина ширша; Струм крові не завжди рівномірний, судинні рефлекси коротші і слабші, осцилографічний індекс підвищений. Безпосередньо перед менструацією капіляри перебувають у спастичному стані, тло при капіляроскопії каламутне, тонус артеріол підвищений, осцилографічний індекс зростає.

Циклічним коливанням схильний морфол, і біохім, до складу крові. Вміст гемоглобіну та кількість еритроцитів найбільш високі в перший день М. ц., найбільш низький змістгемоглобіну на 24-й день, еритроцитів - на час овуляції. Виразні коливання вмісту мікроелементів; так, за даними С. X. Хакімової та М. Г. Іосковича (1979), найбільша кількість міді у сироватці крові виявляється в період овуляції (107,9±33 мкг%), цинку - в останні дні розквіту жовтого тіла (720, 3±11,5 мкг%). У першій фазі М. ц. відбувається затримка екскреції азоту, натрію, рідини; у другій фазі спостерігається підвищена екскреція натрію (без виведення калію), відзначається підвищений діурез. У період менструації відбувається деяке зниження протромбінового індексу, вмісту тромбоцитів та підвищення кількості фібринолітичних ферментів у крові.

Відомі коливання настрою та поява деякої дратівливості у жінок у дні, що передують менструації, особливо в тих випадках, коли зміни ц. н. с., ендокринної системи виходять за фізіол, межі. У деяких жінок такі явища виникають невдовзі після овуляції, зберігаються протягом всієї фази жовтого тіла і набувають патол, характер (див. Передменструальний синдром). У період овуляції у певної кількості жінок виникають так зв. міжменструальні болі, кровотечі - так зв. синдром овуляції, або синдром тринадцятого дня – див. Овуляція.

Методи дослідження

Тести для визначення рівня секреції статевих гормонів та циклічних змін ендометрію, слизової оболонки каналу шийки матки та піхви дозволяють з'ясувати функцію яєчників.

Одним із найпоширеніших тестів вивчення функції яєчників є визначення базальної (у прямій кишці) температури; цей метод заснований на пірогенної дії прогестерону. Вимірювання базальної температури (можна вимірювати температуру у піхві) проводять протягом 5-8 хв., щодня вранці в один і той же час (не встаючи з ліжка). При овуляторному М. ц. крива базальної температури має двофазний характер (рис. 4): рівний, що не перевищує 37 °, рівень температури в першій половині М. ц.; починаючи з середини М. ц., тобто з початку фази жовтого тіла рівень температури підвищується на 0,6 - 0,8°. Монофазна (без підйому вище 37° у другу половину М. ц.) базальна температура вказує на неповноцінну функцію жовтого тіла і, можливо, відсутність овуляції. Під час менструації базальна температура знижується. Особливості температурних зрушень зумовлюються як змістом прогестерону, а й коливаннями вмісту естрогенів під час овуляції. Зниження базальної температури у першій половині М. ц. пов'язують з впливом на терморегулюючий центр естрогенів, вміст яких брало в момент овуляторного піку досягає максимуму; терміну овуляції відповідає, мабуть, початок підвищення температури у середині циклу. Тому тест базальної температури дає уявлення про послідовний вплив статевих гормонів, тобто про гормональні співвідношення протягом М. ц.

Для визначення наявності овуляції дослідження базальної температури має швидше допоміжне значення, але дозволяє ретроспективно судити про її характер та функцію жовтого тіла.

Про функцію, стан яєчників (при аменореї, ендокринній безплідності, дисфункціональних маткових кровотечах) можна судити за результатами гістол, дослідження ендометрію. При непорушеному ритмі менструацій діагностичне вишкрібання рекомендується проводити у другій половині М. ц., ближче до терміну менструації, при ациклічності менструацій – під час кровотечі, при підозрі на ендометрит – не пізніше за останні два-три дні М. ц., т. до. Поява дрібноклітинної інфільтрації в дні, що передують десквамації ендометрію, може утруднити виявлення патол, змін. При діагностичному вишкрібанні видаленню підлягає весь функцій, шар, часткове вишкрібання (отримання цуга) можна застосовувати лише для контролю результатів лікування. При недостатньому дозріванні фолікулів та низькому рівні секреції естрогенів проліферативні процеси в ендометрії виражені слабо, ендометрій може бути атрофований. При високій та тривалій естрогенній стимуляції без впливу прогестерону можливі значні проліферативні зміни, аж до гіперплазії ендометрію. При недостатній продукції прогестерону у другу фазу циклу в ендометрії може бути виявлена ​​недостатність секреторних перетворень. Для оцінки стану ендометрію та визначення відповідності морфол, змін ендометрію циклічним процесам у яєчнику, а також оцінки гормональних співвідношень протягом М. ц. широко використовують таблицю.

Зміна секреції слизу шийки в залежності від ступеня естрогенної насиченості організму лягла в основу феномена зіниці - одного з найбільш доступних клин, тестів визначення діяльності яєчників. При нормальному М. ц. на 8-9-й день зовнішній отвір шийного каналу (отвір матки, Т.) розширюється і в ньому з'являється склоподібний прозорий слиз; при природному і, особливо, штучному освітленні це нагадує зіницю ока. У наступні дні відбувається зяяння зовнішнього маточного зіва шийного каналу і збільшується кількість слизу шийки. До моменту овуляції діаметр зовнішнього отвору шийки досягає 1/4-1/3 см. Симптом зіниці зникає на 20-25 день М. ц.

Феномен листа папороті дозволяє уточнити естрогенну насиченість організму, а також наявність овуляції: після овуляції кристали шийного слизу починають розпадатися (у жінок, що страждають цервіцитом, матковими кровотечами; у незайманих можна досліджувати мазки слизу з порожнини носа, т. до. слизу). Феномен кристалізації слизу шийки у вигляді листа папороті отримують наступним чином: захоплену пінцетом крапельку слизу переносять на сухе предметне скло і сушать на повітрі протягом 40 хв. З 1-го до 5-го дня М. ц. препарати мають аморфний вигляд, кристали не утворюються; з 6-8-го дня починає з'являтися кристалізація, на 10-й день вона помітна; максимальної вираженості фігури з кристалів досягають на момент овуляції (14-15-й день). У фазі розквіту жовтого тіла (на 21 - 22-й день) мазок набуває аморфного вигляду (рис. 5).

Описана послідовність змін симптому зіниці та феномену кристалізації шийного слизу на тлі двофазного характеру кривої базальної температури вказує на нормальний (двофазний) менструальний цикл з фізіол, коливаннями рівня естрогенних впливів у першій та другій половині його. При ановуляції або відсутності жовтого тіла, його недостатності (неповноцінний двофазний цикл) вираженість зазначених симптомів дозволяє оцінити ступінь порушення секреції естрогенів у яєчниках: посилення естрогенних впливів (при збереженні симптому зіниці та феномену папороті у другій половині М). слабкої виразності цих симптомів у різні терміни М. ц.).

Для вивчення гормональних співвідношень протягом М. ц. широко використовується цитол, метод дослідження піхвового вмісту (див. піхву, методи дослідження). В основу оцінки кольпоцитограми покладено зміни клітинного складу вмісту піхви, що характеризують ступінь диференціювання багатошарового плоского епітелію піхвової стінки під впливом статевих гормонів. Для цього користуються індексами, що вказують процентний вміст у вагінальному мазку клітин різних шарів вагінальної стінки. Індекс обчислюється шляхом 100, 200 і 500 клітин в кольпоцитограмме.

Для цілей гормональної цитодіагностики найчастіше застосовуються наступні індекси. 1. Індекс дозрівання (ІВ); записується у вигляді формули, де зліва зазначено кількість парабазальних і базальних клітин, у середині - проміжних, праворуч - кількість поверхневих клітин, виражену у відсотках. При різкій атрофії слизової оболонки піхви внаслідок низької естрогенної стимуляції можна спостерігати так зв. зсув вліво (ІВ-100/0/0), а при проліферації - зсув вправо (ІВ-0/20/80 або навіть 0/0/100). 2. Каріопікнотичний індекс (КІ) - процентне співвідношення всіх відокремлених ороговілих клітин з пікнотичними ядрами і клітин з великим діаметром ядра. У нормальному М. ц. середній показник КІ перед настанням менструації дорівнює 30%, після закінчення менструації (на початку фази зростання фолікула) - 20-25%, на момент овуляції - в межах 60-85%. 3. Еозинофільний індекс (ЕІ) дорівнює вираженому у відсотках відношенню зрілих клітин, що відокремилися, з еозинофільним забарвленням цитоплазми до зрілих поверхневих клітин з базофільним забарвленням цитоплазми. Збільшення або зменшення ЕІ є показником естрогенної насиченості (інтенсивності естрогенної стимуляції).

За даними М. Г. Арсеньєвої (1977), при II ступені проліферації КІ становить від 1 до 30%, ЕІ – від 1 до 20%; при III ступеня - КІ від 30 до 50%, ЕІ від 20 до 50%; при IV ступеня - КІ від 50 до 80%, ЕІ від 50 до 70%; при V ступеня – КІ від 80 до 100%. Циклічні коливання каріопікнотичного та еозинофільного індексів показані на рис. 6.

При маткових кровотечах, запальних процесах у піхві та шийці матки, у т. ч. у незайманих, можна проводити цитол, дослідження осаду сечі (уроцитограми), тому що слизова оболонка задньої стінкисечового міхура і верхнього відділу уретри та слизова оболонка піхви однаково схильні до впливу естрогенів і прогестерону; відповідно, ідентичні зміни числа та виду клітин як у мазку з піхви, так і в осаді сечі протягом М. ц. (однотипність пов'язана із спільністю розвитку сечової та статевої систем).

Для об'єктивної оцінкиМ. ц. у жінок дітородного віку кольпоцитологічні дослідження слід поєднувати з іншими тестами функції, діагностики, вивчаючи їх у динаміці.

При дослідженні функції яєчників, виявленні часу та характеру овуляції, уточненні особливостей порушень росту та дозрівання фолікулів та функцій, активності жовтого тіла найбільш повне уявлення можна отримати шляхом щоденного визначення вмісту в крові та (або) сечі гонадотропних та статевих гормонів протягом одного-двох М ц.

Для своєчасного виявлення порушень М. ц. кожній жінці рекомендується вести так зв. менструальний календар (меноциклограму) – щомісяця відзначати перший день М. ц. та тривалість менструації.

Порушення менструального циклу

Причинами порушень М. ц. бувають важкі інф. хвороби, аліментарна дистрофія, гіповітамінози, інтоксикації та проф. шкідливості, серцево-судинні захворювання, хвороби крові, печінки, нирок Порушення М. ц. гіпоталамічного генезу можуть виникати на ґрунті психічної травми, нервового перенапруги, ударів та контузії головного мозку Розлади М. ц. є також проявом ендокринних захворювань (цукровий діабет, гіпотиреоз, токсичний зоб, гіперплазія кіркової речовини надниркових залоз), захворювань гіпофіза та ін. Причиною порушень М. ц. можуть бути запальні захворюванняматки та придатків, пошкодження матки, пов'язані з внутрішньоматковими маніпуляціями.

За Тетером (J. Teter, 1968), з погляду патогенезу порушень М. ц., слід розрізняти первинне ураження гіпоталамо-гіпофізарної системи та первинне захворювання яєчників, а також матки.

Залежно від того, на якому рівні порушено регуляцію М. ц., розрізняють такі види розладів М. ц.: корково-гіпоталамічні, гіпофізарні, яєчникові, маткові, порушення М. ц., пов'язані із захворюваннями щитовидної залози та захворюваннями надниркових залоз.

За порушення М. ц. центрального генезу, напр, при психогенних впливах, насамперед страждає циклічне виділення лютеїнізуючого гормону за збереження базальної секреції; це спричиняє розвиток фолікулів, але без овуляції. При ураженні гіпоталамуса порушення функції яєчників можуть мати різний характер. Порушення гонадотропної стимуляції призводять до того, що у яєчниках припиняється розвиток фолікулів; це супроводжується різким зниженням секреції естрогенів. Первинне ураження яєчників може бути різним: від функцій, недостатності до фіброзу кіркової речовини та різкого зменшення числа примордіальних фолікулів.

Клінічні розлади М. ц. виявляються у вигляді двох основних форм – аменореї (див.) та дисфункціональних маткових кровотеч (див.). Окрім відсутності менструацій (патол, аменореї), клин, картина порушень М. ц. характеризується зміною інтенсивності та ритмічності менструацій – зменшенням чи збільшенням інтервалів між ними, посиленням інтенсивності крововідділення, безладним характером менструацій, появою маткових кровотеч.

Можливі наступні характерні прояви: Г) зміни кількості крові, що виділяється під час менструації: рясні менструації (гіперменорея) або мізерні менструації (гіпоменорея), а також мізерні та короткі менструації (опсоолігоменорея); 2) порушення тривалості менструації: затяжна менструація, понад 6-7 днів (поліменорея) чи коротка, 1-2 дні (олігоменорея); 3) порушення ритму: часті менструації, коли М. ц. менше 21 дня (пройоменорея), та рідкісні – М. ц. св. 35 днів, іноді до 3 місяців. (Опсоменорея). Гіпоменорея часто поєднується з олігоменореєю та опсоменореєю, що називають гіпоменструальним синдромом; причиною його є гіпофункція аденогіпофіза та яєчників, адреногенітальний синдром, склерокістозні яєчники.

Менорагією називають менструації, що характеризуються великою крововтратою, тривалістю до 12 днів. Менорагія спостерігається нерідко в періоді статевого дозрівання та в клімактеричному періоді, а також на тлі хронів, що виснажують захворювань; вона може бути пов'язана з міомою матки, хроном, запальними захворюваннями слизової оболонки матки, поліпозом ендометрію. Терміном «дисменорея» одні автори позначають усі розлади та ускладнення М.ц., інші – менструації, що супроводжуються больовим синдромом та загальними вегетативно-невротичними розладами, а під терміном «альгоменорея» - хворобливі менструації, які не супроводжуються загальними розладами (див. Альгодисменорея).

Викарирующими менструаціями називають періодичну появу позаматкових кров'яних виділень, обумовлених, проте, впливом статевих гормонів, напр, циклічних носових або кишкових кровотечу дні очікуваної менструації за відсутності кров'яних виділень із статевих шляхів. Вікаріюючі менструації частіше виникають при аплазії матки або після її видалення.

За всіх порушень М. ц. необхідне виявлення їх причин та відповідне лікування. При гіпоменструальному синдромі проводиться лікування основного захворювання, за показаннями призначають гормони, фізіотерапію та інші методи, що сприяють відновленню М. ц. Успіх лікування менорагії залежить від з'ясування і усунення причини, що її викликала. При інфантилізмі та вторинній гіпофункції яєчників важливе значення має раціональне харчування та загальнозміцнююче лікування. При менорагії застосовуються також і симптоматичні засоби: препарати заліза, препарати, що посилюють функцію кровотворення, кровоспинні засоби, при сильній кровотечі- ін'єкції ерготаміну та пітуїтрину та ін.

Гігієна жінки полягає у ретельному дотриманні правил особистої гігієни під час менструації. Жінка може виконувати звичайну роботу, але потрібно уникати перевтоми, фізичної перенапруги, переохолодження, а також перегрівання тіла. Необхідний ретельний туалет зовнішніх статевих органів (див. Особиста гігієна, гігієна жінки). У період менструації забороняються статеві зносини та спринцювання піхви. На промислових виробництвах організовуються кабінети для гіг. процедур, особливо необхідно під час менструації.

Бібліографія:Арсеньєва М. Г. Кольпоцитологічні дослідження в діагностиці та терапії ендокринних гінекологічних захворювань, с. 8, М., 1977; Гінекологічна ендокринологія, за ред. Жмакіна, с. 5, М., 1976; Мандельштам А. Е. Семіотика та діагностика жіночих хвороб, с. 69, Л., 1976; Посібник з клінічної ендокринології, під ред. В. Г. Баранова, с. 5, Л., 1977; Соколова 3. П. та ін. Зміст пролактину при нормальному менструальному циклі, Акуш, та гінек., № 5, с. 10, 1979; Тетер Є. Гормональні порушення у чоловіків та жінок, пров. з польськ., Варшава, 1968; Тр у т к о Н. С. та ін. Зміст гонадотропних і стероїдних гормонів у динаміці менструального циклу, Акуш, та гінек., № 7, с. 4, 1977; U f e р J. Hormon-therapie in der Frauenheilkunde, B., 1972; W y n n R. Histology and ultrastructure of human endometrium, кн.: Biol, of the uterus, ed. by R. Wynn, p. 341, N. Y.- L., 1977, bibliogr.

E. М. Віхляєва.

Клінічні методи дослідження у гінекології

Будь-яка гінекологічна патологія має подібну симптоматику, тому незалежно від того, з якою патологією звернеться жінка до гінеколога, скарги у неї часто будуть ідентичними.

У сучасній гінекологічній практиці застосовуються клінічні, лабораторні та інструментальні методи обстеження, які дозволяють фахівцеві визначити стан жіночого організмута виявити порушення, що призводять до розладу здоров'я жінки.

Скарги

Першорядніє симптомами основного захворювання: білі, болі, кровотеча, порушення функції суміжних органів, порушення статевої функції, свербіж зовнішніх статевих органів тощо; супутні: збільшення маси тіла, дратівливість, порушення сну тощо.

Першорядні:

· Порушення секреторної функції (білі і т.п.);

· больовий синдром;

· Порушення менструальної функції (аменорея, ДМК, олігоменорея, опсоменорея та інші);

· Порушення репродуктивної функції (безпліддя, невиношування вагітності, мертвонародження і т.д.);

· Порушення статевої функції (диспареунія і т.п.);

Супутні:

· збільшення маси тіла, набряклість, дратівливість, порушення сну, стомлюваність, порушення стану шкіри та волосся і т.д.

Вік

Вплив несприятливих факторів та захворювань на зовнішній виглядпацієнтки. Різні гінекологічні захворювання найчастіше приурочені до різних вікових періодів.

Порушення функції суміжних органів

1. З боку сечового міхура. До порушень призводять пухлини, що перешкоджають сечовипусканню. Запальні пухлини прориваються в сечовий міхур та викликають дизуричні явища. Великі пухлини можуть стискати сечоводи - що веде до гідроуретеру, гідронефрозу.

2. З боку прямої кишки: запори, до яких призводять великі пухлини, рубцово-спайкові процеси, гнійні процеси (абсцес між прямою кишкою та маткою).

Сверблячка вульвивиникає частіше у жінок у менопаузі, при цукровому діабеті, гострокінцевих кондиломахбудь-якої інфекції, інтоксикації.

Після закінчення опитування та аналізу отриманих відомостей можна зробити попередню оцінку стану репродуктивної системи та ймовірних порушеннях репродуктивного здоров'я та розпочати огляд хворої.

Загальний огляд

Загальне обстеження включає: оцінку загального стану, забарвлення шкірних покривів, стани серцево-судинної, дихальної, сечовидільної, нервової системи, шлунково-кишкового тракту, температуру тіла, число серцевих скорочень та артеріальний тиск. При деяких гінекологічних захворюваннях порушені функції суміжних органів, а при ускладненій позаматковій вагітності, кістом яєчника, інфікованому аборті може розвинутись картина гострого живота або шокова реакція.

Оцінка фізичного станута статевого розвитку. Дозволяє ретроспективно визначити особливості перебігу статевого дозрівання, коли відбувається формування скелета та його окостеніння.

Класифікація типів конституцій

· Пікнічний тип – фізіологічно повноцінний диференційований у статевому відношенні (характерно рівномірний розподіл підшкірно жирової клітковини, широкий таз, вузькі плечі, розвинені молочні залози, наявність талії).

· Інфантильний (гіпопластичний) тип - зупинка статевого розвитку на більш ранній стадії.

· Інтерсексуальний – недостатня диференціювання статевих ознак, наявність фізичних та психічних ознак властивих протилежній статі (широкі плечі, високий зріст, добре виражена мускулатура, вузький таз).

· Астенічний тип.

Оцінка статевого розвитку.

Статевий розвиток – це період, якого відбувається формування вторинних статевих ознак і реалізація репродуктивної функції. Вік статевого дозрівання визначено генетично. При помірному ожирінні менархе наступають раніше, при виснаженні - запізнюється. Для менархе необхідне досягнення критичної маси тіла 47,8 кг та збільшення вмісту жирової тканини до 23,5%.

Стадії статевого розвитку (описані Дж. Таннером і В. Маршаллом): Ма (молочні залози), Ах (пахвовий оволосіння), Р (лобкове оволосіння).

Ма - стан (права та ліва), що відокремлюється, пальпація (ФКМ - фіброзно-кістозна мастопатія).

У дівчаток статевий розвиток займає 4,5 року, завершується до 16-18 років і рівень статевого розвитку відповідає дітородному віку. При фізичному та статевому інфантилізмі, генетичних захворюванняхступінь статевого розвитку відповідає календарному віку.

Виділяють V стадій розвитку молочних залоз:

P - оволосіння на лоні

P 0 -відсутність волосся

P 1 - наявність одиничного прямого волосся

P 2 - наявність густого і довгого волосся на центральній частині лона

P 3 - наявність густого, кучерявого волосся на всьому трикутнику лона і статевих губах

P 4 - оволосіння за дорослим типом з поширенням волосся на промежину і внутрішню частинустегон.

Ультразвукове дослідження

Використання ультразвукового сканування набуло широкого поширення у гінекологічній практиці. Метод ґрунтується на здатності різних тканин по-різному поглинати ультразвукову енергію. Дослідження проводиться з використанням датчиків частотою 3,5 МГц та піхвових датчиків частотою 5 МГц, при цьому відображені сигнали дають на екрані зображення внутрішніх органів. УЗД дозволяє визначити форму, розміри та положення матки, величину ендометрію, яєчників та виявити патологічні утворення в області малого тазу та внутрішніх статевих органів. Доцільно проводити дослідження на 5-8 день менструального циклу і в динамічному режимі для оцінки овуляторного циклу. У нормі матка має грушоподібну форму. Довжина складає 5см (4,5-6,7 см), товщина 3,5 см (3,0-4,0 см), ширина 5,4 (4,6-6,4 см). Товщина ендометрію (М-луна) після не більше 5мм, перед менструацією не більше 10-15 мм. Розміри яєчників складають у середньому довжину 3,6 см (3,0-4,1 см), ширину 2,6 см (2,0-3,1 см), товщину 1,9 см (1,4-2,2 см) ). Фолікул, що розвивається, досягає зрілості і розміру 15-20 мм до 12-14-го дня циклу і вважається функціонально повноцінним.

Інструментальні методи

Діагностичні маніпуляції: зондування матки, діагностичне вишкрібання слизової оболонки матки та цервікального каналу (ендометрію та ендоцервіксу), пункція черевної порожнини через заднє вагінальне склепіння. Найбільше застосування вони знайшли у ургентній практиці. Зондування матки проводиться спеціальним матковим зондом із сантиметровою шкалою поділів для уточнення положення, визначення довжини та патологічних утворень у порожнині матки. Для зондування матки шийка оголюється у дзеркалах, передня губа після обробки дезінфікуючим засобом фіксується кульовими щипцями. Потім стерильний зонд обережно вводиться без напруги через цервікальний канал в порожнину матки до упору в області дна матки. Нормальна довжинаматки за зондом 7-8 см. Протипоказання : гострі запалення піхви, матки та придатків, підозра на вагітність, виразки на шийці. Ускладнення: кровотеча, перфорація, занесення інфекції.

Кульдоцентез.Пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви проводиться для отримання вмісту позадиматкового простору при підозрі на позаматкову вагітність. Для цієї процедури використовуються ложкоподібні дзеркала, кульові щипці, корнцанг, довга гостра голка з широким просвітом, шприц, стерильний матеріал (ватні кульки, марлеві серветки), дезінфікуючі засоби. Після оголення шийки матки в дзеркалах передня та задня губи фіксуються кульовими щипцями і відводяться допереду, оголюючи заднє склепіння піхви. Голка обережно вводиться в купол склепіння і шприцом проводиться забір вмісту позадиматочного простору.

Біопсія шийки маткипроводиться з метою отримання біоптату та подальшого гістологічного дослідження при патології шийки матки. Повинна проводитися прицільна біопсія (після кольпоскопії із найбільш підозрілої ділянки). Для проведення біопсії готують ложкоподібні дзеркала (2), кульові щипці (2), корнцанги, довгі хірургічні пінцети, скальпель або конхотом, голкотримач, голки та шовний матеріал, ножиці, стерильний матеріал (ватні тампони і марлеві серветки108). Посічену ділянку тканини поміщають у баночку з 10% розчином формаліну або спиртом 96° і направляють у гістологічну лабораторію. При проведенні операції діагностичного вишкрібання ендометрію та ендоцервіксу отриманий біоптат направляють на гістологічне дослідження.

Діагностичне вишкрібання слизової оболонки стінок порожнини матки,роздільне діагностичне вишкрібання каналу шийки та стінок порожнини матки.

Показання:маткові кровотечі, підозри на злоякісну пухлину, залишки плодового яйця, наявність поліпів слизової оболонки матки, фіброміому, туберкульоз ендометрію, і навіть визначення причини порушення менструального циклу (циклічна і ациклічна кровотеча нез'ясованої етіології).

Протипоказання:гостре та підгостре запалення матки та придатків, гонорейний ендоцервіцит. Діагностичне вишкрібання – один із видів біопсії, де матеріалом для дослідження є слизова оболонка матки.

Гормональні дослідження

У діагностиці гінекологічних захворювань та особливо ендокринних порушеньпроводиться визначення концентрації гормонів у крові за допомогою радіоімунологічних методів, а також метаболітів гормонів у крові та сечі. Пептидних: фолікулостимулюючого (ФСГ), лютеїнізуючого (ЛГ) гормонів, пролактину; стероїдних: естрадіолу (Е.,), прогестерону (Р), тестостерону (Т), кортизолу та ін. Дослідження гормонів доцільно проводити двічі протягом одного менструального циклу. Забір крові виробляють натще з 7 до 10 години ранку. Для аналізу менструальної функції проводиться визначення базального рівня гормонів на 5-8 день менструального циклу. Для визначення овуляції та активності жовтого тіла дослідження проводиться на 19-21-й день циклу (на 7-8-й день від дня передбачуваної овуляції). Важливе значення має оцінка концентрації та співвідношення гормонів, наприклад співвідношення ЛГ/ФСГ, Р/Є, Т/Є2.

Ендоскопічні методи

Сучасна ендоскопічна техніка дозволяє проводити діагностичні та лікувальні маніпуляції та поділяє існуючі методина діагностичні та оперативні.

Кольпоскопія- Огляд піхвової частини шийки матки та зовнішніх статевих органів при збільшенні в 10-30 разів. Дозволяє виявити патологічно змінені ділянки слизової оболонки і зробити прицільну біопсію. Сучасні кольпоскопи мають фотоприставку для документації дослідження.

Проводяться проста та розширена кольпоскопія. Проста – огляд піхвової частини шийки матки. Визначають форму, величину шийки матки та зовнішнього зіва, колір. Рельєф слизової, межу плоского епітелію шийки матки та циліндричного епітелію цервікального каналу.

Розширена – огляд проводять після обробки шийки матки 3% розчином оцтової кислоти, яка протягом 4 хвилин спричиняє короткочасний набряк епітелію, набухання клітин шиповидного шару, скорочення подепітеліальних судин. Потім проводять пробу Шиллера – змащують шийку матки 3% розчином Люголя, при цьому йод забарвлює глікоген здорових клітин незміненого епітелію у темно-коричневий колір. Патологічно змінені клітини шийного епітелію бідні на глікоген і розчин йоду не фарбуються. Нормальний епітелій має блідо-рожеву, гладку та блискучу поверхню без видимих ​​судин. Виразно видно межу між епітелієм шийки матки та шийного каналу.

Гістероскопія.Огляд шийки матки за допомогою оптичного приладу, введеного в матку через цервікальний канал. Сучасні гістероскопи дозволяють збільшувати в 5-50 разів. Виробляються рідинна та газова гістероскопія. Види гістероскопії: діагностична, хірургічна (операційна), контрольна.

Хірургічна гістероскопія –це ендоскопічне внутрішньоматкове оперативне втручання. Контрольна гістероскопія проводиться з метою контролю за ефективністю лікування (хірургічного або консервативного).

Для оперативної гістероскопії використовується спеціальний інструментарій, що дозволяє проводити внутрішньоматкові втручання під оптичним контролем та прицільну біопсію патологічно змінених ділянок ендометрію.

Лапароскопіяобстеження органів черевної порожнини і малого таза за допомогою ендоскопа введеного через передню черевну стінку проводиться на тлі пневмоперитоієуму (як газове середовище використовується СО 2 , NO 2 , 0 2 і повітря). Створено моделі лапароскопів з наборів інструментів, що дозволяє виробляти біопсію яєчників, пункцію кістозних утворень, розсічення спайок, електрокоагуляцію полікістозійних яєчників, електрокоагуляцію, термокаутеризацію та вапоризацію вогнищ ендометріозу, видалення міоматозних вузлів.

Рентгенологічні методи

Гістеросальпіігографіяпроводиться з метою визначення форми та розмірів матки, стану та прохідності маткових труб. Дослідження доцільно проводити на 5-7 день менструального циклу з використанням водорозчинних рентгеноконтрастних засобів (веротраст, уротраст, верографін). Попередньо проводиться проба на чутливість до йодовмісних препаратів. Напередодні та в день дослідження пацієнтці необхідно провести випорожнення кишечника за допомогою очисної клізми, безпосередньо перед дослідженням звільняється сечовий міхур. Гістеросальпінгографія проводиться натще.

Використовуються стерильні дзеркала, кульові щипці, корнцанги та довгі пінцети, матковий наконечник для введення контрастної речовини, шприц, голки, стерильний матеріал (ватяні кульки та марлеві серветки), дезінфікуючі розчини для обробки зовнішніх статевих органів, шийки матки. Контрастна речовина перед введенням підігрівається до температури тіла. В нормі співвідношення тіло: шийка матки становить 1: 2, величина перешийка в ділянці внутрішнього зіва - не більше 0,5 см,

Краніографіяпроводиться з метою визначення форми, розмірів та контурів турецького сідла при фокусній відстаніблизько 60 см. Сагітальний розмір від горбка сідла до переднього краю спинки сідла в середньому становить 12 мм. Вертикальна, рівна лінії від найбільш глибокої точки дна до місця перетину з діафрагмою сідла, дорівнює 9 мм. Співвідношення висоти та довжини турецького сідла (індекс сідла) у дорослих менше одиниці.

Комп'ютерна томографія.Сутність методу заснована на відмінності інтенсивності пучка рентгенівського випромінювання, що переміщається навколо об'єкта, що досліджується, після проходження тканин різної щільності. За нуль приймається величина коефіцієнта поглинання рентгенівського випромінювання води. Органічні речовини, що входять до складу організму людини, мають цей коефіцієнт в діапазоні від 1000 (повітря) до + 1000 (кістка). Отримана інформація, що складається із суми коефіцієнтів поглинання променів тканинами, піддається комп'ютерній обробці і подається на екрані у вигляді зрізів сагітальної, фронтальної або заданої заданої площини. Комп'ютерна томографія дає можливість диференціювати зображення окремих тканин та органів між собою. Мінімальна величина патологічного вогнища, що при цьому діагностується, становить 0,5-1 см.

Магнітно-резонансна томографія. Метод заснований на явище ядерно- магнітного резонансу(ЯМР), що виникає при дії магнітного поляуривчастого радіочастотного імпульсу на атомну структуру тканин тіла. Під впливом магнітного поля ядра атомів поглинають енергію, що його зникнення вивільняється. Прилад має резистивний магніт з напруженістю магнітного поля 0,234 Тл, діаметром котушки поворотної 60 см, робоча частота становить 9,95 МГц. У системах, що сприймають, формується зображення досліджуваних органів і тканин. Метод дозволяє провести якісну оцінку структури тканин, анатомічних структур, визначення ступеня поширення пухлинного процесу, ураження лімфатичного апарату, що дає переваги перед іншими методами дослідження.

КОНТРОЛЬНІ ПИТАННЯ

1. Які спеціальні основні дослідження гінекологічних хворих ви знаєте?

2. На які особливості звертають увагу під час огляду зовнішніх статевих органів, огляду шийки у дзеркалах, одноручному, бімануальному дослідженні?

3. Які додаткові методи спеціального дослідження застосовують під час обстеження гінекологічних хворих?

4. Методика проведення та діагностичне значення зондування.

5. Методика проведення та діагностичне значення пункції через заднє склепіння, прицільної пункції.

6. Методика проведення та діагностичне значення роздільного вишкрібання

порожнини та шийки матки.

7. Методика проведення та діагностичне значення метросальпінгографії, пневмопельвіографії, лімфографії.

8. Методика проведення та діагностичне значення ендоскопічних методів дослідження.

9. Які інструменти необхідні проведення малих гінекологічних операцій?

10. Які методи знеболювання використовують при малих гінекологічних операціях?

11. Завдання для самостійної роботи студентів

1.Зберіть загальний та спеціальний анамнез у гінекологічної хворої.

2. Візьміть аналіз виділень на чистоту вагінальної флори.

3. Проведіть огляд зовнішніх статевих органів.

4. Проведіть огляд шийки у дзеркалах.

5. Проведіть одноручне та бімануальне обстеження хворих.

6. Візьміть аналіз виділень на посів із цервікального каналу.

7. Візьміть аналіз виділень на гонорею.

8. Візьміть мазок для кольпоцитологічного дослідження.

9. Візьміть мазок із цервікального каналу для цитологічного дослідження.

10. Підберіть інструменти для роздільного діагностичного дослідження, біопсії, пункції через заднє склепіння.

11. Інтерпретуйте ці рентгенограми.

Ситуаційні завдання

Завдання 1.У гінекологічне відділення надійшла хвора 15 років із кровотечею, яка почалася у термін менструації. Яке обстеження потрібно провести?

Завдання 2.У жіночій консультації під час огляду шийки у дзеркалах у хворої 25 років виявлена ​​гіперемія розміром із п'ять копійок. Які обстеження потрібно провести хворий?

Завдання 3.У хворої 60 років почалася кровотеча. Менопауза – 10 років. Які інструментальні та додаткові спеціальні методи дослідження необхідно використовувати для виключення пухлини матки?

Завдання 4.У хворої 30 років із запаленням матки та придатки зроблений мазок із заднього склепіння. У мазку виявлено невелику кількість паличок Дедерлейна, багато лейкоцитів та епітелію, значну кількість кокової флори. Реакція слабокисла. Зовнішній вигляд слизової – гнійний. Який ступінь чистоти?

Завдання 5.У мазку у хворої зі значними гнійними виділеннямивиявлено лейкоцити у великій кількості та значну кількість епітелію; Флори немає. Який ступінь чистоти?

Теми УІРС

1. Скласти бібліографічну довідку про застосування лапароскопії у гінекологічній практиці.

2. Оцінити діагностичну цінність УЗД під час гідротубації.

3. Провести порівняльну характеристику цитологічного методу дослідження із цервікального каналу та гістологічного дослідження цервікального каналу при виявленні раку шийки матки.

14. Тестові завдання на тему:

1. Циліндричним епітелієм вистелені….

а) маткові труби

б) яєчники

в) цервікальний канал

г) порожнину матки

д) бартолінові залози

е) піхву

2. Які внутрішні статеві органи НЕвкриті очеревиною ….

б) маткові труби

в) яєчники

3. Кровопостачання матки здійснюється за рахунок артерії ….

а) внутрішня сором'язлива

*б) маточна

в) яєчникова

г) зовнішня клубова

4. Артерія, що кровопостачає яєчник проходить ….

а) у круглому зв'язуванні матки

б) у параметральній клітковині

в) у вороно-тазовій зв'язці

г) у своїй зв'язці яєчника

5. Бартолінові залози знаходяться ….

а) напередодні піхви

б) у сфері зовнішнього зіва шийки матки

в) у парауретральній ділянці

6. Запліднення яйцеклітини відбувається ….

а) яєчник

б) маткові труби

7. Гонадотропні гормони, НЕщо беруть участь у регуляції менструальної функції:

8. У яєчниках виробляються статеві гормони КРІМ …….?

а) естрогени

б) андрогени

в) кортизол

г) прогестерон

9. Гонадотропні гормони синтезується ….

а) у гіпоталамусі

б) у задній частці гіпофіза

в) у передній частці гіпофіза

г) у кірковому шарі яєчників

10. До достовірних критеріїв овуляторних циклів відносяться КРІМ ….

а) позитивні шийні феномени

б) поява менструальної реакції

в) секреторні зміни в ендометрії

11. Найбільш чутлива до зміни рівня естрогенів тканина ….

а) міометрій

б) ендометрій

в) паренхіму молочних залоз

г) кірковий шар яєчників

12. Особливостями нормального менструального циклу є:

а) овуляція

б) утворення жовтого тіла у яєчнику

в) переважання гестагенів у II фазі циклу

г) все перераховане

13. Гіпоталамус виробляє такі гормони:

а) гонадотропіни

б) естрогени

в) гестагени

г) релізинг-фактор

14. Гормональні змінищо викликають овуляцію у жінок.

а) висока концентраціяХГ

б) різке підвищення рівня прогестерону

в) підвищення рівня естрогенів

г) циклічний викид ЛГ

15. При взаємодії гіпоталамуса, гіпофіза та яєчників у регуляції менструального циклу:

а) одна ланка (вище лежить) стимулює функцію іншої (нижчележачої) ланки

б) нижче ланка гальмує або регулює функцію вищележачого

в) функція ланок синхронна

г) вимкнення однієї ланки порушує всю систему загалом

д) все перераховане

16. ФСГ стимулює:

а) зростання фолікулів у яєчниках

б) продукцію кортикостероїдів

в) продукцію ТТГ у щитовидній залозі

г) все перераховане

17. У своїй дії на організм естрогени:

а) блокують рецептори до окситоцину

б) припиняють (послаблюють) проліферативні процеси в ендометрії

в) викликають секреторні перетворення на ендометрії

д) ніщо з перерахованого

18. Естрогени:

а) сприяють перистальтиці матки та труб

б) посилюють процеси окостеніння

в) стимулюють активність клітинного імунітету

г) все перераховане

Гестагени:

а) знижують вміст холестерину у крові

б) визначають розвиток первинних та вторинних статевих ознак.

в) підвищують тонус матки

д) ніщо з перерахованого

19. Гестагени:

а) мають гіпертермічну дію на організм

б) гальмують діурез

в) посилюють відділення шлункового соку

в) все перераховане

20. Андрогени утворюються:

а) у яєчнику, інтерстиціальних клітинах, стромі, внутрішній теці

б) у сітчастій зоні кори надниркових залоз

в) все перераховане

21. Тести функціональної діагностики /ТФД/ дозволяють визначити:

а) двофазність менструального циклу

б) рівень естрогенної насиченості організму

в) наявність овуляції

г) повноцінність лютеїнової фази циклу

д) все перераховане

22. Підвищення ректальної температури у II фазу овуляторного менструального циклу обумовлено:

а) дією прогестерону яєчника на центр терморегуляції у гіпоталамусі

б) дією прогестерону, який знижує тепловіддачу

в) інтенсифікація біохімічних процесів у матці

г) все перераховане

23. Фаза секреції в ендометрії може бути повноцінною лише в тому випадку, якщо:

а) повноцінна фаза проліферації

б) відбулася овуляція

в) функціонує повноцінне жовте тіло

д) усі відповіді правильні

24. Пубертатний період характеризується ….

а) підвищенням активності гіпоталамічних центрів

б) підвищення чутливості яєчників до гонадотропінів

в) підвищення вироблення гонадотропінів

г) поява вторинних статевих ознак

д) все перелічене вище.

25. Фізіологічний клімактеричний період характеризується ……

а) зниженням продукції стероїдів яєчниками

б) збільшенням вироблення прогестерону

в) зникненням овуляторних піків ЛГ

г) дисфункціональними матковими кровотечами

д) появою припливів та почуття жару верхньої половини тулуба.

26. Перерахуйте сучасні методи дослідження у гінекології:

а) гістероскопія;

б) пневмопельвіографія;

в) лапароскопія;

г) УЗД геніталій;

д) все перелічене вище.

27. Для дослідження менструального циклу використовують:

а) випробування функціональної діагностики;

б) дослідження гіпофізарних гормонів у сироватці крові;

в) УЗД геніталій на 7-9, 14-15, 21-22 дні циклу;

г) лапароскопію;

д) все перелічене вище.

15. Список літератури:

Основна:

1. Підручник з гінекології за редакцією Г.М.Савельєвої, М., 2008.

2. Довідник з акушерства та гінекології / за ред. Г.М. Савельєвої. Вид. 2.- М., 2008

3. Кошторис В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативна гінекологія. - М.: МІА, 2001

Додаткова:

1. Вибрані лекції з акушерства та гінекології. / За редакцією О.М. Стрижакова, Ростов н/Д.: "Фенікс", 2000.

2. Посібник з ендокринної гінекології / За редакцією Є.М. Вихляєвої. - М.: МІА, 2000

3. Савельєва Г.М. Лапароскопія у гінекології. - М.: ГЕОТАР-Медіа, 2000

4. Савельєва Г.М., Бреусенко В.Г., Каппушева Л.М. Гістероскопія. - М.: ГЕОТАР - Медіа, 2001

5. Стрижаков А.М., Давидов А.І. Клінічна трансвагінальна ехографія. - М., Медицина, 2000.

Фізіологія жіночої статевої системи.

Жіноча статева системаволодіє чотирма специфічними функціями: менструальною, статевою, дітородною та секреторною.

Менструальний цикл- це складні зміни, що ритмічно повторюються, в статевій системі і в усьому організмі жінки, що готують її до вагітності.

Тривалість одного менструального циклу рахують від першого дня останньої менструації до першого дня наступної менструації. У середньому вона становить 28 днів, рідше 21-22 чи 30-35 днів. Тривалість менструації у нормі становить 3-5 днів, крововтрата – 50-150 мл. Менструальна кров має темний колірі не згортається. Зміни під час менструального циклу найбільш виражені в органах статевої системи, особливо в яєчниках (яєчниковий цикл) та слизовій оболонці матки (матковий цикл).

Важлива рольу регуляції менструального циклу належить гіпоталамо-гіпофізарній системі. Під впливом рилізинг-факторів гіпоталамуса в передній частці гіпофіза відбувається вироблення гонадотропних гормонів, що стимулюють функцію статевих залоз: фолікулостимулюючого (ФСГ), лютеїнізуючого (ЛГ) та лютеотропного (ЛТГ).

ФСГ сприяє дозріванню фолікулів у яєчниках та продукції фолікулярного (естрогенного) гормону. ЛГ стимулює розвиток жовтого тіла, а ЛТГ – вироблення гормону жовтого тіла (прогестерону) та секрецію молочних залоз. У першу фазу менструального циклу переважає вироблення ФСГ, у другу половину - ЛГ та ЛТГ. Під впливом цих гормонів відбуваються циклічні зміни у яєчниках.

Яєчниковий цикл,складають 3 фази:

1) розвиток фолікула – фолікулярна фаза;

2) розрив дозрілого фолікула – фаза овуляції;

3) розвиток жовтого тіла – лютеїнова (прогестеронова) фаза.

1). У фолікулярній фазі яєчникового циклу відбувається зростання та дозрівання фолікула, що відповідає першій фазі менструального циклу.

Відбуваються зміни всіх складових частинфолікула:

• збільшення, дозрівання та поділ яйцеклітини;
• округлення та розмноження клітин фолікулярного епітелію, який перетворюється на зернисту оболонку фолікула.
• диференціювання сполучнотканинної оболонки на зовнішню та внутрішню.
• Нагромадження в товщі зернистої оболонки фолікулярної рідини, яка відсуває клітини фолікулярного епітелію з одного боку до яйцеклітини, з іншого - до стінки фолікула. Фолікулярний епітелій, що оточує яйцеклітину, називається променистим вінцем.

У міру дозрівання фолікул виробляє естрогенні гормони, що впливають на статеві органи і весь організм жінки:

· У період статевого дозрівання вони викликають зростання та розвиток статевих органів, поява вторинних статевих ознак;

· У період статевої зрілості – підвищення тонусу та збудливості матки, проліферацію клітин слизової оболонки матки. Сприяють розвитку та функції молочних залоз, пробуджують статеве почуття.

2). Овуляцієюназивається процес розриву зрілого фолікула та вихід з його порожнини дозрілої яйцеклітини, покритої зовні блискучою оболонкою та оточеної клітинами променистого вінця. Яйцеклітина потрапляє в черевну порожнину і далі в маткову трубу, в ампулярному відділі якої відбувається запліднення. Якщо запліднення не відбулося, через 12-24 години яйцеклітина починає руйнуватися. Овуляція відбувається у середині менструального циклу. Тому цей час є найсприятливішим для зачаття.

3). Фаза розвитку жовтого тіла (лютеїнова) займає другу половину менструального циклу. На місці фолікула, що розірвався, після овуляції утворюється жовте тіло, що продукує прогестерон. Під його впливом відбуваються секреторні перетворення ендометрію, необхідні імплантації та розвитку плодового яйця. Прогестерон знижує збудливість і скоротливість матки, сприяючи цим збереженню вагітності, стимулює розвиток паренхіми молочних залоз і готує їх до секреції молока. За відсутності запліднення наприкінці лютеїнової фази настає зворотний розвиток жовтого тіла, припиняється продукція прогестерону, і в яєчнику починається дозрівання нового фолікула. Якщо сталося запліднення і настала вагітність, то жовте тіло продовжує зростати та функціонувати протягом перших місяців вагітності та носить назву жовтого тіла вагітності.

Матковий цикл.Цей цикл зводиться до змін у слизовій оболонці матки і має однакову тривалість із яєчниковим. У ньому розрізняють дві фази - проліферацію та секрецію з подальшим відторгненням функціонального шару ендометрію.

Перша фаза маткового циклупочинається після того, як закінчується відторгнення (десквамація) ендометрію при менструації. У стадії проліферації відбувається епітелізація ранової поверхні слизової оболонки матки за рахунок епітелію залоз базального шару. Функціональний шар слизової оболонки матки різко потовщується, залози ендометрію набувають звивистих обрисів, просвіт їх розширюється. Фаза проліферації ендометрію збігається із фолікулярною фазою яєчникового циклу.

Фаза секреціїзаймає другу половину менструального циклу, збігаючись із фазою розвитку жовтого тіла. Під впливом гормону жовтого тіла прогестерону функціональний шар слизової оболонки матки ще більше розпушується, потовщується та чітко поділяється на дві зони: спонгіозну (губчасту),що межує з базальним шаром, і більш поверхневу, компактну.У слизовій оболонці відкладаються глікоген, фосфор, кальцій та інші речовини, що створюються сприятливі умовиу розвиток зародка, якщо сталося запліднення. За відсутності вагітності в кінці менструального циклу жовте тіло в яєчнику гине, рівень статевих гормонів різко знижується, а функціональний шар ендометрію, що досяг фази секреції, відкидається і настає менструація.

Глава 1. МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ ГІНЕКОЛОГІЧНИХ ХВОРИХ

Глава 1. МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ ГІНЕКОЛОГІЧНИХ ХВОРИХ

1.1. Анамнез та огляд

При зборі анамнезуу гінекологічних хворих звертають увагу на:

Вік;

Скарги;

Сімейний анамнез;

Спосіб життя, харчування, шкідливі звички, умови праці та побуту;

Перенесені захворювання;

Менструальну та репродуктивну функції, характер контрацепції;

Гінекологічні захворювання та операції на статевих органах;

Історію справжнього захворювання.

Спілкування з хворими – невід'ємна частина роботи лікаря. Його вміння вести діалог, уважно слухати та правдиво відповідати на запитання допомагає зрозуміти пацієнтку, розібратися в причинах її хвороби та обрати оптимальний метод лікування. Хвора повинна відчувати, що лікар готовий її вислухати та зберегти все сказане нею в таємниці, як того вимагає клятва Гіппократа.

Раніше лікар завжди виступав у ролі наставника, який дає хворий керівництво до дії. Зараз хворі надають перевагу більш рівноправним відносинам, вони очікують не команд, а порад, вимагають поваги до своєї, нехай непрофесійної думки. Хвора повинна брати активну участь у виборі методу лікування, а також знати про можливі наслідки та ускладнення того чи іншого методу. Лікарю потрібно отримати від пацієнтки письмову згоду на проведення різноманітних маніпуляцій та операцій.

При зборі анамнезу слід звертати особливу увагу на скарги хворого.Основними у гінекологічних хворих є скарги на біль, біль, кровотечу зі статевих шляхів, безпліддя та невиношування вагітності. Спочатку з'ясовують час появи першої менструації (менархе), встановилися менструації одразу чи згодом, які їхня тривалість і величина крововтрати, ритмічність появи менструацій. Потім уточнюють, чи змінилися менструації після початку статевого життя (коітархе), пологів, абортів, як проходять менструації під час цього захворювання, коли була остання менструація та які її особливості.

Всі численні порушення менструальної функції можна розділити на аменорею та гіпоменструальний синдром, менорагію, метрорра-гію та альгодисменорею.

Аменорея - відсутність менструацій; спостерігається до періоду статевого дозрівання, під час вагітності та лактації. Ці види аменореї є фізіологічним явищем. Патологічна аменорея виникає після встановлення менструального циклу у зв'язку із загальними та гінекологічними захворюваннями різного генезу.

Гіпоменструальний синдром виявляється у зменшенні (гіпоменорея), укороченні (олігоменорея) та уреженні (опсоменорея) менструацій. Зазвичай цей синдром виникає за тих самих захворюваннях, як і патологічна аменорея.

Менорагія - кровотеча, пов'язана із менструальним циклом. Меноррагії виникають циклічно і проявляються збільшенням кровопотері під час менструації (гіперменорея), більшою тривалістю менструальних кровотеч (поліменорея) і порушеннями їх ритму (пройоменорея). Порівняно часто ці порушення поєднуються. Виникнення менорагії може залежати від зниження скоротливості матки внаслідок розвитку запальних процесів (ендо- і міометрит), пухлин (міома матки), так і від порушень функції яєчників, пов'язаних з неправильним дозріванням фолікулів, жовтого тіла або відсутністю овуляції.

Метрорагія - ациклічна маткова кровотеча, не пов'язана з менструальним циклом і зазвичай виникає при різних розладах функції яєчників внаслідок порушення процесів овуляції (дисфункціональні маткові кровотечі), при підслизовій міомі матки, раку тіла та шийки матки, гормонально-активних пухлинах яєчника та деяких інших захворюваннях.

Менометрорагія - кровотеча у вигляді рясної менструації, що триває у міжменструальний період.

Альгодисменорея - хвороблива менструація. Зазвичай болі супроводжують початок менструальної кровотечі та рідше спостерігаються протягом усієї менструації. Болючі менструації є наслідком недорозвинення статевих органів (інфантилізм), неправильного положення матки, наявністю ендометріозу, запальних захворювань внутрішніх статевих органів та ін.

Патологічні виділення із статевих органів звуться білі.Бєлі можуть бути як симптомом гінекологічних захворювань, так і проявом патологічних процесів, не пов'язаних із статевою системою. Білі можуть бути мізерними, помірними, рясними. Вони можуть бути молочного, жовтуватого, зеленого, жовто-зеленого, сірого, "брудного" (з домішкою крові) кольору. Консистенція білих буває густа, тягуча, вершкоподібна, піниста, сирна. Важливо звертати увагу на запах виділень: він може бути відсутнім, буває вираженим, різким, неприємним. У пацієнтки дізнаються, чи не збільшується кількість виділень у певні періоди менструального циклу (особливо у зв'язку з менструацією), чи не пов'язані виділення зі статевим актом чи зміною партнера, не з'являються

чи контактні кровотечі після статевого акту, а також під впливом провокуючих факторів (після випорожнення, підняття тяжкості).

Оцінка репродуктивної (дітородної) функціїхворий дозволяє отримати дані про її гінекологічний благополуччя або неблагополуччя.

При цьому важливо з'ясувати:

На якому році статевого життя та в якому віці настала перша вагітність;

Скільки було всього вагітностей і як вони протікали, чи не було заносу міхура, позаматкової вагітності та інших ускладнень;

Скільки було пологів і коли, чи не було ускладнень під час пологів та післяпологового періоду, якщо були, то які, чи було надано оперативну допомогу;

Скільки було абортів (штучних у лікарні, за медичними показаннями, позалікарняних, мимовільних) і коли були ускладнення під час аборту або в післяабортному періоді, яке лікування проводилося;

Коли була остання вагітність, в якому віці, як протікала і чим закінчилася: пологами терміновими або передчасними, абортом штучним або мимовільним, чи не було ускладнень під час пологів (абортів) або в післяпологовому (післяабортному) періоді, якщо були, то які, чим і як лікувалася хвора .

Під час огляду визначають такі характеристики.

Тип статури: жіночий, чоловічий (високий зріст, довгий тулуб, широкі плечі, вузький таз), євнухоїдний (високий зріст, вузькі плечі, вузький таз, довгі ноги, короткий тулуб).

Фенотипові особливості: ретрогнатія, аркоподібне піднебіння, широке плоске перенесення, низько розташовані вушні раковини, низький зріст, коротка шия зі шкірними складками, бочкоподібна грудна клітка та ін.

Оволосіння та стан шкірних покривів.

Стан молочних залоз. Оцінка молочних залоз - обов'язкова складова у роботі акушера-гінеколога. Огляд молочних залоз проводиться у двох положеннях: 1-е – жінка стоїть, руки звисають уздовж тулуба; 2-ге - піднімає руки і кладе їх на голову. При огляді оцінюють: розмір молочних залоз, їх контури, симетричність, стан шкірних покривів (колір, наявність набряку, виразок), стан соска та ареоли (розмір, розташування, форма, виділення з соска або виразки). Виділення з соска можуть бути рідкими, серозними, геморагічними, гнійними, молочними. Геморагічні виділення характерні для внутрішньопротокової папіломи, гнійні – для маститу, молочні – для гіперпролактинемії різного генезу. За наявності виділень потрібно зробити мазок-відбиток на предметному склі.

Рентгенівська мамографія - найбільш поширений та високоінформативний метод дослідження молочних залоз. Проведення оглядової мамографії доцільно в 1 фазу менструального циклу. Застосування-

ня методу протипоказане жінкам до 35 років, а також під час вагітності та лактації.

Для диференціальної діагностики низки захворювань молочних залоз використовують також штучне контрастування – дуктографію. Цей метод застосовується для діагностики внутрішньопротокових змін. Показання щодо дуктографії - наявність виділень кров'янистого характеру з соска.

Для дослідження жінок молодого віку найбільш інформативним є ультразвукове дослідження (УЗД). Перспективним його доповненням є допплерометрія. УЗД у поєднанні з колірним допплерівським картуванням (ЦДК) дозволяє виявити пухлинні судини. В даний час для діагностики захворювань молочних залоз використовуються також комп'ютерна (КТ) та магнітно-резонансна томографія (МРТ).

Визначення довжини та маси тіланеобхідно для обчислення індексу маси тіла (ІМТ).

ІМТ = Маса тіла (кг)/Довжина тіла (м2).

У нормі ІМТ жінки репродуктивного віку дорівнює 20-26 кг/м2. Індекс понад 40 кг/м 2 (відповідає IV ступеню ожиріння) свідчить про високу ймовірність метаболічних порушень.

При надмірній масі тіла необхідно з'ясувати, коли почалося ожиріння: з дитинства, у пубертатному віці, після початку статевого життя, після абортів чи пологів.

Дослідження животаможе надати дуже цінну інформацію. Його проводять у положенні хворий, лежачи на спині. При огляді живота звертають увагу до його розміри, конфігурацію, здуття, симетричність, що у акті дихання. При необхідності коло живота вимірюють сантиметровою стрічкою.

Пальпаціячеревної стінки має велике практичне значення, особливо для встановлення патологічних новоутворень. Напруга передньої черевної стінки – важливий симптом подразнення очеревини; спостерігається при гострому запаленні придатків матки, тазовому та дифузному перитоніті.

Перкусіядоповнює пальпацію та допомагає визначити межі окремих органів, контури пухлин, присутність вільної рідини в черевній порожнині.

Аускультаціяживота має велике діагностичне значення після чревосічення (діагностика парезу кишечника).

Гінекологічне дослідженняпроводять на гінекологічному кріслі. Ноги хворий лежать на підставках, сідниці – на краю крісла. У такому положенні можна оглянути вульву та легко ввести дзеркало у піхву.

Нормальним (типовим) положенням статевих органів вважається їх становище у здорової статевозрілої невагітної та негодуючої жінки, яка перебуває у вертикальному положенні, при спорожненому сечовому міхурі та прямій кишці. У нормі дно матки звернене догори і не виступає вище за площину входу в малий таз, область зовнішнього маточного зіва розміщена на рівні спинальної площини, вагінальна частина шийки

матки знаходиться донизу та дозаду. Тіло і шийка матки утворюють тупий кут, відкритий допереду (становище anteverzioі anteflexio).Дно сечового міхура прилягає до передньої стінки матки в області перешийка, уретра стикається з передньою стінкою піхви в її середній та нижній третинах. Пряма кишка розташовується позаду піхви і пов'язана з ним пухкою клітковиною. Верхня частина задньої стінки піхви (заднє склепіння) покрита очеревиною прямокишково-маткового простору.

Нормальне становище жіночих статевих органів забезпечується:

Власним тонусом статевих органів;

Взаємини між внутрішніми органами та узгодженою діяльністю діафрагми, черевної стінки та тазового дна;

Зв'язувальним апаратом матки (підвішуючим, фіксуючим та підтримуючим).

Власний тонус статевих органівзалежить від правильного функціонування всіх систем організму. Зниження тонусу може бути з зниженням рівня статевих гормонів, порушенням функціонального стану нервової системи, віковими змінами.

Взаємини між внутрішніми органами(кишковик, сальник, паренхіматозні та статеві органи) формують єдиний комплекс в результаті їх безпосереднього зіткнення один з одним. Внутрішньочеревний тиск регулюється співдружньою функцією діафрагми, передньої черевної стінки та тазового дна.

Підвішуючий апаратскладають круглі і широкі зв'язки матки, власна зв'язка і зв'язка яєчника, що підвішує. Зв'язки забезпечують серединне положення дна матки та її фізіологічний нахил допереду.

До фіксуючому апаратувідносяться крижово-маточні, матково-міхурові та міхурово-лобкові зв'язки. Фіксуючий апарат забезпечує центральне положення матки і робить практично неможливим її зміщення в сторони, вперед і назад. Оскільки зв'язковий апарат відходить від матки в її нижньому відділі, можливі фізіологічні способи матки в різні боки (положення лежачи, переповнений сечовий міхур тощо).

Підтримуючий апаратпредставлений в основному м'язами тазового дна (нижній, середній і верхній шари), а також міхурово-піхвової, прямокишково-піхвової перегородками і щільною сполучною тканиною, що знаходиться біля бічних стінок піхви. Нижній шар м'язів тазового дна складають зовнішній сфінктер прямої кишки, цибулинно-печеристий, сіднично-печеристий і поверхневий поперечний м'язи промежини. Середній шар м'язів представлений сечостатевою діафрагмою, зовнішнім сфінктером сечовипускального каналуі глибоким поперечним м'язом, що піднімає задній прохід.

Огляд зовнішніх статевих органів:стан та величина малих та великих статевих губ; стан слизових оболонок ("соковитість", сухість, забарвлення, стан слизу шийки); величина клітора; ступінь та характер розвитку волосяного покриву; стан промежини; патологічні процеси (запалення, пухлини, виразки, кондиломи, нориці, рубці).

Звертають увагу на зяяння статевої щілини; запропонувавши жінці тугіше, визначають, чи немає опущення або випадання стінок піхви і матки.

Огляд піхви та шийки матки у дзеркалах(рис. 1.1) проводиться жінкам, які ведуть статеве життя. Своєчасне розпізнавання захворювань шийки матки, ерозій, поліпів та іншої патології можливе лише за допомогою дзеркал. При огляді в дзеркалах беруть мазки на мікрофлору, для цитологічного дослідження, можлива біопсія патологічних утворень шийки матки і піхви.

Бімануальне (дворучне вагінально-черевно-стінкове) дослідженняпроводять після вилучення дзеркал. Вказівний та середній пальці однієї руки (зазвичай правої), одягненої в рукавичку, вводять у піхву. Іншу руку (зазвичай ліву) кладуть на передню черевну стінку. Правою рукою пальпують стінки піхви, його склепіння та шийку матки, визначають об'ємні утворення та анатомічні зміни. Потім, обережно ввівши пальці в заднє склепіння піхви, зміщують матку вперед і вгору і пальпують її іншою рукою через передню черевну стінку. Відзначають положення, розміри, форму, консистенцію, чутливість та рухливість матки, звертають увагу на об'ємні утворення (рис. 1.2).

Ректовагінальне дослідженняобов'язково у постменопаузі, а також якщо необхідно уточнити стан придатків матки. Деякі автори пропонують проводити його всім жінкам старше 40 років для виключення супутніх захворювань прямої кишки. При ректальному дослідженні визначають тонус сфінктерів заднього проходу та стан м'язів тазового дна, об'ємні утворення (внутрішні гемороїдальні вузли, пухлина).

Мал. 1.1.Огляд піхви та шийки матки у дзеркалах. Художник О.В. Євсєєв

Мал. 1.2.Бімануальне (дворучне вагінально-черевно-стінкове) дослідження. Художник О.В. Євсєєв

1.2. Спеціальні методидослідження

Тести функціональної діагностики

Тести функціональної діагностики, використовувані визначення функціонального стану репродуктивної системи, досі втратили своєї цінності. За тестами функціональної діагностики опосередковано можна будувати висновки про характер менструального циклу.

Симптом "зіниці" відбиває секрецію слизу залозами шийки матки під впливом естрогенів. У передовуляторні дні секреція слизу збільшується, зовнішній отвір шийного каналу відкривається і при огляді в дзеркалах нагадує зіницю. Відповідно до діаметра видимої в шийці слизу (1-2-3 мм) вираженість симптому "зіниці" визначають, як +, ++, +++. У період овуляції симптом "зіниці" становить +++, під впливом прогестерону до останнього дня менструального циклу він дорівнює +, а потім зникає.

Симптом розтягування слизу шийки пов'язаний з її характером, що змінюється під впливом естрогенів. Розтяжність слизу визначають за допомогою корнцангу, яким беруть краплю слизу з шийного каналу і розсовуючи бранші, дивляться, на скільки міліметрів розтягується слиз. Максимальне розтягнення нитки – на 12 мм – відбувається у період найбільшої концентрації естрогенів, що відповідає овуляції.

Каріопікнотичний індекс (КПІ) - співвідношення ороговіючих і проміжних клітин при мікроскопічному дослідженні мазка із заднього склепіння піхви. Протягом овуляторного менструального циклу спостерігаються коливання КПІ: у 1-й фазі – 25-30%, під час овуляції – 60-80%, у середині 2-ї фази – 25-30%.

Базальна температура – ​​тест заснований на гіпертермічному впливі прогестерону на терморегуляторний центр гіпоталамуса. При овуляторному циклі температурна крива має дві фази. З повноцінними 1-ї та 2-ї фазами базальна температура підвищується на 0,5 °C безпосередньо після овуляції і тримається на такому рівні протягом 12-14 днів. При недостатності 2-ї фази циклу гіпертермічна фаза становить менше 10-8 днів, температура піднімається ступенеподібно або періодично падає нижче 37 °C. При різних видах ановуляції температурна крива залишається монофазною (рис. 1.3, 1.4).

Показники тестів функціональної діагностики протягом овуляторного циклу наведено у табл. 1.1.

Таблиця 1.1.Показники тестів функціональної діагностики протягом менструального овуляторного циклу

Точним методом оцінки функції яєчників є гістологічне дослідження зіскрібка ендометрію. Секреторні зміни ендометрію, віддаленого при вишкрібанні слизової оболонки матки за 2-3 дні до початку менструації, з точністю до 90% вказують на овуляцію.

Лабораторна діагностика збудників запальних захворювань статевих органів

Ця діагностика представлена ​​бактеріоскопічними, бактеріологічними, культуральними, серологічними, молекулярно-біологічними методами. Бактеріоскопічне (мікроскопічне) дослідженнязасноване на мікроскопії пофарбованих або нативних мазків, взятих із заднього склепіння піхви, цервікального каналу, уретри, за показаннями - із прямої

Мал. 1.3. Базальна (ректальна) температура при нормальному 2-фазному менструальному циклі

Мал. 1.4.Базальна (ректальна) температура при 1-фазному (ановуляторному) менструальному циклі

кишки. Перед взяттям мазка не рекомендують проводити спринцювання, вводити лікарські препарати у піхву. Матеріал для дослідження беруть за допомогою ложки Фолькмана, наносячи його тонким рівномірним шаром на два предметні стекла. Після висушування один мазок забарвлюють метилтіонінієм хлоридом (метиленовий синій ♠), інший - Грамом. Мікроскопію нативного мазка виробляють до його висихання. Оцінюють наявність епітелію в препаратах, кількість лейкоцитів, еритроцитів, морфотип бактерій (коки, коккобацили, лактобацили), наявність диплококів, розташованих поза- та внутрішньоклітинно.

Відповідно до результатів дослідження розрізняють чотири ступені чистоти мазка:

I ступінь – визначаються поодинокі лейкоцити в полі зору, флора паличкова (лактобацили);

II ступінь - лейкоцитів 10-15 у полі зору, на тлі паличкової флори зустрічаються поодинокі коки;

III ступінь - лейкоцитів 30-40 у полі зору, лактобацил мало, переважають коки;

IV ступінь – велика кількість лейкоцитів, лактобацили відсутні, мікрофлора представлена ​​різними мікроорганізмами; можуть бути гонококи, трихомонади.

Патологічними вважають мазки ІІІ та ІV ступеня чистоти.

Серологічні дослідженнязасновані на реакції антиген-антитіло і дають непрямі вказівки на інфікованість. До серологічних методів діагностики відносять визначення рівня специфічних імуноглобулініврізних класів (IgA, IgG, IgM) у сироватці крові шляхом імуноферментного аналізу(ІФА). Реакція прямої (ПІФ) та непрямої (НПІФ) імунофлюоресценції використовується для виявлення збудника при люмінесцентній мікроскопії. У практиці серологічні методи використовуються для діагностики таких інфекцій, як токсоплазмоз, кір, краснуха, паротит, генітальний герпес, сифіліс, гепатити B і C, урогенітальна та хламідійна інфекція.

Молекулярно-біологічні методидозволяють ідентифікувати мікроорганізм за наявністю специфічних ділянок ДНК. З різних варіантів ДНК-діагностики найбільшого поширення набув метод по-лімеразної. ланцюгової реакції(ПЛР), що дозволяє виявити різні інфекційні агенти.

Бактеріологічна діагностиказаснована на ідентифікації мікроорганізмів, що виросли на штучних живильних середовищах. Матеріал для дослідження беруть із патологічного вогнища (цервікальний канал, уретра, черевна порожнина, поверхня рани) бактеріологічною петлею або стерильним тампоном і переносять його на живильне середовище. Після утворення колоній виробляють визначення мікроорганізмів та оцінюють їх чутливість до антибіотиків та антибактеріальних препаратів.

Тканинна біопсія та цитологічне дослідження

Біопсія- прижиттєве взяття невеликого обсягу тканини для мікроскопічного дослідження з метою діагностики. У гінекології використовують ексцизійну біопсію (висічення шматочка тканини) (рис. 1.5), прицільну біопсію – під візуальним контролем розширеної кольпоскопії або гістероскопу та пункційну біопсію.

Найчастіше біопсію виконують при підозрі на злоякісну пухлину шийки матки, зовнішніх статевих органів, піхви та ін.

Цитологічна діагностикаЦитологічному дослідженню піддають клітини в мазках з шийки матки, пунктаті (об'ємні утворення малого тазу, рідина з позадиматочного простору) або аспіраті з порожнини матки. Патологічний процес розпізнають за морфологічними особливостями клітин, кількісним співвідношенням окремих клітинних груп, розташування клітинних елементів у препараті.

Цитологічне дослідження є скринінг-методом при проведенні масових профілактичних оглядів жінок, у групах підвищеного ризикущодо розвитку онкологічних захворювань.

Цитологічне дослідження мазків з шийки під мікроскопом використовується як скринінговий метод, але має недостатню чутливість (60-70%). Існують різні системи оцінки його результатів.

У Росії її нерідко використовують описовий висновок. Найчастіше використовують систему Папаніко-лау (Пап-тест). Вирізняють такі класи цитологічних змін:

I – нормальна цитологічна картина;

II – запальні, реактивні зміни клітин епітелію;

III – атипія окремих клітин епітелію (підозра на дисплазію);

IV – поодинокі клітини з ознаками злоякісності (підозра на рак);

V – комплекси клітин з ознаками злоякісності (рак шийки матки).

Мал. 1.5.Ексцизійна біопсія шийки матки. Художник О.В. Євсєєв

Визначення гормонів та їх метаболітів

У гінекологічній практиці в плазмі визначають білкові гормони: лютропін (лютеїнізуючий гормон - ЛГ), фолітропін (фолі-кулостимулюючий гормон - ФСГ), пролактин (ПРЛ) та ін; стероїдні гормони (естрадіол, прогестерон, тестостерон, кортизол та ін.); у сечі – екскрецію метаболітів андрогенів (17-кетостероїди – 17-КС) та прегнан-діолу – метаболіту гормону жовтого тіла прогестерону.

У Останніми рокамипри обстеженні жінок з проявами гіперандрогенії досліджують рівні андрогенів, гормонів надниркових залоз; їх попередників у плазмі крові та метаболіти в сечі – тестостерони, кортизол, дегідроепіандростерон (ДГЕА) та його сульфат (ДГЕА-С), 17-гідроксипрогестерон (17-ОПН), 17-КС. Визначення прегнандиолу поступилося місцем дослідження рівня прогестерону в крові.

Функціональні проби

Одноразове визначення в крові та сечі гормонів та їх метаболітів малоінформативно; ці дослідження поєднують із функціональними пробами, що дозволяє уточнити взаємодію різних відділів репродуктивної системи та з'ясувати резервні можливості гіпоталамуса, гіпофіза, надниркових залоз, яєчників та ендометрію.

Проба з естрогенами та гестагенами проводиться з метою виключення (підтвердження) захворювання або пошкодження ендометрію (маткова форма аменореї) та з'ясування ступеня дефіциту естрогенів. Внутрішньом'язово вводять ін'єкції етинілестрадіолу (Мікрофолін ♠) у дозі 0,1 мг (2 таблетки по 0,05 мг) щодня протягом 7 днів. Потім прогестерон вводять у дозах, зазначених для проведення проби з гестагенами. Через 2-4 або 10-14 днів після введення прогестерону або ЦПК відповідно повинна початися менструальноподібна реакція. Негативний результат (відсутність реакції) вказує на глибокі органічні зміни ендометрію (ушкодження, захворювання); позитивний (настання менструально-подібної реакції) – на виражений дефіцит ендогенних естрогенів.

Проба з дексаметазоном проводиться для встановлення причини гіпорандрогенії у жінок з клінічними проявами вірилізації. При ознаках вірилізації насамперед необхідно виключити пухлину яєчника.

Проба з дексаметазоном заснована на його здатності (як і всіх глюко-кортикостероїдних препаратів) пригнічувати виділення адренокортикотропного гормону (АКТГ) передньою часткою гіпофіза, внаслідок чого гальмуються утворення та виділення андрогенів наднирниками.

Мала дексаметазонова проба:дексаметазон по 0,5 мг кожні 6 годин (2 мг на добу) протягом 3 діб, загальна доза - 6 мг. За 2 дні до прийому препарату та наступного дня після його відміни визначають вміст у плазмі крові тестостерону, 17-ОНП та ДГЕА. Якщо така можливість відсутня, визначають вміст 17-КС у сечі. При зниженні названих показників у порівнянні з вихідними більш ніж на 50-75% проба вважається позитивною, що вказує на наднирникове походження

андрогенів; зниження після проби менш як на 30-25% вказує на яєчникове походження андрогенів.

При негативній пробі проводять велику дексаметазонову пробу:прийом 2 мг дексаметазону (4 таблетки по 0,05 мг) кожні 6 годин (8 мг на добу) протягом 3 діб (загальна доза – 24 мг). Контроль такий самий, як при малій дексаметазонової пробі. Негативний результат проби – відсутність зниження андрогенів у крові чи сечі – вказує на вірилізуючу пухлину надниркових залоз.

Функціональні проби визначення рівня порушення гипоталамо-гипофизарной системи. Проби проводять при нормальному чи зниженому вмісті гонадотропінів у крові.

Пробу з кломіфеномзастосовують при захворюваннях, що супроводжуються хронічною ановуляцією на фоні олігоменореї чи аменореї. Пробу починають після менструальноподібної реакції, спричиненої прийомом естрогенів та прогестерону. З 5-го по 9-й день від початку менструальноподібної реакції призначають кломіфен у дозі 100 мг на добу (2 таблетки по 50 мг). Інформативність проби контролюється визначенням рівня гонадотропінів та естрадіолу в плазмі крові до проведення проби і на 5-6-й день після закінчення прийому препарату або за базальною температурою та появою або відсутністю менструальноподібної реакції через 25-30 днів після прийому кломіфену.

Позитивна проба (підвищення рівня гонадотропінів та естрадіолу, двофазна базальна температура) вказує на збережену функціональну активність гіпоталамуса, гіпофіза та яєчників. Негативна проба (відсутність збільшення концентрації естрадіолу, гонадотропінів у плазмі крові, монофазна базальна температура) свідчить про порушення функціональної активності гіпофізарної зони гіпоталамуса та гіпофіза.

Визначення хоріонічного гонадотропіну (ХГ) використовують у діагностиці як маткової, так і ектопічної вагітності.

Кількісний метод полягає у визначенні рівня β-субодиниці ХГ у сироватці крові за допомогою імуноферментного аналізу. Рівень β-ХГ найбільш інтенсивно наростає до 6 тижнів вагітності, досягаючи 6000-10 000 МО/л, в подальшому швидкість зростання показника зменшується і стає непостійною. Якщо рівень β-ХГ перевищує 2000 МО/л, а плодове яйце в матці при УЗД не визначається, слід думати про позаматкову вагітність.

Широкодоступним методом скринінгу є якісне визначення ХГ за допомогою одноразових тест-систем. Вони є смужками, просочені реактивом, при взаємодії з яким ХГ, що міститься в сечі вагітних, змінює забарвлення смужки (з'являється кольорова смуга).

1.3. Інструментальні методи дослідження

Ендоскопічні методи

Кольпоскопія - огляд піхвової частини шийки матки із збільшенням у десятки разів за допомогою кольпоскопа; може бути простою (оглядова кольпоскопія) та розширеною (з використанням додаткових тестів та барвників). При простий кольпоскопіївизначають форму, величину вагінальної частини шийки матки, область зовнішнього зіва цервікального каналу, колір, рельєф слизової оболонки, межу плоского та циліндричного епітелію, особливості судинного малюнка.

При розширеної кольпоскопіїобробка шийки матки 3% розчином оцтової кислоти* або 0,5% розчином саліцилової кислоти, розчином Люголя *, метилтіонінієм хлоридом (метиленовий синій *), гемотоксили-ном, які по-різному забарвлюють нормальні та змінені ділянки, що дозволяє оцінити особливості кровопостачання патологічних ділянок. У нормі судини підлягає строми реагують на вплив кислоти спазмом і запустіють, тимчасово зникаючи з поля зору дослідника. Патологічно розширені судини з морфологічно зміненою стінкою (відсутність гладком'язових елементів, колагенових, еластичних волокон) залишаються зяючими і виглядають кровонаповненими. Тест дозволяє оцінити стан епітелію, який набухає і стає непрозорим, набуваючи білуватого забарвлення через коагуляцію білків кислотою. Чим густіше біле фарбування плям на шийці матки, тим більше виражені ушкодження епітелію. Після детального огляду проводять пробу Шіллера:шийку матки змащують ватним тампоном із 3% розчином Люголя*. Йод забарвлює клітини здорового плоского епітелію шийки у темно-коричневий колір; витончені (атрофічні) та патологічно змінені клітини шийного епітелію не фарбуються. Таким чином, виявляються зони патологічно зміненого епітелію та позначаються ділянки для біопсії шийки матки.

Кольпомікроскопія -огляд піхвової частини шийки матки з оптичною системою (контрастний люмінесцентний кольпомікроскоп або коль-помікроскоп Хамо - тип гістероскопа), що дає збільшення в сотні разів.

Гістероцервікоскопіяогляд за допомогою оптичних систем внутрішньої поверхніматки та цервікального каналу.

Гістероскопія буває діагностичною та операційною. Діагностична гістероскопія нині є оптимальним методом діагностики всіх видів внутрішньоматкової патології.

Показання до діагностичної гістероскопії

Порушення менструального циклу у різні періоди життя жінки (ювенільний, репродуктивний, періменопаузальний).

Кров'яні виділення у постменопаузі.

Підозра на:

внутрішньоматкову патологію;

Аномалії розвитку матки;

внутрішньоматкові синехії;

Залишки плодового яйця;

Стороннє тіло в порожнині матки;

Перфорація стінки матки.

Уточнення розташування внутрішньоматкового контрацептиву (його фрагментів) перед видаленням.

Безпліддя.

Звичне невиношування вагітності.

Контрольне дослідження порожнини матки після перенесених операцій на матці, міхура занесення, хоріонепітеліоми.

Оцінка ефективності та контроль гормонотерапії.

Ускладнений перебіг післяпологового періоду.

Протипоказання до гістероскопіїті ж, що і до будь-якого внутрішньоматкового втручання: загальні інфекційні захворювання (грип, ангіна, запалення легень, гострий тромбофлебіт, пієлонефрит та ін); гострі запальні захворювання статевих органів; III-IV ступінь чистоти вагінальних мазків; тяжкий стан хворої при захворюваннях серцево-судинної системи та паренхіматозних органів (печінки, нирок); вагітність (бажана); стеноз шийки матки; найпоширеніший рак шийки матки.

Після візуального визначення характеру внутрішньоматкової патології діагностичну гістероскопію можна перевести в оперативну - відразу або відстрочено (у разі необхідності попередньої підготовки).

Гістероскопічні операції поділяються на прості та складні.

Прості операції:видалення невеликих поліпів, поділ тонких синехій, видалення внутрішньоматкового контрацептиву, що вільно лежать у порожнині матки, невеликих субмукозних міоматозних вузлів на ніжці, тонкої внутрішньоматкової перегородки, видалення гіперплазованої слизової оболонки матки, залишків плацентарної тканинита плодового яйця.

Складні гістероскопічні операції:видалення великих пристінкових фіброзних поліпів ендометрію, розтин щільних фіброзних і фіброзно-м'язових синехій, розсічення широкої внутрішньоматкової перегородки, міомектомія, резекція (абляція) ендометрія, видалення сторонніх тіл, що впроваджуються в стінку матки, фалл.

Ускладненняпід час діагностичної та оперативної гістероскопії включають ускладнення анестезіологічного посібника, ускладнення, викликані середовищем для розширення порожнини матки (рідина перевантаження судинного русла, серцева аритмія внаслідок метаболічного ацидозу, газова емболія), повітряну емболію, кровотечу, хірург.

Ускладнення гістероскопії можна звести до мінімуму за дотримання всіх правил роботи з обладнанням та апаратурою, а також техніки маніпуляцій та операцій.

Лапароскопія - огляд органів черевної порожнини за допомогою ендоскопа, введеного через передню черевну стінку на тлі створення пневмоперитонеуму. Лапароскопія у гінекології використовується як з діагностичною метою, так і для проведення хірургічного втручання.

Показання до планової лапароскопії:

Безпліддя (трубно-перитонеальне);

Синдром полікістозних яєчників;

Пухлини та пухлиноподібні утворення яєчників;

Міома матки;

генітальний ендометріоз;

Вади розвитку внутрішніх статевих органів;

Біль унизу живота неясної етіології;

Опущення та випадання матки та піхви;

Стресове нетримання сечі;

Стерилізація.

Показання до екстреної лапароскопії:

Позаматкова вагітність;

Апоплексія яєчника;

Гострі запальні захворювання придатків матки;

Підозра на перекрут ніжки або розрив пухлиноподібної освіти або пухлини яєчника, а також перекрут субсерозної міоми;

Диференціальна діагностика гострої хірургічної та гінекологічної патології.

Абсолютні протипоказання до лапароскопії:

Геморагічний шок;

Захворювання серцево-судинної та дихальної системи у стадії декомпенсації;

Некоригована коагулопатія;

Захворювання, у яких неприпустимо становище Тренделенбурга (наслідки травми мозку, поразки судин мозку і др.);

Гостра та хронічна печінково-ниркова недостатність.

Відносні протипоказання до лапароскопії:

Полівалентна алергія;

Розлитий перитоніт;

Виражений спайковий процес після перенесених раніше операцій на органах черевної порожнини та малого тазу;

Пізні терміни вагітності (понад 16-18 тижнів);

Міома матки великих розмірів (понад 16 тижнів вагітності). Протипоказання до виконанняпланових лапароскопічних втручань включають наявні або перенесені менш ніж 4 тижні тому гострі інфекційні і застудні захворювання.

Ускладнення лапароскопіїможуть бути пов'язані з анестезіологічним посібником та виконанням самої маніпуляції (поранення магістральних судин, травма органів шлунково-кишкового тракту та сечової системи, газова емболія, емфізема середостіння).

Частота та структура ускладнень залежать від кваліфікації хірурга та характеру виконуваних втручань.

Профілактика ускладненьу лапароскопічній гінекології включає ретельний відбір хворих для лапароскопічної операції з урахуванням абсолютних та відносних протипоказань; досвід хірурга-ендоскопіста, що відповідає складності хірургічного втручання.

Ультразвукове дослідження

УЗДвнутрішніх геніталій одна із найбільш інформативних додаткових методів дослідження у гінекології.

Ехограма (візуальна картина) є зображення досліджуваного об'єкта в певному перерізі. Зображення реєструється у сіро-білій шкалі. Для правильного трактування ехограм необхідно знати деякі акустичні терміни. Основними поняттями, необхідні інтерпретації результатів УЗД, є ехогенність і звукопровідність.

Ехогенність -це здатність досліджуваного об'єкта відбивати ультразвук. Освіта можуть бути анехогенними, зниженою, середньою та підвищеною ехогенністю, а також гіперехогенними. За середню ехогенність приймають ехогенність міометрію. Анехогенниминазивають об'єкти, які вільно пропускають ультразвукову хвилю (рідина у сечовому міхурі, кістах). Перешкоду для проведення ультразвукової хвилі в рідинних середовищах називають гіпоехогенним(Кісти з суспензією, кров, гній). Щільні структури - такі, як кістка, кальцинати, а також газ - гі-перехогенні;на екрані монітора вони мають ехопозитивне зображення (білі). Анехогенні та гіпоехогенні структури ехонегативні (чорні, сірі). Звукопровідністьвідбиває здатність ультразвуку поширюватися на глибину. Найбільшу звукопровідність мають рідинні утворення, вони значно полегшують візуалізацію розташованих за ними анатомічних структур. Цей акустичний ефект використовується при абдомінальному скануванні органів малого тазу із наповненим сечовим міхуром. Крім абдомінальних застосовують вагінальні датчики. Вони мають більшу роздільну здатність і максимально наближені до об'єкта дослідження, проте не завжди можлива повноцінна візуалізація деяких утворень. У дитячій гінекології, крім абдомінальних, застосовують ректальні датчики.

Методика УЗД передбачає оцінку розташування матки, її розмірів, зовнішнього контуру та внутрішньої структури. Розміри матки схильні до індивідуальних коливань і визначаються рядом факторів (вік, кількість попередніх вагітностей, фаза менструального циклу). Розмір матки визначають при поздовжньому скануванні (довжина та товщина), ширину вимірюють при поперечному скануванні. У здорових жінок дітородного віку середня довжина матки становить 52 мм (40-59 мм), товщина 38 мм (30-42 мм), ширина тіла матки 51 мм (46-62 мм). Довжина шийки матки коливається від 20 до 35 мм. У постменопаузі спостерігається зменшення розмірів матки. Ехогенність міометрія середня, структура дрібнозерниста. Середня маткова структуравідповідає двом поєднаним шарам ендометрію, при поздовжньому скануванні позначається як серединна маткова луна (М-луна). Для уточнення стану ендометрію мають значення товщина М-відлуння, форма, ехогенність, звукопровідність, додаткові ехосигнали у структурі. У нормі при двофазному менструальному циклі протягом 1-го тижня менструального циклу ехоструктура ендометрію однорідна, з низькою ехогенністю. На 11-14-й день циклу

товщина М-відлуння може збільшуватися до 0,8-1,0 см; при цьому зона підвищеної ехогенності набуває губчастої структури. У пізній секреторній фазі (останній тиждень перед менструацією) товщина ехогенної зони збільшується до 15 см.

Під час менструації М-луна чітко не визначається, виявляється помірне розширення порожнини матки з гетерогенними включеннями. У постменопаузі М-луна лінійна (3-4 мм) або точкова.

УЗД може бути додатковим методом при обстеженні хворих з патологією шийки матки, що дозволяє оцінити товщину та структуру слизової оболонки цервікального каналу, виявити включення, патогномо-нічні для поліпа шийки матки. Крім цього ехографія дає додаткову інформацію про розміри, структуру шийки матки, особливості кровопостачання (при цифровому допплерівському картуванні та пульсовій доплерометрії), стан параметрії, а іноді - тазових лімфатичних вузлів.

Яєчники на ехограмах визначаються як утворення овоїдної форми, середньої ехогенності з дрібними гіпоехогенними включеннями (фолікулами) діаметром 2-3 мм. По периферії яєчників визначається до 10 фолікулів. Візуалізуються лише антральні фолікули. При динамічному УЗД можна простежити розвиток домінантного фолікула, зафіксувати овуляцію та стадію формування жовтого тіла. Залежно від фази менструального циклу обсяг яєчників коливається від 32 до 123 см 3 . З настанням постменопаузи обсяг яєчників зменшується до 3 см 3 в 1-й рік менопаузи, їхня структура стає гомогенною, а ехогенність підвищується. Про патологічний процес у яєчниках можуть свідчити збільшення обсягу та зміна структури.

У Останнім часомшироке застосування отримало дослідження кровообігу матки та яєчників за допомогою вагінального сканування у поєднанні з ЦДК та доплерографією(ДГ).Внутрішньоорганний кровотік відображає фізіологічні зміни, що відбуваються в матці та яєчниках протягом менструального циклу, а також новоутворення судин при виникненні пухлинного процесу. Для оцінки параметрів кровотоку в судинах малого таза показники розраховують за кривими з максимальними значеннями систолічної та діастолічної швидкостей: індекс резистентності (ІР), пульсаційний індекс (ПІ), систолодіастолічний відношення (С/Д). Відхилення абсолютних значень від нормативних показників може свідчити про патологічний процес. При злоякісних пухлинах найбільш інформативним показником кровотоку є ІР, що падає нижче 0,4.

Переваги тривимірного (3D) УЗД – можливість отримати зображення у трьох площинах, що недоступно при звичайному УЗД. 3D-УЗД дозволяє більш детально оцінити в трьох взаємно перпендикулярних проекціях внутрішню структуру об'єкта, що вивчається, і його судинного русла.

Значно підвищити інформативність УЗД дозволяє гідросоногра-фія (ДСГ). Методика ГСГ заснована на введенні контрастного препарату у порожнину матки, що створює акустичне вікно; це дозволяє точніше

визначити структурні зміни при патологічних процесах матки, вади її розвитку та ін.

Показання до застосування методу

I. Безпліддя.

Трубний фактор безплідності:

Рівень оклюзії труби (інтерстиціальний, ампулярний, фімбріальний відділи);

Ступінь оклюзії (повна оклюзія, стриктура);

Стан стінки маткової труби (товщина, внутрішній рельєф).

Перитонеальний фактор безплідності:

Характер спайок (дистанційні, павутинні, лінійні тощо);

Ступінь спайкового процесу.

Матковий фактор:

внутрішньоматкові синехії;

Стороннє тіло (внутрішньоматковий контрацептив - ВМК, кальцина-ти, шовний матеріал);

Пороки розвитку матки;

Гіперпластичні процеси ендометрію (поліпи, залізисто-кістозна гіперплазія ендометрію);

Аденоміоз;

Міома матки.

ІІ. Внутрішньоматкова патологія.

Гіперпластичні процеси ендометрію:

Поліпи ендометрію;

Залізисто-кістозна гіперплазія ендометрію.

Аденоміоз:

Дифузна форма;

осередкова форма;

Вузлова форма.

Міома матки:

Оцінка стану ендометрію за неможливості чітко диференціювати порожнину матки;

Диференціальна діагностика невеликих розмірів міом матки та поліпа ендометрію;

Уточнення типу субмукозної міоми матки;

Оцінка прохідності інтерстиціального відділу маткової труби при інтерстиціальних та інтерстиціально-субсерозних міомах матки;

Оцінка топографії інтерстиціально-субсерозних міом матки щодо порожнини перед міомектомією.

Внутрішньоматкові синехії:

Локалізація (нижня, середня, верхня третина порожнини матки, область усть маткових труб);

Характер (поодинокі чи множинні, грубі чи тонкі).

Пороки розвитку матки:

Сідлоподібна матка;

Дворога матка;

Повне подвоєння матки;

Перегородки у матці (повні, неповні);

Рудиментарний ріг у матці. Протипоказання

Можлива вагітність (маткова та позаматкова).

Запальні захворювання органів малого таза (у тому числі ехографічні ознаки гідросальпінксу).

Показники ІІІ-ІV ступеня чистоти мазка з піхви.

ДСГ проводиться амбулаторно або у стаціонарі з дотриманням умов асептики та антисептики.

У пацієнток із підозрою на внутрішньоматкову патологію, як і за наявності маткової кровотечі, ГСГ проводиться без урахування фази менструального циклу. Дослідження з метою уточнення стану прохідності маткових труб доцільно рекомендувати пізніше 5-8-го дня менструального циклу.

Дослідження здійснюється за наявності мазків І-ІІ ступеня чистоти з піхви та цервікального каналу.

Премедикація перед ГСГ проводиться пацієнткам із безпліддям для зняття тривоги, зменшення хворобливості, а також виключення рефлекторного спазму маткових труб.

Внутрішньоматковий катетер встановлюють після оголення шийки матки за допомогою вагінальних дзеркал. Для проведення катетера через внутрішній зів матки потрібна фіксація шийки матки кульовими щипцями. Катетер проводять у порожнину матки до дна, при використанні балонних катетерів балон фіксується на рівні внутрішнього зіва. Після введення та встановлення внутрішньоматкового катетера кульові щипці та дзеркала видаляють; проводиться трансвагінальна ехографія.

Як контрастне середовище можливе використання стерильних рідинних середовищ (0,9% розчину натрію хлориду, розчину Рінгера * , розчину глюкози* 5%) температури 37 °C. Обсяг контрастного середовища, що вводиться, може варіювати в залежності від виду використовуваного катетера (балонний або небалонний) і мети дослідження. Для оцінки внутрішньоматкової патології потрібно 20-60 мл контрастного препарату. Для діагностики трубно-перитонеального фактора безплідності за відсутності зворотного струму рідини достатньо ввести 80-110 мл, а при використанні небалонних катетерів об'єм 0,9% (ізотонічного) розчину натрію хлориду, що вводиться, збільшується багаторазово і може становити 300-500 мл.

Автоматична подача рідини здійснюється за допомогою ендомату. (Storz,Німеччина), який забезпечує її безперервну подачу зі швидкістю 150-200 мл/хв під постійним тиском 200-300 мм рт.ст. При малих обсягах ізотонічного розчину, що вводиться, натрію хлориду можна використовувати шприци Жане.

Тривалість дослідження при внутрішньоматковій патології становить 3-7 хв, на дослідження прохідності маткових труб - 10- 25 хв.

Рентгенологічні методи дослідження

Рентгенологічні методи дослідження широко використовуються у гінекології.

Гістеросальпінгографія застосовується (в даний час - рідко) для встановлення прохідності маткових труб, виявлення анатомічних змін у порожнині матки, спайкового процесу в матці та малому тазі. Використовують водорозчинні контрастні речовини (веротраст, уротраст, верографін та ін.). Дослідження доцільно проводити на 5-7-й день менструального циклу (це зменшує частоту помилково-негативних результатів).

Рентгенографічне дослідження черепа застосовують для діагностики нейроендокринних захворювань. Рентгенологічне дослідження форми, розмірів та контурів турецького сідла – кісткового ложа гіпофіза – дозволяє діагностувати пухлину гіпофіза (її ознаки: остеопороз або витончення стінок турецького сідла, симптом подвійних контурів). Патологічні пальцеві вдавлення на кістках склепіння черепа, виражений судинний малюнок свідчать про внутрішньочерепну гіпертензію. При підозрі на пухлину гіпофіза за даними рентгенологічного дослідження, проводиться комп'ютерна томографія черепа.

Комп'ютерна томографія(КТ) -варіант рентгенологічного дослідження, що дозволяє отримати поздовжнє зображення досліджуваної області, зрізи в сагітальній, фронтальній або заданій заданій площині. КТ дає повне просторове уявлення про досліджуваний орган, патологічний осередок, інформацію про щільність певного шару, дозволяючи таким чином судити про характер ураження. При КТ зображення структур, що вивчаються, не накладаються один на одного. КТ дає можливість диференціювати зображення тканин та органів за коефіцієнтом щільності. Мінімальна величина патологічного вогнища, яке визначається за допомогою КТ, становить 0,5-1 см.

У гінекології КТ не набула такого широкого застосування, як у неврології та нейрохірургії. КТ області турецького сідла залишається основним методом диференціальної діагностики функціональної гіперпролакти-немії та пролактинсекретуючої аденоми гіпофіза.

Магнітно-резонансна томографія(МРТ)заснована на такому явищі, як ядерний магнітний резонанс, що виникає при дії постійних магнітних полів та електромагнітних імпульсів радіочастотного діапазону. Для отримання зображення при МРТ використовують ефект поглинання енергії електромагнітного поля атомами водню людського тіла, поміщеного сильно магнітне поле. Комп'ютерна обробка сигналів дозволяє отримати зображення об'єкта будь-якої з просторових площин.

Нешкідливість методу обумовлена ​​тим, що сигнали магнітного резонансу не стимулюють будь-яких процесів на молекулярному рівні.

Порівняно з іншими променевими методамиМРТ має ряд переваг (відсутність іонізуючого випромінювання, можливість отримувати одночасно безліч зрізів органу, що досліджується).

Цитогенетичні дослідження

Патологічні стани репродуктивної системи можуть бути обумовлені хромосомними аномаліями, генними мутаціями та спадковою схильністю до захворювання.

Цитогенетичні дослідження проводять генетики. Показання до таких досліджень включають відсутність та затримку статевого розвитку, аномалії розвитку статевих органів, первинну аменорею, звичне невиношування вагітності малих термінів, безплідність, порушення будови зовнішніх статевих органів.

Маркерами хромосомних аномалій є множинні, нерідко стерті соматичні аномалії розвитку та дисплазії, а також зміна статевого хроматину, який визначають у ядрах клітин поверхневого епітелію слизової оболонки внутрішньої поверхні щоки, знятого шпателем (скринінг-тест). Остаточний діагноз хромосомних аномалій можна встановити лише на підставі визначення каріотипу.

Показаннями до дослідження каріотипу є відхилення в кількості статевого хроматину, низьке зростання, множинні, нерідко стерті соматичні аномалії розвитку та дисплазії, а також вади розвитку, множинні каліцтві або мимовільні викидні в ранні термінивагітності у сімейному анамнезі.

Визначення каріотипу - неодмінна умова обстеження хворих із дисгенезією гонад.

Зондування матки

Це інвазивний метод діагностики (рис. 1.6), що використовується для встановлення положення та спрямування порожнини матки, її довжини безпосередньо перед виконанням малих операцій. Зондування матки проводять в умовах малої операційної. Дослідження протипоказане за підозри на бажану вагітність.

Пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви

Вказану пункцію (рис. 1.7) виконують, коли необхідно з'ясувати наявність або відсутність вільної рідини (кров, гній) у порожнині малого тазу. Маніпуляцію виробляють в умовах операційної на гінекологічному кріслі під місцевою анестезією 0,25% розчином прокаїну (новокаїн) або внутрішньовенним знеболенням. Обробивши зовнішні статеві органи та піхву дезінфікуючим засобом і оголивши піхву частину шийки матки дзеркалами, захоплюють задню губу кульовими щипцями та підтягують її допереду. Потім у заднє склепіння строго під шийкою матки, строго по середній лінії, у місце, де пальпаторно визначалися "пастозність", флюктуація, сплощення або випинання, вводять голку довжиною 10-12 см, щільно надіту на 5-10-мілілітровий шприц. Голка повинна проникнути на глибину 2-3 см паралельно до задньої поверхні матки. Повільно витягуючи поршень, насмоктують у шприц вміст місця, що пунктується. Визначають характер, колір, прозорість по-

Мал. 1.6.Інвазивні методи діагностики Зондування матки. Художник О.В. Євсєєв

Мал. 1.7.Пункція черевної порожнини через заднє склепіння. Художник О.В. Євсєєв

лученого пунктату. Виробляють бактеріоскопічне чи цитологічне дослідження мазків; Іноді роблять і біохімічне дослідження.

У гінекологічній практиці пункція заднього склепіння використовується при запальних захворюваннях придатків матки (гідросальпінкс, піосаль-пінкс, гнійне тубооваріальне утворення), ретенційних утвореннях яєчників. Цю маніпуляцію доцільно проводити під контролем УЗД.

Аспіраційна біопсія

Виконується для отримання тканини з метою мікроскопічного дослідження. Відсмоктують вміст порожнини матки за допомогою наконечника, одягненого на шприц, або спеціальним інструментом "пайпель".

Обстеження дітей із гінекологічними захворюваннями

Обстеження дітей із гінекологічними захворюваннями багато в чому відрізняється від обстеження дорослих.

Діти, особливо при першому зверненні до гінеколога, відчувають тривогу, страх, незручність та незручність у зв'язку з майбутнім обстеженням. Насамперед, потрібно встановити контакт з дитиною, заспокоїти, домогтися прихильності та довіри дівчинки та її родичів. Попередню розмову з матір'ю краще проводити за відсутності дитини. Потрібно дати матері можливість розповісти про розвиток захворювання у дочки, потім поставити додаткові питання. Після цього можна розпитувати дівчинку.

Загальне обстеження дівчаток починають із з'ясування скарг, анамнезу життя та захворювання. Необхідно звернути увагу на вік, здоров'я батьків, перебіг у матері вагітності та пологів, що належать до обстежуваної дівчинки, ретельно з'ясувати перенесені дитиною захворювання в період новонародженості, у ранньому та пізнішому віці. Відзначають загальну реакцію організму дівчинки на раніше перенесені захворювання (температура, сон, апетит, поведінка тощо). З'ясовують також умови побуту, харчування, режим дня, поведінку в колективі, стосунки з однолітками.

Особливу увагу слід приділити періоду статевого дозрівання: становленню менструальної функції, виділенням з піхви, які не пов'язані з менструаціями.

Об'єктивне обстеження дівчинки починають із визначення основних показників фізичного розвитку (зростання, маса тіла, коло грудної клітки, розміри таза). Потім проводять загальний оглядпо органам та системам. Оцінюють зовнішній вигляд, масу тіла, зростання, статевий розвиток, звертають увагу на шкіру, характер оволосіння, розвиток підшкірної жирової клітковини та молочних залоз.

Спеціальне обстеження проводять за таким планом: огляд та оцінка розвитку вторинних статевих ознак; огляд, пальпація та перкусія живота, при підозрі на вагітність – аускультація; огляд зовнішніх статевих органів, незайманої пліви та анального отвору; вагіноскопія; ректально-черевне дослідження. При підозрі на стороннє тіло піхви спочатку проводять ректально-черевне дослідження, а потім - вагіноскопію.

Перед обстеженням необхідно випорожнення кишечника (очисна клізма) та сечового міхура. Дівчаток молодшого віку (до 3 років) оглядають на пеленальному столику, дівчаток старшого віку – на дитячому гінекологічному кріслі, глибину якого можна змінювати. При обстеженні дівчаток у поліклінічних умовах, а також за первинного

огляді в стаціонарі потрібна присутність матері чи будь-кого з найближчих родичів.

При огляді зовнішніх статевих органів оцінюють характер оволосіння (за жіночим типом - горизонтальна лінія росту волосся; за чоловічим типом - у вигляді трикутника з переходом на білу лінію живота і внутрішні поверхні стегон), будову клітора, великих і малих статевих губ, незайманої пліви, їх забарвлення, колір слизової оболонки входу у піхву, виділення зі статевих шляхів. Пенісоподібний клітор у поєднанні з оволосінням за чоловічим типом у дитячому віці свідчить про вроджений андрогенітальний синдром (АГС); зростання клітора в період статевого дозрівання - про неповну форму тестикулярної фемінізації або вірилізуючу пухлину гонад. "Соковитий" гімен, набряклість вульви, малих статевих губ та їх рожевий коліру будь-якому віці свідчать про гіперестрогенію. При гіпоестрогенії зовнішні статеві органи недорозвинені, слизова оболонка вульви тонка, бліда і суха. При гіперандрогенії в період статевого дозрівання відзначаються гіперпігментація великих та малих статевих губ, оволосіння за чоловічим типом, незначне збільшення клітора.

Вагіноскопія - дослідження піхви та шийки матки за допомогою оптичного приладу, комбінованого уретроскопа, та дитячих вагінальних дзеркал з освітлювачами. Вагіноскопію виробляють дівчаткам будь-якого віку; вона дозволяє з'ясувати стан слизової оболонки піхви, величину, форму шийки матки та зовнішнього зіва, наявність та вираженість симптому "зіниці", патологічні процеси в області шийки матки та піхви, наявність стороннього тіла, вади розвитку.

Вагіноскопія дівчаткам у "нейтральному" періоді проводиться комбінованим уретроскопом за допомогою циліндричних трубочок різного діаметра з обтуратором. У пубертатному періоді піхву та шийку матки оглядають дитячими вагінальними дзеркалами з освітлювачами. Вибір тубуса уретроскопа та дитячих вагінальних дзеркал залежить від віку дитини та будови цноти.

Дворучне ректально-абдомінальне дослідженнявиробляють усім дівчаткам із гінекологічними захворюваннями. Бімануальне дослідження при огляді дітей молодшого віку слід проводити мізинцем, при огляді дівчаток старшого віку – вказівним або середнім пальцем, захищеним напальчником, змащеним вазеліном. Палець вводять при напруженні хворий.

При ректальному дослідженні з'ясовують стан піхви: присутність стороннього тіла, пухлини, скупчення крові; при бімануальному дослідженні визначають стан матки, придатків, клітковини та суміжних органів. При пальпації матки досліджують її положення, рухливість, болючість, співвідношення розмірів шийки та тіла матки та вираженість кута між ними.

Виявлення одностороннього збільшення яєчника, особливо напередодні менструації є показанням до обов'язкового повторного огляду після закінчення менструації.

У дітей молодшого віку (до 3-4 років) з травмами геніталій та у дівчаток старшого віку при підозрі на пухлину в малому тазі ректально-черевне дослідження проводять під наркозом.

При огляді дівчаток необхідно ретельно дотримуватись правил асептики та антисептики через високу сприйнятливість дитячих геніталій до інфекції. Після закінчення зовнішнього та внутрішнього дослідженнязовнішні статеві органи та піхву обробляють розчином фурациліну (1:5000). При подразненні на шкірі вульви її змащують стрептоцидною маззю чи стерильним вазеліном.

З іншого боку, залежно від характеру захворювання застосовують такі додаткові методи дослідження.

Методи функціональної діагностики та гормональні дослідження(Описані вище) використовують у хворих з ювенільними кровотечами, при патології періоду статевого дозрівання та при підозрі на гормонально-активні пухлини яєчників.

Зондування піхви та порожнини маткипоказано для діагностики вад розвитку, стороннього тіла, при підозрі на гематоїлі піометру.

Окреме діагностичне вишкрібання слизової оболонки тіла матки з гістероскопією.показано як для зупинки маткової кровотечі, так і з діагностичною метою при мізерних тривалих кров'яних виділенняху хворих з тривалістю захворювання більше 2 років і при неефективності симптоматичної та гормональної терапії. Діагностичне вишкрібання роблять під короткочасним масковим або внутрішньовенним знеболенням. Шийку матки оголюють у дитячих дзеркалах із освітлювальною системою. У цервікальний канал вводять розширювачі Гегара до? 8-9, зіскрібок ендометрію роблять маленькою кюреткою (? 2, 4). При правильному виконанні діагностичного вишкрібання цілість цноти не порушується.

Ендоскопічні методи (гістероскопія, лапароскопія)не відрізняються від таких у дорослих.

Ультразвукове дослідження внутрішніх статевих органів.УЗД малого тазу широко застосовують у зв'язку з безпекою, безболісністю та можливістю динамічного спостереження. УЗД дозволяє діагностувати вади розвитку геніталій, пухлини яєчників та інші гінекологічні захворювання.

У дівчаток в нормі матка при УЗД візуалізується як щільне утворення з множинними лінійними та точковими ехо-структурами, що має форму подовженого овоїда і розташоване в центрі малого тазу позаду сечового міхура. У середньому довжина матки у дітей віком від 2 до 9 років становить 31 мм, від 9 до 11 років – 40 мм, від 11 до 14 років – 51 мм. У дівчат старше 14 років довжина матки в середньому 52 мм.

Яєчники у здорових дівчат до 8-річного віку розташовуються біля входу в малий таз і тільки до кінця 1-ї фази періоду статевого дозрівання опускаються глибше в малий таз, прилягаючи до його стінок, візуалізуються як утворення еліпсоїдної форми з ніжнішою структурою, ніж матка. Обсяг яєчників у дітей віком від 2 до 9 років у середньому становить 1,69 см 3 , від 9 до 13 років - 3,87 см 3 , у дівчат віком від 13 років - 6,46 см 3 .

Рентгенографічні та рентгеноконтрастні методи дослідження

У дитячій гінекології, як і у дорослих, застосовуються рентгенологічне дослідження черепа і вкрай рідко (за суворими показаннями) – гі-стеросальпінгографія. Її проводять за допомогою спеціального маленького дитячого наконечника при підозрі на туберкульоз геніталій або аномалії розвитку статевих органів у дівчат старше 14-15 років.

Велике значення має рентгенологічне дослідження кистей рук, що проводиться визначення кісткового віку з його зіставленням з паспортними даними. Існують спеціально розроблені таблиці, в яких вказуються терміни та послідовність появи ядер окостеніння та закриття зон зростання залежно від віку.

У дітей, як і у дорослих, для диференціальної діагностики використовують КТ та МРТ. У дітей раннього віку дослідження проводять із застосуванням парентерального медикаментозного сну.

На проведення гістеросальпінгографії, гістероскопії, діагностичного вишкрібання та лапароскопії, КТ та МРТ необхідно отримати згоду батьків дівчинки, про що слід зробити відповідний запис в історії хвороби.

Крім перерахованих методів обстеження, для діагностики низки гінекологічних захворювань застосовують цитогенетичне дослідження(Визначення статевого хроматину, за показаннями - каріотипу). Воно показано при порушеннях соматичного та статевого розвитку (порушення статевого диференціювання, затримка статевого розвитку та ін.).

Лабораторні методи дослідження

Матеріал для бактеріоскопічного дослідженнявиділень із статевих шляхів беруть під час огляду статевих органів. Дослідження відділяється з піхви слід проводити у всіх дівчат, що звернулися за допомогою, дослідження виділень із суміжних органів (уретри, прямої кишки) - за показаннями (наприклад, при підозрі на гонорею, трихомоніаз). Відокремлюване слід брати жолобуватим зондом або гумовим катетером. Перед введенням інструменту ватною кулькою, змоченою теплим ізотонічним розчином натрію хлориду, обтирають вхід у піхву, зовнішній отвір уретри і область анального отвору. Інструменти для взяття виділень вводять в уретру на глибину приблизно 0,5 см, у пряму кишку - на глибину близько 2-3 см, а в піхву - наскільки можна до заднього склепіння. Результати дослідження оцінюють з урахуванням віку дівчинки.

Гінекологія: підручник / Б. І. Баїсова та ін; за ред. Г. М. Савельєвої, В. Г. Бреусенко. - 4-те вид., перероб. та дод. – 2011. – 432 с. : іл.