Операции при опухоли слюнной железы

«Смешанная» опухоль является наиболее часто встречающимся новообразованием слюнных желез. Локализуется она главным образом в околоушной слюнной железе, значительно реже - в подчелюстной и малых слюнных железах и очень редко - в подъязычной. Опухоль имеет чрезвычайно разнообразное микроскопическое строение: наряду с эпителиальными структурами, в ней встречаются фиброзные, миксоматозные, жировые, хондроподобные, мышечные и даже костные образования, которые не имеют четких границ и постепенно переходят одно в другое.

«Смешанная» опухоль встречается у лиц разного возраста, чаще после 30 лет, преимущественно у женщин. В подавляющем большинстве случаев имеет доброкачественное клиническое течение, склонна к рецидивам и иногда к озлокачествлению. Развивается «смешанная» опухоль медленно и безболезненно. Лишь в некоторых случаях отмечается быстрый рост и в единичных случаях - появление незначительных болей неопределенного характера в области ее расположения.

Клинически «смешанная» опухоль представляется плотным или плотно-эластическим, подвижным, безболезненным образованием величиной от 3 до 5 см и более в диаметре, округлой или овоидной формы с гладкой или крупно-бугристой поверхностью, которое хорошо отграничено от прилегающих тканей железы. Кожные покровы над опухолью, как правило, не изменены. При небольших опухолях они легко собираются в складку. Сама опухоль обычно подвижна, хотя в глубине она бывает спаяна с подлежащими тканями. При значительных размерах опухоли она становится малоподвижной, кожа над ней натягивается, истончается.

Поражения лицевого нерва не отмечается. Увеличение регионарных лимфатических узлов не наблюдается. Открывание рта не затруднено.

При расположении опухоли на нёбе покрывающая ее слизистая оболочка также не изменяется. И лишь при больших размерах новообразования она оказывается натянутой и истонченной и имеет четкий рисунок сети кровеносных сосудов. Изъязвления опухоли обычно не наблюдается.

На сиалограмме отмечается оттеснение опухолью протоков железы, а соответственно месту локализации опухоли прослеживается зона просветления округлой формы. Оттесненные протоки, как правило, изменений не имеют. Подобная картина определяет только доброкачественность опухоли, но не дает возможности судить о морфологической структуре ее.

Диагноз, как правило, устанавливается на основании гистологического исследования. При гистологическом исследовании паренхима «смешанной» опухоли представляется в виде полей, тяжей и ячеек из плотно лежащих эпителиальных клеток. Попадаются тяжи и скопления многослойного плоского неороговевающего и ороговевающего эпителия, иногда с наличием роговых «жемчужин». В опухолевой ткани выявляются также железистоподобные ходы, выстланные цилиндрическим эпителием, имеющие щелевидную или кистозно-расширенную форму просвета. Эпителиальные структуры постепенно переходят в миксомоподобные образования. При этом рыхло лежащие звездчатые клетки представляются погруженными в базофильное слизеподобное вещество. Миксомоподобные образования опухоли постепенно переходят в хондроподобные структуры, похожие на гиалиновый хрящ.

Строма опухоли состоит либо из узких, либо из широких прослоек фиброзной соединительной ткани, бедной сосудами. Иногда отмечаются включение в строму небольших участков жировой ткани и очаговые скопления лимфоцитов, встречаются и очаги обызвествления, изредка - небольшие участки костной ткани.

Рак слюнных желез диагностируется в 0,5-1% случаев онкологии. Редкое заболевание опасно как для мужчин, так и для женщин в возрасте 20-70 лет.

Врачи считают, что в 70% случаев этим видом рака болеют престарелые люди.

Коварство его в бессимптомности начальных стадий, плохой изученности и сложности лечения. Опухоли могут быть доброкачественные (часто встречаются) и злокачественные (4% случаев). В 80% страдает околоушная железа, 4% — подчелюстная, 1% — подъязычная.

Виды злокачественных образований в зависимости от гистологии:

1. Плоскоклеточный - скопление клеток эпителия.
2. Цилиндроклеточный.
3. Недифференцированный - неоднородные раковые структуры, похожие на альвеолы.
4. Мономорфный.
5. Мукоэпидермоидный.
6. Аденокарциному - появляется темное и болезненное образование. Симптомы: потеря аппетита, обильное слюнотечение, насморк, расстройство слуха, храп.
7. Аденокарциному - образуется эластичная, округлая опухоль с фиксируемыми границами.

Есть и другие, реже встречающиеся виды.

Рак может поразить: околоушные, подчелюстную, подъязычную, щечную, губную, язычную, молярную слюнные железы, железы твёрдого и мягкого нёба.

Рак околоушной слюнной железы

Чаще всего встречающийся вид рака. Новообразование инфильтративного вида образуется в околоушной железе, близко к поверхности. Опухоль может быть круглой или овальной; поверхность её гладкая или бугристая, немного болезненна при прощупывании.

Прогрессируя, опухоль может прорастать в лицевой нерв, пациент чувствует при этом онемение лица. Лицевые нервы расположены возле уха. Может наступить полный или частичный паралич пораженной стороны лица. Симптомы рака схожи с невритом. Но физиотерапевтические процедуры (особенно прогревание), применяемые при неврите, категорически запрещены при раке.

Стадии рака слюнной железы

1-я стадия. Опухоль находится в слюнной железе, размер до 2 см, без поражения лимфатических узлов.

2-я стадия. Размер опухоли до 4 см, лимфоузлы не задеты.

3-я стадия. Опухоль до 6 см, метастазы в лимфоузлах до 3 см.

4-я стадия подразделяется на:

Стадия А – опухоль более 6 см, выходящая за границы железы на нижнюю челюсть, слуховой проход.

Стадия В – опухоль распространилась на основание черепа и сонную артерию.

Стадия С – опухоль не разрастается, но метастазы появляются в отдаленных органах.

Причины рака слюнной железы

Причины, вызывающие рак слюнных желез, наукой не установлены. В 67% случаев этого заболевания прослеживается связь с генной мутацией (ген р53 в 17-й хромосоме). Мутация этого гена увеличивает вероятность появления и роста метастазов.

В числе неблагоприятных факторов онкологи называют: сильное облучение, проживание в зонах с повышенной радиацией, курение, воспалительные заболевания слизистой рта.

Факторы риска

• профессии, связанные с вредными веществами: тяжелые металлы, цемент, асбест и другие;
• неправильное питание, вредные пищевые привычки: продукты с холестеролом, недостатком клетчатки, овощей и фруктов, витаминов;
• гормональные сбои.

Предрасположенность не доказана. Некоторые специалисты не связывают и курение с риском заболеть эти видом рака. Единого мнения по этому фактору у онкологов нет.

Симптомы рака слюнной железы

Если говорить про рак слюнной железы, симптомы у него на начальных стадиях, как и при других видах рака, почти незаметны. Больные могут годами не обращаться к врачам, пока не появляются явные симптомы заболевания.

При появлении опухоли больной может чувствовать онемение мышц лица, боль в разных областях головы, припухлость желез. При метастазировании рака могут появиться спазмы мышц лица, боли в легких, одышка, кашель, ухудшение или потеря слуха.

Метастазы рака поражают кости, кожу, печень, головной мозг. От первых симптомов болезни до метастазирования отдаленных органов может пройти много времени (нескольких месяцев и даже лет).

Диагностика рака железы

При подозрении опухоли врач проводит орофарингоскопию (осмотр полости рта, горла), пальпирование желез, шейных лимфоузлов, фиксирует жалобы пациента. Назначает обследование, которое включает:

• анализ крови;
• цитологическое исследование. Забор шприцем под местной анестезией водянистой ткани из опухоли для анализа мутированных клеток.
• биопсию – забор ткани для установления вида и стадии рака;
• рентген – для установления распространения метастазов в кости челюсти, черепа.
• рентген с контрастным раствором в полость железы для обследования границ и структуры опухоли
• УЗИ (Ультразвуковое исследование) или МРТ головы и шеи (магнитно-резонансная томография) – сканирование для визуального исследования тканей органов и сосудов;
• ортопантомография (ОПТГ) – снимок для изучения состояния мягких тканей и зубов
• ПЭТ-КТ (компьютерная томография). В организм вводят радиофармпрепарат, который скапливается в опухолевой ткани, что дает возможность её исследовать.

Доброкачественная опухоль не способна накапливать радиоизотопы. Обследование призвано определить размеры, структуру, локализацию рака, степень поражения тканей близлежащих органов. Диагноз можно поставить только после результатов биопсии и цитологического исследования.

Лечение рака слюнной железы

Тактику лечения определяют в зависимости от типа, размера и стадии рака, общего состояния организма пациента, его возраста. Если размер опухоли небольшой проводят резекцию железы, при больших размерах – удаляют орган полностью с иссечением тканей кожи, костей, пораженной клетчатки шеи, лицевого нерва.

После обширного удаления тканей показано проведение дополнительных операций кожной пластики, которые челюстно-лицевые хирурги проводят для замещения удаленных участков.

Операция для удаления новообразования эффективна при 1-2 стадии заболевания. Лечение при 3-й стадии должно быть комбинированным.

Операция по удалению опухоли, лимфодесекцию (иссечение ткани с метастазированными лимфоузлами), в отдельных случаях химическую и лучевую терапию. Может возникнуть необходимость в паротидэктомии — удалении околоушных слюнных желез. При операции возможны риски: нарушение лицевого нерва, кровотечения, свищи в слюнных железах, парез (снижение функций мышцы или нерва). Для снятия болей применяют электрофорез, массаж, иглоукалывание.

При выходе опухоли в нервы, лимфоузлы, рецидиве рака и появлении метастазов назначается лучевая терапия в комплексе с химиотерапией.

Химиотерапия может сопровождаться побочными явлениями: выпадение волос, анемия, слабость, диарея, рвота. Назначаются витамины, препараты, повышающие иммунитет.

Прогноз рака слюнной железы

От локализации опухоли зависит прогноз жизни и излечения. Выживаемость 10 лет при раке слюнных желез: для женщин - 75%, для мужчин - 60%.

Исследователи утверждают, 5 лет с момента постановки диагноза живут: с 1-й стадией - 80% пациентов, со 2-й стадией - 70%, с 3-й - 60% и 30% - с четвертой стадией.

Живут до 15 лет:

• при высокодифференцированых опухолях – 54%;
• умереннодифференцированных – 32%;
• низкодифференцированных – 3%.

Эффективность методов лечения остается недостаточно изученной. Первопричины, по которым зарождается рак, относятся к генетическим факторам.

1. Отказаться от курения и жевания табака.
2. Снизить негативное воздействие вредных факторов на работе, применять средства защиты от токсичных, раздражающих, канцерогенных веществ
   (вентиляция, очистка воздуха, кондиционирование, респираторы противогаз, защитные маски).
3. Организовать сбалансированный, витаминизированный режим питания для повышения иммунитета всего организма.
4. Обращаться к врачу даже при незначительных проявлениях симптомов, чтобы не пропустить начало заболевания.

До настоящего времени наиболее распространенной является Международная гистологическая классификация опухолей слюнных желез (серия № 7 от 1972 г.) (Пачес А. И., 1983).

I. Эпителиальные опухоли.
A. Аденома:
1. Полиморфная аденома (смешанная опухоль).
2. Мономорфные аденомы: а) аденолимфома; б) оксифильная аденома; в) другие типы.
Б. Мукоэпидермоидная опухоль.
B. Ацинозно-клеточная опухоль.
Г. Карциномы:
1. Аденокистозная карцинома (цилиндрома).
2. Аденокарцинома.
3. Эпидермоидная карцинома.
4. Недифференцированная карцинома.
5. Карцинома в полиморфной аденоме (злокачественная опухоль).

II. Неэпителиальные опухоли:
А. Доброкачественные:
1. Гемангиома.
2. Гемангиоперицитома.
3. Неврилеммома.
4. Нейрофиброма.
5. Липома.
Б. Злокачественные:
1. Ангиогенная саркома.
2. Рабдомиосаркома.
3. Веретеноклеточная саркома (без уточнения гистогенеза).

III. Неклассифицированные опухоли.

IV. Сходные опухолеподобные поражения - доброкачественное лимфоэпителиальное поражение, сиалоз, онкоцитоз.

Опухоли слюнных желез чаще встречаются в околоушных слюнных железах, потом в малых слюнных железах и затем в подчелюстных слюнных железах.

Возникновение опухоли обычно проходит незаметно для больного.

Доброкачественные опухоли желез протекают некоторое время бессимптомно, характеризуются медленным ростом. Поэтому могут достигать больших размеров, прежде чем больные обращаются к врачу. Функция слюноотделения, как правило, не нарушена.

При поражении околоушных слюнных желез, особенно при поверхностном расположении опухоли, определяется асимметрия лица за счет припухлости мягких тканей. При локализации ее в глоточном отростке железы внешних изменений не определяется, однако при осмотре зева можно увидеть выбухание боковой стенки глотки на стороне патологического процесса. Пальпаторно можно определить новообразование с четкими границами, округлой формы плотноэластичной консистенции (при полиморфной аденоме может быть бугристое), с окружающими мягкими тканями не спаянное, пальпация болезненности не вызывает.

Если поражаются малые слюнные железы (чаще в области твердого и мягкого нёба), удается визуально определить новообразование округлой формы, слизистая оболочка над которым, обычно не изменена. Хотя иногда она может травмироваться, воспаляться и в этом случае четкая клиническая картина процесса стирается.

При поражении подчелюстных слюнных желез определяется увеличение и уплотнение ткани железы, пропальпировать опухоль удается не всегда.

Злокачественные опухоли слюнных желез отличаются более быстрым инфильтративным ростом, отсутствием четких границ, сопровождаются самопроизвольными болями, нарушением секреторной функции.

Пальпаторно можно определить бугристую поверхность новообразования, спаянность с окружающими тканями, иногда инфильтрацию этих тканей, болевые ощущения. При поверхностном расположении опухоли в патологический процесс вовлекается кожа, она меняется в цвете, становится багрово-синюшной, неподвижной. По мере роста опухоли наблюдается увеличение регионарных лимфатических узлов.

При локализации опухоли в околоушной слюнной железе могут поражаться ствол или крупные ветви лицевого нерва и развиваться парезы мимической мускулатуры. Если опухоль распространяется и захватывает собственно жевательную мышцу, то у больных возникает стойкое сведение челюстей.

При локализации злокачественных опухолей в малых слюнных железах может происходить изъязвление слизистой оболочки над опухолью, инфицирование раны и развитие параллельно воспалительных явлений. Если опухоль находится вблизи крупных сосудов, то в более поздних стадиях возможны кровотечения.

При локализации злокачественных опухолей в подчелюстных слюнных железах определяется увеличение и инфильтрация тканей железы, спаянность с окружающими мягкими тканями, нарушение функции слюноотделения, пальпация может вызывать боль.

Дифференциальную диагностику следует проводить между доброкачественными и злокачественными опухолями слюнных желез, а также с заболеваниями, имеющими сходную клиническую картину с опухолями (хронические сиалоадениты, лимфадениты, сиалозы, кисты слюнных желез и др.). С этой целью, помимо оценки анамнестических и клинических данных, используют дополнительные методы исследования, можно провести ультразвуковое исследование (УЗИ), сиалосцинтиграфию, сиалографию, компьютерную сиалотомографию, ядерно- магнитный резонанс, аспирационную и пункционную биопсию, тепло- видеографию, реографию, допплерографию, сцинтиграфию, эхографию.

Ультразвуковое исследование позволяет оценить структуру опухолевой ткани, соотношение ее с окружающими тканями, увидеть оболочку опухоли, при кистах слюнных желез - просвет кисты.

Сиалосцинтиграфия показывает понижение интенсивности накопления радиоизотопов в области опухоли, нарушение функции слюноотделения.

Сиалография при доброкачественных опухолях слюнных желез дает возможность увидеть оттеснение контрастированных протоков слюнной железы, которые расходятся, обрисовывая округлый контур.

При злокачественных опухолях на сиалограммах определяется прерывание контрастированных протоков на границе с опухолью, иногда контраст проникает в опухоль и тогда можно увидеть пятна неправильной формы, не имеющие связи с протоками.

Дифференциальная диагностика между доброкачественными опухолями окончательно возможна при гистологическом исследовании.

Лечение доброкачественных опухолей слюнных желез - хирургическое.

Лечение злокачественных опухолей - комбинированное (предоперационная телегамматерапия, хирургическое лечение, послеоперационная химиотерапия), окончательная лечебная тактика определяется по результатам клинико-лабораторных исследований.

Полиморфная аденома занимает особое место между доброкачественными опухолями; полагают, что для нее характерен мультицентричный рост, т. е. уже первично имеются множественные центры развития. Известно также, что оболочка может не полностью покрывать опухоль. Видимо, этими факторами объясняется рецидирование, которое наблюдается при этой опухоли.

Лечение хирургическое: при локализации опухоли в околоушной слюнной железе производят удаление опухоли с прилежащей к оболочке тканью железы и с сохранением ветвей лицевого нерва. При повреждении оболочки опухоли во время операции назначают послеоперационную телегамматерапию. Если происходит рецидив заболевания, то производят тотальную экстирпацию слюнной железы с сохранением ветвей лицевого нерва.

При локализации в других слюнных железах опухоль удаляют вместе с железой.

Мономорфные аденомы клинически протекают очень сходно, различия могут быть выявлены только при гистологическом исследовании; эти опухоли отличаются мономорфностью клеточного состава, опухоли высокодифференцированы. Аденолимфома имеет в основе лимфоидную строму, оксифильная аденома - эпителиальные клетки, расположенные солидными пластами, другие аденомы могут иметь тубулярный, трабекулярный и альвеолярный тип строения.

Лечение хирургическое: производят удаление опухоли с оболочкой по типу вылущивания, при локализации ее в околоушной слюнной железе. Если опухоль поражает другие слюнные железы, то она удаляется вместе с железой.

Мукоэпидермоидные опухоли состоят из эпидермоидных и слизеобразующих клеток, строма их аморфна, они бывают низкодифференцированными и высокодифференцированными. Опухоли характеризуются инфильтративным ростом, бывают случаи метастазирования в регионарные лимфатические узлы.

Лечение: высокодифференцированные мукоэпидермальные опухоли подлежат хирургическому лечению. Если поражена околоушная слюнная железа, то выполняется операция в объеме паротидэктомии с сохранением ветвей лицевого нерва. При поражении других слюнных желез опухоль удаляется вместе с железой.

Низкодифференцированные опухоли обычно лечатся комбинированным методом, в предоперационном периоде проводится дальнодистанционная телегамматерапия, при наличии метастазов облучаются регионарные лимфатические узлы. Операция заключается в удалении пораженной слюнной железы единым блоком с регионарными лимфатическими узлами.

Ацинозноклеточная опухоль состоит в основном из базофильных клеток, иногда встречаются светлые клетки. Как правило, опухоль имеет оболочку и с окружающими тканями не спаяна, но нередко появляются признаки инфильтративного роста, метастазирование не характерно.

Лечение хирургическое: опухоль удаляют с окружающими мягкими тканями при локализации ее в околоушной слюнной железе (с сохранением лицевого нерва), если она находится в других слюнных железах ее удаляют вместе с железой.

Карциномы:

Аденокистозная карцинома (цилиндрома) чаще встречается в малых слюнных железах. Опухоль имеет в своей основе миоэпителиальные клетки протоков слюнных желез. Эти клетки сгруппированы вокруг кистозных пространств, иногда в структуре опухоли встречаются солидные пласты мономорфных клеток. Выделяют криброзный, солидный и смешанный тип строения опухоли. Во всех случаях отмечен инфильтративный рост, нередко распространение опухоли происходит вдоль нервов.

Чаще поражаются малые слюнные железы. Клиническая картина разнообразна, сначала она мало чем отличается от доброкачественных опухолей. Опухоль имеет плотноэластическую консистенцию, гладкую, иногда бугристую поверхность, ограничена от окружающих тканей. Однако в дальнейшем оболочка опухоли почти всегда спаивается с окружающими тканями. Больных могут беспокоить боли, при поражении околоушных слюнных желез иногда наблюдаются парезы мимической мускулатуры. Если опухоль поражает малые слюнные железы в области твердого нёба, то она может прорастать в гайморову полость, полость носа. Метастазирование в регионарные лимфатические узлы шеи происходит редко, чаще метастазирование осуществляется гематогенным путем в легкие и кости.

Лечение комбинированное. В том случае, если диагноз аденокистозная карцинома был установлен уже после операции, телегамматерапия проводится в послеоперационном периоде. Объем хирургического лечения как при мукоэпидермоидной опухоли.

Аденокарцинома характеризуется железистым строением, структура опухоли разнообразна, выделяют тубулярную и папиллярную формы. Чаще поражаются околоушные и подчелюстные слюнные железы. Инфильтративный рост бывает характерен с самого начала, быстро появляются боли, парезы мимической мускулатуры, регионарные метастазы.

Лечение комбинированное: предоперационная телегамматерапия, удаление опухоли единым блоком с железой (лицевой нерв не сохраняется) и регионарным лимфатическим аппаратом.

Эпидермоидная карцинома отличается от аденокарциномы в основном по гистологическому строению: для нее характерно наличие межклеточных мостиков и образование кератина в опухолевых клетках. Клиническое течение и лечение карцином сходны.

Недифференцированная карцинома характеризуется отсутствием четкой структуры, низкодифференцирована, форма клеток может быть различной. Характерно быстрое течение, часто инфильтрируется кожа, иногда изъязвляется. Метастазирует в регионарные лимфатические узлы, которые могут расти быстрее первичной опухоли. Реже происходит метастазирование в легкие и кости.

Лечение комбинированное.

Карцинома в полиморфной аденоме определяется, когда в структуре опухолевой ткани, характерной для полиморфной аденомы, выявляются признаки инвазивного роста и наличие атипичных клеток.

В ранних стадиях течение опухоли существенно не отличается от полиморфной аденомы. Признаки малигнизации появляются в разные сроки, чем дольше существует полиморфная аденома, тем больше вероятность озлокачествления. После появления признаков инфильтративного роста происходит быстрое прогрессирование опухоли, распространение на соседние области, она может прорастать в нижнюю челюсть, наружный слуховой проход, становясь иноперабельной.

Лечение комбинированное: предоперационная телегамматерапия, удаление опухоли единым блоком с железой и регионарными лимфатическими узлами. Если диагноз устанавливается после операции, то лучевая терапия проводится в послеоперационном периоде.

Неэпителиальные опухоли слюнных желез встречаются по данным А. И. Пачеса (1983) в 2,5 % случаев, среди них чаще других бывают гемангиомы, нейрофибромы и липомы.

Гемангиома , как и другие доброкачественные опухоли, отличается медленным ростом, пальпаторно определяется новообразование мягкоэластической консистенции, но не всегда удается проследить четкую границу. При надавливании опухоль может уменьшаться, затем возвращаться к прежним размерам. Иногда в опухоли находят флеболиты, которые на обзорных рентгенограммах и при ультразвуковом исследовании напоминают слюнные камни, уточнить диагноз можно с помощью сиалографии.

Нейрофиброма чаще встречается в околоушных слюнных железах, развивается преимущественно в области ветвей лицевого нерва, реже источником развития неврогенных опухолей лица являются другие соматические нервы или ветви вегетативной нервной системы. Растет медленно, без болевых ощущений, может иметь округлую или узловатую форму, плотноэластическую консистенцию, покрыта оболочкой: с окружающими тканями не спаяна.

Липома характеризуется бессимптомным течением, больные обращаются к врачу, когда опухоль вызывает деформацию контуров лица. При пальпации определяется образование мягкоэластической консистенции в оболочке, форма бывает различной (округлой, элипсоидной и т. п.), болевых ощущений не вызывает, легко смещается.

Лечение нейрофибромы и липомы хирургическое: при опухолях околоушных слюнных желез удаление производят методом вылущивания, при поражении других слюнных желез их удаляют вместе с железой.

Лечение гемангиом околоушных слюнных желез, в зависимости от распространенности опухолевого процесса, может быть консервативным (при наличии опухоли небольших размеров): обычно используют склерозирующую терапию (инъекции спирта, хининуретана), рентгенотерапию. Хирургическое лечение может заключаться в прошивании узлов или радикальном удалении в пределах видимо здоровых тканей; иногда удаляют всю железу, во всех случаях сохраняя ветви лицевого нерва.

Сосудистые опухоли других слюнных желез удаляют вместе с железой.

Неэпителиальные злокачественные опухоли слюнных желез встречаются редко, классификация их основана на гистологическом исследовании. Различают ангиогенную саркому, рабдомиосаркому, веретеноклеточную саркому. Некоторые авторы выделяют также фибросаркому, лимфосаркому, круглоклеточную, полиморфно-клеточную, крупноклеточную и гемангиоэндотелиальную саркому. По клиническому течению они практически сходны.

Саркомы поражают, в основном, околоушные слюнные железы, характеризуются быстрым инфильтративным ростом, вовлечением в процесс ветвей лицевого нерва и как следствие развитием парезов мимической мускулатуры, могут прорастать в жевательные мышцы, разрушать ветвь нижней челюсти, сопровождаться затрудненным открыванием рта.

Почти сразу больных начинают беспокоить боли, в начальных стадиях пальпаторно можно определить плотное бугристое новообразование, спаянное с подлежащими тканями. Опухоль быстро прогрессирует, утрачивает четкие контуры, рано появляются региональные и отдаленные метастазы.

Лечение сарком хирургическое: удаление опухоли единым блоком со слюнной железой (ветви лицевого нерва при этом не сохраняются) и регионарными лимфатическими узлами (операция Крайля, фасциально-футлярное иссечение). При лечении радиочувствительных сарком (гемангиоэндотелиальной и лимфосаркомы) назначают пред- и послеоперационную телегамматерапию. Используют также химиотерапевтическое лечение: регионарную каротидную инфузию сарколизина для уменьшения регионального и отдаленного метастазирования.

"Заболевания, повреждения и опухоли челюстно-лицевой области"
под ред. А.К. Иорданишвили

При опухолях слюнных желез включают следующие вмешательства:

1. Энуклеация (капсулярная диссекция).
2. Резекция околоушной слюнной железы.
3. Субтотальная резекция около­ушной слюнной железы в плоскости располо­жения ветвей лицевого нерва.
4. Паротидэктомия с сохранением ветвей лицевого нерва.
5. Резекция глоточного отростка околоушной слюнной железы
6. Расширенная паротидэктомия.
7. Паротидэктомия без сохранения лицевого нерва.
8. Паротидэктомия с шейной диссекцией (фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи, опе­рация Крайла).
9. Удаление поднижнечелюстной или подъязычной слюнной железы
10. Фасциально-футлярное иссе­чение клетчатки шеи, операция Крайла по поводу злокачествен­ного новообразования подниж­нечелюстной слюнной железы
11. Иссечение злокачественного но­вообразования подъязычной слюнной железы с резекцией окружающих тканей (языка, тканей дна полости рта, нижней челюсти), фасциально-­футлярное иссечение клетчатки шеи.
12. Резекция злокачественных ново­образований малых слюнных желез (соответ­ственно локализации опухоли).

Подготовка к операции при опухоли слюнной железы

Результаты операции при опухоли слюнной железы зависят от ряда факторов, одним из которых является предоперационная подготовка Известно, что основной контингент больных - это лица сред­него и старшего возраста у которых могли быть соматические нарушения различных систем организма кроме опухолевой болезни, воспалительный процесс, почти всегда сопровожда­ющий опухоль, особенно в поздней стадии. Поэтому задача - вы­явление всех сопутствующих опухоли нарушений и возможная корригирую­щая терапия в плане подготовки паци­ента к операции. Рациональная предо­перационная подготовка не должна быть длительной, так как опухолевый процесс неуклонно развивается, губи­тельно действуя на организм.

Анализ сопутствующей патоло­гии среди пациентов нашей свидетельствует, что основные пато­логические изменения отмечены со стороны сердечно-сосудистой, дыха­тельной, эндокринной систем орга­низма. В настоящее время, особенно у пациентов молодого и среднего воз­раста, выявляются гепатиты вирусной природы и синдром иммунодефицита. У пациентов с опухолевым процессом в малых слюнных желез полости рта, ротоглотки имеются нарушения белкового об­мена в силу неполноценного процес­са питания. У пациентов с опухолевой патологией в верхних дыхательных путях превалирует нарушение функ­ции внешнего дыхания. Современная терапия позволяет в течение сравни­тельно короткого периода времени подготовить больного к операции при опухоли слюнной железы с улучшением функциональных пока­зателей и общего состояния. Острые состояния, такие как инфаркт миокар­да, нарушение мозгового кровообра­щения, выраженная клиника гепатита, другие острые состояния систем ор­ганизма, выявленные в процессе пре­доперационной подготовки, требуют первоначально лечения этих состоя­ний. Вопрос об операции при раке слюнной железы должен будет решать­ся повторно, после избавления от воз­никшего осложнения.

Выявленные серьезные изменения в организме прогностически неблаго­приятны для больного, страдающего карциномой. Они могут являться при­чиной послеоперационных осложне­ний операций при опухоли слюнной железы, на фоне ослабленного иммуните­та ухудшать течение болезни.

Предоперационная подготовка к операции при опухоли слюнной железы должна отвечать основным целям: способствовать успешному проведе­нию наркоза и операции, свести к ми­нимуму возможность послеопераци­онных осложнений, как со стороны раны, так и общих. В предоперацион­ную подготовку входит борьба с гной­ной инфекцией, особенно у больных с выраженным воспалением в опухо­ли и изъязвленной опухолью в полости рта, ротоглотке, а также при наличии полостей распада в метастатических лимфатических узлах. С этой целью, под контролем исследования флоры гнойного очага и чувствительности к , перед операцией проводится противо­воспалительное лечение.

В комплекс предоперационной под­готовки входит психологическая по­мощь пациенту, готовящемуся к опера­ции при опухоли, особенно на околоушной слюнной железы без сохранения лицевого нерва. Нервная система у таких больных находится в угнетенном состоянии. Кроме обще­ния с назначаются транк­вилизаторы, легкие снотворные. Врач в доступной форме должен аргумен­тированно объяснить больному не­обходимость операции при опухоли слюнной железы, в случае калечащей операции рассказать о возможности устранения нарушений в будущем. Спокойствие и понимание больного в операционной во многом определяют окончатель­ный результат операции.

Знание анатомо-топографических особенностей лицевого нерва, про­ходящего через околоушную железу яв­ляется необходимым условием успеш­ной операции при опухоли слюнной железы. Возможно различные варианты деления лицевого нерва в области операции. Исследуя по­ложение лицевого нерва, В.Г. Муха от­мечает нетипичное его расположение в 3,4% случаев. нужно пом­нить, что лицевой нерв может менять свое расположение в результате роста и длительного существования опухоли. Возможны случаи расположения лицевого нерва по задней поверхности полностью замещенной опухолью железы по передней поверхности экзофит­ной опухоли больших размеров, а так­же расположение опухоли в развилке двух ветвей лицевого нерва и отсут­ствие щечной ветви лицевого нерва. Та­ким образом, размеры опухоли и дли­тельность ее существования влияют на расположение ствола лицевого нерва и его ветвей. Лицевой нерв может быть отдавлен вниз или выдавлен опухолью вверх и располагаться непосредствен­но под кожей. Кожный разрез в случае больших экзофитных опухолей нужно производить с осторожностью. Опыт хирургических операций при опухолях слюнной железе свидетельствует об индивидуальных особенностях строения лицевого нерва, характерных для каж­дого больного.

Проекция ствола лицевого нерва определяется несколькими способа­ми. Основной ствол нерва располага­ется в проекции линии, проведенной от вершины сосцевидного отростка до середины заднего края нижней че­люсти. В другом случае проекция не­рва находится на расстоянии 1 -1,5 см от вершины сосцевидного отростка, на глубине примерно 2 см. До всту­пления в железу длина ствола нерва колеблется в пределах 1 -1,5 см. Мы наблюдали случаи, когда длина ствола лицевого нерва до разделения его на ветви составляла 3 см и более. Про­екция ветвей лицевого нерва на коже околоушно-жевательной области рас­полагается следующим образом: верх­няя ветвь - по линии, проведенной от нижнего края козелка ушной рако­вины до наружного угла глаза, ниж­няя ветвь - по линии, проведенной от нижнего края козелка ушной раковины до угла рта. Верхняя ветвь лицевого нерва разделяется на ви­сочную, скуловую, щечную, имеющие многочисленные, анастомозирующие друг с другом, мелкие нервные веточ­ки - от 3 до 18. Нижняя ветвь нерва, в свою очередь делится на две основ­ные ветви: краевую нижнечелюстную и шейную. Нижнечелюстная ветвь не­рва может идти по-разному. Начина­ясь почти под прямым углом от основ­ного ствола, она может идти прямо к углу рта, может дугообразно изгибать­ся на нижней челюсти, может распо­лагаться ниже нижнего края нижней челюсти, что всегда надо иметь в виду при операции на шее, чтобы случайно не повредить нерв. Практически выде­ляют пять основных ветвей нерва. Ли­цевой нерв широко анастомозирует с ушно-височным нервом (ветвью трой­ничного нерва). Периферические вет­ви обоих нервов широко анастомозируют друг с другом.

Для осуществления доступа к опу­холям околоушной слюнной железы предложено множество вариантов кожных разре­зов. Следует отметить, что принципиальных различий в подходе к доступу у авторов нет. Цель разреза - оптимальный путь к опухоли с визуаль­ным контролем лицевого нерва и его ветвей. Разрез кожи должен обеспе­чить свободу манипуляций на около­ушной железе и в случае необходимости может быть продлен на шею для рас­ширения границ оперативного вмеша­тельства.

Осложнения могут возникнуть как во время операции при опухоли слюнной железы, так и развиться в по­слеоперационном периоде.

Осложнения во время операции при опухолях слюнной железы

Наиболее опасным из таких осложне­ний является кровотечение, которое может быть различным по степени тя­жести и характеру. Так, при операциях на околоушной слюнной железе в объеме энуклеа­ции кровотечения практически не бы­вает, так как хирург ювелирно работа­ет в паренхиме железы, продвигаясь по капсуле опухоли, коагулируя мел­кие сосуды.

При большем объеме операции при опухоли слюнной железы: резекции, субтотальной резекции, паротидэктомии с сохранением или без сохранения лицевого нерва - незна­чительное кровотечение бывает и до­вольно часто при выделении ствола лицевого нерва из сопровождающей его шилососцевидной артерии. Гру­бые манипуляции в этой зоне влекут за собой разрыв этой мелкой артерии. Но операционное поле буквально за­ливает кровью, мешая поиску и выде­лению нерва. Многие хирурги тампо­нируют пространство между слуховым проходом и задним краем железы. Однако лучше лигировать артерию, предварительно найдя ствол лицево­го нерва. По ходу операции при опухоли слюнной железы, при не­осторожном отделении заднего края железы от слухового прохода, выде­лении височной ветви лицевого нерва, можно рассечь поверхностную ви­сочную артерию и аналогичную вену. Чтобы избежать этого, необходимо предварительно лигировать артерию, вену, если они находятся в зоне рассе­чения тканей и их невозможно сдви­нуть в сторону от опухоли.

Незначительная кровоточивость отмечается при отсепаровке кожных лоскутов у переднего края железы из сосудов подкожной клетчатки, кото­рые также коагулируются. Однако у ряда пациентов, особенно у страдаю­щих гипертонической болезнью, коа­гуляция должна быть достаточной. Мы наблюдали кровоточивость в раннем послеоперационном периоде, при­водившую к гематоме и повторно­му вмешательству с целью останов­ки диффузного «подкравливания» из раны. При экстирпации околоушной слюнной железы также нужно тщательно лигиро­вать передние околоушные вены.

В процессе операции при опухоли слюнной железы могут быть ранены поперечная вена лица, задняя лицевая вена, наружная сонная арте­рия и ее ветви. Кровотечение из этих сосудов легко останавливается путем рассечения сосуда между двумя за­жимами с последующей перевязкой шелком.

Значительно осложняется ситуация, когда в процессе расширенной опе­рации при отделении опухоли от вну­тренней яремной вены у основания черепа возникает кровотечение из нее. В данной ситуации необходимо тампоном и пальцем закрыть отвер­стие, высушить операционное поле с помощью электроотсоса, осторожно отодвинуть внутреннюю сонную ар­терию, наложить зажим на сосуд пе­ревязав и прошив шелком. Если вну­тренняя яремная вена травмирована высоко и зажим на верхний конец ее наложить трудно, то в этом случае не­обходимо скусить шиловидный от­росток, отрезок сосуда удлиняется, зажим накладывается свободно. В литературе описаны случаи кровотечения из внутренней яремной вены и внутренней сонной артерии, окончившиеся летальным исходом на операционном столе. Профилакти­кой данного грозного осложнения яв­ляется правильный выбор показаний к расширенной операции при опухоли слюнной железы, особенно у повторно оперированных пациен­тов с локализацией опухоли в позадичелюстной ямке. Инфильтративный рецидивный процесс в этой области даже небольших размеров, кажущий­ся операбельным, может оказаться неоперабельным.

Чревато опасным для жизни кро­вотечением выполнение операции внутриротовым доступом при парафарингеальном распространении опухоли околоушной слюнной железы. Кровоте­чение из внутренней сонной арте­рии может закончиться смертью па­циента на операционном столе. Даже при условии наложения зажима на артерию через все ткани и останов­ки кровотечения развивается грозное осложнение в виде острого наруше­ния мозгового кровообращения с па­раличом соответствующей половины тела.

Кровотечение может возникнуть при радикальной операции на шее по поводу метастазов рака или операции по поводу опухоли поднижнечелюстной или подъязычной слюнной железы. Крово­течение из поперечной артерии шеи возникает при попытке выделить в над­ключичной области клетчатку без пе­ревязки этой артерии. При наличии ме­тастатических узлов, расположенных вдоль вены, с целью профилактики не­обходимо высвобождать вену из сво­его футляра, взяв сосуд на резиновые держалки. На левой стороне шеи нуж­но манипулировать с осторожностью, чтобы не повредить грудной проток. При ранении последнего его лигируют и укрывают мышцей. В поднижнечелюстной области кровотечение может быть при травме лицевой артерии, ко­торую необходимо перевязывать у за­днего брюшка двубрюшной мышцы.

Другим, менее опасным для жиз­ни, но имеющим тяжелые послед­ствия осложнением операции при опухоли слюнной железы, является трав­ма лицевого нерва или его ветвей в процессе операции и возникающий вследствие этого паралич мимиче­ских мышц. Пересечение лицевого нерва при операции будет считаться осложнени­ем в том случае, когда иссечение не­рва не планировалось заранее. Пол­ное пересечение лицевого нерва мы наблюдали у 2 пациентов, которым операцию производили в другом ле­чебном учреждении. Случайное пе­ресечение нервного ствола необхо­димо восстановить наложением швов на периневрий с тщательным сопо­ставлением концов нерва. Иссече­ние части одной из ветвей лицевого нерва с последующим ее сшиванием мы производили в ряде случаев, ког­да нерв интимно был спаян с капсу­лой плеоморфной аденомы на не­большом по протяжению участке.

Осложнения после операции при опухоли слюнной железы

Ближайший послеоперационный период продолжается обыч­но 7-10 дней до заживления раны. Первая перевязка проводится на сле­дующие сутки после операции. Опе­рационная зона обрабатывается 1 % раствором йода, подтягивается рези­новый выпускник. Рана осматривается ежедневно, при отсутствии осложне­ний со стороны раны резиновый вы­пускник удаляется на 3-и сутки после операции при условии отсутствия от­деляемого. После операции с одно­временным иссечением клетчатки шеи в рану в надключичной области ставится активный через контрапертуру, который подшивается к коже. При условии нормального за­живления раны дренаж удаляется на 5-е сутки после операции. Кожные лоскуты должны прилежать к подле­жащим тканям. Швы снимают через 8-10 дней.

С цепью профилактики слюнных свищей после операции при опухоли слюнной железы назначается полужидкая дие­та с полным исключением продуктов, усиливающих саливацию. Дополни­тельно пациенты в течение недели по­лучают противовоспалительное, об­щеукрепляющее лечение. Пациентам с явлениями паралича мимических мышц назначаются витамины группы В, инъекции прозерина для улучшения функции лицевого нерва; проводится гимнастика мимических мышц.

Онкологические больные наблю­даются районным в те­чение всей их жизни. Диспансерное наблюдение в клинике, где проводи­лось лечение, осуществляется каждые 6 месяцев в последующие 3 года по­сле операции, затем ежегодно.

В раннем послеоперационном пе­риоде после операции при опухоли слюнной железы может возникнуть вторичное кровотечение из раны. Причиной вто­ричного кровотечения является не­достаточный гемостаз во время опе­рации, нарушение в свертывающей системе крови или соскальзывание лигатуры с перевязанного сосуда. Кли­нически данное осложнение прояв­ляется быстро увеличивающейся при­пухлостью в зоне операции, которая через несколько часов имеет вид ге­матомы. По резиновому выпускнику выделяется свежая кровь, если кро­вотечение самостоятельно не остано­вилось. Пациента необходимо срочно доставить в операционную для реви­зии раны и остановки кровотечения. Чаще диффузная кровоточивость пре­кращается самостоятельно или в ре­зультате консервативной терапии. Од­нако если рана продолжает «сочиться» и по резиновому выпускнику продол­жает отделяться старая кровь с при­месью свежей крови, то в таком слу­чае также необходима ревизия раны в операционной, удаление старой кро­ви и сгустков, остановка кровотече­ния. Профилактикой кровоточивости тканей в результате нарушений свер­тывающей системы является своевре­менное выявление этих изменений до операции и адекватная предопераци­онная подготовка.

Другим осложнением операции при опухоли слюнной железы является парез мимических мышц, соответ­ственно иннервации той или иной ветви или всех ветвей лицевого не­рва у пациентов, которым операция проводилась с сохранением лицево­го нерва. Степень выраженности па­реза зависит от индивидуальных осо­бенностей строения лицевого нерва, от локализации и размеров опухоли, взаимоотношения опухоли и ветвей лицевого нерва, от предшествующе­го лечения, объема операции, воз­раста пациента. Парез мимических мышц развивается в результате ише­мии ветвей лицевого нерва в связи с разрывом сосудистой сети в момент выделения нерва. Вероятность по­слеоперационного пареза мимиче­ских мышц имеется у лиц с рассып­ным типом строения лицевого нерва. Длительность пареза после операции при опухоли слюнной железы индивидуальна и составляет от нескольких недель до нескольких месяцев, у отдельных пациентов - до 1 года. На продол­жительность восстановительного пе­риода функции лицевого нерва су­щественно влияет предшествующая операции , рецидив­ный характер опухоли, ухудшающий условия бережного выделения не­рва. Профилактикой пареза является бережное выделение ветвей лице­вого нерва, по возможности не нару­шающее их питание.

Слюнной свищ отмечен у 2,5% па­циентов, обычно после резекции околоушной слюнной железы, имел точечный ха­рактер и закрылся самостоятельно в ближайшем послеоперационном пе­риоде. У отдельных пациентов потре­бовалось одно-, двукратное введение в свищевой ход 5% раствора йода в качестве склерозирующей терапии. Профилактикой данного осложнения является более плотное наложение швов на околоушную фасцию во вре­мя операции при опухоли слюнной железы.

Нагноение операционной раны после операции при опухоли слюнной железы ха­рактеризуется появлением , ги­перемии, болезненности кожи, гной­ными выделениями из дренажного отверстия. Подобное осложнение встречается редко. Чаще всего при­чиной нагноения является плохой от­ток из раны в течение 2 суток после операции. Скопившиеся сгустки кро­ви, застойного характера отделяемое раны, в ряде случаев слюнной свищ приводят к инфицированию и воспа­лению даже при проведении адек­ватной антибактериальной терапии. Профилактикой нагноения является своевременная эвакуация отделяе­мого из раны путем правильного ее , противовоспалитель­ное лечение под контролем антибиотикограммы в течение первых 5 по­слеоперационных дней. Лечение уже развившегося нагноения заключает­ся в раскрытии раны для достаточ­ной эвакуации гнойного отделяемого, противовоспалительной терапии со­ответственно чувствительности высе­ваемой из раны флоры.

Некроз кожных лоскутов и мягких тканей может возникнуть в зоне опе­рации у пациентов после расширен­ных хирургических операций по поводу распространенных первичных и рецидивных опухолей. Подобное осложнение возникает у ослабленных пациентов на 5-7-е сутки после опе­рации при опухоли слюнной железы. Лечение проводится по общим принципам хирургии таких ран. Сво­евременно удаляются некротические участки. Рана ведется под мазевым тампоном, который ежедневно меня­ется. Дополнительно назначается про­тивовоспалительная и общеукрепляю­щая терапия.

Раком слюнной железы называют злокачественное новообразование, начинающее свой рост из клеток слюнных желез. Это заболевание составляет 1-2 % от всех онкологических заболеваний и может развиваться у людей разных возрастов, но в 70 % случаев выявляется у лиц старше 40-60 лет. В этой статье мы ознакомим вас с предположительными причинами, разновидностями, признаками, методами диагностики и лечения рака слюнных желез.

По некоторым данным статистики раковые опухоли почти в 60 % случаев растут из тканей околоушных желез, в 26 % – из желез твердого и мягкого неба, в 10 % – из поднижечелюстных желез, в 10 % – из мелких слюнных желез языка и щек. Ранее это заболевание выявлялось намного реже, но в последние годы количество больных с такими новообразованиями существенно возросло.

Раковые опухоли слюнных желез имеют плотную консистенцию, доставляют болезненные ощущения, прорастают в мягкие ткани и часто дают метастазы в легкие и кости. Иногда при их росте образуются свищи, из которых выделяется густой гной.

Причины

Пока точные причины развития раковых опухолей слюнных желез остаются малоизученными. Ученые не смогли выявить наследственной взаимосвязи, т. к. заболевание не наблюдается среди близких родственников больного. Удалось установить мутацию гена р53, которая при злокачественных новообразованиях способствует ускорению метастазирования.

Специалисты склоняются к мнению, что предрасполагающим фактором к развитию такой опухоли является ионизирующее излучение. Во время исследований было выявлено, что облученные жители Нагасаки и Хиросимы чаще заболевали этим опасным онкологическим недугом. Кроме этого, по данным статистики рак слюнных желез часто выявляется у людей, проходивших курс радиолучевой терапии для лечения .

Существует мнение, что провоцировать рост злокачественной опухоли в слюнных железах могут некоторые онкогенные вирусы (например, или ). Специалисты полагают, что появление раковой опухоли в таких случаях связано с развитием воспалительной реакции и лимфоэпителиальной пролиферации. Такие же изменения в тканях желез могут провоцироваться и другими воспалительными процессами, связанными с , или частыми травмами.

Ученые продолжают изучение причин развития раковых опухолей. Сейчас рассматриваются версии о возможной взаимосвязи роста таких новообразований с воздействием гормональных изменений, чрезмерной инсоляции, частых рентгенологических обследований шеи и головы, радиоактивного йода (применяемого для лечения ), курения, гиперхолестеринемии, гиповитаминозов и др.

Онкологи выделяют группы профессионального риска по возникновению рака слюнных желез. К таким лицам относят людей, работающих на следующих предприятиях:

• деревообрабатывающих;
• химических;
• металлургических;
• производствах, связанных с цементной пылью, компонентами никеля, кремния, хрома, свинца, асбеста и др.

Кроме этого, в группу риска попадают люди, работающие в химчистках, салонах красоты или парикмахерских.

Гистологические разновидности

В зависимости от гистологического строения новообразования существует достаточно обширное количество разновидностей раковых опухолей слюнных желез. Наиболее часто встречающимися из них являются:

• плоскоклеточный рак – новообразование представляет собой скопление клеток плоского эпителия и роговых жемчужин;
• цилиндроклеточный рак – новообразование представляет собой аденокарциному с аномальными железистыми ходами, имеющими просветы и внедряющиеся в них сосочковые выросты;
• недифференцированный рак – новообразование формируется из разных структур, напоминающих по своему строению тяжи, альвеолы или балки.

Выделяют такие основные разновидности раковых новообразований слюнной железы:

• эпителиальные опухоли – аденокистозная карцинома, аденокарцинома, мукоэпидермальная опухоль, недифференцированная карцинома, эпидермоидная карцинома;
• неэпителиальные опухоли – саркомы;
• новообразования, развивающиеся в полиморфной аденоме;
• вторичные опухоли – метастазы из других органов.

Стадии рака слюнных желез

Для классификации ракового процесса в слюнных железах применяется общепринятая система TNM, в которой показатель Т указывает на размер новообразования, N – наличие или отсутствие метастазов, поражающих лимфатические узлы, М – наличие или отсутствие отдаленных метастазов в других органах.

Сокращенно классификация четырех стадий рака слюнных желез выглядит следующим образом (IV стадия подразделяется на три подстадии А, В и С):

• I стадия (Т1N0М0) – новообразование размером до 2 см, не выходит за пределы железы, не поражает лимфатические узлы и не имеет отдаленных метастазов;
• II стадия (Т2N0М0) – новообразование размером до 4 см, не поражает лимфатические узлы и не имеет отдаленных метастазов;
• III стадия (Т3N0-1М0, или Т1N1М0, или Т2N1М0) – новообразование размером 4-6 см, может выходить за пределы железы, но не поражает VII нерв, возможно наличие метастазов (до 3 см) в одном из лимфатических узлов;
• IVА подстадия (Т1-3N2М0 или Т4аN0-2М0) – характеризуется наличием новообразования размером более 6 см, оно выходит за пределы железы на костные ткани нижней челюсти и наружный слуховой проход, может поражать VII нерв, выявляются метастазы в лимфоузлах шеи (с обеих сторон) или один и более метастазов в лимфатических узлах со стороны поражения (размер до 6 см);
• IVB подстадия (Т4В, любая NМ0, любая ТN3М0) – новообразование распространяется на крылонебное пространство, основание черепа и внутреннюю сонную артерию или в лимфатических узлах присутствуют метастазы (более 6 см), отдаленных метастазов нет;
• IVС (любая Т любая NМ1) – выявляются отдаленные метастазы.

Симптомы

Выраженность симптомов при раке слюнной железы определяется стадией и типом новообразования. Обычно оно растет медленно и начинает давать о себе знать только при достижении крупных размеров.

На начальных стадиях практически все опухоли ничем не проявляют себя. Иногда больной может отмечать необоснованную сухость во рту или обильное слюноотделение. Как правило, такие симптомы никогда не ассоциируются с онкопатологией и человек не обращается к врачу.

По мере прогрессирования ракового процесса у больного появляются жалобы на формирование медленно нарастающей припухлости на щеке. Она может прощупываться с внешней стороны щеки или ощущаться языком над зубами. Ее появление сопровождается онемением в области роста или болью, иррадиирующей в шею или ухо.

При пальпации опухоли выявляются такие признаки:

• новообразование имеет округлую или овальную форму;
• при ощупывании появляется несильная боль;
• поверхность новообразования гладкая или с бугорками;
• консистенция новообразования плотноэластическая.

При распространении новообразования на лицевые нервы у больного ограничивается подвижность мышц лица (со стороны поражения), а впоследствии может развиваться их паралич. Такое проявление рака слюнной железы иногда путается врачами с , и они назначают своим пациентам физиотерапевтические процедуры (в т. ч. и тепловые). Такие ошибки в диагностике и лечении приводят к более быстрому распространению раковой опухоли, т. к. при злокачественных новообразованиях любые прогревания абсолютно противопоказаны.

По мере прогрессирования онкопроцесса боли усиливаются и дополняются теми или иными симптомами:

• тяжесть в ухе (со стороны поражения);
• признаки гнойного отита;
• снижение (или утрата) слуха;
• спазмы жевательных мышц.

Все вышеописанные симптомы являются общими для разных злокачественных новообразований слюнных желез и характер проявлений при тех или иных разновидностях рака во многом зависит от гистологического типа опухоли.

Аденокистозная карцинома и цилиндромы

Такие раковые опухоли представляют собой небольшое болезненное новообразование темного цвета. Они локализуются в малых слюнных железах или в околоушной железе. При их появлении у больного нарушается аппетит, развивается гиперсаливация и насморк, появляются признаки ухудшения слуха. Во время сна наблюдается храп.

Плоскоклеточная опухоль

При росте такой раковой опухоли у больного поражаются лицевые нервы и появляются спазмы в жевательных мышцах. При отсутствии лечения новообразование метастазирует в лимфатические узлы.

Карцинома

Если карцинома протекает как смешанная опухоль, то у больного появляются следующие ее признаки:

• повышение температуры тела;
• наличие уплотнения в околоушной или подчелюстной железе;
• боль при прощупывании новообразования;
• поражение лицевых нервов;
• увеличение близлежащих лимфатических узлов.

Мукоэпидермоидная опухоль

Такие опухоли чаще выявляются у женщин 40-60 лет. Новообразования являются неподвижными и плотными, проявляются болями, а после травмирования могут изъязвляться, образовывая свищи с гнойным содержимым.

Саркома

Такие опухоли слюнных желез выявляются редко. Новообразование формируется в строме желез, сосудах или мышцах. Выделяют такие разновидности сарком:

• хондросаркомы,
• ретикулосаркомы,
• рабдомиосаркомы,
• гемангиоперицитомы,
• лимфосаркомы,
• веретеноклеточные саркомы.

Лимфо- и ретикулосаркомы имеют нечеткие очертания и эластичную консистенцию. Они быстро растут и распространяются на соседние ткани в виде узлов. Такие новообразования более склонны к регионарному метастазированию в лимфоузлы и редко дают отдаленные метастазы. Как правило, близлежащие костные ткани не поражаются.

Веретено-, хондро- и рабдомиосаркомы выглядят как плотные узлы с четкими границами. Они быстро растут, изъязвляются и разрушают окружающие ткани (особенно костную). Часто дают обширные метастазы, которые распространяются с током крови.

Гемангиоперицитомы встречаются очень редко.

Диагностика

Заподозрить развитие опухоли слюнных желез возможно по данным опроса и осмотра больного. Для постановки точного диагноза и определения злокачественности новообразования врач назначает пациенту следующие методики обследования:

• УЗИ слюнных желез;
• цитологическое исследование мазка;
• биопсия с последующим гистологическим анализом;
• ортопантомография;
• сиалоаденография (рентгенография слюнной железы после введения йодсодержащего контрастного препарата);
• сиалосцинтиграфия;
• КТ слюнных желез;
• рентгенография нижней челюсти черепа;
• радиоизотопное исследование.

Для выявления метастазов применяется УЗИ лимфоузлов, рентгенография или МРТ.

Дифференциальная диагностика раковых опухолей слюнных желез проводится со следующими заболеваниями:

• доброкачественные опухоли и кисты слюнных желез;
• лимфаденит;
• актиномикоз;
• сиалолитиаз;

Наиболее показательными и информативными являются такие методы обследования, как гистологический анализ после биопсии тканей новообразования и КТ.

Лечение

План лечения рака слюнной железы составляется с учетом стадии опухолевого процесса и гистологического вида новообразования. Как правило, для борьбы с опухолью используется комбинация различных методик.

Хирургическое лечение

В большинстве случаев перед проведением хирургического вмешательства больному для предоперационной подготовки назначается телегамма-терапия (облучение с суммарной дозой 45-60 Гр). Такая методика позволяет уменьшить размеры новообразования. При наличии метастазов в лимфоузлах выполняется и их предоперационное облучение. Хирургическое вмешательство после подготовительной радиолучевой терапии выполняется примерно через 3 или 4 недели.

При I-II стадии ракового процесса может проводиться субтотальная резекция слюнной железы, а в остальных случаях показана ее экстирпация. Если в лимфатических узлах выявляются раковые клетки, то операция дополняется лимфодиссекцией. При локализации новообразования в поднижнечелюстной железе экстирпация дополняется фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи.

Хирургическое иссечение опухолей околоушных желез всегда сопряжено с риском повреждения лицевого нерва. Именно поэтому проведение таких вмешательств всегда требует детального визуального контроля. При неудачном проведении операции у больного могут появляться следующие осложнения:

• формирование послеоперационных свищей в слюнных железах;
• парез или паралич мимических мышц.

Именно поэтому при удалении раковой опухоли околоушной железы рекомендуется отдавать предпочтение такой высокоточной методике, как гамма-нож. Такая операция подразумевает прицельное выжигание тканей новообразования пучком рентгеновских лучей. Для расчета их мощности и направления используется компьютерная техника, а процесс вмешательства находится под постоянным визуальным мониторингом. Новообразование при использовании этой методики удаляется за несколько сеансов.

Многие операции по удалению слюнных желез, пораженных опухолью, приводят к образованию весомых косметических дефектов, которые негативно сказываются на психоэмоциональном состоянии больного. Для устранения таких последствий при благоприятном исходе лечения пациенту рекомендуется выполнение пластической операции.

При запущенном раковом процессе опухоль слюнной железы может быть неоперабельной.

Радиолучевая терапия

Облучение после выполнения хирургической операции по удалению опухоли слюнной железы назначается в следующих случаях:

• выход новообразования за границы железы;
• прорастание новообразования в лимфатические или кровеносные сосуды;
• рецидивированная опухоль;
• наличие метастазов в лимфатических узлах.

Как самостоятельный метод лечения облучение при раке слюнной железы применяется только при неоперабельных стадиях опухолевого процесса.

После курсов радиолучевой терапии могут появляться такие побочные эффекты:

• покраснение кожи;
• появление на поверхности кожи пузырей;
• сухость во рту.

Химиотерапия

Химиотерапия для борьбы с раком слюнной железы назначается нечасто и применяется только в комплексе с радиолучевым лечением. Схемы назначения цитостатиков в таких случаях могут быть различными, но обычно эти препараты назначаются в таком сочетании.