Рак желудка - 4 ст. ложки целого растения с корнем подорожника большого варить 10 мин. в 1 л воды, охладить, процедить, добавить 3 ст. ложки яблочного уксуса. Пить вместо воды.- 4 ст. ложки корня фиалки собачьей варить 20 мин. в 1 л воды, сразу процедить, добавить 3 ст. ложки

Существует следующая классификация рака желудка.

1. По локализации различают: пилорический, малой кривизны тела с переходом на стенки, кардиаль-ный, большой кривизны, фундальный и тотальный.

2. По характеру роста выделяют три формы:

1) с преимущественно экзофитным ростом (бляшко-видный, полипозный, фунгозный, или грибовидный, и изъязвленный);

2) с преимущественно эндофитным инфильтрирующим ростом (инфильтративно-язвенный, диффузный);

3) с экзоэндофитным ростом, или смешанный.

3. Микроскопически выделяют аденокарциному (тубулярную, папиллярную, муцинозную), недифференцированный (солидный, скиррозный, пристеночно-клеточный), плоскоклеточный, железисто-плоскоклеточный (аденоканкроид) и неклассифицируемый рак.

Патологическая анатомия. Бляшковидный рак поражает подслизистый слой. Полипозный рак серо-розового или серо-красного цвета и богат кровеносными сосудами. Эти две формы рака гистологически имеют строение аденокарциномы или недифференцированного рака. Фунгозный рак представляет собой узловатое образование с эрозиями на поверхности, а также кровоизлияниями или фибринозно-гнойными наложениями. Опухоль мягкая, серо-розовая или серо-красная и хорошо ограничена; гистологически представлена аденокарциномой. Изъязвленный рак по генезу – это злокачественная опухоль, он представлен первично-язвенным, блюдцевидным раком ираком из хронической язвы (язва-рак). Первично-язвенный рак микроскопически представлен недифференцированным раком. Блюдцевидный рак представляет собой круглое образование, достигающее больших размеров, с валикообразными белесоватыми краями и с изъязвлением в центре. Дно язвы может быть представлено другими (соседними) органами. Гистологически представлен аденокарциномой. Язва-рак характеризуется образованием на месте язвы и проявляется разрастанием рубцовой ткани, склерозом и тромбозом сосудов, разрушением мышечного слоя в дне язвы и утолщением слизистой оболочки вокруг язвы. Гистологически имеет вид аденокарцино-мы, реже недифференцированного рака. Инфильтра-тивно-язвенный рак характеризуется выраженной канкрозной инфильтрацией стенки и изъязвлением опухоли, а гистологически представлен аденокарци-номой или недифференцированным раком. Диффузный рак проявляется утолщением стенки желудка, опухоль плотная, белесоватая и неподвижная.

Слизистая оболочка имеет неровную поверхность, а складки неравномерной толщины с эрозиями. Поражения могут быть ограниченными и тотальными. По мере роста опухоли стенка желудка сморщивается. Гистологически рак представлен недифференцированной формой карциномы. Переходные формы имеют различные клинико-морфологические формы.

• 
  Рак желудка рака желудка


• 
  Рак желудка . Существует следующая классификация рака желудка . 1. По локализации различают: пилорический, малой кривизны тела с переходом на стенки, кардиаль-ный, большой...


• 
  Рак желудка . Существует следующая классификация рака желудка . 1. По локализации различают: пилорический, малой кривизны тела с переходом на стенки, кардиаль-ный, большой...


• 
  Рак желудка . Существует следующая классификация рака желудка . 1. По локализации различают: пилорический, малой кривизны тела с переходом на стенки, кардиаль-ный, большой...


• 
  Рак желудка . Существует следующая классификация рака желудка . 1. По локализации различают: пилорический, малой кривизны тела с переходом на стенки, кардиаль-ный, большой...


• 
  рак желудка


• 
  Наиболее распространены гастрит, язвенная болезнь и рак . Гастрит – это воспаление слизистой оболочки желудка . Различают острый и хронический гастрит.

Различают три формы рака желудка : очерченную (грибовидную и блюдцеобразную), иифильтративную (диффузную) н смешанную, которая развивается отчасти экзофитно, инфильтрируя в то же время стенку желудка. При очерченных формах видимая граница опухоли, как правило, совпадает с гистологически устанавливаемой границей. Грибовидная и блюдцеобразная формы отличаются относительно медленным развитием и поздним мстастазироваиисм. В случае выполнения радикальной операции прогноз при них более благоприятен, нежели при смешанных и инфильтративных формах.

При инфильтративных и смешанных формах границу опухоли и здоровой ткани установить нередко весьма сложно. Помимо упомянутых форм рака желудка, следует различать также язвенный рак (cancer ulceriforme), который развивается сразу же как язвенноподобная опухоль с распадом и центре и дает метастазы значительно раньше, чем блюдцеобразный рак. Рак из язвы желудка (cancer ex ulcere) протекает весьма злокачественно, нередко принимает форму блюдцеобразной опухоли. Целесообразно также назвать как отдельную форму рак из полипа желудка (cancer ex polipo).

Особенностью всех форм рака желудка следует считать их тенденцию к распространению в сторону кардии и пищевода. Рак нижней трети желудка отличается, помимо этого, склонностью к циркулярному росту. На двенадцатиперстную кишку опухоли переходят нечасто; при этом они инфильтрируют стенку двенадцатиперстной кишки, не захватывая слизистой оболочки. По гистологическому строению различают аденокарциному, солидный, фиброзный рак и смешанную форму, при которой часть опухоли может иметь, например, строение аденокарциномы, а часть-солидного рака.

Распространение рака желудка

При своем росте опухоль может прорастать не только все слои стенки желудка, но и соседние органы (печень, поджелудочная железа, селезенка, поперечная ободочная кишка, диафрагма). Опухоль может давать метастазы. Различают три пути метастазирования: по лимфатическим, кровеносным путям и имплантационное мстастазирование по брюшине (опухоль прорастает серозную оболочку).

Наибольшее практическое значение имеет распространение метастазов по лимфатическим путям. Следует различать три основных пути лимфотока. Первый коллектор собирает лимфу в узлы, расположенные вдоль малой кривизны, малом сальнике и желудочно-поджелудочной связке, особенно в области левой желудочной артерии. Далее метастазы из этой области могут распространяться в область чревной артерии и аорты (неоперабельные случаи). Сюда собирается лимфа почти от всей правой половины желудка.

Второй коллектор собирает лимфу из нижнего отдела желудка (большая кривизна желудка ниже селезенки и начальный отдел двенадцатиперстной кишки) в лимфатические узлы, расположенные по ходу a. gastrocpiploica dextra. Практическое значение имеют также метастазы в пространство между начальной частью двенадцатиперстной кишки и головкой поджелудочной железы. При запушенном раке метастазы нз этого коллектора могут распространяться в лимфатические узлы брыжейки тонкой кишки и парааортально. Третий коллектор собирает лимфу из оставшейся части желудка (дно, часть большой кривизны, часть передней и задней стенок) в лимфатические узлы, находящиеся в желудочно-селезеночной связке, воротах селезенки н по ходу селезеночной артерии.

Знание путей метастазирования обязательно для выполнения радикальной операции, смысл которой заключается в удалении не только опухоли желудка, но и связочного аппарата с клетчаткой, в которых расположены регионарные лимфатические узлы. Операцию всегда следует выполнять, исходя нз предположения, что метастазы уже имеются; только тогда она будет достаточно радикальной.

Метастазы во внутренние органы (печень, поджелудочная железа, почки, надпочечники и др.) имеют значение в том смысле, что. как правило, такие больные бывают неоперабельными. Для дооперационной диагностики IV стадии рака нужно знать некоторые типичные метастазы: Вирхова - в область левого надключичного пространства, Крукенберга - в яичники, Шницлера - в дугласово пространство В некоторых случаях при наличии солитарного метастаза в печень или поджелудочную железу выполняют комбинированную условно-радикальную операцию - резекцию желудка и печени или резекцию желудка и поджелудочной железы.

Предраковые заболевания . В настоящее время доказано, что у людей с гастритом, особенно ахилическим, рак желудка развивается чаще, чем у здоровых. Подобные больные нуждаются в диспансерном наблюдении с целью своевременной диагностики развития рака желудка.

Полипы желудка всегда являются потенциальным источником возникновения рака. Малигнизация полипов, по разным статистикам, может достигать 40% случаев. Лучшей профилактикой рака у этих больных является своевременное лечение полипоза. Язвы желудка весьма часто (по ряду статистик, в 10-50% случаев) переходят в рак. Понятно, сколь важны своевременное выявление н лечение (консервативное и хирургическое) больных язвой желудка.

Патологическая анатомия

Как уже было отмечено, рак чаще всего локализуется в пилорическом отделе и на малой кривизне желудка. В. В. Серов и О. А. Склянская (1972), основываясь па анализе 1342 больных паком желудка, установили следующие процентные соотношения локализации: пилорический отдел - 28,3%, малая кривизна - 37,3, кардиальный отдел - 11,6, большая кривизна - 6,7, дно - 0,5, тотальное поражение - 13,7, мультицентрический рост - 1,9% (рис. 16). Эти данные не совсем соответствуют сводной статистике С. Л. Холдина (1952): пилорический отдел - 60--70%, малая кривизна - ю-15, кардиа - 8-10, передняя и задняя стенки - 2, дно желудка - 1, большая кривизна - 1 %.

Для удобства определения локализации опухолей в последние годы желудок условно стали делить на три отдела (верхний, средний и нижний): обе кривизны желудка делят на три равные части и проводят между соответствующими точками линии (рис. 17).

Локализация рака желудка

По характеру роста различают экзофитные формы (опухоль растет в просвет желудка) и эндофитные (растет в толще стенки желудка). Большинство хирургов и патологоанатомов по внешнему виду и характеру роста делят рак на четыре группы: полипозный (фунгозный), изъязвленный, инфильтративный и смешанный. Различают еще рак из язвы, первичный язвенный рак и бляшковидный рак. Особую группу составляют множественный (мультицентрический) рак и рак культи желудка.

Полипозный , полипообразный рак растет экзофитно, он имеет округлую, овальную или грибовидную форму с неровной поверхностью, нередко с изъязвлениями различной глубины. Эти опухоли чаще всего располагаются в антральном отделе, имеют широкое основание, но могут быть и на ножке, напоминая по форме большой полип (рис. 18, см. рис. 20). Полипозные опухоли, как правило, растут медленно, позднее других дают метастазы, граница их четко очерчена, причем макроскопическая граница опухоли почти точно совпадает с микроскопической. Ограниченные опухоли распространяются по здоровой стенке в пределах 1-2 см (Е. М. Бударина, 1952; Ю. В. Балтайтис и В. Г. Шлопов, 1971). Полипозные формы рака желудка составляют около 10-18% по отношению к другим формам. Гистологически они имеют строение аденокарциномы.

Изъязвленные формы рака желудка (составляют 12-13%) начинаются небольшим плотным узлом, который быстро изъязвляется. Растут они экзофитно, но мало выстоят над уровнем слизистой оболочки. Поэтому по виду их сравнивают с блюдцем, тарелкой, чашей (см. рис. 18). Они имеют вид большой язвы с приподнятыми краями и плоским серовато-красным дном, локализуются чаще всего в нижней трети желудка на задней или передней стенках и на малой кривизне. Изъязвленные формы рака имеют четкие границы, растут весьма медленно, метастазируют сравнительно поздно и имеют разницу между макро- и микроскопической границей около 1-2 см. Эти формы рака по гистологическому строению являются аденокарциномами, солидными формами рака, реже -скирромимелкоклеточнымраком.

Инфильтративные формы рака (составляют около 10%) растут эндофитно, инфильтрируют стенку желудка, вовлекая в процесс все слои и иногда долго не повреждая поверхность слизистой оболочки (рис. 19). Начинаются они небольшим ограниченным утолщением стенки желудка, нарушающим подвижность слизистой оболочки. Растут медленно, не склонны к изъязвлению, локализуются преимущественно в антральном отделе, но затем захватывают все новые и новые участки желудка, постепенно превращая его в ригидную хрящевой плотности трубку с толщиной стенки до 2-2,5 см. Такую форму рака долго называли linitisplastiKa. Это скиррозные раки: они богаты стромой (чем объясняется их плотность). При микроскопическом исследовании обнаруживается в общих чертах сохранившаяся структура; имеется лишь резкое утолщение подслизистого слоя и соединительнотканных прослоек в мышечной оболочке и небольшие тяжи в соединительной ткани мелких кубических раковых клеток (А. И. Абрикосов, А. И. Струков, 1954). Инфильтрирующие опухоли не склонны к метастазированию, границы их нечеткие, раковые клетки в сторону от видимой границы опухоли распространяются на 5-7- 10 см. Гистологически это чаще всего скирры, слизистые или мелкоклеточные раки.

Чаще всего встречаются смешанные формы рака. Они составляют около 60% (по С. А. Холдину), локализуются преимущественно в пилорическом и реже в кардиальном отделах. Они не имеют четких границ, быстро растут и рано мстастазируют. Смешанные формы рака сочетают в себе экзофитный и инфильтрирующий рост. Опухоль бугриста, имеет участок изъязвлений, инфильтрирует прилежащие стенки желудка, четких границ не имеет и распространяется от видимой границы на 3-4-5-7 см, что надо учитывать при выполнении резекции желудка (рис. 20).

Некоторые авторы (Е. Л. Березов, 1950; 1960; А. И. Абрикосов, А. И. Струков, 1954) выделяют еще одну форму рака желудка - рак из язвы, «язва-рак». С этим надо согласиться, ибо такая форма рака имеет патологоанатомические и клинические особенности (см. «Основы частной хирургии», т. 1, с. 345-346, рис. 110).

Надо иметь в виду и первично язвенную форму рака желудка, с которой многие хирурги знакомы недостаточно или вовсе не встречали ее. Впервые вопрос о первичной язвенной форме рака желудка был поставлен в 1937 году в Париже на II международном конгрессе гастроэнтерологов патологоанатомами (Konetczny, Bertran) и рентгенологами (Prevot, Gutman) и подробно обсуждался в 1962 году на VIII международном противораковом конгрессе в Москве (В. А. Фанарджян, Г. А. Даниелян), а также в 1961 году на VII Всесоюзном съезде рентгенологов и радиологов в докладахЮ. Н. Соколова и В. И. Петрова. Первично язвенная форма рака не имеет тенденции к увеличению и внешне может напоминать неспецифическую язву желудка (см. рис. 20). И. Л. Тагер (1952) дает характеристику роста этой формы рака и сравнивает его по виду с каллез-поп язвой: «Создается определенное впечатление, что увеличивающаяся язва разрушает краевой вал опухоли, а узкое кольцо вала экспансивно растет по периферии, разрушается в центре и в целом опухоль растет в форме увеличивающегося кольца. Одновременно дно язвы, выстланное типичной раковой опухолью, углубляется, прорастает в мышечные слои и дает белесоватое втяжение на серозной оболочке: язва очень похожа на каллезную» (стр. 81). Эта форма рака в дальнейшем своем развитии не превращается в блюдцеобразную, инфильтративную или в другую форму рака (Е. Л. Березов, 1960). Первично язвенная форма рака мало изучена, ее трудно отличить от язвы-рака (А. И. Струков). Гистологически это чаще всего мелкоклеточный рак или скирр.

А. И. Струков (1971), В. В. Серов, О. А. Склянская (1972) и некоторые другие патологоанатомы выделяют еще бляшковидную форму рака (гистологическиаденокарцинома), которая составляет около 1-2% по отношению ко всем другим формам рака, а потому большого практического значения не имеет (см. рис. 20).

Множественные (мультицентрические) опухоли встречаются редко. Они составляют 0,8-3,4% всех видов рака желудка (Wiendl, Piger, 1971; А. Г. Наджаров, Э. Д. Рафибекова, Р. М. Халилов, 1973). В. М. Вольская (1969) на материале института онкологии нашла 11,3% первично множественного рака желудка.

Следует иметь в виду и рак культи желудка, после резекции желудка по поводу язвы желудка или язвы двенадцатиперстной кишки. По данным Morgenstern, Yamakawa, Seltzer (1973), в мировой литературе к 1972 году было опубликовано описание 1100 случаев рака культи желудка.

Почти вес перечисленные формы рака сопровождаются распадом, что проявляется изъязвлением слизистой или образованием язвы на опухоли.

Обсуждая вопрос о распространении раковых клеток в стороны от видимой границы опухоли, надо иметь в виду не только форму и гистологическую структуру рака, но и его стадию. Ф. И. Лещенко (1955) установил, что в первой стадии раковые клетки обнаруживаются в 0,3 см от видимого края опухоли. В литературе долго обсуждался вопрос о возможности перехода рака с желудка на двенадцатиперстную кишку. Работами А. И. Жукова (1946), С. А, Холдина (1952), А. В. Мельникова (1968) установлено, что рак желудка в 2-3% переходит на Двенадцатиперстную кишку. Микроскопическое исследование показывает распространение раковых клеток на двенадцатиперстную кишку у 13,6% больных (И. С. Жоров, С. Я. Кахидзе, 1968)на расстояние 1 - 1,5 см. В сторону пищевода при кардиальных опухолях раковые клетки распространяются на 1,5-3 см и в редких случаях на 4-6 см (П. Н. Напалков и соавт., 1974).

По гистологическому строению различают дифференцированные формы рака, к которым относятся аденокарциномы и солидные формы рака, и недифференцированные: слизистыйскирр, недифференцированный мелко- и крупноклеточный, плоскоклеточный, смешанные формы. По данным В. В. Серова и О. А. Склянской,аденокарциномы составляют 46,2%, солидный рак - 14,2, слизистый (коллоидный) - 3,7, скирр - 24,5, недифференцированный мелко- и крупноклеточный - 5,7, плоскоклеточный - 1, смешанные формы - 4,6%. Установлено, что у больных до 40 лет рак представлен наиболее злокачественными менее дифференцированными типами рака в 1,7 раза чаще, чем у больных более старших возрастных групп (В. В. Серов.О. А. Склянская).

Интенсивность злокачественности рака желудка делят на четыре степени: постепенный переход от типичной железистой структуры (1 степень) до полной потери дифференцировки клеток (4 степень), когда опухоль представлена клетками неправильной формы, не образующими железистых структур. Цилиндрические клетки постепенно превращаются в округлые неправильной формы.

Понятно, что с первых патологоанатомических проявлений рака, а нередко и перед началом этого процесса, развиваются изменения в слизистой оболочке желудка: дистрофические, дегенеративные и воспалительные. Urban (1968) подчеркивает преобладание метапластических изменений в слизистой оболочке: развивается картина «статической перестройки», выражающейся высокой интенсивностью метапластических изменений.

Раковая опухоль вначале поражает слизистую оболочку, затем прорастает подслизистую. мышечную, серозную, увеличивается в размерах и распространяется по стенке желудка, вовлекая в процесс лимфатические и кровеносные сосуды, связки желудка, а затем прилежащие и отдаленные органы.

Важнейшей особенностью рака является его способность к метастазированию, закономерности которого еще далеко не изучены. Огромные ОПУХОЛИ могут не давать метастазов и долго оставаться операбельными, а иногда небольшие опухоли дают раннее и быстрое метастазирование в отдаленные органы. Интенсивность метастазирования в определенной степени зависит от формы и типа рака. Чаще и раньше метастазируют смешанные опухоли, имеющие элементы инфильтрирующего роста, однако инфильтративные диффузные скирры метастазы дают поздно или не метастазируют. Склонность к метастазированию нарастает по мере снижения дифференцированности клеток.

Распространение (метастазирование) рака желудка на другие органы осуществляется четырьмя путями — лимфогенным, гематогенным, контактным (прорастание) и имплантационным.

По регионарным лимфатическим сосудам метастазы попадают в лимфатические узлы первого коллектора, затем второго и, наконец, в основной коллектор по трем основным путям оттока (см. «Основы частной хирургии», т. 1, с. 297, рис. 101). Раковые клетки по лимфатическим сосудам попадают в грудной проток и могут дать метастаз в левый надключичный лимфатический узел (вирховский метастаз), что, как правило, свидетельствует о запущенности заболевания. Анастомозирование лимфатических сосудов желудка с пупком объясняет возможность метастазирования в пупок. Об этом редком месте появления метастаза рака желудка надо помнить, так как он может быть единственным проявлением болезни и симулировать невправимую пупочную грыжу. Из забрюшинных лимфатических узлов у женщин метастазы ретроградно могут попасть в яичники (крукенберговский рак яичников ).

Схема метастазирования рака желудка

Основным коллектором, собирающим метастазы по кровеносным сосудам (через систему воротной вены) является печень. Метастазы гематогенным путем могут попасть в любой орган, но чаще поражаются после печени легкие, селезенка, мозг, почки. Правда, Stankovic, Sander (1969), изучив частоту метастазирования рака желудка на секционном материале, установили, что метастазы в костную систему занимают второе место после печени.

Метастазы бывают одиночными, множественными, в одном и нескольких органах. Рак может прорастать соседние органы (поджелудочную железу, печень, селезенку, поперечную обо-Дочную кишку и ее брыжейку, диафрагму, почку), что может сопровождатьсяразличнымиосложнениями: кровотечением, образованием соустья с полым органом, панкреатитом, желтухой. Язвенные формы при разрушении стенки желудка (распад опухли) иногда дают прободение в брюшную полость. Распадающиеся раковые опухоли являются входными воротами для ин-Секции и могут осложниться абсцессами стенки желудка и Флегмоной, гнойными лимфангоитами и метастатическими гнойниками. Г. Ф. Андреев, И. И. Фихман (1975) описали случай осложнения рака желудка кровотечением, флегмоной и перфорацией. Распадающийся рак может вызвать саркоидную реакцию, которая представляет собой иммунобиологический процесс с развитием морфологических структур, тождественных саркоиднойгрануломе (В. С. Сидоров, 1973).

Отрывом раковых клеток и их имплантацией объясняют появление метастаза в дугласовом кармане (шницлеровский метастаз). Возможно имплактационное метастазирование ракового процесса по париетальной и висцеральной брюшине, причем могут быть местные метастазы в серозную оболочку желудка и прилежащих органов и тотальное поражение мелкими (с просяное зерно) метастазами всей брюшины. Такое обильное метастазирование (диссеминация рака по брюшине) сопровождается асцитом, иногда геморрагическим.

Классификация

В практической работе лечебных учреждений необходимо применение классификации рака желудка по системе TNM. Приведем эту классификацию из инструкции Министерства здравоохранения СССР, подготовленной Научно-исследовательским институтом онкологии им. Н. Н. Петрова (Ленинград, 1974).

Т - первичная опухоль

T 1 - опухоль ограничена слизистой оболочкой желудка.
Т 2 - опухоль вовлекает слизистую, подслизистую и мышечную оболочки, но через серозную оболочку не проникает.
Т 3 - опухоль диффузно инфильтрирует всю толщу желудочной стенки без отчетливо определяемых границ (включая linitisplastica).
T x - степень прорастания стенки желудка не установлена.

N - регионарные лимфоузлы.

N 0 - метастазов нет.
N 1 - метастазы в перигастральных лимфатических узлах в непосредственной близости от первичной опухоли.
N 2 - метастазы в перигастральных лимфатических узлах, отдаленных от первичной опухоли, или расположенные по обеимкривизнам желудка.
N x - метастазы в лимфоузлах не определены (например, лапаротомия не производилась).

М - отдаленные метастазы.

М 0 — метастазов нет.
М 1 — наличие отдаленных метастазов.

Деление на стадии

Стадия 1 - T 1 N 0 M 0
T 2 N 0 M 0
T 3 N 0 M 0

Стадия 2 – T 1 N 0 M 0

Стадия 3 — T 1-4 N 1 M 0
T 1-4 N 2 M 0

Стадия 4 — T 1-4 N 1-2 M 1

Среди злокачественных опухолей желудка намного чаще других встречается рак (90-95 %). Значительно реже наблюдаются карциноиды, лейомиобластомы, лейомиосаркомы и злокачественные лимфомы. Вместе с раком эти четыре опухоли составляют от 95 до 99 % от всех злбкачественных новообразований желудка.

Рак желудка и предраковые состояния. Рак желудка, как правило, не возникает в неизмененной слизистой оболочке. Ему предшествуют предраковые состояния - заболевания, связанные с повышенным риском возникновения рака, и выявляемые гистологические предраковые изменения - дисплазия эпителия.

К предраковым состояниям относят хронический атрофиче-ский гастрит, хроническую язву, аденоматозные полипы (см. выше), пернициозную анемию, болезнь Менетрие, перенесенную в прошлом резекцию желудка (культя желудка). При хроническом атрофическом гастрите с кишечной метаплазией эпителия риск возникновения рака желудка повышается примерно на 10 % и в 18 раз - при тяжелом атрофическом гастрите антрального отдела. Наблюдаемая при этом гастрите кишечная метаплазия эпителия с сульфомуциновой секрецией (неполная кишечная метаплазия) наиболее часто выявляется в слизистой оболочке желудка при аденокарциноме. Это позволяет рассматривать неполную кишечную метаплазию как предраковое изменение [Бутов Ю. Л. и др., 1987; Sipponen P. et al., 1985].

По современным представлениям, малигнизация хронической язвы желудка (язва-рак) наблюдается не более чем в 7-10 %,

ло некоторым данным, даже в 1 % [Панкова Л. В., 1982; Morton В. et al., 19801. Часто озлокачествляются ддит&льно существующие хронические язвы желудка у больных старше 45 лет В области предшествующей язвы развивается карцинома, имеющая обычно строение тубулярной аденокарциномы или недифференцированного рака. Дифференциальная диа*ностика между язвой-раком и первично-развившейся карциномой с изъязвлением затруднена и возможна только на сравнительно ранних этапах роста опухоли. Для диагноза язвы-рака должны быть четкие доказательства предшествующей язвы. Это макроскопические признаки - омозолелость и сохранение особенностей дистального (пологого) и проксимального (подрытого) краев, а также гистологические признаки - плотная фиброзная ткань в дне дефекта, не проращенная опухолью, эндартериит, тромбофлебит и склероз сосудов, разрастание нервных стволов по типу ампутационных невром, слияние мышечной пластинки слизистой оболочки и мышечной оболочки в краях язвы.

Гистологические изменения эпителия, предшествующие развитию рака, названы дисплазией (рекомендации Международного комитета ВОЗ по гистологической классификации предраковых заболеваний желудка, 1978). Она может наблюдаться как в по-кровно-ямочном и шеечном, так и в металлазироваином эпителии кишечного типа слизистой оболочки желудка. Для дисплазии эпителия характерны нарушение структуры (гистоархитектоники) слизистой оболочки, клеточная атипия и снижение дифференци-ровки клеток .

На валовом материале гастробиопсий дисплазия встречается в 25,5-33,7%, в том числе тяжелая - в 5-5,8% случаев. В окружающей рак слизистой оболочке дисплазия обнаруживается в 70-100 %, причем тяжелая - в 40-80 % случаев- Очаги дисплазии могут быть мультицентричны. Слабая и умеренная дисплазия в большинстве случаев подвергается обратному развитию и прогрессирует относительно редко. Тяжелая же дисплазия при длительном наблюдении (до 5 лет) примерно в 70 % сохраняется стабильно, а в 8-12 % случаев на ее фоне выявляется рак, чаще аденокарцинома [Серов В. В. и др., 1985; Oehlert W., 1979]. Поэтому при обнаружении в материале гастробиопсии тяжелой дисплазии больные должны быть включены в группу повышенного риска, им необходимо проводить повторное эндоскопическое исследование со взятием гастробиопсии.

Первой, лишь микроскопически выявляемой формой рака желудка является карцинома in situ. Она характеризуется всеми морфологическими изменениями, свойственными раку, за исключением прорастания базальной мембраны. Хотя теоретически признано существование рака in situ, в практической работе применять этот термин не рекомендуется, так как даже при использовании серийных срезов полностью исключить инвазивный рост нельзя. В ряде случаев очень трудно дифференцировать тяжелую дисплазию от изменений, трактуемых как рак in situ. В пользу рака может свидетельствовать изменение распределения ДНК (увеличение среднего ее содержания, анеуплоидия), а также увеличение объема свободных рибосом и полисом в цитоплазме клеток, выявляемое при морфометрии ультраструктур [Золотаревский В. Б., Склянская О. А., 1984; Серов В. В. и др., 19881.

Вторая форма рака желудка - ранний рак - это небольшая опухоль (0,5-3 см), не проникающая за пределы слизистой оболочки и подслизистой основы и редко дающая метастазы даже в регионарные лимфатические узлы. Рост опухоли происходит медленно: требуется более 10 лет, чтобы из микроскопических фокусов карциномы развилась небольшая опухоль, доступная эндоскопической диагностике. В настоящее время ранний рак желудка составляет 10-15 % от всех диагностированных случаев этой опухоли.

Ранний рак чаще выявляется в среднем отделе малой кривизны (50-57%), на втором месте стоит пилорический отдел (30-40 %), на третьем - проксимальный отдел желудка. Широкое распространение получила макроскопическая классификация Японского общества гастроэнтерологов . Согласно ей, выделяют три основных типа: I - выбухающий (полиповидный); II - поверхностный (приподнятый, плоский, углубленный); III - изъязвленный (экскавированный). Нередко встречаются смешанные формы опухоли.

Ранний рак чаще имеет гистологическое строение тубулярной или папиллярной аденокарциномы - до 90 % (рис. 83). Встречаются также перстневидно-клеточный и недифференцированный (анапластический) рак.

Представляет интерес выделение 8 уровней прорастания стенки желудка раком: 1) распространение в поверхностных отделах слизистой оболочки; 2) распространение на уровне шеек желез; 3) распространение в пределах всей слизистой оболочки; 4) прорастание мышечной пластинки слизистой оболочки; 5) распространение в подслизистую основу; 6) прорастание мышечной оболочки; 7) инвазия серозной оболочки; 8) прорастание за пределы серозной оболочки . Из них уровни 1-5 соответствуют раннему раку, 6-8 - развитому.

Ранний рак в результате длительного многолетнего роста и прогрессирования трансформируется в развитый рак. Однако некоторые морфологические признаки, наблюдаемые при раннем раке, в известной мере могут сохраняться и при дальнейших фазах роста опухоли. Несмотря на совершенствование способов диагностики с применением эндоскопии и прицельной биопсии, основную массу выявляемых опухолей (85-90 %) пока еще составляет не ранний, а развитый рак.

Рак чаще всего локализуется в пилорическом отделе. Отмечается следующая частота поражения разных отделов желудка: пилорический - 50 %, малая кривизна тела с переходом на стенки - 27 %, кардиальный - 15 %, большая кривизна - 3 %, фундальный - 2 % и тотальное поражение - 3 %.

В зависимости от характера роста опухоли и выраженности вторичных некротических изменений выделено несколько макроскопических форм рака желудка, дающих характерные рентгенологические картины [Серов В. В., 1970]. Это следующие формы: 1) рак с преимущественно экзофитным экспансивным ростом: бляшковидный, полипозный, в том числе развивающийся из полипа желудка; фунгозный (грибовидный); изъязвленный (злокачественные язвы), который включает первично-язвенную форму рака; блюдце образный рак (рак-язва) и рак из хронической язвы (язва-рак); 2) рак с преимущественно эндофитным инфильтрирующим ростом: инфильтративно-язвенный, диффузный - с ограниченным или тотальным поражением желудка; 3) рак с экзоэндо-фитным, смешанным, характером роста - переходные формы. По данным изучения операционного материала, рак с преимущественно экзофитным ростом наблюдается значительно чаще карциномы с преимущественно эндофитным ростом - 71,8 и 28,2 %.

Согласно этой классификации, формы рака желудка являются также фазами развития опухоли со сменой форм (фаз) по мере прогрессирования карциномы. Так, полипозный рак может трансформироваться в грибовидный, а последний в результате присоединения некроза и распада опухоли превращается в блюдцеобразный рак. У некоторых больных блюдцеобразный рак переходит в инфильтративно-язвенный, а бляшковидный - в диффузный, т. е. наблюдается изменение характера роста опухоли - переход от преимущественно экзофитного к преимущественно эндофитному.

Патологи используют также классификацию, предложенную S.-Ch. Ming (1973), в которой выделено 4 макроскопические формы рака желудка 1) поверхностная карцинома, соответствующая II и III (язва-рак) типам японской классификации раннего рака; 2) полипозный и грибовидный рак; 3) язвенная инфильтрирующая карцинома, которая может соответствовать II типу в японской классификации, но чаще имеет вид более обширного и глубокого язвенного поражения с приподнятыми и уплотненными краями и представляет собой либо позднюю стадию язвы-рака, или последствие изъязвления предсуществующей поверхностной карциномы; 4) диффузная инфильтративная карцинома, при которой вследствие глубокого прорастания желудка скир-розным раком стенка его становится плотной и утолщенной .

Обе классификации (В. В. Серова и S.-Ch. Ming) представляют собой модификации прежних классификаций и имеют между собой сходство, правда, S.-Ch. Ming в язвенную инфильтрирующую карциному включает фактически 2 формы: блюдцеобразный и инфильтративно-язвенный рак.

Гистологические формы рака желудка выделяют на основании особенностей гистогенеза и структуры опухоли, а также уровня ее дифференцировки. Согласно международной гистологической классификации опухолей желудка [Оота К, 1982), различают аденокарциному (папиллярную, тубулярную, слизистую и перстневидно-клеточный рак), железисто-плоскоклеточный, плоскоклеточный, недифференцированный и не классифицируемый рак. По степени дифференциации аденокарцинома делится на хорошо, умеренно и малодифференцированную. Учитывая морфологическое своеобразие перстневидно-клеточного рака, некоторые авторы выделяют его в самостоятельную форму . Наиболее часто встречается аденокарцинома (см. рис. 85), несколько реже - недифференцированный и перстневидно-клеточный рак (рис. 84, 85), остальные формы наблюдаются очень редко. Если аденокарцинома характеризуется преимущественно экзофитным, экспансивным ростом, то недифференцированный и перстневидно-клеточный рак имеют склонность к преимущественно эндофитному, инфильтрирующему.

При электронно-микроскопическом исследовании рака желудка наряду с недифференцированными опухолевыми клетками обнаружены клетки с признаками дифференцировки, напоминающие по ультра структуре те или иные эпителиальные клетки желудка (типа поверхностного эпителия, энтероцитов, главных, обкладоч-ных и эндокринных клеток, слизистых клеток пилорических желез), встречаются также клетки-гибриды, сочетающие в себе ультраструктурные признаки двух и более клеток [Краев-ский Н. А., Роттенберг В. И., 1980]. Однако в подавляющем большинстве наблюдений опухолевые клетки в основном однотипны. Так, в сосочковой аденокарциноме преобладают опухолевые клетки кишечного типа, в тубулярной аденокарциноме - типа покровно-ямочного эпителия, в недифференцированном раке - клетки низкой степени дифференцировки с признаками желудочного и кишечного эпителия [Серов В. В. и др., 1988].

По современным представлениям, все гистологические формы рака желудка имеют общий гистогенез, развиваясь из камбиальных элементов шеек желез, при малигнизации полипотентных стволовых клеток возможна дифференцировка опухолевых клеток в разном направлении, при малигнизации клеток-предшественниц, т. е. клеток, вступивших на путь дифференцировки в каком-либо направлении, дифференцировка опухоли идет только в направлении определенных типов клеток [Краевский Н. А., Роттенберг В. И., 1980; Liang P. et al., 1986].

Наряду с вышеописанной Международной гистологической классификацией рака желудка широкое распространение, особенно в странах Запада, получила классификация, предложенная P. Lauren (1965), с делением опухоли на кишечный и диффузный типы. По мнению некоторых исследователей, это разделение имеет известное эпидемиологическое и клиническое значение. Карцинома кишечного типа, возникающая на почве дисплазии метаплазиро-ванного эпителия кишечного типа, часто встречается в группах повышенного риска, в старших возрастных группах. При этом поражается преимущественно антральный отдел и кардиальная часть. Развитие рака связано в основном с экзогенными факторами. Рак диффузного типа, возникающий в связи с дисплазией покровно-ямочного эпителия, встречается реже карциномы кишечного типа, нередко в молодом возрасте, преимущественно в теле желудка. Его развитие, возможно, обусловлено генетическими факторами [Сьюрала М. и др., 1985]. Недостатком этой классификации является довольно большой процент наблюдений, относимых к гетерогенной группе, в которой выявляются признаки рака обоих типов.

Для рака желудка характерно прорастание окружающих органов и тканей. Опухоль, расположенная в пилорическом отделе и на малой кривизне, нередко врастает в поджелудочную железу, ворота печени. Рак кардиальной части может переходить на пищевод либо на диафрагму, что сопровождается обсеменением плевры и развитием геморрагического плеврита. Тотальный рак нередко прорастает в поперечную ободочную кишку, что приводит к развитию кишечной непроходимости.

По мере углубления опухоли в стенку желудка увеличивается вероятность метастазирования. При развитом раке метастазы наблюдаются у 65-75 % больных. Рак желудка дает лимфо-генные, гематогенные и имплантационные (контактные) метастазы.

Первые метастазы рак желудка дает в регионарные лимфатические узлы, расположенные вдолТь малой и большой кривизны. Затем метастазы появляются в отдаленных лимфатических узлах по току лимфы (ортоградные метастазы), а также против тока лимфы (ретроградные метастазы) в связи с лимфостазом, вызванным распространением опухоли. К таким метастазам, характерным для рака желудка, относятся метастазы в левые надключичные лимфатические узлы (вирховские железы), метастазы в

оба яичника (крукенберговский рак) Лимфогенное и импланта-ционное распространение рака по брюшине вызывает развитие серозного или фибринозно-геморрагического канкрозного перитонита. Гематогенные метастазы чаще всего наблюдаются в печени (по данным вскрытий, в 30-50 %), метастазами поражаются также легкие, кости, почки, головной мозг, надпочечники, поджелудочная железа и другие органы.

Ряд морфологических особенностей рака желудка оказывают известное влияние на прогноз, послеоперационную выживаемость больных. Особенно большое прогностическое значение имеет глубина прорастания стенки желудка и наличие (или отсутствие) метастазов. Ухудшают прогноз также инфильтративный характер роста опухоли, продукция опухолевыми клетками слизи. Определенное прогностическое значение имеет также реакция стромы опухоли. Прогностически благоприятным является наличие в строме опухоли макрофагов, лимфоцитов и плазматических клеток, а в просвете опухолевых желез - полиморфно-ядерных лейкоцитов, неблагоприятным - массивный стромальнЫй фиброз.

Карциноидные опухоли (карциноиды) желудка. Подобно аналогичным опухолям тонкой и толстой кишки, имеют склонность к агрессивному инфильтративному росту, метастазируют в "/з случаев. В связи с этим деление их на доброкачественный и злокачественный варианты весьма условно. Слизистая оболочка, покрывающая опухоль, может быть приподнятой или изъязвленной. Карциноиды относят к апудомам - опухолям диффузной эндокринной системы. Опухоли имеют альвеолярное и трабекулярное строение, иногда формируют также розетковидные и ацинар-ные структуры, состоят из довольно мелких однообразных опухолевых клеток. Эти клетки обычно содержат нейросекреторные гранулы, которые могут быть аргентаффинные (выявляются по методу Фонтаны) и аргирофильными (выявляются по методу Гримелиуса). Гранулы выявляются также при электронно-микроскопическом исследовании. Эндокринная природа этих клеток проявляется и в их способности вырабатывать, а иногда и секре-тировать биогенные амины и полипептидные гормоны, такие как серотонин, инсулин, гастрин, глюкагон и др. Развитие этих опухолей может вызывать карциноидный синдром. Гастринсекретирую-щие опухоли иногда сопровождаются синдромом Золлингера - Эллисона.

Лейомиобластома (эпителиоидная лейомиома). По степени ана-плазии занимает промежуточное положение между лейомиомой и лейомиосаркомой. Опухоль возникает в мышечной оболочке стенки желудка и состоит из полиморфных эпителиоидного типа и веретенообразных клеток. Несмотря на клеточный полиморфизм, большинство опухолей характеризуются доброкачественным клиническим течением, однако в других наблюдениях отмечено метастазирование.

Лейомиосаркома. Растет в толще стенки желудка, иногда выступает в его просвет в виде грибовидной изъязвленной

опухоли. По гистологическому строению сходна с лейомиосар-комами других локализаций. Гладкомышечная природа опухоли подтверждается при электронной микроскопии - в цитоплазме выявляются миофиламенты, иммуногистохимически обнаруживается миозин. В опухоли часто наблюдаются некрозы и кровоизлияния.

Злокачественные лимфомы. Составляют примерно 3 % от злокачественных опухолей желудка, однако лишь небольшая их часть развивается первично в желудке, большинство же метастатического происхождения. Опухоль чаще имеет вид инфильтративного поражения с приподнятыми краями и изъязвлением, реже поли-повидную форму или растет диффузно, вызывая значительное утолщение складок слизистой оболочки. Первичные лимфомы исходят из лимфоидной ткани слизистой оболочки. В желудке выявлены диффузная гистиоцитарная и лимфоцитарная лимфомы (по классификации Раппапорта), лимфогранулематоз, очень редко встречается экстрамедуллярная плазмоцитома. Могут возникнуть трудности при дифференциации с псевдолимфомами (лимфоидной гиперплазией) - неопухолевыми поражениями воспалительной природы. Последние отличаются от лимфом хорошо развитыми зародышевыми центрами и полиморфным клеточным инфильтратом, включающим лимфоциты, гистиоциты, плазмоциты и поли-нуклеары. Лимфомы характеризуются относительно благоприятным прогнозом, уровень пятилетней выживаемости после лечения составляет 30-55 %.