Россию может накрыть эпидемия туберкулёза. Туберкулёз в России: Болезнь, о которой не говорят Болезнь, о которой не говорят

В 2014 году ВОЗ заявила, что настоящая эпидемия туберкулеза в России и Белоруссии угрожает безопасности всей Европы. Особенные опасения вызывает то, что среди заболевших многие страдают от лекарственно-устойчивой формы туберкулеза, которая крайне тяжело поддается лечению. Как же получилось, что из страны, которая гордо заявляла, что к началу XXI века мы победим туберкулез, Россия превратилась в страну, стоящую на грани эпидемии?

Микроскопический враг

Туберкулез вызывает микобактерия, которую долгое время называли палочкой Коха. Она имеет необычную клеточную стенку, которая защищает от антител и многих антибиотиков. Распространяется возбудитель туберкулеза воздушно-капельным путем. Попадая в организм человека, палочка проникает в альвеолы, где ее встречают макрофаги - наши первые защитники. Макрофаги захватывают микобактерии, но не могут их уничтожить. В борьбу включаются лимфоциты, и образуется специфический очаг воспаления - гранулема. На дальнейшее развитие процесса оказывает влияние состояние иммунной системы инфицированного. Если защита достаточно сильна, она подавляет микобактерии, но не может их убивать. Внутри макрофагов, в лимфатических узлах, бациллы могут существовать долгие годы, иногда и всю жизнь, не вызывая заболевания. Человек - носитель «спящих» микобактерий получает статус тубинфицированного. Это значит, что ему придется тщательнее следить за здоровьем, чтобы иммунная система могла сдерживать возбудителя. Если иммунитет не справится, разовьется туберкулез.

Хороший способ активировать иммунитет против туберкулеза, чтобы иммунная система встретила врага во всеоружии, - вакцинация. Вакцина БЦЖ, которую делают детям на первой неделе день жизни - это живая авирулентная (не способная вызвать заболевание) культура палочки Коха. Она не опасна, но готовит иммунную систему к встрече с возбудителем.

Откуда появляются лекарственно-устойчивые формы микобактерий?

Еще в середине XX века появились первые противотуберкулезные препараты. Постепенно их спектр расширялся, эффективность повышалась, и казалось, что близка победа над болезнью. Но праздновать человечество начало рано.

Курс лечения туберкулеза длителен и требует большой ответственности от пациента. Часто, почувствовав облегчение, человек бросал лечение, не избавившись от возбудителя. Бросить лечение на середине, когда микобактерии уже встретились с антибиотиком, но не были им уничтожены, - все равно что создать среду для выведения штамма, устойчивого к этому антибиотику. Возвращаясь в общество, такие недолеченные больные «дарят» людям все новые устойчивые микобактерии туберкулеза.

Сейчас, прежде чем назначать лечение, приходится проверять возбудителя на устойчивость и лишь потом выбирать лекарство.

Человеческий фактор

Почему-то страшная статистика по туберкулезу россиян совершенно не пугает. Мы больше боимся африканского заболевания - лихорадки Эбола, чем туберкулеза, такого близкого, заразного и страшного. Ежегодно в России регистрируется порядка 100 тысяч новых случаев заболевания активным туберкулезом, когда микобактерии выделяются во внешнюю среду. Каждый год около 25 тысяч россиян умирают от этой болезни.

Почему же мы так беспечны? Возможно, свою роль играет предрассудок, что туберкулез - болезнь социально неблагополучных людей. Но эта болезнь может появиться в каждом доме, независимо от достатка его владельцев. Особенно страдают от туберкулеза люди, имеющие слабый иммунитет: дети, старики, люди с иммунодефицитом, в том числе ВИЧ-инфицированные.

Вероятно, еще одна причина - модная в последнее время тенденция отказа от прививок, в том числе от БЦЖ. Стараясь оградить детей от постпрививочных осложнений, родители лишают их даже самой малой защиты от грозной болезни.

Специальность врача-фтизиатра не пользуется популярностью в медицинских вузах. Профессионалы по борьбе с туберкулезом не могут похвастаться большими зарплатами и работой в престижных клиниках. Так что количество специалистов постоянно уменьшается.

Но каждый из нас может внести свой вклад в борьбу с болезнью. Ежегодное флюорографическое обследование, туберкулиновая проба (реакция Манту) позволяют обнаружить заболевание на самых ранних стадиях, когда лечение наиболее эффективно.

Заболевание туберкулеза известно с древ­нейших времен, о чем свидетельст­вуют раскопки и письменные доку­менты. Из десяти сохранившихся до наших дней скелетов египетских му­мий, отнесенных к XXVII веку до н.э., четыре носят следы туберкулезного поражения позвоночника.

Туберкулез считался благородной болезнью. Многие литературные ге­рои, которых, по воле авторов, ждала трагическая судьба, погибали от « скоротечной чахотки» (именно такой диагноз ставили в прошлом и начале нынешнего века больным легочным туберкулезом). Из художественной литературы всем известны и злове­щие признаки заболевания: приступы кашля, после которого на носовом платке остаются следы крови. Внеш­ний вид больного тоже описан неод­нократно: хрупкость, бледность, не­здоровый румянец на щеках, лихора­дочный блеск глаз, печать страдания на лице.

Есть основания полагать, что возбудители туберкулеза появились на земле раньше человека.

Болеют этой болезнью и животные. Домашние кошки и собаки тоже могут заболеть туберкулезом. Рань­ше считалось, что хищные животные, такие как львы, тигры, орлы, коршу­ны, невосприимчивы к туберкулезу. Действительно, в естественных условиях он у них наблюдается крайне редко, но стоит хищникам вступить в соприкосновение с больными живот­ными в зоопарке, как начинается по­вальная эпидемия. Туберкулезом бо­леют даже рыбы, черепахи, змеи, ля­гушки и дельфины.

Возбудитель туберкулеза был от­крыт в марте 1882 года немецким бактериологом Робертом Кохом. Это событие оказалось столь долгождан­ным, что весть о нем за одну ночь облетела по телеграфу весь мир. Кох описал строение и основные свойст­ва микробов, позже названных в его честь палочками Коха.

В разных странах мира ученые начали работу по изучению получен­ных микробных культур. Нужно было получить штамм таких ослабленных бактерий, которые были бы способны возбудить в организме человека лишь подобие болезни и при этом вызвать достаточно сильную защит­ную реакцию. Благодаря этому орга­низм здорового человека оказался бы защищен от развития болезни даже в случае попадания в него дос­таточно сильного возбудителя. Более того, сам возбудитель, побывав в защищенном от него организме, зна­чительно снизил бы свою вирулент­ность (степень болезнетворности) и стал бы не таким опасным для окру­жающих.

Эта задача была решена почти через 40 лет. Французские ученые А. Кальметт и Ш. Герен, потратив 13 лет на эксперименты, вырастили безвредные бактерии туберкулеза. Из этих бактерий была изготовлена вакцина, и 1 июля 1921 года Каль­метт впервые привил ее грудному ребенку, мать и бабушка которого болели туберкулезом. Ребенок, вне всякого сомнения, соприкасался с туберкулезными бактериями, но не заболел.

Профилактическая вакцинация вскоре стала основным средством борьбы с опаснейшим заболеванием. И туберкулез отступил. Почему же он вернулся?

Беда пришла с той стороны, откуда ее не ждали. После открытия в 1940 году пенициллина природный баланс в мире микроорганизмов на­рушился. Широкое применение анти­биотиков спасло множество челове­ческих жизней, многие болезнетвор­ные бактерии потеряли силу. Но это укрепило позиции вирусов. Медицина сосредоточила силы на борьбе с ви­русами - снова оживились микробы, которые, кстати, обладают уникаль­ной способностью приспосабливать­ся к новым условиям. Поэтому время от времени та или иная, казалось бы, побежденная инфекция вдруг наби­рает силу.

В настоящее время как раз резко возросла устойчивость туберкулез­ных бактерий к самым современным лекарственным препаратам. Это од­на из причин нынешней волны рас­пространения туберкулеза в мире.

Вторая, как и раньше, связана с условиями жизни людей. Дело в том, что туберкулез относится к так назы­ваемым социальным заболеваниям. Им болеют преимущественно люди, проживающие в неблагоприятных социально-экономических условиях. Росту заболеваемости в нашей стра­не способствует ухудшение уровня жизни значительной части населе­ния, появление бомжей, беженцев. Кроме того что эти люди неполно­ценно питаются и живут в неприем­лемых условиях, они не подвергают­ся профилактическим осмотрам и часто становятся переносчиками туб-инфекции.

Вообще в нашей стране по раз­ным причинам флюорографию про­ходят всего около 30-40% населения. А ведь самая массовая и надежная защита от туберкулеза - регулярные флюорографические обследования. Дело в том, что на ранних стадиях туберкулез протекает незаметно для человека, и в этом его коварство.

Заражение туберкулезом в по­давляющем большинстве случаев происходит воздушно-капельным пу­тем. Поэтому чаще всего (в 95% слу­чаев) он поражает легкие, хотя бак­терии могут активно размножаться и в других органах - костях, суставах, глазах, коже, почках, нервной систе­ме. При любой локализации процес­са страдает не только пораженный орган, но и весь организм. Во внешней среде бактерии ту­беркулеза живут долго, но не раз­множаются. Попав в теплокровный организм, микробные клетки один раз в два-три дня делятся пополам. Воз­будители сохраняют жизнеспособ­ность в мокроте, смешанной с сухой пылью, до 72 дней. На страницах книг, которыми пользовался больной, на деньгах жизнеспособные бактерии можно обнаружить в течение трех месяцев. Заражение воздушно-капельным путем происходит чаще всего при контакте и общении с больным чело­веком. В то же время высокая устой­чивость возбудителя обусловливает возможность воздушно-пылевого пу­ти передачи инфекции. Тяжесть те­чения туберкулеза зависит от степе­ни болезнетворности туберкулезных палочек, среди которых встречаются более или менее ослабленные. Кро­ме этого имеет значение и количест­во внедряющихся в организм микро­бов. Поэтому чаще болеют там, где живут слишком тесно.

Недавно ученые Дании установи­ли, что степень риска заболевания туберкулезом находится в прямой зависимости и от семейного положе­ния людей. По их данным, туберкуле­зом чаще болеют мужчины, чем женщины, причем холостые чаще, чем женатые. Видимо, на заболеваемости сказываются неустроенность холостяцкого быта, алкого­лизм, более распространенный сре­ди одиноких мужчин, плохое питание.

Однако, если человек заражается туберкулезом, это еще не значит, что он болен. Туберкулезная палочка может годами и даже десятилетиями никак не проявлять себя, подавляе­мая специальными клетками иммун­ной системы. Но при ослаблении за­щитных барьеров организма микроб активизируется, начинает бурно раз­множаться. Именно поэтому туберку­лез особенно прилипчив к тем, чей иммунитет ослаблен заболеваниями, как хроническими, так и острыми. Это может быть грипп, респираторная инфекция, пневмония, сахарный ди­абет, авитаминоз, бронхит. Способ­ствуют развитию туберкулеза и лю­бые перенесенные операции, нерв­но-психические потрясения.

Другую группу факторов риска со­ставляют плохие жилищно-бытовые условия, работа на вредном, особен­но пыльном производстве, частое переутомление, пристрастие к табаку и алкоголю. В группе риска находятся беременные женщины и роженицы. Особенно восприимчивы к тубинфекции дети. Детскому организму, впер­вые получившему контакт с возбуди­телем туберкулеза, бывает доста­точно очень небольшого количества микробов, чтобы заболеть. Вот поче­му так важны ранние прививки от ту­беркулеза.

Первую прививку против туберку­леза делают новорожденному на 5-6-й день его пребывания в родиль­ном доме. Иммунитет после вакци­нации длится 5-7 лет, этим и объяс­няется интервал между прививками: следующую делают в 6-7 лет, затем в 14-15 лет. При этом нужно иметь в виду, что иммунитет на прививку вырабатывается только через два ме­сяца. Поэтому родители в это время должны внимательно следить за кон­тактами ребенка. Далее прививки нужно производить через 5-7 лет до 30-летнего возраста, пока в организ­ме не сформируется относительно стойкий иммунитет. Сейчас это ока­залось большой проблемой: моло­дые люди 20-30 лет под разными предлогами уклоняются от вакцина­ции, что позволяет туберкулезным бактериям быстро распространяться.

При возникновении болезни возникают первые ее признаки. Повышение темпе­ратуры тела ощущается далеко не всеми людьми, особенно если это состояние стало привычным. Поэто­му при названных выше изменениях самочувствия периодическое изме­рение температуры в утренние и ве­черние часы - занятие далеко не бесполезное.

Если симптомы не исчезают в те­чение месяца, необходимо пройти рентгенологическое обследование - более двух третей больных туберку­лезом выявляются именно методом флюорографии. В современных ус­ловиях туберкулез излечим, особен­но при рано начатом и правильно ор­ганизованном лечении. Фтизиатры умелым подбором противотуберку­лезных препаратов и средствами па­тогенетической терапии, направлен- ной на разные стороны и фазы про­цесса, в течение года добиваются излечения 85-90% впервые выявлен­ных больных.

Лечение туберкулеза - задача врача, но заболевший человек мо­жет заметно повысить эффект вра­чебных мер. Задолго до нашей эры в Индии, Персии, Италии, Китае боль­ные туберкулезом лечились настой­ками из дубовой коры, лепестков ро­зы, мака. Русские лекари в XI-XIII ве­ках против « сухотной болезни», как тогда называли туберкулез, приме­няли отвары из мать-и-мачехи, на­стой тысячелистника, толченый чес­нок, тертую редьку. Вряд ли эти ста­ринные средства способны в корне изменить течение болезни, но пользу они, несомненно, приносят. Помога­ют при туберкулезе и препараты из алоэ, листья березы, цветки, плоды и листья брусники и земляники, травы: кровохлебка аптечная, ятрышник, девясил, чистотел, сосновые иглы (отвары, настои, ванны), настойка из перегородок грецкого ореха.

Сохраняет свою значимость в ле­чении туберкулеза и использование целебных свойств кумыса. Еще в 1858 году под Самарой была органи­зована первая кумысолечебница. Чистый свежий воздух для больного туберкулезом - непременное усло­вие быстрого выздоровления. Боль­ной человек должен максимально использовать прогулки, умеренные физические упражнения, даже сон на открытом воздухе, вдали от ожив­ленных улиц, промышленных пред­приятий, а лучше всего - в деревен­ских условиях.

В конце XVIII - начале XIX века во Франции с туберкулезом боролся ученый и врач Р. Лаэннек. Он утвер­ждал, что выздоровление от туберку­леза достигается не только усилиями врача, но и силами природы. Он опи­рался на тот факт, что в легких лю- дей, умерших от других заболеваний, патологоанатомы часто находили рубцы и закальцинированные очаги, то есть следы незаметно протекав­шего и преодоленного самим орга­низмом туберкулеза. За двести лет, прошедших с тех пор, в практической медицине накоплен огромный опыт борьбы с этой болезнью. Сейчас можно утверждать, что в излечении от туберкулеза действительно важно не только искусство врача, но и ис­пользование природных средств и воля больного. При таком сочетании больной имеет практически стопро­центный шанс на выздоровление.

Поскольку человек не может знать, насколько велика его естест­венная сопротивляемость туберкуле­зу, важнейшую роль играют меры профилактики - прививки и регуляр­ные флюорографические обследова­ния. В некоторых странах даже при­няты жесткие законы об обязатель­ности таких обследований. В Авст­рии, например, человеку, не желаю­щему делать флюорографию, прихо­дится платить штраф в 200 долла­ров. В ином случае его ждет тюрем­ное заключение на восемь месяцев.

Фтизиатрам часто задают вопрос: передается ли туберкулез по наслед­ству? К счастью, бактерии не пора­жают плод - у больной матери рож­дается здоровый ребенок. Но он, как правило, заражается после рожде­ния. Если одного из близнецов сразу после рождения изолировать от больных родителей, а второго оста­вить с ними, то заболеет тот ребенок, который не был изолирован.

Важное значение в профилактике туберкулеза имеет укрепление имму­нитета и правильное питание. Для укрепления иммунитета хороши са­мые разнообразные средства: зака­ливание (контрастный душ, обливания холодной водой), прием витами­нов, целебных трав, ценных пищевых добавок, постоянные занятия спор­том. А что касается питания, то, ока­зывается, не только истощение орга­низма - предпосылка для туберку­леза, как считали раньше. Важно и не переедать. Каждый сверхнорматив­ный килограмм массы тела повышает вероятность заболевания туберкуле­зом, поскольку образующийся жир поднимает диафрагму при дыхании и сильно ухудшает работу легких.

В профилактике туберкулеза, как и других заболеваний, решающее значение имеет питание. В рационе должно быть большое количество фруктов и овощей, желательно сы­рых.

Никогда не забывайте проветри­вать помещение. При большом сте­чении людей, особенно если в ком­нате курят, сопротивляемость орга­низма туберкулезной инфекции резко падает. Загородные прогулки, осо­бенно в сосновом и еловом лесу, где много аэроионов и фитонцидов, - прекрасная защита от бактерий. А зимой в воздухе хвойного леса прак­тически нет болезнетворных микро­бов. Занятия спортом в таких усло­виях особенно целебны, поскольку значительно повышают жизненную емкость легких.

Поскольку сейчас в больших го­родах много вирусоносителей, по­старайтесь избегать толпы. И осо­бенно ограждайте от нее детей. Не обедайте где попало, особенно на многолюдных рынках. После занятий в библиотеке, где вы просматривали много книг или газетных подшивок, обязательно помойте руки. Так вы сможете уберечься от многих инфек­ционных заболеваний, в том числе и от одного из самых тяжелых - ту­беркулеза.

Владимир Колодкин

Туберкулез – специфический инфекционный процесс, протекающий в двух основных формах: легочной и внелегочной. Причиной заболевания является микобактерия туберкулеза – микроб, устойчивый к факторам внешней среды и быстро мутирующий в организме больного. Эти особенности возбудителя способствуют распространению инфекции и затрудняют процесс диагностики и лечения туберкулеза. Заболевание часто протекает в бессимптомной или скрытой форме, но, как правило, заканчивается переходом в активную.

Поскольку первые признаки туберкулеза схожи с симптомами банальной , пациенты не сразу обращаются за медицинской помощью, а упущенное время может стоить им жизни.

Туберкулез известен людям со времен Древней Руси, когда инфекцию называли «чахоткой». Название заболевания в переводе с латыни означает «бугорок». Это обусловлено особенностями морфологии и патофизиологии воспаления, в результате которого образуется туберкулезная гранулема. Первая эпидемия туберкулеза была зарегистрирована в XVIII веке. Это время ознаменовалось в истории развитием промышленности, торговли, культуры, общественной жизни. Люди путешествовали, работали и попутно распространяли опасную инфекцию. Долгие годы ученые разных стран пытались понять и объяснить, как именно бактерия убивает миллионы людей. И только в конце 19 века немецкий врач и ученый Роберт Кох стал первооткрывателем возбудителя инфекции: он изучил бактерию под микроскопом, выделил чистую культуру и провел опыты на лабораторных животных. В честь него микобактерия туберкулеза получила название «палочка Коха».

Туберкулез - смертельно опасная инфекция, которая ежегодно уносит миллионы жизней. В настоящее время эта патология уступает по уровню смертности только СПИДу. В развитых странах заражаются лица, иммунитет которых ослаблен регулярным приемом иммуносупрессивных и психоактивных средств.

диаграмма: заболеваемость и смертность от туберкулеза в РФ

Причины увеличения численности больных туберкулезом:

• Широкая распространенность СПИДа и снижение иммунитета,
• Низкое экономическое положение страны,
• Миграция населения,
• Резистентность микобактерий к медикаментам.

Благодаря ранней диагностике, современной терапии и эффективной вакцинопрофилактике смертность от туберкулеза снизилась в 2 раза по сравнению с прошлым столетием.

Этиология

Микобактерия туберкулеза - грамположительная прямая палочка с закругленными концами и зернистой поверхностью. Бактерии неподвижны и резистентны к факторам окружающей среды: сохраняют жизнеспособность в течении нескольких месяцев на земле, в пыли и воде. Оптимальной температурой для развития микобактерий является диапазон от 30 до 40 градусов. Они прекрасно растут и размножаются в темноте и сырости.

Возбудитель туберкулеза чувствителен к солнечному свету и высоким температурам: погибает за пять минут при кипячении, за три минуты под влиянием ультрафиолета. В высушенном виде бактерии остаются патогенными в течении полутора лет, а в замороженном - нескольких десятилетий. Бактерии способны делиться на мелкие части под воздействием факторов внешней среды и склеиваться в конгломераты неправильной формы. В оптимальных условиях микобактерии приобретают первоначальную форму и вновь становятся патогенными для людей.

Патогенез

Развитие заболевания

В основе туберкулеза лежит воспаление гранулематозного типа, которое вызывает образование многочисленных пузырьков, склонных к разложению. После проникновения микобактерии туберкулеза в организм человека происходит локальное инфицирование входных ворот и развитие регионарного лимфаденита. Активизируется клеточный иммунитет, и усиливается фагоцитоз. Развивается бактериемия, а в зоне проникновения микроба образуется очаг поражения - первичный аффект. Возбудители захватываются макрофагами и попадают в регионарные лимфоузлы. Гематогенным или лимфогенным путем микобактерии проникают во внутренние органы с формированием туберкулезных очагов, в которых развивается гранулематозный процесс.

После перенесенного первичного туберкулеза в пораженных органах и лимфоузлах сохраняются очаги-отсевы. При повторном заражении развивается гематогенный туберкулез, протекающий в одной из трех существующих форм: генерализованной, легочной и внелегочной. Под влиянием неблагоприятных факторов микобактерии начинают активно размножаться в заживших очагах. Так происходит развитие вторичного туберкулеза, для которого характерна склонность к разрушению тканей, иной путь распространения инфекции, разнообразие клинических форм.

Патогенетические изменения, происходящие в организме при туберкулезе:

1. Альтерация - повреждение и воспаление тканей,
2. Экссудация - повышение проницаемости сосудистой стенки, образование экссудата,
3. Продукция - образование туберкулезных узелков.

Структура туберкулезной гранулемы

Туберкулезная гранулема развивается на месте поврежденных тканей. Вокруг очага скапливается большое количество фагоцитов, образуются макрофагальные гранулемы. По мере нарастания воспалительных изменений макрофаги трансформируются в эпителиоидные клетки, которые сливаются и образуют гигантские клетки Пирогова - Лангханса. В центральной части гигантоклеточной гранулемы располагается очаг некроза, окруженный валом из макрофагов, лимфоцитов и эпителиодных клеток. Исходом гранулемы является склероз.

Виды заболевания

Морфологические формы туберкулезной инфекции:

• Легочная - диагностируется у 90% больных,
• Внелегочная - туберкулез костей, мочеполовых органов, кожи, кишечника.

Типы туберкулеза:

1. Первичный туберкулез развивается сразу после проникновения возбудителя в кровь и формирования небольшой гранулемы, которая самостоятельно заживает или трансформируется в каверну. Из полости, заполненной кровью, микробы разносятся по всему организму с формированием новых очагов воспаления. При отсутствии лечения при тяжелом течении патологии человек погибает. Обычно этот тип патологии возникает у детей до пяти лет. Их не полностью сформированный иммунитет не справляется с массивным экзогенным инфицированием. Первичный туберкулез имеет тяжелое течение и выраженные клинические проявления. Больные при этом остаются незаразными.
2. Вторичный туберкулез - обострение хронической инфекции или повторное заражение микобактерией туберкулеза другого типа. В легких образуется множество гранулем, которые сливаются друг с другом, что приводит к формированию каверн, заполненных экссудатом, и выраженной интоксикации. Вторичным туберкулезом обычно болеют взрослые пациенты. При этом они становятся источником инфекции и выделяют бактерии во внешнюю среду.

Эпидемиология

Распространение туберкулезной инфекции происходит несколькими путями:

Факторы, способствующие развитию заболевания:

Выделяют открытую и закрытую формы туберкулеза. Открытая форма является эпидемиологически значимой, поскольку больной является бактериовыделителем, который заразен для окружающих. Такие больные лечатся в закрытых специализированных противотуберкулезных стационарах до прекращения выделения микобактерий. Только после этого они перестают быть опасными и смогут лечиться амбулаторно. При закрытой форме патологии выделение микробов отсутствует, симптомы заболевания расплывчаты, они напоминают признаки простуды. В этом случае довольно сложно установить факт заболевания туберкулезом.

Симптоматика

Симптомы туберкулеза весьма разнообразны. Заболевание начинается с интоксикации, астенизации и ухудшения общего состояния больного.

Легочная форма

На ранней стадии туберкулез легких проявляется неспецифическими симптомами: подъемом температуры, сонливостью, разбитостью, нарушением аппетита и сна, тахикардией, похуданием, подавленным настроением, легким ознобом по вечерам, неспокойным ночным сном и ночными кошмарами. Больные сильно потеют по ночам. Интоксикационный синдром обусловлен накоплением в организме больного продуктов жизнедеятельности микобактерий. Характерным симптомом туберкулеза является субфебрильная температура, которая возникает без объективных причин и держится больше месяца. Ближе к вечеру температура достигает 38,5 градусов и сопровождается ознобом и потливостью.

По мере развития патологии возникает эмоциональная неустойчивость и психические расстройства. Возможно появление депрессии, эйфории, апатии, психозов, депрессивно-маниакального синдрома.

Затем появляется непродуктивный, мучительный приступообразного характера, хрипы в легких, насморк, затруднение дыхания. На более поздних стадиях становится продуктивным с обильной мокротой и приносит облегчение больным. Приступ кашля часто заканчивается выделением небольшого количества крови. Кровохарканье - симптом инфильтративной формы туберкулеза . При разрыве каверны кровь бьет фонтаном. Такое состояние требует оказания неотложной помощи. Развивается воспаление регионарных лимфоузлов, появляются боль и дискомфорт в груди.

Изменяется внешность больных: лицо становится осунувшимся, нос заостряется, щеки западают, глаза нездорово блестят, под ними появляются синяки. Характерный внешний вид таких больных не оставляет сомнений в точности диагноза.

Туберкулез у детей протекает намного тяжелее, чем у взрослых. Активность детской иммунной системы намного ниже. Этим объясняется более сильная подверженность инфекциям, развитие тяжелых осложнений и длительность лечения.

Внелегочные формы

• Первые признаки туберкулезного поражения почек - субфебрилитет, недомогание. Затем возникает боль в поясничной области, развивается дизурия и макрогематурия. У больных учащается мочеиспускание, моча становится мутной. Вначале заболевания боль имеет тупой характер, а по мере развития патологии становится выраженной, напоминающей почечную колику. Возможно повышение артериального давления.
• Туберкулез половых органов у женщин проявляется межменструальными кровотечениями, нарушением менструального цикла. Внизу живота возникает боль неопределенного характера, усиливающаяся при дефекации и половом акте. Появляются длительные маточные кровотечения, менструация становится болезненной. Осложняется патология развитием бесплодия, которое вызвано непроходимостью маточных труб. Длительно текущее заболевание приводит к деформации матки, образованию сращений, наполнению полости творожистым содержимым. У мужчин воспаляются половые органы с развитием туберкулезного эпидидимита или орхита. Заболевание проявляется болезненностью в мошонке, ощущением плотного инфильтрата. При этом выделения из уретры часто отсутствуют, а моча остается прозрачной.
• 
  Туберкулезное воспаление костей и суставов представляет собой постепенное разрушение хрящевой ткани, поражение межпозвоночных дисков, развитие хромоты. При воспалении позвоночника больные становятся малоподвижными, жалуются на дискомфорт и тяжесть в спине. При этом температура тела и прочие симптомы могут отсутствовать. Если туберкулез не лечить, функция суставов полностью утрачивается, позвоночник деформируется, больной становится полностью обездвиженным.
• Поражение центральной нервной системы развивается при запущенной туберкулезной инфекции. Обычно развивается туберкулезный менингит или менингоэнцефалит. Заболевание развивается постепенно. Больные становятся адинамичными, слабыми, вялыми, сонливыми. У них пропадает интерес к окружающему миру, родственникам, они стараются уединиться. Постепенно нарастает головная боль, повышается температура тела, появляется рвота, менингиальные симптомы, нарушается координация движений и чувствительности, возникает спутанность сознания, обмороки, эпиприпадки и зрительные галлюцинации. Головная боль становится нестерпимой, она усиливает при малейшем движении, ярком свете, шуме.
• Милиарный туберкулез - генерализованная форма туберкулезной инфекции, характеризующаяся многочисленными, мелкими высыпаниями бугорков в легких или других органах. Острый милиарный туберкулез характеризуется тяжелым течением и яркой клинической картиной, хроническая форма – периодами обострения и ремиссии. Проявляется патология интоксикацией, астенизацией и дисфункцией пораженных органов – почек, печени, костного мозга, селезенки. Больные чувствуются себя слабыми, истощенными, они быстро теряют вес и испытывают общий дискомфорт. При продуктивном патологическом процессе развивается сепсис, лимфангит и васкулит. Злокачественное течение заболевания в течение недели приводит к смерти больного. На вскрытии обнаруживают очаги поражения с некрозом практически во всех органах
• Инфицирование пищеварительного тракта проявляющаяся метеоризмом, ноющей болью в животе, нарушением стула - периодическими поносами и запорами, появлением патологических примесей в кале, резкой потерей веса, стойким субфебрилитетом. Осложнением заболевания является непроходимость кишечника. При туберкулезе пищевода появляется дисфагия, резкая боль, изъязвления слизистой. Поражение желудка и поджелудочной железы проявляется отрыжкой, тошнотой, отсутствием аппетита, опоясывающей болью, жаждой. Симптомами воспаления печени являются: боль в правом подреберье, тошнота. Печень увеличивается в размерах и выступает из под края реберной дуги.



туберкулез кожи

Туберкулез кожи протекает в сухой и мокнущей формах. При сухой форме на коже больного появляются крупные бугры, которые со временем сливаются между собой, образуя обширную зону поражения. Мокнущий туберкулез кожи проявляется появлением волдырей на коже, которые прорываются, оставляя после себя грубый рубец. Кожа становится сухой, легко травмируется, в области рубца в скором времени появляются новые волдыри с творожистым содержимым.

• Туберкулезный плеврит бывает сухим и экссудативным. Проявляется сухое воспаление плевры интенсивной болью в груди, сухим кашлем, интоксикационным синдромом, субфебрильной температурой. При экссудативном плеврите симптоматика нарастает постепенно: на первый план выходят симптомы астенизации и общей интоксикации, затем появляется продуктивный кашель и одышка.
• Туберкулезный является следствием основного заболевания и проявляется появлением бугорков на поверхности гортани, утолщением ее стенок, а в тяжелых случаях - изменением структуры гортанного хряща. Симптомами заболевания являются: охриплость голоса, першение в горле, боль при глотании, неспособность долго разговаривать.
• Туберкулезное воспаление шейных и подчелюстных лимфоузлов характеризуется их уплотнением, образованием творожистого некроза в центральной части и распространением патологических изменений на окружающие ткани.

Осложнения

1. Легочное кровотечение развивается в результате разрушения кровеносного сосуда в воспаленных легких и часто заканчивается смертью больного.
2. При повреждении структурных элементов легочной ткани воздух проникает в плевральную полость, скапливается там и сдавливает легкое. Пневмоторакс проявляется одышкой и затрудненным дыханием.
3. Дыхательная недостаточность приводит к развитию гипоксии, тяжелой одышки и приступам удушья.
4. Сердечная недостаточность.
5. Частичный или сегментарный - спадение альвеол при отсутствии в них воздуха. Его причиной является скопление крови или сгустка мокроты в бронхах, а также нарушение их эвакуаторной функции.
6. Нарушение работы пораженных органов.
7. Амилаидоз внутренних органов в настоящее время встречается крайне редко. Этот процесс связан с нарушением белкового обмена в организме и накоплением белковых веществ во внутренних органах - почках, селезенке, печени.
8. Бронхиальные и торакальные свищи.

Диагностика

Диагностика туберкулеза заключается в выявлении основных симптомов болезни, клиническом осмотре больного, изучении рентгенологических признаков, результатов бактериологического обследования, пробы Манту, биохимических тестов, гемограммы, ПЦР и ИФА.

Специалисты выслушивают жалобы больного, собирают анамнез жизни и болезни, проводят физикальное исследование, направляют его на рентгенодиагностику и лабораторную диагностику.

Проба Манту

Проба Манту – диагностический тест, дающий представление о туберкулезном статусе пациента и о напряженности иммунитета к туберкулезной инфекции. Он позволяет установить, насколько иммунная защита эффективна. После получения результатов пробы отбираются дети для проведения ревакцинации.

Детям, начиная с первого года жизни, проводят туберкулинодиагностику. Ребенку под кожу предплечья вводят 0,1 мл туберкулина, содержащего возбудителя в концентрации, соответствующей его возрасту и весу. Туберкулин - это экстракт культуры микобактерии туберкулеза, содержащий продукты их жизнедеятельности. Запрещено мочить и расчесывать место укола. Через трое суток медсестра измеряет линейкой размер образовавшейся папулы:

• Если ее диаметр составляет 5-15 мм, говорят об адекватном иммунном ответе. Организм ребенка после контакта с бактерией благополучно справился с инфекцией. Положительная реакция указывает на стойкий иммунитет, приобретенный после вакцинации.
• Если размер папулы 0-2 мм, реакция отрицательная, указывающая на полное отсутствие антител против туберкулезной палочки, свидетельствующее об утрате защиты от инфекции.
• Размер папулы от 16 мм и более указывает на чрезмерную реакцию и на неадекватный иммунный ответ. Ребенок инфицирован или является носителем, возможно развитие активной формы туберкулеза. Таких детей направляют на консультацию к фтизиатру.

Пробы Манту не ставят, если у ребенка имеются кожные или острые инфекционные заболевания, аллергия, эпилепсия. Только спустя месяц после исчезновения симптоматики проводят туберкулинодиагностику.

Флюорография

Флюорография легких представляет собой диагностический метод исследования, который заключается в проникновении рентгеновских лучей через легочную ткань и формировании на пленке рисунка легких с помощью флюоресцирующих частиц. Проводят флюорографию взрослым лицам, достигшим 18-летнего возраста. Этот диагностический метод позволяет выявить изменения в легочной ткани. На пленке воспаленные легкие отображаются в виде неоднородной структуры с участками затемнения или просветления.

Рентгенография

Рентгенологическое исследование – один из основных диагностических методов, позволяющий определить локализацию патологического процесса и его распространенность, более детально изучить очаги туберкулеза, подтвердить или опровергнуть результат флюорографии. С помощью томографии уточняют наличие очагов деструкции в тканях.

фото: туберкулез на рентгеновском снимке

Бактериологическое исследование

Микробиологическое исследование мокроты от кашляющих больных проводят в специализированных лабораториях. Материал собирают в отдельной комнате с соблюдением правил инфекционной безопасности в стерильные пробирки или флаконы. Для проведения анализа требуется 3 порции мокроты, отобранной до начала лечения, натощак. Отобранный материал необходимо доставить в микробиологическую лабораторию в течение первых 2 часов. Делают посев материала на селективные питательные среди и окрашивают мазки по Цилю-Нильсену. Чтобы определить вид микобактерии, необходимо ждать месяц и более, пока культура вырастит и проявит свои типичные свойства. Кроме мокроты в баклаборатории исследуют мочу больного, отделяемое свища, зева или бронхов, мазки из ран, биоптаты лимфоузлов.

Лечение

Этиотропная терапия туберкулеза включает 2 основные стадии - интенсивную и пролонгированную, и проводится по схемам, состоящим из трех, четырех и пяти компонентов.

1. Интенсивное лечение туберкулеза направлено на уменьшение воспаления, прекращение деструктивных процессов, рассасывание инфильтрата и экссудата, прекращение выделения бактерий во внешнюю среду. Основная цель такой терапии - сделать больного незаразным. В целом достигнуть этого можно за полгода.
2. Пролонгированное лечение заключается в полном рассасывании или рубцевании очагов воспаления, восстановлении иммунной защиты. Длительность такого лечения - два года и более.

Наиболее эффективными противотуберкулезными антибиотиками являются: «Изониазид», «Рифампицин», «Этамбутол», «Стрептомицин», «ПАСК», «Пиразинамид».

Этиотропную терапию патологии дополняют патогенетическим лечение. Больным назначают:

1. Иммуностимуляторы и иммуномодуляторы – «Тималин», «Левамизол»,
2. Антигипоксанты – «Рибоксин»,
3. Метаболики – «Кокарбоксилазу», «АТФ»,
4. Витамины группы В,
5. Гепатопротекторы – «Эссенциале», «Фосфоглив».

В крайних случаях назначают больным глюкокортикоиды – «Преднизолон», «Дексаметазон». Не смотря на то, что они являются мощными иммуносупрессорами, эти средства подавляют обширное воспаление при тяжелом туберкулезе.

Физиотерапия

Физиотерапевтические мероприятия способствуют рассасыванию экссудата, стимулируют репарацию и восстановление поврежденных тканей, препятствуют развитию спаечного процесса.
Физиотерапевтическое лечение туберкулеза включает:

Кроме того больным туберкулезом показана бальнеотерапия, иглорефлексотерапия, гирудотерапия, гомеопатия. Климатотерапия включает закаливание при помощи воздушных ванн и воздействия непрямого солнечного света.

При туберкулезе легких полезно проводить дыхательную гимнастику, коллапсотерапию. Все эти процедуры разрешены только в стадии восстановления или в фазе неактивных проявлений туберкулеза.

Хирургическое лечение

К оперативному лечению переходят в тех случаях, когда консервативная терапия не приводит к излечению больного.

Выполняют резекцию органа, которая заключается в удалении сегментов или долей легкого. В тяжелых случаях прибегают к торакопластике и пластическом закрытии каверны.

1. Резекция легкого проводится в разном объеме. Некоторым больным удаляют целую долю легкого, другим сегмент или каверну. Показания к операции: недостаточная эффективность химиотерапии, устойчивость микобактерий к антибиотикам, развитие тяжелых осложнений.
2. Торакопластика проводится в тех случаях, когда имеются противопоказания к проведению резекции легкого. Показаниями к этой операции являются: деструкция легочной ткани, эмпиема плевры, бронхоплевральный свищ.
3. Если в каверне отсутствуют микобактерии, проводят одномоментную операцию - кавернотомию с кавернопластикой.
4. Удаление лимфоузлов.

Народная медицина

Туберкулезным больным полезно пить отвар мать-и-мачехи, настой алтея, сосновых почек, принимать рыбий жир трижды в день. Существует китайский метод лечения болезни с помощью сушеной медведки. Их отлавливают, моют, высушивают, измельчают, смешивают с медом и принимают полученное средство. Для лечения туберкулеза используют чеснок, хрен, прополис, нутряное свиное сало.

Личинки восковой моли используют для лечения туберкулеза. Их ферменты легко переваривают восковую оболочку микобактерии и уничтожают палочку Коха. Готовят спиртовую настойку личинки и принимают длительно полученный экстракт.

Широко применяют от туберкулеза молоко с медвежьим салом, отвар из отрубей и овса, смесь меда и барсучьего жира.

Каплю чистого дегтя делят на несколько частей и принимают их в течение дня, запивая овощным соком или кофе.

Многие из перечисленных выше средств использовали еще наши предки. Некоторые из них актуальны и сейчас. Любое лечение, в том числе и народное, можно начинать только после консультации с лечащим врачом. Описанные средства могут служить неплохим дополнением к основному лечению.

Профилактика

Профилактика туберкулеза включает специфичекие и неспецифические способы.

Специфическая профилактика

Специфическая профилактика заключается в проведении активной иммунизации вакциной БЦЖ и химиопрофилактики с помощью противотуберкулезных средств.
Прививают детей вакциной БЦЖ, которая эффективно защищает от туберкулеза. В соответствии с Национальным календарем прививок ее делают в роддоме в первые 3-7 дней жизни ребенка, а в 7 и 14 лет проводят ревакцинацию. Новорожденным детям с отягощенным послеродовым периодом прививку от туберкулеза делают вакциной БЦЖ-М, содержащей меньше микобактерий вакцинного штамма. Вакцину вводят в среднюю треть плеча. Спустя пару месяцев на месте введения образуется инфильтрат – небольшое уплотнение. К 6 месяцам на его месте формируется рубчик.

Химиопрофилактика играет важную роль в предупреждении туберкулеза у здоровых лиц, имеющих повышенный риск заболевания. Обычно используют для химиопрофилактики «Изониазид».

Неспецифическая профилактика

Видео: туберкулёз и БЦЖ, Доктор Комаровский

Однако в нашей стране ее все чаще заменяют на диаскинтест. И не потому, что новомодный метод дает безошибочный результат, – на кону миллиардные доходы производителей препарата.

В середине ноября в Москве прошла Всемирная конференция по проблемам туберкулеза. Приветствуя ее участников, президент Владимир Путин назвал диагностику и лечение этого тяжелого заболевания важной государственной задачей. Глава Минздрава Вероника Скворцова в свою очередь заверила: Россия примет активное участие в противотуберкулезной кампании ВОЗ.

На этом фоне странно выглядит решение руководимого Вероникой Игоревной ведомства заменить проверенный метод диагностики туберкулеза – пробу Манту – новомодным диаскинтестом. По мнению ученых, это приведет к тому, что 5 – 8 процентов случаев активного туберкулеза останутся не выявленными.

Правда Андерсена

На российский рынок диаскинтест, выпускаемый компанией «Генериум» – лидером в области биотехнологических разработок и производства, вышел в 2009 году и уже на следующий год использовался в 37 регионах страны. В конце 2014-го Минздрав издал методические рекомендации о замене пробы Манту на диаскинтест при массовом обследования детей от 7 до 17 лет. Решение было принято, несмотря на скандалы и яростные дискуссии в медицинской среде по этой теме. Здравомыслящие ученые ссылались на мировой опыт: ведущие клиники не спешат вводить в киническую практику препараты, эффективность и безопасность которых не до конца изучена. Создатель нового метода – датский профессор Петер Л. Андерсен (ныне – исполнительный вице-президент Центра исследований вакцин в Институте сыворотки SSI в Копенгагене) тоже подчеркивает: исследования теста еще идут. И сам же делает вывод: новый кожный тест пробу Манту заменить не может в силу недостаточной чувствительности.

Диагностика ни о чем

В России же неотработанная методика взята на вооружение без проволочек. И уже пугающие результаты. Главный научный сотрудник отдела организации противотуберкулезной помощи НИИ фтизиопульмонологии ПМГМУ им. И.М. Сеченова, профессор Маргарита Шилова установила: применение диаскинтеста привело к увеличению заболеваемости детей и подростов в 64 из 85 регионов России. В частности, в Ярославской области острые форм туберкулеза стали выявлять в три

У диаскинтеста есть положительные свойства, но этот препарат не пригоден для массового скрининга, предупреждают эксперты. Однако эта точка зрения чиновниками от Минздрава не поддерживается. Фтизиатр, профессор Константин Пучков , заявивший, что новый метод не позволяет своевременно выявить заболевание у детей и подростков, был уволен с поста заместителя главного врача по педиатрии Московского научно-практического центра по борьбе с туберкулезом. Сейчас известный ученый, автор более 100 научных работ занимает пост главврача областной туберкулезной больницы Выборга Ленинградской области.

Между тем опасения ученых находят и другие подтверждения. Заведующая лабораторией иммунопрофилактики ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора Ирина Михеева доказала, что при переходе на скрининг с использованием диаксинтеста можно пропустить до 300 случаев в год активного туберкулеза у детей. Кроме того, нежелательные реакции на диаскинтест возникают гораздо чаще, чем на пробу Манту. Завкафедрой фтизиатрии СПбГПМУ, профессор Владимир Кривохиж описал неспецифические реакции, возникающие при проведении процедуры: резкое повышение температуры до 39°С, отек руки, в которую вводился препарат, покраснение и боль.

Корысти ради

И еще важная деталь. Триумф диаскинтеста начался после того, как бывшие подчиненные экс-министра промышленности и энергетикиВиктора Христенко – Андрей Дементьев и Андрей Реус получили по 12,5 процента акций в «Генериуме» – компании-лидере в области биотехнологических разработок и производства. Все трое, к слову, – добрые соседи и партнеры по гольфу. Связанные с Дементьевым и Реусом фирмы получают госзаказы в приоритетном порядке, в том числе и от Минздрава, который возглавляла супруга Христенко Татьяна Голикова . А производством диаскинтеста занимается компания «Лекко». Она входит в группу «Фармстандарт», основной владелец которой – близкий к семье Христенко бизнесмен Виктор Харитонин.

После ухода Голиковой из Минздрава кампанию по внедрению диаскинтеста поддержала главный детский фтизиатр Валентина Аксенова . И хотя сегодня она отрицает свою роль в продвижении метода, на сайте ПМГМУ им. И. М. Сеченова сохранилось сообщение о том, что в 2014 году «Валентина Аксенова в составе группы исследователей по заказу компании «Генериум» приняла участие в разработке биотехнологического продукта диаскинтест».

Исходя из изложенного, становится ясно: лоббирование нового метода может привести к рукотворной эпидемии туберкулеза в России, на борьбу с которой потребуются миллиарды.

Неотъемлемые части эпидемического процесса - резервуар туберкулёзной инфекции, её источник, восприимчивое население и пути передачи инфекции.

Резервуар туберкулёзной инфекции составляют лица, инфицированные микобактериями туберкулёза, часть из которых в течение жизни заболевает. Также к резервуару туберкулёза относят некоторых животных. Резервуар состоит из двух частей: потенциальной (инфицированные, но не больные люди) и активной (выявленные и невыявленные больные активным туберкулёзом).

Источник туберкулёза - больные туберкулёзом люди и животные. выделяющие микобактерии туберкулёза во внешнюю среду.

Восприимчивое население - инфицированные микобактерия-ми туберкулёза люди, подверженные заболеванию туберкулёзом.

Так как микобактерии туберкулёза устойчивы к воздействию многих факторов внешней среды и длительно сохраняются в различных субстанциях (жидкой и сухой мокроте, других выделениях больных, продуктах питания и др.), то заражение туберкулёзом происходит различными путями.

• Воздушно-капельный - основной путь заражения. При этом в альвеолы проникают мельчайшие капельки мокроты, содержащие микобактерии туберкулеза. Наиболее опасны больные с массивным бактериовыделением, которые даже при обычном разговоре рассеивают инфицированные капельки мокроты. Распространение аэрозоля также происходит при сильном кашле, чихании, громком разговоре. Распылённый аэрозоль (мельчайшие инфицированные капельки мокроты размером до 5 мкм) сохраняется в воздухе закрытого помещения до 60 мин, а затем оседает на мебель, пол. стены, одежду, белье, пищевые продукты и др. Наилучшие условия для заражения - плохо проветриваемые закрытые помещения, где находится кашляющий больной.
• Заражение воздушно-пылевым путём происходит при вдыхании пылевых частиц с включёнными в них микобактериями, например при вытряхивании одежды. белья и постельных принадлежностей бактериовыделителей в помещении.
• Алиментарный путь заражения возможен при употреблении в пищу заражённых микобактериями продуктов. Среди животных известно более 50 видов млекопитающих и столько же видов птиц, которые подвержены заболеванию туберкулёзом. Среди этих животных в заражении человека могут участвовать коровы и козы. При этом заражение осуществляется при передаче микобактерий бычьего типа через молоко и молочные продукты, гораздо реже - при употреблении в пищу мяса или при прямом контакте с животными. Туберкулёз собак, кошек, овец, свиней серьёзного эпидемиологического значения не имеет.
• Контактный путь заражения через кожу и слизистые оболочки можно наблюдать у лиц, непосредственно работающих с культурой микобактерии туберкулёза или инфекционным материалом (например, патологоанатомов, лабораторных работников). Этим же путём могут заразиться работники животноводства при контакте с больным животным.
• Внутриутробный путь заражения (крайне редкий) возможен при нарушении плацентарного барьера или в результате заглатывания околоплодной жидкости, содержащей микобактерии. В настоящее время серьёзного эпидемиологического значения этот путь передачи инфекции не имеет.

Заражение и заболевание туберкулёзом

Туберкулёз - инфекционное заболевание с длительным периодом между инфицированием (заражением) и развитием болезни. После контакта человека с бактерио-выделителем или заражённым материалом возникает вероятность инфицирования здорового человека, что зависит от свойств возбудителя, а также от восприимчивости организма человека. Один бактериовыделитель за год может инфицировать в среднем около 10 человек. Вероятность инфицирования увеличивается в следующих ситуациях:

• при контакте с больным туберкулёзом при массивном бактериовыделении;
• при длительном контакте с бактериовыделителем (проживание в семье, нахождении в закрытом учреждении, профессиональный контакт и др.);
• при близком контакте с бактериовыделителем (нахождении с больным в одном помещении, в замкнутом коллективе).

После инфицирования микобактериями возможно развитие клинически выраженного заболевания. Вероятность возникновения заболевания у здорового инфицированного человека в течение всей жизни составляет около 10%. Развитие туберкулёза прежде всего зависит от состояния иммунной системы человека (эндогенные факторы), а также от повторного контакта с микобактериями туберкулёза (экзогенная суперинфекция). Вероятность заболевания возрастает в следующих ситуациях:

• в первые годы после инфицирования:
• в период полового созревания;
• при повторном заражении микобактериями туберкулёза:
• при наличии ВИЧ-инфекции (вероятность увеличивается до 8-10% в год);
• при наличии сопутствующих заболеваний (сахарный диабет и др.):
• во время проведения терапии глюкокортикоидами и иммунодепрессантами.

Туберкулёз - не только медико-биологическая, но и социальная проблема. Большое значение в развитии заболевания имеют психологический комфорт, социально-политическая стабильность, материальный уровень жизни, санитарная грамотность. общая культура населения, жилищные условия, обеспеченность квалифицированной медицинской помощью и др.

Роль первичной инфекции, эндогенной реактивации и экзогенной суперинфекции

Первичная туберкулёзная инфекция возникает при первичном инфицировании человека. Как правило, это вызывает адекватный специфический иммунитет и не приводит к развитию заболевания.

При экзогенной суперинфекции возможны повторное проникновение микобактерий туберкулёза в организм и их размножение.

При тесном и длительном контакте с бактериовыделителем микобактерии туберкулёза многократно и в большом количестве поступают в организм. При отсутствии специфического иммунитета ранняя массивная суперинфекция (или постоянное повторное инфицирование) нередко вызывает развитие остропрогрессирующего генерализованного туберкулёза.

Даже при наличии специфического иммунитета, выработанного после перенесённого первичного инфицирования, поздняя суперинфекция также может способствовать развитию заболевания. Кроме того, экзогенная суперинфекция может способствовать обострению и прогрессированию процесса у больного туберкулёзом.

Эндогенная реактивация туберкулёза возникает из сохранивших активность или обострившихся первичных или вторичных очагов в органах. Возможные причины - снижение иммунитета из-за наличия фоновых или обострения сопутствующих заболеваний. ВИЧ-инфекции, стрессовые ситуации, недоедание, изменение условий жизнедеятельности и др. Эндогенная реактивация возможна у лиц следующих категорий:

• у инфицированного лица, никогда ранее не имевшего каких-либо признаков активного туберкулёза:
• у перенёсшего активный туберкулёз и клинически излечившегося человека (будучи однажды инфицированным, человек сохраняет в организме микобактерии туберкулёза пожизненно, то есть биологическое излечение невозможно);
• у больного с затихающей активностью туберкулёзного процесса.

Вероятность эндогенной реактивации у инфицированных лиц позволяет туберкулёзу сохранять резервуар инфекции даже при клиническом излечении всех контагиозных и неконтагиозных больных.

Контроль над туберкулёзным эпидемическим процессом

Наличие больных туберкулёзом с бактериовыделением (выявленных и не выявленных) позволяет сохранять воспроизводство новых случаев заболевания. Даже в случае излечения бактериовыделителей резервуар туберкулёзной инфекции будет сохраняться, пока среди населения имеется значительное количество инфицированных лиц, у которых есть возможность заболеть туберкулёзом за счёт эндогенной реактивации. Поэтому говорить о победе над туберкулёзом можно будет лишь в том случае, когда вырастет новое неинфицированное поколение людей. В связи с этим особенно важны оздоравливающие профилактические мероприятия среди всего населения с акцентом на группы риска.

Цель противотуберкулёзной работы - установление контроля над туберкулёзным эпидемическим процессом, что повлечёт за собой снижение истинной заболеваемости. смертности и распространённости туберкулёза. Для этого необходимо проводить комплекс мер. направленных на уменьшение числа источников инфекции, блокирование путей передачи, уменьшение резервуара и повышение невосприимчивости населения к инфекции.

Мероприятия по снижению числа источников туберкулёза

• Выявление больных туберкулёзом всеми доступными методами - с помощью массовых профилактических осмотров населения, а также обследования при обращении к врачу любой специальности больных с симптомами, подозрительными на туберкулёз. Увеличение охвата и повышение качества профилактических обследований, как правило, приводит к кратковременному увеличению показателя заболеваемости.
• Клиническое излечение подавляющего большинства больных туберкулёзом (впервые выявленных лиц и больных из контингентов противотуберкулёзных учреждений). Это возможно только с применением комплексного подхода к лечению (контролируемой химиотерапии, патогенетической терапии, коллапсо-терапии, по показаниям - хирургического лечения, санаторного лечения и др.), а также установления адекватного санитарно-гигиенического режима.

Мероприятия по предотвращению путей передачи туберкулёза

• Госпитализация бактериовыделителей в противотуберкулёзный стационар до прекращения массивного бактериовыделения.
• Проведение мер по ограничению распространения инфекции в противотуберкулёзных учреждениях (административные мероприятия, контроль состояния окружающей среды, применение индивидуальных средств защиты).
• Проведение противоэпидемических мероприятий (текущей и заключительной дезинфекции, химиопрофилактики контактных лиц и др.) в очагах туберкулёзной инфекции (в местах пребывания больных, в любых медицинских учреждениях, где выявлен больной туберкулёзом, в учреждениях противотуберкулёзной службы).

Мероприятия по снижению резервуара туберкулёза и повышению невосприимчивости населения к заболеванию

Направлены на работу с инфицированным и неинфицированным населением.

• Предотвращение повторных случаев заболевания туберкулёзом среди излечившихся лиц за счёт проведения комплекса профилактических мер (оздоравливающих процедур, санаторно-курортного лечения, противорецидивных курсов терапии).
• Проведение профилактической противотуберкулёзной иммунизации населения.
• Повышение уровня жизни населения, улучшение жилищно-бытовых условий, повышение санитарной грамотности, общей культуры и др.

Показатели, характеризующие эпидемический процесс

Основная задача анализа эпидемического процесса - уточнение характера и интенсивности распространения туберкулёзной инфекции, выявление источников инфекции, путей передачи возбудителя и определение приоритетных направлений комплекса противоэпидемических мероприятий.

Анализ эпидемической ситуации проводят по интенсивным показателям, описывающих распространение явления. Основные интенсивные показатели, характеризующие туберкулёзный эпидемический процесс - смертность, заболеваемость, болезненность (распространённость) и инфицированность.

Экстенсивные показатели применяют для характеристики структуры изучаемого явления (например, удельный вес данной клинической формы туберкулёза среди всех форм).

Абсолютные величины следует учитывать при планировании объёма противотуберкулёзных мероприятий (нагрузки на врачей, расчёта потребности в препаратах, планирования количества и профиля коек и др.).

Показатели наглядности отражают сдвиги в эпидемиологической ситуации. Показатель исходного (или базового) года принимают за 100%, а показатели последующих лет вычисляют по отношению к ним.

Важно понимать, что только взаимодействие между показателями могут с большей долей вероятности характеризовать ту или иную эпидемическую ситуацию в регионе и быть косвенным отражением уровня организации противотуберкулёзной помощи населению.

Смертность от туберкулёза - статистический показатель, выраженный отношением числа умерших от туберкулёза к среднегодовой численности населения в конкретной административной территории за определённый период времени (например, в течение отчётного года).

Анализируя показатель смертности от туберкулёза, важно определить удельный вес больных, выявленных посмертно, и удельный вес больных, умерших в первый год наблюдения. Увеличение показателя смертности от туберкулёза - наиболее объективный критерий неблагополучия эпидемического процесса.

Показатель заболеваемости туберкулёзом, или выявляемость, - это число больных туберкулёзом, впервые выявленных и зарегистрированных в конкретной административной территории за определённый период времени (например, в течение отчётного года). В показатель заболеваемости включают также число лиц, диагноз туберкулёза у которых установлен посмертно.

Следует различать показатель заболеваемости туберкулёзом и истинную заболеваемость в административной территории.

Показатель заболеваемости отражает лишь выявляемые и учитываемые официальной регистрацией случаи заболевания и напрямую зависит от следующих факторов:

• охвата и качества проведения профилактических осмотров населения на туберкулёз;
• организации и качества обследования больного при обращении к врачу с симптомами, подозрительными на туберкулёз;
• уровня учёта выявленных случаев;
• уровня истинной заболеваемости туберкулёзом.

В практической работе фтизиатру-организатору здравоохранения приходится оценивать качество работы общей лечебной сети по выявлению больных туберкулёзом. Если в административной территории охват населения профилактическими осмотрами низкий, можно приблизительно рассчитать число недовыявленных больных в предыдущем году. Для этого необходимо знать число лиц, у которых заболевание было выявлено крайне поздно, к которым, как правило, относятся следующие случаи:

• впервые выявленные больные с фиброзно-кавернозным туберкулёзом;
• лица, выявленные посмертно;
• лица, умершие от туберкулёза в первый год после выявления.

При расчёте показателя смертности от туберкулёза в Российской Федерации учитывают также смертность от последствий туберкулёза. Однако общее число таких лиц невелико и существенного влияния на показатель смертности не оказывает.

Расчёт показателя заболеваемости в Российской Федерации отличается от расчёта ВОЗ. ВОЗ для всех стран рассчитывает показатель заболеваемости, включающий число впервые выявленных больных и рецидивы туберкулёза. Европейское бюро ВОЗ включает в показатель заболеваемости также группу больных с неизвестным анамнезом.

Болезненность (распространённость, контингенты больных) - статистический показатель, отражающий относительное число больных активным туберкулёзом (впервые выявленных, рецидивов, после досрочного прекращения курса химиотерапии, после неэффективного курса химиотерапии, хронических больных и др.). состоящих на учёте в I и II ГДУ на конец отчётного года в административной территории.

Инфицированность населения микобактериями туберкулёза определяют процентным соотношением числа лиц с положительной пробой Манту с 2 ТЕ (за исключением лиц с поствакцинальной аллергией) к числу обследованных.

В условиях сплошной вакцинации новорождённых и ревакцинации (учитывая трудности при дифференциальной диагностике между инфекционной и поствакцинальной аллергией) использование показателя инфицированности может бьпъ затруднено. Поэтому применяют показатель, характеризующий ежегодный риск инфицирования - процент населения, подвергшегося первичному заражению мико-бактериями туберкулёза.

Для оценки эпидемической ситуации по туберкулёзу используют также показатели, характеризующие уровень организации противотуберкулёзной помощи населению. Основные из них - охват населения профилактическими осмотрами на туберкулёз, эффективность лечения больных, а также показатели, характеризующие эффективность профилактических мероприятий в очаге инфекции.

Список перечисленных лиц и подход к расчёту показателя не являются окончательными и бесспорными. Например, к поздно выявленным больным относят также пациентов с цирротическим туберкулёзом. Кроме того, часть больных, умерших в первый год наблюдения и выявленных посмертно, могут умереть не от позднего выявления запущенного туберкулёза, а от острого прогрессирования процесса. Тем не менее, сведения о перечисленных в тексте лицах доступны, их ежегодно рассчитывают и мониторируют, и их можно получить из утверждённых форм статистической отчётности.

Факторы повышенного риска заболевания туберкулёзом

Феномен «избирательности» заболевания туберкулёзом инфицированных микобактерией туберкулёза лиц уже долгое время вызывает интерес исследователей и побуждает их к поиску причин, способствующих развитию болезни. Ретроспективный анализ распространения туберкулёзной инфекции неизбежно приводит к выводу, что самыми «ранними» по происхождению и наиболее значимыми по силе воздействия являются миграционные, демографические и социальные факторы. Подтверждением этому могут служить:

• эпидемический характер распространения туберкулёза в ходе развития урбанизационных процессов (начиная со средних веков в Европе);
• преимущественное распространение туберкулёза среди беднейших слоёв городского населения, проживающего в условиях скученности и антисанитарии;
• рост распространённости туберкулёза в период военных действий, социально-экономических и демографических потрясений.

Общим механизмом быстрого распространения туберкулёза в этих условиях можно считать увеличение количества тесных контактов здоровых лиц с больными туберкулёзом (т.е. с источниками туберкулёзной инфекции). Немаловажным фактором является и снижение общей резистентности организма у большинства лиц, находящихся в условиях длительного стресса, недостаточности питания и неблагоприятных бытовых условий. В то же время даже в крайне неблагоприятных бытовых условиях и при наличии тесного контакта с больными, выделяющими микобактерии туберкулёза, у определённой категории лиц заболевание туберкулёзом не развивалось на протяжении длительного времени. Это указывает на различную степень генетически обусловленной индивидуальной резистентности к туберкулёзу. Следует признать, что имеющийся на данный момент фактический материал не позволяет формировать группы риска по заболеванию туберкулёзом на основании изучения генетических характеристик различных индивидуумов.

Огромное количество исследований (большинство из них проведено во второй половине XX века) посвящено анализу эндогенных и экзогенных факторов или их комбинаций, повышающих риск заболевания туберкулёзом. Методика и идеология этих исследований столь несхожи, а полученные результаты столь разноречивы (а порой и диаметрально противоположны). что в настоящее время с достаточной степенью определённости можно говорить только о наличии трёх основных групп факторов, определяющих повышенный риск заболевания туберкулёзом:

• тесного контакта с больными туберкулёзом (бытового и производственного);
• различных заболеваний и состояний, снижающих резистентность организма и создающих условия для развития туберкулёза;
• социально-экономических, бытовых, экологических, производственных и прочих факторов.

Указанные факторы могут влиять как на различные фазы эпидемиологического процесса, так и на патогенез развития клинических форм туберкулёза у отдельного индивидуума, микро-, макросоциума или популяции (общества).

Это влияние осуществляется в определённой последовательности:

• заражение;
• латентная (субклиническая) инфекция;
• клинически манифестная форма заболевания:
• излечение, смерть или хронически текущая форма заболевания.

В основном исследования о выделении групп риска заболевания туберкулёзом основывали на ретроспективном изучении случаев заболевания. Нигде не прослеживали вероятность заболевания индивидуума с одним или несколькими факторами риска на протяжении всей жизни. Недостаточно оценена и роль той или иной группы риска в общей заболеваемости туберкулёзом. В ряде случаев она оказывается не столь значительной. Так, лица из контакта с больными туберкулёзом в 2005 г. составили лишь 2,8% среди всех впервые выявленных больных туберкулёзом. Кроме того, возможны разнообразные комбинации нескольких факторов риска, что крайне трудно учесть в статистических исследованиях. Одно и то же заболевание оказывает различное воздействие на общую резистентность организма не только у различных людей, но и у одного индивидуума, в зависимости от наличия и сочетания множества эндогенных и экзогенных факторов.

В России выделяют группы повышенного риска заболевания туберкулёзом на основании медицинских и социальных характеристик, что отражено в действующих нормативных и инструктивных документах. Однако сочетание данных факторов и значимость каждого из них весьма динамичны и неодинаковы даже в условиях стабильных территориальных образований. Если учесть социальное, этническое и демографическое многообразие России, определение общих характеристик «групп риска» заболевания туберкулёзом представляет серьёзную научную, организационную и практическую проблему. Опыт работы на отдельных территориях показывает, что при формировании «групп риска» с учётом региональной специфики можно значительно повысить результативность обследования и эффективность профилактики туберкулёза среди данных контингентов населения. Так, проведённое в Тульской области в 90-е годы XX в. исследование позволило разработать и внедрить дифференцированную схему обследования групп населения с различной степенью риска заболевания туберкулёзом. В результате стало возможным при сокращении объёма флюорографических обследований до 58,7% выявить 87,9% больных туберкулёзом. Результаты других исследований свидетельствуют о том. что увеличение охвата профилактическими осмотрами групп риска на 10% позволяет выявить среди них в 1,6 раза больше больных. Следовательно, в современных условиях профилактические осмотры на туберкулёз должны быть не столько массовыми, сколько групповыми и дифференцированными, в зависимости от риска заболевания или эпидемической опасности каждой группы.

Также не вызывает сомнений отнесение к группе высокого риска заболевания туберкулезом лиц БОМЖ, иммигрантов и беженцев. Получение достоверной информации об уровне заболеваемости данных контингентов затрудняется сложностью их учёта, регистрации и проведения профилактических осмотров. Поэтому наряду с выделением этой группы риска необходима также и разработка межведомственных мероприятий (с участием общей лечебной сети. Министерства внутренних дел и других ведомств) по привлечению её к обследованию.

На протяжении нескольких десятилетий факторами повышенного риска заболевания туберкулёзом считаются различные патологические состояния, острые и хронические инфекционные и соматические заболевания. Структура и численность данных «групп риска» в отдельных регионах могут иметь существенные различия, что связано как с реальными региональными особенностями, так и с качеством работы медицинских учреждений по выявлению лиц с различными заболеваниями, их обследованию, лечению и диспансерному наблюдению. Общей тенденцией последних лет является значительное увеличение числа лиц с ВИЧ-инфекцией; данные континген-ты являются группой самого высокого риска заболевания туберкулёзом. Методика наблюдения, выявления и профилактики туберкулёза среди ВИЧ-инфицированных лиц весьма трудоёмка и во многом отличается от мероприятий, проводимых в других группах риска.

Таким образом, существует довольно большое количество факторов (социальных, производственных, соматических и др.), неблагоприятное воздействие которых повышает риск заболевания туберкулёзом как отдельных индивидуумов, так и групп населения (нередко слишком многочисленных). Степень негативного воздействия каждого из этих факторов различна в отдельных регионах и динамично меняется с течением времени. Данное обстоятельство делает актуальным анализ и мониторинг заболеваемости туберкулёзом различных групп населения с выделением факторов риска, характерных для конкретного региона в определённый отрезок времени.

На данный момент Постановлением Правительства Российской Федерации № 892 от 25.12.2001 «О реализации Федерального закона “О предупреждении распространения туберкулёза в Российской Федерации" определены группы населения, которые подлежат дополнительному обследованию и наблюдению с целью выявления туберкулёза. К ним относятся как лица из групп риска по заболеванию туберкулёзом или его рецидивом, так и те, у кого заболевание туберкулёзом может привести к массивному контакту с инфицированием большой группы лиц, в том числе особо восприимчивых к туберкулёзу (новорождённые, дети и др.). При этом следует учесть, что выделение и обследование групп риска не означает прекращение массовых профилактических осмотров населения, - другое дело, что обследование групп риска должно быть приближенным к 100% с полным соблюдением кратности обследования, что, к сожалению. не везде выполняется.

В настоящее время также не определено, в какой эпидемической ситуации необходимо обследовать всё население, а в какой - преимущественно группы риска. В тех субъектах Российской Федерации, где показатель заболеваемости туберкулёзом в течение последних нескольких лет выше 100 на 100 тыс. населения, а охват профилактическими осмотрами населения ниже 50%, где также нарастает показатель смертности от туберкулёза, необходимо решать вопрос о профилактическом обследовании всего населения с кратностью не менее 1 раза в год.

В более благоприятных эпидемиологических условиях при постоянном хорошем охвате населения профилактическими осмотрами, снижающихся показателях смертности от туберкулёза, где показатель заболеваемости также имеет тенденцию к снижению. возможен переход к профилактическому обследованию преимущественно групп риска по заболеванию туберкулёзом.

Всемирная эпидемия туберкулёза

Туберкулёз - самое «старое» из известных человечеству инфекционных заболеваний. С большой долей вероятности можно утверждать. что микобактерии туберкулёза как биологический вид значительно старше вида Homo sapiens. Скорее всего, первоначально микобактерии туберкулёза преимущественно были распространены в южной Европе, Азии и на севере Африки.

Открытие европейцами Америки, Австралии, продвижение их в глубь Африки, расширение контактов с европейцами в Японии привели к повсеместному распространению микобактерий туберкулёза и, как следствие, к массовому заболеванию туберкулёзом коренного населения данных территорий. Ретроспективный анализ позволяет утверждать, что этносы, имевшие длительное взаимодействие с микобактериями туберкулёза, постепенно увеличивают в своей популяции число лиц, устойчивых (или относительно устойчивых) к туберкулёзу. Именно поэтому для значительной части представителей европейского суперэтноса, который имеет многовековую историю борьбы с туберкулёзом, микобактерии туберкулёза на данный момент являются слабопатогенными, так как заболевают не более 10% всех инфицированных. В то же время среди этносов, чей контакт с микобактериями туберкулёза начался после относительно недавней встречи с европейцами, заболеваемость туберкулёзом чрезвычайно высока и до сих пор представляет не только социальную, но и биологическую проблему. Примером тому может служить чрезвычайно высокая распространённость туберкулёза среди американских индейцев. в Латинской Америке, среди коренного населения Австралии и Океании.

Судить об истинной распространённости туберкулёза достаточно сложно не только из-за неравноценности (а временами - несопоставимости и недостоверности) статистических данных. До сих пор в разных странах существуют различные подходы к диагностике туберкулёза и верификации диагноза, определению случая заболевания, его регистрации и т.д. В связи с вышеизложенным многие исследователи при ретроспективном анализе динамики эпидемической ситуации по туберкулёзу отдают предпочтение показателю смертности, вполне обоснованно подчёркивая его информативность и объективность по сравнению с другими показателями.

Первые статистические данные о смертности от туберкулёза относят к концу XVII в. и к первой половине XVIII в. В то время они касались лишь отдельных городов Европы. Это вполне закономерно как минимум по двум причинам. Во-первых. проблема массового распространения туберкулёза стала одной из приоритетных для человечества именно вследствие развития городов, в которых происходил тесный контакт (и, следовательно, инфицирование) здорового населения с больными туберкулёзом. Во-вторых, именно в городах уровень развития медицины позволял организовать подобные исследования и документировать их результаты.

Приведённые данные свидетельствуют о том, что в XVII, XVIII и первой половине XIX в. туберкулёз представлял собой повсеместно и прогрессивно распространявшуюся эпидемию, которая уносила большое количество человеческих жизней. При этом не стоит забывать, что в указанный период население Европы жестоко страдало и от других инфекционных заболеваний: оспы, сыпного и брюшного тифа, сифилиса, дифтерии, скарлатины и т.д. Тем значимее выглядит «вклад» туберкулёза как причины смертности населения. Так. в Лондоне в 1669 г. экстенсивный показатель смертности от туберкулёза составлял 16%, в 1741 г. - 19%, в 1799 г. - 26,3%, а в 1808 г. - 28%. Близким к данным показателям был удельный вес туберкулёза среди причин смерти в Плимуте (23%). а в Бреславле даже 40%. В Вене в 1648-1669 гг. туберкулёз был причиной смертности 31% местного еврейского населения.

XX в. характеризовался наиболее бурной динамикой распространённости туберкулёза. Связано это с тем, что именно на рубеже XIX-XX вв. у человечества впервые появились «инструменты» активного воздействия на туберкулёз. Открытие Р. Кохом микобактерии туберкулёза позволило изучить характеристики возбудителя заболевания, что было использовано первоначально для разработки бактериологических методов диагностики и туберкулинодиагностики, а затем - для создания специфической вакцины. Использование открытия В.К. Рентгена и массовое внедрение в практику лучевых методов исследования было вторым революционным вкладом в развитие фтизиатрии. Благодаря рентгеновскому методу исследования клиницисты значительно расширили своё представление о характере и особенностях течения туберкулёзного процесса и. что особенно важно, впервые получили возможность диагностировать заболевание до начала его клинических проявлений.

Поступательное развитие медицины, биологических наук и ряда смежных специальностей, интеграция специальностей и использование достижений научно-технического прогресса сделали неизбежным решение проблемы, казавшейся неразрешимой многим поколениям врачей и больных, - разработку и внедрение специфических противотуберкулёзных препаратов. Нельзя недооценивать и вклад хирургических методов лечения, развитие и применение которых в XX в. спасло жизни сотен тысяч больных туберкулёзом. Свой вклад в борьбу с туберкулёзом внесли и эпидемиология, разработка и внедрение системы организационных мероприятий, создание методики учёта, статистики, а затем - и мониторинга туберкулёза.

Наличие достаточно достоверных фактических данных позволяет провести ретроспективный анализ закономерностей и динамики эпидемии туберкулёза в XX в. К началу XX в. туберкулёз оставался широко распространённым заболеванием. В 1900 г. в Париже, например, умирали 473 человека на 100 тыс. жителей, в Вене -379, в Стокгольме - 311 и т.д. На фоне экономического роста до первой мировой войны в отдельных странах наблюдалось снижение смертности от туберкулёза (Англия, Германия, Дания. Нидерланды. США) или стабилизация этого показателя (Австрия, Норвегия, Финляндия, Франция).

Экономические и социальные потрясения, связанные с первой мировой войной, вызвали во всех европейских странах значительный рост смертности от туберкулёза. Её подъём отмечен уже к концу первого года войны, а в дальнейшем этот показатель имел отчётливую тенденцию к росту в Англии, Австрии, Германии, Италии и Чехословакии. В Австрии в 1918 г. показатель смертности от туберкулёза превысил довоенный уровень на 56%. а в Германии - на 62%. Опережающими темпами увеличивалась смертность среди населения больших городов (Лондон. Берлин. Вена). В Варшаве к 1916 г. смертность увеличилась почти в 3 раза.

В первую мировую войну отмечались некоторые особенности течения туберкулёза среди различных возрастных групп населения. В наименьшей мере пострадали дети раннего возраста, в наибольшей - дети старшего возраста и молодое население (от 15 до 30 лет). В большинстве стран сохранились характерные для мирного времени различия показателя смертности среди мужчин и женщин. Так, более высокие её цифры среди мужчин в Англии наблюдались на протяжении всей войны. Обратное соотношение, имевшее место в Швейцарии и Нидерландах в мирное время, не изменилось в 1915-1917 гг. По окончании первой мировой войны на фоне восстановления экономики и стабилизации социальной сферы смертность от туберкулёза в той или иной степени снизилась в большинстве стран Европы, в Австралии. Новой Зеландии и США.

Во время второй мировой войны вновь повысилась смертность в оккупированных немецкой армией странах, в самой Германии и Японии. Смертность от туберкулёза во многих странах и в больших городах неуклонно увеличивалась по мере продолжения военных действий. В 1941-1945 гг. она превосходила довоенный уровень среди жителей Амстердама. Брюсселя, Вены. Рима, Будапешта в 2-2,5 раза, а в Берлине и Варшаве - в 3-4 раза.

При этом следует учесть, что приведённые данные касались только гражданского населения; они не включали огромного количества умерших от туберкулёза в армии, плену и концентрационных лагерях. Между тем. среди военнопленных, освобождённых из концентрационных лагерей и направленных в Швецию, насчитывалось от 40 до 50% больных туберкулёзом. В то же время в большинстве стран, не принимавших участия во второй мировой войне (например, в Швеции и Швейцарии), показатель смертности продолжал снижаться. Стабильным был этот показатель в Канаде и США, не принимавших активного участия в боевых действиях. Таким образом, санитарные последствия второй мировой войны в отношении туберкулёза были неодинаковы в разных странах. В значительной мере это зависело от степени разрушения материально-технической базы и хозяйственных связей, скученности большинства населения, высокой интенсивности и частичной неуправляемости миграционных процессов, массовых нарушений санитарных норм, дезорганизации медико-санитарной службы и противотуберкулёзной помощи населению.

Во все времена об истинной распространённости туберкулёза было говорить весьма сложно из-за неравноценности статистических сведений, поступающих из разных стран. Однако в конце XX в. работа, проводимая ВОЗ и органами здравоохранения различных стран, дала возможность составить общее представление об основных эпидемиологических показателях по туберкулёзу в разных регионах нашей планеты. С 1997 г. выпускается ежегодный отчёт ВОЗ о ситуации по туберкулёзу в мире. В 2003 г. в отчёте были представлены сведения о 210 странах.

В настоящее время следует признать, что туберкулёз распространён во всех странах мира. Наиболее высокую заболеваемость туберкулёзом выявляют в Африке, особенно в странах с высоким распространением ВИЧ-инфекции. На её долю приходится около 1/4 всех впервые выявленных больных туберкулёзом. Половина всех впервые выявленных больных в мире приходится на 6 азиатских стран: Индию. Китай. Бангладеш, Индонезию. Пакистан. Филиппины.

Следует сказать, что если в 1970 г. показатель заболеваемости туберкулёзом в мире был около 70 на 100 тыс.. то в начале XXI в. он достигает уровня 130 на 100 тыс.

По мнению ВОЗ, нынешний подъём показателя заболеваемости обусловлен в первую очередь быстрым распространением невыявленной ВИЧ-инфекции на африканском континенте, что привело к резкому увеличению заболеваемости туберкулёзом.

В 90-х годах XX в. был зарегистрирован максимальный показатель смертности от туберкулёза в мире. В 1995 г., по данным ВОЗ. ежегодно от туберкулёза умирали 3 млн больных. В 2003 г. умерли 1,7 млн человек. За период 2002-2003 гг. показатель смертности среди всех больных туберкулёзом снизился на 2,3%, а среди ВИЧ-отрицательных больных туберкулёзом - на 3.5%, тем не менее в настоящее время каждый день во всём мире погибают около 5000 больных. Около 98% смертей приходится на молодое, работоспособное население. В Африке туберкулёз является основной причиной смерти молодых женщин.

В 2003 г. в мире было выявлено 8.8 млн больных туберкулёзом, из них у 3,9 млн определялось бактериовыделение по микроскопии мокроты. Всего было 15,4 млн больных туберкулёзом, из которых 6,9 млн являлись бактериовыделителями по микроскопии мазка мокроты. По данным ВОЗ, в настоящее время темп прироста показателя заболеваемости в мире ежегодно увеличивается на 1%, в основном за счёт роста заболеваемости в Африке. Среди населения Африки с высоким уровнем распространения ВИЧ-инфекции заболеваемость туберкулёзом достигает 400 на 100 тыс.

Показатель заболеваемости очень резко варьирует в разных странах и регионах. Он во многом зависит от социально-экономического развития, уровня организации медицинской помощи и, как следствие этого, методов выявления больных, качества осмотра населения с применением этих методов, полноты регистрации. Так, например. выявление больных в США в основном производится за счёт туберкулинодиагностики лиц, бывших в контакте с больным туберкулёзом. В том случае, когда известно, что лицо из контакта ранее болело туберкулёзом, применяются лучевые методы диагностики, а при наличии мокроты - её исследование различными методами. В России и ряде бывших стран СССР выявление больных туберкулёзом лёгких основано на массовых флюорографических обследованиях взрослого населения, туберку-линодиагностике у детей и подростков, микроскопическом исследовании мокроты у кашляющих. В Индии, африканских странах и ряде других государств, где отсутствует развитая система медицинской помощи населению, выявление туберкулёза производят в основном за счёт микроскопического исследования мокроты у кашляющих больных. К сожалению, специалисты ВОЗ в ежегодных отчётах не дают анализа показателя заболеваемости в регионах и странах мира в разрезе методов выявления и наличия или отсутствия скрининга населения. Поэтому информацию, представленную в ежегодных отчётах, нельзя считать совершенно достоверной. Тем не менее ВОЗ разделила земной шар на шесть регионов с различными показателями заболеваемости (американские континенты, Европа, Восточное Средиземноморье, Западная часть Тихого океана. Юго-Восточная Азия и Африка).

Но даже в одном регионе в разных странах эти показатели значительно различаются. Если средняя заболеваемость в Северной и Южной Америке составила 27 на 100 тыс. населения, то её разброс на Американском континенте колебался от 5 до 135. Так. например, в 2002 г. в США и Канаде заболеваемость составляла 5 на 100 тыс. населения, на Кубе - 8, в Мексике - 17, в Чили - 35, в Панаме - 37, в Аргентине - 54, на Гаити - 98, в Перу - 135.

В странах Центральной Европы показатели заболеваемости также был различными: на Кипре, в Исландии - 3 на 100 тыс., в Швеции - 4, на Мальте - 6, в Италии - 7, в Германии и Израиле - 8, в Австрии - 11, в Бельгии - 12, в Англин -14, в Португалии - 44. В странах Восточной Европы заболеваемость туберкулёзом была несколько выше: в Турции и Польше - 26, в Венгрии - 27, в Боснии и Герцеговине - 41, в Болгарии - 42, в Эстонии - 46, в Армении - 47, в Беларуси -52, в Азербайджане - 62, в Таджикистане - 65, в Литве - 70, в Туркменистане и Латвии - 77, в Узбекистане - 80, в Украине - 82, в Грузии - 87, в Молдавии - 88, в Киргизстане -131, в Румынии -133, в Казахстане -178. Всего в странах Западной и Восточной Европы средний показатель заболеваемости составил 43 на 100 тыс.

При этом всего, по данным ВОЗ. в странах Европейского региона в 2002 г. зарегистрировано 373497 впервые выявленных больных туберкулёзом, с рецидивами туберкулёза и прочих больных. Европейским бюро ВОЗ были выделены 18 стран с относительно высокими для Европейского региона показателями заболеваемости, на долю которых приходится 295 240 больных. Это страны бывшего СССР, а также Румыния и Турция, которые Европейским бюро ВОЗ были объявлены приоритетными для противотуберкулёзной работы в плане «Остановить туберкулёз в Европейском регионе» на 2007-2015 гг.

В странах Восточного Средиземноморья заболеваемость в среднем составляет 37 на 100 тыс Наибольший он в Джибути с населением 693 тыс. человек - 461 на 100 тыс.. наименьший - в Объединённых Арабских Эмиратах - 3 на 100 тыс. В Иордании он равен 6 на 100 тыс., в Египте - 16, в Иране - 17, в Пакистане - 35, в Ираке - 49, в Афганистане - 60, в Судане - 75.

В странах Западной части Тихого океана средний показатель заболеваемости составляет 47 на 100 тыс. населения, в Австралии - 5 на 100 тыс., в Новой Зеландии - 9, в Китае - 36, в Малайзии - 60, во Вьетнаме - 119, в Монголии - 150, на Филиппинах - 151, в Камбодже - 178.

В странах Юго-Восточной Азии средний показатель заболеваемости составляет 94 на 100 тыс. При этом наибольшая заболеваемость 374 на 100 тыс. зарегистрирована в небольшой стране Восточный Тимор с населением 739 тыс. человек, наименьшая - 40 на 100 тыс. - на Мальдивах. В Индии заболеваемость около 101 на 100 тыс. В Шри-Ланка показатель заболеваемости - 47 на 100 тыс., в Бангладеш - 57, в Индонезии -71, в Таиланде - 80, в Непале - 123, в Республике Корея - 178.

Официальные показатели заболеваемости в 2002 г. в некоторых странах Африканского континента: Намибия - 647 на 100 тыс., Свазиленд - 631, ЮАР -481, Зимбабве - 461, Кения - 254, Эфиопия - 160, Нигерия - 32.

В 2002 г, средний показатель заболеваемости в Африке, по данным ВОЗ, составил 148 на 100 тыс. За последние полтора десятилетия число впервые выявленных больных в Африке увеличилось в 4 раза. Ежегодная смертность от туберкулёза составляет более 500 тыс. человек. Развивающаяся эпидемия туберкулёза на континенте заставила министерства здравоохранения стран Африки объявить в 2005 г. чрезвычайную ситуацию по туберкулёзу в этом регионе.

Наибольшее число больных туберкулёзом в абсолютных цифрах ежегодно выявляют в двух странах - Индии (более 1 млн) и Китае (более 1,3 млн).

Среди регионов мира наибольшее число больных в 2002 г. выявлено в Юго-Восточной Азии (1487 985 человек), Африке (992 054 человека) и Западной части Тихого океана (806112 человек). Для сравнения, всего в Центральной и Восточной Европе выявлено 373 497 человек, в Северной и Южной Америке - 233 648 человек, в странах Восточного Средиземноморья - 188 458 человек.

Наибольшая заболеваемость зарегистрирована в следующих станах: Намибии. Свазиленде, ЮАР, Зимбабве. Джибути. Восточном Тиморе, Кении. Наименьшая (до 4 на 100 тыс. населения включительно) - в Гренаде, Барбадосе, на Кипре, в Исландии, на Ямайке, в Доминике. Пуэрто-Рико, Объединённых Арабских Эмиратах. «Нулевая» заболеваемость туберкулёзом зарегистрирована в Монако (население 34 тыс. человек).

С учётом того, что по рекомендациям ВОЗ туберкулёз в большинстве странах мира (за исключением США. России и бывших стран СССР) диагностируют в основном с помощью простой бактериоскопии мокроты, приведённые показатели заболеваемости следует считать заниженными - истинная заболеваемость во многих странах мира, несомненно, выше.

Туберкулёз со множественной лекарственной устойчивостью возбудителя выявлен во всех 109 странах, где ведёт учёт ВОЗ или её партнеры. Ежегодно в мире выявляют около 450 тыс. таких новых больных. В последние годы стали диагностировать так называемую «суперлекарственную устойчивость», или XDR. Она характеризуется устойчивостью к HR, а также к фторхинолонам и одному из препаратов 2-го ряда для внутримышечного введения (канамицин/амикацин/капреомицин). В США XDR составляет 4% от всех больных туберкулёзом со множественной лекарственной устойчивостью. в Латвии - 19%, Южной Корее - 15%.

В конце XX в. человечество выявило новое опасное заболевание - ВИЧ-инфекцию. При распространении ВИЧ-инфекции среди популяции людей, инфицированных микобактериями туберкулёза, возникает значительный риск перехода так называемой латентной туберкулёзной инфекции в активную форму туберкулёза. В настоящее время туберкулёз стал основной причиной смерти людей с ВИЧ-инфекцией.

В 2003 г. в мире было выявлено 674 тыс. больных с сочетанием туберкулёза и ВИЧ-инфекции. В тот же год умерло 229 тыс. таких больных. В настоящее время рост заболеваемости туберкулёзом в мире происходит в основном за счёт африканских стран с высоким распространением ВИЧ-инфекции.

Несмотря на рост заболеваемости в мире, показатели распространённости и смертности от туберкулёза несколько снизились. Это обусловлено введением в ряде стран мира, где ранее должным образом не оказывалась помощь больным, контролируемой химиотерапии больных, а также получением более унифицированных цифр из большего числа стран, подающих отчёты в ВОЗ.

Распространённость туберкулёза в 1990 г. в мире составляла примерно 309 на 100 тыс. населения, в 2003 г. - 245 на 100 тыс. населения. За период с 2002 по 2003 г. темп снижения распространённости туберкулёза составил 5%. Инфицированы микобактериями туберкулёза на земном шаре около 2 млрд людей, в основном за счет распространённости инфицированности в странах так называемого «третьего мира». Инфицированное население составляет пассивный резервуар туберкулёзной инфекции.