Усложнена акушерска история. Анамнеза при гинекологичен преглед

В момента клинични, лабораторни, инструментални и ендоскопски методиизследвания, които позволяват на лекаря да определи състоянието на женското тяло и да идентифицира нарушения, водещи до разстройство на здравето на жената.

Снемане на анамнеза за гинекологичен пациент

Прегледът на гинекологичен пациент започва с анамнеза.Целта му е да идентифицира основните оплаквания, да получи информация за предишния живот и предишни заболявания и развитието на това заболяване.

Изследванеизвършват в определена последователност. Първо, те откриват обща информация: фамилно име, име, бащино име, семейно положение, професия, възраст, условия на живот и храна, лоши навициболен.

Възрастта е важна, тъй като един и същ симптом в различни периоди от живота на жената може да бъде проява на различни заболявания.

Установяването на професията и условията на труд на пациента помага да се изяснят причините за много патологични процеси. Например, работата, свързана с продължително охлаждане или прегряване, може да доведе до обостряне на възпалителния процес.

След получаване Главна информацияпациентката трябва да бъде разпитана за оплакванията, които са я принудили да посети лекар. Оплакванията при постъпване се изясняват без излишни подробности, тъй като в бъдеще те се изясняват чрез идентифициране на характеристиките на специфичните функции на женския организъм (менструални, сексуални, репродуктивни и секреторни) и историята на настоящото заболяване.

Обикновено гинекологичните пациенти се оплакват от болка, левкорея, нарушения на менструалния цикъл (обикновено маточно кървене) и безплодие. Болката е симптом, придружаващ много гинекологични заболявания. Те се различават по интензивност, локализация, характер (постоянни, болки, спазми, гризене) и ирадиация.

При събиране на анамнеза трябва да се обърне внимание наследственост. Наличието на хронични инфекции (туберкулоза и др.), Психични, венерически, туморни заболявания и заболявания на кръвта при родители или близки роднини помага да се определи предразположеността на пациента към тези заболявания.

Интервюто на пациента включва откриване на нейната история на живота, като се започне от ранна възраст. От особено значение при идентифицирането на причините за гинекологичните заболявания са общи заболяванияв минало. Честите болки в гърлото, ревматизъм, чернодробни заболявания, невроинфекции и други заболявания често водят до разстройства менструална функция, изоставане във физическото и сексуално развитие.

Акушерство гинекологична история включва информация за особеностите на специфичните функции на женското тяло: менструална, сексуална, репродуктивна и секреторна.

Изследването трябва да започне с установяване на времето на първата менструация (менархе), вида на менструалната функция (продължителност менструален цикъли менструация, количество загубена кръв, болка), дати на последната менструация.

Особеностите на сексуалната функция са тясно свързани с гинекологичните заболявания: началото на сексуалната активност, сексуалното усещане, нарушенията на половия акт (болка, поява на кърваво изхвърляне след полов акт), методи за предпазване от бременност (контрацепция). Възрастта и здравословното състояние на съпруга могат да играят роля при установяването на диагнозата. При изясняване на естеството на фертилната функция внимателно се събира информация за броя на бременностите, тяхното протичане и изход. Ако пациентът се оплаква от безплодие, трябва да разберете какви изследвания и лечение са били проведени преди това.

Характер секреторна функцияопределя се чрез получаване на данни за наличието на патологично изхвърляне (левкорея) от гениталния тракт и неговото количество. Причините за левкорея най-често са възпалителни заболявания на вулвата, вагината, шийката на матката и надлежащите органи на репродуктивната система с различна етиология. Освен това възпалителни заболяваниялевкореята може да е признак на полип и рак на матката. Те могат да бъдат гъсти, течни, воднисти, гнойни, ихорозни, понякога предизвикват сърбеж в областта на външните полови органи и влагалището.

Често симптом на гинекологично заболяване е дисфункция на пикочните пътища и червата. Ето защо при интервюиране на пациента е необходимо да се попита за състоянието на тези съседни органи. Информацията за предишни гинекологични заболявания, тяхното протичане, изход, лечение, включително хирургични интервенции, трябва да бъде изяснена подробно.

След установяване на характеристиките на акушерската и гинекологичната история се пристъпва към история на настоящото заболяване. Особено внимание се обръща на информацията за развитието на настоящото заболяване: времето на възникване, връзката с аборта, раждането, менструацията и други фактори, естеството на лечението и неговите резултати. След интервюто лекарят има достатъчно информация, за да направи предварително заключение за естеството на заболяването. За по-нататъшно изясняване на диагнозата е необходимо обективно изследване на пациента.

Обективни методи на изследване в гинекологията

Общи изследванияви позволява да получите представа за състоянието на тялото като цяло. Включва общ преглед (тип на тялото, състояние на кожата и лигавиците, характер на растежа на косата, състояние и степен на развитие на млечните жлези), изследване на органи и системи по общоприети медицински методи.

Особено внимание се обръща на изследването на корема на пациента. В допълнение към изследването се използват методи на палпация, перкусия и аскултация на корема, които често дават повод за предположение за гинекологично заболяване. Допълнителният общ преглед на пациента се състои от измерване на телесната температура, кръвно налягане, както и лабораторни изследвания на кръв, урина, фекалии и др.

Специални методи на изследванеГинекологичните пациенти са многобройни и различни по предназначение и степен на сложност.

Извършва се гинекологичен преглед на пациентката хоризонтално положениена гинекологичен стол или твърда кушетка. Краят на главата на стола трябва да бъде повдигнат, краката, свити в коленете и широко разтворени настрани, се държат на място от държачи за крака. Жената трябва предварително да бъде подготвена за гинекологичен преглед. Ако тя няма изпражнения, предварително се прави очистителна клизма.

Непосредствено преди изследването тя трябва да се изхожда. пикочен мехур, а ако спонтанното уриниране се забави, медицинската сестра, както е предписано от лекаря, отстранява урината с помощта на катетър. За преглед медицинската сестра трябва да подготви стерилни инструменти: вагинален спекулум, пинсети, форцепс, сонди, както и предметни стъкла за вземане на намазки, стерилни памучни топки и марлеви салфетки. Прегледът на гинекологични пациенти се извършва със стерилни гумени ръкавици.

Гинекологичният преглед започва с изследване на външните гениталии, при което се обръща внимание на типа окосмяване, структурата на големите и малките срамни устни, състоянието на външния отвор на уретрата, отделителните канали на парауретралните и големите жлези на предверието, перинеума и ануса. За да прегледате вестибюла на влагалището, разтворете срамните устни с палеца и показалеца на лявата ръка. Обърнете внимание на зейването на гениталната цепка. Наличието на пролапс или пролапс на стените на вагината и матката се определя, когато пациентът се напряга.

Изследвайте с помощта на огледалаизвършва се след преглед на външните гениталии. Съществуват различни модели вагинални спекулуми, сред които най-често използваните са бикуспидалните самоподдържащи се и спекулуми с форма на лъжица. Използването на двукрило огледало не изисква асистент, така че се използва по-често в амбулаторната практика.

Сестрата трябва да знае правилата за поставяне на спекулум. Преди поставянето на спекулума срамните устни се разтварят с показалеца и палеца на лявата ръка. Двулистният спекулум се вкарва затворен в прав размер до средата на вагината. След това огледалото се обръща до напречен размер и се придвижва към форникса, отваряйки клапите, в резултат на което шийката на матката става достъпна за проверка. Спекулумът с форма на лъжица първо се вкарва с ръба си по задната стена на влагалището, а след това, вкаран в дълбочината, се обръща напречно, избутвайки перинеума назад.

Успоредно с това се поставя преден спекулум-повдигач, който се използва за повдигане на предната стена на влагалището. При изследване с огледала се определя формата на шийката на матката (конична при нераждала жена, цилиндрична при родилка, деформирана), нейното положение, размер, цвят на лигавицата и наличие на патологични процеси . Стените на влагалището се изследват чрез постепенно отстраняване на спекулума.

Вагинален (вътрешен преглед)извършва се след преглед с помощта на огледала с показалеца и средния пръст или само показалеца на едната ръка (обикновено дясната). Вагиналното изследване ви позволява да определите състоянието на перинеума, мускулите на тазовото дъно, уретрата, големите жлези на вестибюла, вагиналните стени и вагиналната част на шийката на матката.

Ориз. 69. Изследване с две ръце (вагинално-коремно).

Двумануално влагалищно (бимануално, влагалищно-абдоминално) изследванее основният метод за диагностициране на заболявания на матката, придатъците, тазовия перитонеум и фибри (фиг. 69). Извършва се в определена последователност. Първо се изследва матката, като се определя нейното положение, размер, форма, консистенция, подвижност и болезненост.

При преглед с две ръце матката се движи в определени граници нагоре, надолу, отпред и встрани, но след това се връща в първоначалното си положение, което определя физиологичния характер на тази подвижност. След това започват да изследват маточните придатъци. За да направите това, пръстите на двете ръце (отвън и отвътре) постепенно се преместват от ъглите на матката към страничните стени на таза. Непроменените фалопиеви тръби обикновено не се опипват, а яйчниците могат да се опипват под формата на малки яйцевидни образувания. Изследването с две ръце също позволява да се идентифицират патологичните процеси в областта на тазовия перитонеум и тъканта на тазовите връзки.

Ректално и ректално-абдоминално изследванеизползван при девици, за атрезия или стеноза на вагината, както и за възпалителни или туморни процесив репродуктивната система. Изследването се извършва с гумена ръкавица с върха на пръста, който се намазва с вазелин.

Ректално-вагиналното изследване се използва при заболявания на задната стена на влагалището или предната стена на ректума. В този случай показалецът се вкарва във влагалището, а средният пръст на дясната ръка се вкарва в ректума.

Допълнителни методи на изследване в гинекологията

Всички жени, приети в гинекологичната болница, са подложени на бактериоскопско изследване.Изследват се секрети от долните отдели на пикочно-половата система - влагалището, цервикалния канал и уретрата. Медицинска сестра, работеща в болница или предродилна клиника, трябва да овладее техниката за правилно вземане на цитонамазки. На първо място, медицинската сестра трябва да предупреди пациента, че в навечерието и в деня на вземане на цитонамазка тя не трябва да има полов акт или душ.

Тя също не трябва да уринира 2 часа преди вземане на тампони. Сестрата трябва да подготви две предметни стъкла, добре измити, избърсани с алкохол или етер и изсушени. С помощта на специален молив всяко стъкло се разделя на три части, на едната от които е изписана буквата U, което означава уретра, на втората C - шийка на матката, на третата V - вагина.

При вземане на материал от различни части на половите органи на жената, медицинската сестра трябва: помнете необходимостта от внимателно спазване на правилата за асептика и антисептика. Използват се само стерилни инструменти, като с един и същ инструмент не може да се вземат цитонамазки от различни места. Натривки се вземат преди гинекологичен преглед на пациентката, както и преди вагинални медицински процедури.

За получаване на петна жената се поставя на гинекологичен стол. Първо се вземат тампони от уретрата; За да направите това, внимателно го масажирайте с пръст, поставен във влагалището. Първата част от изхвърлянето от уретрата трябва да се отстрани с памучна топка, след което сонда с жлебове, върха на пинсети или специална лъжица (Volkmann) трябва да се вкара в уретрата (на дълбочина не повече от 1,5-2 см). Материалът от уретрата се получава чрез леко остъргване и се нанася под формата на кръг върху две предметни стъкла с U знак.

След вземане на намазки, стерилен спекулум се вкарва от уретрата във влагалището, шийката на матката се разкрива и след избърсване с памучна топка със стерилен инструмент се взема намазка от цервикалния канал по същия начин, както от уретрата. Необходимо е леко изстъргване, така че тестовият материал да получи гонококи, които обикновено се намират не на повърхността на лигавицата, а под епителната покривка. След това секретът се взема от задния вагинален форникс с пинсети или клещи.

Секретът от шийката на матката и влагалището се прилага отделно като ивица върху предметни стъкла със съответния знак. Натривките се изсушават и след това се изпращат с придружаваща бележка в лабораторията. В лабораторията намазките се оцветяват с метиленово синьо на едно стъкло, а на второто се оцветяват по Грам, след което се подлагат на микроскопско изследване. При бактериоскопско изследване на намазки от задния вагинален форникс се определя степента на чистота на вагиналното съдържание. Натривки от уретрата и цервикалния канал се използват за бактериоскопско изследване за гонококи и флора.

Ако е необходимо, секретът на вестибуларните жлези и ректума може да бъде подложен на бактериоскопско изследване. Пациентите, при които има съмнение за гонорея, се подлагат на т. нар. провокация. Под провокацияразбират специални мерки за въздействие върху тялото на жената, насочени към обостряне на възпалителния процес от гонореен произход, за да се улесни бактериоскопската диагностика на заболяването. Има физиологични, биологични, термични, механични и хранителни провокации.

Физиологична провокация е менструацията, следователно, когато се използва този метод, се препоръчва да се вземат петна от уретрата и цервикалния канал на 2-4-ия ден от менструацията.

От многобройните методи за изкуствено активиране на възпалителния процес най-често се използват следните:

1) интрамускулна инжекция гоноваксини(500 милиона или повече микробни тела);

2) смазване на лигавицата на цервикалния канал и уретрата Разтвор на Лугол върху глицерин или разтвор на сребърен нитрат(за уретрата - 0,5% разтвор, за шийката на матката - 2-3% разтвор);

3) физиотерапевтични процедури (индуктотермия, цинкова електрофореза с цервикален или вагинален електрод, ултразвук, лечебна кал).

В момента пирогенните лекарства се използват широко за провокиране на гонорея. (пирогенал). След тези методи за провокация е необходимо да се вземат цитонамазки след 24, 48, 72 часа.

При редица пациенти, за да се идентифицира латентната форма на гонорея, да се определят биологичните свойства на флората и да се определи чувствителността към антибиотици, както и да се идентифицират туберкулозни бацили, когато се подозира специфичен възпалителен процес в гениталиите, е необходимо използвани бактериологично изследванечрез метода на културата, т.е. засяване на секрети от различни части на репродуктивната система върху изкуствени хранителни среди. Материал за бактериологично изследване се взема със стерилен тампон върху тел, който бавно се поставя в стерилна епруветка и се изпраща в лабораторията.

В клиничната амбулаторна практика за целите на ранната диагностика на гениталния рак се използва широко цитологичен методизследвания. За цитологично изследване на шийката на матката се вземат намазки от повърхността на вагиналната част и от цервикалния канал. Материалът може да се получи с помощта на анатомични пинсети, лъжица Volkmann, набраздена сонда или специална метална шпатула с резба в края. Натривки от маточната кухина се получават чрез аспирация със спринцовка с дълъг връх (кафява спринцовка). Получените петна от различни части на репродуктивната система се нанасят върху предметни стъкла, фиксират се в смес от алкохол и етер, оцветяват се и се изследват под микроскоп за идентифициране на атипични клетъчни комплекси.

Функционални диагностични изследвания.

Тестовете оценяват хормоналната функция на яйчниците. Медицинската сестра трябва да познава най-простите и достъпни функционални диагностични тестове.

Изследване на цервикална слузвъз основа на промяната физични и химични свойстваслуз по време на менструалния цикъл. Количеството му нараства от 60-90 mg/ден в ранната фоликуларна фаза до 600-700 mg/ден в периода на овулация; През същия период активността на някои ензими на слузта се повишава и нейният вискозитет намалява. Феномените „зеница” и „папрат” се основават на промени в секрецията и рефрактивната способност на цервикалната слуз.

Симптом (феномен) "ученик"ни позволява да преценим производството на естроген от яйчниците. От 8-9-ия ден на двуфазния менструален цикъл външният отвор на цервикалния канал започва да се разширява, достигайки максимум по време на овулацията; в него се появява стъклена прозрачна слуз. Когато се насочва от лъч светлина, външният фаринкс с изпъкнала капка слуз изглежда тъмен и прилича на зеница. Във втората фаза на цикъла външната ос на шийката на матката започва постепенно да се затваря, количеството на слузта намалява значително, симптомът изчезва до 20-23-ия ден от менструалния цикъл. Изследването не е характерно за цервикална ерозия, ендоцервицит или стари руптури на шийката на матката.

Симптом на папрат (тест за арборизация)въз основа на способността на цервикалната слуз да образува кристали при изсушаване.

Материалът се взема от цервикалния канал с анатомични пинсети на дълбочина 0,5 cm; капка слуз се изсушава и резултатът се оценява под микроскоп при малко увеличение.

Тестът се използва за диагностициране на овулация. Наличието на симптом на папрат през целия менструален цикъл показва висока секреция на естроген и липса на лутеална фаза; липсата на изразеност по време на изследването може да показва естрогенна недостатъчност.

Симптом на напрежение на цервикалната слузсъщо ни позволява да преценим производството на естроген от яйчниците. Максималната му тежест съвпада с овулацията - слузта от цервикалния канал, взета с пинсети, се разтяга от челюстите с 10-12 cm.

Колпоцитологично изследване- изследване на клетъчния състав на вагинални намазки, базирано на циклични промени във вагиналния епител.

Във вагиналните намазки се разграничават четири вида клетки - базални, парабазални, междинни и повърхностни:

I реакция: цитонамазката се състои от базални клетки и левкоцити; картината е типична за тежък естрогенен дефицит;

II реакция: намазката се състои от парабазални, няколко базални и междинни клетки; картината е характерна за дефицит на естроген;

III реакция: в намазката има предимно междинни клетки, има единични парабазални и повърхностни; картината е характерна за нормалното производство на естроген.

IV реакция: в намазката се откриват повърхностни клетки и малко количество междинни клетки; Картината е типична за високото производство на естроген.

Количественото съотношение на клетките в намазката и морфологичните характеристики са в основата на хормоналните цитологична диагностика. Материалът за изследване се взема от латералния форникс на горната трета на влагалището (най-чувствителен към хормонални въздействия), без груба манипулация, тъй като се изследват клетките, които са се отделили от влагалищната стена.

За тълкуване на теста се изчисляват следните индекси:

- индекс на зреене (MI) - процентповърхностни, междинни и парабазални клетки. Написано като три последователни числа, например: 2/90/8;

- кариопикнотичен индекс (KI, KPI)- процент на повърхностни клетки с пикнотично ядро ​​спрямо повърхностни клетки с ядра.

По време на менструалния цикъл на овулация се наблюдават следните колебания в CI (CI): в първата фаза 25-30%, по време на овулацията 60-80%, в средата на втората фаза 25-30%.

Предполага се, че има три варианта за проникване на микроби от долните части на гениталния тракт към горните: с Trichomonas, със сперматозоиди и пасивен транспорт поради засмукващия ефект на коремната кухина. Обострянето на хроничния възпалителен процес често се причинява от такива неблагоприятни фактори като хипотермия или прегряване на тялото, прекомерен физически или психически стрес, стресови ситуации, професионално излагане, както и общи заболявания.

Клиничните прояви на тазовите възпалителни заболявания и тактиката на терапевтичните подходи към тях зависят не само от естеството на инфекциозния агент: възрастта на жената и предишното здравословно състояние, възможните инвазивни диагностични, терапевтични и други интервенции върху гениталния апарат, но и от местоположението на лезията.

В зависимост от локализацията на процеса, възпаление на външните гениталии (вулвит, бартолинит), влагалището (колпит), матката (ендоцервицит, цервицит, ерозия на шийката на матката, ендометрит), маточните придатъци (салпингоофорит), тазовата тъкан (параметрит), тазовия перитонеум (пелвиоперитонит) и дифузно възпаление на перитонеума (перитонит).

Най-честите симптоми на остро възпаление на женските полови органи са локална болка, левкорея, подуване на засегнатия орган, както и често повишаване на телесната температура и промяна в кръвната картина, характерна за възпалителния процес (левкоцитоза, повишена СУЕ). ). Понякога менструалната функция е нарушена.

При подострото възпаление болката е умерена, телесната температура не е по-висока от субфебрилна, а в кръвната картина има малки или никакви промени. При хронично възпаление появата на остър процес се счита за обостряне.

В хроничния стадий на възпалителния процес в засегнатия орган се наблюдават промени в нервните рецептори и капиляри, пролиферация на съединителната тъкан с образуване на сраствания, както и промени в общата имунологична реактивност на организма.

Неспецифични възпалителни заболяванияженските полови органи възникват под въздействието на така наречената пиогенна флора (стафилококи, колии т.н.).

Рядко причината за неспецифичните възпалителни заболявания може да не е микроби, а механични, термични и химични агенти. Обикновено заболяването се предшества от някакъв вид хирургична интервенция (изкуствен аборт, диагностичен кюретаж на лигавицата на тялото на матката, биопсия), в резултат на което се образува входна врата за инфекция. Нарушаване на хигиената на половите органи и сексуалния живот, възпалителни заболявания пикочна системаи червата също са източник на възпалителни заболявания на женските полови органи.

Вулвит- възпаление на външните полови органи. При това заболяване пациентите се оплакват от парене, болка и често сърбеж в областта на срамните устни и вагиналния отвор. При изследване на външните гениталии се забелязва хиперемия и подуване на тъканите, гнойно отделяне и възможни язви.

За успешно лечениевулвит, е необходимо да се открият причините, предразполагащи към тази болест(хипофункция на яйчниците, захарен диабет, хелминтози, неспазване на правилата за лична хигиена, мастурбация и др.) И да ги елиминират. Локалното лечение се състои в хигиенно третиране на гениталиите с различни дезинфекционни разтвори(калиев перманганат в съотношение 1:10 000, 2% разтвор на борна киселина, инфузия на лайка и др.), последвано от смазване със синтомицин линимент или емулсия на стрептоцид, мехлем с витамини, естрогени. Препоръчват се и седящи бани от настойки от лайка, калиев перманганат, жълт кантарион и низ.

Бартолинитът е възпаление на голямата вестибуларна жлеза. Характеризира се с остра болка, подуване и инфилтрация в областта на големите срамни устни. По време на гнойния процес температурата се повишава, кръвният тест показва левкоцитоза, повишаване на ESR.

Лечение. В острия стадий на заболяването на пациента се предписва почивка на легло, антибиотици, витамини, поставете компрес с лед върху областта на засегнатата жлеза.

При гнойно възпалениенеобходима е хоспитализация и хирургично лечение - отваряне на гноен фокус с последващо въвеждане на турунд в неговата кухина с хипертоничен 10% разтвор на натриев хлорид, а след това с Вишнев мехлем. На етапа на резорбция на процеса са показани физиотерапевтични сесии (UHF, ултразвук).

В областта на вулвата, перинеума, както и вагината и шийката на матката понякога се развиват генитални брадавици. Причинителят на кондиломите се счита за филтрируем вирус. Вторичното добавяне на пиогенна флора причинява възпаление и некроза на кондиломите.

Лечението на кондиломите се състои в посипването им с резорцин на прах с борна киселина, а при големи количества се отстраняват оперативно или чрез електрокоагулация.

Колпитът е възпаление на влагалището. Признаците на заболяването са обилно отделяне(левкорея), често болка във влагалището. Стените на влагалището са хиперемирани, подути, понякога се виждат точковидни яркочервени обриви и гнойни налепи. При трихомонаден колпит изхвърлянето е гнойно, жълто-зелено, пенесто, а при млечница - под формата на бели сирни маси.

Лечението трябва да бъде цялостно, като се вземат предвид данните за патогена, микроскопското и микробиологичното изследване. Общото противовъзпалително лечение се провежда в комбинация с локално използване на дезинфектанти, антибактериални, противовъзпалителни средства. Лечението на рецидивиращ колпит е дългосрочно, курсовете продължават 2-3 седмици. След употреба антибактериални лекарстване забравяйте да предпишете лекарства за възстановяване нормална микрофлоравагина - лактобактерин, бифидумбактерин и диалактза локална употреба.

В детска и напреднала възраст по-често се наблюдава едновременно възпаление на влагалището и външните полови органи - вулвовагинит. При момичетата вулвовагинитът често се развива, когато остриците заразяват ректума, със заболяване на пикочните пътища, както и когато чужди тела навлизат във влагалището. При тези пациенти е необходимо да се обърне Специално вниманиеза идентифициране на гонорея, която като правило има битов път на инфекция.

Спецификата на лечението на вулвовагинит зависи от етиологията на заболяването.

Ендоцервицит- възпаление на лигавицата на цервикалния канал. Заболяването се проявява като левкорея и понякога тягостна болка в сакралната област. В острия стадий на възпаление, при изследване на шийката на матката с помощта на огледала, хиперемия около външния фаринкс, мукопурулентна или гноен секретот цервикалния канал. При хронично протичане на процеса хиперемията е слабо изразена, отделянето от цервикалния канал е лигавично и мътна. Дългосрочният хроничен ход на ендоцервицита води до хипертрофия (удебеляване) на шийката на матката - цервицит.

Лечение - цялостно локално и общо с използването на антибактериални, противовъзпалителни, витамини (АИ Д)и възстановителни лекарства.

Ерозията на шийката на матката е увреждане, дефект в многослойния плосък епител на вагиналната част на шийката на матката около външния отвор. Такава ерозия обикновено се нарича истинска. Образува се в резултат на дразнене на шийката на матката от патологично изхвърляне от цервикалния канал по време на ендоцервицит. Истинската ерозия е яркочервена на цвят, неправилна форма, лесно кърви при допир.

сцена истинска ерозияне трае дълго (1-2 седмици), заздравяването му скоро започва. В първия етап на зарастване (псевдоерозия) дефектът на многослойния плосък епител се заменя с цилиндричен, който се разпространява от цервикалния канал. Този епител е с по-ярък цвят в сравнение със стратифицирания сквамозен епител, така че повърхността на ерозията остава яркочервена. Псевдоерозията може да съществува в продължение на много месеци и дори години, ако не се лекува.

Когато възпалителният процес отшуми спонтанно или под въздействието на лечението, настъпва етап II на заздравяване на ерозията, при който многослойният плосък епител от ръбовете започва да измества или покрива колонния епител. Често на мястото на предишната ерозия остават малки (наботски) кисти, които са резултат от запушване на отделителните канали на ерозивните жлези. Често се образуват ерозии при извиване на лигавицата на цервикалния канал (ектропион) на мястото на предишни разкъсвания - ерозиран ектропион.

Сега е известно, че ерозията на шийката на матката може да бъде не само следствие от възпаление, но и резултат от вродени и дистрофични промени в нейния епител, както и хормонални нарушения в тялото на жената. При наличие на ерозия жената се притеснява от патологично изхвърляне, обикновено с мукопурулентен характер, понякога контактно кърваво изхвърляне и неприятна болка в сакралната област.

Лечението на хроничен цервицит в комбинация с ерозия на шийката на матката е дългосрочно. Първоначално се провежда консервативно лечение (хигиенно обливане, лечебни вани, тампони или топки с антимикробни лекарства, масло от шипка, морски зърнастец, рибено масло). Липсата на ефект от терапията е индикация за биопсия на цервикална ерозия (след колпоскопия), последвана от електрокоагулация, криотерапия и лазерна терапия. При ерозиран ектропион те често произвеждат пластична операцияна шийката на матката. Ендометрит- възпаление на маточната лигавица.

Понякога възпалителният процес поема и мускулен слойматка. Ендометритът се проявява с мътен, понякога гноен секрет от гениталния тракт, болки в долната част на корема и в сакралната област. Острият ендометрит се характеризира с обща реакция на организма към възпалителния процес: повишена телесна температура, тахикардия, втрисане. Основният клиничен признак на хроничен ендометрит е менструалната дисфункция, главно под формата на кървене. В съвременните условия ендометритът може да се появи в изтрита форма от самото начало.

Салпингоофорит (аднексит)- възпаление на маточните придатъци. Заболяването в острия стадий се характеризира с интензивна болка в долната част на корема, по-изразена от засегнатата страна. Често салпингоофоритът е двустранен и се комбинира с възпаление на матката. Телесната температура обикновено е повишена, а при гнойно възпаление може да бъде висока и придружена от втрисане. С нарастването на възпалителния процес понякога се развива гноен сакуларен тумор в областта на маточните придатъци - тубоовариален тумор.

Възпалителните заболявания на маточните придатъци причиняват безплодие, извънматочна бременност, менструална дисфункция и др.

Параметрит- възпаление на периутеринната тъкан. Това заболяване се характеризира с болка в долната част на корема с ирадиация към краката и сакралната област, затруднено уриниране и дефекация поради силна болка, влошаване на общото състояние и повишена телесна температура. Когато параметричният инфилтрат нагноява, съдържанието му може да изтече в пикочния мехур или ректума.

Пелвиоперитонит- възпаление на тазовия перитонеум, най-често в резултат на разпространение на инфекция в коремната кухина от инфектирана матка, тръби и яйчници. При това заболяване се отбелязва силна болка в долната част на корема, влошаване на общото състояние и висока температура. Заболяването може да бъде придружено от повръщане, задържане на изпражнения и газове и симптоми на интоксикация: ускорен пулс, понижено кръвно налягане и усещане за сухота в устата. При изследване на пациента се наблюдават симптоми на перитонеално дразнене в долните части на корема.

перитонит- дифузно възпаление на перитонеума, в резултат на прогресия на гноен пелвиоперитонит или руптура гнойно образуваниематочни придатъци. Заболяването се характеризира с увеличаване на интоксикацията, повишаване на телесната температура до високи стойности и признаци на дразнене на перитонеума, изразени във всички части на корема. Развитието на дифузен перитонит изисква спешна хирургична намеса.

Лечението на пациенти с остър, подостър възпалителен процес и екзацербация на хроничен възпалителен процес на матката, придатъците и околните тъкани се извършва в болнични условия. Лечението на тези заболявания е комплексно, провежда се по единни принципи, зависи от стадия на процеса и включва: антибактериално, детоксикационно, възстановително, седативно, десенсибилизиращо, симптоматично лечение, физиотерапия и при показания хирургично лечение.

Изборът на антибиотици се определя от микрофлората, причинила заболяването и нейната чувствителност към тях. По-често се предписва комбинация от антибиотици и лекарства, които действат върху анаеробни бактерии. (метронидазол, клиндамицин и др.), както и с нитрофурани. При тубоовариални образувания или развитие на перитонит е необходимо оперативно лечение.

В хронични стадии на заболяването се използва витаминна терапия с физиотерапия, спа лечение(балнео- и калолечение).

Специфични възпалителни заболяванияв резултат на това се развиват женски полови органи специфична инфекция(гонорея, туберкулоза, трихомониаза, хламидия, СПИН и др.).

Гонореята е специфично инфекциозно заболяване, причинено от гонокок на Neisser. Гонореята обикновено се предава чрез полов контакт и по-рядко (при деца) чрез битово предаване. Инкубационният период е от 3 до 6 дни.

Gonococcus заразява лигавиците, покрити с цилиндричен епител, следователно, когато са заразени, първичните огнища на заболяването са лигавиците на цервикалния канал, уретрата с парауретралните канали и отделителните канали на големите вестибуларни жлези. Патологичният процес в областта на първичните лезии обикновено се нарича гонорея на долните женски полови органи.

Разпространението на инфекцията при гонорея става по възходящ път през лигавиците или интраканаликуларно. В резултат на проникването на гонококи извън вътрешната ос на шийката на матката се развива гонорея на горните полови органи или възходяща гонорея. Това засяга ендометриума, фалопиевите тръби, яйчниците и тазовия перитонеум. Често се образуват язви фалопиевите тръби(пиосалпинкс) и яйчниците (пиовариум).

Появата на възходяща гонорея се улеснява от менструация, аборт, раждане, диагностичен кюретаж на лигавицата на тялото на матката и лоша сексуална хигиена.

Според клиничното протичане се разграничават прясна (до 2 месеца от момента на заболяването) и хронична гонорея. Има остра, подостра и торпидна (изтрита) форма на прясна гонорея. През последните години зачестиха случаите на торпидни заболявания. В допълнение към изброените форми има латентна гонорея. При тази форма няма симптоми на заболяването, гонококите не се откриват в намазки и пациентите са несъмнен източник на инфекция. При торпидната форма на гонорея, за разлика от латентната форма, гонококите се откриват в намазки.

Клиничната картина на острата гонорея на долните полови органи се проявява с обилна гнойна левкорея и често болезнено уриниране. При гинекологичен преглед на пациента се отбелязва хиперемия в областта на външния отвор. пикочен канали външния уст на шийката на матката, мукопурулентен секрет от цервикалния канал.

Торпидната форма на гонорея протича без изразени клинични симптоми, така че пациентът може да не отиде на лекар и да бъде източник на инфекция за дълго време.

Възходящата гонорея се характеризира с остро начало, тежка обща интоксикация и бързо обратно развитиепроцес след предписване на антибактериална терапия. При торпидна форма на възходяща гонорея заболяването протича бавно, придружено от неизразена болка в долната част на корема.

Гонореята на горните полови органи със засягане на маточните придатъци най-често е двустранна и води до безплодие в резултат на запушване на фалопиевите тръби.

Диагнозата на гонореята се основава на откриването на гонококи в уретрата, цервикалния канал и понякога в отделянето от вестибуларните жлези и ректума (бактериоскопски и бактериологични изследвания). С торпиден и хроничен ходгонорея, за откриване на патогена се използват методи за провокация, причиняващи обостряне на процеса.

Лечението на пациенти, страдащи от гонорея на долните полови органи, се извършва в регионални венерически диспансери, където се изпраща известие и се насочва жена след откриване на гонокок в нейните намазки. Пациентите, страдащи от възходяща гонорея, обикновено се лекуват в гинекологична болница. Принципите на лечение на пациенти с гонорея не се различават от тези на пациенти с възпалителен процес със септична етиология. Общата терапия (антибактериална, десенсибилизираща, детоксикационна и др.) В подостър и хроничен стадий се комбинира с локално лечение на лезиите.

За тази цел се използва 1-3% разтвор на сребърен нитрат, 1-3% разтвор на протаргол, 5% разтвор на коларгол. IN венерически диспансерВ допълнение към лечението, пациентът се конфронтира (идентифициране на източника на инфекция). След приключване на лечението пациентът се изследва внимателно, за да се установи дали е излекуван. За тази цел се вземат петна от пациентката през три менструални цикъла в дните на менструация (на 2-4-ия ден). Ако през това време не се открие гонокок в цитонамазките, тогава пациентът се счита за излекуван от гонорея (критерий за излекуване).

Трихомониаза- специфично инфекциозно заболяване, причинено от Trichomonas vaginalis. Трихомониазата обикновено се предава чрез сексуален контакт. Екстрасексуалното предаване е рядко. Инкубационният период е 5-15 дни.

Клиничната картина на заболяването се характеризира със симптоми на колпит. Понякога се засягат уретрата, пикочния мехур и ректума. Пациентите обикновено се оплакват от обилна левкорея, сърбеж в областта на външните полови органи и влагалището. Стените на влагалището са хиперемирани, подути, има обилен жълто-зелен пенест секрет. Когато клиничните симптоми на трихомониазата са леки, пациентите не винаги се консултират с лекар навреме. При такива пациенти заболяването се характеризира с продължителен ход и склонност към рецидив.

Разпознаването на трихомониазата се извършва чрез микроскопско изследване на секрет от влагалището, шийката на матката и уретрата.

Лечението на трихомониазата се извършва амбулаторно със специални перорални бактерицидни лекарства: трихопол, флагил, трихомонацид, фасигин.Локалното лечение на трихомониаза се състои от ежедневно третиране на вагината с дезинфекционни разтвори и инжектиране във влагалището. метронидазолпод формата на свещи, Клион-Дпод формата на вагинални таблетки. Едновременно с пациента по същата схема перорални лекарстванейният партньор трябва да се лекува.

Критерии за излекуване: по време на три менструални цикъла се вземат цитонамазки в дните на менструацията. Ако Trichomonas не бъдат открити, тогава пациентът се счита за излекуван от трихомониаза.

Туберкулоза полови органижени, причинено от Mycobacterium tuberculosis, е вторично заболяване. Анамнезата на пациент с генитална туберкулоза обикновено показва туберкулоза на белите дробове или други органи в миналото.

Най-често се засягат фалопиевите тръби и матката, по-рядко яйчниците и изключително рядко влагалището и външните полови органи. Обикновено заболяването се проявява по време на формирането на менструалната функция и началото на сексуалната активност. Протича бавно, без изразен синдром на болка, с ниска телесна температура, която не намалява в резултат на неспецифична противовъзпалителна терапия. Менструалната дисфункция често се наблюдава под формата на кървене в началото на заболяването и оскъдна менструация до пълното й спиране по време на продължителен процес. Характерен симптом на гениталната туберкулоза е първичното безплодие.

При съмнение за генитална туберкулоза пациентът трябва да бъде насочен за консултация в противотуберкулозен диспансер, където се подлага на специално изследване и лечение за потвърждаване на диагнозата.

Лечението, както и диагностиката, трябва да се извършват в специализирани заведения за туберкулоза.

кандидоза -инфекциозно заболяване на влагалището, което се разпространява до шийката на матката и често до вулвата. Причинител са дрождеподобни гъбички, най-често от рода Candida. Появата на кандидозен колпит се насърчава от заболявания, които намаляват защитните сили на организма (захарен диабет, туберкулоза, заболявания на стомашно-чревния тракт и др.), Както и продължителна употреба на антибиотици и хормонални контрацептиви, водещи до дисбактериоза.

Особено често се открива кандидоза при бременни жени, което се дължи на промени в ендокринната и други системи на тялото, настъпили по време на бременност. Пациентите се оплакват от левкорея, сърбеж и парене в областта на вулвата. Левкореята може да бъде от различно естество, най-често съдържа примес от сирене-ронливи включвания. При преглед се забелязват сиво-бели отлагания със сиренест характер върху засегнатите лигавици на гениталните органи. След отстраняване на плаката се разкрива ярко хиперемирана лигавица.

Курсът на кандидозата може да бъде дълъг, да продължи години с периодични рецидиви, въпреки лечението, което е особено характерно при наличието на други огнища на кандидоза в тялото.

Изясняването на диагнозата се основава на откриването на патогена в намазки, взети от засегнатите области.

Лечението е комплексно, насочено директно срещу патогена и включва лечение на съпътстващи заболявания. Необходима е комбинация от перорално приложение противогъбични лекарства (нистатин, низорал, дифлукан) с локално лечение. Използва се интравагинално гинопеварил, гинотравоген, миконазол, нистатинв свещи, клопримазол, пимафуцин V вагинални таблеткии крем, тампони напоени 10-20% разтвор на боракс в глицерин, и др. Курсовете на лечение включват също витамини, успокоителни, възстановителни и десенсибилизиращи средства.

Хламидияпричинени от хламидия (междинна форма между бактерии и вируси), предавани по полов път, характеризиращи се с дълъг курс, недостатъчна експресия клинични признаци, склонност към рецидив.

Хламидиите могат да съществуват заедно с микоплазми, гонококи и други бактерии. Инкубационният период продължава 20-30 дни. Първичният фокус на инфекцията обикновено се намира в лигавицата на шийката на матката, характеризираща се с гноен (серо-гноен) секрет от цервикалния канал и хиперемия около външната ос. Възможно е да се развие хламидиален уретрит, който е придружен от дизурични симптоми или протича на фона на леки симптоми.

Хламидийната инфекция засяга почти всички части на половите органи на жената, причинявайки развитието на бартолинит, цервицит, псевдоерозия на шийката на матката, ендометрит, салпингит и пелвиоперитонит. В резултат на това възникват нарушения на основните функции на репродуктивната система, което често води до безплодие.

Хламидиите при бременни жени заслужават специално внимание, тъй като те са изложени на риск от инфекция по време на раждане (хламидиален конюнктивит, пневмония и др.).

Клиничните прояви на хламидия са неспецифични и като правило се различават малко от признаците на заболявания, причинени от други микроорганизми.

Диагностичните методи могат да бъдат разделени на две групи.

Първата група включва откриване на патоген (или негов антиген) чрез имунофлуоресцентни и ензимни имуноанализни методи в засегнатата тъкан. Най-достъпният материал са петна от цервикалния канал, получени чрез повърхностно изстъргване. Вторият диагностичен метод се основава на определяне на антитела срещу хламидия в кръвния серум на пациента.

В момента е разработен най-специфичният метод - определяне на ДНК на патогена в патологичен материал (ДНК диагностика).

Успехът на лечението зависи от ранната диагностика и навременното лечение, едновременното изследване и лечение на съпруга (сексуален партньор), прекратяване на сексуалната активност до пълно възстановяване, забрана на употребата на алкохол и пикантни храни. Основата на терапията са антибиотици: тетрациклини (главно доксициклин), макролиди ( еритромицин, сумамед, рулид), флуорохинолони ( абактал, ципробай, цифран). Необходимо е едновременно да се предотврати кандидозата нистатин, низорали т.н.

Вирусни заболяванияса сред често срещаните инфекции на гениталните органи и могат да бъдат причинени от различни вируси. Някои вируси (например цитомегаловирус, вирус на хепатит В) не причиняват забележими промени в гениталиите, но по време на бременност те представляват реална заплаха за плода. Най-клинично изразените заболявания на половите органи са причинени от вируса на херпес симплекс и папиломавируса.

Херпес симплекс вирусе причинителят на херпесни заболявания на гениталните органи, предава се по полов път и остава за цял живот в регионалните лимфни възли и нервните ганглии, като периодично води до рецидиви на инфекцията. Основният резервоар на вируса при мъжете е пикочно-половия тракт, при жените - цервикалния канал.

Клиничните симптоми на генитален херпес обикновено се появяват в рамките на 3-7 дни инкубационен период. Локални прояви (еритема, везикули, язви) се появяват върху лигавиците на вулвата, вагината, шийката на матката, понякога в уретрата и перинеума. Те са придружени от сърбеж, парене, болка, както и общо неразположение, главоболие, субфебрилна температура и др.

Тежестта на клиничната картина, честотата на рецидивите и продължителността на ремисиите варират индивидуално в широки граници. Появата на рецидиви се улеснява от фактори като стрес, преумора, хипотермия и добавяне на други заболявания. В случай на поражение горни секциирепродуктивна система, възможно е безплодие. Понякога заболяването протича безсимптомно. Гениталният херпес може да има неблагоприятни последици по време на бременност: плодът може да се зарази и да развие аномалии в развитието.

За диагностика се използват различни сложни методи (електронно микроскопични и др.) За откриване на вируса в отделянето от засегнатите органи или антитела към него в кръвния серум на пациента.

За лечение се използват антивирусни лекарства - Зовиракс (Виролекс, Ацикловир), Фамвир, Алпизарин, Хелепини други, които временно спират разпространението на вируса, намаляват честотата на рецидивите, но не лекуват болестта. Антивирусни лекарства под формата на мехлем ( Zovirax, Bonafton, Gossypol, Triapten и др.) използва се локално при поява на първите симптоми херпетична инфекция. За предотвратяване и лечение на рецидиви на заболяването се предписва имунокорективна терапия.

Излъчване инфекция с човешки папиломен вирусвъзниква само по полов път. Това заболяване е известно още като кондиломи. Най-често срещани са островърхите кондиломи, разположени предимно в областта на големите и малките срамни устни, по-рядко във влагалището, на шийката на матката и в перинеума. Възможна пролиферация на кондиломи, особено по време на бременност.

Лечението се състои в третиране на кондиломи ферезол, коидилин (0,5% разтвор на подофилотоксин), и ако няма ефект - отстраняване с помощта на криодеструкция, лазер с въглероден диоксид, електрокоагулация. Бактериална вагиноза- заболяване (наричано по-рано гарднерелоза), при което има нарушение на нормалната микрофлора на влагалището (вагинална дисбиоза) с преобладаване на опортюнистични патогени: гарднерела, бактероиди, микоплазми и други микроорганизми. Заболяването протича безсимптомно, във влагалищния секрет не се откриват левкоцити и патогенни патогени. Пациентите се оплакват от обилна левкорея с неприятна миризма на гнила риба.

Диагностичните признаци са повишаване на pH на вагиналната среда повече от 4,5 (обикновено 3,8-4,2); наличие на ключови клетки при микроскопия на вагинална цитонамазка, положителен амин тест (при добавяне към вагиналното съдържимо 10% разтвор на калиев хидроксидусеща се остър, специфичен мирис на риба).

Лечението е насочено към възстановяване на нормалната вагинална микрофлора. Провежда се десенсибилизираща и имунокорригираща терапия. На първия етап от лечението лекарствата се прилагат локално метронидазол(в гел, супозитории, таблетки) или вагинална форма клиндамицин(далацин-С). На този етап може да се използва перорален метронидазол или клиндамицин. На втория етап се предписват интравагинално биологични продукти (еубиотици): лактобактерин, бифидумбактерин, ацилакт.

Инфекциозни заболявания на женските полови органи, предавани по полов път (като сифилис, гонорея, трихомониаза, хламидия, уреаплазмоза, кандидоза, генитален херпес и др.) се обединяват в обща групапод едно име: полово предавани болести (ППБ).

HIV инфекцията е заболяване, причинено от вируса на човешката имунна недостатъчност (HIV), който продължава дълго време в лимфоцитите, макрофагите и клетките на нервната тъкан. В резултат на излагане на вируса се развива бавно прогресиращо увреждане на имунната и нервната система на тялото, което се проявява чрез вторични инфекции, тумори, подостър енцефалит и други патологични процеси, водещи до смъртта на пациента. ХИВ инфекцията протича през няколко етапа, последният от които се нарича „ХИВ синдром“.

ПЪЛНО ИМЕ.

Възраст: 67 години

Пенсионер, инвалид 1 група

Място на пребиваване: Москва

Оплаквания

Пациентът се оплаква от недостиг на въздух при леко физическо натоварване (при изкачване на 1,5 етажа) и в покой, влошаване в хоризонтално положение, задух, преминаващ в задушаване, краткотрайна болка зад гръдната кост, притискане и натискане по природа, излъчваща се до областта на лявата лопатка, която се облекчава от нитроглицерин за 5 минути, сърцебиене, нарастващо в хоризонтално положение, повишаване на температурата до 38 0 C, замаяност, шум в ушите, тежка слабост, повишена умора.

Семейна история

Баба ми от страна на баща ми страдаше от ревматизъм.

Баща ми почина на 71 години от рак на ларинкса.

Майката почина на 71 години от инсулт.

Сестрата (най-голямата) страдаше от сърдечен дефект (диагнозата беше същата като тази на пациентката). Тя почина от рак на черния дроб на 57 години.

Като дете дъщеря ми често страдаше от възпалено гърло. Диагностициран на 5 години

заболяване на митралната клапа с преобладаваща стеноза. През същата година тя беше в Болница Морозовкъдето е извършена тонзилектомия. През следващите 2 години е на санаториално-курортно лечение. На 7-годишна възраст диагнозата е премахната.

Анамнеза на живота

Пациентката е родена на термин, второ дете в семейството, възраст на родителите: майка - 24 години, баща - 27 години. През 40-те години, по време на войната, тя е принудена да се крие в бомбоубежища (окопи), където е изложена на хипотермия. Тя не изоставаше във физическото и умственото развитие. получено висше образование, работил 30 години в химическо производство, свързано с нанасяне на покрития върху самолети (постоянен контакт с ацетон, толуен, епоксидни смоли). През последните 4 години работих с партньорство за градинари, където постоянно бях изложен на емоционален стрес, и затова напуснах работата си. В момента не работи (пенсионер), омъжена, има дъщеря, добри жилищно-битови условия: живее в апартамент на парно, на 5 етаж, сградата е с асансьор. Спазва диета (ограничава се в консумацията на солени, пикантни, пържени храни), опитва се да яде повече зеленчуци и плодове. Има увреждане

I група от 1998 г. по основно заболяване.

Не пуши, не злоупотребява с алкохол, кафе и чай.

Гинекологична история

Менструацията започна на 11 години, редовна, продължителност на менструалния цикъл 28 дни, продължителност на менструалното кървене 6 дни, безболезнена.

2 бременности, 1 раждане, 1 аборт.

Бременността (24 години) протича без усложнения (под постоянно наблюдение на лекуващия лекар), раждането - без усложнения.

На 27 години претърпява операция за отстраняване на киста на левия яйчник.

Менопауза от 46 години.

Анатомия

Външни полови органи (вулва)

Големите срамни устни образуват границите на кожата отстрани на вулвата и са аналогични на скротума при мъжете. Отпред те влизат в контакт с предната възвишение (пубисна симфиза, възвишение на Венера), отзад - със структури, свързани със задната комисура. Медиално на големите срамни устни са малките срамни устни, покрити странично от кожа без косми, а медиално от вагиналната лигавица. Предната връзка на малките срамни устни образува препуциума на клитора, задната връзка образува френулума на срамните устни.

Мускули на тазовото дъно (тазова диафрагма)

Мускули, повдигане на ануса,образуват мускулното тазово дъно и включват мм. pubococcygeus, puborectalis, iliococcygeusИ кокцигеус.Дистално от мускула повдигащ ануса са повърхностните мускули, които изграждат урогениталната диафрагма. Странично на тези мускули са т. ischiocavernosus. Ммм bulbocavernosusИ напреченперинеалните мускули, преплитащи се медиално, произхождат от пубисната симфиза.

Вътрешни гениталии

Мускулите от тазовата страна са представени с mm. илиакус, псоасИ obturator internus.Кръвоснабдяването идва от вътрешните илиачни артерии, с изключение на средната сакрална артерия. Вътрешните илиачни и хипогастрични артерии се разделят на преден и заден клон. Предният клон на хипогастралната артерия води до обтураторната, маточната, горната и средната кистозна артерия. Инервацията се осигурява от седалищния, обтураторния и бедрения нерв.

Гинекологична история

Гинекологичната история трябва да включва възрастта на пациентката, датата на последната менструация, броя на бременностите, ражданията и абортите, общо състояниездравословно състояние и последния използван контрацептивен метод.

Физическо изследване

Гинекологичният преглед включва преглед на млечните жлези, корема и таза, външните полови органи с запис на резултатите, преглед на влагалището в спекулум и вземане на цитонамазка от цервикалния канал за цитологично изследване. След отстраняване на спекулума се извършва бимануално тазово изследване. След това - ректовагинален преглед.

Диагностични изследвания

Цитологично изследване на цервикалния канал

Извършва се от 18-годишна възраст или по-рано, ако пациентът е сексуално активен. Повечето жени и пациенти, които са имали тотална хистеректомия за тумор на шийката на матката, трябва да правят тази процедура всяка година. При патологии, които не са свързани с неоплазми на цервикалния канал, вагиналният свод се изследва цитологично на всеки 3-5 години.

Класификацията на патологията на шийката на матката е представена в таблица. 39.1.

Атипичните цитонамазки или петна с признаци на тежко възпаление се повтарят след 3 месеца. Ако атипичната картина в намазките продължава, е показана колпоскопия, която позволява да се разграничи дисплазията от неоплазията.

Тъканна биопсия

Тъканна биопсия при съмнение за лезии на вулвата, вагината, шийката на матката и матката трябва да се извърши в специализирана институция. Биопсия на вулвата се прави след инфилтриране на областта на биопсията с малко количество 1% разтвор на лидокаин, като се използва подходяща игла (27). За разлика от това, ектоцервикалната биопсия не изисква анестезия. Ендометриалната биопсия трябва да се извършва само в подходящо медицинско заведение, преди процедурата е необходимо да се гарантира, че пациентът не е бременна.

Изследване на вагинален секрет

Патологичното вагинално течение подлежи на изследване. Нормалното вагинално pH е 3,8-4,4; при pH 4,9 или повече е показано изследване за бактериални и протозойни инфекции.

Мокрият нативен препарат се поставя върху монтажната маса на микроскопа в малко количество физиологичен разтвор и под покривно стъкло. Подвижните трихомонади са характерни за вагиналната трихомониаза, „ключовите клетки“ са характерни за бактериалния вагинит, наличието на левкоцити показва различни възпалителни заболявания на вагината, шийката на матката и пикочните пътища, като гонорея, хламидия. 10% разтвор на калиев хидроксид се добавя към пробата и вагиналния материал за повторно изследване. Калиевият хидроксид лизира клетъчния материал и прави възможно да се види мицелът, характерен за кандидозавагинит.

Таблица 39.1. Класификация за цитологично изследване на шийката на матката (САЩ)

СЪВХОДЯЩ ШАРЕН

Задоволителен за изследване
Задоволително за изследване, но ограничено... (специфичност)
Незадоволително... (конкретност)

В нормални граници
Доброкачествени клетъчни промени (вижте описателната диагноза)
Анормални епителни клетки (вижте описателната диагноза)

ОПИСАТЕЛНА ДИАГНОСТИКА НА ДОБРОКАЧЕСТВЕНИ КЛЕТЪЧНИ ПРОМЕНИ

Трихомониаза (Trichomonas vaginalis)
Гъбични инфекции
Преобладаване на кокова флора
Съдържа актиномицети (Actinomyces sp.)
Съдържа вирус на херпес симплекс

РЕАКТИВНИ ПРОМЕНИ

Промени, причинени от възпаление
Атрофия, комбинирана с възпаление
облъчване
Вътрематочна контрацепция

ЕПИТЕЛНИ КЛЕТКИ, АНОМАЛИИ, ПЛОЩАСТИ КЛЕТКИ

Атипични сквамозни клетки, слабо диференцирани
Увреждане на плоските интраепителни клетки в ранните етапи на развитие, включително човешки папиломен вирус
Значителен стадий на развитие на плоскоклетъчно интраепително увреждане, включително умерена и тежка дисплазия, карцином in situ
Плоскоклетъчен карцином

Жлезисти клетки

Ендометриални клетки, цитологично доброкачествени в постменопаузата Атипични жлезисти клетки, слабо диференцирани
Ендоцервикален аденокарцином
Ендометриален аденокарцином
Ектопичен аденокарцином
Неспецифичен аденокарцином

Намазка с хормонални пръстови отпечатъци, съответстваща на възрастта и историята
Хормонална цитонамазка, която не отговаря на възрастта и медицинската история
Хормоналното изследване е невъзможно поради... (причини)

Съмнение за гонорея възниква при наличие на грам-отрицателни вътреклетъчни диплококи, открити във влагалищната слуз с оцветяване по Грам. При култивиране с гонококи се потвърждава гонореята; патоген, култивиран върху “шоколадов” агар.

Тестове за бременност

Решен увеличено количествор-субединици на човешки хорионгонадотропин в урината. Серийното определяне на нивата на хормоните се използва при лечението на заплашващ спонтанен аборт, извънматочна бременност или трофобластични заболявания.

Патологично кървене

Менструалният цикъл варира от 21 до 45 дни с продължителност на кървенето от 1 до 7 дни.

Кървене в комбинация с бременност

Кървене може да се появи в 25% от случаите по време на нормална бременност, но трябва да се счита за предстоящ спонтанен аборт, докато кървенето спре. При заплаха от спонтанен аборт шийката на матката Третият канал се затваря и матката се оценява от гледна точка на анамнезата и гестационната възраст. Абортът в ход се диагностицира, когато цервикалният канал е отворен и феталната тъкан се появява в канала. Абортът е непълен след частично изхвърляне на оплодената яйцеклетка. При непълен аборт и аборт се извършва кюретаж.

Извънматочна бременност трябва да се има предвид при всяка пациентка с положителен тест за бременност, болка в таза и необичайно маточно кървене.

Трофобластните заболявания също могат да причинят необичайно кървене, съчетано с положителен тест за бременност. Подозира се хориоаденом (хидатидиформен мол) поради прекомерно уголемяване на матката (според анамнеза за бременност) и наличие на гроздоподобна тъкан във влагалището. За диагностика се използва ултразвук.

Дисфункционално кървене от матката

Характеризира се с нередовна менструация с редки дълги интервали на аменорея. По правило причината е вторична яйчникова недостатъчност. По време на прегледа е необходим тест за бременност. Изследването разкрива несекретиращ или пролиферативен ендометриум. Ако кървенето е силно, се налага кюретаж, но в повечето случаи се предписва циклично лечение с естроген и прогестерон.

Вторично кървене от неоплазми

Тумори от доброкачествен и злокачествен характер засягат гениталните органи от вулвата до яйчниците и могат да причинят необичайно кървене. Дисфункционалното кървене в групата на пациентите в репродуктивна възраст най-често се причинява от лейомиома (фиброма). Ултразвукът на таза и други методи за изследване на тази област могат да направят диагноза.

Кръвотеченията, съчетани с тумори на фалопиевите тръби и яйчниците са малко на брой, почти винаги се напипва туморна формация в таза.

Кървене, което не е свързано с гениталната област

Гениталното кървене може да се комбинира с вторична коагулопатия при използване на системни антикоагуланти, причинявайки необичайно образуване на съсиреци и нарушения на хемостазата.

болка

Болката, съчетана с менструация, се определя като дисменорея. Болка без специфична патология се интерпретира като първична дисменорея. Вторичната се комбинира с ендометриоза, стеноза на цервикалния канал и възпаление в таза.
Остра болка в таза възниква при неконтролирана бременност, доброкачествени или злокачествени тумори, непълен спонтанен аборт или негинекологични заболявания.
Патологиите на бременността включват заплаха от спонтанен аборт, продължаващ аборт и извънматочна бременност.
Острата болка в яйчника е свързана с разрушаване на фиброиди, усукване на киста на яйчника или неговия тумор. Спонтанното спукване на киста на яйчника е придружено от много силна болка.
Вторичната болка при възпалителни заболявания се комбинира с треска и други прояви на инфекция. Винаги трябва да се има предвид възможността за негинекологично заболяване. Апендицит и други остра патологиястомашно-чревния тракт може да причини болка в таза и коремната кухина.
По време на изследването не винаги е възможно да се постави точна диагноза, затова се използва лапароскопия.

Неоплазма в таза

При жени в репродуктивна възраст бременността винаги трябва да се предполага, когато матката е увеличена. Уголемяването на яйчниците възниква по време на овулация и кръвоизлив в жълто тяло, което се напипва доста рано и в някои случаи продължава няколко седмици. Коремна и вагинална ехография са полезни.

Увеличената матка може да бъде свързана с бременност, фиброиди, аденоидни фиброиди или злокачествен тумор като рак на ендометриума или сарком. Уголемяването на яйчниците е възможно при ендометриоза, извънматочна бременност, тубоовариален абсцес или доброкачествен (злокачествен) тумор.

Инфекции

Гъбична инфекция

Най-честата причина за генитален сърбеж могат да бъдат гъбички от рода Кандида.Сърбежът е по-чест, когато захардиабет, бременност или употреба на антибиотици. Диагнозата се поставя чрез изследване на влагалищния секрет и се лекувалокално приложение на всяко лекарство от групата на имидазол.

Pinworms са по-чести при малките момичета. Диагнозата се поставя чрез откриване на възрастни червеи или идентифициране на яйца чрез микроскопско изследване на материал от перианалните гънки, събран върху лейкопласт.

Trichomonas vaginalis -честа причина за инфекция във влагалището: h Le- четене:Метронидазол 250 mg 3 пъти дневно в продължение на 7 дни. Ж

Кожата на гениталните органи често е засегната срамни въшки и сърбеж.Лечението се състои в използване на мехлеми по метода на Kwell.

Гарденерелоза -най-често срещаната патология, причинена от патогенна бактерия Gardenerella vaginalis.Вагиналното течение е оскъдно, сиво-зелено на цвят с неприятна „рибена” миризма. Диагнозата се поставя чрез откриване на „указателни клетки“ лечениепровежда се с метронидазол 500 mg per os на всеки 12 часа.

Вирусни инфекции

Папиломен вирус(човешки папиломен вирус) причинява генитални брадавици. Те се състоят от едно нарастващо образувание, подобно на туберкулоза. Диагностицира се чрез биопсия. IN лечениеизползвайте каутеризиращи лекарства, лазер, крио- или електрокаутеризация.

просто херпеспроявява се от наличието на болезнени мехури, последвани от язви. Първоначално инфекцията е широко разпространена; култивирането на патогена потвърждава диагнозата. Атаката може да бъде прекъсната и интервалът между атаките се удължава, когато се използва ацикловир (Zovirax). Лекарството се предписва перорално по 200 mg 5 пъти на ден. При пациенти с вулварна или вагинална язва в резултат на херпесна инфекция се препоръчва раждане чрез цезарово сечение.

Molluscum contagiosumпричинява група сърбящи възли с вдлъбнатина с пъпна форма в центъра. Лечениесе състои в отстраняване с каутер или кюретаж.

Тазови възпалителни заболявания

В Съединените щати годишно се срещат приблизително 1,5 милиона случая на тазова възпалителна болест, чието разпространение е ограничено до сексуално активни жени. Рисковите фактори включват: възраст под 20 години, голям брой сексуални партньори, безплодие и предишни инфекции.

Най-често срещаните микроби са гонококИ хламидия.Класическите симптоми включват треска, болка в долната част на корема с чувствителност при изследване на таза и гнойно вагинално течение. Диференциалната диагноза включва остър апендицит, извънматочна бременност, стомашно-чревна обструкция или перфорация и уролитиаза. Правилната диагноза се поставя въз основа на лапароскопия, ехография и компютърна томография на таза.

Лечение. Пациенти с перитонит, висока температура или съмнение за тубоовариален абсцес получават интравенозни антибиотици.

CDC препоръчва цефокситин 2 g интрамускулно с пробенецид per os или цефтриазон 250 mg интрамускулно, или еквивалентен цефалоспорин с доксициклин 100 mg per os два пъти дневно в продължение на 10 до 14 дни.

Лечението на пациентите в болницата включва цефокситин 2 g интравенозно на всеки 6 часа в комбинация с голяма доза гентамицин (2 mg/kg) интравенозно, последвано от доза от 1,5 mg/kg на всеки 8 часа Доксициклин 100 mg перорално два пъти дневно за 10-14 дни след изписване на пациента от болницата. Друг вариант на лечение е клиндамицин 900 mg IV на всеки 8 часа с висока доза гентамицин (2 mg/kg) IV, след това 1,5 mg/kg IV на всеки 8 часа.Пациентите, изписани от болницата, получават доксициклин 100 mg два пъти дневно per os. 10-14 дни.

Хирургично лечение. Използва се за интраперитонеална руптура на тубоовариален абсцес, абсцес и хронична болкав малкия таз.

За известен период от време, в случай на дифузно възпаление, хистеректомията с двустранна салпинго-оофоректомия се счита за операция на избор. Сега, предимно при млади жени с нереализирана репродуктивна функция, се прилага по-малко радикална операция.

Ендометриоза

Ендометриозата представлява приблизително 20% от всички лапаротомии при жени в репродуктивна възраст. Най-често между 30 и 40 години. Точната причина за заболяването е неизвестна. Има теория, че появата е свързана с дегенерираща менструация.

Патологичният вид, често описван като вид на "огнен прах", е синкав или черен на цвят. Често заболяването засяга яйчниците, като процесът е двустранен. Други засегнати органи са утеросакралните връзки, коремната повърхност на дълбокия таз, фалопиевите тръби и ректосигмоидната област.

Много пациенти нямат клинични симптоми, дори при значително разпространение на процеса, докато други страдат от силна болка, частична дисменорея и сексуална дисфункция. Често придружени от безплодие и дисфункционално кървене.

Откриването на неоплазми в таза и болезнени възли на утеросакралния лигамент дава сериозни основания за подозрение за ендометриоза. Въпреки че ендометриозата може да се подозира в началото на клиничните прояви, биопсията и изобразяването на патологията, за предпочитане чрез лапароскопия, са необходими за точна диагноза.

Лечение.Изборът на лечение включва елиминиране на заболяването консервативно или хирургично. Цикличните орални контрацептиви и конвенционалните аналгетици често се препоръчват при асимптоматични пациенти с минимални форми на ендометриоза. Счита се за полезно да се използва състоянието на псевдобременност за употребата на високи дози орални контрацептиви.

Даназол (данокрин) е слаб орален андроген. Препоръчителната доза е 400-800 mg дневно в продължение на 6 месеца или повече. През последните години агонистите на гонадотропин-освобождаващия хормон се използват за симулиране на състояние на псевдоменопауза. Както даназолът, така и агонистите на гонадотропин-освобождаващия хормон се използват в пред- и следоперативна терапия във връзка с хирургично лечение.

Консервативната хирургия включва изрязване на всички видими и достъпни ендометриозни възли, като същевременно се запазват репродуктивните способности на пациентката. Овариалната ендометриоза, известна като "шоколадови кисти", се лекува с органосъхраняваща резекция. Процентът на бременност след консервативна операция достига 50%.

Ако е показана екстирпация, важно е да се отстрани цялата овариална тъкан, за да се предотврати стимулирането на остатъчна ендометриоза. Тотална хистеректомия с двустранна салпингоофоректомия и хормонозаместителна терапия за повторно лечениеако първата операция е неефективна, тя се използва рядко.

Извънматочна бременност

През последните 20 години броят на извънматочните бременности се е увеличил значително. Благодарение на подобрените диагностични методи и подходи за лечение, майчината смъртност е намаляла. При жените през последните 10 години от репродуктивния им период рискът е повече от 3 пъти по-висок, отколкото при жените на 16-26 години. Анамнезата съдържа индикации за салпингит.

Клинично се открива болка, често в комбинация с нередовна кървене от маткатачувствителност на маточните придатъци, осезаема в 50% от случаите и болка в таза.

За диагностика най-важното лабораторно изследване е изследването за определяне на β-субединиците на човешкия хорион гонадотропин. Ултразвуковото изследване на таза с вагинална сонда ви позволява точно да разграничите маточната и извънматочна бременност. В спешни случаи нивото на Р-субединиците на човешкия хорионгонадотропин се определя на всеки 24-48 ч. При нормална бременност в ранните етапи нивото на хормона се удвоява на всеки два дни. Вагинален тест дава възможност за клинично определяне на бременност в матката или тръбата, когато нивото на хормона се увеличи повече от 1000 пъти. При жени, които не желаят да продължат бременността, кюретажът на матката с изследване на тъкан може да бъде диагностичен. Ако феталната тъкан липсва, е показана диагностична лапароскопия.

Лапароскопия.Един от най-важните методи за диагностика и хирургично лечение, използван през последните десетилетия. Сега частичната салпингектомия се извършва лапароскопски. При значителен период на извънматочна бременност се използва тотална салпингектомия или линейна салпинготомия.

Интраабдоминални операции.Същото лечение е оптимално за пациенти, чието състояние изисква лапаротомия.

Дефекти на тазовата опора (отдолу)

Дефекти на тазовата опора (фундус) включват пролапс на матката, цисто-, ректо- и ентероцеле, авулзия на уретрата и вагинален пролапс след хистеректомия. Тази патология възниква поради наранявания при раждане; състояния, придружени от повишена интраабдоминално налягане, затлъстяване, понижени нива на естроген, вторична тъканна слабост поради наследствени фактори или свързана с недохранване.

Пролапс на матката

Пролапсът на матката е спускането на нейните придатъци върху тазовите кости и вагината. Ако шийката на матката изпъква на входа на влагалището, тогава това е частичен пролапс. Ако матката пролабира напълно, тогава тя е тотална.

Цистоцеле и ректоцеле

Състоянието се причинява от херниална изпъкналост на пикочния мехур и ректума във влагалището през широк отвор.

Ентероцеле

Херниално изпъкване на интраабдоминални органи във вагиналния свод. Най-често се появява след хистеректомия. Ентероцеле често се диагностицира погрешно като ректоцеле.

Авулзия на уретрата

Едно време авулсията на уретрата се е наричала уретроцеле. Когато уретрата загуби нормалната си опора, тя изпъква във влагалището. Като правило има комбинация от уретро- и цистоцеле.

Стрес инконтиненция на урина

Почти 40% от жените над 60 години имат тази патология. Някои форми могат да бъдат коригирани хирургично, но често се съчетават със загуба на задния утеровезикален ъгъл. Преди операцията пациентите трябва да бъдат изследвани с помощта на цистометрограма.

Доброкачествени тумори

ТУМОРИ НА ЯЙЧНИЦИТЕ
Фоликуларни кисти

Това са неразкъсани уголемени Граафови фоликули; възможно е тяхното разкъсване, усукване или спонтанна регресия.

Киста на жълтото тяло

Може да бъде със значителни размери (10-11 см). Руптурата на кистата води до тежка кръвозагуба, а понякога се получава съдов колапс. Оплакванията и данните от прегледа са подобни на клиничната картина на извънматочна бременност.

Ендометриома

Кистозни форми на овариална ендометриоза.

Рудимент на Волфов канал

Малки еднокамерни кисти, които не произхождат от яйчниците; уголемяване и усукване рядко се отбелязват.

Нефункциониращи тумори

Цистоаденоми

Серозни цистаденоми -Това са кисти с полупрозрачни стени, съдържащи бистра течност и обикновен ресничест епител. Адекватен лечениепредставена от салпингооофоректомия или само оофоректомия. Мукозният цистаденом е кистозен тумор с вискозно желеобразно съдържание. Злокачествеността на муцинозните тумори е по-малко вероятна от серозните цистаденоми. Около 20% от серозните и 5% от мукозните тумори имат двустранна локализация.

Някои цистоми се класифицират като гранични тумори или аденокарциноми с нисък злокачествен потенциал. Прогнозата обикновено е благоприятна. При едностранен процес при жени в репродуктивна възраст се използва едностранна аднексектомия.

В състояние, известно като абдоминален псевдомиксом,коремната кухина е изпълнена с вискозна слуз. Туморът расте от мукозния цистаденом на яйчника или мукоцеле на апендикса. Хистологично се установява доброкачествено локално разпространение и инфилтрация на околните органи. Лечениесе състои от двустранно отстраняване на яйчниците и апендикса.

Тератома

Среща се във всяка възраст, но е по-често при пациенти между 20 и 40 години. Обикновено това са доброкачествени дермоидни кисти, понякога те имат плътна консистенция и след това стават злокачествени.

При млади жени за предпочитане е овариалната цистектомия, като по възможност се запази функциониращата тъкан на засегнатия яйчник. Кистите съдържат екто-, мезо- и ендодермални тъкани заедно с мазнини, които, ако се разпространят, могат да причинят химически перитонит. При поява на патология се извършва биопсия на другия яйчник. В приблизително 12% от случаите туморът е двустранен.

Тумор на Бренер

Това са редки фиброепителни тумори. Епителните елементи са подобни на рудиментите на Walthard и се появяват в напреднала възраст и имат малък потенциал за злокачествено заболяване. Лечение:стандартна оофоректомия

Синдром на Meige

Асцитът с хидроторакс, разглеждан във връзка с доброкачествени тумори на яйчниците с фиброзни елементи (обикновено фиброма), представлява синдром на Meige. Причините са неизвестни, но асцитната течност възниква от тумора поради нарушен лимфен дренаж от яйчника. Синдром се лекуваотстраняване на миома.

Функциониращи тумори

Гранулозен текален клетъчен тумор

Текаклетъчните тумори (текомите) са доброкачествени, но при наличие на гранулозноклетъчни елементи могат да станат злокачествени. Гранулозноклетъчните тумори понякога произвеждат естроген. Туморите се срещат във всяка възраст (от детството до постменопаузата), но по-често при възрастните хора. Съчетават се преждевременен пубертет или промени в ендометриума с хормонално активен тумор. Ако заболяването се открие при жена в репродуктивна възраст и е ограничено до един яйчник, тогава оофоректомията е достатъчна. При пациенти в напреднала възраст се отстраняват матката и двата яйчника.

Клетъчни тумори на Сертоли-Лайдиг (архенобластом)

Рядък, но потенциално злокачествен тумор с производство на андроген и маскулинизация. Обикновено се среща при жени в репродуктивна възраст. При млади пациенти с лезии на един яйчник е показана едностранна оофоректомия. При възрастни хора с двустранен процес са необходими хистеректомия и двустранна салпингооофоректомия.

Струмен яйчник

Възниква в яйчника при наличие на тироидна тъкан като преобладаващ елемент; възможен е хипертиреоидизъм.

Лейомиома

Най-често срещаният доброкачествен тумор при жените, той не се появява преди менархе, расте през репродуктивния период и регресира при менопаузата. Проявява се с болка, дисфункционално маточно кървене, безплодие, запушване на уретера, изместване на пикочния мехур и симптоми на натиск.

Лейомиомата може да претърпи дегенеративни промени, включително калцификация, некроза, мастна дегенерация и рядко саркома: злокачествено заболяване се среща в по-малко от 1% от случаите. За симптоми на инвазивен растеж е показана миомектомия, тотална абдоминална хистеректомия или трансвагинална хистеректомия.

Аденомиоза

Аденомиозата е растеж на ендометриална тъкан в миометриума, понякога разглеждана като ендометриоза на тялото на матката. Настъпва удебеляване на миометриума, последвано от уголемяване на матката. При прегледа се установява дисменорея с нарастващо маточно кървене.

полипи

Полипите са локални хиперпластични израстъци на ендометриума, които обикновено причиняват кървене след менструация или менопауза. Лечениесе състои в отстраняване на полипи.

Цервикални лезии

Цервикалните полипи често са доста малки и разположени отвън. Отстраняват се амбулаторно. Кистите на Naboth са кисти на шийката на матката със съдържание на лигавица. Обикновено безвредни, безсимптомни и не изискват хирургично лечение.

Патология на вулвата

Терминът " левкоплакия"често се използва за означаване на всякакви бели петна по вулвата. Склерозата и атрофията на лишеите причиняват сърбеж, който не е свързан с предраково заболяване. Локалната терапия с тестостерон или стероиди намалява сърбежа. Хипертрофичната дистрофия може да бъде доброкачествена (епителна хиперплазия) или атипична, в който случай се откриват диспластични промени.

Карциномът in situ на вулвата е клинично и хистологично подобен на карцином in situ на шийката на матката. Измененията са ограничени до сквамозния (сквамозния) епител на вулвата и понякога се интерпретират като болест на Боуен. Болестта на Paget на вулвата, развиваща се от апокринни жлезисти елементи, се комбинира със сърбящи червени обриви. Хистологично се виждат големи пенести клетки на Paget, подобни на клетките на гърдата. Както болестта на Боуен, така и болестта на Пейджет са интегрална часткарцином на вулвата in situ и лечението се състои в широко изрязване на локална тъкан.

Злокачествени тумори

ТУМОРИ НА ЯЙЧНИЦИТЕ
Овариален карцином

Ракът на яйчниците хистологично се разделя на епителен, зародишноклетъчен и стромален. Всяка година в Съединените щати се диагностицират 21 000 случая на епителен рак. Средна възрастПациентите са на 61 години, 5-годишната преживяемост при тази диагноза е 37%.

Приблизително 5% от пациентите с епителни тумори идват от семейства, в които един или повече роднини от първо поколение също са имали тази патология. В такива семейства може да се обмисли профилактична оофоректомия след края на периода на раждане. Първичната перитонеална карциноматоза обаче се среща и при жени след оперативна интервенция с профилактична цел.

Международната федерация на гинеколозите и акушерите дава класификация на рака на яйчниците, представена в табл. 39.2. Повечето жени по време на диагнозата имат III стадий на развитие на туморния процес.

Лечение.Терапията за ецителиални форми на рак на яйчниците се състои от хирургична резекция в зависимост от стадия на заболяването, последвана от химиотерапия. Жените с нискостепенни тумори в ранен стадий (IA и IB) могат да бъдат лекувани само с операция. При ограничена група пациенти с едностранни лезии и хистологично потвърждение на степен 1 ​​или 2 диференциация, фертилитетът може да бъде запазен чрез аднексектомия и стадиране на биопсия без отстраняване на матката или контралатералния яйчник. При всички останали пациенти (стадий IA, степен 3 и стадий IB и по-високи) първо хирургично лечение (двустранна салпингоофоректомия, абдоминална хистеректомия, стадиране и резекция на тумора).

Таблица 39.2. Етапи на рак на яйчниците. Международна федерация на гинеколозите и акушерите (1986)

Постановка.Етапът на процеса определя степента на резекция по време на операция или биопсия на всички тъкани за евентуален туморен растеж.

Епителният рак на яйчниците се разпространява по перитонеума през лимфните съдове. Най-често метастазите се локализират в оментума, пара-аортата и таза (Лимфни възли. При асцит е необходимо да се вземе течност за цитологично изследване. Ако няма асцит, се извършват перитонеални промивки, като се поддържа водно-електролитният баланс (инжектиране на физиологични разтвори или разтвор на Рингер) и промиване на тазовата кухина, чревните бримки и субдиафрагмалното пространство.

Пациенти с хистологично потвърдени тумори степен 1 ​​или 2 на единия или двата яйчника (стадий IA или IB) не се нуждаят от следоперативно лечение. 5-годишната преживяемост при тази група пациенти надхвърля 90%.

За степени 1-3 хистологично, стадий 1C клинично (перитонеално злокачествено заболяване, руптура на тумор, повърхностен секрет или асцит) или стадий II, пълен хирургично отстраняванетумори, последвани от курс на химиотерапия, облъчване на цялата коремна стена или интраперитонеално приложение на радиоактивен фосфор (32 R). 5-годишната преживяемост достига 75%.

Жени с етапи III и IV на процеса изискват курс на химиотерапия с цисплатин или карбоплатин в комбинация с алкилиращи лекарства или алкалоиди като Таксол. 5-годишната преживяемост може да надхвърли 20%, а 10-годишната преживяемост може да надхвърли 10%.

Пациентите с малко или никакво остатъчно заболяване след първична операция имат средно по-голяма продължителност на живота в сравнение с пациентите с неотстраними туморни участъци. Условия „намаляване на туморната маса(намаляване на обема на тъканта) или намаляване на щита"включват умишлено хирургично отстраняване на рак на яйчниците, дори ако операцията е очевидно нерадикална. Когато след такава резекция на тумора източникът на заболяването остане в лимфните възли или плаки с размери под 1-2 cm в диаметър, това се т.н. оптималенефект на лечение, при по-големи размери - неоптимален.

Резекция при напреднал рак на яйчниците.Успешна резекция на туморен възел 2 cm или по-малко е възможна при поне 50% от жените с прогресия на заболяването. Последващата химиотерапия осигурява преживяемост, която е обратно пропорционална на размера на нерезецираното място и времето на първичната операция.

Планирани реоперации.Повторна лапаротомия. Доста трудно е да се определи рецидивът на рак на яйчниците по време или след лечението. Въпреки че CT и MRI изследванията откриват както малки, така и възли с диаметър 2-3 cm, никоя техника не може да открие малки възли. Повтарящите се операции се използват по план за целите на изследването. Те са ценни при определяне на необходимостта от продължаване на терапията, времето за повторна операция и прогнозата.

Други реоперации.Нарича се хирургична резекция на тумора след химиотерапия или рецидив вторична циторедукция.
Значението на вторичната циторедукция не е установено. Ако пациентът отговаря напълно на основното комбинирано лечение с платина и периодът на възстановяване надвишава две години, повторното въвеждане на химиотерапия с платина е много ефективно. При такива пациенти хирургичното отстраняване на рецидивиращия тумор ще бъде от полза.

Палиативни хирургично лечение. В повечето случаи на напреднал рак на яйчниците причината за смъртта е чревна дисфункция или запушване. Когато възникне чревна обструкция след курс на химиотерапия, прогнозата е лоша. При пациенти с такива прояви преживяемостта след оперативно лечение е значително намалена. Често, когато се лекува такава патология, перкутанната или ендоскопска позиционна гастротомия се счита за най-добрият подход, венозно приложениетечности или парентерално.

Лапароскопия за рак на яйчниците.Способността ни за успешна резекция на големи тумори на яйчниците с помощта на лапароскопски техники е ограничена. Въпреки това, ролята на лапароскопията в стадирането и лечението на злокачествено заболяване на яйчниците се разширява. За оофоректомия и отстраняване на тазови и парааортни лимфни възли се използват ендоскопски техники.

Тумори с нисък злокачествен потенциал

Това са епителни тумори със средна вероятност за злокачествено заболяване - между доброкачествена патология и явно злокачествено заболяване. Повечето от тях серозен тип, микроскопски се различават от инвазивния рак чрез недостатъчен стромален растеж. Средната възраст при диагностициране на тази патология е приблизително 10 години по-млада от тази на пациентите с епителен рак. Като правило се диагностицира етап I. Хирургически лечениевключва абдоминална хистеректомия и двустранна салпингооофоректомия, ако не е възможно раждане; ако персистира, тогава едностранна салпингооофоректомия.

Около 85% от пациентите със стадий III или IV на заболяването имат 5-годишна преживяемост след пълна хирургична резекция. Има малко доказателства, че радиацията и химиотерапията, прилагани след операция, подобряват преживяемостта.

Тумори на зародишни клетки

Туморите се появяват при жени през първите 30 години от живота и растат бързо, проявявайки се като симптом на раздуване и неоплазма в коремната кухина. Процесът обикновено е едностранен и има тенденция да се разпространи в парааортните лимфни възли.

Дисгерминомът е подобен на семинома на тестисите и се състои от недиференцирани зародишни клетки. Двустранно увреждане се наблюдава при 10% от пациентите, заболяването рядко се комбинира с повишаване на нивото на човешкия хорион гонадотропин или активността на лактат дехидрохексаза. Това е най-често срещаното злокачествен тумордиагностициран по време на бременност

Други тумори на зародишни клетки: незрял тератом, ендодермален синус или тумор на жълтъчен сак, смесени тумори, ембрионален карцином или хориокарцином. Първият може да се комбинира с повишаване на нивото на а-фетопротеин. Повишената му концентрация се открива при пациенти с тумори на ендодермалните синуси и смесени тумори, съдържащи този компонент. Ембрионален карцином Повишава нивото на а-фетопротеина и човешкия хорионгонадотропин; хориокарциномът секретира последния. В допълнение към пълната резекция на стадий 1-1 недоразвит тератом и стадий I дисгермином, всичкопациентите се нуждаят от курс на химиотерапия. Три курса на лечение с платина и комбинация, съдържаща етопозид, са достатъчни за пациенти с напълно резециран тумор. Степента на възстановяване при тази група пациенти е близо 90%.

Рак на маточната шийка

Всяка година в Съединените щати се регистрират около 16 000 случая на рак на маточната шийка, а 5000 пациенти умират. Рискови фактори: множество сексуални партньори, ранна възрастпърви полов акт, ранна първа бременност. Смята се, че човешкият папиломен вирус, идентифициран при цервикална дисплазия и карцином in situ, както и всички предишни фактори, могат да причинят инвазивен рак с метастази в лимфните възли.

Програмата за скрининг може да намали честотата на инвазивен рак в страни, където цервикалното цитологично изследване се използва широко. Използването на този метод увеличава честотата на откритите премалигнени интраепителни заболявания, дисплазия и карцином in situ.

80% от всички видове рак на маточната шийка са плоскоклетъчни (плоскоклетъчен, сквамозноклетъчен) и растат на границата на плоския и колонния епител. Останалите злокачествени тумори на шийката на матката растат от ендоцервикалния канал и се класифицират като аденосквамозни или аденосквамозни карциноми. Други редки хистологични варианти, които имат лоша прогноза, са невроендокринен дребноклетъчен карцином и чист клетъчен карцином. Последното често се комбинира с майчиния прием на диетилстилбестрол.

Постановка.Международната федерация на гинеколозите и акушерите определя етапите на рака на маточната шийка въз основа на клиничен преглед, интравенозна пиелография и рентгенография на гръдния кош, която е представена в табл. 39.3. В допълнение към пациентите със стадий IVA и отдалечени метастатични тумори, в Съединените щати всички пациенти с стадий IV продължават да получават първична цервикална терапия.

Лечение.Интраепителни или преинвазивни заболявания.Ако по време на цитологичното изследване на шийката на матката се установят патологични промени, пациентките трябва да бъдат подложени на колпоскопия и биопсия.

Цервикалната интраепителна неоплазия се лекува по няколко начина. Значителното увреждане на епитела и по-високото ниво на дисплазия водят до висок процент на неуспех. Най-благоприятният метод за лечение е вагиналната или абдоминалната хистеректомия. Хирургията обикновено е запазена за пациенти с напреднал процес или увреждане на епитела висока степен. Извършва се при рецидив на заболяването след консервативна терапия при пациенти, които имат други показания за хистеректомия. В повечето случаи на тази патология е показана цервикална биопсия.

Таблица 39.3. Международна класификация на рака на маточната шийка

| Повече ▼ консервативни методиЛеченията за цервикална интраепителна неоплазия включват ексцизия с примка, лазерна аблация и криохирургия.

Микроинвазивен рак на маточната шийка.Международната федерация на гинеколозите и акушерите разделя микроинвазивния рак на „ранен” инвазивен рак (стадий IA1) и тумор, който е с дебелина под 5 mm и има странично разширение от 7 mm (стадий IA2). Разликите между етапи IA2 и IB според Международната класификация не са адекватни, тъй като и двата изискват регионална терапия от момента на откриване на метастази в лимфните възли.

Много лекари предпочитат оригиналната система на Обществото по гинекологична онкология, при която тумор в стадий IA (микроинвазивен рак) може да се разпространи на повече от 3 mm и да има непълна инвазия в капилярното или лимфното пространство. Стадий IB включва всички други клинично потвърдени ракови заболявания на маточната шийка. Предимството на тази класификация е, че има ясно разделение на етап I в двете групи на лечение. Простата или повърхностна хистеректомия без лимфаденектомия е достатъчно лечение за стадий IA. 5-годишната преживяемост при тези пациенти е близо 100%. В избрани случаи може да помогне биопсия на цервикален конус или електрохирургична ексцизия.

Ранен инвазивен рак на маточната шийка (стадии IB иНА). Туморите на тези етапи имат риск от развитие на метастази в тазовите (10-15%) и периареалните (5%) лимфни възли. Ефективен метод за лечение при at0t, reri-fi е радикалната хистеректомия с тазова лимфаденектомия и последваща лъчева терапия.

Предимно локален цервикален карцином (етапи IIB-IVA).Тези видове карциноми се лекуват предимно с лъчева терапия Лечениесе състои от комбинация от външна терапия на малкия таз (телетерапия) от мощен енергиен източник и локална доза, доставена до шийката на матката и параметриума; се използват приложения с цезий. Степента на възстановяване в групите PV и IIIB е съответно 65 и 35%.

Рецидив на рак на яйчниците.Локални рецидиви след предишна операция се лекуватпо-ефективна външна и вътрешна лъчетерапия. Повторна поява на далечни метастази може лекувай сепалиативно с локално облъчване или химиотерапия.

РАК НА ЕНДОМЕТРИУМА

Най-честата злокачествена патология на женските полови органи. В Съединените щати годишно се диагностицират 33 000 нови случая и 4 500 пациенти умират.

Рискови фактори: затлъстяване, захардиабет, хипертония, малък брой раждания в историята, ранна менархе, късна менопауза. Излишъкът от естроген е важен за развитието на рак на ендометриума и неговите предракови заболявания, като ендометриална хиперплазия. Жените, които имат излишък от естроген по време на менопаузата, имат 6-кратно повишен риск от рак на ендометриума, ако не използват лекарства от типа на прогестерона.

Ендометриалната хиперплазия се разделя на единиченИ комплекс, с атипияили без нея.Атипичната комплексна хиперплазия най-вероятно води до открит аденокарцином. Предпочитаният метод на лечение е хистеректомия. Жените със соматични заболявания (в този случай хирургичното лечение е невъзможно) се лекуват с лекарства от прогестеронов тип, като мегестрол или медроксипрогестерон ацетат. Както ендометриалната хиперплазия, така и карциномът често са придружени от маточно кървене по време на постменопауза или менопауза.

Лечение.Ракът на ендометриума по етапи, според класификацията на Международната федерация на гинеколозите и акушерите, е представен в таблица. 39.4. I стадий на заболяването се лекува успешно с абдоминална хистеректомия и двустранна салпингооофоректомия. Може да се наложи лъчева терапия, която, когато се използва преди операцията, намалява риска от рецидив.

Метастазите в тазовите лимфни възли се срещат при пациенти в 12% от случаите и са ограничени до матката. Рисковите фактори за разпространение на тумора в лимфните възли включват значителна хистологична степен на засягане (G2, 03); ниско нивопрогестеронови рецептори, дълбока ендоцервикална инвазия, аднексално разширение, ендоцервикално разширение и нечести хистологични варианти като папиларен серозен или светлоклетъчен карцином. В последните случаи с висока вероятност за разпространение в тазовите лимфни възли (хистологично ниво 3 лезия, засягане на "/3 слоя на миометриума или маточната сероза, висок риск от хистологични подтипове), общите илиачни и парааортни лимфни възли , особено тези, разположени странично на радиационното поле, трябва да бъдат изследвани.

Важен елемент при определяне на стадия на процеса е цитологичното изследване на абдоминалната течност. При приблизително 12% от пациентите по време на изследването се откриват злокачествени клетки, което увеличава риска от развитие на интраабдоминална недостатъчност (патология на коремните органи). При пациенти с PV и III стадий на заболяването въпросът o лъчетерапиятаза в предоперативния период (ако хирургичното лечение е невъзможно или трудно).

Радиацията се превръща в метод на избор, когато има висок риск от операция, но резултатите са по-лоши, отколкото след операция. Прогресивният рак на ендометриума или неговият рецидив е чувствителен към терапия с прогестеронови лекарства или тамоксифен при 30% от контролната група пациенти.

РАК НА ВУЛВАТА

Сред всички ракови заболявания на женските полови органи, ракът на вулвата представлява 5%.

Рискови фактори: напреднала възраст, тютюнопушене, предишен интраепителен или инвазивен (плоскоклетъчен или сквамозноклетъчен) рак на шийката на матката или влагалището, хронична вулварна дистрофия, имунен дефицит. При преинвазивни и инвазивни сквамозни карциноми на вулвата е открит и идентифициран ДНК вирус, наподобяващ човешки папиломен вирус. Сквамозният карцином на вулвата се разпространява през лимфната система.

През 1988 г. Международната федерация на гинеколозите и акушерите идентифицира етапите на рака на вулвата, представени в табл. 39.5.

Таблица 39.4. Етапи на рак на матката. Международна федерация на гинеколозите и акушерите (1988)

Лечение. За повечето карциноми на вулвата предпочитаното лечение е радикална вулвектомия и ингвинална лимфаденектомия чрез отделни разрези.

Сквамозен или плоскоклетъчен рак на вулвата с диаметър по-малък от 2 cm, дебелина не повече от 1 mm и хистологична степен 1 ​​или 2 е свързан с много малък риск от развитие на метастази в ингвиналните лимфни възли; дълбока и широка ексцизия е достатъчна за адекватно лечение. В такива случаи може да не се извършва ингвинална лимфаденектомия.

През последните години успешно се наблюдава и локално прогресираща патология на вулвата се лекувавъншно фокусирано облъчване, комбинирано с радиочувствителни лекарства като цисплатин и 5-флуороурацил. В заключение комбинирана терапиязасегнатата повърхност се изрязва широко.

Редки тумори на вулвата

Меданома.Лезиите с дебелина под 1 mm или Clark II могат да бъдат лекувани консервативно с широка локална ексцизия. Ефективността на ингвинофеморалната лимфаденектомия остава спорна.

Интраепителни заболявания.Те включват болест на Боуен, папулоза, вулварна интраепителна неоплазия и карцином in situ, които могат да бъдат успешно лекувани чрез широка ексцизия на засегнатия епител. В случаите на дифузно интраепително заболяване може да се наложи така наречената кожна вулвектомия и дисекция по дебелината на кожата. Лазерът с въглероден диоксид и електрохирургичният контур са ефективни.

Болестта на Paget е необичаен епителен или инвазивен процес, характеризиращ се с наличието на отделни клетки на Paget в засегнатия епител.

ЛечениеТози тип лезия се състои от широка ексцизия. В редки случаи болестта на Paget се комбинира с подлежащ инвазивен аденокарцином, в който случай е показана радикална вулвектомия и ревизия на областта на слабините.

Карциномът на бартолиновата жлеза представлява по-малко от 1% от всички случаи на злокачествено заболяване на вулвата и се лекува по същия начин като сквамозния аденокарцином.

Гинекологични операции

Остъргване

Дилатацията на шийката на матката и кюретажът на матката е една от най-честите хирургични процедури, извършвани в Съединените щати, тъй като осигурява диагноза за дисфункционално кървене. Манипулацията е необходима за спиране на обилно маточно кървене. Показан за отстраняване на ендометриални полипи или лечение в края на бременността, както и за отстраняване на плацентарна тъкан след аборт или раждане. Основното усложнение при кюретаж е перфорация на матката, която се диагностицира чрез липса на съпротива при разтягане или чрез кюретаж на мястото, където може да се очаква перфорация. Тактика лечениеима изчаквателен характер. През последните години аспирационният кюретаж стана популярен при непълен аборт, хорионен аденом и терапевтичен аборт.

Ендоскопска хирургия

В продължение на много години ендоскопските техники се използват за извършване на тубарна стерилизация и тубарно възстановяване. Понастоящем техниката се използва при лечението на ендометриоза, извънматочна бременност, миома на матката и болка в таза.

Лапароскопията е абсолютно противопоказана при чревна непроходимост, тежък илеус, много големи туморикоремна кухина, диафрагмална херния и тежки кардиопулмонални заболявания. Относителни противопоказания: масивно затлъстяване, тежки чревни заболявания и многобройни предишни коремни операции в историята.

Значението на анамнезата за диагностика на гинекологичните заболявания е изключително голямо. Женската полова област е много тясно свързана с други органи и системи; неговата патология никога не може да бъде отделена от целия организъм. И. П. Павлов и неговият ученик А. Г. Иванов-Смоленски придават изключително голямо значение на анамнезата. Когато започнете да събирате анамнеза на гинекологичен пациент, е необходимо да се научите как да оценявате различни оплаквания и симптоми. За събиране на анамнеза от най-голяма пълнотаи целесъобразност, най-добре е да използвате конкретна схема, която е включена в клинична историязаболявания. Гинекологичната клиника на Държавния педиатричен медицински институт използва специална форма за медицинска история, която съдържа диаграма на анамнезата, която се попълва при приемане на стационарни и амбулаторни пациенти ( формулярът за гинекологичен преглед ще бъде разгледан подробно в следващата статия).

Нека се спрем малко по-подробно на отделните въпроси на анамнезата и медицинската история на гинекологичния пациент като цяло. От паспортната информация трябва да се обърне специално внимание на възрастта на пациента, тъй като това е важно за свързаната с възрастта патология на жената, както и за провеждане на рационална терапия, която може да бъде различна на различна възраст. Професията е от голямо значение, тъй като някои видове гинекологични заболявания са свързани с определена професия.

От медицинската история основните въпроси на лекаря са следните два: 1) от какво се оплаква пациентът (необходимо е точно да се определи естеството и същността на оплакванията); 2) кога е започнала болестта, колко дълго се смята за болен. Допълнителни подробности за това заболяване се изясняват след анамнеза за живота, фамилна анамнеза и проучване за основните функции на жената.

От историята на живота се установява условия на живот, в който се намира жената, заболявания, прекарани в детска възраст, общи, гинекологични, следродилни и венерически болести; освен това е необходимо да се установи дали съпругът е имал сериозни и социално опасни заболявания (алкохолизъм, туберкулоза, сифилис).

След това се преминава към историята на така наречените „основни функции” на жената, които са четири.

1. Първо, те се спират на историята на менструалната функция и не забравяйте да разберете времето на началото на първата менструация. След това питат дали менструацията е започнала веднага, как е протекла - циклично или с прекъсвания; колко седмици дойдоха и колко дни продължиха; преминава с болка или безболезнено. Късното начало на менструацията и дългите паузи между тях показват общо недоразвитие на тялото на жената или недоразвитие на гениталните органи. Трябва също така да разберете дали вашите периоди са се променили след брака (което се случва например при заразяване с гонорея). Накрая от анамнезата се определя датата на последната менструация. При възрастните хора се определя времето на настъпване на менопаузата или менопаузата и характеристиките на протичането на последната.

2. Когато интервюирате жена относно нейната трудова функция, трябва да разберете общия брой бременности, колко от тях са завършили с раждане и аборт; има ли преждевременни раждания, изкуствени или спонтанни аборти; кога е била последната Ви бременност (раждане или аборт); имало ли е усложнения при бременност, раждане или аборт, какви; брой деца. Голям брой бременности, особено тези, завършващи с аборти, са типични за пациентите с рак на маточната шийка, докато малък брой или безплодие са характерни за пациентите с миома на матката. Многократни предизвикани абортиможе да причини безплодие и възпалителни заболявания на гениталните органи.

3. Естеството на отделянето - екскреторна функция - от уретрата, цервикалния канал, вестибуларните жлези, влагалището и матката се счита за патологично в случаите, когато нормалното отделяне се отделя в големи количества (хиперсекреция) или има неприятна миризма, или ако гной, кръвта е примесена с левкорея, серозна течност.- От анамнезата става ясно откога е това страдание, има ли петна по бельото, какво лечение е провеждано на левкореята.

4. Анамнезата на сексуалната функция е особено важна при пациенти с неврози, фригидност, миома на матката, възпалителни процесиполови органи. Оказва се дали има сексуално желание (либидо), оргазъм и сексуално удовлетворение. Също така е важно да се установи дали има болка и контактно кървенепо време на полов акт, както и метод за предпазване от бременност, като се обръща внимание на прекъснатия коитус, ако се използва.

След получаване на посочената информация, можем да приемем, че анамнезата в голяма степен е събрана. След това е необходимо да се събере допълнителна анамнеза за функциите на пикочния мехур и червата (особено ректума); тяхната неправилна функция се отразява на положението на гениталните органи и тяхната функция. Анамнезата за четирите функции на женското тяло улеснява по-нататъшното, по-подробно разпитване за това заболяване. Пациентката трябва да предостави подробна информация за своето заболяване, клиничното протичане, проведената терапия и др., което може да бъде от значение за правилната диагноза и по-нататъшното лечение.

Основни симптоми на гинекологични заболявания. Методи за изследване в гинекологията.

аз Основни симптоми на гинекологични заболявания.

За разпознаването на гинекологичните заболявания от голямо значение са данните за менструалната, репродуктивната, секреторната и половата функция.

Менструалните нарушения често се появяват, когато функцията на нервните центрове, които регулират дейността на жлезите с вътрешна секреция, които участват в подготовката за бременност и нейното носене, е нарушена. Функционалната нестабилност на тази система може да бъде вродена или придобита в резултат на увреждащи фактори (заболявания, стресови ситуации, неправилно хранене) в. детствои по време на пубертета.

Гинекологичните заболявания могат да бъдат както причина за репродуктивна дисфункция (безплодие, спонтанни аборти, аномалии на раждането), така и следствие от тях (възпалителни заболявания, възникващи след аборт и раждане, невроендокринни нарушения след тежко кървене при родилки и след раждане, последствия от акушерски наранявания) .

Патологичната секреция (левкорея) може да бъде проява на заболяване в различни части на половите органи.

Левкореята се отличава:

Тубал (изпразващ се хидросалпинкс)

Маточни (или корпорални) (ендометрит, полипи, начална фазарак на ендометриума)

Цервикална левкорея (ендоцервицит, ерозиран ектропион, ерозия, полипи)

Вагинален.

При здрави жени няма видимо течение от гениталния тракт. Процесите на образуване и резорбция на влагалищното съдържимо на влагалищната лигавица са напълно балансирани. Вагиналната левкорея се появява при проникване на патогенни микроорганизми (лоша полова хигиена, зейване на гениталната цепка след разкъсване на перинеума и др.), необосновано вагинално промиване и използване на нерационални контрацептиви.

Данните за половата функция заслужават голямо внимание. Нарушения на сексуалната функция се наблюдават при много гинекологични заболявания. Сексуалното желание, сексуалното чувство и удовлетворението характеризират зрелостта на сексуалната функция на жената. Отсъствието на тези показатели за сексуална функция се наблюдава при гонадна дисгенезия и др ендокринни нарушения, както и за много гинекологични заболявания.

Болката по време на полов акт е характерна за:

ендометриоза (ретроцервикална)

възпалителни заболявания

• колпит

  салпингоофорит

хипоплазия на гениталните органи

вагинизъм

Необходимо е да се знае за дисфункции на съседни органи: състоянието на пикочните пътища и червата (наличие на уретрит, цистит, чревна хипотония, метеоризъм и други). Тези нарушения се срещат и при много гинекологични заболявания.

II.Методи на гинекологично изследване.

История на заболяването :

• Семейно положение

Гинекологична история :

Възраст, на която започва менструацията (менархе)

Редовност на менструалния цикъл

Продължителност на менструацията

Продължителност на менструалния цикъл от първия ден на последната менструация до първия ден на следващата менструация

Пример: Менструацията започва на 13-годишна възраст, продължава 5 дни, продължителността на менструалния цикъл е 28 дни.

Брой раждания, с възраст и тегло на децата при раждане

Всякакви патологии по време на бременност, раждане или следродилен период

Брой спонтанни аборти, показващи гестационна възраст, дата на спонтанен аборт, наличие на усложнения

Всяко прекъсване на бременност с посочване на продължителността и начина на прекъсване.

полов акт;

всякакъв дискомфорт или болка при безплодие;

дали половият акт е нормален;

честота и време на полов акт по време на менструалния цикъл.

Контрацепция.

използване на вътрематочно устройство

употребата на орални контрацептиви е особено важна поради техния възможен ефект върху менструацията.

Анамнеза на живота.

• Включени са подробности за всяко сериозно заболяване или операция.

  Семейната история е важна.

История на настоящото заболяване.

наблюдава се необичайно менструално кървене;

циклично кървене;

количеството загубена кръв (повече или по-малко от обичайното);

брой използвани дамски превръзки или тампони;

отделяне на кръвни съсиреци или несъсирваща се кръв;

наличие на болка по време на загуба на кръв;

болка в таза: локализация, природа и връзка с менструацията.

Емоционални проблеми.

изясняват се отношенията със съпруга или сексуалния партньор;

идентифицират се семейни проблеми;

психо-емоционално претоварване у дома и на работното място.

Изследване на пациента.

Можете да получите много информация за общото състояние на пациентката, като я наблюдавате при снемане на анамнеза. Пациентът трябва да се наблюдава за всеки отделен случай. Например, необходимо е да се отбележи как изглежда една жена: болна или здрава, високо или ниско хранене. Трябва да се отбележи дали пациентът отговаря на въпроси с готовност или неохотно, опитвайки се да скрие нещо или говори за симптоми, които според нея могат да доведат до диагноза, от която се страхува. Дали е депресирана, тревожна или страда от някакво емоционално разстройство, чиито симптоми са несъзнателен израз на нуждата от помощ.

Изследване на коремната стена.

Пациентът трябва да лежи хоризонтално, а ако коремът е подут и има напрежение в мускулите на предната коремна стена, тогава пациентът трябва да огъне коленете си, за да намали мускулното напрежение. Пикочният мехур трябва да е празен.

инспекция.

Отбелязва се размерът и формата на корема. Увеличаването на корема в средната линия може да показва наличието на тумор на матката или яйчниците. При асцит е възможно увеличаване на размера на корема по периферията. Обръща се внимание на състоянието на кожата, наличието на бяла линия на корема, обриви, пигментация или белези.

палпация.

Коремът винаги трябва да се изследва с топла ръка и за предпочитане с плоската част на дланта, а не с върха на пръстите, тъй като тогава дълбоката палпация може да се извърши безболезнено за пациента.

Туморите, произлизащи от таза, освен ако не са засегнати или фиксирани от сраствания, могат лесно да се движат от една страна на друга (но не нагоре и надолу) и в този случай е невъзможно да се палпира долният ръб на тумора. Туморите могат да бъдат твърди или кистозни (т.е. твърди или течни). Ако течните тумори са достатъчно големи, тогава те лесно се палпират с плоска длан и лесно се усещат. Асцитът предизвиква флуиден тремор, който се определя от наличието на тъпота при перкусия.

Перкусии

Перкусията ви позволява да решите дали подутината е в контакт с коремната стена и причинява тъпия звук, или това са чревни бримки, разположени между тумора и коремната стена. Ако по време на перкусия на корема се открие звънене в центъра и тъп звук отстрани и този тъп звук се движи, когато позицията на пациента се промени, тогава може да се диагностицира наличието на свободна течност.

Аускултация

При прослушване със стетоскоп обикновено се чува чревна перисталтика. „Тихият“ корем показва чревна парализа и се открива в случаи на шок, генерализиран перитонит и следоперативен паралитичен илеус.

Гинекологичен преглед :

Изследване на външни и вътрешни полови органидава много информация за пациента. Наличието на хипоплазия на малките и големите срамни устни, бледност и сухота на вагиналната лигавица са клинични прояви на хипоестрогенизъм. "Сочната" лигавица, цианотичният цвят на лигавицата на вулвата, обилната прозрачна секреция са признаци на повишени нива на естроген.

Проверка в огледала.

Визуалната проверка на вагината се извършва с помощта на огледала. Изследването трябва да се извършва внимателно, без да причинява болка на пациента. Това изисква малко количество стерилен лубрикант. Трябва да се вземе направо от епруветката, за да не се замърси и да причини кръстосана инфекция. Лубрикантът трябва да е прозрачен, за да може да се различават секретите върху него и да не съдържа антисептици, които пречат на бактериологичното изследване.

Използват се два вида огледала: двукрилото огледало Cusco и огледалото Sims с форма на лъжица.

Sims Mirror предназначени за откриване на пизовагинални фистули. Състои се от две вдлъбнати остриета с различни размери, свързани с дръжка.

Двукрило огледало на Куско се състои от две остриета, фиксирани заедно. Това дава възможност за перфектно изследване на шийката на матката и влагалищната лигавица. Ръцете на лекаря остават свободни.

Вагинален преглед.

Вагиналният преглед е най-поверителният преглед в медицината. Много е важно да спечелите доверието на пациента преди изследването. Присъствието на придружаваща жена, пълно обяснение как ще се проведе изследването, грижовно отношение към пациента, съпричастност към нейните чувства и уважение към нейното достойнство - всичко това ще помогне на пациента да се отпусне и да постигне взаимно разбирателство. Вагиналното изследване се състои от: палпация на влагалището, влагалищната част на шийката на матката, бимануална палпация на тазовите органи.

Голямо значение има ректово-вагинален преглед. Това изследване се препоръчва при тумори на женската репродуктивна система.

Функционални диагностични изследвания

Широко използван в гинекологията за определяне на функционалното състояние на репродуктивната система.

Използва се изчисляването на кариопикнотичния индекс (KPI) - във фаза I, в периода на овулация и във фаза II на менструалния цикъл. CPI е съотношението на повърхностните клетки с ярко пикнотично ядро ​​към общия брой повърхностни клетки, които се образуват под въздействието на естрогени.

I фаза на цикъла KPI-20-40%

Овулация -60-80%

Фаза II – 20-30%

Взима се цитонамазка от хормоналния спекулум от предно-страничния влагалищен свод. Идентифицират се базални, междинни и повърхностни клетки.

Базалните клетки се определят по време на менопаузата, по време на лечение с андрогени.

Във фаза I на менструалния цикъл и към овулацията се наблюдава растеж на повърхностни клетки (0/30/70)

Във фаза II на цикъла (намаляване на естрогените) преобладават междинните клетки 0/60/40.

Феноменът "ученик" е зейването на външния фаринкс.

Iphase - (+); (++)

Овулация - +++

Фаза II – (++); (+)

Измерване на напрежението на цервикалната слуз:

I фаза на цикъла - 2-3 см.

Овулация - 6-7см.

II фаза - 2-3 см.

Измерване базална температура(физиологичен метод на контрацепция Knaus - Ogino).

Симптом на арборизация на слуз (симптом на папрат).

Определяне на хормони и техните метаболити.

В съвременната гинекологична практика се използват радиоимунологични анализи (RIA) за определяне на кръвната плазма протеинови хормони:глутотропин, фолитропин, пролактин и стероидни хормони:естрадиол, прогестерон, тестостерон, кортизол и др.

Съдържанието на хормони и техните метаболити в урината рядко се определя в съвременната практика. През последните години, при изследване на жени с прояви на хиперандрогенизъм и провеждане на тестове, вместо определяне на 17-кетостероиди в урината, съдържанието в кръвната плазма на дехидроепиандростерон (DHEA) и неговия сулфат (DHEA-S) и 17-хидроксипрогестерон, прекурсори на изследват се съответно тестостерон и кортизол и самият тестостерон. Определянето на прегнандиол, метаболит на прогестерона, в урината също е по-лошо от изследването на прогестерон в кръвта.

Инструментални диагностични методи.

При прегледа на пациентите микроскопското изследване и културните методи за диагностициране на отделянето от уретрата, цервикалния канал и задния вагинален форникс са от голямо значение за идентифициране на генитални инфекции.

За идентифициране на патогени широко се използват имунохроматографски и ензимен имуноанализ диагностични методи.

За биопсия на ендометриума тъканта може да бъде получена чрез използване на малък аспиратор (вибрационен аспиратор) без обща анестезия.

Ендоскопски диагностични методи.

Колпоскопия

Хистероскопия

Лапароскопия

Колпоскопия: прости и разширени

Проста колпоскопия.

Изследване на вагиналната част на шийката на матката. Тази колпоскопия има показателен характер. Определят се формата, размерът на шията и външния фаринкс, цветът, релефът на лигавицата, границата на плоския епител, покриващ шията, и колонният епител на цервикалния канал.

Разширена колпоскопия.

Изследването се извършва след третиране на шийката на матката с 3% разтвор на оцетна киселина, което причинява краткотрайно подуване на епитела, подуване на клетките на спинозния слой, свиване на субепителни съдове и намаляване на кръвоснабдяването. Действието на киселината продължава 4 минути. След изследване на колпоскопската картина на шийката на матката се извършва проба на Шилер - намазване на шийката на матката с памучен тампон, навлажнен с 3% разтвор на Лугол. Йодът, който се съдържа в разтвора, оцветява гликогена в клетките на здравия, непроменен плосък епител на шийката на матката в тъмнокафяв цвят. Изтъняващите клетки (атрофични промени, свързани с възрастта), както и патологично променените клетки при различни дисплазии на цервикалния епител са бедни на гликоген и не се оцветяват с йоден разтвор. Така се идентифицират зони с патологично променен епител и се определят зони за прицелна биопсия на шийката на матката.

Колпомикроскопия.

Интравитално хистологично изследване на вагиналната част на шийката на матката. Извършва се с контрастен луминисцентен колпомикроскоп, чиято тръба се довежда директно до шийката на матката.

Хистероскопия.

Тази процедура се използва за изследване на маточната кухина. Малък оптичен телескоп се прекарва през цервикалния канал в маточната кухина, която се изпълва с течност или газ. Хистероскопията се използва за идентифициране на ендометриални полипи, интрамурални и субмукозни миоматозни възли, прегради в маточната кухина, идентифициране на вътрешна ендометриоза и чужди тела в маточната кухина.Този метод е много информативен за диагностициране на рак на ендометриума. С този инструмент могат да се правят биопсии или септални разрези. Може да се използва хистероскоп за достъп до интерстициалния край на фалопиевата тръба.

Лапароскопия.

Изследването на тазовите органи ендоскопски е извършено преди това през задния влагалищен форникс (кулдоскопия). В този случай пациентът е в коляно-лакътна позиция. Този метод е заменен от метода на въвеждане на ендоскоп с фиброоптична система и малък телескоп през предната коремна стена (лапароскопия). Това осигурява отличен преглед на тазовите органи.

Показания за диагностична лапароскопия.

Както е по план

Изясняване на проходимостта на фалопиевите тръби и определяне на нивото на оклузия (извършва се едновременно с хромопертурбация).

Уточняване на диагнозата поликистозни яйчници.

Изясняване на естеството на аномалиите в развитието на матката.

Откриване на причините за болка в таза.

Изясняване на причините за безплодие.

Извършване на хирургични интервенции

Коагулация на огнища на ендометриоза.

Клиновидна резекция на поликистозни яйчници.

Коагулация на поликистозни яйчници.

Разделяне на сраствания при хроничен салпингит без нарушаване на проходимостта на фалопиевите тръби.

Клампиране, лигиране или дисекция на фалопиевите тръби за контрацептивни цели.

Отстраняване на малки кисти на яйчниците, консервативна миомектомия.

Хистеректомия

Пластични операции с лапароскопска помощ.

Спешни показания за лапароскопия

Диференциална диагноза между остър аднексит и апендицит.

Съмнение за руптура или микроперфорация на пиосалпинкса.

Диференциална диагноза между възпаление на придатъците и прогресираща или прекъсната извънматочна бременност или апоплексия на яйчника.

Ултразвукови диагностични методи.

На модерен етапУлтразвуковите диагностични методи са широко използвани в гинекологичната практика . Изследването може да се извърши с трансабдоминална сонда (пикочният мехур да е пълен) или трансвагинално (пикочният мехур да е празен).Добре се идентифицират матката, яйчниците, фалопиевите тръби и туморите на яйчниците. Този метод е особено полезен при разграничаване на твърди от серозни лезии. По време на менструалния цикъл може да се наблюдава растежа на Граафовия фоликул и да се измерва дебелината на ендометриума. По този начин можете да потвърдите времето на овулация. Ултразвуковото изследване се използва за установяване на ранна вътрематочна или извънматочна бременност и за определяне на местоположението на вътрематочното контрацептивно устройство.

Можете също така да определите степента на разпространение на злокачественото заболяване и ефективността на лечението. Този метод сега се използва за скрининг на рак на яйчниците при здрави жени.

Рентгенови методи на изследване.

Изследване на черепа.

Рентгеновото изследване на черепа се използва широко в диагностиката на невроендокринни заболявания. За диагностициране на тумор на хипофизата се извършва рентгеново изследване на формата, размера и контурите на sela turcica (костно легло на хипофизната жлеза). На насочена снимка на sela turcica или на обща краниограма се измерва сагиталният, т.е., най-големият предно-заден размер на sela (≈9-15 mm). Измерва се вертикалният размер или височината на sela по линия, минаваща от най-дълбоката точка на дъното до точката на пресичане със седлата на диафрагмата Средният вертикален размер е 9 mm. (от 7 до 12 мм.)

Панорамна снимка на таза.

Простото рентгеново изследване на таза понякога може да помогне да се определи местоположението на вътрематочното устройство и да се идентифицира калцификацията на тумори в тазовите органи.

Цервико-хистеросалпингография, хистеросалпингография – инжектиране на водоразтворимо контрастно вещество в цервикалния канал, маточната кухина и фалопиевите тръби.

Интравенозна пиелография –

използвани за диагностициране на изместване или запушване на уретерите или пикочния мехур.

Компютърна томография и магнитен резонанс –може да се използва за изследване на коремни и тазови тумори и за проследяване (оценка) на ефективността на тяхното лечение.