С-реактивен протеин в диагностиката на различни заболявания. Какво представляват огнищата в белите дробове и защо са опасни

Плътността на белодробната тъкан в базалните сегменти може да намалее до -900...-950 HU, което показва развитието на емфизем. Емфизематозни були също могат да се образуват в горните лобове по повърхността на косталната, медиастиналната и интерлобарната плевра. Те водят до изместване на фокуси и инфилтрати към центъра на белодробната тъкан, към корена на белия дроб. IN финален етаптези промени могат да се определят като "бял дроб с пчелна пита" (фиг. 8).

Ориз. 8. CT с висока разделителна способност. Резултатът от хронична хематогенна дисеминирана туберкулоза в "бял дроб с пчелна пита" с фиброза и голям брой полиморфни огнища от двете страни.

Лимфогенната туберкулозна дисеминация се различава по характеристики, въз основа на които може да се приеме, че те патогенен механизъмразвитие. Те включват преобладаването на фокални обриви (обикновено милиарни) в средните участъци, на нивото на корените и тяхната по-малка тежест в апикалните и базалните сегменти на белите дробове. Най-големите промени са локализирани в предните и задните сегменти на горните лобове, в апикалните сегменти на долните лобове, както и в тръстикови сегментии среден дял. Друга отличителна черта на лимфогенния характер на разпространение е неравномерното увреждане на белите дробове с редуване на променени и нормални области. В този случай местоположението на огнищата и преобладаването на интерстициалните промени съответстват на границите на определен лимфен колектор, дълбок или повърхностен. В повечето случаи в патологичен процесангажира се дълбоката лимфна мрежа на белия дроб, в резултат на което измененията се локализират в дълбочина на белодробната тъкан, по протежение на съдовете и бронхите (фиг. 9).

Ориз. 9. CT с висока разделителна способност. Лимфогенна дисеминирана туберкулоза. От двете страни множество малки огнища на фона на интерстициални промени. Разпределението на огнищата в белодробната тъкан е неравномерно, с участието в патологичния процес предимно на дълбоката лимфна мрежа (стрелки).

Във всеки лоб могат да бъдат идентифицирани една или повече изолирани области на фокално уплътняване на белодробната тъкан неправилна форма, с широка основа, обърната към плеврата, и връх към корена на белия дроб. Размити очертания на съдове, линии на Керли в комбинация с увеличение

лимфни възли на корените на белите дробове и медиастинума, както и признаци на лимфогенна дисеминация. В случаите, когато патологичните промени са локализирани главно в кортикалните части на белите дробове, на границата на повърхностната и дълбоката лимфна мрежа, огнищата са разположени под формата на широка ивица по протежение на гръдна стенаи медиастинума. В същото време дълбоките и базалните части на белите дробове остават слабо променени.

ФОКАЛНА ТБ

Фокалната белодробна туберкулоза се характеризира с наличието на няколко огнища, предимно продуктивни, в ограничена област и заемащи 1-2 сегмента на единия или двата бели дроба. Включва както скорошни, свежи процеси с огнища под 10 mm, така и по-стари (фиброзно-огнищни) образувания, но с изразени признаци на активност на процеса. Използването на КТ е необходимо в случаите, когато наличието на огнища е съмнително при конвенционално рентгеново томографско изследване или не е възможно да се оцени в детайли тяхното естество. Центровете се намират в дихателен отдели в дълбочина на белодробната тъкан перибронхиално. Типичната им локализация са апикалните и задните сегменти на горния лоб, по-рядко в апикалния сегмент на долния лоб. По-често огнищата са полиморфни по природа, обикновено комбинация от едно или две големи огнища с голям брой малки и средни (фиг. 10).

Фиг.10. CT с висока разделителна способност. В горния лоб на левия бял дроб има полиморфни огнища с неясни контури, някои от които се сливат един с друг (стрелка).

Фокусите обикновено имат хомогенна структура, в центъра на някои големи могат да се видят напречните лумени на бронхите, които се различават от кухините на разрушаване чрез съответствието на размера на просветлението с калибъра на бронхите на същия ред върху аксиални изображения и чрез промяна на формата по време на реконструкции. Истинските кухини в огнищата са по-големи, ексцентрични и се откриват само с КТ с висока разделителна способност. С активирането на туберкулозния процес контурите на големи огнища стават неравномерни и неясни, малки огнищас диаметър 1-3 мм са разположени наоколо. Те се локализират главно в стените на вторичните белодробни лобули и интралобуларните септи (интерацинозни). Развитието на лимфостаза води до удебеляване и уплътняване на тези интерстициални структури, увеличаване на плътността на белодробната тъкан по време на денситометрия.

Ориз. 11. КТ с висока разделителна способност. Целенасочена реконструкция десен бял дроб. При S 1-2 полиморфни огнища с тенденция към сливане и неясни контури, в някои с субплеврална локализация, малки разпадни кухини (стрелка).

дълъг ток фокална туберкулоза, особено на фона на антибиотична терапия, води до значителна промяна в компютърната томографска картина. Наред с фокалните промени в белодробната тъкан има области на панлобуларен и парасептален емфизем, малки емфизематозни були, както и фиброзни линейни връзки, насочени от зоната патологични променикъм плеврата.

Ориз. 12. CT с висока разделителна способност. Целенасочена реконструкция на ляв бял дроб. Фокална туберкулоза, хронично протичане. Големи фокуси с ясни контури на фона на области на подуване на белодробната тъкан (стрелки).

Обемът на засегнатите сегменти постепенно намалява поради развитието на локална пневмосклероза. При решаването на въпроса за продължителността на туберкулозния процес компютърната томография с висока разделителна способност има значителни предимства пред конвенционалното рентгеново изследване. Обективното измерване чрез курсора на намаляването на размера на големите огнища, изчезването или намаляването на броя на малките огнища по време на динамично наблюдение показват положителна динамика на патологичния процес. Резултатът от фокалната туберкулоза при повечето пациенти е образуването на малки линейни белези, включвания на вар в огнищата, кухини на булозен емфизем и локално удебеляванеребрена плевра. За разлика от първоначалните промени, в интерстициума на стените на лобулите няма малки огнища, което е важно за определяне на активността на туберкулозния процес.

Т.Е. Тюрин

Фокалните образувания в белите дробове са независими радиологични и клиничен синдром; в повечето случаи те са асимптоматични и се откриват по време на превантивни рентгенови изследвания.

Единична лезия в белите дробове (SOL)се определя като локална зона на уплътняване на белодробната тъкан със закръглена или близка до нея форма с диаметър до 3 см. Тази международна дефиниция се различава от традиционната вътрешна концепция за белодробни огнища, чийто източник е ТБ практика(в класификацията на белодробната туберкулоза размерът на огнищата не надвишава 1 см, а уплътненията по-голям размердефинирани като инфилтрати, туберкуломи и други видове промени).

Максималният размер на единична лезия от 3 cm съответства на приетата в момента схема за стадиране на недребноклетъчен рак на белия дроб, при които огнища с този размер се отнасят към Т1 стадий на туморен растеж. Фокусите в белодробната тъкан могат да бъдат единични (от 2 до 6 включително) или множествени. Последните принадлежат на радиологичен синдромразпространение и обикновено се разглеждат в контекста диференциална диагнозаинтерстициални (дифузни паренхимни) белодробни заболявания.

Единичните огнища заемат междинна позиция и тяхната оценка до голяма степен се определя от конкретната клинична ситуация (например скрининг за рак на белия дроб, анамнеза за злокачествен тумор с екстраторакална локализация и др.). Наличието на единичен фокус е един от основните критерии за синдрома на AOL.

Правилното характеризиране на ROL остава важен клиничен проблем в торакалната радиология и в респираторната медицина като цяло. Известно е, че 60-80% от резецираните AOLs са злокачествен тумор. Сред всички AOLs, открити чрез рентгеново изследване, честотата на туморите е много по-ниска (обикновено не надвишава 50%), но в този случай правилната оценка на промените в белите дробове има голямо значениеза пациента.

Основната задача на рентгеновото изследване при AOL е неинвазивната диференциална диагностика на злокачествени и доброкачествени процеси, както и идентифицирането на форми на белодробна туберкулоза сред тях. В някои случаи това е възможно поради характерни особеностиоткрити при рентгенография или рутинно компютърна томография(CT).

Специфичността на повечето от тези симптоми обаче е ниска, така че за правилна оценка на TRL е необходимо да се включи допълнителни техникии алтернативни технологии. Те включват оценка на скоростта на растеж на фокуса в белия дроб, анализ на вероятностните фактори на злокачествено заболяване, динамиката на натрупване контрастна средас КТ и 18-флуородезоксиглюкоза (18-FDG) с позитронно-емисионна томография (PET), както и морфологично изследванематериал, получен от трансторакална игла аспирационна биопсияили видеоторакоскопия.

Очевидно в ежедневието клинична практикаМалко вероятно е да има единен алгоритъм за диференциална диагноза на AOL за всички пациенти и за всички клинични ситуации и задачата на всеки клинични насокие точна оценка на възможностите, предоставени от индивида диагностични методии техните комбинации.

Идентифициране на единични огнища в белите дробове. Досега методът за първично откриване на огнища в белодробната тъкан остава обичайното рентгеново изследване - радиография или флуорография. Единични лезии се срещат в 0,2-1,0% от всички Рентгенови изследвания гръден кош. На обикновени рентгенографии или флуорограми рядко е възможно да се открие единична лезия с размер<1 см.

Дори по-големи лезии могат да бъдат пропуснати поради интерпозиция на анатомични структури (сърдечна сянка, белодробни корени, ребра и др.) или наличието на така наречените разсейвания, като малформации или сърдечни патологии. Повече от 90% от всички AOLs, наблюдавани на рентгенови снимки, могат да бъдат открити ретроспективно на предишни рентгенови снимки на 1 или дори 2 години.

КТ придобива все по-голямо значение в диагностиката на белодробни лезии, които могат да се извършват както при съмнение за наличие на AOL според радиографията, така и при други показания (за изключване на пневмония, при изследване на пациенти с хронична обструктивна белодробна болест и емфизем и др.). Като цяло, КТ позволява да се открият 2-4 пъти повече огнища в белодробната тъкан от радиографията, докато средният размер на откритите огнища е 2 пъти по-малък.

КТ обаче също не е абсолютен диагностичен метод. Резултатите от скрининга на рак на белия дроб с помощта на КТ с ниска доза показват, че основните причини за липсваща патология са малкият размер на огнищата (чувствителността на КТ при откриване на огнища с размер<5 мм равна 72%), низкая плотность очагов по типу “матового стекла” (чувствительность 65%) и их локализация в центральных зонах легкого (чувствительность 61%). В среднем частота пропусков патологии при первичном КТ-скрининге может достигать 50%. В выявлении ООЛ размером >CT чувствителността на 1 cm обикновено е над 95%.

Редица специални техники допринасят за подобряване на точността на КТ при откриване на малки огнища в белодробната тъкан - програми за компютърна диагностика на огнища (компютърна диагностика, CAD) и програми за триизмерни реформации, като проекции на максимален интензитет (MIP) и обемно изобразяване (техника на обемно изобразяване, VRT).

Анатомична оценка на единични лезии в белите дробовеХ. Оценката на скиологичните характеристики на OOL според рентгенови или компютърни данни е от голямо значение за диференциалната диагноза. Фокусите могат да бъдат разделени по размер, характер на контурите, структура, плътност, състояние на околната белодробна тъкан. Почти всички признаци имат вероятностна стойност, като повече или по-малко са характерни за доброкачествен или злокачествен процес.

Само в изключителни случаиВъз основа на данните от радиологичното изследване може да се направи нозологична диагноза. Така че наличието на мастни включвания е типично за хамартома, пръстеновидна или пълна калцификация на фокуса обикновено се наблюдава при туберкуломи, наличието на адуктор и еферентен съд, заедно с типичното усилване по време на контраста, отличава артериовенозните малформации.

Локализацията на фокуса в белодробната тъкан не е от основно значение, тъй като тук твърде често се наблюдават изключения и съвпадения. Повече от 70% от огнищата на рак на белия дроб са разположени в горните дялове на белите дробове, по-често в десния бял дроб, отколкото в левия. Тази локализация е типична за повечето туберкулозни инфилтрати. Локализацията на долния лоб е характерна за рак на белия дроб, който възниква на фона на идиопатична белодробна фиброза. Туберкулозните инфилтрати, разположени в долните лобове, са по-често локализирани в техните апикални сегменти.

Фокусите в белодробната тъкан могат да имат различни контури: равномерни или неравномерни (вълнообразни, неравни), ясни или неясни (лъчисти или замъглени поради зоната на "матово стъкло" по периферията). Като цяло, размитите и неравномерни контури са по-характерни за злокачествените неоплазми, въпреки че могат да се наблюдават и при възпалителни инфилтрати. В едно проучване, базирано на данни от компютърна томография с висока разделителна способност (HRCT), всички лезии с ръб с ниска плътност, 97% от лезиите с изразен блясък на контурите, 93% от лезиите с неравни и 82% с вълнообразни контури са злокачествени.

При фокус над 1 cm такива контури служат като силен аргумент в полза на злокачествен процес и следователно индикация за морфологична проверка. Могат да се наблюдават ясни, равномерни контури доброкачествени заболявания, но също така постоянно се наблюдават при единични метастази, отделни хистологични форми на рак на белия дроб (плоскоклетъчен, дребноклетъчен) и белодробни карциноиди.

В едно проучване сред лезиите, които имат ясни вълнообразни контури, честотата на злокачествените тумори достига 40%. Следователно заоблената форма и ясните контури на фокуса сами по себе си не са признаци на доброкачествен процес и не могат да служат като причина за завършване на диагностичния процес.

Плътността на отделните огнища в белите дробове, определена чрез КТ, ни позволява да разделим всички огнища на три групи:

• огнища от типа "матово стъкло";
• смесени или частично солидни лезии;
• огнища от солиден тип.

Фокусите от типа "матово стъкло" се характеризират с ниска плътност, на техния фон се виждат стените на бронхите, контурите на съдовете и елементите на променения белодробен интерстициум. Те се наблюдават при недеструктивни възпалителни процеси, атипична аденоматозна хиперплазия и добре диференцирани аденокарциноми.

Морфологичната основа на това явление е удебеляването на междуалвеоларните прегради в ограничена област при запазване на въздуха на алвеолите, което може да възникне поради възпалителна инфилтрация, фиброзни промениили частично запълване на алвеолите с ексудат. С развитието на аденокарцином (включително бронхиолоалвеоларен) туморни клеткиразположени по стените на алвеолите дълго времебез да запълват празнината им. В резултат на това се получава туморно огнище от типа „матово стъкло“, което в повечето случаи не се вижда на рентгенови снимки и линейни томограми.

Фокусите от смесен или частично солиден тип се характеризират с наличието на по-плътна зона в центъра и зона с ниска плътност на матово стъкло по периферията. Такива огнища обикновено се появяват около стари белези в белодробната тъкан, включително посттуберкулозни. В повечето случаи те представляват растеж на жлезист тумор. До 34% от несолидните огнища са злокачествени, а сред огнищата от частично солиден тип размерът<1,5 см этот показатель достигает 50%.

Твърдите огнища имат типична структура на локално уплътняване със заоблена форма, плътност на меките тъкани, с различни контури. Те могат да се наблюдават при почти всеки патологичен процес в белодробната тъкан.

Структурата на AOL, открита чрез CT, може да бъде различна: хомогенна, с области с ниска плътност поради некроза, с включвания на въздух, мазнини, течност и висока плътност, с видим бронхиален лумен. Нито един от тези симптоми не е специфичен за определен патологичен процес, с изключение на вече споменатите мастни включвания в хамартомите.

С конвенционалната рентгенография е възможно да се разкрият само част от калцификации и въздушни включвания под формата на кухини, въздушни клетки (пчелни пити, пори) или бронхиални лумени. При CT калцификатите в OOL се откриват 2 пъти по-често, отколкото при конвенционалното рентгеново изследване. Калцификациите могат да бъдат фокални (като "пуканки"), наслоени (включително под формата на калцификация на фокусната капсула) и дифузни, заемащи целия обем на фокуса.

Такива калцификации са типични за доброкачествени процеси. Единствените изключения са метастази на костни саркоми, жлезист рак на дебелото черво и яйчниците след химиотерапия и белодробни карциноиди. Във всички останали случаи вероятността за нетуморен процес е изключително висока. В злокачествени огнища, включително аденокарциноми, точковидни или аморфни, без ясни контури, често се откриват калциеви включвания.

Като цяло, честотата на калцификатите в периферните ракови тумори според данните от КТ достига 13%. Изключение от това правило са лезиите от матово стъкло на компютърна томография и лезии с всякаква структура на рентгенови лъчи, които представляват бронхиолоалвеоларен карцином. Пациентите с такива лезии изискват по-продължително проследяване.

Друг фактор, ограничаващ възможностите за динамично или ретроспективно проследяване, е размерът на ROL.<1 см. Удвоение объема опухолевого очага диаметром 5 мм приводит к увеличению его диаметра всего на 1,5 мм (до 6,5 мм). Оценка подобной динамики находится за пределами возможностей не только традиционной рентгенографии, но и в большинстве случаев КТ.

В тази връзка сега се отдава голямо значение на компютърната оценка на обема на огнищата според спирални КТ данни, когато компютърът изгражда триизмерни модели на идентифицираните огнища и сравнява техните обеми. Тази техника, която е неразделна част от CAD системите, е предназначена за солидни лезии и не може да се използва с увереност за шлифовано стъкло и частично солидни лезии.

Вероятностен анализ. Клиничната оценка на пациенти с идентифицирана AOL е от голямо значение за диференциалната диагноза, въпреки че често се подценява от лекуващите лекари и рентгенолози. Вероятностният анализ взема предвид количествената стойност на рисковите фактори или тяхното отсъствие, за да предложи естеството на AOL. Използвайки такива изчисления, е възможно да се определи индивидуалният риск от злокачествен тумор в конкретна клинична ситуация. Това взема предвид както клиничните фактори, така и радиологичните симптоми.

Най-важните фактори в полза на злокачествен процес са:

• дебелина на стената на кухината във фокуса >16 mm;
• неравномерни и размити контури на фокуса върху КТ;
• хемоптиза;
• злокачествени тумори в историята;
• възраст над 70 години;
• размер на огнището 21-30 мм;
• време за удвояване<465 дней;
• сянка с нисък интензитет на рентгенова снимка.

От голямо значение е и факторът продължителното пушене и аморфните калцификации в огнището, установени с КТ. За съжаление, съществуващите модели за вероятностен анализ не включват данни от модерни технологии като динамичен CT и PET.

Характеристики на единични лезии в белите дробове при динамична КТ. Оценката на кръвоснабдяването на LL с динамичен спирален КТ показа неговата ефективност в множество проучвания. Известно е, че плътността на OOL в нативно изследване варира в широки граници и няма никаква диагностична стойност (с изключение на включванията на мазнини и калций).

При динамична КТ патологичните образувания, които имат собствена съдова мрежа, активно натрупват интравенозно инжектиран контрастен агент, докато тяхната плътност се увеличава. Типичен пример за такива огнища са злокачествените тумори. Напротив, образуванията, лишени от собствени съдове или изпълнени с аваскуларно съдържание (гной, казеоза, ексудат и др.), Не променят плътността си. Такива огнища могат да бъдат представени от туберкуломи, кисти, абсцеси и други патологични процеси.

Динамичната КТ техника в AOL е от най-голямо значение в региони с висока заболеваемост от туберкулоза, тъй като позволява точно разграничаване на злокачествени тумори от туберкуломи. Динамичната КТ се извършва като поредица от томографски срезове през патологичната формация, които се извършват първоначално, по време на инжектирането на контрастното вещество и 1, 2, 3 и 4 минути след него. Плътността на фокуса се измерва в зоната на интерес (ROI), която заема най-малко 3/4 от площта на фокусния разрез.

За да се разграничат доброкачествените и злокачествените процеси, е необходимо да се избере така нареченият праг на усилване - числената стойност на коефициента на затихване, чийто излишък предполага наличието на злокачествен тумор. Този праг, емпирично определен в голямо многоцентрово проучване, е 15 HU. С този праг на усилване чувствителността на динамичната КТ при откриване на злокачествени тумори достига 98%, специфичност - 58%, а обща точност - 77%.

Въпреки високата чувствителност към злокачествени тумори, техниката има редица недостатъци. Те включват трудността при оценяване на малки (<1 см) очагов, низкую специфичность, технические ошибки, связанные с дыханием пациента и артефактами от костных структур и контрастного вещества. Эти недостатки частично компенсированы внедрением в клиническую практику многослойной КТ (МСКТ).

Повечето проучвания оценяват натрупването, но не и изчистването на контраста от лезиите. Междувременно е доказано, че увеличаването на плътността с повече от 25 HU и бързото намаляване с 5-30 HU с помощта на MSCT е типично за злокачествените неоплазми. Доброкачествените лезии се характеризират с увеличаване на плътността под 25 HU (в някои случаи плътността се увеличава с повече от 25 HU, но след това има бързо намаляване на повече от 30 HU или никакво намаление на плътността). Ако изберем праг на увеличение от 25 HU и диапазон на намаляване на плътността от 5-30 HU, тогава чувствителността, специфичността и общата точност на техниката за злокачествени тумори ще бъде 81-94, 90-93 и 85-92% , съответно.

Метаболитни характеристики на единични лезии в белите дробове при PET. Всички методи за анатомично изобразяване, включително радиологично, ултразвуково, компютърно и магнитно резонансно изобразяване, са насочени към макроскопски признаци на белодробни лезии, повечето от които не са достатъчно специфични. През последните години проучванията на метаболитните характеристики на фокуса с помощта на PET с 18-FDG стават все по-чести. Злокачествените тумори се характеризират с по-висока метаболитна активност, която се характеризира с бързо и значително натрупване на 18-PD във фокуса и неговото дългосрочно запазване.

Многобройни проучвания показват, че PET има висока чувствителност (88-96%) и специфичност (70-90%) за злокачествени лезии в белите дробове. Още по-добри резултати се получават при комбинираното използване на PET и CT скенери – PET/CT изследване, последвано от комбинация на метаболитната и анатомичната картина. Фалшиво положителни резултати от PET се наблюдават при активни възпалителни процеси, включително активна белодробна туберкулоза.

Отрицателният резултат от PET се счита за основен за изключване на злокачествен AOL, но фалшиво-отрицателни резултати могат да се видят при първични белодробни тумори и лезии с размер<7 мм. Поэтому данные ПЭТ должны обязательно сопоставляться с результатами КТ для более точного понимания их клинического значения. В целом в настоящее время ПЭТ является наиболее точным методом для разграничения доброкачественных и злокачественных очагов в легочной ткани размером >1 см

Биопсия. За лезии, които имат анатомични или метаболитни данни за злокачествено заболяване, е необходима морфологична проверка преди всяко лечение. Това правило е задължително, тъй като тактиката на изследване и лечение на първични недребноклетъчни, дребноклетъчни и метастатични тумори в белия дроб може да бъде напълно различна.

Има няколко метода за вземане на материал от белодробната лезия, включително трансторакална иглена аспирация и биопсия, трансбронхиална биопсия, видеоторакоскопска резекция на лезията, последвана от биопсия, и отворена биопсия с миниторакотомия. Трансторакалната биопсия се извършва под контрола на флуороскопия, КТ, а през последните години все по-често и с КТ флуороскопия. Трансбронхиалната биопсия обикновено се извършва под наблюдението на флуороскопия. Пункцията на лезии в съседство с гръдната стена може да се извърши с ултразвуково насочване.

Трансторакалната тънкоиглена аспирационна биопсия на белодробни лезии с използване на CT и CT-флуороскопско насочване за злокачествено заболяване има чувствителност от 86% и специфичност от 98%, но нейната чувствителност за лезии<7 мм в диаметре составляет лишь 50%. Все пункционные методы биопсии отличаются низкой чувствительностью при лимфомах с поражением легочной ткани (12%) и доброкачественных образованиях (до 40%).

В тези случаи трябва да се даде предпочитание на сърцевината биопсия, чиято чувствителност в тези категории достига съответно 62 и 69%. Усложненията на трансторакалната биопсия (предимно пневмоторакс и интраплеврално кървене) се срещат при приблизително 25% от пациентите. След биопсия не повече от 7% от пациентите трябва да инсталират дренаж, така че тази процедура може да се извърши амбулаторно. Противопоказания за биопсия са тежка дихателна и сърдечна недостатъчност, тежък емфизем, местоположението на фокуса в непосредствена близост до диафрагмата или перикарда.

Трансбронхиална биопсия може да се извърши, когато фокусът е локализиран в хиларните области, особено в случаите на така наречената "централизация" на злокачествен тумор. В този случай ендобронхиалният компонент може да бъде открит чрез бронхологично изследване. Друга възможност за проверка е четкова биопсия, при която материалът се взема от вътрешната повърхност на бронха, разположен до фокуса или вътре в него. За извършване на такава процедура е задължителна предварителна оценка на фокуса и съседните бронхи по време на HRCT.

Алгоритми за диагностика на единични огнища в белите дробове. Понастоящем няма единен подход за определяне на естеството на OOL. Очевидно при пациенти с висок риск от злокачествено заболяване оптималният подход е възможно най-ранната морфологична верификация на диагнозата чрез трансторакална биопсия. При пациенти с нисък риск от злокачествен процес е по-рационално да се провежда динамично наблюдение.

Във всеки случай съвременният подход изисква HRCT, когато AOL се открие при радиография, флуорография или конвенционален CT. Намирането и изучаването на предишни белодробни сканирания е друга задължителна стъпка.

Резултатът от тези действия може да бъде подбор на група пациенти с очевидно доброкачествен процес, както се вижда от: липсата на динамика на фокуса за> 2 години, наличието на „доброкачествени“ калцификации, включвания на мазнини (хамартома ) или течност (киста) в огнището според КТ За тези пациенти е необходимо само наблюдение. Това включва и случаи на артериовенозни малформации и други съдови промени, както и възпалителни процеси в белите дробове (кръгъл туберкулозен инфилтрат, туберкулом, мицетом и др.), изискващи специфично лечение.

Вторият възможен резултат е откриване на признаци на малигнен процес (лезия > 1 cm с лъчисти неравни контури, шлифовани и смесени солидни лезии, които трябва да се разглеждат като потенциално малигнени), които изискват морфологична проверка в специализирано лечебно заведение.

Всички останали случаи се считат за междинни или неопределени. Най-многобройна група сред тях са пациентите с новодиагностицирана ООЛ (при липса на рентгенов архив) с размери >10 mm, плътност на меките тъкани, с относително ясни равномерни или вълнообразни контури, без включвания по КТ данни. Изясняването на естеството на AOL при такива пациенти може да се извърши с помощта на биопсия, динамична CT, PET и PET / CT.Очакващото управление и динамичното наблюдение са разрешени тук само в изключителни случаи, оправдани от клиничната целесъобразност.

Отделна група се състои от пациенти с некалцирани огнища с големина<10 мм. Обычно их обнаруживают при КТ, проведенной для исключения пневмонии или уточнения характера эмфиземы, при трудностях интерпретации рентгеновских снимков и т.д. Такие очаги обычно не видны при обычном рентгенологическом исследовании, их верификация с помощью трансторакальной биопсии малоэффективна, а использование ПЭТ сопряжено с большим количеством ложноотрицательных результатов.

В допълнение, вероятността от злокачествен процес в огнища с диаметър от<5 мм не превышает 2%. В связи с этим принята следующая тактика. Очаги размером <5 мм не требуют никакого динамического наблюдения, таким пациентам может быть рекомендовано обычное профилактическое обследование (флюорография или КТ) через 1 год. Очаги размером 5-10 мм требуют проведения контрольной КТ через 3, 6, 12 и 24 мес. При отсутствии динамики наблюдение прекращается, а любые изменения формы, размеров или количества очагов служат показанием для биопсии.

По този начин диференциалната диагноза при откриването на единична лезия в белите дробове е сложна клинична задача, която в съвременните условия се решава с помощта на различни методи за радиационна и инструментална диагностика.

Т.Е. Тюрин

Фокусите в белодробната тъкан се определят като области на уплътняване на заоблена или близка до нея форма с размер до 10 mm. Фокусите могат да бъдат открити при множество инфекциозни, туморни, интерстициални и други белодробни заболявания, чийто общ брой достига няколко десетки. Най-известните представители на огнищните промени са метастазите на злокачествени тумори в белите дробове и дисеминираната белодробна туберкулоза.

Характеристики на фокалните дисеминации. Фокалните промени в белите дробове формират анатомичната основа на голям рентгенов синдром - фокална дисеминация. Фокусите често служат като единствена проява на патологичния процес, но при значителна част от пациентите те се комбинират с други прояви на белодробна патология, например с ретикуларни промени, увеличаване или намаляване на въздушността на белодробната тъкан.

Фокалните промени могат да бъдат локални, ако заемат до два сегмента от един бял дроб, или дифузни, ако се разпространят в три или повече сегмента. Преобладаващата локализация на огнищата в белите дробове е много разнообразна. Фокалната дисеминация се разделя на едностранна и двустранна, като във втория случай патологичният процес може да бъде симетричен или асиметричен, с преобладаване на промени в единия бял дроб или част от него. Сравнително рядко огнищата се разпределят равномерно в белодробните полета (например при милиарна туберкулоза).

Много по-често разпространението преобладава в горните или долните части на белите дробове, в базалните или кортикалните области. Тези характеристики имат известна диференциално диагностична стойност. По този начин по-изразените промени в горните лобове са типични за хроничния ход на хематогенната туберкулоза, а увеличаването на промените към диафрагмата е характерно за хематогенните метастази. Хиларната локализация на огнищата често се среща при саркоидоза, докато преобладаването на огнищата в кортикалните области на белите дробове често се наблюдава при субакутен свръхчувствителен пневмонит.

Фокусите в белодробната тъкан се отличават с голямо разнообразие от размери, плътност (интензивност на сянката при радиография), структура и естество на контурите. В домашната литература е обичайно да се разделят огнищата по размер на малки и милиарни (до 2 mm), средни (3-5 mm) и големи (6-10 mm). При рентгенография лезиите често имат среден интензитет на сянка, който при компютърна томография (CT) съответства на плътността на меките тъкани. Въпреки това, при редица патологични процеси, огнищата се показват на аксиални срезове като области с ниска плътност на уплътняване - огнища от типа "матово стъкло". По правило те не се виждат при конвенционално рентгеново изследване и се откриват само при тънкослойна КТ. Такива промени в белите дробове се наблюдават например при респираторен бронхиолит или свръхчувствителен пневмонит.

Контурите на огнищата в белите дробове могат да бъдат ясни или неясни, което характеризира степента на разграничаване на променената област от белодробната тъкан около нея. Структурата на огнищата може да бъде хомогенна или разнородна - поради наличието на калцификати, области на осификация или кухини на гниене в тях. Примерите включват калцифицирани туберкулозни лезии, метастази на остеосаркома с висока плътност с патологично костно образуване в тях или разлагащи се лезии при септична белодробна емболия.

Въпреки добре известните закономерности в местоположението на огнищата в белите дробове и естеството на фокалните сенки, възможностите на конвенционалното рентгеново изследване при диференциалната диагноза на такива промени са малки. По правило те се ограничават до типичните прояви на най-честите заболявания при наличие на надеждни клинични данни. Появата на КТ с висока разделителна способност (HRCT) през 80-те години на миналия век доведе до появата на нова група симптоми, които значително опростиха диференциалната диагноза на фокалните промени в белодробната тъкан и значително повишиха нейната ефективност. Тънкослойният КТ има голям потенциал в
диференциране на естеството на фокалните дисеминации в белите дробове и определяне на метода за тяхната проверка.

Всички горепосочени симптоми на фокална дисеминация са приложими както за традиционната рентгенова снимка, така и за КТ. Въпреки това, ако при радиографията най-важните характеристики са локализацията на огнищата в белите дробове и характеристиките на самите огнища (техният размер, форма, контури и структура), тогава с HRCT съотношението на огнищата в белодробната тъкан към анатомичните елементи на вторичния белодробен лобул (SLD) става по-важна характеристика на патологичния процес.и към висцералната плевра.

Анатомия на вторичния белодробен лобул. Вторичната белодробна лобула е най-малката структурна единица на белия дроб, изцяло заобиколена от съединителнотъканна преграда. Лобулата обикновено има неправилна многоъгълна или заоблена форма и размери от 10 до 25 mm. В структурата на вторичния белодробен лобул на КТ могат да бъдат разграничени три компонента: интерлобуларен септум, корен и паренхим. Всеки вторичен белодробен лобул се захранва от отделен бронх и лобуларна артерия, които са разположени заедно в центъра на лобула. Лобуларната артерия и бронхът на това ниво имат външен диаметър около 1 mm. Диаметърът на интралобуларните артерии и терминалните бронхиоли намалява до 0,7 mm, а диаметърът на артериите и бронхиолите в ацинуса до 0,3-0,5 mm.

На аксиални КТ срезове малките съдове са разположени на разстояние най-малко 3-5 mm от повърхността на висцералната плевра, в напречно сечение те изглеждат като точки, а в надлъжно сечение те изглеждат като къси линии с Y-образна форма или V-образна форма. Подобно изображение, но на малко по-голямо разстояние от плеврата, имат венозни съдове. Интралобуларните бронхи и бронхиолите обикновено не се виждат при HRCT, тъй като е невъзможно да се разграничи въздухът в техния лумен от заобикалящата белодробна тъкан, съдържаща въздух. Изображение на бронхиолите може да се получи с HRCT само ако луменът им е изпълнен с патологично съдържание, стените им са удебелени или луменът е значително разширен с образуването на бронхиолектаза.

В интерлобуларната преграда има лимфни съдове и вени. Обикновено HRCT разкрива само най-големите прегради - те са разположени в предните и външните части на горните, средните и долните лобове, както и парамедиастинално в долните лобове на белите дробове. При удебеляване на преградите поради някакъв патологичен процес те стават ясно видими на HRCT.

Видове белодробни лезии. С тънкослойна КТ е обичайно да се разграничават три основни вида огнища в белодробната тъкан, всеки от които е фокусиран върху анатомичните структури на VLD: хаотичен, перилимфатичен и центрилобуларен. Последните обикновено се разделят на два подвида в зависимост от наличието или отсъствието на видими промени в бронхиолите.

Наблюдава се хаотично разпределение на огнищата при липса на промени в белодробния интерстициум. Обикновено огнищата се показват на фона на непроменена белодробна тъкан, така че тяхното местоположение е произволно. Отделни елементи на VLD не се виждат, не е възможно да се установи връзка между такива огнища и белодробния интерстициум. Задължителен елемент е малък брой огнища по интерлобарната, крайбрежната и медиастиналната плевра. Този тип разпределение на огнищата е характерен за хематогенни процеси, предимно хематогенна дисеминирана туберкулоза и хематогенни метастази. В някои случаи, например при хематогенни метастази, е възможно да се установи връзка между огнищата и малките белодробни съдове - симптомът на "хранещ съд" е най-характерен за хематогенни метастази и множество септични емболии.

Перилимфните огнища са локализирани по хода на лимфните съдове и затова се откриват при компютърна томография предимно в стените на бронхите, кръвоносните съдове, в интерлобуларните септи и в листовете на интерлобарната плевра. Промените в стените на кръвоносните съдове и бронхите създават картина на неравномерни, „назъбени“ контури на тези анатомични структури, както и ясно изразено удебеляване на междулобуларните прегради. Такива промени се наблюдават предимно при саркоидоза и лимфогенна карциноматоза. Фокусите, като правило, са малки по размер - в диапазона 2-5 mm. Тяхната морфологична основа са грануломи или метастатични възли, които се появяват по протежение на лимфните съдове в белодробния интерстициум и в плеврата.

Центрилобуларните лезии отразяват патологични промени във или около интралобуларните артерии и бронхите. Отличителна черта на такива огнища е липсата на промени в белодробния интерстициум (удебеляване на интерлобуларните прегради, стените на бронхите, листовете на интерлобарната плевра), както и липсата на огнища под висцералната плевра. Центровете от този тип могат да бъдат представени от две основни опции.

В първия вариант центрилобуларните фокуси се показват като доста плътни, ясно видими, добре дефинирани структури със заоблена или неправилна форма. Тяхната характерна проява е симптомът на "дърво в бъбреците" ("tree-in-bud", синоним на "цъфтящо или цъфтящо дърво") - в кортикалните части на белия дроб, на разстояние 3-5 mm от повърхността на висцералната плевра, Y-образни или V-образни структури с дебелина 1-2 mm с удебеления в краищата. Основата на тези структури винаги е обърната към висцералната плевра.

Симптомът "дърво в бъбреците" е томографско изображение на разширени и патологично запълнени интралобуларни бронхиоли в надлъжен разрез. Центрилобуларни промени от този тип се наблюдават при ендобронхиално разпространение на белодробни инфекции, включително туберкулоза, както и при различни форми на неинфекциозен бронхиолит, професионални заболявания (силикоза, антракоза) и др.

Вторият вариант на центрилобуларни огнища е представен от малки, слабо дефинирани уплътнения на белодробната тъкан с ниска плътност от типа "матово стъкло". Такива огнища най-често са резултат от клетъчна инфилтрация на перибронхиоларната белодробна тъкан и се наблюдават при свръхчувствителен пневмонит и някои форми на бронхиолит. Значителен брой такива огнища, с тяхното близко разположение и частично сливане, могат да създадат илюзията за дифузни инфилтративни промени от типа на "матово стъкло".

Местоположението на огнищата в белодробната тъкан по отношение на анатомичните елементи на VLD е от голямо значение за характеризирането на дисеминацията, но това не е достатъчно, за да се определи естеството на патологичния процес, дори като се вземат предвид обичайните рентгенологични характеристики на огнищата. В някои случаи анатомичните ориентири на VLD, които помагат да се определи вида на огнищата, може изобщо да не се виждат (например с хаотично или центрилобуларно местоположение на огнищата). Не по-малко важно е разпределението на огнищата в целия бял дроб, съотношението на огнищата към листовете на висцералната плевра, предимно крайбрежната и интерлобарната, стените на сравнително големи бронхи и кръвоносни съдове.

Комбинацията от две групи признаци - вида на огнищата и тяхното разпространение в белия дроб - позволява да се анализира фокалното разпространение с помощта на сравнително прост алгоритъм, който има за цел да идентифицира два или три най-вероятни патологични процеса от всички възможни варианти.

Диагностичен алгоритъм. Първата стъпка е да се идентифицира фокална дисеминация (или смесени промени в белодробната тъкан с преобладаване на огнища). За тази цел е необходимо да се използва тънкослоен КТ - под формата на поетапно сканиране при HRCT или спирално сканиране при многослоен CT. В трудни случаи (например с едва забележима милиарна дисеминация) е от голяма полза използването на методи за двуизмерни и триизмерни трансформации, мултипланарни реформации с различни дебелини на слоя и проекции с максимална интензивност. Такива трансформации могат да се извършват само с многослоен CT и протокол за спирално сканиране.

Втората стъпка е да се определи преобладаващият тип огнища. За да направите това, е необходимо да се анализира състоянието на листовете на висцералната плевра, предимно интерлобарната, както и крайбрежната и медиастиналната. Ако огнищата са видими не само в белодробната тъкан, но и по повърхността на плеврата, те могат да бъдат класифицирани като хаотичен или перилимфатичен тип (първото рамо на алгоритъма). Ако листовете на плеврата не са променени, в тях няма видими огнища и всички фокални образувания са разположени дълбоко в белодробната тъкан, тогава такива промени могат да бъдат приписани на центрилобуларния тип (второто рамо на алгоритъма).

Първото рамо е анализ на дисеминация при наличие на огнища по висцералната плевра. Такива огнища, като правило, се образуват по време на хематогенно или лимфогенно разпространение на патологичния процес. При хематогенно разпространение на процеса огнищата се намират в белодробната тъкан без връзка с анатомичните елементи на VLD. Промените в белодробния интерстициум (удебеляване на интерлобуларните прегради, стените на бронхите и кръвоносните съдове) са леки или липсват. В крайбрежната и интерлобарната плевра могат да се открият единични огнища, докато самите листове на плеврата като правило не се променят. Този тип огнища се определят като хаотични.

Най-важните представители на този вид разпространение са хематогенни метастази на злокачествени тумори и хематогенна дисеминирана туберкулоза. Метастазите се характеризират с наличието в белодробната тъкан на единични или множество огнища, по-често полиморфни - с различни размери и дори плътност. Фокусите могат да имат много разнообразна структура (плътност на меките тъкани, с калциеви включвания, като "матово стъкло", с кухини на гниене), както и ясни или размити контури поради инфилтрация или кръвоизлив в съседната белодробна тъкан.

Отличителна черта на повечето метастатични хематогенни дисеминации е симптомът на "хранещ съд", ясно видим на КТ. Този признак може да се наблюдава и при множество септични емболии, но практически не се среща при хематогенни форми на туберкулоза. Въпреки това, в много случаи разграничението между хематогенни метастази и хематогенна дисеминирана туберкулоза, особено в острото и подострото й протичане, е възможно само въз основа на клинични и лабораторни данни.

При лимфогенно разпространение на процеса огнищата имат отчетлива тенденция да се разполагат по променените структури на белодробния интерстициум. Фокусите се откриват в стените на бронхите и кръвоносните съдове, създавайки вид "назъбване" на техните контури, както и в удебелени интерлобуларни прегради. Дори в случаите, когато самите септални линии не са ясно видими, пръстеновидното разположение на отделни групи фокуси повтаря формата на септите. Голям брой огнища са концентрирани в листовете на интерлобарната плевра и обикновено листовете на плеврата са неравномерно удебелени и също имат различен вид. Такава картина се формира при наличие на перилимфатичен тип огнища.

Такива промени са най-характерни за стадий II и понякога стадий III респираторна саркоидоза. Перилимфатичните огнища в типичната картина на саркоидозата са разположени главно в централната част на белия дроб, особено по протежение на наклонената интерлобарна плевра. Ретикуларните и инфилтративни промени са изразени в различна степен, понякога значително, но удебеляването на септалните прегради не е типично за това заболяване. Отличителни черти са местоположението на огнища в стените на кръвоносните съдове и бронхите с тяхното едновременно удебеляване (перибронхиални и периваскуларни съединители), в интерлобарната плевра с удебеляване на нейните листове, както и честото разширяване на перитрахеобронхиалните лимфни възли.

Диференциално-диагностичният диапазон за перилимфни лезии включва пневмокониоза, предимно силикоза и антракоза, които могат да бъдат неразличими от саркоидозата при КТ. Правилната диагноза се улеснява от анамнестичните данни. Лимфогенната карциноматоза също се характеризира с перилимфатично местоположение на метастатични огнища, но изразените ретикуларни промени под формата на равномерно или отчетливо удебеляване на междулобуларните прегради обикновено предполагат правилна диагноза. Допълнителен признак на метастатична лезия, в допълнение към анамнезата за злокачествен тумор, често е наличието на течност в плевралната кухина.

Второто рамо на алгоритъма е анализът на дисеминацията при липса на огнища по висцералната плевра. В този случай също могат да бъдат разграничени два различни вида промени. Ключов елемент тук е наличието или липсата на бронхиолектаза - разширени и патологично запълнени интралобуларни бронхиоли, които образуват типични Y-образни или V-образни фигури (симптом "дърво в бъбреците").

В първия вариант няма такива промени и могат да бъдат открити само фокални промени на аксиалните срезове. Фокусите са разположени дълбоко в белодробната тъкан, а в кортикалните области могат да се видят на разстояние 3-5 mm от висцералната плевра. Те обикновено са перибронхиални и перибронхиоларни инфилтрати или грануломи. Такива огнища могат да имат плътност на меките тъкани и ясни контури, като например при хистиоцитоза, която обикновено се придружава от образуването на множество кисти, главно в горните лобове на белите дробове, което в комбинация с центрилобуларното разположение на огнищата създава много характерна картина.

Друг вариант е ниската плътност на лезиите, когато те се появяват на аксиални срезове като малки участъци от шлифовано втвърдяване - например при подостър свръхчувствителен пневмонит (екзогенен алергичен алвеолит) или респираторен бронхиолит. Този вид промяна често е трудно разграничима от хаотичния тип огнища при хематогенна дисеминация. Ключов момент в диференциалната диагноза между тях е наличието или отсъствието на огнища по протежение на висцералната (предимно интерлобарна) плевра.

Вторият тип промени в това рамо на диагностичния алгоритъм е комбинация от фокална дисеминация с промяна в малките бронхи и бронхиоли под формата на симптом на "дърво в бъбреците". Разширени и пълни с патологично съдържание, бронхиолите са разположени както в дълбините на белодробната тъкан, така и по протежение на висцералната плевра, на разстояние 3-5 mm от нея. По правило този симптом отразява бронхогенното разпространение на патологичния процес: с бронхопневмония, пневмомикоза, белодробен абсцес и туберкулоза. Причината за широко разпространени промени от този вид е най-често дисеминираната туберкулоза при бронхогенно разпространение на инфекцията (от туберкулозна кухина или бронхо-жлезиста фистула).

По този начин, сред цялото разнообразие от фокални дисеминации, горният диагностичен алгоритъм ни позволява да разграничим четири основни вида промени: хаотични фокуси, перилимфни фокуси, центрилобуларни фокуси без бронхиолектаза и центрилобуларни фокуси.

Ориз. 9.12. Подостра дисеминирана белодробна туберкулоза. Фокални сенки в горната и средната част на двата бели дроба. Рентгенова снимка в директна проекция.

белия дроб и медиастинума често показват значително уголемени, втвърдени, частично калцирани лимфни възли.

При хронична дисеминирана белодробна туберкулоза промените на рентгеновата снимка са много разнообразни. Характерна особеност е субтотална или тотална относително симетрична полиморфна фокална дисеминация (фиг. 9.14).

Множеството фокални сенки имат различен размер, форма и интензитет, което се дължи на различни рецепти за образуване на фокуси. В горните и средните части на белите дробове фокалните сенки са по-големи, те са много повече, отколкото в долните. Няма тенденция към сливане на огнища. Симетрията на промените, открити на рентгенограмата, се нарушава с появата на нови лезии. При някои пациенти в двата белия дроб се виждат кухини на гниене под формата на тънкостенни пръстеновидни сенки с ясни вътрешни и външни контури - така изглеждат щамповани или очила кухини (фиг. 9.15, 9.16).

В горните отдели на двата белия дроб белодробният модел е усилен, деформиран и има мрежест*клетъчен характер поради тежка интерстициална фиброза. Ясно се виждат двустранни кортико-апикални плеврални слоеве (швартовки). В базалните области белодробният модел е изчерпан, прозрачността на белодробната тъкан се увеличава поради викарния емфизем. Отбелязва се хоризонталното разположение на ребрата и долната позиция на куполите на диафрагмата. Във връзка с фиброза и намаляване на обема на горните дялове на сянката на корените на белите дробове, sim *

Ориз. 9.13. Подостра дисеминирана белодробна туберкулоза. Големи фокални сенки в белите дробове.

а - радиография в директна проекция; б - КТ.

метрично изтеглен нагоре (симптом на "плачеща върба").Сянката на сърцето на рентгеновата снимка има средно положение, а напречният му размер в областта на големите съдове е стеснен ("капково сърце")(фиг. 9.17).

Остатъчните промени след подостра и хронична дисеминирана белодробна туберкулоза на рентгенови снимки са под формата на множество фокални сенки с висока интензивност в двата бели дроба (фиг. 9.18).

Бавното прогресиране на хроничната дисеминирана туберкулоза често води до образуване на фиб*

Ориз. 9.14. Хронична дисеминирана белодробна туберкулоза. Полиморфни фокални сенки в двата бели дроба. Рентгенова снимка в директна проекция.

розов * кавернозен процес. На фона на груби фиброзни промени и полиморфни огнища на бронхогенна дисеминация се появяват големи каверни, които са стабилни по размер (фиг. 9.19).

Сложният ход на всички форми на дисеминирана белодробна туберкулоза с развитието на лобуларна казеозна пневмония се характеризира с появата в двата бели дроба на много големи (от 5 до 10 mm в диаметър) фокални сенки с неправилна форма без остри очертания. Добре откритите огнища приличат на снежни люспи. Често огнищата се сливат с

Ориз. 9.15. Хронична дисеминирана белодробна туберкулоза. Полиморфни огнища и кухини в двата белия дроб. CT.

Ориз. 9.16. Щамповани каверни при дисеминирана туберкулоза. CT.

образуване на огнища и големи конгломерати. Рентгеновата картина с лобуларна казеозна пневмония често се нарича "виелица" в белите дробове. С топенето на зоните на казеозна некроза и образуването на казеозни * некротични * огнища на кухини в двата белия дроб се откриват пръстеновидни сенки с различни диаметри.

При фибробронхоскопияпри пациенти с хематогенна * дисеминирана * белодробна туберкулоза, множество туберкулозни туберкули често се откриват върху бронхиалната лигавица (фиг. 9.20). Понякога при ранна хематогенна генерализация се открива туберкулоза на бронхите или остатъчни промени след нейното излекуване. По време на фибробронхоскопия може да се получи бронхоалвеоларен лаваж и да се направи биопсия с форцепс на бронха, белия дроб или пункционна биопсия на лимфен възел. В бронхоалвеоларния лаваж се определя съдържанието на клетъчни елементи, а преобладаването на лимфоцитите се счита за индиректен признак на специфичен процес. Туберкулозната етиология на заболяването може да бъде потвърдена чрез трансбронхиална биопсия, ако се открият елементи на туберкулозен гранулом.

Общ клиничен кръвен тест при пациенти с остра дисеминирана белодробна туберкулоза обикновено се открива лека левкоцитоза или нормално съдържание на левкоцити, намаляване на съдържанието на еозинофили и лимфоцити. Наблюдава се абсолютна и относителна неутрофилия с изместване на левкоцитната формула вляво и значително увеличение на ESR. С напредването на заболяването се развиват левкопения и тромбоцитопения. Анемичният синдром обикновено отсъства. INобщ анализ на урината понякога определя протеин и положителна диазо реакция.

Ориз. 9.17. „Капково сърце” при хронична дисеминирана белодробна туберкулоза. Рентгенови снимки на белите дробове в директна проекция (опции).

Подострата дисеминирана туберкулоза се характеризира с умерена левкоцитоза, лимфопения, моноцитоза, пръчковидна * ядрена промяна и повишена СУЕ. Възможно е намаляване на броя на червените кръвни клетки и олигохромазия. Подобни промени в хемограмата се наблюдават при обостряне на хронична дисеминирана туберкулоза. Със стабилизирането на туберкулозния процес възпалителните промени в общия кръвен тест са редки, понякога броят на тромбоцитите се увеличава леко.

Ориз. 9.18. Множество фокални сенки с висок интензитет като резултат от подостра дисеминирана белодробна туберкулоза. Рентгенова снимка в директна проекция.

При имунологично изследване при пациенти с остра милиарна туберкулоза често се открива значително намаляване на популацията на Т * лимфоцити (особено субпопулацията на Т * хелпери) и спад в тяхната функционална активност, която се оценява чрез реакцията на бластна трансформация на лимфоцити. Процентът на В * лимфоцитите се увеличава.Свързан имуносорбентен анализ често разкрива значително увеличение на титъра на антителата срещу MBT.

Биохимични изследвания кръвта при дисеминирана белодробна туберкулоза понякога разкрива признаци на надбъбречна недостатъчност под формата на намаляване на глюкокортикоидната фракция и увеличаване на производството на минералкортикоиди. Възможни нарушения на секрецията на прогестерон, тестостерон и други хормони, които могат да повлияят на клетките, участващи в имунния отговор.

FVD изследванепри пациенти с дисеминирана белодробна туберкулоза разкрива вентилационни нарушения, предимно от рестриктивен характер. Те се причиняват от широко разпространени морфологични промени в белите дробове и туберкулозна интоксикация. При изследване на пациенти обикновено се отбелязва повишаване на дихателната честота, намаляване на VC, намаляване на съдържанието на кислород в артериалната и венозна кръв. Коефициентът на използване на кислорода е значително под нормата.

При хронична дисеминирана белодробна туберкулоза, наред с рестриктивния тип вентилационна недостатъчност, може да се развие обструктивна вентилационна недостатъчност поради честите усложнения на хроничната

Ориз. 9.19. Фиброзна*кавернозна туберкулоза като резултат от дисеминирана белодробна туберкулоза. Рентгенови снимки на белите дробове в директна проекция (опции).

ски обструктивен бронхит. При тези пациенти, като правило, има признаци на хронично cor pulmonale. На ЕКГ се открива увеличение, разширяване и деформация на Р вълната в отвеждания II и III, с ехокардиография -увеличаване на дебелината на стената и обема на дясната камера.

За да се потвърди диагнозата дисеминирана белодробна туберкулоза, клиничните, рентгенологичните и лабораторните данни често не са достатъчни, така че е необходимо морфологично потвърждение. Ако това е невъзможно в клинични условия, се прибягва до молекулярно*биологична диагностика (PCR със специфичен за MBT праймер). Използва се и диагностична терапия ex juvantibus.

Диференциална диагноза. Голямо разнообразие

Ориз. 9.20. Подуване в лумена на бронха на засегнатия лимфен възел. Туберкулозни туберкули по лигавицата. Скица на бронхоскопската картина.

клиничните и рентгенологични прояви на дисеминирана белодробна туберкулоза налага диференциална диагноза с много други дисеминирани лезии.

Трябва да се има предвид, че фактори, причиняващи дисбаланс на имунологичните механизми, могат да бъдат открити при много пациенти с дисеминирана белодробна болест, не само от туберкулоза, но и от нетуберкулозна природа.

Клиничните прояви при дисеминирани белодробни лезии с различна етиология са доста монотонни - това е задух, кашлица

хой или с малко количество храчки, рядко хемоптиза. Симптомите на белодробно увреждане често се комбинират с повече или по-малко изразени прояви на синдром на интоксикация. С обективен клиничен преглед на пациента, анализ на лабораторни и радиологични данни често не е възможно да се изясни диагностичната ситуация.

В процеса на диференциална диагноза на дисеминирана туберкулоза най-ценните методи за изследване са бактериологично изследване на бронхиално съдържимо, КТ с висока разделителна способност и морфологично изследване на белодробна биопсия, получена чрез бронхоскопия, трансторакална пункция, видеоторакоскопия или, най-надеждно, мини * торакотомия. За съжаление, поради обективни трудности понякога не е възможно да се потвърди диагнозата. В тези случаи се прилага ex juvantibus терапия за изясняване на евентуалната туберкулозна етиология на процеса.

Най-често дисеминираната белодробна туберкулоза трябва да се диференцира от саркоидоза в стадий II, карциноматоза, двустранна неспецифична фокална пневмония, силикоза, идиопатичен фиброзиращ алвеолит, хистиоцитоза X, хемосидероза, конгестивен белодроб, дължащ се на сърдечна патология и някои системни заболявания. Също така е необходимо да се има предвид възможността за лекарствени, септични, ревматични и травматични лезии на белите дробове.

Саркоидоза на белите дробове II стадий,както и субакутна хематогенна * дисеминирана туберкулоза, може да бъде безсимптомна. Заболяването се открива чрез контролна флуорография или рентгеново изследване. В други случаи пациентите търсят медицинска помощ поради появата на умерени симптоми на интоксикация, кашлица с малко количество храчки, задух и повтарящи се болки в гърдите. Протичането на саркоидозата при повечето пациенти е доброкачествено с тенденция към спонтанна резорбция на грануломатозни лезии. При диференциалната диагноза на дисеминираната туберкулоза и белодробната саркоидоза се взема предвид, че жените са по-склонни да развият саркоидоза. Често при саркоидоза има пълно несъответствие между големия размер на интра * гръдните лимфни възли и промените в белите дробове, от една страна, и благосъстоянието на пациента, от друга. Задухът при пациенти със саркоидоза е относително рядък. Характерен е системният характер на лезията - това не е само лимфната система и белите дробове, но и очите, костите, черния дроб, сърцето, паротидните жлези. Еритема нодозум се наблюдава по кожата на краката при приблизително 1/4 пациенти. Реакцията към туберкулин е отрицателна или слабо положителна. Характеризира се с хиперкалцемия и увеличаване на количеството гама * глобулини в кръвта. Рентгеновото изследване, заедно с увеличаването на интраторакалните лимфни възли, разкрива най-голямото натрупване на огнища в средната и долната част на белите дробове. Бронхоскопията може да открие саркоидни грануломи върху бронхиалната лигавица. Сканирането с изотоп 67 Ga може да открие натрупването му в лимфните възли. Потвърдете диагнозата саркоидоза чрез биопсия с хистологично изследване на лимфен възел, бронхиална лигавица или белодробна тъкан. За получаване на материала се използват медиастиноскопия, бронхоскопия, видеоторакоскопия. Биопсията разкрива пресен или образуващ белези епителиоидноклетъчен гранулом без перифокално ексудативно възпаление и казеозна некроза. В напреднал стадий саркоидният гранулом претърпява хиалинизация и фиброза.

Множество малки метастази на злокачествен тумор в белите дробове (карциноматоза) в повечето случаи те се наблюдават при пациенти, които вече са били оперирани или са били подложени на друго лечение на рак. Но понякога белодробните метастази се откриват по-рано от първичния тумор.

Основните клинични прояви на карциноматозата са упорита суха кашлица и непоносим задух. Състоянието на пациента обикновено се влошава прогресивно. Рентгеново изследване разкрива плътен дребноогнищен *

Разпространение на Vuyu в белодробните полета. Фокусите са с ясни и равни контури, без тенденция към сливане и разпадане. За разлика от туберкулозните, те са по-големи и мономорфни. При съмнение за карциноматоза е необходимо да се изследват стомаха, млечните жлези, бъбреците, дебелото черво, щитовидната жлеза, простатата и панкреаса, половите органи, за да се идентифицира първичният тумор. В случаите, когато е необходимо да се потвърди диагнозата, за да се получи биопсия, по-добре е да се използва отворена белодробна биопсия чрез мини-торакотомия.

Двустранна неспецифична фокална пневмония се различава от дисеминираната туберкулоза по по-изразени симптоми на респираторно увреждане. Отбелязват се кашлица, мукопурулентни храчки, множество сухи и влажни хрипове, шум от плеврално триене. Броят на фокалните сенки в белите дробове, открити на рентгеновата снимка, обикновено е относително малък, сенките на корените на белите дробове могат да бъдат увеличени. Бактериологичното изследване на храчките разкрива растежа на неспецифична микрофлора. Антибактериалната терапия бързо води до подобряване на състоянието и положителна радиологична динамика.

Диференциалната диагноза на дисеминирана туберкулоза, саркоидоза II стадий, карциноматоза, двустранна фокална пневмония е представена в таблица. 9.1.

Таблица 9.1. Диференциална диагноза на дисеминирана туберкулоза, саркоидоза II стадий, карциноматоза, двустранна фокална пневмония

Лезиите в белите дробове често атакуват дихателните органи, тъй като много от техните заболявания причиняват кухини, подобни на вид и цел на огнища. Такова образование в дихателните органи е опасно за здравето, особено ако пациентът няма да лекува патологията. Причините за образуването на огнища са различни заболявания, които значително нарушават функционирането на органите. В повечето случаи, когато се диагностицира заболяване, което причинява уплътнения или кухини, няма да е достатъчно лекарят да прегледа пациента и да направи рентгенова снимка. В този случай пациентът ще трябва да дари кръв за анализ, храчка и пункция на белодробната тъкан, за да се направи точна диагноза.

Фокуси в белите дробове - какво може да бъде? Мнението, че едно или многократно огнище причинява само белодробна туберкулоза, се счита за погрешно. Много заболявания на дихателните органи могат да доведат до развитие на огнища, така че трябва да им се обърне специално внимание при диагностицирането.

Ако лекарят забележи образуване в белодробната кухина (томографията може да разкрие това), той подозира следните заболявания при пациента:

• нарушение на метаболизма на течности в дихателната система;
• неоплазми в белите дробове, които са не само доброкачествени, но и злокачествени;
• пневмония;
• рак, при който има мащабно увреждане на органа.

Следователно, за да се диагностицира правилно болният, е необходимо да се изследва. Дори ако лекарят предполага, че възпалението е причинено от пневмония, преди да предпише терапевтичен курс, той трябва да направи анализ на храчките, за да се увери в правилността на диагнозата.

Понастоящем при хора често се диагностицират индурирани, калцифицирани и центрилобуларни белодробни лезии. Техният ход обаче е твърде сложен поради факта, че малко пациенти се съгласяват да направят редица специфични изследвания, от които пряко зависи тяхното здраве и общо състояние на организма.

Генезисът на белодробните огнища не винаги е благоприятен за човек, това показва сериозни нарушения в работата на дихателната система. Въз основа на вида (може да бъде плътен или течен) става ясно какви щети ще причини болестта на човешкото здраве.

Фокална лезия на белите дробове - какво е това? Тази патология е сериозно заболяване, по време на развитието на което започват да се появяват уплътнения в белодробната тъкан, наподобяващи огнища на външен вид.

В зависимост от техния брой, такива неоплазми имат различно име:

1. Ако пациентът след томографията показа само един фокус, той се нарича единичен.
2. Ако пациентът има няколко неоплазми след диагностични процедури, те се наричат ​​единични. Най-често в кухината има не повече от 6 такива уплътнения.
3. Ако в белите дробове се открият голям брой образувания с различна форма, те се наричат ​​множествени. Лекарите наричат ​​това състояние синдром на дисеминация.

Днес има малка разлика в концепцията за дефиниция, какви са белодробните огнища, които се развиват в кухината на дихателната система. Тази разлика се формира в мненията на учени от нашата страна и чуждестранни изследователи. В чужбина лекарите смятат, че единичен или вторичен фокус, наблюдаван в дихателната система, е малко уплътнение с кръгла форма. В същото време диаметърът на неоплазмата не надвишава 3 см. У нас уплътненията, по-големи от 1 см, вече не се считат за огнища - това са туберкуломи или инфилтрат.

Важно е да се отбележи, че изследването на засегнатия бял дроб на компютър, което се нарича томография, помага за точното идентифициране на вида, размера и формата на неоплазмите, които са се появили в тъканите на белите дробове. Не забравяйте обаче, че този метод често има неуспехи.

Полиморфни огнища в белите дробове - какво е това? Такава формация в дихателните органи е промяна в състава на белодробната тъкан в резултат на стагнация на определена течност в тях. Често това е кръв, храчки и т.н. За да се предпише правилно лечение, пациентът ще трябва да се подложи на редица съвременни процедури за точно определяне на вида на фокалната формация.

Огнище в белите дробове, какво може да е? Както споменахме по-рано, различни заболявания могат да причинят появата на фокус. Защо трябва да се лекуват веднага след откриването им? Факт е, че често болестите повторно атакуват дихателните органи на човек. В 70% от случаите вторичното заболяване се счита за злокачествено, което означава, че неправилната тактика на неговото лечение причинява развитието на рак.

Следователно, за да се избегнат сериозни здравословни проблеми, пациентът ще трябва да се подложи на някои диагностични процедури, а именно:

• радиография;

Особено важно е пациентът да премине компютърна томография, тъй като ще може да идентифицира опасността от огнища, които могат да се състоят в образуването на рак или сложна форма на туберкулоза. Въпреки това, за да се определи точно вида на заболяването, което е причинило появата на огнища в дихателните органи, ще е необходимо да се подложат на допълнителни видове изследвания, тъй като само хардуерните методи често не са достатъчни. В днешно време нито една клиника или болница няма единен алгоритъм от действия, според който да се извършва диагностика.

Лезиите в белите дробове на CT, класификацията на образуванията ни позволява да разберем техния тип и причината за възникване, така че тази процедура трябва да бъде завършена от пациента. Но останалите методи се предписват от лекаря след пълен преглед на пациента и запознаване с медицинската му карта.

Защо лекарите не винаги могат да поставят правилна диагноза на пациента? За да се открие хода на туберкулоза, пневмония или други заболявания, само желанието на лекарите не е достатъчно. Дори ако всички анализи са извършени и правилно дешифрирани, несъвършеното оборудване няма да позволи да се идентифицират някои огнища на заболяването. Например, по време на пътуване до рентгеново или флуорографско изследване е невъзможно да се идентифицират огнища с диаметър по-малък от 1 см. Освен това не винаги е възможно правилно да се изследват големи огнища, което утежнява диагнозата на патологията.

За разлика от горните процедури, томографията е в състояние правилно да определи местоположението и вида на огнищата, както и да идентифицира заболяването, което е инициирало развитието на заболяването. Например, това е пневмония, емфизем или просто натрупване на течност в белите дробове на човек.

Важно е да се отбележи, че при първата компютърна процедура се пропускат малки огнища – това се случва в 50% от случаите. Въпреки това е възможно да се прецени хода на заболяването и да се предпише лечение на големи неоплазми.

Характеристики на заболяването

В съвременната медицина има специфична градация на белодробни огнища, които се различават по форма, плътност и увреждане на близките тъкани.

Важно е да се отбележи, че точна диагноза с една компютърна процедура е малко вероятна, въпреки че такива случаи са наблюдавани в съвременния свят. Често това зависи от анатомичните особености на тялото.

След като преминете през всички диагностични процедури, предписани от лекаря, за да разберете субплевралния белодробен фокус - какво е това, първо трябва да разберете каква е класификацията на белодробните огнища. В крайна сметка от това зависи точността на диагностичните мерки.

Например, често с туберкулоза на белите дробове, уплътненията се намират в горните части; по време на развитието на пневмония, заболяването засяга равномерно дихателните органи, а по време на рака огнищата се локализират в долните части на лоба. Също така, класификацията на белодробните неоплазми зависи от размера и формата на уплътненията, които са различни за всеки тип заболяване.

След като откриете един или друг симптом на белодробни заболявания, е необходимо да се консултирате с лекар, който ще предпише серия от изследвания и след това ще предпише правилното лечение, което може да бъде от полза за тялото на пациента.

Признаците за развитие на уплътняване в белите дробове включват:

• затруднено дишане;
• натрупване на течност в белите дробове, което причинява мокра кашлица или хрипове при говорене;
• често отделяне на храчки;
• появата на недостиг на въздух;
• кашляне на кръв;
• невъзможност за дълбоко дишане;
• болка в гърдите след физически труд.

Строго е забранено самодиагностицирането и предписването на лечение, ако се открият горните симптоми, тъй като това само ще влоши хода на заболяването и ще му позволи да премине в пренебрегвана форма.