Аномальні маткові кровотечі у репродуктивному періоді. Сучасна діагностика та лікування аномальних маткових кровотеч

Аномальні маткові кровотечі є досить серйозну проблемудля жінок будь-якого віку у різних країнах світу. Аномальним можна назвати будь-який варіант порушень циклу менструацій. Акушери-гінекологи розцінюють кровотечу як варіант аномального, якщо відзначаються такі ознаки:

• його тривалість перевищує 1 тиждень (7 днів);
• обсяг втраченої крові перевищує 80 мл (у нормі крововтрати не перевищує цифру);
• тимчасовий проміжок між епізодами кровотечі коротший, ніж 3 тижні (21 день).

Для комплексної оцінкианомальної кровотечі важливі такі деталі, як частота їх виникнення, нерегулярність чи регулярність появи, тривалість власне кровотечі, взаємозв'язок із репродуктивним віком та гормональним статусом.

Усі види кровотечі можна розділити на 2 великі групи: пов'язані із захворюваннями репродуктивної сфери та обумовлені системною патологією. Захворювання органів репродукції дуже різноманітні. патологічна кровотечаможе бути викликано запальними, гіпертрофічними та атрофічними змінами матки та статевих шляхів. Виражені зміни балансу жіночих статевих гормонів можуть спровокувати зміни менструального циклу.

Системна патологія, наприклад, захворювання крові з тромбоцитопенією, патологія факторів згортання, судинні захворювання, різні інфекційні захворювання(вірусні гепатити, лептоспіроз) зачіпає всі органи та тканини жіночого організмутому аномальна маткова кровотеча може бути однією з ознак серйозного системного процесу.

Класифікація PALM-COEIN

У вітчизняній практиці тривалий час використовувалася класифікація, що розрізняє маткові кровотечі відповідно до часу їх виникнення, тривалості та обсягу крововтрати. На практиці застосовувалися такі визначення, як метрорагія (варіант нерегулярної маткової кровотечі, тривалість яких перевищує 1 тиждень та об'єм крововтрати перевищує 80-90 мл).

Однак такий варіант класифікації не враховував передбачувану етіологію. патологічного процесу, що дещо ускладнювало діагностику та лікування жінки. Складними розуміння навіть фахівця залишалася такі поняття, як , метрорагія, поліменорея та його особливості.

Міжнародна група експертів у 2011 р. розробила найбільш сучасний варіант кровотеч відповідно до передбачуваної етіології процесу, тривалості та обсягу крововтрати. Серед фахівців практикується назва PALM-COEIN відповідно до перших літер назв основних груп патологічних процесів.

1. Polip – поліпозне розростання доброякісного характеру.
2. Adenomyosis – патологічне проростання внутрішньої оболонки матки до інших прилеглих тканин.
3. Leiomyoma (лейоміома) - доброякісне новоутворення, утворене м'язовими клітинами
4. Malignansy та hyperplasia – гіперпластичні процеси злоякісного генезу.
5. Coagulopathy – будь-які варіанти коагулопатії, тобто патологія факторів згортання.
6. Ovulatory disfunction – дисфункція, пов'язана із різноманітною патологією яєчників (гормональна дисфункція).
7. Endometrial – порушення у межах ендометрію.
8. Iatrogenic (ятрогенний) – що розвивається в результаті дій медичного персоналутобто як ускладнення лікування.
9. Not yet classified – це варіант некласифікованих кровотеч, етіологія яких встановлено.

Група PALM, тобто перші 4 підгрупи захворювань, характеризуються вираженими морфологічними змінами в тканинах, тому можуть бути візуалізовані при використанні інструментальних методів дослідження та в деяких випадках – при проведенні бімануального обстеження.

Група COEIN – друга підгрупа класифікації – не може бути виявлена ​​під час проведення традиційного акушерсько-гінекологічного обстеження, потрібні більш детальні та специфічні методи діагностики. Ця група причин аномальних маткових кровотеч зустрічається рідше, ніж PALM, тому може бути розглянута в другу чергу.

коротка характеристика

Поліп

Це розростання сполучної, залізистої або м'язової тканини в межах лише ендометрію. Зазвичай це утворення невеликих розмірів, розташоване на судинній ніжці. Поліпозне розростання рідко піддається трансформації в злоякісне новоутворення, але внаслідок своєї форми може легко травмуватися, що і буде проявляється матковою кровотечею.

Аденоміоз

Це розростання слизової (внутрішньої) оболонки матки у нехарактерних місцях. У певний період менструального циклу відбувається відторгнення ендометрію, тобто виділення значного обсягу крові. На сьогоднішній день не встановлено, наскільки тісно пов'язані маточна аномальна кровотеча та аденоміоз, що потребує додаткового та всебічного вивчення.

Лейоміома

Лейоміома найчастіше називається міомою матки. Як випливає з назви, це освіта з м'язової тканини, яка має доброякісне походження. Міома вкрай рідко зазнає злоякісної трансформації. Міоматковий вузол може бути як невеликих розмірів, так і дуже значних (матка досягає розмірів 10-12 тижнів вагітності).

Окремим пунктом слід виділити міому, яка розташована в підслизовій оболонці та деформує стінку матки, оскільки саме цей варіант пухлинного вузла найчастіше викликає аномальні маткові кровотечі. Крім того, будь-яка міома, особливо значних розмірів, нерідко є причиною жіночої безплідності.

Малігнізація та гіперплазія

Злоякісні новоутворення матки та статевих шляхів можуть формуватися як у літніх та старих, так і у жінок репродуктивного віку. Точні причини розвитку раку репродуктивної сфери не відомі, проте, зазначається підвищений ризиктаких процесів, якщо у жінки в сім'ї реєструвалися такі хвороби, були повторні аборти та переривання вагітності, порушення гормонального фону, нерегулярне статеве життя та важкі фізичні навантаження.

Це найбільш несприятлива причина аномальної маткової кровотечі. Системні ознаки онкологічної патології(Ракова інтоксикація) з'являються досить пізно, а сама по собі кровотеча нерідко не є для жінки чимось серйозним, що призводить до пізньої звертання до лікаря.

Коагулопатія

Різновид системної патології, оскільки причиною аномальної маткової кровотечі є недостатність тромбоцитарної ланки гомеостазу або факторів згортання. Коагулопатії можуть бути вродженими чи набутими. Лікування передбачає вплив саме на пошкоджену ланку гемостазу.

Овуляторна дисфункція

Це комплекс гормональних порушень, пов'язаних із функцією жовтого тіла. Гормональні порушенняу цьому випадку дуже складні та серйозні, безпосередньо пов'язані з гіпоталамо-гіпофізарною системою та щитовидною залозою. Овуляторна дисфункція може бути обумовлена ​​також надмірними спортивними навантаженнями, різким зниженням ваги, стресовим фактором.

Порушення функції ендометрію

В даний час глибокі біохімічні порушення, що призводять до порушення функції ендометрію, досить складно діагностувати, тому вони повинні розглядатися після виключення інших, більш поширених причин аномальної маткової кровотечі.

Ятрогенні кровотечі

Є результатом медикаментозного чи інструментального втручання. Серед найбільш частих причинятрогенних аномальних кровотеч відомі:

• антикоагулянти та дезагреганти;
• оральні контрацептиви;
• окремі види антибіотиків;
• глюкокортикостероїди.

Далеко не завжди можливість ятрогенної кровотечі може запідозрити навіть висококваліфікований фахівець.

Принципи діагностики

Застосування будь-якого методу лабораторної або інструментальної діагностикиобов'язково має передувати ретельний збір анамнезу пацієнтки та її об'єктивний огляд. Нерідко одержана інформація дозволяє скоротити до мінімуму необхідний спектр подальших досліджень.

Серед найбільш інформативних методівінструментальної діагностики відомі:

• сольова інфузійна соногістерографія;
• магнітно-резонансна або позитронно-емісійна томографія;
• біопсія ендометрію.

План необхідної лабораторної діагностикискладається індивідуально залежно стану здоров'я пацієнтки. Фахівці вважають за доцільне використовувати:

• загальноклінічний аналіз крові із тромбоцитами;
• гормональна панель (гормони щитовидної залозита жіночі статеві);
• тести, що характеризують систему згортання крові ( протромбіновий індекс, час згортання та кровотечі);
• онкомаркери;
• тест на вагітність.

Тільки в результаті комплексного обстеженняможе бути дано остаточне висновок фахівця про причину аномальної маткової кровотечі, яка є основою подальшого лікування пацієнтки.

Лікування аномальних маткових кровотеч

Визначаються причиною, яка спровокувала кровотечу. Лікування може бути консервативним та оперативним. Група PALM найчастіше усувається у вигляді хірургічного втручання. При виявленні кровотечі групи COEIN найчастіше практикується консервативна тактика.

Оперативне втручання може бути органозберігаючим або, навпаки, радикальним при інвазивних утвореннях. Консервативна терапія включає застосування нестероїдних протизапальних препаратів, антифібринолітиків, гормональних засобів (оральні прогестини, комбіновані контрацептиви, даназол, ін'єкційний прогестин, антагоністи (рилізинг гормонів).

Аномальна маткова кровотеча, що виникла у жінки будь-якого віку, є приводом для позапланового відвідування гінеколога. Захворювання значно простіше вилікувати на його ранній стадії.

Опис презентації Аномальні маткові кровотечі: сучасні підходи лікування та за слайдами

Аномальні маткові кровотечі: сучасні підходи лікування та профілактики лікар акушер-гінеколог 1-ї категорії, к. мед. н. , асистент кафедри акушерства та гінекології №1 ОНМед. У О. М. Каланжова

АНОМАЛЬНІ МАТОЧНІ КРОВОТЕЧІ (АМК) – це будь-які маткові кровотечі, які не відповідають параметрам нормальної менструації жінки репродуктивного віку. NB! До АМК відносяться виключно кровотечі з тіла та шийки матки, але не з піхви та вульви. Вашингтон (2005 р) – перегляд терміна «ДМК». За підтримки ВООЗ, FIGO, ASRM, ACOG, RCOG, ECOG введений зрозумілий у різних країнах, медичних школах, клінічних рекомендаціях та навчальних посібниках всеосяжний термін «АНОМАЛЬНІ МАТОЧНІ КРОВОТЕЧІ» (АМК). Дисфункціональні маткові кровотечі (ДМК) – це аномальні кровотечі з матки, не пов'язані з системними захворюваннямиорганічною патологією органів малого тазу або ускладненнями вагітності

ХАРАКТЕРИСТИКА МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛУ характеристика регулярність (дні) частота (дні) тривалість (дні) об'єм крововтрати норма регулярний ± 5 24 -38 4, 5 -8 нормальний (80, 0 -120, 0 мл) варіант відхилень 1 (поліменорре0) 8 надлишковий варіантвідхилень 2 (опсоменоррея) відсутня > 38< 4, 5 сниженный

Гіпоталамус Гіпофіз (передня частка) Яєчники Гонадотропні релізинг гормони (Гн. РГ) Гонадотропні гормони (ФСГ, ЛГ) Матка Циклічні зміни ендометрію. Регуляція менструального циклу Стероїдні гормони (Е, Пг, А, інгібін)

Частота народження АМК у структурі гінекологічних захворюваньз урахуванням вікової градації жінок: 1. Ювенільні маткові кровотечі – 10% 2. АМК в активному репродуктивному віці− 25 -30% 3. АМК у пізньому репродуктивному віці − 35 -55% 4. АМК у постменопаузі − 55 -60%

Класифікація АМК, заснована на етіологічний фактор(Malcolm Murno − XIX з'їзд FIGO) 1. АМК, зумовлені патологією матки: дисфункція ендометрію (овуляторні кровотечі, хронічний ендометрит); захворювання тіла матки (міома матки, поліп ендометрію, аденоміоз, гіперпластичні процеси ендометрію, рак ендометрію, ендометрит, генітальний ТВС, артеріо-венозна аномалія матки); захворювання шийки матки (ендометріоз шийки, поліп ендоцервіксу, рак шийки матки, атрофічний цервіцит, міома матки – шийковий варіант); пов'язані з вагітністю (мимовільне переривання вагітності, плацентарний поліп, трофобластична хвороба, порушена ектопічна вагітність)

Класифікація АМК, заснована на етіологічному факторі (Malcolm Murno − XIX з'їзд FIGO) 2. АМК, не пов'язані з патологією матки: ановуляторні кровотечі (у пубертаті або перименопаузі, полікістоз яєчників, дисфункція ЩЗ, гіперпролактинемія, стрес харчової поведінки); захворювання придатків матки (кровотечі після резекції яєчника, оваріектомії); на фоні гормональної терапії(КІК, прогестини, ЗГТ).

Класифікація АМК, заснована на етіологічному факторі (Malcolm Murno − XIX з'їзд FIGO) 3. АМК, внаслідок системної патології: (захворювання системи крові, печінки, нирок, нервової сми). 4. АМК, пов'язані з ятрогенними факторами: (резекція, електро- або кріодеструкція ендометрію; кровотеча із зони біопсії шийки матки, прийом антикоагулянтів). 5. АМК нез'ясованої етіології.

АМК функціональної природи 2. Пов'язані з дисфункцією яєчників 1. Не пов'язані з органічною або системною патологією ОМТ. ная гіперестрогенія (атрезія фолікула) − тривалі кровомазання -білатеральна оваріектомія -відміна препаратів естрогенів -опромінення зрілих фолікулів -високе співвідношення прогестерон/естроген (прийом пролонгованих гестагенів, низькодозованих КОК з низьким рівнеместрогенів) - різке зниження рівня прогестерону (нормальна менструація, скасування застосування прогестерону - проба з приводу аменореї)

Ановуляторні естрогенні кровотечі прориву Гіперестрогенна ановуляція ПЕРСИСТЕНЦІЯ ФОЛІКУЛА Один або кілька фолікулів досягає певної стадії зрілості, але овуляція не відбувається і жовте тіло не утворюється. Прогестерон не синтезується. Фолікул існує від кількох днів до кількох місяців, продукуючи значна кількістьестрогенів. Високий рівеньестрогенів (абсолютна гіперестрогенія) + Недостатність прогестерону Гіпоестрогенна ановуляція АТРЕЗІЯ ФОЛІКУЛУ При атрезії фолікула естрогени продукуються тривало, але в порівняно невеликій кількості Невисокий (нижче за норму), але постійний рівень естрогенів (відносна)

Овуляторні АМК Укорочення 2-ї фази МЦ, за даними базальної температури (< 10 дней) Уменьшение параметров желтого тела, по данным УЗИ, на 21 -23 день МЦ 1. Недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) Уменьшение концентрации прогестерона и эстрогена на 7 -8 день после овуляции Недолгосрочное и минимальное действие гестагенов 2. Недостаточная секреторная трансформация эндометрия Скудные кров'янисті виділення, що виникають за 7 -10 днів до передбачуваної менструації.

Діагностика АМК Підтвердження наявності кровотеч на основі оцінки істинності скарг на метрорагію (метод Янсена) 1-й етап Проведення диференціально-діагностичного пошуку та встановлення діагнозу АМК: - анамнезу (соматичний анамнез, менструальний анамнез), виключення ЕГП та коагулопатій - Оцінка функції ЩЗ; -огляд у дзеркалах, цитологічне дослідженняшийки матки, УЗД органів малого тазу, гістероскопія, ГІ ендометрія (виключення органічної патології ОМТ) 2-й етап Встановлення клініко-патогенетичного варіанту АМК 3-й етап

Клініко-патогенетичні варіанти АМК Параметри Овуляція Ановуляція НЛФ Гіпоестрогенна (відносна гіперестрогенія) Гіперестрогенна (аболютна гіперестрогенія) Характеристика МЦ регулярний нерегулярний Тривалість МЦ (дні) 22 -30 35 Товщина 1< 10 14 Максимальный диаметр фолликула (мм) 16 -18 25 Уровень прогестерона на 21 -23 день МЦ (нмоль/л) 15 -20 < 15 Уровень эстрадиола на 21 -23 день МЦ (пг/мл) 51 -300 301 Гистологическое исследование эндометрия Неполноценная секреторная трансформация Атрофические или пролиферативные изменения Гиперпластические процессы

Лікування АМК Гіппократ: «Ти не можеш лікувати, доки не встановив діагноз» NB! Лікування різних клініко-патогенетичних варіантів АМК має бути суворо індивідуальним I етап – зупинка кровотечі (ГЕМОСТАЗ) II етап – протирецидивна терапія та її завдання: 1. відновлення роботи ГГЯ системи 2. відновлення овуляції 3. відновлення дефіциту статевих стероїдних гормонів

І етап – зупинка кровотечі (ГЕМОСТАЗ) гемостаз 3. Хірургічний гемостаз 2. Гормональний гемостаз 1. Негормональний гемостаз

І етап – зупинка кровотечі (НЕГОРМОНАЛЬНИЙ ГЕМОСТАЗ) антифібринолітичні препарати (плазміноген – плазмін) НПЗЗ (інгібують ПГсинтетазу, баланс ПГ F 2 a/Е 2)

І етап – зупинка кровотечі (ГОРМОНАЛЬНИЙ ГЕМОСТАЗ) гестагени АЛЕ…!!! ефект досягається повільніше (по 3 -5 таб/д - до гемостазу, зменшення дози на 1 таб - кожні 3 дні, загальна тривалість прийому не менше 10 днів, відміна гестагенів, після МП кровотечі - формування нового МЦ) монофазні КОК (4 -6 таб/д – до гемостазу, 3 таб/д – 3 дні, 2 таб/д – 3 дні, 1 таб/д – до 21 дня)

І етап - зупинка кровотечі (ХІРУРГІЙНИЙ ГЕМОСТАЗ) - гістероскопія -ФДВ цервікального каналуі порожнини матки МЕТОД ВИБОРУ У ПАЦІЄНТОК: ПУБЕРТАТНОГО ПЕРІОДУ (профузна маткова кровотеча, що загрожує життю, вторинна анемія — гемоглобін 70 г/л і нижче, поліп ендометрію за даними УЗД) ПІЗНЬОГО РЕПРОДУКТИВНИЙ РЕПРОДУКТІВ! ПОШКОДЖЕННЯ РЕЦЕПТОРІВ МАТКИ – ГОРМОНРЕЗИСТЕНТНІ АМК

II етап – протирецидивна терапія АМК Принципи терапії АМКПатогенетичний підхід – ановуляторні, АМК – овуляторні АМК Облік факторів ризику виникнення синдрому непереносимості гестагенів Виявлення, облік ендокринних захворюваньта метаболічних порушень. Репродуктивні наміри

Комбіновані оральні контрацептиви (КОК) (монофазні) Терапевтичний ефект при АМК: зниження гормональної активності яєчників пригнічення росту ендометрію Небажані ефекти: пригнічення секреції гонадотропінів.

Гестагени Терапевтичний ефект при АМК: Прогестагенна дія на ендометрій Зупинка естроген-індукованого росту ендометрію Стабілізація ендометріальної васкуляризації та зупинка неконтрольованого росту судин Ініціація каскаду згортання Гемостатична та антифібринолітична дія ітов на організм жінки - синдром непереносимості гестагенів

ВМС - ЛНГ Терапевтичний ефект при АМК: оборотна супресія росту ендометрію, аж до аменореї Небажані ефекти: міжменструальні кров'янисті виділення кісти яєчників

АГОНІСТИ – Гн. РГ Терапевтичний ефект при АМК: зниження чутливості аденогіпофізних рецепторів до Гн. РГ – зменшення синтезу гонадотропінів гіпофізом – гіпоестрогенія Небажані ефекти: медикаментозна менопауза (припливи, гіперптензія, диспареунія, остеопороз);

Гестагени Доступно для пацієнток Простий контроль терапевтичного ефектуДопустима ефективна своєчасна корекція терапії на будь-якому етапі лікування Допустимо тривале застосування

Тривалий прийом гестагену (дидрогестерон) можливий через: 1. Максимальне зв'язування прогестероновими рецепторами 2. Виборча антиестрогенна активність щодо ендометрію 3. Негепатотоксичен

Синдром непереносимості гестагенів Психопатологічні розлади Метаболічні порушення Фізика Хвороба Роздратування Агресія Приступи паніки Депресія Порушення уваги Забудькуватість Лабільність настрою Втома Надлишок маси Порушення ліпідного обміну Глюкозо/інсулінелі я

Морфологічна трансформація ендометрію на фоні прийому гестагенів Дідрогестер він Прогестерон 100% - оптимальний рівень морфологічного стану ендометрію в секреторну фазу* Без прогестерону Норетистерон Левоногестр їв МПА! у жінок репродуктивного віку

Патогенетичні підходи до протирецидивної терапії АМК Наказ № 582 МОЗ України КОК у циклічному режимі (з метою контрацепції) ЗГТ (мінімальний рівень естрогенів та адекватний вміст прогестерону) Ановуляторні гіпоестрогенні АМК (атрезія фолікула) Гестагени селективної дії 1 по 25-й день МЦ (10-20 мг/добу) протягом 3-6 міс. сут) протягом 3 -6 міс При виражених гіперпроліферативних процесах ендометрію - гестагени селективного типу з 5-го по 25-й день МЦ (10 -20 мг/сут) протягом 3 -6 міс Овуляторні АМК на тлі НЛФ

Патогенетичні підходи до протирецидивної терапії АМК Наказ № 582 МОЗ України КЗК у циклічному режимі Гестагени селективної дії (дидрогестерон) у циклічному режимі з 11-го по 25-й день МЦ (10-20 мг/добу) протягом 3-6 місяців Ювенільні маткові кровотечі Гестагени селективної дії (дидрогестерон) в циклічному режимі з 11-го по 25-й день МЦ (20 мг/добу) протягом 3-6 місяців Переважний постійний контроль!!! ВМС, агоністи - Гн. РГ (міома матки, аденоміоз) Протипоказання у застосуванні гестагенів (ТЕ захворювання, захворювання ШКТ у стадії загострення, виражений варикоз вен) АМК у пременопаузальному періоді > 45 років ЛДВ з метою виключення органічної патології АМК у постменопаузі

Відсутність ефекту від консервативної терапіїАМК Оперативне лікування: 1. Ендоскопічні технології (Nd: YAG-лазерна термо- та кріоабляція, радіохвильова абляція і, при необхідності, резекція ендометрію) 2. Гістеректомія 3. Пангістеректомія

Ефективність адекватної, патогенетично обґрунтованої терапії АМК 1. Відновлення нормального МЦ 2. Реалізація репродуктивних планів пацієнтки 3. Профілактика гіперпластичних процесів едометрію 4. Запобігання об'ємним хірургічних втручань

NB! Лікування АМК, пов'язаних із прогестроновою недостатністю, має бути патогенетично обґрунтованим. Метод лікування АМК є високоефективним як у терапії, так і у профілактиці даної патології.

АМК - аномальна за обсягом, регулярності та/або частотою маткова кровотеча.

Менструальний цикл індивідуальний, але має межі нормы:

1. Тривалість (період від першого дня менструальних виділень до наступного першого дня менструальних виділень) у нормі становить 21-35 днів.

2. Об'єм крові, що втрачається в середньому - 30-40 мл, верхньою допустимою межею вважається не більше 80 мл (еквівалентно втраті приблизно 16 мг заліза). Втрата крові більше 80 мл може призводити до зниження рівня гемоглобіну та до появи ознак залізодефіцитної анемії.

3. Тривалість менструальних виділень загалом - 4-5 днів, допустимою кордоном вважається до 7 днів.

4. Також менструальний цикл може бути безболісним і, мабуть, головний критерій - менструальний цикл може бути овуляторним.

Тепер розшифруємо деякі медичні терміни, з якими жінка може зіштовхуватися при втраті великого обсягу менструальної крові:

• гіперменорея (менорагія) - збільшення кількості крові під час менструації, що настала в термін, при її нормальної тривалості;
• поліменорея – менструація тривалістю понад 7 днів з помірною кількістю крові;
• пройоменорея - скорочення тривалості менструального циклу (менше 21 дня);
• ювенільна маткова кровотеча (ЮМК) – кровотеча в пубертатному періоді (період статевого дозрівання).

Діагнози, які можуть бути встановлені при сильних місячних та маткових кровотечах, згідно МКБ-10 (Міжнародна класифікація хвороб 10-го перегляду прийнята як єдиний нормативний документ для врахування захворюваності, причин звернень населення до медичні закладивсіх відомств, причин смерті):

• N92.0 Рясні та часті менструації при регулярному циклі. Періодично рясні менструації;
• N92.1 Рясні та часті менструації при нерегулярному циклі. Нерегулярні кровотечі у міжменструальному періоді. нерегулярні, укорочені інтервали між менструальними кровотечами;
• N92.2 Рясні менструації у пубертатному періоді. Рясні кровотечі на початку менструального періоду;
• N92.3 Овуляторні кровотечі. Регулярні менструальні кровотечі за збереженої овуляції;
• N92.4 Рясні кровотечі у передменопаузному періоді. Кровотеча у передменопаузі, менопаузі, постменопаузі.

Як часто і в якому віці жінки найчастіше звертаються за медичною допомогоюпри порушеннях менструального циклу?

• 65% жінок репродуктивного віку звертаються за медичною допомогою щодо надмірних менструальних кровотеч;
• кожна десята з усіх гінекологічних консультацій пов'язана саме з метрорагії.

Що є причиною аномальних маткових кровотеч?

1. Зумовлені патологією матки:

• дисфункція ендометрію (як правило, це овуляторні кровотечі);
• пов'язані з вагітністю (мимовільне переривання вагітності, плацентарний поліп, трофобластічна хвороба, порушена ектопічна вагітність);
• захворювання шийки матки (ендометріоз шийки, атрофічний цервіцит, поліп ендоцервіксу, рак шийки матки та інші новоутворення шийки матки, міома матки з шийним розташуванням вузла);
• захворювання тіла матки (міома матки, поліп ендометрію, внутрішній ендометріоз матки, гіперпластичні процеси ендометрію та рак ендометрію, саркома тіла матки, ендометрити, генітальний туберкульоз, артеріовенозна аномалія матки).

2. Не пов'язані з патологією матки:

• захворювання придатків матки (кровотечі після резекції яєчника або оваріоектомії, маткові кровотечі при пухлинах яєчників, передчасне статеве дозрівання);
• на тлі гормональної терапії (прийом комбінованих оральних контрацептивів[КЗК], прогестинів, замісна гормональна терапія);
• ановуляторні кровотечі (у періодах менархе, перименопаузи; полікістоз яєчників, гіпотиреоз, гіперпролактинемія, стрес, порушення харчової поведінки).

3. Наслідки системної патології: захворювання системи крові, захворювання печінки, ниркова недостатність, вроджена гіперплазія кори надниркових залоз, синдром та хвороба Кушинга, захворювання нервової системи.

4. Пов'язані з ятрогенними факторами: після резекції, електро-, термо- або кріодеструкції ендометрію, кровотеча із зони біопсії шийки матки, на фоні прийому антикоагулянтів, нейротропних препаратів.

Як виявляються рясні місячні (менорагія)?

• доводиться змінювати прокладку (тампон) щогодини протягом кількох годин;
• необхідність зміни прокладок уночі;
• необхідність використання двох і більше прокладок за раз захисту від протікання;
• менструація триває понад 7 днів;
• великі згустки крові під час менструальної кровотечі;
• відзначається сильна втома, задишка під час та після менструації (симптоми анемії)

Як (менорагію)?

По-перше, щоб уникнути гіпердіагностики слід зазначити, що близько 40-70% пацієнток, які скаржаться на рясні місячні, при об'єктивну оцінкуне завжди мають крововтрату, що перевищує норму (у таких випадках жінки потребують проведення роз'яснювальних заходів). І, навпаки, близько 40% хворих з менометрорагією не вважають свої місячні рясні.

Першим етапом діагностики є встановлення істинності скарг пацієнтки щодо кровотечі.

Для адекватної оцінки менорагії та її ускладнень всім жінкам потрібно проводити календар менструацій. Причому слід відзначати у ньому як терміни і тривалість менструації, але й кількість і характер виділень. Якщо подібний календар раніше не заповнювався, але необхідно, щоб жінка змогла адекватно оцінити обсяг крові, що втрачається, існує візуальна таблиця для оцінки істинності скарг на менорагію.

Цифри на таблиці - це дні менструального циклу, зліва відображено кількість крові, що втрачається на гігієнічному засобі. Для оцінки об'єму крововтрати необхідно в порожніх осередках, що відповідають дню менструального циклу, вказувати кількість прокладок/тампонів, використаних у ці дні, відповідно до їх кровонаповнення.

1. Особлива увага приділяється збору "менструального анамнезу" (Sheth S, Allahbadia G, 1999), що включає:

• сімейний анамнез (наявність рясних кровотеч, новоутворень матки чи яєчників в найближчих родичок);
• прийом медикаментів, що викликають метрорагію: похідних стероїдних гормонів (естрогенів, прогестинів, кортикостероїдів), антикоагулянтів, психотропних препаратів (фенотіазинового ряду, трициклічних антидепресантів, інгібіторів МАО, транквілізаторів), а також дигоксину, пропранолола;
• наявність внутрішньоматкової спіраліу порожнині матки;
• наявність інших захворювань: схильність до кровотеч, артеріальна гіпертензія, захворювання печінки, гіпотиреоїдизм;
• перенесені операції: спленектомія, тиреоїдектомія, міомектомія, поліпектомія, гістероскопія, діагностичне вишкрібання.

2. допомагає діагностувати пухлини матки та придатків, аденоміоз, запальні захворювання, травми, ерозії, сторонні тілата іншу патологію тазових органів.

3. УЗІ, гістероскопія та гістологічне дослідження ендометрію - це найнадійніші та об'єктивні методиоцінки стану порожнини матки Надзвичайно важливим етапом діагностики є адекватне обстеження порожнини матки. У цьому слід пам'ятати, що чутливість УЗД у визначенні внутрішньоматкової патології становить 54%. Сучасним та оптимальним методом діагностики виявлення поліпів, субсерозних міом, ендометриту чи іншої патології порожнини матки є гістероскопія. Її чутливість у цих випадках становить 79%. Найбільш оптимальним методом як зупинки кровотечі, так і отримання матеріалу ендометрію для гістологічного дослідження є гістероскопія з подальшою аспірацією вмісту порожнини матки. Проведення даної діагностичної операціїє обов'язковим для всіх пацієнток пери- та постменопаузального віку з аномальними матковими кровотечами, а також для контингенту молодих жінок групи ризику розвитку раку ендометрію.

Проведення патогістологічного дослідження аспірату дозволяє виключити рак, гіперплазію, іноді туберкульоз, а також визначає морфологічний субстрат дисгормональних змін, що дає ключ до призначення адекватного лікування. При неможливості проведення гістероскопії (за матеріальними або технічних причин), виконують роздільне лікувально-діагностичне вишкрібання цервікального каналу та порожнини матки.

4. Проведення МРТ, комп'ютерної томографії, соногістерографії, лапароскопії, ангіографії, визначення рівня гормонів у сироватці крові потребує багато витрат і досить рідко дає можливість отримати додаткову інформацію після вищезазначених основних методів діагностики.

Як лікувати рясні місячні (менорагію)?

Процес лікування менорагії залежить від причин, що зумовили рясні місячні, а також характеру та частоти кровотеч. При менорагії не варто займатися самолікуванням, оскільки це може посилити ситуацію.

Основні цілі терапії менорагії:

1. Зупинка кровотечі – гемостаз.

2. Профілактика рецидивів: відновлення нормальної роботигіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи, відновлення овуляції, поповнення дефіциту заліза крові – боротьба із залізодефіцитною анемією.

Чим небезпечні рясні місячні (менорагія)?

Рясні місячні, навіть якщо вони не є проявом грізного захворювання, погіршують якість життя жінки. Вони можуть стати причиною прихованої залізодефіцитної анемії, що супроводжується хронічною втомою, запамороченням, головним болем, сухістю шкіри, задишкою, тахікардією, дратівливістю, випаданням волосся. Так само не варто забувати, що рясні менструації обмежують жінок у виборі професії, заважають навчанню та кар'єрі, не дозволяють вести повноцінне активне життя і якісно відпочивати - все це пригнічує вплив на психосоматичне здоров'я та загальне самопочуття.

Найчастішим показанням до невідкладної госпіталізації у гінекологічній практиці є маткові кровотечі (МК), при цьому дана патологіяскладає одну третину всіх візитів до гінеколога. До 65% пацієнток репродуктивного віку звертаються до фахівців щодо надмірних менструальних кровотеч (Herve Fernandez, 2007).

Незважаючи на досягнення сучасної медицини, навіть у розвинених країнах частота оперативних втручаньпри МК залишається високою. Так, у США дана патологія є показанням для 300 000 гістеректомії, що виконуються щорічно. Нерідко внаслідок МК розвивається залізодефіцитна анемія, що є вкрай несприятливим футором за інших соматичних захворювань. Важливість цієї проблеми зумовлена ​​і тим, що вона є економічним навантаженням для пацієнтки, оскільки середня тривалість перебування жінки на лікарняному листіу зв'язку із розладом менструації перевищує 10 днів. Це практично співвідноситься зі втратою працездатності при сальпінгоофоритах та інших запальних захворюваннях органів малого тазу. Крім того, матеріальні витрати на засоби гігієни та медикаменти, а також постійне очікування кровотеч створюють передумови для психологічного дискомфорту жінок, суттєво знижуючи якість їхнього життя.

У 2005 р. у Вашингтоні експерти з 35 різних країн представили доповіді про проблеми діагностики, лікування та термінології МК. Було встановлено, що відмінності та різноманіття у визначенні терміну «дисфункціональні маткові кровотечі» (ДМК) часто ведуть до некоректної інтерпретації даних наукових розробок, ускладнюють взаєморозуміння та навчання фахівців, а також проведення мультинаціональних клінічних досліджень. У різних країнах, школах, навчальних посібниках, клінічних рекомендаціях дано різні визначенняДМК і клініцисти різних країн по-різному розуміють цей термін. Так, у деяких країнах (наприклад у США) цей термін мав на увазі будь-яку аномальну кровотечу, яка розцінювалася як симптом, в інших же (зокрема в багатьох країнах Європи) ДМК було діагнозом, що включає овуляторні та ановуляторні кровотечі.

В результаті обговорення проблеми було висунуто концепцію необхідності перегляду терміну «дисфункціональні маткові кровотечі», яка отримала підтримку ВООЗ, Міжнародної федерації акушерів-гінекологів (FIGO), Американського товариства репродуктивної медицини (ASRM), Європейського товариства репродукції та ембріології людини (ESHRE), Національного інституту США (NIH), Американського коледжу акушерів-гінекологів (ACOG), Королівського коледжу акушерів-гінекологів Великобританії (RCOG), Європейського коледжу акушерів-гінекологів (ECOG), Новозеландського коледжу акушерів-гінекологів (RANZCOG). Було рекомендовано відійти від термінів грецького та латинського походження та замінити їх простими чіткими термінами, зрозумілими жінкам та чоловікам у різних суспільствах, лікарям різних спеціальностей, що легко перекладаються будь-якою мовою. Таким чином, було введено всеосяжний термін «аномальні маткові кровотечі» (АМК), який передбачає будь-яку МК, яка не відповідає параметрам нормальної менструації жінки репродуктивного віку.

Відомо, що нормальний менструальний цикл характеризується регулярністю, тривалістю 24-38 днів із тривалістю менструальної кровотечі 4-8 днів і крововтратою не більше 80 мл (табл. 1).

Поняття АМК включає такі терміни, як важка менструальна кровотеча (heavy menstrual bleeding, HMB), що має на увазі більш багату за обсягом або тривалістю менструацію, а також нерегулярні (irregular menstrual bleeding) і тривалі менструальні кровотечі (prolonged menstrual bleeding). У цьому анемія перестав бути обов'язковим критерієм важкого МК.

Основними компонентами важкого МК є: фізичний, емоційний, соціальний та матеріальний дискомфорт пацієнтки.

Слід зазначити, що до АМК належать кровотечі з тіла та шийки матки, але не з піхви та вульви.

Таблиця 1.
Характеристики менструального циклу

Мал. 1. АМК внаслідок дисфункції яєчників

На XIX Всесвітньому конгресі акушерства та гінекології Міжнародної федерації акушерів-гінекологів (FIGO) Malcolm Mumo запропонував класифікацію МК, що була опублікована у книзі Abnormal Uterine Bleeding (2010). Згідно з даною класифікацією, заснованою на етіологічному факторі, виділяють АМК:

1.Зумовлені патологією матки:

• пов'язані з вагітністю (мимовільне переривання вагітності, плацентарний поліп, трофобластічна хвороба, порушена ектопічна вагітність);
• захворювання шийки матки (ендометріоз шийки, атрофічний цервіцит, поліп ендоцервіксу, рак шийки матки та інші новоутворення шийки матки, міома матки з шийним розташуванням вузла);
• захворювання тіла матки (міома матки, поліп ендометрію, внутрішній ендометріоз матки, гіперпластичні процеси ендометрію та рак ендометрію, саркома тіла матки, ендометрити, генітальний туберкульоз, артеріо-венозна аномалія матки);
• дисфункція ендометрію (сюди належать і овуляторні кровотечі, і кровотечі і натомість хронічного эндометрита).

2.Не пов'язані з патологією матки:

• захворювання придатків матки (кровотечі після резекції яєчника або оваріоектомії, МК при пухлинах яєчників і на тлі запальних процесів придатків, передчасне статеве дозрівання);
• на фоні гормональної терапії (КЗК, про-гестини, ЗГТ);
• ановуляторні кровотечі (у пубертаті або при перименопаузі, полікістозі яєчників, дисфункції щитовидної залози, гіперпролактинемії, на тлі стресу або порушення харчової поведінки та ін.).

3. Внаслідок системної патології: захворювання системи крові, захворювання печінки, ниркова недостатність, вроджена гіперплазія кори надниркових залоз, синдром та хвороба Кушинга, захворювання нервової системи.

4. Пов'язані з ятрогенними факторами: після резекції, електро-, термо- або кріо-деструкції ендометрію, кровотеча із зони біопсії шийки матки, на фоні прийому антикоагулянтів, нейротропних препаратів та ін.

5. Нез'ясованої етіології.

За багато років вивчення даної патології висувалися різні теорії механізмів розвитку маткової кровотечі. Крім класичної «гормональної» концепції менструальної кровотечі Магкее існує «запальна» гіпотеза Finn (1986), в основі якої лежать певні зміни ендометрію у фазі пізньої секреції: тканинний набряк, міграція лейкоцитів та присутність деци-дуальних клітин, що мають ознаки тканинних фібробластів L.A. Salamonsen та ін. (2002) висунули іншу концепцію, відповідно до якої МК-активний процес, що знаходиться під контролем матриксних металопротеї-наз і залежить від їх активності. Зниження концентрації прогестерону в пізній секреторній фазі є ключовим моментомщо змінює рівновагу у співвідношенні інгібіторів металопротеїназ і самих матриксних металопротеїназ (ММР) у бік останніх. Ці протеолітичні ферменти (ММР-1, ММР-3, ММР-9) руйнують позаклітинний матрикс і сприяють відторгненню верхніх двох третин ендометрію. Опосередковано в цьому процесі беруть участь прозапальні цитокіни (інтерлейкіни типів 1 і 8, фактор некрозу пухлини-альфа), впливаючи на процеси ангіогенезу, ремоделювання ендометрію та залучення лейкоцитів, що також продукують ММР.

Виникнення МК визначається як рівнем статевих стероїдних гормонів, а й локальної продукцією інших біологічно активних молекул: простагландинів, цитокінів, чинників зростання. Зсув у співвідношенні між ендометріальним вмістом вазоконстрик-тора простагландину F2a і вазодилятатора простагландину Е2 може бути однією з причин овуляторних АМК. У той же час підвищення концентрації простагландинів при зниженні рівня прогестерону може посилювати крововтрату при менструації. Ендометрій експресує індуктори ангіогенезу та більшість факторів, що блокують ангіогенез. Фахівцями висловлено припущення, що причиною АМК може бути патологія на рівні ангіогенезу. Так, наприклад, відносна гіперестрогенія індукує синтез судинно-ендотеліального фактора росту, що сприяє ангіогенезу в ендометрії, а також оксиду азоту (ендотеліального релаксуючого фактора), що впливає на надмірну менструальну крововтрату. Потужними вазоконстрикторами є ендометріальні ендотеліни. Нестача їхньої продукції може збільшити тривалість кровотечі і таким чином сприяти виникненню меноррагій.

Враховуючи різноманіття причин та механізмів розвитку АМК, терапія та їх профілактика мають бути комплексними та підбиратися індивідуально залежно від тяжкості кровотечі, віку жінки, репродуктивного анамнезу та головне – етіології кровотечі. Розуміння механізмів розвитку АМК допомагає у правильному доборі терапії протягом корекції гормональної дисфункції (рис. 1, 2).

ДМК або, згідно з останньою термінологією, АМК функціональної природи поділяються на овуляторні та ановуляторні. Ановуляторні естрогенні кровотечі прориву з'являються при тривалому вплив низьких доз естрогенів при атрезії фолікула, тобто. відносної гіперестрогенії на тлі невисокого вмісту естрогенів або при персистенції фолікула, що призводить до абсолютної гіперестрогенії.

Ановуляторні естрогенні кровотечі відміни виникають при відміні препаратів естрогенів або після білатеральної оваріектомії.

Гестагенні кровотечі прориву виникають при застосуванні пролонгованих гестагенних препаратів (нормоплант, депо-про-вера та ін) або при тривалому призначенні пероральних гестагенів. При цьому відбувається наростання та децидуалізація строми ендометрію з недорозвиненням залоз, що призводить до нерівномірного осередкового відторгнення ендометрію та появи кровотечі.

Гестагенна кровотеча відміни відбувається після зниження концентрації прогестерону, наприклад при проведенні прогестеронової проби з приводу аменореї. Терапія МК зрештою зводиться до вирішення двох основних завдань: зупинки кровотечі та профілактики його рецидивів (табл. 2) і може проводитися як з використанням хірургічних втручань, так і медикаментозними засобами.

Для зупинки АМК використовують і хірургічні, і консервативні методи. На першому етапі зупинки гострої кровотечів більшості випадків застосовується хірургічний гемостаз, або гістероскопія, або роздільне діагностичне вишкрібання цервікального каналу та порожнини матки у поєднанні із симптоматичною терапією. З метою комплексної гемостатичної терапії АМК рекомендується застосовувати нестероїдні протизапальні препарати, що блокують простагландинсинтетазу і дозволяють досягти до 30-50% зменшення об'єму крові, що втрачається, а також антифібринолітичні препарати (транексамова кислота), що інгібують плазму.

Мал. 2. Ановуляторні кровотечі

Що ж до гормонального гемостазу, то патогенетично обґрунтовано його застосування при дисгормональних розладах, в першу чергу при ювенільних кровотечах, причиною розвитку яких найчастіше є ановуляція, обумовлена ​​незрілістю гіпоталамо-гіпофізарної системи та відсутністю цирхорального ритму люліберину, що сформувався. Застосування гормонального гемостазу в репродуктивному віці прийнятне при лікуванні молодих пацієнтів, що не народжували, у яких виключена органічна патологія, а також у жінок, яким проводили гістологічне дослідження ендометрію не більше трьох місяців тому, і при цьому не було виявлено передпухлинних або пухлинних процесівендометрію.

Таблиця 2.
методи лікування АМК

Таблиця 3.
принципи діагностики НЛФ гіпер та гіпоестрогенної ановуляції
МЦ*-менструальний цикл

Враховуючи, що зростання епітелію залоз ендометрію забезпечується естрогенами, найшвидший гемостатичний ефект досягається при застосуванні гормональних препаратів із естрогенним компонентом. Для гормонального гемостазу успішно застосовують монофазні КОК, що містять 30-50 мкг етиніл-естрадіолу, за спеціальною гемостатичною схемою з поступовим зниженням дози гормонів: по 4табл. на до гемостазу і потім по 3 табл. 3 дні, по 2 табл. 3 дні та далі по 1 табл. до 21 дня прийому (рівень доказовості 11-1, У). Гестагенний гемостаз досягається повільніше, ніж при використанні КОК, тому застосування його доцільне лише у випадках протипоказань до естрогену. Терапія гестагенами проводиться зазвичай на другому етапі лікування АМК – для профілактики рецидивів. Препарати гестагенної групи особливо показані у випадках овуляторних кровотеч, причиною яких є недостатність лютеїнової фази (НЛФ) (рівень доказів Н-3, В).

Основними завданнями протирецидивної терапії є нормалізація роботи гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи, відновлення овуляції, заповнення дефіциту статевих стероїдних гормонів. Тому надзвичайно важливим є правильне розуміння типу кровотечі, що забезпечить правильний підбірта дози препаратів (табл. 3).

Патогенетична терапія у молодих пацієнток полягає у відновленні менструального циклу. Керівництво Федерації товариств акушерів-гінекологів Індії (FOGSI) з лікування АМК у молодих дівчат містить рекомендації циклічної терапії прогестагенами (3 послідовні цикли) протягом 14 днів, починаючи з 11-го дня менструального циклу. При розвитку ановуляторних АМК за гіпоестрогенним типом призначають КОК у циклічному режимі (у разі необхідності контрацепції) або ЗГТ препаратамиз мінімальним вмістом естрадіолу та адекватним – прогестерону. При ановуляторних AM До гіперестрогенного типу внаслідок гормональної дисфункції порушуються процеси проліферації та секреторної трансформації ендометрію, які ведуть до гіперплазії ендометрію, що і є субстратом кровотечі. Саме тому для профілактики такого роду порушень використовують пероральні та інтравагінальні форми гестагенів селективної дії в циклічному режимі або гестагени у вигляді місцевої діїу безперервному режимі (ЛВС) .

Гестагени індукують регулярне відторгнення слизової оболонки матки, знижують мітотичну активність клітин міометрію, перешкоджають пролісрерації ендометрію та викликають його повну секреторну трансформацію, а також збільшують кількість тромбоцитів та знижують рівень простагландинів у клітинах ендометрію.

При овуляторних АМК, пов'язаних найчастіше з НЛФ, кровотеча відбувається через недостатню секреторну трансформацію ендометрію через слабкий або скорочений час дії гестагенів. Тому в таких випадках саме прогестини є найбільш патогенетично обґрунтованим методом лікування АМК, сприяючи повноцінній секреторній трансформації ендометрію протягом 12-14 днів і відповідно адекватному його відторгненню.

У нашій клініці проведено дослідження ефективності протирецидивної терапії гестагенами у 30 молодих жінок, які мають репродуктивні плани з ДМК, що відповідає терміну АМК овуляторного типу на тлі НЛФ. Середній вік жінок – 36,3±3,8 року. Концентрація прогестерону в плазмі на 21 день циклу в середньому становила 3,96 ± 1,2 нг/мл, естрадіолу - 281,56 ± 21,2 пг/мл, що характеризувало їх гормональний статус як відносний гіполютеїнізм. Як перший етап лікування всім досліджуваним було виконано фракційне вишкрібання порожнини матки. При гістологічному дослідженні ендометрію атипових змін не було виявлено. До цієї групи були включені жінки з морфологічними ознаками недостатньої секреторної трансформації ендометрію та відсутністю гіперпластичних процесів в ендометрії. З метою вторинної профілактики розвитку АМК жінкам після проведення операції було призначено дідрогестерон (Дуфастон®) по 10 мг двічі на добу з 11-го по 25-й день менструального циклу протягом 6 міс.

Призначення саме дидрогестерону даному контингенту жінок було зумовлено тим, що він пов'язується практично виключно з прогестероновими рецепторами і не виявляє спорідненості до андрогенних, естрогенних, глюко-кортикоїдних та мінералокортикоїдних рецепторів, тобто. не має естрогенного, андрогенного або аденокор-тикоїдного ефектів, не може перетворюватися на естрогени і має вибіркову антиестрогенну активність щодо ендометрію. Крім того, дідрогестерон не впливає на показники згортання крові, рівень ліпідів у крові та глюкозо/інсулінові показники, не гепатотоксичен і не викликає підвищення температури тіла, істотно не впливає на водно-електролітний баланс. Преклінічні дослідження продемонстрували відсутність у дидрогестерону мутагенного, тератогенного або канцерогенного потенціалу. Крім того, відмінністю дидрогестерону від інших гестагенів є відсутність у нього антигонадотропної активності, внаслідок чого не відбувається пригнічення овуляції та синтезу ендогенного прогестерону. Ця властивість дає можливість призначення препарату з 11 дня менструального циклу без блокади овуляції. Таким чином, досягається оптимальна тривалість гестагенного впливу (14 днів), необхідна для повноцінної секреторної трансформації ендометрію, що не супроводжується пригніченням функції яєчників.

Моніторинг пацієнтів у нашому дослідженні проводився через 3 та 6 місяців протирецидивної терапії. Основною скаргою пацієнток до лікування у 93,3% випадків були порушення ритму менструацій з тенденцією до затримок, а також збільшення рясності та тривалості кровотечі, що у 36,7% випадків супроводжувалося симптомами загальної слабкості, зниження працездатності, сонливості. Об'єктивне вивчення показників менструальної кровотечі виявило достовірну їхню стабілізацію вже через 3 місяці лікування. Нормалізацію тривалості менструального циклу (29 ± 2,4 дні) відзначали всі обстежені вже за першого моніторингу. Середня тривалість менструацій зменшилася з 9,4±1,7 до 5,3±0,8 дня через 3 міс та до 4,5±0,7 для через 6 міс терапії (р1-2, р1-3< 0,05). Объем менструальных кровопотерь (по шкале Янсена) также достоверно снизился с 245 ± 50 до 115 ± 30 баллов через 3 мес и до 95 ± 20 баллов к концу исследования (р1-2, р1-3 < 0,05). Наши данные согласуются с результатами ряда исследований по применению Дуфастона в лечении и вторинної профілактикиАМК (ДМК).

Ефективність дидрогестерону у лікуванні ДМК була доведена у кількох рандомізованих дослідженнях. Так, у 2002 р. було проведено проспективне дослідження за участю 100 пацієнток репродуктивного та перименопау-зального віку з порушеннями менструального циклу у вигляді нерегулярних, тривалих та рясних менструацій, у яких була виключена органічна патологія. Усі жінки приймали дидрогестерон протягом другої фази менструального циклу протягом 3-6 місяців. В результаті терапії у 85 пацієнток відновилася регулярність менструального циклу, зменшилися обсяг та тривалість менструальної кровотечі, яка в середньому склала 4,5 дні. Крім того, було відмічено зниження інтенсивності болю під час менструації та гарну переносимість терапії дидрогестероном.

Результати відкритого проспективного мультицентрового дослідження, в якому брали участь 352 пацієнтки, також свідчать про ефективність дидрогестерону в лікуванні ДМК при призначенні дози 10 мг з 11-го по 25-й день циклу протягом трьох менструальних циклів. Загальна оцінка лікарями ефективності лікування дидрогестероном була відмінною та хорошою у 84,84% пацієнток з поліменореєю, у 81% – з олігоменореєю та у 73,6% – з метрорагією. У пацієнток з поліменореєю статистично значуще зменшення тривалості кровотечі та нормалізація тривалості менструального циклу спостерігалися з третього циклу терапії та зберігалися в період спостереження після припинення лікування.

Аналогічні результати також одержано у дослідженнях Saldanha et al. , які показали, що застосування дидрогестерону в дозі 10 мг з 11 по 25-й день менструального циклу протягом трьох циклів сприяє нормалізації менструального циклу у 91,6% жінок з порушеннями менструації.

Дидрогестерон має виражену прогестагенну та антиестрогенну дію на ендометрій у жінок. King і Whitehead у своїй публікації відзначають, що дидрогестерон у дозі 10 мг викликає ефекти, еквівалентні або перевершують зміни в секреторній фазі нормального овуляторного циклу, а Lane et al. повідомляють про антиестрогенну дію дидрогестерону.

Що стосується рецидивів АМК та відсутності ефекту від консервативної терапії, то в такому випадку слід розглядати можливість оперативного лікування. У цій ситуації поряд з традиційними (гістеректомія, пангі-стеректомія) у сучасній медицині з успіхом використовуються ендоскопічні технології: №:УАВ-лазерна термо- та кріоабляція, діатермічна rollerball- та радіохвильова абляції і навіть при необхідності резекція ендометрію. Ці методи дозволяють зберегти орган та уникнути гістеректомії, обумовлених лише кровотечею, а також є малоінвазивними методами, що забезпечують короткочасність наркозу та госпіталізації, можливість проведення в амбулаторних умовах, зниження частоти післяопераційних ускладнень, скорочення термінів одужання та зниження вартості лікування .

Таким чином, адекватне протирецидивне, патогенетично обґрунтоване лікування АМК з використанням гестагенної терапії, спрямоване на усунення проге-стеронової недостатності, дозволяє відновити нормальну менструальну функцію і якість життя пацієнток, створює можливість реалізації репродуктивних планів, забезпечує профілактику гіперпластичних процесів і дозволяє уникнути об'ємних пов'язаних із нею ризиків. Застосування прогестагенів, зокрема Дуфастона, в лікуванні АМК, пов'язаних з прогестероновою недостатністю, є патогенетично обґрунтованим та ефективним методом лікування та профілактики даної патології.

Список літератури у кількості 23 джерел представлено на сайті www.reproduct-endo.com.ua