У цій статті подано сучасні погляди на ЕКГ-діагностику в педіатрії. Авторський колектив розглянув деякі найбільш характерні зміни, що відрізняють ЕКГ у дитячому віці.
Нормальна ЕКГу дітей відрізняється від ЕКГ дорослих та має ряд специфічних особливостей у кожному віковому періоді. Найбільш виражені відмінності відзначаються у дітей раннього вікуа після 12 років ЕКГ дитини наближається до кардіограми дорослого.
Особливості серцевого ритмуу дітей
Для дитячого віку характерна висока частотасерцевих скорочень (ЧСС), найбільшу величину ЧСС мають новонароджені, зі зростанням дитини вона зменшується. Діти відзначається виражена лабільність серцевого ритму, допустимі коливання становлять 15–20% від середньовікового показника. Часто відзначається синусова дихальна аритмія, ступінь синусової аритміїможна визначити, використовуючи таблицю 1.
Основним водієм ритму є синусовий вузол, однак до допустимих варіантів вікової норми відноситься середньопередсердний ритм, а також міграція водія ритму за передсердями.
Особливості тривалості інтервалів ЕКГу дитячому віці
Враховуючи, що дітям характерна більша ЧСС, ніж у дорослих, тривалість інтервалів, зубців та комплексів ЕКГ зменшується.
Зміна вольтажу зубців комплексу QRS
Амплітуда зубців ЕКГзалежить від індивідуальних особливостейдитини: електропровідності тканин, товщини грудної клітки, розмірів серця та ін. У перші 5–10 днів життя відзначається низький вольтаж зубців комплексу QRS, що свідчить про знижену електричну активність міокарда. Надалі амплітуда цих зубців наростає. Починаючи з грудного віку і до 8 років виявляється вища амплітуда зубців, особливо в грудних відведеннях, це пов'язано з меншою товщиною грудної клітки, великими розмірамисерця щодо грудної клітки та поворотами серця навколо осей, а також більшим ступенемприлягання серця до грудної клітки.
Особливості становища електричної осісерця
У новонароджених та дітей перших місяців життя відзначається значне відхилення електричної осі серця (ЕОС) праворуч (від 90 до 180 °, в середньому 150 °). У віці від 3 місяців. до 1 року у більшості дітей ЕОС переходить у вертикальне положення(75–90°), але допускаються ще значні коливання кута (від 30 до 120°). До 2 років у 2/3 дітей зберігається вертикальне положення ЕОС, а у 1/3 – це нормальне (30–70°). У дошкільнят і школярів, як і в дорослих, переважає нормальне становище ЕОС, але можуть відзначатися варіанти як вертикального (частіше) і горизонтального (рідше) становища.
Такі особливості положення ЕОС у дітей пов'язані зі зміною співвідношення мас та електричної активності правого та лівого шлуночків серця, а також зі зміною положення серця у грудній клітці (повороти навколо осей). У дітей перших місяців життя відзначається анатомічне та електрофізіологічне переважання правого шлуночка. З віком, у міру випереджального наростання маси лівого шлуночка і повороту серця, що відбувається, з зменшенням ступеня прилягання правого шлуночка до поверхні грудної клітини, відбувається переміщення положення ЕОС від правограми до нормограми. Про зміни, що відбуваються, можна судити по змінюється на ЕКГ співвідношенню амплітуди зубців R і S в стандартних і грудних відведеннях, а також по зміщенню перехідної зони. Так, у міру зростання дітей у стандартних відведеннях амплітуда зубця R в I відведенні збільшується, а III зменшується; амплітуда зубця S, навпаки, у I відведенні зменшується, а III збільшується. У грудних відведеннях з віком збільшується амплітуда зубців R у лівих грудних відведеннях (V4-V6) та зменшується у відведеннях V1, V2; наростає глибина зубців S у правих грудних відведеннях та зменшується у лівих; перехідна зона поступово зміщується від V5 у новонароджених до V3, V2 після 1-го року. Все це, а також збільшення інтервалу внутрішнього відхиленняу відведенні V6 відображає наростаючу з віком електричну активність лівого шлуночка та повороти серця навколо осей.
У новонароджених дітей виявляються великі відмінності: електричні осі векторів Р і Т розташовуються практично в тому ж секторі, що і у дорослих, але з невеликим зміщенням вправо: напрямок вектора Р в середньому 55 °, вектора Т в середньому 70 °, в той час як вектор QRS різко відхилений праворуч (у середньому 150 °). Розмір суміжного кута між електричними осями Р і QRS, Т і QRS сягає максимуму – 80–100°. Це частково пояснює відмінності у величині та напрямку зубців Р, особливо Т, а також комплексу QRS у новонароджених дітей.
З віком величина суміжного кута між електричними осями векторів Р та QRS, Т та QRS значно зменшується: у перші 3 міс. життя в середньому до 40-50 °, у дітей раннього віку - до 30 °, а в дошкільному віцідосягає цифр 10-30 °, як у школярів і дорослих (рис. 1).
У дорослих та дітей шкільного вікуположення електричних осей сумарних векторів передсердь (вектор Р) та реполяризації шлуночків (вектор Т) щодо шлуночкового вектора (вектор QRS) знаходиться в одному секторі від 0 до 90°, та напрямок електричної осі векторів Р (в середньому 45–50°) та Т (У середньому 30-40 °) нерізко відрізняється від орієнтації ЕОС (вектор QRS в середньому 60-70 °). Між електричними осями векторів Р та QRS, Т та QRS утворюється суміжний кутвеличиною всього 10-30 °. Таке положення перерахованих векторів пояснює однаковий (позитивний) напрямок зубців Р і Т із зубцем R у більшості відведень на ЕКГ.
Особливості зубців інтервалів та комплексів дитячої ЕКГ
Передсердний комплекс (зубець Р). У дітей, як і у дорослих, зубець невеликої величини (0,5-2,5 мм), з максимальною амплітудою в I, II стандартних відведеннях. У більшості відведень він позитивний (I, II, aVF, V2-V6), у відведенні aVR завжди негативний, III, aVL, V1 відведеннях може бути згладженим, двофазним або негативним. Діти допускається також слабоотрицательный зубець Р у відведенні V2.
Найбільші особливостізубця Р відзначаються у новонароджених дітей, що пояснюється підвищеною електричною активністю передсердь у зв'язку з умовами внутрішньоутробного кровообігу та постнатальною його перебудовою. У новонароджених зубець Р у стандартних відведеннях порівняно з величиною зубця R щодо високий (але по амплітуді не більше 2,5 мм), загострений, іноді може мати невелику зазубрину на вершині як наслідок неодночасного охоплення збудженням правого та лівого передсердь (але не більше 0 02-003 с). У міру зростання дитини амплітуда зубця Р дещо знижується. З віком змінюється співвідношення величини зубців Р і R у стандартних відведеннях. У новонароджених воно становить 1:3, 1:4; у міру наростання амплітуди зубця R та зниження амплітуди зубця Р це співвідношення до 1–2 років зменшується до 1: 6, а після 2 років стає таким самим, як і у дорослих: 1: 8; 1: 10. Чим менше дитина, тим менша тривалістьзубця Р. Вона збільшується в середньому від 0,05 с у новонароджених до 0,09 с у старших дітей та дорослих.
Особливості інтервалу PQ у дітей. Тривалість інтервалу PQ залежить від ЧСС та віку. У міру зростання дітей відбувається помітне збільшення тривалості інтервалу PQ: у середньому від 0,10 с (не більше 0,13 с) у новонароджених до 0,14 с (не більше 0,18 с) у підлітків та у дорослих 0,16 с (Не більше 0,20 с).
Особливості комплексу QRS у дітей У дітей час охоплення збудженням шлуночків (інтервал QRS) з віком збільшується: в середньому від 0,045 с у новонароджених до 0,07-0,08 с у старших дітей та дорослих.
У дітей, як і у дорослих, зубець Q реєструється постійно, частіше у II, III, aVF, лівих грудних (V4-V6) відведеннях, рідше в I та aVL відведеннях. У відведенні aVR визначається глибокий та широкий зубець Q типу Qr або комплекс QS. У правих грудних відведеннях зубці Q, як правило, не реєструються. У дітей раннього віку зубець Q в I, II стандартних відведеннях нерідко відсутній або слабко виражений, а в дітей віком перших 3 міс. - Ще й у V5, V6. Таким чином, частота реєстрації зубця Q у різних відведеннях збільшується з віком дитини.
У III стандартному відведенні у всіх вікових групахзубець Q в середньому також невеликий величини (2 мм), але може бути глибоким і доходити до 5 мм у новонароджених та немовлят; у ранньому та дошкільному віці – до 7–9 мм і лише у школярів починає зменшуватись, доходячи максимально до 5 мм. Іноді і у здорових дорослих реєструється глибокий зубець Q у III стандартному відведенні (до 4-7 мм). У всіх вікових групах дітей величина зубця Q у цьому відведенні може перевищувати 1/4 величини зубця R.
У відведенні aVR зубець Q має максимальну глибину, яка збільшується з віком дитини: від 1,5–2 мм у новонароджених до 5 мм у середньому (з максимумом 7–8 мм) у немовлят та у ранньому віці, до 7 мм у середньому (з максимумом 11 мм) у дошкільнят та до 8 мм у середньому (з максимумом 14 мм) у школярів. За тривалістю зубець Q не повинен перевищувати 0,02-0,03 с.
У дітей, так само як і у дорослих, зубці R зазвичай реєструються у всіх відведеннях, тільки в aVR вони можуть бути невеликими або відсутніми (іноді і у відведенні V1). Відзначаються значні коливання амплітуди зубців R у різних відведеннях від 1–2 до 15 мм, але допускається максимальна величина зубців R у стандартних відведеннях до 20 мм, а грудних – до 25 мм. Найменша величина зубців R відзначається у новонароджених дітей, особливо у посилених однополюсних та грудних відведеннях. Однак навіть у новонароджених досить велика амплітуда зубця R III стандартному відведенні, т. к. електрична вісь серця відхилена вправо. Після 1-го міс. амплітуда зубця RIII зменшується, величина зубців R в інших відведеннях поступово наростає, особливо помітно у II та I стандартних та у лівих (V4-V6) грудних відведеннях, досягаючи максимуму у шкільному віці.
При нормальному положенні ЕОС у всіх відведеннях від кінцівок (крім aVR) реєструються високі зубці з максимумом RII. У грудних відведеннях амплітуда зубців R наростає зліва направо від V1 (зубець r) до V4 з максимумом RV4, далі дещо знижується, але зубці R у лівих грудних відведеннях вищі, ніж у правих. У нормі у відведенні V1 зубець R може бути відсутнім, і тоді реєструється комплекс типу QS. Діти рідко допускається комплекс типу QS також у відведеннях V2, V3.
У новонароджених дітей допускається електрична альтернація - коливання висоти зубців R в тому самому відведенні. До варіантів вікової норми належить також дихальна альтернатива зубців ЕКГ.
У дітей часто зустрічається деформація комплексу QRS у вигляді літер "М" або "W" у III стандартному та V1 відведеннях у всіх вікових групах починаючи з періоду новонародженості. При цьому тривалість комплексу QRS не перевищує вікову норму. Розщеплення комплексу QRS у здорових дітей у V1 позначають як «синдром уповільненого збудження правого надшлуночкового гребінця» або «неповна блокада правої ніжкипучка Гіса». Походження цього феномену пов'язують із збудженням гіпертрофованого правого «наджелудочкового гребінця», розташованого в ділянці легеневого конуса правого шлуночка, що збуджується останнім. Також має значення положення серця в грудній клітці і електрична активність правого і лівого шлуночків, що змінюється з віком.
Інтервал внутрішнього відхилення (час активації правого та лівого шлуночків) у дітей змінюється в такий спосіб. Час активації лівого шлуночка (V6) наростає від 0,025 с у новонароджених до 0,045 с у школярів, відбиваючи випереджальне наростання маси лівого шлуночка. Час активації правого шлуночка (V1) з віком дитини практично не змінюється, становлячи 0,02-0,03 с.
У дітей раннього віку відбувається зміна локалізації перехідної зони у зв'язку зі зміною становища серця у грудній клітці та зміною електричної активності правого та лівого шлуночків. У новонароджених дітей перехідна зона знаходиться у відведенні V5, що характеризує домінування електричної активності правого шлуночка. У віці 1 міс. відбувається зміщення перехідної зони у відведення V3, V4, а після 1 року вона локалізується там же, де й у старших дітей та дорослих – у V3 з коливаннями V2-V4. Разом з наростанням амплітуди зубців R та поглибленням зубців S у відповідних відведеннях та збільшенням часу активації лівого шлуночка це відображає підвищення електричної активності лівого шлуночка.
Як і у дорослих, так і у дітей амплітуда зубців S у різних відведеннях коливається у великих межах: від відсутності у небагатьох відведеннях до 15–16 мм максимально залежно від положення ЕОС. Амплітуда зубців S змінюється із віком дитини. Найменшу глибину зубців S мають новонароджені діти у всіх відведеннях (від 0 до 3 мм), крім стандартного I, де зубець S досить глибокий (в середньому 7 мм, максимально до 13 мм).
Діти старше 1 міс. глибина зубця S в I стандартному відведенні зменшується і надалі у всіх відведеннях від кінцівок (крім aVR) реєструються зубці S невеликої амплітуди (від 0 до 4 мм), як і у дорослих. У здорових дітей у I, II, III, aVL та aVF відведеннях зубці R зазвичай більше зубців S. У міру зростання дитини відзначається поглиблення зубців S у грудних відведеннях V1-V4 та у відведенні aVR з досягненням максимальної величини у старшому шкільному віці. У лівих грудних відведеннях V5-V6, навпаки, амплітуда зубців S зменшується, часто вони взагалі не реєструються. У грудних відведеннях глибина зубців S зменшується зліва направо від V1 до V4, маючи найбільшу глибину у відведеннях V1 та V2.
Іноді у здорових дітей з астенічною статурою, з т.з. "висячим серцем", реєструється S-тип ЕКГ. При цьому зубці S у всіх стандартних (SI, SII, SIII) та у грудних відведеннях рівні або перевищують зубці R зі зниженою амплітудою. Висловлюється думка, що це обумовлено поворотом серця навколо поперечної осі верхівкою взад і навколо поздовжньої осі правим шлуночком вперед. При цьому практично неможливо визначити кут α, тому його не визначають. Якщо зубці S неглибокі і немає усунення перехідної зони вліво, можна припустити, що це варіант норми, частіше S-тип ЕКГ визначається при патології.
Сегмент ST у дітей, так само як і у дорослих, має бути на ізолінії. Допускається зміщення сегмента ST вгору та вниз до 1 мм у відведеннях від кінцівок та до 1,5–2 мм – у грудних, особливо у правих. Ці усунення не означають патології, якщо немає інших змін на ЕКГ. У новонароджених нерідко сегмент ST не виражений і зубець S при виході на ізолінію відразу переходить в порожнистий зубець Т, що піднімається.
У старших дітей, як і у дорослих, у більшості відведень зубці Т позитивні (у I, II стандартних, aVF, V4-V6). У III стандартному та aVL відведеннях зубці Т можуть бути згладженими, двофазними або негативними; у правих грудних відведеннях (V1-V3) частіше негативні чи згладжені; у відведенні aVR – завжди негативні.
Найбільші відмінності зубців відзначаються у новонароджених дітей. У них у стандартних відведеннях зубці Т низькоамплітудні (від 0,5 до 1,5-2 мм) або згладжені. У ряді відведень, де зубці Т у дітей інших вікових груп та дорослих у нормі позитивні, у новонароджених вони негативні, і навпаки. Так, у новонароджених можуть бути негативними зубці Т в I, II стандартних, посилених однополюсних і в лівих грудних відведеннях; можуть бути позитивними у III стандартному та правих грудних відведеннях. До 2-4-го тиж. У житті відбувається інверсія зубців Т, тобто в I, II стандартних, aVF і лівих грудних (крім V4) відведеннях вони стають позитивними, у правих грудних і V4 – негативними, у III стандартному та aVL можуть бути згладженими, двофазними або негативними.
У наступні роки зберігаються негативні зубці Т у відведенні V4 до 5–11 років, у відведенні V3 – до 10–15 років, у відведенні V2 – до 12–16 років, хоча у відведеннях V1 та V2 негативні зубці Т допускаються у ряді випадків і у здорових дорослих.
Після 1-го міс. життя амплітуда зубців Т поступово збільшується, складаючи у дітей раннього віку від 1 до 5 мм у стандартних відведеннях та від 1 до 8 мм – у грудних. У школярів величина зубців Т доходить до рівня дорослих і коливається від 1 до 7 мм у стандартних відведеннях та від 1 до 12–15 мм – у грудних. Найбільшу величину має зубець Т у відведенні V4, іноді V3, а у відведеннях V5, V6 його амплітуда знижується.
Інтервал QТ (електрична систола шлуночків) дає змогу оцінити функціональний стан міокарда. Можна виділити такі особливості електричної систоли в дітей віком, що відбивають мінливі з віком електрофізіологічні властивості міокарда.
Збільшення тривалості інтервалу QT у міру зростання дитини від 0,24-0,27 с у новонароджених до 0,33-0,4 с у старших дітей та дорослих. З віком змінюється співвідношення між тривалістю електричної систоли та тривалістю серцевого циклу, що відображає показник систоли (СП). У новонароджених дітей тривалість електричної систоли займає більше половини (СП = 55-60%) тривалості серцевого циклу, а у старших дітей та дорослих - 1/3 або трохи більше (37-44%), тобто з віком СП зменшується.
З віком змінюється співвідношення тривалості фаз електричної систоли: фази збудження (від початку зубця Q до початку зубця Т) та фази відновлення, тобто швидкої реполяризації (тривалість зубця Т). У новонароджених на відновлювальні процесив міокарді витрачається більше часу, ніж на фазу збудження. У дітей раннього віку ці фази займають приблизно однаковий час. У 2/3 дошкільнят та більшості школярів, так само як і у дорослих, більший час витрачається на фазу збудження.
Особливості ЕКГ у різних вікових періодівдитинства
Період новонародженості (рис. 2).
1. У перші 7-10 днів життя тенденція до тахікардії (ЧСС 100-120 уд/хв) з наступним почастішанням ЧСС до 120-160 уд/хв. Виражена лабільність ЧСС із великими індивідуальними коливаннями.
2. Зниження вольтажу зубців комплексу QRS у перші 5–10 днів життя з подальшим збільшенням їхньої амплітуди.
3. Відхилення електричної осі серця вправо (кут α 90–170°).
4. Зубець Р щодо більшої величини (2,5–3 мм) порівняно із зубцями комплексу QRS (співвідношення P/R 1: 3, 1: 4), часто загострений.
5. Інтервал PQ вбирається у 0,13 з.
6. Зубець Q непостійний, як правило, відсутній у I стандартному та у правих грудних (V1-V3) відведеннях, може бути глибоким до 5 мм у III стандартному та aVF відведеннях.
7. Зубець R у I стандартному відведенні низький, а у III стандартному – високий, при цьому RIII > RII > RI, високі зубці R в aVF та правих грудних відведеннях. Зубець S глибокий у I, II стандартних, aVL та у лівих грудних відведеннях. Вищеперелічене відбиває відхилення ЕОС вправо.
8. Відзначається низька амплітуда чи згладженість зубців Т у відведеннях від кінцівок. У перші 7–14 днів зубці Т позитивні у правих грудних відведеннях, а I і в лівих грудних – негативні. До 2-4-го тиж. Життя відбувається інверсія зубців Т, тобто в I стандартному і лівих грудних вони стають позитивними, а в правих грудних і V4 – негативними, залишаючись такими і надалі аж до шкільного віку.
Грудний вік: 1 міс. - 1 рік (рис. 3).
1. ЧСС дещо зменшується (у середньому 120–130 уд/хв) за збереження лабільності ритму.
2. Наростає вольтаж зубців комплексу QRS, нерідко він вищий, ніж у старших дітей та дорослих, за рахунок меншої товщини грудної клітки.
3. У більшості немовлят ЕОС переходить у вертикальне положення, частина дітей має нормограму, але допускаються ще значні коливання кута (від 30 до 120°).
4. Зубець Р виразно виражений у I, II стандартних відведеннях, а співвідношення амплітуди зубців Р і R зменшується до 1: 6 за рахунок збільшення висоти зубця R.
5. Тривалість інтервалу PQ вбирається у 0,13 з.
6. Зубець Q реєструється непостійно, частіше відсутній у правих грудних відведеннях. Його глибина наростає в III стандартному та aVF відведеннях (до 7 мм).
7. Наростає амплітуда зубців R у I, II стандартних та у лівих грудних (V4-V6) відведеннях, а у III стандартному зменшується. Глибина зубців S зменшується у I стандартному та у лівих грудних відведеннях та збільшується у правих грудних (V1-V3). Однак VI амплітуда зубця R, як правило, ще переважає над величиною зубця S. Перелічені зміни відображають зсув ЕОС від правограми до вертикального положення.
8. Наростає амплітуда зубців Т і до кінця 1-го року співвідношення зубців Т і R становить 1: 3, 1: 4.
ЕКГ у дітей раннього віку: 1-3 роки (рис. 4).
1. ЧСС зменшується в середньому до 110–120 уд/хв, частина дітей має синусову аритмію.
3. Положення ЕОС: 2/3 дітей зберігають вертикальне положення, а 1/3 має нормограму.
4. Співвідношення амплітуди зубців Р і R у I, II стандартних відведеннях зменшується до 1: 6, 1: 8 за рахунок наростання зубця R, а після 2 років стає таким самим, як і у дорослих (1: 8, 1: 10) .
5. Тривалість інтервалу PQ вбирається у 0,14 з.
6. Зубці Q частіше неглибокі, але в деяких відведеннях, особливо в ІІІ стандартному, їх глибина стає ще більшою (до 9 мм), ніж у дітей 1-го року життя.
7. Продовжуються ті ж зміни амплітуди та співвідношення зубців R та S, які відзначалися у немовлят, але вони більш виражені.
8. Відбувається подальше наростання амплітуди зубців Т, та його співвідношення із зубцем R у I, II відведеннях сягає 1: 3 чи 1: 4, як в старших дітей та дорослих.
9. Зберігаються негативні зубці Т (варіанти – двофазність, згладженість) у III стандартному та правих грудних відведеннях до V4, що нерідко супроводжується зміщенням донизу сегмента ST (до 2 мм).
ЕКГ у дошкільнят: 3-6 років (рис. 5).
1. ЧСС зменшується в середньому до 100 уд/хв, нерідко реєструється помірна або виражена синусова аритмія.
2. Зберігається високий вольтажзубців комплексу QRS.
3. ЕОС нормальна або вертикальна, і дуже рідко відзначається відхилення вправо та горизонтальне положення.
4. Тривалість PQ вбирається у 0,15 з.
5. Зубці Q у різних відведеннях реєструються частіше, ніж у попередніх вікових групах. Зберігається відносно велика глибина зубців Q у III стандартному та aVF відведеннях (до 7–9 мм) порівняно з такою у дітей старшого віку та дорослих.
6. Співвідношення величини зубців R та S у стандартних відведеннях змінюється у бік ще більшого збільшення зубця R у I, II стандартних відведеннях та зменшення глибини зубця S.
7. Зменшується висота зубців R у правих грудних відведеннях, а у лівих грудних збільшується. Глибина зубців S зменшується зліва направо від V1 до V5 (V6).
ЕКГ у школярів: 7-15 років (рис. 6).
ЕКГ школярів наближається до ЕКГ дорослих людей, але є деякі відмінності:
1. ЧСС зменшується в середньому у молодших школярівдо 85-90 уд/хв, у старших школярів - до 70-80 уд/хв, але відзначаються коливання ЧСС у великих межах. Часто реєструється помірно виражена та виражена синусова аритмія.
2. Дещо знижується вольтаж зубців комплексу QRS, наближаючись до аналогічного у дорослих.
3. Положення ЕОС: частіше (50%) – нормальне, рідше (30%) – вертикальне, рідко (10%) – горизонтальне.
4. Тривалість інтервалів ЕКГ наближається до такої у дорослих. Тривалість PQ вбирається у 0,17–0,18 з.
5. Характеристики зубців Р та Т такі ж, як у дорослих. Негативні зубці Т зберігаються у відведенні V4 до 5-11 років, V3 - до 10-15 років, у V2 - до 12-16 років, хоча у відведеннях V1 і V2 негативні зубці Т допускаються і у здорових дорослих.
6. Зубець Q реєструється постійно, але частіше, ніж у дітей раннього віку. Його величина стає меншою, ніж у дошкільнят, але в III відведенні він може бути глибоким (до 5-7 мм).
7. Амплітуда та співвідношення зубців R і S у різних відведеннях наближаються до таких у дорослих.
Висновок
Підсумовуючи, можна виділити такі особливості дитячої електрокардіограми:
1. Синусова тахікардія, від 120-160 уд/хв у період новонародженості до 70-90 уд/хв до старшого шкільного віку.
2. Велика варіабельність ЧСС, часто синусова (дихальна) аритмія, дихальна електрична альтерація комплексів QRS.
3. Нормою вважається середньо-, нижньопередсердний ритмта міграція водія ритму по передсердям.
4. Низький вольтаж QRS у перші 5–10 днів життя (низька електрична активність міокарда), потім – збільшення амплітуди зубців, особливо у грудних відведеннях (внаслідок тонкої грудної стінкиі великого обсягу, який займає серце в грудній клітці).
5. Відхилення ЕОС вправо до 90-170º в період новонародженості, до віку 1-3 років - перехід ЕОС у вертикальне положення, до підліткового віку близько 50% випадків - нормальна ЕОС.
6. Мала тривалість інтервалів та зубців комплексу PQRST з поступовим збільшенням з віком до нормальних меж.
7. «Синдром уповільненого збудження правого надшлуночкового гребінця» – розщеплення та деформація шлуночкового комплексу у вигляді літери «М» без збільшення його тривалості у відведеннях III, V1.
8. Загострений високий (до 3 мм) зубець Р у дітей перших місяців життя (у зв'язку з високою функціональною активністю правих відділів серця у внутрішньоутробному періоді).
9. Часто - глибокий (амплітуда до 7-9 мм, більше 1/4 зубця R) зубець Q у відведеннях III, aVF у дітей аж до підліткового віку.
10. Низька амплітуда зубців Т у новонароджених, наростання її до 2-3 року життя.
11. Негативні, двофазні або згладжені зубці Т у відведеннях V1-V4, що зберігаються до віку 10-15 років.
12. Зміщення перехідної зони грудних відведень праворуч (у новонароджених – у V5, у дітей після 1-го року життя – у V3-V4) (рис. 2–6).
Список літератури:
1. Хвороби серця: Посібник для лікарів / за ред. Р.Г. Оганова, І.Г. Фоміною. М: Літтерра, 2006. 1328 с.
2. Задіонченко В.С., Шехян Г.Г., Щикота А.М., Ялимов А.А. Практичний посібник з електрокардіографії. М: Анахарсіс, 2013. 257 с.: іл.
3. Ісаков І.І., Кушаковський М.С., Журавльова Н.Б. Клінічна електрокардіографія. Л.: Медицина, 1984.
4. Кушаковський М.С. Аритмії серця. СПб.: Гіпократ, 1992.
5. Орлов В.М. Посібник з електрокардіографії. М: Медичне інформаційне агентство, 1999. 528 с.
6. Посібник з електрокардіографії / за ред. з. д. н. РФ, проф. В.С. Задіонченко. Saarbrucken, Німеччина. Lap Lambert Academic Publishing GmbH&Co. KG, 2011. С. 323.
7. Fazekas T.; Liszkai G.; Rudas L.V. Electrocardiographic Osborn wave in hypothermia // Orv. Hetil. 2000. Oct. 22. Vol. 141 (43). P. 2347-2351.
8. Yan G.X., Lankipalli RS, Burke J.F. та ін. Вентикулярна репаралізація компонентів на електрокардіограмі: Cellular basis and clinical significance // J. Am. Coll. Кардіол. 2003. №42. P. 401-409.
Серцевий м'яз – головний механізм людського тіла. Горизонтальне становище- що це? На підтвердження серцевих хвороб розглядають різні показники роботи серця. Горизонтальне становище та інші усунення осі вказують на серцеві захворювання, проблеми судин.
Неправильне положення електричної осі серця може вказувати на розвиток серцевої патології
Електрична вісь серця – цифри, що характеризують стан електричних процесівв серце. Поняття використовують кардіологи при діагностичному дослідженністану та роботи серцевого м'яза. Вісь відбиває електродинамічні можливості серця.
Провідна система судин серця складається з атипових волокон, що визначає роботу ЕОС. Система є джерелом, що постачає електричні розряди. У ній виникають електричні зміни, що змушують серце скорочуватися. При неправильній дії провідної системи електрична вісь змінює напрямок.
Вважають синусовим. У місці знаходження синусового вузлика народжується імпульс і міокард скорочується. Потім імпульс рухається передсердно-шлуночковим каналом і потрапляє в масу м'язових волокон - пучок Гіса. Складається з кількох напрямків та відгалужень. Коли серце стискається, вони отримують нервовий імпульс.
У людей з міцним здоров'ямлівий серцевий шлуночок важить трохи більше, ніж правий. Пояснюють тим, що він виконує велику роботу з викиду плазми та крові в артерії. Тому м'язи та судини лівого шлуночка міцніші та потужніші. Звідси й імпульси в ньому сильніші, що пояснює розташування серця зліва.
ЕОС описують за допомогою лінії вектора, утвореного із суми двох векторів. Кут осі утворений від 0 до 90 градусів, іноді він трохи змінюється. Цифри показують нормальну роботусерцевої та судинної систем.
Для правильної діагностики напряму осі лікарі враховують додавання тіла пацієнта, що впливає на її правильне розміщення. Від положення у нормі вона змінюється до горизонтального та вертикального.
Вертикальне властиво худим людям, з астенічним статурою. У худорлявих пацієнтів правильний напрямок електричної осі - вертикальний. Якщо вона зміщена та знаходиться горизонтально, або відхилена убік, це означає складну патологію.
Виділяють чотири позиції осі:
У малюків становище ЕОС змінюється в міру зростання та розвитку
У малюків до 12 місяців на електрокардіограмі відзначають напрямок осі в правий бік. У рік у дітей ЕОС змінюється, стає вертикально розташованою. Це пояснюють процесами зростання: праві відділи серця перевищують ліві за силою, активністю та масою. Помітні зміни розташування серцевого м'яза.
До 2-3 річного віку вісь у 60% дітей вертикальна, в інших – змінюється нормальну. Це відбувається внаслідок зростання, збільшення лівого шлуночка та розвороту серця. У дошкільнят та дітей старшого віку домінує нормальне становище ЕОС.
Правильним вважають розташування осі у дітей:
Положення ЕОС може бути змінено при серцевій блокаді
За відсутності ознак хвороб відхилення осі у різні боки не вважають патологією. Якщо з'являються серцево-судинні проблеми, то неправильне розміщення ОЕС говорить про порушення та захворювання:
Крім перерахованих причин, зміни напряму ОЕС свідчать про захворювання серцевого м'яза та . Відхилення осі нерідко відзначають у спортсменів та людей, які виконують важку фізичну роботу.
Усунення ЕОС вліво може вказувати на розвиток лівостороннього інфаркту міокарда
Відхиленням осі вліво вважають її знаходження в діапазоні від 0 до -90 градусів. Виявлено хвороби, що супроводжуються ухилом осі вліво:
Ці хвороби збільшують вагу та розмір лівого шлуночка. Імпульс вектора довше проходить зліва, вісь переміщається вліво.
Вісь прямує праворуч і розташовується в проміжку +90 - +180 градусів при захворюваннях:
Для визначення причин усунення осі призначають діагностику та вивчають супутні запальні процеси.
Результуючий вектор всіх біоелектричних коливань серцевого м'яза називається електричною віссю. Найчастіше вона збігається з анатомічною. Цей показник використовується при аналізі даних ЕКГ для оцінки переважання однієї з частин серця, що може бути непрямою ознакоюгіпертрофії міокарда
Читайте у цій статті
Напрямок осі серця обчислюється у градусах. І тому використовують таке поняття, як кут альфа.Його утворює горизонтальна лінія, яку проводять через електричний центр серця. Щоб його визначити, вісь першого відведення ЕКГзміщується до центру Ейнтховена. Це трикутник, вершинами його служать кисті розведених убік рук та ліва стопа.
У здорової людини електрична вісь коливається в межах 30-70 градусів.Це пов'язано з тим, що лівий шлуночок сильніше розвинений, ніж правий, отже, імпульсів від нього виходить більше. Таке становище серця буває при нормостенічному статурі, а ЕКГ називається нормограмою.
Не завжди зміна напряму осі серця на електрокардіограмі є ознакою патології.Тому для встановлення діагнозу її відхилення мають допоміжне значення і використовуються для попереднього формулювання висновку.
Правограма (альфа 90 - 180) на ЕКГ виникає зі збільшенням маси міокарда правого шлуночка. До такого стану призводять такі хвороби:
Кардіоміопатія - одна з причин відхилення осі серця вправо Лівостороннє зсув електричної осі (альфа від 0 до мінус 90) виникає досить часто. До нього призводить. Це може бути пов'язано з такими станами:
Щоб виявити позицію осі, потрібно досліджувати два відведення aVL і aVF. У них потрібно виміряти зубець R. У нормі його амплітуда дорівнює. Якщо в aVL він високий, а в aVF відсутня, то положення горизонтальне, у вертикальному все буде навпаки.
Відхилення осі вліво буде, якщо R у першому стандартному відведенні більше, ніж S у третьому. Правограма – S1 перевищує R3, і якщо з спадної розташовані R2, R1, R3, це ознака нормограммы. Для детальнішого дослідження використовують спеціальні таблиці.
Якщо ЕКГ виявила усунення осі вправо чи вліво, то для уточнення діагнозу використовують такі додаткові методиобстеження:
Якщо є лише патологічний кут альфа, а інших проявів на ЕКГ не виявлено, пацієнт не відчуває утруднення дихання, пульс та тиск у нормі, то жодних подальших дійтакий стан не потребує. Це пов'язано з анатомічною особливістю.
Найбільш несприятливою ознакою є правограма при захворюваннях легень, а також лівограма, що поєднується з гіпертензією. У цих випадках щодо усунення осі серця можна судити про ступінь прогресування основної патології. Якщо діагноз невідомий, а є значне відхилення осі з кардіологічною симптоматикою, то хворий має бути повністю обстежений виявлення причини такого явища.
Зміщення електричної осі може бути ліворуч і праворуч, залежно від того, активність якого зі шлуночків серця переважає. Такі зміни на ЕКГ є непрямою ознакою гіпертрофії міокарда та розглядаються у комплексі з іншими показниками. За наявності скарг на роботу серця потрібно додаткове обстеження. У дітей молодшого вікуправограма – це фізіологічний стан, яке потребує втручання.
Читайте також
Виявлена блокада ніжок пучка Гіса вказує на багато відхилень у роботі міокарда. Вона буває правою та лівою, повна та неповна, гілок, передньої гілки, дво- та трипучкова. Чим небезпечна блокада у дорослих та дітей? Які ЕКГ-ознаки та лікування? Які симптоми у жінок? Чому виявлено при вагітності? Чи небезпечна блокада пучків Гіса?
При плановому обстеженні людина після 40 років має зробити кардіограму для виявлення патологій серця. Визначити нею стан органу під час збудження дозволяє розташування зубців.
Відхилення електричної осі серця вліво свідчить про деякі захворювання та потребує уточнення діагнозу.
Реєстрація електричної активності "мотора" організму виробляється на ЕКГ. Щоб уявити, що таке вісь серця, необхідно побудувати шкалу координат і промаркувати напрямки з кроком 300. Напіввертикальне положення органу в грудній клітці при накладенні його на систему координат задає електричну вісь.
Вектори складають кут, тому напрямок ЕОС вимірюється в градусах від -180 до +1800. При нормальному розташуванні вона має бути в межах +30 - +69.
Якщо під дією будь-яких факторів відбувається зміна положення органу та вектора передачі сигналу, то говорять про його зміну в системі координат.
У нормі серце має синусовий ритм, Електричний імпульс починається з передсердя і потім переходить на шлуночки. На електрокардіограмі визначити нормальне положення органу можна, якщо визначається зубець P, який говорить про скорочення передсердь, комплекс QRS, скорочення шлуночків та T, їхня реполяризація.
Розташування клем при знятті ЕКГ - це напрямок електричного імпульсу серця. При знятті відведень визначається 3 основні та 3 допоміжні лінії, а також грудні показники.
Говорити про нормальному значенніосі можна, якщо зубець R має найбільше значенняу 2 основному відведенні, а значення R1> R3.
Якщо є усунення електричної осі вліво, що це означає? Є чинники, через які відбувається перевага органу ліворуч. Лівограма спостерігається, якщо положення осі становить від 0 до -900.
ЕОС відхилена вліво не лише при серцевих патологіях. Причини відхилення полягають у гіпертрофії лівого шлуночка, спровокованої наступними порушеннями:
.jpg)
У ході серцевого циклу під час першого скорочення кров проштовхується в передсердя, клапан закривається, потім відбувається його передача до шлуночка, і наступним скороченням вся кров має піти в судини.
При порушенні насосної функції, коли орган не здатний скоротитися з такою силою, щоб виштовхнути всю рідину, її частина залишається всередині порожнини. Поступово відбувається її розтягування.
Таке явище спровоковане кардіоміопатією через ІХС внаслідок інфаркту, міокардиту.
Друга причина залишкового накопичення рідини: клапан повністю не стуляється, або є стеноз, звуження просвіту судини. Тоді частина крові повертається назад чи може одним циклом вийти в аорту.
Порок серця може бути вродженим або набутим. У першому випадку він виявляється під час обстеження новонародженої дитини, у другому у дорослої людини.
При порушенні провідності лівої ніжки пучка Гіса порушується функціонування лівого шлуночка, через що він не скорочується, як повинен. У цьому зберігається синусовий ритм, але вісь відхиляється.
.jpg)
При артеріальної гіпертензіїзростає тиск крові на судини, що позначається на їхньому стані. Чим частіше підвищується артеріальний тиск, тим більше ймовірністьзниження еластичності судин та розширення шлуночка, на який припадає велике навантаження.
При миготливої аритміїКрім зміни електричної осі серця, спостерігається відсутність скорочення передсердя, а шлуночкові комплекси утворюються через різні проміжки часу.
Саме відхилення не проявляється симптомами, але оскільки порушення спричинене певними причинами, то ознаки з'являються при значному поширенні процесу.
Виникає порушення гемодинаміки, є супутні симптоми.
Якщо у пацієнта серцева недостатність або вада серця, то це проявляється появою задишки при ходьбі або підйомі на сходи, посиненням кінцівок і носогубного трикутника, задишкою і запамороченням.
Миготлива аритмія проявляється нападами, під час яких не вистачає дихання, з'являється відчуття серцебиття, біль за грудиною, перебої пульсу.
Артеріальна гіпертензія проявляється головним болем, переважно у потилиці, тяжкістю у грудній клітці, при високих значеннях— мельканням мушок перед очима.
Встановити порушення допомагає зведення разом симптомів порушення, функціональна діагностика, інші методи:
.jpg)
Завдяки цим дослідженням вдається візуально оцінити орган, його відділи, визначити розмір розширеної порожнини, встановити причину недостатності.
За допомогою електрокардіографії з навантаженням у вигляді велодоріжки або велотренажера вдається визначити, у який момент з'являється ішемія міокарда.
Добове дослідження лікар призначає, якщо підозрює, що у пацієнта порушення ритму. Щоб «вловити» періоди аритмії, людині на добу вішають апарат, який реєструє скорочення серця.
Ангіокоронарографія - дослідження судин, що дозволяє побачити їх стан і порушення кровообігу. Знімок дозволяє визначити розширення тіні органу, що свідчить про гіпертрофію.
Стандартні показники ЕОС приблизно рівні всім, але в людини з високим зростанням розмір серця та її становище може бути дещо іншими, хоча він буде хворий. Тому при первинне обстеженняу разі встановлення порушення потрібні додаткові методи дослідження.
Зміна параметра у нормі також відбувається у спортсменів.
Оскільки вони витримують значні навантаження під час постійних тренувань, їхнє серце перекачує великі обсяги рідини, тому порожнини розтягуються. У них може бути горизонтальний тип відхилення, коли орган займає положення від -15 до +30.
Якщо людина під час дослідження зробила глибокий вдихабо змінив положення тіла, то навіть за норми визначиться відхилення здорового серцяліворуч.
При обстеженні можна з електрокардіограми визначити наявність відхилення ліворуч. На схемі зубець R найбільший в 1 основному відведенні.
.jpg)
Додатковою ознакою є розташування комплексу QRS нижче ізолінії у 3 графі, тобто S переважає. Якщо звернути увагу на відведення від рук і ніг, то в AVF шлуночковий комплекс буде таким самим, як III.
Оскільки кут відхилення від норми може бути різним, то й ступеня процесу відрізняються. Зміна градуса – поступовий процес. Чим більше зростає розмір порожнини, тим сильніше уникає норми показник. Якщо відхилення становить від -450 до -900 градусів щодо норми, то свідчать, що орган різко зміщений вліво.
.jpg)
Усунення осі розташування серця в грудній клітці може говорити про порушення проведення ЕКГ, якщо в людини хороше самопочуття та інші порушення здоров'я не виявлено.
У нормі воно спостерігається у людей, які регулярно займаються фізкультурою та у спортсменів.
Виражене відхилення є випадковим, це ознака патології в дорослих. Можуть мати місце застійні явища, що накопичуються протягом кількох років.
У дитини в період новонародженості спостерігається різке відхилення осі праворуч, це норма. Якщо таке порушення має доросла людина, то має ознаки гіпертрофії правого шлуночка.
У дитини це зумовлено тим, що праві відділи серця мають більшу масу, переважаючи над лівими. До року стан нормалізується, і орган має прийняти вертикальне становище у грудній клітці. Протягом цього періоду він може повертатися навколо осі у різні боки.
Потім лівий шлуночок набирає масу, перестає прилягати до грудної клітки. До 6-7 років орган набуває правильного, напіввертикального положення.
Вісь серця – критерій, за яким можна визначити порушення здоров'я, тому при відхиленні терапія спрямована на боротьбу з причиною, встановленою під час діагностики. Якщо усунути її, то вдасться відновити нормальне функціонуваннясерця.
Це можуть бути такі процедури:
Комплекс заходів залежить від того, який ступінь порушення здоров'я є.
Якщо аритмія має періодичний характер і піддається усуненню за допомогою препаратів, то підбирається. відповідний засіб. З появою загрози життю вирішується питання про встановлення водія ритму.
Коронарне шунтування – чищення судин від бляшок, ліпідного нальоту, що розширює їх просвіт та усуває ішемію.
У разі вродженої та набутої вади серця або ХСН допомагає налагодити нормальний серцевий цикл. Якщо постраждала насосна функція серця, то все одно спостерігатиметься слабка скорочувальна здатністьміокарда.
Небезпечне не відхилення становища серця, а причини, через які воно виникає. Ускладнення гіпертрофії лівого шлуночка:
.jpg)
Усі причини порушення роботи органу пов'язані між собою. Якщо вада серця привела до розширення лівого шлуночка, то з розвитком патологічного процесуварто очікувати порушення ритму. Якщо міокард стане настільки слабким, що скорочення волокон не призведе до викиду крові далі, виникають недостатність кровообігу і зупинка серця.
Якщо електрична вісь серця (ЕОС) відхилена вліво або вправо, це може сигналізувати про порушення з боку роботи цього органу. Розглянемо чому це може відбуватися, коли це небезпечно, а коли ні і як проводиться лікування даного стану.
Положення цієї осі визначається за допомогою проведення електрокардіографії після аналізу електрокардіограми з декількох відведень.
Для виявлення зміни нормального розташуванняосі можуть використовуватись 2 методи.
Ця методика найчастіше використовується діагностами. У нормі ЕОС повністю збігається з анатомічною віссю (серце розташоване напіввертикально, а нижній кінець відхиляється вниз і трохи вліво). Її розташування визначається альфа - кутом, сформованим з 2 прямих ліній (1 вісь відведення та лінія вектора ЕОС).
Для виявлення кута обчислюється сума зубців S, R і Q у 3 та 1 стандартному відведенні. Обов'язково враховується позитивне та негативне значення кожного зубця.
Потім використовується таблиця Дьєда. Виставивши в неї результат, лікар визначає критерії кута альфа.
Ось як вона виглядає:
Натисніть на картинку для збільшення
У нормі цей кут має становити від – 29 ° до +89 °. Значне лівостороннє усунення осі – це ознака патологічних порушень. При його зміні до – 30° йдеться про лівостороннє відхилення, а при значеннях від +90° до +180° – правостороннє.
Лівостороннє відхилення кута від - 30 ° до - 44 ° несуттєво, при - 45 ° до - 90 ° вважається значним і в більшості випадків супроводжує серцеві патології.
Цією методикою визначення усунення осі серця найчастіше користуються терапевти та кардіологи. Після проведення ЕКГ лікар порівнює величину зубців S і R в 1 і 3 відведенні. Якщо в межах одного з них величина R більша, ніж S, йдеться про шлуночковий комплекс (по R-типу). В іншому випадку, комплекс відноситься до S-типу.
При відхиленні осі вліво зубець RI – SIII. Це означає, що шлуночковий комплекс R-типу в 1 відведенні, а S-типу в 3.
Стандартне відведення QRS зубців у різному положенні ЕОС (а, б - правостороннє зміщення; в - нормальне положення осі; г, д - лівостороннє зміщення) Головним інструментом визначення відхилень ЕОС вліво є електрокардіографія, проте для підтвердження результату потрібна низка допоміжних досліджень.
Після того, як виконано ЕКГ, його результати ретельно вивчаються для виявлення причин. патологічного стану. Найчастіше призначається повторна кардіограма, що потрібно виключення технічних помилок (неправильне накладання електродів, несправність апарату тощо.).
Необхідно враховувати, що відхилення ЕОС вліво – це лише ознака ЕКГ, що вказує на дифузні змінипри різних патологіяхтому обов'язково призначається комплексна діагностика.
Зміни активності серця електрокардіограмі провокуються багатьма чинниками.
Розглянемо кожен випадок докладніше.
Основна причина зсуву вліво осі серця – лівошлуночкова гіпертрофія. Зміни можуть спровокувати: ішемія (включаючи інфаркти та ), порок аортального та мітрального клапана, кардіоміопатія, міокардіодистрофія та інші захворювання
Зміни кардіограми можливі при миготливій аритмії, пороках серця (придбаних та вроджених), .
Незначне відхилення ЕОС на електрокардіографії нерідко зустрічається у цілком здорових людей, наприклад, спортсменів, у худорлявих та високих пацієнтів.
Електрична вісь може зрушуватися вліво під час глибокого видиху, високої діафрагми і при зміні положення тіла (від вертикального до горизонтального), що обумовлено здавлюванням діафрагми. внутрішніми органами. Такі зрушення вважаються цілком нормальними.
Діти ЕОС може змінюватися відповідно до віком. Наприклад, для новонароджених характерне правостороннє відхилення, і це не є патологією. У підлітковому віціКут ЕОС має стійкі показники.
Найчастіше в дітей віком лівостороннє відхилення осі (до –90°) викликано вродженими вадами, здатними ускладнюватися супутніми серцево-судинними аномаліями Це можливо при відкритій артеріальній протоці, у разі високих навантаженьна лівий шлуночок, що буває при мітральних вадах серця або коарктації аорти. Така картина у дитини можлива при дефекті міжшлуночкових перегородокабо за високого стояння діафрагмального бані.
Зміщення осі вліво (від 0 до -20 °) також можливе через зміну положення шлуночків. Вроджена вада серця з неповною атріовентрикулярною комунікацією, а також дефекти міжпередсердної перегородки, теж супроводжуються зміною осі від -20 ° до -60 °.
Усунення ЕОС не є захворюванням, тому для нього не характерні певні клінічні ознаки. Крім цього, патології, якими воно спричинене, теж можуть протікати зі стертою симптоматикою. У цьому випадку відхилення електричної осі серця вліво нерідко виявляються лише при розшифровці електрокардіограми.
Існують певні симптоми, властиві для окремих захворювань. Наприклад, при гіпоксії лівого шлуночка вони виражаються болями в ділянці грудей і стрибками АТ. Може з'явитися тахікардія та сильна головний біль. При блокаді лівої ніжки пучка Гіса можлива непритомність та брадикардія.
Відхилення осі серця вліво не передбачає застосування специфічної терапії. Усі заходи спрямовані на нейтралізацію основної хвороби, що супроводжується усуненням ЕОС та порушенням. При артеріальній гіпертензії призначаються гіпотензивні засоби, Ішемія вимагає застосування АПФ інгібіторів, статинів, бета-адреноблокаторів
Відхилення ЕОС не становить загрози для життя пацієнта, але якщо положення осі змінюється дуже різко – існує ймовірність блокади ніжок Гіса. У разі виявлення таких змін потрібна обов'язкова консультація кардіолога для уточнення діагностики. Такий підхід дозволяє своєчасно виявити прикордонний стан у роботі серця.
Чи можна оформити працівника посаду фінансовий директор - головний бухгалтер. Головний бухгалтер стверджує, що так, а...
Керівник невеликого бізнесу може вести бюджет самостійно. ПЕРЕВІРЕНО! Якщо займатися веденням бюджету...
Створення нових проектів передбачає попереднє економічне обґрунтування їхньої доцільності, наступне...
Звітність формується РМ, проходить узгодження (схвалення) Комітету з ризиків за Правління та передається на...
На краю великого луга, на довгій смарагдовій травинці жила крихітна Божа Корівка. Маленька Божа Корівка...
Нині досить поширене звернення людини до зірок. За допомогою гороскопу людина може дізнатися багато про те, що...
Діловий чи приятельський. Якщо ж переслідували незнайомку - значить рівень вашої довіри до жіночої статі.
по соннику ФрейдаЯкщо вам снилося, як ви ловили рибу, значить, у реальному житті ви насилу можете відключитися...
Новорічна круговерт так швидко і стрімко закрутить нас, що пора вже досконально продумати новорічне...
Стаття пропонує кілька найсмачніших рецептів приготування вінегрету. Вінегрет – смачний салат із...
July 4th, 2015 , 08:33 pm Останнім часом наша Настя зовсім відмовляється від солодкого (і слава Богу), але...
Ароматний, дуже смачний шоколадний торт, відірватися неможливо!
Тлумачення сновидінь - стародавнє мистецтво, яке дозволяє як мінімум оцінити психологічний статус.
Як тільки на світ з'явилися перші дзеркала, люди відразу наділили їх усілякими містичними здібностями.
Керівник невеликого бізнесу може вести бюджет самостійно. ПЕРЕВІРЕНО! Якщо займатися веденням...
Створення нових проектів передбачає попереднє економічне обґрунтування їхньої доцільності, наступне...