Поліцитемія - стадії та симптоми захворювання, апаратна діагностика та методи терапії. Поліцитемія: причини виникнення поліцитемії, симптоми, лікування

Еритремія ( справжня поліцитемія, хвороба Вакеза) – спадкове захворюваннясистеми крові, що зустрічається переважно у жінок похилого віку.

Збільшення кількості еритроцитів при дійсній поліцитемії

Для цієї патології характерна злоякісна гіпертрофія кісткового мозку. Найчастіше, пацієнтам дана патологія відома як рак крові (хоча подібне судження помилкове) і призводить до прогресивного збільшення кількості клітин крові, насамперед еритроцитів (кількість інших елементів також зростає). В результаті підвищення їх кількості, спостерігається збільшення гематокриту, що призводить до зниження реологічних властивостей крові, зниження швидкості кровотоку по судинах, і як наслідок, підвищення тромбоутворення та погіршення постачання тканин.

Ці причини призводять до того, що більшість тканин відчуває кисневе голодуваннящо знижує їх функціональну активність (ішемічний синдром) Справжня поліцитемія зустрічається переважно у жінок. Чоловіки хворіють трохи рідше, частота народження цієї патології становить приблизно 3:2.

У середньому хвороба Вакеза виникає у віці близько 40 років, а пік прояву симптомів припадає на 60 - 70-річний вік. Простежується спадкова схильністьдо захворювання. У популяції еритремія зустрічається досить рідко - близько 30 випадків на мільйон населення.

Основні симптоми захворювання

Еритремія є надмірним насиченням крові еритроцитами, що призводить до різних тканинних і судинних порушень. Серед симптомів, що найчастіше зустрічаються, можна виділити:

1. Зміна кольору шкіри.Основні причини – застій крові та відновлення гемоглобіну. Через знижений кровоток еритроцити довше залишаються на одному місці, що призводить до відновлення гемоглобіну, що міститься в них, і як наслідок цього, зміна забарвлення шкірних покривів. Пацієнти, які страждають від даного захворювання, мають характерний зовнішній вигляд - почервоніле обличчя та шию інтенсивно вишневого кольору. Крім того, під шкірою явно видно набряклі вени, що проступають. Під час вивчення слизових можна спостерігати характерний симптомКупермана – зміна забарвлення м'якого піднебіння при незміненому кольорі твердого.
2. Сверблячка. Цей синдромрозвивається внаслідок збільшення кількості імунних клітин, що мають здатність до виділення специфічних медіаторів запалення, зокрема, серотоніну та гістаміну. Сверблячка посилюється після механічного контакту (найчастіше, після душу або ванни).
3. Еритромелалгія – зміна забарвлення дистальних фалангпальців з появою болю. Цей синдром зумовлений підвищеним вмістом тромбоцитів у крові, що призводить до закупорювання дрібних капілярів дистальних фаланг, розвитку в їх тканинах ішемічного процесу та болю.
4. Сплено-і гепатомегалія.Збільшення даних органів спостерігається за більшості гематологічних захворювань. Якщо у пацієнта розвивається еритремія, то підвищена концентрація клітин у крові може призводити до збільшення кровотоку в цих органах, і, як наслідок, їх збільшення. Це вдається визначити при пальпації або інструментальних дослідженнях. Синдром мегалії самостійно усувається після нормалізації показників гемограми, тобто коли аналіз крові приходить до норми.
5. Тромбози.Через високу концентрацію клітин у крові та зниження кровотоку, у місцях ураження інтими судин відбувається утворення великої кількості тромбів, які призводять до закупорки судин у всіх частинах організму. Особливо небезпечний розвиток тромбозу мезентеріальних, легеневих або мозкових судин. Крім того, тромби в дрібних судинах слизової оболонки шлунка призводять до її зниження захисних властивостейта появі гастриту та виразок. Може мати місце і синдром ДВЗ.
6. Біль.Може розвиватися як у результаті судинних порушеньнаприклад, при облітеруючому ендартеріїті, і в результаті деяких метаболічних порушень. При поліцитемії може спостерігатися збільшення рівня сечової кислотиу крові, її відкладення у ділянці суглобів. У поодиноких випадкахспостерігається больовий синдром при перкусії або биття плоских кісток, що містять кістковий мозок (через його гіперплазію і розтягування окістя).

Серед загальних симптомівякщо має місце еритремія, на перше місце виходять головний біль, запаморочення, відчуття тяжкості в голові, шуму у вухах, синдром загальної слабкості (всі симптоми обумовлені зниженням оксигенації тканин, порушенням кровообігу в тих чи інших частинах організму). При діагностуванні не використовуються як обов'язкові критерії, оскільки можуть відповідати будь-якому системному захворюванню.

Стадії та ступеня поліцитемії

Справжня поліцитемія протікає у три стадії (етапу):

• стадія початкових проявів. На цій стадії пацієнт не подає конкретних скарг. Його турбують загальна слабкість, підвищена стомлюваністьпочуття дискомфорту в голові. Всі ці симптоми найчастіше списуються на перевтому, соціальні та життєві проблеми, через що саме захворювання досить пізно діагностується;
• розгорнута стадія (клінічний етап). На цій стадії характерна поява головного болю, зміни кольору шкірних покривів та слизових. Больовий синдромрозвивається досить пізно і говорить про занедбаність хвороби;
• термінальна стадія. У цій стадії максимально проявляються ураження внутрішніх органів через їхню ішемію, порушення функції всіх систем організму. Може наступити летальний кінецьчерез вторинну патологію.

Усі стадії протікають послідовно, а діагностика захворювання (аналіз крові) стає інформативною зі стадії клінічних ознак.

Діагностика хвороби Вакеза

Для встановлення діагнозу, вирішальну роль відіграє загальний аналіз крові. У ньому спостерігається виражений еритроцитоз, збільшення рівня гемоглобіну та . Найбільш достовірним є аналіз пунктату кісткового мозку, в якому виявляються ознаки гіперплазії еритроїдного паростка, а також підраховується, скільки клітин у ньому присутній і який їхній морфологічний розподіл.

Для уточнення характеру супутньої патології рекомендується провести біохімічний аналіз, який дає інформацію про стан печінки та нирок. При масивних тромбозах оцінюється стан факторів зсідання крові шляхом аналізу її на згортання – коагулограму.

Інші дослідження (УЗД, КТ, МРТ) дають лише опосередковане уявлення про стан організму і не використовуються при постановці діагнозу.

Лікування еритреміі

Незважаючи на різноманітність та тяжкість проявів хвороби Вакеза, існує відносно небагато методів її лікування. Воно залежить від того, що показав аналіз гемограми, чи розвинувся цитологічний синдром і які симптоми є у хворого.

Як згадувалося вище, причиною захворювання служить підвищена концентрація клітин крові (особливо еритроцитів), що розвивається через гіперплазію кісткового мозку. У зв'язку з цим, правильний аналізшляхів розвитку хвороби дозволяє визначити основні принципи патогенетичного лікування, які включають зменшення кількості клітин крові і вплив безпосередньо на місця їх утворення. Це досягається шляхом наступних методів лікування:

Подібне лікування повинно супроводжуватися призначенням антиагрегантних препаратів, таких як аспірин, курантил, клопідогрель або антикоагулянтів (гепарину). Використання названих препаратів з однією з процедур значно підвищує ефективність терапії, ніж їх використання окремо.

Рекомендується також до схем лікування додавати деякі цитостатичні препарати (якщо причиною гіперплазії кісткового мозку є рак), інтерферони (при розвитку вторинних вірусних ускладнень) або гормонів (в основному, використовуються дексаметазон та преднізолон), що дозволяє покращити прогноз захворювання.

Ускладнення, наслідки та прогноз

Усі ускладнення хвороби обумовлені розвитком тромбозів судин. Внаслідок їх закупорки можуть розвиватися інфаркти внутрішніх органів (серця, печінки, селезінки, мозку), облітеруючий атеросклероз (при тромбуванні уражених атеросклеротичними бляшками судин нижніх кінцівок). Надлишок гемоглобіну в крові провокує розвиток гемохроматозу, сечокам'яної хвороби або подагри.

Усі вони розвиваються вдруге і вимагають усунення основний причини – еритроцитозу, найефективнішого лікування.

Що стосується прогнозу захворювання, то тут багато залежить від того, в якому віці було розпочато лікування, які методи використовувалися, і чи були вони ефективними.

Як згадувалося спочатку, справжня поліцитемія має тенденцію до пізнішого розвитку. Якщо ж спостерігається поява основних симптомів у молодих осіб (віком від 25 до 40 років), то захворювання протікає злоякісно, ​​тобто прогноз несприятливий, а вторинні ускладнення розвиваються значно швидше. Відповідно, що пізніше спостерігається розвиток хвороби, тим паче доброякісно вона протікає. У разі, коли використовуються адекватно призначені препарати, термін життя пацієнтів значно поліпшується. Такі хворі можуть нормально жити зі своїм захворюванням ще досить довгий час (до кількох десятків років).

Відповідаючи питанням, яким може бути результат еритреміі, слід зазначити, що це залежить від цього:

• які вторинні процеси набули розвитку
• які їх причини
• як довго вони існують
• чи своєчасно було діагностовано справжню поліцитемію та розпочато необхідне лікування.

Найчастіше, через ураження печінки та селезінки спостерігається перехід поліцитемії в хронічну форму. Термін життя при ньому зберігається практично колишній, а при правильному підборіпрепаратів може досягати і десятків років (прогноз щодо

Серед хвороб крові багато таких, що викликають зниження різних елементів – еритроцитів, лейкоцитів, тромбоцитів. Але за деяких патологіях, навпаки, відбувається безконтрольне збільшення кількості клітин крові. Стан, при якому спостерігається хронічне підвищення числа еритроцитів, та інші патологічні зміни, Отримало назву «справжня поліцитемія».

Особливості захворювання

Первинна (справжня) поліцитемія - захворювання крові з групи лейкозів, що виникає ідіопатично (без видимих ​​причин), протікає тривало (хронічно) та характеризується зростанням числа еритроцитів, збільшенням гематокриту та в'язкості крові. Синоніми найменування патології – хвороба Вакеза-Ослера, еритремія, первинний еритроцитоз. Наслідки еритроцитозу та згущення крові при даному мієлопроліферативному захворюванні можуть бути серйозними і стосуються ризику розвитку тромбозів, збільшення у розмірах та порушення роботи селезінки, зростання об'єму циркулюючої крові тощо.

Еритремія вважається злоякісним пухлинним процесом, який обумовлений посиленою проліферацією (гіперплазією) клітин кісткового мозку. Особливо сильно патологічний процес охоплює еритробластичний паросток — частина кісткового мозку, що складається з еритробластів та нормобластів. Патогенез основних проявів пов'язаний з появою в крові величезної кількості еритроцитів, а також деяким збільшенням числа тромбоцитів і нейтрофілів ( нейтрофільних лейкоцитів). Клітини крові у своїй морфологічно нормальні, та його число є аномальним. В результаті зростає в'язкість крові та кількість крові в циркулюючому кровотоку. Підсумком стає повільніший перебіг крові, формування тромбів, порушення локального кровопостачання тканин та їх гіпоксія.

Якщо спочатку у хворого найчастіше спостерігається первинний еритроцитоз, тобто підвищується кількість еритроцитів, то далі зміни починають охоплювати й інші клітини крові. Екстрамедулярне кровотворення ( патологічна освітакрові поза кістковим мозком) відбувається в органах очеревини - в печінці та селезінці, де теж локалізується частина еритропоезу - процесу утворення еритроцитів. На пізній стадії хвороби коротшає життєвий циклеритроцитів, може розвиватися анемія, тромбоцитопенія, мієлофіброз, а клітини-попередники лейкоцитів та еритроцитів виходять у загальний кровотік, не дозріваючи. Приблизно у 10% випадків патологія перетікає у гострий лейкоз.

Вивчення і перший опис еритроцитозу було зроблено в 1892 Вакезом, а в 1903 р. вчений Ослер припустив, що причиною захворювання є порушення роботи кісткового мозку. Справжня поліцитемія спостерігається дещо частіше, ніж інші аналогічні патології, але є досить рідкісною. Воно діагностується приблизно в 5 осіб на рік на 1 млн. населення. Найчастіше хвороба відзначається у людей старше 50 років, середній віквиявлення - 60 років. Діти подібний діагноз ставиться дуже рідко, переважно, після 12 років. У середньому лише 5% хворих мають вік молодше 40 років. Чоловіки хворіють на таку патологію частіше, ніж жінки. У загальній структурі хронічних мієлопроліферативних хвороб справжня поліцитемія посідає 4 місце. Іноді вона передається у спадок, тому трапляються сімейні випадки.

Причини патології

Первинна форма захворювання вважається спадковою, передається за аутосомно-рецесивним типом. І тут її часто називають як «прізвищна полицитемия». Але найчастіше еритремія є вторинним станом, являючи собою один із проявів загального патологічного процесу. Точних причин не встановлено, але є кілька теорій про появу істинної поліцитемії. Так, відзначається зв'язок розвитку хвороби з трансформацією стовбурових клітин, коли відбувається мутація тирозинкінази, що зустрічається при істинній поліцитемії частіше, ніж за інших хвороб крові.

Дослідження клітин при еритреміі виявляло у багатьох хворих клонове походження патології, тому що в лейкоцитах, тромбоцитах, еритроцитах у них було виявлено один і той же фермент. Клонову теорію підтверджують і цитологічні дослідження, що проводяться, щодо каріотипу груп хромосом, де були виявлені різні дефекти, схожі у різних хворих. Є також вірусно-генетична теорія, згідно з якою до 15 видів вірусів можуть впроваджуватися в організм і, за участю ряду факторів, що провокують, приводити до збою в роботі кісткового мозку. Вони проникають у попередники клітин крові, які потім замість нормального дозрівання починають ділитися та формувати нові еритроцити та інші клітини.

Що стосується факторів ризику розвитку істинної поліцитемії, то, імовірно, вони можуть бути такими:

• захворювання легень;
• довге перебування на великій висоті над рівнем моря;
• синдроми гіповентиляції легень;
• різні гемоглобінопатії;
• тривалий стаж куріння;
• пухлини кісткового мозку, крові;
• гемоконцентрація при тривалому прийомі сечогінних засобів;
• опіки великої частини тіла;
• сильні стреси;
• діарея;
• опромінення рентгеном, радіацією;
• отруєння парами хімічних речовин, попадання їх через шкіру;
• надходження отруйних речовин у ШКТ;
• лікування солями золота;
• туберкульоз запущеної форми;
• серйозні хірургічні втручання;
• "сині" вади серця;
• патології нирок – гідронефроз, стеноз артерій нирок.

Таким чином, основною причиною вторинного еритроцитозу є всі стани, які так чи інакше провокують гіпоксію тканин, стрес для організму або його інтоксикацію. Крім того, великий впливна мозок та вироблення ним додаткових клітин крові можуть надати онкологічні процеси, ендокринні патології, захворювання печінки

Класифікація істинної поліцитемії

Захворювання класифікується на наступні стадії:

1. Перша, чи початкова стадія. Може продовжуватися більше 5 років, є розвиток плеторичного синдрому, тобто посилення кровонаповнення органів. На цій стадії симптоми можуть бути виражені помірно, ускладнень не виникає. Загальний аналіз крові відбиває незначне збільшення чисельності еритроцитів, пункція кісткового мозку показує посилення еритропоезу чи продукції всіх основних елементів крові, крім лімфоцитів.
2. Друга – А стадія, або поліцитемічна стадія. Тривалість – від 5 до 15 років. Плеторичний синдром більш виражений, спостерігається збільшення селезінки, печінки (кровотворні органи), часто реєструється тромбоутворення у венах та артеріях. Пухлинного росту в органах очеревини немає. Якщо ця стадія завершується зниженням кількості тромбоцитів - тромбоцитопенією, то у хворого можуть виникати різні кровотечі. Часті геморагії викликають нестачу заліза в організмі. Загальний аналіз крові відбиває збільшення еритроцитів, тромбоцитів, лейкоцитів, при запущеному перебігу – зниження тромбоцитів. У мієлограмі відзначається посилене освіту більшості клітин крові (виняток - лімфоцити), формуються рубцеві зміни мозку.
3. Друга – Б стадія, або стадія поліцитемічна з мієлоїдною метаплазією органу – селезінки. У хворого продовжує збільшуватися розмір селезінки, а часто печінки. При пункції селезінки виявляється пухлинний ріст. Відзначаються часті тромбози, що перемежовуються з кровоточивістю. У загальному аналізі є ще більше збільшення кількості еритроцитів, лейкоцитів, є еритроцити різного розміру, форми, присутні незрілі попередники всіх клітин крові У кістковому мозку збільшується кількість рубцевих змін.
4. Третя, чи анемічна стадія. Є результатом захворювання, при якому відбувається виснаження діяльності клітин крові. Кількість еритроцитів, лейкоцитів, а також тромбоцитів сильно знижується, печінка та селезінка збільшені з мієлоїдною метаплазією, у кістковому мозку відбуваються великі рубцеві зміни. Людина отримує інвалідність, найчастіше через наслідки тромбозу або приєднання гострого лейкозу, мієлофіброзу, гіпоплазії кровотворення або хронічного мієлолейкозу. Ця стадія реєструється приблизно 10-20 років із розвитку патології.

Симптоми прояву

Нерідко дана патологія протікає безсимптомно, але лише на початкових стадіях. Пізніше захворювання у хворого так чи інакше поводиться, при цьому конкретні симптоми можуть бути різноманітними. В основному симптомокомплекс включає такі основні ознаки:

1. Зміна відтінку шкіри, розширення вен. Найчастіше в області шиї у дорослої людини починають сильно просвічувати вени, їх малюнок стає сильнішим через набухання, перенаповнення кров'ю. Але найявнішими стають шкірні ознаки: колір шкіри стає темно-червоним, буквально вишневим. Найбільше це помітно в ділянці шиї, рук, обличчя, що пов'язано з перенаповненням кров'ю підшкірних артерій. При цьому багато хворих помилково думають, що кров'яний тиск підвищується на тлі гіпертонії, у зв'язку з чим часто продовжують приймати препарати від тиску і не звертаються до лікаря. При уважному ставленні до здоров'я можна помітити, що губи та язик теж змінили свій відтінок, стали червоно-синіми. Наливаються кров'ю та судини очей, їх повнокров'я призводить до гіперемії склери та кон'юнктиви органів зору. Тверде небо залишається колишнього кольору, а ось м'яке небо теж стає яскравішим, бордовішим.
2. Сверблячка шкіри. Всі описані зміни з боку шкіри приблизно в половині випадків доповнюються сильним дискомфортом та свербінням. Ця ознака дуже характерна для еритреміі, як для первинної, так і для вторинної. Бо після прийняття водних процедуру хворих вивільняється гістамін, а також простагландини, свербіж шкіри може ставати ще більш вираженим після ванни або душу.
3. Болі у кінцівках. У багатьох людей розвивається облітеруючий ендартеріїт, в результаті якого з'являються наполегливі та сильні хворобливі відчуття в ногах. Вони можуть посилюватися при навантаженні, тривалій ходьбі, до вечора, спочатку часто сприймаються як симптом втоми у людини похилого віку. Болі спостерігаються і при пальпації та биття плоских кісток, що відображає процес гіперплазії та рубцевих змін у кістковому мозку. Наступний вид болю у людини з істинною поліцитемією - запеклі пекучі болі в області великих і дрібних суглобівніг, які нагадують подагричні болі та обумовлені тією ж причиною, що й подагра – збільшенням рівня сечової кислоти. Ще один тип болю — сильні, болі, що погано переносяться в пальцях рук, ніг, при яких шкіра стає синюшно-червоною, на ній проступають сині плями. Ці болі зумовлені зростанням кількості тромбоцитів та появою мікротромбозу капілярів.
4. Спленомегалія. Зростання селезінки у розмірах спостерігається майже у кожної людини із справжньою поліцитемією, але на різних стадіяхзахворювання. Це відбувається через посилення наповнення селезінки кров'ю та розвитку мієлопроліферативних явищ. Дещо рідше, але таки зустрічається і сильне збільшення в розмірах печінки - гепатомегалія.
5. Виразкова хвороба. Приблизно у кожної десятої людини з хворобою Вакеза-Ослера виникають виразки в тонкому кишечнику(частіше в дванадцятипалій кишці) та у шлунку. Це обумовлено активацією бактерій Helicobacter pylori, а також розвитком мікротромбозів в галузі шлунково-кишкового тракту.
6. Тромбози та кровотечі. Практично у всіх хворих на певній стадії з'являється схильність до тромбозів, причому ще донедавна від таких ускладнень хворі гинули на ранній стадії хвороби. Зараз проведене сучасне лікуванняможе запобігти появі тромбів у мозку, селезінці, ногах, які загрожують емболією та летальним кінцем. Підвищена в'язкість крові характеризує справжню поліцитемію початкових стадіях, а пізніше на тлі виснаження системи утворення тромбоцитів розвивається кровоточивість - вона спостерігається в ділянці ясен, носа, матки, ШКТ.

Є й інші ознаки істинної поліцитемії, на які може скаржитися людина, але вони є малоспецифічними і можуть бути притаманні різних патологій:

• втома;
• головні голи;
• шуми у вухах;
• нудота;
• запаморочення;
• почуття пульсації у скронях, вухах;
• зниження апетиту, працездатності;
• поява «мушок» перед очима;
• інші порушення зору - випадання полів, падіння гостроти зору;
• задишка, покашлювання;
• підвищення тиску крові;
• незрозуміле схуднення;
• тривалий субфебрилітет;
• безсоння;
• оніміння, пощипування пальців;
• епілептиформні напади та паралічі (рідко).

Загалом захворювання характеризується тривалим і часом доброякісним перебігом, особливо при проведенні адекватного лікування. Але в деяких людей, що особливо не отримують терапію, можлива рання поява різних наслідківістинної поліцитемії.

Можливі ускладнення

Найчастіше ускладнення пов'язані з тромбозами та емболіями вен та судин селезінки, печінки, ніг, головного мозку, інших областей тіла. Це призводить до різних наслідків, залежно від величини тромбу, зони ураження. Можуть виникати транзиторні ішемічні атаки, інсульти, тромбофлебіт та флеботромбоз поверхневих та глибоких вен, закупорка тромбом судин сітківки та сліпота, інфаркти внутрішніх органів, інфаркт міокарда.

На найпізніших стадіях патології часто з'являються камені в нирках. мочекам'яна хвороба), подагра, нефросклероз, цироз печінки. Ймовірно виникнення ускладнень через кровоточивість тканин — кровотеч із виразок шлунково-кишкового тракту, анемії. З боку серця, крім інфаркту міокарда, також можлива поява ознак міокардіосклерозу, серцевої недостатності. Існує і можливість переходу істинної поліцитемії в гострий лейкоз, хронічний лейкозта інші онкопатології.

Проведення діагностики

Поставити діагноз даного захворювання непросто, особливо, за відсутності характерної клінічної картини та за наявності лише загальних симптомів. Тим не менш, сукупність даних гематологічних та біохімічних аналізів, а також деякі відмінні риси зовнішнього вигляду хворого разом з його скаргами допоможуть лікарю встановити причину змін, що відбуваються.

Основними з метою встановлення діагнозу істинної поліцитемії є показники загального аналізукрові - кількість еритроцитів та гематокрит. У чоловіків підозрювати розвиток даного захворювання можна, якщо кількість еритроцитів становить понад 5,7*10*9/л, гемоглобін дорівнює понад 177 г/л, гематокрит становив понад 52%. У жінок перевищення показників відзначається, якщо вони становитимуть понад 5,2*10*9/л, 172 г/л, 48-50% відповідно. Зазначені цифри характерні для ранніх стадійпатології, а в міру її розвитку вони стають ще вищими. Крім того, важливою є оцінка маси циркулюючих еритроцитів, яка в нормі для чоловіків становитиме до 36 мл/кг, у жінок — до 32 мл/кг.

Інші показники крові (за біохімією, загальним аналізом та іншими аналізами), які в комплексі з описаними порушеннями та в поєднанні один з одним відображають картину розвитку первинного або вторинного еритроцитозу:

1. Помірний або виражений тромбоцитоз (понад 400*10*9 л), нейтрофільний лейкоцитоз (вище 12*10*9 л) з присутністю підвищеної кількостібазофілів та еозинофілів.
2. Збільшення числа ретикулоцитів.
3. Поява у крові мієлоцитів, метамієлоцитів.
4. Збільшення в'язкості крові на 500–800%.
5. Сильне зниження ШОЕ.
6. Збільшення маси циркулюючих еритроцитів.
7. Підвищення лужної фосфатази, вітаміну В12 у сироватці.
8. Зростання кількості сечової кислоти у сироватці.
9. Насичення крові в артеріях киснем перевищує 92%.
10. Поява колоній еритроцитів у пробірці.
11. Зниження показника еритропоетину.
12. Зміна колірного показника, Що становить менше 1

На стадії мієлофіброзу показники гемоглобіну, еритроцитів можуть приходити в норму, але при цьому сильно зростає чисельність лейкоцитів, з'являються незрілі форми, діагностується присутність еритробластів. Що стосується мієлограми, яку одержують шляхом пунктування кісткового мозку, то в ній виявляються такі зміни:

• зниження присутності жирових включень;
• підвищення еритробластів, нормобластів;
• гіперплазія паростків мієлопоезу.

Є й інші критерії, за якими лікар може зробити висновок про зміни, що відбуваються, характерні для істинної поліцитемії:

1. Гепатоспленомегалія.
2. Схильність до тромбозу.
3. Підвищена пітливість у поєднанні із втратою ваги, слабкістю.
4. Присутність генних аномалій, якщо проводилося генетичне тестування, коли йдеться про первинну еритремію.
5. Підвищення середньої кількості циркулюючої крові.

Усі описані вище критерії, крім трьох основних, які вважаються великими, є малими. Що стосується великих критеріїв діагностики, то це збільшення маси циркулюючих еритроцитів, спленомегалія, перенасичення. артеріальної кровікиснем. Для встановлення діагнозу зазвичай достатньо мати три зазначені великі критерії, які поєднуються з двома або трьома малими. Диференційна діагностикапроводиться гематологом між станами, що супроводжуються еритроцитозом – вадами серця, туберкульозом, пухлинами тощо.

Методи лікування

Чим раніше людиназвернувся по допомогу, тим паче ефективним може бути терапія. На третій стадії або при нашаруванні іншого пухлинного процесу на еритремію проводиться симптоматична терапія в поєднанні з лікуванням хіміопрепаратами. Хіміотерапевтичне лікування може бути рекомендовано і на інших стадіях захворювання, але не завжди організм дає на нього адекватну відповідь. Із симптоматичних засобів, що покращують якість життя, застосовуються такі:

1. Препарати проти високого тискукрові, переважно, із групи інгібіторів АПФ.
2. Антигістамінні ліки від сверблячки, подразнення шкіри, інших алергічних реакцій.
3. Антиагреганти та антикоагулянти для розрідження крові при схильності до тромбоутворення.
4. Місцеві та системні кровоспинні засоби при кровоточивості тканин.
5. Ліки зниження показника сечової кислоти.

Методи лікування істинної поліцитемії можуть бути такими:

1. Кровопускання або видалення невеликої частини крові з кровотоку (флеботомія). Як правило, їх роблять в обсязі 100-400 мл (за показаннями) та перервою в 3-4 дні курсом із кількох сеансів. Кров після таких маніпуляцій стає рідкішою, але робити їх не можна за наявності тромбів у недавньому анамнезі. Перед лікуванням кровопускання хворому вводять розчин Реополіглюкіну, а також Гепарину.
2. Еритроцитафарез. Використовується для очищення крові від надлишку еритроцитів та від тромбоцитів. Такі сеанси роблять раз на тиждень.
3. Хіміотерапія. Використовується, як правило, при досягненні захворювання пухлинної стадії – другий Б. Іншими показаннями до проведення хіміотерапії є наявність ускладнень від органів очеревини, загальне тяжке становище людини, зростання кількості всіх елементів крові. Для хіміотерапії, або циторедуктивної терапії використовуються цитостатики, антиметаболіти, алкілуючі препарати, біологічні препарати. Найчастіше призначаються ліки Лейкеран, Гідроксимочевіна, Мієлосан, рекомбінантний інтерферон.
4. Лікування дефіциту заліза за допомогою андрогенів, еритропоетину, які найчастіше застосовують у комплексі з глюкокортикостероїдами.
5. Променева терапія. Використовується для опромінення області селезінки та припинення в ній ракового процесу, що застосовується при сильному збільшенні органу у розмірах.
6. Переливання еритроцитарної маси із очищених еритроцитів. Використовується при тяжкій анемії аж до стану коми. Якщо на заключних стадіяхІстинної поліцитемії наростає тромбоцитопенія, може знадобитися переливання тромбоцитів від донора.

Трансплантація кісткового мозку при такому захворюванні, як еритремія, часто призводить до несприятливих результатів, тому застосовується рідко. У деяких випадках показано виконання спленектомії, але при розвитку гострого лейкозу таку операцію не роблять навіть при вираженій спленомегалії.

Особливості лікування у вагітних

Під час вагітності ця патологія виникає рідко. Тим не менш, за наявності схильності (спадкової або від вторинних факторів) вагітність, пологи та аборти можуть ставати пусковим механізмом розвитку справжньої поліцитемії. Вагітність завжди погіршує перебіг цього захворювання, і його результат може бути серйознішим, ніж поза гестацією. Тим не менш, у 50% випадків вагітність закінчується благополучними пологами. Решта половини припадає на викидні, затримку розвитку, аномалії будови тіла плода.

Лікування захворювання у вагітних проводити непросто. Більшість ліків суворо протипоказано, оскільки має виражену тератогенну властивість.Тому під час вагітності переважно виконується терапія кровопусканнями і, при необхідності, глюкокортикостероїдами. Для профілактики ускладнень та раннього виявленняхвороби у вагітних слід регулярно проводити дослідження крові згідно з графіком, позначеним спостерігачем акушером-гінекологом.

Чого не можна робити

Категорично не можна застосовувати сечогінні засоби, які додатково згущують кров.Також у наш час обмежене використання препаратів радіоактивного фосфору, які серйозно пригнічують мієлопоез та часто призводять до розвитку лейкозу. Також не можна зберігати колишню систему харчування: дієта має змінитися. Під забороною вся їжа, яка посилює кровотворення, наприклад печінку. Краще сформувати дієту як молочно-рослинну, а від надлишків м'яса відмовитись.

Хворому не можна перевантажувати організм, займатися важкими видами спорту, ігнорувати регулярний відпочинок. Лікування народними засобами використовувати можна, але тільки після ретельного вивчення всіх засобів лікарем за складом, щоб не допустити посилення вироблення еритроцитів. Найчастіше застосовують симптоматичну терапію для виведення сечової кислоти, зменшення болю та сверблячки шкіри тощо.

Профілактика та прогноз

Способів профілактики поки що не розроблено. Прогноз життя різниться залежно від тяжкості перебігу хвороби. Без лікування до третини хворих гине протягом перших 5 років з моменту встановлення діагнозу. Якщо проводити повноцінну терапію, можна продовжити життя людині до 10-15 років і більше. Найчастіше причиною смерті є тромбоз, і лише іноді люди помирають від раку крові (лейкозу) або тяжких кровотеч.

Поліцитемія - це хронічне захворювання, при якому збільшується вміст еритроцитів (червоних кров'яних тілець) у крові. Також при такій патології у 70% пацієнтів змінюється кількість тромбоцитів та лейкоцитів у велику сторону.

Недуга не має високої поширеності — щороку на мільйон населення реєструють трохи більше п'яти випадків. Найчастіше хвороба поліцитемії розвивається у людей середнього та літнього віку. За статистикою, представники чоловічої статі страждають на цю патологію вп'ятеро частіше, ніж жінки. Сьогодні розглянемо докладніше такий стан, як поліцитемія, симптоми та лікування патології будуть описані нижче.

Причини розвитку захворювання

Поліцитемія – це не злоякісне захворювання. На сьогоднішній день точні причини виникнення недуги невідомі. Вважається, що розвиток патології спричинює мутація особливого ферменту кісткового мозку. Генні зміни призводять до надмірного поділу та зростання всіх клітин крові, і особливо еритроцитів.

Класифікація захворювання

Виділяють дві групи недуги:

Справжня поліцитемія, або хвороба Вакеза, яка у свою чергу підрозділяється на первинну (тобто виступає як самостійне захворювання) та вторинну (розвивається вторинна поліцитемія через хронічні хвороби легень, пухлин, гідронефрозу, підйому на висоту).

Відносна поліцитемія (стресова або помилкова) - при даному станірівень еритроцитів залишається у межах норми.

Поліцитемія: симптоми недуги

Найчастіше захворювання протікає безсимптомно. Іноді, в результаті обстеження з інших причин може бути випадково виявлена ​​справжня поліцитемія. Симптоми, куди слід звернути увагу, розглянемо далі.

Розширення підшкірних вен

При поліцитемії на шкірних покривах, найчастіше в ділянці шиї, проступають розширені підшкірні вени. При такій патології шкіра стає червонувато-вишневого відтінку, особливо це помітно на відкритих ділянках тіла – шиї, кистях, обличчі. Слизова оболонка губ і язика має синювато-червоний колір, білки очей ніби налиті кров'ю.

Викликає такі зміни переповнення кров'ю, багатою на еритроцити, всіх поверхневих судин та уповільнення її реологічної властивості (швидкості руху), внаслідок чого основна частина гемоглобіну (червоного пігменту) переходить у відновлену форму (тобто піддається хімічним змінам) та змінює забарвлення.

Кожний зуд

Практично у половини пацієнтів, які страждають на поліцитемію, виникає сильний кожний зуд, що особливо проявляється після прийняття теплої ванни. Таке явище виступає як специфічна ознака істинної поліцитемії. Сверблячка виникає внаслідок викиду активних речовину кров, зокрема гістаміну, який здатний розширювати шкірні капіляри, що призводить до посилення кровообігу в них та появи специфічних відчуттів.

Ерітромелагія

Таке явище характеризується короткочасними сильними болями в області кінчиків пальців. Провокує їх підвищення рівня тромбоцитів у дрібних судинах кисті, у результаті утворюються численні мікротромби, що закупорюють артеріоли та блокують надходження крові до тканин пальців. Зовнішніми ознакамитакого стану є почервоніння та поява на шкірних покровах синюшних плям. З цією метою рекомендується приймати аспірин.

Спленомегалія (збільшення селезінки)

Крім селезінки, може змінюватись і печінка, вірніше, її розміри. Ці органи беруть безпосередню участь у формуванні та руйнуванні клітин крові. Підвищення концентрації останніх призводить до збільшення розмірів печінки і селезінки.

та шлунка

Така серйозна хірургічна патологіярозвивається внаслідок тромбозу дрібних судин слизової оболонки. травного тракту. Результатом гострого є омертвіння (некроз) ділянки стінки органу та формування на його місці виразкового дефекту. Крім цього, знижується стійкість шлунка до хелікобактеру (мікроорганізм, що викликає гастрити та виразки).

Тромби у великих судинах

Більше схильні до такої патології вени нижніх кінцівок. від стінки судини можуть, минаючи серце, проникнути в мале коло кровообігу (легкі) і спровокувати ТЕЛА (тромбоемболію легеневої артерії) - стан, несумісний з життям.

Кровоточивість ясен

Незважаючи на те, що кількість тромбоцитів у периферичній крові змінюється і підвищується її згортання, при поліцитемії можуть виникати ясенові кровотечі.

Подагра

При підвищенні рівня сечової кислоти її солі відкладаються у різних суглобах і провокують різкий больовий синдром.

• Біль у кінцівках.Такий симптом зумовлює ураження артерій ніг, їх звуження та, як наслідок, порушення кровообігу. Ця патологіямає назву «облітеруючий ендартерит»
• Біль у плоских кістках. Підвищена активністькісткового мозку (місця розвитку клітин крові) провокує чутливість плоских кісток до механічних впливів.

Погіршення загального стану організму

При такому захворюванні, як поліцитемія, симптоми можуть бути схожі з ознаками інших патологій (наприклад, анемії): головний біль, постійна втома, шум у вухах, запаморочення, миготіння «мурашок» перед очима, задишка, Збільшення в'язкісних властивостей крові активізує компенсаторну реакцію судин, як наслідок, відбувається підвищення кров'яного тиску. При даній патології часто спостерігаються ускладнення у вигляді серцевої недостатності та мікрокардіосклерозу (заміщення м'язової тканинисерця сполучної, яка заповнює дефект, але не виконує необхідних функцій).

Діагностика

Виявляють поліцитемію за результатами загального аналізу крові, в якій виявляється:

збільшена кількість червоних клітин від 6,5 до 7,5.10^12/л;

підвищений рівень гемоглобіну – до 240 г/л;

загальний обсяг еритроцитів (ТОЕ) перевищує 52%.

Так як кількість еритроцитів неможливо розрахувати на підставі вимірювань вищевказаних значень, для вимірювання застосовують радіонуклідну діагностику. Якщо маса червоних кров'яних тілець перевищує 36 мл/кг у чоловіків та 32 мл/кг у жінок, це достовірно свідчить про наявність хвороби Вакеза.

При поліцитемії зберігається морфологія еритроцитів, тобто де вони змінюють свою нормальну форму та розміри. Однак при розвитку анемії внаслідок підвищеної кровоточивості або частих кровопускань спостерігається мікроцитоз (зменшення червоних клітин крові).

Поліцитемія: лікування

Гарний терапевтичний ефектвиявляє кровопускання. Рекомендується щотижня видаляти 200-300 мл крові доти, доки рівень ООЕ не опуститься до бажаного значення. Якщо є протипоказання для кровопускання, відновити процентний змістеритроцитів можна за допомогою розведення крові, додавши до неї рідку частину (внутрішньовенно вводять високомолекулярні розчини).

Слід мати на увазі, що досить часто кровопускання призводить до розвитку залізодефіцитної анемії, при якій спостерігаються відповідні симптоми та збільшення вмісту тромбоцитів.

За такої недуги, як справжня поліцитемія, лікування передбачає дотримання певної дієти. Рекомендується обмежити вживання м'ясних та рибних продуктів, тому що в них міститься у високій кількості білок, що активно стимулює діяльність органів кровотворення. Також слід відмовитися від жирної їжі. Холестерин сприяє розвитку атеросклерозу, внаслідок чого виникають тромби, які у великій кількості і так утворюються у людей, які страждають на поліцитемію.

Також, якщо поставлено діагноз "поліцітемія", лікування може включати хіміотерапію. Застосовують її при підвищеному тромбоцитозі та сильному свербіні. Як правило, це "циторедуктивний агент" (препарат "Гідроксикарбамід").

Донедавна з метою придушення кісткового мозку застосовували ін'єкції радіоактивних ізотопів (зазвичай фосфор-32). Сьогодні все частіше відмовляються від такого лікування через високої швидкостілейкозне перетворення.

Терапія також включає ін'єкції інтерферону, при лікуванні вторинного тромбоцитозу застосовують препарат «Анагрелід».

За цієї патології дуже рідко проводять оскільки поліцитемія — це захворювання, яке є смертельним, за умови, звісно ж, адекватного лікування та постійного контролю.

Поліцитемія у новонароджених

Поліцитемія – це патологія, симптоми якої можна знайти у новонароджених дітей. Дане захворювання є реакцією організму малюка на перенесену гіпоксію, яку могла спровокувати Організм немовляти для коригування гіпоксії починає синтезувати велику кількість еритроцитів.

Крім дихально обумовленої, у новонароджених може розвиватися і дійсна поліцитемія. Такого ризику особливо сильно схильні близнюки.

Поліцитемія у новонародженого розвивається на перших тижнях життя, її першими проявами є збільшення гематокриту (до 60%) та значне підвищення рівня гемоглобіну.

Неонатальна поліцитемія має кілька стадій течії: початкова, етап поліферації та виснаження. Коротко опишемо їх.

Початкова стадія захворювання практично не має жодних клінічних проявів. Виявити поліцитемію у дитини на даному етапі можна лише шляхом дослідження показників периферичної крові: гематокриту, гемоглобіну та рівня еритроцитів.

На стадії поліферації розвивається збільшення печінки та селезінки. Спостерігаються плеторичні явища: шкірні покривинабувають характерного «плеторично-червоного» відтінку, дитина виявляє занепокоєння при дотику до шкіри. Плеторичний синдром доповнюється тромбозами. В аналізах спостерігається зміна кількості еритроцитів, тромбоцитів та лейкоцитарні зрушення. Показники всіх клітин крові можуть також збільшуватися, таке явище зветься «панмієлозу».

Стадія виснаження характеризується значною втратою маси тіла, астенізацією та виснаженням.

Для новонародженого такі клінічні зміни надзвичайно важкі та можуть спровокувати незворотні зміниі наступний летальний кінець. Поліцитемія може стати причиною порушення вироблення певного виду лейкоцитів, які відповідають за імунну системуорганізму. Внаслідок чого у немовляти розвиваються важкі інфекції бактеріального характеру, що призводять до смерті.

Прочитавши цю статтю, ви дізналися більше про таку патологію, як поліцитемія. Симптоми та лікування були нами розглянуті якомога детальніше. Сподіваємося, наведена інформація виявиться для вас корисною. Бережіть себе та будьте здорові!

Також може розвиватися гепатоспленомегалія. Діагноз встановлюється на підставі загального аналізу крові, тестування на наявність мутацій гена 1АК2 та клінічних критеріїв. Лікування включає використання низьких доз аспірину у всіх пацієнтів та мієлосупресивних препаратів у пацієнтів у групі високого ризику. Кровопускання раніше було стандартом лікування, але зараз його роль суперечлива.

Що таке справжня поліцитемія

Справжня поліцитемія – це найбільш поширене мієлопроліферативне захворювання. Захворюваність на них у США становить 1,9/100 000, при цьому ризик збільшується з віком. ІП дещо частіше виникає у чоловіків. Діти ІП зустрічається дуже рідко.

Патофізіологія істинної поліцитемії

При ІП відзначається посилена проліферація всіх клітинних паростків. У зв'язку з цим ІП іноді називають панмієлоз через збільшення вмісту представників усіх 3 клітинних ліній периферичної крові. Посилена продукція одного еритроцитарного паростка називається еритроцитозом. Ізольований тромбоцитоз може спостерігатися при ІП, проте найчастіше він виникає з інших причин (вторинний еритроцитоз).

Позакістномозкове кровотворення може відбуватися в селезінці, печінці та інших органах, які можуть бути місцем утворення клітин крові. Оборот клітин периферичної крові зростає. Зрештою захворювання може перейти у фазу виснаження, прояви якої не відрізняються від первинного мієлофіброзу. Трансформація у гострий лейкоз відзначається рідко, проте ризик зростає при використанні алкілуючих препаратів та радіоактивного фосфору. Останній слід використовувати тільки в окремих випадках або не використовувати зовсім.

Ускладнення. При ІП зростає обсяг циркулюючої крові та збільшується її в'язкість. Пацієнти схильні до розвитку тромбозу. Тромбоз може виникати в більшості судин, що призводить до інсультів, транзиторних ішемічних атак або до синдрому Бадда-Кіарі. У минулому експерти вважали, що підвищена в'язкість крові є фактором ризику тромбозу. Останні дослідження вказують на те, що ризик тромбозу може в першу чергу залежати від лейкоцитозу. Однак цю гіпотезу ще потрібно перевірити у спеціально розроблених для цієї мети проспективних дослідженнях.

Функція тромбоцитів може бути порушена, що збільшує ризик кровотеч. Прискорений обіг клітин може викликати підвищення концентрації сечової кислоти, тим самим збільшуючи ризик розвитку подагри та формування каменів у нирках.

генетичні фактори. Клональний гемопоез є відмінною рисоюІП. Це свідчить про те, що причиною проліферації є мутація стовбурових кровотворних клітин. Мутація JAK2 V617F (або одна з кількох інших рідкісних мутацій гена JAK2) виявляється практично у всіх пацієнтів з ІП. Однак практично з повною впевненістю можна стверджувати, що існують інші мутації, що лежать в основі захворювання. Вони підтримують JAK2 білок у стані постійної активності, що призводить до надмірної проліферації клітин незалежно від концентрації еритропоетину.

Ознаки та симптоми істинної поліцитемії

Її виявляють або випадково за високим гемоглобіном або за симптомами підвищеної в'язкості, таким як стомлюваність, втрата концентрації уваги, головний біль, запаморочення, потемніння в очах, свербіж шкіри, носові кровотечі. Іноді вона проявляється захворюваннями периферичних артерій чи ураженням судин головного мозку. Пацієнти часто плеторичні, і у більшості пальпують збільшену селезінку. Можуть виникати тромбози і часто виразка, іноді ускладнена кровотечею.

Справжня поліцитемія часто протікає безсимптомно. Іноді збільшення числа циркулюючих еритроцитів та підвищення в'язкості супроводжуються слабкістю, нудотою, порушеннями зору, втомою та задишкою. Частим симптомомє свербіж, особливо після душу. Може відзначатися почервоніння обличчя та розширення вен сітківки, а також почервоніння та болючість долонь та підошв, іноді у поєднанні з ішемією пальців (еритромелалгія). Часто спостерігається гепатомегалія, у 75% пацієнтів зустрічається спленомегалія (іноді різко виражена).

Тромбоз може викликати симптоми у ураженій ділянці (наприклад, неврологічна патологія при інсульті або транзиторних ішемічних атаках, біль у ногах, набряк ніг або й те й інше при тромбозі судин нижніх кінцівок, одностороння втрата зору при тромбозі судин сітківки).

Кровотечі спостерігаються у 10% пацієнтів.

Прискорений метаболізм може спричинити субфебрильну температуруі призводити до втрати ваги, що вказує на перехід захворювання на фазу виснаження. Остання клінічно не відрізняється від первинного мієлофіброзу.

Діагностика істинної поліцитемії

• Загальний аналіз крові.
• Тестування на мутації гена JAK2
• У деяких випадках - дослідження кісткового мозку та визначення плазмової концентрації еритропоетину.
• Застосування критеріїв ВООЗ.

Підозра на ІП часто виникає вже на етапі загального аналізу крові, проте вона також повинна виникати за наявності відповідних симптомів, зокрема синдрому Бадда-Кіарі (стоить, однак, відзначити, що у деяких пацієнтів синдром Бадда-Кіарі розвивається до підвищення гематокриту). Нейтрофільний лейкоцитоз та тромбоцитоз є частими, але не обов'язковими проявами. Пацієнти із ізольованим збільшенням рівня гемоглобіну або еритроцитозом також можуть мати ІП, однак у таких випадках насамперед слід виключити вторинний еритроцитоз. ІП також можна запідозрити у деяких пацієнтів із нормальним рівнем гемоглобіну, але з мікроцитозом та ознаками дефіциту заліза. Ця комбінація ознак може виникати при гемопоез, що протікає на тлі обмежених запасів заліза, що є відмінністю деяких випадків ІП.

ВООЗ розробили нові критерії діагностики. Таким чином, пацієнти з підозрою на ІП, як правило, повинні бути протестовані на наявність мутацій гена JAK2.

Дослідження зразка кісткового мозку не завжди є обов'язковим.

У тих випадках, коли воно проводиться, в кістковому мозку зазвичай привертають увагу панмієлоз, велика величина і скупченість мегакаріоцитів. У деяких випадках виявляються ретикулінові волокна. Однак жодні зміни кісткового мозку не дозволяють з абсолютною впевненістю відрізнити ІП від інших патологічних станів(наприклад, уродженої сімейної поліцитемії), що супроводжуються еритроцитозом.

Концентрація еритропоетину в плазмі у пацієнтів з ІП ​​зазвичай низька або знаходиться у нижньої межінорми. Підвищена концентрація свідчить про вторинну природу еритроцитозу.

У деяких випадках проводиться дослідження на ендогенне формування колоній еритроїдних клітин у пробірці (попередники еритроцитів, взяті з периферичної крові або кісткового мозку пацієнтів з ІП, на відміну від таких у здорових людейможуть формувати еритроїдні клітини у культурі без додавання еритропоетину).

Визначення сукупної маси еритроцитів за допомогою еритроцитів, мічених хромом, допоможе відрізнити справжню і відносну поліцитемію, а також відрізнити поліцитемію від мієлопроліферативних захворювань. Проте техніка виконання цього тесту складна. Зазвичай він не проводиться, враховуючи його обмежену доступність і той факт, що він стандартизований для використання лише на рівні моря.

До неспецифічних відхилень лабораторних показників, які можуть відзначатися при ІП, відноситься підвищення концентрації вітаміну В 12 і збільшення В 12 - сполучної здатності, а також гіперурикемія та гіперурикозурія (присутні у >30% пацієнтів), підвищена експресія гена PRV-1 у лейкоцитах, зниження експресії гена C-mpl (рецептора тромбопоетину) у мегакаріоцитах та тромбоцитах. Ці тести не є обов'язковими для встановлення діагнозу.

Діагностика поліцитемії обговорюється у підрозділі « Підвищений змістгемоглобіну». Для діагностики важливе збільшення маси еритроцитів за відсутності причин для вторинного еритроцитозу та спленомегалію. Число нейтрофілів та тромбоцитів часто збільшено, в кістковому мозку можна виявити патологічний каріотип, і in vitro культура кісткового мозку демонструє автономне зростання за відсутності додавання факторів росту.

Прогноз істинної поліцитемії

У цілому нині ІП пов'язані з укороченням тривалості життя. Медіана виживання всіх пацієнтів становить від 8 до 15 років, хоча багато хто живе набагато довше. Часта причинасмерті – це тромбоз. Наступними за частотою йдуть ускладнення мієлофіброзу та розвиток лейкозу.

Середня виживання після встановлення діагнозу у хворих, які отримують лікування, перевищує 10 років. Деякі хворі живуть понад 20 років; проте цереброваскулярні та коронарні ускладнення виникають у 60% хворих. Захворювання може перейти в інше мієлопроліферативне порушення; Мієлофіброз розвивається у 15% хворих. Гострий лейкоз з'являється головним чином у пацієнтів, які отримували радіоактивний фосфор.

Лікування істинної поліцитемії

• Лікування аспірином,
• Можливе кровопускання,
• Можлива мієлосупресивна терапія.

Терапія має бути підібрана індивідуально з урахуванням віку, статі, стану здоров'я, клінічних проявів та результатів гематологічних досліджень. Пацієнтів поділяють на групу високого ризику та групу низького ризику. До групи високого ризику відносять пацієнтів >60 років з анамнезом тромбозу або транзиторних ішемічних атак, або й того, й іншого.

Аспірин. Аспірин знижує ризик виникнення тромбозу. У зв'язку з цим пацієнти, яким проводяться лише кровопускання або кровопускання, мають одержувати аспірин. Більше високі дозиаспірину пов'язані з неприпустимо високим ризикомкровотеч.

Кровопускання. Кровопускання було основою лікування пацієнтів у групах як високого, і низького ризику, оскільки експерти вважали, що він знижує ймовірність тромбозу. Обґрунтованість кровопускань нині неоднозначна, оскільки нові дослідження вказують на те, що рівень гемоглобіну може не корелювати з ризиком тромбозу. Деякі клініцисти більше не дотримуються суворих рекомендацій щодо кровопускання. Кровопускання, як і раніше, залишається однією з можливих альтернатив для будь-якого пацієнта. У незначної частки пацієнтів із гіперемією шкіри та підвищеною в'язкістю крові кровопускання може зменшувати вираженість симптомів. Стандартний пороговий рівень гематокриту, вище якого проводиться кровопускання, становить >45% у чоловіків та >42% у жінок. Як тільки величина гематокриту стає нижчою від порогової, вона перевіряється щомісяця і підтримується на тому самому рівні шляхом додаткових кровопускань, які виконують у міру необхідності. Якщо необхідно, внутрішньосудинний об'єм заповнюється кристалоїдними або колоїдними розчинами.

Мієлосупресивна терапія показана пацієнтам із групи високого ризику.

Радіоактивний фосфор (32Р) тривалий час використовувався на лікування ІП. Ефективність лікування становить від 80% до 90%. Радіоактивний фосфор добре переноситься та вимагає меншої частоти відвідувань клініки після досягнення контролю над захворюванням. Однак застосування радіоактивного фосфору пов'язане зі збільшенням ризику гострого лейкозу. Лейкоз, що виникає після такої терапії, часто резистентний до індукційної терапії і завжди невиліковний. Таким чином, застосування радіоактивного фосфору потребує ретельного відбору пацієнтів (наприклад, препарат слід призначати тільки тим пацієнтам, чия очікувана тривалість життя через супутню патологію не перевищує 5 років). Призначати його варто лише в окремих випадках. Багато лікарів не використовують його зовсім.

Гідроксимочевина пригнічує фермент рибонуклеозиддіфосфат-редуктазу. Вона також використовується придушення активності кісткового мозку. Однозначних даних про здатність гідроксимочевини провокувати лейкоз немає. Однак ймовірність трансформації в лейкоз існує, хоча вона й мала. Пацієнтам щотижня виконують аналіз крові. Після досягнення рівноважного стану інтервали між аналізами крові збільшують до 2 тижнів, потім до 4 тижнів. Якщо рівень лейкоцитів падає<4000/мкл или уровень тромбоцитов падает <100 000/мкл, лечение приостанавливают, а когда упомянутые показатели приходят в норму, возобновляют в дозе на 50% меньше исходной. Дозу гидроксимочевины рационально титровать до достижения практически нормальной величины гематокрита, однако данные в пользу такого титрования отсутствуют. Нормализация уровня лейкоцитов, вероятно, более важна, но как и в предыдущем случае, эта гипотеза не была подтверждена проспективными исследованиями. Подтверждения тому, что нормализация уровня тромбоцитов необходима, нет, и некоторые врачи не увеличивают дозу гидроксимочевины до тех пор, пока число тромбоцитов остается <1,5 млн/мкл. Острая токсичность - нередкое явление. В некоторых случаях у пациентов возникает сыпь, лихорадка, изменения внешнего вида ногтей, кожные язвы.

Інтерферон альфа-2b застосовується у тих випадках, коли за допомогою гідроксимочевини не вдається підтримувати потрібний рівень формених елементів крові або при неефективності останньої. Варто зазначити, що пегільований інтерферон альфа-2Ь зазвичай добре переноситься. Цей препарат впливає на захворювання на молекулярному рівні і має відносно низьку токсичність.

Алкілуючі препарати можуть провокувати розвиток лейкозу, тому їх слід уникати.

В даний час у фазі клінічної розробки знаходиться декілька інгібіторів каскаду JAK2. В основному вони досліджуються у хворих з пізніми стадіями мієлофіброзу.

Лікування ускладнень. Гіперурикемію коригують за допомогою алопуринолу, якщо підвищення концентрації сечової кислоти супроводжується симптомами або якщо пацієнти одночасно отримують мієлосупресивну терапію. Сверблячка можна намагатися контролювати за допомогою антигістамінних препаратів, проте іноді цього важко досягти. Мієлосупресія часто є найефективнішим методом. Прикладом потенційно ефективної терапії може бути холестирамін, ціпрогептадин, циметедин або пароксетин.

Кровопускання швидко усуває симптоми підвищеної в'язкості. Видаляють 400-500 мл крові - і венесекцію повторюють кожні 5-7 діб до зниження гематокриту нижче на 45%, видаляючи при кожній процедурі 400-500 мл крові (менше, якщо хворий на літню). Менш часті, але регулярні кровопускання підтримують цей рівень, поки гемоглобін не стане менше через дефіцит заліза. Міелопроліферацію, що лежить в основі захворювання, пригнічують гідроксикарбамідом або інтерфероном. Лікування радіоактивним фосфором (5 мКі 32Р внутрішньовенно) залишають для літніх пацієнтів, оскільки воно у 6-10 разів підвищує ризик трансформації у гострий лейкоз. Лікування проліферації кісткового мозку може зменшити ризик оклюзії судин, контролювати розміри селезінки та зменшити трансформацію у мієлофіброз. Аспірин знижує ризик тромбозів.

- хронічний гемобластоз, в основі якого лежить необмежена проліферація всіх паростків мієлопоезу, переважно еритроцитарного. Клінічно поліцитемія проявляється церебральною симптоматикою (тяжкістю в голові, запамороченням, шумом у вухах), тромбогеморагічним синдромом (артеріальними та венозними тромбозами, кровотечами), мікроциркуляторними розладами (мерзлякуватістю кінцівок, еритромелалгією, гіперемією). Основні діагностичні відомості одержують при дослідженні периферичної крові та кісткового мозку. Для лікування поліцитемії застосовуються кровопускання, еритроцитаферез, хіміотерапія.

Причини поліцитемії

Розвитку поліцитемії передують мутаційні зміни поліпотентної стовбурової гемопоетичної клітини, що дає початок усім трьом клітинним лініям кісткового мозку. Найчастіше виявляється мутація гена тирозинкінази JAK2 із заміною валіну фенілаланіном у 617 позиції. Іноді спостерігається сімейна захворюваність на еритремію, наприклад, серед євреїв, що може свідчити на користь генетичної кореляції.

При поліцитемії в кістковому мозку присутні два види клітин-попередників еритроїдного кровотворення: одні з них поводяться автономно, їх проліферація не регулюється еритропоетином; інші, як і належить, є еритропоетинзалежними. Вважається, що автономна популяція клітин є нічим іншим, як мутантний клон – основний субстрат полицитемии.

У патогенезі еритремії провідна роль належить посиленому еритропоезу, наслідком якого служить абсолютний еритроцитоз, порушення реологічних та згортаючих властивостей крові, мієлоїдна метаплазія селезінки та печінки. Висока в'язкість крові обумовлює схильність до судинних тромбозів та гіпоксичного пошкодження тканин, а гіперволемія викликає підвищене кровонаповнення внутрішніх органів. У фіналі поліцитемії відзначається виснаження кровотворення та мієлофіброз.

Класифікація поліцитемії

У гематології розрізняють 2 форми поліцитемії – справжню та відносну. Відносна поліцитемія розвивається при нормальному рівні еритроцитів та зниженні обсягу плазми. Цей стан носить назву стресової або помилкової поліцитемії і не розглядається в рамках цієї статті.

Справжня поліцитемія (еритремія) за походженням може бути первинною та вторинною. Первинна форма є самостійним мієлопроліферативним захворюванням, в основі якого лежить ураження мієлоїдного паростка кровотворення. Вторинна поліцитемія зазвичай розвивається у разі підвищення активності еритропоетину; даний стан є компенсаторною реакцією на загальну гіпоксію і може зустрічатися при хронічній легеневій патології, «синіх» пороках серця, пухлинах надниркових залоз, гемоглобінопатії, при підйомі на висоту або курінні і т.д.

Справжня поліцитемія у своєму розвитку проходить 3 стадії: початкову, розгорнуту та термінальну.

I стадія(початкова, малосимптомна) – триває близько 5 років; протікає безсимптомно чи з мінімально вираженими клінічними проявами. Характеризується помірною гіперволемією, невеликим еритроцитозом; розміри селезінки у нормі.

ІІ стадія(еритремічна, розгорнута) поділяється на дві підстадії:

• IА – без мієлоїдної трансформації селезінки. Зазначається еритроцитоз, тромбоцитоз, іноді – панцитоз; за даними мієлограми - гіперплазія всіх паростків кровотворення, виражений мегакаріоцитоз. Тривалість розгорнутої стадії еритреміі 10-20 років.
• IIВ – з наявністю мієлоїдної метаплазії селезінки. Виражені гіперволемія, гепато- та спленомегалія; у периферичній крові – панцитоз.

ІІІ стадія(Анемічна, постеритремічна, термінальна). Характерні анемія, тромбоцитопенія, лейкопенія, мієлоїдна трансформація печінки та селезінки, вторинний мієлофіброз. Можливі результати поліцитемії до інших гемобластозів.

Симптоми поліцитемії

Еритремія розвивається довгостроково, поступово і може бути виявлена ​​випадково при дослідженні крові. Ранні симптоми, такі як тяжкість у голові, шум у вухах, запаморочення, погіршення зору, мерзлякуватість кінцівок, розлад сну та ін, часто «списуються» на похилий вік або супутні захворювання.

Найбільш характерною рисою поліцитемії є розвиток плеторичного синдрому, зумовленого панцитозом та збільшенням ОЦК. Свідченням повнокров'я служать телеангіектазії, вишнево-червоне забарвлення шкіри (особливо обличчя, шиї, кистей рук та інших відкритих ділянок) та слизових (губ, язика), гіперемія склер. Типовою діагностичною ознакою служить симптом Купермана – забарвлення твердого піднебіння залишається нормальним, а м'яке піднебіння набуває застійного ціанотичного відтінку.

Іншим відмітним симптомом поліцитемії є свербіж шкіри, що посилюється після водних процедур і іноді має нестерпний характер. До специфічних проявів поліцитемії також відноситься еритромелолгія - хворобливе печіння в кінчиках пальців, яке супроводжується їх гіперемією.

У розгорнутій стадії еритреміі можуть виникати болючі мігрені, біль у кістках, кардіалгія, артеріальна гіпертензія. У 80% пацієнтів виявляється помірна або виражена спленомегалія; печінка збільшується дещо рідше. Багато хворих на поліцитемію помічають підвищену кровоточивість ясен, появу синців на шкірі, тривалі кровотечі після екстракції зубів.

Наслідком неефективного еритропоезу при поліцитемії є підвищення синтезу сечової кислоти та порушення пуринового обміну. Це знаходить клінічний вираз у розвитку так званого уратового діатезу-подагри, сечокам'яної хвороби, ниркової кольки.

Результатом мікротромбозів і порушення трофіки шкіри та слизових оболонок служать трофічні виразки гомілки, виразки шлунка та дванадцятипалої кишки. Найбільш часті у клініці поліцитемії ускладнення у вигляді судинних тромбозів глибоких вен, мезентеріальних судин, портальних вен, церебральних та коронарних артерій. Тромботичні ускладнення (ТЕЛА, ішемічний інсульт, інфаркт міокарда) виступають провідними причинами смерті хворих на поліцитемію. Разом з тим, поряд з тромбоутворенням, хворі на поліцитемію схильні до геморагічного синдрому з розвитком спонтанних кровотеч різної локалізації (ясенних, носових, з вен стравоходу, шлунково-кишкових та ін.).

Діагностика поліцитемії

Гематологічні зміни, що характеризують поліцитемію, є визначальними під час проведення діагностики. При дослідженні крові виявляється еритроцитоз (до 6,5-7,5х1012/л), підвищення гемоглобіну (до 180-240 г/л), лейкоцитоз (понад 12х109/л), тромбоцитоз (понад 400х109/л). Морфологія еритроцитів, зазвичай, не змінена; при підвищеній кровоточивості може бути мікроцитоз. Достовірним підтвердженням еритремія служить збільшення маси циркулюючих еритроцитів більше 32-36 мл/кг.невролога, кардіолога, гастроентеролога, уролога.

Лікування та прогноз поліцитемії

З метою нормалізації обсягу ОЦК та зниження ризику тромботичних ускладнень першою мірою є кровопускання. Ексфузії крові проводяться в обсязі 200-500 мл 2-3 рази на тиждень з наступним поповненням віддаленого об'єму крові фізіологічним розчином або реополіглюкіном. Наслідком частих кровопускань може стати розвиток залізодефіцитної анемії. Кровопускання при поліцитемії можуть бути успішно замінені на еритроцитаферез, що дозволяє витягти з кровотоку тільки еритроцитарну масу, повернувши плазму.

У разі виражених клініко-гематологічних змін, розвитку судинних та вісцеральних ускладнень вдаються до мієлодепресивної терапії цитостатиками (бусульфан, мітобронітол, циклофосфамід та ін.). Іноді проводиться терапія радіоактивним фосфором. Для нормалізації агрегатного стану крові призначаються гепарин, ацетилсаліцилова кислота, дипіридамол під контролем коагулограми; при геморагії показані трансфузії тромбоцитів; при уратному діатезі – алопуринол.

Перебіг еритреміі має прогресуючий характер; захворювання не схильне до спонтанних ремісій та мимовільного лікування. Хворі довічно змушені перебувати під наглядом гематолога, проходити курси гемоексфузійної терапії. При поліцитемії високий ризик тромбоемболічних та геморагічних ускладнень. Частота трансформації поліцитемії в лейкоз становить 1% у пацієнтів, які не проходили хіміотерапевтичне лікування, і 11-15% у тих, хто отримував цитостатичну терапію.