Скільки днів гоїться рана. Чим лікувати рани, що не гояться.

Загоєння ран – процес репарації ушкодженої тканини з відновленням її цілісності та міцності.

А. Загоєння ран включає три основні процеси.

1. Освіта колагену ( сполучної тканини) фібробластами. При загоєнні ран фібробласти активуються макрофагами. Фібробласти проліферують та мігрують до місця ушкодження, зв'язуючись з фібрилярними структурами через фібронектин. Одночасно вони інтенсивно синтезують речовини позаклітинного матриксу, зокрема. колагени. Колагени забезпечують ліквідацію тканинного дефекту і міцність рубця, що формується.

2. Епітелізація рани відбувається в міру міграції клітин епітелію від країв рани на її поверхню. Завершена епітелізація ранового дефекту створює бар'єр мікроорганізмів.

а. Свіжі чисті рани мають низьку резистентність до інфікування. До 5-го дня неускладнена рана відновлює резистентність до інфікування.

б. Міграція епітелію з країв рани не може забезпечити загоєння великих ранових площ, для цього може знадобитися пересадка шкіри.

3. Скорочення ранових поверхонь і закриття рани забезпечує ефект тканевого стягнення, певною мірою обумовлений скороченням міофібробластів.

Б. У процесі загоєння виділяють три фази.

1. Запальна реакція (з 1-го по 5-й дні) включає два послідовні етапи: судинних змінта очищення рани за рахунок придушення мікрофлори та відторгнення нежиттєздатних тканин.

У рану надходить рідина, що містить білки плазми, клітини крові, фібрин та АТ. На поверхні рани утворюється кірка, що зберігає ранову рідину і запобігає попаданню мікробів.

Запальний процес – наслідок міграції лейкоцитів в ділянку рани – розвивається вже за кілька годин і викликає локальний набряк, біль та почервоніння навколо рани. Нейтрофільні лейкоцити(мікрофаги) фагоцитують клітинний детрит, мікроорганізми та дрібні сторонні речовини. Макрофаги фагоцитують клітинний детрит, що залишився в рані, а також виділяють протеолітичні ферменти. Базальні клітини епідермісу з країв шкіри мігрують у ділянку ушкодження, покриваючи поверхню рани. Одночасно фібробласти, що знаходяться в більш глибокому сполучнотканинному шарі, починають реконструкцію сполучної тканини.

2. Регенерація (5-14 день). Відбуваються міграція фібробластів та вростання капілярів у рану.

а. Протягом першого та другого тижня фібробласти мігрують до рани. Під дією ферментів, що виділяються клітинами крові та прилеглих тканин, фібробласти формують колагенові волокна та основну речовину рани (наприклад, фібронектин). Ці речовини сприяють фіксації фібробластів до шару, що підлягає. Колагенізація рани починається приблизно з п'ятого дня і призводить до швидкого наростання міцності рани.

б. Відновлюються та інші компоненти пошкодженої сполучної тканини. Відбувається реканалізація лімфатичних судин, починається проростання кровоносних судинформується безліч капілярів, що живлять фібробласти У останніх стадіяхзагоєння багато з цих капілярів зникають.

в. Міцність рани повільно збільшується протягом цієї та наступної фаз загоєння.

(1) За відсутності ускладнень рана досягає 50% своєї кінцевої міцності до кінця першого місяця.

(2) На кінець другого місяця відновлюється 75% первісної міцності.

(3) До кінця шостого місяця відновлюється 95% міцності.

3. Утворення та реорганізація рубця (фаза дозрівання, з 14-го дня). Чіткої межі між регенераційною фазою та рубцюванням немає. Загоєння бурхливо починається під час 2-ї фази і потім поступово згасає. На цей час у рані зменшується синтетична активність фібробластів та інших клітин.

а. Кількість колагену протягом цієї фази практично не збільшується, відбувається його перебудова та утворення поперечних зв'язків між волокнами колагену, за рахунок яких наростає міцність рубця. У міру збільшення густини колагену формування нових кровоносних судин сповільнюється, і рубцева тканина поступово блідне.

б. рубці, Що Формуються, рідко досягають стійкості до пошкодження здорової тканини. Рани шкіри відновлюють лише до 70-90% вихідної міцності, але на це можуть знадобитися роки. Кишечник може повністю відновити свою первісну міцність протягом всього одного тижня.

В. Лікування ран

1. Загоєння первинним натягом характеризується зрощенням країв рани без видимої проміжної тканини (шляхом сполучнотканинної організації ранового каналу та його епітелізації).

а. Загоєння первинним натягом стає можливим при певних умов: невелика зона пошкодження, щільний зіткнення країв рани, збереження їхньої життєздатності, відсутність вогнищ некрозу та гематоми, відносна асептичність рани (мікробне забруднення нижче порогового рівня - 105 мікроорганізмів на 1 г тканини).

б. Причини для загоєння первинним натягом створюють накладенням швів на рану, які забезпечують щільне зіткнення її країв. За свідченнями перед накладенням первинного шва проводять первинну хірургічну обробку рани - висічення нежиттєздатних тканин, видалення вмісту ранового каналу, трансформацію різних типівран у різані (висічення країв).

(1) Рання первинна хірургічна обробка рани – втручання, проведене у перші 24 години після поранення. Накладання первинних швів завершує обробку рани.

(2) Відстрочена первинна хірургічна обробка проводиться до 48 годин після поранення. Накладають первинно відстрочені шви.

(3) Пізня хірургічна обробка - втручання, здійснене пізніше 48 годин після поранення.

2. Загоєння вторинним натягом відбувається, якщо краї рани залишилися непоінформованими, рана залишається відкритою. Зазвичай це буває при ранах з великою зоною ушкодження (стінки та краї рани далеко стоять одна від одної), за наявності в рані нежиттєздатних тканин, гематоми, при інфікуванні. При загоєнні вторинним натягом на поверхні ран утворюється грануляційна тканина.

а. Грануляційна тканина - ніжна волога дрібнозерниста тканина червоного кольору, що складається переважно з міофібробластів і містить велику кількість клітин запалення та капілярів.

б. Грануляційна тканина не стерильна, але велика кількість макрофагів у ній потенційно перешкоджає інфікуванню.

в. Для зрілих та якісних грануляцій характерні чистота, яскраво-рожевий колір, дрібнозернистий характер, відсутність кровоточивості, наявність облямівки епітелізації по периферії рани, відсутність ознак гострого запалення.

р. Оптимальний стан грануляційної тканини (менше 104 мікроорганізмів на 1 г тканини) створює передумови накладання вторинного шва на рану чи закриття її з допомогою шкірного клаптя. Шкірний клапоть застосовують при неможливості звести краї рани.

д. Для неповноцінної грануляційної тканини характерні: атрофічність, млявість, тьмяний характер, наявність нальоту та набряклості, а іноді надмірність грануляцій, кровоточивість. Патологічні грануляції слід видалити та дати можливість утворитися новій грануляційній тканині.

3. Загоєння з первинно відстроченими швами. За допомогою первинно відстрочених швів дві поверхні грануляційної тканини зводяться у безпосередній зіткнення. Це найбільш безпечний спосіб лікування забруднених, а також брудних та інфікованих травматичних ран з великими тканинними дефектами та високим ризиком нагноєння. Первинно відстрочені шви широко застосовувалися у військовій медицині, а також зарекомендували себе при лікуванні важких травматичних ушкоджень. автомобільних аваріях, вогнепальних пораненняхта глибоких ножових ранах. За таких ушкоджень хірург звільняє рану від нежиттєздатних тканин і залишає її відкритою. Рана, що гоїться у відкритому стані, поступово набуває достатньої резистентності до інфекції, що дозволяє вшити її без подальших ускладнень. Зашивання, як правило, слід проводити на 4-6-й день після поранення.

Період відкритого ведення рани характеризується розвитком капілярних вузликів та грануляційної тканини. При подальшому ушиванні необхідно домагатися точного і надійного зіставлення не тільки шкіри, але і всієї товщі тканин, що підлягають.

4. Для закриття великих відкритих ран, покритих здоровою грануляційною тканиною, можна використовувати клапті шкіри.

а. Лоскут - сегмент епідермісу та дерми, хірургічно посічений з іншої ділянки тіла. Після приміщення клаптя на рану в нього з тканини, що підлягає, проростають судини. Найчастіше застосовують два види клаптів, що класифікуються за товщиною.

(1) Розщеплений клапоть містить епідерміс і частина дерми, що підлягає, зазвичай має товщину 0,25-0,38 мм. Шматок такої товщини швидко васкуляризується, його застосовують для закриття більшості ран.

(2) Повношаровий клапоть шкіри містить епідерміс і повністю дерму, має товщину 0,51-0,63 мм. Його частіше застосовують там, де важливим є косметичний ефект, і для закриття ран на ділянках тіла, важливих з функціональної точки зору (наприклад, область суглобів).

б. Прискорення приживлення шкірних клаптів досягають як загальними, і місцевими лікувальними впливами. Необхідно забезпечити спокій зони трансплантації, особливо у тиждень, т.к. руху клаптя щодо рани руйнують вростаючі капіляри.

Г. Фактори, що впливають на загоєння ран

1. Вік. У молодих пацієнтів загоєння йде швидше, ніж у людей похилого віку.

2. Маса тіла. У хворих на ожиріння пацієнтів ушивання ран значно утруднено через надлишок жирової клітковини. Жирова клітковина більш сприйнятлива до травматичного ушкодженнята інфекції через відносно слабке кровопостачання.

3. Стан харчування. Потреби організму в енергетичному та пластичному матеріалі значно зростають, порушення харчування позначаються на якості та швидкості репаративних процесів у рані.

4. Зневоднення При нестачі рідини в організмі може розвинутися електролітний дисбаланс, що негативно позначається на функціях серця та нирок, на внутрішньоклітинному метаболізмі, оксигенації крові та гормональному статусі.

5. Стан кровопостачання в зоні рани суттєво важливий для швидкості її загоєння; рани в областях з великою кількістю судин (наприклад, особа) гояться швидше.

6. Імунний статус. Оскільки імунні реакції покликані захищати пацієнта від інфекції, імунодефіцит будь-якого роду погіршує прогноз хірургічного втручання (наприклад, особи заражені вірусом імунодефіциту людини [ВІЛ], які нещодавно отримували хіміотерапію або тривалі курси лікування кортикостероїдами. високих дозах)

7. Хронічні захворювання. Наприклад, ендокринні порушення та діабет завжди призводять до уповільненого перебігу ранового процесу і часто до розвитку післяопераційних ускладнень.

8. Достатнє надходження кисню в тканини – необхідна умова загоєння рани.

а. Кисень необхідний фібробластам для синтезу колагену, а фагоцитам – для поглинання та знищення бактерій.

б. Будь-який процес, що перешкоджає доступу кисню або інших поживних речовин, порушує загоєння (наприклад, гіпоксемія, гіпотензія, судинна недостатність, Ішемія тканин внаслідок занадто сильно затягнутих швів).

в. Променева терапія викликає облітерацію дрібних судин дерми, що призводить до місцевої ішемії та уповільнює загоєння ран.

9. Протизапальні лікарські засоби(наприклад, стероїди, НПЗЗ) уповільнюють загоєння ран у перші кілька днів, але практично не впливають на загоєння в пізніші терміни.

10. Вторинне інфікування та нагноєння - одна з самих частих причинпогіршення стану рани та значного уповільнення загоєння.

а. Найчастіше джерело бактеріального забруднення - бактеріальна флора самого хворого. Зовнішнє (екзогенне) джерело викликає лише 5% ранових інфекцій.

б. Класифікація ран за ступенем бактеріального забруднення (імовірність інфекції кожного типу наведена у розділі ІІ А2).

(1) Чисті рани виникають у відносно стерильних умовах (зокрема, не відбувається пошкодження ШКТ, сечостатевої та трахеобронхіальної систем). До цієї категорії належить 75% усіх ран (зокрема операційні рани при планових хірургічних втручаннях). Запальний процес, будучи природним компонентом процесу загоєння, у цих ранах має небактеріальну природу.

(2) Умовно забруднені рани виникають при пошкодженні однієї з вищезгаданих систем, але при незначному закінченні вмісту. Прикладом може бути колектомія, вироблена на механічно очищеній кишці. Такі рани зазвичай можуть бути закриті і гояться первинним натягом. Ці рани зазвичай містять нормальну мікрофлорубез істотної патогенної інфекції.

(3) Забруднені рани – рани з високим ступенем забруднення. Рани, що перебувають у прямому контакті з гнійним матеріалом (наприклад, рвані рани м'яких тканин, відкриті переломи, що проникають поранення із значним закінченням кишкового вмісту), мають ймовірність розвитку інфекції більше 50%. Розмноження мікроорганізмів у цих умовах протікає настільки швидко, що забруднена рана нагноюється через 6 год після операції. Їх залишають відкритими, загоєння відбувається вторинним натягом.

(4) Брудні та інфіковані рани сильно забруднені або виявляють клінічні ознакиінфекції ще до хірургічного втручання. До таких ран відносяться рани після втручань з приводу перфорації порожнистих органів та при абсцесах. У цю ж категорію входять травматичні рани, що містять значну кількість девіталізованих тканин та сторонні тіла. Наявність інфекції на момент операції у середньому вчетверо збільшує ризик гнійних ускладнень у процесі загоєння.

в. Профілактичне введення антибіотиків (див. ІІ А4) може знизити частоту ранової інфекції.

(1) Чисті рани

(а) Призначення антибіотиків при чистих ранах необхідне тільки в тих випадках, коли можливий розвиток інфекції, що загрожує життю (наприклад, при протезуванні судин).

(б) При сильно забруднених ранах застосування антибіотиків має лікувальну, а не профілактичну мету. Однак, при лікуванні ран цього типу першорядне значення мають хірургічна санація, дренування та промивання.

(2) Найбільш виправданим є застосування антибіотиків для умовно забруднених ран. Антибіотики необхідно вводити до або під час хірургічної обробки. Антибіотики практично не мають ефекту при введенні пізніше за 3 години після зараження рани бактеріями.

(3) Вид антибіотика залежить від природи потенційного збудника інфекції. Після хірургічного втручання на кишечнику хворим слід призначати антибіотики, ефективні проти анаеробних та грамнегативних мікроорганізмів. Після хірургічного втручання на верхній половині тулуба хворим слід призначати антибіотики проти грампозитивних коків.

Д. Розбіжність країв рани (неспроможність рани) розглядають як серйозне ускладнення.

1. Розбіжність країв рани зазвичай відбувається в ранній післяопераційний період (зазвичай через 7-10 днів після операції), коли міцність рубця, що формується, мала і спостерігається напруга тканин (наприклад, при метеоризмі, кишкової непрохідності, легеневої патології).

2. Розбіжність може бути результатом будь-якого з факторів, обговорених у розділі I Р. Крім того, при загоєнні рани її краю виділяють ферменти, що розщеплюють колаген. За наявності ускладнень ризик руйнування тканини, на яку були накладені шви, зростає. Ниркова або печінкова недостатністьтакож підвищує частоту розбіжності ран.

3. Розбіжність всіх шарів після операційної ранизазвичай потребує термінового повторного хірургічного втручання (наприклад, розбіжність лапаротомної рани може призвести до евентрації).

Є. Рубці, що виникли в результаті загоєння ран, можуть мати різний характер. Згодом вони нерідко перебудовуються (так, часто спочатку грубі і навіть потворні рубці через кілька місяців, а іноді й років, стають косметично цілком прийнятними).

1. Гіпертрофічні рубці складаються із щільної фіброзної тканини в зоні пошкодженої шкіри. Вони формуються при надмірному синтезі колагену.

а. Рубці зазвичай грубі, тугі, потворні, височіють над поверхнею шкіри, мають червонуватий відтінок, відрізняються підвищеною чутливістю та хворобливістю, часто викликають свербіж.

б. Ці рубці поділяють на дві основні категорії.

(1) Звичайний гіпертрофічний рубець (ніколи не поширюється межі зони ушкодження!) відповідає межам попередньої рани. Клітинний склад рубців неоднорідний - елементи фібробластичного ряду мають різний ступіньзрілості, відзначається лімфоплазмоцитарна інфільтрація як периваскулярно, так і серед рубцевих волокон. Незрілі клітини розташовуються переважно субепідермально. Гістологічно виявляють збільшений вміст колагену та численні зрілі фібробласти (фіброцити). Міжклітинний матрикс між колагеновими волокнамивиражений слабо. У розвитку гіпертрофічних рубців провідну роль грають два чинники: великі розміри раневого дефекту, що гояться, і постійна травматизація рубця. Через 6-12 місяців рубець зазвичай стабілізується, набуває чітких обрисів, відмежовуючись від атрофічної частини рубця і неушкодженої шкіри і навіть дещо зменшується і розм'якшується.

(2) Келоїд - рубець, що впроваджується в навколишні нормальні тканини, до цього не залучені до ранового процесу. На відміну гіпертрофічних рубців нерідко утворюється на функціонально малоактивних ділянках. Його зростання зазвичай починається через 1-3 місяці після епітелізації рани. Рубець продовжує збільшуватися навіть через 6 місяців і зазвичай не зменшується і не розм'якшується. Типово відсутність паралелізму між тяжкістю травми та вираженістю келоїдних рубців, вони можуть виникати навіть після незначних ушкоджень (укол, укус комахи) і часто після опіку IIIА ступеня. Стабілізація стану келоїдного рубця зазвичай настає через 2 роки після появи. Характерно, що келоїдні рубці практично ніколи не покриваються виразками. Гістологічно знаходять товсті колагенові пучки з рясним міжклітинним матриксом та розрізненими фібробластами. Морфологічну основу келоїду становить надмірно зростаюча незріла сполучна тканина з великою кількістю атипових гігантських фібробластів, які тривалий час перебувають у функціонально активному стані. У келоїдах мало капілярів, гладких та плазматичних клітин.

Патогенез келоїдів невідомий. Деякі автори розцінюють їх як доброякісні пухлини. Очевидно, найбільш правильно уявлення у тому, що освіту келоїдів зумовлено порушенням розвитку сполучної тканини. Однак, причини та механізм цих порушень туманні. Мала кількість плазматичних клітин та лімфоцитів у рубцевій тканині свідчить про порушення загальних та місцевих імунних реакцій. Можлива аутоагресія внаслідок надлишкового вмісту у тканинах біологічно активних речовин, в т.ч. Аг, які накопичуються в рубці через слабкий розвиток кровоносних капілярів. Наявність у келоїдах незрілої сполучної тканини, тривала функціональна активність фібробластів свідчить про роль ендокринних порушень, зокрема, про пригнічення функції кори надниркових залоз та послаблення інгібуючого впливу кортикостероїдів на фібробласти. На користь такого припущення говорить і індивідуальна схильність до розвитку келоїдів, переважання серед пацієнтів молодого і середнього віку, які мають такі рубці.

2. Лікування. Рубці важко піддаються лікуванню. Висічення рубця може призвести до його повторного розвитку. Ін'єкції стероїдів в область рубця (і/або їх ін'єкції після його висічення), а також близькофокусна променева терапіяможуть запобігти повторному розвитку рубця.

У кожного з нас іноді трапляються травми. Як прискорити процес загоєння та по можливості уникнути шрамів, читайте у нашій статті.

До 7-8-го дня грануляційна тканина заміняє значну частину. кров'яного згусткущо зберігається тільки в центральній частині лунки. З'являються перші ознаки новоутворення кістки у вигляді невеликих остеоїдних балок. Там, де під час операції кістка була пошкоджена, вона зазнає лакунарного розсмоктування. Починається розсмоктування та внутрішньої компактної поверхні лунки. Одночасно з утворенням грануляційної тканини відбувається розростання епітелію з боку ясен. Перші ознаки епітелізації рани виявляють вже на 3 день після видалення зуба. Повна епітелізація поверхні рани (залежно від її розмірів) завершується до 14-18-го дня.

Невелика припухлість ясен та її почервоніння після видалення зуба вважається звичайним явищем. Занепокоєння мають викликати запалення, що не проходить протягом 5 днів, безперервні болі, наявність гною, підвищення температури тіла, посилення кровотечі, поганий запах з рота.

Запалення після видалення може виникати також з таких причин:

• Анестезія, якщо її підібрали неправильно.
• Пошкодження ясен під час видалення зуба.
• Порушено техніку операції.

Перша допомога

Основне правило за будь-якого поранення – це негайна обробка. Чим швидше ви вживете заходів, тим нижчий ризик інфікування відкритої рани. Рану потрібно промити чистою водоюдля видалення сторонніх тіл (якщо такі є), а потім продезінфікувати будь-яким антисептиком. Зверніть увагу, що знезараження потребують також і краї рани.

Стягування рани

Стягування рани є однією з найбільш потужних механічних сил в організмі. З приводу точного біологічного механізму, що лежить в основі цього процесу, існують різні, найчастіше протилежні, точки зору. Крім того, хірурги розглядають процес стягування рани одночасно і як сприятливий і як несприятливий фактор. Навіть лікарі давнини знали, що відкриті шкірні рани гояться, якщо зберігаються чистими та захищені пов'язками. У процесі загоєння краї рани наближаються до повного контакту один з одним, забезпечуючи рубцювання рани.

В багатьох випадках стягуваннярани, що є нормальним, активним біологічним процесомведе до освіти контрактур -стійких деформацій, що супроводжуються як косметичним дефектом, і порушенням функцій у хворого. Найбільш драматичними є контрактури шкіри та порожнистих органів. Втрата ділянки шкіри внаслідок опіку чи механічної травми може супроводжуватися контрактурою, оскільки у процесі загоєння рани краю шкіри зближуються друг з одним її закриття. Якщо сюди не пересаджують шматок шкіри, утворюється контрактура. Особливо часто це спостерігається в області згинальної поверхні суглобів, наприклад на шиї або на долонної поверхніпальці. Але процес не обмежується шкірою. Будь-який тип пошкодження порожнистих органів, таких як стравохід чи загальний жовчна протокаможе запустити процес їх рубцевого стягування, призводячи до розвитку стриктур, які механічно порушують функцію порожнього органу. Дослідники відзначають присутність у відкритій, що стягується. шкірній раніфібробластоподібних клітин, у цитоплазмі яких є компоненти, характерні як для фібробластів, так і для гладких клітин. Такі клітини називаються "міофібробласти". Якщо смужки грануляційної тканини з відкритої рани помістити у ванну з водою, вони скорочуються в присутності агоністів функції гладких клітин і розслабляються в присутності їх антагоністів. Більш того, міофібробласти в значній кількостівиявлені у тканинах людини при деяких станах, таких як контрактура Дюпюїтрена (Dupuytren), післяопікові контрактури та контрактури навколо капсул силіконових протезів молочної залози. Пікова кількість цих клітин відзначається в процесі стягування рубця та після його завершення.

Усі спроби використовувати фармакологічні препарати для корекції конвергенції рани зазнали невдачі. Наприклад, деякі дослідники намагалися пригальмувати стягування відкритої рани за допомогою інгібіторів функції гладких м'язів, таких як троцинат, який давав ефект лише до тих пір, поки перебував на поверхні рани. Накладення шини в області контрактури, що формується, не запобігає її утворенню. Як тільки шину видаляють, потужні біологічні сили переміщують краї рани в таке положення, в якому вони знаходилися б, якби шину зовсім не накладали. При хірургічному лікуванніконтрактур існує низка принципів, що виправдали себе. По-перше, необхідно встановити, чи є рубець зрілим чи незрілим. Зрілий рубець - м'який і податливий, тоді як незрілий рубець може бути незміщуваним, ущільненим, гіпертрофічним і навіть напруженим. Залишкові міофібробласти та запальні клітини намагаються створити контрактуру під шкірним трансплантатом, так само як і за інших спроб закрити незрілий рубець. При боротьбі з контрактурами краще заміщати дефекти клаптями, що складаються зі шкіри та підшкірної клітковини, а в окремих випадках - і м'язової тканини. Оскільки клапоть складається з кількох компонентів і замінює дефект всіх м'яких тканин у рані, контрактури після такої пересадки спостерігаються рідко.

З незрозумілої причини контрактури зустрічаються рідше після закриття відкритих ран цілісним шкірним трансплантатом, ніж розщепленим. Справа не у виміряній товщині трансплантата, а в тому, цільний він чи розщеплений.У будь-якому разі перед пересадкою слід накласти шину для повного розкриття рани. Це може зажадати кілька місяців. Шинування необхідно доти, поки в рані не зникнуть усі міофібробласти та запальні клітини. Час, протягом якого має залишатися накладеною шина, визначається за допомогою «клінічної оцінки», яких-небудь наукових рекомендацій із цього приводу не існує.

Епітелізація

Усе поверхні, що контактують з зовнішнім середовищем, покриті епітелієм. Прикладом є шкіра, хоча механізми епітелізації однакові у всьому організмі. Шкіра покрита епідермісом, що є багатошаровим плоским стратифікованим епітелієм, який захищає організм від втрати вологи, інвазії мікроорганізмів і травмування. Рани з частковим по глибині пошкодженням шкіри гояться шляхом епітелізації.При цьому спостерігаються два основні феномени: міграція та проліферація клітин епітелію. Після руйнування епітелію формується згорток крові. Коли він підсохне, утворюється струп, який захищає глибокі верстви рани. Процес загоєння починається з міграції епітеліальних клітин, яка залежить від їх проліферації. Міграція є домінуючим процесом. Клітини, що переміщаються, ростуть з епітелію краю рани і епітелію волосяних фолікулів і сальних залоз, що залишилися в рані. Поверхневі рани без пошкодження базальної мембрани дуже швидко регенерують. Глибокі рани з пошкодженням дерми, такі як, наприклад, опікові, при яких базальна мембрана виявляється зруйнованою, можуть також гоитися шляхом епітелізації і, хоча це займає більше часу, результат часто виявляється задовільним. Одним з кращих засобівне тільки епітелізації, а й загоєння є препарат іруксол інструкція.

Незалежно від типу пошкодження, міграція починається саме в базальному шарі епідермісу і в глибоко розташованих волосяних фолікулах потових залозах. Клітини сплощуються і посилають свої цитоплазматичні відростки, які проникають в навколишні тканини. Ці клітини також втрачають контакт із сусідніми клітинами базального шару та починають мігрувати. Через кілька днів після міграції клітини, що перемістилися, починають ділитися.

на зовнішньої поверхнігрануляційної тканини відбувається випотівання рідини, виходження клітин, поява нових нащадків судин і, таким чином, зростання та збільшення шару тканини та заповнення нею порожнини рани.

Одночасно із заповненням порожнини рани відбувається закриття її поверхні епітелієм (епітелізація). З країв, із сусідніх ділянок, із залишків вивідних проток залоз, із випадково збережених груп епітеліальних клітин йде їх розмноження, причому не тільки шляхом наростання з країв суцільних шарів епітелію, а й шляхом утворення окремих острівців на грануляційній тканині, що зливаються потім з епітелієм, що йде від країв рани. Процес загоєння загалом закінчується при покритті епітелієм рани. Лише при великих поверхнях ран може не наступити закриття їх епітелієм і виникає необхідність пересадити шкіру з іншої ділянки тіла.

Якщо відразу змастити свіжу садна чистою смолою-живицею сосни, ялини, ялиці, вона дуже швидко заживе.

Для лікування наривів, виразок, порізів, садна, фурункулів готують мазь з ялинової смоли, соняшникової олії, меду та воску. Інгредієнти беруть порівну, розтоплюють на водяній бані, перемішують та використовують для змащування хворих місць.

Для ран, що довго не гояться, є ще одне ефективний засіб- Мазь з лопуха і чистотілу. Подрібнене коріння чистотілу і лопуха (по 20 і 30 г) заливають 100 мл соняшникової олії і 15 хвилин кип'ятять на малому вогні, знімають, проціджують, остуджують і кілька разів на день змащують хворі місця - через тиждень рани зазвичай гояться.

Сонячний опік другого ступеня проходить близько двох тижнів. Важливо не занести інфекцію за допомогою крему, який при другому ступені опіку використовувати не можна. Процес загоєння рани можна прискорити, застосовуючи дезинфікуючий засібта харчуючись здоровою їжеюяка допоможе тканинам швидше відновитися.

(б) При сильно забруднених ранах застосування антибіотиків має лікувальну, а не профілактичну мету. Однак, при лікуванні ран цього типу першорядне значення мають хірургічна санація, дренування та промивання.

(2) Найбільш виправданим є застосування антибіотиків для умовно забруднених ран. Антибіотики необхідно вводити до або під час хірургічної обробки. Антибіотики практично не мають ефекту при введенні пізніше за 3 години після зараження рани бактеріями.

(3) Вид антибіотика залежить від природи потенційного збудника інфекції. Після хірургічного втручання на кишечнику хворим слід призначати антибіотики, ефективні проти анаеробних та грамнегативних мікроорганізмів. Після хірургічного втручання на верхній половині тулуба хворим слід призначати антибіотики проти грампозитивних коків.

Д. Розбіжність країв рани (неспроможність рани) розглядають як серйозне ускладнення.

1. Розбіжність країв рани зазвичай відбувається в ранній післяопераційний період (зазвичай через 7-10 днів після операції), коли міцність рубця, що формується, мала і спостерігається напруга тканин (наприклад, при метеоризмі, кишкової непрохідності, легеневої патології).

2. Розбіжність може бути результатом будь-якого з факторів, обговорених у розділі I Р. Крім того, при загоєнні рани її краю виділяють ферменти, що розщеплюють колаген. За наявності ускладнень ризик руйнування тканини, на яку були накладені шви, зростає. Ниркова або печінкова недостатність також підвищує частоту розбіжності ран.

3. Розбіжність всіх шарів післяопераційної рани зазвичай потребує термінового повторного хірургічного втручання (наприклад, розбіжність лапаротомної рани може призвести до евентрації).

Е. Рубці, що виникли в результаті загоєння ран, можуть мати різний характер. Згодом вони нерідко перебудовуються (так, часто спочатку грубі і навіть потворні рубці через кілька місяців, а іноді й років, стають косметично цілком прийнятними).

За ступенем обсіменіння та наявності ознак інфекції всі рани поділяють на:

• - Асептичні – операційні рани при «чистих» хірургічних втручаннях
• - Контаміновані – рани, що обсіменені мікрофлорою, але без ознак нагноєння. До них відносять усі випадкові рани після їх нанесення та частину операційних ран.
• - Інфіковані – гнійні рани.

Ранній період загоєння(перші 12 год після нанесення рани) характеризується в основному наявністю кров'яного згустку на поверхні рани і первісними реактивними явищами запального характеру (лейкоцитарний інфільтрат навколо судин, в міжклітинних просторах, в згустку фібрину; круглоклітинна інфільтрація одноядерними).

Клінічно запальна реакція у період ще не виражена.

Дегенеративно-запальний період(приблизно 5 - 8 днів) характеризується некротичними змінами пошкоджених тканин, запальним набрякомкраїв рани, активним фагоцитозом, утворенням гнійного ексудату. Паралельно з цим поступово відбуваються очищення рани від продуктів дегенерації та некрозу, зменшення поліморфно-ядерного лейкоцитарного інфільтрату та проліферація великих одноядерних клітин (полібластів).

Клінічно для цього періоду характерний розвиток картини запалення з усіма типовими його проявами: біль, гіперемія, лімфангіт та регіонарний лімфаденіт, місцеве та загальне підвищення температури, гнійне виділення.

Регенеративний період загоєння ран(орієнтовна тривалість – 30 днів) підрозділяється на 3 фази.

Перша фазахарактеризується розвитком новоутворених судин, визволенням рани від некротичних тканин, утворенням грануляційної тканини. Підвищуються фагоцитарна активність у рані та лейкоцитоз крові. Зменшується кількість мікроорганізмів у рані, вірулентність їх падає. Клінічно зменшується гнійне відділення з рани, а також нормалізується загальний стан хворого.

Друга фазахарактеризується подальшим загасанням запальної реакції та розвитком регенеративних процесів: дозріває грануляційна тканина, що заповнює рану, утворюється волокниста сполучна тканина. Прогресивно зменшується кількість бактерій у рані, зменшується кількість лейкоцитів, з'являються диференційовані клітини типу фібробластів. Клінічно у цій фазі ліквідується набряк країв рани, починається епітелізація.

Третя фаза(заключна) супроводжується заповненням усієї ранової порожнини регенератом, що складається з молодої сполучної тканини. Клінічно відзначається незначне гнійне відділення, що відбувається швидке зменшення величини рани за рахунок стягування країв та епітелізації ранового дефекту.

Слід зазначити, що поділ процесів загоєння рани певні періоди значною мірою умовно, оскільки де вони суворо йдуть одне одним, а розвиваються паралельно. Однак на різних етапах переважають певні процеси. На швидкість і повноцінність загоєння гнійних ран впливають місцеві умови в гнійному осередку та загальний стан організму, які можуть виявитися сприятливими або несприятливими.

З місцевих умов, що сприяють прискореному загоєннюрани, можна назвати хороше кровопостачання, іннервацію, що збереглася. Так, рани на обличчі та волосистій частині голови у зв'язку з хорошим кровопостачанням гояться швидше (проте гнійний процес більш небезпечний внаслідок особливостей будови підшкірної клітковини та венозних колатералей). Навпаки, уповільнюють загоєння рани такі місцеві чинники, як розмозження та розшарування тканин, наявність кишень, секвестрів м'яких тканин, сторонніх тіл, близько розташованих гнійних вогнищ, а також додаткове інфікування рани.

Загальний стан організму дитини визначається нормальною функцією його органів та систем, а також віком. У добре розвинених, фізично міцних дітей загоєння рани протікає швидше. Перенесені гострі інфекційні захворюванняі хронічні хвороби, що виснажують (гіпотрофія, рахіт, діабет, авітаміноз та ін) уповільнюють репаративні процеси. У грудних, а особливо у новонароджених дітей процеси загоєння набувають затяжного характеру, що пояснюється зниженою опірністю інфекції та дефіцитом пластичного матеріалу.

Лікування. В амбулаторно-поліклінічних умовах лікують невеликі рани, які зазвичай не супроводжуються загальними симптомами.

Принципи лікування гнійної ранизнаходяться відповідно до вчення про процеси загоєння рани. Лікувальні заходи повинні сприяти якнайшвидшому перебігу природного процесу, тому при побудові плану лікування обов'язково враховують період ранового процесу та передбачають місцеві та загальні заходи, що покращують умови регенерації. Ці заходи дещо різні в різні періодизагоєння рани.

У ранньому періоділікуванняРани рани, по суті, зводиться до профілактики нагноєння.

У дегенеративно-запальному періоді, коли переважає активна діяльністьмікробів і розплавлення мертвих клітин та тканин, важливо придушити діяльність мікроорганізмів та сприяти якнайшвидшому очищенню рани.

Вказаним цілям відповідають:

1) антибактеріальна терапія та підвищення захисних сил організму;
2) посилення гіперемії та ексудації в рані, а також створення надійного відтоку ранового вмісту;
3) спокій хворого органу та дбайливе ставлення до тканин.

В числі антибактеріальних засобівНайбільшого поширення набули антибіотики. У зв'язку з появою пеніциліностійких форм мікробів перевагу надають антибіотикам широкого спектра дії, при виборі яких керуються чутливістю флори, висіяної з рани. Антибіотики застосовують як зрошення чи обколювання ураженої поверхні розчином тієї чи іншої препарату з новокаїном. З інших антибактеріальних методів можна назвати метод Вишневського, який широко відомий хірургам та заснований на застосуванні мазевої пов'язки та новокаїнового блоку. При зараженні рани синьогнійною паличкою застосовують 3% розчин борної кислоти. Разом із антибактеріальною терапією звертають увагу на підвищення захисних сил організму.

Важливим фактором, що прискорює очищення рани, є підвищення, посилення струму ранового вмісту Це досягається застосуванням пов'язок з гіпертонічним розчином хлориду натрію (5 - 10%), магнію сульфату (25%), виноградного цукру (20 - 25%). Посилюючи гіперемію та ексудацію в рану, гіпертонічні пов'язки завдяки осмотичної діїодночасно сприяють струму раневого відокремлюваного пов'язку. Безперешкодна евакуація ексудату досягається дренуванням. У дітей ми зазвичай користуємося тонкими смужками гуми рукавички. Відторгненню некротизованих тканин та прискоренню розсмоктування інфільтрату сприяє застосування електричного поля високої частоти(УВЧ). Процедури проводять щодня до очищення рани в оліготермічних та слаботермічних дозах по 5-10 хв, всього 7-8 разів.

Спокій хворому органу утворюють іммобілізацією. Не слід проводити щоденні часті перев'язки, за винятком тих випадків, коли цього вимагають інтереси методу (наприклад, наявність дренажу, який необхідно проконтролювати або видалити).

У регенеративному періоді,коли стихає запальна реакція, послаблюється вірулентність інфекції, розвиваються грануляції, боротьби з збудником інфекції не має такого значення, як у попередньому періоді.

Лікувальні заходи мають бути спрямовані на створення оптимальних умов для відновлювальних процесів. Зазначеної мети відповідає:

1) захист рани від ушкоджень;
2) застосування засобів, що посилюють процес регенерації.

Грануляції, що виконують рану, служать захисним бар'єром, що перешкоджає проникненню мікробів у внутрішнє середовище організму, а ранове відокремлюване має бактерицидні властивості. Однак клітини та судини грануляційної тканини легко вразливі. Незначна механічна або хімічна дія ушкоджує їх і відкриває вхідні ворота інфекції. Тому рану захищають пов'язкою, а пошкоджений орган іммобілізують (останнє в основному відноситься до кисті, стопи). У регенеративному періоді не можна застосовувати гіпертонічні та антисептичні пов'язки, які також ушкоджують грануляцію. Велике значення ми надаємо рідкісній зміні пов'язок (1 раз на 4-5 днів).

Для прискорення, стимулювання процесів загоєннязапропоновано багато коштів. Згадаємо лише ті, які знаходять найбільше застосування при амбулаторне лікування інфікованої рани. У першій фазі регенеративного періоду дуже цінними засобами, що сприятливо впливають на загоєння, є мазь Вишневського, бальзам Шостаковського, препарати крові (цілісна кров, плазма, сироватка), а також ультрафіолетові опромінення, що стимулюють зростання грануляцій. У процесі лікування необхідно розумно застосовувати стимулюючі засоби, бо надмірне зростання грануляцій затримує епітелізацію ранової поверхні. Надлишок грануляцій видаляють шляхом обробки поверхні 5% розчином срібла азотнокислого (ляпіса) або механічно.

При появі нормальної грануляційної тканини у другій та третій фазі регенеративного періоду найкращими є пов'язки з індиферентною маззю ( риб'ячий жир, Вазелинове маслота ін.). При затримці епітелізації загоєння рани прискорює зближення країв смужкою липкого пластиру.

Крім перерахованих вище методів, у комплексі лікувальних заходів можуть бути застосовані та хірургічні методи(Зближення країв рани швами). У дегенеративно-запальному періоді накладання швів протипоказане, але після очищення рани та ліквідації запального процесу можуть виникнути показання до накладання вторинних швів (зокрема після нагноєння операційної рани). Шов, накладений на гранулюючу рану з рухомими нефіксованими краями без наявності рубців (через 8 - 10 днів після поранення), називають раннім вторинним швома накладений на гранулюючу рану з розвитком рубцевої тканини після висічення її країв і дна (через 20 і більше днів) - пізнім вторинним швом. Найбільш ефективний ранній вторинний шов.

У дітей рани розміром більше 5x5 см,локалізуються на голові, у деяких випадках не схильні до самостійного загоєння. У разі застосовують шкірну пластику (в стаціонарі).

У новонароджених та дітей раннього грудного віку рани голови (щипцова, після вакуум-екстракції плода, розріз при інфікованій кефалгематомі) нерідко ускладнюються контактним остеомієлітом, кістками склепіння черепа. У процесі лікування таких ран, особливо при загоєнні, що затягнувся, необхідний рентгенологічний контроль. Хворого своєчасно направляють у стаціонар. Після перенесеного остеомієліту іноді залишаються великі дефекти у склепінні черепа, що становлять загрозу для життя дитини, коли вона починає ходити і ударятися головою. Необхідні захисні пов'язки.

Рана має на увазі травму, при якій пошкоджена шкіра, м'язи, сухожилля, внутрішні органи, кістки. Зазвичай загоєння відбувається в кілька етапів, але що це таке грануляція рани знають далеко не всі.

Процес загоєння рани включає стадії запалення, грануляції та епітелізації. Крім цього, загоєння може бути з первинним та вторинним натягом, а також під струпом. Від того, наскільки складне ушкодження та як проходять усі фази, залежить, як швидко вилікується потерпілий.

Етапи загоєння ран

Заживаючи, будь-яка рана проходить кілька етапів:

1. Запалення. Організм насамперед реагує на рану, виробляючи речовини, що згортають кров. Утворюються згустки крові, що закупорюють судини. Саме вони заважають розвитку сильної кровотечі. Далі відбуваються клітинні реакції, що призводять до запального процесу, починає рости нова тканина – грануляція, яка неможлива без участі фібробластів. У випадках, коли лікування поранення вимагає накладання швів, вони знімаються через тиждень, але якщо під швом є натяг, то це може призвести до розходження країв рани. Це відбувається тому, що на краях рани утворився рубець, а не грануляція. Запальний етап триває загалом 5-7 днів.
2. Грануляціярани. При сприятливому перебігу процесу загоєння через тиждень від поранення починається стадія грануляції рани. Пошкоджена область протягом місяця продовжує заповнюватися дозріваючою грануляційною тканиною, яка включає запальні клітини, сполучну тканину і судини, що утворилися заново. Успішна грануляція неможлива без цитокінів та достатньої кількості кисню. Ближче до кінця цієї фази на грануляційній тканині наростають нові епітеліальні клітини і краї рани з'єднуються яскраво-червоним рубцем.

Грануляційна тканина має різний виглядЗалежно від стадії її розвитку. Нормальна тканина спочатку має вигляд ніжнозернистої тканини, покритої каламутним, сіро-зеленим нальотом, соковита, багата тонкостінними судинами, через що легко кровоточить. У пізніших періодах тканина стає блідішою, щільнішою, зернистість зникає, перетворюючись на білуватий щільний рубець.

Грануляційна тканина складається з шести шарів, що поступово переходять один в одного:

• поверхневий лейкоцитарно-некротичний шар
• поверхневий шар судинних петель
• шар вертикальних судин
• дозріваючий шар
• шар горизонтально розташованих фібробластів
• фіброзний шар

1. Епітелізація. Ця стадія загоєння починається відразу після завершення грануляції. Триває ця фаза майже рік. Епітелій та сполучна тканина повністю заповнює простір пошкодження. Рубець світлішає, тому що судин у ньому стає набагато менше, ніж спочатку. У результаті рана, що загоїлася, покривається шрамом, міцність приблизно 85% порівняно зі здоровою шкірою.

Всі ці стадії загоєння рани суто індивідуальні, їх тривалість залежить від багатьох факторів, включаючи загальний стан пацієнта та догляд за ушкодженням.

Поль стадії грануляції

Лейкоцити відіграють не останню частку в грануляції рани.

Отже, грануляція рани - це складний процес, в якому приймають участь наступні види клітин:

• лейкоцити;
• гарні клітини;
• плазмацити;
• гістіоцити;
• фібробласти.

Особливу частку грають фібробласти, які виробляють постачання кологену після того, як грануляція досягне країв рани. При наявності обширних гематом, при великому скупченні екцидату або некротизації тканини в області розміщення paни переміщення кемпа Величає час, необхідний для загоєння.

Важливо!Найбільш виражена активність фібробластів спостерігається на 6 днів після утворення порушення. А сам процес грануляції триває протягом місяця.

Грануляції представляють собою тимчасову тканину, яка після виконання своєї функції, підлягає реєстрації і замінюється рибною тканиною. Морфологічна основа грануляції - це клаптики знову що утворюються судів. Наростаюча в процесі загоєння пошкоджень тканина обволікає ці суди, збільшуючись в обсязі. Зовнішньо грануляція виглядають, як ніжна тканина пазового кольору.

Утворюються в процесі загоєння грануляції виконують і санітарну функцію, відділяючи нежиттєздатні тканини. Подібні ішемізовані ділянки тканини по мірі загоєння рани самостійно розширюються шляхом лізування. При лікуванні рани хірургічним шляхом нежиттєздатні тканини видаляються механічно.

Догляд за раною на початковому етапі загоєння

Оптимальним рішенням для якнайшвидшого відновлення пошкодженої тканини виглядає регулярне застосування перев'язок. Дезінфекція тут здійснюється розчинами перманганату калію та перекису водню. Зазначені речовини наносяться у теплому вигляді марлевий тампон. Далі виконується акуратне просочення рани, при якій виключається дотик до пошкодження руками – це може призвести до розвитку інфекцій.

Лікування травмованих ділянок у фазі грануляції

Грануляційна тканина має ніжну, пухку структуру. Її легко пошкодити, неакуратно торкнувшись чи недбало змінюючи пов'язку. При обробці рани слід максимально обережним.

Не допускається протирання поверхні пошкодженої ділянки ватними дисками тампонами.

Допустимо лише зрошення рани теплими бактерицидними розчинами.

Виділяють кілька видів лікування травмованої тканини:

• Фізіотерапевтичний;
• Медикаментозна;
• Лікування у домашніх умовах;

При виборі методу лікування необхідно брати до уваги характер рани та особливості її загоєння.

Фізіотерапевтичний метод лікування

Зі специфічних способів прискорення регенерації слід виділити метод ультрафіолетового опромінення. За його використання відбувається очищення поверхні пошкодженої ділянки від патогенної мікрофлори, а процеси регенерації значно прискорюються. Особливо актуальний такий метод буде при повільно формується, в'ялогранулюючій тканині.

Показання до застосування опромінення:

• Інфікування ран;
• Рясні гнійні виділення;
• Ослаблений імунітет та, як наслідок, порушення механізмів репарації;

Однак для якнайшвидшого загоєння пошкодження використовують інші методи лікування. Найчастіше вдаються до медикаментозним способамобробки поверхні рани.

Застосування лікарських засобів на стадії грануляції

Правильно підібраний медикаментозний засіб сприяє більш швидкій епітелізації рани. Як правило, при гіпергрануляції лікарі рекомендують використовувати форми гелю препаратів. Тоді як при надмірно швидкому підсиханні поверхні пошкодженої ділянки застосовують мазі.

Основні лікарські засоби, що застосовуються на стадії грануляції

Одним із найпопулярніших препаратів, що призначаються на цій стадії, є Солкосерил. Грануляція швів, загоєння пошкоджених ділянок після опіків та інші травми шкірного покривусупроводжуються появами неестетичних рубців. Солкосерил сприяє формуванню одноріднішої сполучної тканини, яка виглядає набагато природніше.

Домашнє лікування рани у фазі грануляції

За наявності нескладного ушкодження, у якому торкнулися лише поверхневі крайні верстви епітелію, відновлення можна вдаватися до народним способам лікування. Хорошим рішенням тут виглядає накладення марлевих пов'язок, просочених олією звіробою.

Представлений метод сприяє якнайшвидшому завершенню фази грануляції та активному оновленню тканин. Щоб приготувати вищезазначений засіб, достатньо взяти приблизно 300 мл рослинної рафінованої олії та близько 30-40 г сушеного звіробою. Змішавши інгредієнти, склад слід кип'ятити на незначному вогні близько години. Охолоджену масу необхідно відфільтрувати через марлю. Далі її можна застосовувати для накладання пов'язок.

Заліковувати рани на стадії грануляції також можна за допомогою соснової живиці. Остання береться у чистому вигляді, обполіскується водою і за необхідності розм'якшується слабким нагріванням. Після такої підготовки речовина накладається на пошкоджену ділянку тканини та фіксується бинтом.

Варіанти подальшого розвитку стадії грануляції

Якщо перша і друга стадія загоєння рани пройшли без ускладнень, поступово пошкоджена ділянка повністю покривається щільною рубцевою тканиною і процес регенерації успішно завершується.

Однак іноді механізми відновлення тканин дають збій. Наприклад, відбувається некротизаціяобластей, прилеглих до рани.

Такий стан є надзвичайно небезпечним для хворого і потребує негайного хірургічного втручання.

Проводиться некроектомія – операція по висіченню відмерлої тканини. Якщо рана виявилася інфікованою патогенною мікрофлорою, процес її загоєння може затягтися надовго. Для відновлення нормальної регенерації тканин застосовують антибіотики. .

Грануляційна стадія загоєння пошкодженої ділянки – складний адаптаційний механізм, спрямований на якнайшвидше відокремлення внутрішнього середовища організму від несприятливих зовнішніх впливів. Вона забезпечує формування нових шарів тканини замість пошкоджених. Завдяки стадії грануляції відновлюється трофіка травмованої ділянки та забезпечується захист інших, більш глибоких тканин.

Хірургічне втручання

При затримці процесів грануляції можливе утворення глибоких ранових ходів, у яких спостерігається скупчення гнійних набряків. У подібних випадках складно очистити рану завдяки застосуванню мазей та гелів. Усунення неприємних ускладнень найчастіше відбувається шляхом хірургічного втручання. У даному випадкуспеціаліст виконує розріз, видаляє гнійні скупчення, дезінфікує рану, після чого накладає контрапертури.

На закінчення

Ось ми й розібралися, що грануляція рани – що це таке? Як показує практика, однією з визначальних умов прискорення процесу загоєння є диференційоване лікування. Значення має правильний підбір медикаментозних препаратів. Все це сприяє якнайшвидшій грануляції пошкодженої ділянки та формуванню нової, здорової тканини.