Беременность с большой миомой матки. Я беременна и у меня миома: опасно ли это для будущего ребенка? Удаление миомы при кесаревом сечении

Миома матки при беременности – серьезная проблема, с которой сталкиваются беременные женщины. Развитие беременности при наличии данной патологии чревато риском появления осложнений, в результате которых женщина может лишиться не только будущего ребенка, но и полностью детородного органа.

Возможна ли беременность при миоме матки? На вероятность зачатия и успешного вынашивания плода влияют количество и величина миоматозных узлов, а также их локализация. Если очаги имеют малые размеры, расположены в стенке матки, то возможность зачать и выносить ребенка довольно высока.

При множественных миоматозных узлах, опухоли большого размера, локализованных рядом с , маточными трубами, шанс на зачатие минимален. Если же оно произошло, то присутствует большой риск развития осложнений и патологий эмбриона.

Миома матки и беременность прямо пропорционально влияют на развитие друг на друга. В результате роста и развития плода происходит изменение клеток миоматозной ткани, а в результате прогрессирования миомы происходит нарушение нормального функционирования плаценты.

При развитии беременности, как правило, нарушается кровоснабжение и питание опухоли. При наличии у женщины миомы субсерозного типа существует довольно большой риск перекрута ножки, особенно если у беременной гестоз, сопровождающийся отеками и повышением давления, или же гипертонус матки.

Если плацента находится над большим миоматозным узлом, происходит нарушение ее кровоснабжения. Изменяется строение сосудов плаценты, возможно образование в них тромбов. Как следствие, развивается плацентарная недостаточность.

Максимальная выраженность нарушения кровообращения плаценты наблюдается при приближении родов. По этой причине женщинам делают кесарево сечение на 38-ой или 39-ой неделе.

Диагностика опухоли

При постановке женщины на учет по беременности проводится обследование, в ходе которого определяют состояние здоровья женщины.

Если миома не была диагностирована до зачатия, то диагноз может быть поставлен именно при гинекологическом обследование уже при развивающейся беременности. Чаще всего это происходит посредством проведения УЗИ-обследование.

В ходе УЗИ врач определяет локализацию миоматозных узлов, их количество и величину, строение, расположение относительно плаценты.

Как влияет миома матки на беременность, опасно ли это, чем грозит сочетание заболевания с вынашиванием ребенка – эти и другие вопросы беспокоят женщин, находящихся в положении.

Если у беременной женщины диагностирована , вызвать развитие патологического процесса могут следующие факторы:

• величина самого крупного миоматозного узла больше, чем 7-8 см;
• множественная миома (общее количество узлов – больше 5);
• расположение плаценты непосредственно над опухолью;
• направление узла внутрь полости матки, что ведет к деформации органа;
• некротические или дистрофические изменения миоматозного очага;
• наличие рубцов на матке вследствие операций;
• диагноз бесплодие в прошлом, ;
• другие заболевания органов малого таза;
• варикоз вен малого таза;
• возраст женщины более 30 лет.

Итак, все шансы на успешное вынашивание ребенка есть у молодых женщин до 30 лет, без других гинекологических заболеваний и операций на матке в прошлом, при наличии менее 5 миоматозных узлов, размер которых меньше 8 см. Очаги опухоли должны находиться на передней или задней стенке и расти наружу относительно полости матки, располагаться вдали от плаценты. В этом случае развитие эмбриона проходит, как правило, без каких-либо осложнений.

Остальные варианты считаются высоким риском, женщине может быть проведено прерывание беременности на ранних или поздних сроках.

Какие осложнения могут возникнуть?

У пациенток, которые относятся к группе высокого риска, возможно развитие следующих осложнений:

• фетоплацентарная недостаточность;
• истмико-цервикальная недостаточность, как следствие локализации опухоли на шейке или перешейке матки;
• пролиферирующая опухоль (т.е. быстрорастущая);
• нарушение кровоснабжения новообразования;
• разрыв матки по рубцу (при наличии рубцов при наличии операций в анамнезе);
• гестоз;
• развитие анемии;
• отслаивание плаценты;
• самопроизвольное прерывание беременности;
• преждевременные роды.

На видео о влиянии миомы матки на беременность

Лечение

Требуется ли лечение, если есть миома матки при беременности? Терапия назначается при высоком риске осложнений и угрозе прерывания.

В этом случае женщине врач прописывает следующее:

• , витаминных комплексов, спазмолитиков;
• полупостельный либо постельный режим;
• полный отказ от интимной жизни;
• запрет на какие-либо физические нагрузки.

Другие варианты осложнений и назначаемое лечение:

• Быстрый рост новообразование. Назначают антигреганты (например, таблетки Курантил), что позволяет улучшить питание опухоли. Возможно назначение спазмолитических препаратов, гепатопротекторов.
• Истмико-плацентарная недостаточность. Рекомендован постельный режим. Вводят Гинипрал. Наложение швов на шейку матки невозможно из-за высокого риска повреждения узлов.
• Плацентарная недостаточность. Терапия проводится только в условиях стационара. Выписывают Курантил, Актовегин, Магне В6 и другие препараты.
• Нарушение питания узла . В этом случает самочувствие женщины ухудшается, возникают боли в животе, поднимается общая температура тела, развивается угроза прерывания беременности. Терапия предполагает назначение антибактериальных препаратов, спазмолитиков, десенсибилизирующих лекарств. Если медикаментозная терапия не дает эффекта, а , проводится операция по удалению узла.

Другие показания для проведения срочной операции при миоме матки и беременности:

• ущемление матки в полости малого таза;
• разрыв миоматозного узла;
• развитие перитонита;
• некроз новообразования;
• переход миомы в злокачественную форму.

Тактика ведения беременности

Сохранение беременности в приоритете в таких ситуациях:

• желание женщины сохранить ребенка;
• срок более 24 акушерских недель;
• беременность после продолжительного бесплодия.

Показания к проведению прерывания беременности при миоме следующие:

• развитие некроза новообразование;
• локализация миоматозного узла в шейки матки и развитие вследствие этого истмико-цервикальной недостаточности, выкидыша, кровотечения, внутриутробного инфицирования эмбриона;
• множественная миома с больше 15 см;
• тяжелые сопутствующие заболевания органов малого таза;
• возраст женщины более 45 лет и наличие факторов высокого риска.

Как проходят роды?

Госпитализация беременной при диагностированной миоме матки происходит на сроке 37-38 недель. Проводят обследование, определяют состояние плода и плаценты, раскрытие шейки матки. По результатам проведенного обследования врач делает выбор тактики ведения родов.

При наличии невысоких факторов риска допускаются естественные роды, в сложных случаях показано кесарево сечение.

В обязательном порядке кесарево проводится в следующих случаях:

• наличие рубца на матке;
• множественная миома;
• большие размеры узлов;
• локализация опухоли в нижних отделах, что будет препятствовать естественному движению плода;
• тазовое предлежание плода;
• подозрение на озлокачествление опухоли;
• подозрение на некроз миоматозного узла;
• наличие сопутствующих заболеваний.

Проведение гистерэктомии в ходе кесарева сечения, то есть удаления матки, возможно при наличии следующих показаний:

• наличие множественных узлов у роженицы в возрасте старше 40 лет;
• повторное развитие опухоли после операции по ее удалению – миоэктомии;
• некроз опухоли, расположенной в стенке матки.

После беременности и родов в большинстве случаев есть тенденция к прекращению роста миомы, что является результатом гормональной перестройки в организме, лактации, использования гормональных контрацептивов.

Миома матки при беременности имеет разные факторы риска. Многое зависит от типа опухоли, ее размеров и расположения, прогрессирования. В ряде случаев не требуется никакого лечения, в других ситуациях проводится медикаментозная терапия и хирургическое вмешательство при наличии показаний. Возможны естественные роды либо проведение кесарева сечения.

Каждая женщина в течение всего репродуктивного периода встречается с теми или иными проблемами, связанными с половыми органами или гормональным фоном. Самым распространенным гинекологическим заболеванием, согласно ВОЗ, является миома матки. Этому недугу подвержены все женщины, находящиеся в репродуктивном периоде, но часто оно диагностируется у девушек старше 30 лет и в около климаксном возрасте. Однако больше всего неудобств и неприятностей приносит миома на ранних сроках беременности.

Читайте в этой статье

Что такое миома: разновидности, симптомы и причины возникновения

Миома – опухоль мышечной и мышечно-соединительной ткани половых органов женщины доброкачественного характера. Она являет собой узлы беспорядочно переплетенных волокон гладких мышц органа, которые образовываются вследствие активного и непомерного деления клеток. Эти узлы округлой формы и могут иметь размеры от миллиметра до нескольких сантиметров, и даже больше. Миома — опухоль доброкачественна и не склонна к злокачественному перерождению, но она может расти и развиваться, поэтому требует пристального наблюдения ведущим врачом.

Образование миомы может произойти в различных локальных точках матки, как в шейке матки, так и на дне матки. Но чаще всего она находится все же в теле матки – основной части женского полового органа. От местонахождения опухоли в органе достаточно сильно зависит возможность беременности женщины в целом или же ее протекание.

Виды миом матки, их размеры и влияние на раннюю беременность

• В зависимости от расположения внутри, миомы бывают шеечными, корпоральными (в теле матки) и миомами купола матки. Если узел находится в шейке или же нависает в районе купола матки, он может всячески мешать нормальному протеканию ранней беременности и даже спровоцировать . При локализации опухоли в куполе матки и ее бокам вполне возможно абсолютно беспрепятственное развитие плода и роды без осложнений со стороны образования.
• В зависимости от слоя, в котором локализуется опухоль, миомы могут располагаться в наружном слое мышечной оболочки матки (субсерозная), в среднем круговом (интерстициальная или интрамуральная) или же во внутреннем слизистом слое (субмукозная). Миома внутреннего мышечного слоя матки достаточно сильно может влиять на эмбрион во время начала беременности, особенно если она располагается в купольной ее части. Опухоли же внутреннего и наружного слоя гладкой мышцы матки в состоянии негативно отразиться на течение беременности только при их крупных размерах.
• В зависимости от величины узлов опухоли, разделяют малые (до 20мм в диаметре), средние (40-60мм в диаметре) и крупные миомы (от 60 мм в диаметре). Размер образования, конечно же, напрямую влияет на течение беременности женщины. Особенно это проявляется на ранней стадии, ведь во время эмбрионального периода только происходит имплантация эмбриона в слизистую матки, и зародыш очень уязвим ко всем негативным факторам влияния.

В случае смешенного типа миомы на фактор риска еще будет влиять доминирующий узел, который расположен неблагоприятно и самый большой по размеру.

Основные причины возникновения миомы, факторы влияния на ее появление и рост

Научно доказано, что различные типы и формы миом по-разному влияют на репродуктивную функцию женщины, как и на ее беременность. Однако до сих пор еще точно не были определены причины появления этой доброкачественной опухоли, и почему она может прогрессировать. Ученые в этой области исследований очерчивают круг возможных факторов, которые провоцируют формирование миомы матки. Причины, как правило, бывают следующие:

• Хирургические вмешательства, которые проводились на матке. К таковым относятся и .
• Воспалительные или хронические инфекционные заболевания половых органов женщины.
• Отклонения в работе эндокринной системы, такое как , патология половых, щитовидных и околощитовидных желез.
• Заболевания половых органов, возникшие в результате женщины, или же сама болезнь вызывает гормональный дисбаланс организма.
• Нарушения в работе внутренних органов (соматические заболевания), в том числе болезни сердечно-сосудистой системы или же наследственная предрасположенность (отмечено, что риск возникновения образования у девушек возрастает на 10-15%, если у мамы также была миома).
• Сильные стрессовые состояния. Часто миомы матки возникают спустя некоторое время после серьезных моральных потрясений или шоковых состояний.
• Около климаксный период, который отвечает возрасту женщины 40-50 лет. Это, в свою очередь, объясняется серьезными гормональными изменениями в женском организме.

Достаточно распространенным случаем в последние годы стало то, что о наличии опухоли женщина узнает уже на ранних сроках беременности, когда невозможно ни медикаментозное, ни хирургическое вмешательство. Согласно статистике ВОЗ, у 7% беременных женщин в результате обследования обнаруживается миома матки. В результате может быть спровоцирован выкидыш, развиться .

Симптомы, сопровождающие миому матки

Миома матки часто протекает без каких-либо заметных признаков и долгое время остается без внимания. Если точнее, то через определенные «знаки» организм дает понять, что с ним что-то не так. Но поскольку не каждая девушка обращает на них внимание (они могут носить не системный характер), заболевание спокойно продолжает прогрессировать. Избежать такого губительного положения можно с помощью прохождения периодического осмотра у врача-гинеколога и пристального наблюдения за регулярностью менструального цикла.

Наиболее часто встречаемыми клиническими симптомами образования являются:

• Обильные и длительные менструации, которые длятся семь и более дней.
• Частые или перманентные боли в тазовой области или пояснице неизвестной природы, а также боли во время или после полового акта. Давящая боль иногда может ощущаться как боль во время схватки.
• Запоры и частые мочеиспускания, которые не могут быть связаны ни с какими другими факторами.

И если диагностируется миома при беременности, симптомы этого заболевания могли беспокоить женщину уже длительное время до зачатия. Именно поэтому критично важно женщине в репродуктивном периоде следить за состоянием своего здоровья и при выявлении любого из признаков возможной опухоли обращаться к специалисту.

Все эти симптомы напрямую связаны с физиологией образования и развития опухоли. Усугубление любого из перечисленных признаков возможной болезни сигнализирует о необходимости срочного обращения к врачу и всестороннего обследования.

Ведь симптомы – это лишь видимые последствия недуга, которые при ранних сроках беременности очень сильно влияют на развитие и рост плода. Специалист в области гинекологии сможет быстро и точно определить размер узла, место его дислокации (миома матки или же миома шейки матки), а также очертить возможные риски для беременности на ранних сроках.

Методы лечения миомы матки на ранних сроках беременности

Нормальное протекание беременности и успешные роды при диагнозе «миома матки» вполне возможны, что было доказано многими примерами за последние годы. Важным и решающим моментом для благоприятного результата являются своевременная диагностика и лечение заболевания. Первым обследованием, которое назначается при подозрении у беременной на миому матки, является УЗИ. Именно такая процедура даст врачу наиболее полное понимание сложившейся ситуации и позволит назначить необходимое лечение.

Поскольку у молодых мам за девять месяцев ожидания всегда много страхов и сомнений, рекомендуем прочесть статью . Из нее вы узнаете, на каком сроке правильно проходить обследование, насколько оно опасно для плода и женщины, а также о возможных нежелательных реакциях после процедуры.

Если стандартное лечение миомы матки у женщин подразумевает медикаментозное или оперативное вмешательство, то беременным эти процедуры категорически противопоказаны. К тому же, во время беременности гормональный фон будущей мамы претерпевает значительных изменений, поскольку возрастает растяжение мышц матки, что непосредственно влияет и на узлы миомы. Но они могут как расти, так и деградировать.

Поэтому, если у женщины диагностирована миома, лечение сводится к поддержанию иммунитета, продолжительному здоровому сну и отсутствию каких-либо физических нагрузок. Довольно часто назначается препарат « «. Всю беременность женщина должна находиться под пристальным наблюдением лечащего врача с проведением всесторонних систематических обследований. Тактика ведения женщины к родам должна разрабатываться в зависимости от ее индивидуальных особенностей.

Бывают случаи, когда во время ранней беременности возникает воспаление узлов. Этому способствуют гормональные и физические изменения в организме будущей матери, а также нарушение кровоснабжения опухоли. Воспаленная миома, лечение которой обязательно, чаще всего удаляется хирургическим путем, причем беременность успешно сохраняется.

Роды, как правило, при диагнозе «маточная миома» оканчиваются кесаревым сечением, но лишь по назначению ведущего гинеколога.

Миома – это доброкачественная опухоль матки, состоящая из мышечной ткани. Любая опухоль — это генетический сбой роста клеток, спровоцированный тем или иным фактором. Чаще всего это — внутренние изменения, например, в случае с женской репродуктивной системой, специалисты утверждают, что виноват низкий уровень гормонов эстрогенов.

Некоторые врачи расходятся во мнениях, насколько наличие опухоли влияет на беременность. Если вам поставили данный диагноз на стадии планирования, лучшим решением будет сначала вылечиться, а уже после ставить вопрос о беременности . Например, нередки случаи, когда женщины .

Как зачать с миомой в матке?

Зачатие при наличии проблем со здоровьем будет проблематичным, поскольку опухоль может перекрывать путь сперматозоидам к маточным трубам, где они должны встретиться с яйцеклеткой для оплодотворения.

Еще один неприятный момент связан с прикреплением (имплантацией) эмбриона в стенку матки, так как изменившаяся ткань на местах миомных узлов не позволит ему закрепиться. Соответственно, если таких узлов много – места для эмбриона практически не остается.

А при больших размерах самой опухоли (врачи определяют его, сравнивая с размером матки на определенных сроках беременности) — от двенадцати недель и больше, беременность, скорее всего, закончится скорым естественным прерыванием – выкидышем.

Могут ли миому перепутать с беременностью?

Да, если она довольно большая, и не проводилось УЗИ.

Если все же зачатие произошло, нужен тщательный мониторинг состояния беременной женщины по средством УЗИ. Беременная должна гораздо чаще посещать врача, который будет отслеживать рост миомы и её влияние на зародыш.

Может ли миома появиться во время беременности?

Бывает и так, что до беременности у женщины не было никаких проблем, и вдруг, на очередном плановом УЗИ обнаружили миому прямо во время беременности.

Действительно, при беременности очень сильно изменяется гормональный фон женщины, и это может спровоцировать развитие опухоли, особенно если есть к этому наследственная предрасположенность.

Что же делать, если у вас появилась миома во время беременности? При этом врачи просят не волноваться беременную, поскольку чаще всего вновь появившееся образование имеет небольшие размеры и не предоставляет опасности будущему ребенку. Все же
необходим пристальный контроль данного положения, возможно предписание на кесарево сечение в родах.

Рост и факторы риска

Рост миомы зависит от многих вещей. Вот перечень наиболее часто встречающихся причин возникновения и дальнейшего быстрого роста опухоли:

• Занимается ли женщина лечением или же все пустила на самотек.
• Количество миомных узлов и их расположение.
• Конечно же, влияет на дальнейший рост миомы гормональный баланс, причем не только половых гормонов. Ведь, как известно, в организме все взаимосвязано, и гормоны — отличное тому подтверждение. Недостаток гормонов щитовидной железы или, напротив, их избыток может привести к плохим последствиям.
• Влияет на рост опухоли возраст женщины: чем ближе к 40-ка беременная, тем выше риск появления самой миомы и её быстрого роста.
• Еще один фактор – избыточная масса тела. Если женщина страдает ожирением, её положение сильно затрудняется, поскольку опухоль будет достаточно быстро расти.
• Наличие сахарного диабета у женщины.
• Постоянные стрессовые ситуации.

Как заподозрить у себя миому?

Главным симптомом появления маточной доброкачественной опухоли являются боли внизу живота, чувство сдавливания и тяжесть. Растущая миома при беременности будет оказывать давление на мочевой пузырь.

Наличие менструации при положительном тесте на беременность — это повод срочного обращения к врачу-гинекологу. В норме менструации не должно быть.

Маточное кровотечение во время беременности напугает любую женщину, и беременная должна немедленно обращаться к специалисту, желательно вызвав при этом скорую помощь. Это может быть очень плохим симптомом, в том числе — самопрерывания беременности.

Как растет миома во время беременности?

С началом беременности в организме женщины происходит множество изменений. Одним из главных можно назвать увеличение матки в размерах. Потому что из маленького мускульного мешочка она увеличивается до невероятных размеров, в пятьсот раз!

Так растет ли миома при беременности? Конечно, если в матке на момент беременности будет находиться миома, она начнет расти вместе с маткой. Но врачи называют такой рост миомы при беременности не настоящим, поскольку она просто растягивается вместе с маткой, при этом не увеличивается число опухолевых клеток, и это не приводит к некрозу опухоли.

Как миома влияет на зародыш?

Миома при беременности определенно будет нести последствия. Естественно думать, что инородное тело в матке в виде опухоли может сильно повлиять на будущего ребенка.

Ведь она может нарушить расположение плаценты и вызвать её недостаточность.

Миома может деформировать и самого малыша , если, например, будет давить ему на череп. Но здесь многое зависит от изначального расположения узла миомы. Если узел опухоли расположен в глубине мышечной ткани, то такая миома, скорее всего, будет расти не в матку, а в брюшную полость. В этом случае нет никакой опасности для ребенка. Но вот если опухоль располагается в слизистой матки, то она будет расти и увеличиваться в полость самой матки и существенно мешать зародышу.

Виды лечения

Лечение миомы при беременности затрудняется исключительным положением женщины. Беременная не может принимать многие лекарственные препараты, так как они будут оказывать отрицательный эффект на плод. Рост миомы при беременности остановить нелегко, главное — купировать её развитие на время.

Обязательными препаратами после диагностирования заболевания скорее всего будут: Магний В6, Курантил, Актовегин, Дюфастон, Но-шпа, Гинипрал. Все лекарства нужно принимать строго по назначению врача и под четким контролем.

Не нужно забывать об общем поддержании организма, поднятии иммунитета с помощью народных средств, фитотерапии, соблюдении постельного режима.

Но если ваш врач настаивает на прерывании беременности, нужно отчетливо понимать, что отказ от этого может привести к плохим последствиям как для вас, так и для ребенка.

Миома в процессе родов

Беременная не должна волноваться о течении родов. Сама опухоль на течение родового процесса влияет не сильно, особенно, если она небольшая в размерах и удачно располагается. Правда, в некоторых ситуациях лучше воспользоваться кесаревым сечением, дабы исключить возможные осложнения, такие, как послеродовое кровотечение, гипоксия плода, возникшая в процессе родов, и другие. Пусть это решение останется за акушером-гинекологом, подготавливающим беременную к родам.

Возможно, во время кесарева сечения врач примет решение об иссечении миомы из матки, при определенном её состоянии. Но если опухоль множественная, и возраст роженицы старше 40 лет, врач может принять решение о полном удалении матки.

Послеродовые осложнения с миомой

Главное возможное осложнение — это послеродовое кровотечение, спровоцированное миомой. В этом случае нужно понимать, что беременная, у которой диагностировали миому, ни в коем случае не должна рожать самостоятельно вне клиники, а только лишь в роддоме, под наблюдением специалистов. Одна из главных причин смертности в послеродовой период – именно послеродовое кровотечение.

Не пренебрегайте посещением гинеколога и будьте здоровы!

Причинами тяжелых осложнений беременности и родов могут быть не только сама миома (ее большие размеры, неблагоприятная локализация, нарушение питания узла опухоли), но и те причины, которые вызвали ее возникновение, рост и развитие. Миома матки не возникает у здоровых женщин.

К опухолевой трансформации незрелых миоцитов приводят соматические мутации клеток после перенесенных и сопутствующих гормональных нарушений, нейроэндокринно-обменных и воспалительных заболеваний, а также гипоксические, дистрофические и травматические повреждения матки как следствие внутриматочных вмешательств (аборты, выскабливания, воспалительные процессы).

Осложняющими факторами являются последствия миомэктомий, которые почти всегда сопровождаются спаечным процессом и образованием рубца на матке.

С миомой матки часто сочетаются воспалительные процессы и опухоли яичников, дисгормональные заболевания молочных желез, гипофункция щитовидной железы и коры надпочечников.

В последние годы обращает на себя внимание наличие миомы матки у молодых женщин (22- 29 лет). Как правило, это наследственные миомы матки. Если у матери пациентки миома матки была диагностирована в позднем репродуктивном или даже в пременопаузальном возрасте, то у ее дочери миома матки выявляется на 10-15 лет раньше. Причем у молодых женщин миомы матки нередко носят активный характер (быстро растут, сопровождаются выраженными клиническими признаками).

Чаще всего миома матки возникает у первородящих позднего репродуктивного возраста с отягощенным акушерско-гинекологическим и соматическим анамнезом. У этих женщин от начала половой жизни до первой беременности нередко проходит 15-20 лет. И в эти годы женщина, как бы уклоняясь от беременности, применяет длительную контрацепцию, переносит множество урогенитальных инфекций, имеет не менее трех-пяти соматических хронических заболеваний. Характерным для этой распространенной опухоли матки является также бесплодие или неоднократные аборты, стрессовые ситуации, психические напряжения и потрясения, истощающие функцию щитовидной железы и коркового вещества надпочечников.

Следует еще раз подчеркнуть, что преморбидным фоном развития миомы матки в любом возрасте являются соматическая мутация клеток, как следствие отягощенной наследственности, перенесенных соматических и гинекологических заболеваний, а также нарушение интегративных взаимоотношений в эндокринной, иммунной, нервной и гемостатической системах.

Патогенез (что происходит?) во время Миомы матки при беременности

Изменения миоматозных узлов. Наиболее частыми осложнениями во время беременности являются вторичные изменения в миоматозных узлах. Чаще всего это касается простых миом, которые имеют мало сосудов, располагаются подбрюшинно, иногда на тонкой ножке, которая может перекрутиться. Нарушение питания миоматозных узлов может произойти при длительном повышении тонуса матки, чрезмерной физической активности, повышении артериального давления, отеках беременных. При этом нарушается отток венозной крови.

При нарушении питания миоматозных узлов во время беременности могут возникнуть дегенеративные изменения: красная, гиалиновая и кистозная.

Острое нарушение питания в узлах опухоли вызывает красную дегенерацию, которая выражается в множестве кровоизлияний в ткани миомы. При быстром росте миоматозных узлов, когда увеличение их размеров опережает возможности кровоснабжения, возникает гиалиновая дегенерация, образуются полости, заполненные геморрагическим содержимым.

Изменения плацентарного ложа. Наиболее выраженные нарушения физиологического течения беременности наблюдаются при расположении плаценты в проекции крупного межмышечного миоматозного узла ("плацента на узле").
Анатомическое совпадение плацентарного ложа с большим межмышечным миоматозным узлом вызывает ряд патологических изменений в матке и плаценте.
- Нарушается ангиоархитектоника сосудов субплацентарной зоны миометрия. Спиральные сосуды становятся менее извитыми, короткими. Количество анастомозов снижается. В отдельных участках плацентарного ложа наблюдается тромбоз и кровоизлияния.
- При наличии факторов риска нередко имеет место гипоплазия плаценты, что клинически проявляется плацентарной недостаточностью.

Наблюдаются следующие морфологические изменения в плаценте:
- Происходит увеличение объема межворсинчатого фибриноида, частичная остановка развития ворсин.
- Преобладают патологическая незрелость и хаотичность склерозированных ворсин.
- Образуются участки псевдоинфарктов с отложением фибриноида. Наряду с этим усиливаются признаки компенсаторных реакций, возрастает ангиоматоз терминальных ворсин, увеличивается количество синцитиальных почек.

В субплацентарной зоне (плацентарное ложе) матки происходят существенные изменения: полные гестационные преобразования маточно-плацентарных артерий миометральных сегментов в результате второй волны инвазии цитотрофобласта отмечены лишь в 44 % сосудов. В 56 % имеет место лишь частичная гестационная перестройка артериальных сосудов. Степень их выраженности зависит от размеров миом. Чем больше узел, тем менее выражены необходимые гестационные преобразования маточно-плацентарных артерий.

При центрипетальном росте миоматозного узла наблюдается истончение мышечной оболочки между децидуальной оболочкой и миомой. Возможно истинное врастание ворсин хориона в миометрий.

Установлено, что наиболее тяжелые реологические нарушения в плаценте развиваются непосредственно перед родами, когда повышаются тонус и возбудимость матки. В связи с этим у беременных, отнесенных к высокому риску, оптимальным сроком родоразрешения путем кесарева сечения являются 38-39 нед гестации.

Степени риска осложненного течения беременности и противопоказания к сохранению ее при миоме матки

Первоначально остановимся на факторах риска, которые далее суммируются в степень низкого или высокого риска.
- Особенности анамнеза. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (бесплодие, индуцированная беременность, рождение больного или нежизнеспособного ребенка).
- Наличие рубцов на матке после консервативной миомэктомии, кесарева сечения, консервативно-пластических операций.
- Сопутствующие заболевания и их особенности (нейроэндокринные, хронические воспалительные, сосудистые, варикозное расширение вен, в том числе вен малого таза).
- Локализация и расположение миоматозных узлов. Подбрюшинные, межмышечные, центрипетальный рост, расположение в дне, теле матки или в шеечно-перешеечной области, нижнем сегменте матки.
- Размеры наибольшего миоматозного узла. До 4 см в диаметре миома относится к небольшим, 5-6 см - к средним, 7-8 см и более к большим размерам.
- Выраженность миоматозного изменения матки, которая определяется количеством миоматозных узлов. Наличие 1-4 миоматозных узлов относится к умеренной степени выраженности, 5 миом и более - к выраженной степени миоматозного изменения матки.
- Форма роста миомы матки. Наиболее неблагоприятный - центрипетальный рост опухоли или наличие субмукозного миоматозного узла, деформирующих полость матки, что относится к риску нарушения состояния плода.
- Расположение плаценты по отношению к межмышечному миоматозному узлу крупных размеров. Локализация плаценты в проекции межмышечного миоматозного узла является фактором риска развития плацентарной недостаточности.
- Наличие вторичных изменений в узлах опухоли (отек, гиалиновая или красная дегенерация, некроз), при которых повышается тонус матки, происходит нарушение микроциркуляции, затруднение венозного оттока. Все это способствует угрозе преждевременного прерывания беременности. Наличие выраженного миоматозного изменения матки, наличие больших размеров опухоли могут вызвать синдром "обкрадывания" плода, когда значительная часть крови потребляется на кровоснабжение миом матки.
- Гистотип опухоли (простая и пролиферирующая миома матки).
- Возраст пациентки. В соответствии с возрастными общими изменениями у первородящих 30-35 лет и старше происходят процессы "старения миоцитов". Часть так называемых нормальных "средних" миоцитов, которые относятся к зрелым, обладают типичными морфофункциональными свойствами (способностью к растяжению и сокращению), замещается более хрупкими и ригидными миоцитами больших размеров. Большие миоциты являются конечными клетками мышечной дифференцировки, чувствительны к повреждающим факторам. В полной мере они не способны к адаптации (растяжению, сокращению). Эти клетки присущи миометрию женщин в 40-50 лет. Если до 30-35 лет у женщины не было беременностей и родов, матка не претерпевала изменений, обусловленных гестационным процессом (не растягивалась, не сокращалась), большие миоциты появляются раньше, в 30-35 лет, что свидетельствует о преждевременных процессах "старения" матки. Чаще всего это наблюдается у "пожилых" первородящих, так как организация структуры гладких мышц определяется прежде всего функциональной активностью и сократительной (моторной) деятельностью матки. Акушеры выделяют поздний возраст (30- 35 лет и более) у первородящих как фактор риска функциональной неполноценности матки, при которой частым осложнением в родах являются слабость родовой деятельности, гипотония матки и другие осложнения, обусловленные снижением сократительной деятельности матки.
- Наследственность по опухолевым заболеваниям. Наследственные миомы матки у дочерей возникают на 10-15 лет раньше, чем у их матерей. Чаще всего такие миомы относятся к пролиферирующему гистотипу. Беременность при простой миоме матки протекает без особых осложнений, так как этот вариант развития миомы относится к бессимптомному, спокойному и отличается наименьшим количеством нарушений в системах регуляции, в том числе на уровне молекулярно-биологических клеточно-межклеточных отношений.

Рекомендуется сохранять беременность у больных с миомой матки низкой степени риска. При высоком риске осложненного течения беременности и родов к вопросу о сохранении беременности следует подходить индивидуально.

Принимают во внимание следующие факторы:
- Настойчивое желание женщины иметь ребенка, когда никакие доводы врача об определенной степени риска беременности для пациентки не имеют значения.
- Позднее поступление под врачебное наблюдение в сроки более 22-24 нед беременности, когда плод жизнеспособен.
- Длительное бесплодие и неожиданное наступление настоящей беременности.
- Невозможность прервать беременность через естественные родовые пути, кроме малого кесарева сечения (шеечно-перешеечное расположение миоматозного узла, полное предлежание плаценты, центрипетальный рост низкорасположенной миомы и др.).
- Предельно поздний репродуктивный возраст (39-42 года) первородящей больной с миомой матки. При позднем возрасте настоящая беременность может оказаться единственной в жизни пациентки, что накладывает на врача особую ответственность.

Противопоказания к сохранению беременности у больных с миомой матки высокого риска следующие.
- Подозрение на саркому, злокачественную опухоль любой локализации.
- Подслизистая локализация миоматозного узла, нарушающая состояние и рост плода. Беременность при подслизистой миоме матки может наступить, но редко сохраняется.
- Некроз миоматозного узла (распространение воспалительного процесса по всей матке).
- Шеечно-перешеечная локализация миоматозного узла больших размеров (органическая ИЦН, реальная угроза выкидыша, ВУИ плода, кровотечения).
- Наличие очень больших размеров миоматозных узлов (более 15 см в диаметре), их низкое расположение и множественное количество.
- Большие размеры миоматозно-измененной матки: в I триместре размеры матки соответствуют величине ее при 20-- 22-недельной беременности.
- Очень поздний возраст первородящей (старше 43-45 лет) в сочетании с факторами высокого риска.
- Неудовлетворительное здоровье пациентки.

Симптомы Миомы матки при беременности

Обильные длительные менструации.
- Боли или ощущение давления внизу живота, в тазовой области.
- Боли внизу живота, отдающие в область задней поверхности ног.
- Боли при половом акте.
- Ощущение давления на мочевой пузырь. Учащенное мочеиспускание, недержание мочи или неспособность опорожнить мочевой пузырь.
- Нарушение функции кишечника (запоры и/или метеоризм).
- Увеличение размеров живота, которое может быть ошибочно приписано прибавке веса или беременности.

Диагностика Миомы матки при беременности

Прежде всего необходим тщательный сбор анамнеза . Важно выяснить возможность наследственной миомы матки, которая чаще всего относится к пролиферирующему варианту развития. Оценить количество и исход предыдущих беременностей и родов. К неблагоприятным факторам анамнеза относят: бесплодие, индуцированную беременность, неразвивающуюся беременность, рождение больного ребенка, мертворождение, а также преждевременное прерывание беременности.

При общеклиническом обследовании следует оценить общее состояние здоровья, признаки нейроэндокринных и воспалительных заболеваний, в том числе мочевыделительной системы (пиелонефрит, кольпит).

При брюшностеночно-вагинальном и ректальном исследовании необходимо уточнить размеры, локализацию и величину миоматозных узлов, в том числе низкорасположенных, при которых может возникнуть ИЦН (риск преждевременного прерывания беременности и инфицирования плода).

Обязательным методом исследования является УЗИ , позволяющее обнаружить:
- количество миоматозных узлов;
- их локализацию (в том числе по задней стенке матки);
- характер и направление роста (межмышечные, подбрюшинные, подслизистые, центрипетальный рост, деформирующий полость матки);
- размеры (по наибольшему диаметру в сантиметрах);
- структуру (плотный узел, размягчение, свидетельствующее о наличии полостей).
- расположение плаценты по отношению к межмышечным миоматозным узлам.

Эхографическое исследование в I триместре позволяет своевременно выявить беременность, уточнить ее срок, соответствие размеров эмбриона (плода) гестационному возрасту, обнаружить многоплодную беременность, определить место имплантации плодного яйца и локализацию ворсинчатого хориона, исследовать ультразвуковую анатомию плода, обнаружить признаки осложненного течения беременности (отслойку хориона, локальный гипертонус матки, расширение внутреннего зева). Все это необходимо оценить при первом УЗИ.

УЗИ осуществляют трансабдоминальным и трансвагинальным методами.

Следует оценить наличие и частоту сердечной деятельности плода (в норме ЧСС плода составляет 110-130 уд/мин). Урежение ЧСС плода является неблагоприятным признаком, указывающим на нарушение его развития.

Важно своевременно диагностировать врожденные пороки и наследственные заболевания плода, которые, по нашим, встречаются в 2 раза чаще у больных с миомой матки, чем в общей популяции. Причиной являются мутации соматических клеток как следствие многих перенесенных и сопутствующих заболеваний, столь характерные для больных с миомой матки, поздний возраст первородящих, а также так называемые случайные мутации.

С этой целью используют оценку ширины воротниковой зоны и биохимический скрининг (АФП, ХГ, неконъюгированный Э3).

Наиболее эффективными маркерами синдрома Дауна в I триместре являются РАРР-А и свободная фракция β-ХГ. Оптимальным сроком биохимического скрининга является 12-14 нед беременности.

Во время беременности проводят три обязательных УЗИ:
- в 10-14 нед;
- в 20-24 нед;
- в 32-34 нед.

Целью второго скринингового УЗИ является диагностика нарушения развития плода (20- 24 нед беременности), что включает оценку анатомии плода, визуализацию его внутренних органов, состояние МПК. Вторая волна инвазии цитотрофобласта заканчивается к 16-18 нед, когда сформирована сосудистая маточно-плацентарная сеть с низкорезистентным кровотоком. Задержка или недостаточность второй волны инвазии трофобласта вызывает снижение кровотока в маточно-плацентарных артериях (с одной или с двух сторон).

Следствием нарушения этих процессов является плацентарная недостаточность.

Таким образом, в 20-24 нед необходимо исследование спектра кровотока в маточных артериях. Чувствительность метода не превышает 25- 30 %, но специфичность высокая - 94-96 %.

Третье УЗИ в 32-34 нед позволяет выявить внутриутробные пороки развития плода с поздней манифестацией (аномалии мочевыводящих путей, желудочно-кишечного тракта, дисплазии скелета).

С 32 нед производят КТГ-контроль за состоянием плода.

Следует подчеркнуть, что представленные биохимические и ультразвуковые параметры указывают только на риск наличия хромосомных аномалий и возможность внутриутробных пороков развития плода.

Исследование плаценты включает оценку ее локализации, толщины, структуры и степени зрелости. Ультразвуковые стадии созревания:
О стадия - обнаруживается в сроки беременности до 30 нед;
I стадия - 31-34 нед (варианты 27-26 нед);
II стадия - 35-37 нед (варианты 34-39 нед);
III стадия - 38-40 нед (после 37 нед, т. е. при доношенной беременности).

Несоответствие степени зрелости плаценты сроку беременности не во всех случаях свидетельствует о нарушении ее функции, однако требует более тщательной оценки состояния плода.

Лечение Миомы матки при беременности

Лечение больных с миомой матки зависит от проявления ряда специфических, характерных для миомы матки, и неспецифических осложнений.

Первые, специфические, осложнения следующие.
- Нарушение питания и вторичные изменения в миоматозных узлах, а также некроз миоматозного узла, который бывает крайне редко при перекручивании ножки подбрюшинной миомы (чаще характерно для простой миомы).
- Истмико-цервикальная недостаточность, возникающая при шеечно-перешеечных миоматозных узлах, которые препятствуют смыканию шейки матки.
- Быстрое увеличение размеров миом, образование конгломерата миоматозных узлов, что характерно для пролиферирующего варианта развития опухоли.
- Фетоплацентарная недостаточность как следствие расположения плаценты в проекции межмышечного миоматозного узла больших размеров, при центрипетальном росте миомы или при наличии конгломерата миом.
- Тромбоз вен таза из-за сдавления миоматозными узлами больших размеров.
- Разрыв матки по рубцу после миомэктомии (производимой лапароскопическим методом). В данном случае речь идет об удалении нескольких узлов, конгломерата узлов, а также о ситуациях, когда для гемостаза используют диатермокоагуляцию.

Неспецифическими осложнениями, которые нередко сопутствуют миоме матки, являются:
- преждевременное прерывание беременности (выкидыш, преждевременные роды);
- низкая плацентация;
- преждевременная отслойка плаценты;
- плотное прикрепление и истинное врастание ворсин хориона;
- гестоз;
- хроническая анемия.

Остановимся на некоторых осложнениях, которые встречаются наиболее часто.

- Преждевременное прерывание беременности
Частота угрозы выкидыша у больных с миомой матки в первой половине беременности составляет 42-58 %. Она особенно выражена у пациенток с высоким риском, а также при пролиферирующем варианте развития опухоли. Угроза преждевременных родов составляет 12-25 %.

При угрозе преждевременного прерывания беременности у больных с миомой матки применяют те же препараты, что и у пациенток без миомы. Необходимо по возможности выяснить причину данного осложнения. Со стороны миомы матки это может быть повышенный тонус миометрия в результате нарушения питания одного из узлов, быстрое увеличение размеров миом, низкая плацентация, частичная отслойка хориона у больных с высоким риском, недостаточность продукции прогестерона - основного гормона, сохраняющего беременность.

Во всех этих случаях с профилактической и лечебной целью необходимо назначать препараты спазмолитического, антиагрегантного и метаболического действия. К ним относятся:
- магне В6: назначают по 2 таблетки 2-3 раза в день в течение 3-4 нед;
- курантил: по 25 мг 2 раза в день - 4 нед;
- актовегин: по 1 драже 2 раза в день - 10- 14 дней.

При гормональной недостаточности (дефицит содержания прогестерона) применяют дюфастон по 30 мг/сут, токоферола ацетат по 150 мг/сут в течение клинических признаков угрозы невынашивания беременности.

Сохранять беременность "во что бы то ни стало" вряд ли оправданно. Понятие "счастливого материнства" заключается прежде всего в том, чтобы иметь здорового полноценного ребенка. У беременных с миомой матки больших размеров, центрипетального роста и низким расположением узлов опухоли имеются факторы риска нарушения нормального развития беременности, поэтому важно не допустить еще и ятрогенных осложнений. Важно соблюдать постельный или полупостельный щадящий режим, отказаться от сексуальной и физической активности. Пребывание в теплой постели улучшает в определенной степени маточно-плацентарный и почечный кровоток даже без лекарств.

- Истмико-цервикальная недостаточность
При ИЦН, обусловленной низким расположением миоматозных узлов, накладывать швы на шейку матки не рекомендуется из-за опасности некроза миом. Лечение проводят по общепринятой методике:
- постельный режим;
- препараты токолитического действия: гинипрал по 1/4 таблетки 4-6 раз в день (1 таблетка содержит 0,5 мг вещества) или внутривенно капельно в дозе 0,075 мкг/мин. Расчет дозировки: 1 ампулу гинипрала (5 мл - 25 мкг) разводят в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5 % раствора глюкозы и вводят со скоростью 15 капель/мин. Препарат вводят автоматическим инфузионным насосом. Перед введением гинипрала необходимо сделать ЭКГ, во время лечения - контролировать пульс у матери и сердцебиение у плода.

Для предупреждения тахикардии одновременно назначают финоптин - блокатор ионов кальция, по 40 мг 2-3 раза в день.

- Быстрый рост миоматозных узлов
При быстром увеличении миоматозных узлов необходимо назначение препаратов антиагрегантного действия, которые улучшают микроциркуляцию матки (курантил, актовегин).

При наличии миоматозных узлов большого размера или конгломерата узлов, множественном миоматозном измении матки может возникнуть феномен "обкрадывания плода". Образование дополнительных сосудов, питающих быстрорастущие миоматозные узлы, бывает недостаточным. Формируется редукция объема артериальной крови, поступающей из устьев маточно-плацентарных артерий в межворсинчатое пространство плаценты.

Для улучшения МПК и микроциркуляции миометрия в этих сложных случаях необходима госпитализация и проведение инфузионной терапии. Применяемые препараты должны иметь направленное действие:
- снижение гипертонуса матки (спазмолитики и токолитики);
- устранение гиповолемии и гипопротеинемии (введение свежезамороженной плазмы, растворов глюкозы с витаминами);
- оптимизация обменных и метаболических процессов (гепатопротекторы и мембраностабилизаторы).

- Плацентарная недостаточность
Плацентарная недостаточность - это прежде всего снижение кровоснабжения плаценты и кровотока в межворсинчатом пространстве, спиральных сосудах матки и пуповины. Снижаются функциональные резервы плаценты, ее гормональные и обменные функции, нарушается селективная избирательность плацентарного барьера.

Профилактика плацентарной недостаточности осуществляется с 14-16 нед беременности в группе больных с миомой матки, имеющих высокий риск. При низком риске применять какие-либо медикаментозные средства без конкретных обоснований нежелательно.

Для профилактики в группе высокого риска назначают следующие препараты.
- Ацетилсалициловую кислоту по 50 мг 1 раз в день с 16-й до 37-й недели беременности.
- Дипиридамол (курантил) по 25 мг 2 раза после еды. Этот препарат следует применять с осторожностью, так как возможна индивидуальная непереносимость при кардиопатиях, бронхолегочных заболеваниях, артериальной гипотонии.
- При необходимости (недостаточное питание, хронический гастрит) дополнительно назначают поливитамины с микроэлементами для беременных: токоферола ацетат (витамин Е) по 100- 300 мг/сут; витамин С по 3 мл 5 % раствора 3 раза (суточная доза не более 1 г); фолиевая кислота 4 мг/сут (таблетки по 0,001 г 3-4 раза).

Лечение плацентарной недостаточности:
-. Госпитализация. Углубленное обследование состояния матери и плода. Оценка состояния миоматозных узлов (исключить некроз узла!).
- Инфузионная терапия: реополиглюкин в дозе 5 мг/кг внутривенно капельно 1-2 раза в неделю № 2-3; свежезамороженная плазма 100-150 мл 1- 2 раза в неделю под контролем системы гемостаза, содержания белка в плазме крови. Назначают при гипопротеинемии; пентоксифиллин (трентал) 0,1 г (2 % раствор - 5,0 мл), разведенный в 200-400 мл 0,9 % раствора хлорида натрия; раствор актовегина 5,0 мл или карнитина хлорида 1 % раствора 5 мл в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия, через день внутривенно 3 раза. Вышеуказанные препараты вводят 2-3 раза в неделю, комбинируя или чередуя их друг с другом; эуфиллин 2,4 % раствор 5,0 мл в 200 мл 5 % раствора глюкозы 2-3 раза в неделю внутривенно. Целесообразно использовать свечи с эуфиллином (0,15 г) ректально на ночь. После 2-3 нед лечения переходят на прием препаратов внутрь: магне В6 по 2 таблетки (1 таблетка содержит 470 мг магния лактата и 5 мг пиридоксина гидрохлорида) в день; курантил по 25 мг 2-3 раза в день; актовегин по 1 драже 2 раза в день.Курс лечения 3-4 нед.

Очень важно не допускать гипоксии плода. В настоящее время выявлено, что при перенесенной гипоксии, даже кратковременной, может произойти нарушение развития мозга плода (запоздалое созревание нейронов, очаговые повреждения по типу очагового клеточного опустошения, угнетение биосинтеза нейроспецифических белков, метаболические сдвиги).

При УЗИ следует обратить внимание на особенности тонуса, движения, поведенческие реакции плода, потому что центрипетальные узлы опухоли могут влиять на неврологический статус плода.

При наличии миоматозных узлов больших размеров, деформации полости матки, маловодий движения плода могут быть ограничены, что может иметь неблагоприятные последствия для развития ребенка.

К 38 нед внутриутробного онтогенеза у плода практически сформированы и активно функционируют все органы и системы регуляции. В плаценте с этого срока начинается физиологическая редукция ворсин хориона (физиологическая инволюция плаценты).

К концу беременности плацентарно-плодовый коэффициент, отражающий отношение количества массы плаценты к единице массы плода, снижается более чем в 70 раз (с 9,3 в 8 нед до 0,13 в 40 нед).

Отличием физиологической инволюции плаценты (38-41 нед беременности) от старения плаценты являются:
- удовлетворительное состояние плода и нормальные биофизические характеристики; сердцебиение плода в пределах 120-130 уд/мин;
- нормальный маточно-плацентарно-плодовый кровоток;
- сохранение пролиферативного потенциала трофобласта (наличие отдельных камбиальных клеток Лангханса и незрелых промежуточных ворсин).

При старении плаценты происходит снижение МПК (облитерация стволовых ворсин, раскрытие артериовенозных шунтов, снижение числа функционирующих капилляров в терминальных ворсинах хориона), появляются и усиливаются признаки гипоксии плода, уменьшается количество околоплодных вод.

У больных с миомой матки, имеющих высокий риск, с 37 нед начинаются процессы преждевременного старения, а не только физиологической инволюции плаценты. Поэтому родоразрешение путем кесарева сечения целесообразно проводить в сроки 38-39 нед беременности, что в определенной степени позволяет избежать гипоксии плода. Нередко в плаценте обнаруживают известковые депозиты, микротромбоз и микрокровоизлияния. Ограничивается дальнейший рост плода путем рационального снижения кровотока по маточным артериям и в межворсинчатом пространстве плаценты.

Многие факторы, оказывающие воздействие на развивающийся мозг плода, могут привести к задержке его созревания. В дальнейшем это может вызвать нарушение нервно-психического развития ребенка. К этим факторам прежде всего относится гипоксия как следствие недостаточности кровоснабжения плода у больных с миомой матки, имеющих высокий риск. Повреждающими факторами являются также ацидоз, накопление цитотоксичных аминокислот и свободных радикалов. Нарастающий анаэробный гликолиз приводит к накоплению в крови и тканях мозга плода молочной кислоты, что наиболее неблагоприятно для здоровья ребенка.

- Нарушение питания в миоматозных узлах
Клиническая картина весьма характерна. Появляется болевой синдром (в покое или при пальпации). Болезненные ощущения бывают различной локализации, интенсивности и характера (ноющие, постоянные, периодические). Могут наблюдаться признаки раздражения брюшины, учащение пульса, повышенная температура тела, лейкоцитоз, заметное увеличение размеров опухоли (отек узла). Изменяется общее состояние женщины. Появляются симптомы угрожающего прерывания беременности.

Характер и иррадиация болей зависят от локализации опухоли. При расположении узлов на передней стенке матки боли носят локальный характер либо иррадиируют в нижние отделы живота, при расположении на задней стенке матки и недоступности пальпации возникают боли различного, неясного характера в крестце и пояснице.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с острым аппендицитом. При аппендиците повышение частоты пульса (100-120 уд/мин) не соответствует температуре тела, которая может быть несколько повышенной (37,1 °С) или даже нормальной. Также дифференцируют от острого пиелонефрита, который характеризуется выраженной интоксикацией, клиническими и бактериологическими признаками мочевой инфекции.

Лечение нарушения питания узлов миомы матки проводят препаратами спазмолитического действия в сочетании с антибактериальными, детоксикационными и десенсибилизирующими средствами. Контроль за лечением осуществляют с учетом клинических симптомов, данных термометрии (каждые 3 ч), общего анализа крови в динамике.

При отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 3-5 дней, нарастании болевого симптома и интоксикации показано оперативное лечение - энуклеация узла.

Удалению подлежат в основном только подбрюшинно расположенные узлы. Попытка энуклеации межмышечных узлов во время беременности сопровождается высоким риском ее прерывания.

Показаниями к удалению матки во время беременности являются: некроз узла, перитонит, подозрение на злокачественное перерождение миомы матки, ущемление матки в малом тазе, разрыв капсулы узла, а также наличие противопоказаний к сохранению беременности.

Некроз миоматозного узла сопровождается клинической картиной "острого" живота и интоксикацией: острая локальная болезненность, тошнота, рвота, напряжение передней брюшной стенки, повышение температуры тела, недомогание, иногда может быть задержка мочеиспускания и стула.

При нарушении питания миоматозного узла необходимо ликвидировать гипертонус матки (назначение препаратов токолитического и спазмолитического действия). Следует провести антибактериальную и детоксикационную терапию. Через несколько дней клинические признаки этой патологии постепенно исчезают. Необходимость в хирургическом лечении возникает редко. При некрозе миоматозного узла (как правило, это перекрут ножки подбрюшинного узла опухоли) показана миомэктомия. Следует уклониться от соблазна удалить другие миоматозные узлы, так как при расширении объема операции с высокой долей вероятности произойдет прерывание беременности.

Интересно отметить, что миоматозные узлы во время беременности могут изменять локализацию. По мере увеличения объема полости матки происходит смещение слоев миометрия относительно друг друга, растягивается нижний сегмент, имеет место естественная ротация матки вправо. Узлы опухоли как бы перемещаются относительно оси матки в сторону, вверх или, напротив, к центру. Это зависит от смещения того слоя миометрия (наружный, срединный, внутренний), в котором находится миома. Межмышечные узлы могут становиться больше подбрюшинными или принимать центрипетальное направление, вызывая деформацию полости матки.

К тяжелым осложнениям могут привести шеечные и шеечно-перешеечные миоматозные узлы. По мере роста и увеличения размеров матки при беременности может произойти ущемление больших миом в малом тазе. Длительное давление опухоли на стенки малого таза может вызвать тромбоз вен малого таза и явиться причиной тромботических осложнений.

- Миомэктомия во время беременности
Миомэктомия во время беременности является весьма небезопасной операцией в связи с реальной возможностью прерывания беременности. Производят ее только при перекруте ножки подбрюшинного узла и явлениях "острого живота". Очень редко возможен разрыв сосуда на поверхности одного из узлов миомы с симптомами острого внутрибрюшного кровотечения.

Хирургическая технология консервативной миомэктомии при беременности существенно отличается от таковой, производимой вне беременности. Это связано с необходимостью соблюдения следующих условий проведения операции.
- Минимальная травматичность операции (продольный разрез передней брюшной стенки).
- Выбор рационального разреза на матке, в соответствии с направлением гладкомышечных пучков матки при определенной локализации миоматозного узла.
- Хороший шовный материал, обладающий минимальной аллергентностью и прочностью.
- Тщательное сопоставление поверхности миометрия удаленного миоматозного узла и надежный гемостаз.
- Перитонизация места миомэктомии. После проведения операции в течение 3-5 дней больным проводят инфузионно-трансфузионную терапию, включающую плазмозамещающие, кристаллоидные растворы и средства, улучшающие микроциркуляцию и регенерацию тканей. С целью профилактики инфекционных осложнений назначается курс антибиотиков. Также применяют средства, направленные на пролонгирование беременности: спазмолитики, токолитики, сульфат магния.

Абсолютным показанием к миомэктомии во время беременности является только некроз узла (повышение температуры тела, тахикардия, локальная болезненность, тошнота, рвота, нарастающий лейкоцитоз, повышенная СОЭ.

По нашим данным, быстрый рост миоматозного узла во время беременности не является показанием к миомэктомии, в том числе и миомы больших размеров (более 10 см в диаметре).

- Ведение родов и послеродового периода у больных с миомой матки
Беременных с миомой матки необходимо госпитализировать в 37-38 нед для обследования, подготовки к родам и выбора рационального метода родоразрешения.

Ввиду того что можно своевременно не распознать наличие миоматозных узлов на задней стенке матки, их центрипетальный рост, у каждой пациентки с этой патологией не исключено оперативное родоразрешение.

Особенностями ведения родов через естественные родовые пути у больных с миомой матки, имеющих низкий риск, являются следующие положения:
- Применение препаратов спазмолитического действия на протяжении активной фазы первого периода родов (открытие маточного зева 5-8 см).
- Ограничение использования родостимуляции с помощью окситоцина. При необходимости усиления родовой деятельности целесообразно назначение препаратов простагландина Е2 (простин Е2), которые обладают оптимальным действием на миоматозно-измененную матку, не нарушают микроциркуляцию миометрия и систему гемостаза.
- Проведение профилактики гипоксии плода в родах.
- Предупреждение кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах с помощью метилэргометрина. Для этого 1,0 мл метилэргометрина разводят в 20,0 мл 40 % раствора глюкозы и вводят одномоментно внутривенно сразу после рождения последа.

Показаниями к кесареву сечению в плановом порядке являются:
- Низкорасположенные миоматозные узлы (шейка, перешеек, нижний сегмент матки), которые могут явиться препятствием для раскрытия шейки матки и продвижения плода.
- Наличие множественных межмышечных узлов или большой миомы (диаметром 10 см и более).
- Рубец на матке после миомэктомии, состоятельность которого трудно оценить. Это обусловлено тем, что, во-первых, нередко удаляют целый конгломерат узлов, во-вторых, используют для гемостаза диатермокоагуляцию. Особенно это касается миомэктомии лапароскопическим доступом. Все эти особенности редко отражены в выписном эпикризе после миомэктомии.
- Нарушение питания, приводящее к вторичным изменениям в узлах опухоли, которые после родов через естественные родовые пути могут претерпевать некротические изменения. При этом некротические воспалительные и дистрофические изменения распространяются в неизмененные участки матки (метрит).
- Тазовое предлежание плода, которое может быть следствием миоматозного узла с центрипетальным ростом.
- Подозрение на малигнизацию или некроз миомы (быстрый рост, большие размеры, мягкая консистенция, локальная болезненность, анемия).
- Сочетание миомы матки с другими заболеваниями и осложнениями беременности, которые ухудшают прогноз для матери и плода (опухоль яичника, эндометриоз, поздний возраст женщины, данные, указывающие на пролиферирующий вариант морфотипа миомы, плацентарная недостаточность).

Показания к миомэктомии во время кесарева сечения:
- Подбрюшинные узлы на ножке (все подлежат удалению в любом доступном месте).
- Доминирующий межмышечный миоматозный узел средних и больших размеров. Удалять можно не более одного-двух узлов. Для зашивания места миомэктомии используют синтетические нити. Необходим тщательный гемостаз, особенно в месте отсечения узла, где всегда изменяются сосуды.
- Одиночные узлы.
- Вторичные изменения в одном из узлов.

Миомэктомия нецелесообразна при множественном миоматозном изменении матки, при позднем возрасте роженицы (39-40 лет и более).

Показания к последующему удалению матки во время кесарева сечения:
- Множественная миома матки с различными вариантами расположения миоматозных узлов у женщин позднего репродуктивного возраста (39-40 лет и более).
- Некроз межмышечного узла.
- Рецидив (дальнейший рост миоматозных узлов) после ранее произведенной миомэктомии (чаще всего - это пролиферирующий вариант опухоли).
- Расположение миоматозных узлов в области сосудистых пучков, нижнем сегменте матки, межсвязочная локализация, центрипетальный рост и подслизистые узлы.

При низком расположении миом, исходящих из нижнего сегмента, перешейка, шейки матки, при малигнизации (установленной при срочном гистологическом исследовании) - необходима экстирпация матки.

В послеродовом периоде у больных с миомой матки следует назначать препараты спазмолитического действия. При наличии признаков субинволюции назначают окситоцин по 0,5-1,0 мл 2-3 раза в день вместе с 2-4 мл но-шпы внутримышечно.

Медицинские статьи

Почти 5% всех злокачественных опухолей составляют саркомы. Они отличаются высокой агрессивностью, быстрым распространением гематогенным путем и склонностью к рецидивам после лечения. Некоторые саркомы развиваются годами, ничем себя не проявляя...

Вирусы не только витают в воздухе, но и могут попадать на поручни, сидения и другие поверхности, при этом сохраняя свою активность. Поэтому в поездках или общественных местах желательно не только исключить общение с окружающими людьми, но и избегать...

Вернуть хорошее зрение и навсегда распрощаться с очками и контактными линзами - мечта многих людей. Сейчас её можно сделать реальностью быстро и безопасно. Новые возможности лазерной коррекции зрения открывает полностью бесконтактная методика Фемто-ЛАСИК.

Косметические препараты, предназначенные ухаживать за нашей кожей и волосами, на самом деле могут оказаться не столь безопасными, как мы думаем

План статьи

Множество женщин, которые планируют свою беременность, часто сталкиваются с различными препятствиями в виде доброкачественных опухолей мышц матки. Если обнаружена миома и беременность уже протекает несколько месяцев, то не стоит паниковать. Достаточное количество примеров того, что женщина при беременности узнавала о наличие опухоли, но ее ребенок рождался здоровым. Для нормального протекания этого периода, необходимо знать всю опасность миомы для полости матки.

Будущие мамы начинают переживать, когда слышат диагноз миома матки при беременности. Несет ли опасность наличие миомы матки, когда ее обнаруживают при вынашивании малыша? Этот вопрос еще остается открытым. Но, несмотря на это, врачи знают как нужно действовать при обнаружении такого диагноза.

Что такое миома матки и почему она возникает

Это образование считается доброкачественным, является опухолью, которая растет на мышцах матки. Специалисты еще не смогли дать конкретных ответов, почему же так происходит. Но есть предположения, — это может быть повышенная гормональная стимуляция и усиленная секреция эстрогенов. Другими словами, опухоль формируется из-за низкого уровня прогестерона в организме и растет благодаря избыточному балансу эстрогенов.

Но если в крови не обнаружено нарушение гормонов, то это не значит, что опухоль не может образоваться. Уровень эстрогенов в матке может расти незначительно и не отобразиться при анализе крови. Практически во всех случаях образование состоит из нескольких узлов в различных размерах уплотнений. Опухоль такого типа считается распространенной, но у будущей мамы она крайне нежелательна.

Причины

Данная болезнь возникает в результате нарушения гормонов. Количество эстрогенов растет, что способствует быстрому делению клеток и образованию нежелательных узлов. Узлы могут расти в разных местах на матке в множественном количестве. Если опухоль вовремя обнаружена и пролечена, то она не несет никакой опасности.

Причины быстрого вырабатывания яичниками эстрогенов:

• генетика (если женщины имели такое заболевание, то его сложно избежать следующему поколению женского пола);
• инфекции, которые воспаляют половые органы;
• умышленное прерывание беременности;
• киста на яичниках;
• противозачаточные таблетки;
• лишний вес;
• химиотерапия.

Миома матки зачастую становится причиной бесплодия. Но существуют случаи, когда беременность все же возможна. Практика говорит о том, что данная болезнь влияет на каждый организм по-разному. Врачи до конца не могут ответить, почему же одни женщины рожают при образовании миомы в матке, а другие не способны зачать ребенка с этим доброкачественным множественным образованием.

Симптомы

Образование на матке сопровождается следующими симптомами:

• менструальный цикл проходит очень болезненно;
• женщины очень часто ощущают легкое давление внизу живота;
• боли в животе усиливаются и имеют тянущий характер;
• половой акт для женщины часто становится болезненным;
• мочевой пузырь часто вызывает желание сходить в туалет;
• нарушается работа желудочно-кишечного тракта;
• рост живота.

Чтобы иметь возможность родить малыша, нужно при первом признаке этих симптомов обратиться к специалисту для обследования. Он назначит УЗИ для обнаружения миомы на мышечном слое матки. Ультразвуковое обследование поможет вовремя обнаружить опухолевые образования. Также, врач с помощью такой процедуры выяснит:

• количество узлов, которые образовались на матке;
• состояние миоматозных узлов;
• их место роста;
• точные размеры миомы;
• точное расположение очагов;
• структуру опухолей.

Данные характеристики необходимы для определения ответа на вопрос – есть ли возможность у женщины родить ребенка. Зачатие может произойти в том случае, если ничего не преграждает попадание сперматозоидов в матку, и не нарушает процесс овуляции. Для успешной беременности шейка матки не должна перекрываться этим опухолевым образованием. Как видим, вероятность беременности с данным диагнозом есть.

Диагностика

В самом начале диагностики врачи уточняют у женщины ряд вопросов. Они выясняют, сколько раз женщина была беременной, и сколько прерывала беременность. Также, специалистам необходимо узнать, были ли операции на матке или выкидыши. Одним из вопросов может быть о рождении неживого ребенка. После уточнения всех нюансов, женщина направляется на исследование, при которых применяются различные методы диагностики.

Проводятся общие клинические осмотры и сдача анализов. Врачи выясняют главные аспекты при данной болезни. Диабетиков и гипертоников очень внимательно обследуют, потому что данные заболевания имеют большое влияние на весь процесс лечения. Помимо общих исследований, женщина направляется к гинекологу.

Гинеколог должен уточнить благодаря исследованиям все размеры образовавшихся узлов и изменения миомы. Также, точное расположение миомных образований. Помимо этого, с помощью ультразвукового аппарата специалист следит за развитием плода, если диагностируется беременная женщина. УЗИ также определяет места, где опухоли расположились.

Лечение

В самом начале лечения женщины, у которой обнаружена опухоль, врачи стараются остановить дальнейший рост образования. Все способы остановки развития доброкачественной опухоли зависят от индивидуальных особенностей и структуры миомы. Также, немаловажную роль играет причина, по которой диагностировалось данное заболевание. Беременные женщины часто ощущают дефицит железа в организме, а это может привести к росту опухоли. Потому, из-за такого фактора во время вынашивания плода необходимо постоянно сдавать анализ крови.

Профилактика

Профилактика заключается в приеме железа, аскорбиновой кислоты и различных витаминов. Правильное питание, в которое входит еда с большим количеством белка. Углеводы нужно ограничить, также перестать принимать в пищу жиры животного происхождения. Свежие соки, овощи и фрукты благоприятно влияют на профилактику болезни. После родов методом кесарева сечения женщине могут назначить препарат с прогестероном. Таким образом значительно уменьшается процесс деления клеток в матке. Опухоль в таких условиях не растет.

Как миома влияет на беременность

Не секрет, что такое образование имеет отрицательный характер во время беременности. Она может быть причиной выкидыша недостатка из-за плаценты, ведь плод должен быть окружен плацентой. Малыш из-за миомы может получать мало кислорода и всех питательных веществ. Последствия могут также вызывать сильное кровотечение из-за отслойки плаценты. Самое страшное, что эти все процессы могут случиться как на ранних сроках беременности, так и на последних месяцах. Поэтому, миома матки влияет на беременность негативно.

Но если обнаружена миома матки, не стоит сразу прерывать беременность. Ведь это заболевание и беременность совместимы. Нужно просто постоянно обследоваться у специалиста. Много примеров, где женщины вынашивали здорового ребенка, при этом период беременности протекал абсолютно спокойно. Но лучше не стоит рисковать, ведь ребенок может родиться с маленьким весом или деформированным телом. Отрицательное влияние миомы на беременность совсем не исключается, даже несмотря на многие удачные случаи.

После 40 лет беременность проходит сложнее, потому что в этом возрасте гормональный сбой имеет огромную вероятность. Также, быстрый рост миомы может значительно опережать капилляры, что вызывает кровотечения. Если на протяжении 12 недель никаких нарушений не наблюдалось, то это не значит, что и после 20 недель будет такой же результат. Первый триместр может проходить без всяких симптомов. Но осложнения могут появиться на любом сроке. Большая вероятность того, что на позднем сроке будет нарушено кровообращение, потому что растут миоматозные узлы. Поэтому, рекомендуется проводить кесарево сечение, когда идет 39 неделя беременности.

В наше время большинство женщин рожают после 30. В этом возрасте как раз и начинают прогрессировать гормональные сбои. Поэтому, перед зачатием нужно, чтобы врачи обнаружили расположение и размер образования. Если они достигают 4 см или же 5 см, то беременность возможна. Но если миома 7 см или же 8 см, то это значительно усложняет процесс лечения и беременности.

Как проявляет себя болезнь у беременных

Симптомов у беременной женщины может быть много. Когда проходит процесс вынашивания малыша, опухоль может нарушать плаценту и ее функции. У женщины может болеть живот. Эти боли внизу живота обусловлены нарушением кровообращения в узлах. Также, наблюдается повышенное артериальное давление. Доброкачественную опухоль без особого труда можно распознать с помощью эхопризнаков ультразвукового обследования.

Зачатие во время болезни

Когда женщина планирует зачатие малыша, нужно учесть все характеристики опухоли. Важно знать, как она расположена и где. Также, немаловажную роль играют размеры узлов и их предрасположенность к росту. Если матка деформируется из-за образования, то зачатие невозможно. В таком случае, нужно обязательно удалить узлы. Миома при планировании беременности должна быть тщательно обследована.

Если узлы небольшие и не влияют на матку, то вероятность беременности становится высокой. Но при течении беременности могут возникнуть неприятности. Женщина может не выносить плод. Выкидыш или прерывание беременности имеет большую вероятность.

Может ли врач удалить миому во время кесарева сечения

Удаление врачом миомы во время кесарева сечения возможно:

• в случае одиночного образования;
• подбрюшной опухоли, которая имеет ножку;
• если есть структурные изменения опухоли;
• межмышечное образование крупного размера.

Но бывает, что после кесарева сечения, необходимо полностью удалять матку. Это необходимо для женщин старше сорока лет. Также, при некрозе миомы и повторного возникновения опухолей. Если во время кесарева получилось удалить образование, то женщина может спокойно планировать еще одно зачатие ребенка.

Естественные роды или кесарево сечение

Для каждой женщины при наличии опухоли выбор проведения родов индивидуален. Естественные роды могут проходить при условиях отсутствия противопоказаний. Например, образование не растет, и не будет мешать процессу родов. Для таких родов применяется только обезболивающее. Но зачастую врач рекомендует своей пациентке кесарево сечение. Во время кесарева сечения миома может быть удалена врачом.

Кесарево необходимо:

• если опухоль расположена низко;
• много узлов;
• если есть рубец на матке после операции;
• нарушено кровообращение опухоли.

Противопоказания

Рост миомы при ношении ребенка может нести множество осложнений. Развитие всевозможных патологий и болезней иногда приходится останавливать путем экстренных родов или прерыванием беременности. Поэтому, к вынашиванию плода нужно относиться очень серьезно. Необходимо постоянное обследование у специалистов, чтобы не было неприятных неожиданных ситуаций.

При данной болезни противопоказан гинекологический массаж. Также, нельзя допускать, чтобы низ живота каким-либо образом прогревался. То есть, противопоказаны баня, солярий, сауна и т.д. Нельзя поднимать тяжести от 3 кг и пить много воды перед сном. Последнее может привести к отеку матки.

Послеродовой период

Стоит отметить, что опухоли после родов могут прекратить рост и свое развитие. Матка возвращается в исходное положение, и соответственно, миомы и узлы тоже меняются. Лейомиома матки обнаруживается почти у каждой пятой женщины, поэтому процесс вынашивания ребенка и послеродовой период могут быть осложнены различными процессами.

Множественная миома матки и беременность

В матке часто миомы образуются с множеством узлов. После удаления всех узлов, на матке может не остаться здоровой ткани, поэтому планирование зачатия и беременности может сопровождаться трудностями. Но врачи могут удалить именно мешающие развитию плода узлы, которые повлекут различные осложнения. Беременность при миоме после удаления таких узлов может спокойно протекать. И уже после родов врач удалит остальные образовавшиеся узлы.

Прогноз

Беременность при опухоли может протекать спокойно. Но выявить себя опухоль может и на поздних сроках. Это приведет к преждевременным родам или необходимости в кесаревом сечении. Также, может случиться выкидыш. Поэтому, планируя беременность при этом заболевании нужно задуматься обо всех последствиях.

Осложнения

Чем опасна миома:

• недостаточное питание узлов;
• новообразования начинают быстро расти;
• недостаточность плаценты;
• тромбоз вен;
• выкидыш;
• анемия.

Миома во время беременности грозит выкидышем. Риск довольно-таки велик. Процент достигает метки в шестьдесят. У 25% женщины рожают преждевременно. Чтобы предотвратить угрозу, пациентки принимают витамины и специальные средства. Врачи рекомендуют находиться в постели и ограничить себя в физических нагрузках, чтобы предотвратить возникновение различных осложнений.

Операция по удалению миомы матки во время беременности

Для лечения миомы применяют операционный метод. Лапароскопия – это операция, которая проводится необходимым инструментом и камерой для снятия видео в брюшной полости. Такая операция предотвращает образование спаек и увеличивает проходимость труб, благодаря чему женщина может забеременеть. Такая методика более безопасна, чем, например, лапаротомия.

Операция по удалению миомы с названием «лапаротомия» подразумевает ручной процесс, который может сопровождаться риском образования спаек. Это может повлечь такие последствия, как бесплодие и даже непроходимость кишечника. Но при первом виде операции, если узлы миомы большие, не получится сшить матку. Это исключительно из-за использования специфической техники.

Поэтому, женщинам проводят лапароскопию, удаляют миому, если узлы имеют небольшие размеры – не больше шести сантиметров. Опытный хирург способен ушить матку при таких условиях. Чтобы ушить матку, на которой были большие узлы, существует новейшая технология, но она тоже имеет некоторые нюансы. Есть риск, что рубец на матке просто разорвется. Удаление миомы во время беременности нежелательно, потому что есть риск выкидыша. Зачастую удаляют миому в процессе родов во время кесарева сечения.

Но нужно ли удалять миому перед беременностью? Да, потому что потом беременность может проходить самым обычным образом, без всякого вмешательства. Но это при условии, если узлы были маленького размера. Также, необходимо перед планированием зачатия пройти гинекологическое обследование, чтобы убедиться в хорошем состоянии рубца. Возраст беременной женщины в этом вопросе занимает тоже важную роль.

Лечение бесплодия при миоме

Чтобы вылечить бесплодие, когда обнаружена опухоль, необходима операция. Если размеры миомы большие, то она может препятствовать процессу зачатия. После ее удаления появляется шанс зачать ребенка. Но если размеры были большие, что привело к деформации матки, то возможно миому удалят вместе с самой матки. Необходимо вовремя обнаруживать опухоль, чтобы не повлечь такие последствия.

Как беременность влияет на миому

Врачи не могут точно гарантировать, как будет меняться образование на матке во время беременности. Еще точно не выяснили, почему во время беременности образование уменьшается, что бывает в большинстве случаев. Но есть небольшой процент, что опухоль способна увеличиваться почти в два раза. При этом она не всегда мешает вынашиванию малыша и родам. Возможно, прогестерон увеличивается, и развитие миомы снижается. Но до конца ученые не могут ответить на этот вопрос.