Где находится пищевод у человека. Пищевод человека: строение и лечение народными средствами

Место перехода глотки в пищевод у взрослого соответствует уровню VI шейного позвонка или нижнему краю перстневидного хряща, а место перехода в желудок проециру­ется на уровне XI . У живого человека эти границы могут изменяться при запрокидывании го­ловы, глубоком вдохе или опущении желудка. Длина пищевода — до 25 см.

Небольшая часть пищевода залегает в области шеи, далее пищевод через верхнюю апертуру грудной клетки опу­скается в грудную полость, а затем, пройдя последнюю, через пищеводное отверстие диафрагмы проникает в по­лость живота, переходя в кардиальную часть желудка. В связи с этим в пищеводе различают три части; шейную часть, pars cervical is, грудную часть, pars thoracica, и брюшную часть, pars abdominalis.

Шейная честь, pars cervicalis, распола­гается от уровня VI шейного позвонка до I-II грудного. Длина ее колеблется от 5 до 8 см.

Грудная часть, pars thoracica, имеет наибольшую длину — 15-18 см и за­канчивается на уровне IX-X грудных позвонков, т.е. у места вхождения пи­щевода в пищеводное отверстие диаф­рагмы.

Брюшная часть, pars abdominalis. наи­более короткая, длина ее 1-3 см.

Пищевод – узкая трубка, состоящая из мышечной ткани, расположенная в промежутке между глоткой и желудком. Именно по нему пища попадает в органы пищеварения.

С пищеводом связаны и различные заболевания, которые по симптоматике можно спутать с болезнями других элементов ЖКТ. Чтобы своевременно обратиться за помощью к врачу, необходимо знать об основных заболеваниях этого органа и уметь их распознать.

Понятие пищевода

Пищевод – часть пищеварительного канала, по которому пища из глотки попадает в полость желудка. У взрослых людей эта мышечная трубка составляет от 25 до 30 см, и начинается в шейном отделе позвоночника на уровне 5–7 позвонка. Проходит в средостении через всю грудную полость, после чего переходит в брюшную полость, где, на уровне 10–11 грудного позвонка переходит в желудок.

Анатомические особенности

Стенки пищевода покрыты слизистой оболочкой, состоящей из многослойного эпителия. Также есть подслизистая основа, где происходит секреция слизи, необходимой для свободного продвижения пищи к желудку. Мышечная оболочка пищевода имеет внутренний и наружный слой. Еще одной составляющей пищевода является соединительнотканная оболочка.

Основные функции

При участии этого отдела пищеварительного канала происходит:

• сокращение мышц, перистальтика, сила тяжести и изменение давления, что способствует продвижению пищи по каналу;
• секреция слизи, насыщающей пищевой комок, за счет чего пища легко перемещается в желудок;
• защита верхних дыхательных путей от выброса желудочного содержимого.

Нарушение этих функций приводит к боли в пищеводе и развитию различных заболеваний. Рассмотрим самые распространенные из них.

Основные болезни пищевода

Боли в пищеводе могут возникать не только по причине застревания кусочков пищи, но и под воздействием определенных патологических процессов:

• кардиоспазм;
• грыжа;
• доброкачественные новообразования;
• онкологические процессы;
• эрозия;
• наличие инородного тела.

Вышеописанные причины возникновения боли в пищеводе, а также их клинические признаки имеют отличия, которые нужно уметь различать.

Кардиоспазм

Ахалазия кардии, или кардиоспазм – заболевание пищевода, протекающее в хронической форме и характеризующееся недостаточным рефлекторным расслаблением его сфинктера либо полным его отсутствием. Вследствие развития болезни возникают признаки пищеводной непроходимости, вызванной сужением его отдела. Патологии подвержены все пациенты, без ограничения по возрасту и полу.

Грыжа

Грыжа – болезнь пищевода, которая зачастую развивается у людей старше 60 лет. На ее возникновение оказывает влияние образ жизни, рацион, условия работы и психоэмоциональное состояние человека.

Пищеводная грыжа является хроническим патологическим процессом, во время которого в мышечной трубке и связочном аппарате диафрагмы происходят аномальные изменения. Это приводит к сбою в работе всех без исключения органов ЖКТ, что может иметь крайне неблагоприятные и опасные последствия. Зачастую грыжа обнаруживается при ГЭРБ – гастроэзофагиальной рефлюксной болезни.

Доброкачественные новообразования

Если болит пищевод, это может указывать на возникновение новообразований доброкачественного характера:

• полипов;
• аденом;
• папиллом.

Эти доброкачественные опухоли являются самыми распространенными, но есть и такие которые встречаются намного реже:

• лейомиома;
• киста;
• фиброма;
• липомиома;
• фибромиома;
• липома;
• нейрофиброма;
• гемангиома и др.

Выявить болезнь и точно определить тип новообразования может только врач. Для этого проводится целый ряд диагностических процедур, но они крайне важны для постановки точного диагноза.

Онкологический процесс

Боли в области пищевода могут стать следствием развития онкологического процесса. Разновидностей рака существует много, но самыми распространенными являются 2 типа опухолей:

• Плоскоклеточная карцинома, формирующаяся из эпителиальных клеток, из которых состоит слизистая оболочка пищевода.
• Аденокарцинома, которая формируется из желез пищевода либо из слизистых оболочек пищевода Барретта. Большинство таких опухолей располагается, как правило, именно в нижнем сегменте пищевода.

Онкологические заболевания пищевода весьма успешно лечится при своевременном обращении пациента за помощью к врачу. При легком течении патологии можно обойтись без хирургического вмешательства и последующих манипуляций, направленных на реабилитацию больного.

Эрозия

Эрозия – заболевание пищевода, возникающее при рефлюксном эзофагите. При забросе желудочного содержимого в пищевод происходит разрушение клеток эпителия, формирующих его слизистую оболочку.

Развитию заболевания способствуют различные хронические процессы, протекающие в органах ЖКТ. Но сильные стрессы и наличие других очагов воспалений в организме тоже могут стать пусковым механизмом для эрозийных образований на слизистой пищевода.

Инородное тело

Боли в области пищевода могут быть вызваны чужеродным предметом, намеренно или случайно проглоченным и застрявшим в мышечной трубке. Такое патологическое состояние может сопровождаться довольно тяжелыми симптомами, а при сильной закупорке пищеводного просвета возможна асфиксия, поэтому обращение к врачу обязательно.

Общие признаки заболеваний

Как болит пищевод? Определенного описания подобного отклонения не сможет дать никто, поскольку существует целый ряд симптомов, формирующих общую клиническую картину аномалии.

Каждое из вышеупомянутых расстройств имеет отличия в проявлениях, но существуют общие симптомы болезней пищевода, которые нельзя игнорировать. К таковым относят:

• отрыжку;
• приступы изжоги;
• проблемы с продвижением пищи по пищеводу;
• боли в пищеводе во время еды;
• ощущение комка в горле;
• рвоту;
• тошноту;
• частую беспричинную икоту;
• приступообразные боли в области эпигастрия.

Признаки заболевания пищевода иногда могут быть и другими. Так, у больного может возникнуть:

• одышка;
• приступ удушья;
• дисфагия;
• отек мягких тканей;
• повышение температуры тела.

Симптомы каждой болезни пищевода проявляются постепенно, нарастая и затихая. Но важно одно: если своевременно не выявить причину их возникновения, последствия могут быть крайне тяжелыми.

Причины патологий

Причины боли в пищеводе бывают первичными и вторичными. К первичным относят:

• истерию;
• постоянные или частые стрессы;
• наследственные заболевания пищеварительной или нервной системы;
• хронический алкоголизм;
• возрастные изменения в работе организма.

К вторичным причинам развития болезней пищевода относятся:

• разные патологии ЖКТ, в частности, желудка;
• болезни других систем организма;
• медикаментозная терапия с использованием агрессивных лекарственных средств.

Лечение заболеваний пищевода, как правило, консервативное, но на продолжении всего терапевтического курса больной должен находиться в условиях стационара.

Диагностические мероприятия

При наличии жалоб на вышеописанные симптомы необходимо обратиться к гастроэнтерологу для тщательного обследования. После сбора анамнеза врач направит пациента на инструментальные диагностические процедуры:

• Контрастное рентгенологическое исследование, которое показывает полную картину работы пищевода: перистальтику, функционирование сфинктеров, характер пищеводных контуров.
• Компьютерную томографию (КТ) или спиральную компьютерную томографию (СКТ). С помощью этих методик выявляют опухоль пищевода, ее размеры и точную локализацию, а также наличие метастаз, если таковые имеются.
• Эзофагофиброскопию, во время проведения которой врач может осмотреть весь пищевод и обнаружить эрозии, язвочки, папилломы и другие новообразования, а также явные признаки воспаления слизистой оболочки.
• Эндоскопическое УЗИ позволяет оценить глубину поражения пищевода.
• При наличии инородного тела в пищеводе проводится эзофагоскопия с использованием жесткого эзофагоскопа.
• Эзофаготонокимографию, во время которой проводится графическая запись сокращений пищеводных сфинктеров и стенок.
• pH-метрию пищевода с использование специального зонда, который вводится в мышечную трубку. Устанавливается он на расстоянии 5 см выше кардии. Процедура направлена на определение интенсивности рефлюкса.

Комплексное обследование дает развернутую картину патологии и помогает назначить больному адекватное лечение.

Профилактика

Профилактика заболеваний пищевода заключается в соблюдении следующих рекомендаций:

• необходимо соблюдать питьевой режим и правильно питаться;
• пищу следует пережевывать тщательно, не спеша, избегая проглатывания крупных кусков;
• обязательно употреблять овощи и фрукты в свежем, запеченном или тушеном виде;
• регулярно проходить плановые медицинские профилактические осмотры, особенно если в семейном анамнезе есть случаи перенесенных заболеваний пищевода.

Если же говорить о детях, то у них профилактика болезней пищевода заключается в отказе от вредной пищи – чипсов, сухариков, конфет с пищевыми добавками и красителями. Конечно, полностью исключить эту продукцию из меню ребенка нельзя, но попытаться давать ему такие лакомства как можно реже родители способны. Поскольку речь идет о детском здоровье, лучше иной раз отказать ребенку, чем потом лечить болезнь, которая может сказаться на общем состоянии его здоровья.

Пищевод – это полый орган, представляющий собой узкую и достаточно подвижную трубку длиной до 25 см, которая соединяет глотку и желудок. Зачатки пищевода появляются уже на первом месяце эмбрионального развития, а к моменту рождения ребенка он достаточно хорошо сформирован, диаметр его просвета 7-8 мм, а протяженность – до 16 см.

Расположение

Среди специалистов принято начало и конец пищевода соотносить с видимыми и постоянными костными образованиями скелета человека:

• он начинается на уровне VI шейного (спереди это область нижнего края перстневидного хряща гортани);
• заканчивается в районе X-XI грудного позвонка.

Традиционно различают 3 отдела пищевода:

• шейный,
• грудной,
• брюшной.

Шейный отдел

Его границы:

• вверху – нижний край перстневидного хряща (уровень VI шейного позвонка);
• внизу – яремная вырезка грудины (уровень I-II грудного позвонка).

Дли этой части пищевода невелика и составляет у взрослого всего 5-6 см.

Направляясь вниз, пищевод проходит позади трахеи, а по бокам от него находятся общие сонные артерии и возвратные нервы.

Грудной отдел

Начинается от яремной вырезки грудины и заканчивается на уровне X-XI грудного позвонка в месте, где пищевод через отверстие в диафрагме покидает полость грудной клетки. Это самая длинная часть, ее протяженность 15-18 см.

В районе грудной клетки пищевод находится в тесном окружении других органов:

• спереди от него располагаются трахея, дуга аорты, бифуркация трахеи, левый бронх, перикард с расположенным в нем сердцем;
• сзади – грудной лимфатический проток, позвоночный столб, аорта, непарная вена;
• по бокам – медиастинальная плевра, блуждающий нерв.

Брюшной отдел

Это самая короткая часть, ее длина 1-3 см. Начинается от пищеводного отверстия диафрагмы и заканчивается местом перехода в желудок. Здесь пищевод соприкасается с:

• печенью;
• сводом желудка;
• зачастую, с селезенкой.

Строение

В стенке пищевода выделяют 3 слоя, которые идут в направлении изнутри наружу следующим образом:

• Слизистая оболочка – самый внутренний слой, легко обновляется, имеет складчатую структуру, содержит клетки, вырабатывающие слизь слабощелочного характера, и многочисленные рецепторы, несущие информацию в регуляторные центры относительно процесса акта глотания и продвижения пищи по пищеводу.
• Подслизистый слой – он достаточно рыхлый, здесь находятся богатые артериальное, венозное, нервное и лимфатическое сплетения.
• Мышечный слой – представлен двумя видами волокон, в верхней трети находятся поперечнополосатые мышцы, а ниже – гладкомышечные волокна, располагающиеся также в 2 слоя. Внутри почти по спирали идут циркулярные волокна, а снаружи – продольные.
• Адвентиция – наружная оболочка пищевода, здесь проходят нервные волокна и кровеносные сосуды пищевода.

Сфинктеры пищевода

Циркулярные мышечные волокна формируют небольшие утолщения (сфинктеры), длительное сокращение которых способствует нормальной работе верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Наиболее важными из них являются:

• верхний (глоточно-пищеводный) – предохраняет от забрасывания пищи из пищевода обратно в глотку;
• нижний – препятствует .

Сужения пищевода

Сужения пищевода делятся на 2 группы:

• физиологические,
• анатомические.

Анатомические сужения присутствуют всегда, а физиологические есть только у живого человека. В местах сужений может наблюдаться затруднение прохождения пищевого комка, и здесь же останавливаются случайно проглоченные маленькими детьми инородные предметы, что можно увидеть на рентгенологическом снимке.

Различают следующие сужения пищевода:

• глоточное (перстневидно-глоточное, крикофарингеальное) – участок, образованный перстневидным хрящом и нижним сжимателем глотки;
• аортальное – в области дуги аорты;
• бронхиальное – в месте соприкосновения пищевода и левого бронха;
• диафрагмальное – в районе прохождения пищевода через диафрагмальное кольцо;
• кардиальное – у входа пищевода непосредственно в желудок.

При этом кардиальное и аортальное принято считать физиологическими сужениями, а диафрагмальное, бронхиальное и глоточное – анатомическими.

Функции пищевода

Основная функция пищевода – проведение пищи из ротовой полости в желудок. Попав в просвет пищевода, пищевой комок вызывает расширение стенок пищевода впереди себя и их смыкание сзади на протяжении 5-6 см. Сокращение же продольных мышц проталкивает пищу по направлению к желудку. При этом нижний сфинктер открывается на несколько секунд раньше, чем пищевой комок его достигнет. Такая слаженная работа происходит вследствие сложных регуляторных процессов со стороны различных отделов нервной системы и действия местных гормонов.

Различные психические факторы, включая стресс, а также заболевания органов грудной клетки и брюшной полости, могут привести к моторной дисфункции пищевода, когда возникают:

• затруднения при проглатывании (ощущение комка в горле);
• появление антиперистальтических волн, направленных от желудка к глотке и т. п.

С другой стороны, при раздражении слизистой оболочки могут произойти рефлекторные расстройства в работе других органов – учащение сердцебиения, частоты дыхания, повышенное слюно- или .

Другая важная функция пищевода – предотвращение заброса содержимого желудка в дыхательные пути, глотку и ротовую полость.

Аномалии строения пищевода

Если по каким-то причинам было нарушено развитие пищевода, то могут возникнуть различные аномалии данного органа, которые лечатся преимущественно хирургическим способом. Наиболее известными среди них являются:

• отсутствие пищевода (аплазия);
• непроходимость (атрезия);
• удвоение;
• расширение;
• аномальное сужение;
• наличие свищей (фистул), соединяющих пищевод с трахеей;
• укороченный пищевод;
• наличие на слизистой оболочке клеток желудка, продуцирующих соляную кислоту и желудочный сок.

Как позаботиться о пищеводе

Чтобы не причинить ожог пищеводу, не употребляйте никаких химически активных веществ:

• В быту наиболее часто ожоги с последующим рубцеванием слизистой оболочки вызывает банальная уксусная эссенция, которую по внешнему виду путают с водой или водкой.
• Пусть агрессивные жидкости всегда хранятся в маркированных емкостях.
• Привычка пить слишком горячий чай повышает риск возникновения рака пищевода.

Старайтесь употреблять пищу в умиротворенном состоянии. Помните, что сильные отрицательные эмоции, стресс могут привести к дисфункции пищевода и вызвать затруднения продвижения пищевого комка по направлению к желудку.

К какому врачу обратиться

При подозрении на патологию пищевода необходимо обратиться к терапевту или гастроэнтерологу. Обычно проводится , реже , после чего назначается медикаментозная терапия или же больного направляют к хирургу.

ЛЕКЦИЯ – ПИЩЕВОД.

АНАТОМИЯ.

Пищевод (oesophagus) – мышечная трубка длиной около 25 см, по которой пища из глотки поступает в желудок. Пищевод начинается на уровне VI шейного позвонка и достигает XI грудного позвонка. Толщина стенки пищевода равна в среднем 3–4 мм. Его вместимость равна 50–100 мл у здоровых людей.

Локализация пищевода.

В шейном и начале грудного отдела (до уровня дуги аорты) пищевод расположен слева от средней линии. В среднегрудном отделе он отклоняется вправо и лежит справа от аорты, а в нижнегрудном отделе вновь отклоняется влево от средней линии и над диафрагмой расположен спереди от аорты.

Физиологические сужения .

Первое сужение (перстневидно-глоточное) – на уровне перстневидного хряща, где расположен вход в пищевод; на уровне С 5 ; названо Киллианом «ртом» пищевода.

Второе сужение (аортальное) находится в месте пересечения с дугой аорты, на уровне бифуркации трахеи (IV грудной позвонок).

Третье сужение (бронхиальное) находится на уровне пересечения пищевода с левым главным бронхом, V–VI грудные позвонки;

Четвертое сужение (диафрагмальное) – сегмент пищевода в области прохождения через диафрагмальное кольцо. Располагается на уровне X–XI грудных позвонков; соответствует уровню пищеводного отверстия диафрагмы.

Место перехода пищевода в желудок называется кардией. Левая стенка пищевода и дно желудка образуют угол Гиса.

Выделяют три части : шейную грудную и брюшную.

Шейная часть – от перстневидного хряща (С 5) до яремной вырезки грудины (Th 2); 5–6 см.

Грудная часть – от яремной вырезки рукоятки грудины (Th 2) до пищеводного отверстия диафрагмы (Th 10-11); 16–18 см.

В грудном отделе пищевода выделяют: 1) верхнегрудной отдел – до дуги аорты, 2) среднегрудной – соответствующий бифуркации трахеи и дуге аорты, 3) нижнегрудной – от бифуркации трахеи до пищеводного отверстия диафрагмы.

Брюшная часть – длиной 1–4 см соответствует переходу пищевода в желудок (Th 11).

Brombart (1956) предложил различать в пищеводе следующие сегменты : 1) трахеальный, 2) аортальный, 3) межаорто-бронхиальный, 4) бронхиальный, 5) подбронхиальный. 6) ретроперикардиальный, 7) наддиафрагмальный,. 8) внутридиафрагмальный, 9) абдоминальный.

На своем протяжении пищевод анатомически близок или соприкасается с трахеей и бронхами, общей сонной артерией, нисходящей аортой, грудным протоком, грудной частью симпатического пограничного столба, легкими и плеврой, диафрагмой, верхней и нижней полой веной и задней поверхностью перикарда и сердца.

Стенку пищевода образуют четыре слоя.

Слизистая оболочка образована многослойным плоским эпителием, который резко переходит в цилиндрический желудочный на уровне зубчатой линии (linea zerrata), расположенной несколько выше анатомической кардии.

Подслизистый слой .

Мышечная оболочка состоит из внутренних круговых и наружных продольных волокон, между которыми расположены крупные сосуды и нервы. В верхних 2/3 пищевода мышцы поперечнополосатые, в нижней трети мышечная оболочка состоит из гладких мышц.

Снаружи пищевод окружен рыхлой соединительной тканью, в которой проходят лимфатические, кровеносные сосуды и нервы. Серозную оболочку имеет только абдоминальный отдел пищевода.

Кровоснабжение:

шейный отдел – из нижних щитовидных артерий,

грудной отдел – из собственно пищеводных артерий, отходящих от аорты, ветвей бронхиальных и межреберных артерии; кровоснабжение пищевода носит сегментарный характер.

абдоминальный отдел – из восходящей ветви левой желудочной и ветви нижней диафрагмальной артерий.

Отток венозной крови из нижнего отдела пищевода происходит в левую желудочную вену и далее – в воротную вену, из верхних отделов пищевода в нижнюю щитовидную, непарную и полунепарную вены, далее – в систему верхней полой вены. Таким образом, в области пищевода имеются анастомозы между системой воротной и верхней полой вен.

Лимфоотток от шейного отдела пищевода осуществляется к околотрахеальным и глубоким шейным лимфатическим узлам, от грудного отдела – в трахеобронхиальные, бифуркационные, паравертебральные лимфатические узлы. Для нижней трети пищевода регионарными лимфатическими узлами являются паракардиальные, а также узлы, расположенные в области левой желудочной и чревной артерий. Часть лимфатических сосудов пищевода открывается непосредственно в грудной проток.

Иннервацию пищевода осуществляют ветви блуждающих нервов образующие на его поверхности переднее и заднее сплетения. Интрамуральные нервные сплетения – межмышечное (ауэрбахово) и подслизистое (мейсснерово) – состоят из волокон, отходящих от этих сплетений. Шейную часть пищевода иннервируют возвратные нервы, грудную – ветви блуждающих нервов и волокна симпатического нерва, брюшную – ветви чревного нерва. Парасимпатический отдел нервной системы осуществляет регуляцию моторной функции пищевода и нижнего пищеводного сфинктера. Роль симпатической нервной системы в физиологии пищевода окончательно не выяснена.

Чувствительность пищевода . В физиологических условиях – к теплу и механическому раздражению. Наибольшей чувствительностью обладает слизистая оболочка глоточного конца пищевода. При сильных спастических сокращениях пищевода возникает ощущение боли за грудиной. Чувство жжения или изжоги может наступать при растяжении баллоном места перехода пищевода в кардиальную часть желудка, а также при быстром введении в пищевод содержимого желудка, разведенной кислоты или щелочи, горячей или холодной воды, взвеси бария.

Функция пищевода .

Физиологическое значение пищевода состоит в проведении проглатываемой пищи из полости глотки в желудок, а в некоторых случаях (рвота, отрыжка) – в обратном направлении. Вне акта глотания, рвоты или физиологической регургитации просвет пищевода должен быть отграничен с обеих сторон, чтобы предотвратить попадание в него воздуха из глотки и желудочного содержимого из желудка.

Процесс глотания, по Magendie, делят на три фазы, или стадии, последовательно отражающие прохождение пищевого комка из полости рта в глотку и затем - по пищеводу. Процесс глотания осуществляется благодаря действию трех рефлексов: глотательному рефлексу, рефлексу вызывающему первичную тотальную перистальтику и рефлексу раскрытия кардиального сфинктера (сопряжен с глотательным рефлексом).

Фазы глотания : ротовая, глоточная, пищеводная.

Продвижение пищи по пищеводу обеспечивается тремя факторами: 1) поступлением пищи из глотки в пищевод под большим давлением; 2) силой тяжести (имеющей значение только при еде в положении сидя или стоя); 3) пищеводной перистальтикой. Вода быстро проскальзывает по пищеводу, значительно опережая перистальтическую волну, и достигает желудка уже через 1–3 секунды после начала глотания. Поэтому при химических ожогах пищевода слизистая оболочка поражается неравномерно, чаще всего лишь в начале его и над кардией. При проглатывании достаточно плотного комка движение его происходит в основном благодаря перистальтическим сокращениям пищеводных стенок. При этом участок пищевода выше комка сокращается, а нижележащий – расслабляется. Все прохождение пищи по пищеводу занимает 6–8 (до 15) секунд. Нижний пищеводный сфинктер раскрывается рефлекторно через 2–3 секунду после глотка и опережает на 3–5 секунд волну первичной перистальтики.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рентгенологические методы исследования.

Контрастное рентгенологическое исследование пищевода с водной взвесью сульфата бария (при подозрении на перфорацию с водорастворимым контрастом) проводят при различных поворотах больного вокруг вертикальной оси, в вертикальном, горизонтальном положении или в положении с приподнятым тазом. Обращают внимание на характер контуров, эластичность, смещаемость, перистальтику, сократительную способность стенок пищевода, изучают рельеф слизистой оболочки, осматривают области физиологических сужений. Для двойного контрастирования пищевода используют бариевую взвесь вместе с воздухом, кислородом, минеральными маслами, водой.

Пневмомедиастинография – рентгенологическое исследование органов средостения, контрастированных с помощью введенного в клетчатку средостения газа.

Париетография – рентгенологическое исследование при одновременном контрастировании пищевода воздухом в условиях пневмомедиастинума).

Фиброэзофагоскопия позволяет осмотреть слизистую оболочку пищевода на всем протяжении, прицельно произвести с помощью специальных щипцов биопсию из подозрительных участков, сделать мазки для цитологического исследования.

Практическое значение имеют следующие данные:

1) вход в пищевод находится на расстоянии 14 см от переднего края верхних резцов женщин и 15 см у мужчин;

2) граница между шейным и грудным отделом пищевода (уровень яремной вырезки грудины спереди и I грудного позвонка сзади) – на расстоянии 19–20 см;

3) аортальное физиологическое сужение пищевода – 23 см;

4) бронхиальное физиологическое сужение пищевода (уровень бифуркации трахеи и пересечения пищевода с левым главным бронхом) – на расстоянии 24 см у женщин и 26 см мужчин,

5) уровень пересечения с диафрагмой – на расстоянии 37,5– 39 см,

6) место впадения пищевода в желудок (ostium cardiacum) – на расстоянии 40–43 см у женщин и 43–45 см у мужчин.

Эзофаготонокимография – графическая запись сокращений и тонуса стенок пищевода и его сфинктеров. Фармакодиагностические пробы с нитроглицерином, ацетилхолином, карбохолином для дифференциальной диагностики органических и функциональных сужений пищевода. Эзофаготонокимография у больных с функциональными нарушениями моторики пищевода при проведении этих проб регистрирует нормализацию сократительной функции пищевода.

Для определения интенсивности желудочно-пищеводного рефлюкса применяют с помощью специального зонда или радиокапсулы, которые устанавливают на 5 см выше кардии. В желудок вводят 300 мл 0,1 н. соляной кислоты. При пищеводно-желудочном рефлюксе происходит резкое снижение рН и усиление болевого синдрома.

ОБЩАЯ СИМПТОМАТОЛОГИЯ .

дисфагия (dysphagia – расстройство глотания) – это нарушение акта глотания и прохождения пищи по пищеводу.

В зависимости от того какая фаза акта глотания нарушена выделяют ротовую, глоточную и пищеводную дисфагию (иногда первые две формы объединяют в одну – ротоглоточную).

Ротоглоточная (орофарингиальная) дисфагия встречается при таких, поражениях полости рта, глотки и гортани, как острый стоматит, глоссит, рак, туберкулез, сифилис, тонзиллит, ларингит. Параличи мышц, принимающих участие в глотании, могут повести к тому, что пациент не способен сделать глоток. Вследствие нарушения координированного участия некоторых групп мышц, закрывающих вход в носоглотку и гортань, пища может попадать в дыхательные пути и вызывать поперхивание, кашель и чиханье. Особые затруднения возникают при заглатывании жидкости. Такого рода орофарингеальная дисфагия наблюдается после полиомиелита, при последифтерийных параличах, амиотрофическом боковом склерозе, сирингомиелии, паркинсонизме, бульбарном параличе энцефалите, ботулизме, myastenia gravis, кровоизлияниях в мозг, невритах nn. glossopharyngeus и других заболеваниях, сопровождающихся поражением периферических или центральных отделов нервной системы. В этих случаях большую помощь в выяснении причин дисфагии может дать обследование отоларингологом и невропатологом.

Пищеводная дисфагия может быть функциональной и органической. Функциональная дисфагия возникает вследствие эзофагоспазма, особенно при проглатывании слишком горячей или холодной жидкости. Эзофагоспазм часто возникает на фоне либо эзофагита, либо опухоли пищевода. В последнем случае опухоль по своим размерам может быть небольших размеров и не являться препятствием для пассажа пищи по пищеводу. Поэтому в случае развития эзофагоспазма и функциональной дисфагии нельзя ограничиваться назначением миотропных спазмолитиков (папаверин, но-шпа), а необходимо тщательно обследовать пищевод с целью выявления органической патологии.

Органическая дисфагия в зависимости от вызвавших её причин может быть внепищеводной и внутрипищеводной.

При внепищеводной дисфагии происходит сдавление пищевода рядом расположенными патологически измененными органами. Причины многообразны: а) патология сосудов (аневризма дуги аорты, коарктация дуги аорты, сдавление пищевода правой подключичной артерией в том случае, если она отходит дистальнее левой подключичной артерии и проходит вправо, пересекая пищевод спереди или сзади); б) при значительных опухолях средостения, циркулярно охватывающих пищевод, медиастините, значительном поражении и увеличении медиастинальных лимфатических узлов; в) опухолях трахеи или щитовидной железы, подковообразной щитовидной железе; г) лимфогранулематозе; д) остеофитах (костных выростах) шейных позвонков.

Внутрипищеводная дисфагия вызвана органической патологией пищевода: инородные тела, доброкачественные опухоли (лейомиома), рак, ожоги и рубцовые стриктуры пищевода, дивертикулы, синдром Пламмера-Винсона (сочетание глоссита, атрофии слизистой оболочки полости рта, глотки и начального отдела пищевода и гипохромной железодефицитной анемии; чаще наблюдается у женщин, является предраковым состоянием).

Клинические формы дисфагии .

Dysphagia dolorosa – дисфагия, сопровождающаяся болью.

Dysphagia hystericus – психоэмоциональная (истерическая) дисфагия. Встречается у эмоционально лабильных субъектов (истериков). Возникновение этой формы дисфагии связывают с появлением зоны региональной парестезии – globus hystericus – в верхней трети пищевода. Ощущения, возникающие при этом, довольно характерны – постоянное ощущение комка в горле и умеренные нарушения глотания.

Дисфагия бывает постоянной или перемежающейся. Постоянная дисфагия наблюдается при органических заболеваниях, ведущих к стойкому сужению пищеводного просвета, при этом в первую очередь возникает задержка плотной пищи (хлеб, яблоко, куски мяса и пр.). Запивание водой часто приносит облегчение. Иногда при раке пищевода в динамике дисфагия может ослабеть или даже исчезнуть, что объясняется изъязвлением и распадом опухоли. Этот «светлый» период ложной ремиссии обычно недолог, и дисфагия вновь становится ведущим клиническим проявлением болезни. Перемежающаяся дисфагия обусловлена эзофагоспазмом даже в тех случаях, когда последний лишь сопровождает серьезное органическое заболевание пищевода.

Dysphagia lusoria – под этим названием объединяют дисфагию, вызванную врожденными аномалиями (lusoria – шутка, насмешка).

Dysphagia paradoxalis – парадоксальная дисфагия (симптом Лихтенштерна), при которой твердая пища проходит лучше жидкой, характерна для ахалазии кардии.

Как внепищеводную, так и внутрипищеводную дисфагию разделяют на верхнюю, среднюю и нижнюю в зависимости от уровня поражения или сдавления пищевода.

Ощущение давления, распирания или полноты за грудиной характерно для тех ситуаций, когда пищевод начинает выполнять несвойственную ему функцию резервуара, т.е. когда над сужением (обычно доброкачественного генеза) появляется супрастенотическое расширение.

Боль (do l O r ) локализуется за грудиной по средней линии на участке, приблизительно соответствующем зоне поражения, однако может иррадиировать в спину вправо или влево от грудины; может быть связаны с едой и сопровождать нарушения глотания (при раке, стенозе, дискинезии). При эзофагите боли возникают во время глотания и сопровождают каждый глоток, особенно при приеме острой или горячей пищи (odynophagia – болезненное глотание).

Отрыжка (eructatio ) воздухом – это внезапное, иногда звучное выхождение через рот воздуха, скопившегося в желудке или в пищеводе.

Пищеводная рвота (regurgitatio): бывает:

1) при заболеваниях, сопровождающихся задержкой и накоплением в пищеводе пищи – стенозах, раке пищевода, ахалазии кардии;

2) при недостаточности кардии, когда возникает желудочно-пищеводный рефлюкс большим количестовм содержимого;

3) при некоторых видах дискинезии пищевода;

4) в ряде случаев при некоторых заболеваниях других органов, на пример у больных язвенной болезнью при наличии пилоростеноза или пилороспазма и гиперсекреции желудка.

Тошнота (nausea) и рвота (vomitus) не характерны для заболеваний пищевода. Иногда они бывают при эзофагеальном или кардиоэзофагеальном раке, но чаще наблюдаются при поражениях желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря и некоторых других органов.

Изжога (pyrosis) – ощущение тепла или жжения в нижней загрудинной области или в верхнем эпигастрии – возникает при рефлюксе желудочного сока, особенно при повышенном содержании в нем свободной соляной кислоты, в дистальные отделы пищевода. Характерна для недостаточности кардиального сфинктера, при которой развивается рефлюкс-эзофагит.

приступы сильного кашля обусловлены: 1) попаданием пищевых масс во время еды в дыхательные пути вследствие недостаточно плотного прикрытия надгортанником входа в гортань (ротоглоточная дисфагия); 2) регургитации; 3) пищеводно–бронхиальной фистулы.

Упорная икота наблюдается при раздражении диафрагмального нерва (например, при раке пищевода, реже при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы и некоторых других заболеваниях).

Гиперсаливация (повышенное слюноотделение и слюнотечение) – частый симптом стенозов пищевода, рака и ахалазии кардии. Оно обусловлено рефлекторным возбуждением слюнных желез, возникающим вследствие раздражения рецептора пищевода и блуждающих нервов.

Кровотечение из пищевода может проявляться рвотой алой кровью (haematoemesis), меленой или скрытыми кровотечениями. Пищеводные кровотечения наблюдаются при раке, эзофагите, варикозном расширении вен пищевода. Кровотечения из пищевода могут возникнуть также при прорыве в него аневризмы аорты.

Esophagus, пищевод, представляет узкую и длинную активно действующую трубку, вставленную между глоткой и желудком и способствующую продвижению пищи в желудок. Он начинается на уровне VI шейного позвонка, что соответствует нижнему краю перстневидного хряща гортани, и оканчивается на уровне XI грудного позвонка.

Так как пищевод, начавшись в области шеи, проходит дальше в грудную полость и, прободая диафрагму, входит в брюшную полость, то в нем различают части: partes cervicalis, thoracica et abdominalis. Длина пищевода 23-25 см. Общая длина пути от передних зубов, включая сюда полость рта, глотку и пищевод, равняется 40-42 см (на такое расстояние от зубов, прибавив 3,5 см, надо продвинуть в пищевод желудочный резиновый зонд для взятия желудочного сока на исследование).

Топография пищевода. Шейная часть пищевода проецируется в пределах от VI шейного до II грудного позвонка. Спереди от него лежит трахея, сбоку проходят возвратные нервы и общие сонные артерии.

Синтопия грудной части пищевода различна на разных уровнях его: верхняя треть грудного отдела пищевода лежит позади и левее трахеи, спереди к ней прилежат левый возвратный нерв и левая a. carotis communis, сзади - позвоночный столб, справа - медиастинальная плевра. В средней трети к пищеводу прилежит спереди и слева на уровне IV грудного позвонка дуга аорты, несколько ниже (V грудной позвонок) - бифуркация трахеи и левый бронх; сзади от пищевода лежит грудной проток; слева и несколько кзади к пищеводу примыкает нисходящая часть аорты, справа - правый блуждающий нерв, справа и сзади - v. azygos. В нижней трети грудного отдела пищевода сзади и справа от него лежит аорта, кпереди - перикард и левый блуждающий нерв, справа - правый блуждающий нерв, который внизу смещается на заднюю поверхность; несколько кзади лежит v. azygos; слева - левая медиастинальная плевра.

Брюшная часть пищевода спереди и с боков покрыта брюшиной; спереди и справа к нему прилежит левая доля печени, слева - верхний полюс селезенки, у места перехода пищевода в желудок располагается группа лимфатических узлов.

Строение. На поперечном разрезе просвет пищевода представляется в виде поперечной щели в шейной части (вследствие давления со стороны трахеи), в грудной же части просвет имеет кругловатую или звездчатую форму.

Стенка пищевода состоит из следующих слоев: самый внутренний - слизистая оболочка, tunica mucosa, средний - tunica muscularis и наружный - соединительнотканного характера - tunica adventitia.

Tunica mucosa содержит слизистые железы, облегчающие своим секретом скольжение пищи при глотании. Кроме слизистых желез, встречаются еще в нижнем и, реже, в верхнем отделе пищевода маленькие железки, сходные по своему строению с кардиальными железами желудка. При нерастянутом состоянии слизистая собирается в продольные складки. Продольная складчатость есть функциональное приспособление пищевода, способствующее продвижению жидкостей вдоль пищевода по желобкам между складками и растяжению пищевода при прохождении плотных комков пищи. Этому содействует рыхлая tela submucosa, благодаря которой слизистая оболочка приобретает большую подвижность, а ее складки легко то возникают, то сглаживаются. В образовании этих складок участвует и слой неисчерченных волокон самой слизистой оболочки, lamina muscularis mucosae. В подслизистой основе есть лимфатические фолликулы.

Tunica muscularis , соответственно трубчатой форме пищевода, который при выполнении своей функции проведения пищи должен расширяться и сжиматься, располагается в два слоя - наружный, продольный (расширяющий пищевод), и внутренний, циркулярный (суживающий). В верхней трети пищевода оба слоя складываются из исчерченных волокон, ниже они постепенно замещаются неисчерченными миоцитами, так что мышечные слои нижней половины пищевода состоят почти исключительно из непроизвольных мышц.

Tunica adventitia , окружающая пищевод снаружи, состоит из рыхлой соединительной ткани, с помощью которой пищевод соединяется с окружающими органами. Рыхлость этой оболочки позволяет пищеводу изменять величину своего поперечного диаметра при прохождении пищи.

Pars abdominalis пищевода покрыта брюшиной.

Рентгенологическое исследование пищеварительной трубки производится при помощи метода создания искусственных контрастов, так как без применения контрастных сред она не видна. Для этого исследуемому дается «контрастная пища» - взвесь вещества с большой атомной массой, лучше всего нерастворимый сульфат бария. Эта контрастная пища задерживает рентгеновские лучи и дает на пленке или экране тень, соответствующую полости наполненного ею органа. Наблюдая при помощи рентгеноскопии или рентгенографии за движением таких контрастных пищевых масс, можно изучать рентгенологическую картину всего пищеварительного канала. При полном или, как говорят, «тугом» заполнении контрастной массой желудка и кишок рентгенологическая картина этих органов имеет характер силуэта или как бы слепка их; при небольшом заполнении контрастная масса распределяется между складками слизистой оболочки и дает изображение рельефа ее.

Рентгеноанатомия пищевода. Пищевод исследуется в косых положениях - в правом сосковом или левом лопаточном. При рентгенологическом исследовании содержащий контрастную массу пищевод имеет вид интенсивной продольной тени, ясно заметной на светлом фоне легочного поля, расположенного между сердцем и позвоночным столбом. Эта тень является как бы силуэтом пищевода. Если основная масса контрастной пищи проходит в желудок, а в пищеводе остается проглоченный воздух, то в этих случаях можно видеть контуры стенок пищевода, просветление на месте полости его и рельеф продольных складок слизистой оболочки. На основании данных рентгенологического исследования можно заметить, что пищевод живого человека отличается от пищевода трупа рядом особенностей, обусловленных наличием у живого прижизненного мышечного тонуса. Это прежде всего касается положения пищевода. На трупе он образует изгибы: в шейной части пищевод сначала идет по средней линии, затем слегка отклоняется от нее влево, на уровне V грудного позвонка он возвращается к средней линии, а ниже вновь отклоняется влево и вперед к hiatus esophageus диафрагмы. На живом изгибы пищевода в шейном и грудном отделах меньше выражены.

Просвет пищевода имеет ряд сужений и расширений, имеющих значение при диагностике патологических процессов:

1. фарингеальное (у начала пищевода),
2. бронхиальное (на уровне бифуркации трахеи)
3. диафрагмальное (при прохождении пищевода сквозь диафрагму).

Это анатомические сужения, сохраняющиеся на трупе. Но имеются еще два сужения - аортальное (у начала аорты) и кардиальное (при переходе пищевода в желудок), которые бывают выражены только у живого человека. Выше и ниже диафрагмального сужения имеются два расширения. Нижнее расширение можно рассматривать как своего рода преддверие желудка. Рентгеноскопия пищевода живого человека и серийные снимки, сделанные с промежутками в 0,5-1 с, позволяют исследовать акт глотания и перистальтику пищевода.

Эндоскопия пищевода. При эзофагоскопии (т. е. при осмотре пищевода больного человека с помощью особого прибора - эзофагоскопа) слизистая оболочка гладкая, бархатистая, влажная. Продольные складки мягкие, пластичные. Вдоль них идут продольные сосуды с разветвлениями.

Питание пищевода осуществляется из нескольких источников, причем питающие его артерии образуют между собой обильные анастомозы. Аа. esophageae к pars cervicalis пищевода происходят из a. thyroidea inferior. Pars thoracica получает несколько веточек непосредственно из aorta thoracica, pars abdominalis питается из аа. phrenicae inferiores et gastrica sinistra. Венозный отток из шейной части пищевода происходит в v. brachiocephalica, из грудного отдела - в vv. azygos et hemiazygos, из брюшного - в притоки воротной вены. От шейного и верхней трети грудного отдела пищевода лимфатические сосуды идут к глубоким шейным узлам, предтрахеальным и паратрахеальным, трахеобронхиальным и задним средостенным узлам. От средней трети грудного отдела восходящие сосуды достигают названных узлов грудной клетки и шеи, а нисходящие (через hiatus esophageus) - узлов брюшной полости: желудочных, пилорических и панкреато дуоденальных. В названные узлы впадают сосуды, идущие и от остальной части пищевода (наддиафрагмального и брюшного отделов его).

Иннервируется пищевод из n. vagus et tr. sympathicus. По ветвям tr. sympathicus передается чувство боли; симпатическая иннервация уменьшает перистальтику пищевода. Парасимпатическая иннервация усиливает перистальтику и секрецию желез.