Строение конъюнктивы. Злокачественные опухоли конъюнктивы и роговицы

Пигментные новообразования

По клиническому течению невусы подразделяют на стационарные и прогрессирующие, голубой невус и первичный приобретенный меланоз.

Стационарный невус

Рис. 4.7. Стационарный невус конъюнктивы

В период пубертатного развития возможно изменение цвета невуса. До 1/3 стационарных невусов беспигментны. Поверхность их гладкая или слегка шероховатая за счет формирования в опухоли маленьких светлых кист.

Это создает и впечатление толщины новообразования. Границы невуса четкие. При локализации в конъюнктиве глаза они легко смещаются над склерой, у лимба - неподвижны. Перилимбально расположенные невусы, по мнению В.В.Вита, в связи с неспособностью проникать в плотную строму роговицы, не распространяются на нее.

Более ранние исследования Г.Г.Зиангировой (1980) показали возможность распространения невоидной пигментации в средние слои роговицы. Это подтверждают и наши многолетние клинические наблюдения. Невусы в области полулунной складки и слезного мясца обнаруживают, как правило, у взрослых.

Они чаще более интенсивно пигментированы. Имеют цвет от равномерного светло-коричневого до интенсивного коричневого цвета. Нередки случаи очаговой пигментации, что особенно часто наблюдается в невусах слезного мясца. Полулунная складка при невусе выглядит утолщенной, а в области слезного мясца опухоль слегка проминирует. Границы невуса четкие.

Прогрессирующий невус

Рис. 4.8. Прогрессирующий невус. а - общий вид. б - гистопрепарат

Наличие триады признаков: усиление пигментации, васкуляризации невуса и нечеткость границ позволяет дифференцировать истинную прогрессию опухоли от ее увеличения за счет реактивной гиперплазии эпителия. Появление ограничения смещаемости невуса по отношению к склере - поздний симптом, свидетельствующий о развитии меланомы.

Морфология

Пограничные невусы чаще диагностируются у детей, смешанные, особенно в области слезного мясца, обычно определяются у взрослых. Если для пограничного невуса характерна плоская форма, то смешанный невус приобретает небольшую проминенцию.

Диагноз невуса устанавливают на основании биомикроскопии.

Дифференциальный диагноз особенно труден при беспигментных невусах. Дифференцировать необходимо от лимфоидной гиперплазии, саркоидоза, папилломы, ювенильной ксанто-гранулемы.

Лечение показано при появлении признаков роста и заключается в иссечении невуса. При неполном удалении невуса возможен рецидив с трансформацией в злокачественную меланому, Сведения о частоте возникновения меланомы разноречивы.

По данным З.Л.Стенько (1971), чуть более 40% меланом конъюнктивы развиваются из предсуществуюших невусов. F.Jacobiec и соавт. (1989) полагают, что малигнизируются около 20 % невусов. По последним сведениям, частота озлокачествления конъюнктивальных невусов достигает всего 2,7 %.

Следует помнить, что озлокачествление коньюнктивального невуса может произойти не только в первые годы его существования, но и спустя десятилетия. F.Daxecker (1988) описал случай развития меланомы конъюнктивы через 58 лет после обнаружения невуса, В связи с этим операцию следует проводить с использованием не только микрохирургической, но и лазерной техники.

Прогноз при адекватно проведенном лечении, как правило, и для зрения и для жизни хороший.

Голубой невус

Морфология

Диагноз не труден, если поражение конъюнктивы сочетается с меланозом тканей глаза и орбиты

Дифференциальный диагноз следует проводить с меланомой и первичным приобретенным меланозом.

Лечение не требуется, так как в конъюнктиве злокачественных вариантов голубого невуса не описано.

Прогноз хороший.

Сосудистые опухоли

Капиллярная гемангиома

Клиника

Увеличиваясь в размерах, опухоль проникает в толщу века, вызывая его утолщение. Диагностические затруднения вызывают гемангиомы, формирующие в конъюнктиве достаточно четко отграниченный узел, вокруг которого видны извитые сосуды (рис. 4.4).

Рис. 4.4. Гемангиома конъюнктивы, а - начальный рост опухоли в виде одиночного узла; б - распространенная гемангиома конъюнктивы

В пубертатном периоде возможны спонтанные кровоизлияния. Как и при капиллярных гемангиомах век, около 15 % конъюнктивальных ангиом склонны к самопроизвольной регрессии.

Диагноз не вызывает затруднений.

Дифференциальный диагноз требуется проводить с пиогенной гранулемой и меланомой.

Лечение капиллярной гемангиомы конъюнктивы заключается в дозированной погружной электрокоагуляции. Эффективна на ранней стадии лазеркоагуляция.

Прогноз для жизни хороший. Нелеченая в начале своего развития капиллярная гемангиома может доставить пациенту дискомфорт в связи с развивающимся косметическим недостатком. Худшим исходом следует признать распространение опухоли в орбиту.

Лимфангиома

Клиника

Рис. 4.5. Лимфангиома конъюнктивы

На поверхности лимфангиомы нередко видны мелкие кровоизлияния. В дольках и между ними располагаются сосуды, заполненные кровью. Распространяясь по конъюнктиве глаза, опухоль достигает лимба и никогда не переходит на роговицу. У таких больных роговица представляет собой как бы часовое стекло, обрамленное утолщенной желтовато-красной конъюнктивой. Опухоль в процессе медленного роста может инфильтрировать мягкие ткани орбиты.

Микроскопия

Диагноз лимфангиомы конъюнктивы не труден. Помогает осмотр полости рта, когда на слизистой оболочке твердого неба можно видеть маленькие желтовато-красные узелки лимфангиомы.

Дифференциальный диагноз следует проводить с лимфомой конъюнктивы.

Лечение - задача сложная. Маленькие, нераспространенные лимфангиомы могут быть излечены испарением с помощью CO2-лазера. При более распространенных случаях можно рекомендовать брахитерапию с использованием специального стронциевого аппликатора, позволяющего вывести из зоны облучения роговицу.

Прогноз для жизни хороший. При прорастании в орбиту может быть снижение зрения за счет сдавления опухолевой тканью и рецидивирующими кровоизлияниями зрительного нерва.

А.Ф.Бровкина, В.В.Вальский, Г.А.Гусев

– доброкачественные и злокачественные новообразования тонкой прозрачной оболочки глаза, покрывающей переднюю часть склеры и внутреннюю поверхность век. Проявляются косметическим дефектом. Возможны нарушения зрения. Злокачественные опухоли конъюнктивы способны к прорастанию окружающих тканей и метастазированию. Диагноз устанавливается офтальмологом с учетом жалоб и результатов осмотра структур глаза. Лечение – традиционное хирургическое вмешательство, лазерная эксцизия, лазерная коагуляция, электрокоагуляция, криотерапия, местная медикаментозная терапия.

Общие сведения

Опухоли конъюнктивы – группа эпителиальных, пигментных, сосудистых опухолей, исходящих из конъюнктивальной оболочки. Доброкачественные опухоли чаще выявляются в детском возрасте, нередко носят врожденный характер. Злокачественные и предраковые поражения преимущественно диагностируются у людей пожилого и старческого возраста. В большинстве случаев опухоли конъюнктивы происходят из эпителиальных или пигментных клеток, реже – из субэпителиальных слоев. Прогноз, как правило, благоприятный для жизни (за исключением меланомы), однако некоторые новообразования, в том числе и доброкачественные, могут становиться причиной нарушений зрения и изменений структур глаза. Лечение осуществляют специалисты в области онкологии и офтальмологии .

Доброкачественные опухоли конъюнктивы

Папиллома – достаточно распространенная опухоль конъюнктивы эпителиального происхождения. Возникает в первые дни жизни. Представляет собой одиночные или множественные мягкие узелки с большим количеством мелких сосудов, придающих новообразованиям красноватую или розоватую окраску. Опухоли конъюнктивы располагаются на тонкой, часто кровоточащей ножке. Склонны к рецидивированию. Редко подвергаются злокачественному перерождению. Лечение – оперативное вмешательство, криодеструкция , при множественных папилломах – лазерная вапоризация или аппликации митомицина.

Стационарный невус – еще одна часто встречающаяся опухоль конъюнктивы. Происходит из меланинсодержащих клеток. Составляет около 20% от общего количества доброкачественных новообразований этой оболочки глаза. Обычно возникает в детском возрасте. Пигментная опухоль конъюнктивы выглядит как плоское гладкое пятно желтоватого или коричневатого цвета с четкими контурами. У трети невусов пигментация отсутствует. При отсутствии роста и признаков озлокачествления лечение не требуется.

Гемангиома – опухоль конъюнктивы сосудистого происхождения. Имеет врожденный характер. Как правило, располагается во внутреннем углу глаза. Выглядит как скопление сильно извитых синюшных сосудов. На ранних стадиях показано удаление лазером , в последующем – электрокоагуляция .

Лимфангиома – редкая опухоль конъюнктивы, происходящая из стенок лимфатических сосудов. Обычно выявляется у взрослых. Представляет собой эластичное подвижное образование обычной или розовато-желтой окраски, не меняющее объем при надавливании. Эта опухоль конъюнктивы склонна к медленному, но неуклонному росту. При отсутствии лечения может достигать больших размеров, препятствовать нормальным движениям глазного яблока и становиться причиной грубых косметических дефектов. После удаления может рецидивировать. Лечение хирургическое.

Переходные опухоли конъюнктивы

Эпителиома Боуэна – облигатное предраковое поражение конъюнктивы эпителиального происхождения. Как правило, возникает в зрелом возрасте. Локализуется рядом с лимбом. На начальных стадиях опухоль конъюнктивы представляет собой плоскую либо слегка выдающуюся светло-серую бляшку. В последующем становится более массивной, больше возвышается над поверхностью, приобретает перламутровый оттенок. Может прорастать роговицу. Лечение – хирургическое вмешательство (возможно в сочетании с пред- и послеоперационной обработкой митомицином), короткодистанционная рентгенотерапия.

Приобретенный меланоз – предраковая пигментная опухоль конъюнктивы. Обычно возникает в возрасте 40-50 лет. Выглядит как плоское темное пятно с четкими контурами. Может поражать значительную часть конъюнктивы и переходить на роговицу. Продолжительность и особенности течения этой опухоли конъюнктивы существенно варьируют. Иногда отмечается спонтанное выздоровление. У 25-75% больных наблюдается озлокачествление. Лечение – электрокоагуляция, лазерная коагуляция, при появлении признаков малигнизации – лучевая терапия.

Прогрессирующий невус – предраковая опухоль конъюнктивы, происходящая из пигментных клеток. Цвет новообразования может различаться от темно-коричневого до светло-желтого или розоватого. Наблюдается увеличение размера, появление пестрой окраски (чередования пигментированных и непигментированных областей), размытость контуров и увеличение количества сосудов. Лечение оперативное.

Злокачественные опухоли конъюнктивы

Рак конъюнктивы – первичная злокачественная опухоль конъюнктивы, обычно возникающая на фоне предраковых заболеваний. Диагностируется редко, поражает преимущественно людей старшего возраста. Мужчины болеют чаще женщин. Фактором риска является постоянная чрезмерная инсоляция. По внешнему виду опухоль конъюнктивы может напоминать болезнь Боуэна или ороговевающую папиллому. Представляет собой сероватую или белесоватую пленку, пронизанную телеангиэктазиями , либо скопление узелков розоватой окраски. В процессе роста опухоль конъюнктивы распространяется на близлежащие ткани, может прорастать орбиту, давать метастазы в шейные и околоушные лимфоузлы.

Рак также может локализоваться на внутренней стороне века. Такие новообразования протекают более злокачественно по сравнению с опухолями конъюнктивы, расположенными в области склеры. На начальных стадиях узел растет внутриконъюнктивально, вызывая утолщение и уплотнение века. В последующем возможно изъязвление. При прогрессировании опухоль конъюнктивы распространяется на слезное мясцо, роговицу и конъюнктиву склеры, но не прорастает тарзальную пластинку.

Диагноз устанавливается на основании осмотра и результатов биопсии. Ограниченные узлы небольшого размера подлежат оперативному удалению. Возможно использование диатермокоагуляции. При больших опухолях конъюнктивы применяют рентгенотерапию или бета-терапию. При поражении орбиты выполняют экзентерацию глазницы . Прогноз достаточно благоприятный. При опухолях, не распространяющихся на орбиту, отсутствие рецидивов в течение 5 лет после окончания лечения отмечается у 50-80% пациентов.

Меланома – злокачественная опухоль конъюнктивы, возникающая на фоне приобретенного меланоза (75%), прогрессирующего невуса (20%) или неизмененных тканей. Представляет собой гладкое или бугристое опухолевидное образование. Может быть пигментированной (желтоватой, коричневой) либо лишенной пигмента. Обычно располагается у внутреннего угла глаза или недалеко от лимба. При осмотре на щелевой лампе обнаруживаются пигментированные «дорожки», расходящиеся за пределы опухоли конъюнктивы.

При прогрессировании может давать начало новым узлам в области конъюнктивы, прорастать склеру и орбиту, а также метастазировать в регионарные лимфоузлы и отдаленные органы. Лечение оперативное. На ранних этапах выполняют удаление опухоли конъюнктивы с окружающими тканями, при прорастании склеры осуществляют энуклеацию глазного яблока , при прорастании орбиты – экзентерацию глазницы. Применяют рентгенотерапию и химиотерапию . Прогноз в большинстве случаев неблагоприятный.

Соединительная оболочка глаза () включает тарзальную и бульбарную части, а также переходную складку между ними двумя. В зоне внутреннего угла локализуется полулунная складка со слезным мясцом.

Тарзальная конъюнктива имеет плотное прилегание к основанию, а бульбарная конъюнктива прилегает к нему рыхло, поэтому легко приподнимается при необходимости. Эпителий конъюнктивы плавно переходит в эпителий роговой оболочки, эмбриологически они близки. Что до субконьюнктивальной ткани, то у новорожденных она еще не развита и развивается в течение первого года жизни. Тогда же, в рыхлых соединительных тканях появляются и лимфатические элементы. Тарзальная конъюнктива имеется некоторую складчатость, при этом, поперечный разрез выявляет образования, кажущиеся железами. Многослойный цилиндрический эпителий содержит бокаловидные клетки. В условиях патологии количество их может значительно увеличиваться. При расстройствах кровообращения на конъюнктиве появляются явные изменения. Гиперемия, кровоизлияния и отеки могут быть признаками как местных, так и общих заболеваний.

Хемоз конъюнктивы - это выраженная отечность слизистой оболочки глаза, которая защищает органы зрения от неблагоприятных экологических факторов (грязи, пыли, чужеродных предметов). Также функцией конъюнктивы является питание тканей глазного яблока для предотвращения его высыхания. Если защитные способности слизистой оболочки глаза нарушаются по различным причинам, то возрастает риск развития хемоза конъюнктивы. Заболевание начинается с появления отека, красноты, глазной оболочки. Отечность может достигать больших размеров, сначала распространяясь на , а потом, заставляя орган зрения выпирать из глазной щели.

Конъюнктивальная оболочка представляет собой слоистую ткань, состоящую из тарзальной части, которая прилегает плотно к глазному яблоку, и бульбарной части, которая плотно не примыкает. Обе ткани соединены между собой переходной складочкой. Между бульбарной тканью и глазом имеются полости, поэтому она немного приподнимается. Основной воспалительный процесс при повреждении конъюнктивы протекает в складке между тарзальной и бульбарной тканями, потому как лечебные глазные ткани туда проникают плохо и микробы оказываются защищенными от них.

Основными причинами, приводящими к сильно выраженному отеку конъюнктивы, являются:

• применение некоторых медикаментов;
• отек век;
• ячмень;
• воспаление конъюнктивы;
• застойные явления в органах зрения;
• излишне сухой и пыльный климат на улице или в помещении;
• микротравмы глаза;
• воздействие на слизистую оболочку агрессивных элементов, входящих в состав чистящих и моющих веществ;
• опухоли различного характера, локализующиеся в бульбарной области;
• работа на вредном производстве, где человек постоянно контактирует с вредными химическими веществами.

Если хемоз становится следствием тяжелых форм , то под отечной оболочкой скапливается гнойное отделяемое и бактериальные агенты, приводящие к образованию . Такая форма заболевания требует длительного и сильного лечения.

Поражает отек как небольшой участок конъюнктивальной оболочки, так и всю ее поверхность. Последний признак представляет очень большую опасность для здоровья глаза. В некоторых случаях конъюнктива отекает настолько сильно, что глаз практически перестает полностью закрываться.

Хемоз чаще всего наблюдается только на одном глазу, но в некоторых случаях возможно и двухсторонняя форма заболевания, которая значительно усложняет процесс терапии. У человека при этом присутствуют ярко выраженные болезненные ощущения, а зрение постоянно затуманивается.

Симптоматика

В начале заболевания практически невозможно установить хемоз, так как воспалительный процесс еще слабо выражен, а гнойное отделяемое только начинает накапливаться между глазом и конъюнктивой.

Но со временем при отсутствии лечения заболевание дает о себе знать следующими признаками:

• зудящие ощущения в глазах;
• резь и жжение;
• отечность конъюнктивы (сначала небольшая, затем слизистая оболочка начинает выпирать за пределы глаза);
• гнойные выделения из пораженного органа зрения;
• появление тумана или пелены перед глазами;
• смыкание век вызывает сильные болевые ощущения;
• нарушение остроты зрения.

Конъюнктива всегда испытывает максимальные нагрузки и страдает от воздействия неблагоприятных экологических факторов, которые могут спровоцировать развитие воспалительных и инфекционных процессов. Если не обращать внимания на покраснение, небольшую отечность слизистой оболочки глаза, не лечить конъюнктивит, он может спровоцировать появление хемоза, причем иногда сразу в тяжелой форме. Начинают прогрессировать деструктивные процессы, в результате которых зрение впоследствии может не восстановиться или в лучшем случае возвратится только частично.

Диагностика

Постановка диагноза обычно не вызывает трудностей. Заболевание можно определить уже после визуального осмотра, так как конъюнктивальная оболочка имеет красный цвет и в тяжелых случаях выпирает настолько, что мешает векам нормально закрываться.

Но для правильного выбора тактики терапии офтальмолог обязательно проводить опрос пациента и назначает следующие исследования:

1. Офтальмоскопию.
2. Биомикроскопию.
3. Определение остроты зрения (визометрию).
4. Исследование соскоба с конъюнктивы для выявления инфекционного агента.

После изучения полной клинической картины, врач принимает решение о выборе способа лечения.

Терапия

Для лечения хемоза конъюнктивы необходимо обратиться к врачу-офтальмологу. Он подберет индивидуальный курс терапии, в который входят мази, таблетки, глазные капли. Выбор медикаментозных препаратов напрямую зависит от причин, вызывающих хемоз.

Медикаментозная терапия назначается в зависимости от этиологии болезни. Если отек конъюнктивы вызван воздействием аллергенов, то лечение проводится с помощью противоаллергических и сосудосуживающих препаратов (но предварительно следует установить на что у человека аллергия и устранить аллерген). К антигистаминам относят Тавегил, Кларитин.

Если развился хемоз конъюнктивы после блефаропластики, лечение прописывают такое же, как и при развитии болезни в результате воздействия вирусной, бактериальной инфекции.

Назначают противовирусные препараты, в число которых входят Индоксуридин, Интерферон, Ацикловир, Полудан. Особенно эффективны эти препараты в самом начале развития заболевания.

Хорошее действие оказывают антибактериальные препараты Окамицин, Гентамицин, Флоксал, Тобрамицин. Они очень хорошо действуют при поражении слизистой оболочки бактериями.

Важно! В зависимости от степени поражения могут применяться различные комбинации этих препаратов в разной дозировке. Поэтому подбирать медикаменты для лечения хемоза конъюнктивальной оболочки глаза, а также разрабатывать схему их применения должен исключительно врач!

Когда необходима операция?

При наличии хемоза конъюнктивы тяжелой степени тяжести часто не получается вылечить только с помощью медикаментов, поэтому для устранения патологии применяются хирургические методики, во время которых пораженные ткани глаза иссекаются. Противопоказаниями к проведению оперативного вмешательства являются:

• ячмень с внутренней стороны века;
• опухоли глаза;
• абсцессы века;

В остальных случаях при отсутствии противопоказаний проводится удаление воспаленных тканей слизистой оболочки глаза.

Народные средства

Одновременно с медикаментозными средствами при лечении хемоза конъюнктивы можно применять средства нетрадиционной медицины, но только после предварительной консультации с лечащим врачом.

В таблице приведены самые популярные и эффективные народные рецепты для устранения отечности конъюнктивы.

Важно! Использование только народных способов лечения для устранения хемоза конъюнктивальной оболочки не принесет никакого эффекта. Таким образом можно только усугубить патологический процесс. А совместное применение медикаментов и природных лекарств принесет ощутимую пользу.

Профилактика

Для предотвращения хемоза необходимо выполнять ряд простых правил по гигиене глаз.

Они сводятся к следующему:

• Органы зрения нужно беречь от попадания в них пыли, грязи, инородных предметов, от чрезмерного воздействия солнечного света, микротравм.
• Не следует долго находиться перед телевизором или монитором компьютера, перенапрягая глаза.
• Если есть необходимость постоянной работы за компьютером, то нужно каждые полчаса делать перерыв, проводя небольшую глазную гимнастику (поморгать интенсивно секунд 30, повращать глазами во все стороны). За это время конъюнктива отдохнет, а слезная жидкость увлажнить ее, устранить посторонние предметы из глаза.
• Необходимо хорошенько высыпаться, иначе не восстановившаяся за ночь слизистая оболочка глаза не сможет нормально его защищать от агрессивных воздействий окружающей среды.
• Для укрепления глаз нужно употреблять в пищу черный шоколад, ягоды черники, зелень, морковь, лук и чеснок.
• Хорошо бы регулярно проводить профилактические курсы витаминной терапии с помощью глазных капель и витаминов для глаз в таблетированной форме.

Хемоз конъюнктивы является серьезным воспалительным заболеванием глаз, которое необходимо вовремя диагностировать и проводить лечение. Если этого не сделать, то патология может привести к серьезным последствиям, в число которых входят воспаление роговой оболочки глаза () и частичная или полная потеря зрения.

10-03-2014, 10:39

Описание

В общую и частную диагностику, а также дифференциальную диагностику сосудистых заболеваний на современном уровне как один из важных компонентов включается исследование сосудов конъюнктивы глазного яблока. Эта методика позволяет прижизненно оценить состояние микроциркуляторной системы организма, где в конечном итоге реализуется транспортная функция сердечно-сосудистой системы и осуществляется обмен между кровью и тканями.

Термин «микроциркуляция» был предложен в 1954 г. В настоящее время под микроциркуляцией понимают прежде всего функцию и морфологию сосудов диаметром от 2 до 200 мкм. Микроциркуляция осуществляется сложной в структурном отношении системой, состоящей из артериол, прекапилляров, посткапилляров, венул, а также лимфатических капилляров и нервных проводников.

Все эти образования расположены среди соединительнотканных волокон и в морфофункциональном отношении представляют собой единое целое. Установлено, что микроциркуляторное русло состоит из подобных повторяющихся единиц.

В микроциркуляторной системе обычно возникают два типа реакций: неспецифические (стереотипные), важнейшей из которых является агрегация эритроцитов, впервые описанная М. Кшент в 1936 г., и специфические реакции, характерные для определенного заболевания (атеросклероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет и др.). Однако поиски специфических критериев в микроциркуляторном русле признаются затруднительными.

Важно отметить, что микроциркуляторная система первой вовлекается в патологический процесс и потому изменения в ней могут быть обнаружены в доклиническом периоде развития болезни, что имеет важное превентивное значение.

На основании клинико-морфологических сопоставлений доказана однотипность реакции всех компонентов микроциркуляторного русла при различных заболеваниях, что на основании изучения отдельных областей позволяет судить о состоянии микроциркуляции как целостной системы.

Из методов клинического исследования микроциркуляции наиболее перспективна биомикроскопия бульбарной конъюнктивы. Этот метод дает возможность изучить состояние конечного кровотока и исследовать нарушения микроциркуляции в трех аспектах (внутрисосудистые, экстраваскулярные и нарушения со стороны самих сосудов).

Советскими и зарубежными исследователями показано, что изменения в микроциркуляторном бассейне конъюнктивы отражают патологическую перестройку всей микроциркуляторной системы больного, а сам метод биомикроскопии бульварной конъюнктивы, по образному выражению А. И. Струкова, является «окном» в систему микроциркуляции всего организма.

Методика биомикроскопии бульбарной конъюнктивы.

Исследование в клинике проводится с помощью щелевой лампы, модифицированных микроскопов, а также контактного люминесцентного микроскопа. Оптическая система микроскопа щелевой лампы дает увеличение до 60 , при контактной микроскопии визуально достигается увеличение 145 и более.

Преимуществами биомикроскопии бульбарной конъюнктивы с помощью щелевой лампы являются простота и доступность исследования, возможность использовать различные виды освещения. Однако в настоящее время увеличение микроскопа щелевой лампы считается недостаточным для изучения тончайших структур микроциркуляторной системы бульбарной конъюнктивы.

Фоторегистрация сосудистых и тканевых изменений бульбарной конъюнктивы осуществляется с помощью фотощелевых ламп, фютоприставок к щелевой лампе и микроскопа, а также специальных приборов.

Современный уровень технического оснащения позволяет также измерять давление крови в сосудах бульбарной конъюнктивы и эписклеры. Для этого предложены вазотонометрические приставки к щелевой лампе. При контактной биомикроскопии с микрофотографированием сосудов конъюнктивы по негативам можно определить калибр артериол и венул.

Для количественной характеристики и систематизации качественных изменений в бульбарной конъюнктиве предложены оригинальные способы оценки нарушений в микроциркуляторном русле в балльном выражении. Агрегация эритроцитов (феномен Книзелли) оценивается обычно по классификации Дитцеля. Количественный анализ позволяет проводить математическую обработку полученной информации, что необходимо для объективной оценки нарушений микроциркуляции.

Раздельное изучение периваскулярных, сосудистых и внутрисосудистых изменений, оцениваемых в баллах, с выведением соответствующего индекса способствует более детальному исследованию сдвигов в системе микроциркуляции, в том числе в процессе лечения. Метод балльной системы оценки нельзя признать абсолютно совершенным, но он прост, доступен любому исследователю, достаточно информативен и широко используется клиницистами.

Биомикроскопию конъюнктивы с помощью щелевой лампы более целесообразно производить в верхнем отделе глазного яблока, где бульбарная конъюнктива прикрыта верхним веком и не подвергается воздействию внешних факторов (температура воздуха, ветер, пыль, инсоляция).

С точки зрения анатомического строения сосудистая система конъюнктивы глазного яблока относится к сетевому типу и расположена в три этажа. Кровоснабжение переднего отдела бульбарной конъюнктивы осуществляется за счет глазничной артерии (ветвь внутренней сонной артерии). В области лимба видна богатая, своеобразной архитектоники сеть микроциркуляторной системы.

Здесь можно выделить три зоны сосудов:

1. зону радиально расположенных по отношению к лимбу, параллельно идущих и почти не анастомозирующих полисадных ветвей;
2. так называемую среднюю зону, весьма богатую анастомозами;
3. зону конечных капилляров.

Наибольшая плотность капиллярной сети определяется в области нижней переходной складки, поэтому с помощью люминесцентного контактного микроскопа капилляроскопию более целесообразно проводить в указанной зоне.

Весьма сложен вопрос об идентификации сосудов бульбарной конъюнктивы. Клинически во время биомикроскопии она осуществляется по следующим критериям: направлению и скорости кровотока, диаметру сосудов, их конфигурации, углам ветвления. В артериолах скорость кровотока выше (при диаметре артериолы 10-14 мкм она равна 0,09-0,16 мм/с, в венуле с просветом диаметром 20 мкм - 0,056 мм/с, в капиллярах - 0,026 мм/с).

Артериолы менее извиты, чем венулы, и артериолярные ветви отходят к более крупному сосуду под острым углом. Отличительными признаками капилляров, диаметр которых не превышает 6-9 мкм, являются однорядное расположение и деформация эритроцитов в просвете сосуда, что хорошо видно в процессе биомикроскопического исследования.

В патологических условиях все перечисленные признаки могут широко варьировать: изменяются артериоловенулярные соотношения калибров (в норме 1:2 ), открываются артериоловенулярные анастомозы, резко меняется скорость кровотока.

Микроциркуляция бульбарной конъюнктивы при гипертонической болезни.

На основании данных литературы, отражающих результаты клинического и морфологического изучения сосудов конъюнктивы глазного яблока у больных гипертонической болезнью, а также многочисленных собственных исследований можно утверждать, что изменения в системе микроциркуляции появляются в доклинический период болезни, а в далеко зашедших стадиях заболевания характеризуются тяжелой патологией всех компонентов микроциркуляции.

При гипертонической болезни четко определяется соответствие данных биомикроскопии микроциркуляторной системы бульбарной конъюнктивы клиническому течению заболевания. Производя осмотр с помощью щелевой лампы при увеличении микроскопа35 и 60 , нормальную картину микроциркуляции обнаруживают в I стадии гипертонической болезни в 50% , во НА стадии - в 20% , во НБ стадии - в 10% случаев. В III стадии гипертонической болезни нормальная микроциркуляция обычно отсутствует: у больных обнаруживаются тяжелые нарушения во всех звеньях микроциркуляторного русла.

Среди проявлений патологического характера прежде всего следует отметить изменения в венозной системе бульбарной конъюнктивы. В I стадии гипертонической болезни вены умеренно расширены и извиты у 50% больных. На основании данных калиброметрии определяются также статистически достоверное сужение артериол и, соответственно, уменьшение по сравнению с нормой артериоло-венулярного коэффициента. В I стадии диагностируются некоторое замедление кровотока и единичные периваскулярные геморрагии.

Во II стадии гипертонической болезни венозная патология усугубляется, что выражается в появлении резкой извитости венул, ампуло- и мешкообразных расширений. У 60% больных дилатация вен сочетается с резким сужением артериол, что подтверждается данными калиброметрии. В этой стадии при биомикроскопии можно обнаружить артериоло-венулярные анастомозы. Во II стадии заболевания значительно меняются реологические свойства крови.

В частности, у 45% больных наблюдаются сладж-феномен, замедленный, толчкообразный и маятникообразный ток крови, иногда полный ее стаз. Периваскулярные изменения выражены в меньшей степени. При биомикроскопии только в 20% случаев диагностируются отек ткани и геморрагии вокруг сосудов.

В III стадии гипертонической болезни почти у 100% больных наблюдаются наиболее тяжелые изменения микроциркуляторпого русла бульбарной конъюнктивы: артериальное звено пребывает в состоянии спазма, вены резко расширены, полнокровны, извиты. В значительной степени выражены периваскулярный отек и геморрагии, а также глубокие внутрисосудистые изменения (замедление кровотока, феномен Книзелли III-IV степени).

Значительным изменениям подвергаются при гипертонической болезни и капилляры: по данным А. Я. Бунина (1982), их диаметр уменьшается до 5,8 мкм. В III стадии гипертонической болезни отмечена также облитерация отдельных капилляров в зоне лимба; появляются извитость капилляров и микроаневризмы (рис. 81).

Биомикроскопическая оценка микроциркуляции бульбарной конъюнктивы у разных групп больных гипертонической болезнью указывает на параллелизм высоты артериального давления (особенно величины периферического сопротивления кровотоку, от которого в первую очередь зависит повышение артериального давления) и степени нарушений в микроциркуляторном русле,

Определение парциальных конъюнктивальных индексов с помощью условных баллов позволяет установить, что в первую очередь возникают нарушения со стороны сосудов микроциркуляторного русла, с которыми сочетаются внутрисосудистые и периваскулярные изменения. Предлагаемая рабочая схема основных изменений микроциркуляции бульбарной конъюнктивы при гипертонической болезни прошла многолетнюю клиническую апробацию (табл. 7).

Микроциркуляция бульбарной конъюнктивы при симптоматической артериальной гипертонии.

Более всего изучена при заболеваниях почек. Как показывают исследования, проведенные терапевтами, занимающимися вопросами нефрологии, и наши собственные наблюдения, характер и степень микроциркуляторных нарушений определенно зависят от клинической формы заболевания почек, т. е. основного страдания, приводящего к повышению артериального давления.

Острый гломерулонефрит

В. В. Смирнов (1978) отмечает, что при остром гломерулонефрите в системе микроциркуляции бульбарной конъюнктивы наблюдается выраженный артериолоспазм с распространенным периваскулярным отеком, исчезающим постепенно под влиянием лечения.

При хроническом гломерулонефрите

характер и выраженность изменений микроциркуляторного русла имеют прямую связь с клинической формой заболевания. Так, при латентной форме установлены сосудистые (небольшая извитость, неравномерность калибра сосудов) и внутрисосудистые изменения, характеризующиеся агрегацией эритроцитов. Эти нарушения являются весьма умеренными, отличаются стабильностью, что свидетельствует об относительной доброкачественности течения процесса.

У больных с гипертонической формой хронического гломерулонефрита выявляются значительные сосудистые изменения бульбарной конъюнктиве, зависящие от уровня повышения давления и длительности артериальной гипертонии. К ним относятся неравномерность калибра и извитость сосудов, микроаневрлзмы в артериолярном и венулярном звеньях (рис. 82).

Нефротическая форма хронического гломерулонефрита, протекающая без гипертонического синдрома, отличается наиболее выраженными внутрисосудистыми изменениями со стазом и агрегацией эритроцитов во всей системе микроциркуляции. Отмечены также значительные периваскулярные изменения, характеризующиеся в первую очередь периваскулярным отеком.

При смешанной форме хронического гломерулонефрита (сочетание нефротической и гипертонической) имеют место глубокие сосудистые и внутрисосудистые сдвиги, описанные выше.

Отличительной чертой хронического гломерулонефрита, протекающего с хронической почечной недостаточностью, является преимущественное поражение капилляров лимба с уменьшением количества функционирующих капилляров и выраженным артериолоспазмом. В литературе это состояние обозначено как уремическая капилляропатия лимба.

Нарушения, обнаруженные в системе микроциркуляции бульбарной конъюнктивы при хроническом гломерулонефрите, являются результатом многопрофильных патологических сдвигов в организме больного. Так, феномен Книзелли связывают с гиперлипидемией и диспротеинемией. Это положение подтверждается при нефротической форме хронического гломерулонефрита, когда агрегация эритроцитов достигает максимума в сочетании с высоким уровнем холестерина и?-липопротеидов крови. В случае хронической почечной недостаточности при интоксикации организма шлаками, в частности азотистыми, степень агрегации эритроцитов зависит от уровня креатинина сыворотки крови.

Определенный интерес представляют результаты параллельных исследований картины глазного дна и показателей микроциркуляции бульбарной конъюнктивы. В целом наблюдается соответствие между степенью и характером микроциркуляторных изменений на глазном дне и характером микроциркуляторных изменений в конъюнктиве глазного яблока при латентной форме хронического гломерулонефрита, гипертонической и смешанной формах.

При латентной форме они незначительны и касаются в основном патологии сосудов. При гипертонической форме хронического гломерулонефрита выраженные сосудистые изменения бульбарной конъюнктивы коррелируют с патологическими явлениями в сосудах сетчатки (в 50% случаев обнаруживается гипертензивная ангиопастическая ретинопатия).

Однако нефротическая форма хронического гломерулонефрита характеризуется весьма своеобразным сочетанием максимальных внутрисосудистых изменений в бульбарной конъюнктиве с практически нормальной офтальмоскопической картиной. Не определяются на глазном дне и периваскулярные изменения, видимые при биомикроскопии конъюнктивы.

Не исключено, что более плотная стенка крупных сосудов сетчатки (относящихся принципиально тоже к системе микроциркуляции) не позволяет выявить агрегацию эритроцитов и препятствует транссудации жидкой части крови. При нефротической форме хронического гломерулонефрита для оценки состояния сосудистой системы организма необходимо исследовать микроциркуляцию конъюнктивы глазного яблока.

Прочие формы симптоматической артериальной гипертонии

с позиций микроциркуляции бульбарной конъюнктивы рассмотрены в единичных публикациях.

При сахарном диабете, который может сопровождаться артериальной гипертензией (причины повышения артериального давления и его взаимосвязи с сахарным диабетом многообразны), отмечаются типичные и специфические изменения сосудов конъюнктивы глазного яблока. Это дилатация венулярного звена, микроаневризмы и периваскулярные геморрагии. При контактной биомикроскопии переходной складки установлена своеобразная (в виде зубьев пилы) извитость капилляров.

Коарктация аорты с характерной для нее гипертонией верхнего отдела туловища тоже отличается своеобразием сосудов лимба. Капилляры лимба представляются полнокровными, расширенными, несколько удлиненными и имеющими вид греческой буквы «омега».

Болезнь Такаясу с гипертепзионным синдромом сопровождается значительными микроциркуляторными нарушениями в бульбарной конъюнктиве. Для этой группы больных типичны артериоло-венулярные анастомозы сосудов конъюнктивы. Подобные изменения имеют место и в системе ретинальных сосудов, что свидетельствует о полной идентичности реакции при болезни Такаясу основных звеньев сосудистой системы глазного яблока.

Представленные в этом разделе сведения показывают большую значимость при различных формах артериальной гипертонии определенных изменений в микроциркуляторном русле бульбарной конъюнктивы. Характер этих изменений (сосудистые, периваскулярные и внутрисосудистые) и степень их выраженности зависят от клинической формы артериальной гипертонии, уровня общей гемодинамики и клинико-биохимических нарушений в организме.

Если учитывать тот факт, что все отделы микроциркуляторной системы в норме и в патологических условиях действуют согласованно, то становится ясной важность информации, получаемой офтальмологами при изучении микроциркуляции. Такие сведения необходимы для уточнения клинического диагноза, осуществления дифференциальной диагностики, динамического наблюдения за течением сосудистого процесса, а также выбора оптимального лечения.

В частности, выявление периваскулярных нарушений требует назначения ангиопротекторов и рассасывающих средств, состояние ангиоспазма - сосудорасширяющих препаратов, патология внутрисосудистого плана - дезагрегантов.