Причини за неутропения при деца. Определяне на причините за детската неутропения и нейното лечение. Какво казва д-р Комаровски за детската неутропения?

Всеки знае, че течната движеща се тъкан, движеща се през съдовете, е кръвта. Обикновено знанията на хората за това вещество се свеждат до факта, че то е червено на цвят, пренася кислород и прекомерната му загуба е фатална за човека. В действителност всичко е по-сложно и кръвта върши много работа основни функциипоради сложния си състав. Един от елементите на кръвната формула са левкоцитите, отделна група клетки, които често се наричат ​​"бяла кръв". Като цяло задачата на тази група е да осигури имунна защита на организма. Съответно, ако се появи някакво кръвно заболяване, тогава имунитетът намалява и следователно човек става уязвим към заобикаляща среда. Болестите на белите кръвни клетки обикновено засягат специфична подгрупа от бели кръвни клетки. По този начин неутропенията е намаляване на броя на неутрофилите (най-многобройният вид левкоцити, чиято задача е да се борят с бактериални инфекции). Болестта, особено ако се появи при дете, създава празнина в защитните сили на тялото и затова е много важно да се открие и елиминира навреме.

Защо възниква неутропенията?

Броят на неутрофилите в общия брой на левкоцитите е най-значим - те съставляват до 78% от тази група. Именно тези клетки активно се борят срещу всякакъв вид бактерии, които са влезли в тялото на детето.. Клетките се произвеждат в костния мозък, където узряват в продължение на две седмици. Влизайки в кръвния поток, неутрофилите циркулират в него в продължение на 6 часа, опитвайки се да открият опасност. Ако е идентифициран патогенен микроорганизъм, тогава неутрофилите се прикрепват към него и с помощта на освободени токсични вещества го убиват и след това го усвояват. Въз основа на горното е трудно да се надцени значението на тези клетки.

Неутрофилите се борят с бактериите

Какво може да предизвика неутропения? Броят на неутрофилите в кръвта намалява, когато някои от тях са унищожени, обединени или обемът на тяхното производство намалява. Следните фактори могат да повлияят на появата на такива състояния:

Лекарите наричат ​​най-честата причина за неутропения заболявания костен мозък(левкемия, миелодиспластичен синдром, миелофиброза и др.).

• в някои случаи заболяванията на други органи също могат да провокират неутропения. По този начин, с хиперспленизъм, далакът се увеличава по размер и умира твърде много. голям бройкръвни клетки. Редица заболявания на панкреаса също могат да причинят това.

Много важен момент– необходимо е ясно да се установи вида на заболяването, тъй като от това ще зависи не само стилът на лечение, но и общата му необходимост. Познаването на основната причина за заболяването ще помогне в това. И така, разграничават се следните форми:

• циклична неутропенияпредполага постоянни колебания в броя на неутрофилите. Така състоянието на намален брой на тези клетки обикновено продължава до 10 дни, след което показателите се стабилизират. Поради такова временно намаляване на интензивността на защитната функция на тялото много често се появяват бактериални процеси;

• фебрилен типзаболяването е ясна реакция на отрицателните токсични ефекти върху тялото на различни химиотерапевтични лекарства, продукти за унищожаване на туморни клетки и др. Най-честата причина за тази форма е излагането на инфекция;
• последната форма на заболяването - автоимунни.Намаляването на броя на неутрофилите в тази ситуация се случва, защото имунната система започва да ги идентифицира като чужди агенти и да се бори с тях, като произвежда антитела, за да ги унищожи. В този случай неутрофилите са или напълно унищожени, или се слепват - по един или друг начин те вече не могат да изпълняват основната си функция.

Ако дете под една година е диагностицирано с тази диагноза, няма нужда да се тревожите твърде много. Най-вероятно това е доброкачествена форма на заболяването, при която броят на неутрофилите в кръвта постоянно варира или нагоре, или надолу. Често проблемът изчезва без допълнително лечение до три години. Болестта може да бъде класифицирана въз основа на степента на увреждане. Неутропенията се класифицира като лека (концентрацията на неутрофилите на 1 μl е повече от хиляда), умерена (броят на неутрофилите е от 500 до хиляда) и тежка (по-малко от 500).

Симптоми на патология при деца

Клиничната картина на заболяването е различна при различните пациенти - това се определя от специфичния вид на заболяването, естеството на протичането му и общото състояние на организма. Що се отнася до симптомите, няма значителни разлики между проявите на неутропения при възрастни и деца. IN лека формазаболяването не дава ясни прояви, единственото, което се променя, е повишената честота на различни остри вирусни инфекции, които са лесно лечими. Умерената форма води до чести рецидиви на ARVI и образуване на гнойни огнища (локализация - устната кухина). Останалата част от курса също често е безсимптомна. И само тежката форма на неутропения дава ясни симптоматични прояви, а именно:

• симптоми на интоксикация на тялото;
• повишена телесна температура;
• чести случаи тежки формибактериални и гъбични инфекции;
• върху лигавиците се появяват огнища на некротични лезии;
• рискът от развитие на сепсис се увеличава.

Тежката форма представлява реална заплахаза живота на детето - ако не се започне адекватно лечение, рискът от смърт рязко нараства.

Можете също така да опишете симптомите въз основа на видовете заболяване и причината за него:

• цикличната форма се проявява чрез присъствието повишена температура, главоболие и лезии на устната лигавица. Получените язви обикновено имат кръгла формаи не са придружени от признаци на излекуване. Без лечение заболяването прогресира и води до образуване и последваща загуба на зъби. Честотата на цикъла е средно 5 дни на всеки 3-4 седмици;

• фебрилна форма е повишаване на температурата, повишено изпотяванеи общо чувство на слабост;

Поради малкия брой неутрофили, тялото не е в състояние ясно да реагира на инфекцията, така че често не е възможно да се открие нейният източник, което затруднява премахването на основната причина за неутропенията.

• автоимунната форма се счита за една от най-опасните. Често води до сериозни усложненияпод формата на бактериални инфекции.

Чести симптоми на неутропения (снимки)

Диагностика и лечение

В допълнение към информацията от родителите, оплакванията от самото дете и оценката на динамиката на кръвните параметри, допълнителни изследвания помагат да се определи това заболяване:

• кръвни изследвания се вземат няколко пъти седмично дълго време(обикновено шест месеца), за да може да се оцени динамиката на броя на белите кръвни клетки;

• детето също се проверява за редица заболявания, които биха могли да провокират такъв проблем;
• ако има умерена или тежка форма на заболяването, тогава е необходима пункция на костен мозък за изследване;
• Анамнезата на членовете на семейството също се изучава, за да се идентифицират възможните причини за проблема при детето.

Първото нещо, което лекарите трябва да направят, е да премахнат първопричината, която най-често е инфекция. Курсът на лечение обикновено включва антибиотици, витамини, лекарства за възстановяване на чревната микрофлора и лекарства, които повишават и възстановяват имунитета на детето. Ако се диагностицира тежка форма с изключително нисък брой неутрофили и се появи симптом като треска, не се губи време за откриване на причините и незабавно започва активно лечение. антибактериално лечение(избира се лекарство за борба с онези патогени, които най-често водят до появата на подобен проблем). След отстраняване на източника на заболяването кръвното състояние на детето се нормализира.

Специално внимание трябва да се обърне на цикличната форма, тъй като тя е хронична. Има две основни тактики: прилагане на лекарства няколко дни преди очакваното настъпване на следващото влошаване и ежедневно приложение до нормализиране на кръвното състояние или прилагане на лекарството в по-малки дози, но постоянно ежедневно. Такива действия помагат да се осигури на детето нормално качество на живот. Когато възникне инфекция, това е задължително допълнително лечениеантибактериален характер. Основният акцент, по един или друг начин, е върху укрепването имунна защитаза предотвратяване на усложнения.

Неутропенията възниква като синдром или се диагностицира като първично заболяване на неутрофилните левкоцити и/или техните прекурсори. Критерият за неутропения при деца на възраст над една година и възрастни е намаляване на абсолютния брой на неутрофилите (лентови и сегментирани) в периферната кръв до 1,5 хиляди в 1 μl кръв и по-малко, при деца от първата година от живота - до 1 хиляди в 1 μl и по-долу.

Код по МКБ-10

D70 Агранулоцитоза

Причини за неутропения при деца

Причините за неутропения се разделят на 3 основни групи.

• Нарушено производство на неутрофили в костния мозък поради дефекти в прогениторни клетки и/или микросреда или нарушена миграция на неутрофили в периферната кръв - главно наследствена неутропения и синдром на неутропения при апластична анемия.
• Нарушаване на съотношението на циркулиращите клетки и париеталния басейн, натрупване на неутрофили в зоните на възпаление - механизъм за преразпределение.
• Деструкция в периферния кръвен поток и в различни органифагоцити - имунна неутропения и хемофагоцитни синдроми, секвестрация при инфекции, излагане на други фактори.

Възможни са комбинации от горните етиологични фактори. Синдромите на неутропения са характерни за много кръвни заболявания [остра левкемия, апластична анемия, миелодиспластичен синдром], съединителната тъкан, първични имунодефицитни състояния, вирусни и някои бактериални инфекции.

Циклична неутропения. Рядко (1-2 случая на 1 000 000 население) автозомно-рецесивно наследствено заболяване. Фамилните варианти на циклична неутропения имат доминиращ тип наследство и обикновено дебютират през първата година от живота. Спорадични случаи се срещат във всяка възраст.

Основата на цикличната неутропения е нарушение на регулацията на гранулопоезата с нормално, дори повишено съдържание на колониостимулиращ фактор по време на периода на възстановяване от кризата. При пациенти с циклична неутропения е описана мутация на гена на неутрофилната еластаза, но като цяло механизмът на развитие на цикличната неутропения е хетерогенен.

Хронична генетично обусловена неутропения с нарушено освобождаване на неутрофили от костния мозък (миелокахексия). Предполага се автозомно рецесивен тип на наследяване. Неутропенията се причинява от 2 дефекта: съкратен живот на неутрофилите, тяхната ускорена апоптоза в костния мозък и намален хемотаксис. Освен това се намалява фагоцитната активност на гранулоцитите. Характерни са промените в миелограмата: костният мозък е нормо- или хиперцелуларен, броят на гранулоцитите е увеличен с нормално съотношение на клетъчните елементи и преобладаване на зрели клетки. Наблюдава се хиперсегментация на ядрата на сегментирани неутрофили на костния мозък и вакуолизация на цитоплазмата, броят на гранулите в нея е намален. В периферната кръв - левко- и неутропения в комбинация с моноцитоза и еозинофилия. Пирогеналната проба е отрицателна.

Симптоми на неутропения при деца

Клиничната картина на неутропенията се определя преди всичко от тежестта на неутропенията, а ходът на заболяването зависи от неговата причина и форма. Леката неутропения може да бъде асимптоматична или пациентите могат да получат чести остри вирусни и локализирани бактериални инфекции, които се повлияват добре от стандартни методилечение. Умерените форми се характеризират с чести рецидиви на локализирани гнойна инфекцияи ARVI, повтарящи се орални инфекции (стоматит, гингивит, пародонтоза). Може би безсимптомно, но с агранулоцитоза. Тежката неутропения се характеризира с общ тежко състояниес интоксикация, треска, чести тежки бактериални и гъбични инфекции, некротични лезии на лигавиците, по-рядко кожата, деструктивна пневмония, висок риск от развитие на сепсис и висока смъртност при неадекватно лечение.

Клинични симптомихронична генетично обусловена неутропения - повтарящи се локализирани бактериални инфекции, включително пневмония, повтарящ се стоматит, гингивит - се появяват през първата година от живота. На фона на бактериалните усложнения се появява неутрофилна левкоцитоза, която след 2-3 дни се заменя с левкопения.

Диагностика на неутропения

Диагнозата на неутропения се основава на медицинска история, оценка на фамилната анамнеза, клинична картина, показатели на хемограмата във времето. Допълнителни изследваниякоито позволяват диагностициране на етиологията и формите на неутропенията включват:

• клиничен кръвен тест с брой на тромбоцитите 2-3 пъти седмично в продължение на 6 месеца;
• изследване на пункция на костен мозък за тежка и умерена неутропения; По показания се извършват специални тестове (културни, цитогенетични, молекулярни и др.).
• определяне на нивата на серумния имуноглобулин;
• изследване на титъра на антигранулоцитни антитела в кръвния серум на пациента с определяне на антигранулоцитни антитела към мембраната и цитоплазмата на неутрофилите с помощта на моноклонални антитела - според показанията (типични за вирусно-асоциирани форми).

са често срещани диагностични критериигенетично обусловена неутропения - обременена наследственост, изявена клинична картина от първите месеци на живота, постоянна или циклична неутропения (0,2-1,0x10 9 /l неутрофили) в комбинация с моноцитоза и в половината от случаите - с еозинофилия в периферната кръв. Липсват антигранулоцитни антитела. Промените в миелограмата се определят от формата на заболяването. Молекулярно-биологичните методи могат да разкрият генетичен дефект.

Диагнозата на цикличната неутропения се документира чрез резултатите от кръвни изследвания 2-3 пъти седмично в продължение на 6 седмици; не се изисква изследване на миелограмата.

Когато нова майка чуе диагнозата неутропения по отношение на бебето си, тя е загубена, тъй като заболяването принадлежи към категорията на хемопоетичните патологии. Още по-изненадващо за мнозина е заключението на педиатъра, който отрича нуждата от терапия на кърмачето. Нека да разгледаме какво е неутропенията в началото детство, какви са особеностите на неговото протичане и лечение.

Неутропенията е заболяване, класифицирано като патологично състояние хемопоетична системакогато мозъкът произвежда малък брой бели кръвни клетки - неутрофили. Узряват в рамките на 2 седмици, след което обикалят следващите 6 дни. кръвоносни съдовев търсене на антигени, чужди агенти - инфекциозни агенти и вируси.

С други думи, неутрофилите са пряко свързани с имунната защита на организма, следователно, ако има липса на такива в кръвта, човек е минимално защитен от вирусни, гъбични и инфекциозни заболявания. Това състояние се проявява чрез често влошаване на благосъстоянието на пациента.

Понякога липсата на бели клетки не се дължи на нарушение в производството им в мозъка, а на тяхното унищожаване от антитела и бърза смърт. Колкото по-малко неутрофилни клетки в кръвта, толкова по-слаб имунитетдете и по-висок шанс от заразяване с инфекция.

Неутропенията се диагностицира при бебе, ако броят на белите клетки - неутрофилите - е по-малък от 1000 U в 1 μl от изследваната кръв. След една година минималното ниво на нормалното им съотношение в кръвта се повишава до 1500 единици.

причини

В някои случаи неутропенията се класифицира като отделна аномалия на хемопоетичната система. Заболяването може да се развие при бебе в резултат на патология на кръвта или на фона на други аномалии. Основните причини за това състояние включват:

1. Дисбаланс в броя на циркулиращите неутрофили и неизправност в количеството на париеталния басейн. Наблюдава се и преразпределителна неутропения, когато белите кръвни клетки се локализират на мястото на възпалението, което води до тяхната стагнация.
2. Патологични процеси в периферния клон на хематопоезата, когато се наблюдава бърза некроза на новопроизведени клетки.
3. Неуспех в производството на бели кръвни клетки в костния мозък, което е следствие от дефект в материала, предхождащ този процес.

Други фактори, които провокират заболяването, включват:

• усложнено протичане на бактериални и вирусни инфекции(херпес, рубеола, HIV, вирус на Epstein-Barr, грип, морбили);
• заболявания на костния мозък;
• хиперспленизмът е патология, свързана с прекомерно увеличаване на далака, поради което неутрофилите активно умират;
• приемане на група лекарства (аналгетици, антиконвулсанти);
• заболявания на кръвта ( остра левкемия, апластична анемия и синдром на миелодисплатия) и съединителната тъкан;
• имунодефицити (обща променлива имунна недостатъчност, X-свързан Ig M, X-свързана агамаглобулинемия);
• авитаминоза.

IN в редки случаиДиагностицираната причина за неутропения при кърмачета е панкреатична дисфункция, която се развива на фона на синдрома на Shwachman-Diamond-Oski.

Симптоми

Ходът на заболяването винаги има различни прояви, тъй като е невъзможно точно да се предвиди реакцията на тялото към ефектите на патогенни агенти, на които слабата имунна система на бебето не може да устои. Следователно е възможно само да се опишат общо симптомите на неутропения, които се класифицират в зависимост от причините за появата и формата на нейния курс:

• лекият ход на заболяването при кърмачета може да не се прояви външно, а неутропенията се диагностицира само след изследване на кръвната картина след чести и продължителни остри респираторни вирусни инфекции, които са продължителни с бактериални усложнения. При локализирана инфекция лечението настъпва бързо, състоянието не е опасно за здравето на бебето;
• умерената тежест на неутропенията се характеризира с чести остри респираторни вирусни инфекции, рецидиви на гнойна инфекция и язви по лигавиците. С изключение подобни прояви, болестта може вече да не се усеща, но на този етап може допълнително да се открие агранулоцитоза, когато заедно с неутрофилите, общ упадъклевкоцити и гранулоцити. Възможни признаци на инфекциозно-токсичен шок;
• тежката неутропения е придружена от следните симптоми: интоксикация на тялото, треска, чести инфекциозни заболявания, лезии на кожата и лигавиците, язви около анус, рецидиви на пневмония, гнойно-деструктивни усложнения в коремната, гръдната и устни кухини. Този етап е опасен поради възможността от смърт при продължителна неуспех на терапията.

Бебетата, страдащи от синдрома на Shwachman-Diamond-Oski, са податливи на забавено физическо и умствено развитие.

Педиатърът Евгений Комаровски казва, че трябва да внимавате, ако бебето ви има често явлениесинузит, пневмония, треска, стоматит и лимфаденит. Комбинацията от тези заболявания в повтаряща се форма е първоначалната проява на неутропения при деца.

Наследственост

Най-често срещани сред кърмачетата наследствена форманеутропения, която се отнася до първични заболяваниякръв. В този случай патологията се открива в лабораторията през първите месеци от живота на новороденото, когато мозъкът не произвежда достатъчно неутрофили, за да поддържа нормална имунна защита. Наследствената неутропения има няколко форми.

Синдром на Костман

Характеризира се с предаване от родителите на дефектен ген, който влияе негативно върху дейността на костния мозък. Но има известни случаи на заболяване, когато е възникнал патологично развит ген, независимо от наследствеността.

От раждането бебетата често страдат от постоянно повтарящи се бактериални инфекции; техният имунитет изисква постоянна подкрепа. Синдромът на Kostman се характеризира намалено съдържаниенеутрофили в кръвта - по-малко от 300 U на 1 μl кръв. На такива деца се предписва поддържаща терапия през целия живот, базирана на ежедневно подкожно приложение на фактори, стимулиращи колониите. Те провокират увеличаване на производството на бели кръвни клетки в костния мозък.

Децата с описаната форма на заболяването имат повишена склонност към развитие на други кръвни заболявания, по-специално левкемия. Ако терапията, стимулираща колониите, е неефективна, на детето се предписва трансплантация на костен мозък след 12-годишна възраст.

Миелокахексия

Това е форма на наследствена неутропения, когато белите кръвни клетки не могат активно да напуснат канала на костния мозък, което провокира намаляване на тяхното производство. Открива се в лабораторията през първата година от живота, когато се отбелязва повишено производство на моноцити в изследваната кръв на фона на намален брой неутрофили. Последните са кръвни клетки, които изпълняват защитна функция в тялото и се увеличават, когато възникне възпаление или инфекция в тялото. Такива пациенти са изложени на риск от развитие на левкоцитоза, заболяване на кръвта, което бързо прогресира до по-тежки стадии.

Циклична неутропения

Среща се по-рядко от другите форми на наследствена неутропения. Отличителна чертаИма междинно обостряне, когато е възможно да се разграничи ясна времева рамка за междуатачните и кризисните периоди.

Неутропеничната криза настъпва внезапно с рязък спадбели клетки в кръвта, локализация инфекциозни прояви, често с гнойно съдържание. Продължава от 3 до 9 дни, след което състоянието на детето също рязко се нормализира. Периодът между екзацербациите може да варира от 2 до 14 седмици.

Лечението на тази форма на заболяването се свежда до въвеждането на стимулиращи колониите фактори 2 дни преди очакваното възобновяване на кризата.

Хронична доброкачествена неутропения

Това е патология на кръвта, която се наблюдава при деца от раждането до две години, след което болестта преминава сама по себе си, без да се използва допълнителна терапия. При доброкачествена неутропения се открива само количествено намаляване на неутрофилите в кръвта, други патологии не се откриват. Такива деца се регистрират и наблюдават постоянно от педиатър, хематолог, неонатолог и алерголог-имунолог.

Тази форма на заболяването се свързва само с несъвършенството на хемопоетичната система и нейните тъкани. Състоянието не представлява заплаха за здравето на бебето и не засяга физическото и психомоторното развитие на детето.

Специален лекарствена терапияне изисква, само антивирусни и антибактериални лекарства се използват по медицински причини в нормални дози.

Фебрилна неутропения

Среща се изключително рядко при кърмачета, но представлява тежък ход на заболяването на фона на изразено намаляване на белите клетки в периферната кръв. Характеризира се със следните симптоми:

• треска;
• телесна температура над 38 градуса;
• упадък кръвно налягане(по-специално, систолно);
• повишено изпотяване;
• тежки студени тръпки;
• повишен сърдечен ритъм.

Поради намаления имунен отговор на организма не е възможно да начални етапиоткрийте истинския източник на инфекцията. При продължителен курс пациентът развива гнойни огнища с различна локализация (лигавици, кожа, вътрешни органи).

При лечение на фебрилна неутропения се препоръчват комбинирани схеми на лечение, които в зависимост от причинителя могат да включват:

1. Антибактериални лекарства, прилагани интравенозно или интрамускулно.
2. Антимикробни лекарства.
3. Ако няма положителна динамика след прилагането на първите две точки, противогъбичната терапия се предписва интравенозно.
4. Прилагането на хиперимунна плазма в комбинация с трансфузия на гранулоцитна маса е показано за предотвратяване на усложнения и общо облекчаване на заболяването.

Лечение

Изборът на метод на лечение зависи от комбинация от следните фактори:

• тежестта на заболяването;
• състояние на пациента;
• наличие на усложнения;
• естеството на причинителя на инфекцията или бактериалното заболяване.

Решението за необходимостта от хоспитализация се взема индивидуално въз основа на тежестта на неутропенията. Ако се усложни, пациентът се наблюдава денонощно амбулаторно и се отделя отделна стая, където редовно се провеждат ултравиолетови и антибактериални лечения.

След анализ на състоянието на пациента, той се предписва комплексно лечение, които могат да съдържат антибактериална терапия, имуностимулиращи и противогъбични лекарства, въвеждане на колониестимулиращи фактори. В редки случаи, когато неутрофилите са унищожени в далака на пациента, е показана спленектомия. Ако комбинираната терапия е неефективна за дълъг период от време, се предписва трансплантация на костен мозък.

Неутропенията при малки деца е сериозно заболяване, което изисква постоянна имуностимулация и борба с вируси и инфекции. Но в случай на доброкачествена форма на това заболяване, не трябва да се притеснявате твърде много: то ще изчезне от само себе си до две години, без да се отрази на бъдещото здраве и развитие на детето.

е група генетично обусловени заболявания, които се характеризират с понижение на нивото на неутрофилните левкоцити под 1500/μl, а при деца под 1-годишна възраст - под 1000/μl. Клинично това се проявява с частични бактериални инфекции и забавено психофизическо развитие. Най-честият признак на вродена неутропения е честият гингивит и стоматит. Диагнозата се поставя въз основа на анамнеза, данни от преглед, общ кръвен тест и миелограма. Тактиката на лечение зависи от формата на патологията. За стимулиране на синтеза на неутрофилни гранулоцити се използва гранулоцитен колониестимулиращ фактор (G-CSF).

Главна информация

Вродената неутропения е група от наследствени патологии, които се предават по автозомно-доминантен или автозомно-рецесивен начин и се проявяват чрез намаляване на броя на неутрофилите в периферната кръв. Всички заболявания, включени в тази група, са описани през ХХ век: синдром на Костман - през 1956 г., фамилна доброкачествена неутропения - през 1939 г., циклична неутропения - през 1910 г., синдром на мързеливи левкоцити - през 1964 г. Тези патологии са редки. Разпространението варира от 1-2:100 000 до 1 случай на 1 милион бебета. Вродената неутропения засяга както момчетата, така и момичетата с еднаква честота. Прогнозата зависи от формата на заболяването; при синдром на Kostman смъртността достига 97-100%, докато при фамилна доброкачествена неутропения изходът обикновено е благоприятен.

Причини за вродена неутропения

Вродените неутропении са генетично обусловени заболявания, които се унаследяват по автозомно-доминантен или автозомно-рецесивен начин. Синдромът на Kostman се проявява чрез мутация в гена ELA2, разположен на 19p13.3. Този ген кодира ензима неутрофилна еластаза. Точната му роля е неизвестна, но най-вероятно, когато е дефектен в неутрофилите, процесът на апоптоза започва в костния мозък. По-рядко тази патологияможе да бъде причинено от дефекти в гените GFII и 6-CSFR, кодиращи фактора на активиране на неутрофилната еластаза и рецепторите за фактор, стимулиращ колониите на гранулоцити-макрофаги. Цикличната вродена неутропения също се развива на фона на мутация на ELA2, но апоптозата в тази форма е по-малко интензивна, което осигурява по-слабо изразен дефицит на неутрофили. Тези две форми на вродена неутропения се наследяват по автозомно-рецесивен начин.

Синдромът на "мързеливите левкоцити" възниква на фона на нарушение на процеса на излизане на гранулоцитите от костния мозък в системното кръвообращение. Патогенезата на тази форма на вродена неутропения се основава на мутация на протеина, кодиращ клетъчната мембрананеутрофили, както и тяхната ускорена апоптоза. При фамилна доброкачествена неутропения при деца процесът на диференциация на гранулоцитите в костния мозък се нарушава - неутрофилите остават на метамиелоцитен етап. Има и цяла линия вродени синдроми, една от проявите на които е намаляването на броя на неутрофилните левкоцити. Те включват хипер-IgM синдром, ретикуларна дисгенеза, синдром на Chediak-Higashi, синдром на Shwachman-Diamond, синдром на Barth и др.

Класификация на вродената неутропения

В педиатрията неутропенията се разделя на вродени и придобити форми. Вродените включват:

• Синдром на Костман. Заболяването се основава на ранна апоптоза и липса на зрели форми на неутрофилни левкоцити в периферната кръв. В костния мозък се откриват пролифериращи клетки до миелоцити. Характеризира се с тежка клинична картина още в първите месеци от живота.
• Циклична неутропения. Тази форма на вродена неутропения се проявява чрез недостатъчна гранулоцитопоеза, която има повтарящ се характер. Клиничните симптоми се появяват едновременно с епизоди на агранулоцитоза.
• Фамилна доброкачествена неутропения. Тази форма на вродена неутропения се основава на нарушено узряване на неутрофилни гранулоцити. Клинично се проявява рядко. Не изисква специфично лечение.
• Синдром на мързеливи бели кръвни клетки. Същността на заболяването е нарушение на хемотаксиса на неутрофилите. Проявява се като чести възпалителни заболявания от ранна детска възраст.

Симптоми на вродена неутропения

Клинични снимки различни формивродената неутропения има както общи аспекти, така и някои различия. Във всички видове те често се срещат възпалителни заболяванияоргани в близък контакт с външна средаи най-чувствителен към отслабване имунна система. Те включват кожата, устната лигавица, трахеобронхиалното дърво, белите дробове, външното и средното ухо. Също така почти винаги присъстват астеновегетативни и интоксикационни синдроми. Въпреки това възрастта, на която се проявява вродената неутропения, както и честотата и тежестта на екзацербациите могат да варират значително.

Синдромът на Kostman се характеризира с тежки симптоми още през първите месеци от живота на детето. Първични признаци– треска с неизвестна етиология, чести бактериални заболявания на кожата и подкожната мастна тъкан (циреи, флегмони). Тези деца се лекуват бавно пъпни рани, омфалитът е труден за лечение. Може да има изоставане в умственото и физическото развитие. Постепенно се развиват хепатоспленомегалия и лимфаденопатия. Характерен признаквродена неутропения - увреждане на лигавицата на устата и венците (гингивит и стоматит). При синдрома на Костман също се наблюдават рецидивиращи пневмонии, белодробни абсцеси, цистит, отит, уретрит, пиелонефрит, гастродуоденит, парапроктит, перитонит и др. Всички тези патологии са склонни към генерализация ранно лечениеводи до развитие на сепсис и смърт.

Цикличната неутропения се появява преди навършване на 1 година. Също така се характеризира с кожни лезии, външно ухо, лигавиците на устата и венците. Характерна особеност на тази форма на вродена неутропения е честотата на рецидивите. Екзацербациите могат да настъпят на всеки 14-49 дни, често на всеки 3 седмици. IN тежки случаи, особено когато са заразени с анаеробна микрофлора, се развиват тежки усложнения под формата на перитонит и сепсис, но вероятността от тях е много по-малка, отколкото при синдрома на Kostman. С възрастта честотата и тежестта на рецидивите намаляват.

Фамилната доброкачествена неутропения се проявява на възраст между 2-3 месеца и 1 година. Клиничната картина на тази вродена неутропения е доминирана от редки гингивит и стоматит, фурункулоза. Още по-рядко се срещат отити и белодробни лезии. Изброените заболявания, като правило, протичат в лека форма, общото състояние на детето е слабо засегнато. Клиничната картина на синдрома на "мързеливи левкоцити" се наблюдава още през първите месеци от живота. Най-често пациентите се диагностицират с бактериални лезии на горната част респираторен тракт(ларингит, фарингит, трахеит), пневмония, гингивит и стоматит.

Диагностика на вродена неутропения

Диагнозата на вродената неутропения се основава на събиране на анамнестични данни, физикален преглед, лабораторни и инструментални изследвания. От анамнезата педиатър или неонатолог трябва да установи наличието на такава наследствени заболяванияот родители или други роднини. Физикалният преглед може да разкрие леко изоставане в развитието, лимфаденопатия и хепатоспленомегалия. С развитието на бактериалните усложнения ще бъдат открити други специфични промени.

Основата за диагностициране на вродена неутропения е общ анализкръв и миелограма. CBC определя намаляване на нивото на левкоцитите под 4,5x109 / l, а неутрофилните гранулоцити - до 1000 / μl и по-ниско в кърмачетаи до 1500/μl и по-ниски при деца над 1г. Вродената неутропения почти винаги е придружена от моноцитоза и еозинофилия. В зависимост от формата, нивото на неутрофилите може да варира, както и промените в костния мозък по време на пункцията. В миелограмата със синдром на Kostman се откриват само неутрофилни прекурсорни клетки - миелобласти, промиелоцити, миелоцити.

Цикличната неутропения също се проявява чрез липса на зрели форми, но с повторни тестовеможе да се открие левкоцитоза. Миелограмата при фамилна доброкачествена неутропения се характеризира с голям брой метамиелоцити и дефицит на зрели неутрофили. Синдромът на "мързеливите левкоцити" се проявява чрез прекомерно насищане на костния мозък с клетки от всички етапи на диференциация, включително зрели. Други промени в лабораторните или инструменталните изследвания са в съответствие с усложненията на вродената неутропения.

Лечение на вродена неутропения

Лечението на вродена неутропения зависи от формата на патологията. Основата на терапията е факторът, стимулиращ гранулоцитните колонии (G-CSF). Това хормонално лекарство стимулира синтеза и диференциацията на неутрофилни гранулоцити в костния мозък. При синдрома на Kostman и при липса на генна мутация G-CSF се използва за цял живот. Също така, с тази форма на вродена неутропения, може да се извърши трансплантация на костен мозък. При циклична неутропения G-CSF се предписва 2-3 дни преди развитието на агранулоцитоза. Доброкачествената фамилна неутропения и синдромът на мързеливи левкоцити обикновено не изискват употребата на G-CSF, освен в тежки форми.

С развитието на бактериални усложнения на фона на вродена неутропения се провежда масивна антибактериална терапия. Обикновено се предписват антибиотици широк обхватдействия - цефалоспорини от III-IV поколение, макролиди. В тежки случаи могат да се използват интравенозни имуноглобулини. При необходимост се провежда детоксикационна терапия и се използват симптоматични лекарства според показанията.

Прогноза и профилактика на вродена неутропения

Прогнозата за различните форми на вродена неутропения варира. При синдрома на Kostman повечето деца умират от тежки, резистентни на лечение бактериални усложнения през първите месеци от живота. Цикличната неутропения и синдромът на мързеливите левкоцити имат по-благоприятна прогноза - смъртвъзможно само при тежки варианти на курса и отсъствието навременна диагноза. Фамилната доброкачествена неутропения в повечето случаи не води до смърт на детето - с възрастта броят на неутрофилите се увеличава и имунитетът се стабилизира.

Няма специфична превенция на вродена неутропения. Неспецифичните превантивни мерки включват оценка на риска от развитие на генетични мутации при дете още преди раждането чрез медицинско генетично консултиране. Този преглед може да бъде завършен от генетик в специализирани центрове. Вече бременни жени се подлагат на кордоцентеза, амниоцентеза, плаценто- или хориоцентеза, последвани от кариотипиране. За да се предотвратят спонтанни мутации, които също могат да бъдат придружени от вродена неутропения, ефектът на всички тератогенни фактори върху плода трябва да бъде напълно елиминиран по време на бременност. Те включват алкохол, наркотици, тютюневи изделия, химикали, йонизиращо лъчение, някои лекарства и др.

Ако детето ми има неутропения, това означава ли, че е беззащитно срещу патогенни бактерии?

Не със сигурност по този начин. Обикновено имаме „изобилие“ от неутрофили. Ако техният брой падне под нормата, но не до критични стойности (не по-ниски от 100 клетки / μl), тогава рискът от бактериални инфекции на детето се увеличава. Но това не означава, че този риск непременно ще се материализира.

Но, разбира се, педиатърът ще има предвид това в случай заразна болестдете и предписват антибиотици по-рано и по-активно от другите деца.

Ами ако броят на неутрофилите е под 100 клетки/µl?

Доста е опасно. Такива деца изискват специален контроли изолация от всякакви инфекции. Но дори и при такива ниски числа, ако детето е видимо здраво, не се налага профилактична антибиотична терапия или други агресивни мерки. В по-голямата част от случаите критично тежката неутропения продължава само няколко дни или седмици, след което числата се увеличават отново, без никакво лечение.

Как мога да помогна на детето си, как да ускоря повишаването на нивата на неутрофилите?

Няма начин. Това е, разбира се, има лекарства, които увеличават броя на неутрофилите, но те се предписват само от хематолог и само за тези заболявания, които по-горе нарекохме "много по-рядко".

Обикновената автоимунна доброкачествена неутропения или, да речем, циклична неутропения изобщо не изисква лечение. Индуцираната от лекарства неутропения изисква само спиране на лекарството, което я е причинило.

Но защо все пак не предпише лекарство за увеличаване на неутрофилите, тъй като дете с неутропения има висок риск от бактериални инфекции?

Лекарствата не са бонбони. Лекарят изхожда от факта, че всяко лечение е вредно. Ако вредата от лечението е по-голяма от вредата от бдителното изчакване, лечението не се предписва. Доброкачествената неутропения е класически пример за това. Така че обикновено чакаме и наблюдаваме и това е достатъчно и всичко си отива от само себе си.

Сега, ако хематологът потвърди, че детето има сериозно заболяванепроявява се с неутропения, например синдром на Kostmann, тогава специфично лечениеще бъде оправдано, ще бъде неизбежно и доживотно.

Помагат ли традиционните методи при неутропения? Хомеопатията? Акупунктура?

Какво представлява агранулоцитозата и каква е връзката й с неутропенията?

Гранулоцитите са бели кръвни клетки, които, когато се оцветят под микроскоп, имат "зърнест" или "зърнест" вид при гледане. Всички левкоцити се делят на гранулоцити и агранулоцити (със и без „гранули“). Гранулоцитите включват не само неутрофили, но и базофили и еозинофили (вижте „стария“ формуляр за анализ на CBC по-горе).

Агранулоцитозата се диагностицира, ако обща сумагранулоцити в кръвта не надвишава 100 клетки/μl (според други източници - 500 клетки/μl). агранулоцитоза - опасно състояние, и задължително изисква консултация с хематолог.

Направихме на детето CBC преди планираната ваксинация, педиатърът откри неутропения и на тази база отложи ваксинацията на детето. Правилно ли е?

На този въпрос не може да се отговори кратко.

Първо, отбелязваме, че тестването преди ваксинация е напълно безсмислено и дори вредно. Например, вредно е даряването на урина за култура при дете, което няма симптоми. Тъй като има такова нещо като асимптоматична бактериурия и дори ако културата на урина покаже, че урината не е стерилна, това няма да изисква лечение.

Освобождаването на бактерии в урината обаче ще разтревожи родителите и те, а понякога дори лекарят, ще започнат да „сърбят“ да дадат на детето антибиотик - което от гледна точка съвременна медицинанапълно безсмислено. Следователно в съвр международни препоръкиНа лекарите е забранено да дават култура на урина на дете, което няма симптоми на UTI.

Същото важи и за тестовете преди ваксинация. Ако детето външно здрави, тогава той няма нужда да прави тестове - няма да се разкрие нищо, което да забави имунизацията, но може да се разкрие нещо, което да предизвика безпокойство или дори неразумно допълнително изследване или лечение. Следователно не е необходимо да се правят тестове преди ваксинация, достатъчен е преглед от педиатър.

Друг аргумент срещу вземането на тестове без показания: тестовете понякога се правят неправилно. И тогава те със сигурност предизвикват безпричинна загриженост и неразумно отношение.

Е, едно последно нещо за това: Трябва да знаете, че няма заповеди, които да изискват от вас да правите каквито и да е изследвания или да се подлагате на консултация с лекари (освен педиатър) преди ваксинация. Широко разпространената практика за „минаване на OBC, OAM и консултация с невролог преди ваксинация“ е или ненужно презастраховане, или местна необоснована традиция, или откровено изнудване за пари от пациента.

Сега към точката.

От гледна точка на медицината, основана на доказателства, общопризнат модерни подходи, лека неутропения и умерена тежест- не е причина за забавяне на имунизацията. При определени условияЛекарят може само да отложи прилагането на живи ваксини, като MMR (морбили + паротит + рубеола).

От гледна точка на руската медицина всичко е различно. Има мнение, че неутропенията под 800 клетки/µl е временно противопоказание за ваксинация. Това мнение се лута от учебник в учебник, от статия в статия, например:

Превантивните ваксинации се извършват според възрастта, когато абсолютният брой на неутрофилите е повече от 800 в 1 μl ().

Ваксинирането на деца под една година с CDNV е възможно, когато нивото на неутрофилите е над 800 клетки в 1 μl, за деца на възраст над една година - най-малко 1000 клетки в 1 μl ().

5.9. Незаконосъобразен е отказът от ваксиниране на дете без подходяща клинична картина, което има отклонения в показателите на имунния статус, които не достигат нива, характерни за конкретно имунодефицитно състояние. Леко понижение на нивата на серумните имуноглобулини, промени в съотношението на субпопулациите на лимфоцитите, намаляване на броя на Т-клетките и др. възникват естествено, когато различни заболяванияи състояния, без да се достигнат прагови нива и не са придружени от подходящи клинични проявления. Тези състояния не трябва да се идентифицират с имунодефицити, тяхното патологично значение не е доказано; най-често отразяват цикличните колебания на много динамични имунологични параметри по време на заболяването и възстановяването.

Какво мога да кажа?

Не е тайна, че руската медицина все повече изостава от медицината на развитите страни. Не е тайна, че законно лекарят в Русия няма почти никаква защита от възмутен пациент. Резултатът от всичко това е „подходът на хронично презастраховане” на нашите лекари.

Ако лекарят не ваксинира детето ви поради неутропения, това поне няма да го застраши с нищо. И най-малкото дори ще го сметнете за отличен лекар, като кажете, че други биха ваксинирали, но този с " индивидуален подход", веднага става ясно, че той се грижи за децата и не ваксинира за шоу. Дори ако такова дете, да речем, получи магарешка кашлица поради факта, че DTP ваксинацията е отложена поради неутропения, лекарят няма да направи нищо. Ще се позовава на „научни” статии, където се казва за „под 800 – не се ваксинирай” и нито един юрист няма да намери грешка в това.

Но ако лекар ваксинира вашето дете, тогава при злощастно стечение на обстоятелствата, въпреки горепосочената заповед, той рискува да остане краен случай. Иди и докажи после, че детето не е развило агранулоцитоза поради ваксинацията, въпреки че по време на ваксинацията неутропенията е била напълно безобидна. Разбирате ли пред какъв избор е изправен един лекар? И така, какво мислите, че трябва да го накара да поема рискове?

Затова или потърсете друг лекар, който е по-смел, вярва ви и няма да отлага ваксинацията „за всеки случай“. Или го приемете и изчакайте неутрофилите да се покачат над 800 клетки.

Къде мога да получа повече информация за този проблем?

По-горе имаше няколко връзки към сайта emedicine.com; достатъчна дори и за лекар. Освен това можете да прочетете например това:

Статията е на английски, така че бих искал да преведа няколко от най-интересните параграфи за хора, които не говорят английски езикпревод:

При деца с неутропения е важно да се наблюдава ежедневна хигиенаустната кухина и редовно се консултирайте със зъболекар за профилактични прегледи, особено при хронични и продължителни форми на неутопения. Това ще избегне хронични болестиинфекция на венците или зъбите.

Също така важно добра грижагрижа за кожата и бързо антисептично третиране на повърхностни порязвания, ожулвания и всякакви повреди кожата. Ваксинирането на деца с неутропения е не само възможно, но и по-важно, отколкото при обикновените деца. Схемата на ваксиниране не се променя по никакъв начин, ако неутропенията не е свързана със синдром на имунна недостатъчност.

Деца с нарушена функция на Т- или В-лимфоцитите не трябва да получават живи или атенюирани ваксини.

Посещението на детска градина или училище не е противопоказано за повечето деца с лека до умерена неутропения, въпреки че трябва да се избягва контакт с деца, които са очевидно болни. Деца с тежка неутропения или анамнеза за тежки бактериални инфекции, свързани с неутропения, се нуждаят от изолация, за да се избегне излагане на инфекциозни агенти.

Вместо послепис. Завършвайки нашата статия, подчертаваме още веднъж: ако детето ви има неутропения, не се паникьосвайте. Лекарите имат поговорка " редки заболявания- са редки." Следете пулса си, следете кръвния поток на интервали, препоръчани от лекаря, обсъдете с лекаря лекарствата, които детето приема, и откажете тези лекарства, които лекарят смята за подозрителни по отношение на причината за неутропения , това най-вероятно ще бъде напълно достатъчно.

В педиатричната практика ежемесечно се срещат малки деца с неутропения. В същото време педиатрите виждат само няколко злокачествени причини за неутропения през целия живот. Например, видях пациент със синдром на Kostmann веднъж в живота си и има стотици деца без никакви симптоми на заболяване, но с неутропения в CBC.

Имаше деца с 400 клетки/μL и дори 120 клетки/μL неутрофили. Наблюдавахме, понякога те отлагаха ваксинацията, оздравяваха за 2-5 месеца и продължаваха да се ваксинират и да живеят както са живели. Дори не винаги го насочвах към хематолог. Защото най-често това е напълно безобидно състояние, което преминава от само себе си.