Един от най-честите проблеми, които възникват през първата година от живота на детето, е регургитацията. При повечето бебета регургитацията започва още докато са в родилния дом. Според статистиката около 70% от родителите на деца под 3,5-4 месеца са изправени пред този проблем.
Много често една млада майка се плаши, когато за първи път види бебето си да плюе мляко. Няма нужда да се тревожите твърде много за това: в по-голямата част от случаите регургитацията е физиологична и възниква в резултат на структурните особености на тялото на новороденото бебе. Не са опасни за здравето и развитието на бебето. Ако вземете определени мерки, за да предотвратите появата на такива състояния, можете значително да ги намалите или дори да ги избегнете напълно.
Регургитацията е механично навлизане на малки количества мляко от стомаха в хранопровода и устната кухина. По правило млякото тече на тънка струя при повръщане; могат да се появят несмлени пресовани бучки - появата им означава, че млякото е имало време да се пресече. Функционалната регургитация е съвсем естествена и до определена възраст изчезва сама. Майката не трябва да се притеснява, ако се появят, ако детето наддава добре, и общо здравословно състояниебебето не се влошава.
Причините за физиологична (функционална) регургитация могат да бъдат структурата и съзряването на стомашно-чревния тракт при новородени, например:
Такава регургитация напълно изчезва, когато узреят храносмилателната системабебе. Това се случва около 4-5 месечна възраст. Най-често родените деца са склонни към този вид регургитация. предсрочнои тези с ниско тегло при раждане.
В допълнение към естествените особености на развитието на храносмилателните органи, външни фактори, които провокират избутването на храната в хранопровода, също могат да доведат до появата на регургитация. Те включват:
Всички тези причини са отстраними и не представляват опасност за живота и развитието на бебето. Но също така се случва, че регургитацията, която се появява след всяко хранене, може да бъде признак на доста опасни заболявания, които изискват лечение с лекарства. В някои случаи може да се наложи хирургична интервенция.
Ако бебето ви не се чувства добре, плаче по време на хранене или плюе след всяко хранене, трябва да се консултирате с лекар. Понякога такива прояви могат да бъдат първите признаци на заболяване или сериозни патологии, които могат да бъдат елиминирани само чрез медикаментозно лечение.
Какви нарушения в детско тяломоже да причини редовна регургитация в кърмачета:
Родителите на първородните деца често са уплашени, когато се сблъскат с феномена на регургитация за първи път. Повечето хора си мислят, че бебето повръща, и започват да звънят в паника на близките и приятелите си, без да знаят какво да правят. подобна ситуация. За да се предпазите от ненужен стрес и безпокойство, трябва да знаете как регургитацията се различава от повръщането. Таблицата по-долу показва признаци и на двете явления, като знаете, че винаги можете да разберете какво точно е притеснило вашето бебе.
Знак Регургитация Повръщане
Количество Не повече от 2 супени лъжици 2 супени лъжици или повече
Цвят Бяло Млечен, жълт (рядко зелен, кафяв)
Последователност Течен или с незначителни включвания на сирни частици Подсирено, по-дебело (в сравнение с млякото)
Честота на поява 1 път след хранене (понякога на всеки) Неограничен брой пъти, по всяко време, независимо от храненето
Метод на проявление Тънка струйка като теч Фонтан (няколко тласъка наведнъж)
съвет! За да разберете колко мляко е оригнало бебето, трябва да вземете фланелена пелена и да излеете 2 супени лъжици вода върху нея. След това сравнете размера на влажното петно върху пелената с обема на несмляното мляко - те трябва да са приблизително еднакви.
Най-често това състояние се проявява през първите седмици от живота на новороденото. Момчетата са податливи на него по-често от момичетата. Възниква в резултат на това, че пилорът, разположен между стомаха и хранопровода, не блокира достатъчно добре достъпа между тях. Повръщането може да се появи не само веднага след хранене, но дори и по време на него. Съдържанието на стомаха се освобождава на малки изблици и обемът му може да достигне количеството мляко, изядено от бебето.
Децата с тази патология трябва да бъдат регистрирани при детски хирург и редовно да преминават всички необходими прегледи.
Регургитацията причинява много дискомфортне само за майката, но и за детето. Бебето може да се уплаши, защото в такива моменти дъхът е задържан. В допълнение, това причинява дискомфорт на храносмилателните органи, причинявайки допълнително страдание на бебето. Какво може да се направи, за да се облекчи състоянието на бебето и да се предотврати появата на такова неприятно явление:
Ако предприетите мерки не помогнат за намаляване на броя на регургитациите, тогава на детето се предписва лечение лекарства. Riabal може да се използва за премахване на спазми в червата. Това е доста разпространено лекарство и често се предписва на деца с подобни проблеми. Той е достатъчно безопасен за употреба дори в ранна детска възраст.
Ако детето има проблеми с чревната подвижност, лекарят може да препоръча Motilium или Coordinax. Това са лекарства, принадлежащи към групата на прокинетиците. Употребата им има положителен ефект върху чревните контракции и в повечето случаи може да подобри състоянието на малък пациент.
Ако причината за регургитация е достатъчно сериозна и не може да бъде елиминирана с помощта на лекарства, се предписва операция.
важно! Никога не предписвайте сами лекарства на детето си. Само лекар може да оцени състоянието на бебето и да избере лекарство, което няма да навреди на тялото на детето.
Въпреки че в повечето случаи причините за регургитация при новородени са доста безобидни, трябва да се свържете с вашия педиатър, ако:
Във всички останали случаи е достатъчно да се следи внимателно благосъстоянието на бебето и да се вземат мерки за предотвратяване на регургитация. Като правило това е достатъчно и след известно време го прави неприятно явлениеизчезва от само себе си.
Ако въпреки това майката продължава да се тревожи и мисли, че нещо не е наред с бебето й, струва си да отидете в детската клиника и да покажете детето на педиатъра. По въпроси относно здравето на децата, по-добре е да играете на сигурно, отколкото да губите ценно време и да предизвикате хода на сериозно заболяване.
Решението да се подчертае този проблем не е случайно, тъй като регургитацията е най-честата причина родителите на бебета да се обръщат към педиатъра.
Около 67% от 4-месечните деца правят това поне веднъж на ден. И при 86% от децата през първата половина на годината този синдром е универсална клинична проява на проблеми горни секциистомашно-чревния тракт.
Повръщането е сложен рефлекторен акт, при който съдържанието на стомаха неволно се изхвърля през хранопровода, фаринкса и устата. Обикновено се предшества от гадене, придружено от бледност, слабост, световъртеж, слюноотделяне и изпотяване.
Регургитацията е вид повръщане при деца от първата година от живота. Това се дължи на пасивния рефлукс на стомашно съдържимо във фаринкса и устната кухина. Благосъстоянието на детето не е засегнато. Честота на плюене и повръщане при деца младенческа възрастсе обяснява със структурните характеристики на техния стомашно-чревен тракт:
Сравнително къс хранопровод.
. Формата на хранопровода прилича на фуния, чието разширение е обърнато нагоре.
. Леко физиологично стесняване на хранопровода.
. Недостатъчно развитие на мускулния сфинктер на входа на стомаха ("отворена бутилка").
. Недостатъчно развитие на мускулната обвивка на стомаха, повишена чувствителностлигавица.
Морфофункционална незрялост при в по-голяма степене характерен за недоносените бебета, но в различна степен може да се появи и при родените на термин.
Има огромен брой причини, които причиняват регургитация и повръщане. Това може да е вариант на нормата и, за съжаление, да показва сериозна патология.
Да започнем с функционални причини, които са вариант на нормата:
Прехранването или неправилното и неправилно хранене води до разтягане на стомаха и причинява регургитация на бебето.
. Гастроезофагеалният рефлукс е неволно връщане на стомашно и стомашно-чревно съдържание в хранопровода.
. Аерофагията е поглъщане на въздух по време на хранене. Когато тялото е във вертикално положение, въздушното мехурче, освободено от стомаха, не се изтласква голям броймляко, смес
. метеоризъм - повишено образуване на газ, чревни коликиповишаване на кръвното налягане коремна кухина, причинявайки регургитация.
. Неподходящ избор на смес.
. Бърза промяна в позицията на тялото, особено след хранене.
. Стегнато повиване.
По отношение на патологичната регургитация, която възниква поради органични причини, тогава те могат да бъдат наречени:
. Аномалии на стомашно-чревния тракт (пилорна стеноза, диафрагмална херния). Стенозата на пилора е стесняване на пилорната област на стомаха. Тази патология се проявява 2-3 седмици след раждането, по-често при момчета. Моделът на регургитация е постоянен, продължителен и бебето бързо губи тегло.
. Перинатално увреждане на централната нервна система ( тежко протичанебременност и раждане, ниски резултати по Апгар, повишено вътречерепно налягане). Бебето може да изпита безпокойство, треперене на ръцете и брадичката и др. неврологични симптоми.
. Инфекциозни процеси(сепсис, менингит, хепатит) са придружени от промяна в общото състояние на детето - летаргия, промяна в цвета на кожата, монотонен плач.
. Наследствени нарушенияметаболизъм (фенилкетонурия, галактоземия, адреногенитален синдром).
. Патология на бъбреците ( бъбречна недостатъчност).
В допълнение, причината за повръщане при бебе може да бъде отравяне с различни вещества.
Най-често обаче синдромът на регургитация и повръщане през първата година от живота се причинява от перинатална енцефалопатия (PEP). Възниква в резултат на остра или хронична хипоксия(липса на кислород) на плода и наранявания по време на раждане. Това е така нареченият синдром на вегетативно-висцерална дисфункция (VVDS).
Регургитацията и повръщането не само предизвикват голямо безпокойство у родителите, но и могат да провокират развитието на различни проблемипри бебето: поднормено тегло на детето, метаболитни нарушения, развитие на възпаление на хранопровода - езофагит. При продължително повръщане тялото на бебето губи голямо количество вода, което води до дехидратация. Най-опасното усложнение е аспирацията (влизане на повърнато вещество в дихателните пътища), с възможно развитиенеонатална асфиксия и синдром внезапна смъртили аспирационна пневмония (възпаление на белите дробове поради аспирация).
За бебета през първите три месеца от живота, появата на оригване или регургитация след хранене, с чувствам се добреа нормалното наддаване на тегло е вариант на нормата. Това се основава на недостатъчното развитие на анатомичните структури, характерни за новородените. Тази картина се среща при 40 - 65% от здравите бебета. В този случай, когато тялото узрее, регургитацията изчезва сама, само понякога е необходима корекция на диетата, за да се намали нейната тежест.
Ако и след този период регургитацията продължава, детето трябва да се консултира с педиатър.
Съвременни аспектилеченията пряко зависят от причината за синдрома, но има общи мерки, използвани за консервативно лечение:
Бебето трябва да се храни в полуизправено положение, като се използват почивки, през които бебето трябва да се държи изправено.
Добър начин за предотвратяване на регургитация е поставянето на бебето по корем преди всяко хранене.
По време на хранене се уверете, че бебето не опира носа си в гърдите ви или не хващайте зърното и ареолата с уста. При изкуствено хранене зърното трябва да бъде напълно напълнено с мляко.
В края на храненето дръжте бебето в изправено положение, докато въздухът излезе.
Елиминирайте факторите, които повишават вътреабдоминалното налягане: стегнато повиване, запек. Кърмещата майка трябва да изключи от диетата си храни, които увеличават метеоризма (черен хляб, бобови растения, зеле, ябълки).
За да се елиминира регургитацията, се използва терапевтично хранене - „смеси против рефлукс“. Съдържат несмилаема добавка (сгъстител) под формата на естествени диетични фибри, които се получават от зърна рожков (гума). Веднъж попаднали в стомаха, тези влакна образуват мек хранителен съсирек, който механично предотвратява регургитацията. Освен това, движейки се през червата, влакната поемат вода, увеличавайки вискозитета на чревното съдържимо и перисталтиката се стимулира механично. За данни лечебни смеситипичен намалено съдържаниедебел В крайна сметка се знае, че мазна храназабавя изпразването на стомаха.
Антирефлуксният ефект на смесите също се обуславя от казеиновата доминанта. От голямо значение е и протеиновият му състав, или по-точно съотношението на суроватъчни протеини към казеин. В кърмата е 60-70/40-30, в кравето мляко - 20/80, в повечето адаптирани млека - 60/40. Увеличаването на доминирането на казеина предотвратява регургитацията, образувайки гъста маса в стомаха.
Най-модерните смеси, които отговарят на тези изисквания, включват "Nutrilon antireflux", "Frisov".
Функционалните нарушения на стомашно-чревния тракт може да изискват медикаментозно лечение. Най-ефективният лекарства, които се използват в педиатрията за лечение на синдром на регургитация и повръщане, са прокинетици. Те включват: церукал, координакс, мотилиум, дебридат. Тяхното действие е да ускорят изпразването на стомаха и да засилят антропилорния мотилитет.
За съжаление, някои дефекти на стомашно-чревния тракт не могат да бъдат лекувани без хирургическа намеса. Това е неуспешно лечение на гастроезофагеален рефлукс, аномалия на стомашно-чревния тракт, чревна непроходимост, перитонит на новородени. Хирургично лечениеизвършват се в специализирани центрове по детска хирургия.
В заключение бих искал още веднъж да подчертая, че лечението на синдрома на регургитация и повръщане е изключително трудна задача. За решаването му е необходимо подробно изследване на детето, идентифициране на конкретната причина за синдрома и внимателен подбор различни методилечение, в основата на което е използването на съвременни антирефлуксни смеси.
Катедра по педиатрия
Учебно-методическо ръководство
за студенти от педиатрични факултети, стажанти, ординатори и педиатри.
Синдром на регургитация и повръщане при деца
Универсален клиничен комплекс от симптоми на проблеми в горния стомашно-чревен тракт при новородени и деца от първата година от живота е синдромът на повръщане и регургитация. Този синдром се среща при приблизително 86% от децата през първите шест месеца от живота.
Повръщането е сложен нервно-рефлексен акт, който има както патологично значение, така и защитен, компенсаторен характер и е насочен към поддържане на хомеостазата и отстраняване на вредните вещества от тялото. Повръщането обикновено се предшества от гадене - неприятно, безболезнено, субективно усещане, придружено от вегетативно-съдови реакции: бледност, слабост, замайване, изпотяване, слюноотделяне. Повръщането е сложен рефлекторен акт, по време на който протича неволно изхвърляне на съдържанието на стомаха през хранопровода, фаринкса и устата, докато пилорът се свива и фундусът на стомаха се отпуска, хранопроводът се разширява и скъсява, силно свиване на диафрагмата и коремната кухина. появяват се мускули, глотисът се затваря, мекото небце се повдига. Изпразването на стомаха възниква поради повтарящи се резки контракции на коремните мускули, диафрагмата и стомаха.
При кърмачета, особено недоносени, повръщането често се изхвърля през устата и носа, което се дължи на несъвършена координация на компонентите на механизма на повръщане. Това създава реална заплахааспирация на повръщане, появата на аспирационна пневмония, асфиксия.
Регургитацията е вид повръщане при деца от първата година от живота, те се появяват без напрежение в корема, извършват се в резултат на пасивен рефлукс на стомашно съдържимо във фаринкса и устната кухина и благосъстоянието на детето не се нарушава.
Честотата на регургитация и повръщане при кърмачета се обяснява с анатомични и физиологични характеристики.
Известно е, че при кърмачетата хранопроводът е сравнително къс, коремната му част е разположена с 2 прешлена по-високо, отколкото при възрастните и лежи на ниво 8-9 градуса. прешлен. Слабото развитие на лигавицата, мускулите на хранопровода и сърдечната част на стомаха допринася за недостатъчното изразяване на ъгъла на His, образуван от коремната част на хранопровода и съседната стена на дъното на стомаха. Има слабо развитие на кръговото мускулни влакнасърдечната част на стомаха. В резултат на това клапата на Губарев, образувана от гънка на лигавицата, която стърчи в кухината на хранопровода и предотвратява връщането на храна от стомаха, почти не се изразява. Същото важи и за бримката на Уилис - група мускулни влакна на вътрешния наклонен мускулен слой на стомаха, който не покрива напълно сърдечната част на стомаха. В резултат на това сърдечният сфинктер на стомаха при деца е функционално дефектен, което може да допринесе за регургитация на стомашното съдържание в хранопровода. Липсата на плътно покритие на хранопровода от краката на диафрагмата, нарушената инервация с повишено вътрестомашно налягане, както и хоризонталното положение на стомаха, високият тонус на пилорния сфинктер и физиологичната недостатъчност на кардията допринасят за лекотата на регургитация. и повръщане. Регургитацията и повръщането са много по-чести при деца, родени преждевременно.
При създаването на антирефлуксния механизъм (ARM) важен е долният езофагеален сфинктер (LES) (в допълнение към диафрагмено-езофагеалния лигамент, гънката на Губарев, горната част на диафрагмата, острия ъгъл на His и дължината на коремната част на хранопровод). LES е отделна морфофункционална формация, която представлява мускулно удебеляване, образувано от мускулите на хранопровода, има специална инервация, кръвоснабдяване и специфична автономна двигателна активност. LES става най-изразен към възрастта 1-3 години от живота, а преди тази възраст всички анатомични структури, които причиняват APM, са слабо изразени.
Антирефлуксният механизъм, в допълнение към анатомичните структури, се определя от определени функции. „Езофагеален клирънс” е способността за самопочистване чрез пропулсивни контракции, дължащи се на първична (автономна) и вторична (при преглъщане) перисталтика на хранопровода. Увреждането на езофагеалната лигавица от агресивно рефлуксно съдържимо зависи от времето за изчистване, алкализиращия ефект на слюнката и тъканната резистентност на езофагеалната лигавица.
studfiles.net
Както във функционално, така и в морфологично отношение стомашно-чревният тракт на новороденото е незрял. По време на сукането въздухът често се поглъща (аерофагия). Освен това мускулите и еластичните влакна в стената на хранопровода са слабо развити. Всичко това допринася за появата на регургитация и повръщане.
Значителна част от стомашно-чревните заболявания при новородените изискват хирургично лечение. На първо място, това се отнася до малформации на стомашно-чревния тракт, които са придружени от нарушена чревна проходимост.
Тази глава предоставя информация само за тези стомашно-чревни заболявания, които най-често изискват лекарствена терапия. Те включват синдром на регургитация и повръщане и некротизиращ ентероколит.
Синдромът на регургитация и повръщане се разделя на:
■ първични - причинени от стомашно-чревни заболявания;
■ вторичен - възниква поради нарушена мозъчна функция, инфекциозни заболявания, метаболитни нарушения.
Освен това има органичен (свързан с малформации на стомашно-чревния тракт) и функционален синдром на регургитация и повръщане.
Тази подглава разглежда най-често срещания вариант на синдрома - функционален.
При липса на заболявания, които могат да причинят регургитация и синдром на повръщане, последното обикновено се причинява от непълно затваряне на отвора между хранопровода и стомаха. Рисковите фактори за това са метеоризъм, повишена нервно-рефлекторна възбудимост и др.
Анатомичният сфинктер в областта на прехода на хранопровода към стомаха при новородени не се формира. Непълното затваряне на сърдечния отвор се улеснява от нарушаване на инервацията на долната част на хранопровода, както и от повишаване на интраабдоминалното и интрагастралното налягане.
Допълнителен факторРискът е развитието на езофагит поради гастроезофагеален рефлукс.
Регургитацията се появява скоро след нахранване, тя е честа и лека. Възможно недостатъчно наддаване на тегло.
Възможните усложнения на синдрома на регургитация и повръщане включват:
■ аспирация;
■ постнатално недохранване.
Диагнозата се поставя въз основа на клиничните прояви. Ако е трудно да се постави диагноза, е показана езофагогастроскопия.
Извършва се диференциална диагноза между заболявания, които могат да бъдат придружени от появата на синдром на регургитация и повръщане.
Знаци, показващи възможно органични увреждания, отнасят се:
■ постоянна тежка регургитация, примесена с жлъчка, придружена от загуба на телесно тегло;
■ тежък общо състояниедете. Еквивалент на регургитация при деца, които са в критично състояниеи получаване на минимално ентерално хранене, служи за увеличаване на остатъчния обем течност в стомаха. Това обстоятелство трябва да се вземе предвид при извършване диференциална диагнозас хирургични заболяванияСтомашно-чревния тракт при тази група пациенти.
■ Позиция в леглото с повдигната глава.
При критично болни новородени, правилна грижаобилна регургитация обикновено не се наблюдава. Ентералното и парентералното хранене при такива деца се извършва дозирано и индивидуално; при ентерално хранене за предпочитане е болусното приложение на майчино мляко или адаптирана млечна формула (при хипогалактия). Преди всяко хранене се определя наличието на остатъчна течност в стомаха и според резултатите се коригира дозата на приложеното мляко. Предписват се антиеметични лекарства: домперидон перорално 30 минути преди хранене 1 mg/kg/ден в 3 разделени дози, продължителността на терапията се определя индивидуално или метоклопрамид перорално 30 минути преди хранене 1 mg/kg/ден в 3 разделени дози, продължителността на терапията се определя индивидуално.
Критерии за ефективност на лечението: намаляване на честотата и обилността на регургитацията или нейното изчезване, устойчиво наддаване на тегло.
Употребата на домперидон може да бъде придружена от запек.
Като се има предвид, че пилороспазмът и спазъмът на сърдечния отвор не са типични за новородени (тези състояния причиняват регургитация в по-напреднала възраст, започвайки от края на 1-вия месец от живота), не трябва да се използват спазмолитици, особено в комбинация с антиеметични лекарства.
Зависи от основното заболяване.
В И. Кулаков, В.Н. Серов
medbe.ru
Регургитация и повръщане при новородени
Обикновено новороденото бебе оригва 5 до 10 милилитра малко след приключване на храненето. Причината за повръщане и регургитация при новородени е поглъщането на въздух по време на бързо хранене. Възможно е обаче бебето да не се оригне по тази причина. Освен това регургитацията е признак на прехранване. В редки случаи здраво новородено бебе може да повърне. Признаци на сериозно разстройство са постоянното повръщане, което не е съчетано със забавяне на цялостното физическо развитие на бебето. Причините могат да включват сериозна инфекция, стомашно-чревна обструкция, гастроезофагеален рефлукс, неврологични разстройства като тумори или менингит и разстройства като галактоземия или адреногенитален синдром. Поради дуоденален волвулус може да се развие чревна обструкция или стеноза на пилора. При по-големи деца повръщането може да е признак на апендицит или остър гастроентерит.
Диагнозата на заболяванията се основава на обема и честотата на повръщане, диурезата, наличието на коремна болка, метода на хранене на детето, естеството и честотата на изпражненията.
Тъй като повръщането при новородено бебе може да възникне поради различни причини, тогава родителите трябва внимателно да събират всякаква информация за състоянието на други органи и системи. Например, наличието на диария и повръщане показва остър гастроентерит. Треската може да придружава инфекцията. Ако повръщането е фонтан, това е признак на стеноза на пилора или друго обструктивно заболяване. Повърнатото е зеленикаво или жълт цвятпоказва обструкция под папилата на Vater. Ако повръщането е придружено от силен плач на детето и няма изпражнения или изпражнения като вена от касис, това показва инвагинация. Респираторни симптоми, например, стридор, задух и възбуда могат да бъдат проява на гастроезофагеален рефлукс. Неврологичните прояви, както и изоставането в развитието, са признаци на патология на централната нервна система при дете.
При общ преглед на детето Специално вниманиеобръща внимание на признаците на дехидратация, като сънливост, тахикардия, сухи лигавици и външен вид, общо състояние, показатели за психологическо и физическо развитие. Също общ прегледсе фокусира върху палпация и проверка на корема. Ако детето бързо губи тегло или не наддава, тогава е необходимо спешно да разберете причината. Пилорната стеноза може да бъде показана от образувания, заемащи пространство, които могат да бъдат палпирани в епигастриума. Също така наличието на образувания, които заемат място в коремната кухина, както и увеличеният корем се считат за признак на тумор или обструктивен процес. Ако детето има изоставане в развитието, може да има нарушение на централната нервна система. На възпалителен процеспосочвам болезнени усещанияпри опипване на корема.
Ако детето се развива добре, изпълнете допълнителен прегледняма нужда. Ако резултатите от изследването и медицинската история показват, че има патология в тялото на детето, тогава изследването трябва да се извърши безпроблемно. Често процедурите включват ядрено-магнитен резонанс, компютърна томография и рентгенография. Такова изследване е необходимо за откриване на причините за стомашно-чревна обструкция. Лекарят може също да предпише интраезофагеална H-метрия и радиография на горния стомашно-чревен тракт за диагностициране на рефлукс. Ако има вероятност от нарушение на централната нервна система, тогава те могат да направят MRI, CT и ултразвук на мозъка. За да идентифицирате инфекция, трябва да се изследвате, да се подложите на бактериологично изследване и специален биохимични изследваниякръв за откриване на метаболитни нарушения.
Лечение на плюене и повръщане
Необходимо ли е да се лекува повръщане и регургитация при новородени? Това е, което сега ще се опитаме да разберем. По правило регургитацията не се нуждае от лечение. Ако основната причина е неправилното хранене, лекарите препоръчват използването на бутилки с плътни зърна и по-малък отвор. След като нахраните бебето, трябва да го държите в изправено положение за известно време.
При неспецифично лечениеповръщане, трябва да се включи хидратация. Могат да се сервират деца, които пият добре определено времемалки порции течности, съдържащи електролит. В редки случаи може да се наложи вътрешна рехидратация. На най-малките деца обикновено не се предписват лекарства против повръщане. | Повече ▼ специфично лечениеповръщането се определя от неговата причина. Ако диагнозата е рефлукс, тогава детето трябва да повдигне ръба на леглото, така че главата винаги да е по-висока от краката. Освен това е препоръчително да го храните с по-дебела храна. При това заболяване лекарят може да предпише прокинетици и антиациди. Обструктивните процеси могат да бъдат излекувани само оперативни методи.
Регургитация при новородени във видеорепортаж на д-р Коморовски
symptomlecheniye.ru
Решението да се подчертае този проблем не е случайно, тъй като регургитацията е най-честата причина родителите на бебета да посещават педиатър. Около 67% от 4-месечните деца правят това поне веднъж на ден. И при 86% от децата през първата половина на годината този синдром е универсална клинична проява на проблеми в горния стомашно-чревен тракт. Повръщането е сложен рефлекторен акт, при който съдържанието на стомаха неволно се изхвърля през хранопровода, фаринкса и устата. Обикновено се предшества от гадене, придружено от бледност, слабост, световъртеж, слюноотделяне и изпотяване. Регургитацията е вид повръщане при деца от първата година от живота. Това се дължи на пасивния рефлукс на стомашно съдържимо във фаринкса и устната кухина. Благосъстоянието на детето не е засегнато. Честотата на регургитация и повръщане при кърмачета се обяснява със структурните особености на техния стомашно-чревен тракт: Сравнително къс хранопровод. Формата на хранопровода прилича на фуния, чието разширение е обърнато нагоре. Леко физиологично стесняване на хранопровода. Недостатъчно развитие на мускулния сфинктер на входа на стомаха ("отворена бутилка"). Недостатъчно развитие на мускулната обвивка на стомаха, повишена чувствителност на лигавицата. Морфофункционалната незрялост е по-характерна за недоносените бебета, но в различна степен може да е налице и при родените на термин. Има огромен брой причини, които причиняват регургитация и повръщане. Това може да е вариант на нормата и, за съжаление, да показва сериозна патология. Да започнем с функционалните причини, които са вариант на нормата: Прехранването или неправилното и неправилно хранене води до разтягане на стомаха и предизвиква регургитация при бебето. Гастроезофагеалният рефлукс е неволно връщане на стомашно и стомашно-чревно съдържание в хранопровода. Аерофагията е поглъщане на въздух по време на хранене. Когато тялото е във вертикално положение, въздушното мехурче, освободено от стомаха, изтласква малко количество мляко или смес. Метеоризъм - повишено образуване на газове, чревни колики повишават налягането в коремната кухина, причинявайки регургитация. Неподходящ избор на смес. Бърза промяна в позицията на тялото, особено след хранене. Стегнато повиване. Що се отнася до патологичната регургитация, която възниква по органични причини, те могат да бъдат причинени от: Аномалии на стомашно-чревния тракт (пилорна стеноза, диафрагмална херния). Стенозата на пилора е стесняване на пилорната област на стомаха. Тази патология се проявява 2-3 седмици след раждането, по-често при момчета. Моделът на регургитация е постоянен, продължителен и бебето бързо губи тегло. Перинатално увреждане на централната нервна система (тежка бременност и раждане, ниска оценка на Apgar, повишено вътречерепно налягане). Бебето може да изпита безпокойство, треперене на ръцете и брадичката и други неврологични симптоми. Инфекциозните процеси (сепсис, менингит, хепатит) са придружени от промени в общото състояние на детето - летаргия, промени в цвета на кожата, монотонен плач. Наследствени метаболитни нарушения (фенилкетонурия, галактоземия, адреногенитален синдром). Патология на бъбреците (бъбречна недостатъчност). В допълнение, причината за повръщане при бебе може да бъде отравяне с различни вещества. Най-често обаче синдромът на регургитация и повръщане през първата година от живота се причинява от перинатална енцефалопатия (PEP). Възниква в резултат на остра или хронична хипоксия (липса на кислород) на плода и наранявания по време на раждане. Това е така нареченият синдром на вегетативно-висцерална дисфункция (VVDS). Регургитацията и повръщането не само предизвикват голямо безпокойство у родителите, но и могат да провокират развитието на различни проблеми при бебето: загуба на тегло при дете, метаболитни нарушения, развитие на възпаление на хранопровода - езофагит. При продължително повръщане тялото на бебето губи голямо количество вода, което води до дехидратация. Най-сериозното усложнение е аспирацията (навлизане на повърнато вещество в дихателните пътища), с възможно развитие на асфиксия на новородено и синдром на внезапна смърт или аспирационна пневмония (пневмония поради аспирация). За бебета през първите три месеца от живота, появата на оригване или регургитация след хранене, с добро здраве и нормално наддаване на тегло, е вариант на нормата. Това се основава на недостатъчното развитие на анатомичните структури, характерни за новородените. Тази картина се среща при 40-65% от здравите бебета. В този случай, когато тялото узрее, регургитацията изчезва сама, само понякога е необходима корекция на диетата, за да се намали нейната тежест. Ако и след този период регургитацията продължава, детето трябва да се консултира с педиатър. Съвременните аспекти на лечението пряко зависят от причината за синдрома, но има общи мерки, използвани при консервативно лечение: - На родителите се препоръчва да увеличат честотата на хранене с 1 - 2 пъти в сравнение с възрастова норма , като съответно намалява количеството храна. - Хранете бебето в полуизправено положение, като използвате почивки, по време на които трябва да държите бебето изправено. - Добра профилактика на регургитацията е поставянето на бебето по корем преди всяко хранене. - По време на хранене се уверете, че бебето не опира носа си в гърдите ви или не хващайте с уста както зърното, така и ареолата. При изкуствено хранене зърното трябва да бъде напълно напълнено с мляко. - В края на храненето дръжте бебето в изправено положение, докато въздухът излезе. - Елиминирайте факторите, които повишават вътрекоремното налягане: стегнато повиване, запек. Кърмещата майка трябва да изключи от диетата си храни, които увеличават метеоризма (черен хляб, бобови растения, зеле, ябълки). - За премахване на регургитацията се използва терапевтично хранене - „антирефлуксни смеси“. Съдържат несмилаема добавка (сгъстител) под формата на естествени диетични фибри, които се получават от зърна рожков (гума). Веднъж попаднали в стомаха, тези влакна образуват мек хранителен съсирек, който механично предотвратява регургитацията. Освен това, движейки се през червата, влакната поемат вода, увеличавайки вискозитета на чревното съдържимо и перисталтиката се стимулира механично. Тези лечебни смеси се характеризират с ниско съдържание на мазнини. В крайна сметка е известно, че мазните храни забавят изпразването на стомаха. Антирефлуксният ефект на смесите също се обуславя от казеиновата доминанта. От голямо значение е и протеиновият му състав, или по-точно съотношението на суроватъчни протеини към казеин. В кърмата е 60-70/40-30, в кравето мляко - 20/80, в повечето адаптирани млека - 60/40. Увеличаването на доминирането на казеина предотвратява регургитацията, образувайки гъста маса в стомаха. Най-модерните смеси, които отговарят на тези изисквания, включват "Nutrilon antireflux", "Frisov". Функционалните нарушения на стомашно-чревния тракт може да изискват медикаментозно лечение. Най-ефективните лекарства, използвани в педиатрията за лечение на синдром на регургитация и повръщане, са прокинетиците. Те включват: церукал, координакс, мотилиум, дебридат. Тяхното действие е да ускорят изпразването на стомаха и да засилят антропилорния мотилитет. За съжаление, някои дефекти на стомашно-чревния тракт не могат да бъдат лекувани без хирургическа намеса. Това е неуспешно лечение на гастроезофагеален рефлукс, аномалии на стомашно-чревния тракт, чревна обструкция и неонатален перитонит. Хирургичното лечение се извършва в специализирани центрове по детска хирургия.
В заключение бих искал още веднъж да подчертая, че лечението на синдрома на регургитация и повръщане е изключително трудна задача. За решаването му е необходимо подробно изследване на детето, идентифициране на конкретната причина за синдрома и внимателен подбор на различни методи на лечение, основата на които е използването на съвременни антирефлуксни смеси.
Правилно и балансирана диетаПървата година от живота на детето до голяма степен определя бъдещото му здраве. Това важи особено за деца с всякакви заболявания. Доста често срещан проблем при децата през първата година от живота са функционалните нарушения на стомашно-чревния тракт. Те са свързани с промени двигателна функцияи соматична чувствителност, с отклонения в секреторните и абсорбционните функции на храносмилателната система. Синдромът на регургитация заема значително място сред тези заболявания.
Синдромът на регургитация се отнася до рефлукс на съдържанието на стомаха в устната кухина. В този случай, за разлика от повръщането, регургитацията на стомашното съдържимо се извършва пасивно, без напрежение на коремната преса и диафрагмата и не е придружено от автономни реакции (хиперсаливация, бледо лице, тахикардия, студени крайници).
Регургитация, което в някои случаи се наблюдава при здрави новородени, само по себе си не е признак на някакво заболяване. Постоянната регургитация при деца през първата година от живота може да бъде свързана със слабост на долния езофагеален сфинктер и нарушена подвижност на хранопровода, което води до спонтанен рефлукс на стомашно съдържимо в хранопровода.
Регургитация при деца от първата година от живота и новородени може да възникне без органични промени в стомашно-чревния тракт, както и на техния фон.
Органични промени - причините, водещи до появата на регургитация са:
- стеноза на пилора;
- малформации на стомашно-чревния тракт.
Регургитация без органични промени в стомашно-чревния тракт:
- бързо сукане, аерофагия, прехранване, нарушаване на графика на хранене, неадекватен подбор на формули и др.;
- перинатално увреждане на централната нервна система (ЦНС);
- ранен преход към дебели храни;
- пилороспазъм.
Според съвременните концепции интензивността на регургитацията се оценява чрез петобална скала , отразяващи честотата и обема на регургитация:
Постоянната регургитация може да причини както патологичен гастроезофагеален рефлукс (ГЕР), така и гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ).
Ако физиологичната регургитация обикновено се наблюдава по време на будност, тогава патологичната регургитация най-често се появява, когато детето е в хоризонтално положение.
Освен това клинична картина, за диагностиката на регургитацията са от голямо значение лабораторни и инструментални методи на изследване. В някои случаи само с тяхна помощ можете да инсталирате правилна диагнозаи определяне на по-нататъшни тактики на лечение.
24-часова интраезофагеална рН-метрия. Това е най-информативният метод за това заболяване. Този методви позволява да идентифицирате общия брой епизоди на рефлукс, тяхната продължителност и нивото на киселинност в хранопровода. Според рН-метрията, при функционална регургитация (регургитация), рН в дисталния хранопровод може да бъде под 4, но не повече от 1 час дневно (по-малко от 4% от общото време за наблюдение); с GER, рН в дистален хранопровод достига 4, надхвърляйки 4 ,2% от общото време на мониториране, а при патологичен рефлукс продължителността му надхвърля 5 минути.
Лечението на регургитация при кърмачета трябва да бъде последователно и да включва набор от мерки:
- провеждане на постурална терапия;
- диетична терапия, използване на сгъстители;
- използване на лекарствена терапия:
- прокинетика,
- Блокери на H2-хистаминовите рецептори,
- инхибитори на протонната помпа;
- хирургични методилечение.
В същото време психологическата подкрепа и разяснителната работа, извършвана от лекаря с родителите, са от голямо значение. Това помага преди всичко да се оцени ефективността на предписаното лечение, тъй като адекватната оценка на честотата и обема на регургитацията до голяма степен зависи от правилно разбиранеродителите на ситуацията и степента на техния емоционален комфорт.
Постурална терапия(промяна на позицията на тялото на детето) е насочена към намаляване на рефлукса на стомашно съдържимо в хранопровода и трябва да се извършва както през деня, така и през нощта. Храненето на детето трябва да се извършва в седнало положение, под ъгъл от 45-60 ° С. Задържането на детето след хранене трябва да бъде най-малко 20-30 минути.
Значително място в лечението на регургитация принадлежи на високоефективния метод - диетична терапия.Изборът на диетична терапия зависи от начина на хранене на детето.
При естествено храненеТрябва да продължите да кърмите. Трябва да се помни, че дори постоянната регургитация не е индикация за прехвърляне на дете в смесена или изкуствено хранене. За успешно лечение на регургитация е необходимо да се създаде спокойна среда за майката и да се нормализира режимът на хранене на детето, като се изключи прехранването или аерофагията.
Регургитация и ГЕР могат да бъдат прояви хранителна непоносимост. В този случай на майката трябва да се предпише хипоалергенна диета.
При упорита регургитация или липса на ефект от терапията е допустимо използването на сгъстители. кърма(например "БИО-Оризова вода".
За деца над 1-2 месеца. допустимо е използването на по-плътни храни - без млечни продукти оризова каша, добавя се в количество 1 ч.л. Наличието на сгъстител осигурява по-голям вискозитет на сместа, в резултат на което тя остава по-дълго в стомаха. Това води до подуване на стомашното съдържимо и повишен натиск от хранителната каша върху мускулния сфинктер на изхода на стомаха, което насърчава отварянето му. Ефектът на гравитацията върху хранителен болуспредотвратява изхвърлянето й обратно от стомаха в хранопровода и всичко това заедно води до нормалното прогресивно движение на храната през храносмилателната тръба и спиране на регургитацията.
IN в такъв случайСъщо така е необходимо да се оцени диетата на детето: обемът и качеството на използваната изкуствена формула. Детето трябва да получава адаптирана млечна формула в обем, подходящ за възрастта му.
Ако няма ефект от основните мерки (постурална терапия, установяване на режим на хранене), е необходимо да се вземе решение за назначаването на специализирана антирефлуксна смес. Особеност на тази група смеси е наличието на сгъстител в състава им, което повишава техния вискозитет.
В зависимост от вида на сгъстителя антирефлуксните смеси се разделят на две групи:
То също има определено значение съотношение на суроватъчен протеин към казеин в сместа. Известно е, че казеинът в стомаха образува по-плътен съсирек и засилва действието на сгъстителя (гума от рожков или нишесте). Подобни смеси с преобладаващ казеин са "Nutrilon antireflux" и "Enfamil AR".
Когато избирате антирефлуксна смес, трябва да използвате диференциран подход. Най-силно изразен клиничен ефектнаблюдавани при използване на смеси, съдържащи гума. Те могат да бъдат препоръчани изцяло или частично, като заместител на част от храненето. В този случай количеството смес, необходимо на детето, се определя от началото на терапевтичния ефект. Продължителността на употреба на тези смеси е средно 3-4 седмици.
Изкуствени смеси, съдържащи като сгъстител нишесте, действайте „по-меко“. Те са показани за деца с леки форми на регургитация (1-3 точки) както с нормално изпражнение, така и с тенденция към нестабилно изпражнение. Препоръчва се да се предписват, за да заменят напълно получената преди това смес. Продължителността на тяхното използване е малко по-дълга, отколкото при използването на изкуствени смеси, съдържащи дъвки.
Медикаментозно лечение. Ако диетата е неефективна, тя се предписва лекарствена терапия, съчетано с продължително използване на лечебна антирефлуксна смес.
Предписаните групи лекарства включват следното:
1. Антиациди(Фосфалугел, Маалокс). Тези лекарства се предписват в доза 1/4 саше или 1 чаена лъжичка след всяко хранене - за деца под 6 месеца; 1/2 пакетче или 2 чаени лъжички след всяко хранене - за деца 6-12 месеца. Курсът на лечение е 10-21 дни.
2. Прокинетика:
- метоклопрамид (Церукал, Реглан);
- цизаприд (Препулсид, Координакс);
- домперидон (Motilium).
Курсът на лечение с прокинетика е 10-14 дни. Предписват се в доза 0,25 mg/kg 3-4 пъти дневно 30-60 минути преди хранене. Трябва обаче да запомните странични ефектиот тази група лекарства, което ограничава използването им в педиатричната практика.
Лекарствата на метоклопрамид имат подчертан централен ефект (описани са псевдобулбарни нарушения) и не се препоръчват за употреба при кърмачета със синдром на регургитация.
При използване на лекарства с цизаприд е описано удължаване на QT интервала на електрокардиограмата (ЕКГ) при деца, което служи като ограничение за употребата на такива лекарства.
На практика най-добрият резултат и малък страничен ефектдава лекарството "Motilium" (домперидон), произведено в удобна форма за даване на деца ранна възраст- в сироп. Лекарството влияе върху чревната подвижност и по този начин ускорява преминаването както на стомашно, така и на чревно съдържимо, което води до по-бързо изпразване на стомаха и съответно до липса на регургитация.
3. Н2 рецепторни блокери. Те са лекарства на избор при наличие на патологичен ГЕР, проявяващ се с регургитация. Препоръчителни дози: ранитидин 5-10 mg/kg на ден, фамотидин 1 mg/kg на ден. Продължителността на лечението е до 3 месеца с постепенно отнемане на лекарствата.
По този начин синдромът на регургитация при деца от първата година от живота е често срещан проблем. Диетотерапията играе важна роля в лечението на тези състояния. Адекватните и навременни препоръки за хранене на дете със синдром на регургитация избягват възможни усложнения и осигуряват нормален растеж и развитие на детето.
Е.А. Гордеева, кандидат медицински науки
Т.Н. Сорвачева, доктор на медицинските науки RMAPO, Москва
Професор Г. Н. Чумакова, доц. Т. Л. Ширяева, доц. А. А. Усинина
Катедра по неонатология и перинатология, Северен държавен медицински университет
Повръщането е мощен (произведен с усилие) акт на изхвърляне на стомашно съдържимо през устата. Повръщането е силно координиран акт, при който пилорната област на стомаха и епиглотисът се затварят, стомахът, хранопроводът и хранопроводът се отпускат, а мускулите на диафрагмата и предната коремна стена. Медуларният център за повръщане координира този сложен процес. Аферентни стимули към този център, които могат да предизвикат повръщане, идват от различни части на тялото, включително тазовите органии коремни органи и перитонеум, пикочно-половата система, ларинкса, сърцето. Медуларната зона в основата на 4-та камера може да бъде раздразнена в резултат на метаболитни нарушения, поглъщане различни лекарства, изпращайки аферентни импулси към центъра на повръщането.
Необходимо е да се разграничи от повръщането регургитация, която се разбира като обратен хладник (рефлукс) на съдържанието на хранопровода или стомаха в устната кухина, протичащ без усилие.
Регургитация и повръщане най-често се появяват през първите две седмици от живота.
Причини:
А. Вариант на нормата
Б. Гастроезофагеален рефлукс
Б. Стеноза, атрезия на хранопровода
G. Ахалазия
Г. Вродена чревна непроходимост
1. стеноза, атрезия на червата
2. непълна чревна ротация
3. мекониум илеус
4. удар с мекониум
5. Болест на Hirschsprung
6. анална атрезия
7. Удвояване на червата
E. Друга стомашно-чревна патология
1. некротизиращ ентероколит
2. алергия към краве мляко
3. лактобезоар
4. чревна перфорация с вторичен перитонит
Ж. Неврологична патология
1. субдурален хематом
2. хидроцефалия
3. мозъчен оток
4. сърцевина
З. Бъбречна патология
1. обструктивна уропатия
2. бъбречна недостатъчност
I. Инфекции
1. менингит
2. сепсис
К. Метаболитни нарушения
1. фенилкетонурия, галактоземия
2. вродена надбъбречна хиперплазия
Гастроезофагеален РЕФЛУКС
1. Диагностика: често повръщанеот първите дни от живота по време на хранене или малко след него + пресечено или непроменено мляко в повърнатото, понякога примес на кръв + недохранване + хипохромна анемия + често бронхит и пневмония + хвърляне контрастно веществов хранопровода с контрастно рентгеново изследване в позиция на Тренделенбург + по време на езофагоскопия са възможни признаци на пептичен езофагит.
2. Тактика
установяване на диагноза. Постоянно повишено положение на детето. Дробно хранене с гъсти смеси. Седативни, антиацидни лекарства. Ако лечението е неуспешно и има езофагит, прехвърлете на отделение по хирургия.
АТРЕЗИЯ НА ХРАНОВОДА
1. Диагноза: често бременност с полихидрамнион, пенесто изпускане от устата и носа + усещане за запушване или поява на катетър в устната кухина при сондиране на хранопровода на дълбочина 24 см от линията на венците + проблеми с дишането и цианоза при опит за хранене + влажни хрипове с различни размери + "заслепяване" на горния сегмент на хранопровода на рентгенова снимка с контрастно вещество или рентгеноконтрастен катетър + наличие (отсъствие) на газ в стомашно-чревния тракт.
2. Тактика:
За да се изключи атрезия на хранопровода, в родилния дом се извършва сондиране на хранопровода на новородено дете. Спрете храненето. Изсмучете съдържанието на орофаринкса след 5-15 минути. Транспортиране до специализиран център по детска хирургия с лекар.
ВИСОКА ВРОДЕНА ЧРЕВНА ОБСТРУКЦИЯ
1. Диагностика: повръщане от първия ден от живота (с обструкция под папилата на Vater, повръщането е оцветено с жлъчка) + многократно повръщане, обемът надвишава броя осиновен от дететомляко + оскъдни мекониални изпражнения + летаргия + прогресивна загуба на телесно тегло + дехидратация + хлътнал корем с подуване в епигастриума (изчезва след повръщане) + две мехурчета газ от хоризонта. нива на течности на обикновена рентгенография + аспирация. пневмония + хипохлоремия, хипонатриемия, хипокалиемия, повишен хематокрит.
2. Тактика
клиничен и рентгенов преглед в родилния дом. Назогастрална сонда. Преместване на дете в специализиран детски център
операция.
НИСКА ВРОДЕНА ЧРЕВНА ОБСТРУКЦИЯ
1. Диагностичен ключ: липса на мекониум + повръщане за 2-3 дни, повърнатото е оцветено с жлъчка, колибациларен мирис + двигателно безпокойство + нарастваща адинамия + сиво-жълт цвят на кожата + прогресивно подуване + видима перисталтика на разширени чревни бримки + болка при палпация на корема. Усложнения - перфориран фекален перитонит. Разширени чревни бримки с множество неравномерни хоризонтални нива на рентгенови снимки.
2. Тактика
при диагностициране, преместване в специализиран център по детска хирургия.
ОСТРА ФОРМА НА БОЛЕСТТА НА HIRSPRUNG
1. Диагностика: забавяне или липса на изпражнения от първите дни от живота + прогресивно подуване на корема + видима чревна перисталтика + обилно повръщане + ниска ефективност на клизмите + рентгенография, разширяване на лумена на дебелото черво с наличие на стеснена зона на аганглионоза .
2. Тактика:
в родилния дом клиничен прегледи обикновена рентгенова снимка. Опит за отстраняване на запушването с клизми с 1% разтвор трапезна сол. Преместване в специализирано детско отделение (ДЦУ).
ПЕРИТОНИТ НА НОВОРОДЕНИТЕ
1. Диагностика: рязко влошаванеобщо състояние + адинамия + сиво-бледа кожа + силно подуване на корема + повръщане + болка при палпация + липса на перилстатика + подуване и хиперемия на предната коремна стена + изразена венозна мрежа по корема + подуване на гениталните органи. При перфорация на кух орган - изчезване на чернодробна тъпота, свободен газ под диафрагмата на прегледна рентгенова снимка, направена във вертикално положение.
2. Тактика:
ако има заплаха от перитонит, е показана интензивна инфузионна терапия и антибиотична терапия. Назогастрална сонда. Прехвърляне към DRL.
НЕВРОЛОГИЧНА ПАТОЛОГИЯ (СУБДУРАЛЕН ХЕМАТОМ, ХИДРОЦЕФАЛИЯ, МОЗЪЧЕН ОТОК)
Диагноза: анамнеза, тежко общо състояние + летаргия или възбуда + изпъкнала голяма фонтанела + очни симптоми+ повръщане + промени в мускулния тонус + нарушено съзнание + бързо увеличаване на обиколката на главата. При изследване на NSG се откриват промени, характерни за всяко патологично състояние, при лумбална пункция се открива повишено вътречерепно налягане. Диагнозата може да се постави с помощта на компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс.
Тактика:
Предписване на диуретици при дехидратация. Пункция на хематома с цел аспирация на кръв. Лумбална пункция и байпас.
Възможно ли е записване на служител за длъжността финансов директор - главен счетоводител? Главният счетоводител твърди, че да, но...
Ръководителят на малък бизнес може лесно да управлява бюджета самостоятелно. ПРОВЕРЕНО! Ако правите бюджет...
Създаването на нови проекти е свързано с предварителна икономическа обосновка за тяхната осъществимост, последващо...
Отчетността се генерира от RM, съгласува се (одобрява) от Комитета по риска към Управителния съвет и се предава на...
В края на голяма, много голяма поляна, върху дълга изумрудена трева живееше мъничка калинка. Малката калинка...
В днешно време е доста обичайно хората да се обръщат към звездите. С помощта на хороскопа човек може да научи много за...
Бизнес или приятелски. Ако сте преследвали непознат, това означава нивото на доверие в женския пол...
според съновника на Фройд Ако сте сънували как ловите риба, това означава, че в реалния живот трудно можете да изключите...
Новогодишната вихрушка ще ни завърти толкова бързо и стремглаво, че е време да обмислим задълбочено новогодишния...
Статията ви предлага някои от най-вкусните рецепти за приготвяне на винегрет. Винегретът е вкусна салата...
4 юли 2015 г., 20:33 ч. Нашата Настена напоследък напълно се отказа от сладкото (и слава Богу), но...
Ароматна, много вкусна шоколадова торта, не можеш да спреш да ядеш! Тортата Целувката на негра се приготвя много лесно,...
Тълкуването на сънищата е древно изкуство, което ви позволява поне да оцените психологическия статус...
Щом се появиха първите огледала, хората веднага ги надариха с всякакви мистични способности....
Ръководителят на малък бизнес може лесно да управлява бюджета самостоятелно. ПРОВЕРЕНО! Ако успееш...
Създаването на нови проекти е свързано с предварителна икономическа обосновка за тяхната осъществимост, последващо...