Pleurisia exsudativa: informações para pacientes. Pleurisia exsudativa (pleurisia de efusão, hidrotórax)

Sintomas de pleurisia por derrame

1. Mal-estar geral;

2. Tosse seca;

3. Febre (muitas vezes até níveis febris, acompanhada de sudorese e calafrios)

4. Freqüentemente, a pleurisia por derrame começa com dor aguda no peito, aumentando com respiração profunda. À medida que o exsudato se acumula e as camadas da pleura divergem, a dor aguda e intensa no peito diminui ou desaparece completamente.

4. Sensação de peso, plenitude no lado afetado do peito.

5. Com uma quantidade significativa de exsudato (líquido), surge falta de ar, o pulso acelera e os pacientes assumem uma posição forçada no lado dolorido. - tonalidade azulada da face, veias do pescoço inchadas, espaços intercostais salientes na área de acúmulo de derrame.

7. Os pacientes tendem a assumir uma posição forçada - semi-sentados, com uma ligeira inclinação para o lado dolorido

8. Há aumento do volume do tórax do lado afetado e atraso no ato de respirar; os espaços intercostais são suavizados, não há retração durante a respiração; o método de percussão pode detectar derrame pleural se seu volume exceder 300 - 400 ml

Diagnóstico

A busca diagnóstica para diagnóstico diferencial inclui as 3 etapas a seguir:

A primeira etapa é estabelecer a presença de líquido na cavidade pleural.

Determinação da natureza do derrame pleural - transudato ou exsudato. Se for um transudato, então é necessário tratar a doença de base e então o transudato irá resolver. Se você estabeleceu que se trata de exsudato (dano à pleura), é necessário estabelecer a causa do exsudato.

Determinando a causa do exsudato.

Plano de exame para paciente com derrame na cavidade pleural:

Exame clínico: queixas, anamnese, dados físicos.

Exame radiográfico: radiografia de tórax, tomografia de tórax, broncografia, tomografia computadorizada.

Toracocentese - punção pleural.

Exame do líquido pleural: aspecto, presença de proteínas, nível de lactato desidrogenase, nível de glicose, amilase.

Exame citológico de derrame pleural.

Métodos de pesquisa invasivos - biópsia pleural aberta, cintilografia pulmonar, angiografia de vasos pulmonares.

Na pleurisia encistada, a ultrassonografia é de grande importância.

Reclamações do paciente:

para dor no peito (a dor sempre indica dano à pleura parietal e, mais frequentemente, com pleurisia exsudativa)

tosse seca e improdutiva. Acredita-se que o acúmulo de líquido leve à convergência dos brônquios, à sua compressão e, naturalmente, à irritação, ou seja, à tosse. A tosse seca pode ser uma manifestação de uma doença subjacente.

A dispneia é o principal sintoma do derrame pleural. O acúmulo de líquido na cavidade pleural leva à diminuição da capacidade vital e ao desenvolvimento de Parada respiratória, cuja principal manifestação é a falta de ar.

Inspeção geral:

Sinais de danos a outros órgãos e sistemas: existem: edema periférico, sinais hepáticos, aumento da glândula tireóide, danos nas articulações, aumento gânglios linfáticos, coração aumentado, baço aumentado, ascite, etc.

Exame segundo o sistema: exame reverso do tórax - suavidade dos espaços costais, atraso da metade afetada da célula, enfraquecimento do tremor vocal, som de percussão, falta de respiração em locais onde o som de percussão é encurtado. Se a quantidade de líquido na cavidade pleural for pequena, poderá não ocorrer um encurtamento do som de percussão. É necessário mudar novamente a posição e a percussão do paciente.

Sinais de raios X:

A radiografia de tórax padrão é o primeiro passo na detecção de derrame pleural, e a sensibilidade e especificidade do método são de 67 e 70%, respectivamente. A radiografia deve ser feita em projeções diretas e laterais. Para o aparecimento de escurecimento do seio costofrênico em decúbito lateral é necessária a presença de líquido a partir de 175 ml. Quando a quantidade de derrame é de até 1 litro, o nível de derrame geralmente atinge a 4ª costela. Ao realizar um exame radiográfico do paciente em posição supina, o líquido livre estará localizado nas partes posteriores do tórax. Nessa radiografia, o líquido na cavidade pleural geralmente aparece como um escurecimento mal definido de metade do tórax, mantendo o padrão vascular. Outros sintomas incluem o desaparecimento de uma borda clara da cúpula do diafragma no lado do derrame e espessamento da pequena fissura interlobar. As radiografias tiradas em posição supina muitas vezes podem subestimar o volume do derrame pleural.

O mais difícil de diagnosticar é o derrame do lado esquerdo. Aqui você precisa prestar atenção (especialmente no caso de pleurisia basal) à distância entre a borda inferior do pulmão e a bexiga aérea (normalmente não mais que 2 cm, com o acúmulo de líquido essa distância aumenta sensivelmente). No caso de pleurisia ou derrame interlobar, trata-se de uma sombra biconvexa; nessas condições, é necessária uma visão lateral.

Se aparecer ar na cavidade pleural, forma-se um nível horizontal de líquido. O diagnóstico é mais difícil quando o líquido preenche toda a cavidade pleural. Ocorre escurecimento de toda a cavidade: com pneumonia total, obliteração de metade da cavidade torácica, com atelectasia por neoplasias. Quando há líquido na metade do tórax, os órgãos são deslocados contralateralmente e, se for atelectasia, os órgãos são deslocados em direção à lesão.

Em caso de pneumonia total - não há escurecimento completo, é necessário tirar fotos dinâmicas.

Se esses exames não ajudarem, então você deve definitivamente recorrer à tomografia computadorizada, na pleurisia encistada o ultrassom ajuda.

Exame de ultrassom (ultrassom)

A ultrassonografia permite detectar até 5 ml de líquido, a presença de aderências e a viscosidade do derrame pleural, porém, as capacidades do método são limitadas quando o derrame está localizado próximo ao mediastino, no espaço pleural interlobar e sob o ombro lâminas. A aspiração de líquido pleural guiada por ultrassom é segura e método preciso obtenção de líquido quando o volume do derrame é pequeno ou encistado. Após toracocentese sem sucesso ou quando o derrame é limitado, a punção pleural sob orientação ultrassonográfica dá resultado positivo em 97% dos casos. Os derrames pleurais com padrão ecogênico complexo, com ou sem ponte fibrinosa ou ecogenicidade homogênea, são sempre exsudatos, enquanto os derrames hipoecóicos podem ser exsudatos ou transudatos.

Tomografia computadorizada (TC)

A tomografia computadorizada de tórax com contraste apresenta características que ajudam a diferenciar entre lesões pleurais benignas e malignas. No caso de doença maligna, espessamento nodular da pleura, espessamento da pleura mediastinal, espessamento da pleura pleura parietal mais de 1 cm e espessamento total da pleura. A TC permite determinar derrame pleural de qualquer localização, diferenciar empiema pleural com fístula broncopleural de abscesso pulmonar. O ultrassom e a tomografia computadorizada permitem determinar o local e a direção mais adequados para a instalação da drenagem.

Se a presença de líquido for estabelecida, prossiga para o próximo estágio - o estágio de estabelecimento da natureza do líquido pleural, para o qual punção pleural.

A aspiração do líquido pleural pode ser realizada na clínica ou à beira do leito, embora o monitoramento radiográfico seja frequentemente necessário para pequenos volumes de derrame pleural. O líquido é colocado em um tubo e frasco estéreis (como para hemocultura) e o conteúdo de proteína, lactato desidrogenase (LDH), pH são examinados, corados por Gram e estudos citológicos e microbiológicos são realizados para identificar bacilos álcool-ácido resistentes. Estes são os principais estudos, com base nos resultados dos quais se planeja um exame mais aprofundado do paciente.

Algoritmo para diagnóstico diferencial de transudato e exsudato:

Critérios leves

A proporção entre proteína do líquido pleural e proteína sérica é superior a 0,5.

A proporção entre LDH do líquido pleural e LDH sérico é superior a 0,6.

A LDH do líquido pleural excede 2/3 do limite superior do normal para a LDH sérica.

O líquido pleural é exsudado, se um ou mais critérios Light estiverem presentes. A sensibilidade dos critérios de Light é de 98%, especificidade - 77%, precisão geral - 95%. A desvantagem dos critérios Light é que às vezes eles definem derrame pleural em um paciente com insuficiência ventricular esquerda recebendo terapia diurética como exsudato. Nestas circunstâncias, os dados clínicos devem ser tidos em conta.

Se for estabelecido um transudato, as causas mais prováveis ​​são:

Insuficiência cardíaca congestiva

Síndrome nefrótica: glomerulonefrite,

Cirrose do fígado

Mixedema

Embolia pulmonar, com formação de infarto-pneumonia e derrame

Sarcoidose

É necessário tratar a doença de base.

Se o exsudato for estabelecido, a etiologia do exsudato será mais diversa.

Neoplasias: lesões metastáticas da pleura, tumores primários da pleura - mesotelioma.

Doenças infecciosas:

Flora anaeróbica

Tuberculose (20-50%)

bacteriano

Pneumococo. Paralelamente à pneumonia, pode ocorrer pleurisia parapneumônica (que se desenvolve junto com a pneumonia) e metapneumônica (após pneumonia).

estafilococo Causa principalmente empiema pleural.

micoplasma

Varinha de Friedlander

Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli

fúngico

aspergilose

candidomicose

blastomicose

Doenças gastrointestinais: pancreatite aguda e crônica, tumores pancreáticos, abscessos subfrênicos, perfuração do esôfago

Doenças sistêmicas do tecido conjuntivo: LES, artrite reumatóide.

Vasculite sistêmica: periarterite nodosa

Doenças alérgicas: síndrome alérgica pós-infarto, alergias a medicamentos

Outras doenças e condições: asbestose, sarcoidose, uremia, radioterapia, quilotórax, hemotórax, queimaduras elétricas, etc.

Devido a medicamentos: Nitrofurantoína, Bromocriptina, Metotrexato, etc.

A terceira etapa é estabelecer a etiologia da pleurisia.

Composição do líquido pleural normal:

Composição normal do líquido pleural.

Gravidade específica 1015

Cor - amarelo palha

Transparência - completa

Invíscido

Sem odor

Composição celular:

número total de glóbulos vermelhos 2.000-5.000 por mm 3

número total de leucócitos 800-900 mm 3

neutrófilos até 10%

eosinófilos até 1%

basófilos até 1%

linfócitos até 23%

endotélio até 1%

células plasmáticas até 5%

proteína 1,5 - 2 g por 100 ml (15-25 g/l).

LDH 1,4 - 1,7 mmol/l

glicose 20-40 mg por 100 ml (2,1 - 2,2 mmol/l)

Algoritmo de avaliação aparência líquido pleural:

• Se o líquido estiver com sangue, é necessário determinar o hematócrito -

  se o hematócrito for superior a 1%, então é preciso pensar em tumor, lesão, embolia pulmonar.

  mais de 50% são hemotórax óbvio que requer drenagem imediata.

Transparência

Transparência total - então precisamos iniciar um estudo bioquímico - níveis de glicose e amilase:

Se os níveis de glicose diminuírem, a causa mais provável é malignidade ou tuberculose.

Se os níveis de amilase aumentarem, é mais provável que seja uma patologia do pâncreas ou uma doença do esôfago (câncer).

Se os níveis de amilase e glicose estiverem normais, proceda a um exame citológico do líquido pleural.

Turvo - quilotórax ou pseudoquilotórax - os lipídios precisam ser examinados

Se forem detectados cristais de colesterol - pseudoquilotórax

Se forem detectados cristais de triglicerídeos - quilotórax, que é sempre consequência de danos nas principais vias linfáticas por um tumor

Exame citológico:

No carcinoma espinocelular, um resultado positivo é raro

A resposta positiva é mais comum nos linfomas - 75%, principalmente nos linfomas histiocíticos, em 20% - linfogranulomatose.

Determinação da composição celular:

A predominância de leucócitos é a pleurisia aguda; na pneumonia, a pleurisia parapneumônica. Se não houver pneumonia, será necessário realizar uma tomografia computadorizada, toracoscopia, tomografia pulmonar e biópsia pleural.

A predominância de células mononucleares é um acúmulo de líquido a longo prazo. Uma pesquisa adicional requer uma biópsia pleural (dupla) para determinar malignidade ou tuberculose. Se o diagnóstico não for estabelecido após biópsia pleural bilateral, recorrem à tomografia computadorizada, à cintilografia pulmonar e, em caso de dúvidas, à angiografia. Uma varredura pulmonar pode revelar uma embolia.

Pesquisa invasiva

Biópsia pleural (toracoscópica, punção, cirúrgica) - permite obter uma amostra de biópsia de um trecho da pleura com posterior exame histológico para verificar o diagnóstico.

Toracoscopia geralmente usado quando técnicas menos invasivas (toracocentese, biópsia pleural fechada percutânea) não fornecem informações diagnósticas. Doenças malignas da pleura são detectadas durante a toracoscopia em 66% dos pacientes com biópsia fechada prévia e não informativa da pleura e em 69% com dois resultados negativos do exame citológico do líquido pleural. Os efeitos colaterais mais comuns da toracoscopia são enfisema subcutâneo (6,9%), distúrbios frequência cardíaca(0,35%), embolia gasosa (1 caso). Indicações para toracoscopia diagnóstica:

Presença de pleurisia exsudativa de etiologia desconhecida

Pneumotórax espontâneo

Tumores pleurais

Tuberculose pleural

Malformações da pleura

A presença de processos inflamatórios e tumorais localizados subpleuralmente nos pulmões, parede torácica e mediastino

Características de derrames pleurais de várias origens

Insuficiência cardíaca congestiva.

O transudato é mais comum na insuficiência cardíaca congestiva: queixas do paciente, sinais de insuficiência circulatória. Radiografia: acúmulo bilateral do mesmo volume de líquido em ambas as cavidades. Caso haja acúmulo unilateral, ou níveis desiguais, é necessária a realização de punção pleural, pois a causa pode ser pleurisia. O diagnóstico de insuficiência cardíaca congestiva não exclui o diagnóstico câncer de pulmão. Se o transudato permanecer nas cavidades pleurais por muito tempo, a quantidade de proteína nele contida pode aumentar para o mesmo nível que nos derrames exsudativos!

Cirrose do fígado.

Na cirrose, o líquido na cavidade pleural é mais comum na ascite. Ao contrário dos derrames na insuficiência cardíaca congestiva, os derrames podem ser unilaterais ou bilaterais.

Exsudato de neoplasias:

A metástase mais comum é o câncer de pulmão periférico, câncer glândula mamária, linfoma. O tumor primário não é identificado em 14%.

Composição do líquido pleural em neoplasias malignas:

aumento dos glóbulos vermelhos em 50%, o número total ultrapassa 100 mil.

A eosinofilia não é típica

Os níveis de glicose caem drasticamente - abaixo de 60 mg por 100 ml de líquido

Os níveis de amilase podem aumentar em tumores pancreáticos primários.

O exame citológico do exsudato auxilia no diagnóstico. Nos tumores metastáticos, as metástases estão localizadas na pleura visceral e a pleura parietal é retirada para biópsia.

Uma tomografia computadorizada, broncoscopia e broncografia são necessárias após uma biópsia pleural duplamente aberta.

II. Danos primários à pleura são observados em mesotelimas. O mesotelioma se desenvolve com mais frequência em pessoas que tiveram contato com amianto. O período entre o contato e o aparecimento do tumor é de 20 a 40 anos. Estes tumores podem desenvolver-se em crianças cujos pais foram expostos ao amianto.

Existem mesoteliomas benignos e malignos. O mesotelioma maligno afeta simultaneamente a pleura, o pericárdio, o fígado e muitas vezes aparecem alterações nos pulmões. Principalmente homens de 40 a 70 anos são afetados. A primeira queixa é falta de ar, ataques de tosse e raramente dor no peito. A radiografia é de maior importância: derrames extensos (muitas vezes totais) na cavidade pleural, 50% do líquido é sanguinolento, com diminuição acentuada dos níveis de glicose. O líquido é viscoso, viscoso, devido ao alto teor de ácido hialurônico. Melhor Método diagnóstico - biópsia pleural aberta e tomografia computadorizada. De grande importância é o exame citológico do líquido - células mesoteliais malignas, cujo número ultrapassa 5-15%. O prognóstico é desfavorável, os pacientes morrem 7 a 10 meses após o aparecimento do derrame pleural. Se a doença for diagnosticada nos primeiros 2 estágios, um ensaio de quimioterapia prolonga a vida e sua qualidade.

Mesotelioma benigno – o tumor consiste em tecido conjuntivo, mas produz derrames, muitas vezes hemorrágicos. O tratamento é cirúrgico, o prognóstico é favorável.

Exsudar em pleurisia parapneumônica. A causa mais comum de pleurisia parapneumônica é a flora anaeróbica, menos comumente pneumococos e flora gram-negativa. Com exsudatos parapneumônicos, o curso da pleurisia tem 3 estágios:

Estágio 1 - estágio líquido estéril

Estágio 2 - fibrinoso-purulento

Estágio 3 - estágio de organização do derrame com formação de camadas pleurais (shvart), que podem obliterar completamente a cavidade pleural e o pulmão deixa de funcionar.

A pleurisia parapneumônica requer prescrição racional de antibióticos. Caso contrário, desenvolve-se empiema.

Sinais de transição para empiema pleural:

O líquido fica turvo com odor pútrido.

Ascendente Gravidade Específica líquido pleural.

Sob microscopia, a quantidade de proteínas e leucócitos aumenta.

Quando o líquido pleural é cultivado, ocorre crescimento bacteriano.

O nível de glicose começa a diminuir e, se estiver abaixo de 60 mg por 100 ml, o processo progride claramente para empiema.

O pH do líquido diminui.

O nível de LDH aumenta acentuadamente (mais de 1.000 unidades).

O empiema pleural é definido como a presença de pus na cavidade pleural. Esta fase do derrame parapneumônico é caracterizada por alta concentração de leucócitos - mais de 25 × 10 3 / ml (o que leva a um quadro macroscópico de derrame purulento) e bactérias, facilmente detectadas pela coloração de Gram. O derrame purulento é quase sempre acompanhado pela formação de coágulos e membranas de fibrina nas camadas pleurais, encistamento do derrame; além disso, nos estágios posteriores (2–3 semanas), os fibroblastos migram para os depósitos de fibrina, o que leva à organização do cavidade pleural. O empiema requer drenagem obrigatória da cavidade pleural e muitas vezes decorticação cirúrgica da pleura. O desenvolvimento de derrames pleurais complicados e empiema é mais frequentemente predisposto pela presença de doenças subjacentes como diabetes mellitus, alcoolismo, doença pulmonar obstrutiva crônica, bronquiectasia, artrite reumatóide; nos homens, essas formas de pleurisia são aproximadamente 2 vezes mais comuns

Pleurisia tuberculosa.

A detecção de bacilos álcool-ácido resistentes em esfregaços ocorre apenas em 10–20% dos casos de pleurisia tuberculosa; a cultura do líquido pleural revela Mycobacterium tuberculosis apenas em 25–50%. A soma do exame histológico e da cultura da biópsia pleural melhora o diagnóstico de tuberculose em até 90%. Na tuberculose, em comparação com exsudatos de outras etiologias, o nível de adenosina desaminase (ADA) aumenta no líquido pleural. Contudo, esta taxa também está aumentada no empiema, na pleurisia reumatóide e nas doenças malignas, o que reduz o valor deste exame em países com baixa incidência de tuberculose. O nível de ADA não aumenta se o paciente tiver infecção por HIV e tuberculose. Se a causa não for estabelecida, não há necessidade de realizar terapia ex juvantibus, mas é melhor realizar imediatamente toracoscopia e biópsia pleural e estabelecer o diagnóstico.

Pleurisia com pancreatite. Ocorre em 17-20% dos casos.

O quadro clínico depende da natureza do processo: na pancreatite aguda há dor no peito, falta de ar, nas radiografias - uma pequena quantidade de líquido na metade esquerda do tórax, que se revela na forma de convexidade (elevação) e inércia da cúpula do diafragma quando ele se move. Na pancreatite crônica, os sintomas do tórax geralmente prevalecem (as fístulas pancreatopleurais são mais frequentemente formadas), uma grande quantidade de exsudato se acumula - pleurisia extensa ou total. Ao examinar o líquido pleural, observa-se um nível elevado de amilase - mais de 100 mil unidades, ótimo conteúdo proteína, LDH, aumento do número de leucócitos para 50 mil por 1 mm3.

Derrame pleural devido a embolia pulmonar

Pequeno derrame pleural acompanha até 40% dos casos de embolia pulmonar. Dentre eles, 80% das efusões são exsudatos, 20% são transudados; Em 80% do líquido pleural existe uma mistura de sangue. O conteúdo de eritrócitos no líquido pleural superior a 100 mil/mm3 requer a exclusão de doença maligna, infarto pulmonar ou trauma. Um número menor de glóbulos vermelhos não tem valor diagnóstico. Os derrames causados ​​por embolia pulmonar não apresentam características específicas e, portanto, o diagnóstico é feito com base em achados clínicos que sugerem fortemente embolia pulmonar.

Derrame pleural na infecção pelo HIV

O derrame pleural é detectado em 7–27% dos pacientes hospitalizados com infecção pelo HIV. As principais causas de lesão pleural nesses pacientes são o sarcoma de Kaposi, derrames parapneumônicos e tuberculose. Em um estudo prospectivo envolvendo 58 pacientes com infecção pelo HIV e sinais radiológicos de derrame pleural, as causas do derrame foram sarcoma de Kaposi em 1/3 dos casos, derrame parapneumônico em 28%, tuberculose em 14% e pneumonia causada por Pneumocystis jiroveci em 10. %, os 7% restantes têm linfoma.

Quilotórax e pseudoquilotórax

O derrame quiloide verdadeiro resulta da ruptura duto torácico ou seus ramos, o que leva a linfa a entrar na cavidade pleural. Aproximadamente 50% desses casos são causados ​​​​por doença maligna (principalmente linfoma), 25% por trauma (principalmente durante intervenções cirúrgicas), os demais casos são causados ​​​​por diversas doenças, como tuberculose, sarcoidose, amiloidose. O quilotórax deve ser diferenciado do pseudoquilotórax, ou “pleurisia de colesterol”, que resulta do acúmulo de cristais de colesterol no derrame pleural de longa duração. Nestes casos, a pleura geralmente apresenta-se significativamente espessada e fibrótica. As principais causas do pseudoquilotórax são tuberculose e artrite reumatóide. Quilotórax e pseudoquilotórax são diagnosticados pela análise de lipídios no líquido pleural. Em casos raros, o empiema pode causar derrame leitoso semelhante ao quilotórax. Estas condições são diferenciadas pela centrifugação, após a qual, no empiema, forma-se um sobrenadante límpido e a massa celular assenta. O líquido quiloso mantém sua aparência leitosa após a centrifugação.

Tratamento

Objetivos da terapia: tratamento da doença de base, remoção de derrame pleural, prevenção de complicações.

1. Os transudatos geralmente não requerem remoção mecânica de líquido da cavidade pleural, exceto em casos de derrames pleurais maciços que levam a falta de ar grave. Na maioria dos casos, o principal tratamento para transudados é o tratamento da doença de base.

2. Terapia antibacteriana

Para derrame pleural parapneumônico não complicado, estão indicadas observação e terapia antimicrobiana. Pacientes com pneumonia adquirida na comunidade são prescritos cefalosporinas de segunda ou terceira geração, penicilinas protegidas por inibidores. Se você suspeitar flora anaeróbicaé utilizada terapia combinada com metronidazol ou clindamicina, ou penicilinas ou carbapenêmicos protegidos por inibidor. Para antibióticos aqueles que penetram bem na cavidade pleural incluem penicilinas, metronidazol, ceftriaxona, clindamicina, vancomicina e aminoglicosídeos que praticamente não penetram na cavidade pleural. Atualmente não há evidências da eficácia da instilação direta de medicamentos antibacterianos na cavidade pleural.

3. Em caso de derrame pleural complicado, realizar toracocentese usando punções repetidas ou instalando um tubo de drenagem.

4. Para o empiema, o método de escolha é realizar drenagem da cavidade pleural. O tubo de drenagem geralmente é instalado sob orientação de exame fluoroscópico, ultrassom ou tomografia computadorizada. Se houver múltiplas cavidades encistadas, poderão ser necessários vários tubos de drenagem.

5. Na presença de aderências na cavidade pleural e cavidades encistadas, a drenagem adequada da cavidade pleural pode ser alcançada através da introdução fibrinolíticos, que permitem dissolver coágulos e membranas de fibrina. Na maioria das vezes, utiliza-se estreptoquinase ou uroquinase, os medicamentos são administrados em doses de 250.000 e 100.000 unidades. respectivamente, em 100 ml de soro fisiológico, após o qual o tubo de drenagem é fechado por 2 a 4 horas e, em seguida, o líquido pleural é removido. Dependendo da resposta clínica, as instilações fibrinolíticas são repetidas durante 3–14 dias. A administração intrapleural de fibrinolíticos não leva ao desenvolvimento de fibrinólise sistêmica. A eficácia da terapia fibrolítica para derrames pleurais encistados é de 70–90%.

Contra-indicações à terapia fibrinolítica

Contra-indicações absolutas:

Reações alérgicas anteriores,

Fístula broncopleural

Lesão ou cirurgia nas próximas 48 horas.

Contra-indicações relativas:

Grandes intervenções cirúrgicas nas últimas 2 semanas,

História de acidente vascular cerebral hemorrágico,

Lesão na cabeça ou cirurgia nas últimas 2 semanas,

Distúrbios no sistema de coagulação,

Trombólise anterior com estreptoquinase (somente estreptoquinase),

Infecções estreptocócicas anteriores (apenas para estreptoquinase).

A toracoscopia é um método alternativo aos fibrinólicos para o tratamento de derrames pleurais encistados. A eficácia da toracoscopia na drenagem do empiema pleural chega a 90%. Se não houver efeito da drenagem da cavidade pleural, terapia fibrinolítica e toracoscopia, recorrem à drenagem cirúrgica - toracotomia aberta e decorticação do pulmão. Os métodos cirúrgicos são altamente eficazes (até 95%), mas estão associados a um certo risco operacional. O algoritmo para manejo de pacientes com derrame pleural parapneumônico e empiema pleural é apresentado na figura.

6. Terapia de desintoxicação, correção de distúrbios do metabolismo protéico

Previsão

O prognóstico dos derrames pleurais depende principalmente da sua natureza. Porém, pode-se presumir que o aparecimento de derrame pleural piora o prognóstico dos pacientes. O derrame pleural é um dos fatores prognósticos independentes para pneumonia adquirida na comunidade e está incluído em alguns índices prognósticos (por exemplo, PSI). Vários estudos demonstraram que o aparecimento de derrame pleural é um fator de mau prognóstico dos pacientes, por exemplo, em pacientes com pneumonia por Legionella e pacientes com infecção por HIV hospitalizados.

Maioria razão comum pleurisia exsudativa - tuberculose e pneumonia.

Quadro clínico, sintomas de pleurisia exsudativa

Reclamações dos pacientes

Na pleurisia exsudativa, os pacientes sentem uma sensação de peso no peito, falta de ar (especialmente com uma quantidade significativa de derrame). Também pode haver tosse seca, aumento da temperatura corporal (às vezes significativa), fraqueza geral, sudorese, dor de cabeça.

Se a pleurisia exsudativa foi precedida por pleurisia fibrinosa, então, com o desenvolvimento da pleurisia exsudativa, os pacientes deixam de ser incomodados pela dor no peito, característica da pleurisia seca.

Resultados objetivos da pesquisa

Os pacientes assumem uma posição forçada - deitam-se sobre o lado dolorido, o que ajuda pulmão saudável trabalhar mais ativamente. Com derrame significativo, os pacientes ficam em posição semi-sentada.

A respiração é rápida e superficial, as veias do pescoço são cianóticas e salientes.

No lado afetado, o tórax aumenta de volume, praticamente não participa do ato respiratório, os espaços intercostais são suavizados e salientes.

Ao bater os pulmões (percussão) sobre a área de efusão, um som abafado é detectado. A presença de líquido pode ser determinada por percussão se o seu volume for de pelo menos 300-400 ml. Uma mudança do coração para o lado saudável também é característica.

Um deslocamento do coração para a direita é perigoso porque pode causar torção da veia cava inferior e interrupção do fluxo sanguíneo para o coração.

Durante a ausculta dos pulmões, a respiração vesicular é acentuadamente enfraquecida ou não é audível (com derrame significativo). Às vezes, a respiração brônquica pode ser detectada.

Na ausculta do coração, os sons cardíacos são abafados. Vários distúrbios do ritmo cardíaco podem ser detectados.

Com pleurisia exsudativa pressão arterial tende a diminuir.

Fases do curso da pleurisia exsudativa

Existem 3 fases:

• exsudação;
• estabilização;
• reabsorção.

A fase de exsudação dura 2-3 semanas. Durante esta fase, o exsudato acumula-se gradualmente na cavidade pleural. O volume de líquido pode chegar a 6 a 10 litros. Esta fase é caracterizada por sintomas típicos de pleurisia exsudativa.

Na fase de estabilização, a formação do exsudato cessa, mas sua reabsorção ainda não foi iniciada. A estabilização ocorre quadro clínico.

A duração da fase de reabsorção é de 2 a 3 semanas. Em pacientes debilitados e idosos, a duração desta fase pode aumentar para vários meses.

Após a reabsorção do exsudato, podem permanecer aderências (amarrações). No futuro, a presença de aderências pode causar dores no peito, que são especialmente perceptíveis durante as mudanças climáticas.

Resultados de métodos de pesquisa adicionais

Pesquisa laboratorial

EM análise geral sangue, observa-se anemia, aumento do número de leucócitos devido aos neutrófilos e aceleração significativa da VHS.

Um exame bioquímico de sangue revela sinais de inflamação - aumento dos níveis de fibrina, seromucóide, ácidos siálicos e aparecimento de proteína C reativa. A disproteinemia também é característica (aumento das globulinas alfa-1 e alfa-2, diminuição dos níveis de albumina). Os níveis de bilirrubina, ALT e AST podem aumentar.

Estudos instrumentais

O exame radiográfico dos pulmões ajuda a confirmar com segurança a presença de derrame na cavidade pleural. Este estudo só é informativo se o volume do líquido for de pelo menos 300-400 ml.

Na radiografia, o derrame aparece como um escurecimento uniforme e intenso, com borda superior oblíqua, que vai para baixo e para dentro. Nesse caso, ocorre um deslocamento dos órgãos mediastinais para o lado sadio.

Uma pequena quantidade de líquido (a partir de 100 ml) pode ser diagnosticada se for feita uma radiografia Posição horizontal no lado dolorido. A presença de derrame será indicada por uma sombra de faixa parietal.

Ultrassonografia ajuda a diagnosticar rapidamente a pleurisia. Na ultrassonografia, o líquido na cavidade pleural aparece como áreas econegativas em forma de cunha.

Quadro clínico

Pleurisia exsudativa caracterizada pelo acúmulo de derrame na cavidade pleural durante processos inflamatórios na pleura e órgãos adjacentes. De acordo com a natureza do derrame, a pleurisia exsudativa é dividida em seroso-fibrinosa, purulenta, putrefativa, hemorrágica, eosinofílica, colesterol, quilosa.

A causa mais comum dessas pleurisia é a tuberculose, bem como a pneumonia (pleurisia exsudativa para ou metapneumônica). Os sintomas clínicos da pleurisia exsudativa são bastante semelhantes em Vários tipos efusão. A natureza do derrame é finalmente estabelecida por meio de punção pleural.

As queixas dos pacientes são bastante típicas e dependem do tipo de aparecimento da doença. Se o desenvolvimento da pleurisia exsudativa foi precedido por pleurisia fibrinosa aguda (seca), então é possível estabelecer a seguinte sequência cronológica de manifestações subjetivas. Inicialmente, os pacientes são incomodados por dores agudas e intensas no peito, que se intensificam com a respiração e a tosse. Com o aparecimento de derrame na cavidade pleural, a dor no peito enfraquece ou até desaparece completamente devido ao fato das camadas pleurais serem separadas pelo líquido que aparece na cavidade pleural. Ao mesmo tempo, pode-se notar sensação de peso no peito, falta de ar (com quantidade significativa de exsudato), tosse seca (presume-se sua gênese reflexa), aumento significativo da temperatura corporal e sudorese.

Em alguns pacientes, a pleurisia exsudativa se desenvolve sem pleurisia fibrinosa (seca) prévia, portanto não há síndrome de dor e muito rapidamente, alguns dias (raramente 2-3 semanas) após um período de leve fraqueza, aumento da temperatura corporal, o acima mencionado aparecem queixas características - falta de ar e sensação de " congestão”, peso no peito.

Juntamente com estas opções para o aparecimento de pleurisia exsudativa, também é possível um início agudo da doença: a temperatura corporal sobe rapidamente para 39-40°C (às vezes com calafrios), dor aguda nas laterais (aumentada com a inalação), falta de ar (devido ao rápido acúmulo de exsudato na cavidade pleural), sintomas graves de intoxicação - dor de cabeça, sudorese, anorexia.

Ao examinar pacientes com pleurisia exsudativa, são revelados sinais extremamente característicos da doença:

Posição forçada - os pacientes preferem deitar-se sobre o lado dolorido, o que limita o deslocamento do mediastino para o lado saudável e permite que o pulmão saudável participe mais ativamente da respiração; com derrames muito grandes, os pacientes ocupam uma posição semi-sentada;

Cianose e inchaço das veias do pescoço (uma grande quantidade de líquido na cavidade pleural impede a saída de sangue das veias do pescoço);

Falta de ar (respiração rápida e superficial);

Aumento do volume do tórax no lado afetado, suavidade ou abaulamento dos espaços intercostais;

Limitação das excursões respiratórias do tórax no lado afetado;

Inchaço e dobras de pele mais espessas em seções inferiores tórax do lado afetado em comparação ao lado sadio (sinal de Wintrich).

A percussão dos pulmões revela os seguintes sintomas mais importantes da presença de líquido na cavidade pleural:

Som de percussão abafado sobre a área de efusão. Acredita-se que com o auxílio da percussão seja possível determinar a presença de líquido na cavidade pleural se sua quantidade for de pelo menos 300-400 ml, e um aumento no nível de embotamento em uma costela corresponde a um aumento no quantidade de líquido em 500 ml. Caracterizado por embotamento extremamente pronunciado do som de percussão (“som femoral surdo”), aumentando para baixo. O limite superior do embotamento (linha Sokolov-Ellis-Damoiso) vai da coluna para cima, para fora, até a linha escapular ou axilar posterior e, em seguida, anteriormente obliquamente para baixo. Na pleurisia exsudativa, devido à viscosidade do exsudato, ambas as camadas pleurais se unem na borda superior do líquido, de modo que a configuração do embotamento e a direção da linha Sokolov-Ellis-Damoiso quase não mudam quando a posição do paciente muda . Se houver traço na cavidade pleural, a direção da linha muda após 15-30 minutos. Anteriormente, ao longo da linha hemiclavicular, o embotamento é determinado apenas quando a quantidade de líquido na cavidade pleural é de cerca de 2-3 litros, enquanto posteriormente, o limite superior do embotamento geralmente atinge o meio da escápula;

Embotamento do som de percussão no lado saudável na forma de um triângulo retângulo de Raufuss. A hipotenusa deste triângulo é uma continuação da linha Sokolov-Ellis-Damoiseau na metade saudável do tórax, uma perna é a coluna e a outra é a borda inferior do pulmão saudável. O embotamento do som de percussão na área deste triângulo é devido a uma mudança para o lado saudável aorta torácica que dá um som abafado durante a percussão;

Som pulmonar nítido na área do triângulo retângulo de Garland no lado afetado. A hipotenusa deste triângulo é a parte da linha Sokolov-Ellis-Damoiseau que começa na coluna, uma perna é a coluna e a outra é a linha reta que conecta o topo da linha Sokolov-Ellis-Damoiseau à coluna;

A zona do som timpânico (zona Skoda) está localizada acima da borda superior do exsudato, tem uma altura de 4 a 5 cm, nesta zona o pulmão é submetido a alguma compressão, as paredes dos alvéolos colapsam e relaxam, seus a elasticidade e a capacidade de vibrar diminuem, pelo que, quando os pulmões são percutidos nesta zona, as vibrações do ar nos alvéolos passam a dominar as vibrações das suas paredes e o som da percussão adquire uma tonalidade timpânica;

Na pleurisia exsudativa do lado esquerdo, o espaço de Traube desaparece (uma zona de timpanite nas partes inferiores da metade esquerda do tórax causada por uma bolha de gás no estômago);

O deslocamento do coração para o lado saudável é determinado. Na pleurisia exsudativa do lado direito, o mediastino se desloca para a esquerda, a borda esquerda do relativo embotamento do coração e o impulso apical podem se deslocar para as linhas axilares. Na pleurisia exsudativa do lado esquerdo, a borda direita de relativa macicez pode se deslocar além da linha hemiclavicular. Um deslocamento do coração para a direita é muito perigoso devido à possível curvatura da veia cava inferior e à interrupção do fluxo sanguíneo para o coração.

A ausculta dos pulmões é caracterizada pelos seguintes dados:

Com grandes volumes de derrame, a respiração vesicular não pode ser ouvida, pois o pulmão é comprimido por líquido e suas excursões respiratórias ficam acentuadamente enfraquecidas ou mesmo ausentes. Com menores quantidades de líquido na cavidade pleural, pode-se ouvir respiração vesicular fortemente enfraquecida;

Com um grande derrame, o pulmão fica tão comprimido que a luz dos alvéolos desaparece completamente, o parênquima pulmonar torna-se denso e, com a patência brônquica preservada, a respiração brônquica começa a ser ouvida (é realizada a partir da laringe - local de sua origem). Porém, a respiração brônquica é um tanto abafada, o grau de abafamento é determinado pela espessura da camada de líquido na cavidade pleural. A respiração brônquica também pode ser devida à presença processo inflamatório no pulmão, e podem ser ouvidos crepitação e estertores úmidos. Com uma quantidade muito grande de líquido, a respiração brônquica pode não ser ouvida;

Na borda superior do exsudato, pode-se ouvir um ruído de fricção pleural devido ao contato da pleura inflamada acima do exsudato durante a respiração. Deve-se levar em consideração também que o ruído de fricção pleural durante a pleurisia exsudativa também pode indicar o início da reabsorção do exsudato. O ruído de fricção pleural pode ser percebido pela mão à palpação na região da borda superior do exsudato;

Na área de efusão, o tremor vocal é fortemente enfraquecido. Assim, na pleurisia exsudativa, existem dados de percussão e ausculta bastante característicos. No entanto, observe que esses dados podem ser mal interpretados em algumas situações. Assim, um som surdo de percussão sobre os pulmões e um forte enfraquecimento da respiração vesicular e tremor vocal podem ser observados com depósitos fibrinosos pleurais muito significativos, que podem persistir após pleurisia exsudativa sofrida anteriormente, com menos frequência - após pleurisia fibrinosa. Um som abafado pronunciado em quase toda a metade do tórax e um enfraquecimento acentuado da respiração vesicular também podem ser causados ​​​​por pneumonia total. Ao contrário da pleurisia exsudativa, na pneumonia total, o mediastino não se desloca para o lado saudável, os tremores vocais não são enfraquecidos, mas intensificados, e a broncofonia é claramente audível. Além disso, a presença ou ausência de derrame na cavidade pleural pode ser facilmente comprovada por ultrassonografia.

Ao auscultar o coração, percebe-se sons cardíacos abafados (é claro, isso é muito mais pronunciado na pleurisia exsudativa do lado esquerdo); vários distúrbios do ritmo cardíaco são possíveis.

A pressão arterial tende a diminuir; com grandes derrames na cavidade pleural, é possível hipotensão arterial significativa.

Dados laboratoriais

1. OAC - caracterizada por leucocitose neurofílica com desvio da fórmula leucocitária para a esquerda, granularidade tóxica dos leucócitos, aumento acentuado da VHS. Muitos pacientes apresentam anemia moderada do tipo normocrômica ou hipocrômica.

2. OAM - no auge da doença, alguns pacientes apresentam proteinúria leve (geralmente menor que 1), glóbulos vermelhos frescos únicos e células epiteliais renais.

3. BAK - as mais características são disproteinemia pronunciada (diminuição do nível de albumina e aumento de α2-globulinas) e “síndrome de inflamação bioquímica” (aumento do conteúdo de ácidos siálicos, seromucóides, fibrina, haptoglobina, aparecimento de proteína C reativa) . Muitas vezes, é detectada leve hiperbilirrubinemia, é possível um aumento no conteúdo de alanina e aminotransferases aspárticas (como manifestação de efeitos tóxicos no fígado) e lactato desidrogenase.

Estudos instrumentais

Exame radiográfico dos pulmões

O exame de raios X dos pulmões está liderando método acessível, permitindo diagnosticar com segurança a presença de derrame na cavidade pleural. No entanto, deve-se levar em consideração que pelo método de raios X, a quantidade de líquido é detectada como sendo de pelo menos 300-400 ml, e com a lateroscopia - pelo menos 100 ml. Na maioria das vezes, com derrame livre na cavidade pleural, detecta-se um intenso escurecimento homogêneo com borda superior oblíqua descendo e para dentro, o mediastino se desloca para o lado sadio. Grandes derrames causam escurecimento de grande parte do campo pulmonar (2/3-3/4 e até quase todo o pulmão). Nas efusões de pequeno volume, o escurecimento pode ocupar apenas o seio costofrênico, sendo notada uma localização elevada da cúpula do diafragma. Posteriormente, à medida que a quantidade de líquido na cavidade pleural aumenta, a cúpula do diafragma diminui. Pequenas quantidades de líquido na cavidade pleural são detectadas por meio da lateroscopia, ou seja, radiografia realizada em posição horizontal do lado afetado. Na presença de líquido livre e não encerrado, é detectada uma sombra semelhante a uma fita parietal.

Quando se formam aderências pleurais, aparecem derrames encistados, bem reconhecidos radiograficamente. Dependendo da localização, distinguem-se derrames costofrênicos, paracostais, apicais (apical), paramediastinais, suprafrênicos e interlobares encistados.

A pleurisia fechada deve ser diferenciada de pneumonia focal, tumores de pulmão e mediastino, amarrações pleurais e, menos comumente, de cistos equinocócicos.

O exame radiográfico dos pulmões deve ser realizado antes e depois da evacuação do derrame da cavidade pleural, o que permite determinar a natureza do processo patológico (tuberculose, pneumonia, tumor) no pulmão correspondente. Para um diagnóstico mais preciso, muitas vezes é necessária a realização de uma tomografia computadorizada dos pulmões após a evacuação de líquidos.

A tomografia computadorizada dos pulmões é usada para detectar patologias pulmonares em casos de danos pleurais generalizados: pneumonia, abscesso pulmonar, câncer broncogênico e outras doenças. Usando este método de pesquisa, as compactações pleurais causadas pelo mesotelioma são bem reconhecidas. A pleurisia fechada também é claramente visível.

Ultrassonografia

Durante o exame ultrassonográfico, o líquido livre na cavidade pleural é facilmente detectado. O estudo deve ser realizado não apenas com o paciente deitado, mas também sentado e em pé. O tórax é escaneado nos planos da maternidade ao longo das linhas axilar, paravertebral e paraesternal. No local de acúmulo de líquido pleural, o sensor é implantado ao longo do espaço intercostal e é realizada uma varredura transversal da área de interesse.

VI Repik (1997) recomenda iniciar o exame do tórax com as seções de pontuação com o paciente em pé. Sob a influência da gravidade, o fluido ocupará principalmente o espaço entre os pulmões e o diafragma nas secções póstero-laterais. Com o paciente deitado, as partes póstero-inferiores do espaço pleural devem ser examinadas através do fígado, se o derrame estiver localizado à direita, e do baço, se o derrame estiver localizado à esquerda. Nos casos de derrame pleural encistado, deve-se realizar um exame minucioso da área do processo patológico suspeito.

O quadro ecográfico na presença de derrame pleural depende da quantidade de líquido. Se o volume do derrame for pequeno, ele aparece como áreas econegativas em forma de cunha. À medida que a quantidade de fluido aumenta, o espaço eco-negativo se expande, mantendo uma forma em forma de cunha. As camadas pleurais são separadas pelo líquido acumulado. O tecido pulmonar, que parece uma formação ecogênica homogênea, move-se em direção à raiz (para cima e para o centro do tórax).

Os fios de fibrina formados no exsudato são detectados durante o exame ultrassonográfico na forma de linhas ecogênicas de vários comprimentos e espessuras.

Quando o líquido encistado está localizado nos espaços interlobares, o exame ultrassonográfico às vezes pode ser ineficaz.

Exame de derrame pleural

A punção pleural é de grande importância, pois permite não só confirmar a presença de derrame, mas também realizar diagnósticos diferenciais. Levando isso em consideração, a punção pleural deve ser considerada procedimento obrigatório em pacientes com pleurisia exsudativa. São avaliadas as propriedades físicas e químicas do líquido resultante, realizado seu exame citológico, bioquímico, bacteriológico e realizados diagnósticos diferenciais (veja abaixo).

Toracoscopia

O método permite examinar a pleura pulmonar e parietal após a evacuação de fluidos. O valor diagnóstico do método reside, em primeiro lugar, no facto de permitir, por um lado, determinar a presença de um processo inflamatório na pleura e, por outro, estabelecer a natureza específica ou inespecífica do lesão. O processo inflamatório inespecífico da pleura é caracterizado por hiperemia, hemorragias, aderências pleurais, depósitos de fibrina e, junto com esses sinais, preservação da leveza do tecido pulmonar. Alterações específicas na forma de tubérculos acinzentados ou amarelados sugerem a presença de processo tuberculoso ou tumoral, o esclarecimento é feito por meio de biópsia e análise de dados clínicos e laboratoriais.

Com a biópsia toracoscópica é possível obter uma biópsia pleural das áreas mais alteradas da pleura, o que permite, em primeiro lugar, fazer um diagnóstico preciso de tuberculose ou tumor maligno e assim distinguir essas doenças da pleurisia exsudativa inespecífica.

A biópsia pleural toracoscópica é realizada sob anestesia com ventilação artificial pulmões.

A biópsia cirúrgica da pleura é realizada na impossibilidade de realização de toracoscopia (na presença de aderências pleurais). A biópsia cirúrgica da pleura é feita a partir de uma pequena incisão no espaço intercostal correspondente.

A biópsia por punção pleural é eficaz e suficiente método simples diagnóstico etiológico de derrame pleural. Praticamente não há contra-indicações para este método. Manifestações características pleurisia exsudativa inespecífica são:

Infiltração linfóide-tiocítica pronunciada na pleura e camada subpleural;

Fibrose da pleura espessada.

Durante a pleurisia exsudativa, distinguem-se 3 fases: exsudação, estabilização e reabsorção. A fase de exsudação dura cerca de 2 a 3 semanas. Nesta fase, todo o quadro clínico de pleurisia exsudativa descrito acima se desenvolve com acúmulo gradual e progressivo de líquido na cavidade pleural. A quantidade de exsudato pode chegar a 6 a 10 litros, principalmente em jovens, que se caracterizam por maior mobilidade e flexibilidade do tecido torácico.

Na fase de estabilização, a exsudação para a cavidade pleural diminui progressivamente, mas ao mesmo tempo a reabsorção do exsudato é praticamente bloqueada ou torna-se mínima. É muito difícil e quase impossível determinar com precisão o início desta fase e a sua duração. Nota-se apenas a estabilização do nível de exsudato (por meio de ultrassom, raio-x) e uma certa estabilização do quadro clínico da doença.

O estágio de reabsorção pode durar cerca de 2 a 3 semanas e ainda mais em pacientes debilitados e que sofrem de doenças concomitantes graves. A duração da fase de reabsorção, na qual o exsudato é reabsorvido, também é influenciada pelas características clínicas da doença de base que causou o desenvolvimento da pleurisia exsudativa. A idade do paciente também é de grande importância. Nos pacientes idosos e debilitados, o exsudato pode desaparecer dentro de vários meses.

Na maioria dos pacientes, após a reabsorção do exsudato, principalmente se for significativo, permanecem aderências (amarrações). Em alguns casos, as aderências são tão numerosas e maciças que prejudicam a ventilação.

Após sofrer pleurisia exsudativa, os pacientes podem sentir dor no peito, que se intensifica com as mudanças nas condições climáticas. Isto é especialmente pronunciado durante o desenvolvimento de aderências.

Em alguns casos, as aderências podem causar exsudato encistado (pleurisia encistada), que não desaparece por muito tempo e pode infeccionar. No entanto, muitos pacientes apresentam recuperação completa.

Diagnóstico diferencial

Diagnóstico diferencial de exsudato e transudato

O derrame pleural é o acúmulo de líquido patológico na cavidade pleural durante processos inflamatórios em órgãos adjacentes ou camadas da pleura ou quando há violação da relação entre a pressão colóide-osmótica do plasma sanguíneo e a pressão hidrostática nos capilares ( SL Malanichev, GM Shilkin, 1998).

O líquido pleural de origem inflamatória é exsudato. O líquido acumulado como resultado da violação da relação entre a pressão coloidosmótica do plasma sanguíneo e a pressão hidrostática nos capilares é um transudato.

Após a obtenção do líquido pleural, é necessário, dependendo da cor, transparência, densidade relativa, bioquímica

composição microscópica e citológica para determinar se o derrame é exsudato ou transudato. As diferenças diagnósticas diferenciais entre eles são apresentadas na tabela. 60.

Após determinar a natureza do derrame (exsudato ou transudato), é aconselhável levar em consideração as causas mais comuns de exsudato e transudato, o que em certa medida facilita uma maior diferenciação dos derrames pleurais (Tabela 61).

A natureza do exsudato é determinada não apenas pela variedade de causas, mas também pela proporção de acúmulo e reabsorção do derrame, pela duração de sua existência: a) derrame moderado e sua boa reabsorção - pleurisia fibrinosa; b) a exsudação excede a absorção do exsudato - pleurisia serosa ou seroso-fibrinosa; c) infecção do exsudato por microflora piogênica - pleurisia purulenta (empiema pleural); d) a taxa de reabsorção excede a taxa de exsudação - formação de aderências durante a reabsorção; e) carcinomatose, mesotelioma pleural, infarto pulmonar e trauma, pancreatite, diátese hemorrágica, overdose de anticoagulantes

Derrame hemorrágico; f) predomínio de processos alérgicos - exsudato eosinofílico; g) trauma do ducto torácico por lesão tumoral ou tuberculosa - ex-

Notas:

* Síndrome das “unhas amarelas” - hipoplasia congênita sistema linfático: caracterizado por unhas amareladas espessadas e curvas, linfedema primário, menos frequentemente pleurisia exsudativa, bronquiectasia.

**Síndrome de Meigs - pleurisia e ascite no carcinoma de ovário.

processado; h) curso crônico de pleurisia exsudativa, em particular na tuberculose - derrame de colesterol.

Pleurisia tuberculosa

A tuberculose é uma causa comum de pleurisia exsudativa. Mais frequentemente, a pleurisia tuberculosa se desenvolve no contexto de alguma forma clínica de tuberculose pulmonar (disseminada, focal, infiltrativa), broncoadenite ou complexo de tuberculose primária. Em casos raros, a pleurisia exsudativa tuberculosa pode ser a única forma primária tuberculose pulmonar. Segundo A.G. Khomenko (1996), existem três tipos principais de pleurisia tuberculosa: tuberculose alérgica, perifocal e pleural.

A pleurisia alérgica é hiperérgica. É caracterizado pelos seguintes características clínicas:

Início agudo com dor no peito, Temperatura alta corpo, rápido acúmulo de exsudato, falta de ar grave;

Dinâmica positiva rápida (o exsudato desaparece dentro de um mês, raramente mais);

Aumento da sensibilidade à tuberculina, o que causa teste tuberculínico positivo;

Eosinofilia no sangue periférico e aumento significativo da VHS;

O exsudato é predominantemente seroso (nos estágios iniciais pode ser seroso-hemorrágico), contém grande número de linfócitos, às vezes eosinófilos;

Combinação frequente com outras manifestações causadas por reatividade hiperérgica - poliartrite, eritema nodoso;

Ausência de Mycobacterium tuberculosis no derrame pleural. A pleurisia perifocal é um processo inflamatório nas camadas pleurais se houver tuberculose pulmonar- focal, infiltrativo, cavernoso. A pleurisia perifocal ocorre especialmente facilmente quando o foco da tuberculose pulmonar é subpleural. As características da pleurisia perifocal são:

Curso prolongado e frequentemente recorrente de pleurisia exsudativa;

Formação de grande número de aderências pleurais (aderências) durante a fase de reabsorção;

Natureza serosa do exsudato com grande número de linfócitos e alto teor lisozima;

Ausência de micobactérias no exsudato;

A presença de uma das formas de tuberculose pulmonar (focal, infiltrativa, cavernosa), que é diagnosticada por exame radiográfico após punção pleural preliminar e evacuação do exsudato;

Testes tuberculínicos fortemente positivos.

Tuberculose pleural - lesão direta da pleura pelo processo tuberculoso, pode ser a única manifestação da tuberculose ou estar associada a outras formas de tuberculose pulmonar. A tuberculose pleural é caracterizada pelo aparecimento de múltiplos pequenos focos nas camadas pleurais, mas é possível a presença de grandes focos com necrose caseosa. Além disso, desenvolve-se uma reação inflamatória exsudativa da pleura com acúmulo de derrame na cavidade pleural.

Características clínicas da tuberculose pleural:

Curso prolongado da doença com acúmulo persistente de derrame;

O exsudato pode ser seroso com grande número de linfócitos e lisozima (com desenvolvimento de pleurisia devido à semeadura da pleura e formação de múltiplos focos) ou neutrófilos (com necrose caseosa de grandes focos individuais). Com lesões caseosas generalizadas da pleura, o exsudato torna-se seroso-purulento ou purulento (com lesão muito extensa) com grande número de neutrófilos;

O Mycobacterium tuberculosis é detectado no derrame pleural, tanto por microscopia quanto por cultura do exsudato.

Com necrose caseosa generalizada da pleura, desintegração de grandes focos tuberculosos na pleura e bloqueio dos mecanismos de reabsorção do exsudato, pode ocorrer pleurisia tuberculosa purulenta (empiema tuberculoso). Neste caso, o quadro clínico é dominado por uma síndrome de intoxicação muito pronunciada: a temperatura corporal sobe para 39°C e acima; aparece sudorese intensa (suores intensos à noite são especialmente típicos); os pacientes perdem peso. Caracterizado por falta de ar, fraqueza significativa, dor lateral, leucocitose grave no sangue periférico, aumento da VHS e, muitas vezes, linfopenia. A punção pleural revela exsudato purulento.

O empiema pleural tuberculoso pode ser complicado pela formação de uma fístula broncopleural ou torácica.

No diagnóstico de pleurisia tuberculosa, dados de anamnese (presença de tuberculose pulmonar ou outra localização no paciente ou parentes imediatos), detecção de Mycobacterium tuberculosis no exsudato, identificação de formas extrapleurais de tuberculose, resultados específicos de biópsia pleural e dados de toracoscopia são de grande importância. importância. Os sinais característicos da tuberculose pleural durante a toracoscopia são tubérculos semelhantes a milho na pleura parietal, extensas áreas de caseose e uma tendência pronunciada para formar aderências pleurais.

Pleurisia exsudativa parapneumônica

A pneumonia bacteriana é complicada por pleurisia exsudativa em 40% dos pacientes, viral e micoplasma - em 20% dos casos. A pneumonia estreptocócica e estafilocócica é especialmente complicada pelo desenvolvimento de pleurisia exsudativa.

As principais características da pleurisia exsudativa parapneumônica são:

Início agudo com forte dor no peito (antes do aparecimento do derrame), temperatura corporal elevada;

Predominância de derrames à direita;

Uma frequência significativamente maior de derrames bilaterais em comparação com a pleurisia exsudativa tuberculosa;

Desenvolvimento de pleurisia exsudativa no contexto de pneumonia diagnosticada e foco pneumônico determinado radiologicamente no parênquima pulmonar;

Alta frequência de exsudatos purulentos com grande número de neutrófilos, porém, com terapia antibacteriana precoce e adequada, o exsudato pode ser predominantemente linfocítico. Em alguns pacientes, é possível exsudato hemorrágico, em casos isolados- derrame eosinofílico ou de colesterol;

Leucocitose significativa no sangue periférico e aumento da VHS em mais de 50 mm h (mais frequentemente do que com outras etiologias de pleurisia);

Início rápido de efeito positivo sob a influência de terapia antibacteriana adequada;

Detecção do patógeno no derrame (pela inoculação do exsudato em certos meios nutrientes), a natureza micoplasmática da pleurisia exsudativa é confirmada por um aumento nos títulos de anticorpos contra antígenos de micoplasma no sangue.

Pleurisia exsudativa de etiologia fúngica

Os derrames pleurais de etiologia fúngica representam cerca de 1% de todos os derrames. A pleurisia exsudativa fúngica se desenvolve predominantemente em indivíduos com comprometimento significativo do sistema imunológico, bem como naqueles que recebem tratamento com imunossupressores, glicocorticóides e em pacientes que sofrem de diabetes mellitus.

A pleurisia exsudativa é causada pelos seguintes tipos de fungos: aspergillus, blastomicetos, coccidoides, criptococos, histoplasma, actinomicetos.

A pleurisia exsudativa fúngica tem evolução semelhante à tuberculose. Normalmente, o derrame pleural é combinado com infecção fúngica do parênquima pulmonar na forma de pneumonia focal e alterações infiltrativas; abscessos e até cáries.

O derrame EURAL na pleurisia exsudativa fúngica é seroso (seroso-fibrinoso) com pronunciado predomínio de linfócitos e eosinófilos. Quando um abscesso subcapsular invade a cavidade pleural, o derrame torna-se purulento.

"A AgNose da pleurisia exsudativa fúngica é verificada pela detecção repetida de micelas fúngicas no líquido pleural, no escarro, e também pelo isolamento repetido de culturas fúngicas ao inocular exsudato, biópsia pleural, escarro I, fístulas purulentas. De acordo com K.S. Tyukhtina, S.D. Poletaeva 1pp% 1,3 exsudato de cultura fúngica na blastomicose é isolado de fitococose - em 40-50%, coccidioidomicose - em 20% dos pacientes, e por cultura de biópsias pleurais - em quase todos os casos.

Além disso, os métodos sorológicos para estudo da circulação sanguínea e do exsudato são de grande importância no diagnóstico da pleurisia exsudativa fúngica - altos títulos de anticorpos nas reações de fixação do complemento, aglutinação-precipitação com antígenos de certos fungos. Os anticorpos podem ser detectados usando métodos imunofluorescentes e radioimunológicos. Definido valor diagnóstico pode

tem ^Testes cutâneos positivos com introdução de alérgenos do GrI5ka correspondente

Pleurisia aspergica

A pleurisia exsudativa por Aspergillus se desenvolve mais frequentemente em indivíduos com pneumotórax artificial (especialmente em casos de formação de fístula broncopleural) e em pacientes submetidos à ressecção pulmonar. O líquido pleural pode conter nódulos marrons nos quais são encontrados αC11ergilla. A presença de cristais de oxalato de cálcio no derrame também é característica.

o diagnóstico é confirmado pela identificação de aspergillus na cultura do líquido pleural quando inoculado em meios especiais, pela detecção de anti-aspergillus no derrame pleural por radioimunoensaio

Pleurisia de cabra Blastomc

Blastomicose-

pleurisia exsudativa de acordo com o carro clínico, a pleurisia tuberculosa desaparece. Alterações infiltrativas são frequentemente observadas no parênquima pulmonar. Os linfócitos predominam no exsudato. Usando análise microscópicaé possível obter fungos de levedura típicos B1aa1otusea LemtaIIIIIIs, semeando

fluido yl0l na blastomicose é sempre positivo - ■ Choptatapleura granulomas não curados são revelados. Koschidi Oidozny

Exsudativo

pleurisia na coccidioidose em 50% dos casos é acompanhada por alterações infiltrativas nos pulmões, nodulares ou eritema multiforme, eosinofilia no sangue periférico. O derrame pleural é um exsudato, contém muitos linfócitos pequenos e é determinado um alto nível de glicose; a eosinofilia do derrame não é típica.

A biópsia pleural revela granulomas caseosos e não caseosos. A cultura de biópsias pleurais para coccidioides dá resultado positivo em 100% dos casos, e a cultura de derrame - apenas em 20% dos casos. Todos os pacientes são positivos teste cutâneo em SossShyuShekh ttShya. Após 6 semanas do início da doença, os anticorpos são detectados em um título de 1:32 usando a reação de fixação do complemento.

Pleurisia criptocócica

A pleurisia criptocócica é comum em todos os lugares e vive no solo, especialmente se estiver contaminada com excrementos de porco. A pleurisia exsudativa de origem criptocócica geralmente se desenvolve em pacientes que sofrem de doenças malignas hematológicas e geralmente é unilateral. Na maioria dos pacientes, junto com o derrame pleural, danos ao o parênquima pulmonar é detectado na forma de infiltração intersticial ou formação nodular. O derrame pleural é um exsudato e contém muitos linfócitos pequenos. Altos níveis de antígenos criptocócicos são encontrados no líquido pleural e no soro sanguíneo. A gênese criptocócica da pleurisia é confirmada por um resultado positivo cultura de líquido pleural e biópsias pleurais ou pulmonares para criptococos.

Pleurisia histoplasmática

Nu$1or1a$ta sarthit é onipresente no solo e raramente causa a formação de derrame pleural. Normalmente, a pleurisia exsudativa causada pelo histoplasma tem curso subagudo, ao mesmo tempo que são detectadas alterações nos pulmões na forma de infiltrados ou nódulos subpleurais.

O derrame pleural é um exsudato e contém muitos linfócitos. Uma biópsia pleural revela um granuloma não caseoso. O diagnóstico é verificado pela obtenção de cultura de histoplasma por inoculação de líquido pleural, escarro, biópsia pleural, bem como por bacterioscopia do material de biópsia. Pode haver altos títulos de anticorpos contra histoplasma no sangue dos pacientes, o que é determinado por imunoeletroforese.

Pleurisia por actinomicose

Os actinomicetos são bactérias gram-positivas anaeróbias ou microaerófilas que normalmente vivem na cavidade oral. A infecção por actinomicetos geralmente ocorre em gengivas infectadas, dentes cariados e amígdalas do próprio paciente. A actinomicose é caracterizada pela formação de abscessos, transição do processo inflamatório para parede torácica com formação de fístulas pleurotorácicas. É possível a formação de abscessos cutâneos periféricos, subcutâneos e musculares.

Característica o exsudato pleural na actinomicose é a presença de grânulos de enxofre com diâmetro de 1-2 mm - são pedaços de finos filamentos de bactérias. O diagnóstico de pleurisia exsudativa actinomicótica é estabelecido pela detecção de Asypotycekh kgaeN ao inocular líquido pleural em meios especiais. Você também pode realizar esfregaços de exsudato com coloração de Gram e revelar fios Gram-positivos finos com ramos longos, o que é característico da actinomicose.

Na maioria das vezes, a pleurisia exsudativa é observada na amebíase, equinococose e paragonimíase.

Pleurisia amebiana

O agente causador da amebíase é Eptiloeba ummyca. A pleurisia exsudativa amebiana ocorre, via de regra, quando um abscesso hepático amebiano invade a cavidade pleural através do diafragma. Ao mesmo tempo aparece dor aguda no hipocôndrio direito e na metade direita do tórax, falta de ar, a temperatura corporal aumenta significativamente, acompanhada de calafrios. O paciente desenvolve pleurisia purulenta. O derrame pleural é um exsudato, tem aspecto característico de “calda de chocolate” ou “óleo de arenque” e contém grande quantidade leucócitos neutrófilos, hepatócitos, bem como pequenas partículas sólidas insolúveis do parênquima hepático. Em 10% dos pacientes, as amebas são encontradas no exsudato. Usando métodos imunorradiológicos, altos títulos de anticorpos contra amebas podem ser detectados. A ultrassonografia e a tomografia computadorizada do fígado podem diagnosticar abscesso hepático.

Pleurisia equinocócica

A pleurisia exsudativa equinocócica se desenvolve com um avanço cisto hidático fígado, pulmão ou baço para a cavidade pleural. Muito raramente, um cisto se desenvolve principalmente na própria cavidade pleural. No momento da ruptura, surge uma dor muito aguda na metade correspondente do tórax, pode ocorrer falta de ar intensa e choque anafilático em resposta à chegada de antígenos equinocócicos. Quando um cisto equinocócico supurante invade a cavidade pleural, forma-se empiema pleural.

Um teste cutâneo com antígeno equinocócico (teste de Katsoni) é positivo em 75% dos casos. Anticorpos contra o antígeno equinocócico também são detectados no sangue usando a reação de fixação do complemento (teste de Weinberg).

Pleurisia paragonimíase

O desenvolvimento de pleurisia exsudativa é extremamente característico da paragonimíase. Ao mesmo tempo, muitos pacientes apresentam alterações focais e infiltrativas nos pulmões. As características da pleurisia exsudativa paragonímica são:

Curso de longa duração com formação de aderências pleurais pronunciadas;

Eosinofilia grave do líquido pleural;

Detecção de ovos no líquido pleural, expectoração, fezes

verme sem casca;

Teste cutâneo positivo com antígeno de verme pulmonar;

Altos títulos de anticorpos no sangue.

Os focos endêmicos de infecção estão localizados no Extremo Oriente.

Pleurisia de etiologia tumoral

Entre todos os derrames pleurais, os derrames tumorais representam 15-20%. De acordo com YdN (1983), 75% dos derrames pleurais malignos são causados ​​por câncer de pulmão, câncer de mama e linfoma. Em primeiro lugar entre todos os tumores que causam o aparecimento de derrame pleural está o câncer de pulmão. De acordo com

N. S. Tyukhtina e S. D. Poletaeva (1989) o câncer de pulmão (geralmente central) é diagnosticado em 72% dos pacientes com pleurisia tumoral.

A segunda causa mais comum de pleurisia exsudativa maligna é câncer metastático glândula mamária, o terceiro - linfoma maligno, linfogranulomatose. Noutros casos, estamos a falar de mesotelioma pleural, cancro do ovário e do útero, cancro de várias partes trato gastrointestinal e tumores de outras localizações.

Os principais mecanismos de formação de derrame pleural em tumores malignos são (PdM, 1983):

Metástase do tumor na pleura e aumento significativo da permeabilidade de seus vasos;

Obstrução por metástases de vasos linfáticos e diminuição acentuada da reabsorção de líquidos da cavidade pleural;

Danos aos gânglios linfáticos do mediastino e diminuição da saída de linfa da pleura;

Obstrução do ducto linfático torácico (desenvolvimento de quilotórax);

Desenvolvimento de hipoproteinemia devido a intoxicação por câncer e distúrbios na função de formação de proteínas do fígado.

O derrame pleural de natureza tumoral apresenta características bastante características:

Desenvolvimento gradual de derrame e outros sintomas clínicos (fraqueza, anorexia, perda de peso, falta de ar, tosse com expectoração, muitas vezes misturada com sangue);

Detecção de quantidade suficientemente grande de líquido na cavidade pleural e seu rápido acúmulo após toracocentese;

Detecção por tomografia computadorizada ou radiografia (após remoção preliminar do exsudato da cavidade pleural) sinais de câncer broncogênico, linfonodos mediastinais aumentados, lesão metastática pulmões;

Natureza hemorrágica do derrame; no linfoma maligno, o quilotórax é frequentemente observado;

Conformidade do derrame pleural com todos os critérios de exsudato (ver acima) e muitas vezes níveis baixos de glicose (quanto menor o nível de glicose no exsudato, pior o prognóstico para o paciente);

Detecção de células malignas em derrame pleural; é aconselhável analisar diversas amostras de líquido pleural para obter resultados mais confiáveis;

Detecção de antígeno carcinoembrionário no líquido pleural.

Se não houver células malignas no exsudato pleural e houver suspeita de processo tumoral, deve-se realizar toracoscopia com biópsia pleural e posterior exame histológico.

Pleurisia no mesotelioma maligno

O mesotelioma maligno é formado a partir das células mesoteliais que revestem a cavidade pleural. Pessoas que trabalham com amianto há muito tempo são especialmente suscetíveis ao desenvolvimento desse tumor. O período entre o desenvolvimento do tumor e o início do contato com o amianto varia de 20 a 40 anos.

A idade dos pacientes varia de 40 a 70 anos.

Principal sintomas clínicos mesotelioma maligno são:

Aumento gradual da dor de natureza constante no peito, sem uma ligação clara com os movimentos respiratórios;

Tosse seca paroxística, falta de ar constantemente crescente, perda de peso;

O derrame pleural é o sintoma mais comum e de início precoce do mesotelioma maligno;

Síndrome da veia cava superior com tumor em crescimento (inchaço do pescoço e face, dilatação das veias do pescoço e parte superior do tórax, falta de ar); o crescimento do tumor no pericárdio e nas paredes das cavidades cardíacas leva ao desenvolvimento de pericardite exsudativa, insuficiência cardíaca e arritmias cardíacas;

Os dados característicos da tomografia computadorizada dos pulmões são espessamento da pleura com borda interna nodular irregular, especialmente na base do pulmão; em alguns casos, são determinados nódulos tumorais nos pulmões;

Características do líquido pleural: cor amarelada ou seroso-sanguinolenta; apresenta todos os sinais de exsudato; diminuição do teor de glicose e do valor do pH; alto teor de ácido hialurônico e alta viscosidade associada do líquido; um grande número de linfócitos e células mesoteliais no sedimento exsudado; detecção de células malignas durante múltiplos estudos de exsudato em 20-30% dos pacientes.

Para verificação final do diagnóstico devem ser realizadas múltiplas biópsias da pleura parietal, toracoscopia com biópsia e até toracotomia diagnóstica.

Pleurisia com síndrome de Meigs

A síndrome de Meigs é ascite e derrame pleural em tumores malignos dos órgãos pélvicos (câncer de ovário e útero). Com tumores desta localização, desenvolve-se ascite significativa devido à carcinomatose peritoneal e vazamento de líquido ascítico através do diafragma para a cavidade pleural. Na maioria das vezes, o derrame pleural é observado à direita, mas a localização bilateral também é possível. O derrame pleural também pode ser causado por metástases tumorais na pleura.

O derrame pleural na síndrome de Meigs é um exsudato e nele podem ser encontradas células malignas.

Pleurisia em doenças sistêmicas do tecido conjuntivo

Na maioria das vezes, a pleurisia exsudativa se desenvolve no lúpus eritematoso sistêmico. Danos à pleura nesta doença são observados em 40-50% dos pacientes. A pleurisia exsudativa geralmente é bilateral, o exsudato é seroso, contém um grande número de linfócitos, contém células lúpicas e anticorpos antinucleares. Uma característica da pleurisia exsudativa no lúpus eritematoso sistêmico é a alta eficácia da terapia com glicocorticóides. A biópsia pleural revela inflamação crônica e fibrose.

No reumatismo, a pleurisia exsudativa é observada em 2-3% dos pacientes; o derrame é um exsudato seroso e contém muitos linfócitos. Normalmente, a pleurisia se desenvolve no contexto de outras manifestações clínicas de reumatismo, principalmente cardite reumática, e responde bem ao tratamento com antiinflamatórios não esteróides. Uma biópsia por punção revela a imagem inflamação crônica pleura e sua fibrose.

Pleurisia exsudativa com artrite reumatoide caracterizado por um curso recidivante crônico, exsudato linfocítico seroso, contém Fator reumatóide em títulos elevados (A pleurisia exsudativa também pode se desenvolver com outras doenças sistêmicas do tecido conjuntivo - esclerodermia, dermatomiosite. Para fazer o diagnóstico etiológico da pleurisia exsudativa, utilizam-se critérios diagnósticos para essas doenças e excluem-se outras causas de derrame pleural.

Pleurisia na pancreatite aguda

Derrame pleural na pancreatite aguda ou exacerbação grave pancreatite crônica observado em 20-30% dos casos. A patogênese desse derrame é a penetração de enzimas pancreáticas na cavidade pleural através dos vasos linfáticos através do diafragma.

O derrame pleural corresponde aos sinais de exsudato, seroso ou seroso-hemorrágico, rico em neutrófilos e contém grande quantidade de amilase (mais que no soro sanguíneo). O derrame pancreatogênico é frequentemente localizado à esquerda e tende a ser crônico.

Pleurisia com uremia

A pleurisia urêmica exsudativa, via de regra, é combinada com pericardite fibrinosa ou exsudativa. O exsudato é seroso-fibrinoso, às vezes hemorrágico, e contém poucas células, geralmente monócitos. O nível de creatinina no líquido pleural está aumentado, mas é mais baixo do que no sangue.

Pleurisia induzida por drogas

O derrame pleural pode aparecer durante o tratamento com hidralazina, procainamida, isoniazida, clorpromazina, fenitoinamida.

não, às vezes ao tomar bromocriptina. Leva ao aparecimento de derrame tratamento a longo prazo essas drogas. Geralmente também há danos pulmonares induzidos por medicamentos.

Empiema da pleura

O empiema pleural (pleurisia purulenta) é um acúmulo de pus na cavidade pleural. O empiema pleural pode complicar o curso da pneumonia (especialmente estreptocócica), pneumotórax espontâneo, feridas penetrantes no peito, tuberculose pulmonar e também pode se desenvolver em conexão com a transferência de um processo purulento de órgãos vizinhos (em particular, quando um abscesso pulmonar surge) .

O empiema pleural é caracterizado pelas seguintes características clínicas e laboratoriais:

Aparecem dores intensas no peito e falta de ar;

A temperatura corporal sobe para 39-40°C, aparecem calafrios impressionantes e sudorese abundante;

Ocorre inchaço do tecido torácico no lado afetado;

Existem sintomas pronunciados de intoxicação - dor de cabeça, fraqueza geral, anorexia, mialgia, artralgia;

A análise do sangue periférico é caracterizada por leucocitose significativa (M, mudança da fórmula leucocitária para a esquerda, aumento acentuado da VHS, granularidade tóxica dos neutrófilos;

Há uma tendência para fazer malas;

O exsudato é purulento, a composição celular é caracterizada por um grande número de leucócitos neutrofílicos (mais de 85% de todas as células, o número absoluto de neutrófilos >100.000 por 1 mm3), baixos níveis de glicose (menos de 1,6 mmol/l), ausência de fibrinogênio (não se forma coágulo), alto teor de LDH total (mais de 5,5 mmol/l/h), baixo - LDH! (menos de 20%) e níveis elevados de LDH5 (mais de 30%); valor do PH

A pleurisia exsudativa é uma doença caracterizada por lesão da pleura com posterior formação de líquidos de diversas naturezas em sua cavidade. Mais frequentemente esta doença atua como um fator secundário de quaisquer alterações patológicas.

Causas da doença

Na maioria das vezes, a doença é uma complicação de vários processos patológicos nos pulmões.

Além disso, aproximadamente 75 por cento dos casos de pleurisia por efusão são diagnosticados em pacientes que sofrem de tuberculose.

Também pode ser causada por abscessos nos órgãos respiratórios, pneumonia e bronquite. Segue-se que a forma infecciosa pode ser causada por:

O tipo asséptico, via de regra, acompanha todos os tipos de processos patológicos pulmonares e extrapulmonares, agravando o desenvolvimento de doenças como:

• pericardite autoalérgica pós-infarto;
• Síndrome de Dressler;
• hipersensível;
• várias reações alérgicas.

Frequentemente acompanha doenças sistêmicas do tecido conjuntivo, incluindo:

• dermatomiosite;
• esclerodermia;
• paniculite recorrente;
• fascite difusa.

A forma pós-traumática de pleurisia exsudativa ocorre no contexto de:

• queimaduras elétricas;
• radioterapia;
• danos nas costelas;
• violação da integridade da cavidade pleural.

Além disso, pode estar etiologicamente associado a neoplasias malignas, incluindo:

• tumores secundários de órgãos vizinhos (fígado, ovários, cólon);
• leucemia;
• alterações oncológicas na pleura.

Um grande grupo consiste em pleurisia causada por insuficiência cardíaca ou obstrução da artéria pulmonar. O tipo hemorrágico pode ocorrer com várias doenças do sangue, deficiência de vitaminas e diátese.

Classificação da doença

Considerando a causa do desenvolvimento, a pleurisia exsudativa pode ser distinguida:

• Infeccioso;
• De natureza asséptica.

1. Purulento. Leva ao acúmulo de pus na cavidade pleural.
2. Seroso. Provoca inflamação da pleura com posterior acúmulo de exsudato seroso.
3. Colesterol. Tipo raro em que cristais de colesterol começam a se acumular no exsudato.
4. Seroso-fibrinoso. Crianças em idade escolar e pré-escolar são mais suscetíveis a esse tipo.
5. Pútrido. Ocorre devido à entrada de microrganismos putrefativos na pleura a partir do foco de lesões pulmonares gangrenosas.
6. Hemorrágico. Acompanhado pela formação de sangue.
7. Chile. A causa de sua formação é o dano ao ducto linfático torácico por um tumor cancerígeno.
8. Eosinofílico. Uma característica desta forma é o acúmulo de eosinófilos nos alvéolos pulmonares.
9. Misturado. Combina sintomas de vários tipos de doenças.

Tendo em conta a localização, pode ser:

• difuso;
• canhoto;
• encistado;
• lado direito;
• pleurisia exsudativa.

Com base no grau de fluxo, existem:

• subagudo;
• agudo;
• forma crônica.

Quadro clínico e métodos de tratamento da doença

Em geral, a gravidade e a intensidade dos sintomas da pleurisia exsudativa dependem da gravidade da doença subjacente, da taxa e quantidade de acúmulo de líquido e do tipo de patógeno. Na maioria dos casos, o paciente experimenta:

O estado geral do paciente é grave, principalmente com a forma purulenta de pleurisia exsudativa, que é acompanhada por:

• Temperatura alta;
• sintomas de intoxicação;
• arrepios.

Ao examinar, você pode ver alguns que aparecem devido ao aumento do tamanho da metade onde o líquido se acumula. Além disso, a área afetada fica para trás no processo de inspiração e expiração.

Ao ouvir os pulmões, a respiração no local de acúmulo de exsudato não é registrada ou parece enfraquecida. Sob sua influência, o coração começa a mudar na direção saudável e a taquicardia está presente. Em certos casos, é detectada pressão arterial baixa. A ocorrência de intoxicação leva a tonturas e desmaios.

Radiografia órgãos respiratórios apresenta um escurecimento uniforme correspondente aos limites estabelecidos no processo. Em que vista lateral esquerda A doença se distingue pela localização do escurecimento no pulmão esquerdo.

Além disso, até certo ponto, um sinal da doença são várias alterações na composição do sangue:

• aumento no número de leucócitos,
• eosinofilia,
• aumento da taxa de hemossedimentação.

Tratamento medicamentoso da pleurisia exsudativa

O tratamento consiste principalmente, além disso, em um efeito medicinal sobre a patologia primária que causou as complicações. Em muitos casos, a doença está localizada à direita, mas é mais provável formas graves fluxo - pleurisia do tipo esquerdo e bilateral.

Se o volume do derrame for excessivo, é realizada punção ou retirada completa do exsudato do espaço pleural, o que ajuda a baixar a temperatura, aliviar a falta de ar e endireitar o pulmão lesado.

A cirurgia está indicada nas seguintes manifestações sintomáticas:

EM Medicina modernaÉ praticado remover no máximo dois litros de derrame em um procedimento.

A terapia medicamentosa também é importante no tratamento da pleurisia exsudativa. Esses incluem:

1. Medicamentos antibacterianos, em caso de natureza infecciosa da doença.
2. Medicamentos anti-tuberculose se a fonte da infecção for o bacilo de Koch.
3. Medicamentos citostáticos para doenças oncológicas.
4. Hormônios esteróides em situações de lúpus eritematoso sistêmico.
5. Diuréticos para pleurisia exsudativa causada por cirrose hepática.

Independentemente da causa da doença, são utilizados medicamentos mucolíticos, expectorantes e antialérgicos. Com o início do período de reabsorção do derrame purulento, medidas terapêuticas adicionais são adicionadas ao curso principal de tratamento:

A supuração que ocorre na cavidade pleural é eliminada pela introdução de medicamentos antibacterianos. A forma crônica do empiema é removida por meio de cirurgia, realizada durante toracostomia ou decorticação pulmonar. Uma doença causada por um tumor cancerígeno significa medidas terapêuticas baseado em quimioterapia e radioterapia.

Tratamento com remédios populares

A pleurisia exsudativa pode ser superada com recurso ao tratamento medicamentoso Medicina tradicional. No entanto, deve primeiro consultar o seu médico, pois são possíveis várias contra-indicações.

Mas não se esqueça que você só pode recorrer aos remédios populares se não houver contra-indicações, pois tomá-los pode causar reação alérgica e outras complicações.

Diagnóstico, prognóstico e medidas para prevenir doenças

para instalar diagnóstico correto o médico pode recorrer a um dos tipos de diagnóstico existentes hoje:

Via de regra, numa doença de natureza inespecífica, mesmo que seu curso seja prolongado, o prognóstico é bastante favorável. Um resultado negativo só é possível com o desenvolvimento de pleurisia causada por uma neoplasia maligna.

Em situação de etiologia tuberculosa, o paciente é encaminhado para instituição especializada sob supervisão de um tisiatra.

O principal componente da prevenção, sem dúvida, é o tratamento oportuno dos processos patológicos no contexto dos quais a pleurisia pode se desenvolver. Além disso, devem ser tomadas medidas para reforçar sistema imunológico, tente evitar hipotermia e lesões no peito, se você sofre da doença, é necessário fazer um exame de raio-X após 3 a 5 meses.

Os sintomas clínicos da pleurisia exsudativa são bastante semelhantes para os diferentes tipos de derrame. A natureza do derrame é finalmente estabelecida por meio de punção pleural.

As queixas dos pacientes são bastante típicas e dependem do tipo de aparecimento da doença. Se o desenvolvimento da pleurisia exsudativa foi precedido por pleurisia fibrinosa aguda (seca), então é possível estabelecer a seguinte sequência cronológica de manifestações subjetivas. Inicialmente, os pacientes são incomodados por dores agudas e intensas no peito, que se intensificam com a respiração e a tosse. Com o aparecimento de derrame na cavidade pleural, a dor no peito enfraquece ou até desaparece completamente devido ao fato das camadas pleurais serem separadas pelo líquido que aparece na cavidade pleural. Ao mesmo tempo, pode-se notar sensação de peso no peito, falta de ar (com quantidade significativa de exsudato), tosse seca (presume-se sua gênese reflexa), aumento significativo da temperatura corporal e sudorese.

Em alguns pacientes, a pleurisia exsudativa se desenvolve sem pleurisia fibrinosa (seca) prévia, portanto síndrome da dor está ausente e muito rapidamente, alguns dias depois (raramente após 2-3 semanas) após um período de leve fraqueza, aumento da temperatura corporal, aparecem as queixas características acima mencionadas - falta de ar e sensação de “entupimento”, peso em o peito.

Junto com essas opções para o aparecimento de pleurisia exsudativa, também é possível um início agudo da doença: a temperatura corporal sobe rapidamente para 39-40°C (às vezes com calafrios), aparece uma dor aguda e penetrante na lateral (aumenta com a inalação), falta de ar (devido ao rápido acúmulo de exsudato na cavidade pleural), sintomas graves de intoxicação - dor de cabeça, sudorese, anorexia.

Ao examinar pacientes com pleurisia exsudativa, são revelados sinais extremamente característicos da doença:

• posição forçada - os pacientes preferem deitar-se sobre o lado dolorido, o que limita o deslocamento do mediastino para o lado saudável e permite que o pulmão saudável participe mais ativamente da respiração; com derrames muito grandes, os pacientes ocupam uma posição semi-sentada;
• cianose e inchaço das veias do pescoço (uma grande quantidade de líquido na cavidade pleural impede a saída de sangue das veias do pescoço);
• falta de ar (respiração rápida e superficial);
• aumento do volume do tórax do lado afetado, suavidade ou abaulamento dos espaços intercostais;
• limitação das excursões respiratórias do tórax no lado afetado;
• inchaço e uma prega de pele mais espessa nas partes inferiores do tórax no lado afetado em comparação com o lado saudável (sinal de Wintrich).

A percussão dos pulmões revela os seguintes sintomas mais importantes da presença de líquido na cavidade pleural:

• som de percussão surdo sobre a área de efusão. Acredita-se que com o auxílio da percussão seja possível determinar a presença de líquido na cavidade pleural se sua quantidade for de pelo menos 300-400 ml, e um aumento no nível de embotamento em uma costela corresponde a um aumento no quantidade de líquido em 500 ml. Caracterizado por embotamento extremamente pronunciado do som de percussão (“som femoral surdo”), aumentando para baixo. O limite superior do embotamento (linha Sokolov-Ellis-Damoiso) vai da coluna para cima, para fora, até a linha escapular ou axilar posterior e, em seguida, anteriormente obliquamente para baixo. Na pleurisia exsudativa, devido à viscosidade do exsudato, ambas as camadas pleurais se unem na borda superior do líquido, de modo que a configuração do embotamento e a direção da linha Sokolov-Ellis-Damoiso quase não mudam quando a posição do paciente muda . Se houver traço na cavidade pleural, a direção da linha muda após 15-30 minutos. Anteriormente, ao longo da linha hemiclavicular, o embotamento é determinado apenas quando a quantidade de líquido na cavidade pleural é de cerca de 2-3 litros, enquanto posteriormente, o limite superior do embotamento geralmente atinge o meio da escápula;
• embotamento do som de percussão no lado saudável na forma de um triângulo de Raufus em ângulo reto. A hipotenusa deste triângulo é uma continuação da linha Sokolov-Ellis-Damoiseau na metade saudável do tórax, uma perna é a coluna e a outra é a borda inferior do pulmão saudável. O embotamento do som de percussão na região desse triângulo se deve ao deslocamento para o lado sadio da aorta torácica, que emite um som abafado durante a percussão;
• som pulmonar nítido na área do triângulo retângulo de Garland no lado dolorido. A hipotenusa deste triângulo é a parte da linha Sokolov-Ellis-Damoiseau que começa na coluna, uma perna é a coluna e a outra é a linha reta que conecta o topo da linha Sokolov-Ellis-Damoiseau à coluna;
• zona sonora timpânica (zona Skoda) - localizada acima da borda superior do exsudato, tem altura de 4 a 5 cm, nesta zona o pulmão é submetido a alguma compressão, as paredes dos alvéolos colapsam e relaxam, sua elasticidade e a capacidade de vibrar diminui, com isso, ao percutir os pulmões nesta zona, as vibrações do ar nos alvéolos passam a dominar as vibrações de suas paredes e o som da percussão adquire tonalidade timpânica;
• na pleurisia exsudativa do lado esquerdo, o espaço de Traube desaparece (uma zona de timpanite nas partes inferiores da metade esquerda do tórax, causada por uma bolha de gás no estômago);
• é determinado o deslocamento do coração para o lado saudável. Na pleurisia exsudativa do lado direito, o mediastino se desloca para a esquerda, a borda esquerda do relativo embotamento do coração e o impulso apical podem se deslocar para as linhas axilares. Na pleurisia exsudativa do lado esquerdo, a borda direita de relativa macicez pode se deslocar além da linha hemiclavicular. Um deslocamento do coração para a direita é muito perigoso devido à possível curvatura da veia cava inferior e à interrupção do fluxo sanguíneo para o coração.

A ausculta dos pulmões é caracterizada pelos seguintes dados:

• com grandes volumes de derrame, a respiração vesicular não pode ser ouvida, pois o pulmão é comprimido por líquido e suas excursões respiratórias ficam acentuadamente enfraquecidas ou mesmo ausentes. Com menores quantidades de líquido na cavidade pleural, pode-se ouvir respiração vesicular fortemente enfraquecida;
• com grande derrame, o pulmão fica tão comprimido que a luz dos alvéolos desaparece completamente, o parênquima pulmonar torna-se denso e, com preservado obstrução brônquica A respiração brônquica começa a ser ouvida (é realizada a partir da laringe - local de sua origem). Porém, a respiração brônquica é um tanto abafada, o grau de abafamento é determinado pela espessura da camada de líquido na cavidade pleural. A respiração brônquica também pode ser causada pela presença de um processo inflamatório no pulmão, podendo ser ouvidos crepitação e estertores úmidos. Muito grandes quantidades a respiração fluida e brônquica pode não ser ouvida;
• Na borda superior do exsudato, pode-se ouvir um ruído de fricção pleural devido ao contato da pleura inflamada acima do exsudato durante a respiração. Deve-se levar em consideração também que o ruído de fricção pleural durante a pleurisia exsudativa também pode indicar o início da reabsorção do exsudato. O ruído de fricção pleural pode ser percebido pela mão à palpação na região da borda superior do exsudato;
• Na área de efusão, o tremor vocal é fortemente enfraquecido.

Assim, na pleurisia exsudativa, existem dados de percussão e ausculta bastante característicos. No entanto, observe que esses dados podem ser mal interpretados em algumas situações. Assim, um som surdo de percussão sobre os pulmões e um forte enfraquecimento da respiração vesicular e tremor vocal podem ser observados com depósitos fibrinosos pleurais muito significativos, que podem persistir após pleurisia exsudativa sofrida anteriormente, com menos frequência - após pleurisia fibrinosa. Um som abafado pronunciado em quase toda a metade do tórax e um enfraquecimento acentuado da respiração vesicular também podem ser causados ​​​​por pneumonia total. Ao contrário da pleurisia exsudativa, na pneumonia total, o mediastino não se desloca para o lado saudável, os tremores vocais não são enfraquecidos, mas intensificados, e a broncofonia é claramente audível. Além disso, a presença ou ausência de derrame na cavidade pleural pode ser facilmente comprovada por ultrassonografia.

Ao auscultar o coração, percebe-se sons cardíacos abafados (é claro, isso é muito mais pronunciado na pleurisia exsudativa do lado esquerdo); vários distúrbios do ritmo cardíaco são possíveis.

A pressão arterial tende a diminuir; com grandes derrames na cavidade pleural, é possível hipotensão arterial significativa.

Curso de pleurisia exsudativa

Durante a pleurisia exsudativa, distinguem-se 3 fases: exsudação, estabilização e reabsorção. A fase de exsudação dura cerca de 2 a 3 semanas. Nesta fase, todo o quadro clínico de pleurisia exsudativa descrito acima se desenvolve com acúmulo gradual e progressivo de líquido na cavidade pleural. A quantidade de exsudato pode chegar a 6 a 10 litros, principalmente em jovens, que se caracterizam por maior mobilidade e flexibilidade do tecido torácico.

Na fase de estabilização, a exsudação para a cavidade pleural diminui progressivamente, mas ao mesmo tempo a reabsorção do exsudato é praticamente bloqueada ou torna-se mínima. É muito difícil e quase impossível determinar com precisão o início desta fase e a sua duração. Nota-se apenas a estabilização do nível de exsudato (por meio de ultrassom, raio-x) e uma certa estabilização do quadro clínico da doença.

O estágio de reabsorção pode durar cerca de 2 a 3 semanas e ainda mais em pacientes debilitados e que sofrem de doenças concomitantes graves. A duração da fase de reabsorção, na qual o exsudato é reabsorvido, também é influenciada pelas características clínicas da doença de base que causou o desenvolvimento da pleurisia exsudativa. A idade do paciente também é de grande importância. Nos pacientes idosos e debilitados, o exsudato pode desaparecer dentro de vários meses.

Na maioria dos pacientes, após a reabsorção do exsudato, principalmente se for significativo, permanecem aderências (amarrações). Em alguns casos, as aderências são tão numerosas e maciças que prejudicam a ventilação.

Após sofrer pleurisia exsudativa, os pacientes podem sentir dor no peito, que se intensifica com as mudanças nas condições climáticas. Isto é especialmente pronunciado durante o desenvolvimento de aderências.

Em alguns casos, as aderências podem causar exsudato encistado (pleurisia encistada), que não desaparece por muito tempo e pode infeccionar. No entanto, muitos pacientes apresentam recuperação completa.