Como o mioma uterino afeta a gravidez? Um médico pode remover miomas durante uma cesariana? Informações gerais sobre a doença

Os miomas uterinos são um tumor benigno do miométrio (a camada muscular do útero). Outros nomes para esta patologia são leiomioma, fibromioma, fibroma. A gravidez é possível no contexto de tal doença? Quais são os perigos dos miomas descobertos durante a gravidez?

Causas

Segundo as estatísticas, os miomas uterinos ocorrem em 30% de todas as mulheres que consultam um ginecologista sobre uma doença específica. Durante a gravidez, a patologia é detectada em 0,5-1% das gestantes. Os miomas uterinos ocorrem predominantemente em mulheres com mais de 25 anos de idade. Com a idade, a probabilidade de desenvolver patologia aumenta significativamente.

As causas exatas dos miomas ainda não foram estudadas. De acordo com uma teoria, os miomas uterinos são considerados uma doença hereditária. Supõe-se que durante o desenvolvimento intrauterino haja uma falha na formação das células musculares lisas do órgão, o que posteriormente leva ao desenvolvimento da doença. Esta teoria não deixa de ter sentido, embora nunca tenha recebido uma confirmação confiável.

A maioria dos especialistas é de opinião que os miomas se desenvolvem ao longo da vida da mulher. O tumor é considerado dependente de hormônio. Um aumento na quantidade de estrogênio leva ao aparecimento de miomas e ao seu crescimento gradual na camada muscular do útero. Sob a influência dos hormônios, o número de células alteradas aumenta a cada ciclo menstrual. Quanto maior o mioma, menos suscetível ele é ao estrogênio e à progesterona e mais difícil pode ser interromper seu crescimento sem cirurgia.

Fatores de risco para o desenvolvimento de miomas:

• hereditariedade;
• idade superior a 25 anos;
• início precoce da menstruação (antes dos 12 anos);
• menopausa tardia (após 45 anos);
• abortos e abortos espontâneos;
• parto complicado;
• quaisquer intervenções na cavidade uterina (terapêuticas e diagnósticas).

Durante a gravidez, os níveis hormonais mudam e o fluxo sanguíneo no útero aumenta. Nesse período, ocorre um crescimento natural dos miomas e um aumento no tamanho do tumor. O crescimento ativo dos nódulos ocorre até a 8ª semana obstétrica. Do final do primeiro trimestre até o parto, é ativada a morte de células atípicas, o que pode provocar necrose tumoral e outras complicações graves dessa condição.

Sintomas

As manifestações dos miomas uterinos durante a gravidez dependem da localização e do tamanho do tumor. Os sintomas mais comuns que ocorrem são:

• dor na parte inferior do abdômen e na parte inferior das costas;
• sangramento de intensidade variável;
• micção frequente;
• constipação

A dor na parte inferior do abdômen é frequentemente considerada um sinal de ameaça de aborto espontâneo. Com esse diagnóstico, a mulher costuma ser internada em um hospital, onde é realizada a terapia adequada. A dor abdominal não diminui, o que assusta a gestante. Um exame de ultrassom de rotina ajudará a entender a situação e identificar miomas.

Sangramento durante a gravidez - sintoma alarmante. Caso existam secreção sanguinolenta do trato genital, a mulher precisa consultar um médico com urgência. Após a ultrassonografia, será possível saber se o sangramento está associado ao descolamento do óvulo (placenta) ou é explicado pela presença de um tumor benigno. O sangramento pode ocorrer várias vezes durante a gravidez.

Micção frequente e constipação raramente são percebidas como sintomas de miomas. Sinais semelhantes também ocorrem em mulheres saudáveis ​​​​durante a gravidez, portanto não têm valor diagnóstico.

Devido ao rápido crescimento dos miomas nas primeiras 8 semanas, as principais manifestações da doença são observadas nesse período. No futuro, o tumor pode não se fazer sentir. Em algumas gestantes, a doença é assintomática e não acompanhada de complicações.

Fora da gravidez, os miomas se manifestam com os seguintes sintomas:

• sangramento intermenstrual;
• menstruação intensa e dolorosa;
• dor abdominal crônica;
• constipação;
• micção frequente.

A patologia é frequentemente combinada com hiperplasticidade endometrial, adenomiose e tumores ovarianos.

Miomas uterinos e concepção

Os miomas uterinos são um dos fatores que causam infertilidade. Um tumor localizado na cavidade uterina interfere mecanicamente na fixação do óvulo fertilizado. O embrião, que não encontrou lugar para si, morre e ocorre um aborto espontâneo nos estágios iniciais. Se o embrião morrer antes de 2 semanas, a mulher poderá nunca saber que está grávida.

A localização do tumor próximo às trompas de falópio também interfere na concepção normal de uma criança. Se o lúmen de ambas as trompas de Falópio estiver bloqueado, o esperma não consegue penetrar no óvulo e a fertilização não ocorre. Esta patologia é bastante rara e é facilmente detectada durante a histeroscopia.

Mioma é um tumor que ocorre quando há uma alteração fundo hormonal. Nesta situação, a concepção de uma criança pode ser impedida por um desequilíbrio de hormônios em corpo feminino. A combinação de miomas com adenomiose e outras doenças ginecológicas reduz significativamente a probabilidade de gravidez.

Complicações da gravidez

A gravidez que ocorre no contexto de miomas uterinos nem sempre ocorre bem. As seguintes mulheres correm alto risco:

• idade superior a 35 anos;
• presença de acompanhante doenças ginecológicas;
• o tamanho dos nódulos miomatosos é superior a 5 cm;
• vários nós;
• a localização do tumor é próxima à camada mucosa do útero;
• necrose de nódulo;
• a duração da doença é superior a 5 anos.

Complicações frequentes da gravidez devido a miomas uterinos:

• aborto espontâneo;
• nascimento prematuro;
• insuficiência placentária;
• hipóxia fetal;
• atraso no desenvolvimento fetal;
• colocação incorreta do feto no útero;
• descolamento prematuro da placenta;
• trombose das veias pélvicas.

A ameaça de aborto persiste durante toda a gravidez. Na maioria das vezes, o aborto espontâneo ocorre nos estágios iniciais devido à desnutrição do endométrio. Acontece que o embrião não consegue encontrar um local de fixação conveniente e está localizado no colo do útero. Desenvolve-se uma gravidez cervical, na qual a gravidez é impossível. Os miomas uterinos também aumentam o risco de gravidez tubária.

Muitas mulheres com miomas uterinos apresentam parto prematuro. A probabilidade de tal complicação aumenta com patologia endometrial concomitante e nódulos grandes. O aumento do tônus ​​​​uterino persiste durante toda a gestação.

A ICI (insuficiência ístmica-cervical) se desenvolve quando o tumor está localizado no colo do útero. Neste caso, a dilatação indolor do colo do útero ocorre antes do início do trabalho de parto. Nos estágios iniciais, essa condição pode levar ao aborto espontâneo. Após 22 semanas, o ICI ameaça o desenvolvimento de parto prematuro.

Um tumor localizado na camada muscular do útero interfere no funcionamento normal da placenta. O fornecimento de oxigênio é interrompido e nutrientes para a fruta. Desenvolve-se hipóxia - uma condição em que o bebê sofre de deficiência de oxigênio. Há um atraso no desenvolvimento do feto, um atraso no peso e na altura. Tudo isso afeta ainda mais a saúde do bebê após o nascimento, incluindo seu desenvolvimento mental e físico.

Com miomas grandes, o bebê raramente assume a posição longitudinal correta no útero. A proximidade com o tumor faz com que o feto se localize obliquamente ou transversalmente. Nesta situação, o parto natural não é possível. A posição incorreta do feto é motivo para uma cesariana.

A forte fixação da placenta é outro perigo que aguarda as gestantes. Alterações no endométrio devido ao crescimento de miomas fazem com que após o parto a placenta não saia sozinha. Com esta condição, ocorre sangramento intenso. Se a placenta estiver firmemente fixada, é realizado um exame manual do útero e a placenta é removida sob anestesia geral.

Diagnóstico

Os miomas podem ser detectados já nos primeiros estágios da gravidez durante uma ultrassonografia. No futuro, recomenda-se que a futura mãe se submeta regularmente a todos os exames de ultrassom. Durante o exame, o médico prestará atenção não só ao estado do feto, mas também ao tamanho dos miomas. Esta abordagem permite detectar a tempo crescimento rápido nódulos e identificar complicações associadas. Recomenda-se realizar uma ultrassonografia adicional antes do parto para esclarecer a localização e o tamanho dos nódulos miomatosos.

Planejando uma gravidez com miomas uterinos

Os miomas uterinos podem se tornar um sério obstáculo para conceber e gerar um filho. Todas as mulheres que sofrem desta patologia devem consultar um médico antes de planejar uma gravidez. Um ultrassom é realizado para avaliar a condição e o tamanho dos nódulos. Outras táticas dependerão da gravidade da patologia detectada.

A terapia conservadora é prescrita para miomas pequenos, quando estão em condição estável ou quando crescem ligeiramente. A prioridade é dada aos medicamentos do grupo dos agonistas do hormônio liberador de gonadotrofinas e dos anticoncepcionais orais combinados. O curso do tratamento dura até 6 meses. Ao tomar medicamentos hormonais, o tamanho dos miomas diminui, o que permite à mulher conceber e carregar um filho sem complicações.

O tratamento cirúrgico é realizado para miomas grandes, rápido crescimento tumoral e complicações. As operações são realizadas principalmente por acesso laparoscópico, o que reduz significativamente o tempo de reabilitação e acelera a recuperação do paciente.

A gravidez deve ser planejada durante os primeiros meses após o término da terapia. Você não deve adiar a concepção de um filho indefinidamente. Os miomas uterinos recorrem frequentemente. Após a descontinuação dos medicamentos hormonais, é possível o rápido crescimento dos miomas e, então, o início da gravidez será uma grande questão.

Manejo da gravidez com miomas uterinos

Durante a gravidez não é realizado tratamento específico. Se surgirem complicações, os seguintes medicamentos serão prescritos:

• antiespasmódicos para ameaça de aborto espontâneo no primeiro trimestre;
• tocolíticos (medicamentos que reduzem o tônus ​​​​uterino) após 16 semanas;
• agentes antiplaquetários para fluxo sanguíneo uterino prejudicado;
• Terapia antibacteriana para necrose de nódulo miomatoso.

Indicações para remoção de miomas durante a gravidez:

• incapacidade de manter a gravidez com o tamanho original do tumor;
• rápido crescimento de miomas;
• falha de energia do nó;
• localização de miomas no colo do útero;
• compressão dos órgãos pélvicos por um tumor.

O momento ideal para o tratamento cirúrgico é de 16 a 19 semanas de gravidez. Após a cirurgia, é realizada terapia de conservação, sendo prescritos tocolíticos e outros medicamentos conforme indicado. Durante a gravidez, a condição do feto é monitorada constantemente por meio de ultrassom e CTG.

Parto com miomas uterinos

A internação pré-natal é realizada entre 37 e 39 semanas. O parto independente é permitido se os miomas forem pequenos e a condição do feto for satisfatória. Podem ocorrer complicações durante o parto:

• ruptura prematura da água;
• anomalias de trabalho;
• lesões perineais;
• descolamento prematuro placenta;
• fixação firme da placenta;
• sangramento no período pós-parto.

A cesariana é realizada nas seguintes situações:

• múltiplos nódulos miomatosos;
• tamanho grande do tumor;
• localização de miomas no colo do útero;
• cicatriz no útero após miomectomia anterior (remoção de tumor);
• necrose de nódulo;
• suspeita de malignidade de miomas (desenvolvimento de tumor maligno);
• combinação de miomas uterinos com outras complicações da gravidez;

Os miomas uterinos durante a gravidez são um problema sério enfrentado pelas mulheres grávidas. O desenvolvimento da gravidez na presença desta patologia está associado ao risco de complicações, pelo que a mulher pode perder não só o feto, mas também todo o seu órgão reprodutor.

A gravidez é possível com miomas uterinos? A probabilidade de concepção e gestação bem-sucedida é influenciada pelo número e tamanho dos nódulos miomatosos, bem como pela sua localização. Se as lesões forem pequenas e localizadas na parede do útero, a possibilidade de conceber e gerar um filho é bastante alta.

Com múltiplos nódulos miomatosos, grandes tumores localizados próximos às trompas de falópio, a chance de concepção é mínima. Se isso ocorrer, existe um alto risco de desenvolver complicações e patologias do embrião.

Os miomas uterinos e a gravidez influenciam diretamente o desenvolvimento um do outro. Como resultado do crescimento e desenvolvimento do feto, ocorrem alterações nas células do tecido miomatoso e, como resultado da progressão dos miomas, o funcionamento normal da placenta é perturbado.

À medida que a gravidez avança, via de regra, o suprimento de sangue e a nutrição do tumor são interrompidos. Se uma mulher tiver miomas subserosos, existe um risco bastante elevado de torção da perna, especialmente se a mulher grávida tiver pré-eclâmpsia, acompanhada de edema e aumento da pressão, ou hipertonicidade uterina.

Se a placenta estiver localizada acima de um grande nódulo miomatoso, seu suprimento sanguíneo será interrompido. A estrutura dos vasos sanguíneos da placenta muda e podem formar-se coágulos sanguíneos neles. Como resultado, desenvolve-se insuficiência placentária.

A gravidade máxima dos distúrbios circulatórios da placenta é observada quando o trabalho de parto se aproxima. Por esse motivo, as mulheres fazem uma cesariana com 38 ou 39 semanas.

Diagnóstico de tumor

Quando uma mulher é registrada para gravidez, é realizado um exame para determinar o estado de saúde da mulher.

Se os miomas não foram diagnosticados antes da concepção, o diagnóstico pode ser feito durante um exame ginecológico já durante o desenvolvimento da gravidez. Na maioria das vezes isso acontece através de um exame de ultrassom.

Durante uma ultrassonografia, o médico determina a localização dos nódulos miomatosos, seu número e tamanho, estrutura e localização em relação à placenta.

Como o mioma uterino afeta a gravidez, é perigoso, qual o risco de combinar a doença com a gravidez - essas e outras questões preocupam as gestantes.

Se uma mulher grávida for diagnosticada, cause o desenvolvimento processo patológico Os seguintes fatores podem:

• o tamanho do maior nódulo miomatoso é superior a 7-8 cm;
• múltiplos miomas (número total de nódulos – mais de 5);
• localização da placenta diretamente acima do tumor;
• direcionamento do nó para a cavidade uterina, o que leva à deformação do órgão;
• alterações necróticas ou distróficas no foco miomatoso;
• a presença de cicatrizes no útero devido a operações;
• diagnóstico de infertilidade no passado;
• outras doenças dos órgãos pélvicos;
• varizes da pelve;
• A mulher tem mais de 30 anos.

Assim, mulheres jovens com menos de 30 anos têm todas as chances de ter um filho com sucesso, sem outras doenças ginecológicas e operações no útero no passado, com menos de 5 nódulos miomatosos, cujo tamanho é inferior a 8 cm. Os focos tumorais devem ser localizado na parte anterior ou parede de trás e crescem para fora em relação à cavidade uterina, localizada longe da placenta. Nesse caso, o desenvolvimento do embrião prossegue, via de regra, sem complicações.

Outras opções são consideradas alto risco, uma mulher pode interromper a gravidez precoce ou tardiamente.

Que complicações podem surgir?

Pacientes de alto risco podem desenvolver as seguintes complicações:

• insuficiência fetoplacentária;
• insuficiência ístmico-cervical, como consequência da localização do tumor no colo do útero ou istmo do útero;
• tumor em proliferação (isto é, de crescimento rápido);
• interrupção do fornecimento de sangue à neoplasia;
• ruptura uterina ao longo de cicatriz (se houver cicatrizes e histórico de operações);
• gestose;
• desenvolvimento de anemia;
• descolamento prematuro da placenta;
• interrupção espontânea da gravidez;
• nascimento prematuro.

Vídeo sobre o efeito dos miomas uterinos na gravidez

Tratamento

O tratamento é necessário se houver miomas uterinos durante a gravidez? A terapia é prescrita quando há alto risco de complicações e ameaça de interrupção.

Nesse caso, o médico prescreve à mulher o seguinte:

• , complexos vitamínicos, antiespasmódicos;
• semi-cama ou repouso na cama;
• renúncia completa à vida íntima;
• proibição de qualquer atividade física.

Outras complicações e tratamento prescrito:

• Neoplasia de crescimento rápido. São prescritos agentes antiplaquetários (por exemplo, comprimidos de Curantil), que melhoram a nutrição do tumor. É possível prescrever antiespasmódicos e hepatoprotetores.
• Insuficiência ístmico-placentária. Repouso na cama é recomendado. Ginipral é administrado. A sutura do colo do útero não é possível devido ao alto risco de danos aos nódulos.
• Insuficiência placentária. A terapia é realizada apenas em ambiente hospitalar. Curantil, Actovegin, Magne B6 e outros medicamentos são prescritos.
• Falha de energia do nó. Nesse caso, o bem-estar da mulher piora, ocorre dor abdominal, a temperatura geral do corpo aumenta e surge a ameaça de aborto espontâneo. A terapia envolve a prescrição drogas antibacterianas, antiespasmódicos, drogas dessensibilizantes. Se a terapia medicamentosa não surtir efeito, é realizada uma cirurgia para remoção do nódulo.

Outras indicações para cirurgia de emergência para miomas uterinos e gravidez:

• violação do útero na cavidade pélvica;
• ruptura do nódulo miomatoso;
• desenvolvimento de peritonite;
• necrose neoplásica;
• transição de miomas para uma forma maligna.

Táticas de gerenciamento de gravidez

A manutenção da gravidez é prioritária nas seguintes situações:

• o desejo da mulher de ficar com o filho;
• período superior a 24 semanas obstétricas;
• gravidez após infertilidade prolongada.

As indicações para interrupção da gravidez com miomas são as seguintes:

• desenvolvimento de necrose neoplásica;
• localização do nódulo miomatoso no colo do útero e o desenvolvimento resultante de insuficiência ístmico-cervical, aborto espontâneo, sangramento, infecção intrauterina do embrião;
• miomas múltiplos com mais de 15 cm;
• doenças concomitantes graves dos órgãos pélvicos;
• a idade da mulher é superior a 45 anos e a presença de fatores de alto risco.

Como é o parto?

A hospitalização de uma mulher grávida com miomas uterinos diagnosticados ocorre entre 37 e 38 semanas. Um exame é realizado para determinar a condição do feto e da placenta e a dilatação do colo do útero. Com base no resultado do exame, o médico escolhe as táticas de gestão do trabalho.

Na presença de fatores de baixo risco, o parto natural é permitido e, em casos difíceis, está indicada a cesárea.

A cesariana é obrigatória nos seguintes casos:

• presença de cicatriz no útero;
• múltiplos miomas;
• grandes tamanhos de nós;
• localização do tumor nas seções inferiores, o que impedirá movimento natural feto;
• apresentação pélvica do feto;
• suspeita de malignidade tumoral;
• suspeita de necrose do nódulo miomatoso;
• presença de doenças concomitantes.

A realização de histerectomia durante uma cesariana, ou seja, a retirada do útero, é possível se existirem as seguintes indicações:

• a presença de múltiplos nódulos em uma mulher que deu à luz com mais de 40 anos;
• re-desenvolvimento do tumor após cirurgia para removê-lo - miectomia;
• necrose de um tumor localizado na parede do útero.

Após a gravidez e o parto, na maioria dos casos há uma tendência de os miomas pararem de crescer, o que é resultado de alterações hormonais no corpo, da lactação e do uso de anticoncepcionais hormonais.

Os miomas uterinos durante a gravidez apresentam diferentes fatores de risco. Muito depende do tipo de tumor, seu tamanho e localização e progressão. Em alguns casos, nenhum tratamento é necessário; em outras situações, a terapia medicamentosa e a intervenção cirúrgica são realizadas, se indicadas. Parto natural ou cesariana são possíveis.

Os miomas e a gravidez são compatíveis? Segundo ginecologistas, uma em cada cinco mulheres com idade entre 18 e 50 anos tem história de um nódulo tumoral no útero de natureza benigna. Ao alterar a cavidade do órgão, o tumor causa infertilidade e abortos de repetição, além de provocar complicações durante a gestação e o parto. No entanto, um nódulo miomatoso não pode ser considerado contra-indicação absoluta para gravidez. É possível conceber e levar um bebê até o fim com esta doença? Como se comportar se aparecerem miomas uterinos durante a gravidez?

o que é mioma e por que ocorre?

Mioma é hormonalmente dependente neoplasia benigna, crescendo a partir dos elementos musculares lisos do útero.

Suas principais causas são consideradas aumento do nível de hormônios ovarianos e distúrbios metabólicos. Esta condição pode ocorrer quando:

• Flutuações fisiológicas na síntese de hormônios ovarianos: gravidez, perimenopausa.
• Doenças glândulas endócrinas: tumores hormonalmente ativos e cistos ovarianos, patologias das glândulas supra-renais, glândula tireóide.
• Lesões do sistema nervoso central que afetam o hipotálamo e a glândula pituitária.
• Obesidade.
• Tabagismo e alcoolismo.
• Estresse crônico.
• Uso prolongado de medicamentos hormonais.

Sob a influência de condições desfavoráveis, surgem células atípicas na camada muscular do útero, que passam a se dividir aleatoriamente, formando um nó. Pode crescer na espessura do miométrio (intersticial), estender-se até a superfície do órgão (subseroso) ou projetar-se para dentro da cavidade (submucosa).

Por muito tempo, a doença é assintomática e é detectada quando o nódulo atinge 30 mm ou mais de diâmetro. As principais manifestações dos miomas são:

• Períodos longos e intensos.
• Dor e desconforto na parte inferior do abdômen.
• Compressão dos intestinos adjacentes e da bexiga pelo tumor, causando problemas de defecação e micção.
• Agudo sensações dolorosas e sinais de inflamação do peritônio devido à desnutrição nos gânglios.

Se esses sintomas ocorrerem, um tumor uterino requer eliminação obrigatória.

Os miomas e a gravidez são compatíveis?

Os nódulos miomatosos, localizados entre as fibras musculares do útero, perturbam sua arquitetura. O útero impede o fluxo dos espermatozoides para a cavidade do órgão e para as trompas de falópio, onde deve ocorrer o processo de fertilização do óvulo. Além disso, a concepção é impossível se o nódulo crescer, bloqueando o lúmen das trompas de falópio.

O tumor, complicando a contratilidade dos músculos uterinos, perturba o normal ciclo menstrual. Além disso, é frequentemente acompanhada de endometriose - o crescimento do epitélio uterino fora da sua camada interna. Isso minimiza as chances de combinar com sucesso a gravidez com miomas sem tratamento medicamentoso.

Se a fertilização ocorrer, os nódulos com localização submucosa podem impedir a fixação completa do blastocisto, a partir do qual o embrião e sua localização são formados. Esta é a causa dos abortos datas diferentes e distúrbios do desenvolvimento intrauterino da criança.

Como o mioma afeta a gravidez?

Nem sempre é possível detectar miomas na fase de preparação pré-concepcional. E se uma mulher que tem esta patologia, a gravidez já começou, os nódulos miomatosos podem complicar seu curso.

E mudanças no útero durante a gravidez

O período de gestação é acompanhado por mudanças em todo o corpo. O útero sofre alterações significativas: o seu revestimento epitelial torna-se mais espesso, fibras musculares alongar e hipertrofiar, permitindo que o órgão se estique bastante à medida que o tamanho do feto aumenta.

Essas alterações são controladas por hormônios produzidos ativamente pelos ovários e, após 12 semanas de gestação, pela placenta. E muitas vezes isso provoca um crescimento intensivo de uma estrutura patológica dependente de hormônios.

Sobre as complicações da gravidez no contexto dos miomas

A percentagem de abortos espontâneos durante o início da gravidez em mulheres com esta patologia é significativamente maior do que em mulheres sem nódulos miometriais. Ao mesmo tempo, o risco de aborto espontâneo aumenta significativamente com numerosos tumores miomatosos.

Quando a placenta fica adjacente a áreas de miomas, são frequentes os casos de seu descolamento, que é acompanhado de dor, sangramento intenso e posterior morte do feto.

Pela mesma razão, são frequentemente observados atrasos e anomalias no desenvolvimento fetal. Grandes nódulos na cavidade uterina podem pressionar o bebê, causando várias deformidades.

O segundo terço da idade gestacional pode ser complicado por insuficiência placentária, que provoca fornecimento insuficiente de oxigênio ao feto (hipóxia). A placenta prévia no canal cervical contribui para sangramentos frequentes e ameaça de aborto espontâneo. Além disso, com o desenvolvimento da gravidez, pode ocorrer pré-eclâmpsia. Esse condição patológica, caracterizado por:

• Pressão alta.
• O aparecimento de proteínas na urina.
• Inchaço da face e membros.
• Problemas neurológicos.

Durante o desenvolvimento crise de hipertensão e convulsões (eclâmpsia), é necessário parto urgente, independentemente da idade gestacional.

No terceiro trimestre da gravidez, os miomas podem causar posicionamento anormal do bebê. Grandes nós o impedem de posicionar a cabeça em direção à entrada da pélvis. O bebê é posicionado transversalmente ou com os pés primeiro, o que complicará significativamente o processo de nascimento. Esta pode ser uma indicação para cesariana para miomas.

É possível confundir miomas com gravidez?

Freqüentemente, os nódulos miomatosos são sintomaticamente semelhantes ao período de gestação. Podem ser confundidos com gravidez devido aos seguintes sintomas:

• Atraso da próxima menstruação.
• Corrimento sanguinolento durante o período intermenstrual.
• Barriga aumentada.

Se esses sinais ocorrerem, você definitivamente deve consultar um médico para fazer um diagnóstico correto.

Diagnóstico de um tumor durante a gravidez

Mais precisamente, um tumor uterino pode ser detectado examinando a cavidade uterina com ultrassom. A confusão na ultrassonografia só pode ocorrer se o mioma submucoso pedunculado tiver um volume pequeno.

Pode ser confundido com um embrião. Nesses casos, é necessário determinar a concentração de hCG (gonadotrofina coriônica humana) na urina ou no sangue. Esse hormônio é um marcador de gravidez e nos miomas sua concentração é próxima de zero.

Como distinguir

A gravidez pode ser diferenciada do tumor miomatoso pelas seguintes características:

• Aumento semanal na concentração de hCG no sangue e na urina.
• Aparecimento de tonalidade azulada na vagina e colo do útero, amolecimento dos tecidos do órgão à palpação.
• Ultrassonografia: detecção de batimentos cardíacos fetais de 6 a 12 semanas, movimentos a partir de 16 semanas de gestação.

Importante! Menstruação atrasada, manchas de sangue no trato genital, dor e desconforto no abdômen, além de aumento de tamanho são motivos para visita obrigatória Ginecologista obstetra. Somente um médico pode determinar se um paciente tem miomas ou gravidez.

Os miomas podem desaparecer sozinhos durante a gravidez?

Na prática de alguns obstetras e ginecologistas, surgiram casos em que os miomas de uma mulher grávida foram resolvidos. No entanto, tais situações são extremamente raras.

Via de regra, a gravidez impulsiona um crescimento mais intenso dos nódulos uterinos devido a alterações nos níveis hormonais.

Portanto, todas as mulheres com histórico desta patologia devem planejar a gravidez e, se necessário, tratar a patologia na fase de preparação pré-concepcional.

Recomendações para manter a gravidez

Sobre os principais perigos durante a gravidez

As complicações mais comuns de um tumor durante a gestação são:

• Sangramento.
• Baixa inserção e placenta prévia.
• Ameaças de aborto espontâneo.
• Subdesenvolvimento da placenta.
• Compressão do feto por nódulos semelhantes a tumores, levando a deformidades.
• Desenvolvimento de pré-eclâmpsia.
• Posição incorreta (transversal, perna) do feto em direção à entrada da pelve, complicando o processo de nascimento.

Como se comportar corretamente durante a gravidez

Mulheres grávidas com tumores fibróides não devem entrar em pânico. A principal coisa que uma mulher pode fazer para prevenir o desenvolvimento de complicações é seguir todas as recomendações do ginecologista-obstetra.

Para prevenir o crescimento do tumor, é necessária a realização de ultrassonografia dos órgãos pélvicos e do feto no prazo prescrito pelo médico.

Se ocorrer algum sintoma perturbador (sangue do trato genital, dor abdominal, deterioração do estado geral de saúde), você definitivamente deve visitar um ginecologista.

Mulheres com tumores, principalmente gestantes, não são recomendadas a ficar muito tempo ao sol ou realizar procedimentos de aquecimento na parte inferior do abdômen e na região lombar. Deve ser respeitado nutrição apropriada e abandonar os maus hábitos. E você definitivamente deve evitar estresse e preocupações desnecessárias.

Tratamento de patologia durante a gravidez

A terapia hormonal prescrita para eliminar nódulos uterinos não é possível durante a gravidez. Portanto, o tratamento do tumor é realizado apenas sintomaticamente quando ocorrem manifestações clínicas.

Importante! Qualquer terapia medicamentosa durante a gravidez deve ser acordada com um ginecologista-obstetra. Muitos medicamentos não devem ser tomados durante a gestação.

Em que casos é realizada a cirurgia para retirada de tumor?

Durante a gravidez, os nódulos uterinos são removidos pelas seguintes indicações:

• Nós de volumes significativos e seu crescimento intensivo.
• Torção da base da formação miomatosa, acompanhada de morte tecidual.
• Falta de resultados da terapia medicamentosa.
• Forte síndrome da dor.

O momento ideal e mais seguro para miomectomia para a mãe e o feto é de 15 a 19 semanas de gestação. A operação requer uma incisão ampla (laparotomia). O tumor é isolado e excisado e, imediatamente após a intervenção, é realizada uma ultrassonografia para avaliar a viabilidade do feto. Durante a gravidez, o parto natural é contra-indicado.

É possível dar à luz com miomas uterinos?

Um nódulo no útero pode complicar o processo de parto. Perturba a contratilidade do órgão, dificulta a passagem da criança pelo canal do parto e, nos miomas cervicais, sua mobilidade e transformação para um parto bem-sucedido ficam prejudicadas.

Complicações

As principais complicações causadas pelas neoplasias uterinas durante o parto são:

• Fraqueza ou ausência de contrações e empurrões.
• Atividade laboral descoordenada.
• Sangramento.
• Alto risco de ruptura uterina.
• Criando um obstáculo ao nascimento de um feto.
• Separação tardia da placenta.

E parto vaginal ou cesariana

O parto com miomas pode ocorrer naturalmente com pequeno diâmetro do nódulo, sua localização próxima ao fundo do útero e ausência de barreiras mecânicas ao nascimento do feto.

A entrega de miomas por cesariana é realizada quando grandes nódulos estão localizados no segmento inferior, ocorrem complicações e após miomectomia.

Parto e período pós-parto

É possível dar à luz com segurança com miomas. O processo de nascimento deve ser supervisionado por pessoal médico qualificado. Ao mesmo tempo, as contrações e os batimentos cardíacos fetais são monitorados constantemente. Se ocorrerem complicações, o parto cirúrgico de emergência é utilizado. Após o parto, o sangramento uterino e a retenção de placenta são mais comuns. Portanto, também requer acompanhamento médico constante.

Consequências para a criança

A principal delas para o feto é a compressão por grandes nódulos, causando deformações e deformidades. E também quando a placenta está adjacente a tecidos patológicos Possível interrupção da circulação sanguínea entre o útero e a placenta, levando ao atraso no desenvolvimento fetal e fome de oxigênio de gravidade variável.

No entanto, com supervisão médica durante o período de gestação, tais complicações são extremamente raras. Apesar de todo o assustador possíveis consequências, miomas e parto são compatíveis se a mulher estiver sob supervisão de médicos e seguir todas as suas instruções.

Mioma causa infertilidade

O maior efeito adverso sobre função reprodutiva são causadas por nódulos semelhantes a tumores de localização submucosa e intermuscular. Eles impedem que o blastocisto se fixe totalmente na parede uterina, causando infertilidade. Ao mesmo tempo, a miomectomia e a terapia hormonal realizadas antes da gravidez aumentam as chances de uma concepção e gravidez bem-sucedidas.

Os miomas uterinos estão em primeiro lugar entre os tumores benignos que ocorrem em mulheres. sistema reprodutivo. Uma característica especial deste Cânceré a alta frequência de desenvolvimento em uma idade jovem.

Se uma mulher em idade reprodutiva com presença de nódulo miomatoso desenvolver gravidez, seu manejo e parto, neste caso, tornam-se mais complicados.

Os miomas uterinos são uma neoplasia benigna que composição do tecido tem uma grande semelhança com camada muscularútero - miométrio. Tem formato redondo e não apresenta crescimento infiltrativo e invasivo; os limites entre as células atípicas e o miométrio saudável são claramente visíveis.

Uma causa comum de desenvolvimento de tumor é uma violação equilíbrio hormonal hormônios sexuais femininos com predominância de estrogênio, o que leva à divisão ativa das células musculares uterinas e ao desenvolvimento de tumores.

Efeito no feto

Como o mioma se manifesta e que efeito o tumor tem sobre o feto no primeiro trimestre da gravidez? O primeiro trimestre é considerado o início da gravidez, ou seja, desde o momento da concepção da criança até ao final da 12ª semana de gravidez. É no primeiro trimestre até 12 semanas que o risco de aborto espontâneo ao conceber um filho é maior e depende diretamente do volume da neoplasia.

A questão da progressão do crescimento tumoral durante a gravidez, associada às alterações hormonais na gestante, também é importante. Em 70% dos casos, a atividade de crescimento tumoral não aumenta durante a gravidez.

A localização e o número de nódulos no corpo do útero também desempenham um papel importante no desenvolvimento do feto. Com a forma submucosa ou submucosa, o risco de perda precoce da gravidez é maior do que com outras formas.

Com miomas em mulheres grávidas nos estágios iniciais, nota-se quantidade aumentada sangramento, embora durante a gravidez não haja ciclo menstrual. Pode ocorrer aborto espontâneo antes das 12 semanas se o tumor for grande e destruído.

Como resultado da destruição do tumor, substâncias - as prostaglandinas, responsáveis ​​​​pelo processo inflamatório - entram na corrente sanguínea uterina e aumentam a contratilidade do útero, o que leva ao aborto espontâneo. Além disso, os distúrbios neuroendócrinos que causaram a formação de nódulos podem ter um impacto negativo na gravidez.

As complicações da gravidez com miomas uterinos podem ocorrer em qualquer trimestre. Cada período tem seus próprios problemas:

• No 1º trimestre existe o maior risco de ameaça de aborto devido ao aumento do tônus ​​​​miometrial.
• No 2º trimestre aumenta o risco de torção da perna do nódulo, com ruptura de seu trofismo e posterior necrose.
• No 3º trimestre A gravidez aumenta significativamente o risco de sangramento, especialmente se o nódulo tiver uma localização submucosa próxima à inserção da placenta. Além disso, se o volume do tumor for grande, pode ocorrer deformação de partes do corpo da criança.

Os tipos mais perigosos de tumores

Maioria forma perigosa os miomas são submucosos ou submucosos, especialmente localizados no fundo do útero.

Nós submucosos muitas vezes formam pernas finas, e o próprio nó está localizado na cavidade uterina - isso leva a constante impacto mecânico na camada interna do útero - o endométrio.

Foto do monitor de ultrassom: tumor e 8 semanas de gravidez

Os miomas submucosos, ao contrário de outras formas, apresentam crescimento intensivo e, mais frequentemente do que outros, sofrem malignidade - malignidade.

Nó subserosoé mais propenso a sangrar do que outros, isto é especialmente verdade nas fases posteriores da gravidez, quando a criança já é grande.

Relativamente espécie segura miomas são: mioma intersticial, que está localizado diretamente na espessura do miométrio e mioma subseroso, que está localizado na parte externa do útero, sob o paramétrio (peritônio uterino).

As formas submucosas e intersticiais dos nódulos crescem mais lentamente que as submucosas e, em menor grau, aumentam o tônus ​​​​dos músculos uterinos. O risco de sangramento com eles nas fases posteriores da gravidez é significativamente menor do que com a forma submucosa.

Diagnóstico

Gestão expectante e patrocínio constante da gestante desde o início datas iniciaisé pré-requisito para minimizar os riscos de aborto espontâneo e outras complicações na gravidez. Obrigatório exame diagnóstico mulheres é realizado nas seguintes etapas.

• No primeiro trimestre às 6 e 10 semanas gravidez;
• No segundo trimestre às 15 e 23 semanas;
• No terceiro trimestre às 33 e 38 semanas.

Além de avaliar o desenvolvimento do feto, também é determinada a dinâmica do desenvolvimento do nódulo miomatoso. Nas fases posteriores com curso normal do processo diagnóstico de ultrassom são esclarecidos o número, localização e tamanho dos tumores, bem como a distância do local de inserção da placenta.

Um exame de ultrassom avalia o grau de fluxo sanguíneo feto-placentário e a presença de distúrbios na nutrição dos nódulos uterinos. O diagnóstico ultrassonográfico de rotina dos órgãos pélvicos ajuda a prevenir as complicações mais graves associadas ao formato e localização dos nódulos tumorais.

Além do diagnóstico ultrassonográfico, no terceiro trimestre, a cardiofetotocografia é necessária para determinar a atividade cardiovascular da criança, e a frequência da cardiofetotocografia é várias vezes maior do que durante a gravidez padrão. A cardiofetotocografia é realizada a cada 5-6 dias a partir da 32ª semana de gestação.

Ações dos médicos

Quando a gravidez se desenvolve em uma mulher com miomas uterinos, o tratamento do tumor em si não é realizado, exceto nos casos de ruptura do nó trófico. Todas as táticas de tratamento se resumem ao monitoramento constante do estado da gestante e de seu feto, bem como da neoplasia.

É realizada prevenção de possíveis complicações. Para reduzir o risco, são necessárias as seguintes medidas:

• Táticas de espera– o monitoramento constante de todos os parâmetros do desenvolvimento da gravidez e das manifestações de miomas permite O mais breve possível prevenir qualquer complicação.
• Diminuição do tônus ​​muscular do útero para reduzir o risco de aborto espontâneo.
• Preservação máxima da condição segura da gestante e o bebê chegue ao termo.
• Reduzindo o risco de nascimento prematuro.

Porque quando a placenta está localizada próxima ao nódulo miomatoso Se o fluxo sanguíneo feto-placentário for perturbado e ocorrer hipóxia fetal, o tratamento visa principalmente eliminar essas condições.

Devido à presença de miomas, é realizada prevenção precoce da insuficiência placentária. A partir da 15ª semana de gravidez, o crescimento do tumor é monitorado, a formação e a fixação da placenta ao endométrio e o desenvolvimento fisiológico do feto são monitorados.

O tratamento só pode ser realizado se o fluxo sanguíneo for interrompido, o que leva a dores intensas e aumento do tônus ​​​​muscular do útero. A terapia conservadora consiste em prescrever à gestante uma dieta protéica especial, suplementos de ferro férrico e terapia vitamínica.

As pessoas procuram não prescrever terapia hormonal durante a gravidez para que o desenvolvimento da criança seja fisiológico.

Em caso de perturbação grave do trofismo do nódulo miomatoso e na impossibilidade de correção com terapia conservadora, é prescrito tratamento cirúrgico. É realizada uma miomectomia - uma operação para ressecção de um tumor preservando o útero e a gravidez.

Esta intervenção cirúrgica é prescrita extremamente raramente e somente se houver uma ameaça grave à saúde da mulher grávida.

Para um parto mais seguro possível, a mulher grávida é hospitalizada 1 a 2 semanas antes do nascimento previsto. Se o tumor for pequeno em volume e não tiver alta atividade, o parto pode ser feito por meio natural canal de nascimento.

Se o tumor for volumoso e bloquear o canal do parto, o parto será realizado para minimizar o risco operacionalmente usando uma cesariana.

Após o parto, a mulher deve receber ocitocina para maximizar a contração ativa do miométrio uterino e eliminar o sangramento. Após a alta da maternidade, a paciente é submetida a terapia hormonal conservadora segundo regime padrão, por exemplo, progesterona.

Previsão

O prognóstico da gravidez com miomas uterinos depende em grande parte da forma do mioma, da sua localização, do número de nódulos e do volume do tumor. Conforme descrito acima, a opção mais desfavorável para o curso da gravidez e posterior parto é a forma submucosa do nódulo, pois se desenvolve rapidamente, aumenta de volume e aumenta o tônus ​​​​da musculatura uterina.

Porém, com monitoramento constante e correção racional do quadro, mesmo com a forma submucosa do tumor, é possível ter um filho saudável.

A opção mais favorável é considerada a forma com localização subserosa, pois a localização externa do nódulo tem menor efeito no tônus ​​​​do miométrio uterino e não afeta mecanicamente o feto e a placenta.

Resumindo, podemos concluir que quanto menor o tamanho do nódulo miomatoso e mais longe da cavidade uterina ele estiver localizado, maior será a chance de desenvolvimento favorável da gravidez e do parto fisiológico.

Por exemplo, este vídeo mostra caso de sucesso, quando com 33 semanas o feto está bem, na presença de miomas:

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As causas das complicações graves da gravidez e do parto podem ser não apenas o próprio mioma (seu grande tamanho, localização desfavorável, desnutrição do nódulo tumoral), mas também os motivos que causaram sua ocorrência, crescimento e desenvolvimento. Os miomas uterinos não ocorrem em mulheres saudáveis.

Mutações em células somáticas levam à transformação tumoral de miócitos imaturos após sofrerem e concomitantemente distúrbios hormonais, doenças neuroendócrino-metabólicas e inflamatórias, bem como lesões hipóxicas, distróficas e traumáticas do útero em decorrência de intervenções intrauterinas (aborto, curetagem, processos inflamatórios).

Os fatores complicadores são as consequências das miomectomias, que quase sempre são acompanhadas de aderências e formação de cicatrizes no útero.

Processos inflamatórios e tumores ovarianos, doenças desormonais das glândulas mamárias, hipofunção da glândula tireóide e do córtex adrenal são frequentemente combinados com miomas uterinos.

EM últimos anos Chama a atenção a presença de miomas uterinos em mulheres jovens (22 a 29 anos). Via de regra, trata-se de miomas uterinos hereditários. Se a mãe da paciente foi diagnosticada com miomas uterinos em idade reprodutiva tardia ou mesmo na pré-menopausa, então os miomas uterinos de sua filha são diagnosticados 10 a 15 anos antes. Além disso, em mulheres jovens, os miomas uterinos são frequentemente ativos (crescendo rapidamente, acompanhados de sinais clínicos pronunciados).

Na maioria das vezes, os miomas uterinos ocorrem em primíparas em idade reprodutiva tardia com uma história obstétrica, ginecológica e somática sobrecarregada. Para essas mulheres, geralmente leva de 15 a 20 anos desde o início da atividade sexual até a primeira gravidez. E durante esses anos, a mulher, como se evitasse a gravidez, usa anticoncepcionais de longa duração, sofre muitas infecções urogenitais, tem pelo menos três a cinco somáticas doenças crônicas. Este tumor uterino comum também é caracterizado por infertilidade ou abortos repetidos, situações estressantes, estresse mental e choques que esgotam a função da glândula tireóide e do córtex adrenal.

Deve-se enfatizar mais uma vez que o pano de fundo pré-mórbido para o desenvolvimento de miomas uterinos em qualquer idade é uma mutação somática de células, como consequência de hereditariedade sobrecarregada, doenças somáticas e ginecológicas anteriores, bem como uma violação das relações integrativas no sistema endócrino , sistemas imunológico, nervoso e hemostático.

Patogênese (o que acontece?) durante miomas uterinos durante a gravidez

Mudanças nos nódulos miomatosos. As complicações mais comuns durante a gravidez são alterações secundárias nos nódulos miomatosos. Na maioria das vezes, trata-se de miomas simples, que possuem poucos vasos, localizados subperitonealmente, às vezes em uma haste fina que pode torcer. A desnutrição dos nódulos miomatosos pode ocorrer com aumento prolongado do tônus ​​​​uterino, excesso atividade física, aumento da pressão arterial, edema durante a gravidez. Neste caso, a saída de sangue venoso é perturbada.

Se houver desnutrição dos nódulos miomatosos durante a gravidez, alterações degenerativas: vermelho, hialino e cístico.

A desnutrição aguda nos nódulos tumorais causa degeneração vermelha, que se expressa em muitas hemorragias no tecido fibróide. Com o rápido crescimento dos nódulos miomatosos, quando o aumento do seu tamanho ultrapassa o suprimento sanguíneo, ocorre degeneração hialina e formam-se cavidades cheias de conteúdo hemorrágico.

Mudanças no leito placentário. Os distúrbios mais pronunciados no curso fisiológico da gravidez são observados quando a placenta está localizada na projeção de um grande nó miomatoso intermuscular (“placenta em um nó”).
A coincidência anatômica do leito placentário com um grande nódulo miomatoso intermuscular causa uma série de alterações patológicas no útero e na placenta.
- A angioarquitetura dos vasos da zona subplacentária do miométrio é perturbada. Os vasos espirais tornam-se menos complicados e curtos. O número de anastomoses é reduzido. Trombose e hemorragias são observadas em certas áreas do leito placentário.
- Na presença de fatores de risco, ocorre frequentemente hipoplasia placentária, que se manifesta clinicamente como insuficiência placentária.

As seguintes alterações morfológicas na placenta são observadas:
- Há aumento do volume do fibrinóide interviloso, interrupção parcial do desenvolvimento das vilosidades.
- Predominam a imaturidade patológica e a aleatoriedade das vilosidades escleróticas.
- Formam-se áreas de pseudoinfarto com depósito fibrinóide. Junto com isso, aumentam os sinais de reações compensatórias, aumenta a angiomatose das vilosidades terminais e aumenta o número de botões sinciciais.

Mudanças significativas ocorrem na zona subplacentária (leito placentário) do útero: transformações gestacionais completas das artérias útero-placentárias dos segmentos miometriais como resultado da segunda onda de invasão do citotrofoblasto foram observadas em apenas 44% dos vasos. Em 56% ocorre apenas reestruturação gestacional parcial dos vasos arteriais. O grau de gravidade depende do tamanho dos miomas. Quanto maior o nó, menos pronunciadas são as transformações gestacionais necessárias das artérias útero-placentárias.

Com o crescimento centrípeto do nódulo miomatoso, observa-se adelgaçamento da membrana muscular entre a decídua e o mioma. É possível o verdadeiro crescimento das vilosidades coriônicas no miométrio.

Foi estabelecido que os distúrbios reológicos mais graves na placenta se desenvolvem imediatamente antes do parto, quando o tônus ​​​​e a excitabilidade do útero aumentam. Nesse sentido, em gestantes consideradas de alto risco, o momento ideal para o parto por cesariana é de 38 a 39 semanas de gestação.

Graus de risco de gravidez complicada e contra-indicações para preservá-la em caso de miomas uterinos

Inicialmente, focaremos nos fatores de risco, que depois serão resumidos em grau de risco baixo ou alto.
- Características da anamnese. História obstétrica e ginecológica agravada (infertilidade, gravidez induzida, nascimento de filho doente ou inviável).
- Presença de cicatrizes no útero após miomectomia conservadora, cesariana, cirurgia plástica conservadora.
- Doenças concomitantes e suas características (neuroendócrinas, inflamatórias crônicas, vasculares, varizes veias, incluindo veias pélvicas).
- Localização e localização de nódulos miomatosos. Crescimento subperitoneal, intermuscular, centrípeto, localização no fundo, corpo do útero ou na região do istmo cervical, segmento inferior do útero.
- Dimensões do maior nódulo miomatoso. Até 4 cm de diâmetro, os miomas são classificados como pequenos, 5-6 cm - médios, 7-8 cm ou mais - grandes.
- A gravidade das alterações miomatosas no útero, que é determinada pelo número de nódulos miomatosos. A presença de 1-4 nódulos miomatosos refere-se a um grau moderado de gravidade, 5 miomas ou mais - a um grau pronunciado de alterações miomatosas no útero.
- Forma de crescimento dos miomas uterinos. O mais desfavorável é o crescimento centrípeto do tumor ou a presença de nódulo miomatoso submucoso, deformando a cavidade uterina, o que está relacionado ao risco de comprometimento da condição fetal.
- A localização da placenta em relação ao grande nódulo miomatoso intermuscular. A localização da placenta na projeção do nódulo miomatoso intermuscular é um fator de risco para o desenvolvimento de insuficiência placentária.
- A presença de alterações secundárias nos nódulos tumorais (edema, degeneração hialina ou vermelha, necrose), nas quais o tônus ​​​​do útero aumenta, a microcirculação é perturbada e o fluxo venoso é obstruído. Tudo isso contribui para a ameaça de interrupção prematura da gravidez. A presença de alterações miomatosas pronunciadas no útero, a presença de tumores grandes podem causar a síndrome do “roubo” fetal, quando uma parte significativa do sangue é consumida para suprir os miomas uterinos.
- Histótipo tumoral (miomas uterinos simples e em proliferação).
- Idade do paciente. De acordo com as mudanças gerais relacionadas à idade, em mulheres primíparas de 30 a 35 anos ou mais, ocorrem processos de “envelhecimento dos miócitos”. Alguns dos chamados miócitos “médios” normais, que são maduros, possuem propriedades morfofuncionais típicas (capacidade de esticar e contrair), são substituídos por miócitos mais frágeis e rígidos de tamanhos grandes. Os miócitos grandes são as células finais da diferenciação muscular e são sensíveis a fatores prejudiciais. Eles não são totalmente capazes de adaptação (extensão, contração). Essas células são inerentes ao miométrio de mulheres com idade entre 40 e 50 anos. Se uma mulher não teve gravidez ou parto antes dos 30-35 anos, o útero não sofreu alterações devido ao processo gestacional (não se esticou ou contraiu), miócitos grandes aparecem mais cedo, aos 30-35 anos , o que indica processos prematuros de “envelhecimento” do útero. Na maioria das vezes isso é observado em mulheres primíparas “idosas”, uma vez que a organização da estrutura do músculo liso é determinada principalmente pela atividade funcional e atividade contrátil (motora) do útero. Obstetras identificam idade tardia (30-35 anos ou mais) em primíparas como fator de risco incapacidade funcionalútero, em que complicações frequentes durante o parto são fraqueza do trabalho de parto, hipotensão uterina e outras complicações causadas pela diminuição da atividade contrátil do útero.
- Hereditariedade para doenças tumorais. Os miomas uterinos hereditários ocorrem nas filhas 10 a 15 anos mais cedo do que nas mães. Na maioria das vezes, esses miomas pertencem ao histótipo em proliferação. A gravidez com miomas uterinos simples prossegue sem complicações particulares, uma vez que esta variante do desenvolvimento dos miomas é assintomática, calma e é caracterizada pelo menor número de distúrbios nos sistemas reguladores, inclusive ao nível das relações célula-intercelular biológicas moleculares.

Recomenda-se continuar a gravidez em pacientes com miomas uterinos de baixo risco. Se houver um alto risco de gravidez e parto complicados, a questão da continuação da gravidez deve ser abordada individualmente.

Os seguintes fatores são levados em consideração:
- O desejo persistente de uma mulher de ter um filho, quando nenhum argumento do médico sobre um certo grau de risco de gravidez para a paciente importa.
- Admissão tardia sob supervisão médica após 22-24 semanas de gravidez, quando o feto é viável.
- Infertilidade prolongada e início inesperado de gravidez real.
- Incapacidade de interromper a gravidez através do canal natural do parto, exceto para uma pequena cesariana (localização istmo-cervical do nódulo miomatoso, apresentação completa placenta, crescimento centrípeto de miomas de baixa altitude, etc.).
- Idade reprodutiva extremamente tardia (39-42 anos) de paciente primípara com miomas uterinos. No idade avançada uma gravidez real pode ser a única na vida da paciente, o que coloca uma responsabilidade especial no médico.

As contra-indicações para continuar a gravidez em pacientes com miomas uterinos de alto risco são as seguintes.
- Suspeita de sarcoma, tumor maligno de qualquer localização.
- Localização submucosa do nódulo miomatoso, prejudicando a condição e o crescimento do feto. A gravidez com miomas uterinos submucosos pode ocorrer, mas raramente persiste.
- Necrose do nódulo miomatoso (disseminação processo inflamatório em todo o útero).
- Localização istmo-cervical de um grande nódulo miomatoso (ICN orgânico, ameaça real aborto espontâneo, IUI do feto, sangramento).
- presença de nódulos miomatosos muito grandes (mais de 15 cm de diâmetro), sua localização baixa e número múltiplo.
- Grande tamanho do útero miomatoso: no primeiro trimestre, o tamanho do útero corresponde ao seu tamanho com 20-22 semanas de gravidez.
- Idade muito tardia da primigesta (acima de 43-45 anos) em combinação com fatores de alto risco.
- Problemas de saúde do paciente.

Sintomas de miomas uterinos durante a gravidez

Menstruação intensa e prolongada.
- Dor ou sensação de pressão na parte inferior do abdômen, na região pélvica.
- Dor na parte inferior do abdômen, irradiando para a área superfície traseira pernas
- Dor durante a relação sexual.
- Sensação de pressão sobre bexiga. Micção frequente, incontinência urinária ou incapacidade de esvaziar a bexiga.
- Disfunção intestinal (constipação e/ou flatulência).
- Aumento do tamanho do abdômen, que pode ser erroneamente atribuído ao ganho de peso ou à gravidez.

Diagnóstico de miomas uterinos durante a gravidez

Em primeiro lugar, cuidado fazendo história. É importante descobrir a possibilidade de miomas uterinos hereditários, que na maioria das vezes se refere à variante proliferativa do desenvolvimento. Avalie o número e o resultado de gestações e nascimentos anteriores. Fatores históricos desfavoráveis ​​incluem: infertilidade, gravidez induzida, gravidez sem desenvolvimento, nascimento de uma criança doente, natimorto e interrupção prematura da gravidez.

Durante o exame clínico geral, deve-se avaliar o estado geral de saúde, sinais de doenças neuroendócrinas e inflamatórias, inclusive do aparelho urinário (pielonefrite, colite).

No exame abdome-vaginal e retalé necessário esclarecer o tamanho, localização e tamanho dos nódulos miomatosos, inclusive os de baixa altitude, nos quais pode ocorrer ICI (risco de interrupção prematura da gravidez e infecção do feto).

Um método de pesquisa obrigatório é Ultrassom, permitindo detectar:
- número de nódulos miomatosos;
- sua localização (inclusive ao longo da parede posterior do útero);
- natureza e direção do crescimento (crescimento intermuscular, subperitoneal, submucoso, centrípeto, deformando a cavidade uterina);
- dimensões (por maior diâmetro em centímetros);
- estrutura (nó denso, amolecido, indicando presença de cáries).
- localização da placenta em relação aos nódulos miomatosos intermusculares.

Exame ultrassonográfico no primeiro trimestre permite detectar oportunamente a gravidez, esclarecer sua duração, correspondência do tamanho do embrião (feto) com a idade gestacional, detectar gestações múltiplas, determinar o local de implantação do óvulo fertilizado e a localização do córion viloso, examinar a anatomia ultrassonográfica do feto, detectar sinais de uma gravidez complicada (descolamento coriônico, hipertonicidade localútero, expansão do orifício interno). Tudo isso deve ser avaliado na primeira ultrassonografia.

A ultrassonografia é realizada por métodos transabdominais e transvaginais.

A presença e frequência da atividade cardíaca fetal devem ser avaliadas (a frequência cardíaca fetal normal é de 110-130 batimentos/min). A diminuição da frequência cardíaca fetal é um sinal desfavorável que indica uma violação do seu desenvolvimento.

É importante atempadamente diagnosticar defeitos congênitos e doenças hereditárias do feto, que, segundo nós, ocorrem 2 vezes mais frequentemente em pacientes com miomas uterinos do que na população em geral. A causa são mutações de células somáticas decorrentes de muitas doenças prévias e concomitantes, tão características de pacientes com miomas uterinos, idade tardia de mulheres primíparas, bem como as chamadas mutações aleatórias.

Para tanto, são utilizadas avaliação da largura da zona do colar e triagem bioquímica (AFP, hCG, E3 não conjugado).

Os marcadores mais eficazes da síndrome de Down no primeiro trimestre são o PAPP-A e a fração livre de β-CG. O período ideal para triagem bioquímica é de 12 a 14 semanas de gravidez.

Durante a gravidez, são realizadas três ultrassonografias obrigatórias:
- às 10-14 semanas;
- às 20-24 semanas;
- às 32-34 semanas.

O objetivo da segunda ultrassonografia de triagem é diagnosticar distúrbios do desenvolvimento fetal (20-24 semanas de gravidez), que inclui avaliação da anatomia do feto, visualização de seus órgãos internos e do estado da DMO. A segunda onda de invasão do citotrofoblasto termina entre 16 e 18 semanas, quando uma rede vascular útero-placentária é formada com fluxo sanguíneo pouco resistente. O atraso ou a falha da segunda onda de invasão trofoblástica causa diminuição do fluxo sanguíneo nas artérias útero-placentárias (um ou ambos os lados).

A consequência da interrupção desses processos é a insuficiência placentária.

Assim, às 20-24 semanas é necessário estudar o espectro do fluxo sanguíneo nas artérias uterinas. A sensibilidade do método não excede 25-30%, mas a especificidade é alta - 94-96%.

A terceira ultrassonografia com 32-34 semanas permite identificar malformações fetais intrauterinas com manifestação tardia (anomalias trato urinário, trato gastrointestinal, displasia esquelética).

A partir das 32 semanas é realizado o monitoramento CTG da condição fetal.

Ressalta-se que os parâmetros bioquímicos e ultrassonográficos apresentados indicam apenas o risco de anomalias cromossômicas e a possibilidade de malformações intrauterinas do feto.

Exame de placenta inclui uma avaliação de sua localização, espessura, estrutura e grau de maturidade. Estágios ultrassônicos de maturação:
Estágio O - detectado na gravidez até 30 semanas;
Estágio I - 31-34 semanas (opções 27-26 semanas);
Estágio II - 35-37 semanas (opções 34-39 semanas);
Estágio III - 38-40 semanas (após 37 semanas, ou seja, com gravidez a termo).

A discrepância entre o grau de maturidade da placenta e a idade gestacional nem sempre indica violação de sua função, mas requer uma avaliação mais aprofundada do estado do feto.

Tratamento de miomas uterinos durante a gravidez

O tratamento de pacientes com miomas uterinos depende da manifestação de uma série de complicações específicas e inespecíficas características dos miomas uterinos.

As primeiras complicações específicas são as seguintes.
- Desnutrição e alterações secundárias nos nódulos miomatosos, bem como necrose do nódulo miomatoso, o que é extremamente raro quando o pedículo do mioma subperitoneal é torcido (mais frequentemente típico de miomas simples).
- Insuficiência ístmico-cervical, que ocorre com nódulos miomatosos istmo-cervicais que impedem o fechamento do colo do útero.
- Um rápido aumento no tamanho dos miomas, a formação de um conglomerado de nódulos miomatosos, que é característico de uma variante proliferativa do desenvolvimento do tumor.
- Insuficiência fetoplacentária como consequência da localização da placenta na projeção de um grande nódulo miomatoso intermuscular, com crescimento centrípeto de miomas ou na presença de um conglomerado de miomas.
- Trombose das veias pélvicas devido à compressão por grandes nódulos miomatosos.
- Ruptura do útero ao longo da cicatriz após miomectomia (realizada por laparoscopia). EM nesse caso Estamos falando da retirada de vários nódulos, de um conglomerado de nódulos, bem como de situações em que a diatermocoagulação é utilizada para hemostasia.

As complicações inespecíficas que frequentemente acompanham os miomas uterinos são:
- interrupção prematura da gravidez (aborto espontâneo, parto prematuro);
- baixa placentação;
- descolamento prematuro da placenta;
- forte fixação e verdadeiro crescimento das vilosidades coriônicas;
- gestose;
- anemia crônica.

Vejamos algumas das complicações que ocorrem com mais frequência.

- Interrupção prematura da gravidez
A frequência de ameaça de aborto espontâneo em pacientes com miomas uterinos na primeira metade da gravidez é de 42-58%. É especialmente pronunciado em pacientes com alto risco, bem como no desenvolvimento de tumores em proliferação. O risco de parto prematuro é de 12 a 25%.

Se houver ameaça de interrupção prematura da gravidez em pacientes com miomas uterinos, os mesmos medicamentos são usados ​​em pacientes sem miomas. É necessário, se possível, descobrir a causa desta complicação. Por parte dos miomas uterinos, isso pode ser aumento do tônus ​​​​miometrial como resultado da desnutrição de um dos nódulos, rápido aumento no tamanho dos miomas, baixa placentação, descolamento coriônico parcial em pacientes de alto risco, produção insuficiente de progesterona - o principal hormônio que mantém a gravidez.

Em todos estes casos, com medidas preventivas e finalidade terapêuticaé necessária a prescrição de medicamentos com efeitos antiespasmódicos, antiplaquetários e metabólicos. Esses incluem:
- Magne B6: prescrever 2 comprimidos 2-3 vezes ao dia durante 3-4 semanas;
- sinos: 25 mg 2 vezes ao dia - 4 semanas;
- Actovegin: 1 comprimido 2 vezes ao dia - 10-14 dias.

Para insuficiência hormonal (deficiência de progesterona), duphaston 30 mg/dia e acetato de tocoferol 150 mg/dia são usados ​​durante sinais clínicos de ameaça de aborto espontâneo.

Manter a gravidez “a todo custo” dificilmente se justifica. O conceito de “maternidade feliz” reside, antes de mais nada, em ter um filho saudável e pleno. Gestantes com miomas uterinos grandes, crescimento centrípeto e baixa localização de nódulos tumorais apresentam fatores de risco para desenvolvimento normal gravidez, portanto é importante prevenir complicações iatrogênicas. É importante manter um repouso suave na cama ou semi-cama e evitar atividades sexuais e físicas. Ficar em uma cama quente melhora até certo ponto o fluxo sanguíneo útero-placentário e renal, mesmo sem medicamentos.

- Insuficiência ístmico-cervical
No caso de ICI causada por baixa localização de nódulos miomatosos, a sutura do colo do útero não é recomendada devido ao risco de necrose dos miomas. O tratamento é realizado de acordo com o método geralmente aceito:
- repouso na cama;
- medicamentos tocolíticos: ginipral 1/4 comprimido 4-6 vezes ao dia (1 comprimido contém 0,5 mg da substância) ou gotejamento intravenoso na dose de 0,075 mcg/min. Cálculo da dosagem: 1 ampola de ginipral (5 ml - 25 mcg) é diluída em 500 ml de solução isotônica de cloreto de sódio ou solução de glicose a 5% e administrada na proporção de 15 gotas/min. O medicamento é administrado por meio de bomba de infusão automática. Antes de administrar o ginipral é necessário fazer um ECG e, durante o tratamento, monitorar o pulso da mãe e os batimentos cardíacos do feto.

Para prevenir a taquicardia, a finoptina, um bloqueador de íons de cálcio, é prescrita ao mesmo tempo, 40 mg 2 a 3 vezes ao dia.

- Rápido crescimento de nódulos miomatosos
Com o rápido aumento dos nódulos miomatosos, é necessária a prescrição de medicamentos antiplaquetários que melhorem a microcirculação uterina (Curantil, Actovegin).

Na presença de grandes nódulos miomatosos ou de um conglomerado de nódulos, múltiplas alterações miomatosas no útero, pode ocorrer o fenômeno de “roubar o feto”. A formação de vasos adicionais que alimentam nódulos miomatosos de crescimento rápido às vezes é insuficiente. Forma-se uma redução no volume de sangue arterial que flui da boca das artérias útero-placentárias para o espaço interviloso da placenta.

Para melhorar a DMO e a microcirculação miometrial nesses casos difíceis, são necessárias hospitalização e terapia de infusão. Os medicamentos utilizados devem ter um efeito direcionado:
- redução da hipertonicidade uterina (espasmolíticos e tocolíticos);
- eliminação de hipovolemia e hipoproteinemia (introdução de plasma fresco congelado, soluções de glicose com vitaminas);
- otimização de processos metabólicos e metabólicos (hepatoprotetores e estabilizadores de membrana).

- Insuficiência placentária
A insuficiência placentária é principalmente uma diminuição do suprimento sanguíneo para a placenta e do fluxo sanguíneo no espaço interviloso, vasos espirais do útero e cordão umbilical. As reservas funcionais da placenta, suas funções hormonais e metabólicas são reduzidas e a seletividade seletiva da barreira placentária é perturbada.

A prevenção da insuficiência placentária é realizada entre 14 e 16 semanas de gravidez no grupo de pacientes com miomas uterinos de alto risco. Se o risco for baixo, use qualquer medicamentos sem justificativa específica é indesejável.

Para prevenção em grupos de alto risco, são prescritos os seguintes medicamentos.
- Ácido acetilsalicílico 50 mg 1 vez por dia da 16ª à 37ª semana de gravidez.
- Dipiridamol (carrilhões) 25 mg 2 vezes após as refeições. Este medicamento deve ser usado com cautela, pois é possível intolerância individual em caso de cardiopatia, doenças broncopulmonares e hipotensão arterial.
- Se necessário (desnutrição, gastrite crônica), prescrever adicionalmente multivitamínicos com microelementos para gestantes: acetato de tocoferol (vitamina E) 100-300 mg/dia; vitamina C 3 ml de solução a 5% 3 vezes ( dose diária não mais que 1 g); ácido fólico 4 mg/dia (comprimidos de 0,001 g 3-4 vezes).

Tratamento da insuficiência placentária:
-. Hospitalização. Exame aprofundado da condição da mãe e do feto. Avaliação da condição dos nódulos miomatosos (exclua necrose dos nódulos!).
- Terapia de infusão: reopoliglucina na dose de 5 mg/kg por via intravenosa 1-2 vezes por semana nº 2-3; plasma fresco congelado 100-150 ml 1-2 vezes por semana sob o controle do sistema de hemostasia, conteúdo de proteína no plasma sanguíneo. Prescrito para hipoproteinemia; pentoxifilina (trental) 0,1 g (solução a 2% - 5,0 ml), diluída em 200-400 ml de solução de cloreto de sódio a 0,9%; Solução de Actovegin 5,0 ml ou solução de cloreto de carnitina a 1% 5 ml em 200 ml de solução isotônica de cloreto de sódio, por via intravenosa em dias alternados, 3 vezes. Os medicamentos acima são administrados 2 a 3 vezes por semana, combinando-os ou alternando entre si; solução de aminofilina 2,4% 5,0 ml em 200 ml de solução de glicose a 5% 2-3 vezes por semana por via intravenosa. É aconselhável usar supositórios com aminofilina (0,15 g) por via retal à noite. Após 2-3 semanas de tratamento, passam a tomar medicamentos por via oral: Magne B6, 2 comprimidos (1 comprimido contém 470 mg de lactato de magnésio e 5 mg de cloridrato de piridoxina) por dia; sinos 25 mg 2-3 vezes ao dia; Actovegin 1 comprimido 2 vezes ao dia O curso do tratamento é de 3-4 semanas.

É muito importante prevenir a hipóxia fetal. Foi agora revelado que a hipóxia, mesmo de curto prazo, pode levar à perturbação do desenvolvimento do cérebro fetal (maturação retardada dos neurónios, danos focais, tais como devastação celular focal, inibição da biossíntese de proteínas neuroespecíficas, alterações metabólicas).

Durante a ultrassonografia, deve-se prestar atenção ao tônus, ao movimento e às reações comportamentais do feto, pois os nódulos centrípetos do tumor podem afetar o estado neurológico do feto.

Na presença de grandes nódulos miomatosos, deformação da cavidade uterina e oligoidrâmnio, os movimentos fetais podem ser limitados, o que pode ter consequências adversas para o desenvolvimento da criança.

Por volta da 38ª semana de ontogênese intrauterina, todos os órgãos e sistemas reguladores estão praticamente formados e funcionando ativamente no feto. Na placenta, a partir deste período inicia-se a redução fisiológica das vilosidades coriônicas (involução fisiológica da placenta).

No final da gravidez, o coeficiente placentário-fetal, refletindo a relação entre a quantidade de massa placentária e uma unidade de massa fetal, diminui em mais de 70 vezes (de 9,3 às 8 semanas para 0,13 às 40 semanas).

As diferenças entre a involução fisiológica da placenta (38-41 semanas de gravidez) e o envelhecimento da placenta são:
- estado satisfatório do feto e características biofísicas normais; frequência cardíaca fetal entre 120-130 batimentos/min;
- fluxo sanguíneo útero-placentário-fetal normal;
- preservação do potencial proliferativo do trofoblasto (presença de células individuais de Langhans cambiais e vilosidades intermediárias imaturas).

Com o envelhecimento da placenta, ocorre uma diminuição da DMO (obliteração das vilosidades-tronco, abertura de shunts arteriovenosos, diminuição do número de capilares funcionais nas vilosidades coriônicas terminais), sinais de hipóxia fetal aparecem e se intensificam e a quantidade de amnióticos fluido diminui.

Em pacientes com miomas uterinos, de alto risco, os processos de envelhecimento precoce, e não apenas de involução fisiológica da placenta, iniciam-se a partir das 37 semanas. Portanto, é aconselhável realizar o parto cesáreo com 38-39 semanas de gestação, o que até certo ponto ajuda a evitar a hipóxia fetal. Depósitos calcários, microtrombose e microhemorragias são frequentemente encontrados na placenta. O crescimento adicional do feto é limitado pela redução racional do fluxo sanguíneo através das artérias uterinas e no espaço interviloso da placenta.

Muitos fatores que afetam o desenvolvimento do cérebro fetal podem atrasar a maturação cerebral. No futuro, isso pode causar perturbações no desenvolvimento neuropsíquico da criança. Esses fatores incluem principalmente a hipóxia como consequência do suprimento insuficiente de sangue ao feto em pacientes com miomas uterinos que apresentam alto risco. Acidose, acúmulo de aminoácidos citotóxicos e radicais livres também são fatores prejudiciais. O aumento da glicólise anaeróbica leva ao acúmulo de ácido láctico no sangue e no tecido cerebral do feto, o que é muito desfavorável à saúde da criança.

- Desnutrição em nódulos miomatosos
O quadro clínico é muito característico. A síndrome dolorosa aparece (em repouso ou à palpação). As sensações dolorosas podem variar em localização, intensidade e natureza (dolorosas, constantes, periódicas). Podem ser observados sinais de irritação peritoneal, aumento da frequência cardíaca, aumento da temperatura corporal, leucocitose e um aumento notável no tamanho do tumor (edema nodal). O estado geral da mulher muda. Aparecem sintomas de ameaça de aborto espontâneo.

A natureza e a irradiação da dor dependem da localização do tumor. Quando os nódulos estão localizados na parede anterior do útero, a dor é de natureza local ou irradia para o abdome inferior; quando localizada na parede posterior do útero e inacessível à palpação, ocorre dor de natureza diferente e pouco clara no sacro e parte inferior das costas.

O diagnóstico diferencial deve ser feito com apendicite aguda. Na apendicite, o aumento da frequência cardíaca (100-120 batimentos/min) não corresponde à temperatura corporal, que pode estar ligeiramente elevada (37,1 °C) ou mesmo normal. Também diferenciado de pielonefrite aguda, que se caracteriza por intoxicação grave, sinais clínicos e bacteriológicos de infecção urinária.

O tratamento da desnutrição dos nódulos fibróides uterinos é realizado com medicamentos antiespasmódicos em combinação com agentes antibacterianos, desintoxicantes e dessensibilizantes. O tratamento é monitorado levando em consideração sintomas clínicos, dados de termometria (a cada 3 horas), exame de sangue geral ao longo do tempo.

Se não houver efeito da terapia dentro de 3-5 dias, um aumento na sintoma de dor e intoxicação, está indicado tratamento cirúrgico - enucleação do nódulo.

Basicamente, apenas os nódulos subperitoneais estão sujeitos a remoção. A tentativa de enuclear nódulos intermusculares durante a gravidez é acompanhada de alto risco de sua interrupção.

As indicações para retirada do útero durante a gravidez são: necrose do nódulo, peritonite, suspeita de degeneração maligna de miomas uterinos, aprisionamento do útero na pelve, ruptura da cápsula do nódulo, bem como presença de contra-indicações para manutenção gravidez.

A necrose do nódulo miomatoso é acompanhada por quadro clínico de abdômen “agudo” e intoxicação: dor local aguda, náusea, vômito, tensão na região anterior parede abdominal, aumento da temperatura corporal, mal-estar e, às vezes, pode haver retenção de urina e fezes.

Se houver desnutrição do nódulo miomatoso, é necessário eliminar a hipertonicidade do útero (prescrição de medicamentos tocolíticos e antiespasmódicos). Deve ser realizada terapia antibacteriana e de desintoxicação. Em alguns dias Sinais clínicos esta patologia desaparece gradualmente. Necessidade de tratamento cirúrgico raramente ocorre. Em caso de necrose do nódulo miomatoso (via de regra, é uma torção do pedículo do nódulo tumoral subperitoneal), a miomectomia está indicada. Você deve evitar a tentação de remover outros nódulos miomatosos, pois se o escopo da operação for ampliado, a interrupção da gravidez é altamente provável.

É interessante notar que os nódulos miomatosos durante a gravidez podem mudar de localização. À medida que o volume da cavidade uterina aumenta, as camadas do miométrio se deslocam uma em relação à outra, o segmento inferior se estica e o útero gira naturalmente para a direita. Os nódulos tumorais parecem se mover em relação ao eixo do útero para o lado, para cima ou, inversamente, em direção ao centro. Isto depende do deslocamento da camada miometrial (externa, média, interna) na qual o mioma está localizado. Os nódulos intermusculares podem tornar-se mais subperitoneais ou assumir uma direção centrípeta, causando deformação da cavidade uterina.

Os nódulos miomatosos cervicais e do istmo cervical podem levar a complicações graves. À medida que o útero cresce e aumenta de tamanho durante a gravidez, pode ocorrer estrangulamento. miomas grandes na pequena pélvis. A pressão prolongada do tumor nas paredes da pelve pode causar trombose das veias pélvicas e causar complicações trombóticas.

- Miomectomia durante a gravidez
A miomectomia durante a gravidez é uma operação muito insegura devido à possibilidade real de interrupção da gravidez. É realizado apenas em caso de torção da perna do nódulo subperitoneal e fenômenos de “abdome agudo”. Muito raramente, é possível a ruptura de um vaso na superfície de um dos nódulos fibróides com sintomas de sangramento intra-abdominal agudo.

A tecnologia cirúrgica da miomectomia conservadora durante a gravidez difere significativamente daquela realizada fora da gravidez. Isto se deve à necessidade de cumprir as seguintes condições de operação.
- Invasividade mínima da operação (incisão longitudinal da parede abdominal anterior).
- Seleção de uma incisão racional no útero, de acordo com a direção dos feixes musculares lisos do útero em uma determinada localização do nódulo miomatoso.
- Bom material de sutura, tendo alergenicidade e força mínimas.
- Comparação cuidadosa da superfície miometrial do nódulo miomatoso removido e hemostasia confiável.
- Peritonização do local da miomectomia. Após a operação, por 3 a 5 dias, os pacientes são submetidos à terapia de infusão-transfusão, incluindo soluções cristaloides substitutas de plasma e agentes que melhoram a microcirculação e a regeneração tecidual. Para efeito de prevenção complicações infecciosas um curso de antibióticos é prescrito. Também são utilizados medicamentos destinados a prolongar a gravidez: antiespasmódicos, tocolíticos, sulfato de magnésio.

A indicação absoluta para miomectomia durante a gravidez é apenas necrose ganglionar (febre, taquicardia, dor local, náuseas, vômitos, aumento da leucocitose, aumento da VHS.

De acordo com nossos dados, o rápido crescimento de um nódulo miomatoso durante a gravidez não é indicação para miomectomia, incluindo miomas grandes (mais de 10 cm de diâmetro).

- Manejo do parto e do período pós-parto em pacientes com miomas uterinos
Mulheres grávidas com miomas uterinos devem ser hospitalizadas entre 37 e 38 semanas para exame, preparação para o parto e seleção de um método racional de parto.

Devido ao fato de a presença de nódulos miomatosos na parede posterior do útero e seu crescimento centrípeto poderem não ser reconhecidos em tempo hábil, o parto cirúrgico não está excluído em todas as pacientes com essa patologia.

As características do manejo do parto através do canal natural do parto em pacientes com miomas uterinos de baixo risco são as seguintes:
- O uso de antiespasmódicos durante a fase ativa da primeira fase do trabalho de parto (abertura da faringe uterina 5-8 cm).
- Limitar o uso de estimulação do parto com ocitocina. Se for necessário intensificar o trabalho de parto, é aconselhável prescrever medicamentos com prostaglandina E2 (Prostin E2), que têm efeito ideal no útero miomatoso e não perturbam a microcirculação do miométrio e o sistema de hemostasia.
- Profilaxia da hipóxia fetal durante o parto.
- Prevenção de sangramentos na placenta e no pós-parto precoce com a ajuda da metilergometrina. Para isso, 1,0 ml de metilergometrina é diluído em 20,0 ml de solução de glicose a 40% e administrado simultaneamente por via intravenosa imediatamente após o nascimento da placenta.

As indicações para cesariana eletiva são:
- Nódulos miomatosos baixos (colo do útero, istmo, segmento inferior do útero), que podem ser um obstáculo à dilatação do colo do útero e ao avanço do feto.
- A presença de múltiplos nódulos intermusculares ou miomas grandes(diâmetro 10 cm ou mais).
- Uma cicatriz no útero após miomectomia, cuja consistência é difícil de avaliar. Isso se deve ao fato de que, em primeiro lugar, todo um conglomerado de nódulos é frequentemente removido e, em segundo lugar, a diatermocoagulação é utilizada para hemostasia. Isto é especialmente verdadeiro para miomectomia usando acesso laparoscópico. Todas essas características raramente são refletidas no resumo da alta após a miomectomia.
- Desnutrição, levando a alterações secundárias nos nódulos tumorais, que após o parto pelo canal vaginal podem sofrer alterações necróticas. Nesse caso, alterações necróticas, inflamatórias e distróficas se espalham para áreas inalteradas do útero (metrite).
- Apresentação pélvica do feto, que pode ser consequência de nódulo miomatoso com crescimento centrípeto.
- Suspeita de malignidade ou necrose de miomas (crescimento rápido, tamanho grande, consistência mole, dor local, anemia).
- A combinação de miomas uterinos com outras doenças e complicações da gravidez que pioram o prognóstico da mãe e do feto (tumor ovariano, endometriose, idade avançada da mulher, dados que indicam uma variante proliferativa do morfotipo de mioma, insuficiência placentária).

Indicações para miomectomia durante cesariana:
- Nódulos subperitoneais na perna (todos devem ser removidos em qualquer local acessível).
- Nódulo miomatoso intermuscular dominante de médio e grande porte. Você não pode excluir mais do que um ou dois nós. Fios sintéticos são usados ​​para suturar o local da miomectomia. É necessária hemostasia cuidadosa, principalmente no local onde o nódulo é seccionado, onde os vasos sempre mudam.
- Nós únicos.
- Alterações secundárias em um dos nós.

A miomectomia não é aconselhável em casos de múltiplas alterações miomatosas no útero, ou em casos de idade tardia da parturiente (39-40 anos ou mais).

Indicações para posterior remoção do útero durante cesariana:
- Múltiplos miomas uterinos com várias opções localização de nódulos miomatosos em mulheres em idade reprodutiva tardia (39-40 anos ou mais).
- Necrose do nó intermuscular.
- Recaída (crescimento adicional de nódulos miomatosos) após uma miomectomia realizada anteriormente (na maioria das vezes é uma variante em proliferação do tumor).
- Localização dos nódulos miomatosos na área dos feixes vasculares, segmento inferior do útero, localização interligada, crescimento centrípeto e nódulos submucosos.

Em caso de localização baixa de miomas provenientes do segmento inferior, istmo, colo do útero, com malignidade (estabelecida por exame histológico de urgência), é necessária histerectomia.

No período pós-parto, pacientes com miomas uterinos devem receber prescrição de medicamentos antiespasmódicos. Se houver sinais de subinvolução, a ocitocina é prescrita 0,5-1,0 ml 2-3 vezes ao dia junto com 2-4 ml de no-shpa por via intramuscular.

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