Gjakderdhje jonormale e mitrës gjatë periudhës riprodhuese. Diagnoza dhe trajtimi modern i gjakderdhjes anormale të mitrës

Gjakderdhja jonormale e mitrës është mjaft problem serioz për gratë e çdo moshe në vende të ndryshme të botës. Pothuajse çdo lloj çrregullimi i ciklit menstrual mund të quhet jonormal. Mjekët obstetër-gjinekologë e konsiderojnë gjakderdhjen si anormale nëse vërehen shenjat e mëposhtme:

• kohëzgjatja e tij kalon 1 javë (7 ditë);
• vëllimi i gjakut të humbur tejkalon 80 ml (humbja normale e gjakut nuk e kalon këtë shifër);
• intervali kohor ndërmjet episodeve të gjakderdhjes është më i shkurtër se 3 javë (21 ditë).

Për vlerësim gjithëpërfshirës gjakderdhje jonormale, detaje të tilla si shpeshtësia e shfaqjes së tyre, parregullsia ose rregullsia e shfaqjes, kohëzgjatja e vetë gjakderdhjes, lidhja me moshën riprodhuese dhe statusi hormonal janë të rëndësishme.

Të gjitha llojet e gjakderdhjes mund të ndahen në 2 grupe të mëdha: të lidhura me sëmundje të sferës riprodhuese dhe të shkaktuara nga patologji sistemike. Sëmundjet e organeve riprodhuese janë shumë të ndryshme - gjakderdhje jonormale mund të shkaktohet nga ndryshimet inflamatore, hipertrofike dhe atrofike në mitër dhe në traktin gjenital. Ndryshimet e theksuara në ekuilibrin e hormoneve seksuale femërore mund të provokojnë gjithashtu ndryshime në ciklin menstrual.

Patologjia sistemike, për shembull, sëmundjet e gjakut me trombocitopeni, patologjia e faktorëve të koagulimit, sëmundjet vaskulare, te ndryshme sëmundjet infektive(hepatiti viral, leptospiroza) prek të gjitha organet dhe indet trupi i femrës Prandaj, gjakderdhja jonormale e mitrës mund të jetë një nga shenjat e një procesi serioz sistemik.

Klasifikimi PALM–COEIN

Në praktikën shtëpiake, për një kohë të gjatë është përdorur një klasifikim që dallon gjakderdhjen e mitrës në përputhje me kohën e shfaqjes së saj, kohëzgjatjen dhe vëllimin e humbjes së gjakut. Në praktikë, u përdorën përkufizime të tilla si metroragjia (një variant i gjakderdhjes së parregullt të mitrës, kohëzgjatja e së cilës kalon 1 javë dhe vëllimi i humbjes së gjakut kalon 80-90 ml).

Megjithatë, ky opsion klasifikimi nuk mori parasysh etiologjinë e dyshuar procesi patologjik, çka e komplikoi disi diagnostikimin dhe trajtimin e gruas. Koncepte të tilla si metroragjia, polimenorrea dhe tiparet e tyre mbetën të vështira për t'u kuptuar edhe për një specialist.

Në vitin 2011, një grup ndërkombëtar ekspertësh zhvilluan versionin më modern të gjakderdhjes në përputhje me etiologjinë e pritur të procesit, kohëzgjatjen dhe vëllimin e humbjes së gjakut. Midis specialistëve, emri PALM-COEIN përdoret në përputhje me shkronjat e para të emrave të grupeve kryesore të proceseve patologjike.

1. Polip - rritje beninje polipike.
2. Adenomyosis është një rritje patologjike e rreshtimit të brendshëm të mitrës në indet e tjera ngjitur.
3. Leiomyoma (leiomyoma) – neoplazi beninje e formuar nga qelizat e muskujve.
4. Malinjiteti dhe hiperplazia janë procese hiperplastike me origjinë malinje.
5. Koagulopatia - çdo variant i koagulopatisë, domethënë patologjia e faktorëve të koagulimit.
6. Mosfunksionimi i ovulacionit është mosfunksionim i shoqëruar me patologji të ndryshme ovariane (mosfunksionim hormonal).
7. Endometrial - çrregullime brenda endometrit.
8. Jatrogjenike (jatrogjenike) - zhvillohet si rezultat i veprimeve personeli mjekësor dmth si një ndërlikim i trajtimit.
9. Ende nuk është klasifikuar një variant i gjakderdhjes së paklasifikuar, etiologjia e së cilës nuk është përcaktuar.

Grupi PALM, domethënë 4 nëngrupet e para të sëmundjeve, karakterizohen nga ndryshime të theksuara morfologjike në inde, dhe për këtë arsye mund të vizualizohen duke përdorur metoda kërkimore instrumentale dhe, në disa raste, gjatë një ekzaminimi bimanual.

Grupi COEIN - nëngrupi i dytë i klasifikimit - nuk mund të zbulohet gjatë një ekzaminimi tradicional obstetriko-gjinekologjik; kërkohen metoda më të detajuara dhe specifike diagnostikuese. Ky grup shkaqesh të gjakderdhjes anormale të mitrës është më pak i zakonshëm se grupi PALM, dhe për këtë arsye mund të konsiderohet në mënyrë dytësore.

një përshkrim të shkurtër të

Polip

Kjo është rritja e indeve lidhëse, gjëndrave ose muskujve vetëm brenda endometrit. Zakonisht ky është një formacion i vogël i vendosur në një pedikul vaskular. Rritja polip rrallëherë i nënshtrohet transformimit në malinjiteti, por për shkak të formës së saj mund të lëndohet lehtësisht, gjë që do të manifestohet me gjakderdhje të mitrës.

Adenomyosis

Kjo është rritja e shtresës mukoze (të brendshme) të mitrës në vende jo karakteristike. Në një periudhë të caktuar të ciklit menstrual, endometriumi refuzohet, domethënë lëshohet një vëllim mjaft i rëndësishëm gjaku. Deri më sot, nuk është vërtetuar se sa ngushtë janë të lidhura gjakderdhja jonormale e mitrës dhe adenomioza, gjë që kërkon studim shtesë dhe gjithëpërfshirës.

Leiomyoma

Leiomyoma më shpesh quhet fibroid i mitrës. Siç sugjeron emri, ky është një formim i indit muskulor me origjinë beninje. Fibroidet rrallë i nënshtrohen transformimit malinj. Nyja miomatoze mund të jetë ose e vogël ose shumë e madhe (mitra arrin madhësinë e 10-12 javëve të shtatzënisë).

Një pikë e veçantë duhet bërë për fibroidet, të cilat ndodhen në membranën submukoze dhe deformojnë murin e mitrës, pasi është ky variant i nyjës tumorale që shkakton më shpesh gjakderdhje anormale të mitrës. Përveç kësaj, çdo fibroid, veçanërisht ai i madh, është shpesh shkaku i infertilitetit femëror.

Malinjiteti dhe hiperplazia

Neoplazitë malinje të mitrës dhe traktit gjenital mund të formohen si tek të moshuarit ashtu edhe tek gratë në moshë riprodhuese. Shkaqet e sakta të kancerit të sistemit riprodhues nuk dihen, megjithatë, vihet re rrezik i rritur procese të tilla, nëse një grua kishte sëmundje të tilla në familjen e saj, kishte aborte të përsëritura dhe ndërprerje të shtatzënisë, shkelje nivelet hormonale, jetë seksuale e parregullt dhe aktivitet i rëndë fizik.

Ky është shkaku më i pafavorshëm i gjakderdhjes jonormale të mitrës. Shenjat sistemike patologji onkologjike(dehja nga kanceri) shfaqet mjaft vonë, dhe gjakderdhja në vetvete shpesh nuk është diçka serioze për një grua, gjë që çon në konsultim të vonuar me një mjek.

Koagulopatia

Një lloj patologjie sistemike, pasi shkaku i gjakderdhjes jonormale të mitrës është mungesa e homeostazës së trombociteve ose faktorëve të koagulimit. Koagulopatitë mund të jenë të lindura ose të fituara. Trajtimi përfshin ndikimin në pjesën e dëmtuar të hemostazës.

Mosfunksionim ovulues

Ky është një kompleks i çrregullimeve hormonale që lidhen me funksionin trupi i verdhë. Çrregullime hormonale në këtë rast, ato janë shumë komplekse dhe serioze, të lidhura drejtpërdrejt me sistemin hipotalamo-hipofizë dhe gjëndrën tiroide. Mosfunksionimi i ovulacionit mund të shkaktohet edhe nga aktiviteti i tepruar sportiv, humbja e papritur e peshës ose stresi.

Mosfunksionimi i endometrit

Aktualisht, çrregullimet e thella biokimike që çojnë në mosfunksionim të endometriumit janë mjaft të vështira për t'u diagnostikuar, kështu që ato duhet të merren parasysh pasi të përjashtohen shkaqet e tjera, më të zakonshme të gjakderdhjes anormale të mitrës.

Gjakderdhje jatrogjene

Ato janë rezultat i ndërhyrjes së drogës ose instrumentale. Ndër më të shumtët arsye të përbashkëta Njihet gjakderdhja jonormale jatrogjene:

• antikoagulantë dhe agjentë kundër trombociteve;
• kontraceptivë oralë;
• lloje të caktuara të antibiotikëve;
• glukokortikosteroidet.

Edhe një specialist shumë i kualifikuar mund të mos dyshojë gjithmonë për mundësinë e gjakderdhjes jatrogjene.

Parimet diagnostikuese

Përdorimi i ndonjë laboratori ose diagnostifikimi instrumental duhet të paraprihet nga një mbledhje e plotë e historisë mjekësore të pacientit dhe një ekzaminim objektiv. Shpesh informacioni i marrë na lejon të reduktojmë në minimum gamën e kërkuar të kërkimeve të mëtejshme.

Ndër më të shumtët metodat informuese Diagnostifikimi instrumental është i njohur:

• sonohisterografia me infuzion të kripur;
• tomografi me rezonancë magnetike ose me emetim pozitron;
• biopsi endometriale.

Plani i nevojshëm diagnostifikimi laboratorik përpilohet individualisht në varësi të gjendjes shëndetësore të pacientit. Ekspertët e konsiderojnë të këshillueshme përdorimin e:

• test i përgjithshëm klinik i gjakut me trombocitet;
• paneli hormonal (hormonet gjëndër tiroide dhe organet gjenitale femërore);
• testet që karakterizojnë sistemin e koagulimit të gjakut ( indeksi i protrombinës, koha e koagulimit dhe gjakderdhjes);
• shënuesit e tumorit;
• test shtatzanie.

Vetëm si rezultat anketë gjithëpërfshirëse mund të jepet një opinion përfundimtar specialist për shkakun e gjakderdhjes anormale të mitrës, i cili është bazë për trajtimin e mëtejshëm të pacientit.

Trajtimi i gjakderdhjes jonormale të mitrës

Përcaktohet shkaku i gjakderdhjes. Trajtimi mund të jetë konservativ dhe kirurgjik. Grupi PALM më së shpeshti eliminohet nëpërmjet operacionit. Kur zbulohet gjakderdhja e grupit COEIN, praktikohen më shpesh taktika konservatore.

Ndërhyrja kirurgjikale mund të jetë organ-ruajtëse ose, anasjelltas, radikale në rastin e formacioneve invazive. Terapia konservatore përfshin përdorimin e barnave anti-inflamatore jo-steroide, antifibrinolitikëve, agjentëve hormonalë (progestin oral, kontraceptivë të kombinuar, danazol, progestin injektues, antagonistë të hormoneve çlirues të hormoneve).

Gjakderdhja jonormale e mitrës që ndodh te një grua e çdo moshe është një arsye për një vizitë të paplanifikuar te gjinekologu. Sëmundja është shumë më e lehtë për t'u kuruar në fazat e hershme.

Përshkrimi i prezantimit: Gjakderdhje anormale e mitrës: qasje dhe rrëshqitje moderne të trajtimit

Gjakderdhja jonormale e mitrës: qasje moderne ndaj trajtimit dhe parandalimit, mjek obstetër-gjinekolog, kategoria e parë, Ph.D. n. , asistente në Departamentin e Obstetrikës dhe Gjinekologjisë Nr.1, ONMed. Nga O. M. Kalanzhov

Gjakderdhje ANORMAL UTERINE (AUB) është çdo gjakderdhje e mitrës që nuk plotëson parametrat e menstruacioneve normale te një grua në moshë riprodhuese. NB! AUB përfshin ekskluzivisht gjakderdhje nga trupi dhe qafa e mitrës, por jo nga vagina dhe vulva. Washington (2005) - rishikim i termit "MQM". Me mbështetjen e OBSH-së, FIGO, ASRM, ACOG, RCOG, ECOG, është prezantuar një term gjithëpërfshirës "GJAKRORJA ABNORMAL UTERINE" (AUB), i cili kuptohet në vende të ndryshme, shkolla mjekësore, udhëzime klinike dhe manuale trajnimi. Gjakderdhja jofunksionale e mitrës (DUB) është gjakderdhje jonormale nga mitra që nuk shoqërohet me sëmundjet sistemike, patologji organike e organeve të legenit ose komplikime të shtatzënisë.

KARAKTERISTIKAT E CIKLIT MENSTRUAL karakteristikat rregullsia (ditët) frekuenca (ditët) kohëzgjatja (ditët) vëllimi i humbjes së gjakut normë e rregullt ± 5 24 -38 4.5 -8 normale (80.0 -120.0 ml) devijimi opsioni 1 (polimenorre) më shumë se ± 20 opsion i tepërt devijimet 2 (opsomenorrhea) mungojnë > 38< 4, 5 сниженный

Hipotalamusi Gjëndra e hipofizës (lobi i përparmë) Vezoret Hormonet gonadotropike çliruese (Gn. RG) Hormonet gonadotropike (FSH, LH) Mitra Ndryshimet ciklike në endometrium. Rregullimi i ciklit menstrual Hormonet steroide (E, Pg, A, inhibina)

Frekuenca e shfaqjes së AMC në strukturë sëmundjet gjinekologjike duke marrë parasysh gradimin e moshës së femrave: 1. Gjakderdhje uterine të mitur - 10% 2. AUB në aktive mosha riprodhuese- 25 -30% 3. AUB në moshën riprodhuese të vonë - 35 -55% 4. AUB në postmenopauzë - 55 -60%

Klasifikimi i AKK-së në bazë të faktori etiologjik(Malcolm Murno - Kongresi XIX FIGO) 1. AUB e shkaktuar nga patologjia e mitrës: mosfunksionim endometrial (gjakderdhje ovuluese, endometriti kronik); sëmundjet e trupit të mitrës (fibroidet e mitrës, polip endometrial, adenomioza, proceset hiperplastike endometriale, kanceri endometrial, endometriti, TVS gjenital, anomali arteriovenoze e mitrës); sëmundjet e qafës së mitrës (endometrioza e qafës së mitrës, polip endocervikal, kanceri i qafës së mitrës, cerviciti atrofik, fibroidet e mitrës - variant i qafës së mitrës); të lidhura me shtatzëninë (abort spontan, polip placental, sëmundje trofoblastike, shtatzëni ektopike e dëmtuar).

Klasifikimi i AUB në bazë të faktorit etiologjik (Malcolm Murno - Kongresi XIX FIGO) 2. AUB jo i lidhur me patologjinë e mitrës: gjakderdhje anovuluese (në pubertet ose perimenopauzë, vezoret policistike, mosfunksionimi i tiroides, hiperprolaktinemia, stresi, çrregullimi. sjelljen e të ngrënit); sëmundjet e shtojcave të mitrës (gjakderdhje pas heqjes së vezoreve, ooforektomisë); në sfond terapi hormonale(COC, progestin, HRT).

Klasifikimi i AUB, bazuar në faktorin etiologjik (Malcolm Murno - Kongresi XIX FIGO) 3. AUB, për shkak të patologjisë sistemike: (sëmundjet e sistemit të gjakut, mëlçisë, veshkave, sistemit nervor). 4. AUB i shoqëruar me faktorë jatrogjenë: (rezeksion, elektrik ose kriodestruksion i endometrit; gjakderdhje nga zona e biopsisë së qafës së mitrës, marrja e antikoagulantëve). 5. AUB me etiologji të panjohur.

AUB e një natyre funksionale 2. E lidhur me disfunksionin ovarian 1. Nuk shoqërohet me patologji organike ose sistemike OMT Gjakderdhje anovuluese Gjakderdhje ovuluese Gjakderdhje estrogjenike Gjakderdhje progestinike Gjakderdhje e përparuar Gjakderdhje e tërheqjes - hiperestrogjeni absolute (persistencë folikulare stroflikulare relative - hyperfoluse) ) - gjakderdhje afatgjatë - ooforektomi dypalëshe - tërheqje e barnave të estrogjenit - rrezatim i folikulave të pjekur - raport i lartë progesteron/estrogjen (marrja e gestagjenëve me veprim të gjatë, COC me doza të ulëta me nivel i ulët estrogjen) - një rënie e mprehtë e niveleve të progesteronit (menstruacionet normale, ndërprerja e përdorimit të progesteronit - testi për amenorre)

Gjakderdhja anovuluese estrogjenike e përparuar Anovulimi hiperestrogjenik KËNBËLSHIMI I FOLIKULEVE Një ose më shumë folikuj arrijnë një fazë të caktuar pjekurie, por ovulimi nuk ndodh dhe trupi i verdhë nuk formohet. Progesteroni nuk sintetizohet. Folikuli ekziston nga disa ditë deri në disa muaj, duke prodhuar sasi të konsiderueshme estrogjenet. Niveli i lartë estrogjeni (hiperestrogjenizmi absolut) + mungesa e progesteronit Anovulimi hipoestrogjenik ATREZIA FOLLIKULARE Me atrezinë folikulare, estrogjenet prodhohen për një kohë të gjatë, por në sasi relativisht të vogla Niveli i ulët (nën normalen), por konstant i estrogjenit (hiperestrogjenizmi relativ) + mungesa e progesteronit

AUB ovuluese Shkurtim i fazës së dytë të MC, sipas të dhënave temperatura bazale (< 10 дней) Уменьшение параметров желтого тела, по данным УЗИ, на 21 -23 день МЦ 1. Недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) Уменьшение концентрации прогестерона и эстрогена на 7 -8 день после овуляции Недолгосрочное и минимальное действие гестагенов 2. Недостаточная секреторная трансформация эндометрия Скудные çështje të përgjakshme, që ndodh 7-10 ditë para menstruacioneve të pritshme Gjakderdhje e rëndë në sfondin e një MC të shkurtuar (më rrallë të zgjatur) 3. Refuzimi joadekuat i endometrit

Diagnoza e AUB Konfirmimi i pranisë së gjakderdhjes bazuar në vlerësimin e së vërtetës së ankesave të metroragjisë (metoda e Jansenit) Faza 1 Kryerja e një kërkimi diagnostik diferencial dhe vendosja e një diagnoze të AUB: - historia mjekësore (historia somatike, historia menstruale, përjashtimi i EGP dhe koagulopatitë); — vlerësimi i funksionit të tiroides; - ekzaminimi në pasqyra, ekzaminim citologjik qafa e mitres, ekografia e organeve pelvike, histeroskopia, histeroskopia e endometriumit (perjashtimi i patologjise organike OMT) Stadi i 2-te Krijimi i variantit klinik dhe patogjenetik te AUB stadi i 3-te.

Variantet klinike dhe patogjenetike të Parametrave AUB Ovulacioni Anovacioni NLF Hipoestrogjenik (hiperestrogjenizmi relativ) Hiperestrogjenik (hiperestrogjenizmi absolut) Karakteristikat e MC të rregullt të parregullt Kohëzgjatja e MC (ditë) 22 -30 35 Trashësia e endometrit në ditët 21 mm (21 mm)< 10 14 Максимальный диаметр фолликула (мм) 16 -18 25 Уровень прогестерона на 21 -23 день МЦ (нмоль/л) 15 -20 < 15 Уровень эстрадиола на 21 -23 день МЦ (пг/мл) 51 -300 301 Гистологическое исследование эндометрия Неполноценная секреторная трансформация Атрофические или пролиферативные изменения Гиперпластические процессы

Trajtimi i AUB Hipokratit: “Nuk mund të trajtosh derisa të kesh bërë një diagnozë” NB! Trajtimi i varianteve të ndryshme klinike dhe patogjenetike të AUB duhet të jetë rreptësisht individual. hormonet steroide seksuale

Stadi I - ndalimi i gjakderdhjes (HEMOSTAZA) hemostaza 3. Hemostaza kirurgjikale 2. Hemostaza hormonale 1. Hemostaza johormonale

Faza I - ndalimi i gjakderdhjes (HEMOSTAZA JO HORMONALE) barna antifibrinolitike (plazminogen - plazmin) NSAID (frenojnë PG sintetazën, balancën e PG F 2 a/E 2)

Faza I - ndalimi i gjakderdhjes (HEMOSTAZA HORMONALE) gestagens POR...!!! efekti arrihet më ngadalë (3 -5 tableta / ditë - deri në hemostazë, duke reduktuar dozën me 1 tabletë - çdo 3 ditë, kohëzgjatja totale e përdorimit është të paktën 10 ditë, tërheqja e gestageneve, pas gjakderdhjes MP - formimi i një MC i ri) COC monofazike (4 -6 tab/d - deri në hemostazë, 3 tab/d - 3 ditë, 2 tab/d - 3 ditë, 1 tab/d - deri në 21 ditë)

Stadi I - ndalimi i gjakderdhjes (HEMOSTAZA KIRURGJIKE) - histeroskopia - FDV kanali i qafës së mitrës dhe zgavrën e mitrës METODA E ZGJEDHJES NË PACIENTË: PUBERTETI (gjakderdhje e bollshme uterine, kërcënuese për jetën, anemi dytësore - hemoglobinë 70 g/l e poshtë, polip endometrial sipas ultrazërit) MOSHË E VONË RIPRODUKTIVE Klimakterike!!! DËMIMI I RECEPTORËVE TË MITRAVE – AUB REZISTENT NË HORMONE

Stadi II - terapia kundër rikthimit për AUB Parimet e terapisë për AUB Qasja patogjenetike - anovuluese, AUB - AUB ovuluese Marrja parasysh e faktorëve të rrezikut për shfaqjen e sindromës së intolerancës së gestagenit Identifikimi, regjistrimi sëmundjet endokrine dhe çrregullime metabolike. Synimet riprodhuese

Kontraceptivë oralë të kombinuar (COC) (monofazik) Efekti terapeutik në AUB: ulje e aktivitetit hormonal të vezoreve, shtypje e rritjes endometriale. Efektet e padëshirueshme: shtypja e sekretimit të gonadotropinës

Progestogjenet Efekti terapeutik në AUB: Efekti progestogjenik në endometrium Ndalimi i rritjes endometriale të induktuar nga estrogjeni Stabilizimi i vaskularizimit të endometrit dhe ndalimi i rritjes së pakontrolluar të enëve të gjakut Fillimi i kaskadës së koagulimit Efekti hemostatik dhe antifibrinolitik Frenimi i aktivitetit të efekteve të sistemit matrical metalik dhe të parregullt të gestinës: metabolitët e tyre në trupin e gruas - sindroma e intolerancës gestagens

IUD - LNG Efekt terapeutik për AUB: shtypje e rikthyeshme e rëndë e rritjes endometriale, deri në amenorre Efekte të padëshirueshme: gjakderdhje ndërmenstruale e kisteve ovarian

AGONISTËT – z. RG Efekti terapeutik në AUB: ulje e ndjeshmërisë së receptorëve të adenohipofizës ndaj Gn. RG - ulje e sintezës së gonadotropinave nga gjëndrra e hipofizës - hipoestrogjenia Efektet e padëshirueshme: menopauza e shkaktuar nga ilaçet (flicet e nxehta, hipertensioni, dispareunia, osteoporoza) kosto e lartë e barnave

Progestinat e disponueshme për pacientët Kontroll i thjeshtë efekt terapeutik Korrigjimi efektiv në kohë i terapisë është i pranueshëm në çdo fazë të trajtimit Përdorimi afatgjatë është i pranueshëm

Përdorimi afatgjatë i gestagenit (dydrogesteronit) është i mundur për shkak të: 1. Lidhjes maksimale me receptorët e progesteronit 2. Aktivitetit antiestrogjenik selektiv në raport me endometriumin 3. Jo hepatotoksik Nuk ka potencial mutagjen, teratogjen dhe kancerogjen

Sindroma e intolerancës së progestogenit Çrregullime psikopatologjike Çrregullime metabolike Manifestimet fizike Ankthi nervozizëm Agresion Sulmet e panikut Depresioni Çrregullime të vëmendjes Harresë Qëndrueshmëria e humorit Letargji Pesha e tepërt Metabolizmi i lipideve Çrregullime të glukozës/insulinës Akne Seborrea fryrje Edemë Dizstalgia

Transformimi morfologjik i endometriumit në sfondin e marrjes së gestagens Dydrogester në Progesterone 100% - niveli optimal i gjendjes morfologjike të endometriumit në fazën sekretore* Pa progesteron Norethisterone Levonogestr hëngri MPA!!! në gratë e moshës riprodhuese.

Qasjet patogjenetike ndaj terapisë kundër rikthimit të AUB-së Urdhri nr. 582 i Ministrisë së Shëndetësisë të Ukrainës COC në një mënyrë ciklike (për qëllime kontracepsioni) HRT (niveli minimal i estrogjenit dhe nivelet adekuate të progesteronit) AUB hipoestrogjenike anovuluese (atresia folikulare) Gestagjenet selektivë (dydrogesteroni) në një mënyrë ciklike nga data 11 në ditën e 25 të MC (10-20 mg/ditë) për 3-6 muaj AUB hiperestrogjenike anovuluese (persistenca folikulare) deri në ditën e 25-të të MC (20 mg/ditë) ditë) për 3-6 muaj Në rast të proceseve të theksuara hiperproliferative të endometriumit - gestagjenët selektivë nga dita e 5-të deri në ditën e 25-të të MC (10-20 mg/ditë) për 3-6 muaj AUB ovuluese në sfondin e NLF

Qasjet patogjenetike ndaj terapisë kundër rikthimit të AUB Urdhri nr. 582 i Ministrisë së Shëndetësisë së Ukrainës COC në një mënyrë ciklike Gestagjene selektive (dydrogesterone) në një mënyrë ciklike nga dita e 11-të deri në ditën e 25-të të MC (10-20 mg/ditë). ) per 3-6 muaj Gjakderdhje uterine juvenile Gestagjene me veprim selektiv (dydrogesterone) ne menyre ciklike nga dita e 11 deri ne 25 te MC (20 mg/dite) per 3-6 muaj Preferohet monitorimi i vazhdueshem!!! DIU, agonistët – Gn. RG (mioma e mitrës, adenomioza) Kundërindikimet në përdorimin e gestagjenëve (sëmundjet TE, sëmundjet gastrointestinale në fazën akute, variçet e rënda) AUB në periudhën para menopauzës > 45 vjeç LDV për të përjashtuar patologjinë organike AUB në postmenopauzë

Asnjë efekt nga terapi konservative AUB Trajtimi kirurgjik: 1. Teknologjitë endoskopike (Nd: YAG lazer termo- dhe krioablacioni, ablacioni me valë radio dhe, nëse është e nevojshme, rezeksion endometrial) 2. Histerektomi 3. Panhisterektomi

Efektiviteti i terapisë adekuate, të vërtetuar patogjenetikisht për AUB 1. Rivendosja e MC normale 2. Zbatimi i planeve riprodhuese të pacientit 3. Parandalimi i proceseve hiperplastike të edometriumit 4. Parandalimi i vëllimit nderhyrjet kirurgjikale

NB! Trajtimi i AUB i lidhur me mungesën e progesteronit duhet të justifikohet patogjenetikisht. Metoda e trajtimit për AUB është shumë efektive si në terapi ashtu edhe në parandalimin e kësaj patologjie.

AUB është gjakderdhje e mitrës që është jonormale në vëllim, rregullsi dhe/ose frekuencë.

Cikli menstrual është individual, por gjithmonë ka kufij normalë:

1. Kohëzgjatja (periudha nga dita e parë e menstruacioneve deri në ditën tjetër të parë të rrjedhës menstruale) është normalisht 21-35 ditë.

2. Vëllimi mesatar i gjakut të humbur është 30-40 ml, kufiri i sipërm i pranueshëm konsiderohet të jetë jo më shumë se 80 ml (ekuivalente me një humbje prej afërsisht 16 mg hekur). Humbja e gjakut prej më shumë se 80 ml mund të çojë në uljen e niveleve të hemoglobinës dhe shfaqjen e shenjave të anemisë me mungesë hekuri.

3. Kohëzgjatja mesatare e fluksit menstrual është 4-5 ditë, deri në 7 ditë konsiderohet një kufi i pranueshëm.

4. Gjithashtu, cikli menstrual duhet të jetë pa dhimbje dhe, ndoshta, kriteri kryesor është që cikli menstrual të jetë ovulues.

Tani le të deshifrojmë disa termat mjekësorë Problemet që mund të hasë një grua kur humbet një vëllim të madh gjaku menstrual:

• hipermenorrhea (menorragjia) - një rritje në sasinë e gjakut gjatë menstruacioneve që ndodh në kohën kur ajo kohëzgjatje normale;
• polimenorrea - menstruacionet që zgjasin më shumë se 7 ditë me një sasi të moderuar gjaku;
• proyomenorrhea - shkurtimi i kohëzgjatjes së ciklit menstrual (më pak se 21 ditë);
• gjakderdhje e mitrës së mitur (JUB) - gjakderdhje gjatë pubertetit (pubertet).

Diagnozat që mund të vendosen për gjakderdhje të rëndë menstruale dhe të mitrës, sipas ICD-10 (Klasifikimi Ndërkombëtar i Sëmundjeve, rishikimi i 10-të, i miratuar si një dokument i vetëm normativ për regjistrimin e sëmundshmërisë, arsyet e vizitave të popullatës në institucionet mjekësore të gjitha departamentet, shkaqet e vdekjes):

• N92.0 Menstruacione të rënda dhe të shpeshta me cikël të rregullt. Menstruacione të rënda periodike;
• N92.1 Menstruacione të rënda dhe të shpeshta me cikël i parregullt. Gjakderdhje e parregullt ndërmjet menstruacioneve. Intervale të parregullta, të shkurtuara midis gjakderdhjes menstruale;
• N92.2 Menstruacione të rënda gjatë pubertetit. Gjakderdhje e rëndë në fillim të periudhës menstruale;
• N92.3 Gjakderdhje ovuluese. Gjakderdhje e rregullt menstruale me ovulim të ruajtur;
• N92.4 Gjakderdhje e rëndë në periudhën para menopauzës. Gjakderdhje në premenopauzë, menopauzë, postmenopauzë.

Sa shpesh dhe në cilën moshë gratë kërkojnë më shpesh trajtim? kujdes mjekësor për parregullsi menstruale?

• 65% e grave të moshës riprodhuese kërkojnë ndihmë mjekësore për gjakderdhje të tepërt menstruale;
• Çdo e dhjeta e të gjitha konsultave gjinekologjike lidhet me metroragjinë.

Çfarë e shkakton gjakderdhjen jonormale të mitrës?

1. Shkaktuar nga patologjia e mitrës:

• mosfunksionim endometrial (zakonisht gjakderdhje ovuluese);
• lidhur me shtatzëninë (abort spontan, polip placentar, sëmundje trofoblastike, shtatzëni ektopike e ndërprerë);
• sëmundjet e qafës së mitrës (endometrioza e qafës së mitrës, cerviciti atrofik, polipi endocervikal, kanceri i qafës së mitrës dhe neoplazmat e tjera të qafës së mitrës, fibroidet e mitrës me vendndodhjen e nyjeve të qafës së mitrës);
• sëmundjet e trupit të mitrës (mioma e mitrës, polip endometrial, endometrioza e brendshme e mitrës, proceset hiperplastike endometriale dhe kanceri endometrial, sarkoma e trupit të mitrës, endometriti, tuberkulozi gjenital, anomali arteriovenoze e mitrës).

2. Nuk ka lidhje me patologjinë e mitrës:

• sëmundjet e shtojcave të mitrës (gjakderdhje pas heqjes së vezores ose ooforektomisë, gjakderdhje e mitrës për shkak të tumoreve të vezoreve, e parakohshme pubertetit);
• në sfondin e terapisë hormonale (marrja e kombinuar kontraceptivët oralë[COC], progestina, terapi zëvendësuese hormonale);
• gjakderdhje anovuluese (gjatë menarkeve, perimenopauzës; sindroma e vezores policistike, hipotiroidizmi, hiperprolaktinemia, stresi, çrregullimet e të ngrënit).

3. Pasojat e patologjisë sistemike: sëmundjet e sistemit të gjakut, sëmundjet e mëlçisë, insuficienca renale, hiperplazia kongjenitale e veshkave, sindroma dhe sëmundja Cushing, sëmundjet e sistemit nervor.

4. Shoqërohet me faktorë jatrogjenë: pas resekcionit, elektrik, termik ose kriodestruksion i endometriumit, gjakderdhje nga zona e biopsisë së qafës së mitrës, gjatë marrjes së antikoagulantëve, barnave neurotropike.

Si ndodhin periodat e rënda (menorragjia)?

• ju duhet të ndryshoni tampon (tampon) çdo orë për disa orë;
• nevoja për të ndryshuar jastëkët gjatë natës;
• nevoja për të përdorur dy ose më shumë gaskets në një kohë për të mbrojtur kundër rrjedhjeve;
• menstruacionet zgjasin më shumë se 7 ditë;
• mpiksje të mëdha gjaku gjatë gjakderdhjes menstruale;
• vuri në dukje lodhje ekstreme, gulçim gjatë dhe pas menstruacioneve (simptomat e anemisë).

Si (menorragji)?

Së pari, për të shmangur mbidiagnozën, duhet theksuar se rreth 40-70% e pacientëve që ankohen për perioda të rënda, me. vlerësim objektiv jo gjithmonë kanë humbje gjaku që tejkalojnë normën (në raste të tilla, gratë kanë nevojë për masa ndërgjegjësuese). Në të kundërt, rreth 40% e pacientëve me menometroragji nuk i konsiderojnë periodat si të rënda.

Faza e parë e diagnozës është të vërtetohet e vërteta e ankesave të pacientit në lidhje me praninë e gjakderdhjes.

Për të vlerësuar në mënyrë adekuate menorragjinë dhe komplikimet e saj, të gjitha gratë duhet të mbajnë një kalendar menstrual. Për më tepër, duhet të shënoni në të jo vetëm kohën dhe kohëzgjatjen e menstruacioneve, por edhe sasinë dhe natyrën e shkarkimit. Nëse një kalendar i tillë nuk është plotësuar më parë, por është e nevojshme që gruaja të jetë në gjendje të vlerësojë në mënyrë adekuate vëllimin e gjakut të humbur, ekziston një tabelë vizuale për vlerësimin e së vërtetës së ankesave për menorragji.

Numrat në tabelë janë ditët e ciklit menstrual; sasia e gjakut të humbur në produktin higjienik shfaqet në të majtë. Për të vlerësuar vëllimin e humbjes së gjakut, është e nevojshme të tregohet në qelizat e zbrazëta që korrespondojnë me ditën e ciklit menstrual, numrin e jastëkëve/tamponëve të përdorur në këto ditë, sipas furnizimit të tyre me gjak.

1. Vëmendje e veçantë i kushtohet mbledhjes së një "historie menstruale" (Sheth S, Allahbadia G, 1999), duke përfshirë:

• historia familjare (prania e gjakderdhjes së rëndë, neoplazive të mitrës ose vezoreve në të afërmit e ngushtë);
• marrja e medikamenteve që shkaktojnë metroragji: derivatet e hormoneve steroide (estrogjenet, progestinat, kortikosteroidet), antikoagulantët, ilaçet psikotrope (fenotiazinat, antidepresantët triciklikë, inhibitorët MAO, qetësuesit), si dhe digoksina, propranolol;
• Disponueshmëria pajisje intrauterine në zgavrën e mitrës;
• prania e sëmundjeve të tjera: tendenca për gjakderdhje, hipertension arterial, sëmundje të mëlçisë, hipotiroidizëm;
• operacionet e mëparshme: splenektomia, tiroidektomia, miomektomia, polipektomia, histeroskopia, kiretazhi diagnostik.

2. ndihmon në diagnostikimin e tumoreve të mitrës dhe shtojcave, adenomiozës, sëmundjeve inflamatore, traumave, erozionit, trupat e huaj dhe patologji të tjera të organeve të legenit.

3. U ZI, histeroskopia dhe ekzaminimi histologjik i endometriumit janë më të besueshmet dhe metoda objektive vlerësimi i gjendjes së zgavrës së mitrës. Një hap jashtëzakonisht i rëndësishëm diagnostikues është një ekzaminim adekuat i zgavrës së mitrës. Duhet mbajtur mend se ndjeshmëria e ultrazërit në përcaktimin e patologjisë intrauterine është 54%. Metoda moderne dhe optimale diagnostike për identifikimin e polipeve, fibroideve subseroze, endometritit ose patologjive të tjera të zgavrës së mitrës është histeroskopia. Ndjeshmëria e saj në këto raste është 79%.Metoda më optimale si për ndalimin e gjakderdhjes ashtu edhe për marrjen e materialit endometrial për ekzaminim histologjik është histeroskopia e ndjekur nga aspirimi i përmbajtjes së zgavrës së mitrës. Kryerja e kësaj operacion diagnostikështë i detyrueshëm për të gjithë pacientët peri- dhe pas menopauzës me gjakderdhje anormale të mitrës, si dhe për një kontigjent grash të reja në rrezik të zhvillimit të kancerit endometrial.

Kryerja e një ekzaminimi patohistologjik të aspiratës lejon që njeriu të përjashtojë kancerin, hiperplazinë dhe nganjëherë tuberkulozin, si dhe përcakton substratin morfologjik të ndryshimeve dihormonale, i cili siguron çelësin për përshkrimin e trajtimit adekuat. Nëse është e pamundur të kryhet histeroskopia (për shkak të materialit ose arsye teknike), kryeni një kuretazh të veçantë terapeutik dhe diagnostik të kanalit të qafës së mitrës dhe zgavrës së mitrës.

4. Kryerja e MRI, tomografia e kompjuterizuar, sonohisterografia, laparoskopia, angiografia, përcaktimi i nivelit të hormoneve në serumin e gjakut kërkon shumë kosto dhe rrallëherë jep mundësinë e marrjes së informacionit shtesë pas metodave themelore diagnostike të lartpërmendura.

Si të trajtohen periodat e rënda (menorragjia)?

Procesi i trajtimit të menorragjisë varet nga arsyet e periodave të rënda, si dhe nga natyra dhe shpeshtësia e gjakderdhjes. Nëse keni menorragji, nuk duhet të mjekoheni vetë, pasi kjo mund të përkeqësojë situatën.

Qëllimet kryesore të trajtimit të menorragjisë:

1. Ndalimi i gjakderdhjes – hemostaza.

2. Parandalimi i rikthimit: rikuperimi funksionimin normal sistemi hipotalamik-hipofizë-ovarian, restaurimi i ovulacionit, rimbushja e mungesës së hekurit në gjak - lufta kundër anemisë së mungesës së hekurit.

Cilat janë rreziqet e periodave të rënda (menorragjia)?

Menstruacionet e rënda, edhe kur nuk janë manifestim i një sëmundjeje të rëndë, përkeqësojnë cilësinë e jetës së gruas. Ato mund të shkaktojnë anemi të fshehur nga mungesa e hekurit, e shoqëruar me lodhje kronike, marramendje, dhimbje koke, lëkurë të thatë, gulçim, takikardi, nervozizëm dhe rënie të flokëve. Gjithashtu, mos harroni se menstruacionet e rënda kufizojnë zgjedhjen e profesionit të grave, ndërhyjnë në studimet dhe karrierën e tyre, nuk i lejojnë ato të bëjnë një jetë të plotë aktive dhe të kenë pushim cilësor - e gjithë kjo ka një efekt dëshpërues në shëndetin psikosomatik dhe mirëqenien e përgjithshme. .

Indikacioni më i zakonshëm për shtrimin urgjent në praktikën gjinekologjike është gjakderdhja e mitrës (UB), ndërsa kjo patologji përbën një të tretën e të gjitha vizitave te gjinekologu. Deri në 65% e grave të moshës riprodhuese konsultohen me specialistë për gjakderdhje të tepërt menstruale (Herve Fernandez, 2007).

Pavarësisht arritjeve të mjekësisë moderne, edhe në vendet e zhvilluara frekuenca nderhyrjet kirurgjikale me MK mbetet e lartë. Kështu, në SHBA, kjo patologji është një tregues për 300.000 histerektomi të kryera në vit. Anemia e mungesës së hekurit shpesh zhvillohet si pasojë e MK, e cila është një zhvillim jashtëzakonisht i pafavorshëm në prani të sëmundjeve të tjera somatike. Rëndësia e këtij problemi është edhe për faktin se është një barrë ekonomike për pacientin, pasi kohëzgjatja mesatare e qëndrimit të një gruaje. pushim mjekësor për shkak të çrregullimit të menstruacioneve kalon 10 ditë. Kjo praktikisht lidhet me humbjen e aftësisë për të punuar për shkak të salpingoophoritis dhe sëmundjeve të tjera inflamatore të organeve të legenit. Përveç kësaj, kostot materiale për produkte higjienike dhe medikamente, si dhe pritjet e vazhdueshme të gjakderdhjes, krijojnë parakushtet për shqetësimin psikologjik të grave, duke ulur ndjeshëm cilësinë e jetës së tyre.

Në vitin 2005, në Uashington, ekspertë nga 35 vende të ndryshme paraqitën raporte mbi problemet e diagnostikimit, trajtimit dhe terminologjisë së MC. U zbulua se ndryshimet dhe diversiteti në përkufizimin e termit "gjakderdhje jofunksionale uterine" (DUB) shpesh çojnë në interpretim të gabuar të të dhënave. zhvillimet shkencore, komplikojnë mirëkuptimin e ndërsjellë dhe trajnimin e specialistëve, si dhe sjelljen e shumëkombëshe provat klinike. Në vende të ndryshme, shkolla, tekste, rekomandime klinike, përkufizime të ndryshme DMC, dhe klinicistët nga vende të ndryshme e kuptojnë këtë term ndryshe. Kështu, në disa vende (për shembull, në SHBA), ky term nënkuptonte çdo gjakderdhje jonormale, e cila konsiderohej si simptomë, ndërsa në të tjera (veçanërisht në shumë vende evropiane), DUB ishte një diagnozë që përfshinte gjakderdhje ovuluese dhe anovuluese.

Si rezultat i diskutimit të problemit, u parashtrua koncepti i nevojës për të rishikuar termin "gjakderdhje jofunksionale të mitrës", i cili mori mbështetjen e OBSH-së, Federatës Ndërkombëtare të Obstetërve dhe Gjinekologëve (FIGO), Shoqërisë Amerikane për Mjekësia Riprodhuese (ASRM), Shoqata Evropiane e Riprodhimit Njerëzor dhe Embriologjisë (ESHRE), dhe Instituti Kombëtar i Shëndetit në SHBA (NIH), Kolegji Amerikan i Obstetërve dhe Gjinekologëve (ACOG), Kolegji Mbretëror i Obstetërve dhe Gjinekologëve të Britanisë së Madhe (RCOG ), Kolegji Evropian i Obstetërve dhe Gjinekologëve (ECOG), Kolegji i Obstetërve dhe Gjinekologëve të Zelandës së Re (RANZCOG). U rekomandua largimi nga termat me origjinë greke dhe latine dhe zëvendësimi i tyre me terma të thjeshtë, të qartë, të kuptueshëm për gratë dhe burrat në shoqëri të ndryshme, mjekët e specialiteteve të ndryshme dhe lehtësisht të përkthyera në çdo gjuhë. Kështu, termi gjithëpërfshirës "gjakderdhje anormale uterine" (AUB) u prezantua për të nënkuptuar çdo UB që nuk plotëson parametrat e menstruacioneve normale në një grua në moshë riprodhuese.

Dihet se cikli normal menstrual karakterizohet nga rregullsia, që zgjat 24-38 ditë me kohëzgjatje gjakderdhjeje menstruale 4-8 ditë dhe humbje gjaku jo më shumë se 80 ml (Tabela 1).

Koncepti i AUB përfshin terma të tillë si gjakderdhja e rëndë menstruale (HMB), që i referohet menstruacioneve që janë më të rënda në vëllim ose kohëzgjatje, si dhe gjakderdhje menstruale të parregullt dhe gjakderdhje menstruale të zgjatur. Megjithatë, anemia nuk është një kriter i detyrueshëm për MC të rëndë.

Komponentët kryesorë të MC të rëndë janë: shqetësimi fizik, emocional, social dhe financiar i pacientit.

Duhet të theksohet se AUB përfshin gjakderdhje nga trupi dhe qafa e mitrës, por jo nga vagina dhe vulva.

Tabela 1.
Karakteristikat e ciklit menstrual

Oriz. 1. AUB për shkak të mosfunksionimit të vezoreve

Në Kongresin XIX Botëror të Obstetrikës dhe Gjinekologjisë të Federatës Ndërkombëtare të Obstetërve dhe Gjinekologëve (FIGO), Malcolm Mumo propozoi një klasifikim të urtikarisë, i cili u botua në librin Gjakderdhje Abnormal Uterine (2010). Sipas këtij klasifikimi, bazuar në faktorin etiologjik, AUB dallohet:

1. Shkaktuar nga patologjia e mitrës:

• lidhur me shtatzëninë (abort spontan, polip placentar, sëmundje trofoblastike, shtatzëni ektopike e ndërprerë);
• sëmundjet e qafës së mitrës (endometrioza e qafës së mitrës, cerviciti atrofik, polipi endocervikal, kanceri i qafës së mitrës dhe neoplazmat e tjera të qafës së mitrës, fibroidet e mitrës me vendndodhjen e nyjeve të qafës së mitrës);
• sëmundjet e trupit të mitrës (fibroidet e mitrës, polip endometrial, endometrioza e brendshme e mitrës, proceset hiperplastike të endometrit dhe kanceri endometrial, sarkoma e trupit të mitrës, endometriti, tuberkulozi gjenital, anomali arteriovenoze e mitrës);
• mosfunksionim endometrial (kjo gjithashtu përfshin gjakderdhje ovuluese dhe gjakderdhje për shkak të endometritit kronik).

2. Nuk ka lidhje me patologjinë e mitrës:

• sëmundjet e shtojcave të mitrës (gjakderdhje pas heqjes së vezores ose ovarioektomisë, tumoret e mitrës me tumore ovariane dhe në sfondin e proceseve inflamatore të shtojcave, pubertet i parakohshëm);
• në sfondin e terapisë hormonale (COC, progestin, HRT);
• gjakderdhje anovuluese (gjatë pubertetit ose perimenopauzës, sindroma e vezores policistike, mosfunksionimi i tiroides, hiperprolaktinemia, për shkak të stresit ose çrregullimeve të të ngrënit, etj.).

3. Për shkak të patologjisë sistemike: sëmundjet e sistemit të gjakut, sëmundjet e mëlçisë, insuficienca renale, hiperplazia kongjenitale e veshkave, sindroma dhe sëmundja Cushing, sëmundjet e sistemit nervor.

4. Shoqërohet me faktorë jatrogjenë: pas resekcionit, elektrik, termik ose krio-shkatërrim i endometriumit, gjakderdhje nga zona e biopsisë së qafës së mitrës, gjatë marrjes së antikoagulantëve, barnave neurotropike etj.

5. Etiologji e pashpjegueshme.

Gjatë shumë viteve të studimit të kësaj patologjie, janë paraqitur teori të ndryshme të mekanizmave të zhvillimit të gjakderdhjes së mitrës. Përveç konceptit klasik "hormonal" të gjakderdhjes menstruale, Magkee, ekziston një hipotezë "inflamatore" nga Finn (1986), e cila bazohet në disa ndryshime në endometrium në fazën e sekretimit të vonë: edemë e indeve, migrimi i leukociteve dhe prania e qelizave deciduale me shenja fibroblastesh indore. L.A. Salamonsen et al. (2002) parashtron një koncept të ndryshëm, sipas të cilit MK është një proces aktiv që është nën kontrollin e metaloproteinazave të matricës dhe varet nga aktiviteti i tyre. Ulja e përqendrimit të progesteronit në fazën e vonë sekretore është pika kyçe, duke ndryshuar ekuilibrin në raportin e frenuesve të metaloproteinazës dhe vetë metaloproteinazave të matricës (MMP) ndaj këtyre të fundit. Këto enzima proteolitike (MMP-1, MMP-3, MMP-9) degradojnë matricën jashtëqelizore dhe nxisin derdhjen e dy të tretave të sipërme të endometrit. Citokinat proinflamatore (interleukinat e tipit 1 dhe 8, faktori i nekrozës së tumorit-alfa) përfshihen në mënyrë indirekte në këtë proces, duke ndikuar në proceset e angiogjenezës, rimodelimin endometrial dhe rekrutimin e leukociteve, të cilat prodhojnë gjithashtu MMP.

Shfaqja e urtikarisë përcaktohet jo vetëm nga niveli i hormoneve steroide seksuale, por edhe nga prodhimi lokal i molekulave të tjera biologjikisht aktive: prostaglandinave, citokinave, faktorëve të rritjes. Një ndryshim në raportin midis përmbajtjes endometriale të prostaglandinës F2a vazokonstriktor dhe vazodilatatorit prostaglandin E2 mund të jetë një nga shkaqet e AUB ovuluese. Në të njëjtën kohë, një rritje në përqendrimin e prostaglandinave me një ulje të niveleve të progesteronit mund të rrisë humbjen e gjakut gjatë menstruacioneve. Endometriumi shpreh induktorët e angiogjenezës dhe shumicën e faktorëve bllokues të angiogjenezës. Ekspertët kanë sugjeruar se shkaku i AUB mund të jetë një patologji në nivelin e angiogjenezës. Për shembull, hiperestrogjenizmi relativ nxit sintezën e faktorit të rritjes endoteliale vaskulare, i cili nxit angiogjenezën në endometrium, si dhe oksidit nitrik (faktori relaksues endotelial), i cili ndikon në humbjen e tepërt të gjakut menstrual. Endotelinat endometriale janë vazokonstriktorë të fuqishëm. Një mungesë në prodhimin e tyre mund të rrisë kohëzgjatjen e gjakderdhjes dhe në këtë mënyrë të kontribuojë në shfaqjen e menorragjisë.

Duke marrë parasysh shumëllojshmërinë e shkaqeve dhe mekanizmave të zhvillimit të AUB, terapia dhe parandalimi i tyre duhet të jetë gjithëpërfshirës dhe të zgjidhet individualisht në varësi të ashpërsisë së gjakderdhjes, moshës së gruas, historisë riprodhuese dhe, më e rëndësishmja, etiologjisë së gjakderdhjes. Kuptimi i mekanizmave të zhvillimit të AUB ndihmon në përzgjedhjen e saktë të terapisë gjatë korrigjimit të disfunksionit hormonal (Fig. 1, 2).

DUB ose, sipas terminologjisë më të fundit, AUB të një natyre funksionale ndahen në ovuluese dhe anovuluese. Gjakderdhja e avancuar estrogjenike anovuluese ndodh me ekspozim të zgjatur ndaj dozave të ulëta të estrogjeneve për shkak të atrezisë folikulare, d.m.th. hiperestrogjenizmi relativ në sfondin e përmbajtjes së ulët të estrogjenit ose me persistencë të folikulit, duke çuar në hiperestrogjeni absolute.

Gjakderdhja anovuluese e tërheqjes së estrogjenit ndodh kur medikamentet me estrogjen ndërpriten ose pas ooforektomisë dypalëshe.

Gjakderdhja e zbulimit të progestinës ndodh kur përdoren barna të zgjatura të gestagenit (Normoplant, Depo-Pro-vera, etj.) ose me administrim afatgjatë të gestagjenëve oral. Në këtë rast, një rritje dhe decidualizim i stromës endometriale ndodh me moszhvillimin e gjëndrave, gjë që çon në refuzimin e pabarabartë fokal të endometrit dhe shfaqjen e gjakderdhjes.

Gjakderdhja e tërheqjes së progestogenit ndodh pas një ulje të përqendrimit të progesteronit, për shembull, kur kryeni një test progesteroni për amenorre. Terapia MK përfundimisht zbret në zgjidhjen e dy problemeve kryesore: ndalimin e gjakderdhjes dhe parandalimin e rikthimit të saj (Tabela 2) dhe mund të kryhet duke përdorur si ndërhyrje kirurgjikale ashtu edhe medikamente.

Për ndalimin e AUB përdoren si metoda kirurgjikale ashtu edhe ato konservative. Në fazën e parë të ndalimit gjakderdhje akute në shumicën e rasteve, përdoret hemostaza kirurgjikale, ose histeroskopia, ose kuretazhi i veçantë diagnostik i kanalit të qafës së mitrës dhe zgavrës së mitrës në kombinim me terapinë simptomatike. Për qëllime të terapisë komplekse hemostatike të AUB, rekomandohet përdorimi i barnave anti-inflamatore jo-steroide që bllokojnë sintetazën e prostaglandinës dhe lejojnë të arrihet deri në 30-50% reduktim i vëllimit të gjakut të humbur, si dhe ilaçe antifibrinolitike ( acidi tranexamik), i cili pengon shndërrimin e plazminogenit në plazminë.

Oriz. 2. Gjakderdhje anovuluese

Sa i përket hemostazës hormonale, përdorimi i tij në çrregullimet dishormonale është patogjenetikisht i justifikuar, kryesisht në gjakderdhjen e të miturve, zhvillimi i të cilave më së shpeshti shkaktohet nga anovulimi, i shkaktuar nga papjekuria e sistemit hipotalamo-hipofizë dhe mungesa e një ritmi qarkor të formuar të luliberinës. . Përdorimi i hemostazës hormonale në moshën riprodhuese është i pranueshëm në trajtimin e pacientëve të rinj nulliparë, tek të cilët është përjashtuar patologjia organike, si dhe tek gratë që i janë nënshtruar ekzaminimit histologjik të endometrit jo më shumë se tre muaj më parë, dhe pa sëmundje prekanceroze ose prekanceroze. proceset tumorale endometrium.

Tabela 2.
Metodat e trajtimit AUB

Tabela 3.
Parimet për diagnostikimin e anovulimit hiper dhe hipoestrogjenik të NLF
MC*-cikli menstrual

Duke pasur parasysh që rritja e epitelit të gjëndrave endometriale sigurohet nga estrogjenet, efekti më i shpejtë hemostatik arrihet kur përdoren barna hormonale me një përbërës estrogjen. Për hemostazën hormonale, COC monofazike që përmbajnë 30-50 mcg etinil estradiol përdoren me sukses sipas një skeme të veçantë hemostatike me një ulje graduale të dozës së hormoneve: 4 tabela. në ditë deri në hemostazë dhe më pas 3 tableta. 3 ditë, 2 tableta secila. 3 ditë e më tej 1 tabletë. deri në 21 ditë pranim (niveli i provave 11-1, B). Hemostaza progestacionale arrihet më ngadalë se kur përdoren COC, prandaj përdorimi i saj këshillohet vetëm në rastet e kundërindikacioneve ndaj estrogjeneve. Terapia me gestagenë zakonisht kryhet në fazën e dytë të trajtimit për AUB - për të parandaluar rikthimet. Përgatitjet e grupit progestogjen indikohen veçanërisht në rastet e gjakderdhjes ovuluese, shkaku i së cilës është mungesa e fazës luteale (LPF) (niveli i evidentimit H-3, B).

Objektivat kryesore të terapisë kundër rikthimit janë: normalizimi i sistemit hipotalamo-hipofizë-ovarian, restaurimi i ovulacionit, rimbushja e mungesës së hormoneve steroide seksuale. Prandaj, është jashtëzakonisht e rëndësishme të kuptohet saktë lloji i gjakderdhjes, i cili do të sigurojë përzgjedhja e saktë dhe dozat e barnave (Tabela 3).

Terapia patogjenetike në pacientët e rinj konsiston në rivendosjen e ciklit menstrual. Udhëzimet e Federatës së Shoqatave Obstetrike dhe Gjinekologjike të Indisë (FOGSI) për trajtimin e AUB-së tek vajzat e reja rekomandojnë terapinë ciklike me progestogjen (3 cikle radhazi) për 14 ditë, duke filluar nga dita e 11-të e ciklit menstrual. Me zhvillimin e AUB anovuluese të tipit hipoestrogjenik, COC përshkruhen në një mënyrë ciklike (nëse është e nevojshme kontracepsioni) ose Barnat HRT me një përmbajtje minimale të estradiolit dhe progesteronit adekuat. Me AM K anovuluese të tipit hiperestrogjenik, për shkak të mosfunksionimit hormonal, prishen proceset e proliferimit dhe të transformimit sekretor të endometriumit, gjë që çon në hiperplazi endometriale, e cila është substrati i gjakderdhjes. Kjo është arsyeja pse, për të parandaluar këtë lloj çrregullimi, format orale dhe intravaginale të gestagjenëve me veprim selektiv në një mënyrë ciklike ose gestagenë në formën e veprim lokal në modalitetin e vazhdueshëm (LAN).

Gestagjenet nxisin refuzimin e rregullt të mukozës së mitrës, zvogëlojnë aktivitetin mitotik të qelizave miometriale, parandalojnë proliferimin endometrial dhe shkaktojnë transformimin e tij të plotë sekretor, si dhe rrisin numrin e trombociteve dhe zvogëlojnë nivelin e prostaglandinave në qelizat endometriale.

Me AUB ovuluese, më së shpeshti e lidhur me NLF, gjakderdhja ndodh për shkak të transformimit të pamjaftueshëm sekretor të endometriumit për shkak të një kohe të dobët ose të shkurtuar të veprimit të gestagjenëve. Prandaj, në raste të tilla, janë progestinat ato që janë metoda më e vërtetuar patogjenetikisht e trajtimit të AUB, duke kontribuar në transformimin e plotë sekretor të endometriumit gjatë 12-14 ditëve dhe, në përputhje me rrethanat, refuzimin e tij adekuat.

Klinika jonë kreu një studim të efektivitetit të terapisë kundër rikthimit me gestagenë në 30 gra të reja me plane riprodhuese me DUB, që korrespondon me termin AUB të llojit ovulues në sfondin e NLF. Mosha mesatare e grave është 36,3 ± 3,8 vjeç. Përqendrimi i progesteronit në plazmë në ditën e 21-të të ciklit ishte mesatarisht 3,96 ± 1,2 ng/ml, estradiolit - 281,56 ± 21,2 pg/ml, gjë që karakterizoi statusin e tyre hormonal si hipoluteinizëm relativ. Në fazën e parë të trajtimit, të gjithë subjektet iu nënshtruan kuretazhit fraksional të zgavrës së mitrës. Ekzaminimi histologjik i endometrit nuk zbuloi ndryshime atipike. Ky grup përfshinte gra me shenja morfologjike të transformimit sekretor të pamjaftueshëm të endometriumit dhe mungesë të proceseve hiperplastike në endometrium. Me qëllim të parandalimit dytësor të zhvillimit të AUB, grave pas operacionit u është përshkruar dydrogesterone (Duphaston®) 10 mg dy herë në ditë nga dita e 11-të deri në ditën e 25-të të ciklit menstrual për 6 muaj.

Përshkrimi i dydrogesteronit për këtë grup grash ishte për faktin se ai lidhet pothuajse ekskluzivisht me receptorët e progesteronit dhe nuk tregon afinitet për receptorët androgjen, estrogjen, glukokortikoid dhe mineralokortikoid, d.m.th. nuk ka efekte estrogjenike, androgjenike ose adenokortikoide, nuk mund të shndërrohet në estrogjene dhe ka aktivitet selektiv antiestrogjen kundër endometrit. Përveç kësaj, didrogesteroni nuk ndikon në parametrat e koagulimit të gjakut, nivelet e lipideve në gjak dhe parametrat e glukozës/insulinës, nuk është hepatotoksik dhe nuk shkakton rritje të temperaturës së trupit dhe nuk ndikon ndjeshëm në ekuilibrin ujë-elektrolit. Studimet paraklinike kanë treguar se didrogesteroni nuk ka potencial mutagjen, teratogjen ose kancerogjen. Për më tepër, ndryshimi midis dydrogesteronit dhe gestagjenëve të tjerë është mungesa e aktivitetit të tij antigonadotropik, si rezultat i të cilit ovulacioni dhe sinteza e progesteronit endogjen nuk shtypen. Kjo veti bën të mundur përshkrimin e ilaçit nga dita e 11-të e ciklit menstrual pa bllokuar ovulacionin. Kështu, arrihet kohëzgjatja optimale e efektit gestagenik (14 ditë), e nevojshme për transformimin e plotë sekretor të endometriumit, i cili nuk shoqërohet me shtypje të funksionit ovarian.

Pacientët në studimin tonë u monitoruan pas 3 dhe 6 muajsh të terapisë kundër rikthimit. Ankesa kryesore e pacientëve para trajtimit në 93.3% të rasteve ishte parregullsi në ritmin e menstruacioneve me tendencë për vonesë, si dhe rritje e vëllimit dhe kohëzgjatjes së gjakderdhjes, e cila në 36.7% të rasteve shoqërohej me simptoma të përgjithshme. dobësi, ulje të performancës dhe përgjumje. Një studim objektiv i treguesve të gjakderdhjes menstruale zbuloi stabilizimin e tyre të ndjeshëm pas 3 muajsh trajtim. Normalizimi i kohëzgjatjes së ciklit menstrual (29 ± 2,4 ditë) është vërejtur nga të gjithë të ekzaminuarit tashmë në monitorimin e parë. Kohëzgjatja mesatare e menstruacioneve u ul nga 9,4 ± 1,7 në 5,3 ± 0,8 ditë pas 3 muajsh dhe në 4,5 ± 0,7 pas 6 muajsh terapi (p1 -2, p1 -3< 0,05). Объем менструальных кровопотерь (по шкале Янсена) также достоверно снизился с 245 ± 50 до 115 ± 30 баллов через 3 мес и до 95 ± 20 баллов к концу исследования (р1-2, р1-3 < 0,05). Наши данные согласуются с результатами ряда исследований по применению Дуфастона в лечении и parandalimi dytësor AMK (DMK).

Efektiviteti i dydrogesteronit në trajtimin e DUB është vërtetuar në disa studime të rastësishme. Kështu, në vitin 2002, u krye një studim prospektiv ku morën pjesë 100 pacientë të moshës riprodhuese dhe perimenopauzale me parregullsi menstruale në formën e menstruacioneve të çrregullta, të zgjatura dhe të rënda, tek të cilët ishte përjashtuar patologjia organike. Të gjitha gratë morën dydrogesterone gjatë fazës së dytë të ciklit menstrual për 3-6 muaj. Si rezultat i terapisë, rregullsia e ciklit menstrual u rivendos në 85 pacientë, vëllimi dhe kohëzgjatja e gjakderdhjes menstruale u ul, e cila ishte mesatarisht 4.5 ditë. Përveç kësaj, u vu re një ulje e intensitetit të dhimbjes gjatë menstruacioneve dhe tolerueshmëri e mirë e terapisë me dydrogesterone.

Rezultatet e një studimi të hapur shumëqendror, i cili përfshiu 352 pacientë, tregojnë gjithashtu efektivitetin e dydrogesteronit në trajtimin e DUB kur administrohet në një dozë prej 10 mg nga dita e 11-të deri në 25-të e ciklit për tre cikle menstruale. Vlerësimi i përgjithshëm i mjekëve për efektivitetin e trajtimit me dydrogesteron ishte i shkëlqyer dhe i mirë në 84,84% të pacientëve me polimenorre, 81% me oligomenorre dhe 73,6% me metroragji. Në pacientët me polimenorre, një rënie statistikisht domethënëse në kohëzgjatjen e gjakderdhjes dhe normalizimin e kohëzgjatjes së ciklit menstrual u vu re që nga cikli i tretë i terapisë dhe vazhdoi gjatë periudhës së vëzhgimit pas ndërprerjes së trajtimit.

Rezultate të ngjashme u morën edhe në studimet e Saldanha et al. , i cili tregoi se përdorimi i dydrogesteronit në një dozë prej 10 mg nga dita e 11-të deri në ditën e 25-të të ciklit menstrual për tre cikle ndihmon në normalizimin e ciklit menstrual në 91,6% të grave me çrregullime menstruale.

Dydrogesteroni ka një efekt të theksuar progestogjenik dhe antiestrogjenik në endometrium tek gratë. King dhe Whitehead raportojnë se 10 mg dydrogesterone prodhon efekte të barasvlershme ose më të larta se ndryshimet në fazën sekretore të ciklit normal të ovulacionit, dhe Lane et al. raportojnë efektin antiestrogjenik të dydrogesteronit.

Për sa i përket rikthimeve të AUB dhe mungesës së efektit nga terapia konservative, në këtë rast duhet të merret parasysh mundësia trajtim kirurgjik. Në këtë situatë, së bashku me ato tradicionale (histerektomia, panhisterektomia), teknologjitë endoskopike përdoren me sukses në mjekësinë moderne: Nr.: termik dhe krioablacion me lazer UAV, ablacioni me rrota diatermike dhe valë radio, madje, nëse është e nevojshme, edhe rezeksion endometrial. Këto metoda ju lejojnë të kurseni organin dhe të shmangni histerektominë, të shkaktuar vetëm nga gjakderdhja, si dhe janë metoda minimale invazive që sigurojnë kohëzgjatje të shkurtër të anestezisë dhe shtrimit në spital, mundësinë e kryerjes në baza ambulatore, duke ulur frekuencën. komplikimet postoperative, duke shkurtuar kohën e rikuperimit dhe duke ulur koston e trajtimit.

Kështu, trajtimi adekuat kundër rikthimit, i vërtetuar patogjenetikisht i AUB duke përdorur terapi gestagen, që synon eliminimin e mungesës së progesteronit, lejon rivendosjen e funksionit normal menstrual dhe cilësinë e jetës së pacientëve, krijon mundësinë për të zbatuar plane riprodhuese, siguron parandalimin e proceseve hiperplastike dhe shmang ndërhyrjet e gjera kirurgjikale dhe rreziqet shoqëruese. Përdorimi i progestogjenëve, në veçanti Duphaston, në trajtimin e AUB të lidhur me mungesën e progesteronit është një metodë e vërtetuar patogjenetikisht dhe efektive për trajtimin dhe parandalimin e kësaj patologjie.

Një bibliografi prej 23 burimesh është paraqitur në faqen e internetit www.reproduct-endo.com.ua