Ексудативний плеврит (Випітний плеврит, Гідроторакс). Ексудативний плеврит: причини, симптоматика та методи лікування

Прогноз при плевриті залежить від причини цієї недуги, а також від стадії захворювання ( на момент діагностування та початку терапевтичних процедур). Наявність запальної реакції в плевральної порожнини, що супроводжує якісь патологічні процеси в легенях, є несприятливою ознакою і вказує на необхідність інтенсивного лікування.

Так як плеврит є захворюванням, яке може викликати досить велику кількість патогенних факторів, не існує однієї, показаної у всіх випадках, схеми лікування. У переважній більшості випадків метою терапії є початкова недуга, після лікування якої усувається запалення плеври. Однак з метою стабілізації хворого та покращення його стану нерідко вдаються до використання протизапальних препаратів, а також до хірургічного лікування (пункція та вилучення надлишкової рідини).

Цікаві факти

• плеврит є однією з найпоширеніших патологій у терапії та зустрічається майже у кожного десятого пацієнта;
• вважається, що причиною смерті французької королеви Катерини Медічі, яка жила в XIV столітті, був плеврит;
• барабанщик групи Бітлз ( The Beatles) Рінго Старр переніс хронічний плеврит у віці 13 років, через що пропустив два роки навчання, так і не закінчивши школу;
• перший опис емпієми плеври ( скупчення гною в порожнині плеври) було дано давньоєгипетським лікарем і датується третім тисячоліттям до нашої ери.

Плевра та її поразка

Поразка плеври з формуванням запального процесу та утворенням надмірної кількості плевральної рідини може відбуватися під дією інфекцій ( безпосередньо вражають плевру або охоплюють довколишні тканини легені), травм, патологій середостіння ( порожнина, розташована між легкими, і містить серце і важливі судини, трахею та головні бронхи, стравохід та деякі інші анатомічні структури), і натомість системних захворювань, і навіть через порушення метаболізму низки речовин. У розвитку плевриту та інших хвороб легень важливе значення має місце проживання та рід діяльності людини, оскільки ці фактори визначають деякі аспекти негативного впливу на дихальну систему низки токсичних та шкідливих речовин.

Слід зазначити, що однією з основних ознак плевриту є плевральний випіт - надмірне накопичення рідини в плевральній порожнині. Даний стан є необов'язковим при запаленні плевральних листків, проте зустрічається здебільшого. У деяких ситуаціях плевральний випіт виникає без наявності запального процесу у порожнині плеври. Як правило, подібну недугу розглядають саме як плевральний випіт, проте в деяких випадках вона може бути класифікована як плеврит.

Причини плевриту

Деякі автори відносять до плевритів та випадки плеврального випоту без явної наявності запальної відповіді. Подібна ситуація є не зовсім коректною, оскільки плеврит є недугою, яка передбачає обов'язковий запальний компонент.

Виділяють наступні причиниплевриту:

• інфекційне ураження плеври;
• алергічна запальна реакція;
• аутоімунні та системні захворювання;
• вплив хімічних речовин;
• травма грудної клітки;
• вплив іонізуючої радіації;
• вплив ферментів підшлункової залози;
• первинні та метастатичні пухлини плеври.

Інфекційна поразка плеври

Інфекція плеври є серйозною недугою, яка у багатьох випадках може загрожувати життю хворого. Адекватна діагностика та лікування даного стану потребує скоординованих дій пульмонологів, терапевтів, рентгенологів, мікробіологів та, нерідко, торакальних хірургів. Терапевтичний підхід залежить від природи збудника, його агресивності та чутливості до протимікробних препаратів, а також від стадії захворювання та типу інфекційно-запального вогнища.

Плеврити інфекційної природи вражають пацієнтів усіх вікових категорій, але найчастіше вони зустрічаються серед людей похилого віку і дітей. Чоловіки хворіють майже вдвічі частіше, ніж жінки.

Наступні супутні патології є факторами ризику для розвитку інфекційного ураження плеври:

• Цукровий діабет.Цукровий діабет розвивається внаслідок порушення ендокринної функції підшлункової залози, що виробляє недостатню кількість інсуліну. Інсулін є гормоном, який необхідний для нормального метаболізму глюкози та інших цукрів. При цукровому діабеті уражаються багато внутрішніх органів, і навіть виникає деяке зниження імунітету . Крім того, надмірна концентрація глюкози у крові створює сприятливі умовиу розвиток багатьох бактеріальних агентів.
• Алкоголізм . При хронічному алкоголізмі страждають багато внутрішніх органів, зокрема печінку, відповідальна за продукцію білкових компонентів антитіл, недолік яких призводить до зниження захисного потенціалу організму. Хронічне зловживання алкоголем веде до порушення метаболізму низки поживних речовин, а також до зниження кількості та якості імунних клітин. Крім того, люди, які страждають на алкоголізм, більш схильні до травм грудної клітки, а також до інфекцій дихальних шляхів. Відбувається це через переохолодження на фоні зниженої чутливості та порушень поведінки, а також через придушення захисних рефлексів, що збільшує ризик вдихання інфікованих матеріалів або блювотних власних мас.
• Ревматоїдний артрит.Ревматоїдний артрит є аутоімунним захворюванням, яке може самостійно спричинити ураження плеври. Однак ця недуга також є серйозним фактором ризику для розвитку інфекційного ураження плеври. Пов'язано це з тим, що найчастіше для лікування захворювання використовують препарати, що знижують імунітет.
• Хронічні хвороби легень.багато хронічне захворюваннялегень, такі як хронічний бронхіт, хронічна обструктивна хвороба легень, емфізема, астма та деякі інші патології створюють передумови для інфекційного ураження плеври. Відбувається це з двох причин. По-перше, для багатьох хронічних хвороб легень характерні уповільнені інфекційно-запальні процеси, які можуть з часом прогресувати і охоплювати нові тканини та області легень. По-друге, за даних патологій порушується нормальна робота дихального апарату, що неминуче веде до зниження її захисного потенціалу.
• Патології шлунково-кишковий тракт. Захворювання зубного апарату можуть стати причиною накопичення в ротовій порожнині інфекційних агентів, які після глибокого вдиху ( наприклад, під час сну) можуть опинитися в легенях та викликати пневмонію з подальшим ураженням плеври. Шлунково-стравохідний рефлюкс ( зворотний закид їжі зі шлунка в стравохід) сприяє інфікуванню дихальних шляхів за рахунок збільшення ризиків вдихання шлункового вмісту, який може бути інфікованим, та який знижує місцевий імунітет ( через подразнюючу дію соляної кислоти).

Інфекційні агенти можуть проникнути в порожнину плеври такими шляхами:

• Контакт з інфекційним осередком у легенях.При розташуванні інфекційно-запального вогнища у безпосередній близькості до плеври можливий прямий перехід збудників із розвитком плевриту.
• Зі струмом лімфи.Проникнення мікроорганізмів разом із струмом лімфи обумовлено тим, що лімфатичні судини периферичних областей легень дренуються в порожнину плеври. Це створює передумови для проникнення інфекційних агентів із областей, які не вступають у безпосередній контакт із серозною оболонкою.
• Зі струмом крові.Деякі бактерії та віруси здатні на певній стадії свого розвитку проникати в кровотік, а разом з цим і різні органи і тканини.
• Прямий контакт із зовнішнім середовищем ( травматизм). Будь-яка проникаюча травма грудної порожнини сприймається як потенційно заражена і, як можливе джерело інфікування плеври. Отвори та розрізи в грудній стінці, виготовлені з терапевтичною метою, але в невідповідних умовах або за відсутності належного догляду також можуть виступати в ролі джерела патогенних мікроорганізмів.

Під впливом даних мікроорганізмів розвивається запальний процес, що є особливу захисну реакцію, спрямовану усунення інфекційних агентів і обмеження їх поширення. В основі запалення лежить складний ланцюг взаємодій між мікроорганізмами, імунними клітинами, біологічно активними речовинами, кровоносними та лімфатичними судинами та тканинами плеври та легень.

У розвитку плевриту розрізняють такі послідовні стадії:

• Фаза ексудації.Під дією біологічно активних речовин, що виділяються імунними клітинами, активованими в результаті контакту з інфекційними агентами відбувається розширення кровоносних судин зі збільшенням їх проникності. Це призводить до посилення продукції плевральної рідини. На цій стадії лімфатичні судини справляються зі своєю функцією і адекватно дренують плевральну порожнину - надмірного накопичення рідини не відбувається.
• Фаза утворення гнійного ексудату.У міру прогресування запальної реакції на листках плеври починають формуватися відкладення фібрину - "клейкого" плазматичного білка. Відбувається це під дією низки біологічно активних речовин, які знижують фібринолітичну активність клітин плеври ( їх здатність руйнувати нитки фібрину). Це призводить до того, що між плевральними листками значно збільшується тертя, а в деяких випадках виникають спайки. ділянки «склеювання» серозних оболонок). Подібний перебіг недуги сприяє формуванню розділених ділянок у порожнині плеври ( так звані «кишені» чи «сумки»), що значно ускладнює відтік патологічного вмісту. Через деякий час у плевральній порожнині починає утворюватися гній – суміш із загиблих бактерій, що поглинули їх імунних клітин, плазми та ряду білків. Нагромадженню гною сприяє прогресуючий набряк мезотеліальних клітин та тканин, розташованих поблизу запального вогнища. Це призводить до того, що відтік лімфатичних судин зменшується і в порожнині плеври починає накопичуватися надмірний обсяг патологічної рідини.
• Стадія одужання.На стадії одужання відбувається або резорбція ( розсмоктування) патологічних вогнищ, або, при неможливості самостійного усунення патогенного агента, формуються сполучнотканинні ( фіброзні) освіти, що обмежують інфекційно-запальний процес з подальшим переходом захворювання на хронічну форму. Вогнища фіброзу несприятливо позначаються функції легких, оскільки вони значно зменшують їх рухливість, крім того, збільшують товщину плеври і знижують її здатність до реабсорбції рідини. У деяких випадках між парієтальним та вісцеральним листком плеври утворюються або окремі спайки ( шварти), або повне зарощення фіброзними волокнами ( фіброторакс).

Туберкульоз

Туберкульозний плеврит виникає внаслідок проникнення в порожнину плеври мікобактерії туберкульозу, відомої також як бацила Коха. Ця недуга розглядається як найбільш поширена форма позалегеневої інфекції, яка може виникнути при розташуванні первинних вогнищ як у легенях, так і в інших внутрішніх органах. Може розвиватися на фоні первинного туберкульозу, який виникає при першому контакті зі збудником. характерно для дітей та підлітків), або вторинного, що розвивається в результаті повторного контакту з патогенним агентом.

Проникнення мікобактерій у плевру можливе трьома шляхами – лімфогенним та контактним при розташуванні первинного вогнищау легенях або хребті ( рідко), і гематогенним, якщо первинне інфекційне вогнище розташовується в інших органах ( шлунково-кишковий тракт, лімфатичні вузли, кістки, статеві органи та ін.).

В основі розвитку туберкульозного плевриту лежить запальна реакція, що підтримується взаємодією між імунними клітинами ( нейтрофіли протягом перших кількох днів та лімфоцити надалі) та мікобактеріями. У ході цієї реакції виділяються біологічно активні речовини, які впливають на тканини легкого та серозних оболонок, та які підтримують інтенсивність запалення. На тлі розширених кровоносних судин у межах інфекційного вогнища та зниженого відтоку лімфи з плевральної порожнини формується плевральний випіт, для якого, на відміну від інфекцій іншої природи, характерно підвищений вміст лімфоцитів ( понад 85%).

Слід зазначити, що для розвитку туберкульозної інфекції необхідний певний несприятливий збіг обставин. Більшість людей при простому контакті з бацилою Коха не заражаються. Більше того, вважається, що у багатьох людей мікобактерії туберкульозу можуть мешкати в тканинах легень, не викликаючи захворювання та будь-яких симптомів.

Розвитку туберкульозу сприяють такі фактори:

• Висока густина інфекційних агентів.Імовірність розвитку інфекції зростає разом із зростанням кількості вдихуваних бацил. Це означає, що чим вища концентрація мікобактерій у навколишньому середовищі, тим вищі шанси зараження. Подібному розвитку подій сприяє перебування в одному приміщенні з хворими на туберкульоз ( у стадії виділення патогенних агентів), а також відсутність адекватної вентиляції та малий обсяг приміщення.
• Довгий час контакту.Тривалий контакт із зараженими людьми або тривале перебуванняу приміщенні, в якому в повітрі знаходяться мікобактерії, є одним із основних факторів, що сприяють розвитку інфекції.
• Низький імунітет.У нормальних умовахПри періодичних вакцинаціях імунна система людини справляється зі збудниками туберкульозу і не допускає розвитку хвороби. Однак за наявності будь-якого патологічного стану, при якому виникає зниження місцевого або загального імунітету, проникнення навіть невеликої дози, що інфікує, може стати причиною зараження.
• Висока агресивність інфекції.Деякі мікобактерії мають більшу вірулентність, тобто підвищену здатність до зараження людей. Проникнення подібних штамів в організм людини може спричинити інфікування навіть за невеликої кількості бацил.

Зниження імунітету є станом, який може розвинутись на тлі багатьох патологічних станів, а також при вживанні деяких лікарських речовин.

Наступні фактори сприяють зниженню імунітету:

• хронічні захворювання дихальної системи ( інфекційної та неінфекційної природи);
• цукровий діабет;
• хронічний алкоголізм;
• лікування препаратами, що пригнічують імунітет ( глюкокортикоїди, цитостатики);
• ВІЛ інфекція ( особливо на стадії СНІД).

Алергічна запальна реакція

Плеврит може розвиватися при наступних типівалергічних реакцій:

• Екзогенний алергічний альвеоліт.Екзогенний алергічний альвеоліт є патологічною запальною реакцією, яка розвивається під дією зовнішніх чужорідних частинок – алергенів. При цьому часто відбувається ураження тканини легені, що безпосередньо прилягає до плеври. Найбільш частими алергенами є суперечки грибів, рослинний пилок, домашній пилдеякі лікарські речовини.
• Лікарська алергія.Алергія на лікарські препарати є найпоширенішим явищем у сучасному світі. У досить великої кількості людей існує алергія на деякі антибіотики, місцеві знеболювальні засоби та інші фармакологічні препарати. Патологічна відповідь розвивається протягом декількох хвилин або годин після введення препарату ( залежно від типу алергічної реакції).
• Інші типи алергій . Деякі інші типи алергій, які безпосередньо не вражають тканини легені, можуть спричинити активацію імунних клітин плеври з виділенням біологічно активних речовин та розвитком набряку та ексудації. Після усунення дії алергену масштаби запалення знижуються, починається зворотне всмоктування надлишку рідини із плевральної порожнини.

Необхідно розуміти, що запальна реакція, що лежить в основі алергії, трохи відрізняється від запальної реакції, що розвивається при інфекційному процесі. Більше того, в більшості випадків мікроорганізми провокують алергічну реакцію в плеврі, що сприяє розвитку плевриту та формуванню ексудату.

Аутоімунні та системні захворювання

Аутоімунні хвороби є патологіями, при яких імунна система починає атакувати власні тканини ( зазвичай - сполучнотканинні волокна). В результаті цього розвивається хронічна запальна реакція, яка охоплює багато органів і тканин ( в основному – суглоби, шкіру, легені).

Плеврит може розвинутися за таких системних патологій:

• ревматоїдний артрит;
• системна червона вовчанка;
• дерматоміозит;
• гранулематоз Вегенера;
• синдром Чарга-Строс;
• саркоїдоз.

Вплив хімічних речовин

Хімічні речовини можуть потрапляти в порожнину плеври такими способами:

• При відкритому травматизмі.При відкритій травмі грудної клітки в порожнину плеври можуть потрапити різні хімічно активні речовини - кислоти, луги та ін.
• При закритих травмах грудної клітки.Закриті травми грудної клітки можуть стати причиною розриву стравоходу з подальшим потраплянням харчових продуктів або шлункового вмісту в середостіння та на парієтальні листки плеври.
• При вдиханні хімічних речовин.Вдихання деяких небезпечних хімічних речовин може спровокувати опік верхніх та нижніх дихальних шляхів, а також запальний процес у тканинах легень.
• Ін'єкції хімічних речовин.При внутрішньовенному введенні речовин, непризначених для подібного застосування, вони можуть потрапити в тканини легень та плеври та викликати серйозне порушенняїх функції.

Травма грудної клітки

При пошкодженні плевральних листків внаслідок дії механічного фактора ( при закритих та відкритих травмах) виникає у відповідь запальна реакція, яка, як описувалося вище, призводить до посиленої продукції плевральної рідини. Крім того, травматичний вплив порушує лімфообіг у пошкодженій ділянці, що значно знижує відтік патологічної рідини та сприяє розвитку плеврального випоту. Проникнення патогенних інфекційних агентів є ще одним додатковим фактором, що збільшує ризик посттравматичного плевриту.

Пошкодження стравоходу, яке може виникнути при сильному ударі грудної порожнини, супроводжується виходом їжі та шлункового вмісту в порожнину середостіння. Через нерідке поєднання розриву стравоходу з порушенням цілісності плевральних листків дані речовини можуть потрапити в плевральну порожнину і стати причиною запальної реакції.

Вплив іонізуючої радіації

Вплив ферментів підшлункової залози

Розвивається плеврит через деструктивну дію на серозні оболонки ферментів підшлункової залози, які при її запаленні потрапляють у кров ( в нормі вони транспортуються безпосередньо в дванадцятипалу кишку). Дані ферменти частково руйнують кровоносні судини, сполучнотканинну основу плеври, активують імунні клітини. В результаті в плевральній порожнині накопичується ексудат, який складається з лейкоцитів, плазми крові та зруйнованих червоних кров'яних тілець. Концентрація амілази ( фермент підшлункової залози) у плевральному випоті може у кілька разів перевищувати концентрацію в крові.

Плевральний випіт при панкреатиті є ознакою тяжкого ушкодження підшлункової залози і згідно з рядом досліджень зустрічається частіше при панкреонекрозі ( загибель значної частини клітин органу).

Первинні та метастатичні пухлини плеври

Плеврит може розвиватися за наступних варіантів пухлин:

• Первинні пухлини плеври . Первинною пухлиною плеври називається новоутворення, яке розвинулося з клітин та тканин, що становлять нормальну структуру даного органу. У більшості випадків подібні пухлини утворюються мезотеліальними клітинами і називаються мезотеліомами. Зустрічаються лише у 5 – 10% випадків пухлин плеври.
• Метастатичні вогнища у плеврі.Плевральні метастази є фрагментами пухлини, які відокремилися від первинного вогнища, розташованого в якомусь органі, і які мігрували в плевру, де продовжили свій розвиток. Найчастіше пухлинний процес у плеврі має саме метастатическую природу.

Плевральний випіт, який є найчастішим проявом пухлинного плевриту, розвивається в результаті взаємодії кількох патологічних механізмів на плевру. По-перше, пухлинне вогнище, яке займає певний обсяг у плевральній порожнині, зменшує площу ефективно функціонуючої плеври і знижує її здатність до реабсорбції рідини. По-друге, під дією продуктів, що продукуються в тканинах пухлини, збільшується концентрація білків у порожнині плеври, що призводить до підвищення онкотичного тиску ( білки здатні "притягувати" воду - феномен, званий онкотичним тиском). І, по-третє, запальна реакція, що розвивається на тлі первинних чи метастатичних новоутворень, посилює секрецію плевральної рідини.

Види плевриту

• сухий ( фібринозний) плеврит;
• ексудативний плеврит;
• гнійний плеврит;
• туберкульозний плеврит.

Сухий ( фібринозний) плеврит

При сухому плевриті через збільшення проникності судин під дією прозапальних речовин у порожнину плеври починає просочуватися рідкий компонент плазми та частина білків, серед яких найбільше значення має фібрин. Під впливом середовища у запальному осередку молекули фібрину починають об'єднуватися і формують міцні та клейкі нитки, які відкладаються на поверхні серозної оболонки.

Так як при сухому плевриті кількість випоту мінімальна ( відтік рідини по лімфатичних судинах порушений незначно), нитки фібрину значно збільшують тертя між листками плеври. Так як у плеврі знаходиться велика кількість нервових закінчень, Підсилення тертя викликає значне больове відчуття.

Запальний процес при фибринозном плевриті вражає як саму серозну оболонку, а й кашльові нервові рецептори, які у її товщі. Завдяки цьому поріг їхньої чутливості знижується, і виникає кашльовий рефлекс.

Ексудативний ( випітний) плеврит

Так як рідина, що накопичилася в плевральній порожнині, деякою мірою знижує тертя між листками плеври, на цій стадії подразнення серозних оболонок і, відповідно, інтенсивність больового відчуттядещо знижується.

Гнійний плеврит

Гнійний плеврит може утворюватися як при безпосередньому ураженні плеври інфекційними агентами, так і при самостійному відкритті абсцесу ( або іншого скупчення гною) легені в плевральну порожнину.

Емпієма розвивається зазвичай у виснажених пацієнтів, у яких існують серйозні ураження інших органів чи систем, а також у людей із зниженим імунітетом.

Туберкульозний плеврит

Симптоми плевриту

• причина плевриту;
• інтенсивність запальної реакції у порожнині плеври;
• стадія захворювання;
• вид плевриту;
• обсяг ексудату;
• характер ексудату.

Для плевриту характерні такі симптоми:

• підвищена температура тіла;
• усунення трахеї.

Задишка

Виявляється задишка як відчуття нестачі повітря. Цей симптомможе виникати при фізичного навантаженнярізної інтенсивності, а у разі важкої течії чи масивного плеврального випоту – у спокої. При плевриті задишка може супроводжуватися суб'єктивним відчуттям недостатнього розправлення або наповнення легень.

Зазвичай задишка, обумовлена ​​ізольованим ураженням плеври, розвивається поступово. Найчастіше їй передують інші симптоми ( біль у грудях, кашель).

Задишка, що збереглася після лікування плевриту та дренування плеврального випоту, свідчить про зниження еластичності легеневої тканини або про те, що між листками плеври сформувалися спайки ( шварти), які значно зменшують рухливість та, відповідно, функціональний об'єм легень.

Слід мати на увазі, що задишка може розвиватися при інших патологіях органів дихальної системи, не пов'язаних з плевритом, а також при порушенні функції серця.

Кашель

Поява мокротиння ( гнійний або слизовий) або кров'янистих виділеньпід час кашлю свідчить про наявність інфекційного ( найчастіше) ураження легень.

Біль у грудях

Підвищена температура тіла

При плевритах можливі наступні варіанти підвищеної температури тіла:

• Температура до 38 градусів.Температура тіла до 38 градусів характерна для невеликих інфекційно-запальних вогнищ, а також деяких патогенних агентів з низькою вірулентністю. Іноді ця температура спостерігається на деяких стадіях системних захворювань, пухлинних процесів, а також патології інших органів.
• Температура не більше 38 – 39 градусів.Підвищення температури тіла до 38 – 39 градусів спостерігається при пневмоніях бактеріальної та вірусної природи, а також при більшості інфекцій, здатних торкнутися плеври.
• Температура вище 39 градусів . Температура вище 39 градусів розвивається при тяжкому перебігу захворювання, при скупченні гною в будь-якій порожнині, а також при проникненні збудників у кров та при розвитку системної запальної відповіді.

Крім самої температури тіла має значення характер її підвищення та зниження. У більшості випадків при гострому інфекційному процесі температура зростає швидко протягом перших кількох годин від початку захворювання, що супроводжується відчуттям ознобу ( відображає процес активації механізмів, спрямованих на збереження тепла). Спад температури спостерігається при зменшенні масштабів запального процесу після викорінення інфекційних агентів, а також при усуненні скупчення гною.

Окремо слід згадати про лихоманку при туберкульозі. Для цієї інфекції характерні субфебрильні значення температури ( в межах 37 – 37,5), які супроводжуються відчуттям ознобу, нічною пітливістю, продуктивним кашлем з виділенням мокротиння, а також втратою ваги.

Зміщення трахеї

При плевриті можуть бути й деякі інші симптоми, які залежать від патології, що лежить в основі запалення плеври. Дані прояви мають величезне діагностичне значення, оскільки дозволяють встановити причину недуги та розпочати адекватне лікування.

Діагностика плевриту

Для діагностики плевриту використовуються такі обстеження:

• огляд та опитування хворого;
• клінічне обстеження хворого;
• рентгенологічне дослідження;
• аналіз крові;
• аналіз плеврального випоту;
• Мікробіологічне дослідження.

Огляд та опитування хворого

Під час огляду лікар візуально оцінює загальний стан хворого. існуючі відхиленнявід норми.

При огляді можуть бути виявлені такі патологічні ознаки:

• відхилення трахеї у здоровий бік;
• посиніння шкірних покривів ( вказує на серйозну дихальну недостатність);
• ознаки закритого чи відкритого травматизму грудної клітки;
• вибухання в області міжреберних проміжків з ураженої сторони ( за рахунок великого обсягу рідини, що накопичилася.);
• нахил тіла в уражену сторону ( зменшує рух легені і, відповідно, подразнення плеври при диханні);
• вибухання вен шиї ( у зв'язку з підвищенням внутрішньогрудного тиску);
• відставання ураженої половини грудної клітки під час дихання.

Клінічне обстеження хворого

• Аускультація . Аускультацією називається метод обстеження, у якому лікар вислуховує звуки, що у тілі людини з допомогою стетоскопа ( до його винаходу – безпосередньо вухом). При аускультації хворих на плеврит може бути виявлений шум тертя плеври, який виникає при терті покритих нитками фібрину плевральних листків. Цей звук вислуховується під час дихальних рухів, не змінюється після покашливаний, зберігається при імітації дихання ( здійснення кількох дихальних рухів із закритим носом та ротом). При випітному та гнійному плевриті в області скупчення рідини відзначається послаблення дихальних шумів, які іноді можуть взагалі не вислуховуватися.
• Перкусія.Перкусія - це метод клінічного обстеження хворих, при якому лікар за допомогою власних рук або спеціальних пристроїв ( молоточка та невеликий платівки - плесиметра) вистукує органи чи освіти різної щільностіу порожнинах пацієнта. Методом перкусії може бути визначено скупчення рідини в одному з легень, так як при перкусії над рідиною виникає більш високий тупий звук, що відрізняється від звуку, що виникає над здоровою легеневою тканиною. При вистукуванні кордонів даної перкуторної тупості визначається, що рідина в плевральній порожнині утворює не горизонтальний, а дещо косий рівень, що пояснюється нерівномірним стисканням та зміщенням легеневої тканини.
• Пальпації.За допомогою методу пальпації, тобто при «обмацуванні» хворого, можуть бути виявлені зони поширення болючого відчуття, а також деякі інші клінічні ознаки. При сухому плевриті спостерігається болючість при натисканні між ніжками грудинно-ключично-соскоподібного м'яза, а також в області хряща десятого ребра. При додатку долонь у симетричних точках грудної клітки відзначається деяке відставання ураженої половини акті дихання. За наявності плеврального випоту відчувається ослаблення голосового тремтіння.

Рентгенологічне обстеження

При сухому плевриті на рентгені визначаються такі ознаки:

• з ураженої сторони купол діафрагми знаходиться вище за норму;
• зниження прозорості легеневої тканини на фоні запалення серозної оболонки.

• згладжування діафрагмального кута ( за рахунок скупчення рідини);
• однорідне затемнення нижньої області легеневого поля з косою межею;
• зміщення середостіння убік здорової легені.

Аналіз крові

Біохімічний аналіз крові дозволяє виявити зміну співвідношення білків у плазмі крові за рахунок збільшення вмісту альфа-глобулінів та С-реактивного білка.

Аналіз плеврального випоту

Лабораторний аналіз плеврального випоту дозволяє визначати такі показники:

• кількість та тип білків;
• концентрація глюкози;
• концентрація молочної кислоти;
• кількість та тип клітинних елементів;
• наявність бактерій.

Мікробіологічне дослідження

Лікування плевриту

Лікування плевриту медикаментами

Слід мати на увазі, що вибір фармакологічних препаратівґрунтується на отриманих раніше діагностичних даних. Антибіотики підбираються з урахуванням чутливості патогенних мікроорганізмів. визначеною при мікробіологічному дослідженні або виявленою будь-яким іншим методом). Режим дозування медикаментів встановлюється індивідуально, залежно від тяжкості хворого.

Препарати, що використовуються для лікування плевриту

Коли потрібна пункція при плевриті?

Відносними протипоказаннями до проведення плевральної пункції є такі стани:

• патології системи згортання крові;
• підвищений тиск у системі легеневої артерії;
• хронічна обструктивна хвороба легень у тяжкій стадії;
• наявність тільки однієї функціональної легені.

При значному обсязі плеврального випоту пункція дозволяє дренувати частину патологічної рідини, зменшивши тим самим ступінь здавлення легеневої тканини та покращивши дихальну функцію. Повторюють терапевтичну пункцію в міру необхідності, тобто в міру накопичення випоту.

Чи потрібна госпіталізація для лікування плевриту?

Чи можна лікувати плеврит удома?

Харчування при плевриті ( дієта)

Протипоказані солоні, копчені, пікантні та консервовані продукти, оскільки вони провокують почуття спраги.

Необхідно вживати в достатній кількості вітаміни, оскільки вони необхідні нормальної роботи імунної системи. З цією метою рекомендується їсти свіжі овочі та фрукти.

Наслідки плевриту

Тим не менш, у багатьох випадках, плеврит може стати причиною часткового або повного структурного та функціонального перебудови тканин плеври або легень.

До наслідків плевриту відносяться:

• Спайки між листками плеври.Спайки є сполучнотканинними тяжами між листками плеври. Утворюються вони у сфері запальних вогнищ, які зазнали організації, тобто склерозування. Спайки, які називаються в порожнині плеври швартами, значно обмежують рухливість легень і знижують функціональний дихальний об'єм.
• Заростання плевральної порожнини.У деяких випадках масивна емпієма плеври може стати причиною повного «заростання» плевральної порожнини сполучнотканинними волокнами. Це практично повністю знерухомлює легеню і може стати причиною серйозної дихальної недостатності.

клінічна картина

Ексудативний плеврит характеризується скупченням випоту в плевральній порожнині при запальних процесах у листках плеври та прилеглих органах. За характером випоту ексудативні плеврити поділяються на серозно-фібринозні, гнійні, гнильні, геморагічні, еозинофільні, холестеринові, хілезні.

Найбільш частою причиною цих плевритів є туберкульоз, а також пневмонія (пара-або метапневмонічний ексудативний плеврит). Клінічна симптоматика ексудативного плевриту досить однотипна при різних видахвипоту. Остаточно характер випоту встановлюється з допомогою плевральної пункції.

Скарги хворих досить характерні та залежать від варіанта початку захворювання. Якщо розвитку ексудативного плевриту передував гострий фібринозний (сухий) плеврит, то вдається встановити наступну хронологічну послідовність суб'єктивних проявів. Спочатку хворих турбує гострий, інтенсивний біль у грудній клітці, що посилюється при диханні, кашлі. З появою випоту в плевральній порожнині болі в грудній клітці слабшають або навіть зникають у зв'язку з тим, що плевральні листки роз'єднуються рідиною, що з'являється в плевральній порожнині. Разом з тим характерні почуття тяжкості в грудній клітці, задишка (при значній кількості ексудату), може відзначатися сухий кашель (передбачається рефлекторний генез), значне підвищення температури тіла, пітливість.

У деяких хворих ексудативний плеврит розвивається без попереднього фібринозного (сухого) плевриту, тому больовий синдром відсутній і досить швидко, через кілька днів (рідко через 2-3 тижні) після періоду невеликої слабкості, підвищення температури тіла з'являються вищеназвані характерні скарги - задишка та відчуття. закладеності», тяжкості у грудях.

Поряд з такими варіантами початку ексудативного плевриту можливий і гострий початок захворювання: швидко підвищується температура тіла до 39-40 ° С (іноді з ознобом), з'являються гостра колюча більу боці (що посилюється при вдиху), задишка (у зв'язку з швидким накопиченням ексудату в плевральній порожнині), виражені симптоми інтоксикації – головний біль, пітливість, анорексія.

При огляді хворих на ексудативний плеврит виявляються надзвичайно характерні ознаки захворювання:

Вимушене становище - хворі вважають за краще лежати на хворому боці, що обмежує зміщення середостіння в здоровий бік, і дозволяє здоровій легені активніше брати участь у диханні, при дуже великих випотах хворі займають напівсидяче становище;

Ціаноз і набухання шийних вен (велика кількість рідини в плевральній порожнині ускладнює відтік крові із шийних вен);

Задишка (дихання прискорене та поверхневе);

Збільшення об'єму грудної клітки на стороні ураження, згладженість або вибухання міжреберних проміжків;

Обмеження дихальних екскурсій грудної клітки на стороні ураження;

Набряклість і товстіша складка шкіри в нижніх відділах грудної клітки на стороні ураження в порівнянні зі здоровою стороною (симптом Вінтріха).

При перкусії легень виявляються такі найважливіші симптоми наявності рідини у плевральній порожнині:

Тупий перкуторний звук над зоною випоту. Вважається, що за допомогою перкусії можна визначити наявність рідини в плевральній порожнині, якщо її кількість не менша за 300-400 мл, а підвищення рівня притуплення на одне ребро відповідає збільшенню кількості рідини на 500 мл. Характерна надзвичайно виражена тупість перкуторного звуку («тупий стегновий звук»), що наростає донизу. Верхня межа тупості (лінія Соколова-Елліса-Дамуазо) проходить від хребта вгору назовні до лопаткової або задньої пахвової лінії і далі вперед косо вниз. При ексудативному плевриті у зв'язку з клейкістю ексудату обидва плевральні листки злипаються біля верхньої межі рідини, тому конфігурація тупості та напрямок лінії Соколова-Елліса-Дамуазо майже не змінюється при зміні положення хворого. За наявності в плевральній порожнині трассудату напрямок лінії змінюється через 15-30 хв. Спереду по серединно-ключичной лінії тупість визначається лише тоді, коли кількість рідини в плевральній порожнині становить близько 2-3 л, при цьому верхня межа тупості ззаду зазвичай досягає середини лопатки;

Притуплення перкуторного звуку на здоровому боці у вигляді прямокутного трикутника Рауфуса. Гіпотенузу цього трикутника становить продовження лінії Соколова-Елліса-Дамуазо на здоровій половині грудної клітки, один катет – хребет, інший – нижній край здорової легені. Притуплення перкуторного звуку в області цього трикутника обумовлено зміщенням у здоровий бік грудної аорти, яка дає при перкусії тупий звук;

Ясний легеневий звук у зоні прямокутного трикутника Гарланд на хворій стороні. Гіпотенузу цього трикутника становить частина лінії Соколова-Елліса-Дамуазо, що починається від хребта, один катет - хребет, а інший - пряма, що з'єднує вершину лінії Соколова-Елліса-Дамуазо з хребтом;

Зона тимпанічного звуку (зона Шкода) - розташовується над верхньою межею ексудату, має висоту 4-5 см. У цій зоні легеня піддається деякому здавленню, стінки альвеол спадаються і розслабляються, їх еластичність і здатність до коливань зменшується, внаслідок цього при перкусії легень у цій зоні коливання повітря в альвеолах починають переважати над коливаннями їх стінок і перкуторний звук набуває тимпанічного відтінку;

При лівому ексудативному плевриті зникає простір Траубе (зона тимпаніту в нижніх відділах лівої половини грудної клітини, обумовленого газовим міхуром шлунка);

Визначається зміщення серця у здоровий бік. При правосторонньому ексудативному плевриті середостіння зміщується вліво, ліва межа відносної тупості серця і верхівкового поштовху можуть зміщуватися до пахвових ліній. При лівому ексудативному плевриті правий кордонвідносної тупості може зміститися за середньоключичну лінію. Зміщення серця вправо дуже небезпечне у зв'язку з можливим перегином нижньої порожнистої вени та порушенням припливу крові до серця.

При аускультації легень характерні такі дані:

При великих обсягах випоту везикулярне диханняне прослуховується, тому що легке підібгано рідиною і його дихальні екскурсії різко ослаблені або навіть відсутні. При менших кількостях рідини у порожнині плеври може вислуховуватися різко ослаблене везикулярне дихання;

При великому випоті легеня стискається настільки, що просвіт альвеол зовсім зникає, легенева паренхіма стає щільною і при збереженій бронхіальній прохідності починає вислуховуватися бронхіальне дихання (воно проводиться від гортані - місця свого виникнення). Однак бронхіальне дихання дещо приглушене, ступінь приглушення визначається завтовшки шару рідини в плевральній порожнині. Бронхіальне дихання може бути обумовлене також наявністю запального процесу в легкому, при цьому можуть вислуховуватись крепітація та вологі хрипи. При дуже велику кількість рідини бронхіальне дихання може вислуховуватися;

У верхній межі ексудату може прослуховуватися шум тертя плеври за рахунок зіткнення при диханні запалених листків плеври над ексудатом. Слід також врахувати, що шум тертя плеври при ексудативному плевриті може вказувати також на початок розсмоктування ексудату. Шум тертя плеври може сприйматися рукою при пальпації в області верхньої межі ексудату;

Над областю випоту різко ослаблене голосове тремтіння. Таким чином, при ексудативному плевриті є досить характерні перкуторні та аускультативні дані. Однак слід врахувати, що можлива неправильна інтерпретація цих даних у деяких ситуаціях. Так, тупий перкуторний звук над легенями та різке ослаблення везикулярного дихання та голосового тремтіння можуть спостерігатися при дуже значних плевральних фібринозних накладаннях, які можуть зберегтися після перенесеного раніше ексудативного плевриту, рідше – після фібринозного плевриту. Виражений тупий звук майже протягом половини грудної клітки і різке ослаблення везикулярного дихання може бути зумовлені також тотальної пневмонією. На відміну від ексудативного плевриту при тотальній пневмонії середостіння не зміщується у здоровий бік, голосове тремтіння не ослаблене, а посилено, добре прослуховується бронхофонія. Крім того, наявність або відсутність випоту в плевральній порожнині легко довести за допомогою ультразвукового дослідження.

При аускультації серця привертає увагу приглушеність серцевих тонів (зрозуміло, це значно більше виражено при лівому ексудативному плевриті), можливі різні порушення ритму серця.

Артеріальний тиск має тенденцію до зниження, при великих випотах у порожнині плеври можлива значна артеріальна гіпотензія.

Лабораторні дані

1. ОАК - характерний нейгрофільний лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, токсична зернистість лейкоцитів, різке збільшення ШОЕ. У багатьох хворих виявляється помірковано виражена анемія нормохромного або гіпохромного типу.

2. ОАМ – у розпал хвороби у частини хворих виявляються невелика протеїнурія (як правило, менше 1), поодинокі свіжі еритроцити, клітини ниркового епітелію.

3. ВАК - найбільш характерні виражена диспротеїнемія (зниження рівня альбуміну та збільшення а^іа2-глобулінів) та «біохімічний синдром запалення» (підвищення вмісту сіалових кислот, серомукоїду, фібрину, гаптоглобіну, поява С-реактивного протеїну). Досить часто виявляється невелика гіпербілірубінемія, можливе підвищення вмісту аланінової та аспарагінової амінотрансфераз (як прояв токсичних впливів на печінку), лактатдегідрогенази.

Інструментальні дослідження

Рентгенологічне дослідження легень

Рентгенологічне дослідження легень є провідним доступним методомщо дозволяє достовірно діагностувати наявність випоту в плевральній порожнині Проте слід врахувати, що з допомогою рентгенологічного методу виявляється кількість рідини щонайменше 300-400 мл, а при латероскопії - щонайменше 100 мл. Найчастіше при вільному випоті в плевральній порожнині виявляється інтенсивне гомогенне затемнення з косою верхньою межею, що йде донизу і всередину, середостіння зміщується у здоровий бік. Великі випоту обумовлюють затемнення великої частини легеневого поля (2/3-3/4 і навіть майже всього легені). При випоті невеликого обсягу затемнення може займати лише реберно-діафрагмальний синус, при цьому відзначається високе розташування купола діафрагми. Надалі, зі збільшенням кількості рідини в порожнині плеври, купол діафрагми опускається. Невеликі кількості рідини у плевральній порожнині виявляються за допомогою методу латероскопії, тобто рентгенографії, виконаної у горизонтальному положенні на хворому боці. За наявності вільної незасумкованої рідини виявляється пристінкова стрічкоподібна тінь.

При плевральних зрощеннях, що сформувалися, виникають обсумовані випоти, які добре розпізнаються рентгенологічно. Залежно від локалізації виділяють осумкований ребернодіафрагмальний, паракостальний, верхівковий (апікальний), парамедіастинальний, наддіафрагмальний, міжчастковий випоту.

Засумовані плеврити слід диференціювати з осередковою пневмонією, пухлиною легені та середостіння, плевральними швартами, рідше – ехінококовими кістами.

Рентгенологічне дослідження легень слід проводити до та після евакуації випоту з плевральної порожнини, що дозволяє з'ясувати характер патологічного процесу (туберкульоз, пневмонія, пухлина) у відповідній легені. Для більш точної діагностики часто доводиться виготовляти комп'ютерну томографію легень після евакуації рідини.

Комп'ютерна томографія легень застосовується виявлення патології легень при поширеному ураженні плеври: пневмонії, абсцесу легень, бронхогенного раку та інших захворювань. За допомогою цього методу дослідження добре розпізнаються ущільнення плеври, зумовлені мезотеліомою. Також добре виявляються осумковані плеврити.

Ультразвукове дослідження

При ультразвуковому дослідженні вільна рідина у плевральній порожнині виявляється легко. Дослідження слід проводити не тільки в положенні пацієнта, лежачи, але також сидячи, стоячи. Проводиться сканування грудної клітини в лродолних площинах по пахвових, паравертебральних, навкологрудинних лініях. У місці скупчення плевральної рідини датчик розгортається вздовж міжреберного проміжку і проводиться поперечне сканування ділянки, що цікавить.

В. І. Репік (1997) рекомендує розпочинати дослідження грудної клітки з бальних відділів у положенні пацієнта стоячи. Під дією сили тяжіння рідина насамперед займе простір між легенями та діафрагмою в задньо-бічних відділах. У положенні пацієнта лежачи слід досліджувати задньо-нижні відділи плеврального простору через печінку, при локалізації випоту праворуч, та селезінку, при локалізації випоту зліва. При осумкованому плевральному випоті слід проводити ретельне сканування області передбачуваного патологічного процесу.

Ехографічна картина за наявності плеврального випоту залежить від кількості рідини. Якщо обсяг випоту невеликий, він виглядає у вигляді клиноподібних відлуння негативних ділянок. При збільшенні кількості рідини ехонегативний простір розширюється, зберігаючи клиноподібну форму. Плевральні листки розсуваються рідиною, що накопичилася. Легенева тканина, яка виглядає як однорідне ехогенне утворення, зміщується до кореня (вгору та до центру грудної клітки).

Нитки фібрину, що утворюються в ексудаті, виявляються при ультразвуковому дослідженні у вигляді ехогенних ліній різної довжини і товщини.

При локалізації осумкованої рідини в міжчасткових просторах ультразвукове дослідження іноді може виявитися неефективним.

Дослідження плеврального випоту

Плевральна пункція має велике значення, оскільки дозволяє не тільки підтвердити наявність випоту, а й проводити диференціальну діагностику. З огляду на це слід вважати виконання плевральної пункції обов'язковою процедурою у хворих з ексудативним плевритом. Оцінюють фізичні, хімічні властивості одержаної рідини, виконують її цитологічне, біохімічне, бактеріологічне дослідження та проводять диференціальну діагностику (див. нижче).

Торакоскопія

Метод дозволяє оглянути легеневу та парієтальну плевру після евакуації рідини. Діагностичне значення методу полягає, насамперед, у цьому, що він дозволяє, з одного боку, констатувати наявність запального процесу плеври, з іншого - встановити специфічний чи неспецифічний поразки. Неспецифічний запальний процес плеври характеризується гіперемією, крововиливами, плевральними зрощеннями, відкладеннями фібрину та, поряд з цими ознаками, збереженістю легкості легеневої тканини. Специфічні зміни у вигляді сірих або жовтих горбків дозволяють припустити наявність туберкульозного або пухлинного процесу, уточнення проводиться за допомогою біопсії та аналізу клініко-лабораторних даних.

При торакоскопічній біопсії можна отримати плевральний біоптат з найбільш змінених ділянок плеври, що дозволяє насамперед поставити точний діагноз туберкульозу або злоякісної пухлини і відрізнити таким чином ці захворювання від неспецифічного ексудативного плевриту.

Торакоскопічна біопсія плеври проводиться під наркозом зі штучною вентиляцією легень.

Операційна біопсія плеври проводиться за неможливості виконання торакоскопії (за наявності плевральних зрощень). Операційна біопсія плеври виготовляється з невеликого розрізу у відповідному міжребер'ї.

Пункційна біопсія плеври є ефективним та досить простим методом етіологічної діагностики плевральних випотів. Протипоказання цього методу практично відсутні. Характерними проявами неспецифічного ексудативного плевриту є:

Виражена лімфовдно-стиоцитарна інфільтрація в плеврі та субплевральному шарі;

Фіброз потовщеної плеври.

Протягом ексудативного плевриту виділяють 3 фази: ексудації, стабілізації та резорбції. Фаза ексудації продовжується близько 2-3 тижнів. У цій фазі розгортається вся описана вище клінічна картина ексудативного плевриту з поступовим прогресуючим накопиченням рідини в плевральній порожнині. Кількість ексудату може досягати 6-10 л, особливо у молодих людей, для яких характерна велика рухливість, податливість тканин грудної клітки.

У фазі стабілізації ексудація в плевральну порожнину прогресивно знижується, але одночасно практично блокується або стає мінімальною і резорбція ексудату. Точно визначити початок цієї фази та її тривалість дуже важко і майже неможливо. Можна лише відзначити стабілізацію рівня ексудату (за допомогою УЗД, рентгенівського дослідження) та певну стабілізацію клінічної картини захворювання.

Стадія резорбції може тривати близько 2-3 тижнів, а в ослаблених хворих і хворих на важкі супутні захворювання ще довше. На тривалість стадії резорбції, в якій відбувається розсмоктування ексудату, впливають також і клінічні особливості основного захворювання, що спричинило розвиток ексудативного плевриту. Велике значення має вік пацієнта. У літніх людей і ослаблених хворих ексудат може розсмоктуватися протягом кількох місяців.

У більшості хворих після розсмоктування ексудату, особливо якщо він був значним, залишаються спайки (шварти). У деяких випадках спайки бувають настільки численними та масивними, що викликають порушення вентиляції легень.

Після перенесеного ексудативного плевриту хворі можуть відчувати біль у грудній клітці, що посилюються при зміні погоди, зміні метеоумов. Це особливо виражено у разі розвитку спайок.

У деяких випадках спайки можуть викликати обдурення ексудату (осумкований плеврит), який довго не розсмоктується і може нагноюватися. Однак у багатьох хворих настає повне одужання.

Диференціальний діагноз

Диференціальна діагностика ексудату та транссудату

Плевральний випіт - це скупчення патологічної рідини в плевральній порожнині при запальних процесах у прилеглих органах або листках плеври або при порушенні співвідношення між колоїдно-осмотичним тиском плазми крові та гідростатичним тиском у капілярах (С. Л. Маланичєв, Г. М. Шилкін, 1 ).

Плевральна рідина запального походження є ексудатом. Рідина, що накопичилася внаслідок порушення співвідношення між колоїдно-осмотичним тиском плазми крові та гідростатичним тиском у капілярах, є транссудатом.

Після отримання плевральної рідини необхідно в залежності від кольору, прозорості, відносної щільності, біохі-

тичного та цитологічного складу визначити, чи є випіт ексудатом або транссудатом. Диференціально-діагностичні відмінності між ними представлені у табл. 60.

Після з'ясування характеру випоту (ексудат або транссудат) доцільно врахувати найчастіші причини ексудату та транссудату, що певною мірою полегшує подальше диференціювання плевральних випотів (табл. 61).

Характер ексудату визначається не тільки різноманітністю причин, а й співвідношенням накопичення та резорбції випоту, тривалістю його існування: а) помірний випіт та хороша його резорбція – фібринозний плеврит; б) ексудація перевищує всмоктування ексудату – серозний або серозно-фібринозний плеврит; в) інфікування ексудату гнійною мікрофлорою - гнійний плеврит (емпієма плеври); г) швидкість резорбції перевищує швидкість ексудації - утворення спайок при розсмоктуванні; д) карциноматоз, мезотеліома плеври, інфаркт легеніта травма, панкреатит, геморагічні діатези, передозування антикоагулянтів

Геморагічний випіт; е) переважання алергічних процесів – еозинофільний ексудат; ж) травматизація грудної протоки при пухлинному або туберкульозному ураженні - хілезний екс-

Примітки:

* Синдром «жовтих нігтів» - вроджена гіпоплазія лімфатичної системи: характерні потовщені та викривлені нігті жовтого кольору, первинний лімфатичний набряк, рідше ексудативний плеврит, бронхоектази.

** Синдром Мейгса – плеврит та асцит при карциномі яєчників.

судат; з) хронічний багаторічний перебіг ексудативного плевриту, зокрема, при туберкульозі – холестериновий випіт.

Туберкульозний плеврит

Туберкульоз є частою причиною ексудативних плевритів. Найчастіше туберкульозний плеврит розвивається на тлі будь-якої клінічної форми туберкульозу легень (дисемінованого, осередкового, інфільтративного), бронхоаденіту або первинного туберкульозного комплексу. У поодиноких випадках туберкульозний ексудативний плеврит може виявитися єдиним і первинною формоютуберкульозу легень. Відповідно до А. Г. Хоменка (1996) розрізняють три основні варіанти туберкульозного плевриту: алергічний, періфокальний та туберкульоз плеври.

Алергічний плеврит є гаперергічним. Для нього характерні такі клінічні особливості:

Гострий початок із болями в грудній клітці, високою температуроютіла, швидким накопичення ексудату, вираженою задишкою;

Швидка позитивна динаміка (ексудат розсмоктується протягом місяця, рідко – довше);

Підвищена чутливість до туберкуліну, що зумовлює позитивну туберкулінову пробу;

Еозинофілія в периферичній крові та значне збільшення ШОЕ;

Ексудат переважно серозний (на ранніх стадіях може бути серозно-геморагічним), містить велику кількість лімфоцитів, іноді – еозинофілів;

Нерідке поєднання з іншими проявами, зумовленими гіперергічною реактивністю – поліартритом, вузлуватою еритемою;

Відсутність мікобактерій туберкульозу у плевральному випоті. Перифокальний плеврит - запальний процес у плевральних листках за наявності легеневого туберкульозу - осередкового, інфільтративного, кавернозного. Особливо легко перифокальний плеврит виникає при субплевральному розташуванні легеневого туберкульозного вогнища. Особливостями перифокального плевриту є:

Тривалий, часто рецидивуючий перебіг ексудативного плевриту;

Освіта великої кількості плевральних шварт (спайків) у фазу резорбції;

Серозний характер ексудату з великою кількістю лімфоцитів та високим змістомлізоциму;

Відсутність мікобактерій в ексудаті;

Наявність однієї з форм туберкульозного ураження легень (вогнищевої, інфільтративної, кавернозної), що діагностується за допомогою рентгенологічного методу дослідження після попередньої плевральної пункції та евакуації ексудату;

Різко позитивні туберкулінові проби.

Туберкульоз плеври - безпосереднє поразка плеври туберкульозним процесом, може бути єдиним проявом туберкульозу чи поєднуватися коїться з іншими формами туберкульозу легких. Туберкульоз плеври характеризується появою множинних дрібних вогнищ на плевральних листках, проте можлива наявність великих вогнищ із казеозним некрозом. Крім того, розвивається ексудативна запальна реакція плеври з накопиченням випоту в плевральній порожнині.

Клінічні особливості туберкульозу плеври:

Тривалий перебіг захворювання з наполегливим накопиченням випоту;

Ексудат може бути серозним з великою кількістю лімфоцитів та лізоциму (при розвитку плевриту внаслідок обсіменіння плеври та утворення множинних вогнищ) або нейтрофілів (при казеозному некрозі окремих великих вогнищ). При поширеному казеозному ураженні плеври ексудат стає серозно-гнійним або гнійним (при дуже великому ураженні) з великою кількістю нейтрофілів;

У плевральному випоті виявляються мікобактерії туберкульозу як при мікроскопії, так і при посіві ексудату.

При поширеному казеозному некрозі плеври, розпаді великих туберкульозних вогнищ на плеврі та блокаді механізмів резорбції ексудату може розвиватися гнійний туберкульозний плеврит (туберкульозна емпієма). При цьому в клінічній картині домінує дуже виражений синдром інтоксикації: температура тіла підвищується до 39 ° С та вище; з'являється різко виражена пітливість (особливо характерні проливні поти ночами); хворі худнуть. Характерні задишка, значна слабкість, біль у боці, виражений лейкоцитоз у периферичній крові, збільшення ШОЕ, часто лімфопенія. Плевральна пункція виявляє гнійний ексудат.

Туберкульозна емпієма плеври може ускладнитися утворенням бронхоплевральної або торакальної нориці.

При постановці діагнозу туберкульозного плевриту велике значеннямають дані анамнезу (наявність туберкульозу легень або іншої локалізації у пацієнта або найближчих родичів), виявлення мікобактерії туберкульозу в ексудаті, виявлення позаплевральних форм туберкульозу, специфічні результати біопсії плеври та дані торакоскопії. Характерними ознаками туберкульозу плеври при торакоскопії є просовидні горбки на парієтальній плеврі, великі ділянки казеозу, виражена схильність до утворення плевральних зрощень.

Парапневмонічний ексудативний плеврит

Бактеріальні пневмонії ускладнюються ексудативним плевритом у 40% хворих, вірусні та мікоплазмові – у 20% випадків. Особливо часто ускладнюються розвитком ексудативного плевриту стрептококові та стафілококові пневмонії.

Основними характерними особливостями парапневмонічних ексудативних плевритів є:

Гострий початок із вираженими болями в грудній клітці (до появи випоту), високою температурою тіла;

Переважна більшість правосторонніх випотів;

Достовірно велика частота двосторонніх випотів у порівнянні з туберкульозним ексудативним плевритом;

Розвиток ексудативного плевриту на фоні діагностованої пневмонії та рентгенологічно визначеного пневмонічного фокусу в паренхімі легені;

Висока частота гнійних ексудатів з великою кількістю нейтрофілів, однак при рано розпочатій та адекватній антибактеріальній терапії ексудат може виявитися переважно лімфоцитарним. У ряду хворих можливий геморагічний ексудат, поодиноких випадках- еозинофільний або холестериновий випіт;

Значний лейкоцитоз у периферичній крові та збільшення ШОЕ більше 50 мм год (частіше, ніж при іншій етіології плевритів);

Швидкий настання позитивного ефекту під впливом адекватної антибактеріальної терапії;

Виявлення збудника у випоті (шляхом посіву ексудату на певні живильні середовища), мікоплазмова природа ексудативного плевриту підтверджується наростанням у крові титрів антитіл до мікоплазмових антигенів.

Ексудативні плеврити грибкової етіології.

Плевральні випоту грибкової етіології становлять близько 1% всіх випотів. Грибкові ексудативні плеврити розвиваються переважно у осіб із значним порушенням системи імунітету, а також одержують лікування імунодепресантами, глюкокортикоїдними препаратами та у пацієнтів, які страждають на цукровий діабет.

Ексудативні плеврити викликають такі види грибків: аспергіли, бластоміцети, кокцидоїди, криптококи, гістоплазми, актиноміцети.

Грибкові ексудативні плеврити за течією подібні до туберкульозних. Зазвичай плевральний випіт поєднується з грибковим ураженням паренхіми легень у вигляді осередкової пневмонії, інфільтративних змін; абсцесів і навіть порожнин розпаду.

євральний випіт при грибкових ексудативних плевритах оо 1що серозний (серозно-фібринозний) з вираженим переважанням %мфоцитів і еозинофілів. При прориві в плевральну порожнину субкапсулярного абсцесу випіт стає гнійним.

"а, іагНоз грибкового ексудативного плевриту верифікується за допомогою Неодноразового виявлення міцел грибків в плевральній Ж1|Д1Сості, У мокротинні, вакже шляхом повторного виділення к^льттои грибків при посіві ексудату, біоптату плеври, мокротиння I, гн я СВІщ. Тюхтіна, С. Д. Полєтаєва 1пп% 1,3 ексудату культуру грибів при бластомікозі виділяють у ''Фіптококкозі - у 40-50%, кокцидіомікозі - у 20% хворих, а ЧРЦ посіві біоптатів плеври - майже у всіх випадках.

л-Р°Ме того, велике значення в діагностиці грибкових екс-судативці плевритів мають серологічні методи дослідження СЬ1воротки крові іексудатату - високі титри антитіл в реакціях зв'язування комплементу, аглютинації-преципітації з антиг «Нами певних грибків. Антитіла можна виявити Допомогою імунофлюоресцентного та радіоімунологічних Методів. Певне діагностичне значення можуть

мати ^Ложучі шкірні проби з введенням алергенів відповідного ГрІ5ка

АспергиМізький плеврит

АспеРгільозний ексудативний плеврит найчастіше розвивається у осіб з лікувально-доскусним пневмотораксом (особливо в разі утворення бронхоплеврального свища) і у пацієнтів, які перенесли резекцію легені. Плевральна рідина може мати коричневі грудочки, в яких виявляються аС11ергілли. Характерна також присутність у випоті кристалів кальцію оксалату.

діагноз ПІДХВержається виявленням аспергілл в культурі плевральної Рідини при посіві на спеціальні середовища, виявленням анти аспергілл в плевральному випоті за допомогою радіо- імунологічного

БластомцКізний плеврит

БластоМікозни-

ексудативний плеврит по клінічній кар, на1> 0 Минає туберкульозний плеврит. У паренхімі легені часто на люди ються інфільтративні зміни. В ексудаті переважаю лімфоЦкти. За допомогою мікроскопічного аналізу можна об- типові дріжджові гриби В1аа1отусеа ЛегтаШШз, посів

йл0л рідини на бластомікоз завжди буває позитив- Чоптатахплеври виявляються нетворожисті гранульоми. Кощіді Оідозний

Ексудативні „

плеврит при кокцидіоїдозі в 50% випадків супроводжується інфільтративними змінами в легенях, вузлуватою або багатоформною еритемою, еозинофілією в периферичній крові. Плевральний випіт є ексудатом, у ньому міститься багато малих лімфоцитів та визначається високий рівень глюкози, еозинофілія випоту не характерна.

При біопсії плеври виявляються казеозні та неказеозні гранульоми. Посів плевральних біоптатів на кокцидіоїди дає позитивний результат у 100% випадків, а посів випоту – лише у 20% випадків. У всіх хворих позитивна шкірна пробана СоссШюх ттШя. Через 6 тижнів від початку захворювання виявляються антитіла у титрі 1:32 за допомогою реакції зв'язування комплементу.

Криптококозний плеврит

Сгур(ососсі5 пео1огтапх поширений скрізь і мешкає в грунті, особливо якщо вона забруднена екскрементами свиней. Ексудативний плеврит криптококового генезу частіше розвивається у хворих, що страждають на гемобластози, і зазвичай він односторонній. У більшості хворих поряд з плевральним випотом або вузлового утворення.Плевральний випіт є ексудатом і містить багато малих лімфоцитів.У плевральній рідині та в сироватці крові виявляються високі рівні криптококових антигенів.Криптококозний генез плевриту підтверджується позитивним результатом посіву плевральної рідини та біопту.

Гістоплазмозний плеврит

Ну$1ор1а$та сартШит поширена повсюдно у ґрунті, утворення плеврального випоту викликає рідко. Зазвичай ексудативний плеврит, зумовлений гістоплазмою, має підгострий перебіг, одночасно виявляються зміни у легенях у вигляді інфільтратів або субплевральних вузлів.

Плевральний випіт є ексудатом і містить багато лімфоцитів. При біопсії плеври виявляється неказеозна гранульома. Діагноз верифікується за допомогою одержання культури гістоплазм при сівбі плевральної рідини, мокротиння, біоптату плеври, а також при бактеріоскопії біопсійного матеріалу. Можуть бути високі титри антитіл до гістоплазм у крові хворих, що визначається методом імуноелектофорезу.

Актиномікозний плеврит

Актиноміцети - анаеробні або мікроаерофільні грам- позитивні бактерії, які в нормі живуть у порожнині рота. Інфікування актиноміцетами зазвичай відбувається з інфікованих ясен, каріозних зубів, мигдалин самого хворого. Для актиномікозу характерне утворення абсцесів, перехід запального процесу на грудну стінкуз утворенням плевроторакальних нориць. Можливе утворення периферичних шкірних, підшкірних та м'язових абсцесів.

Характерною особливістю плеврального ексудату при актиномікозі є присутність гранул сірки діаметром 1-2 мм - це грудочки тонких ниток бактерій. Діагноз актиномікозного ексудативного плевриту встановлюють шляхом виявлення Асйпотусех кгаеН при посіві плевральної рідини на спеціальні середовища. Можна також пофарбувати мазки ексудату за Грамом і виявити тонкі грам-позитивні нитки з довгими відгалуженнями, що характерно для актиномікозу.

Найчастіше ексудативні плеврити спостерігаються при амебіазі, ехінококозі, парагонімозі.

Амебний плеврит

Збудником амебіазу є ЕпШтоеЬа ШМуІсу. Амебний ексудативний плеврит виникає, як правило, при прориві в порожнину плеври через діафрагму амебного абсцесу печінки. При цьому з'являється різкий біль у правому підребер'ї та правій половині грудної клітки, задишка, значно підвищується температура тіла, що супроводжується ознобами. У хворого формується гнійний плеврит. Плевральний випіт є ексудатом, має характерний вигляд «шоколадного сиропу» або «олії оселедця» і містить велику кількість нейтрофільних лейкоцитів, гепатоцити, а також невеликі тверді нерозчинні частинки печінкової паренхіми У 10% хворих на ексудаті виявляються амеби. За допомогою імунорадіологічних методів можна виявити високі титри антитіл до амеб. Ультразвукове дослідження та комп'ютерна томографія печінки дозволяють діагностувати абсцес печінки.

Ехінококовий плеврит

Ехінококовий ексудативний плеврит розвивається при прориві ехінококової кістипечінки, легені або селезінки в плевральну порожнину. Дуже рідко спостерігається розвиток кісти первинно у самій плевральній порожнині. У момент прориву з'являється дуже різкий біль у відповідній половині грудної клітки, сильна задишка, може розвинутися анафілактичний шок у відповідь на надходження ехінококових антигенів. При прориві в порожнину плеври ехінококової кісти, що нагноїлася, формується емпієма плеври.

Шкірна проба з ехінокочним антигеном (проба Кацоні) позитивна в 75% випадків. Виявляються також антитіла до ехінококового антигену в крові за допомогою реакції зв'язування комплементу (тест Вейнберга).

Парагонімозний плеврит

Розвиток ексудативного плевриту надзвичайно характерний для парагонімозу. Одночасно у багатьох хворих виявляються осередкові та інфільтративні зміни легень. Характерними особливостями парагонімозного ексудативного плевриту є:

Тривалий перебіг із утворенням виражених плевральних зрощень;

Виражена еозинофілія плевральної рідини;

Виявлення в плевральній рідині, в мокротинні, калі яєць

гочної двовустки, покритих оболонкою;

Позитивна шкірна проба з антигеном легеневої двоустки;

Високі титри антитіл у крові.

Ендемічні осередки інфекції розташовані Далекому Сході.

Плеврити пухлинної етіології

Серед усіх плевральних випотів пухлинні випоти становлять 15-20%. Згідно з даними Іди (1983) 75% злоякісних плевральних випотів обумовлені раком легені, молочної залози, лімфомою. На першому місці серед усіх пухлин, що викликають появу плеврального випоту, стоїть рак легені. За даними

Н. С. Тюхтіна та С. Д. Полєтаєва (1989) рак легені (частіше центральний) діагностується у 72% хворих на пухлинний плеврит.

Друга найчастіша причина злоякісного ексудативного плевриту – метастатичний рак молочної залози, третя – злоякісна лімфома, лімфогранулематоз. В інших випадках йдеться про мезотеліому плеври, рак яєчників і матки, рак різних відділів шлунково-кишкового тракту і пухлини інших локалізацій.

Основними механізмами утворення плеврального випоту при злоякісних пухлинах є (ПдМ, 1983):

Метастази пухлини в плевру та значне збільшення проникності її судин;

Обструкція метастазами лімфатичних судин та різке зниження резорбції рідини з плевральної порожнини;

Ураження лімфовузлів середостіння та зменшення відтоку лімфи з плеври;

Обструкція грудної лімфатичної протоки (розвиток хилотораксу);

Розвиток гіпопротеїнемії внаслідок ракової інтоксикації та порушення білковоутворювальної функції печінки.

Плевральний випіт пухлинної природи має досить характерні особливості:

Поступовий розвиток випоту та решти клінічної симптоматики (слабкість, анорексія, схуднення, задишка, кашель з відділенням мокротиння, нерідко з домішкою крові);

Виявлення досить великої кількості рідини в порожнині плеври та швидке її накопичення після проведеного плевроцентезу;

Виявлення за допомогою комп'ютерної томографії або рентгенографії (після попереднього видалення ексудату з плевральної порожнини) ознак бронхогенного раку, збільшення медіастинальних лімфовузлів, метастатичного ураженнялегень;

Геморагічний характер випоту; при злоякісній лімфомі - часто спостерігається хілоторакс;

Відповідність плеврального випоту всім критеріям ексудату (див. вище) і дуже часто низький змістглюкози (що нижчий рівень глюкози в ексудаті, тим гірший прогноз для хворого);

Виявлення у плевральному випоті злоякісних клітин; доцільно аналізувати кілька проб плевральної рідини для більш достовірних результатів;

Виявлення у плевральній рідині раково-ембріонального антигену.

За відсутності злоякісних клітин у плевральному ексудаті та підозрі на пухлинний процес слід проводити торакоскопію з біопсією плеври та подальшим гістологічним дослідженням.

Плеврит при злоякісній мезотеліомі

Злоякісна мезотеліома утворюється з мезотеліальних клітин, що вистилають плевральну порожнину. Розвитку цієї пухлини особливо схильні особи, які тривалий час працюють з азбестом. Період між розвитком пухлини та часом початку контакту з азбестом становить від 20 до 40 років.

Вік хворих коливається від 40 до 70 років.

Основними клінічними симптомами злоякісної мезотеліоми є:

Поступово наростаючий біль постійного характеру у грудній клітці без чіткого зв'язку з дихальними рухами;

Приступоподібний сухий кашель, задишка, що постійно посилюється, зниження маси тіла;

Плевральний випіт - ознака злоякісної мезотеліоми, що найбільш часто зустрічається і рано з'являється;

Синдромздаміння верхньої порожнистої вени пухлиною, що росте (набряк шиї і обличчя, розширення вен в області шиї і верхньої частини грудей, задишка); проростання пухлини в перикард та стінки порожнин серця призводить до розвитку ексудативного перикардиту, серцевої недостатності, аритмій серця;

Характерні дані при комп'ютерній томографії легень - потовщення плеври з нерівним вузлуватим внутрішнім кордоном, особливо біля основи легені, в деяких випадках визначаються пухлинні вузли в легенях;

Особливості плевральної рідини: жовтуватий або серознокров'янистий колір; має всі ознаки ексудату; зниження вмісту глюкози та величини рН; великий вміст гіалуронової кислоти і пов'язана з цим висока в'язкість рідини; велика кількість лімфоцитів та мезотеліальних клітин в осаді ексудату; виявлення злоякісних клітин при багаторазових дослідженнях ексудату у 20-30% хворих.

Для остаточної верифікації діагнозу слід проводити багаторазову біопсію парієтальної плеври, торакоскопію з біопсією і навіть діагностичну торакотомію.

Плеврит при синдромі Мейгса

Синдром Мейгса – це асцит та плевральний випіт при злоякісних пухлинах органів малого тазу (рак яєчника, матки). При пухлинах цієї локалізації розвивається значний асцит у зв'язку з карциноматозом очеревини та асцитична рідина проникає через діафрагму в плевральну порожнину. Найчастіше плевральний випіт спостерігається праворуч, але можлива двостороння локалізація. Плевральний випіт може бути обумовлений метастазами пухлини в плевру.

Плевральний випіт при синдромі Мейгса є ексудатом, у ньому можна знайти злоякісні клітини.

Плеврит при системних захворюваннях сполучної тканини.

Найбільш часто ексудативний плеврит розвивається при системному червоному вовчаку. Поразка плеври при цьому захворюванні спостерігається у 40-50% хворих. Ексудативний плеврит зазвичай двосторонній, ексудат серозний, містить велику кількість лімфоцитів, у ньому виявляються вовчакові клітини, антинуклеарні антитіла. Характерною особливістю ексудативного плевриту при системному червоному вовчаку є висока ефективність глюкокортикоїдної терапії. При біопсії плеври виявляється хронічне запалення та фіброз.

При ревматизмі ексудативний плеврит спостерігається у 2-3% хворих, випіт є серозним ексудатом, містить багато лімфоцитів. Зазвичай плеврит розвивається на тлі інших. клінічних проявівревматизму, насамперед ревмокардиту та добре піддається лікуванню нестероїдними протизапальними засобами. Пункційна біопсія виявляє картину хронічного запалення плеври та її фіброзу.

Ексудативний плеврит при ревматоїдному артриті характеризується хронічною рецидивною течією, ексудат серозний лімфоцитарний, містить ревматоїдний фактор у високих титрах (ексудативний плеврит може розвиватися і при інших системних захворюваннях сполучної тканини - склеродерозитії, де склеродерозії. агностичні критерії цих захворювань та виключають інші причини появи плеврального випоту.

Плеврит при гострому панкреатиті

Плевральний випіт при гострому панкреатиті або вираженому загостренні хронічного панкреатитуспостерігається у 20-30% випадків. Патогенез цього випоту полягає у проникненні панкреатичних ферментів у плевральну порожнину по лімфатичних судинах через діафрагму.

Плевральний випіт відповідає ознакам ексудату, серозний або серозно-геморагічний, багатий на нейтрофіли і містить велику кількість амілази (більше, ніж у сироватці крові). Панкреатогенний випіт частіше локалізується зліва і має схильність до хронічної течії.

Плеврит при уремії

Ексудативний уремічний плеврит, як правило, поєднується з фібринозним або ексудативним перикардитом. Ексудат серозно-фібринозний, буває геморагічний, містить мало клітин, зазвичай це моноцити. Рівень креатиніну в плевральній рідині підвищений, але він нижчий, ніж у крові.

Лікарський плеврит

Плевральний випіт може з'явитися при лікуванні гідролазином, новокаїнамідом, ізоніазидом, хлорпромазином, фенітоїд-

ном, іноді при прийомі бромокриптину. До появи випоту призводить тривале лікуванняцими препаратами. Зазвичай є також лікарський ураження легень.

Емпієм плеври

Емпієм плеври (гнійний плеврит) - скупчення гною в плевральній порожнині. Емпієма плеври може ускладнювати перебіг пневмонії (особливо стрептококової), спонтанного пневмотораксу, проникаючих пораненнях грудної клітки, туберкульоз легень, а також може розвиватися у зв'язку з переходом гнійного процесу з сусідніх органів (зокрема, при прориві абсцесу легені).

Емпієм плеври характеризується наступними клінічними і лабораторними особливостями:

З'являються інтенсивні болі в грудній клітці та задишка;

Температура тіла підвищується до 39-40 ° С, з'являються приголомшливі озноби та профузна пітливість;

Виникає припухлість тканин грудної клітки за ураження;

Відзначаються виражені симптоми інтоксикації – головний біль, загальна слабкість, анорексія, міалгії, артралгії;

Аналіз периферичної крові характеризуєтьсязначністю (М лейкоцитозом, зрушенням лейкоцитарної формули вліво, різким збільшенням ШОЕ, токсичною зернистістю нейтрофілів;

Характерна схильність до сумування;

Ексудат гнійний, клітинний склад характеризується великою кількістю нейтрофільних лейкоцитів (понад 85% всіх клітин, абсолютна кількість нейтрофілів >100000 в 1 мм3), Низьким рівнем глюкози (менше 1.6 ммоль/л), відсутністю фібриногену (згусток не формується) (понад 5.5 ммоль/л/год), низьким - ЛДГ! (менше 20%) та в[СОким рівнем ЛДГ5 (понад 30%); величиною рН

Найчастіша причина ексудативних плевритів – туберкульоз та пневмонія.

Клінічна картина, симптоми ексудативного плевриту

Скарги хворих

При ексудативному плевриті хворі відчувають почуття тяжкості в грудній клітці, задишку (особливо при значній кількості випоту). Також може бути сухий кашель, підвищення температури тіла (іноді значне), загальна слабкість, пітливість, головний біль.

Якщо ексудативному плевриту передував фібринозний, тоді при розвитку ексудативного плевриту хворих перестає турбувати біль у грудній клітці, характерний для сухого плевриту.

Результати об'єктивного дослідження

Хворі займають вимушене становище – лежать на хворому боці, що допомагає здоровій легені активніше працювати. При значному випоті хворі перебувають у напівсидячому положенні.

Дихання прискорене та поверхневе, шийні вени ціанотичні та вибухають.

На боці ураження грудна клітка збільшена в обсязі, практично не бере участі в акті дихання, міжреберні проміжки згладжені та вибухають.

При простукуванні легень (перкусії) над зоною випоту визначається тупий звук. Перкуторно визначити наявність рідини можна, якщо її обсяг не менше ніж 300-400 мл. Також характерним є зміщення серця в здоровий бік.

Зміщення серця вправо небезпечне тим, що може призвести до перегину нижньої порожнистої вени та порушення припливу крові до серця.

При аускультації легень везикулярне дихання різко ослаблене чи не вислуховується (при значному випоті). Іноді може визначатись бронхіальне дихання.

При аускультації серця серцеві тони приглушено. Можуть визначатись різні порушення серцевого ритму.

При ексудативному плевриті артеріальний тиск має тенденцію до зниження.

Фази перебігу ексудативного плевриту

Виділяють 3 фази:

• ексудації;
• стабілізації;
• резорбції.

Фаза ексудації триває 2-3 тижні. Під час цієї фази у плевральній порожнині поступово накопичується ексудат. Об'єм рідини може досягати 6-10 л. Для цієї фази характерна типова симптоматика ексудативного плевриту.

У фазі стабілізації утворення ексудату припиняється, але його зворотне всмоктування ще починається. Відбувається стабілізація клінічної картини.

Тривалість фази резорбції – 2-3 тижні. У ослаблених та літніх пацієнтів тривалість цієї стадії може збільшуватись до кількох місяців.

Після розсмоктування ексудату можуть залишатися спайки (шварти). Надалі наявність спайок може призводити до появи болю в грудній клітці, особливо відчутних під час зміни погоди.

Результати додаткових методів дослідження

Лабораторні дослідження

У загальному аналізікрові спостерігається анемія, збільшення кількості лейкоцитів за рахунок нейтрофілів, суттєве прискорення ШОЕ.

При біохімічному дослідженні крові визначаються ознаки запалення – підвищення вмісту фібрину, серомукоїду, сіалових кислот, поява С-реактивного білка. Також характерна диспротеїнемія (збільшення альфа-1 та альфа-2-глобулінів, зниження рівня альбумінів). Може підвищуватися рівень білірубіну, АЛТ, АСТ.

Інструментальні дослідження

Рентгенологічне дослідження легень допомагає достовірно підтвердити наявність випоту у плевральній порожнині. Тільки інформативно це дослідження, якщо об'єм рідини не менше ніж 300-400 мл.

На рентгенограмі випіт є однорідне інтенсивне затемнення з косою верхньою кордоном, яка йде донизу і всередину. При цьому відзначається зміщення органів середостіння у здоровий бік.

Невелика кількість рідини (від 100 мл) можна діагностувати, якщо виконати рентгенографію у горизонтальному положенні на хворому боці. На наявність випоту вказуватиме пристінкова стрічкова тінь.

Ультразвукове дослідження допомагає швидко діагностувати плеврит. На УЗД рідина в плевральній порожнині є клиноподібними ехонегативними ділянками.

Ексудативний плеврит – захворювання системи дихальних органів, наслідком якого плевральна порожнина заповнюється надмірним об'ємом рідини і все це протікає на тлі запальних процесів. У найчастіших випадках запалення плеври є побічним ефектом після головного патологічного процесу.

Механізм розвитку захворювання

Протягом недуги, що протікає з ураженням серозної оболонки, функції клітин втрачають свої властивості, і не можуть поглинути рідину, що виділяється. Крім цього, процес появи рідини відбувається інтенсивніше, що викликано змінами в організмі. І коло з'єднується, призводячи до надмірної кількості плеврального ексудату між листками плеври.

Під мікроскопічним наглядом у частині плеври можна розглянути набряклість та скупчення лейкоцитів.

Не варто запускати захворювання, тому що між плевральних листків збирається ексудат, у вигляді безбарвного, гнійного, брудного або кров'яного вмісту. Протягом часу безбарвний розсмоктується, а фібринозний трансформується на рубці.

Причини плевриту

Недуга ділиться на два типи: неінфекційна та інфекційна, все залежить від того, які причини хвороби. Ексудативний плеврит інфекційного типу, в більшості випадків виникає через посилення патологій легень, прилеглих до них тканин та органів, а також ускладнених хронічних недуг. Ця форма виникає на тлі таких процесів:

• пневмонія;
• гнійне запалення легеневої тканини;
• омертвіння частини тіла;
• туберкульоз.

У таких випадках причини плевриту - інфекційні бактерії, що проникають у порожнину плеври. Крім цього, «винуватці» можуть проникати і в лімфатичну та кровоносну системи. Причинами неінфекційної форми називають:

• забиті місця, поранення грудини, внаслідок чого утворилася кровотеча в порожнину плеври;
• інфаркт легені, що викликає лівосторонній плеврит;
• злоякісні пухлини органів дихання;
• хронічні хвороби сполучної тканини;
• ниркова недостатність;
• захворювання крові та лімфи;
• осередки запалення у підшлунковій залозі;
• цироз печінки.

Симптоматика хвороби

Стійкість виявлених симптомів безпосередньо взаємопов'язана з патологічним перебігом розвитку, обсягу та особливостей ексудату. Головні симптоми ексудативного плевриту:

• хворобливі відчуттята тиск у ділянці грудей;
• почуття нестачі повітря, сипле дихання;
• постійна задишка;
• сухий кашель.

До симптомів відносять і болючі відчуття в грудині, які зумовлюються порушенням плеври, і можуть бути то терпимими, то надто болючими. У моменти, коли ексудат накопичується, біль практично минає або перетворюється на перепочинок.

Додаткові скарги:

• постійна втома;
• підвищений температурний режимтіла;
• зник апетит, з'явилася пітливість.

Диференційна задишка характеризується змішаною симптоматикою. Її напруженість безпосередньо залежить від обсягу ексудату в плеврі, темпу його накопичення, рівня розладу вентиляції легені.

Кашель, як правило, з'являється на ранніх стадіях, іноді буває сухий, якщо хвороба погіршується рідкий.

При спостереженні за грудною клітиною видно прискорене поверхневе дихання, її вид асиметричний, тому що відбувається наростання ураженої половини легені, і вона відстає у процесі дихання. При пальпації виникає біль.

Діагностика плевриту

Діагностика недуги включає проведення рентгену і фізикального обстеження, береться пункція рідини в порожнині плеври.

Для фізикальних показників характерне відставання запаленої сторони грудкою клітки в процесі дихання, притуплюється перкуторний звук, дихання стає ослабленішим, шуми при кашлі, розширюються і вибухають міжреберні проміжки. В аналізі крові на біохімію відзначається порушення співвідношення між різними фракціями білків крові, збільшується рівень сіалової кислоти, фібрину.

Точний діагноз встановлюється лише після підтвердження даними рентгену або рентгеноскопічної процедури легень, які точно виявляють напружене гомогенне затемнення, переміщення серця на здоровий бік. Іноді проводять ультразвукове дослідження з метою визначення обсягу ексудату в плеврі. При надмірному обсязі випоту він видаляється за допомогою пункції – проколу у грудній клітці.

Прокол парієтальної плеври зводиться в обов'язкові процедуридіагностування хвороби з метою вилучення випоту для його подальшого дослідження в лабораторних умовах, що має диференціальне значення. У ряді ситуацій, коли клініка ексудативного плевриту важка, виконується магнітно-резонансна томографія органів дихання.

Види лікування ексудативного плевриту

Лікування ексудативного плевриту бере початок з видалення рідини, що утворилася в порожнині плеври, і позначається медикаментозний вплив на основний процес, який викликає реакцію плеври. У найчастіших випадках ексудативний плеврит виникає праворуч, але, у більш важких, можливо у двосторонній формі.

Операційне втручання проводиться за таких симптомів:

• кількість рідини сягає другого ребра;
• відбувається тиск за допомогою ексудату на навколишні органи;
• виникає ризик нагноєння плеври.

Пункція порожнини плеври

При надмірному обсязі ексудату здійснюється процес плевральної пункції, тобто порожнину плеври проколюється. Цей захід дозволяє позбутися зайвої рідиниу плеврі, випрямити легеню, що перетворилася, знизити температуру, прибрати або зменшити задишку та інше.

За сприяння такої процедури за допомогою порожнистої голки висмоктують патологічний вміст порожнини плеври, роблять її спринцювання та впорскують необхідні медичні речовини. Наприклад, антисептичні, антибіотичні препарати, протеолітичні ферменти, гормональні, протипухлинні та фібринолітичні засоби.

Прокол плеври проводять з дотриманням усіх правил стерильності, зазвичай використовують місцеву анестезію. Він виробляються у сьомому чи восьмому міжребер'ї – для відсмоктування рідини у плеврі; друге та третє міжребер'я – відсмоктування повітря. Видалення великої кількості рідини та повітря проводять повільно, щоб запобігти швидкому зміщенню середостіння. Взяті проби рідини вирушають на лабораторне дослідження.

Медикаментозне лікування

Коли була проведена диференціальна діагностика, встановили фактори, що впливають на проблему, в хід йдуть препарати медикаментозного профілю:

• туберскулостатичні засоби (при туберкульозному типі, коли ексудативний плеврит зліва);
• препарати антибактеріальної властивості (при пневматичній формі);
• цитостатичні (поява пухлин, метастаз);
• глюкокортикоїдні;
• діуретичне лікування, яке викликається через цироз печінки.

У залежності від диференціального перебігу хвороби, додатково можуть призначатися протизапальні препарати, анальгетики, спазмалітики, протикашліві препарати.

На етапі, коли з'явилися ознаки розсмоктування ексудату, до головної терапії додають такі дії:

• киснева терапія;
• вливання плазмозамінних комплексів;
• електровібраційний масаж грудної клітки для полегшення дихання;
• лікувальні процедури фізіотерапевтичного плану

Ексудативний плеврит, який з'явився внаслідок злоякісних пухлин, лікується на основі хімічної терапії та хімічного плевродезу.

Успішність лікування від плевриту залежить від оперативності визначення хвороби на ранній стадії та правильного підборумедикаментозного та фізіотерапевтичного лікування, з урахуванням чутливості пацієнта до таких заходів.

Правила догляду за хворими на ексудативний плеврит

Догляд за пацієнтом починається з впровадження в раціон висококалорійного дробового харчування, з рясним питтям. Призначається спокійний режим та надання хворому сестринського спостереження. Також повинні дотримуватися всі рекомендації та поради лікаря, не час від часу, а на регулярній основі.

Якщо виникли сильні болі, за призначенням лікаря можна застосовувати терапію знеболювання. Поставити на контроль дихання, артеріальний тиск та частоту пульсу.

Профілактичні заходи

Щоб уникнути рецидивів хвороби, лікар призначає спеціальні активні дихальні вправи, як глибоких вдихів. Проводити їх слід по 25 разів протягом кожної години.

Само собою, не можна точно знати, як реагуватиме людський організмна ту чи іншу обставину. Однак будь-яка людина може дотримуватись простих профілактичних заходів:

• не можна запускати гострі інфекції респіраторного типу. Щоб інфекційні організми не проникли в слизову оболонку органів дихання, а потім і порожнину плеври, слід оперативно реагувати на кожну застуду;
• за перших ознак пневмонії, не варто відкладати рентген грудкою клітини;
• при частих та тяжких інфекціях дихальних шляхів, рекомендується на невеликий проміжок часу провести зміну клімату. Давно встановлений факт, що морське повітря є профілактикою багатьох хвороб, у тому числі й плевриту;
• займатися зміцненням імунної системи Більше часу проводити на свіжому повітрі, вести рухливий та активний спосіб життя, у теплі періоди можна займатися гартуванням організму;
• відмовитися чи звести до мінімуму шкідливі звички. Куріння є винуватцем туберкульозу легень, який може спровокувати вогнища запалення в плеврі, також ускладнює процес дихання.

У найчастіших ситуаціях, навіть найбільш ускладнений і запущений ексудативний плеврит, піддається успішному лікуванню та повному одужанню пацієнта.

Варто знати, що після повного лікуваннявід плевриту, через півроку необхідно пройти рентген контроль. І головне, не варто забувати, що будь-якій хворобі, краще запобігти, ніж довго і вперто лікувати. Бережіть себе!

Це ураження плеври інфекційного, пухлинного чи іншого характеру, що протікає з явищами ексудації – утворенням та накопиченням випоту у плевральній порожнині. Ексудативний плеврит виявляє себе болями і почуттям тяжкості на стороні поразки, рефлекторним кашлем, задишкою, що наростає, фебрильною температурою тіла. Вирішальне значення в діагностиці ексудативного плевриту має рентгенографія грудної клітки, УЗД плевральної порожнини, діагностична пункція з цитологічним та бактеріологічним дослідженням ексудату, торакоскопія. Лікування ексудативного плевриту полягає в евакуації рідини, що накопичилася, проведенні патогенетичного і симптоматичного лікування.

МКБ-10

J90 ​​J91

Загальні відомості

Ексудативний плеврит (гідроторакс, випітний плеврит) у клінічній практиці зустрічається як самостійне захворювання (первинний плеврит), проте найчастіше є наслідком інших легеневих або позалегеневих процесів (вторинний плеврит). Про справжню частоту плевральних випотів судити складно; імовірно, ексудативний плеврит діагностується не менше ніж у 1 млн. осіб на рік. Ексудативним плевритом може ускладнюватись перебіг значної кількості. патологічних процесіву пульмонології, фтизіатрії, онкології, кардіології, ревматології, гастроентерології, травматології. Скупчення ексудату в плевральній порожнині часто обтяжує перебіг основного захворювання і тому вимагає проведення спеціальних діагностичних та лікувальних заходів із залученням пульмонологів та торакальних хірургів.

Плевральна порожнина є замкнутим простором, що утворюється зовнішнім (парієтальним) та внутрішнім (вісцеральним) листками плеври, що вистилають внутрішню стінку грудної клітки та легені. У нормі в порожнині плеври міститься незначна кількість (від 1-2 до 10 мл) рідини, яка забезпечує ковзання листків при дихальних рухах та здійснює зчеплення двох поверхонь. За годину парієтальна плевра продукує близько 100 мл рідини, яка повністю всмоктується капілярами та лімфатичними судинами плевральних листків, тому в плевральній порожнині рідина практично відсутня. При ексудативному плевриті кількість утворюється випоту перевищує адсорбційні можливості плеври, тому значна кількість ексудату накопичується в плевральній порожнині.

Причини

Більшість інфекційних ексудативних плевритів є ускладненням патологічних легеневих процесів. При цьому близько 80% випадків гідротораксу виявляється у пацієнтів із туберкульозом легень. Ексудативні плеврити реактивного характеру можуть спостерігатися при пневмоніях, бронхоектазах, абсцесах легень. піддіафрагмальному абсцесі. У ряді випадків ексудативний плеврит може бути наступною стадією сухого плевриту.

Асептичні ексудативні плеврити розвиваються на тлі різних легеневих і позалегеневих патологічних станів. Алергічні випоти можуть обтяжувати перебіг лікарської алергії, екзогенного алергічного альвеоліту, постінфарктного аутоалергічного перикардиту або полісерозиту (синдрому Дресслера) та ін. Ексудативні плеврити є частими супутниками дифузних захворювань сполучної тканини, ної вовчаки та ін.

Посттравматичні ексудативні плеврити супроводжують закриту травмугрудної клітки, перелом ребер, поранення грудної лімфатичної протоки, спонтанний пневмоторакс, електроопіки, променеву терапію. Значну групу ексудативних плевритів складають випоті пухлинної етіології, що розвиваються при раку плеври (мезотеліомі), раку легені, лейкозах, метастатичних пухлинах з віддалених органів (молочної залози, яєчників, шлунка, товстої кишки, підшлункової залози).

Застійний ексудативний плеврит найчастіше етіологічно пов'язаний із серцевою недостатністю, тромбоемболією легеневої артерії. Диспротеїнемічні ексудативні плеврити зустрічаються при нефротичному синдромі (гломерулонефриті, амілоїдозі нирок, ліпоїдному нефрозі), цирозі печінки, мікседемі та ін. Ферментогенний ексудативний плеврит може розвиватися при панкреатиті. Причинами геморагічного плевриту можуть бути авітамінози, геморагічний діатез, захворювання крові.

Патогенез

Початковий механізм патогенезу ексудативного плевриту обумовлений зміною проникності судинної стінки та підвищенням внутрішньосудинного тиску. В результаті порушення фізіологічних взаємин між плевральними листками відбувається зниження бар'єрної функції вісцеральної плеври та резорбуючої функції парієтальної плеври, що супроводжується підвищеним накопиченням ексудату, який не встигає назад всмоктуватися капілярами та лімфатичними судинами. Інфікування плеврального випоту може відбуватися за безпосереднього (контактного) переходу інфекції з прилеглих вогнищ, лімфогенним або гематогенним шляхом, в результаті прямого інфікування плеври при порушенні її цілісності.

Прогресуюче накопичення рідини між плевральними листками викликає здавлення легені та зменшення його легкості. При накопиченні великих обсягів рідини середостіння зміщується у здоровий бік, що супроводжується дихальними та гемодинамічними розладами. Характерними фізико-хімічними ознаками серозного (серозно-фібринозного) ексудату є велика питома вага (>1,018), вміст білка >30 г/л, рН 1,0х109/л), підвищення активності ЛДГ у плевральному випоті та ін.

Найчастіше ексудативний плеврит носить односторонній характер, проте при метастатичних пухлинних процесах, ВКВ, лімфомі може визначатися двосторонній плевральний випіт. Об'єм рідини в плевральній порожнині при ексудативному плевриті може досягати 2-4 і більше літрів.

Класифікація

Ексудативні плеврити за своєю етіологією поділяються на інфекційні та асептичні. З урахуванням характеру ексудації плеврити можуть бути серозними, серозно-фібринозними, геморагічними, еозинофільними, холестериновими, хілезними (хілоторакс), гнійними (емпієму плеври), гнильними, змішаними.

За течією розрізняють гострі, підгострі та хронічні ексудативні плеврити. Залежно від локалізації ексудату плеврит може бути дифузним або осумкованим (відмежованим). Обсумовані ексудативні плеврити, у свою чергу, поділяються на верхівкові (апікальні), пристінкові (паракостальні), кістководіафрагмальні, діафрагмальні (базальні), міжчасткові (інтерлобарні), парамедіастинальні.

Симптоми ексудативного плевриту

Виразність проявів залежить від обсягу та швидкості накопичення випоту, тяжкості основного захворювання. У період накопичення ексудату турбують інтенсивні болі в грудній клітці. У міру накопичення випоту плевральні листки роз'єднуються, що супроводжується зменшенням подразнення чутливих закінчень міжреберних нервів та стиханням болю. На зміну болям приходять тяжкість у відповідній половині грудної клітки, кашель рефлекторного генезу, задишка, що змушує хворого приймати вимушене становище на хворому боці.

Симптоми ексудативного плевриту посилюються при глибокому диханні, кашлі, рухах. Наростаюча дихальна недостатність проявляється блідістю шкірних покривів, ціанозом слизових оболонок, акроціанозом. Типово розвиток компенсаторної тахікардії, зниження артеріального тиску.

Гідроторакс може супроводжуватись фебрильною температурою, пітливістю, слабкістю. При ексудативних плевритах інфекційної етіології відзначається ремітуюча лихоманка, озноб, виражена інтоксикація, біль голови, відсутність апетиту.

Незначна кількість серозного ексудату може зазнавати самостійної резорбції протягом 2-3 тижнів або кількох місяців. Нерідко після мимовільного дозволу ексудативного плевриту залишаються масивні плевральні шварти (спайки), що обмежують рухливість легеневих полів і призводять до порушення вентиляції легень. Нагноєння ексудату супроводжується розвитком емпієми плеври.

Діагностика

Алгоритм діагностики ексудативного плевриту включає проведення фізикального, рентгенологічного обстеження, діагностичної плевральної пункції з цитологічним та бактеріологічним дослідженням випоту.

Фізикальні дані при ексудативному плевриті характеризуються відставанням ураженої сторони грудної клітки при диханні, притупленням перкуторного звуку, ослабленням дихання в проекції скупчення ексудату, шумом плескоту при покашлювання, розширенням і вибуханням міжреберних проміжків, ослабленням або відсутністю голосового дрожіння. У біохімічному аналізікрові відзначається диспротеїнемія, підвищення рівня сіалових кислот, гаптоглобіну, фібрину, серомукоїду, поява СРЛ.

Діагноз ексудативного плевриту підтверджується даними рентгенографії або рентгеноскопії легень, що дозволяють виявити інтенсивне гомогенне затемнення, зміщення серця у здоровий бік. Для попереднього визначення кількості випоту доцільно проведення УЗД плевральної порожнини.

Обов'язковою діагностичною процедурою при ексудативному плевриті є торакоцентез. Отриманий при цьому плевральний ексудат зазнає лабораторного (цитологічного, біохімічного, бактеріологічного) дослідження, що має важливе диференціально-діагностичне значення. У ряді випадків для точної діагностики причин ексудативного плевриту вдаються до проведення, фтизіатри, торакальні хірурги, травматологи, ревматологи, кардіологи, гастроентерологи, онкологи та ін.

При клінічно значимій кількості ексудату проводиться пункція або дренування плевральної порожнини, що дозволяють досягти видалення рідини, розправлення підтисненої легені, зменшення задишки, зниження температури тіла і т. д. З урахуванням основного діагнозу призначається медикаментозна терапія: туберкулостатична (при туберкульозних плевритах), антибактеріальна (при парапневмонічних плевритах), цитостатична (при пухлинних плевритах), глюкокортикоїди (при вовчаковому та ревматичному плевритах) і т.д.

Незалежно від етіології ексудативного плевриту доцільним є призначення аналгетиків, протизапальних, протикашльових, десенсибілізуючих, сечогінних засобів, киснедотерапії, переливання плазмозамінних розчинів. У стадії розсмоктування ексудату до лікування підключаються комплекси дихальної гімнастики, масаж грудної клітки.

Профілактиці ексудативних плевритів сприяє своєчасне лікування різних фонових захворювань, попередження переохолодження, підвищення захисних властивостей організму, запобігання травматизму. Через 4-6 місяців після дозволу ексудативного плевриту необхідно проведення рентген-контролю.