Як визначити шлункову чи кишкову кровотечу. Як розпізнати шлунково-кишкову кровотечу. Діагностика шлункових кровотеч

Причин, через які можуть виникати шлунково-кишкові кровотечі, дуже багато, ними можуть ускладнюватися кілька сотень захворювань. При цій патології кров виливається безпосередньо у просвіт шлунково-кишковий тракт. Не варто плутати з порожнинними кровотечами, коли при ушкодженнях органів травної системи кров спливає в черевну порожнину.

Причини

Залежно від джерела виділяють кровотечі з верхньої та нижнього відділівШКТ, такий поділ необхідний, оскільки значно можуть відрізнятися симптоми патології, методи діагностики та лікування.

Кровотечі з верхньої частини ШКТ:

• та (до 70 % звернень);
• езофагіт (запалення стравоходу, у тому числі внаслідок опіків);
• синдром Маллорі-Вейсса (поверхневі ушкодження слизової оболонки стравоходу внаслідок багаторазової сильної блювоти, кашлю, переїдання, іноді навіть гикавки);
• , та дванадцятипалої кишки.

Існує також безліч інших причин, які трапляються досить рідко.

Кровотечі з нижньої частини ШКТ:

• пухлини та поліпи;
• інфекційні коліти;
• ушкодження стінок кишечника сторонніми тілами;
• ускладнення інфекційних захворювань (черевний тиф, холера та ін.);
• та ін.

У практиці хірурга кровотечі з нижньої частини ШКТ зустрічаються дещо рідше, ніж із верхнього відділу. Однією з причин кровотеч із будь-якого джерела, у тому числі органів травної системи, можуть бути захворювання крові, при яких знижується її згортання.

Симптоми шлунково-кишкових кровотеч

Ознаки цієї патології дуже різноманітні, достовірно встановити по ним джерело кровотечі часто неможливо, для цього необхідна додаткова інструментальна діагностика.

Загальні ознаки крововтрати

Першими неспецифічними симптомами можуть бути:

• наростаюча слабкість;
• запаморочення;
• непритомність;
• збліднення шкіри та слизових оболонок;
• сильна спрага;
• поява холодного липкого поту;
• почастішання пульсу;

У важких випадках можливий розвиток шоку.

Якщо кровотеча невелика, то симптоми наростатимуть повільно, якщо сильна, то незабаром з'являться і його зовнішні ознаки. Якщо відомо, що людина страждає на будь-яке хронічне захворювання ШКТ, при появі таких скарг необхідно негайно звернутися до лікаря.

Блювота

Через деякий час, який залежить від інтенсивності кровотечі, у хворого може виникнути блювання. Колір її нагадує колір кавової гущі (таке забарвлення блювотних мас – результат хімічної реакціїкомпонентів крові зі шлунковим соком та соляною кислотою). Поява блювоти "кавової гущавини" свідчить про те, що кровотеча триває вже кілька годин, і в шлунку міститься вже близько 150-200 мл крові.

Блювота з домішкою червоної незміненої крові може свідчити про кровотечу з вен стравоходу, причому можливе поєднання «кавової гущі» та «свіжої» крові, оскільки частина її стікає в шлунок, а частина виходить нагору. Або це може бути профузною кровотечею зі шлунка або дванадцятипалої кишки, коли кров не встигає змішуватися з вмістом шлунка і виходить у незмінному вигляді. Такого хворого потрібно екстрено доставити до лікарні, інакше може загинути.

Зміна стільця

Колір та консистенція калових мас також залежить від інтенсивності та давності початку кровотечі. Поява змін випорожнень свідчить про те, що кровотеча триває вже як мінімум кілька годин. При невеликій кровотечі забарвлення калу може змінитися тільки наступного дня, а може взагалі залишитися колишнім, і виявити наявність крові в калі можна тільки за допомогою (реакція Грегерсена).

За таких кровотеч може спостерігатися потемніння калу, він може ставати чорним, але залишатися щільним. Рясна крововтратасупроводжується появою чорного дьогтеподібного випорожнення, званого меленою.

Поява яскраво-червоної крові в незміненому стільці за відсутності блювоти та загальних ознак крововтрати в більшості випадків свідчить про кровотечу з гемороїдальних вузлів або анальної тріщини. Такий стан життя хворого не загрожує, але лікування, звісно, ​​потребує.

У хворого поряд із загальними неспецифічними симптомами можуть бути і блювота, і зміни випорожнень, можлива поява тільки однієї з цих ознак.

Перша допомога при шлунково-кишковій кровотечі

З появою симптомів цього грізного ускладнення необхідно якнайшвидше доставити хворого до стаціонару. Якщо такої можливості немає, потрібно викликати бригаду швидкої допомоги, обов'язково повідомивши диспетчеру про те, що у людини можлива кровотеча.

До приїзду швидкої хворого потрібно укласти на рівну поверхню і підняти йому ноги. Виключається будь-яка фізична активність.

На зону передбачуваної кровотечі потрібно покласти кригу (через рушник або кілька шарів тканини), це допоможе уповільнити крововтрату за рахунок звуження судин.

Багато хворих, які страждають на хронічні захворювання ШКТ, які можуть раптово ускладнитися кровотечами, попереджено лікарем про необхідність тримати в домашній аптечці деякі кровоспинні препарати. Найпоширенішим є амінокапронова кислота та 10 % розчин хлориду кальцію. Якщо такі препарати опинилися під рукою, можна дати хворому випити 30-50 мл амінокапронової кислоти чи одну-дві ампули кальцію хлориду.

Профілактика

Описана патологія ніколи не виникає самостійно - це завжди ускладнення будь-якого захворювання, рідше травми. Усім пацієнтам, які страждають на хронічні захворювання органів травлення (а в більшості випадків це виразкова хвороба), необхідно регулярно проходити профілактичні огляди у лікаря, за призначенням здавати аналізи та виконувати ендоскопічні дослідження.

За наявності таких захворювань обов'язкове постійне дотримання дієти, рекомендованої лікарем, оскільки в багатьох випадках причиною загострення хвороби та виникнення ускладнень є похибка в харчуванні та вживання алкоголю.

До якого лікаря звернутися

З появою симптомів шлунково-кишкової кровотечі потрібна негайна допомога хірурга. Після його зупинки необхідне лікування у гастроентеролога, проктолога, онколога. У деяких випадках потрібна консультація гематолога.

Коментарів:

• Симптоми шлункової кровотечі
• Ознаки патології
• Причини шлункової кровотечі
• Діагностичні заходи
• Лікування шлунково-кишкової кровотечі
  • Лікування без хірургічного втручання
  • Хірургічне лікування

Кровотеча у шлунку, симптоми якого можна розпізнати за певними ознаками, відноситься до всіх кровотеч, які виникають у стравоході, шлунку, тонкій, товстій та прямій кишці. Кровотеча (синонім геморагія) - витікання крові з кровоносної судини. Кровотеча шлункова (в медицині його називають гастрорагія) - це внутрішній вилив у порожнину шлунка із судин його стінки.

При кровотечі кров надходить у порожнину шлунка та кишечника. Кількість втрати крові може сягати 3-4 літрів! Звичайно, це небезпечно для життя хворого. Навіть якщо хворий почувається в цілому непогано, але симптоми очевидні, потрібно терміново звертатися до лікаря. Зволікання небезпечне для життя!

Симптоми шлункової кровотечі

1. Загальні симптоми (ранні): яскраво виражена слабкість і запаморочення, темніє в очах, виникає задишка, шум у вухах, бліда шкіра та холодний піт (часом), падає артеріальний тиск, з'являється синдром слабкості синусного вузла (тахікардії), пульс частішає, можна втратити свідомість.
2. Приватні симптоми залежать від причини та виду кровотечі: якщо вилив у стравоході, то з'являється блювання з кров'ю; якщо в шлунку теж блювота, яка нагадує кавову гущу, тобто кров коричневого кольору(джерелом такої кровотечі є розрив слизової оболонки шлунка).
3. Якщо сильна кровотеча, то може бути кривавий стілець. Це відбувається через вміст кишечника, який швидко просувається під натиском крові (за одну хвилину втрата крові може доходить до 100 мл, зазвичай таке відбувається в шлунку через виразку або дванадцятипалу кишку). Якщо протягом 4-6 годин кровотечу не зупинити, то випорожнення стає чорного кольору. Чорний кал може бути єдиним симптомом прихованої кровотечі. Чорний дьогтеподібний випорожнення є симптомом хронічної кровотечі в шлунку. У цьому випадку потрібно одразу звертатися до лікаря-хірурга
4. Якщо кровотеча відбулася в шлунку або в тонкій кишціто кров рівномірно перемішана з калом. Якщо ж у прямій кишці, кров знаходиться окремими згустками на тлі калу.

Прихована кровотеча проявляє себе лише домішками у блюванні чорних пластівців, а в інших випадках відзначається лише анемія, що посилюється. Для діагностики прихованого виливу необхідно провести дослідження шлункового сокута калу в лабораторії. Приховані симптоми себе не виявляють, це характерно для хронічних шлункових кровотеч— за такого діагнозу спостерігається лише блідість хворого. Незначні кровотечі виявляються важко, найчастіше лише за спеціальному обстеженні.

Чим більше хворий втрачає кров, тим важчий його стан. Якщо стан дійшов до критичної точки, то починається криваве блювання, в якому містяться згустки крові коричневого кольору. Блювота з кров'ю і кал чорного кольору достовірні ознакишлункової кровотечі. Перші 2 дні, а іноді й один, стілець має червоний колір, що свідчить про те, що кров ще свіжа. Після спостерігається дьогтеподібний стілець. Якщо у вас є симптоми кровотечі, потрібно звертатися за лікарською допомогою.

Повернутись до змісту

Ознаки патології

У хворого з'являється страх і неспокій. Шкіра блідне, стає вологою, холодною. Пульс прискорений. Артеріальний тиск у деяких випадках знижується. Почастішає дихання.

При велику кількість втрати крові пацієнт відчуває спрагу, у роті з'являється сухість. Гемоглобін, ЦВД (центральний венозний тиск), ОЦК (обсяг циркулюючої крові) дозволять точніше встановити тяжкість крововтрати та призначити правильне та ефективне лікування.

Якщо кров досліджують у перші години після початку тяжкої кровотечі, то показник гемоглобіну може залишатися на нормальному відсотку.

Повернутись до змісту

Причини шлункової кровотечі

Швидкий темп сучасного життя, стреси, неправильне харчування, безконтрольний прийом нестероїдних знеболюючих та протизапальних засобів, виразкові хворобишлунка і просто блювання через алкогольне отруєння можуть бути причинами кровотечі шлунка. Фактором виникнення внутрішньої кровотечі у молодих зазвичай є виразка дванадцятипалої кишки, а у пацієнтів старше сорока років – виразка шлунка.

Причини кровотечі шлунка можна умовно поділити на такі категорії:

1. Кровотеча з виразки (тобто через виразкові хвороби, які утворюються на слизовій оболонці шлунка або дванадцятипалої кишки).
2. Причиною кровотечі може бути поверхова зміна слизової оболонки шлунка (ерозія).
3. Стресові виразки, що виникають при тяжких травмах, операціях, опіках. Сьогодні кожен другий житель планети піддається стресовому стану, що дуже погано відбивається на здоров'ї. Коли людина перебуває у стресовому стані (екстрим, переживання, нерви і т.п.), вона не помічає, що відбувається з її організмом, а в цей час починають вироблятися гормони, які посилюють виділення шлункового соку, через що відбувається порушення кровообігу в органі Внаслідок чого виникають поверхневі виразки. Стресова виразка небезпечна тим, що вона не виявляє себе, і тому кровотеча може відкритися непомітно для хворого, але з серйозними наслідками.
4. Виразки лікарські, які пов'язані з тривалим прийомом, особливо протизапальних та знеболювальних засобів.
5. При багаторазового блюваннятакож може відкритися кровотеча, наприклад, при алкогольному отруєнні (синдром Маллорі-Вейсса).
6. Запалення кишківника.
7. Запалення та зростання геморою прямої кишки.
8. Тріщини у задньому проході.
9. Пухлини у шлунку.
10. Якщо порушена згортання (як спадкове, так і виникло).
11. Тупі травми живота.
12. Інфекційні захворювання (наприклад, дизентерія)

Чим швидше ви звернетеся до фахівця, тим більше шансів уникнути тяжких наслідків хвороби.

Повернутись до змісту

Діагностичні заходи

Діагноз шлункової кровотечі встановлюється насамперед зі слів хворого, наприклад, якщо пацієнт скаржиться на біль. Але на одних скаргах діагноз ще не затверджується. Якщо є підозри на шлункову кровотечу, то має дотримуватися ряду правил.

ЕГДС (езофагогастродуоденоскопія) - оглядається стравохід шлунка та дванадцятипалої кишки за допомогою спеціального приладу. Хоч би який ступінь був, хворого потрібно негайно госпіталізувати до стаціонару. До госпіталізації не можна (заборонено!) приймати рідину та їжу, на верхню частину живота кладуть щось холодне (холодну грілку). Хворий повинен перебувати у лежачому положенні.

Якщо кровотеча не вдається зупинити, проводиться хірургічне втручання.

Чим швидше розпочати лікування, тим воно буде безпечнішим та ефективнішим.

ЛікуванняОЖКК є однією з складних і складних проблем, тому що вони зустрічаються досить часто і не завжди можливим з'ясувати причину і правильно вибрати спосіб лікування. Хворого з ОЖКК після обов'язкової госпіталізації до стаціонару послідовно піддають комплексу діагностичних та лікувальних заходів, спрямованих на встановлення причини та зупинку кровотечі, заповнення крововтрати.

Невідкладну допомогу хворим на догоспітальному етапі слід розпочинати з наступних заходів: 1) суворий постільний режим та транспортування на ношах, а при колапсі – положення Тренделенбурга, заборона прийому води та їжі; 2) холод на епігастральну область; 3) внутрішньовенно або внутрішньом'язово введення вікасолу 3-4 мл 1%-го розчину, хлориду кальцію 10 мл 10%-го розчину і діцинону 2-4 мл і більше 12,5%-го розчину; 4) прийом внутрішньо ковтками епсилон-амінокапронової кислоти (500 мл 5%-го розчину) або внутрішньовенне введення 100 мл її 5%-го розчину, антацидів та адсорбентів (альмагель, фосфалюгель та ін.); 5) при різкому падінніАТ становище Тренделенбурга.

На догоспітальному етапі за показаннями доповнюють внутрішньовенним введенням антигемофільної плазми (100-150 мл), фібриногену (1-2 г в 250-300 мл ізотонічного розчину хлориду натрію), эпсилон-амінокапронової кислоти (200 мл 5) інших гемостатичних засобів.

При критичній гіповолемії інфузія вазоконстрикторів - 2 мл 0,1% розчину адреналіну гідрохлориду. Найважливішим у комплексі загальних заходів, звісно, ​​є питання про лікувальне харчування хворого на ЖКК. Ухвалена в минулі роки голодна дієта в даний час вважається неправильною.

Досить поширеною залишається досі методика перорального харчування хворих протягом кількох діб (не менше трьох) частими малими порціями механічно не подразнюють шлунок рідкими тягучими білковими сумішами, змолоченого желатину, а також молочна сильно охолоджена дієта, а потім у ранні ж дні включають у харчовий режим картопляне пюре, м'ясний сік, свіжі яйця. Необхідно, особливо після зупинки кровотечі, призначити висококалорійну їжу. Остання, з одного боку, нейтралізує кислотність ЖС, зменшує перистальтику шлунка, вводить в організм достатньо калорій, а з іншого – щадить порушені внаслідок кровотечі сили хворого.

Переважно призначати режим дієти за Мейленграхтом або Яроцьким (суміш яєчного білка, олії та цукру) - білий хліб, олія, каші, картопляне пюре, м'ясне та рибне суфле, молоко у поєднанні із застосуванням лугів, препаратів заліза та антиспазматичних ліків, сиропів, вітамінізованих коктейлів з наступним включенням цільного молока, сметани.

У стаціонарі допомога хворому на ОЖКК починається з організаційних заходів приймального відділення. Хворі на ношах доставляються до палати інтенсивної терапії, де їм забезпечується суворий постільний режим. У важких випадках потрібно, в першу чергу, вжити термінових заходів для виведення хворого зі стану колапсу: зупинити кровотечу, лікувати недокрів'я та ВХ.

Слід зазначити, що при невеликому обсязі виразкової кровотечі, особливо у молодих осіб, у більшості випадків необхідно застосовувати комплексне консервативне лікування, яке зазвичай дає гарний ефект. З цією метою встановлюють строгий постільний режим, в ділянці шлунка накладають холод і періодично дають ковтати шматочки льоду, призначають вживання всередину антигеморагічних препаратів, гемостатичної губки, тромбін, внутрішньовенне введення желатину, препарати вітаміну К або введення 5 мл вікасолу1 -го розчину хлориду кальцію, внутрішньовенно епсілон-амінокапронової кислоти та гемостатичне переливання крові

Доцільно застосування атропіну, коли ще небезпека кровотечі не минула. Слід по можливості утриматися від запровадження коштів, які значно підвищують артеріальний тиск. У хворих із схильністю до артеріальної гіпертонії проводять керовану гіпотонію протягом кількох днів. Для запобігання лізису тромбу ЖС вводять поживні суміші(Охолоджене молоко, вершки, білкові препарати, суміш Бурже) через постійний шлунковий зонд, який служить і для контролю за рецидивом кровотечі. З першої ж доби догляду за хворим бажано очистити кишки за допомогою обережних клізм, що повторюються щодня.

Кров, що накопичилася в кишках, обов'язково піддається гниття, сприяє розвитку алкалозу, гіперазотемії та посиленню загальної інтоксикації. Бажано також спорожняти зондом та шлунок, що також послаблює інтоксикацію, зменшує високе стояння діафрагми. Проводиться пункція периферичної або катетеризація магістральної вени, продовжують інфузійну терапію, виконується взяття крові для визначення групової, резусної приналежності та для біохімічних досліджень, гемограми, коагулограми та оцінки ступеня крововтрати.

Визначивши групу крові та резус-фактор, приступають до замісної гемотрансфузії. За відсутності показань до екстреної чи термінової операції проводиться консервативне лікування та спостереження за хворими. Лікувальні заходи мають бути спрямовані на зменшення ймовірності рецидиву кровотечі та комплексне противиразкове лікування.

З інтервалами 4-6 годин внутрішньовенно вводиться циметидин (200-400 мг) або парасолька (50 мг), внутрішньо - омепразол по 20 мг 2 рази на день. Хороший гемостатичний ефект дає також секретин (в/в капельно) - 100 мг секретину в 50 мл 0,1% розчину хлориду натрію. Необхідно швидко заповнити ОЦК із збереженням КОД при масивній крововтраті, а також реологічних властивостей.

Ендоскопія є не лише діагностичною, а й лікувальною процедурою. Ендоскопічно визначають тип кровотечі: 1) пульсуюча або 2) вільне закінчення крові з судин виразки. Велике значеннямає визначення розмірів судини, що кровоточить. Наявність видимої судини, що кровоточить, діаметром 2 мм і більше зазвичай свідчить про необхідність оперативного лікуванняоскільки його зазвичай не вдається коагулювати.

Після виявлення джерела кровотечі і видалення згустку роблять спробу місцево ендоскопічно зупинити кровотечу за допомогою катетерної емболізації артерії, електрокоагуляції, діатермолазерної коагуляції, місцевого застосування гемостатиків (тромбін, амінокапронова кислота, 5%-й розчин новокаїну. телями левазан та ін.). Фотокоагуляція навколо судини (BC Савельєв, 1983) нерідко дозволяє остаточно зупинити виразкову кровотечу. Місцеве лікування кровотечі полягає і у промиванні шлунка.

Застосовують локальну гіпотермію шлункакрижаним ізотонічним розчином натрію хлориду (кріолаваж), антацидні препарати (циметидин, ранітидин, омепразол та ін), що знижують секрецію HCI, інгібіторів протеолізу, інтрагастральне введення вазопресорів, тромбіну. При кровотечах із варикозно-розширених вен стравоходу використовують ендо- та перивазальне введення склерозуючих препаратів (варикоцид, тромбовар), рідше діатермокоагуляцію. Набуло поширення в/в краплинне вливаннясекретину (0,3 од/кг/год).

Велика кількість вмісту ДПК, що виділяється у відповідь на введення секретину, закидається в шлунок і нейтралізує його кислий вміст. Вивчається можливість застосування для зупинки кровотечі соматотропіну, що викликає спазм судин та зменшення кровотоку у шлунку. Для зменшення місцевого фібринолізу застосовують внутрішньо або вводять через зонд тромбін з амінокапроновою кислотою, інгібітори протеолітичних ферментів (кожні 6-8 годин).

Для діагностики триваючої або рецидивної кровотечі проводять постійну аспірацію шлункового вмісту, даючи хворому щогодини 100 мл води і оцінюючи колір рідини, що аспірується. Зонд тримають у шлунку до 2 діб після видимої зупинки кровотечі. Локальна гіпотермія призводить до зменшення секреції СК та пепсину, зниження перистальтики, скорочення припливу крові до шлунка через спазму артеріальних судин. Гіпотермія шлунка може бути досягнута двома способами – відкритим та закритим.

При відкритому способі рідину, що охолоджує, частіше розчин Рінгера, вводять безпосередньо в шлунок. Однак у зв'язку з небезпекою регургітації порушення ВЕБ ширше застосовують закритий спосіб. У шлунок вводять двопросвітний зонд із укріпленим на кінці латексним балоном, що має форму шлунка. При цьому рідина (зазвичай розчин етилового спирту) охолоджується у спеціальному апараті до температури від 0 до 2 °С і безперервно циркулює в замкнутій системі, не надходячи у просвіт шлунка. Гемостатичний ефект досягається за зниження температури стінки шлунка до 10-15 °С.

Для ендоскопічної зупинки кровотечі може застосовуватися як моноактивний, і біактивний спосіб електрокоагуляції. Останній супроводжується більш поверхневим пошкодженням стінки органу та у зв'язку з цим безпечніший. Лазерна фотокоагуляція (аргоновий лазер, неоновий АІГ-лазер) має переваги порівняно з діатермокоагуляцією. Діатермо- та лазерну коагуляцію застосовують і з метою ущільнення тромбу після зупинки кровотечі, що зменшує загрозу рецидиву кровотечі.

Дуже важливо швидко відновити ОЦК (В.А. Климанський, 1983). З цією метою внутрішньовенно, нерідко струминно зі швидкістю 100-150 мл/хв, вводять поліглюкін, добова дозаякого може досягати 1,5-2 л. Завдяки його високому КОД залучається до судинного русла і досить довго утримується там міжклітинна рідина. В результаті він швидко збільшує ОЦК і тим самим відновлює центральну гемодинаміку. Якщо вдається зупинити кровотечу, рекомендується введення колоїдних розчинів (штучна гемодилюція). Це призводить до стійкого відновлення гемодинаміки.

При адекватній терапії кровозамінниками навіть значне зниження концентрації гемоглобіну (до 50-60 г/л) і гематокриту до 20-25 само по собі не становить небезпеки для життя хворого. У зв'язку з цим на першому етапі лікування хворих не передбачається використання донорських еритроцитів, проте надалі для усунення небезпечного рівня анемії, що виникає внаслідок самої крововтрати та штучної гемоделюції. єдиною можливістю се швидкого усунення є трансфузія донорських еритроцитів та свіжої цитратної крові.

Доцільним вважається використовувати не цільну кров, а еритроцитну масу (суспензію), розведену 5%-м розчином реополіглюкіну або альбуміну у співвідношенні 1:1, що суттєво полегшує трансфузію та підвищує ефективність гемотерапії. Звичайно, для боротьби з анемією за відсутності необхідної кількості еритроцитної маси можна використовувати цілісну донорську кров. Переливання крові слід робити як до, так і під час операції.

Найпростішими та досить інформативними критеріями обсягу гемотрансфузії, що використовуються на практиці, залишаються показники гемоглобіну та гематокриту периферичної крові. Слід лише мати на увазі, що найближчим часом після кровотечі внаслідок гемоконцентрації вони перевищують справжні значення на 15-30%.

Показання до гемотрансфузії, її обсяг та швидкість введення визначають залежно від ступеня гіповолемії, термінів, що пройшли після початку кровотечі. Слід переливати одногрупну кров. На кожні 400-500 мл введеної донорської крові треба вводити 10 мл 10% розчину хлориду кальцію для нейтралізації цитрату натрію (В.М. Чернов і співавт., 1999).

Дуже важливо забезпечити адекватну перфузію тканин за умови встановлення дефіциту кисневої ємності крові. Середня витрата кисню на задоволення метаболічних потреб організму становить 300 мл/хв крові за загального вмісту його в крові до 1000 мл/хв, якщо гемоглобін крові становить 150-160 г/л. Тому при зменшенні циркулюючого гемоглобіну до 1/3 від належного система кровообігу справляється з доставкою кисню тканинам.

Відносно безпечний рівень гемоглобіну становить 600 г, допустимий – 400 г (при впевненості у зупинці кровотечі). Зазначені величини гемоглобіну забезпечують ефективний транспорт кисню в організмі без ознак гіпоксемії та метаболічного ацидозу. Рівень гемоглобіну є надійним критерієм визначення показників до гемотрансфузии.

При необхідності гемотрансфузії (при впевненості в зупинці кровотечі) більше 1 л віддають перевагу переливанню свіжостабілізованої або консервованої крові не більше 3 діб зберігання, а також прямому переливанню. Ефективність переливання крові зростає при одночасному використанні гемодезу або реополіглюкін. Надлишок вільних кислот консервованої крові нейтралізують переливанням 5% розчину гідрокарбонату натрію.

Останнім часом при лікуванні ЖКК широко застосовується метод штучної керованої гіпотомії. Введення з цією метою гангліобилокаторів (пентамін, арфонад) знижує артеріальний тиск і уповільнює кровотік, посилює приплив крові в судинне русло. Все це підвищує тромбоутворення та веде до гемостазу.

Гемодез, реополитлюкін та ін застосовують при зупиненій кровотечі, так як поряд з поліпшенням кровопостачання тканин вони сприяють розчиненню тромбу і підвищеної кровоточивості з неперев'язаних судин. Великомолекулярні плазмозамінники (поліглюкін та ін.) сприяють агрегації еритроцитів та підвищенню внутрішньосудинної згортання, тому їх не можна застосовувати при тяжкій крововтраті. Загальна доза поліглюкіну при його дробовому введенні, чергуванні з кров'ю і плазмою не перевищує 2 тис. мл (А.А. Шалімов, В.Ф. Саєнко, 1986).

У випадках масивної крововтрати з розвитком важкого геморагічного шоку ефективне поєднання крові та плазмозамінників з рингерлактатом або ізотонічним розчином натрію хлориду в обсязі, що в 2 рази перевищує крововтрату або розрахункову величину гемотрансфузії. При цьому можна обмежитись переливанням мінімуму крові — 30% загального обсягу відшкодування.

Без компенсації крововтрати протипоказано введення симпатоміметичних засобів (адреналіну гідрохлориду, норадреналіну гідротартрату, мезатону та ін.). Ці речовини не застосовують зовсім або їх вводять тільки після поповнення крововтрати у поєднанні з гангліоблокуючими засобами. Лише хворим, які перебувають у тяжкому стані, особливо особам похилого віку, з падінням тиску нижче критичного рівня (нижче половини вихідного), і у хворих з максимальним АТ нижче 60 мм рт. ст. їх застосування виправдане, оскільки тривала гіпотензія може призвести до незворотних мозкових розладів.

При підвищеній фібринолітичній активності та зниженні вмісту фібриногену на фоні кровотечі, що триває, таким хворим показано переливання до 5 г і більше фібриногену в поєднанні з амінокапроновою кислотою (5%-го розчину 200-300 мл). У випадках гострого фібринолізу вводять 5-8 г і більше фібриногену та 200-300 мл 5%-го розчину амінокапронової кислоти.

При підвищеному вмісті вільного гепарину застосовують 1% розчин протамін сульфату, який вводять у дозі 5 мл внутрішньовенно під обов'язковим контролем здатності згортання крові. Якщо після його введення час рекальцифікації плазми протромбіновий час коротшає, то можна повторити введення в тій же дозі, аж до нормалізації зазначених показників. У випадках, коли протамін сульфат не впливає на зсідання крові або вона відразу нормалізується, від повторних введень препарату слід відмовитися.

При кровотечі з вен стравоходу ефективним є застосування пітуітрину, який сприяє зменшенню кровотоку в органах черевної порожнини. Всім хворим з ЖКК призначають сифонні клізми з натрію бікарбонату 2-3 рази на день, щоб видалити кров, що вилилася в кишечник. Цей захід є обов'язковим, оскільки продукти розпаду еритроцитів, особливо аміак, мають токсичну дію на печінку. Калій, що звільняється при розпаді еритроцитів, токсично діє на м'яз серця, а самі продукти розпаду еритроцитів знижують згортання крові і, отже, можуть підтримувати кровотечу.

Виникає при кровотечі гіпоксія тканин як така може також сприяти кровотечі. Тому необхідно насичення організму хворого на кисень (подача кисню через катетер, введений в носову частину глотки). Проводять інтенсивну інфузійно-трансфузійну терапію, основна мета якої полягає у нормалізації гемодинаміки та забезпеченні адекватної перфузії тканин. Вона спрямована на заповнення ОЦК, у тому числі за рахунок включення до активного кровообігу депонованої крові; вплив на фізико-хімічні властивості крові з метою покращення капілярного кровообігу, попередження внутрішньосудинної агрегації та мікротромбозів; підтримання онкотичного тиску плазми; нормалізацію судинного тонусу та скоротливості міокарда; корекцію ВЕБ, КОС та детоксикацію.

Цьому сприяє прийнята тепер тактика керованої помірної гемоделюції - підтримання гематокриту в межах 30%, але близько 100 г/л. У всіх випадках інфузійна терапія має починатися з переливання розчинів реологічної дії, що покращують мікроциркуляцію.

При кровотечі доцільним є переливання одногрупної, сумісної за резус-фактором еритроцитної маси ранніх термінів зберігання. Бажано переливати кров краплинним методом, проте у хворих, які перебувають у стані колапсу, застосовують струменеве переливання і навіть у кілька вен одночасно.

За відсутності крові та до проведення всіх необхідних досліджень(визначення групи крові та резус-приладдя, проби на індивідуальну сумісність), що дозволяють безпечно переливати кров та еритроцитну масу, слід використовувати нативну та суху плазму, а також невеликі дози (до 400 мл) поліглюкіну. Останній вирівнює АТ і збільшує ОЦК Велику кількість поліглюкіну при тяжкому геморагічному шоці застосовувати не слід, оскільки він змінює стан системи згортання крові, підвищує її в'язкість і сприяє внутрішньосудинному тромбозу (А.А. Шалімов, В.Ф. Саєнко, 1988). У важких випадках кровотечі та колапсу показано переливання 5%-го або 10%-го розчину альбуміну до 200-300 мл, пряме переливання крові. Кількість перелитої крові залежить від ступеня крововтрати.

При масивній крововтраті часто переливають у різних комбінаціях велику кількість крові, її препарати та кровозамінники. Заповнення ОЦК здійснюють під контролем ЦВД. Для цього хворому виконують секцію медіальної підшкірної вени руки і вводять катетер поліхлорвініловий у верхню порожнисту або підключичну венуметодом пункції. Катетер приєднують до апарату Вальдмана. У нормі венозний тиск становить 70-150 мм вод. ст. ЦВД нижче 70 мм вод. ст. свідчить у тому, що ємність судинного русла відповідає масі крові. Високе ЦВД є ознакою перезаповнення крововтрати чи слабкості серцевої діяльності. Трансфузія крові або плазмозамінників у таких випадках загрожує небезпекою набряку легень.

При крововтраті легкого ступеня організм здатний компенсувати самостійно крововтрату, тому можна обійтися переливанням 500 мл плазми, розчину Рінгера-Локка та ізотонічного розчину натрію хлориду (до 1 тис. мл), реополіглюкін, гемодезу в обсязі до 400-600 мл. При крововтраті середньої тяжкості(Ступені) потрібно переливання в загальній складності 1500 мл, а при тяжкій - до 2,5-3 тис. мл гемотерапевтичних засобів, причому слід чергувати переливання крові, плазми і плазмозамінників.

Низькомолекулярні плазмозамінники - гемодез, реополіглюкін, неокомпенсан. Загальний обсяг інфузій можна визначити із розрахунку 30-40 мл на 1 кг маси тіла хворого. Співвідношення розчинів та крові 2:1. Поліглюкін і реополіглюкін вводять до 800 мл, збільшується доза сольових та глюкозованих розчинів.

У хворих з тяжкою крововтратою та геморагічним шоком інфузійна терапія проводиться при співвідношенні розчинів та крові 1:1 і навіть 1:2. Загальна доза засобів для трансфузійної терапії має перевищувати крововтрату в середньому на 30-50%. Для підтримки онкотичного тиску крові необхідно використовувати альбумін, протеїн, плазму.

Корекція гіповолемії відновлює центральну гемодинаміку.

При масивних гемотрансфузіях можлива токсична дія цитратної крові. При вливанні крові від кількох донорів можливі імунні конфлікти та розвиток синдрому гомологічної крові з летальним кінцем.

Крововтрати в межах 10% ОЦК не вимагають відшкодування кров'ю та кровозамінниками. При втраті ОЦК 20% та гематокриті 30% достатньо вливання препаратів крові (плазма, альбумін та ін.).

Крововтрати до 1500 мл (25-35% ОЦК) відшкодовують еритроцигною масою (половину об'єму) і вводять подвійний об'єм кровозамінників (колоїдні та кристалоїдні розчини).

Масивні крововтрати (близько 40% ОЦК) становлять велику небезпеку для життя хворого. Використовують цільну кров після заповнення ГО та ПЗ крові, у найближчі 24 год відшкодовують дефіцит позаклітинної рідини ізотонічним розчином глюкози, хлориду натрію та лактасолу (з метою зменшення метаболічного ацидозу).

Трансфузійна терапія повинна проводитися з урахуванням змін ОЦК та його компонентів у різні періоди після кровотечі. У перші 2 доби спостерігається гіповолемія внаслідок дефіциту ОЦК та ОЦП. Показано переливання цільної крові та кровозамінників. На 3-5-ті добу спостерігається олігоцитемічна нормо-або гіповолемія, тому доцільно переливати еритроцитну масу. Після 5-х діб показано переливання еритроцитної маси, цільної крові. Рекомендується корекцію волемічних порушень проводити під контролем виміру ЦВД.

Лікування хворих на ЖКК здійснюється в умовах реанімаційного відділення.
Таким чином, якщо гемостатична терапія буває ефективною, кровотеча не поновлюється, хворих за наявності показань до хірургічного лікування ВХ оперують у плановому порядку після відповідної підготовки протягом 10-12 днів.

При ОЖКК хірургічна тактика досі є складною проблемою. Рішення про те, як лікувати хворого з виразковою кровотечею, щоразу має прийматися з урахуванням темпу та масивності кровотечі.

Свого часу С.С. Юдін (1955) писав: «За наявності достатніх даних, що вказують на виразковий характер кровотечі, в осіб не дуже молодих і не надмірно старих краще оперувати, ніж вичікувати. Якщо оперувати, то найкраще відразу, тобто. у першу добу. Жодними трансфузіями крові не вдається виправити те, що завдає втрати часу.

Без переливань крові не змогли б вижити багато хто з оперованих і в ранні терміни, але одним відшкодуванням втраченої крові часто неможливо вже врятувати хворих, які пішли за межі переносимого». Finsterer (1935) вважав, що хворий на ОЖКК та виразковий анамнез підлягає операції. За відсутності виразкового анамнезу слід застосовувати консервативне лікування. Кровотеча, яка не зупиняється після лікування, а також повторна кровотеча є показанням до операції.

Б.С. Розанов (1955) зазначав, що жоден хірург не може заперечувати небезпеку оперативного втручання при виразковій кровотечі. Проте максимальна небезпека полягає не так у самій операції, як у вичікуванні та тривалості постгеморагічної анемії. Хворого з ОЖКК у відділенні інтенсивної терапії виводять із стану геморагічного шоку. Після покращення стану, стабілізації показників гемодинаміки виробляють ендоскопію. Вона має бути ранньою, оскільки діагностика ускладнюється зі збільшенням тривалості кровотечі.

Якщо консервативний метод виконується неухильно, ефект від неї дуже переконливий, звичайно, якщо темп і масивність геморагії допускають тільки консервативну тактику. На жаль, це буває далеко не завжди. У 25-28% хворих, що надходять до стаціонару з приводу виразкової кровотечі, воно з'являється в настільки вираженому гостропрофузному варіанті, що одними вищезгаданими консервативними заходами, включаючи і методику Мейленграхта, зупинити його не вдається. У таких ситуаціях потрібне швидке застосування інших, більш надійних засобів, хірургічне втручання, яке свого часу вирізнялося високою смертністю.

Найкращим терміном для операцій, за загальним визнанням, є перші 48 год від початку кровотечі («золотий годинник») (Б.А. Петров, Finsterer). У пізніші терміни в організмі хворого встигають розвинутись настільки значні постгеморагічні зміни, що операція після 48 год відрізняється високим ризиком і дасть найгірші безпосередні результати. У пізніші дні вигідніше консервативними заходами відновити в організмі хворого не тільки гемодинаміку, а й загальні репаративні здібності, а потім оперувати в плановому порядку в спокійних умовах, пам'ятаючи, що кровотеча з виразки майже напевно повториться і тільки резекція з висіченням виразки здатна. кровотечі, і за умови, що ця виразка була проявом синдромом Золлингера—Эллисона.

Хірургічна тактика при ОЖКК включає, визначення показань до операції, термін проведення операції та вибір її методу (Г.А. Ратнер та співавт., 1999).

Лікування всіх хворих на ОЖКК починають із проведення комплексу консервативних заходів. При неефективності консервативного лікування виразок, що кровоточать показано можливе раннє оперативне лікування (Ю.М. Панцирев та ін, 1983). Ряд авторів (А.А Алимов та інших., 1983) критерієм неефективності вважають продовження кровотечі після переливання 2 л крові чи його відновлення після перерви. Переливання великих кількостей крові веде до збільшення летальності як від кровотечі, а й у результаті кровотеч, зокрема від синдрому «масивної трансфузії».

При ОЖКК хірургічна тактика зводиться до трьох напрямів (С.Г. Григор'єв та співавт, 1999).

1. Активна тактика- Термінова операція на висоті кровотечі протягом першої доби (С.С. Юдін, Б.С. Розанов, A.T. Лідський, 1951; С.В. Гейнац, А А Іванов, 1956; Б.А Петров, 1961; І.В. Бабрис, 1966; А. А Шалімов, 1967; Finsterer, Bowers, 1962; Harley, 1963; Spiceretal., 1966).

2. Тактика деякого вичікування(вичікувальна тактика) із терміновою операцією. Цю тактику дотримується численна група хірургів. Вона передбачає зупинку кровотечі консервативними засобами та операцію у проміжний період на 10-14-й тиж. (Ф.Г. Углов, 1960; В.І. Стручков, 1961; М.Е. Комахідзе та О.І. Ахметелі, 1961; М.К. Піпія, 1966; Д.П. Шотадзе, 1966 та ін.) . Якщо кровотеча не зупиняється під час проведення консервативних заходів, хворих оперують на висоті кровотечі протягом першої доби.

3. Консервативна тактикау момент гострої кровотечі. Ця тактика підтримувалася О.Л. Березовим (1951); М.А Хелімським (1966); Salaman і Karlinger (1962) та інших. Автори вважають, що у розпал кровотечі оперувати годі було, а вперто домагатися стабілізації стану хворого, оперуючи через 2-4 тижні.

Одним із головних завдань, що виникають перед черговим хірургом, є діагностика, встановлення причин та локалізації джерела ОЖКК.

Другим завданням, вирішення якої впливає на вибір лікувальної тактики та програму інфузійної терапії, є визначення ступеня крововтрати у хворих з ОЖКК, Найчастіше практичні хірурги визначають ступінь крововтрати та судять про тяжкість кровотечі за клінічними ознаками та лабораторними показниками. Однак найбільш точним способом визначення крововтрати є дослідження ОЦК та її компонентів, найбільш стабільним з яких виявляється дефецит ГО (А.І. Горбашко, 1989).

Діагностичне значення дефіциту ОЦК та її компонентів полягає в тому, що тяжкий ступінь крововтрати у перші години спостерігається, як правило, при аррозивних виразкових кровотечах.
Тактичне значення інтенсивності та ступеня крововтрати полягає в тому, що при тяжкому ступені втрати, що розвинулася в короткий термін, показано екстрене оперативне втручання, оскільки зволікання з остаточною зупинкою геморагії може призвести до рецидиву та незворотного стану.

Лікувальне значення визначення розмірів геморагії дуже високе, оскільки чітке уявлення про дефіцит ОЦК та її компонентів дозволяє проводити науково обґрунтовану інфузійну терапію до, під час та після операції.

Ще одним завданням, що впливає на результат лікування, є вибір лікувальної тактики хірурга. На жаль, до цього часу відсутня єдина тактика при виборі методу лікування і іноді використовують не зовсім правильну, так звану активно-вичікувальну тактику, згідно з якою екстрене оперативне втручання показане у хворих, які надійшли до лікарні з кровотечею, що триває. Якщо кровотеча зупинилася, лікування може бути неоперативним. Однак, якщо геморагія повториться, то показано оперативне втручання.

Таким чином, згідно з так званою активно-вичікувальною тактикою, екстрено оперуються хворі з кровотечами, що тривають, а це зазвичай стан геморагічного шоку і порушення компенсаторних механізмів. Ця тактика майже залишена як неспроможна.

Ми дотримуємося активної індивідуалізованої тактики при лікуванні ОЖКК різної етіолога і сутність якої полягає в наступному. Екстрену операцію виконуємо з тяжким ступенем крововтрати (дефіцит ГО 30% і більше) у будь-який час доби і незалежно від того, триває кровотеча або вона зупинилася, а також при кровотечі, що триває, у хворих з середньою і легкою крововтратою.

Ранню термінову операцію застосовуємо у хворих зі середнім ступенемкрововтрати (дефіцит ГО від 20 до 30%) та у хворих з тяжким ступенем крововтрати, які відмовилися від екстреної операціївночі.

Планову операцію проводимо тим хворим, яким показано як екстрена, і рання термінова операція. Це хворі, які надходять пізніше 2 діб. з кровотечею, що зупинилася, коли вже втрачені сприятливі терміни для ранньої операції: особи з легким ступенем крововтрати і припинилася геморагією, у яких ВХ виявлена ​​вперше і вони потребують консервативного лікування. До цієї групи відносимо хворих з кровотечею, що припинилася, і наявністю у них важких поєднаних захворювань СС, дихальної системи в стадії декомпенсації, цукрового діабету і ряду інших важких захворювань.

Активна індивідуалізована тактика виправдала себе в організаційному та тактичному плані, вона дозволяє раціонально розподілити сили та засоби чергової бригади хірургів та виконати з успіхом головне завдання надання допомоги хворим із життєзагрозним станом. Працями С.С. Юдіна, Б.С. Рязанова доведено, що з активної хірургічної тактики летальність вдається знизити до 5-6%. Планову операцію у хворих з тяжким та середнім ступенем крововтрати рекомендують виконувати не раніше 3-4 тижнів. після кровотечі, що припинилася. Найнесприятливішим періодом виконання планових операцій є 2-га тиж. постгеморагічного періоду.

Наступним завданням, рішення якої сприяє досягненню сприятливих наслідків лікування профузних ЖКК, є вибір способу оперативного втручання, який залежить від тривалості захворювання, ступеня крововтрати, строків надходження з початку кровотечі, локалізації джерела геморагії та стану хворого.

На думку провідних фахівців, показаннями до невідкладного хірургічного втручання при виразковій кровотечі є:

А) безуспішність та безперспективність наполегливого консервативного лікування, включаючи діатермокоагуляцію (кровотеча не вдається зупинити або після зупинки є загроза його рецидиву);
б) масивність крововтрати, локалізація виразки в небезпечних зонах з рясним кровопостачанням, несприятливі ендоскопічні ознаки (глибока виразка з оголеними або тромбованими судинами); літній вік хворого, а також хворі у стані геморагічного шоку, з масивною кровотечею, коли консервативні заходи є неефективними; з рецидивом кровотечі, що настав після його зупинки внаслідок консервативного лікування стаціонарі.

При цьому розрізняють екстрену операцію, яку виконують при інтенсивній кровотечі (первинна або рецидивна) незалежно від ефекту протишокової терапії, ранню операцію протягом перших 1-2 діб. з початку кровотечі після стабілізації гемодинаміки та планову операцію - через 2-3 тижні. після зупинки кровотечі та курсу консервативного лікування.

Найкращі результати відзначаються при ранніх операціях, які виконують за стабільної гемодинаміки. Летальність при екстрених операціях у 3-4 рази вища, ніж при ранніх, особливо у хворих літнього та старечого віку.

В даний час існують вироблені та уточнені показання до невідкладного оперативного втручання при ЖКК виразкової етіології. Згідно з цими показаннями невідкладне оперативне втручання проводять при рясній виразковій кровотечі, коли наявність виразки доведена на підставі ЕІ, а виразкова кровотеча буває поєднаною з пилородуоденостенозом або відносно перфорацією, що рідко зустрічається; при неефективності консервативного лікування та повторюваних кровотечах, навіть якщо не відомий характер кровотечі.

Певне значення надається у своїй віку хворого. В осіб старше 50 років консервативне лікування не гарантує остаточної зупинкикровотечі. Термінову операцію при масивних кровотечах доцільно провести протягом 24-48 год, коли, незважаючи на переливання 1500 мл крові, стан хворого не стабілізується, ОЦК та гемоглобін залишаються на колишньому рівні або знижуються, сечі виділяється 60-70 мл/год.

Особливо наполегливими повинні бути показання термінової операції у хворих старше 60 років, у яких ауторегуляторні механізми адаптації до крововтрати знижені, а джерелом кровотечі частіше є великі виразки, що локалізуються в зоні великих судин.

Хворі з профузною кровотечею мають бути оперовані в ранні, оптимальні для хворого терміни при виконанні всього згаданого комплексу терапевтичних заходів. Це положення є наріжним у час. Під час обговорення цього питання на 1 Всесоюзному пленумі товариства хірургів (Тбілісі, 1966) ця тактика користувалася переважною підтримкою. При виборі методу оперативного втручання необхідно враховувати особливості клінічної ситуації, що визначають ступінь оперативного ризику, обсяг крововтрати, вік хворого та супутні захворювання, технічні умови, особистий досвідхірурга. Метою операції є, по-перше, зупинка кровотечі та порятунок життя хворого, а по-друге, лікування хворого від ВХ.

Три типи операцій згадуються для цих умов у літературі: резекція шлунка, обшивання всіх основних артерій шлунка при неможливості зробити резекцію через тяжкість стану хворого (або внутрішньоорганне прошивання виразки), ваготомія з обшиванням виразки з пилоропластикою при високо (субкардіально) розташованій кровоточивій коли операція технічно важка або переростає в тотальну (небажану) гастроектомію.

Звичайно, найбільш раціональною є резекція шлунка. Її, однак, виконати не завжди вдається, наприклад, при низько розташованій виразці ДПК. Тоді доводиться обмежуватись обшиванням всіх основних артерій шлунка або ваготомією з обшиванням виразки та пилоропластикою. Виробництво їх, однак, ніколи не дає впевненості у зупинці кровотечі.

У ослаблених хворих похилого віку, обтяжених супутніми захворюваннями, рекомендується проводити перев'язку судини, що кровоточить, пилоропластику і ваготомію.
Ряд авторів (М.І. Кузін, МЛ. Чистова, 1987 та інших.) виявляють у своїй диференційований підхід: при виразці ДПК - прошивання судини, що кровоточить (або висічення виразки передньої стінки) в поєднанні з пилоропластикой і ваготомією; при поєднаних виразках ДПК та шлунка – ваготомія з пилоропластикою; при виразці шлунка: 1) у хворих з відносним ступенем оперативного ризику резекція шлунка з видаленням виразки, що кровоточить; 2) у літніх хворих з високим ступенемризику або через гастротомічний отвір прошивання судини, що кровоточить, у високо розташованій виразці в поєднанні з ваготомією і пилоропластикою.

При тяжкій клінічній ситуації при операціях на висоті кровотечі можуть бути використані щадні операції, спрямовані на порятунок життя хворого: гастротомія з прошиванням судини, що кровоточить, клиноподібне висічення виразки. Тяжкохворим при надмірному ризику операції проводять емболізацію судини, що кровоточить під час ангіографії.

Найнебажанішою ситуацією, що виникає під час проведення операції з приводу ЖКК, є те, що під час операції хірург не знаходить виразки. Однак дані окремих розтинів померлих показують, що виразка все-таки була, хоча той, хто її оперував, не намацав, і саме з неї і відбувалася смертельна кровотеча. Тому при лапаратомії з приводу кровотечі, якщо виразка не промацується, рекомендується зробити діагностичну довгу поздовжню гастродуоденотомію. Тільки якщо при цьому виразки не виявлено, доводиться зашивати рану шлунка, ДПК і черевної стінки, посилюючи всі гемостатичні заходи.

Вибір способу оперативного втручання при ОЖКК виразкової етіології може бути індивідуалізованим. При кровотечі виразкову етіологію оптимальним втручанням вважають резекцію шлунка. У крайньому випадку, якщо відсутні необхідні для резекції шлунка умови або стан хворого не дозволяє (вкрай тяжкий стан), рекомендується застосовувати паліативні операції: висічення краю виразки, обколювання виразки, ушивання, селективна перев'язка гастродуоденальної артерії або коагулювання дна виразки.

Прошивання виразки (особливо виразки ДПК) вважають за доцільне доповнити ваготомією. У зазначених випадках не показана резекція шлунка для вимикання або накладання ГЕА. Резекція шлунка не протиставляється органозберігаючим операціям, вони повинні доповнювати один одного, що дозволяє покращити безпосередні результати лікування.

Резекцію шлунка роблять тим хворим, у яких є показання до цієї операції і якщо хворі можуть її перенести. Показанням до резекції є хронічні виразки шлунка, пенетруючі та стенозуючі виразки ДПК, злоякісні пухлини та множинні гострі виразки. Вважається за краще зробити резекцію шлунка за способом Більрот-II.

Значні технічні проблеми виникають при кровотечі з виразки низької локалізації. Для закриття кукси ДПК може бути використаний запропонований С.С. Юдиним метод освіти «равлики». Після операції хворим у достатній кількості переливається свіжа кров та кровозамінні рідини.

Операцію при ОЖКК здійснюють під поверхневим інтубаційним наркозом у поєднанні з м'язовими релаксантами, керованим диханням, малими дозами наркотичних засобів та повноцінним постачанням киснем. Такий наркоз створює умови на відновлення пригнічених функцій життєво важливих органів. Оперативне втручання виконують під захистом краплинного переливання крові, оскільки хворі на ОЖКК надзвичайно чутливі до додаткової крововтрати під час операції. Важливе значенняпід час операції у знекровленого хворого, крім дбайливого поводження з тканинами, має ретельний гемостаз.

При оперативному втручанні з приводу ЖКК потрібно послідовно та ретельно робити ревізію органів черевної порожнини, особливо шлунка та ДПК, їхньої передньої та задньої стінок. Для огляду задньої стінки виникає необхідність розтину шлунково-ободової зв'язки. При цьому виявлення великих та калозних виразок особливих труднощів не становить. Маленькі виразки іноді бувають білуватого відтінку, щільнуваті або у вигляді втягнутого рубця.

В окремих випадках навколо виразки пальпується запальний інфільтрат. Якщо не вдається виявити виразку, виникає необхідність піддати ревізії кишечник з метою виявити локалізований у ньому можливе джерело (виразка, пухлина, дивертикул Меккеля) кровотечі.

Слід перевірити також печінку та селезінку — циротичні зміни з їхнього боку також можуть стати причиною розширених вен стравоходу та кровотеч із них. При невиявленні джерела кровотечі проводиться гастротомія для ревізії слизової оболонки шлунка. Після уточнення виразкової етіології кровотечі вибирають метод операції.

За Останніми рокамипитання про вибір методу операції при виразкових кровотечах зазнав корінного перегляду. Багато хірургів вважають операцією вибору СВ із обшиванням виразки та пилоропластикою. Деякі автори застосовують навіть СПВ у поєднанні з дуоденотомією, обшиванням судини, що кровоточить, зі збереженням воротаря (Johnston, 1981). Після таких операцій летальність у середньому становить 9%, на однакове число резекцій шлунка 16% (А.А. Шалімов, В.Ф. Саєнко, 1987).

При ЖКК виразковій етіології та стані відносної компенсації виробляють дуоденотомію або гастротомію, зберігаючи воротар, обшивають джерело кровотечі та виконують СПВ. При розташуванні виразки на воротаря виконують геміпілоректомію по Джаду з висіченням виразки та СПВ. Різко ослабленим хворим виробляють широку гастродуоденотомію, обшивають судину, що кровоточить в виразці, використовують розріз шлунка і ДПК для пилоропластики і завершують операцію СВ. При виразках шлунка, що кровоточать, важкохворому вважається можливим висікти виразку і виконати ваготомію і пилоропластику. До резекції шлунка вдаються при компенсованому стані хворого та за наявності великої виразки, якщо є підозра на її малігнізацію.

При застосуванні СВ операцію починають із гасгродуоденотомії та зупинки кровотечі. Найкращим способом є екстеріоризація виразки шляхом мобілізації її країв, обшивання виразки та зшивання СО над виразкою.

При неможливості виконання цього прийому рекомендують обмежитися обшиванням судини, що кровоточить. Потім виконують пилоропластику та ваготомію. Рецидив кровотечі зазвичай є результатом поганої перев'язки судини та обшивання виразки. Трапляються випадки, коли під час операції на шлунку з приводу кровотечі не знаходять ознаки виразкового, пухлинного або іншого ураження шлунка або ДПК. При цьому слід пам'ятати, що сама операція – лапаротомія – зменшує кровотік у шлунку, чим іноді пояснюється відсутність кровотечі при ревізії (А.А. Шалімов, В.Ф. Саєнко, 1987).

При нез'ясованому джерелі кровотечі, перш ніж здійснювати «сліпу» резекцію шлунка, рекомендується вдатися до інтраопераційної ендоскопії або широкої гастродуоденотомії. Якщо джерело кровотечі виявити не вдається, вважається за необхідне особливо ретельно оглянути кардіальну частину шлунка та стравохід. Для ревізії СО користуються прийомом Старила: після мобілізації великої кривизни та широкої гастротомії СО шлунка вивертають затискачем із тупфером через задню стінку.

Органозберігаючі операції показані при ХЯ ДПК, гострій виразціі ерозивному геморагічному гастриті, доброякісних пухлинах, поліпах шлунка і кишечника, при ВХ у дітей, юнаків і безсимптомних виразках, у занадто знекровлених і пізно надійшли хворих і людей з тяжкими поєднаними захворюваннями з різко підвищеним ризиком.

В даний час резекція шлунка поки що є провідним способом лікування ВХ, у тому числі і ускладненою кровотечею. Метод резекції шлунка при ОЖКК обирається той, яким хірург краще володіє. При ОЖКК летальність при екстрених хірургічних втручаннях залишається поки що високою і становить від 12,7 до 32,7% (О.І. Горбашко, 1985). Прогноз ОЖКК залежить від багатьох факторів, і насамперед від характеру захворювання, тяжкості крововтрати, віку хворих та супутніх захворювань, своєчасної та точної діагностики.

Активна діагностична тактика, широке впровадження ендоскопії дозволили впевненіше прогнозувати можливість рецидиву кровотечі і, отже, правильно вирішити питання про місце консервативних і оперативних методівлікування у кожному конкретному випадку. Ще недавно вважали, що безпосередню загрозу життю становлять профузні виразкові кровотечі.

Справді, й у час, попри використання органозберігаючих методів оперативного лікування ЯБ, летальність після операцій на висоті кровотечі залишається високою, становлячи середньому 8-10% (А.А. Грінберг, 1988). У плані зниження летальності, безумовно, перспективна подальша розробка. консервативних методівзупинки кровотечі, які дають змогу оперувати хворих після відповідної передопераційної підготовки.

У випадках невиразкової кровотечі перспективне вдосконалення консервативних методів зупинки кровотечі: ендоскопічна діатермо- та лазерна коагуляція, Селективна емболізація судин і т.д.

Однією з важливих умов, спрямованих на покращення результатів лікування ОЖКК, є перед-, інтра- та післяопераційна інфузійна терапія. Провідним заходом комплексного лікування є відновлення ОЦК та її компонентів. Кількість крові, що переливається, повинна бути адекватною крововтраті, а при тяжкому ступені геморагії - перевищувати дефіцит ОЦК в 1,5-2 рази; необхідно поєднувати вливання з інфузією розчинів, що покращують реологічні властивості крові.

Таким чином, результати лікування ОЖКК можуть бути суттєво покращені при строгому виконанні низки науково обґрунтованих організаційних заходів: рання госпіталізація, раннє застосування інфузійної терапії та негайне уточнення причини та локалізації джерела кровотечі з використанням сучасних інструментальних способів діагностики, вибір раціональної тактики хірурга оперативного втручання, кваліфіковане проведення операції та ведення післяопераційного періоду. Хороші результати з профузним ЖКК виходять, коли операція проводиться у перші 24 години з початку геморагії.

Помилки та небезпеки в лікуванні ОЖКК.Істотне значення у наслідках лікування хворих на ОЖКК має догоспітальний етап надання. медичної допомоги, оскільки в умовах першого контакту лікаря з хворими можливі організаційні діагностичні та тактичні помилки, що сприяють розвитку небезпечних ускладненьі навіть несприятливих наслідків.

Практичний досвід показує, що лікареві догоспітального етапу не слід прагнути будь-що з'ясувати етіологію кровотечі. Обсяг невідкладної допомоги хворим з ОЖКК на догоспітальному етапі має бути мінімальним, і хворого необхідно терміново госпіталізувати, незалежно від його стану та ступеня крововтрати. Хворих з кровотечею, що продовжується, і ознаками порушення гемодинаміки необхідно екстрено госпіталізувати, продовжуючи в дорозі внутрішньовенну інфузійну терапію.

Госпітальний етап включає час, необхідний для уточнення діагнозу та визначення показань до способу лікування. Першим завданням чергової бригади хірургів є невідкладне наданнямедичної допомоги, і лише потім слід займатися діагностикою причини та локалізації джерела ОЖКК.

Діагностична помилка часто зустрічається у хворих похилого та старечого віку, коли припускають рак і у зв'язку з цим надто довго проводять консервативне лікування (В.Л. Братусь, 1972; А.І. Горбашко, 1974; 1982).

Однією з типових помилок стаціонару є заниження ступеня крововтрати і, отже, недостатня гемотрансфузія у передопераційному періоді (А.І. Горбашко, 1985; 1994). Досвід показує, що хворим з порушеною гемодинамікою в передопераційному періоді необхідно ввести не менше 500 мл крові у поєднанні з іншими плазмозамінними розчинами. Тільки при кровотечі, що триває, продовжуючи вливання крові, треба негайно приступити до екстреної операції.

Однією з головних помилок вважають використання так званої активно-вичікувальної тактики при профузних ОЖКК виразкової етіології, яка нерідко вводить в оману хірурга і дає йому можливість необґрунтовано відмовлятися від екстреної операції лише тому, що кровотеча в момент огляду нібито призупинилася (І. Горбашка, 1985). Особлива небезпека виникає у разі, якщо хворий категорично цурається операції при профузному ОЖКК. У разі слід терміново скликати консиліум, залучаючи представників адміністрації.

Ендоскопічні методи діагностики та лікування ОЖКК дозволяють суттєво покращити безпосередні результати. Однак при переоцінці їхньої справжньої можливості може виникнути низка нових помилок та небезпек. Хірурги, іноді надто покладаючись на дані цього дослідження та при невиявленні причини та джерела геморагії, нерідко відмовляються від активної тактики, продовжуючи консервативне лікування (А.І. Горбашко, 1985).

Тактичною помилкою вважають спробу коагулювати через ендоскоп велику аррозовану судину в глибокій виразковій ніші, коли хворому за абсолютними показаннями необхідне оперативне втручання. А тим часом електрокоагуляція великої гілки артерії може виявитися ненадійною. Електрокоагуляція судини в глибокій виразковій ніші може бути показана тільки в тому випадку, якщо у хворого є абсолютні протипоказання до операції і вона становить великий ризик для його життя (В.І. Горбашко, 1985).

Діагностичні інтраопераційні помилки зустрічаються при виявленні джерела геморагії, що може бути пов'язане з об'єктивними труднощами виявлення або порушенням правил ревізії органів черевної порожнини.

З метою профілактики помилки при виявленні джерела ОЖКК потрібно суворо дотримуватися певної методики послідовного огляду органів черевної порожнини і за певними показаннями користуватися провокацією ОЖКК, так як при кровотечі, що зупинилася, визначити причину і джерело геморагії набагато важче (А.М9 Горбашко).

Тактичні інтраопераційні помилки виникають при виборі способу та обсягу оперативного втручання, коли хірург, недостатньо оцінивши стан хворого, анемізацію, вік, наявність поєднаних захворювань, прагне виконати резекцію шлунка. У такому випадку рекомендується зробити органозберігаючі операції - висічення або ушивання виразки, що кровоточить. Вважається загальновизнаним, що застосування органозберігаючих операцій у тяжкохворих дозволяє поліпшити безпосередні результати лікування ОЖКК виразкової етіології (М.І. Кузін та ін., 1980).

Однією з технічних помилок під час операції щодо ОЖКК є виконання стандартної мобілізації шлунка, як і за планової резекції. Мобілізацію шлунка і ДПК при цьому рекомендується починати з лігування судин, які безпосередньо підходять до виразки, що кровоточить. Якщо виразка розташована на малій кривизні, вважається необхідним її здавити пальцями, а виразку ДПК, що кровоточить, притиснути до задньої стінки на весь час мобілізації.

Технічною помилкою вважають надмірну мобілізацію шлунка та ДПК. У таких випадках перев'язка верхньої підшлунково-дуоденальної артерії може стати причиною порушення кровопостачання та неспроможності швів кукси (НШК) ДПК. Причиною неспроможності ГЕА може стати надмірна мобілізація кукси шлунка за великою кривизною.

Певну помилку можуть допускати хірурги і при виділенні виразки пенетруючої ДПК, коли попередньо не перевищують її стінку нижче виразкового інфільтрату. При цьому шлунок може відірватися від ДПК, кукс якої скорочується і опускається разом з дном виразки пенетруючої глибоко в правий бічний канал черевної порожнини. Щоб уникнути цього ускладнення, рекомендується до початку мобілізації ДПК прошити її стінку нижче виразки двома швами, створивши керовані «тримачки».

Одна з небезпек виникає при виділенні ДПК та ушиванні її кукси, особливо у хворих з аномалією розвитку головки ПЗ («кільцеподібна і напівкільцеподібна» будова головки ПЗ). При мобілізації та змішуванні її тканини зі стінки ДПК у післяопераційному періоді може виникати панкреонекроз.

Технічні помилки зустрічаються при виділенні постбульбарних виразок, що пенетрують в голівку ПШ та гепатодуоденальну зв'язку. У цій ситуації вважають можливим пошкодженняОЖП, шлунково-дуоденальної, верхньої підшлунково-дуоденальної артерії, а при виразці після резекції шлунка для вимикання - перфорацію. У хворих з постбульбарною виразкою, що кровоточить і в компенсованому стані при резекції шлунка для вимикання рекомендується прошивати кровоточиву судину, зробити тампонаду виразки вільним шматком великого сальника, прошивати краї виразки і лігувати (А. І. Горбашко, 1985). У цьому положенні вважається можливою і органозберігаюча операція, що полягає в дуоденотомії, прошивання судини, що кровоточить, ушивання виразкової ніші з тампонадою її вільним шматком сальника і СВ.

Небезпеки та труднощі (підвищена геморагія, неспроможність швів (НШ) малої кривизни) також зустрічаються при виділенні високої пенетріруюшої кардіальної виразки та виразки дна шлунка з великим запальним інфільтратом.

Особливу небезпеку становлять технічні помилки, пов'язані з залишенням виразки, що кровоточить в культі шлунка або ДПК, коли резекцію виконують закритим способом, як і в плановому порядку. Для запобігання цим помилкам резекція шлунка при ОЖКК виразковій етіології має проводитися «відкритим» способом, тобто. перед ушиванням кукси потрібно оглянути її і перевірити, чи немає свіжої крові в просвіті.

Труднощі та небезпеки зустрічаються при видаленні виразки, що пенетрує в голівку ПЖ (А.І. Горбашко, 1985). Застосування способів ушивання кукси ДПК за допомогою кисетних швів або складних модифікацій типу «равлик» вважається небезпечним, так як інфільтровані тканини погано занурюються, нерідко шви прорізуються, що вимагає додаткових прийомів їх зміцнення. З метою запобігання цим ускладненням при ушиванні «важкої» кукси ДПК рекомендується (А.І. Горбашко, 1985) застосовувати вузлові шви, використовуючи спосіб А.А. Русанова.

Так як способів, що абсолютно гарантують надійність швів кукси ДПК, немає, тому рекомендується не нехтувати іншими методами профілактики розвитку розлитого перитоніту при цьому ускладненні. З цією метою при "важкому" культі ДПК рекомендується застосовувати активну декомпресію її просвіту через трансназальний зонд.

Вважається помилкою та зневага дренуванням правого бічного каналу черевної порожнини при «важкій» культі ДПК, хоча дренаж черевної порожнини не попереджає НШК, він сприяє формуванню зовнішньої дуоденальної фістули, яка закривається самостійно.

Помилки післяопераційного періоду пов'язані з зневагою до активної декомпресії кукси шлунка. Скупчення крові, мокротиння та слизу в культі шлунка може викликати підвищення тиску в її просвіті та культі ДПК, розтягнення кукси шлунка та порушення кровообігу її стінок та стати причиною гіпоксичного кровообігу, перфорації, НША,

Однією з помилок є недостатня увага до раннього видаленняз кишечника крові, що розкладається. Для профілактики інтоксикації та парезу у післяопераційному періоді рекомендується при стабілізації гемодинаміки якомога раніше очистити кишечник від крові за допомогою повторних сифонних клізм.

Таким чином, хворі з ознаками ОЖКК підлягають екстреної госпіталізаціїу хірургічний стаціонар незалежно від стану, інтенсивності, ступеня крововтрати та тривалості постгеморагічного періоду. Застосування невідкладної інфузійної терапії та ранньої діагностики причини та локалізації джерела кровотечі дозволяє уникнути тактичних та діагностичних помилок у приймальному та хірургічному відділенняхстаціонару.

Активна тактика хірурга та індивідуалізований вибір способу лікування дають можливість своєчасно виконати оперативне втручання з урахуванням показань та стану хворого.

Виконання основних правил оперативної допомоги при ОЖКК дозволяє уникнути ряду інтраопераційних небезпечних помилок та післяопераційних ускладнень. Незважаючи на досягнуті успіхи, смертність після операцій в умовах профузної виразкової кровотечі залишається високою – не менше 10%. Це змушує хірургів не зупинятися на досягнутому, не брати до уваги операцію панацеєю і шукати інші шляхи для надання допомоги цим хворим.

Кишкова кровотеча супроводжується виділенням значних чи невеликих обсягів крові у просвіт кишечника. Патологічний процес суттєво погіршує стан людини, а за відсутності лікарського втручання стає причиною її смерті. Більшість діагностованих випадків внутрішніх кровотеч відбувається у відділах травної системи. Небезпечний симптом багатьох захворювань потребує проведення лабораторних та інструментальних досліджень. Після встановлення причини кишкової кровотечі гастроентеролог призначає хворому фармакологічні препарати, а важких випадках знадобиться хірургічна операція.

Кишкова кровотеча може виникнути через розрив судини

Етіологія

Для кишкових кровотеч не властива яскраво виражена симптоматика. Патологічний процес виявляється при діагностуванні інших захворювань, які часто не мають відношення до шлунково-кишкового тракту.

Попередження: «Запідозрити у себе кровотечу в порожнину тонкої або товстої кишки людина може змінити консистенцію калових маси. При кожному акті дефекації виділяється рідкий стілецьчорного кольору зі смердючим запахом».

Незначна кровотеча клінічно не проявляється - для її виявлення знадобиться проведення аналізів калових мас на приховану кров. Кровотеча в кишечнику нерідко виникає в результаті:

• ураження судин (тромбоз, склероз, розрив);
• зниження здатності організму попереджати та зупиняти крововтрати.

Ці фактори, що провокують, можуть проявлятися одночасно, що призводить до стрімкого прогресування патологічного процесу. Кровотеча при виразці верхньої частини тонкого відділукишечника розвивається під час рецидивів хронічного захворювання після гнійного розплавлення судинної стінки. Кров у товсту кишку може виділятися на тлі частих та тривалих запорів. Причиною кровотечі у новонароджених часто стає заворот кишок, а у дітей старшого віку – утворення поліпів у товстому відділі кишківника.

Злоякісне новоутворення у кишечнику

У процесі переродження клітин слизової оболонки кишківника відбувається формування злоякісної пухлини. Доброякісні новоутворенняназиваються поліпами та можуть бути усунені проведенням ендоскопічної операції. Нерідко ракова пухлина виникає із тканин поліпів. Небезпека злоякісного новоутворенняполягає у відсутності яскраво вираженої симптоматики кишкової кровотечі:

• не відбувається падіння артеріального тиску;
• виділяється незначна кількість крові;
• у стільці з'являються темні кров'яні згустки або прожилки;
• немає болючих відчуттів.

Кровотеча яскраво-червоного кольору виникає, тільки якщо раковою пухлиною уражена пряма або сигмоподібна кишка. При формуванні злоякісного новоутворення в товстому відділі кишківника в калових масах виявляються темні виділення. Непрямою ознакою присутності ракової пухлини в кишечнику часто стає залізодефіцитна анемія.

Запалення товстого кишечника

Нерідко кровотеча виникає при коліті – запальному процесі в товстій кишці, причиною якого стає ішемічне, лікарське чи інфекційне ураження стінок кишечника. У переважній більшості випадків діагностується хронічна форма захворювання або неспецифічний виразковий коліт нез'ясованого генезу. Запалення товстої кишки також розвивається при проктиті, хворобі Крона через патологічний стан імунної системи. У клінічній картиніпереважають такі симптоми кишкової кровотечі:

• дискомфорт у нижній частині живота, рідше в епігастрії;
• виділення калових мас, забарвлених кров'ю у червоний колір;
• у поодиноких випадках відбувається одноразова втрата великої кількості крові.

При ішемічному коліті загострюються хронічні захворювання судин, що у стінках кишечника. Нерідко фактором, що провокує патологічний процес, стає закупорка великої артерії, що забезпечує кров'ю товсту кишку. Кровопостачання порушується, утворюються великі виразки та ерозії. Виразка слизової оболонки провокує спазми гладком'язової мускулатури стінок і, як наслідок, кишкову кровотечу.

Тріщини заднього проходу

Найпоширеніші причини кишкової кровотечі – тріщина в анусі. Вона виникає при пошкодженні слизової оболонки прямої кишки, а у важких випадках і глибших її шарів. Болючі тріщини з'являються внаслідок захворювань шлунково-кишкового тракту, що супроводжується розладом травлення, хронічними запорами та діареєю. У процесі дефекації виділяються тверді калові маси, які при відходженні серйозно ушкоджують пряму кишку. Які ознаки спостерігаються у людини при анальній тріщині:

• сильний біль при кожному випорожненні кишечника;
• незначна кількість темних кров'яних згустківу стільці;
• виявлення крапель свіжої крові на нижній білизні чи туалетному папері.

Патологія потребує термінового медикаментозного лікування. Справа в тому, що слизова оболонка прямої кишки не встигає відновитися між актами дефекації, що посилює захворювання, призводить до сильніших кишкових кровотеч.

Освіта дивертикул

Дивертикулез - випинання слизової оболонки кишечника в результаті дефектів м'язового шару, що утворилися. У сигмоподібній кишці формуються, ущільнюються та накопичуються калові маси. При регулюванні з просування у пряму кишку вона значно сегментується, відчуває підвищений тиск та розтягується. Це призводить до утворення дивертикул. Кишкова кровотеча виникає під дією наступних факторів:

• стискання судин у стінках кишечника;
• погіршення кровопостачання тканин та розвиток анемії;
• атрофія м'язового шару;
• зниження тонусу гладком'язової мускулатури кишечника.

Дивертикулезу піддаються люди старше 45 років. Розпізнати захворювання самостійно неможливо, оскільки симптоматика виражена слабко і виявляється лише темними виділеннями при випорожненні кишечника. Тільки при запаленні дивертикули може статися її розрив та виникнення сильної кровотечі.

Геморой виникає у разі порушення кровообігу у венах заднього проходу. Для захворювання характерно розширення вен та утворення вузлів. Прогресування геморою супроводжується їх запаленням та випаданням у просвіт кишечника, що призводить до розриву слизової оболонки. Кишкові кровотечі при цій патології поєднуються з такими симптомами:

• різкий біль при кожному випорожненні кишечника;
• проблеми з дефекацією;
• поява крапель свіжої крові в стільці.

Захворювання часто провокує утворення глибокої тріщини у задньому проході. За відсутності медикаментозного чи хірургічного лікування у людини виникає артеріальна гіпотоніята залізодефіцитна анемія.

Геморой – одна з основних причин кишкових кровотеч

Ангіодисплазія

Під дією провокуючих факторів кровоносні судинивнутрішніх стінок починають збільшуватися і проникати у просвіт кишечника. Їх скупчення нерідко спостерігаються у правому відділі сліпої кишки чи товстому кишечнику. Порушення цілісності судин стає причиною:

• сильної кишкової кровотечі;
• дефіциту в організмі людини

Ангіодисплазія не супроводжується будь-якими больовими відчуттями, що ускладнює діагностування патології. Найбільш інформативним дослідженням у даному випадкустає колоноскопією.

Невідкладна допомога

Будь-яка людина з хронічними захворюваннями шлунково-кишкового тракту має знати, як зупинити кишкову кровотечу. Якщо при кожному акті дефекації виділяється невелика кількість крові або її темні згустки виявляються у калі, то термінова допомогахворому не потрібно. Під час лікування слід дотримуватись правил особистої гігієни та користуватися ватними тампонами.

Порада: «При виникненні сильної кровотечі людина потребує термінової медикаментозної або хірургічному лікуванні. Необхідно викликати бригаду «Швидкої допомоги» і описати диспетчеру симптоми, що виникли».

Самостійно встановити джерело кровотечі неможливо, а ось полегшити стан хворого до приїзду лікаря під силу кожному. Потрібно укласти людину, заспокоїти. Для всмоктування крові можна використовувати рушник або іншу щільну тканину. Утилізувати чи прати цей матеріал не можна - досвідчений лікар за вагою та зовнішньому виглядулегко визначить обсяг крововтрати для постановки попереднього діагнозу. Якщо кишкова кровотеча відкрилася при акті дефекації, потрібно взяти зразок калових мас для лабораторного дослідження.

Патологія супроводжується втратою рідини, що є вкрай небезпечним для ослабленого організму. Профілактика зневоднення полягає у частому вживанні чистої негазованої води. Медики оцінять стан хворого, виміряють пульс та артеріальний тиск. Як правило, пацієнт із кишковою кровотечею підлягає терміновій госпіталізації для проведення лікування у стаціонарних умовах.

Кишкова кровотеча з'являється при формуванні новоутворень

Діагностика

При виявленні причини та джерела кишкової кровотечі найбільш ефективними є інструментальні методи діагностики. Але клініцист перед обстеженням пацієнта проводить низку заходів: вивчає історію хвороби та анамнез життя людини. Фізикальний огляд полягає в обережній пальпації передньої стінки черевної порожнини, вивченні шкірних покривів виявлення ознак залізодефіцитної анемії. Важливе значення має опитування пацієнта. Гастроентеролога чи хірурга цікавить, коли з'явилися перші симптоми патології та тривалість кровотечі.

Обов'язково проводяться лабораторні дослідженнякрові. Після розшифрування отриманих результатів лікар оцінює:

• здатність крові до згортання;
• зміни складу крові.

За потреби використовуються такі інструментальні дослідження:

• ціліакографія;
• іригоскопія;
• ангіографія судин;
• рентгенографія;
• магнітно-резонансна томографія органів черевної порожнини

Для диференціації шлункової кровотечі пацієнту показано фіброезофагогастродуоденоскопію. Ректороманоскопія та колоноскопія допоможуть виявити джерело крововтрати у прямій кишці. Таке обстеження проводиться як для діагностики, але й лікування кишкового кровотечі.

Медикаментозна та хірургічна терапія

При появі навіть незначної кількості крові із прямої кишки слід негайно звернутися до гастроентеролога. Лікування пацієнта починається із забезпечення постільного режиму, виключення психоемоційних та фізичних навантажень. Терапевтична схема кишкової кровотечі включає:

• з'ясування причини патологічного процесу;
• заповнення крововтрати за допомогою парентерального введення кровозамінних розчинів (5% і 40% глюкоза, поліглюкін, 0,9% натрію хлорид);
• використання кровоспинних препаратів (Діцинон, Вікасол);
• прийом залізовмісних лікарських засобів(Феррум-лек, Сорбіфер, Фенюльс, Тотема).

Рясні багаторазові кровотечі вимагають термінового хірургічного втручання, особливо при випробовуванні виразки. Для усунення крововиливів застосовуються як відкриті порожнинні операції, так і ендоскопічні: електрокоагуляція, склерозування та лігування

Кишкова кровотеча – патологічний стан, що характеризується рясною втратою крові, внаслідок захворювання органів шлунково-кишкового тракту, травматичних ушкоджень слизової оболонки, геморою, ендокринних патологій, інфекцій різної етіології, сифілісу та навіть туберкульозу.

Існує кілька факторів, через які може відкритися кровотеча, вони бувають:

• Специфічними.
• Неспецифічними.

До специфічних причин виникнення відносять:

• захворювання органів травлення з появою виразок та запалення;
• , пухлини та злоякісні утворення;
• травматичні ушкодження слизової оболонки;
• геморой, за умови, що він має внутрішній характер.

До причин кишкової кровотечі неспецифічного характеру можна віднести:

• Різні порушення у роботі ендокринної системи.
• Носові або легеневі кровотечііз закиданням біологічної рідиниу стравохід.
• Прийом їжі, до складу якої входять барвники, здатні змінити колір випорожнень.

Ці причини найчастіше призводять до появи крові з органів травної системи, але подібне явищетакож спостерігається при сифілісі чи туберкульозі.

Хвороби органів ШКТ – основний чинник виникнення внутрішньої кровотечі. Виразки і пошкодження, що з'явилися на поверхні кишечника, при проходженні калових мас починають рясно кровоточити, що призводить до розвитку патологічного стану.

Кровотеча призводить до появи неспецифічної симптоматики, якщо вона не рясна і протікає у прихованій формі.

В приклад можна навести неспецифічний або Хвороба Крона. При перебігу цих захворювань лежить на поверхні кишечника з'являються множинні чи поодинокі осередки ерозії.

Поліпи та пухлини, а також утворення злоякісного характеру – являють собою наростання сполучної, залізистої чи іншої тканини. В результаті природних процесів травлення, освіти, пухлини або поліпи зазнають ушкоджень, звідси і з'являється кров у калі.

Травми слизової оболонки варто розцінювати, як пошкодження органів травлення, вони можуть з'явитися при попаданні стороннього тілау шлунок та кишечник. Геморой - захворювання прямої кишки, яке виникає через розширення вен.

У ході перебігу патологічного процесу на зовнішній стороні ануса або всередині прямої кишки утворюються різного розміру венозні вузли. Вони можуть травмуватися каловими масами та рясно кровоточити.

Різновиди захворювання

Кровотеча, як стан має певну класифікацію, вона буває:

• гострим або рясним;
• помірним;
• незначним.

Рясне чи гостре характеризується значною втратою крові, протікає активно та потребує екстреної госпіталізації пацієнта.

Помірна втрата крові протягом незначного періоду часу може залишатися непоміченою. Але як тільки виникнуть зміни у стані людини, буде потрібно госпіталізація.

Незначні втрати крові вважаються небезпечними, оскільки можуть довгий часзалишатися непоміченими. У цей час і натомість стану виникають певні зміни у людському організмі.

При рясна кровотечапацієнта одразу госпіталізують, а при незначному лікуванні проводять амбулаторно.

Ознаки, симптоми та перша допомога при кишковій кровотечі

Захворювання має ряд характерних ознак, вони залежать від виду стану та від захворювання, яке призвело до втрати біологічної рідини.

Які симптоми внутрішньої кровотечі в кишечнику:

• Загальна слабкість.
• Блідість шкірних покривів.
• Присмак заліза у роті.
• Зміна кольору калових мас.
• Блювота чи діарея з кров'ю.

На тлі інфекційного захворювання, окрім крові у калі у людини піднімається температура, виникають ознаки інтоксикації організму.

Слабкість, блідість шкірних покривів, зниження рівня АТ – це ознаки залізодефіцитної анемії, що розвивається при помірній та незначній кровотечі.

Але якщо ж втрати біологічної рідини мають гострий характер, спостерігається різкий біль у животі, втрата свідомості, часті позиви до дефекації з виходом згустків крові та слизу.

Ознаки кровотечі у кишечнику можуть наростати, носити прихований характер, проявлятися періодично. При зборі анамнезу, пацієнт нагадує 2-3 випадки, коли він помітив появу прожилок червоного відтінку в калі, зміна його кольору.

Про що розповість відтінок

Про те, який характер носить кровотеча, розповісти може колір калових мас:

• якщо стілець змінив відтінок, став темним, рідким і людина скаржиться на часті позиви, то втрати крові рясні;
• якщо в калі є згустки крові та слизу, стілець має яскравий червоний або червоний відтінок, то кровотеча має або помірний, або рясний характер;
• якщо калові маси не змінили колір і іноді на їх поверхні з'являються прожилки, що нагадують кров, то втрати біологічної рідини незначні.

По відтінку фекалій лікар може визначити, в якій частині кишечника розташований осередок кровотечі:

• Якщо стілець темний, то варто обстежити товстий кишечник.
• Якщо калові маси мають яскравіший відтінок – тонкий кишечник.
• Якщо кров з'являється після спорожнення і нагадує червоний струмок, що знаходиться на поверхні, то причиною такого явища вважається геморой.

Як ознака захворювання:

• туберкульоз кишечника: тривала діареяіз домішкою крові, значна втрата ваги, загальна інтоксикація організму;
• неспецифічне запальне захворювання: ураження очей, шкірних поривів та суглобів;
• інфекції: підвищення температури тіла, тривалого перебігу діарея з домішкою слизу та крові;
• геморой та анальна тріщина: біль у ділянці промежини, утруднене спорожнення кишечника, кров на туалетному папері;
• онкологічні пухлини: біль у животі, рвота з кров'ю, зниження апетиту, погіршення загального самопочуття.

Якщо кал змінив колір, а акт дефекації не завдає людині дискомфорту, немає болю і здоров'я нормальне, то причиною всьому можуть бути вживані напередодні продукти. Забарвити калові маси можуть фрукти, ягоди та овочі (чорниця, гранат, буряк тощо).

Як зупинити кишкову кровотечу

Якщо втрати крові мають рясний характер, то в домашніх умовах необхідно надати людині першу допомогу:

1. Укласти його на рівну поверхню.
2. Покласти на ділянку живота лід або пляшку з холодною водою.
3. Викликати швидку допомогу.

• пити гарячі напої;
• приймати їжу;
• купатися в гарячій ванній кімнаті.

Забороняється виконувати будь-які фізичні навантаження, які можуть спричинити підвищення рівня АТ і посилення інтенсивності кровотечі.

Коли прибуде бригада лікарів, вона надасть пацієнтові наступну допомогу:

• виміряє рівень артеріального тиску;
• внутрішньовенно введе препарати, що кровоспинюють дії.

Встановити причину патологічного стану без спеціального обладнання медикам не вдасться. Тому людині зроблять ін'єкцію препарату, який допоможе зменшити інтенсивність втрати крові. Після уколу хворого покладуть на ноші та відвезуть до лікарні.

Діагностика

З появою патологічних ознакварто звернутися:

• до гастроентеролога;
• до ендокринолога.

Консультація у гастроентеролога допоможе встановити точний факт хвороби, але крім цього фахівця необхідно звернутися і до ендокринолога. Він допоможе встановити чи пов'язаний патологічний стан із порушеннями обмінних процесівв організмі.

Перші діагностичні процедури:

• Потрібно здати кров на клінічний аналіз, щоб визначити концентрацію еритроцитів, нефроцитів, гемоглобіну та гематокриту.
• А також кал на наявність прихованої крові (коагулограму) дослідження актуальне у різних галузях медицини, застосовується в кардіології при постановці діагнозу. Призначається при інфаркті міокарда, різноманітних кровотечах.

Під час проведення огляду гастроентеролог звертає увагу:

• на колір шкірних покривів пацієнта;
• на частоту пульсу.

Лікар повинен виміряти рівень артеріального тиску і з'ясувати, чи трапилися раніше в людини втрати свідомості.

Проводять ручне або пальпаторне обстеження прямої кишки, для виявлення наявності в цій галузі гемороїдальних вузлів, яким могли бути нанесені значні ушкодження, внаслідок чого з'явилася кров.

Геморой лікує проктолог, а не гастроентеролог, тому лікар може перенаправити пацієнта до іншого фахівця, якщо причиною кровотечі став варикоз прямої кишки.

Які дослідження допоможуть поставити діагноз:

• Ендоскопія.
• Ректороманоскопії.
• Колоноскопія.

Ендоскопічне дослідження проводять шляхом введення через природні шляхи спеціальних приладів-ендоскопів, за допомогою яких лікарям вдається під багаторазовим збільшенням розглянути слизову оболонку органу, виявити область, що зазнала патологічних змін та поставити пацієнтові діагноз.

Ректороманоскопія - обстеження, що проводиться з використанням спеціального ендоскопа, який допомагає виявити наявність вогнищ запалення в області товстої та прямої кишки. Ендоскоп вводять через анус, без застосування анестезії.

Таким чином:

Отриманої інформації достатньо, щоб визначити осередок локалізації патологічного процесу, виявити зміни слизової оболонки. Ректороманоскопія потребує попередньої підготовки.

Колоноскопія – це сучасний методдіагностики з використанням ендоскопа у вигляді тонкої трубки з мікрокамерою на кінці Трубку вводять пацієнту в анус, причому йде подача повітря.

Це дозволяє розгладити складки кишківника. Фіброколоноскоп допомагає визначити стан слизової оболонки органів, вивити мляву поточну кровотечу. При виявленні пухлини чи поліпу зібрати матеріал для біопсії.

Ендоскопічний характер обстеження, з введенням зонда допомагають не тільки поставити діагноз пацієнту, але і провести процедури з локалізації вогнища кровотечі. За допомогою електродів припекти посудину або провести поліпектомію. Виявити в порожнині органа тромб та визначити його характеристики.

Якщо встановити причину втрати крові так і не вдалося, призначають проведення:

• Мезентерікографії - передбачає введення в брижову артерію мічених еритроцитів. Після цього пацієнту роблять рентгенографію. На знімку видно пересування спеціально забарвлених тілець. Процедура дозволяє виявити характерні архітектурні судинні особливості за допомогою контрасту.
• Сцинтиграфії – метод радіоізотопної діагностики. Процедура дуже специфічна, передбачає введення в організм радіофармпрепарату і відстеження, і реєстрацію випромінювання. Ізотопи можуть бути в органах і тканинах, що допомагає пізнати патологічні вогнища запалення, кровотечі. Процедура допомагає оцінити роботу того чи іншого органу та виявити відхилення.

Мезентерікографія ефективна тільки в тому випадку, якщо втрата крові становить 0,5 мл на хвилину або вона має більш інтенсивний характер. Якщо виявити вогнище вдалося, то введений катетер раніше лікарі можуть використовувати для проведення склерозування.

Якщо інтенсивність кровотечі нижче, становить трохи більше 0,1 мл на хвилину, то призначають сцинтиграфію — введення в організм людини мічених ізотопом еритроцитів.

Навіщо це потрібно:

Внутрішньовенне введення кров'яних тілець допомагає виявити вогнище кровотечі, але чіткої інформації про його локалізації обстеження дати не зможе. У межах діагностики відстежується процес пересування еритроцитів, робиться це з допомогою спеціальної камери.

В останню чергу проводять рентгенографічні дослідження пасажу кишківника. Для того, щоб обстеження відбулося, пацієнт приймає барієву суспензію.

Це контрастна речовина, просування якої відстежуватимуть за допомогою рентгенографічних знімків. Контраст пройде по товстому та тонкому кишечнику. А коли пасаж увійде до сліпої кишки, дослідження вважають завіреним.

Рентгенографія кишечника може спотворити результати інших обстежень, які з використанням эндоскопа. Тому дослідження проводять в останню чергу, а його результати оцінюють вже після зупинки кровотечі, не раніше ніж через 48 годин.

Лікування кишкової кровотечі

Після транспортування пацієнта до стаціонару починають проведення процедур. Якщо втрати біологічної рідини є значними, то призначають краплинне введення плазми або крові.

Об'єми переливань:

• Плазма: 50-10 мл, рідше за 400 мл.
• Кров: 90-150 мл.
• Якщо кровотеча рясна: 300-1000 мл.

Крім краплинного переливання, використовують внутрішньом'язове введеннябілка крові, показанням до подібних процедур артеріальна гіпертензія. При високому рівніПЕКЛО переливання крові крапельним чином недоцільне.

• пацієнту необхідний повний спокій;
• дотримання постільного режиму.

Хворий повинен бути у ліжку, не відчувати жодних емоційних чи фізичних навантажень, здатних погіршити його стан.

Практикується і запровадження гомеостатичних препаратів, здатних зупинити чи уповільнити втрату біологічної рідини:

• Сірчанокислий Атропін.
• Розчин бензогексону.
• Рутін, Вікасол.

Розчин бензогексону вводять тільки в тому випадку, якщо рівень артеріального тиску не знижений, він допомагає зменшити перистальтику кишечника, знизити тонус судин, призупинити втрати крові.

Нарівні з медикаментами людині дають ковтати гемостатичну губку, подрібнену на шматки.

Якщо різко знизився артеріальний тиск, застосовують препарати підвищення його рівня: Кофеїн, Кордіамін. Якщо тиск нижче 50 мм, то переливання крові припиняють доти, доки рівень тиску не стабілізується.

Оперативне втручання

Показання щодо екстреного хірургічного втручання:

• Виразка. За умови, що зупинити кишкову кровотечу не вдається, або після зупинки виник рецидив стану. Найбільшою ефективністювідрізняються процедури, проведені у перші дві доби з моменту звернення до медичного закладу.
• Цироз печінки. За умови, що хвороба має запущений характер, і лікування її за допомогою консервативної медицини не призвело до бажаних результатів.
• тромбоз. Спільно з синдромом гострого живота.
• Пухлини онкологічного та іншого характеру. За умови, що зупинити кровотечу не вдається.

Якщо причину кровотечі встановити так і не вдалося, операцію проводять у терміновому порядку. При її проведенні хірург розкриває черевну порожнину та намагається самостійно встановити причину втрати крові. Якщо вогнище виявити не вдається, то проводять резекцію видалення частини кишечника.

Є й інші менш травматичні методи оперативного лікування:

• Склерозування - введення в кровоточиву, луснуту або пошкоджену посудину спеціальної речовини, яка її «склеює» і тим самим зупиняє втрату біологічної рідини.
• Емболія артерій - перев'язування її спеціальними колагеновими або іншими кільцями, внаслідок чого кровотеча зупиняється, оскільки на конкретній ділянці приплив крові до органу обмежений.
• Електрокоагуляцію – припікання гарячої електроди, що лопнула або пошкоджена судина.

Але якщо в процесі розтину черевної порожнини хірург виявив пухлину або поліп, він вирізає освіту, а отриманий матеріал відправляє на гістологічне дослідження. Подальше лікування пацієнта залежатиме від результатів гістології.

Відновлення після кровотечі

Усі процедури зводяться до обмеження фізичної активності та дотримання особливих правил харчування. Першу добу людині прописують голодування, можна пити холодну воду, перорально у формі крапельниць або внутрішньом'язових ін'єкцій, вводять розчин глюкози 5%.

Голодування може бути продовжено ще на 1-2 дні. Відмова від їжі змінюється включенням до раціону: молока, сирих яєць, фруктових соків та желе. Продукти вживають виключно у холодному вигляді, щоб не спровокувати рецидив стану.

До кінця тижня розміщують їсти яйця в кмітливість, протерті каші, розмочені сухарі, м'ясні пюре. Паралельно з дієтою проводитися медикаментозна терапія, яка спрямована на усунення першопричини виникнення патологічного стану.

Кишкова кровотеча вважається небезпечною, втрати біологічної рідини, навіть у незначній кількості позначаються на стані здоров'я людини. Якщо вчасно не вжити заходів, то систематична втрата крові може призвести до смерті.

На кишкові припадає лише 10% від загального обсягу кровотеч, з якими пацієнти доставляються до стаціонару. Але щорічно від кровотеч кишківника гинуть понад 70 тис. осіб.