Организация гинекологической помощи в россии. Организация акушерско-гинекологической службы

Охрана здоровья женщин и детей - залог сохранения и укре­пления здоровья населения страны в целом. Здоровье заклады­вается в детстве и от того, какими показателями будет опреде­ляться состояние здоровья детей, в значительной мере зависит здоровье взрослого населения.

Немаловажную роль в сохранении и приумножении здоро­вья женщин и детей играет специально созданная структура в системе здравоохранения - системе охраны материнства и дет­ства (ОМД). Роль системы охраны материнства и детства осо­бенно возрастает в период, когда в стране социально-демогра­фическая ситуация неблагоприятная и она сопровождается снижением рождаемости, ростом смертности и появлением от­рицательного естественного прироста населения; сокращением численности детей в возрастной структуре населения; увеличением доли детей, воспитывающихся в неполных семьях в ре­зультате разводов родителей или рождения детей вне брака.

Одной из задач деятельности системы ОМД является сгла­живание или устранение противоречия между участием женщи­ны в профессиональной деятельности и ее социальной ролью жены и матери. В настоящее время в различных отраслях стра­ны трудится примерно 51 % всех женщин. Следует подчерк­нуть, что до сих пор сравнительно большое число женщин за­нято тяжелым физическим трудом (около 20 %). Хотя числен­ность этой группы снижается, но очень медленно: за последние 3 года на 0,4 % в промышленности и на 5,4 % в строительстве.

Уровень занятости женщин в общественном производстве, естественно, отражается на составе студентов, обучающихся в высших учебных заведениях. Как правило, в странах с высоким уровнем занятости в трудовом процессе удельный вес женщин, обучающихся в учебных заведениях, более высокий.

У значительной части женщин изменилась психология, в связи с чем они не представляют себя вне работы. Большинство женщин считают свою работу основой независимого и равного положения с мужчиной, повышающей ее престиж в семье. Вме­сте с тем нельзя забывать и то, что, кроме участия в профес­сиональной деятельности, женщины по сравнению с мужчина­ми больше тратят времени на домашний труд.

Правовая охрана здоровья матери и ребенка в России обес­печивается тремя основными законодательными актами:

"Основами Законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан", утвержденными Верховным Советом 22 июля 1993 г.

"Кодексом законов о труде Российской Федерации".

В качестве президентской программы 18 августа 1994 г. Ука­зом президента Российской Федерации была разработана целе­вая программа "Дети России", включающая в себя 7 программ: "Дети Чернобыля", "Индустрия детского питания", "Дети Севе­ра", "Планирование семьи", "Дети-инвалиды", "Дети-сироты", "Вакцинопрофилактика". В медицинских аспектах всех подпро­грамм принимают активное участие представители служб сис­темы охраны материнства и детства, ученые из ведущих науч­ных центров страны.

Организация медицинской помощи женщинам и детям , так же как и другим группам населения, основывается в целом на тех же принципах (участковый метод обслуживания и диспансер­ный метод работы), но имеет более ярко выраженную профи­лактическую направленность.

Учреждения, оказывающие ме­дицинскую помощь женщинам и детям, условно подразделяют на 3 группы: лечебно-профилактические, оздоровительные и воспитательные. Наиболее многочисленной группой являются лечебно-профилактические учреждения (амбулаторно-поликлинические, стационары, а также учреждения станций скорой медицинской помощи).

Важное звено в общей системе охраны материнства и детства - акушерско-гинекологическая служба , предназначенная для обеспечения охраны здоровья женщин, а также детей в анте-, интра- и постнатальном периодах.

Ведущим учреждением в системе акушерско-гинекологической службы является жен­ская консультация - лечебно-профилактическое учреждение диспансерного типа, выполняющее амбулаторно-поликлиническое наблюдение за женщинами во все периоды их жизни. Чаще женские консультации размещаются в составе крупных поликлиник, при медико-санитарных частях. В ряде случаев женские консультации находятся в составе объединенного ро­дильного дома. Это дает возможность использовать их матери­ально-техническую базу, привлекать для лечебно-консультатив­ной помощи врачей различных специальностей, пользоваться единой лабораторно-диагностической и физиотерапевтической службой. Самостоятельные женские консультации встречаются реже всего и составили к 2000 г. 235.

В сельской местности амбулаторный прием врач акушер-ги­неколог ведет в амбулаторном отделении участковых больниц, в амбулаториях. Для оказания квалифицированной медицин­ской помощи сельским жительницам и повышения уровня знаний врачей сельских участковых больниц широко распро­странена и эффективна такая форма амбулаторно-поликлинической помощи беременным и гинекологическим больным, как выездные женские консультации.

В структуре женской консультации предусмотрены административно-хозяйствен­ные кабинеты, регистратура, кабинеты участковых акушеров-гинекологов, терапевта, стоматолога, офтальмолога, лабораторно-диагностические подразделения, социально-правовой кабинет.

В целях выявления гинекологических заболеваний на раз­личных стадиях развернута сеть смотровых кабинетов в поли­клиниках , в работе которых большое значение имеет взаимо­связь с женской консультацией. Благодаря профилактическим осмотрам удается своевременно выявить у женщин различные гинекологические заболевания, в том числе предраковые и ра­ковые заболевания половых органов, и принять необходимые меры. В настоящее время доказана целесообразность создания базовых женских консультаций, которые являются лечебно-консультативными и организационно-методическими центра­ми города и района, а также школами повышения квалифика­ции врачей и среднего медицинского персонала.

Работа женской консультации, так же как и других амбулаторно-поликлинических учреждений, построена по участковому принципу и в основе ее деятельности лежит диспансерный ме­тод работы. Размер одного акушерско-гинекологического уча­стка составляет примерно 2 терапевтических участка, следова­тельно, у 1 участкового акушера-гинеколога под наблюдением находится примерно 2-2,5 тыс. женщин .

Решающая роль в сохранении здоровья женщин и их детей принадлежит организации профилактической работы в жен­ской консультации, реализация которой обеспечивается вне­дрением диспансерного метода. Профилактическая работа про­водится среди здоровых женщин, прикрепленных к данной женской консультации, среди беременных и женщин, страдаю­щих гинекологическими заболеваниями, требующими взятия под динамическое наблюдение.

Социальная профилактика в акушерско-гинекологической практике заключается в гарантировании мер, направленных на охрану труда женщин, работающих в промышленности и сель­ском хозяйстве, оказание правовой помощи, оздоровление усло­вий быта и отдыха, усиление санитарно-гигиенического воспи­тания девочек и женщин, пропаганду здорового образа жизни.

Медицинские разделы профилактики включают лечебно-диагностическую помощь, реабилитацию и профилактические мероприятия, направленные на предупреждение отклонений в состоянии здоровья матери и ребенка путем устранения причин и условий, вызывающих патологию; сохранение трудоспособ­ности и снижение частоты гинекологических заболеваний; уменьшение частоты осложнений беременности и родов, лечеб­но-профилактические мероприятия по предупреждению после­родовых осложнений и по перинатальной охране плода. Основ­ные мероприятия должны проводиться в области первичной профилактики, в задачи которой входит наблюдение за женщи­нами не только в период беременности, но и в течение всей жизни с целью предупреждения возникновения заболеваний, а следовательно, сохранения их здоровья.

Наряду с первичной профилактикой, предусматривающей раннее выявление заболеваний, не меньшее значение для улуч­шения здоровья женского населения имеет вторичная профи­лактика , которая включает соответствующее лечение, реабили­тацию с целью предотвращения возникновения осложнений. Эффективность вторичной профилактики заключается в пре­дупреждении перехода начальных проявлений в акушерской, перинатальной, гинекологической патологии в тяжелые фор­мы, хронические заболевания, а также в вовлечении в патоло­гический процесс важнейших систем организма, определяю­щих механизм адаптации.

Существенный удельный вес в профилактической работе участкового акушера-гинеколога занимает профилактическое наблюдение за женщинами в период беременности и в течение 1,5-2 лет после родов. При этом должна активизироваться ра­бота врачей по гигиеническому воспитанию и санитарному просвещению, где главное внимание следует уделять обраще­нию в женскую консультацию к участковому акушеру-гинеко­логу в ранние сроки беременности (до 12 нед). Раннее обраще­ние к врачу позволяет провести полное обследование и принять соответствующие меры в отношении женщин, имеющих экстрагенитальные заболевания или акушерскую патологию. Это в свою очередь способствует улучшению показателей здоровья и, в частности, снижению показателя перинатальной смертности на 25-30 %, а также частоты рождения недоношенных детей или детей с низкой массой тела.

Одним из направлений дальнейшего развития и совершен­ствования профилактической помощи женщинам репродуктивного возраста является введение обязательного диспансерного наблюдения за ними после родов в течение 1,5 лет. К сожале­нию, как показывают исследования, в этот период женщины крайне редко обращаются к акушеру-гинекологу, к врачам дру­гих специальностей, хотя у многих ухудшается течение имев­шихся до беременности зкстрагенитальных заболеваний как следствие осложнений беременности и родов.

Существенное значение в профилактике возникновения раз­личных гинекологических заболеваний имеет профилактика абортов , число которых снижается крайне медленно. Эта работа должна предусматривать пропаганду знаний о предупреждении нежелательной беременности, внедрение современных контра­цептивов, оповещение женщин о вреде абортов для их здоровья и здоровья их детей.

Учитывая относительно высокое распространение гинеко­логических заболеваний, большое значение имеют профилак­тические осмотры, которые выявляют до 70 % различных пер­вичных гинекологических заболеваний. Однако число женщин, обращавшихся с профилактической целью, невелико и состав­ляет не более 30 %. Анализ эффективности диспансерной ра­боты в женской консультации показал, что в целом своевре­менность взятия на диспансерный учет не превышает 65 %, при этом показатель варьирует от 100 % при доброкачественных опухолях до 19,9 % при воспалительных заболеваниях.

Таким образом, при существующем уровне гинекологиче­ской заболеваемости женщин должна быть усилена профилак­тическая работа в женской консультации за счет изменения форм санитарно-просветительной работы среди женщин; при­влечения различных специалистов при профилактических ос­мотрах, особенно на предприятиях; внедрения новых форм ор­ганизации приема женщин, учитывая, что 20 % женщин не об­ращаются к врачу в связи с неудовлетворительной организацией работы женских консультаций; повышения профессиональной компетенции врачей, так как до 12 % женщин в настоящее вре­мя не доверяют врачам.

В женской консультации оказываются различные виды ле­чебно-диагностической помощи, осуществляется социально-правовая консультация. В дальнейшем улучшении акушерско-гинекологической помощи большое внимание уделяется совер­шенствованию лабораторно-диагностической службы, созданию эндокринологических, иммунологических, биохимических ла­бораторий, кабинетов функциональной диагностики и лабора­торий медицинской генетики.

Стационарная медицинская помощь женщинам оказывается в акушерско-гинекологических отделениях объединенного ро­дильного дома либо крупной многопрофильной больнице. В последние годы в крупных городах появились специализиро­ванные родильные дома для женщин, страдающих невынашиванием беременности, имеющих иммунодефицитную беремен­ность, а также различные соматические заболевания, что по­зволяет улучшить оказание медицинской помощи этим группам и тем самым способствует сохранению здоровья матери и ре­бенка.

В структуре стационара родильного дома предусмотрены приемное отделение, 1 физиологическое и 2 обсервационных отделения, которые в свою очередь включают дородовые пала­ты, родблок и послеродовые палаты, отделения для новорож­денных (раздельное для физиологического и обсервационного отделений), отделение патологии беременности и гинекологи­ческие (консервативное и оперативное).

Особое внимание должно быть уделено организации прием­ного отделения. Во-первых, прием гинекологических больных и беременных необходимо проводить раздельно в самостоя­тельных помещениях. Во-вторых, прием беременных целесооб­разно осуществлять в боксах, что снижает возможность контак­тирования здоровых беременных с заболевшими. В этом случае оправдано наличие двух родильных отделений: физиологиче­ского и обсервационного.

Отделения для новорожденных организуются при физиоло­гическом (палаты не больше чем на 4 койки) и обсервационном (палаты на 1-2 койки) родильных отделениях.

Правильная организация работы приемного отделения и ус­тановление соответствующего санитарно-гигиенического режи­ма позволяют избежать возникновения различных внутрибольничных инфекций в родильном доме. С этой целью в родильных отделениях единовременно заполняют палаты, проводят сани­тарно-гигиеническую подготовку помещений к приему родиль­ниц и новорожденных.

В результате совершенствования струк­туры акушерско-гинекологических стационаров доля коек для беременных с патологией возросла до 30-38 % коечного фонда, что дает возможность значительно расширить контингент гос­питализированных беременных при первых признаках отклоне­ний в их здоровье. Своевременная госпитализация беременных с патологией оказывает положительное влияние на исходы бе­ременности, родов и послеродового периода.

Для оказания ста­ционарной гинекологической помощи организуются гинеколо­гические отделения, включающие оперативное и консерватив­ное лечение. В зависимости от мощности гинекологического стационара консервативное и оперативное отделения можно дифференцировать по профилю заболеваний.

Для рационального использования коечного фонда, сокра­щения необоснованного пребывания женщин в стационаре все госпитализированные должны быть максимально обследованы в женской консультации и при поступлении иметь подробную выписку из амбулаторной карты. В свою очередь при выписке из стационара они должны иметь подробные рекомендации по дальнейшему наблюдению за состоянием их здоровья в услови­ях женской консультации.

Правильная организация наблюдения за состоянием здоро­вья женщин, особенно в период беременности, в учреждениях акушерско-гинекологического профиля способствует сниже­нию материнской и перинатальной смертности, уменьшению возникновения различных гинекологических заболеваний, за­нимающих существенный удельный вес в структуре заболевае­мости женщин, а также улучшению здоровья детей.

Сохранить и укрепить здоровье детей можно при наличии преемственности в профилактическом наблюдении за здоровь­ем матери и ее ребенка последовательно в женской консульта­ции, родильном доме и детской поликлинике. Тесная взаимо­связь в работе перечисленных учреждений позволяет прогнози­ровать здоровье будущих пациентов, своевременно брать под наблюдение детей с факторами риска.

IV. Амбулаторно-поликлиническая помощь детскому населению.

Ведущим учреждением, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь детскому населению, является детская поликлиника , которая может быть самостоятельной или входить в качестве структурного подразделения в детскую больницу (Объединенная детская областная больница).

В районе прикрепления детская поликлиника обеспечивает лечебно-профилактическую помощь детям от рождения до 14 лет включительно (14 лет 11 мес 29 дней). Оказание медицин­ской помощи предусмотрено в поликлинике, на дому, в дошко­льных учреждениях и школах. Основная масса детей (75-85 %) начинает и заканчивает лечение в условиях детской поликли­ники. С 2000 г. в детских поликлиниках наблюдают подростков в возрасте от 15 до 18 лет.

Структура детской поликлиники включает фильтр, регистратуру, кабинеты участковых педиатров, врачей-специалистов, лабораторно-диагностические; отделения школьно-дошкольное, здорового ребенка; кабинеты социаль­но-правовой и административно-хозяйственные.

Организация работы детской поликлиники строится в соот­ветствии с общими принципами организации лечебно-профи­лактической помощи (участковый принцип обслуживания на­селения и диспансерный метод работы) и специальными для детской поликлиники. Размер педиатрического участка не пре­вышает 700-800 детей от рождения до 14 лет включительно.

Несмотря на значительное увеличение объема специализиро­ванной помощи в детской поликлинике (хирург, ортопед-трав­матолог, отоларинголог, психоневролог, офтальмолог, аллерго­лог и др.), в современным условиях ведущей фигурой остается участковый педиатр, так как более 60 % всех посещений при­ходится на долю участкового педиатра . Учитывая, что все забо­левшие дети должны получать медицинскую помощь только на дому, в детскую поликлинику обращаются лишь здоровые дети или дети, имеющие хронические заболевания вне стадии обострения. Свыше 90 % всех посещений ребенка на дому прихо­дится на долю участкового педиатра.

В задачи участкового педиатра входит:

1) оказание меди­цинской помощи,

2) проведение профилактической работы со здо­ровыми детьми и имеющими хроническую патологию и требую­щими диспансерного наблюдения.

Участковый педиатр должен знать особенности формирования здоровья ребенка, условия воспитания здорового ребенка, профилактику возникновения и неблагоприятного течения заболеваний, особенно в раннем воз­расте, роль и значение условий и образа жизни семьи ребенка. В этих целях участковый педиатр обязан поддерживать посто­янную связь с акушерско-гинекологическими учреждениями и обеспечивать преемственность в наблюдении за детьми, осо­бенно при наличии факторов риска. Профилактическая работа в детской поликлинике со здоровыми детьми предусматривает профилактические осмотры участковым педиатром, где роди­телям дают рекомендации по питанию, уходу за детьми, их фи­зическому воспитанию, закаливанию и т. д., осмотры врачами-специалистами, лабораторно-диагностическое обследование и проведение профилактических прививок. Все профилактиче­ское наблюдение зависит от возраста ребенка и наличия у него факторов риска для здоровья.

Проведение комплексных медицинских осмотров дает воз­можность выявлять заболевания на ранних стадиях, своевремен­но проводить лечение и соответственно предотвращать развитие хронического процесса. Особое внимание должно быть уделено детям, относящимся к группе часто (4 заболевания в год и бо­лее) и длительно (более 40 дней в год) болеющих, поскольку именно у этих детей чаще развиваются различные хронические заболевания. Часто и длительно болеющих детей берут под на­блюдение по форме № 030/у и проводят не только профилак­тические, общеоздоровительные, но и специальные лечебные мероприятия индивидуально для каждого ребенка. Дети, имею­щие хроническое заболевание различной стадии компенсации, находятся под диспансерным наблюдением у педиатра или спе­циалистов в соответствии с "Методическими рекомендациями по проведению диспансеризации детского населения" и получа­ют необходимое лечение в зависимости от наличия той или иной патологии. Вопрос о снятии с учета больных данной группы ре­шается индивидуально, но обычно ребенка снимают с учета че­рез 2 года после стабилизации его общего состояния.

Профилактическая работа как со здоровыми, так и с боль­ными детьми включает в себя, помимо проведения санитарно-просветительной работы, осуществление комплексных меди­цинских осмотров, лабораторно-диагностическое обследование. Санитарно-просветительные беседы проводят и во время прие­ма в поликлинике, и при посещении на дому, и на специальных занятиях.

Большую роль в организации санитарно-просветительной работы играют отделения здорового ребенка , где обу­чают родителей основным правилам воспитания здорового ре­бенка, пропагандируют основы здорового образа жизни. Есте­ственно, кабинет здорового ребенка должен быть обеспечен методическими материалами, наглядными пособиями. Специ­альным разделом санитарно-просветительной работы должны быть индивидуальные мероприятия с детьми, готовящимися к поступлению в дошкольные учреждения и школы.

Комплексные медицинские осмотры включают в себя ос­мотры участкового педиатра и врачей-специалистов. Лабора­торное обследование включает в себя анализы крови, мочи, ка­ла, диагностическое обследование - определение артериально­го и внутриглазного давления, снятие ЭКГ и т. д.

На основании проведенных медицинских осмотров и лабораторно-диагностического обследования у каждого ребенка оп­ределяется группа здоровья на основании таких критериев, как уровень физического и нервно-психического развития, резистентность организма, наличие (или отсутствие) хронического заболевания, функциональное состояние органов и систем.

Особенностью организации амбулаторно-поликлинической помощи детям является работа врача по системе «единого педи­атра», которая введена в нашей стране в 1952-1953 гг. и состоит в том, что ребенка от рождения до 14 лет включительно наблю­дает участковый педиатр в детской поликлинике. До 1953 г. де­тей первых 3 лет жизни наблюдал микропедиатр, работающий в детской консультации, а детей старше 3 лет - макропедиатр в детской поликлинике. Внедрение в практику системы «еди­ного педиатра» позволило ввести динамическое наблюдение за состоянием здоровья детей на протяжении всей жизни. В то же время введение этой системы увеличило число контактов детей раннего возраста с более старшими детьми, что, естественно, способствовало росту заболеваемости. В связи с этим при по­сещении детской поликлиники все дети должны проходить че­рез фильтр, где, как правило, принимает наиболее опытная ме­дицинская сестра. Ознакомившись с причиной посещения по­ликлиники, осмотрев кожу и зев ребенка и измерив температуру, она решает вопрос о возможности посещения по­ликлиники данным ребенком. При необходимости его направ­ляют в бокс, где его осматривает дежурный врач.

С целью снижения контакта детей первых лет жизни с раз­личными инфекционными заболеваниями целесообразно при­нимать детей первых 2 лет жизни в определенные дни недели, когда дети старших возрастов не посещают врачей детской по­ликлиники. Соблюдая эти правила, можно свести к минимуму заболеваемость детей в детской поликлинике.

Особенностью детской поликлиники является наличие школь­но-дошкольного отделения , штаты которого устанавливают из расчета 1 педиатр :

На 180-200 детей ясельного возраста;

На 600 детей дошкольного возраста;

На 2000 детей школьного возраста;

На 200 детей в санаторных яслях, яслях-садах и садах;

Должность медицинской сестры устанавливают:

на 100 детей в детских садах;

на 700 детей, обучающихся в школах;

на 50 детей, воспитывающихся в санаторных детских садах;

на 300 детей, обучающихся во вспомогательных школах.

Рабочие места перечисленных выше медицинских сотрудни­ков предусматривают в соответствующих учреждениях, где ор­ганизуют медицинское наблюдение за детьми, а в самой дет­ской поликлинике - кабинет заведующего школьно-дошколь­ным учреждением.

Особого внимания заслуживает своевременность обращения к врачу, так как позднее обращение способствует более дли­тельному течению заболевания, формированию контингента часто и длительно болеющих детей, а также переходу процесса в хронический.

Следует помнить, что основным принципом ра­боты детской поликлиники является оказание лечебной помо­щи детям с острыми заболеваниями на дому. Во время посеще­ния на дому больного ребенка педиатр ставит предварительный диагноз заболевания, определяет тяжесть состояния, решает во­прос о возможности лечения на дому или в условиях стациона­ра. Кратность и интервалы посещения больных детей регули­рует врач в зависимости от характера и тяжести заболевания. Удельный вес активных посещений пациентов составляет не меньше 30 % в общей структуре посещений.

В настоящее время важными вопросами являются оказание консультативной помощи , лабораторно-диагностическое об­следование на дому, организация так называемого стационара на дому. При организации стационара на дому поликлиника обеспечивает бесплатные медикаменты, при необходимости организует пост медицинской сестры или ее регулярные посе­щения несколько раз в день; врач посещает ребенка по пока­заниям, но не реже 1 раза в день до выздоровления. Кроме того, ребенка обязательно осматривает заведующий отделением.

Большой объем медицинской помощи на дому осуществляет врач скорой медицинской помощи, так как вызовы поступают по поводу внезапного заболевания (гипертермия, боль в живо­те, рвота, травма, отравление и т. д.). В ряде случаев заболев­шие дети нуждаются в госпитализации.

Детские больницы различают по профилю (многопрофильная и специализированная), системе организации (объединенная и необъединенная) и объему деятельности (различная коечная мощность).

В структуре детской больницы предусматривают детские отделения, которые формируются по профилю (педиат­рическое, хирургическое, инфекционное), а те в свою очередь по возрасту до 3 лет и по полу среди детей старше 3 лет. Кроме того, структура детской поликлиники включает лабораторно-диагностическую службу и патологоанатомическое отделение.

Одной из важнейших особенностей организации работы дет­ских больниц является предупреждение распространения ин­фекционных заболеваний . С этой целью приемное отделение в детских больницах организуется в виде приемно-смотровых боксов, число которых должно быть не менее 3 % общего ко­личества коек больницы. Кроме того, при приеме детей необ­ходимо иметь сведения из СЭС о наличии или отсутствии кон­тактов с больными инфекционными заболеваниями и от врача-педиатра о перенесенных детских инфекциях. Это позволяет правильно решить вопрос о госпитализации ребенка.

Целесо­образно в целях ограничения распространения внутрибольничной инфекции предусматривать палаты для детей до 1 года на 1-2 койки, для более старших детей - не более чем на 4 койки. Палатные секции не должны быть проходными, в стенах и пе­регородках, разделяющих палаты и койки между собой, реко­мендуется делать стеклянные проемы.

В значительной степени от качества выполнения противоэпидемических мероприятий зависит снижение внутрибольничной инфекции. Не меньшее внимание должно уделяться вопросам питания детей, особенно детей первых лет жизни, организации дифференцированного подхода к режиму дня в зависимости от возраста ребенка.

Создание лечебно-охранительного режима - неотъемлемая составная часть организации работы стационара. Эмоциональ­ный стресс ребенка, особенно раннего возраста, при поступле­нии в стационар обусловлен не только непривычной для него обстановкой, разлукой с родителями, но и страхом перед про­цедурами. В связи с этим манипуляции и врачебные назначе­ния следует проводить в определенные часы, когда ребенок бодрствует, и максимально уменьшать отрицательные эмоции.

Воспитательная и педагогическая работа с больными деть­ми, являясь составной частью всей лечебно-профилактической работы детского стационара, направлена на создание лечебно-охранительного режима и восстановление нарушенного равно­весия ребенка с окружающей средой. Особое внимание необ­ходимо обращать на организацию прогулок, привлекая к ним не только медицинских сестер, но и матерей. К уходу за детьми целесообразно привлекать матерей и в связи с этим шире прак­тиковать госпитализацию детей вместе с матерями, имеющими прежде всего детей первых 2-3 лет жизни.

Особое место в воспитании здорового ребенка принадлежит системе общественного воспитания и организации медицинской помощи в дошкольных учреждениях и школах . Социальная зна­чимость этих учреждений обусловлена тем, что они оказывают семье всестороннюю помощь в воспитании здорового ребенка, предоставляя при этом женщине возможность активно участво­вать в общественной и культурной жизни. Все учреждения об­щественного воспитания детей дошкольного и школьного воз­раста подразделены на несколько типов в зависимости от возрас­та, состояния здоровья детей и социального положения семьи.

Типовым учреждением по воспитанию детей дошкольного воз­раста является детское дошкольное учреждение - ясли-сад, ор­ганизация которого предусмотрена Постановлением ЦК КПСС и Совета Министров СССР "О мерах по дальнейшему развитию детских дошкольных учреждений, улучшению воспитания и медицинского обслуживания детей дошкольного возраста" (1959). Наряду с постоянными учреждениями по воспитанию детей в летний период в сельской местности в основном орга­низуются сезонные дошкольные учреждения.

Для детей, страдающих хроническими заболеваниями, ослаб­ленных после перенесенных тяжелых заболеваний, организова­ны детские учреждения санаторного типа, где они получают со­ответствующее лечение.

В зависимости от социального положения родителей в стране организованы учреждения открытого типа (детские ясли, сады и школы), в которых дети проводят лишь часть дня, и закрытого типа (дом ребенка, детский дом и школа-интернат), где дети длительное время (или постоянно) находятся без родителей. Уч­реждения закрытого типа предназначены для воспитания и обу­чения детей-сирот, детей одиноких матерей, подкинутых детей, а также детей, родители которых лишены родительских прав.

Функциональными обязанностями врача-педиатра , рабо­тающего в детских дошкольных и школьных учреждениях и осуществляющего медицинскую помощь детям, являются:

Осмотр вновь поступающих детей с назначением им ком­плекса медико-педагогических мероприятий, направлен­ных на благоприятное течение периода адаптации; лабораторно-диагностическое обследование детей; постоянный медицинский контроль за состоянием здоро­вья, уровнем физического и нервно-психического развития; проведение профилактических прививок; организация комплексных осмотров специалистами; активное участие в распределении детей на группы и классы в соответствии с анатомо-физиологическими и нервно-психическими особенностями;

Проведение комплекса профилактических мероприятий по предупреждению заноса и распространению инфекци­онных заболеваний.

Пребывание ребенка в учреждениях общественного воспи­тания - наиболее ответственный адаптационный период, когда переход ребенка из привычных условий семейного воспитания в новую микросоциальную среду оказывает ощутимые эмоцио­нальные воздействия, требует перестройки сформировавшихся ранее форм общения и поведения. Тесный контакт с другими детьми способствует повышенной возбудимости, а затем и утомляемости. Результаты многочисленных исследований сви­детельствуют о том, что именно в этот период адаптации дети болеют чаще всего. В связи с этим среди мероприятий по сни­жению заболеваемости детей необходимо уделять большое вни­мание профилактике тяжело протекающей адаптации к посеще­нию дошкольного учреждения. Не меньшая роль в снижении за­болеваемости детей принадлежит индивидуальной работе с часто болеющими детьми, а также с детьми с хроническими за­болеваниями. Успешная работа по воспитанию здорового ре­бенка зависит от эффективности различных противоэпидемиче­ских мероприятий по предупреждению внесения и распростра­нения инфекционных заболеваний. Эта работа прежде всего предусматривает мероприятия общеоздоровительного характе­ра, способствующие повышению иммунных сил организма.

V. Медицинская помощь женщинам и детям, проживающим в сельской местности.

Организация медицинской помощи женщинам и детям, проживающим в сельской местности, строится по тем же прин­ципам, что и в городе. Однако, учитывая особенность расселе­ния сельских жителей, условия их работы, лечебно-профилак­тическая помощь женщинам и детям оказывается поэтапно.

На I этапе (сельский врачебный участок) оказывается в ос­новном профилактическая, противоэпидемическая и лечебная помощь детям (в небольшом объеме). В стационар сельской участковой больницы госпитализируют в основном детей с лег­кими формами заболевания, в тяжелых случаях помощь неред­ко оказывает терапевт в центральной районной больнице, по­скольку в маломощных сельских участковых больницах обес­печенность врачами-педиатрами низкая.

Фельдшерско-акушерские пункты обеспечивают амбулаторно-поликлиническую помощь в основном беременным женщи­нам и детям первых лет жизни. Работают в этих учреждениях фельдшер или патронажная медицинская сестра.

Основной этап для оказания медицинской помощи детям всего района - II этап - центральная районная больница . Ру­ководит всей работой больницы районный педиатр, а в крупных районах введена должность заместителя главного врача по дет­ству и родовспоможению.

Центральная районная больница - это ведущее учреждение по оказанию стационарной помощи детям.

Однако достаточно высока доля детей, нуждающихся в лечении в соматических, общехирургических, инфекционных отделениях, но направленных на лечение в областные больницы . Это, естественно, приводит к большой загруженности, поэтому невозможно обеспечить безотказную госпитализацию детей, нуждающихся в узкоспециализированной стационарной помощи. На педиатров и акушеров областного центра, кроме обеспечения высококвалифицированной специализированной меди­цинской помощью, возлагаются функции кураторов сельских районов в проведении организационно-методической и лечеб­но-консультативной помощи.

Несмотря на правительственные решения значительно уве­личить ассигнования на развитие службы организации меди­цинской помощи женщинам и детям, сохраняется остаточный принцип финансирования, многие лечебно-профилактические и санаторно-курортные учреждения для женщин и детей не от­вечают действующим санитарно-гигиеническим нормам, мно­гие лечебно-профилактические учреждения системы охраны материнства и детства не обеспечены необходимыми медика­ментами, оборудованием, инвентарем. Это самым неблагопри­ятным образом сказывается на состоянии здоровья женщин и детей. Между тем именно в этой сфере медико-социальной дея­тельности особенно эффективны социально-гигиенические и организационные мероприятия, которые позволяют сущест­венно улучшить показатели здоровья вплоть до значительного сокращения младенческой и материнской смертности, снизить заболеваемость наиболее распространенными болезнями.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ.

001. Факторами, определяющими особенности организации медицинской помощи сельскому населению, являются

©2015-2019 сайт
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-04-11

ОРГАНИЗАЦИЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В РФ

ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ РОДОВСПОМОЖЕНИЯ

Современное социально-экономическое положение в нашей стране привело к существенному падению уровня самовоспроизводства населения, хотя приоритетность материнства и детства декларируется у нас уже в течение по крайней мере 30 лет. Рождаемость в России снижалась и в годы Советской власти, но проблема особенно обострилась после распада СССР в связи с отделением азиатских республик. Сложившееся положение заставляет обращать пристальное внимание на сохранение репродуктивного здоровья наших соотечественников, улучшение социальной и медицинской помощи беременным и детям.

Проблемы репродуктивного здоровья женщин в России следующие.

Рост числа заболеваний с хроническим и рецидивирующим течением (болезней системы кровообращения, нервной системы, мочеполовых органов, инфекционных болезней).

Рост числа злокачественных заболеваний, при этом у женщин ведущее место занимают злокачественные опухоли репродуктивной системы.

Рост числа заболеваний, передаваемых половым путем (ЗППП), сифилиса и СПИДа, ВИЧ-инфекций беременных как результата наркомании.

Проблемы рождаемости в России следующие.

Суммарный показатель рождаемости (число родившихся на 1 женщину в течение жизни) не превышает 1,3, тогда как необходимые его значения для нормального воспроизводства населения - 2,14-2,15.

Резко сокращается число нормальных родов, удельный вес которых составляет в Москве около 30%, а по России - не более 25%.

Каждый третий рожденный ребенок имеет отклонения в состоянии здоровья, сохраняется высокий уровень младенческой смертности (17%о). В России ежегодно появляются на свет более 50 тыс. детей с врожденными пороками развития (ВПР), а число больных с ВПР достигает 1,5 млн.

В соответствии с данными ВОЗ ежегодно с ВПР рождаются 200 тыс. детей (3-5% от числа живых новорожденных), причем у 20% из них отмечаются множественные аномалии.

Материнская смертность в РФ за последнее десятилетие имеет тенденцию к снижению и составляет 33-34 на 100 тыс. живорождений.

В развивающихся странах при недостаточной медицинской помощи материнская и младенческая заболеваемость и смертность в десятки раз выше, чем в развитых. Если в Европе средний уровень материнской смертности составляет 10 на 100 тыс. живорождений, а в США - 5, то на Африканском континенте - 500 на 100 тыс. живорождений.

Проблема абортов в России имеет национальный характер, особенно на фоне низкой рождаемости: из 10 беременностей 7 завершаются абортами и только около 3 - родами; сохраняется высокий уровень осложнений после абортов - около 70% женщин страдают воспалительными заболеваниями женской половой сферы, эндокринными нарушениями, невынашиванием беременности, бесплодием.

Аборт остается самым частым методом регуляции рождаемости в стране (в 2002 г. было 1 млн 782 тыс. абортов). Российская Федерация занимает одно из первых мест по уровню абортов в мире; ее опережает лишь Румыния, стоящая на первом месте. Если сравнивать Россию только со странами, имеющими сходный уровень рождаемости, число абортов на 100 родов в России иногда превышает соответствующий показатель других стран в 5-10 раз и более. Однако начиная с 1990 г. происходило постоянное снижение уровня зарегистрированных абортов, за 10 лет как абсолютное число абортов, так и число абортов на 1000 женщин фертильного возраста сократилось вдвое. Поскольку годовое число рождений в стране также сокращалось, соотношение аборты/ро- ды изменилось не так сильно: 191,9 аборта на 100 родов в 1996 г. и 156,2 аборта на 100 родов в 2000 г. Каждая женщина в Российской Федерации в среднем делает от 2,6 до 3 абортов. Прямо пропорциональна количеству перенесенных женщиной абортов частота осложнений после них

(инфекционно-воспалительные заболевания гениталий - они могут возникать как в раннем, так и в отдаленном периоде у 10-20% женщин; эндокринологические осложнения - в основном в более отдаленные сроки - у 40-70% женщин и др.).

Материнская смертность во многом обусловлена абортами, удельный вес которых в структуре материнской смертности составляет около У з случаев (рис. 1).

Рис. 1. Аборты в структуре материнской смертности

Несмотря на определенное снижение частоты материнской смертности за последнее десятилетие, доля абортов в структуре материнской смертности продолжает оставаться высокой. Следует отметить, что за годы проведения специальной программы планирования семьи в России удалось добиться существенного снижения частоты криминальных абортов.

Около 15% супружеских пар страдают бесплодием, в структуре бесплодного брака 50-60% составляет женское бесплодие.

Большую проблему представляет невынашивание беременности (10-25% всех беременностей). Ежегодно самопроизвольно прерывается около 17тыс. беременностей, 5-6% родов происходят преждевременно. Рождается около 11 тыс. недоношенных детей, их выживание обеспечивает лишь применение дорогостоящих медицинских технологий.

Среди подростков распространены наркомания, алкоголизм, токсикомания, ЗППП, СПИД, туберкулез, хронические соматические заболевания.

Результаты Всероссийской диспансеризации детей в 2002 г. подтвердили негативные тенденции в динамике состояния их здоровья, сформировавшиеся за прошедший десятилетний период: снижение доли здоровых детей (с 45,5 до 33,9%) при одновременном увеличении вдвое удельного веса детей, имеющих хроническую патологию и инвалидность. Ежегодный прирост заболеваемости у подростков составляет 5-7%.

В 2002 г. распространенность алкоголизма среди подростков оказалась самой высокой за последние 10 лет. Численность подростков, злоупотребляющих алкоголем, составила 827,1 на 100 тыс., что выше соответствующего уровня среди населения в целом в три раза (МЗ РФ, 2003). Национальным бедствием становится наркомания молодежи. Несовершеннолетние составляют половину токсикоманов и наркоманов. По данным МЗ РФ (2003), зарегистрировано свыше 52 тыс. больных ЗППП в возрасте до 17 лет, но эта цифра явно расходится с реальной по причине несовершенства отечественного учета (в США ежегодно регистрируется около 520 тыс. случаев ЗППП у подростков).

Количество абортов в России составляет около 40 на 1 тыс. подростков 15-19 лет и является одним из самых высоких в мире.

Таким образом, проблемы охраны репродуктивного здоровья населения в условиях экономического и демографического кризиса выходят за пределы здравоохранения и приобретают характер первостепенных задач национальной политики.

АМБУЛАТОРНАЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ

Основным амбулаторным учреждением, оказывающим акушерскогинекологическую помощь, является женская консультация, которая может быть самостоятельным учреждением или входить в состав поликлиники, больницы, медико-санитарной части или родильного дома.

Женские консультации строят свою работу по принципам:

Территориального обслуживания, при котором лечебно-профилактическая помощь оказывается женщинам, проживающим на

определенной территории; при этом не исключается свободный выбор врача пациентами;

Цехового обслуживания, когда помощь оказывается работницам определенных промышленных (агропромышленных) предприятий;

Территориально-цехового обслуживания.

Женская консультация обязана прежде всего оказывать лечебно-диагностическую акушерско-гинекологическую помощь; проводить профилактические мероприятия, направленные на сохранение здоровья женщины, предупреждение осложнений беременности, родов, послеродового периода, гинекологических заболеваний, а также работу по контрацепции и профилактике абортов, санитарно-просветительную работу, направленную на формирование здорового образа жизни женщин; обеспечивать женщин правовой защитой в соответствии с законодательством об охране материнства и детства.

С учетом вышеизложенного женские консультации организуют и осуществляют:

Профилактические гинекологические осмотры;

Динамическое наблюдение за беременными, родильницами, гинекологическими больными, женщинами, применяющими внутриматочные и гормональные контрацептивы, при необходимости - амбулаторную лечебно-диагностическую помощь;

Работу по контрацепции для предупреждения непланируемой беременности;

Акушерско-гинекологическую (в том числе и неотложную) помощь непосредственно в женской консультации и на дому;

Специализированную акушерско-гинекологическую помощь, при необходимости - обследование и лечение врачами других специальностей;

Выявление женщин, нуждающихся в госпитализации, и направление их для обследования и лечения в стационар по профилю;

Проведение реабилитационных мероприятий, выявление женщин, нуждающихся в санаторно-курортном лечении;

Экспертизу временной нетрудоспособности и выдачу листков нетрудоспособности (справок), а также направление в установленном порядке на медико-социальную экспертную комиссию лиц со стойкой утратой трудоспособности;

Разработку мероприятий по охране труда и здоровья работниц совместно с администрацией предприятий;

Социально-правовую помощь в соответствии с законодательными и другими нормативными актами (консультации юриста);

Мероприятия по повышению квалификации врачей и среднего медицинского персонала консультации.

Каждая женская консультация для наблюдения за беременными должна иметь дневной стационар, операционную, процедурную, лабораторную службу, кабинет функциональной (УЗИ, КТГ, ЭКГ) диагностики, физиотерапевтическое отделение, а также связь с противотуберкулезным, кожно-венерологическим, онкологическим диспансерами. В консультациях проводятся приемы специалистов - акушера-гинеколога, терапевта, стоматолога, окулиста, эндокринолога, психотерапевта - и физиопсихопрофилактическая подготовка к родам.

В крупных городах выделяются базовые, лучшие по организационным формам работы и оснащению консультации. В них организуются специализированные виды акушерско-гинекологической помощи. Для работы в специализированных отделениях (кабинетах) привлекаются опытные врачи - акушеры-гинекологи, прошедшие специальную подготовку. Рекомендуется организовывать следующие виды специализированной помощи при:

Невынашивании беременности;

Экстрагенитальных заболеваниях (сердечно-сосудистые, эндокринные и др.);

Гинекологических заболеваниях у подростков до 18 лет;

Бесплодии;

Патологии шейки матки;

Планировании семьи;

Гинекологических эндокринологических патологиях. Лечебно-профилактическая помощь беременным строится по диспансерному принципу, т.е. на основании активного наблюдения. Благоприятный исход беременности во многом зависит от обследования в ранние сроки, в связи с чем важна ранняя явка пациенток (до 11-12 нед беременности). При этом решается вопрос о возможности продолжения беременности у больных с экстрагенитальными заболеваниями или у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом. При первом обращении беременной в женскую консультацию на нее заводят «Индивидуальную карту беременной и родильницы», куда вносят все данные наблюдения.

В первой половине беременности женщина посещает врача один раз в месяц, во второй - два раза в месяц. Женщины группы высокого риска должны посещать врача олин раз в 10 дней. Узаконенными профилактическими государственными мерами является проведение у беременных реакции Вассермана, определение в сыворотке крови австралийского антигена, НС^-антител и антител к ВИЧ (три раза за беременность - в первой, второй половине и после 36 нед беременности).

На основании данных обследования и лабораторных анализов определяются факторы риска неблагоприятного исхода беременности, к которым относятся следующие (рис. 2).

Рис. 2. Факторы риска неблагоприятного исхода беременности

Степень риска определяется суммой баллов. Все беременные группы риска осматриваются главным врачом (заведующим) женской консультации, по показаниям направляются на консультацию к соответствующим специалистам для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности.

Для своевременной оценки отклонений в течении беременности и развитии плода рекомендуется использовать гравидограмму (см. ниже), в которой регистрируются основные показатели клинического и лабораторного обследования беременных.

Для пренатальной диагностики врожденной и наследственной патологии осуществляются скрининговые обследования по следующей схеме.

Пренатальная диагностика I уровня (проводится в женской консультации).

1. Трехкратное скрининговое ультразвуковое исследование:

В 10-14 нед (оценка толщины воротникового пространства плода);

В 20-24 нед (выявление пороков развития и эхографических маркеров хромосомных болезней плода);

В 30-34 нед беременности (выявление ВПР с поздним проявлением, функциональная оценка состояния плода).

2. Исследование уровня не менее двух биохимических маркеров врожденной патологии плода:

Плазменного протеина, связанного с беременностью (PAPP-А) и хорионического гонадотропина (β -ХГ) в 11-13 нед;

- α -фетопротеина (АФП) и β -ХГ в 16-20 нед.

Пренатальная диагностика II уровня (проводится в пренатальном центре).

1. Медико-генетическое консультирование беременных с риском поражения плода.

2. Комплексное обследование беременных:

Ультразвуковое исследование, при необходимости - допплерометрия, цветовое допплерографическое картирование;

По показаниям - кардиотокография;

По показаниям - инвазивные методы пренатальной диагностики (аспирация ворсин хориона, плацентоцентез, амниоцентез, кордоцентез) с последующим генетическим анализом клеток плода.

3. Выработка тактики ведения беременности при подтверждении патологии плода и рекомендации семье.

При выявлении ухудшения состояния беременной, страдающей экстрагенитальными заболеваниями, или развитии осложнений беременности пациентка госпитализируется в отделение патологии беременности, целесообразна госпитализация в специализированные родовспомогательные учреждения.

Для госпитализации беременных, состояние которых не требует круглосуточного наблюдения и лечения, рекомендуется развертывание

стационаров дневного пребывания в женских консультациях или родильных домах (отделениях). Дневной стационар обычно имеет 5-10 коек (акушерские и гинекологические), может работать в одну-две смены и оказывать помощь следующих видов. Акушерская помощь в следующих случаях:

При ранних токсикозах;

При угрозе прерывания беременности;

При гестозах (водянка беременных);

Медико-генетическое обследование;

Оценка состояния плода;

При плацентарной недостаточности;

Немедикаментозная терапия (иглорефлексотерапия и др.);

Экстрагенитальные заболевания (гипертензия, анемия и др.) Гинекологическая помощь:

Малые гинекологические операции и манипуляции (мини-аборты, лечение патологии шейки матки, полипэктомия и др.);

Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза и других гинекологических заболеваний, не требующих госпитализации.

В 30 нед беременности женщина получает дородовый и послеродовый отпуск единовременно продолжительностью 140 календарных дней, при осложненных и оперативных родах он увеличивается на 16 календарных дней (до 156 дней). При многоплодной беременности листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается с 28 нед беременности, при этом общая продолжительность отпуска - 180 дней.

СТАЦИОНАРНАЯ АКУШЕРСКАЯ ПОМОЩЬ

Организация работы в акушерских стационарах осуществляется по единому принципу в соответствии с принятыми в России положениями. Общую врачебную помощь оказывают в участковой больнице с акушерскими койками; квалифицированную врачебную помощь - в районных, центральных районных больницах, городских родильных домах; многопрофильную квалифицированную и специализированную - в родильных отделениях многопрофильных больниц, акушерских отде-

лениях областных больниц (ЦРБ), межрайонных акушерских отделениях на базе крупных ЦРБ, в перинатальных центрах.

Основные качественные показатели работы родильного дома: материнская заболеваемость и смертность; перинатальная заболеваемость и смертность; родовой травматизм детей и матерей. Важным показателем работы родильного дома является показатель гнойно-септических инфекций (ГСИ) родильниц и новорожденных (рис. 3) - послеродовые гнойно-септические осложнения в течение 1 мес после родов.

Рис. 3. Заболеваемость ГСИ в родильных домах г. Москвы за период 1995-2004 г.

Акушерский стационар имеет следующие основные подразделения:

Приемно-пропускной блок;

Родовое отделение с операционным блоком;

Физиологическое (первое) акушерское отделение (50-55% от общего числа акушерских коек);

Отделение (палаты) патологии беременных (25-30% от общего числа акушерских коек);

Отделение (палаты) для новорожденных в составе физиологического и обсервационного акушерских отделений;

Обсервационное (второе) акушерское отделение (20-25% от общего числа акушерских коек);

Гинекологическое отделение (25-30% от общего числа коек родильного дома).

В родильных домах имеются лаборатории, лечебно-диагностические кабинеты (физиотерапевтический, функциональной диагностики и т.д.).

Приемно-пропускной блок предназначен для первичного обследования беременных и рожениц с направлением их в физиологическое или обсервационное отделение или переводом в специализированный стационар по показаниям.

Родовое отделение состоит из предродовых палат, палаты интенсивного наблюдения, родовых палат (родильных залов), операционного блока. Основные палаты родового отделения должны дублироваться, чтобы работа в них чередовалась с санитарной обработкой. Более современной является боксовая система организации родового отделения. Операционный блок состоит из большой операционной с предоперационной и наркозной, малой операционной.

Послеродовое отделение характеризуется обязательным соблюдением цикличности при заполнении палат, т.е. родильницы поступают в палату в один день с последующей их одновременной выпиской.

Отделение патологии беременности предназначено для госпитализации беременных с экстрагенитальными заболеваниями, осложнениями беременности, отягощенным акушерским анамнезом. В отделении работают акушеры-гинекологи, терапевт, окулист; имеется кабинет функциональной диагностики (УЗИ, КТГ).

Обсервационное (второе) акушерское отделение представляет собой в миниатюре самостоятельный родильный дом с соответствующим набором помещений. Показания для госпитализации в обсервационное отделение определены Приказом? 345 и включают в себя: лихорадку неясной этиологии (>37,5 °С), ОРВИ, неконтагиозные кожные заболевания, пиелонефриты, сифилис в анамнезе, кольпиты и другие инфекционные осложнения, не являющиеся высококонтагиозными, носительство HCV-антител, недостаточное обследование пациентки и др.; после родов - гнойно-септические осложнения (эндометриты, расхождения швов, маститы), ГСИ-подобные заболевания (лохиометра, субинволюция матки), пиелонефриты и др.

МАТЕРИНСКАЯ СМЕРТНОСТЬ И ПУТИ ЕЕ СНИЖЕНИЯ

Важнейшим показателем качества и уровня организации охраны здоровья матери и ребенка является материнская смертность.

ВОЗ определяет понятие материнской смертности как смерть женщины во время беременности, родов или в течение 42 дней после окончания беременности независимо от причин, связанных с протеканием беременности или ее ведением, не связанных с несчастными случаями. Общепринято вычислять материнскую смертность в абсолютных числах смертей беременных, рожениц или родильниц на 100 тыс. родов живыми новорожденными.

Материнскую летальность классифицируют следующим образом.

1. Смерть, непосредственно вызванная акушерскими причинами, т.е. наступившая вследствие акушерских осложнений беременности, родов, послеродового периода, а также в результате неправильной тактики лечения.

2. Смерть, косвенно обусловленная акушерской причиной, т.е. наступившая в результате существовавшей ранее болезни, прямым образом не связанной с беременностью или другими акушерскими причинами, но проявления которой были усилены физиологическими эффектами беременности.

3. Случайная смерть, не связанная с беременностью, родами, послеродовым периодом или их осложнениями и лечением.

Таким образом, показатель материнской смертности позволяет полностью оценить человеческие потери от абортов, внематочной беременности, акушерской и экстрагенитальной патологии в течение всего периода гестации и послеродового периода.

Ежегодно беременность наступает у 200 млн женщин в мире, у 140 млн она заканчивается родами, примерно у 500 тыс. женщин - смертью.

В большинстве индустриально развитых стран показатель материнской смертности - ниже 10 на 100 тыс. родов живыми новорожденными. Наиболее низок (в пределах 1-2) он в странах с высоким социальноэкономическим уровнем (Канада, Швеция, Бельгия, Люксембург, Исландия, Дания, Швейцария).

Значительное снижение показателя материнской смертности началось примерно с середины 30-х годов прошлого столетия (тогда он равнялся 500). Главными факторами, определившими падение показателя материнской смертности почти в 100 раз, являются:

Рост социально-экономического уровня;

Гигиенические факторы;

Успехи в профилактике и лечении инфекционных заболеваний;

Создание перинатальных центров;

Выявление пациенток групп риска развития осложнений во время беременности и родов;

Улучшение дородового ведения;

Совершенствование служб крови;

Развитие фармацевтики.

В развивающихся странах в структуре причин материнской смертности доминируют сепсис, акушерские кровотечения, послеабортные осложнения и гестозы. В высокоразвитых странах в структуре причин материнской летальности главными являются легочные эмболии, гипертензивные состояния у беременных, внематочная беременность. На долю кровотечений и сепсиса приходится 5-10%.

В РФ показатель материнской смертности остается достаточно высоким и составляет в последние годы 33-34 на 100 тыс. живорожденных. Это в пять раз выше, чем в США, Англии, Франции, Германии, и в 15-20 раз выше, чем в Канаде, Швеции и Швейцарии. Анализ структуры причин материнской смертности в России свидетельствует зачастую о недостаточной квалификации акушеров-гинекологов, а акушерские стационары не всегда имеют необходимые возможности для оказания всесторонней квалифицированной помощи при тяжелых акушерских осложнениях.

ПЕРИНАТАЛЬНАЯ СМЕРТНОСТЬ

И ПУТИ ЕЕ СНИЖЕНИЯ

Перинатальная смертность оценивается за период с 28 нед беременности (антенатальная гибель), во время родов (интранатальная) и за период новорожденности в течение первых семи дней (168 ч) после рождения. Перинатальная смертность рассчитывается на 1000 новорожденных (в промилле). Показатели перинатальной смертности доношенных и недоношенных детей принято анализировать отдельно.

Погибшие анте- и интранатально - мертворожденные - включаются в понятие «мертворождаемость», а умершие в первые семь суток - в «раннюю неонатальную смертность».

Перинатальная смертность учитывается во всех странах. В развитых странах Европы она составляет 1-3%о, в России - около 16%о, в Москве - 6-7%.

Для правильного исчисления перинатальной смертности важной является унификация таких понятий, как живорождение, мертворождение, определение массы тела ребенка при рождении.

1. Живорождение.

Живорождением является полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, причем плод после такого отделения дышит или проявляет другие признаки жизни (сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры независимо от того, перерезана ли пуповина и отделилась ли плацента).

2. Мертворождение.

Мертворождением является смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от про-

должительности беременности. На смерть указывает отсутствие у плода после такого отделения дыхания или любых других признаков жизни (сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры).

3. Масса при рождении.

Массой при рождении считается результат первого взвешивания плода или новорожденного, зарегистрированный после рождения. Новорожденные (плоды), родившиеся с массой тела до 2500 г. считаются плодами с низкой массой при рождении; до 1500 г - с очень низкой; до 1000 г - с экстремально низкой.

4. Перинатальный период.

Перинатальный период начинается с 28 нед беременности, включает период родов и заканчивается через 7 полных дней жизни новорожденного.

Согласно приказу от 1992 г. «О переходе на рекомендованные ВОЗ критерии живорождения и мертворождения», действующему в РФ, в органах ЗАГС регистрации подлежат:

Родившиеся живыми или мертвыми с массой тела 1000 г и более (или, если масса при рождении неизвестна, длиной тела 35 см и более или сроком беременности 28 нед и более), включая новорожденных с массой тела менее 1000 г - при многоплодных родах;

Все новорожденные, родившиеся с массой тела с 500 до 999 г, также подлежат регистрации в органах ЗАГС в тех случаях, если они прожили более 168 ч после рождения (7 сут).

В целях международной сопоставимости отечественной статистики при расчете показателя перинатальной смертности используется число плодов и новорожденных с массой тела 1000 г и более (или, если масса при рождении неизвестна, длиной тела 35 см и более или сроком беременности 28 нед и более).

В отраслевую статистику перинатальной смертности в соответствии с рекомендациями ВОЗ включаются все случаи рождения плода и новорожденного с массой тела 500 г и более (или, если масса при рождении неизвестна, длиной тела 25 см и более или сроком беременности 22 нед и более).

На каждый случай смерти в перинатальном периоде заполняется «Свидетельство о перинатальной смерти». Плоды, родившиеся с массой тела 500 г и более, подлежат патологоанатомическому исследованию.

Ведущее место среди причин перинатальной смертности в России занимает патология, отнесенная в МКБ-10 в группу «Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде»: внутриматочная гипоксия и асфиксия в родах - 40%, синдром дыхательных расстройств (СДР) - 18%, ВПР - 16%. Однако если основными причинами мертворождаемости являются внутриматочная гипоксия и асфиксия в родах и врожденные аномалии (до 90% случаев - по этим двум причинам), то спектр причин ранней неонатальной смертности более широкий:

СДР - 22%;

Врожденные аномалии - 14%;

Внутрижелудочковые и субарахноидальные кровоизлияния - 23%;

Внутриутробная инфекция (ВУИ) - 18%.

Структура причин перинатальной смертности в г. Москве:

Внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах - 47%;

ВПР - 16%;

ВУИ - 10,6%;

СДР - 10,4%;

ВЖК - 8,3%.

В структуре причин мертворождаемости внутриутробная гипоксия и асфиксия, а также ВПР остаются ведущими в течение многих лет, причем их число изменяется незначительно.

Для оценки уровня оказания акушерской и реанимационной помощи новорожденным имеет значение структурное соотношение мертворождаемости и ранней неонатальной смертности среди всех перинатальных потерь. 45-50% последних в крупных акушерских стационарах составляют мертворожденные. Увеличение их доли при одном и том же уровне перинатальных потерь может указывать на недостаточную антенатальную охрану плода и недочеты в ведении родов. По данным г. Москвы, к основным, так называемым «материнским», причинам, вызвавшим гибель плодов, относятся:

При антенатальной гибели - плацентарная недостаточность (гипоплазия плаценты, вирусное и бактериальное поражение плаценты); преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и нарушения в состоянии пуповины;

При интранатальной гибели - осложнения родов.

Среди «материнских» причин высока доля заболеваний матери, не связанных с беременностью, т.е. тяжелой экстрагенитальной патологии.

В настоящее время обращает на себя внимание тенденция к снижению доли интранатальной гибели плодов в структуре мертворождаемости (по статистике 5-20%), что связано с широким внедрением в акушерскую практику мониторного контроля при родах, расширением показаний к кесареву сечению в интересах плода, использованием современных методов ведения родов у женщин с высоким риском перинатальной патологии.

Более 70% всех перинатальных потерь составляют плоды мужского пола.

В России каждый случай смерти принято разбирать с точки зрения ее предотвратимости, при этом, по российской статистике, на каждый вариант (предотвратимая, непредотвратимая и условно предотвратимая) приходится по 1/3 всех случаев. В России условно предотвратимыми считаются все случаи перинатальной смертности, для устранения причин которых учреждение не располагает соответствующими возможностями.

Снижение перинатальной смертности и заболеваемости является чрезвычайно важной задачей ученых, организаторов здравоохранения, практикующих специалистов: акушеров-гинекологов, неонатологов, генетиков.

Социальные факторы, способствующие перинатальной патологии:

Неблагоприятная экологическая обстановка;

Производственные вредности;

Низкий экономический уровень семей и неадекватность питания;

Вредные привычки родителей (алкоголизм, курение, наркомания);

Недостаточный уровень мероприятий по планированию семьи, не снижающаяся частота абортов;

Психологическая обстановка в стране;

Миграционные процессы, иногда - невозможность оказания квалифицированной медицинской помощи беременным и роженицам.

Медицинские аспекты снижения перинатальной смертности:

Сохранение репродуктивного здоровья девочек-подростков;

Планирование семьи, предотвращение абортов;

Предгравидарная подготовка;

Наблюдение с ранних сроков гестации;

Современная пренатальная диагностика;

Совершенствование лабораторной диагностики;

Диагностика инфекционных заболеваний и внутриутробной инфекции;

Профилактика резус-конфликтов;

Лечение экстрагенитальных заболеваний;

Медико-генетическое консультирование;

Организация акушерско-гинекологическо й службы . Женская консультация и её функции . Методы обследования беременных

Основы организации акушерсько-гинекологической помощи в Украине

Основными задачами службы охраны материнства и детства является получение высококвалифицированной специализированной помощи женщинами, беременными, роженицами, родильницами, недоношенными и больными новорожденными, а также наблюдение и уход за здоровыми новорожденными.

В значительной мере именно организация акушерско-гинекологической помощи определяет ее эффективность, а знание основных показателей и умение провести анализ деятельности родовспомогательных заведений необходимо в работе врача. Основные направления развития акушерсько-гинекологической помощи охраны материнства и детства являются приоритетным направлением деятельности государства, направленным на сохранение генофонда нации. Особенное значение имеют объединение акушерской и гинекологической служб с общей медицинской службой для оздоровления населения подросткового возраста, планирования семьи, ориентация акушерства на перинатальную охрану плода, совершенствование деятельности центров и кабинетов пренатальной диагностики, улучшение общей медицинской и специализированной помощи беременным.

Актуальными остаются проблемы профилактики, своевременной диагностики и лечения онкогинекологических больных. Организация акушерско-гинекологических отделений в составе многопрофильных больниц, организация объединенных акушерско-терапевтическо-педиатрических комплексов расширяет возможности для своевременного оказания неотложной помощи специалистами смежных специальностей (хирурги, урологи, терапевты, неонатологи и др.), а также для организации современных мощных отделений интенсивной терапии и реанимации, круглосуточной лабораторной службы и функциональной диагностики. Для улучшения специализированной помощи матерям и детям создаются перинатальные центры, оборудованные современной лечебно-диагностической аппаратурой для оценивания и коррекции состояния плода, ухода и лечения недоношенных, незрелых и больных новорожденных.

Органы управления. Акушерско-гинекологическую помощь в Украине организовует главное управление медицинской помощи детям и матерям Министерства здравоохранения (МОЗ) Украины. Основные законодательные акты по вопросам охраны материнства и детства принимает соответствующая комиссия Верховной Рады Украины. В составе Главного управления медицинской помощи детям и матерям МОЗ имеются отделы лечебно-профилактической помощи детям и акушерско-гинекологической помощи, которые осуществляют организационно-методическое руководство акушерско-гинекологической помощью путем реализации действующего законодательства, приказов, инструкций, методических указаний и рекомендаций, информационных листов, служебных распоряжений. Важные вопросы акушерско-гинекологической помощи обсуждаются на заседаниях Коллегии МОЗ Украины. Главный акушер-гинеколог МОЗ Украины входит в штат Главного управления. Главные акушеры-гинекологи регионов работают по плану, утвержденному начальником Главного управления или заведующим областного (городского) отдела здравоохранения. Основные задачи главных акушеров-гинекологов: профилактика гинекологических заболеваний и осложнений гестационного периода; выявление начальных стадий заболеваний; улучшение качества лечения; внедрение в практику акушерско-гинекологических стационаров новейших методов диагностики и лечения, прогрессивных форм и методов работы с целью снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, профессиональной заболеваемости, онкогинеколоческих и других заболеваний, повышение эффективности лечения. Руководство акушерско-гинекологической службой в районе осуществляется центральной районной больницей, в штате которой имеется должность заместителя главного врача по вопросам материнства и детства. Важную роль имеет областная больница, в состав которой входят гинекологические и акушерские отделения. Они координируют работу базовых и выездных женских консультаций. В обеспечении надлежащего санитарно-гигиенического состояния лечебно-профилактических заведений активно участвуют областная, городская и районные санитарно-эпидемиологические станции. Лечебно - профилактические заведения:

К специальным заведениям акушерсько-гинекологической помощи принадлежат: 1) заведения амбулаторного типа - женские консультации как в составе роддома, поликлиники, так и самостоятельные; 2) роддома; 3) гинекологические стационары; 4) акушерско-гинекологические отделения районных, городских, областных больниц, больших медико-санитарных частей; 5) фельдшерско-акушерские пункты. Амбулаторно-поликлиническая помощь осуществляется женскими консультациями и она является основным видом акушерской помощи. Основные задачи женской консультации такие: 1) диспансеризация беременных; 2) профилактика материнской и перинатальной заболеваемости и смертности; 3) оказание помощи гинекологическим больным; 4) планирование семьи; 5) профилактика и выявление передраковых и онкологических заболеваний; 6) активное посещение больных дома; 7) санитарно-просветительная работа; 8) организация школ материнства; 9) экспертиза неработоспособности. Женская консультация проводит свою работу по принципу участкового обслуживания населения, которое живет в закрепленном за ней районе. Участок врача акушера-гинеколога насчитывает до 3 тыс. женщин детородного возраста, а в случаях организации женской консультации при медико-санитарной части предприятия - до 1,5 тыс. работниц.

Организация медицинской помощи беременным и родильницам. Диспансеризация беременной начинается с ее обращения в консультацию в ранние сроки беременности (желательно до 12 недель). После всестороннего обследования (анамнез, условия жизни, труда, акушерское обследование, измерение роста, массы тела, артериального давления (AT), а также осмотра терапевтом, офтальмологом, стоматологом, отоларингологом, другими специалистами выясняют, принадлежит ли беременная к группе высокого риска перинатальной патологии. В «Индивидуальной карте беременной и роженицы» (форма 111) составляют план ведения беременной, определяют ожидаемую дату родов. Выполняют общее клиническое исследование крови (гемоглобин, гематокритное число, лейкоциты), обследование на сифилис, Вич-инфекции, инфекционный гепатит. Определяют группу крови, резус-фактор; при необходимости выполняют биохимические исследования (общий белок крови, билирубин, трансаминазы, глюкоза, креатинин). Проводят исследование мазков из цервикального канала шейки матки (гонорея, трихомониаз, микоплазмоз, кандидоз, бактериальний вагиноз), кала на яйца глист; уточняют степень чистоты влагалища. Исследуют мазок из носоглотки относительно наличия патогенного стафилококка. При отсутствии осложнений беременности посещения врача следует осуществлять с частотой 1 раз в месяц в течение 28 недель, 2 раза в месяц - в период от 28 до 36 недель и еженедельно - от 36 недель до ожидаемой дате родов. Во время каждого посещения кроме общего осмотра и акушерского обследования (положение, предлежание плода, сердцебиение) у беременной измеряют артериальное давление, определяют массу тела, высоту дна матки над лобковым симфизом, проводят исследование мочи на наличие глюкозы, белка, лейкоцитов, бактерий. Общеклиническое исследование крови выполняют 3 - 4 раза в течении беременности, исследование крови на ВИЧ, HBs- антиген и реакцию Вассермана, ультразвуковую фетометрию осуществляют дважды - в 1 и II половинах беременности. Врач информирует беременную относительно физиологических изменений в ее состоянии, необходимого режима труда и отдыха, рационального питания и возможных симптомов акушерских осложнений. При необходимости беременную госпитализируют в акушерский стационар (роддом).

Обращают внимание на такие жалобы беременной, как влагалищные бели, кровотечения, тонус матки, отеки, головная боль, головокружение, бессонница, раздражительность. Беременная имеет право перевода на легкий труд, освобождение от ночных смен, командировок, а также отпуск в связи с беременностью и родами. В 30-недельный срок беременности врач женской консультации выдает ей «Обменную карту» (форма 113/у). Наблюдения за женщиной после родов рекомендуют начинать после выписывания ее с акушерского стационара.

Организация гинекологической помощи . Гинекологические заболевания диагностируют во время обследования женщин, которые обратились в женскую консультацию и профилактических осмотров. Для каждой женщины заводят «Медицинскую карту амбулаторного больного» (форма 025/у). Профилактическим гинекологическим осмотрам (1 раз в год) подлежат женщины в возрасте от 18 лет, которые живут или работают в районе обслуживания консультации. Во время этих осмотров выполняются цитологическое, кольпоскопическое исследование, проводится обследование молочных желез. Результаты заносят в «Контрольную карту диспансерного наблюдения» (форма 30/у).

Акушерский и гинекологический стационар.

Типичный акушерский стационар должен иметь такие отделения: 1) приемно-пропускной блок; 2) физиологическое отделение; 3) обсервационное отделение; 4) отделение патологии беременных; 5) отделение новорожденных; 6) лечебно-диагностические отделения или кабинеты (лаборатория, рентгенологический, физиотерапевтический, функциональной диагностики и др.); 7) вспомогательные службы. Общее количество акушерских коек в роддоме определяют из расчета 8,8 коек на 10 тыс. населения. Гинекологический стационар (отделение) рекомендуют размещать в отдельном корпусе; он должен иметь отдельное приемное отделение. Структурой акушерского стационара предусмотрено 50 - 55 % коек для послеродовых палат физиологического отделения; ЗО % - для отделения патологии беременных; 20 -25 % - для обсервационного отделения. Резервные послеродовые койки составляют 10 % от общего количества. Санитарная норма на 1 материнскую койку составляет 7,2 м2 . В отделении новорожденных количество коек должно составлять 105-107 % количества их в послеродовом отделении. Санитарная норма на 1 койку новорожденного составляет 3 м2 , а в обсервационном отделении и палатах для недоношенных детей - 4,5 м2 . В специализированных акушерских стационарах создаются отделения реанимации и неотложной помощи новорожденным. В последнее время в роддомах внедряется совместное пребывание родильницы и новорожденного, что способствует ограничению контакта ребенка с медицинским персоналом, хорошо влияет на лактацию матери и ход адаптационного периода у новорожденного. Противопоказания к совместному пребыванию матери и ребенка в послеродовом периоде: поздний гестоз, экстрагенитальные заболевания в период декомпенсации; оперативные вмешательства во время родов; стремительные или продолжительные роды; безводный промежуток длительностью свыше 18 часов; повышение температуры тела во время родов; недоношенность; внутриутробная гипоксия; гипотрофия II -III степени; асфиксия во время рождения, родильная травма; аномалии развития плода; внутриутробное инфицирование; гемолитическая болезнь. Обсервационное отделение имеет свой санитарный пропускник в составе приемно-пропускного блока, родильный блок, послеродовую палату и изоляционный блок. В этом отделении находятся новорожденные, которые родились не в стационаре (дома) или переведены из физиологического отделения в результате заболевания матери; рожденные женщинами, которые находятся в обсервацийнном акушерском отделении, а также дети с проявлениями внутриутробной инфекции и массой тела, меньше 1000 г. Новорожденных с гнойно-воспалительными заболеваниями переводят в детские больницы сразу после постановки диагноза. Качество работы акушерского стационара зависит от уровня организации и слаженности в работе всех его составных звеньев. Приемно-пропускной блок состоит из фильтра и санитарных пропускников (отдельных для физиологического и обсервационного отделений). В фильтре проводится опрос, осмотр, обследование беременной (температура тела, пульс, открытие маточного зева), решается вопрос относительно ее госпитализации в физиологическое или обсервационное отделение. После фильтра беременная поступает в санитарный пропускник того отделения, в котором по состоянию своего здоровья будет находиться. В санитарном пропускнике беременную осматривает дежурная акушерка или врач. Проводят ей санитарную обработку, оформляют медицинскую документацию, заполняют «Историю родов» (форма № 96), «Журнал прийома беременных и родильниц« (форма № 2). В смотровой проводят более тщательный осмотр женщины, собирают дополнительный анамнез, измеряют на обеих руках артериальное давление, определяют рост, массу тела, размеры таза, окружность живота, высоту стояния дна матки, положение, предлежание плода, выслушивают его сердцебиение, определяют группу крови, наличие белка в моче. В отделение патологии беременных госпитализируют женщин, которые нуждаются в лечении, усиленном уходе или в определенном режима. Обследование беременных проводят в манипуляционной. В процедурном кабинете выполняют инъекции, берут кровь для исследования, делают внутривенные манипуляции. Физиологическое акушерское отделение имеет предродовые палаты, родильный блок, палату интенсивной терапии, большую и малую операционные, послеродовые палаты, вспомогательные помещения. Количество коек в предродовых палатах должно составлять 10 - 12 % их общего количества в послеродовом отделении. В помещении родильного блока должны быть необходимые сыворотки, водяная баня для срочного определения группы крови, резус-фактора. Во время поступления у роженицы берут 5 -7 мл крови из вены. В предродовой палате врач и акушерка наблюдают за состоянием роженицы, контролируют уровень AT, следят за характером родовой деятельности, продвижением предлегающей части плода, за состоянием плода, осуществляют обезболивание родов, контролируют состояние околоплодных вод, характер выделений из родильных путей. В случае физиологичного хода родов запись в «Истории родов» выполняют таким образом: в начале периода раскрытия шейки матки - каждые 3 - 4 часа, после излияния вод - каждые 2 часа, в конце периода раскрытия - ежечасно. Если течение родов патологическое, записи в истории ведут по необходимости. Влагалищное исследование осуществляют во время госпитализации беременной, сразу после излития вод, в дальнейшем - за показаниями. При наличии кровянистых выделений его следует проводить в подготовленной операционной и, если возможно, с предыдущей ультрасонографией для исключения диагноза предлежания плаценты. В стационаре ведут такую медицинскую документацию: «Историю родов», «Историю развития новорожденного», «Книгу записи родов», «Операционный журнал», «Книгу регистрации переливания крови». Гинекологический стационар может функционировать в составе роддома, многопрофильной больницы, в специализированной гинекологической больнице, онкологическом, эндокринологическом стационаре, научно-исследовательского института акушерства и гинекологии. В дневном стационаре проводят такие операции и манипуляции: 1) искусственное прерывания беременности в ранние сроки методом вакуум-аспирации; 2) аспирацию содержимого полости матки для цитологического исследования; 3) метросальпингографии; 4) гистероскопии; 5) небольшие лапароскопические операции; 6) биопсию шейки матки; 7) диатермо- и криодеструкции; 8) удаление полипов канала шейки матки; 9) выскабливание цервикального канала; 10) удаление небольших кист влагалища. Эти операции и манипуляции регистрируют в «Журнале записи амбулаторных операций». Гинекологический стационар разделяют на два основных отделения: консервативной и оперативной гинекологии. Отделение консервативной гинекологии включает санитарно-пропускной блок, палаты для больных, смотровую, манипуляционную, малую операционную, вспомогательные помещения, комнату гигиены, санитарные узлы. В состав отделения оперативной гинекологии кроме этих помещений входят операционный блок: большая и малая операционные, материальные комнаты, предоперационная палата, 1-2 послеоперационные палаты, перевязочная, эндоскопическая операционная. Рядом с гинекологическим отделением размещают рентгеновский, физиотерапевтический кабинеты, кабинет ультразвуковой диагностики. Специализированная гинекологическая помощь может оказываться на базе межобластных и республиканских отделений, отделений репродукции, искусственной инсеминации и экстракорпорального оплодотворение.

Лечебно-профилактическая помощь женщинам в сельской местности.

Акушерско-гинекологическая помощь в сельской местности –базируется на таких же принципах, как и в городах, и осуществляется в амбулаторно-поликлинических, лечебных и санаторно-курортных учреждениях, а также учреждениях медицинской неотложной помощи. На первом этапе помощь оказывают в сельских врачебных участках: в фельдшерско-акушерских пунктах, в участковых больницах, амбулаториях, которые проводят преимущественно профилактическую работу, направленную на предотвращение осложнений беременности и гинекологических заболеваний. На втором этапе функционируют центральные районные больницы, городские роддома, которые объединяют женскую консультацию и акушерско-гинекологические отделения. Третий этап - это областные учреждения: областной роддом; акушерско-гинекологическое отделение областной больницы; городской роддом областного центра, который выполняет функции областного; специализированные центры; кабинеты акушеров-гинекологов областной поликлиники; государственные консультативные центры, НИИ охраны материнства и детства, кафедры акушерства и гинекологии медицинских вузов.

Основные показатели качества лечебно-профилактической помощи женщинам

К показателям деятельности женской консультации принадлежат: материнская и перинатальная смертность; процент невынашивания (выкидыши, преждевременные роды); частота преэклампсий, эклампсий, в том числе их тяжелых форм; соотношение беременностей, которые закончились искусственными выкидышами и родами. Основными показателями работы акушерского стационара является материнская заболеваемость и смертность, перинатальная, неонатальная смертность, заболеваемость новорожденных, акушерский травматизм матерей и детей. Материнская смертность (МС) - это все случаи смерти женщин во время беременности, родов и после них в течение 42 дней, за исключением случаев смерти, не связанных с генеративной функцией женщины (травмы, пожары и тому подобное). Показатель материнской смертности - это соотношение количества женщин, умерших в течение периода выполнения генеративной функции, на 100 тыс. живорожденных детей (кроме погибших во время аварий):

Основными причинами материнской смертности бывают септические и экстрагенитальные заболевания, маточные кровотечения во время родов и послеродового периода, поздний гестоз, разрывы матки. В борьбе с материнской смертностью ведущая роль принадлежит правильной организации и качеству медицинского обслуживания всего женского населения. По данным ВООЗ, материнская смертность в экономически развитых странах составляет 5 - 15 случаев на 100 тыс. новорожденных. В Украине, по данным Министерства здравоохранения, материнская смертность в 2005-2006 гг. составляла 32 - 34,2 на 100 тыс. живорожденных. Перинатальная смертность (ПС) - это частота потери жизнеспособных плодов, которые погибли внутриутробно до начала родовой деятельности и во время родов, начиная с 22 недель беременности, а также новорожденных, которые умерли в течение первые 7 дней (168 часов) жизни. Жизнеспособным считают плод, который приобрел за 22-недельный или больший срок беременности массу тела 500 г и больше, длину тела - 25 см и больше. Рождение плода до 22-недельного срока беременности с массой тела, меньше за 500 г, и длиной, меньше 25 см, считают выкидышем. Однако, если плод родился до срока 22 недели беременности с массой, меньше 500 г, и длиной тела, меньше 25 см, и прожил свыше 7 дней, то есть больше срока раннего неонатального периода, то его также считают новорожденным и регистрируют в загсе. Живорожденные дети с массой тела 500 г и больше подлежат осмотру. Критерием живонарожденности является наличие самостоятельного внешнего дыхания. Если ребенок после отделения от материнского организма сделал хотя бы один вдох, ее считают живорожденным. Отсутствие вне утробного дихан и я во время рож д ен и я или п о сл е реан и мац ионніх мероприятий является критер ие м мертворож д ен и я даже при на личии у новонародженого серцеби ения . Мертворожденных регистрируют в загсе в течении 1 суток после рождения, а умерших новорожденных - в течение 3 суток после смерти. Показатель перинатальной смертности вычисляют на 1 тыс. детей, что родились живыми или мертвыми, по такой формуле:

Показатель перинатальной смертности до 10 % считают низким, 10- 15 % - средним, свыше 15 % - большим. Он зависит от биологических, социально-экономических факторов, качества и организации медицинской помощи,что нужно учитывать, разрабатывая мероприятия по снижению перинатальной смертности. Для анализа причин перинатальной смертности вычисляют такие структурные показатели: антенатальную (АС), интранатальную (ИС), раннюю неонатальную смертность (РНС) и мертворожденность (МН).

Профилактика антенатальной смертности заключается в улучшении работы женских консультаций, отделений патологии беременности, а также социально-экономических и экологических условий жизни; организации перинатальных центров для ведения беременных группы высокого риска.

Показатель интранатальной смертности свидетельствует о работе родильного блока, его вычисляют так:

Показатели анте -и интранатальной смертности в сумме составляют показатель мертворожденности (МН), который при современных условиях составляет, как правило, 50 - 60 % и является высшим показателя перинатальной смертности:

Показатель ранней неонатальной смертности составляет 40 - 50 % перинатальной, входит в показатель детской смертности и характеризует деятельность всех родовспомогательных заведений (женской консультации, акушерского отделения стационара, отделения новорожденных). Показатель перинатальной смертности правильнее вычислять как сумму коэффициентов мертворожденности и ранней неонатальной смертности.

Основные заболевания, что привели к перинатальной смертности, анализируются отдельно для мертворожденных и умерших новорожденных. При наличии двух или больше конкурирующих заболеваний выбирается одно из них. Название заболеваний должно отвечать перечню XV класса Международной классификации болезней X пересмотра. Показатели работы неонатологической службы зависят от качества работы всего роддома, особенно отделение новорожденных.

Вычисляя показатели заболеваемости и летальности новорожденных, учитывают их доношенность или недоношенность, массу тела после рождения (низкая масса тела - меньше за 2500 г, очень низкая - меньше за 1500 г, слишком низкая - меньше за 1000 г). По данным ВООЗ, масса тела на момент рождения является единственным и самым важным критерием шанса ребенка выжить и нормально развиваться. Заболеваемость недоношенных новорожденных в 5 -6 раз больше, а смертность, особенно в случае низкой массы тела - в 20 -ЗО раз выше, чем доношенных. Ниже приведено перечень основных показателей работы неонатологической службы и формулы их расчета.

Заболеваемость доношенных новорожденных =

Показатель выживаемости недоношенных новорожденных особенно четко характеризует уровень работы неонатологической службы. Смертность младенцев (детей первого года жизни; СН) является одним из самых важных критериев относительно оценивания состояния здоровья населения, которое показывает качество жизни в целом и эффективность работы педиатрической службы. Показатель смертности младенцев до 10 % считают низким, 10-15 - средним и свыше 15 % - высоким.

Наибольшее количество младенцев умирают в период новорожденности, поэтому кроме показателя смертности детей на первом году жизни вычисляют показатель смертности детей первого месяца жизни, то есть в течение первых 27 дней 23 год 59 хв, - неонатальная смертность (НС).

Смертность младенцев в течение следующих 11 месяцев жизни считают постнеонатальной . Основными причинами смертности младенцев является патология новорожденных - заболевания органов дыхания, пищеварительного тракта и инфекционные.

Показатели деятельности гинекологического стационара .

Основными показателями качества гинекологической стационарной помощи является операционная активность, структура больных по определенным видам патологии, частота послеоперационных осложнений, послеоперационная гинекологическая летальность и др.

Эти показатели оценивают отдельно для отделений оперативной и консервативной гинекологии.

Специализированная акушерско-гинекологическая помощь

Амбулаторно-поликлиническую специализированную помощь (по проблемам бесплодия, недонашивания плода, гинекологической эндокринологии, детской гинекологии, патологии шейки матки) оказывают во время приемов в больших женских консультациях, в дневных стационарах. В последних можно выполнять искусственное прерывание беременности в ранние сроки методом вакуум-аспирации, по показаниям осуществлять аспирацию содержимого матки для цитологического исследования, гидрокимопертубацию, метросальпингографию, гистероскопию, биопсию шейки матки, диатермо- и криодеструкцию, удаление полипов канала шейки матки, выскабливание канала шейки матки в случае удаления матки, удаления небольших кист влагалища, лазерную терапию воспалительных и передопухолевых заболеваний шейки матки и влагалища.

Стационарную специализированную помощь оказывают специализированные отделения роддомов, многопрофильных больниц, клинических баз НИИ, кафедр акушерства и гинекологии высших медицинских учебных заведений, Института педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины. Акушерские стационары специализируются по экстрагенитальной патологией, невынашиванием беременности, инфекционно-воспалительными заболеваниями, имуноконфликтной беременностью, врожденной и наследственной патологией. В гинекологической практике выделяют такие специализированные направления: бесплодие и вспомогательные репродуктивные технологии, эндокринную патологию, детскую и подростковую гинекологию, онкологию, гнойно-септическую, эндоскопическую гинекологию.

Необходимо организовывать специализированные межобластные отделения для беременных с нейроэндокринной патологией, сахарным диабетом, заболеваниями сердечно-сосудистой системы, почек, а также отделений искусственной инсеминации и экстракорпорального оплодотворение. Полноценная специализированная помощь в акушерстве и гинекологии может быть реализованной при условии тесного сотрудничества акушерско-гинекологических заведений со всеми службами здравоохранения, ее должны осуществлять акушеры-гинекологи и специалисты смежных специальностей (педиатры, терапевты, невропатологи, эндокринологи, психотерапевты) на всех этапах жизни женщины и в процессе выполнения ею генеративной функции. Следует различать акушерсько-гинекологическую специализированную помощь, которую оказывают акушеры-гинекологи (невынашивание, иммуноконфликтная беременность, послеродовые гнойно-септические заболевания, детская гинекология), и специализированную помощь, которую осуществляют другие специалисты (кардиологи, эндокринологи, невропатологи) совместно с акушерами-гинекологами.

Перинатальная охрана плода - это основа деятельности современной акушерской службы. В последнее время создаються центры перинатальной и пренатальной охраны плода, которые имеют современные возможности для пренатальной диагностики и лечения плода у женщин с беременностью высокого риска (биопсия хориона, амниоцентез, кордоцентез).

Планирование семьи.

Под планированием семьи понимают комплекс социально-экономических, культурно-образовательных, медицинских, религиозных и других мероприятий по охране репродуктивной функции женщины, который охватывает планирование сроков рождения детей, их количества, использование контрацептивных средств для профилактики нежелательной беременности. Актуальность проблемы планирования семьи обусловлена такими причинами: значительным процентом патологических родов (в Украине их около 80 %), рождением недоношенных, с пороками развития и больных детей (20 - 80 % новорожденных в Украине имеют отклонение в состоянии здоровья от момента рождения); большими колебаниями показателей перинатальной (от 5 % в развитых странах до 140 % - в экономически отсталых) и материнской смертности (соответственно от 10-12 до 623 случаев на 100 тыс. живорожденных); неравномерным приростом населения на планете (положительный - 1,73% - в мире и отрицательный - в Украине и других странах прежнего СССР).

По данным литературы, в течение последних 10 лет количество непроизвольных выкидышей в Украине выросло в 4 - 6 раз, врожденных аномалий развития младенцев - в 3 раза на фоне повышения общей заболеваемости детей раннего возраста вдвое; количество глубоконедоношенных детей увеличилось в 5 раз. На протяжении года около 50 тыс. женщин недонашивают беременность. Гинекологическая заболеваемость женщин за последние 15 лет выросла на 35 %. В нашем государстве за год выполняют около 70 тыс. искусственных абортов (65-70 на 1 тыс. женщин детородного возраста, а, например, в Канаде, этот показатель составляет 10 на 1 тыс. женщин, в Нидерландах - 5,6). В структуре причин материнской смертности выкидыши составляют 23 % и не имеют тенденции к снижению. Во время планирования семьи нужно принимать во внимание такие рекомендации ВООЗ: оптимальный возраст женщины для рождения детей - 18 - 35 лет, первого ребенка - 18 - 25 лет; большинство детей с пороками развития рождается у немолодых женщин (особенно свыше 40 лет), в результате влияния вредных факторов во время беременности (ионизирующее излучение, физические, химические влияния); оптимальный интервал между рождением детей - 2 - 4 года; знание женщиной особенностей питания, поведения (вредные привычки), гигиены перед оплодотворением и в течении гестационного периода; умение пользоваться противозачаточными средствами, которые подбирают индивидуально; оздоровление будущих родителей до оплодотворения. Диспансеризация беременных и своевременная госпитализация в стационар для родоразрешения является обязательными условиями благоприятных исходов беременности, развития плода и новорожденного. Грудное вскармливание имеет много преимуществ перед искусственным, особенно в течение первых 6 месяцев жизни ребенка. Первый или поздний аборт, а также аборт в результате резус-конфликтной беременности, большое количество половых партнеров, заболевания, что передаются половым путем, могут быть причиной потери генеративной функции. Первая беременность у женщин в возрасте свыше 30 - 35 лет, как и у женщин в возрасте до 18 лет, имеет значительно больше осложнений и может заканчиваться операцией кесарева сечения. В Украине только 174 с 1000 женщин репродуктивного возраста для предупреждения беременности применяют механические контрацептивы, 34 - оральные, то есть значительно меньше, чем в экономически развитых странах. Реальная ситуация, сложившаяся в стране, стала основанием для создания Национальной программы планирования семьи. Планирование семьи наиважнейшее задание государства и способствует оптимальному выполнению ее демографической политики, уменьшению материнской, перинатальной заболеваемости и смертности.

Профилактика материнской смертности. Ежегодно в мире по разным акушерским причинам умирают свыше 500 тыс. женщин. Анализ этих причин свидетельствует, что структура материнской смертности имеет постоянный характер. Первое место среди причин материнской смертности принадлежит акушерским кровотечениям, второе - экстрагенитальной патологии, третье - септическим заболеваниям. Четвертое, пятое и шестое места занимают соответственно поздний гестоз, разрывы матки, эмболия околоплодными водами и другие причины. Значительная часть случаев смертности связана с внематочной беременностью. С учетом смертности, обусловленной выкидышами, можно считать, что первое место среди причин смерти, связанных с беременностью, принадлежит гнойно-септическим заболеваниям. Профилактика материнской смертности начинается со охраны здоровья девочек и девушек.

В течение последних лет в результате изменений в социальном поведении молодых людей, либерализации сексуальных отношений наблюдается рост воспалительных заболеваний (сравнительно со странами Западной Европы) за счет инфекций, что передаются половым путем, и нарушений менструальной функции.

Профилактика материнской смертности , связанной с септическими осложнениями: 1) снижение количества криминальных (внебольничных) абортов; 2) улучшение организации планирования семьи; 3) доступность выполнения медицинских (больничных) абортов в ранние сроки беременности по желанию женщины; 4) своевременная диагностика и эффективное лечение гнойно-воспалительных осложнений, связанных с абортами и родами; 5) строгое соблюдение санитарно-эпидемиологического режима в родовспомогательных учреждениях; 6) широкое применение профилактики, санации очагов инфекции в группах беременных высокого риска; 7) соблюдение правил асептики и антисептики во время ведения родов и всех оперативных вмешательств; 8) минимизация влагалищных исследований во время родов.

Профилактика материнской смертности, связанной с акушерскими кровотечениями, разрывом матки, эмболией околоплодными водами: 1) выявление беременных группы риска (аномалии родов, рубец на матке, эндокринно-обменные заболевания, поздние гестоз, большой плод, многоплодная беременность, многоводье, заболевание системы крови); 2) круглосуточная готовность роддома и операционной для оказания срочной помощи (квалифицированный медицинский персонал, банк крови и ее препаратов, необходимые лекарственные средства, оборудование для переливания крови, лапаротомии); 3) тщательное наблюдение за родильницей.

Профилактика материнской смертности в результате экстрагенитальной патологии : 1) направление беременных в специализированные центры; 2) своевременное решение вопроса относительно возможности донашивания беременности при тяжелых и декомпенсированных формах болезней; 3) повышение квалификации врачей-терапевтов и акушеров-гинекологов, их совместная деятельность во время ведения беременности и родов у таких больных.

Профилактика материнской смертности в результате преэклампсии и эклампсии : 1) своевременная госпитализация таких беременных в акушерские стационары III уровня, лечение их в палатах интенсивной терапии и адекватное своевременное родорозрешение; 2) детальный анализ всех случаев поздней их госпитализации; 3) повышение квалификации врачей.

Профилактика перинатальной смертности . Причины смертности младенцев можно условно разделить на две большие группы 1) эндогенные заболевания новорожденных, врожденные пороки развития; 2) экзогенные заболевания органов дыхания, инфекционные заболевания, несчастные случаи, отравления, травмы). Смертность от эндогенных причин наблюдается в первые дни после рождения и обусловлена преимущественно патологией плода и матери во время беременности. До основных заболеваний плода (новорожденного), что могут быть причиной смерти, в частности, принадлежат острые респираторные инфекционные заболевания; пневмония; инфекционные заболевания кожи и подкожной жировой клетчатки; врожденные аномалии; родовая травма (головного или спинного мозга); асфиксия; синдром респираторных расстройств (болезнь гиалиновых мембран, идиопатический синдром респираторного расстройства, или дистрес-синдром); врожденная пневмония; синдром массивной аспирации; другие респираторные нарушения (пневмоторакс, легочное кровотечение, первичный ателектаз); внутриутробная инфекция; сепсис; кровотечение в плода и новорожденного; внутрижелудочковое кровоизлияние; гемолитическая болезнь в результате изоиммунизации; другие виды перинатальной желтухи, гематологические и пищеварительные расстройства. По данным перспективного, рандомизированного, контролируемого и многоцентрового исследования, проведенного английскими учеными (Е. Alberman et al., 1997), 10 % причин мертворождения связаны с актом родов, 64 % - составляют причины, связанные с плодом, остальные - материнские; основными причинами мертворождения является асфиксия (в сочетании с родовой травмой или без нее), врожденные пороки развития и внутриутробная инфекция плода. Заболевания матери, которые могут привести к патологии развития плода: экстрагенитальные заболевания, осложнения беременности; аномалии положения, предлежания плода; клинически узкий таз; нарушение сократительной деятельности матки, оперативное родорозрешение и др.; патология плаценты и пупочного канатика. Здоровье детей и перинатальна смертность тесно связанные с возрастом матери и ее здоровьем, интервалом между рождениями. По данным ВООЗ, самая низкая перинатальна смертность определяется в группе женщин, которые рожали в возрасте 25 - 34 года.

ЖЕНСКАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ. СЛУЖБА ПЛАНИРОВАНИЯ СЕМЬИ

1. Общие положения

1.1. Амбулаторная акушерско-гинекологическая помощь осуществляется в женских консультациях, гинекологических кабинетах центральных районных больниц, сельских врачебных амбулаториях, амбулаториях общей практики/сімейної медицины, фельдшерско-акушерских пунктах, центрах планирования семьи, обзорных кабинетах поликлиник.

1.2. Амбулаторна я акушерско-г и неколог и ч еск а я помощь населен и ю включа ет : мероприятия по сохранению репродуктивного здоров ь я населен и я, диспансеризац и ю беременн ы х , антенатальную охрану плода, профилактику и лечение акушерско-гинекологической патологии, планирование семьи.

1.3. Штатные должности медицинского персонала лечебно-профилактического заведения (ЛПЗ) из предоставления амбулаторной акушерско-гинекологической помощи устанавливаются согласно с действующими штатными нормативами (приказ МОЗ Украины от 23.02.2000 № 33 "О штатных нормативах и типичных штатах заведений здравоохранения").

2. Организация диспансерного надзора за беременными

В основе обеспечения концепции безопасного материнства, профилактики заболеваний матери и ребенка является организация медицинской помощи беременным. Суть профілактики развития осложнений беременности является обеспечение беременных лечебно-профилактическойпомощью, оказание им исчерпывающей информации по поводу безопасного репродуктивного поведения и создание для беременных безопасных социально-гигиенических условий.

2.1. При наблюдении за беременной в амбулаторных условиях врачу акушер-гинекологу необходимо придерживаться схеми ведения беременных (додаток 1).

2.2. Первый дородовый визит беременной (до 12 недель) к врачу акушера-гинеколога - наиболее ответственный и длительный по времени (20 минут), поскольку врачом собирается основная информация по данным анамнеза и акушерского обследования, заполняется медицинская документация, определяется объем лабораторного обследования, по согласию беременная самостоятельно заполняет анкету (дополнение 2).

При першому обращении заполняется "Индивидуальная карта беременной и роженици" (форма № 111/о)и обменная карта (форма № 113/о). Обменная карта выдаётся беременной с момента взятия её научёт.

2.3. Дополнительная информация о половом развитии женщины, становление репродуктивной функции, особенности симейного состояния, а также другая информация предоставляется участковым терапевтом или семейным врачом (додаток 3).

2.4. В связи из резким ростом заболеваемости на туберкулез в последние годы, необходимо выделять группу беременных с повышенным риском инфицирования и заболеваемости на эту инфекцию (дополнение 4).

2.5. С целью организации перинатальной охраны плода необходимо уточнить возраст, состояние здоровья мужчины, его группу крови и резус-принадлежность, а также наличие вредных факторов, связанных с профессией и вредных привычек у супругов.

2.6. При имеющихся вредных или тяжелых условиях труда женщины, при первом обращении ей выдается справка о необходимости освобождения от вредных и тяжелых условий труда (дополнение 5).

2.7. При общем осмотре беременной проводят:

Измерение массы тела женщины;

Измеряют артериальное давление на обеих руках;

Определяют цвет кожи и слизистых оболочек;

Проводят аускультацию сердца, легких;

Пальпаторное обследование щитовидной и молочных желез с целью диагностики патологических изменений, оценивают форму сосков молочных желез.

2.8. После общего осмотра проводят акушерское обследование и измерение основных размеров таза, вагинальное обследование с определением диагональной коньюгати и следующим исчислением истиной коньюгати.

При обследовании размеров таза измеряют пояснично-крестцовый ромб, который позволит уточнить форму таза беременной. При условии уменьшения хотя бы одного из основных размеров таза на 1,5- 2 см необходимо измерять вспомогательные размеры и уточнить форму и степень сужения таза.

При внутринем акушерскому обследовании обязательным является осмотр шейки матки и стенок влагалища в зеркалах. У женщин с физиологическим течением беременности и при отсутствии изменений в шейке матки и влагалища внутреннее акушерское обследование проводится 2 рази (при взятии на учёт и в 30 недель). Частоту следующих внутренних акушерских обследований определяют по показаниям.

2.9. Первоочередной комплекс лабораторного обследования беременной включает клинический анализ крови, общий анализ мочи, определения группы крови и резусу, анализ крови на сифилис, ВИЛ (по согласию), бактериоскопическое исследование мазков из влагалища, цервикального канала, уретры (рубрика В). Участковым врачом акушером-гинекологом проводится до- и послетестовое консультирование беременной относительно обследования на ВИЧ.

2.10. При условии принадлежности беременной к группе риска относительно развития гестационного диабета, ей необходимо провести скрининговый тест толерантности к глюкозе (дополнение 6).

2.11. При наличии показаний беременную следует направить в дальнейшем для дообследования: исследование крови на гепатит В и С, исследование на инфекции перинатального періоду (токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловірус, герпес) (рубрика її), біохімічні дослідження крові, гемостазіограму та інші.

2.11.1. Показание для обследования на инфекции перинатального периода:

Хронические воспалительные заболевания гениталий

Острые респираторные вирусные инфекции во время этой беременности;

Самовольные выкидыши в анамнезе;

Мертворождение в анамнезе

Многоводие, маловодие во время этой беременности

Патологические изменения шейки матки (эрозия шейки матки, дисплазия шейки і.т.д

Бесплодие в анамнезе.

2.12. С целью профилактики и ранней диагностики наследственной и врожденной патологии плода, беременную согласно с показаниями необходимо направлять на медико-генетическое обследование (дополнение 7).

2.14. Повторный визит к участковому акушер-гинекологу беременная делает через 7-10 дней, назначают лабораторные обследования и консультации других специалистов.

Во время следующего визита в женскую консультацию необходимо определить у беременной группу акушерского и перинатального риска с определением бальной оценки (додаток 8). Степень акушерского и перинатального риска может динамически изменятся на протяжении беременности, по этому его надо оценевать: при первом обращении беременной в женскую консультацию, в- 20-21 та 32-36недели беременности.

Наблюдение за ВИЧ-инфицированными беременными регламентируется приказом МОЗ України від від 14.11.2007 № 716 «Об утверждении клинического протокола "Предупреждение передачи ВИЧ от матери к ребёнку" и от 23.11.2007 № 740/1030/4154/321/614а "О мероприятиях по организации профилактики передачи ВИЧ от матери кребенку, медицинской помощи и социального сопровождения ВИЧ-инфицированных детей и их семей".

2.15. Посля проведённого обследования, определения группы акушерского и перинатального риска, заключения терапевта и других профильных специалистов (по показаниям), решается вопрос о возможности сохранения беременности.

2.16. Первое ультразвуковое обследование проводится в сроке беременности 9-11 недель с обязательным определением размера шейной складки, куприко-темячкового размера (КТР), состояния внутреннего летка (дополнение 9).

Виорое ультразвуковое обследование проводится в сроке беременности 16-21недель.

В сроке 32-36 недель проводится третье ультразвуковое обследование по следующим показаниям: синдром задержки развития плода, хроническая фетоплацентарная недостаточность, патологические изменения на кардиотокограмме (КТГ), тяжелая акушерская и экстрагенитальная патология с целью определения биофизического профиля плода (дополнение 10).

Главным принципом динамического наблюдения беременных дифференцировано их обслуживание, которое включает медицинский контроль за состоянием соматического здоровья женщины, ходом беременности, развитием плода, предоставление профилактической и лечебной помощи как матери, так и внутреутробному плоду. Определяют принадлежность беременной к той или другой группе динамического наблюдения после клинического и лабораторно диагностического обследования (дополнение 12).

2.18. Все данные анамнеза, результаты клинического, лабораторного обследования, УЗД заносят в "Индивидуальную карту беременной и родильницы" и обменную карту с указанием соответствующих назначений, дать следующего посещения, подписью врача и беременной.

2.19. Оптимальное количество посещений врача беременной женщиной за период наблюдения на дородовом этапе составляет, в среднем, 10-12 раз.

При дальнейшем наблюдении при условии неосложнённого течения беременности частота визитов в женскую консультацию в сроке до 30 недель - 1 раз в месяц, а после 30 недель - 1 раз в двенедели.

При возникновении осложнений хода беременности частота посещений определяется врачом за показаниями. С каждой беременной врач акушер-гинеколог или акушерка осуществляют консультирование относительно необходимости регулярных посещений врача и выполнения всех советов и назначений.

2.20. При позитивном решении вопроса о сохранении беременности у женщин с высокой степенью акушерского и перинатального риска, каждая беременная должна иметь диференциированный подход к ведению беременной, включая специальные методы мониторинга наблюдения состояния плода. Для кажной беременной разрабатывается индивидуальный план наблюдения, который заносится в "Индивидуальную карту беременной".

2.21. Особенное внимание при наблюдении за беременной следует обращать на состояние развития плода: его положение, предлежание, сердцебиение, характер движений, а также ожидаемую массу тела. В комплексной оценке внутриутробного состояния плода целесообразно использовать тест движений плода (ТРП), который является простым скрининговым методом и проводится самой беременной. Рекомендуется выдавать каждой беременной листок с объяснением техники проведения ТРП (дополнение 13), а при возникновении отклонений -обязательно обращаться к врачу акушера-гинеколога.

2.22. В случае возникновения акушерских осложнений беременная госпитализируется для обследования и лечения в отделение (палату) патологии беременных родильного дома (отделения) либо специализированного акушерского стационара.

При необходимости лечение экстрагенитальной патологии или ее осложнения беременная госпитализируется до 20 недель беременности в терапевтическое отделение по профилю заболевания или в отделение экстрагенитальной патологии беременных многопрофильного стационара.

2.23. При женских консультациях создаются дневные стационары. Перечень показаний к направлению беременных для лечения в дневные стационары представлены в приложении 14.

2.24. При оформлении отпуска по беременности и родам врач акушер-гинеколог руководствуется "Порядком выдачи листка нетрудоспособности по беременности и родам" (Приказ МЗ Украины от 13.11.2001 г. № 455 "Об утверждении Инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан").

2.25. В женских консультациях организуются "Школы ответственного отцовства", в которых будущих родителей обучают правилам личной гигиены и готовят к будущему отцовству. Работа проводится с использованием демонстрационных материалов, технических средств и предметов ухода за ребенком.

Физиопсихопрофилактической подготовка беременных к родам проводится участковым врачом или одним из врачей женской консультации, специально подготовленной акушеркой. Занятия с женщинами в "Школах ответственного отцовства" начинают с момента постановки на учет по беременности (приложение 15).

2.26. Учитывая большое значение для рождения здорового ребенка семейно-бытовых условий, санитарного состояния жилья беременной, очень важно осуществлять дородовой и послеродовой патронаже. Дородовый патронаж осуществляет участковая акушерка / медсестра семейного врача / врачей общей практики в течение 2 недель с момента взятия женщины на учет по беременности.

Во время проведения дородового патронажа выясняется: общий и психоэмоциональное состояние беременной и ее жалобы, степень желательности существующей беременности, бытовые условия и санитарное состояние жилья беременной, характер взаимоотношений в семье, наличие детей в семье и состояние их психического и физического здоровья, наличие в квартире домашних животных.

2.26.1. При осуществлении предродовых патронаже акушерка / медсестра семейный врач / врач общей практики должна провести медицинское обследование:

Определить AT на обеих руках, подсчитать пульс и определить его характер;

Внешними методами обследования определить тонус матки, выслушать сердцебиение плода;

Проводить санитарно-просветительскую работу: информировать беременную и членов ее семьи об особенностях правил личной гигиены во время беременности и необходимости их соблюдения, рациональное питание

Послеродовой патронаж осуществляется в первые 7 суток после выписки родильницы из роддома (отделение) с целью предупреждения или ранней диагностики послеродовых осложнений и заболеваний новорожденных. Послеродовой патронаж имеет целью выяснить:

Самочувствие и жалобы родильницы;

Состояние молочных желез и характер лактации;

2.27. При выявлении отклонения от нормального хода послеродового периода родильница направляется на прием к участковому врачу акушера-гинеколога или других специалистов согласно показаний.

2.28. Результаты патронажного посещения акушерка докладывает врачу и записывает в медицинскую документацию.

3. Организация амбулаторной гинекологической помощи

3.1. Организация амбулаторной гинекологической помощи предусматривает проведение мероприятий по профилактике возникновения гинекологических заболеваний, раннего их выявления и оказания лечебной и реабилитационной помощи.

3.2. Гинекологические заболевания выявляют при обращении женщин в женскую консультацию или гинекологические кабинеты багатонрофильнои поликлиники, а также при проведении профилактических осмотров (в женской консультации, смотровых кабинетах поликлиник, врачебных амбулаториях, ФАПах, стационарах).

3.3. Профилактическими осмотрами в смотровых кабинетах обеспечиваются все женщины (по их информированным согласием), обратившихся впервые в текущем году в поликлинику. Диагноз, который устанавливается в смотровом кабинете акушеркой, является ориентировочным. Окончательный диагноз заболевания устанавливает врач акушер-гинеколог на основании данных гинекологического осмотра и дальнейшего обследования. В работе административно-территориальных женских консультаций и многопрофильных поликлиник необходимо соблюдать взаимодействия в выявлении и оздоровлении пациентов.

3.4. При проведении профилактических осмотров женщин проводят пальпацию молочных желез, осмотр шейки матки в зеркалах, забор влагалищных мазков для онкоцитологичного и бактериоскопического исследования, пробу Шиллера, бимануальие обследование, пальцевое ректальное обследование. Ультразвуковое сканирование производится по показаниям. Во время осмотров проводится консультирование по вопросам планирования семьи и профилактики ШСШ, ВИЧ / СПИДа.

3.4. По результатам проведенных профилактических гинекологических осмотров используются следующие критерии для определения групп здоровья:

- "Здоровая" - в анамнезе отсутствуют жалобы, нарушения менструальной функции с момента ее становления и гинекологические заболевания;

- "Практически здоровая" - в анамнезе есть указания на гинекологические заболевания, оперативные вмешательства, в том числе аборты, нарушения ритма и характера менструации; жалобы на момент обследования отсутствовали. При объективном обследовании могут иметь место анатомические изменения, которые не вызывают нарушения функции репродуктивной системы и не снижают работоспособность женщины;

- "Больная" - если при объективном обследовании женщины выявлено гинекологическое заболевание.

Результаты профилактического гинекологического осмотра заносятся в амбулаторную карту. Каждую женщину целесообразно осматривать 1 раз в течение года.

Обзор "здоровых" женщин предусматривает сохранение здоровья путем информирования по здоровому образу жизни и периодического профилактического обследования. Эта группа женщин может проходить осмотр 1 раз в год.

В "практически здоровых" женщин обзоры имеют целью проведения профилактических мероприятий, уменьшающих воздействие факторов риска гинекологического заболевания и укрепляют защитные силы организма. Эта группа женщин может проходить профилактический осмотр 1 раз в год.

Задачами динамического контроля "больных" женщин является изучение и выбор возможностей устранения причин, вызывающих заболевания органов репродуктивной системы, раннее выявление заболеваний, эффективное их лечение и реабилитация согласно "Нормативов оказания медицинской помощи женскому населению по специальности" Акушерство и гинекология "в условиях амбулаторно- поликлинических лечебных учреждений ".

3.5. На каждую женщину, которая впервые обратилась в женскую консультацию в связи с жалобами, или по направлению других специалистов, а также для профилактического осмотра заполняют "Медицинскую карту амбулаторного больного (ф 025 / о) с детальным описанием анамнеза, жалоб, результатов анализов и данных гинекологического обследования.

3.6. После сбора анамнеза проводится общее и специальное обследование женщин. Общий осмотр включает пальпацию молочных желез с оценкой их состояния, определение типа и характера оволосения, обзор по органам и системам. При осмотре шейки матки в зеркалах следует осуществить забор материала из 3-х точек на онкоцитологичне исследования и провести пробу Шиллера. Женские консультации должны быть оборудованы микроскопом для срочного выполнения некоторых простых анализов.

3.7. После первого осмотра на второй странице амбулаторной карты больного в "Листке записи заключительных уточненных диагнозов" проставляется дата осмотра, заключительный (уточненный) диагноз записывают в день его установки. При выявлении у одной женщины двух и более гинекологических заболеваний статистический талон заполняют на каждое окончательно установлено заболевание.

3.8. Объем и количество посещений беременной для динамического наблюдения, обследования и лечения гинекологических больных осуществляется согласно "Нормативами оказания медицинской помощи женскому населению по специальности" Акушерство и гинекология "в условиях амбулаторно-поликлинических лечебных учреждений".

На каждую женщину, которая подлежит диспансерному наблюдению, заполняется "Контрольная карта диспансерного наблюдения (форма ЗО), в котором указывается диагноз заболевания, по поводу которого она поставлена на учет, частоту осмотров, методы обследования и лечения.

3.9. Четкое взаимодействие и преемственность в работе амбулаторных и стационарных учреждений повышает качество медицинской помощи, которая заключается в организации механизма информации относительно этапности проведенного амбулаторного или стационарного лечения и реабилитации, а также осуществлении периодического контроля органами здравоохранения.

4. Организация специализированной амбулаторной акушерско-гинекологической помощи

4.1. Специализированная лечебно-профилактическая помощь - это вид медицинской помощи, оказываемой врачами, которые имеют соответствующую специализацию и могут обеспечить более квалифицированное консультирование, диагностику и лечение, чем врачи общей практики.

Специализированная лечебно-профилактическая помощь оказывается в условиях специально предназначенных для этой цели лечебных учреждений с применением современной лечебно-диагностической аппаратуры, инструментария и оборудования.

4.2. Специализированная амбулаторно-поликлиническая акушерско-гинекологическая помощь может предоставляться в условиях:

Женской консультации, в которой есть 8 и более акушерских участков;

Диагностического центра планирования семьи и репродукции человека;

Консультативной поликлиники.

Такой подход к предоставлению акушерско-гинекологической помощи одновременно с дифференциацией медицинской помощи дает возможность развивать процесс интеграции, то есть использовать весь лабораторно-диагностический и врачебный потенциал этих учреждений для отдельных контингентов больных женщин.

4.3. Специализированная помощь оказывается при:

Невынашивании беременности;

Гинекологических эндокринных нарушениях;

Патологии шейки матки;

Бесплодии;

Планировании семьи;

Патологии перименопаузального периода;

4.5. С учетом необходимости обеспечения врачом акушером-гинекологом, который осуществляет специализированный прием, дополнительных методов обследования, время на прием одной пациентки может увеличиваться до 20 минут.

4.6. Специализированная акушерско-гинекологическая помощь, ее формы и объем могут изменяться в процессе развития системы здравоохранения в целом и в отдельных регионах путем определения видов патологии, которые являются ведущими в структуре гинекологической, а также материнской и перинатальной! " заболеваемости и смертности.

4.7. Высокоспециализированная лечебно-профилактическая помощь оказывается врачом или группой врачей, имеющих соответствующую подготовку в области сложных для диагностики и лечения заболеваний, при лечении болезней, требующих специальных методов диагностики и лечения, а также с целью установления диагноза и проведения лечения заболеваний, редко встречаются.

5. Организация амбулаторной акушерско-гинекологической помощи в сельской местности

5.1. Главными направлениями развития акушерско-гинекологической помощи в сельской местности является создание единой системы медицинской помощи населению путем максимального приближения лекарственной помощи к жительниц села, совершенствование не только форм, методов профилактической работы, динамического наблюдения, но и медико-социальной помощи.

5.2. Амбулаторная акушерско-гинекологическая помощь оказывается в женских консультациях или акушерско-гинекологических. Кабинетах поликлиник районных, центральных районных больниц, сельских врачебных амбулаторий и фельдшерско-акушерских пунктах (ФАП).

5.3. Консультативную помощь сельскому женскому населению обеспечивают городские женские консультации, акушерско-гинекологические кабинеты областных, республиканских поликлиник, консультативные поликлиники (приложение 16).

5.4. В организации гинекологической помощи сельскому населению есть ряд особенностей и общих положений. Так же, как и в городах, большое значение для выявления гинекологических заболеваний у женщин имеют профилактические осмотры. Профилактическим гинекологическим осмотрам подлежат женщины старше 18 лет, работающих на промышленных, сельскохозяйственных предприятиях и других учреждениях.

5.5. Амбулаторная акушерско-гинекологическая помощь осуществляется согласно определенной этапностью:

На I этапе амбулаторную акушерско-гинекологическую помощь жители села получают на ФАПах, в врачебных амбулаториях и участковых больницах (без врача акушера-гинеколога). Амбулаторная работа акушерки на I этапе, в основном, носит профилактический характер с целью предупреждения осложнений беременности и возникновения гинекологических заболеваний. Практически здоровые молодые женщины с неосложненным общим и акушерским анамнезом, а также неосложненным течением беременности могут находиться под динамическим наблюдением акушерок, посещая врача-акушера-гинеколога женской консультации РЛ, ЦРБ или выездной врачебной бригады примерно 6-8 раз за весь срок беременности.

На II этапе амбулаторную акушерско-гинекологическую помощь обитатели села получают на Фапах, во врачебных амбулаториях и участковых больницах (без врача акушера-гинеколога). Амбулаторная работа акушерки на II этапе, в основном, имеет профилактический характер с целью предупреждения осложнений беременности и возникновения гинекологических заболеваний. Практически здоровые молодые женщины с неосложненным общим и акушерским анамнезом, а также неосложненным ходом беременности могут находиться под динамическим наблюдением акушерок, посещая лікаря-акушера-гинеколога женской консультации РБ, ЦРБ или выездной врачебной бригады приблизительно 6-8 раз за весь срок беременности.

На III этапе амбулаторную акушерско-гинекологическую помощь осуществляют специалисты областных больниц. В ЛПЗ III этапа обеспечивается углубленное выполнение объема медицинского обследования, который не может быть выполнен на предыдущих этапах предоставления медицинской помощи беременным и гинекологическим больным. При необходимости проводится консультативное обследование другими специалистами. После проведенного обследования складывается индивидуальный план наблюдения беременной для медицинского персонала первых двух этапов. Беременные крайне высокой степени акушерского и перинатального риска находятся под динамическим наблюдением специалистов III этапа, которые в необходимых случаях решают вопрос о целесообразности сохранения беременности.

5.6. Сельскому населению комплексную лекарственную акушерско-гинекологическую помощь также оказывают выездные бригады, в состав которых входят врач-акушер-гинеколог, врач-педиатр, врач-терапевт, врач-стоматолог, врач-лаборант.

Выездные бригады осуществляют свою деятельность в соответствии с утвержденным графиком, который предусматривает дату каждого выезда, его продолжительность, место выезда, состав бригады, который утверждается главным врачом ЛПУ и доводятся до сведения руководителей хозяйств, которые несут ответственность за создание условий работы выездной бригады (обеспечение транспортом, доставку женщин и детей к месту работы специалистов).

График выезда бригады медицинских работников также доводят до известную главных врачей ДЛ, заведующих фельдшерскими и фельдшерско-акушерскими пунктами.

Фельдшер и акушерка должны иметь список (реестр) женщин своего участка, подлежащих профилактическим периодическим осмотрам. Согласно графику акушерка участке информирует население о приезде выездной бригады.

5.7. Врач-акушер-гинеколог, который входит в состав выездной бригады, обязан:

Проводить профилактический осмотр женщин с необходимым объемом обследования;

Проводить обследование беременных и гинекологических больных;

Проводить консультирование по вопросам планирования семьи;

Давать при необходимости медицинскую помощь;

Проводить среди населения информационно просветительскую (лекции, беседы, консультирования и др.) работу по вопросам сохранения репродуктивного здоровья.

5.8. Свою деятельность врач-акушер-гинеколог выездной бригады должен отображать в документации того учреждения, где он работает. Выявленных - больных с гинекологической патологией по показаниям необходимо взять на учет с последующими мерами оздоровления. При повторном выезде врач-акушер-гинеколог проверяет выполнение акушеркой ФАПа назначений и рекомендаций

Диагностика беременности

Акушерская терминология

I позиция, передний вид затылочного предлежания;

I позиция, задний вид затылочного предлежания;

II позиция, передний вид затылочного предлежания;

II позиция, передний вид затылочного предлежания;

I позиция, передний вид тазового предлежания;

I позиция, задний вид тазового предлежания;

II позиция, передний вид тазового предлежания;

II позиция, задний вид тазового предлежания.

Анамнез женщины

При сб о р е анамнеза выясняют следующие вопросы: 1) паспортную часть: фамилию, имя, отчество, возраст беременной, профессию, адрес, телефон; 2) перенесенные заболевания: в детстве, зрелом возрасте, во время беременности; 3) семейный анамнез ; 4) условия труда и быта ; 5) специальный анамнез: менструальную, половую, детородную и секреторную функции; 6) деятельность смежных органов; 7) протекание данной беременности.

Общий осмотр беременной

В процессе общего осмотра обращают внимание на рост, строение тела, полноту, состояние кожи, форму живота, состояние брюшного пресса, походку, развитие молочных желез и сосков, оволосение лобка. При низком росте чаще наблюдается общеравномерносуженный таз, а высоком – мужской (воронкообразный) таз. «Острая» или «отвислая» форма живота характерна для узкого таза (рис. 1, 2). Матка стоит прямо при продольном положении плода, косо или поперечно – при косом или поперечном положении ребенка. Матка имеет шаровидную форму при многоводии. Наибольшее значение имеет крестцовый ромб Михаэлиса, ограниченный сверху остистым отростком V поясничного позвонка, снизу – верхушкой крестца (место отхождения седалищных мышц), а с боков – задне-верхними выступами подвздошных костей. В норме его форма напоминает четырехугольник, ширина которого 10 см, высота – 11 см, высота верхнего треугольника – 4,5- 5 см. При аномалиях таза происходит изменение формы и размеров ромба Михаэлиса. (рис. 3, 4).

Рис. 1. «Остроконечный живот».

Рис. 2. «Отвислый» живот беременных

Рис. 3. Ромб Михаэлиса при поперечно-суженном тазе.

Рис. 4. Ромб Михаэлиса при кососмещенном тазе.

Наружные измерения

Для того, чтобы иметь представление о величине плода, измеряем размеры живота сантиметровой лентой: окружность живота (рис. 5) в лежачем положении на уровне пупка в конце беременности у этой женщины равняется 110 см, а высота стояния дна матки (рис. 6) над лобком – 37 см. Для определения массы плода необходимо окружность живота умножить на высоту стояния дна матки (110 х 37 = 4070 г). Можно предположить, что у этой беременной родится ребенок с большой массой.

Рис. 5. Измерение окружности живота лентой.

Рис. 6. Измерение высоты стояния дна матки лентой.

При помощи тазомера определим 4 основных размера таза: три поперечных (Д.С. – 26 см, Д.К. – 28 см, Д.Т. – 32 см) и один прямой (К.Э. – 20 см) (рис. 7, 8).

Рис. 7. Измерение поперечных размеров таза.

Рис. 8. Измерение наружной конъюгаты.

Если все или один из них меньше нормы, тогда измеряем дополнительные размеры. Боковая конъюгата таза – расстояние от переднего до заднего верхнего выступа подвздошной кости с одной стороны – в среднем равняется 14 см, косая конъюгата (расстояние от переднего верхнего выступа с одной стороны до заднего верхнего выступа подвздошной кости с другой стороны) – 21 см. Если обе конъюгаты с обеих сторон разной величины (более 1 см), то это указывает на кососуженный таз. Поперечный размер входа в малый таз можно получить, если размер между передне-верхними выступами подвздошных костей разделить на 2 (26 см: 2 = 13 см). Поперечный размер выхода из малого таза (рис. 9) равняется 11 см (расстоянию между седалищными буграми 9 см + 2 см на толщину тканей). Прямой размер выхода из малого таза (рис. 10) соответствует 9 см (расстоянию между нижним краем лобкового сочленения и верхушкой копчика 11 см - 2 см на толщину тканей). Лонный угол – 90-100° (в норме вмещает два и более поперечников пальцев). Угол наклона таза – 50° (угол между плоскостью входа в малый таз и плоскостью горизонта в стоячем положении беременной).

Рис. 9. Измерение поперечного размера выхода из малого таза

Рис. 10. Измерение прямого размера выхода из малого таза

Из таблицы 1 видно, что его величина колеблется в значительных пределах и зависит от положения беременной и нижних конечностей (рис. 11, 12, 13, 14, 15). Величина угла наклона имеет большое значение во время беременности и родов. При больших размерах угла наклона таза во второй половине беременности у часто родящих женщин может образоваться отвислый живот. При небольших размерах угла наклона таза роды проходят быстро, без повреждений плода, влагалища и промежности женщины.

Индекс Соловьева – окружность кисти рук, измеренная сантиметровой лентой на уровне лучезапястного сустава (рис. 16), указывает на толщину костей таза у женщины (чем меньше индекс, тем кости тоньше и таз имеет большую емкость), дает возможность из наружной конъюгаты (20 см) вычислить истинную конъюгату:

а) при индексе 12 см наружной конъюгаты от 20 отнять 8 = 12 см;

б) при индексе 14 см наружной конъюгаты от 20 отнять 9 = 11 см;

в) при индексе 16 см наружной конъюгаты от 20 отнять 10 = 10 см.

Таблица 1

Изменения розмеров угла наклонения таза при разных положениях тела женщины (по И. И. Яковлеву)

Рис. 11. Угол наклона таза и поясничный лордоз в стоячем положении (по И. И. Яковлеву). 1. Плоскость входа в малый таз (истинная конъюгата); 2. Наружная конъюгата; 3. Горизонтальная плоскость.

Рис. 12. Угол наклона таза у беременной в лежачем положении с вытянутыми ногами (по И. И. Яковлеву).

Рис. 13. Угол наклона таза у беременной в лежачем положении с ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах (по И. И. Яковлеву).

Рис. 14. Угол наклона таза у беременной в положении с ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах и максимально подтянутыми к животу (по И. И. Яковлеву).

Рис. 15. Угол наклона таза в положении Вальхера с ногами, разогнутыми в тазобедренных и коленных суставах и спущенными вниз (по И. И. Яковлеву).

Рис. 16. Измерение окружности верхней конечности в области лучезапястного сустава

Наружное акушерское исследование

Наружное акушерское исследование проводится с помощью четырех приемов Леопольда:

Первый наружный прием (рис. 17). Акушер садится справа от беременной, лицом к ней. Ладонные поверхности рук кладет на дно матки, пробует свести между собой ногтевые фаланги пальцев. Благодаря этому приему определяют высоту стояния (срок беременности) и форму дна матки (нормальная, седловидная, двурогая), часть плода, находящуюся на ее дне (если здесь широкая, мягкая часть – ягодички, то предлежание головное или обратно в дне расположена маленькая, твердая часть – головка, то предлежание тазовое). Если пальцы сходятся между собой по центру дна матки – продольное положение плода, сбоку от средней линии – косое, не сходятся совсем, и дно матки расположено ниже пупка – поперечное положение.

Рис. 17. I наружный прием Леопольда

Второй наружный прием (рис. 18). Врач спускает обе руки со дна матки на боковые стенки живота и поочередно, то одной, то другой рукой, осуществляет пальпацию. Если он находит на одной стороне гладкую, широкую, выгнутую поверхность – спинку (слева – первая позиция, справа – вторая позиция), которая повернута кпереди (передний вид) или кзади (задний вид), а на противоположной стороне определяются мелкие подвижные бугры, то это значит, что членоразмещение правильное, плод живой. Если ладони обеих рук размещены параллельно и близко одна к другой – продольное положение, косо – косое положение, далеко одна от другой и ниже пупка – поперечное положение, спинка или затылок головки слева – I позиция или справа – II позиция, спинка повернута кпереди – передний вид или кзади – задний вид. Если круглые связки подходят к матке под острым углом или идут паралллельно друг к другу, то плацента размещается на задней стенке матки, а если они расходятся – на передней стенке матки. Если живот блестит, перерастянут, матка шаровидной или бочковидной формы, определяются колебания жидкости, плод очень плохо пальпируется, следует заподозрить многоводие. Если матка в тонусе, на одной из ее стенок пальпируется резко болезненное тестовидной консистенции опухолевидное выпячивание – преждевременная отслойка плаценты. Если при пальпации живота не удается определить положение, позицию и вид плода из-за болезненного постоянного напряжения матки, контракционное кольцо расположено косо на уровне пупка или выше, можно считать, что у роженицы угроза разрыва матки. Если между затылком и спинкой плода образуется прямой угол, туловище плода смещается от центра к боковой поверхности живота, то можно заподозрить лицевое вставление головки.

Рис. 18. II наружный прием Леопольда

Третий наружный прием (рис. 19). Акушер ладонью и разведенными большим и четырьмя другими пальцами правой руки охватывает и сжимает часть плода, размещенную над входом в малый таз, делает попытку сместить ее в правую или левую сторону, проверяя наличие или отсутствие симптома баллотирования. Если над лобковым сочленением пальпирутся мягкая и широкая часть, то можно заподозрить тазовое предлежание плода, а если твердая и округлой формы – головное вставление ребенка. Если при этом расстояние между большим и указательным пальцами незначительное – сгибательное вставление головки или недоношенный плод, большое – разгибательное предлежание, большой или гигантский ребенок; предлежащая часть твердая – переношенная беременность. Если предлежащая часть движется над симфизом – головка над входом в малый таз смещается после применения силы – прижата к входу, совсем не движется – вставилась в малый таз. Если при первом исследовании головка была неподвижна, а сейчас стала подвижной, дает положительный симптом баллотирования, резко болезненный живот с явлениями раздражения брюшины – произошел разрыв матки. С левой стороны головки пальпируется гладкая поверхность, а с правой стороны неровная – первая позиция плода, если получены противоположные данные – вторая позиция ребенка. Если предлежащая часть после толчка большим пальцем смещается в направлении к указательному пальцу и передает ему толчок, то это указывает, что симптом баллотирования положительный; головка подвижна, находится над входом в малый таз и наоборот – не смещается, тогда это значит, что симптом баллотирования отрицательный, предлежащая часть (наверное, ягодицы) вставилась в полость малого таза.

Рис. 19. III наружный прием Леопольда.

Четвертый наружный прием (рис. 20) исполняется следующим образом: акушер встает лицом к согнутым в коленях ногам беременной и кончиками ладонных поверхностей пальцев обеих рук осторожно и постепенно скользит по боковой части вниз, проникая между ней и плоскостью входа в малый таз, и возвращается назад вверх, проверяя полученные результаты. При поперечном положении плода предлежащая часть на лобковым сочленением не пальпируется и пальцы сходятся между собой. При головном предлежании этот прием дает возможность определить место ее размещения. Если предлежащая часть находится над входом в малый таз, то пальцы обеих рук свободно сходятся под ней, а когда возвращаются назад – расходятся. Если головка находится высоко над лобковым сочленением, то она дает положительный результат при использовании приема баллотирования: толчок ее, сделанный правой рукой, направляет головку влево, и она передает толчок левой руке (простое баллотирование), после этого быстро возвращается на прежнее место и иногда передает толчок правой руке (двойное баллотирование). Если предлежащая часть прижата ко входу в малый таз, то пальцы обеих рук после применения небольшого усилия сходятся под ней, а когда возвращаются назад – расходятся. Если предлежащая часть вставилась малым сегментом в плоскость входа в малый таз, то пальцы, продвигаясь книзу, сходятся, но полностью сойтись уже не могут из-за фиксированной небольшой части головки, а возвращаясь назад – расходятся. При головке, которая вставилась большим сегментом в плоскость входа в малый таз, руки при продвижении вниз расходятся, а возвращаясь назад – сходятся. Когда головка находится высоко над входом, прижата к входу, или вставилась малым сегментом в плоскость входа, можно получить представление о размерах головки, о месте размещения затылка и лица. Например, затылок головки повернут влево и спереди – первая позиция, передний вид; лицо влево и спереди – вторая позиция, задний вид. Кроме этого, благодаря четвертому приему, можно определить наличие угла между затылком и спинкой плода, на основании чего можно заподозрить лицевое вставление головки в плоскость входа в малый таз.

Рис. 20. IV наружный прием Леопольда.

Дополнительные методы наружного акушерского исследования.

В тех случаях, когда нельзя точно определить позицию плода, используют следующие дополнительные приемы: 1) одной рукой нажимают на дно матки, чтобы спинка плода сильнее согнулась, а другой осуществляют пальпацию (рис. 21); 2) осторожно втискивают концы пальцев обеих рук в боковые поверхности живота – сопротивление значительно больше там, где находится спинка плода, и меньше со стороны мелких частей (рис. 22); 3) одной рукой охватывают дно и боковую стенку матки, а концы четырех пальцев другой руки втискивают в противоположную сторону живота: со стороны спинки плода чувствуется большее сопротивление передней брюшной стенки, чем там, где размещены конечности (рис. 23); 4) для улучшения пальпации спинки плода вторым приемом наружного акушерского исследования ассистент продвигает руку за матку и отклоняет ее к передней брюшной стенке; 5) дляпроведениясравнительной оценкии уточнения предлежания плода мы проводим двумя руками одновременно третий прием наружного акушерского исследования, захватывая две части ребенка, находящиеся над симфизом и возле дна матки (рис. 24).

Рис. 21. Определение позиции плода после нажатия на дно матки.

Рис. 22. Пальпация спинки плода ладонными поверхностями обеих рук

Рис. 23. Определение позиции плода нажатием на дно матки одной рукой и втискиванием кончиков пальцев в брюшную стенку беременной

Рис. 24. Определение предлежащей части плода двумя руками одновременно

Внутреннее акушерское исследование

Влагалищное исследование обязательно проводится в таких случаях: первое – в момент приема беременной в стационар; второе – после отхождения околоплодных вод или в начале родовой деятельности; третье – при смене акушерской ситуации; четвертое – в начале второго периода родов; пятое – после удаления детского места.

Внутреннее акушерское исследование дает информацию о состоянии половых путей до начала родов, наличии экзостозов, костных опухолей, деформации малого таза, динамике раскрытия шейки матки, наличии плодового пузыря, механизме вставления и прохождения родовым каналом предлежащей части плода, травматических повреждениях шейки матки, влагалища или промежности.

Методика влагалищного исследования

Перед влагалищным исследованием проводится опорожнение мочевого пузыря и прямой кишки. Женщину ложат на кресло или кровать Рахманова с согнутыми тазобедренными и коленными суставами и раздвинутыми бедрами. Проводится мытье и дезинфекция рук акушера и наружных половых органов роженицы.

Сначала проводится осмотр в зеркалах. После этого большим и указательным пальцами левой руки раздвигают срамные губы, осматривают остатки девичьей плевы, половую щель, клитор, наружное отверстие уретры, состояние бартолиновых желез, вход во влагалище, состояние мочеполовой диафрагмы (рис. 25).

Рис. 25. Определение состояния мочеполовой диафрагмы (по А. Е. Мандельштаму).

В половую щель сначала вводят средний палец правой руки, нажимают на промежность и вводят указательный палец этой руки, определяют состояние леваторов (рис. 26), наличие мышечных рефлексов; продвигают оба пальца во влагалище, определяют его ширину, растяжимость, складчатость, состояние уретры, мочевого пузыря (рис. 27), выраженность и болезненность сводов и шейки матки. Определяют форму тела матки, срок беременности, состояние шейки матки, раскрытие наружного и внутреннего зева (рис. 28, 29, 30), отношение шейки к симфизу и крестцу, готовность шейки матки к родам, состояние плодового пузыря: целый, разорванный частично или полностью, высокий надрыв, воды отошли или нет, предлежащую часть, отношение ее нижнего полюса к лобковому сочленению и мысу (рис. 31). Определяют высоту лонного сочленения (рис. 32), терминальную линию, мыс, крестец и его углубление (свободное, заполненное), выпячивание в полость таза седалищных бугров и выступов (рис. 33, 34), наличие экзостозов, костных опухолей. Осторожно дают характеристику крестцово-копчикового сочленения: неподвижное, подвижное (рис. 35). При отсутствии плодового пузыря можно определить консистенцию костей черепа, швов, родничков, каким сегментом головка вставилась в малый таз. Если на головке под симфизом пальпируется большой родничок (ромбовидной формы), от которого отходят лобный, два коронарных и сагиттальный швы, то плод находится в заднем виде (рис. 36). Продвигаясь по стреловидному шву вверх и в правую сторону, можно определить, что головка размещена в левом косом размере таза (рис. 37).

Рис. 26. Определение состояния влагалища и промежности (по А. Е. Мандельштаму).

Рис. 27. Определение состояния уретры и мочевого пузыря (по А. Мажбицу).

Рис. 28. Шейка матки сформирована

Рис. 29. Шейка матки укорочена.

Рис. 30. Шейка матки сглажена

Рис. 31. Определение отношения головки к симфизу.

Рис. 32. Измерение высоты симфиза

Рис. 33. Исследование седалищного бугра

Рис. 34. Исследование ости седалищной кости

Рис. 35. Определение подвижности копчика

Рис. 36. Определение большого родника при заднем виде затылочного вставления головки

Рис. 37. Исследование сагиттального шва указательным пальцем левой руки

Рис. 38. Исследование малого родничка указательным пальцем правой руки

Если сагиттальный шов заканчивается небольшим треугольной формы малым родничком, от которого отходят два шва, то акушер имеет дело с передним видом второй позиции затылочного вставления (рис. 38). Проводят измерение диагональной конъюгаты; для этого дотрагиваются до мыса кончиком среднего пальца, отмечают указательным пальцем наружной руки место на внутренней руке, касающейся нижнего края симфиза, вынимают пальцы из влагалища и измеряют тазомером это расстояние. В норме этот размер соответствует 12,5- 13,0 см. От полученного результата вычитают 1,5- 2 см и получают размер истинной конъюгаты.

При определении каких-либо патологических изменений во влагалище или шейке матки после выделения плаценты проводят осмотр с помощью зеркал и подъемников.

Дополнительные методы обследования

Амниоскопия . При подозрении на гипоксию внутриутробного плода с помощью оптической системы через шейку матки и целые плодовые оболочки осматривают предлежащую часть плода, прозрачность и содержимое околоплодных вод.

Рентгенография . Проводится при подозрении на аномалии развития плода, наличие экзостозов или опухолей костей таза.

Тококардиогистерография. Позволяет одновременно регистрировать сердцебиение плода и сократительную активность матки.

Ультрасонография . Позволяет определить сердечные сокращения с 7 недель, движения тела – с 8 недель, конечностей – с 9 недель, проводить регистрацию увеличения размеров плода, локализацию, размеры и зрелость плаценты, диагностировать аномалии развития детского места и плода (рис. 39), идентифицировать многоплодную беременность, аномалии развития и опухоли матки, полигидроамнионов, олигогидроамнионов, посторонние тела (внутриматочную спираль) в матке.

Рис. 39. Принцип эхокардиографии (по Фишеру).

Акушерская помощь городскому населению оказывается в самостоятельных родильных домах и акушерских отделениях многопрофильных больниц или медико-санитарных частей. Организация работы строится по единому принципу в соответствии с действующим положением родильного дома (отделения), приказами, распоряжениями, инструкциями и существующими методическими рекомендациями.

15. Организация оказания акушерской помощи в сельской местности.

Акушерско-гинекологическую помощь на селе организуют на тех же принципах, что и в городе. Однако из-за особенности расселения людей, большого радиуса обслуживания, специфики сельскохозяйственного производства, состояния путей сообщения и транспорта в деревне необходима несколько особая система медицинской помощи.

Акушерско-гинекологическая помощь в сельской местности оказывается поэтапно :

1) 1-ый этап - на сельском врачебном участке , включающем ФАП, кабинет по акушерству и гинекологии в участковой больнице или в самостоятельной врачебной амбулатории.

ФАП должен иметь помещение, отвечающее санитарно-гигиеническим требованиям и задачам данного учреждения: вестибюль ожидания, кабинет фельдшера, кабинет акушерки, кабинет зубного врача, процедурный кабинет, физиотерапевтический кабинет, изолятор, санузел, служебная комната, квартира фельдшера, кухня. Акушерка ФАПа организует и участвует в профосмотрах организованного и неорганизованного населения выездными врачебными бригадами, оказывает акушерско-гинекологическую помощь сельским жительницам в районе обслуживания, проводит патронаж беременных, родильниц, новорожденных и гинекологических больных, санитарно-просветительную работу по вопросам гигиены детей и женщин различных возрастных периодов, контрацепции, профилактике онкологических заболеваний.

Руководит оказанием лечебно-профилактической помощи женщинам на СВУ главный врач участковой больницы. В районе общее руководство осуществляет главный врач ЦРБ. Возглавляет эту службу внештатный районный акушер-гинеколог, а если население составляет 70 тыс. и более человек - заместитель главного врача ЦРБ по детству и родовспоможению, в области - главный акушер-гинеколог - штатный специалист управления ЗО.

Высококвалифицированные, консультативные и специализированные виды помощи должны быть доступны для всех женщин в сельской местности (возможность их непосредственного обращения в учреждения любого уровня).

2) 2-ой этап - в районных учреждениях , основными из которых является районный родильный, ЦРБ (объединяет ЖК и акушерско-гинекологические отделения).

3) 3-ий этап - в областных и республиканских учреждениях (областной родильный дом, акушерско-гинекологические отделения областной больницы, городской родильный дом областного центра, выполняющий функции областного родильного дома, кабинеты врачей акушеров-гинекологов областной поликлиники, государственные консультативные центры, НИИ охраны материнства и детства, кафедры акушерства и гинекологии ВУЗов.

16. Специализированная амбулаторная и стационарная акушерская помощь.

Для обеспечения организационно-методической и лечебно-консультативной помощи ЖК выделяются наиболее крупные и квалифицированные учреждения, хорошо оборудованные и оснащенные, которые, сохраняя весь объем работы обычной ЖК, выполняют функцию консультативного центра поликлинической акушерско-гинекологической помощи на данной территории - базовые ЖК .

В таких консультациях сосредотачиваются все виды специализированной акушерско-гинекологической помощи . Организация специализированной акушерско-гинекологической помощи способствовала снижению материнской и перинатальной смертности, заболеваемости и смертности гинекологических больных.

Наиболее оправдана организация специализированных кабинетов и приемов в базовых женских консультациях.

В рамках специализированной помощи организуются кабинеты или приемы женщин при невынашивании беременности, иммуноконфликтной беременности, эндокринных расстройствах, бесплодии, по вопросам контрацепции, гинекологии детей и подростков, медико-генетическому консультированию, сексопатологии, кабинеты патологии шейки матки.

В крупных городах населением более 500 тыс. человек организуются специализированные консультации по вопросам семьи и брака. В этих консультациях проводится обследование супружеских пар, лечение бесплодия, невынашивания беременности, патологического климакса, сексологических расстройств и других заболеваний, препятствующих формированию и нормальному развитию семьи; осуществляется консультация по вопросам планирования семьи.

В соответствии с основными задачами консультация ведет амбулаторный прием по направлению других ЛПУ, выдает медицинские заключения для лечения и диспансерного наблюдения по месту жительства, проводит специальные методы обследования и лечения больных с нарушения репродуктивной, сексуальной функции, наследственной и эндокринной патологией, проводит психотерапевтическую работу, осуществляет индивидуальный подбор контрацептивов.

Акушерскую стационарную специализированную помощь оказывают в акушерских стационарах для беременных женщин, страдающих экстрагенитальными заболеваниями, и специализированных стационарах для женщин с различными осложнениями беременности. Там динамически наблюдают за больными беременными с учетом особенностей течения основного заболевания, своевременно решают вопросы о прерывании беременности или ее пролонгирования, определяют план родоразрешения.

Акушерско-гинекологическая помощь оказывается женщинам в специальных учреждениях амбулаторного и стационарного типа. Основными учреждениями этого вида медицинской помощи в городах являются родильный дом с женской консультацией, родильное и гинекологическое отделения общих больниц, гинекологические больницы, акушерско-гинекологические клиники медицинских институтов и институтов усовершенствования врачей, научно-исследовательские институты акушерства и гинекологии, самостоятельные женские консультации, гинекологические кабинеты, входящие в состав поликлиник и медико-санитарных частей.

В сельских местностях акушерско-гинекологическая помощь оказывается в родильных отделениях областных, межрайонных, районных и сельских участковых больниц, колхозных родильных домах, ФАП.

С 1949 года, после объединения стационарных и поликлинических учреждений, основным типом акушерско-гинекологических учреждений является родильный дом, имеющий в своем составе, кроме акушерского и гинекологического отделений, женскую консультацию. Это способствует снижению материнской и перинотальной смертности, числа послеродовых осложнений. Руководство этим объединенным учреждением осуществляет главный врач родильного дома.

Самостоятельные женские консультации прикрепляются к определенным акушерско-гинекологическим стационарам, куда направляют на госпитализацию беременных, рожениц и гинекологических больных.

Родильный дом является важнейшим лечебно-профилактиче­ским учреждением. Основными задачами его являются:

1. Оказание специализированной медицинской помощи женщинам в период беременности, в родах и послеродовом периоде (стационарной, амбулаторной).

2. Оказание специализированной медицинской помощи гинекологическим больным.

3. Внедрение в практику современных методов профилактики, диагностики и лечения.

4. Анализ причин акушерских осложнений у беременных и женщин, больных гинекологическими заболеваниями.

5. Разработка и проведение оздоровительных мероприятий, направленных на снижение и ликвидацию наиболее распространенных гинекологических заболеваний.

6. Повышение квалификации врачебного, среднего и младшего медицинского персонала.

7. Проведение санитарно-просветительной работы среди населения.

Основная роль в оказании поликлинической акушерско-гинекологической помощи принадлежит женской консультации.

Женская консультация – лечебно-профилактическое учреждение диспансерного типа.

Основные задачи женской консультации:

1. Оказание лечебной и профилактической помощи женщинам во время беременности и после родов.

2. Снижение материнской смертности и перинотальной смертности.

3. Снижение невынашиваемости беременности.

4. Проведение психопрофилактической подготовки беременных к родам.

5. Оказание лечебной помощи при гинекологических заболеваниях.

6. Изучение условий труда работающих женщин.

7. Повышение санитарно-гигиенической культуры женщин.

8. Организация борьбы с абортами.

9. Оказание социально-правовой помощи женщинам.

Женская консультация осуществляет свою работу по территориально-участковому принципу. Один акушерско-гинекологиче­ский участок включает 4000-4500 женщин всех возрастов. На одном акушерском участке работает один врач акушер-гинеколог и одна акушерка. Участковый принцип позволяет акушеру-гинекологу осуществлять постоянную связь с участковым терапевтом, терапевтом женской консультации и другими специалистами. Это способствует своевременному выявлению беременных женщин, решению вопросов о возможности сохранения беременности у женщин, страдающих теми или иными заболеваниями, всестороннему их обследованию и установлению соответствующего режима и лечения, диспансерного наблюдения.

Организация помощи беременным

При первом обращении беременной в консультацию на нее заводят индивидуальную карту беременной и роженицы, заносят паспортные данные, данные подробно собранного анализа, общего осмотра женщин (рост, масса тела, размеры таза), АД, гинекологического обследования.

У беременных женщин систематически исследуют мочу, кровь (3-4 раза во время беременности), 2 раза исследуют кровь на RV, кал на я/глистов, RN, УЗИ, ЭКГ и другие виды исследования.

В женской консультации функционирует "школа матерей" (с 16-ти недель беременности), целью занятий в которой является подготовка беременной к будущему материнству и уходу за ребенком.

Во второй половине беременности (34-35 недель) с женщинами проводятся занятия по психопрофилактической подготовке к родам (5-6 занятий) с целью научить правильно вести себя во время родов и уметь снимать болевой синдром.

Для осуществления преемственности в наблюдении за беременной в женской консультации и родильном доме на руки каждой беременной выдается "Обменная карта родильного дома", в которую заносят основные данные о состоянии здоровья женщины в течение беременности. Эту карту она передает врачу при поступлении в родильный дом.

Показатели деятельности женской консультации:

1. Полнота охвата беременных диспансерным наблюдением.

2. Своевременность постановки на учет беременных в женской консультации:

а) раннее поступление беременных (до 12 недель беременности) на учет в женскую консультацию;

б) позднее поступление беременных (после 7 месяцев беременности).

3. Регулярность наблюдения за беременной женщиной.

4. Исходы беременности (соотношение между родами и абортами).

5. Полнота обследования беременных.

6. Частота ошибок в определении срока родов.

7. Частота отдельных гинекологических заболеваний.

Основные показатели родильного дома:

1. Среднегодовая занятость койки.

2. Средняя длительность пребывания на койке.

3. Материнская смертность (беременных, рожениц и родильниц).

4. Перинотальная смертность.

5. Заболеваемость новорожденных.

6. Частота послеродовых осложнений и заболеваний у родильниц.

7. Частота применения обезболивания при родах.

8. Частота и обоснованность акушерских операций и пособий.