Bilirubino metabolizmas. Naujagimių hiperbilirubinemija. Naujagimių fiziologinė hiperbilirubinemija

Žmogus su citrinos geltonumo oda ir tokiais pat akių baltymais kelia nuostabą, jei ne siaubą. Ši būklė populiariai vadinama gelta, medicinoje yra terminas „hiperbilirubinemija“.

Hiperbilirubinemiją dažnai galima įveikti tik padedant specialus gydymas. Tačiau tai nėra savarankiška liga, o daugelio organizmo patologijų simptomas.

Dėl šio sutrikimo kaltas tulžies pigmentas bilirubinas (Bi), kurio padidėjimas turi būdingų požymių. Hiperbilirubinemija dažniausia yra gerybinė naujagimiams. Šių ir kitų padidėjusio bilirubino atvejų priežastys ir gydymas aprašytos toliau.

Ar hiperbilirubinemija pavojinga? Kas tai yra? Norėdami atsakyti į šiuos klausimus, turite suprasti „bilirubino“ sąvoką.

Vidutinė eritrocitų gyvenimo trukmė yra šimtas dešimt dienų. Po šio laikotarpio jis sensta ir žlunga. Hemoglobinas atsiranda iš kraujo elemento struktūros. Jis jungiasi su plazmos haptoglobinu ir sudaro su juo kompleksą. Šis junginys neprasiskverbia pro inkstų filtrus. Todėl visas hemoglobinas, išsiskiriantis iš eritrocitų struktūros, patiria daugybę transformacijų ir oksidacijų, dėl kurių susidaro žalias pigmentas biliverdinas, kuris vėliau virsta raudonai geltonu tulžies bilirubinu.

Per dieną žmogus dėl tokio sunaikinimo pagamina apie tris šimtus miligramų šios medžiagos. Jis blogai tirpsta vandenyje, toksiškas ir netiesiogiai reaguoja su diazoreagentu (mišiniu, naudojamu pigmento apykaitai tirti) esant kofeinui. Tai laisvas, nekonjuguotas arba netiesioginis bilirubinas.

Tolimesnės jo transformacijos sukelia kraujo plazmoje susijungimą su albuminu. Šis kompleksas prastai prasiskverbia į audinius, tačiau išnaudojus visas išrūgų baltymų galimybes, jis iš kraujotakos gali patekti į organizmo organus ir sistemas (pavyzdžiui, į nervų sistemą, sukeldamas jos pažeidimus, įskaitant kernicterus).

Bilirubinas kartu su albuminu dėl nesugebėjimo ištirpti vandenyje negali būti pašalintas su šlapimu. Iš plazmos jį pašalina tik kepenys. Tai sudėtingas procesas, susidedantis iš trijų etapų:

• išsiskyrimas iš komplekso su albuminu ir kaupimasis hepatocituose (kepenų ląstelėse);
• ryšys su gliukurono rūgštimi (konjugacija arba esterio susidarymas);
• išskyrimas į tulžį.

Kiekviena iš šių reakcijų vykdoma specialiais mechanizmais, kurių nepakankamumas sukelia savarankiško patologinio sindromo, susieto su hiperbilirubinemija ir reikalaujančio specifinio gydymo, vystymąsi.

Bi ryšys su gliukurono rūgštimi vyksta kepenų mikrosomose, dalyvaujant fermentui UDP-gliukuraniltransferazei. Šį procesą galima suskirstyti į šiuos nuoseklius etapus:

1. Bilirubino monglukuraninidas susidaro hepatocituose.
2. Tulžies kanaluose prie šio darinio prisijungia antroji gliukurono rūgšties molekulė, todėl susidaro bi-digliukuranidas. Jis reaguoja su diazo mišiniu net ir be kofeino reagento. Tai tiesioginis, surištas arba konjuguotas bilirubinas. Tulžyje jo koncentracija, palyginti su plazma, padidėja tūkstantį kartų.

   Gliukuranidai yra universali fermentų sistema, kurios pagalba jie pašalinami iš organizmo. vaistinių medžiagų, hormonai, skilimo produktai žarnyne. Jie gerai tirpsta vandenyje, todėl išsiskiria per inkstus su šlapimu.

3. Toliau pigmentas susijungia su tulžies rūgštimis, cholesteroliu, lecitinu ir baltymais.
4. Tolesnės transformacijos vyksta žarnyne, kur tam tikras kiekis absorbuojamas urobilinogeno pavidalu ir grąžinamas į kepenis.
5. Kita storosios žarnos dalis paverčiama strekobilenogenu ir pašalinama iš organizmo, dažydama išmatas.
6. Šiek tiek sterkobelinogeno hemoroidinėmis venomis, aplenkiant kepenis, patenka į inkstus ir išsiskiria su šlapimu.

Sutrikimas bet kurioje šių transformacijų stadijoje sukelia pigmento apykaitos patologiją, kurios vienas iš simptomų yra hiperbilirubinemija, pasireiškianti daugeliu sunkios ligos. Daugumai jų reikia rimto gydymo. Paprastai bendrojo bilirubino koncentracija kraujyje svyruoja nuo 8 iki 20 µmol/l. Būklė nuo 20 iki 27 µmol/l laikoma ribine.

Hiperbilirubinemija yra bilirubino kiekio padidėjimas kraujo serume virš 27-35 µmol/l.

Nedidelis šio rodiklio padidėjimas jokiu būdu neturi įtakos paciento savijautai. Tačiau didesnė šio pigmento koncentracija lemia reikšmingą žmogaus būklės pablogėjimą, odos spalvos pokyčius ir išskyras. Tokios sąlygos verčia žmogų kreiptis į kvalifikuotą gydymą.

Gerybinė hiperbilirubinemija (taip pat funkcinė) dažniausiai turi paveldimą pobūdį ir yra ryškesnė stipresnės žmonijos pusės atstovams.

Tarp tokių sutrikimų yra Dubin-Johnson ir Rother sindromai. Kai kurie ekspertai šias sąlygas laiko ne ligomis, o tiesiog individualiomis organizmo savybėmis.

Sutrikimai, atsirandantys pacientų, kenčiančių nuo įgimti sindromai Dubin-Johnson ir Rotor turi panašų charakterį. Šie procesai taip pat yra įgimti. Dažniausiai kenčia vyrai. Pastebima tiesioginė (gerybinė) hiperbilirubinemija. Bilirubino kiekis padidėja nuo 28 iki 74 µmol/l. Bendra paciento būklė labai nepablogėja.

Tarp pigmentų apykaitos sutrikimų galima vadinti konjugacinę (praeinančią) hiperbilirubinemiją, kuri dažniau pasireiškia naujagimiams. Jis susijęs su kepenų surišimo pajėgumo nepakankamumu ir nesubrendimu.

Paveldima įgimta pigmento apykaitos patologija taip pat yra konjugacinė (funkcinė) hiperbilirubinemija. Vyrai kenčia dažniau. Netiesioginė frakcija didėja. Bi lygis neviršija 50-70 µmol/l. Tačiau, skirtingai nei, raudonųjų kraujo kūnelių hemolizės požymių nėra. Pacientas gali net nesuprasti, kad serga, todėl liga pasijunta tik antrą ar trečią gyvenimo dešimtmetį. Liga yra gerybinė, tačiau paūmėjimo laikotarpiais gali šiek tiek pablogėti savijauta:

• kartumas burnoje;
• dirglumas;
• miego sutrikimas;
• silpnumas;
• nedidelis odos niežėjimas.

Žmogui praktiškai nereikia gydymo, tačiau jis turi persvarstyti savo gyvenimo būdą (nevartoti alkoholio, rūkyti, stiprus fiziniai pratimai), laikykitės dietos.

Tuo pačiu principu veikia ir įgimta liga, tačiau ligos prognozė nepalanki. Patologija pagrįsta įgimtu fermento UDP-gliukuraniltransferazės defektu, dėl kurio kepenys nesugeba netiesioginio bilirubino paversti tiesioginiu bilirubinu.

Liga pradeda progresuoti trečią–septintą paciento gyvenimo dieną ir kūdikystėje baigiasi mirtimi.

Sergant tulžies akmenlige arba kasos galvos vėžiu, tenka susidurti su obstrukcine hiperbilirubinemija, kai akmuo ar peraugęs navikas visiškai ar iš dalies uždaro tulžies lataką. Sustoja tulžies nutekėjimas į žarnyną. Nesusidaro sterkobelinogenas, dėl kurio pakinta išmatų spalva. Kepenys veikia normaliai, susidarančio bilirubino perteklius patenka į kraują, o iš kraujagyslių – į šlapimą. Jis tamsėja, o laboratorijoje aptinkamas Bi.

Hiperbilirubinemijos priežastys

Hiperbilirubinemiją gali sukelti šios aplinkybės:

• kraujo ligos (anemija), kai smarkiai padidėja negyvybingų raudonųjų kraujo kūnelių skaičius;
• padidėjęs raudonųjų kraujo kūnelių irimas (tai gali būti ir fiziologinė būklė – gerybinė naujagimių hiperbilirubinemija);
• imuninio pobūdžio patologijos (imunitetas tampa klaidingai agresyvus normalių raudonųjų kraujo kūnelių) - naujagimių hemolizinė liga, Rh konfliktas tarp motinos ir vaiko organizmų;
• toksinių ir cheminių medžiagų poveikis normalioms kraujo ląstelėms;
• hepatitas;
• jei yra tulžies nutekėjimo pažeidimas: tulžies takų diskinezija, kasos sutrikimas, navikai;
• hipovitaminozė B12, patologinis vaistų, alkoholio, infekcinių medžiagų poveikis;
• įgimtos anomalijos ir genetiniai sutrikimai (Gilbert, Crigler-Noyard, Dubin-Johnson, Rotor sindromas).

Hiperbilirubinemijos simptomai

Kas yra hiperbilirubinemija ir kaip ji pasireiškia? Jos simptomai yra tipiški, tačiau gydymas priklauso nuo priežasčių, dėl kurių atsirado ši patologija.

1. Pagrindinis ir pagrindinis hiperbilirubinemijos požymis yra odos spalva ir akių baltymai geltonos spalvos.
2. Jei pastebima tiesioginė hiperbilirubinemija, būdingi tokie simptomai kaip išmatų ir šlapimo spalvos pokyčiai.
3. Jei pigmento koncentracija maža, sveikata gali ir nepablogėti. Bet dažniausiai lengvoms formoms būdingi simptomai: bendras silpnumas, pykinimas, vėmimas, apetito praradimas.
4. Gali būti sunkumas arba Bukas skausmas dešinėje hipochondrijoje.
5. Burnoje dažnai jaučiamas metalo skonis.
6. Dažnas simptomas yra odos niežėjimas.
7. Nesant tinkamo gydymo, kūno svoris mažėja.

Hiperbilirubinemijos gydymas

Kaip gydoma hiperbilirubinemija? Su jo atsiradimo priežastimis pirmiausia kovoja gydytojai. Terapinėmis procedūromis siekiama pašalinti veiksnius, sukėlusius sutrikimą:

• antivirusinis ir antibakteriniai agentai;
• - medžiagos, leidžiančios hepatocitams palaikyti reikiamą aktyvumą ir gyvybingumą;
• choleretikai skirti vaistai;
• detoksikacinis gydymas atliekamas siekiant sumažinti arba visiškai pašalinti toksinis poveikis bilirubino perteklius organizme;
• imunomoduliatoriai - stimuliuoja organizmo imuninę sistemą;
• skirti barbitūratus, kurie gali pašalinti hiperbilirubinemiją;
• enterosorbentai yra būtini norint išvalyti žarnyną nuo bilirubino;
• fototerapija hiperbilirubinemijai - gydymas mėlynomis ir ultravioletinėmis lempomis, kurių šviesa gali sunaikinti audiniuose susikaupusį bilirubino perteklių (nepamirškite akių apsaugos!);
• vitaminų terapija;
• fermentinės medžiagos – virškinimui skatinti;
• vengti sunkaus fizinio krūvio;
• neįtraukti iš raciono riebų, sūrų, rūkytą, keptą maistą (lentelė Nr. 5), valgyti mažomis porcijomis (bent 5 kartus per dieną).

Hiperbilirubinemija naujagimiams

Visų naujagimių laboratorinių parametrų normos šiek tiek skiriasi nuo įprastų normų kitų amžiaus grupių vaikams. Kokia yra naujagimių hiperbilirubinemijos priežastis?

Naujagimio kūnas turi prisitaikyti prie gyvenimo už motinos įsčių ribų. Ir šis prisitaikymas ne visada vyksta palankiai.

Paprastai trečią vaiko gyvenimo dieną bilirubino kiekis gali padidėti iki 190 µmol/l. Tai trumpalaikė hiperbilirubinemija arba fiziologinė gerybinė naujagimių gelta.

Jis neturi jokių kitų simptomų, išskyrus padidėjusį bilirubino kiekį ir nereikalauja jokio gydymo.

Šią būklę sukelia pagreitėjęs raudonųjų kraujo kūnelių irimas (jų gyvenimo trukmė naujagimiams yra daug trumpesnė). Fermentinės reakcijos šiuo laikotarpiu, priešingai, šiek tiek sulėtėja, o mažas albumino kiekis kraujo serume lemia ribotą bilirubino perdavimą iš audinių į kepenis.

Jei naujagimių hiperbilirubinemija laikoma fiziologiniu procesu, ko bijo specialistai, kodėl šiai problemai skiriamas tiek daug dėmesio? Su gelta, kuri atsiranda naujagimio laikotarpiu, padidėja netiesioginis bilirubinas, kuris yra toksiškas. Esant pakankamai dideliam skaičiui, tai ne tik sukelia trikdžių bendra savijauta, bet ir pavojingas gimusio žmogaus sveikatai ir gyvybei.

Kai kraujo serume Bi koncentracija padidėja iki 500 µmol/l ir daugiau, gali išsivystyti branduolinė gelta (smegenų ląstelių sunaikinimas), kuri negali būti gydoma ir baigiasi mirtimi. Hemolizinės geltos atsiradimo rizika ypač didelė neišnešiotiems kūdikiams, kurių dauguma organų ir sistemų (įskaitant kepenis) dar nėra pasiruošę egzistuoti už motinos kūno ribų.

Yra didelė rizika susirgti patologine hiperbilirunemija su Rh ir grupės nesuderinamumu tarp motinos ir vaisiaus. Rh neigiamos moters organizmas vaiką, turintį teigiamą Rh faktorių, suvokia kaip svetimkūnį.

Pirmą kraujo grupę turinčios moters kraujas neturi A ir B antigenų, o jei vaikas gimsta su kitomis kraujo grupėmis, į tokį vaisių organizmas taip pat neigiamai reaguoja.

Situaciją apsunkina tai, kad abiem atvejais moters piene gaminasi antikūnai, pavojingi naujagimiams. Nors tokios hiperbilirubinemijos simptomai yra akivaizdūs, nesuderinamumas turi būti patvirtintas laboratoriniais tyrimais. Juk jei rezultatas teigiamas, vaikas nujunkomas ir skiriamas tinkamas gydymas, po kurio dažniausiai atkuriama kūdikio sveikata.

Hiperbilirubinemija nėštumo metu

Nėštumas yra rimtas išbandymas organizmui. Šiuo laikotarpiu gali susilpnėti moters imunitetas, todėl būsimoji mama tampa labiau pažeidžiama įvairių infekcijų, taip pat esamų lėtinių procesų paūmėjimų.

Hiperbilirubinemija nėštumo metu yra gana dažna – 1:1500 atvejų. Ji gali turėti skirtingas pasireiškimas: išlieka ilgą laiką arba atsiranda bangomis. Nėštumo metu pasireiškianti hiperbilirubinemija paprastai skirstoma į dvi grupes:

• susijęs su patologinėmis nėštumo sąlygomis;
• kylančių dėl infekcijų ir procesų, nepriklausomų nuo būsimos motinystės.

Pirmoji būklių grupė, kurią lydi hiperbilirubinemija, yra susijusi su paties nėštumo komplikacijomis: ankstyva ir vėlyva toksikoze, cholestaze ir ūmine riebaline degeneracija.

Tačiau besilaukiančios motinos gelta gali turėti antrosios grupės priežasčių: užsikrėtimą hepatito A, B, C, D, E virusais, geltonosios karštinės ir kitų pavojingų infekcijų sukėlėjais, galimą ilgai miegančios ligos, įskaitant paveldimą, paūmėjimą, kuriems reikalingi kvalifikuoti specialistai.gydymas.

Prognozė

Nei viena liga nepraeina nepalikdama pėdsakų ant kūno. Tačiau kepenys yra organas, kuriam atsigauti gali prireikti gana daug laiko. Laiku kreipiantis medicininės pagalbos, tinkamai gydant ir laikantis visų gydytojo nurodymų dėl daugelio patologijų, kurias lydi hiperbilirubinemija, simptomai gali išnykti ir visiškas atsigavimas.

Tačiau profilaktiniai tyrimai ir kepenų būklės stebėjimas yra būtini ilgą laiką po to, kai išnyksta hiperbilirubinemija, simptomai ir gydymas.

Paveldimų ligų atveju visiškai pasveikti neįmanoma, tačiau laiku gydantis ir gydantis žmogus gali gyventi visavertį gyvenimą. sveikas vaizdas gyvenimą.

Hiperbilirubinemija dažnai sukelia šias pasekmes:

Esant menkiausiam įtarimui dėl kepenų ligos, reikia kreiptis gydymo įstaiga kvalifikuotam gydymui.

- fiziologinė ar patologinė būklė, kurią sukelia hiperbilirubinemija ir pasireiškia gelta odos ir matomų gleivinių spalvos pasikeitimu vaikams pirmosiomis jų gyvenimo dienomis. Naujagimių gelta pasižymi bilirubino koncentracijos padidėjimu kraujyje, mažakraujyste, odos, akių gleivinės ir skleros gelta, hepato- ir splenomegalija. sunkūs atvejai- bilirubino encefalopatija. Naujagimių geltos diagnozė pagrįsta vizualiniu geltos laipsnio įvertinimu, naudojant Cramerio skalę; nustatyti raudonųjų kraujo kūnelių, bilirubino, kepenų fermentų kiekį, motinos ir vaiko kraujo grupę ir kt. Naujagimių geltos gydymas apima žindymą, infuzinę terapiją, fototerapiją ir pakaitinį kraujo perpylimą.

Bendra informacija

Naujagimių gelta yra naujagimių sindromas, kuriam būdingas matomas odos, skleros ir gleivinių spalvos pakitimas dėl padidėjusio bilirubino kiekio kūdikio kraujyje. Remiantis stebėjimais, pirmąją gyvenimo savaitę naujagimių gelta išsivysto 60% išnešiotų ir 80% neišnešiotų naujagimių. Pediatrijoje dažniausia naujagimių fiziologinė gelta, kuri sudaro 60–70% visų sindromo atvejų. Naujagimių gelta išsivysto, kai bilirubino koncentracija išnešiotiems kūdikiams padidėja virš 80-90 µmol/l ir daugiau nei 120 µmol/l neišnešiotiems naujagimiams. Užsitęsusi arba sunki hiperbilirubinemija turi neurotoksinį poveikį, t.y. sukelia smegenų pažeidimą. Toksinio bilirubino poveikio laipsnis daugiausia priklauso nuo jo koncentracijos kraujyje ir hiperbilirubinemijos trukmės.

Naujagimių geltos klasifikacija ir priežastys

Visų pirma, naujagimių gelta gali būti fiziologinė ir patologinė. Pagal kilmę naujagimių gelta skirstoma į paveldimą ir įgytą. Remiantis laboratoriniais kriterijais, t.y., vienos ar kitos bilirubino frakcijos padidėjimu, skiriama hiperbilirubinemija, kai vyrauja tiesioginis (surištas) bilirubinas, ir hiperbilirubinemija, kai vyrauja netiesioginis (nesusijungęs) bilirubinas.

Naujagimių konjugacinė gelta apima hiperbilirubinemijos atvejus, atsirandančius dėl sumažėjusio bilirubino klirenso hepatocituose:

• Išnešiotų naujagimių fiziologinė (praeinanti) gelta
• Neišnešiotų naujagimių gelta
• Paveldima gelta, susijusi su I ir II tipo Gilbert, Crigler-Najjar sindromais ir kt.
• Gelta dėl endokrininės patologijos (hipotireozė vaikams, cukrinis diabetas motinai)
• Gelta naujagimiams su asfiksija ir gimdymo trauma
• Nėščiųjų žindomų vaikų gelta
• Vaistų sukelta naujagimių gelta, kurią sukelia chloramfenikolio, salicilatų, sulfonamidų, chinino, didelių vitamino K dozių ir kt.

Mišrios kilmės (parenchiminė) gelta atsiranda naujagimiams, sergantiems vaisiaus hepatitu, kurį sukelia intrauterinės infekcijos (toksoplazmozė, citomegalija, listeriozė, pūslelinė, virusinis hepatitas A), toksinis-septinis kepenų pažeidimas dėl sepsio, paveldimos medžiagų apykaitos ligos (cistinė fibrozė, galaktozemija).

Naujagimio geltos simptomai

Fiziologinė naujagimių gelta

Laikinoji gelta yra ribinė būklė naujagimio laikotarpiu. Iškart po kūdikio gimimo raudonųjų kraujo kūnelių, kuriuose yra vaisiaus hemoglobino, perteklius sunaikinamas ir susidaro laisvas bilirubinas. Dėl laikino kepenų fermento gliukuroniltransferazės nesubrendimo ir žarnyno sterilumo sumažėja laisvojo bilirubino prisijungimas ir jo išskyrimas iš naujagimio organizmo su išmatomis ir šlapimu. Dėl to poodiniuose riebaluose kaupiasi bilirubino perteklius, o oda ir gleivinės pagelsta.

Naujagimių fiziologinė gelta išsivysto 2-3 dieną po gimimo, maksimumą pasiekia 4-5 dienomis. Didžiausia koncentracija nėra tiesioginis bilirubinas vidutiniškai 77-120 µmol/l; šlapimas ir išmatos yra normalios spalvos; kepenys ir blužnis nepadidėja.

Dėl trumpalaikės naujagimių geltos lengvas laipsnis Odos pageltimas neviršija bambos linijos ir nustatomas tik esant pakankamai natūralios šviesos. Sergant fiziologine gelta, naujagimio savijauta dažniausiai nenukenčia, tačiau esant reikšmingai hiperbilirubinemijai, gali pasireikšti vangus čiulpimas, vangumas, mieguistumas, vėmimas.

Sveikiems naujagimiams fiziologinės geltos atsiradimas yra susijęs su laikinu kepenų fermentų sistemų nebrandumu, todėl nelaikoma patologine būkle. Stebint vaiką, organizuojant tinkamas maitinimas ir priežiūra, naujagimiams iki 2 savaičių geltos apraiškos išnyksta savaime.

Neišnešiotų naujagimių geltai būdinga ankstesnė pradžia (1–2 dienos), pasireiškimų piką pasiekia 7 dieną ir išnyksta trimis vaiko gyvenimo savaitėmis. Netiesioginio bilirubino koncentracija neišnešiotų naujagimių kraujyje yra didesnė (137-171 µmol/l), jos didėjimas ir mažėjimas vyksta lėčiau. Dėl ilgesnio kepenų fermentų sistemų brendimo neišnešiotiems kūdikiams gresia kernicterus ir bilirubino intoksikacija.

Paveldima gelta

Dažniausia naujagimių paveldimos konjugacinės geltos forma yra konstitucinė hiperbilirubinemija (Gilberto sindromas). Šis sindromas pasireiškia populiacijoje, kurios dažnis yra 2-6%; paveldima autosominiu dominuojančiu būdu. Gilberto sindromas yra pagrįstas kepenų fermentų sistemų (gliukuroniltransferazės) veiklos sutrikimu ir dėl to bilirubino pasisavinimo hepatocituose pažeidimu. Naujagimių, sergančių konstitucine hiperbilirubinemija, gelta pasireiškia be anemijos ir splenomegalijos, šiek tiek padidėja netiesioginis bilirubino kiekis.

Paveldima naujagimių, sergančių Crigler-Najjar sindromu, gelta yra susijusi su labai mažu gliukuroniltransferazės aktyvumu (II tipas) arba jo nebuvimu (I tipas). Sergant I tipo sindromu, naujagimių gelta išsivysto jau pirmosiomis gyvenimo dienomis ir nuolat didėja; hiperbilirubinemija pasiekia 428 µmol/l ir daugiau. Būdingas kernicterus vystymasis, galima mirtis. II tipo sindromas, kaip taisyklė, yra gerybinis: naujagimių hiperbilirubinemija yra 257-376 µmol/l; Kernicterus retai vystosi.

Gelta dėl endokrininės patologijos

Pirmajame etape vyrauja klinikiniai apsinuodijimo bilirubinu požymiai: vangumas, apatija, vaiko mieguistumas, monotoniškas verksmas, klaidžiojančios akys, regurgitacija, vėmimas. Netrukus naujagimiams išsivysto klasikiniai kernicterus požymiai, kuriuos lydi sprando sustingimas, kūno raumenų spazmiškumas, periodiškas susijaudinimas, didžiojo šrifto išsipūtimas, čiulpimo ir kitų refleksų išnykimas, nistagmas, bradikardija, traukuliai. Per šį laikotarpį, kuris trunka nuo kelių dienų iki kelių savaičių, negrįžtamai pažeidžiama centrinė nervų sistema. Per artimiausius 2-3 gyvenimo mėnesius pastebimas apgaulingas vaikų būklės pagerėjimas, tačiau jau 3-5 gyvenimo mėnesius diagnozuojamos neurologinės komplikacijos: cerebrinis paralyžius, protinis atsilikimas, kurtumas ir kt.

Gelta diagnozė naujagimiams

Gelta aptinkama net vaiko buvimo stadijoje gimdymo namuose neonatologas ar pediatras, kai netrukus po išrašymo aplanko naujagimį.

Cramer skalė naudojama vizualiai įvertinti naujagimių geltos laipsnį.

• I laipsnis – veido ir kaklo gelta (bilirubinas 80 µmol/l)
• II laipsnis – gelta tęsiasi iki bambos lygio (bilirubinas 150 µmol/l)
• III laipsnis - gelta tęsiasi iki kelių lygio (bilirubinas 200 µmol/l)
• IV laipsnis – gelta plinta į veidą, liemenį, galūnes, išskyrus delnus ir padus (bilirubinas 300 µmol/l)
• V – bendra gelta (bilirubinas 400 µmol/l)

Pirminei naujagimių geltos diagnozei būtini laboratoriniai tyrimai: bilirubinas ir jo frakcijos, bendra analizė kraujas, vaiko ir mamos kraujo grupė, Kumbso testas, IPT, bendras šlapimo tyrimas, kepenų tyrimai. Įtarus hipotirozę, būtina nustatyti skydliaukės hormonų T3, T4, TSH kiekį kraujyje. Intrauterinių infekcijų nustatymas atliekamas ELISA ir PGR.

Kaip dalis obstrukcinės geltos diagnozės, naujagimiams atliekamas ultragarsinis kepenų ir tulžies latakai, MR cholangiografija, FGDS, paprasta rentgenografija pilvo ertmė, vaikų chirurgo ir vaikų gastroenterologo konsultacija.

Naujagimių geltos gydymas

Norint išvengti geltos ir sumažinti hiperbilirubinemiją, reikia visiems naujagimiams ankstyva pradžia(nuo pirmos gyvenimo valandos) ir reguliarus žindymas. Naujagimiams, sergantiems naujagimių gelta, rekomenduojamas žindymo dažnis – 8–12 kartų per dieną be naktinės pertraukos. Būtina padidinti paros skysčių kiekį 10-20%, palyginti su fiziologinis poreikis vaikas, vartoja enterosorbentus. Jei burnos drėkinimas neįmanomas, atliekama infuzinė terapija: gliukozės lašelinė, fizinė. tirpalas, askorbo rūgštis, kokarboksilazė, vitaminai B. Siekiant padidinti bilirubino konjugaciją, naujagimiui, sergančiam gelta, gali būti skiriamas fenobarbitalis.

Veiksmingiausias netiesioginės hiperbilirubinemijos gydymas yra nuolatinė arba pertraukiama fototerapija, kuri padeda netiesioginį bilirubiną paversti vandenyje tirpia forma. Fototerapijos komplikacijos gali būti hipertermija, dehidratacija, nudegimai ir alerginės reakcijos.

Esant naujagimių hemolizinei geltai, nurodomas mainų perpylimas, hemosorbcija. Visoms patologinėms naujagimių geltoms reikia nedelsiant gydyti pagrindinę ligą.

Naujagimio geltos prognozė

Laikinoji naujagimių gelta daugeliu atvejų praeina be komplikacijų. Tačiau sutrikus adaptacijos mechanizmams naujagimių fiziologinė gelta gali pereiti į patologinę būseną. Stebėjimai ir įrodymai rodo, kad nėra ryšio tarp vakcinacijos nuo hepatito B ir naujagimių geltos. Kritinė hiperbilirubinemija gali sukelti kernicterus vystymąsi ir jo komplikacijas.

Vaikus, sergančius patologine naujagimių gelta, ambulatoriškai stebi vietinis pediatras ir

Šiuo metu žinoma apie 40 skirtingų geltos tipų, kurių dauguma pasireiškia naujagimio laikotarpiu. Paprastai jie skirstomi į 4 grupes: hemolizinę, konjugacinę, mechaninę ir kepenų.

Hemolizinė gelta. Didžiausias praktinę reikšmę serga naujagimių hemolizine liga dėl Rh konflikto arba ABO konflikto. Pagal esamą nomenklatūrą priimami šie antigenų pavadinimai: Rh 0 (D), rh (C), rh (E). Naujagimių hemolizinė liga su Rh (D) ir ABO nesuderinamumu pasireiškia maždaug vienu atveju iš 250-300 gimimų. Vertinant šios ligos atsiradimo vaisiui ir naujagimiui riziką, atsižvelgiama į tam tikras sąlygas, kurioms esant vyksta motinos kūno įsijautrinimas ir antikūnų prasiskverbimas į vaisius. Nustatyta, kad tik viena iš 22–25 Rh neigiamų moterų yra imunizuota D teigiamo vaisiaus raudonaisiais kraujo kūneliais. Likusiesiems imunologinis konfliktas nekyla net ir pasikartojančio nėštumo atveju. Vadinasi, naujagimių hemolizinės ligos atsiradimui vaisiaus raudonųjų kraujo kūnelių prasiskverbimo į motinos kūną nepakanka. Normali placenta atlieka imunoprotekcinę funkciją: joje esantys antikūnai (globulino frakcijos) neutralizuoja iš vaisiaus ateinančius antigenus. Padidėjusio motinos kūno jautrinimo sąlyga yra placentos barjero vientisumo pažeidimas nėščių moterų vėlyvosios toksikozės ir gretutinių motinos ligų, sukeliančių kraujagyslių ir distrofiniai pokyčiai placentoje. Tokiais atvejais vaisiaus raudonųjų kraujo kūnelių aptinkama dideliais kiekiais motinos kraujyje ir sutrinka antigeno-antikūnų reakcija placentoje. Didelė svarba preliminariai buvo įjautrinta motina perpilant jai nesuderinamą kraują bet kuriuo gyvenimo laikotarpiu ir kartojantis abortus, ypač vėlesniais etapais.

Naujagimių hemolizinė liga dėl motinos ir vaisiaus kraujo nesuderinamumo su A ir B antigenais taip pat pasireiškia rečiau, nei būtų galima tikėtis, atsižvelgiant į natūralių a ir p antikūnų buvimą motinos kraujyje.

Kaip parodė L. S. Volkovos tyrimai, tai paaiškinama tuo, kad vaisiaus amniono membrana į amniono skystį išskiria daugybę antigenų, identiškų vaisiaus kraujui, neutralizuojančių grupės antikūnus. Sukuriama vadinamoji periembrioninė antigeninė barjerinė zona, neleidžianti grupės antikūnams tekėti iš motinos kraujo į vaisių. Daugeliu atvejų vaisiaus vandenyse nėra Rh antigenų, todėl Rh antikūnai laisvai prasiskverbia į vaisius, sukeldami sunkesnes ligos formas nei su ABO konfliktu.

Naujagimių hemolizinė liga dėl Rh nesuderinamumo pasitaiko rečiau kartu su motinos ir vaisiaus kraujo nesuderinamumu dėl grupinių veiksnių, nes natūralūs motinos antikūnai (a ir p) agliutinuoja vaisiaus raudonuosius kraujo kūnelius motinos sinusuose, todėl D-, C- arba E-antigenai mažesniais kiekiais patenka į motinos kraują ir neturi ilgalaikio imunizuojančio poveikio jos organizmui.

Kartais įjautrintų moterų kartotinio nėštumo metu nėra tiesioginio ryšio tarp antireuso antikūnų titro kraujyje aukščio ir vaiko hemolizinio proceso sunkumo. Tai priklauso nuo placentos barjero būklės (esant nepažeistiems ar šiek tiek pakitusiems placentos audiniams, motinos antikūnai neprasiskverbia į vaisių tiek, kad sukeltų jam sunkią ligą). Prognoziškai nepalankūs vaisiui laikomi įvairūs antikūnų titro svyravimai antroje nėštumo pusėje ir jo sumažėjimas prieš pat gimimą.

Kadangi Rh sistemos antigenų (-C, -D ir -E) vaisiaus kraujyje yra nuo 10-14 nėštumo savaitės, o grupės antigenų - nuo 5-6 savaitės, galimas ankstyvas motinos organizmo įsijautrinimas. atitinkamomis sąlygomis. Patogenetinių sutrikimų gylis vaisiaus ir naujagimio kūne priklauso nuo intrauterinio jautrinimo trukmės. Dėl ilgalaikio motinos antikūnų poveikio vaisiui išsivysto sunki lėtinė anemija, audinių hipoksija, gilūs medžiagų apykaitos sutrikimai (hipoproteinemija, hiperkalemija) ir hemodinamika (hipervolemija, padidėjęs veninis spaudimas). Tačiau hiperbilirubinemija nevyksta, nes bilirubinas per placentą patenka į motinos kūną. Gimus vaikui, dėl vykstančios intensyvios įjautrintų raudonųjų kraujo kūnelių hemolizės, didelis skaičius netiesioginis bilirubinas.

Kliniškai išskiriamos 3 naujagimių hemolizinės ligos formos: edeminė, icterinė ir aneminė. Dažnai susiduriama su edemine-ikterine ligos forma.

Sunkiausia forma yra edema. Vaikas gimsta neišnešiotas su stipriu visų audinių patinimu, odos ir gleivinių blyškumu. Serozinėse ertmėse pastebimas transudato kaupimasis. Greitai atsiranda širdies ir plaučių nepakankamumo požymių. Kepenys ir blužnis smarkiai padidėjusios, tankios, kraujo tyrime sumažėja hemoglobino ir raudonųjų kraujo kūnelių (Hb - 30-70 g/l, raudonųjų kraujo kūnelių 1-10 12 /l-1,5-10 12 /l). ). Spalvų indeksas apie vieną. Kaulų čiulpų dirginimo požymiai yra anizocitozė, poikilocitozė, leukocitozė su leukocitų kiekio kraujyje poslinkiu į kairę. Placenta dažniausiai būna išsiplėtusi ir patinusi. Vaikai, turintys edeminę ligos formą, nėra gyvybingi. Jie gimsta negyvi arba miršta pirmosiomis gyvenimo valandomis. Tiesioginė mirties priežastis yra širdies ir plaučių nepakankamumas. Patohistologiškai nustatomi galvos smegenų ir kitų organų pabrinkimai, kraujotakos sutrikimai, hipoksinės encefalopatijos požymiai. Yra pranešimų apie galimybę išgelbėti vaikų, sergančių edemine ligos forma, gyvybes, laiku atlikus pakaitinį kraujo perpylimą.

Iterinė forma yra sunki ir labiausiai paplitusi hemolizinės ligos forma. Svarbiausias klinikiniai simptomai yra blyškumas ir odos spalvos pasikeitimas, kepenų ir blužnies padidėjimas, sunkiais atvejais - hemoraginis sindromas, centrinės nervų sistemos pažeidimas. Gelta atsiranda iškart po gimimo arba 1 dienos pabaigoje - 2 dienos pradžioje. Jis pasiekia maksimumą 2-3 gyvenimo dieną. Kraujyje nustatoma anemija, normo- arba hiperregeneracinio pobūdžio su retikulocitoze ir normoblastoze. Eritroblastemija, kuri nėra nuolatinis požymis, yra ligos sunkumo rodiklis.

Laisvo bilirubino padidėjimą kraujo serume sukelia įjautrintų eritrocitų hemolizė. Jo kiekis virkštelės kraujyje sergant hemolizine liga padidėja ir yra nuo 51 iki 170 µmol/l. Kas valandą bilirubino padidėjimas svyruoja nuo 3,5 iki 17 µmol/l. Didžiausią bilirubino kiekį pasiekia 3-osios gyvenimo dienos pabaigoje, kai dažniausiai išsivysto intoksikacija bilirubinu. Svarbu diagnostinis metodas yra teigiamas Kumbso testas su vaisiaus raudonaisiais kraujo kūneliais.

Aneminė forma yra švelniausia ligos forma. Pagrindiniai jos klinikiniai simptomai yra odos blyškumas (kartais su lengvu gelta), nedidelis kepenų ir rečiau blužnies padidėjimas. Kraujyje stebimas hemoglobino, raudonųjų kraujo kūnelių ir retikulocitų kiekio sumažėjimas. Kartais anemijos formos simptomai išryškėja jau gimus, dažniau anemija sparčiai vystosi 2-ąją vaiko gyvenimo savaitę, o periferiniame kraujyje. staigus nuosmukis jaunos raudonųjų kraujo kūnelių formos, įskaitant retikulocitus.

Vaikų, kuriems yra paveldimas eritrocitų trūkumas ir hemoglobino struktūriniai sutrikimai, raudonųjų kraujo kūnelių hemolizę gali sukelti nepalankių veiksnių poveikis (gimdymo stresas, metabolinė acidozė, vitamino K ir sulfonamidų vartojimas). Hemolizė pasireiškia ūmiai, ją lydi hiperbilirubinemija ir gali pasiekti kritines vertes, kai išsivysto kernicterus. Diagnozei patikslinti reikalingi specialūs tyrimai.

Didelė konjugacijos gelta grupė yra konjugacijos procesų pažeidimo pasekmė ir jai būdingas laisvo bilirubino buvimas kraujyje, normalus turinys eritrocitai ir hemoglobinas, nepadidėję parenchiminiai organai ir pakitusi šlapimo bei išmatų spalva. Šiai grupei priskiriama naujagimių fiziologinė gelta, kuri atsiranda 2 ar 3 gyvenimo dieną, pasireiškia esant mažam bilirubino kiekiui kraujyje (nuo 34 iki 204 µmol/l), vidutiniškai 85-102 µmol/l ir išnyksta. iki 1-2 savaitės pabaigos. Fiziologinė gelta neturi įtakos bendrai vaiko būklei ir nereikalauja gydymo. 90-95% neišnešiotų ir nesubrendusių vaikų pasireiškia konjugacinė gelta, kuri trunka ilgiau ir gali sukelti bilirubino encefalopatiją. Konjugacinė hiperbilirubinemija kelia didžiausią pavojų neišnešiotiems kūdikiams ankstyvos adaptacijos laikotarpiu. Šių vaikų centrinės nervų sistemos pažeidimo tikimybė yra susijusi ne tiek su toksinio bilirubino kaupimu, kiek su pažeidimu. medžiagų apykaitos procesai ir daugybė kitų veiksnių, palengvinančių bilirubino prasiskverbimą į centrinę nervų sistemą. Ši vaikų grupė neturi aiškių „kritinių“ bilirubino verčių, susijusių su bilirubino intoksikacijos išsivystymu. Dažniausiai pasitaiko, kai bilirubino kiekis kraujyje yra 255 µmol/l, bet gali išsivystyti ir 153-170 µmol/l. Lemia ne bilirubino koncentracija kraujyje, o patologiniai veiksniai, palengvinantys jo perėjimą į audinius. Neišnešiotiems kūdikiams padidėjusi rizika Bilirubininės encefalopatijos vystymasis apima nesubrendusius neišnešiotus kūdikius, kuriems yra hipoksinio ar trauminio pobūdžio centrinės nervų sistemos pažeidimas, didelės cefalhematomos ir minkštųjų audinių pažeidimai gimdymo metu, policitemija (vėlyvas virvelės perrišimas, ūminė asfiksija), sunkus edeminis ar hemoraginis sindromas, ankstyvas ( pirmoji gyvenimo diena) gelta.

Konjugacinė gelta, kurios eiga gana palanki, bet užsitęsusi (iki 1 mėnesio), apima laikiną nehemolizinę (Ariasa) hiperbilirubinemiją. Jį sukelia motinos piene esantys metabolitai, tokie kaip 3-a-20-p-pregnanediolis, kurie slopina gliukuroniltransferazės aktyvumą. Gelta su šia hiperbilirubinemijos forma atsiranda 1-osios dienos pabaigoje - 2-os dienos pradžioje ir palaipsniui didėja. Parenchiminių organų padidėjimo nepastebėta, išmatos ir šlapimas yra normalios spalvos. Kraujyje vyrauja laisvas bilirubinas, kurio koncentracija 4-5 gyvenimo dieną gali viršyti 306 µmol/l. Vaikams, maitinamiems motinos pienu, užsitęsusi gelta gali atsirasti ir dėl to, kad motinos piene yra padidėjęs neesterifikuotų riebalų rūgščių kiekis, kuris slopina kepenų fermentų sistemų veiklą.

Naujagimiams, sergantiems diabetine fetopatija, stebimas laikinas kepenų nesugebėjimas surišti bilirubino dėl hipoglikemijos, hipoksijos ir dehidratacijos. Gelta atsiranda 1 dieną ir pasiekia maksimumą 3-5 gyvenimo dieną. Bilirubino kiekis kraujo serume paprastai viršija 204 µmol/l, tačiau intoksikacija bilirubinu pasitaiko retai. Ne tokia sunki, bet užsitęsusi gelta (iki 2-3 mėnesių) gali lydėti įgimtą hipotirozę. Vidutinė netiesioginė hiperbilirubinemija, kurią sukelia sumažėjęs gliukuroniltransferazės aktyvumas dehidratacijos ir hipoglikemijos fone, stebimas kai kuriems naujagimiams, sergantiems pylorine stenoze. Po pilorotomijos gana greitai išnyksta.

Retesnis paveldimos formos konjugacinė hiperbilirubinemija: Crigler-Najjar sindromas - įgimtas gliukuroniltransferazės nebuvimas su didele kernicterus ir Lutsey sindromo atsiradimo rizika, kurią sukelia laikinas gliukuroniltransferazės sistemos defektas. Pastaruoju atveju gelta prasideda kaip fiziologinė, tačiau ilgalaikis laisvo bilirubino kaupimasis gali pasiekti kritines vertes 1-2 gyvenimo savaitės pabaigoje. Pašalinus trumpalaikį paveldimą bilirubino surišimo sistemos defektą, gelta išnyksta.

Hemolizinė ir konjugacinė naujagimių gelta gali sukelti rimtą komplikaciją – bilirubininę encefalopatiją. Neišnešiotiems kūdikiams, mūsų pastebėjimais, apsinuodijimo bilirubinu klinikoje galima pastebėti 2 fazes. Pirmajai (asfiksijos fazei) būdingi prodrominiai simptomai: susilpnėjęs čiulpimo refleksas, raumenų hipotonija, paradoksali reakcija į nestiprų dirginimą, sumažėjęs kvėpavimas, užsitęsusios apnėjos atsiradimas, kurį lydi cianozės padidėjimas, stazinis švokštimas plaučiuose. Hipotenzijos ir arefleksijos fone atsiranda trumpalaikiai tonizuojantys tiesiamųjų raumenų traukuliai, vietinis galvos ir kaklo ilgojo raumens rigidiškumas, „kaukės pavidalo veidas“ plačiai atmerktomis „išsigandusiomis“ akimis. Asfiksijos fazė gana greitai pereina į antrąją, spazminę fazę su sunkiu smegenų branduolių pažeidimo vaizdu: ekstensoriaus hipertoniškumas, veriantis „smegenų“ verksmas, galvos ir kaklo ilgojo raumens standumas, žvilgsnio spazmas, simptomas „leidžiasi saulė“. Kvėpavimo sutrikimų atsiradimo prognozė yra nepalanki. Visiškai išnešiotiems kūdikiams bilirubininės encefalopatijos simptomai išsivysto taip greitai, kad šių fazių atskirti neįmanoma. KAM ankstyvi simptomai Bilirubino intoksikacija apima susilpnėjusį čiulpimą, hiporefleksiją ir raumenų hipotoniją. Palaipsniui ryškėja ilgojo didžiojo raumens standumas. Vystymosi metu konvulsinis sindromas atsiranda apnėjos ir asfiksijos priepuoliai. Per šį laikotarpį galima pastebėti hipertermiją, nes netiesioginis bilirubinas turi pirogeninį poveikį. Po to ūminis laikotarpis neurologiniai simptomai laikinai išsilygina, tačiau nuo 2-3 mėnesio atsiranda nuolatiniai sutrikimai (spazinė parezė, piramidiniai požymiai), vestibuliariniai ir okulomotoriniai sutrikimai, klausos pažeidimai, fizinio vystymosi sulėtėjimas, pieninių dantų icterinis dažymas, jų hipoplazija.

Mechaninė naujagimių gelta (tiesioginio bilirubino buvimas kraujyje, kepenų padidėjimas, šlapimo ir išmatų spalvos pasikeitimas) apima tulžies sistemos apsigimimus. Dažniausiai pasitaiko ekstrahepatinė tulžies latakų atrezija. Pirmosiomis gyvenimo dienomis sunku diagnozuoti atreziją dėl normalaus mekonio dažymosi ir kitų ligos simptomų nebuvimo gimus. Atrezijai būdinga gelta iki 2-osios gyvenimo savaitės pabaigos maskuojama fiziologine gelta. Pirmosiomis gyvenimo savaitėmis išmatos gali būti gelsvos spalvos, galbūt dėl ​​pigmento patekimo pro žarnyno sienelę. Todėl ankstyviausiu tulžies takų apsigimimo požymiu reikėtų laikyti spalvotą šlapimą nuo 4-5 gyvenimo dienos.

Intrahepatinė tulžies latakų hipoplazija pasižymi cholestaze nežinoma etiologija. Liga pagrįsta intralobulinių tulžies latakų postnatalinio brendimo vėlavimu ir jų diferenciacijos pažeidimu. Liga dažniausiai pasireiškia berniukams. Gelta dažniausiai pasireiškia 3-4 gyvenimo dieną, kartu su padidėjusiomis kepenimis, pakitusiomis išmatomis ir tamsiu šlapimu. Kraujyje vyrauja konjuguotas bilirubinas, padidėja cholesterolio kiekis. Bendra naujagimių būklė nenukenčia, jie normaliai priauga svorio ir gerai vystosi. Po 3-4 mėnesių gelta ir šie simptomai išnyksta. Atskirkite tulžies latakų hipoplaziją nuo vystymosi defektų.

Gelta- bilirubino apykaitos sutrikimas, lydimas hiperbilirubinemijos ir odos bei matomų gleivinių dėmių, gana dažnai stebimas naujagimių laikotarpiu: 32–86% pilnaverčių ir 90–95% neišnešiotų naujagimių. Hiperbilirubinemija naujagimio laikotarpiu gali būti dėl fiziologinės savybės keitimasis, tačiau kai kuriais atvejais tai gali būti plataus spektro pasekmė patologinės būklės, kurioje savalaikė diagnostika ir adekvatus gydymas lemia ne tik tiesioginę ir ilgalaikę ligos baigtį, bet ir viso vaiko fizinę bei psichomotorinę raidą.

Hiperbilirubinemija laikoma patologine ir reikalauja laboratorinio tyrimo bei gydymo, jei yra šie požymiai:

– gelta yra gimimo metu arba pirmą dieną ar antrą gyvenimo savaitę;

– gelta trunka ilgiau nei 10 dienų išnešiotiems naujagimiams ir ilgiau nei 14 dienų neišnešiotiems naujagimiams;

– banginis srautas;

– netiesioginio bilirubino (BI) padidėjimo greitis yra didesnis nei 6 µmol/l per valandą arba daugiau kaip 137 µmol/l per dieną;

– NB kiekis virkštelės kraujo serume yra didesnis nei 60 µmol/L arba daugiau kaip 85 µmol/L per pirmąsias 12 gyvenimo valandų, 171 µmol/L 2 gyvenimo dieną, didžiausia NB bet kurią gyvenimo dieną viršija 221 µmol/L;

– tiesioginis bilirubino kiekis didesnis nei 25 µmol/l.

Yra 4 pagrindiniai patologinės hiperbilirubinemijos vystymosi mechanizmai:

- bilirubino hiperprodukcija dėl hemolizės;

- bilirubino konjugacijos pažeidimas hepatocituose;

– sutrikęs bilirubino išsiskyrimas į žarnyną;

– kombinuotas konjugacijos ir išskyrimo sutrikimas.

Šiuo atžvilgiu praktiniu požiūriu yra 4 geltos rūšys:

- hemolizinis;

– konjugacinis;

– mechaninis;

– parenchiminė.

Sergant hemolizine ir konjugacine gelta, vyrauja netiesioginė frakcija, esant mechaninei ir parenchiminei geltai – tiesioginė bilirubino frakcija.

Vienas iš svarbiausias užduotis gydytojas laiku nustato hemolizinę ir konjugacinę geltą, nes dažniausiai pavojinga komplikacija netiesioginė hiperbilirubinemija yra bilirubininė encefalopatija (kernicterus), kurios pagrindas yra negrįžtami smegenų ląstelių pokyčiai.

Pavojingiausia hemolizinės geltos forma yra naujagimio hemolizinė liga(GBN pagal Rh faktorių, pagal ABO sistemą). Liga pasižymi šiais klinikiniais ir laboratoriniais kriterijais:

1. HDN buvimas ankstesniems vaikams šeimoje.

2. Konfliktas baigtas Rh- faktorius ( Rh-neigiama moteris ir Rh teigiamas vaikas) arba pagal ABO sistemą (I (O) kraujo grupė moteriai ir II (A) arba III (B) kraujo grupė vaikui).

3. Gelta gimimo metu arba jos atsiradimas per pirmąsias 24 gyvenimo valandas.

4. Gelta derinama su blyškia oda.

5. Kepenų ir blužnies dydžio padidėjimas pirmosiomis gyvenimo valandomis ir dienomis.

6. Vaiko bendros būklės pablogėjimas, pablogėjimo laipsnis priklauso nuo hiperbilirubinemijos sunkumo.

7. Virkštelės kraujyje bilirubino koncentracija paprastai yra didesnė nei 51 µmol/l.

8. Hemoglobino koncentracija virkštelės kraujyje yra ties apatine normos riba arba sumažėjusi (mažiau nei 160 g/l).

9. Pirmąją gyvenimo dieną bilirubino kiekis kas valandą padidėja daugiau kaip 5,1 µmol/l/val., sunkiais atvejais – daugiau kaip 8,5 µmol/l/val.

10. Didžiausia bendrojo bilirubino (TB) koncentracija periferiniame kraujyje 3-4 dienomis yra didesnė nei 256 µmol/l. OB padidėjo dėl NB.

11. Pirmąją gyvenimo savaitę toliau mažėja hemoglobino kiekis, raudonųjų kraujo kūnelių skaičius ir daugėja retikulocitų.

12. Teigiamas Kumbso testas.

Diagnozuojant konjugacijos gelta Atsižvelgiama į šiuos klinikinius ir laboratorinius kriterijus:

1. Gelta atsiranda po 1-os gyvenimo dienos ir neišnyksta iki 3-osios gyvenimo savaitės pabaigos.

2. Gelta turi oranžinį atspalvį.

3. Bendra vaiko būklė patenkinama, sergant sunkia hiperbilirubinemija būklė pablogėja.

4. Kepenys ir blužnis nepadidėja.

5. Nėra anemijos.

6. Didžiausia OB koncentracija 3-4 gyvenimo dieną yra daugiau nei 250 µmol/l išnešiotiems kūdikiams ir daugiau kaip 170 µmol/l neišnešiotiems naujagimiams. OB padidėjo dėl NB.

Bilirubino encefalopatija išsivysto iš pradžių sveikiems pilnametiams vaikams, kurių NB koncentracija viršija 425 µmol/l, pilnalaikiams vaikams, turintiems rizikos veiksnių - esant didesnei nei 342 µmol/l koncentracijai, buvo aprašyti bilirubininės encefalopatijos atvejai neišnešiotiems vaikams, kurių NB lygis. 170-204 µmol/l.

Bilirubininės encefalopatijos tikimybė didėja, kai vaiko organizmą veikia papildomi patologiniai veiksniai:

- albumino gebėjimo tvirtai surišti NB sumažėjimas (hipoalbuminemija; hipoglikemija; padidėjęs neesterifikuotų riebalų rūgščių kiekis – stebimas vaikui nevalgius; acidozė; vartojant tam tikrus vaistus – furozemidą, antibiotikus).

- padidina hematoencefalinio barjero pralaidumą ir neuronų jautrumą toksiniam NB poveikiui (sunki ar užsitęsusi hiperbilirubinemija; nesubrendimas; neišnešiotumas; hiperosmoliškumas, įskaitant dėl ​​hiperglikemijos; acidozė; hipoksija; hipotermija; neuroinfekcijos; smegenų kraujavimas); arterinė hipertenzija);

NP prasiskverbimas per kraujo-smegenų barjerą ir kaupimasis smegenų neuronuose (daugiausia subkortikinėse dariniuose, pirmiausia smegenų branduoliuose) blokuoja mitochondrijų kvėpavimo fermentus, slopina reakcijas, kuriose dalyvauja adenilato ciklazė ir K-Na. ATPazė, sutrikdo funkcinę ląstelės membranos būklę, o tai lemia neuronų mirtį.

Klinikinis vaizdas Bilirubino encefalopatija apima 4 fazes:

1. Vyrauja apsinuodijimo bilirubinu požymiai: vaikai vangūs, neaktyvūs, prastai čiulpia, sumažėjęs raumenų tonusas, prislėgti fiziologiniai refleksai, regurgitacija, „klaidžiojančios akys“, cianozės priepuoliai. Pakeitimai yra grįžtami.

2. Klasikinių kernicterus požymių atsiradimas: ryškus hipertoniškumas – vaiko kūnas užima priverstinę padėtį su opistotonu, pailgos galūnės ir suspaustos rankos, kaklo raumenų rigidiškumas, rankų tremoras, pėdų klonusas, traukuliai, hiperestezija, aštrus "smegenų" verksmas, nustatomas Graefe'o simptomas, didelio šrifto išsipūtimas. Šios fazės metu stebima bradikardija ir galimas kvėpavimo sustojimas.

3. Klaidingos savijautos fazė ir visiškas ar dalinis spazmiškumo išnykimas (2–3 gyvenimo mėn.).

4. Formavimosi laikotarpis klinikinis vaizdas neurologinės komplikacijos (3–5 gyvenimo mėnesiai): vaikai smegenų paralyžius, parezė, atetozė, kurtumas, dizartrija, delsimas psichinis vystymasis ir kt.

Intensyvi netiesioginės hiperbilirubinemijos terapija siekia dviejų tikslų: sumažinti NB koncentraciją ir užkirsti kelią bilirubininės encefalopatijos vystymuisi.

Terapija bus veiksminga tik tuo atveju, jei vaikas bus tinkamai maitinamas, bus pašalinta hipotermija, hipoksija, hipoglikemija, hipoalbuminemija ir kiti medžiagų apykaitos sutrikimai.

Gimdymo namuose nustatoma įtampos tipo galvos skausmo išsivystymo rizikos grupė, nes būtent su šia liga labiausiai tikėtinas bilirubino encefalopatijos išsivystymas. Jei Rh neigiamos moters gimusiam vaikui yra sunkios HDN formos klinikinių apraiškų (stiprus blyškumas, odos ir virkštelės spalvos pakitimas, minkštųjų audinių patinimas, hepatosplenomegalija), nurodoma kraujo perpylimo (RT) operacija. . Taikoma dalinio PCD technika, kai 45-90 ml/kg vaiko kraujo pakeičiama panašaus tūrio 0 (I) grupės, Rh neigiamų, donorų raudonųjų kraujo kūnelių.

Kitais atvejais vaikų valdymas priklauso nuo laboratorinių tyrimų rezultatų.

Naujagimiams, kuriems nustatytas HDN bet kuriam veiksniui (Kumbso testas – teigiamas), kai pirmosiomis gyvenimo valandomis HDN kas valandą padidėja daugiau nei 6,8 µmol/l, į veną skiriami standartiniai imunoglobulinai, kurių norma yra 0,5–1,0 g/ kg (vidutiniškai) skiriama 800 mg/kg) lėtai (per 2 valandas) į veną. Jei reikia, pakartotinis vartojimas atliekamas po 12 valandų.

Vaikų, sergančių įtampos tipo galvos skausmu vyresniems nei 24 val. amžiaus, gydymo taktika priklauso nuo absoliučių bilirubino verčių arba šių rodiklių dinamikos.

Gimdymo namuose taip pat yra didelės rizikos grupė susirgti sunkia hiperbilirubinemija, nesusijusia su įtampos tipo galvos skausmu; ją sudaro naujagimiai, turintys ryškių morfofunkcinio nebrandumo požymių, daugybinių poodinių kraujavimų ir plačių cefalohematomų, didelė rizika ankstyva paveldimos hemolizinės anemijos atsiradimas, taip pat vaikai, kuriems ankstyvuoju naujagimių laikotarpiu reikalingas gaivinimas ir intensyvi priežiūra. Paprastai tokiems vaikams gelta atsiranda po pirmosios gyvenimo dienos, vaikų valdymą lemia bilirubino kiekis, gimimo svoris ir patologinių veiksnių buvimas.

Remiantis laboratoriniais rezultatais, sprendžiamas klausimas, ar vaikui reikalinga fototerapija ir PCP operacija (7 lentelė).

7 lentelė. Naujagimių fototerapijos ir PCP indikacijos 24-168 gyvenimo valandos, priklausomai nuo kūno svorio gimimo metu

*Minimalios bilirubino vertės yra gydymo indikacija, kai organizmą veikia patologiniai veiksniai, didinantys bilirubininės encefalopatijos riziką.

Veiksniai, didinantys bilirubininės encefalopatijos riziką:

- hemolizinė anemija,

– Apgar rezultatas 5 minutes< 4 баллов,

– PaO 2< 40 мм рт.ст. длительностью более 1 часа,

– pH str. kr.< 7,15 (pН кап. кр. < 7,1) длительностью более 1 часа,

– tiesiosios žarnos temperatūra ≤ 35°C,

– albumino koncentracija serume ≤ 25 g/l,

- neurologinės būklės pablogėjimas dėl hiperbilirubinemijos,

– generalizuota infekcinė liga arba meningitas.

Metodas pagrįstas ototerapija slypi bilirubino molekulių gebėjimas, veikiant šviesos energijai, pakeisti cheminę struktūrą ir susijusias fizikines bei chemines savybes. Bilirubinas sugeria šviesos energiją daugiausia mėlynojoje matomo spektro zonoje (didžiausia sugertis 450–460 nm dažniu). Šviesos įtakoje odoje vyksta dviejų tipų reakcijos: fotoizomerizacija ir bilirubino fotooksidacija. Dėl to erdviniai ir struktūrinius pokyčius bilirubino molekules, taip sumažinant jo toksines savybes.

NB lygiai, kuriuos viršijus, atsižvelgiant į jo svorį ir pogimdyminį amžių, vaikui skiriama fototerapija, nurodyti 7 lentelėje.

Metodika:

1. Optimaliausia vaiką patalpinti į inkubatorių.

2. Vaiko akys ir lytiniai organai apsaugoti šviesai nepraleidžiančia medžiaga.

3. Fototerapijos šaltinis dedamas virš vaiko apie 50 cm aukštyje, atstumas tarp lempos ir inkubatoriaus dangtelio turi būti ne mažesnis kaip 5 cm, kad oras inkubatoriuje neperkaistų.

4. Kas 1-2 valandas fototerapijos metu keičiama vaiko padėtis šviesos šaltinio atžvilgiu; Norint padidinti apšvitintos odos plotą, galima naudoti specialias fototerapines antklodes.

5. Vaiko kūno temperatūra stebima kas dvi valandas.

6. Nesant kontraindikacijų, enterinė mityba palaikoma visapusiškai.

7. Jei enterinė mityba yra ribota, vaikui skiriamas parenterinė mityba(10% gliukozės tirpalas, jei reikia - aminorūgščių preparatai, bet ne riebalų emulsijos).

8. Kasdienis skysčių kiekis vaikui padidinamas 10-20% (ypač mažo kūno svorio vaikams - 40%), lyginant su vaiko fiziologiniu poreikiu.

9. Atliekant fototerapiją, hiperbilirubinemija negali būti vertinama pagal odos spalvą, o efektyvumo kriterijus gali būti tik biocheminė analizė bilirubino lygis, atliekamas kasdien, jei yra bilirubininės encefalopatijos grėsmė - kas 6-12 valandų.

10. Fototerapija nutraukiama, jei patologiškai nepadidėja bilirubino kiekis, o bilirubino koncentracija kraujo serume yra mažesnė už vertes, kuriomis buvo pradėta fototerapija.

Yra įvairių fototerapijos schemų. Visiškai gimusiems kūdikiams patartina naudoti „klasikinę“ schemą: ilgalaikis poveikis su trumpomis maitinimo pertraukomis, padėties keitimas ir medicininės manipuliacijos. Didžiausia pertrauka tarp fototerapijos seansų neturi viršyti 2-4 valandų. Sparčiai didėjant bilirubino kiekiui ir esant kritinei hiperbilirubinemijai, fototerapija atliekama nuolat. Fototerapijos efektyvumas priklauso ne tik nuo bendro ekspozicijos laiko (mažiausiai 8-12 valandų per dieną), bet ir nuo jos naudojimo vienodumo per dieną. Fototerapija neskirta esant įgimtai porfirijai (pirmieji požymiai gali būti pūslių atsiradimas ir stiprus vaiko nerimas fototerapijos metu), kepenų ligoms, obstrukcinei geltai, širdies nepakankamumui.

Pagrindinės PCP operacijos indikacijos yra šios:

2. Kas valandą bilirubino kiekis padidėja daugiau nei 6,8 µmol/l/val.

3. NB kiekis kraujo serume yra didesnis nei kritiniai skaičiai (7 lentelė).

4. Hemoglobino sumažėjimas gimus mažiau nei 120 g/l.

5. Klinikinis sunkaus HDN vaizdas, bilirubininės encefalopatijos požymiai.

Pagrindiniai saugumo patikrinimo principai:

1. Esant Rh konfliktui, vienos grupės, Rh neigiamai eritromai perpilama vienos grupės plazma santykiu 2:1.

2. Esant ABO nesuderinamumui, O (I) grupės raudonieji kraujo kūneliai ir AB (IV) grupės plazma naudojami santykiu 2:1.

3. Esant nesuderinamumui tiek Rh faktoriui, tiek kraujo grupei, naudokite 0 (I) grupės eritromą, Rh neigiamą ir plazmos AB (IV) grupės santykiu 2:1.

4. Jei motinos ir vaiko kraujas nesuderinamas dėl retų veiksnių, naudojamas individualaus donoro kraujas.

5. Konjugacinei hiperbilirubinemijai gydyti naudokite tos pačios grupės eritromą ir Rh faktorių kaip ir vaikas bei vienos grupės plazmą santykiu 2:1.

6. Naudojami tik šviežiai paruošti raudonieji kraujo kūneliai, ne ilgiau kaip 72 valandas.

7. ZPK atliekamas dvigubu cirkuliuojančio kraujo tūrio pakeitimu (BCV naujagimiui yra 80-90 ml/kg) - 160-180 ml/kg.

Pasiruošimas prieš operaciją:

1. Vaikams, kurie yra sunkios būklės pašalinti acidozę, hipoksiją, hipoglikemiją, elektrolitų sutrikimai, hemodinamikos sutrikimai, hipotermija.

2. Operacija atliekama operacinėje, gydymo kabinete arba švarioje dėžėje.

3. Prieš perpylimą vaikui ištuštinamas skrandis ir atliekama valomoji klizma.

4. Perpylimo metu vaikas turi būti ant gaivinimo stalo, šildomo spinduliuojančiu šilumos šaltiniu, arba inkubatoriuje, o kraujas pašildytas iki 27-37° C.

ZPK operacijos technika(pagal Diamond):

1. ZKK atliekama laikantis visų aseptikos ir antiseptikų taisyklių.

2. Perpylimui naudojama bambos vena, jei bambos venos kateterizacija neįmanoma, kateterizuojama centrinė vena. Periferinės venos naudojimas yra priimtinas.

3. Išskiriamos kraujo dalies tūris PCD metu, priklausomai nuo vaiko kūno svorio, yra 5-20 ml ir neturi viršyti 10% bcc. Ištrauktas kraujas pakaitomis pakeičiamas eritromos ir donoro plazma lygiaverčiu kiekiu (kas 2 eritromos švirkštus, suleidžiamas 1 švirkštas plazmos). Perpylimo greitis yra ne didesnis kaip 3-4 ml/min.

4. Kiekvienam 100 ml suleisto kraujo suleidžiama 1-2 ml 10 % kalcio gliukonato tirpalo 5-10 ml 10 % gliukozės tirpalo.

5. Nustatomas bilirubino kiekis kraujo serume prieš ir po PCP. Operacijos efektyvumą liudija bilirubino koncentracijos sumažėjimas daugiau nei 2 kartus.

6. PCD operacijos pabaigoje į bambos kateterį suleidžiamas plataus veikimo spektro antibiotikas po pusę paros dozės.

7. Vidutinė operacijos trukmė 1,5-2,5 val.

PCP komplikacijos:

- tromboembolinė;

- širdies funkcijos sutrikimas: aritmija, ūminis širdies nepakankamumas;

– elektrolitas ir medžiagų apykaitos sutrikimai;

– perpylimas;

– infekcinė;

- hemoraginis sindromas.

Infuzinė terapija netiesioginei hiperbilirubinemijai gydyti skiriama, kai atliekama fototerapija ir neįmanoma kompensuoti skysčių netekimo enteriniu būdu. Dėl infuzinė terapija naudokite 5-10% gliukozės tirpalą. Esant hipoproteinemijai (baltymų kiekis mažesnis nei 40 g/l), skiriama 5 % albumino. Infuzijos greitis 1-2 lašai/kg/min.

Bilirubino metabolizmo ypatumai perinataliniu laikotarpiu.

Vaisiaus ir naujagimio bilirubino metabolizmas turi savybių, kurios, kai tam tikromis sąlygomis prisidėti

pigmento kaupimasis kraujyje ir palengvintas jo įsiskverbimas į audinius.

Šiam amžiaus periodui būdingas padidėjęs bilirubino susidarymas iš raudonųjų kraujo kūnelių su vaisiaus hemoglobinu

dėl jų trumpesnės gyvenimo trukmės (70–80 dienų) ir dėl nesubrendusių raudonųjų kraujo kūnelių kaulų čiulpai(normoblastai, retikulocitai

ir pan.).

Prenataliniu vystymosi laikotarpiu bilirubinas praktiškai nekonjuguoja, kas šiuo metu paaiškinama

vaisiaus kepenyse nėra ligandino ir Z-baltymų, kurie užtikrina hepatocitų bilirubino pasisavinimą ir aktyvumo slopinimą

fermentai uridino difosfodehidrogenazę ir gliukuroniltransferazę veikia nėštumo hormonai. Pagrindinis korpusas

Placenta yra atsakinga už bilirubino pašalinimą iš vaisiaus kūno. Vaisiaus plazmoje bilirubino koncentracija yra maža.

Dėl placentos gebėjimo susikaupti hemolizinė liga nėra lydima reikšmingo padidėjimo

bilirubino kiekį kraujo plazmoje, net esant sunkiai edeminei-aneminei ligos formai. Dėl konjuguoto (tiesioginio) bilirubino

placenta yra nepralaidi abiem kryptimis, todėl, sergant vaisiaus hepatitu, vaisiui gali pasireikšti gelta

vaisiaus vandenų, placentos membranų ir odos dažymas.

Nekonjuguotas bilirubinas yra nuolatinis mekonio komponentas, net ir vaisiui, kuriam būdinga tulžies atrezija.

Tulžies pigmentų patekimo į vaisiaus žarnyno spindį mechanizmas nėra pakankamai aiškus. Matyt, turime sutikti

Manoma, kad vaisiaus skrandžio ir žarnyno gleivinė gali sudaryti gliukuronidus.

Po gimimo bilirubino kiekis kūdikio kraujyje padidėja dėl trumpalaikio kepenų nepakankamumo

naujagimiams prie konjugacijos. Plaukų slinkimas turi įtakos gliukuronizacijos fermentų aktyvavimui po gimdymo.

slopinamasis nėštumo hormonų poveikis ir nekonjuguoto bilirubino kaupimasis kraujyje.

Bilirubino konjugacijos sistemos „paleidimas“ (ligandino ir Z baltymo susidarymas, fermentų aktyvinimas

uridino difosfogliukozės dehidrogenazė, hepatocitų gliukuroniltransferazė ir tulžies bilirubino gliukuroniltransferazė

kanalėlių) paprastai atsiranda nuo kelių valandų iki kelių dienų po gimimo. Tačiau aktyvumas

konjuguojanti kepenų sistema lėtai didėja ir pasiekia suaugusiųjų lygį 3-4 gyvenimo savaitės pabaigoje. Tačiau į

Per pirmąsias 3 gyvenimo dienas sveikiems išnešiotam kūdikiui 410 µmol/l arba 24 % bilirubino susidaro tik iš raudonųjų kraujo kūnelių. IN

Realiai maksimalios fiziologinės geltos laikotarpiu bilirubino kiekis yra 103-131 µmol/l. Tai

rodo nekonjuguoto bilirubino išsiskyrimą naujagimio kepenyse. Tyrimai patvirtina

pastebėta, kad naujagimių išmatose pirmosiomis gyvenimo dienomis yra iki 50% bilirubino izomerų IX-β IX-γ ir IX-σ,

Skirtingai nuo izomero IX-α, jie tirpsta vandenyje ir, matyt, nekonjuguoti išsiskiria kepenyse į tulžį.

Gali būti, kad pirmosiomis gyvenimo dienomis išlieka ir ekstrahepatinė bilirubino konjugacija (inkstuose, virškinamojo trakto gleivinėje).

Virškinimo traktas). Dėl to sveikiems naujagimiams, nepriklausomai nuo gimimo svorio, per 3-4 gyvenimo dienas

fiziologinė hiperbilirubinemija išnyksta.

Dėl veiklos stoka fermentas bilirubino gliukuroniltransferazė, dalyvaujanti bilirubino konversijoje.

monogliukuronidas (MGB) į bilirubino digliukuronidą (DHB), DHB koncentracija naujagimių tulžyje yra daug mažesnė nei

suaugusiųjų, o vyrauja MGB.

Naujagimių kepenų ekskrecinė funkcija žymiai sumažėja dėl anatominio išskyrimo sistemos nebrandumo:

tulžies kapiliarai yra siauri ir jų skaičius sumažėja. Minėti požymiai skatina cholestazės vystymąsi

(pvz., „tulžies sustorėjimo sindromas“ sergant naujagimio hemolizine liga). Kepenų išskyrimo funkcija

naujagimių iki 1-ojo gyvenimo mėnesio pabaigos pasiekia suaugusiųjų kepenų eliminacinį pajėgumą.

Naujagimiams dėl puvimo procesų nebuvimo žarnyne nesusidaro sterkobilinogenas, o bilirubinas.

išleidžiamas nepakitęs. Nekonjuguoto bilirubino kaupimąsi skatina ir didelis aktyvumas

β-gliukuronidazės fermentas naujagimių žarnyno sienelėje. Šis fermentas skaido gliukurono rūgštį iš tiesioginio bilirubino.

rūgšties, paverčiant ją nekonjuguotu bilirubinu. Pastarasis iš žarnyno iš dalies vėl patenka į kraują.

Bilirubino metabolizmo pažeidimas sergant įvairiomis naujagimių ligomis yra susijęs su jo ypatumais šiuo laikotarpiu.

Padidėjęs bilirubino susidarymas gali būti dėl greitos įjautrintos ar genetinės hemolizės

defektiniai raudonieji kraujo kūneliai, jų nestabilumas hipoksijos sąlygomis, hipoglikemija, kai trūksta vitamino E ir paskirtis

didelės dozės vitamino K. Pigmento kaupimąsi skatina dehidratacija, hipotermija, vėlyvas virkštelės perrišimas dėl

kraujo tūrio ir hematokrito skaičiaus padidėjimas. Papildomi bilirubino tiekėjai yra kraujosruvos odoje,

gleivinės, vidaus organai dėl hipoksijos ir mechaninių minkštųjų audinių pažeidimų gimdymo metu.

Bilirubino toksiškumo atsiradimo rizika naujagimiams, sergantiems patologine hiperbilirubinemija, labai priklauso nuo

albumino gebėjimas surišti bilirubiną. Stebėjimai rodo, kad didžiausias pavojus yra ne generolas

bilirubino koncentracija plazmoje ir bilirubino, galinčio difuzuoti, t.y. nesusijusio su albuminu, kiekis.

Plazmos gebėjimas surišti bilirubiną yra žymiai mažesnis patologinio poveikio sąlygomis: sergant hipoalbuminemija,

hipoksemija, acidozė, hipotermija, hiperosmoliariškumas, esant infekcijai, endogeninė (hormonai, neesterifikuoti riebalai

rūgštys ir kt.) ir egzogeniniai konkurentai bendravimui su albuminu (kortikosteroidiniai vaistai, antibiotikai, sulfonamidai ir

ir tt). Neišnešiotų kūdikių plazmos gebėjimas surišti albuminus yra ypač mažas. Jų vystymasis kernicterus gali

atsiranda, kai bilirubino koncentracija yra 153–171 µmol/l.

Kepenų konjugacinės funkcijos formavimąsi sutrikdo hipoksija, medžiagų apykaitos sutrikimai, dehidratacija, sluoksniavimasis.

užkrečiamos ligos. Hipoglikemija sukelia energijos išteklių trūkumą ir procesų sutrikimą

gliukoneogenezė, dėl kurios kepenyse susidaro didelis kiekis galaktozės. Toksiškas poveikis fermentams

kepenų sistemas aprūpina vitaminas K ir jo analogai, sulfonamidiniai vaistai, chloramfenikolis ir kt.

vaistai, kurie inaktyvuojami kepenyse, svarbi jų konkurencija dėl jungimosi su gliukurono rūgštimi.

Dėl tulžies pigmentų metabolizmo žarnyne ypatumai prisideda prie nekonjuguoto bilirubino grįžimo į kraują ir

hiperbilirubinemijos padidėjimas arba išlikimas.

Laikina hiperbilirubinemija, fiziologinė naujagimių gelta (icterus neonatorum).

Visiems naujagimiams išsivysto pirmosiomis gyvenimo dienomis, o odos gelta pasitaiko tik 60-70 proc.

Laikoma, kad normali bilirubino koncentracija virkštelės kraujo serume yra 26-34 µmol/l. Beveik visi

naujagimiams pirmosiomis gyvenimo dienomis bilirubino koncentracija kraujo serume padidėja 1,7-2,6 µmol/l/val.

3-5 dienomis pasiekęs vidutiniškai 103-107 µmol/l. Maždaug 1/3 išnešiotų naujagimių koncentracija padidėja

bilirubino yra mažiau, o 1/3 - daugiau - pasiekia 171 µmol/l. Su laikina gelta padidėja bilirubino kiekis

dėl savo nekonjuguotos frakcijos – netiesioginio bilirubino. Atsiranda odos pageltimas kartu su laikina gelta

naujagimiai 2-3 gyvenimo dieną, kai netiesioginio bilirubino koncentracija išnešiotų naujagimių pasiekia 51-60

µmol/l, o neišnešiotiems naujagimiams – 85-103 µmol/l.

Vaikams, kurie anksti prideda prie krūties, dažnai dedami prie krūties, trumpalaikė gelta yra rečiau ir ne tokia ryški.

krūtys, esančios ant dirbtinis maitinimas hormoninė krizė, palyginti su naujagimiais,

prie krūties pritvirtinta 2 dieną, maitinama griežtai pagal laikrodį, žindoma ar ne

ištikus hormoninei krizei. Jis vystosi dažniau ir yra ryškesnis naujagimiams, sergantiems placentos perpylimo sindromais,

sukelianti policitemiją, taip pat neišnešiotiems kūdikiams, kuriems ją lydi didesnė hiperbilirubinemija. Be to,

Neišnešiotiems kūdikiams kernicterus gali atsirasti, kai hiperbilirubinemija yra apie 171 µmol/l. Laikina gelta

Ji santykinai rečiau vystosi vaikams, kuriems yra intrauterinis mekonio pasažas, t.y. gimęs su asfiksija.

Naujagimių trumpalaikės geltos patogenezė yra susijusi su daugeliu veiksnių:

1. Padidėjęs bilirubino susidarymas (137-171 µmol/kg per parą naujagimiams pirmąją gyvenimo dieną ir 60 m.

µmol/kg per dieną. - suaugusiems) dėl:

A) sutrumpėjusi eritrocitų gyvenimo trukmė dėl eritrocitų vyravimo su vaisiaus hemoglobinu;

B) ryški neefektyvi eritropoezė;

B) padidėjęs bilirubino susidarymas katabolinėje metabolizmo fazėje iš ne eritrocitų hemo šaltinių

(mioglobinas, kepenų citochromas ir kt.).

2. Sumažėjęs kepenų funkcinis pajėgumas, pasireiškiantis:

A) sumažėjęs netiesioginio bilirubino pasisavinimas hepatocituose;

B) mažas gebėjimas gliukuroniduoti bilirubiną dėl mažo gliukuroniltransferazės aktyvumo ir

uridino difosfogliukozės dehidrogenazė, daugiausia dėl jų slopinimo motinos hormonais;

C) sumažėjęs gebėjimas išskirti bilirubiną iš hepatocitų.

3. Padidėjęs netiesioginio bilirubino patekimas iš žarnyno į kraują dėl:

A) didelis β-gliukuronidazės aktyvumas žarnyno sienelėje;

B) dalies kraujo nutekėjimas iš žarnyno per veninį lataką (Arantius) į apatinę tuščiąją veną, aplenkiant kepenis, t.y.

sutrikusi hepatoenterogeninė bilirubino cirkuliacija;

C) žarnyno sterilumas ir silpnas tulžies pigmentų sumažėjimas.

Yra genetinių ir etninių naujagimių praeinančios geltos eigos ypatybių: kai kuriose šeimose ir

taip pat viduje Azijos šalys(Kinija, Korėja, Japonija ir kt.), Amerikos indėnų ir graikų didžiausios bilirubino vertės yra didesnės.

didelis (iki 239 µmol/l).

Patologinei geltai, priešingai nei fiziologinei geltai, būdingi šie požymiai (gal

vieną ar daugiau savybių):

Gimimo metu arba pirmą dieną ar antrą gyvenimo savaitę;

Kartu su hemolizės požymiais (anemija, aukšta retikulocitoze, branduolinio eritroido formomis kraujo tepinėlyje,

sferocitų perteklius +++, ++++), blyškumas, hepatosplenomegalija;

Visiškai išnešiotiems kūdikiams trunka ilgiau nei 1 savaitę, o neišnešiotiems – ilgiau nei 2 savaites;

Jie atsiranda bangomis (odos ir gleivinių geltonumas didėja po to

jo sumažėjimo arba išnykimo laikotarpis);

Nekonjuguoto bilirubino (netiesioginio bilirubino) padidėjimo (padidėjimo) greitis yra didesnis nei 9 µmol/l/val.

(0,5 mg% / h) arba 137 µmol / l / per dieną (8 mg% / per dieną);

Netiesioginio bilirubino kiekis virkštelės kraujo serume yra didesnis nei 60 µmol/l (3,5 mg%) arba 85 µmol/l (5).

mg%) - per pirmąsias 12 gyvenimo valandų, 171 µmol/l (10 mg%) - 2 gyvenimo dieną, didžiausios netiesioginio bilirubino vertės

bet kuri gyvenimo diena viršija 221 µmol/l (12,9 mg%);

Didžiausia bilirubino-digliukuronido (tiesioginio bilirubino) koncentracija yra didesnė nei 25 µmol/l (1,5 mg%).

Netiesioginė hiperbilirubinemija.

Yra trys skirtingi netiesioginės hiperbilirubinemijos vystymosi mechanizmai: bilirubino hiperprodukcija, pažeidimas.

bilirubino konjugacija ir padidėjusi bilirubino reabsorbcija žarnyne.

Pagrindinė bilirubino hiperprodukcijos priežastis naujagimiams yra padidėjusi hemolizė. Dėl hemolizinės geltos

būdingas kepenų ir blužnies padidėjimas dėl intensyvios raudonųjų kraujo kūnelių hemolizės, galimas hemoraginis išsivystymas

sindromo, tačiau šlapimo ir išmatų spalva sergant šia gelta išlieka nepakitusi. Vaikams su hemolizinė gelta

stebima hiperregeneracinė anemija (klinikinis kraujo tyrimas rodo raudonųjų kraujo kūnelių skaičiaus sumažėjimą ir

hemoglobino koncentracija, didėja retikulocitų skaičius), koncentracija dažnai mažėja viso baltymo serume

kraujo.

Dažniausiai hemolizės priežastis ankstyvuoju naujagimių laikotarpiu yra motinos ir vaiko kraujo nesuderinamumas.

eritrocitų antigenai. Šiuo atveju vartojamas terminas „naujagimio hemolizinė liga“. Charakteristika

Šios būklės geltos ypatumas yra jos atsiradimas per pirmąsias 24 gyvenimo valandas. Gelta, susijusi su hemolize

taip pat gali pasireikšti ūminės kai kurių įgimtų infekcijų (citomegalija, pūslelinė, raudonukės, toksoplazmozė,

sifilis, listeriozė) arba gali būti naujagimių sepsio išsivystymo požymis. Rečiau aptinkama naujagimių laikotarpiu

šeima hemolizinė anemija(Minkowski-Choffard mikrosferocitinė anemija), eritrocitų fermentopatijos (defektas

gliukozės-6-fosfato dehidrogenazė, piruvatkinazė, heksokinazė) ir hemoglobinopatijos (globino struktūros ir sintezės defektai arba

heme), kartu su gelta.

Kitos (ne hemolizinės) bilirubino hiperprodukcijos priežastys yra sunkios naujagimių ligos

policitemija (padidėjęs hematokritas veninio kraujo daugiau nei 70%), praryto kraujo sindromas, masinis

kraujavimas (įskaitant plačias cefalohematomas).

Sutrikusi bilirubino konjugacija. Šis naujagimių bilirubino metabolizmo sutrikimo mechanizmas yra užfiksuotas

dažniausiai. Įvairios priežastys, lemiančios tokio tipo sutrikimą, dažnai vienijamos terminu „konjugacinis“.

gelta“.

Konjugacinės geltos atveju dažniausiai vyresniems nei 24 valandų naujagimiams gelta atsiranda dėl padidėjusios

netiesioginio bilirubino frakcijos lygis, hepato- ir splenomegalijos nebuvimas, anemija ir retikulocitozė, normali išmatų spalva ir

šlapimas.

Pagrindinės bilirubino konjugacijos sutrikimo priežastys:

1) patekimas į vaiko kraują (iš motinos gimdymo metu arba per motinos pieną arba dėl

tiesioginis vaiko gydymas) vaistai, kurie konkuruoja su bilirubinu dėl gliukuroniltransferazės

(oksitocinas, oksacilinas, cefalosporinai ir kt.);

2) uždelstas fermento uridino difosfato gliukuroniltransferazės „brendimas“ neišnešiotiems ir nesubrendusiems kūdikiams

naujagimiams (įskaitant tuos, kurie serga įgimta hipotiroze ir cukrinis diabetas pas mamą);

3) konkurenciniu būdu slopinančių substratų patekimas į vaiko kraują žindant

kepenų gliukuroniltransferazė (gelta nuo motinos pieno).

4) paveldimi fermento uridino difosfato gliukuroniltransferazės sintezės sutrikimai (sindromai

Gilbert ir Crigler-Najjar tipai 1,2).

Gelta iš motinos pieno atsiranda arba smarkiai sustiprėja, kai kūdikis pradeda gauti pakankamai

motinos pieno kiekis (nuo 3-7 gyvenimo dienų). Sunki hiperbilirubinemija stebima 0,5–2,5% sveikų, išnešiotų kūdikių

vaikai, kurie maitinami krūtimi. Jo plėtra siejama su keliomis priežastimis: padidėjusiu turiniu

progesterono metabolitai (5β-pregnano-3α,20β-diolis), didelis lipoproteinų lipazės aktyvumas priešpienyje ir motinos piene ir

padidėjusi laisvo bilirubino reabsorbcija naujagimio žarnyne. Maksimalus turinio padidėjimas

bilirubino kiekis kraujyje stebimas 10-15 dieną dėl netiesioginės frakcijos kiekio padidėjimo. Šiuo atveju koncentracija

bendras bilirubino kiekis neviršija 360 µmol/l; kernicterus atvejų nebuvo aprašyta. Patikimas diferencialas

diagnostinis ženklasŠio tipo gelta yra bendro bilirubino kiekio sumažėjimas 85 µmol/l ar daugiau.

žindymo nutraukimas 2-3 dienoms. Atsižvelgiant į gerybinį hiperbilirubinemijos pobūdį

su motinos pienu, patvirtinus diagnozę, galima atnaujinti žindymą. Jeigu vaikas

toliau gauna motinos pieno, gelta išlieka 4-6 savaites, vėliau pradeda palaipsniui mažėti.

Visiškas bilirubino kiekis kraujyje normalizuojasi 12-16 gyvenimo savaitę.

Crigler-Najjar sindromas - paveldima liga, kuriai būdingas gliukuroniltransferazės trūkumas

kepenų (I tipas) arba labai mažas (apie 5%) aktyvumas (II tipas). Esant I tipo defektui, paveldėtas autosominis

recesyvinis tipas, gelta pasireiškia 2-3 gyvenimo dienas, nuolat didėja 5-8 dieną (netiesioginio

bilirubino daugiau nei 340 µmol/l), todėl kyla kernicterus išsivystymo rizika. Fenobarbitalio vartojimo poveikis

nėra, pagerėjimas atsiranda taikant ilgalaikę fototerapiją. Sergančių vaikų tėvai dažnai yra giminaičiai.

II tipo šio sindromo, kuris dažniausiai paveldimas autosominiu recesyviniu būdu (šeimoms, kuriose dominuoja autosominis

paveldimumas), hiperbilirubinemija nepasiekia tokių aukštų skaičių (mažiau nei 340 µmol/l). Tačiau naujagimių laikotarpiu

galimas kernicterus vystymasis. Vartojant fenobarbitalį, yra teigiamas poveikis.

Gilberto sindromas yra paveldima liga, perduodama autosominiu recesyviniu būdu ir susijusi su sutrikimu.

bilirubino fiksavimas per sinusoidinę hepatocitų membraną ir šiek tiek sumažėjęs kepenų gliukuroniltransferazės aktyvumas.

Šio sindromo dažnis populiacijoje svyruoja nuo 2 iki 6 proc. Paprastai tokių vaikų gelta būna vidutinio sunkumo (80-120 µmol/l),

kernicterus atvejų neaprašyta, bendra būklė mažai paveikta. Klinikinės apraiškos galima stebėti 2-3

gyvenimo dienų arba bet kuriame amžiuje iki 10 metų, o geltos intensyvumas gali keistis kas 3-5 savaites. Diagnozė

patvirtinta ilgai trunkančia gelta dėl nekonjuguotos hiperbilirubinemijos.

Gelta, susijusi su nekonjuguoto bilirubino koncentracijos serume padidėjimu dėl padidėjusio

bilirubino reabsorbcija žarnyne, gali būti stebima esant pyloro stenozei ir dideliam žarnyno nepraeinamumui.

Tiesioginė hiperbilirubinemija

Gelta intensyvumo padidėjimas, žalsvas atspalvis kartu su kepenų padidėjimu, acholijos atsiradimas

išmatos ir tamsus šlapimas rodo kepenų ir tulžies sistemos ekskrecinės funkcijos pažeidimą - naujagimiui

cholestazė. Laboratorinis patvirtinimas šio sindromo padeda padidinti tiesioginės bilirubino frakcijos kiekį kraujyje

daugiau nei 15-20% bendro lygio, padidėja cholesterolio, β-lipoproteinų koncentracija, tulžies rūgštys, ir

fermentai šarminė fosfatazė ir γ-glutamino transferazė. Laikina tiesioginė hiperbilirubinemija naujagimio laikotarpiu

gali būti dėl kepenų ir tulžies latakų morfofunkcinių savybių, pasižyminčių aukštu

tulžies rūgščių sintezės lygis ir jų kepenų-žarnyno kraujotakos nebrandumas. Naujagimio cholestazė gali būti viena

nuo kepenų ir tulžies latakų ligų apraiškų, taip pat dėl ​​nespecifinių patologinių ligų derinio

perinatalinio periodo veiksniai, t.y. turi ekstrahepatinę kilmę.

Ekstrahepatinių naujagimių cholestazės susidarymo priežasčių struktūroje pirmaujančią vietą užima sąlygos

kartu su kepenų ir tulžies sistemos hipoksija arba išemija, virškinimo trakto hipoperfuzija,

nuolatinė hipoglikemija, metabolinė acidozė ir sustingęs širdies ir kraujagyslių nepakankamumas. Išskyrimo pažeidimas

kepenų ir tulžies sistemos funkcijos gali atsirasti dėl padidėjusio bilirubino kiekio sergant hemolizine liga

naujagimiams dėl reikšmingo tulžies koloidinių savybių pasikeitimo, padidėjusio jos klampumo, o kai kuriais atvejais -

tiesioginis toksinis bilirubino poveikis hepatocitų membranoms ir ląstelių mitochondrijoms. Jie užima svarbią vietą

sisteminis ir lokalizuotas bakterinės infekcijos, skatinantis sudėtingos uždegiminių mediatorių kaskados sintezę ir išsiskyrimą

Kupferio ląstelės, taip pat sinusoidų hepatocitai ir endotelio ląstelės, turinčios tiesioginį

įtakos tulžies susidarymui ir išsiskyrimui. Skyriuje atliekamos gydomosios priemonės naujagimiams

gaivinimas ir intensyvi terapija, apima potencialiai hepatotoksinius vaistus, visišką parenteralinę mitybą,

taip pat prisidėjo prie pažeidimo funkcinė būklė kepenų tulžies sistema.

Cholestazės vystymasis dažniau stebimas neišnešiotiems naujagimiams, kai vienu metu veikia keli

patologiniai ir jatrogeniniai veiksniai, veikiantys kepenų funkciją ir tulžies latakų būklę. Patologija yra pagrįsta įvairiais

destruktyvių tulžies latakų pokyčių sunkumas, sutrikęs hepatocitų membranų pralaidumas ir

tarpląsteliniai ryšiai, kurie daugeliu atvejų yra grįžtami laiku pradėjus gydymą. Charakteristika

Naujagimių cholestazės, kurią sukelia ekstrahepatinės priežastys, ypatybė yra jos priklausomybė nuo sunkumo ir

perinatalinio periodo patologinių būklių trukmė ir jatrogeninių veiksnių poveikis. Kaip visuma

vaiko būklė ir pagrindinės ligos išnykimas, daugeliu atvejų yra atvirkštinis cholestazės vystymasis. Tačiau

jo liekamieji reiškiniai gali išlikti ilgą laiką – iki 6-8 gyvenimo mėnesių. Naujagimių diagnozė

cholestazė galioja tik tuo atveju, jei atmesta kepenų ir tulžies sistemos patologija.

Kepenų tulžies sistemos ligas gali sukelti vyraujantis hepatocitų pažeidimas, taip pat

intra- ir ekstrahepatiniai tulžies latakai.

Pagrindinės pradinio įsitraukimo priežastys patologinis procesas hepatocitai yra infekciniai ir

toksinis kepenų pažeidimas, rečiau pasitaiko medžiagų apykaitos ir endokrininės sistemos sutrikimai.

Pagrindinės apraiškos vyraujantis pralaimėjimas hepatocitų infekcinės, toksiškos ir

metabolinė genezė:

Ankstyva geltos atsiradimas ir banguotas geltos sindromo pobūdis;

Padidėjusios kepenys ir blužnis;

Ankstyvas hemoraginio sindromo atsiradimas;

Protarpinė išmatų acholija;

Tamsiai geltona šlapimo spalva;

Biocheminis cholestazės sindromas (padidėjęs tiesioginio bilirubino, cholesterolio, β-lipoproteinų, tulžies kiekis

rūgščių, šarminės fosfatazės ir γ-glutamino transferazės aktyvumas kraujyje);

Padidėjęs alanino ir aspartato aminotransaminazių aktyvumas, kai jų santykis didesnis nei 1;

Sintetinės kepenų funkcijos pažeidimas; albumino, fibrinogeno, protrombino indekso kiekio sumažėjimas

kraujyje);

Tulžies pūslės vizualizavimas ultragarsu.

Užkrečiamos ligos. Etiologiniai veiksniai infekcinis hepatitas yra virusai (citomegalija, raudonukės,

mikoplazma). Išsivysčius sepsiui, naujagimių hepatito priežastis gali būti ir nespecifinės bakterijos.

Infekcija gali atsirasti prieš gimdymą, jo metu ir po jo. Daugeliu atvejų naujagimių hepatitas, kurį sukelia

minėti patogenai laikomi vienu iš generalizuotos infekcijos apraiškų. Funkcijų aptikimas

infekcinis procesas (bendra būklė, blogas apetitas, mažas svorio padidėjimas, pilvo pūtimas, mieguistumas,

hemoraginis sindromas, nedidelis karščiavimas, anemija, trombocitopenija, leukocitozė, neutrofilija su leukocitų pokyčiu

formulė mielocitams, ESR padidėjimas) ir šiai infekcijai būdingas simptomų kompleksas yra būtinas

sąlyga diagnozuoti hepatitą. Be to, diagnozuojant naujagimių hepatitą, skiriama tam tikra reikšmė

kepenų punkcijos biopsijos rezultatai. Dauguma patogenų sukelia būdingus pokyčius, pavyzdžiui, milžiniškus

ląstelės su citomegaloviruso intarpais - „pelėdos akies“ ląstelės su citomegalovirusinė infekcija. Dažni ženklai

Tai apima milžinišką hepatocitų ląstelių transformaciją, skilties architektūros sutrikimą ir tarpląstelinę cholestazę.

Imunologiniai tyrimai, nustatyti antikūnus prieš minėtus patogenus, taip pat atlikti tyrimus

patvirtinamas genomas polimerazės grandinine reakcija (PGR) arba mikroorganizmo inokuliacija kultūros metodu

diagnozė.

Toksinis kepenų pažeidimas. Toksinis kepenų pažeidimas naujagimio laikotarpiu nustatomas gana retai. Tačiau

Tačiau reikia atminti, kad kepenų pažeidimą gali sukelti įvairiausi vaistai, pirminiai

Tarp kurių yra daugybė antibiotikų (eritromicinas, klavulano rūgštis, ampicilinas, chloramfenikolis, gentamicinas,

1 kartos cefalosporinai, tienamas), nitrofuranai (furaginas, 5-NOK), sulfonamidiniai vaistai, diuretikai (Lasix),

nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (indometacinas), vaistai nuo traukulių ir antipsichoziniai vaistai. Klinikinis ir laboratorinis

hepatito požymių atsiranda vartojant potencialiai hepatotoksinius vaistus ir gali išlikti

ilgą laikotarpį, 3-6 mėnesius po jų atšaukimo.

Metabolizmo sutrikimai. Būdingas bruožas dauguma ligų, kurias sukelia medžiagų apykaita