Metabolismo da bilirrubina. Hiperbilirrubinemia de recém-nascidos. Hiperbilirrubinemia fisiológica de recém-nascidos

Um homem com pele amarelo-limão e o mesmo branco dos olhos evoca surpresa, senão horror. Essa condição é popularmente chamada de icterícia; na medicina existe um termo para ela “hiperbilirrubinemia”.

A hiperbilirrubinemia muitas vezes só pode ser superada com a ajuda de tratamento especial. Mas esta não é uma doença independente, mas um sintoma de muitas patologias no corpo.

A bilirrubina (Bi), pigmento biliar, é a responsável por esse distúrbio, cujo aumento apresenta sinais característicos. A hiperbilirrubinemia mais comum é benigna, em recém-nascidos. As causas e o tratamento destes e de outros casos de aumento da bilirrubina são descritos a seguir.

A hiperbilirrubinemia é perigosa? O que é isso? Para responder a essas perguntas, você precisa entender o conceito de “bilirrubina”.

A vida média de um eritrócito é de cento e dez dias. Após esse período, ele envelhece e entra em colapso. A hemoglobina emerge da estrutura do elemento sangue. Liga-se à haptoglobina plasmática e forma um complexo com ela. Este composto não passa pelos filtros renais. Portanto, toda a hemoglobina liberada da estrutura eritrocitária sofre uma série de transformações e oxidações, resultando na formação do pigmento verde biliverdina, que é posteriormente reduzido em bilirrubina vermelho-amarela da bile.

Ao longo do dia, uma pessoa produz cerca de trezentos miligramas dessa substância como resultado dessa destruição. É pouco solúvel em água, tóxico e reage indiretamente com o diazorreagente (mistura utilizada no estudo do metabolismo dos pigmentos) na presença de cafeína. Esta é a bilirrubina livre, não conjugada ou indireta.

Suas outras transformações levam à combinação com a albumina no plasma sanguíneo. Este complexo não penetra bem nos tecidos, mas quando todas as possibilidades do whey protein se esgotam, pode entrar da corrente sanguínea nos órgãos e sistemas do corpo (por exemplo, no sistema nervoso, causando seus danos, incluindo o kernicterus).

A bilirrubina combinada com a albumina, devido à incapacidade de ser dissolvida em água, não pode ser excretada na urina. É removido do plasma apenas pelo fígado. Este é um processo complexo que consiste em três etapas:

• liberação do complexo com albumina e acúmulo nos hepatócitos (células do fígado);
• ligação com ácido glicurônico (conjugação ou formação de éster);
• excreção na bile.

Cada uma dessas reações é realizada por mecanismos especiais, cuja insuficiência leva ao desenvolvimento de uma síndrome patológica independente associada à hiperbilirrubinemia e necessitando de tratamento específico.

A ligação do Bi com o ácido glucurônico ocorre nos microssomas hepáticos com a participação da enzima UDP-glucuraniltransferase. Este processo pode ser dividido nas seguintes etapas sequenciais:

1. A bilirrubina monglucuraninida é formada nos hepatócitos.
2. Nos canalículos biliares, uma segunda molécula de ácido glicurônico se junta a essa formação, resultando na formação de Bi-diglucuranido. Reage com a mistura diazo mesmo sem o reagente cafeína. É bilirrubina direta, ligada ou conjugada. Na bile, sua concentração aumenta mil vezes em relação ao plasma.

   Os glucuranidos são um sistema enzimático universal com a ajuda do qual são excretados do corpo. substâncias medicinais, hormônios, produtos de decomposição nos intestinos. Eles se dissolvem bem em água, por isso são excretados pelos rins na urina.

3. Em seguida, o pigmento combina-se com ácidos biliares, colesterol, lecitina e proteínas.
4. Outras transformações ocorrem no intestino, onde uma certa quantidade é absorvida na forma de urobilinogênio e devolvida ao fígado.
5. A outra parte do cólon é convertida em estrecobilenogênio e excretada do corpo, colorindo as fezes.
6. Um pouco de estercobelinogênio entra nos rins através das veias hemorroidárias, desviando do fígado, e é excretado na urina.

A violação em qualquer estágio dessas transformações leva a uma patologia do metabolismo pigmentar, um dos sintomas da qual é a hiperbilirrubinemia, que ocorre em muitos doença seria. A maioria deles requer tratamento sério. Normalmente, a concentração de bilirrubina total no sangue varia de 8 a 20 µmol/l. Uma condição de 20 a 27 µmol/l é considerada limítrofe.

A hiperbilirrubinemia é um aumento da bilirrubina no soro sanguíneo acima de 27-35 µmol/l.

Um ligeiro aumento neste indicador não afeta de forma alguma o bem-estar do paciente. Mas concentrações mais elevadas deste pigmento levam a uma deterioração significativa da condição de uma pessoa, alterações na cor da pele e secreção. Tais condições obrigam a pessoa a procurar tratamento qualificado.

A hiperbilirrubinemia benigna (também funcional) geralmente tem natureza hereditária e é mais pronunciada em representantes da metade mais forte da humanidade.

Entre esses distúrbios estão as síndromes de Dubin-Johnson e Rother. Alguns especialistas consideram essas condições não doenças, mas simplesmente características individuais do corpo.

Distúrbios que ocorrem no corpo de pacientes que sofrem de síndromes congênitas Dubin-Johnson e Rotor têm um caráter semelhante. Esses processos também são inatos. Principalmente os homens sofrem. É observada hiperbilirrubinemia direta (benigna). A bilirrubina aumenta de 28 para 74 µmol/l. O estado geral do paciente não sofre significativamente.

Entre os distúrbios do metabolismo do pigmento pode-se chamar hiperbilirrubinemia conjugativa (transitória), que ocorre com mais frequência em recém-nascidos. Está associada à falha e imaturidade da capacidade de ligação do fígado.

A patologia congênita hereditária do metabolismo do pigmento também é a hiperbilirrubinemia conjugativa (funcional). Os homens sofrem com mais frequência. A fração indireta aumenta. O nível de Bi não excede 50-70 µmol/l. Mas, ao contrário, não há sinais de hemólise dos glóbulos vermelhos. O paciente pode nem perceber que está doente, então a doença só se faz sentir na segunda ou terceira década de vida. A doença é benigna, mas durante os períodos de exacerbação é possível uma ligeira deterioração do bem-estar:

• amargura na boca;
• irritabilidade;
• distúrbios de sono;
• fraqueza;
• leve coceira na pele.

Uma pessoa praticamente não precisa de tratamento, mas deve reconsiderar seu estilo de vida (excluir consumo de álcool, fumo, fortes exercício físico), siga uma dieta.

A doença congênita tem o mesmo princípio, mas o prognóstico da doença é desfavorável. A patologia é baseada em um defeito congênito da enzima UDP-glucuraniltransferase, que leva à incapacidade do fígado de converter a bilirrubina indireta em bilirrubina direta.

A doença começa a progredir do terceiro ao sétimo dia de vida do paciente e leva à morte na infância.

No caso de colelitíase ou câncer da cabeça do pâncreas, é preciso lidar com a hiperbilirrubinemia obstrutiva, quando uma pedra ou um tumor crescido fecha total ou parcialmente o ducto biliar. O fluxo de bile para o intestino é interrompido. O estercobelinogênio não é formado, o que leva à descoloração das fezes. O fígado funciona normalmente e a bilirrubina resultante entra em excesso no sangue e dos vasos sanguíneos na urina. Escurece e Bi é detectado em laboratório.

Causas da hiperbilirrubinemia

As seguintes circunstâncias podem levar à hiperbilirrubinemia:

• doenças do sangue (anemia), quando o número de glóbulos vermelhos inviáveis ​​aumenta acentuadamente;
• aumento da lise dos glóbulos vermelhos (também pode ser uma condição fisiológica - hiperbilirrubinemia benigna em recém-nascidos);
• patologias de natureza imunológica (a imunidade torna-se erroneamente agressiva em relação a glóbulos vermelhos normais) - doença hemolítica do recém-nascido, conflito Rh entre os organismos materno-infantil;
• efeitos de substâncias tóxicas e químicas nas células sanguíneas normais;
• hepatite;
• se houver violação do fluxo biliar: discinesia das vias biliares, ruptura do pâncreas, tumores;
• hipovitaminose B12, efeitos patológicos de medicamentos, álcool, agentes infecciosos;
• anomalias congênitas e distúrbios genéticos (Gilbert, Crigler-Noyard, Dubin-Johnson, síndrome de Rotor).

Sintomas de hiperbilirrubinemia

O que é hiperbilirrubinemia e como ela se manifesta? Seus sintomas são típicos, mas o tratamento depende dos motivos que levaram a essa patologia.

1. O principal e principal sinal da hiperbilirrubinemia é a cor da pele e branco dos olhos na cor amarela.
2. Se for observada hiperbilirrubinemia direta, sintomas como alterações na cor das fezes e da urina são característicos.
3. Se a concentração de pigmento for baixa, pode não haver deterioração da saúde. Mas geralmente as formas leves são caracterizadas por sintomas: fraqueza geral, náuseas, vômitos, perda de apetite.
4. Pode haver peso ou Dor contundente no hipocôndrio direito.
5. Muitas vezes há um gosto metálico na boca.
6. Um sintoma comum é coceira na pele.
7. Na ausência de tratamento adequado, o peso corporal diminui.

Tratamento da hiperbilirrubinemia

Como é tratada a hiperbilirrubinemia? As razões de sua ocorrência são as principais dificuldades dos médicos. Os procedimentos terapêuticos visam eliminar os fatores que causaram o distúrbio:

• antiviral e agentes antibacterianos;
• - substâncias que permitem aos hepatócitos manter a atividade e viabilidade necessárias;
• drogas coleréticas;
• o tratamento de desintoxicação é realizado para reduzir ou eliminar completamente efeitos tóxicos excesso de bilirrubina no corpo;
• imunomoduladores - para estimular o sistema imunológico do corpo;
• prescrever barbitúricos que tenham a capacidade de eliminar a hiperbilirrubinemia;
• os enterosorbentes são necessários para limpar a bilirrubina do intestino;
• fototerapia para hiperbilirrubinemia - tratamento com lâmpadas azuis e ultravioleta, cuja luz pode destruir o excesso de bilirrubina acumulada nos tecidos (não se esqueça da proteção ocular!);
• terapia vitamínica;
• agentes enzimáticos - para estimular a digestão;
• evite atividades físicas extenuantes;
• excluir da dieta alimentos gordurosos, salgados, defumados e fritos (tabela nº 5), fazer pequenas refeições (pelo menos 5 vezes ao dia).

Hiperbilirrubinemia em recém-nascidos

As normas para todos os parâmetros laboratoriais em recém-nascidos são um pouco diferentes das normas usuais em crianças de outras faixas etárias. Qual é a causa da hiperbilirrubinemia em recém-nascidos?

O corpo de um recém-nascido deve se adaptar à vida fora do útero da mãe. E nem sempre essa adaptação acontece de forma favorável.

Normalmente, no terceiro dia de vida de uma criança, os níveis de bilirrubina podem aumentar para 190 µmol/l. Esta é hiperbilirrubinemia transitória ou icterícia benigna fisiológica de recém-nascidos.

Não apresenta outros sintomas além do aumento da bilirrubina e não requer nenhum tratamento.

Esta condição é causada pela degradação acelerada dos glóbulos vermelhos (a sua esperança de vida nos recém-nascidos é muito mais curta). As reações enzimáticas durante este período, pelo contrário, são um pouco mais lentas, e o baixo teor de albumina no soro sanguíneo leva a uma transferência limitada de bilirrubina dos tecidos para o fígado.

Se a hiperbilirrubinemia em recém-nascidos é considerada um processo fisiológico, do que os especialistas temem, por que tanta atenção é dada a esse problema? Na icterícia que ocorre no período neonatal, aumenta a bilirrubina indireta, que é tóxica. Em números suficientemente elevados, não causa apenas perturbações bem-estar geral, mas também perigoso para a saúde e a vida da pessoa nascida.

Quando a concentração de Bi no soro sanguíneo aumenta para 500 µmol/le acima, é possível o desenvolvimento de icterícia nuclear (destruição de células cerebrais), que não pode ser tratada e leva à morte. O risco de desenvolver icterícia hemolítica é especialmente elevado em bebés prematuros, nos quais a maioria dos órgãos e sistemas (incluindo o fígado) ainda não estão prontos para existir fora do corpo da mãe.

Existe um alto risco de desenvolver hiperbilirunemia patológica com Rh e incompatibilidade de grupo entre mãe e feto. O corpo de uma mulher Rh negativo percebe uma criança com fator Rh positivo como um corpo estranho.

O sangue de uma mulher com o primeiro grupo sanguíneo não contém os antígenos A e B e, se seu filho nascer com outros grupos sanguíneos, seu corpo também reage negativamente a esse feto.

A situação é complicada pelo fato de que em ambos os casos são produzidos anticorpos no leite da mulher, que são perigosos para os recém-nascidos. Embora os sintomas dessa hiperbilirrubinemia sejam óbvios, a incompatibilidade deve ser confirmada por exames laboratoriais. Afinal, se o resultado for positivo, a criança é desmamada e é administrado o tratamento adequado, após o qual a saúde do bebê geralmente é restaurada.

Hiperbilirrubinemia durante a gravidez

A gravidez é um teste sério para o corpo. Durante este período, a imunidade da mulher pode enfraquecer, o que torna a futura mãe mais vulnerável a diversas infecções, bem como a exacerbações de processos crónicos existentes.

A hiperbilirrubinemia durante a gravidez é bastante comum - 1:1.500 casos. Ela pode ter manifestação diferente: persistem por um longo período de tempo ou ocorrem em ondas. A hiperbilirrubinemia que ocorre durante a gravidez é geralmente dividida em dois grupos:

• associado a condições patológicas da gravidez;
• surgindo devido a infecções e processos independentes da futura maternidade.

O primeiro grupo de condições acompanhadas de hiperbilirrubinemia está associado a complicações da própria gravidez: toxicose precoce e tardia, colestase e degeneração gordurosa aguda.

Mas a icterícia em uma gestante pode ter causas do segundo grupo: infecção pelos vírus da hepatite A, B, C, D, E, patógenos da febre amarela e outras infecções perigosas, possível exacerbação de uma doença há muito adormecida, incluindo as hereditárias, para o qual são necessários especialistas qualificados.

Previsão

Nem uma única doença desaparece sem deixar rastros no corpo. Mas o fígado é um órgão que pode demorar muito para se recuperar. Com a procura oportuna de ajuda médica, tratamento adequado e cumprimento de todas as instruções do médico para muitas patologias acompanhadas de hiperbilirrubinemia, os sintomas podem desaparecer e recuperação total.

Mas exames preventivos e monitoramento do estado do fígado são necessários por um longo período após o desaparecimento da hiperbilirrubinemia, sintomas e tratamento.

No caso de doenças hereditárias, a recuperação completa é impossível, mas uma pessoa pode viver uma vida plena se for tratada e tratada em tempo hábil. imagem saudável vida.

A hiperbilirrubinemia geralmente tem as seguintes consequências:

À menor suspeita de doença hepática, deve contactar instituição médica para tratamento qualificado.

- uma condição fisiológica ou patológica causada por hiperbilirrubinemia e manifestada por descoloração ictérica da pele e membranas mucosas visíveis em crianças nos primeiros dias de vida. A icterícia do recém-nascido é caracterizada por aumento da concentração de bilirrubina no sangue, anemia, icterícia da pele, mucosas e esclera dos olhos, hepato e esplenomegalia, em Casos severos– encefalopatia por bilirrubina. O diagnóstico de icterícia em recém-nascidos é baseado na avaliação visual do grau de icterícia pela escala de Cramer; determinação do nível de glóbulos vermelhos, bilirrubina, enzimas hepáticas, tipo sanguíneo da mãe e do filho, etc. O tratamento da icterícia em recém-nascidos inclui amamentação, terapia de infusão, fototerapia e transfusão de sangue de reposição.

informações gerais

A icterícia neonatal é uma síndrome neonatal caracterizada por uma descoloração ictérica visível da pele, esclera e membranas mucosas devido ao aumento dos níveis de bilirrubina no sangue do bebê. Segundo observações, na primeira semana de vida, a icterícia neonatal se desenvolve em 60% dos bebês nascidos a termo e em 80% dos prematuros. Na pediatria, a icterícia fisiológica do recém-nascido é a mais comum, representando 60–70% de todos os casos da síndrome. A icterícia neonatal se desenvolve quando os níveis de bilirrubina aumentam acima de 80-90 µmol/l em bebês nascidos a termo e mais de 120 µmol/l em bebês prematuros. A hiperbilirrubinemia prolongada ou grave tem efeito neurotóxico, ou seja, causa danos cerebrais. O grau de efeitos tóxicos da bilirrubina depende principalmente da sua concentração no sangue e da duração da hiperbilirrubinemia.

Classificação e causas de icterícia em recém-nascidos

Em primeiro lugar, a icterícia neonatal pode ser fisiológica e patológica. Com base na origem, a icterícia neonatal é dividida em hereditária e adquirida. Com base em critérios laboratoriais, ou seja, aumento de uma ou outra fração da bilirrubina, é feita uma distinção entre hiperbilirrubinemia com predomínio de bilirrubina direta (ligada) e hiperbilirrubinemia com predomínio de bilirrubina indireta (não ligada).

A icterícia de conjugação em recém-nascidos inclui casos de hiperbilirrubinemia resultantes da redução da depuração da bilirrubina pelos hepatócitos:

• Icterícia fisiológica (transitória) de recém-nascidos a termo
• Icterícia de recém-nascidos prematuros
• Icterícia hereditária associada às síndromes de Gilbert, Crigler-Najjar tipos I e II, etc.
• Icterícia devido a patologia endócrina (hipotireoidismo em crianças, diabetes mellitus na mãe)
• Icterícia em recém-nascidos com asfixia e trauma de nascimento
• Icterícia grávida de crianças amamentadas
• Icterícia em recém-nascidos induzida por medicamentos causada pela administração de cloranfenicol, salicilatos, sulfonamidas, quinina, grandes doses de vitamina K, etc.

A icterícia de origem mista (parenquimatosa) ocorre em recém-nascidos com hepatite fetal causada por infecções intrauterinas (toxoplasmose, citomegalia, listeriose, herpes, hepatite viral A), lesão hepática tóxica-séptica por sepse, doenças metabólicas hereditárias (fibrose cística, galactosemia).

Sintomas de icterícia neonatal

Icterícia fisiológica de recém-nascidos

A icterícia transitória é uma condição limítrofe no período neonatal. Imediatamente após o nascimento do bebê, o excesso de glóbulos vermelhos contendo hemoglobina fetal é destruído para formar bilirrubina livre. Devido à imaturidade temporária da enzima hepática glucuronil transferase e à esterilidade intestinal, a ligação da bilirrubina livre e sua excreção do corpo do recém-nascido nas fezes e na urina são reduzidas. Isso leva ao acúmulo de excesso de bilirrubina na gordura subcutânea e à descoloração amarelada da pele e das mucosas.

A icterícia fisiológica em recém-nascidos se desenvolve no 2-3º dia após o nascimento, atingindo seu máximo no 4-5º dia. Concentração máxima não bilirrubina direta em média 77-120 µmol/l; a urina e as fezes são de cor normal; o fígado e o baço não estão aumentados.

Para icterícia transitória em recém-nascidos grau leve o amarelecimento da pele não se estende abaixo da linha umbilical e é detectado apenas com luz natural suficiente. Com icterícia fisiológica, o bem-estar do recém-nascido geralmente não é afetado, mas com hiperbilirrubinemia significativa, pode ocorrer sucção lenta, letargia, sonolência e vômitos.

Em recém-nascidos saudáveis, a ocorrência de icterícia fisiológica está associada à imaturidade temporária dos sistemas enzimáticos hepáticos e, portanto, não é considerada uma condição patológica. Ao monitorar uma criança, organizar alimentação adequada e cuidados, as manifestações de icterícia desaparecem por conta própria por volta das 2 semanas de idade em recém-nascidos.

A icterícia de recém-nascidos prematuros é caracterizada por início mais precoce (1–2 dias), atingindo pico de manifestações no 7º dia e diminuindo por volta de três semanas de vida da criança. A concentração de bilirrubina indireta no sangue de prematuros é maior (137-171 µmol/l), seu aumento e diminuição ocorrem mais lentamente. Devido à maior maturação dos sistemas enzimáticos hepáticos, os bebês prematuros correm o risco de desenvolver kernicterus e intoxicação por bilirrubina.

Icterícia hereditária

A forma mais comum de icterícia conjugativa hereditária em recém-nascidos é a hiperbilirrubinemia constitucional (síndrome de Gilbert). Esta síndrome ocorre na população com frequência de 2 a 6%; herdada de maneira autossômica dominante. A síndrome de Gilbert é baseada em um defeito na atividade dos sistemas enzimáticos hepáticos (glucuronil transferase) e, como consequência, na violação da captação de bilirrubina pelos hepatócitos. A icterícia de recém-nascidos com hiperbilirrubinemia constitucional ocorre sem anemia e esplenomegalia, com ligeiro aumento da bilirrubina indireta.

A icterícia hereditária de recém-nascidos na síndrome de Crigler-Najjar está associada à atividade muito baixa da glucuronil transferase (tipo II) ou à sua ausência (tipo I). Na síndrome tipo I, a icterícia neonatal se desenvolve já nos primeiros dias de vida e aumenta constantemente; a hiperbilirrubinemia atinge 428 µmol/le superior. O desenvolvimento do kernicterus é típico e a morte é possível. A síndrome tipo II, via de regra, tem curso benigno: a hiperbilirrubinemia neonatal é de 257-376 µmol/l; Kernicterus raramente se desenvolve.

Icterícia devido a patologia endócrina

Na primeira fase predominam os sinais clínicos de intoxicação por bilirrubina: letargia, apatia, sonolência da criança, choro monótono, olhos errantes, regurgitação, vômitos. Logo, os recém-nascidos desenvolvem sinais clássicos de kernicterus, acompanhados de rigidez de nuca, espasticidade dos músculos do corpo, agitação periódica, abaulamento da fontanela grande, extinção de sucção e outros reflexos, nistagmo, bradicardia e convulsões. Durante este período, que dura de vários dias a várias semanas, ocorrem danos irreversíveis ao sistema nervoso central. Nos 2-3 meses seguintes de vida, observa-se uma melhora enganosa no estado das crianças, mas já aos 3-5 meses de vida são diagnosticadas complicações neurológicas: paralisia cerebral, retardo mental, surdez, etc.

Diagnóstico de icterícia em recém-nascidos

A icterícia é detectada ainda na fase de permanência da criança em maternidade por um neonatologista ou pediatra ao visitar um recém-nascido logo após a alta.

A escala de Cramer é utilizada para avaliar visualmente o grau de icterícia em recém-nascidos.

• Grau I – icterícia da face e pescoço (bilirrubina 80 µmol/l)
• Grau II – icterícia se estende até o umbigo (bilirrubina 150 µmol/l)
• Grau III - icterícia se estende até o nível dos joelhos (bilirrubina 200 µmol/l)
• Grau IV - icterícia se estende à face, tronco, extremidades, com exceção das palmas das mãos e plantas dos pés (bilirrubina 300 µmol/l)
• V - icterícia total (bilirrubina 400 µmol/l)

Os exames laboratoriais necessários para o diagnóstico primário de icterícia em recém-nascidos são: bilirrubina e suas frações, análise geral sangue, grupo sanguíneo da criança e da mãe, teste de Coombs, IPT, teste geral de urina, testes hepáticos. Se houver suspeita de hipotireoidismo, é necessário determinar os hormônios tireoidianos T3, T4 e TSH no sangue. A detecção de infecções intrauterinas é realizada por ELISA e PCR.

Como parte do diagnóstico de icterícia obstrutiva, os recém-nascidos são submetidos a uma ultrassonografia do fígado e dutos biliares, colangiografia por RM, FGDS, radiografia simples cavidade abdominal, consulta com cirurgião pediátrico e gastroenterologista pediátrico.

Tratamento da icterícia neonatal

Para prevenir a icterícia e reduzir a hiperbilirrubinemia, todos os recém-nascidos necessitam início antecipado(desde a primeira hora de vida) e amamentação regular. Em recém-nascidos com icterícia neonatal, a frequência recomendada de amamentação é de 8 a 12 vezes ao dia, sem intervalo noturno. É necessário aumentar o volume diário de líquidos em 10-20% em comparação com necessidade fisiológica criança, tomando enterosorbentes. Caso a hidratação oral não seja possível, é realizada terapia de infusão: gotejamento de glicose, físico. solução, ácido ascórbico, cocarboxilase, vitaminas B. Para aumentar a conjugação da bilirrubina, o fenobarbital pode ser prescrito a um recém-nascido com icterícia.

O tratamento mais eficaz para a hiperbilirrubinemia indireta é a fototerapia contínua ou intermitente, que ajuda a converter a bilirrubina indireta em uma forma solúvel em água. As complicações da fototerapia podem incluir hipertermia, desidratação, queimaduras e reações alérgicas.

Para icterícia hemolítica em recém-nascidos, estão indicadas exsanguineotransfusão e hemossorção. Toda icterícia patológica em recém-nascidos requer tratamento imediato da doença de base.

Prognóstico da icterícia neonatal

A icterícia transitória em recém-nascidos, na grande maioria dos casos, resolve-se sem complicações. No entanto, a violação dos mecanismos de adaptação pode levar à transição da icterícia fisiológica em recém-nascidos para um estado patológico. Observações e evidências indicam que não existe relação entre vacinação contra hepatite B e icterícia neonatal. A hiperbilirrubinemia crítica pode levar ao desenvolvimento de kernicterus e suas complicações.

Crianças com formas patológicas de icterícia neonatal estão sujeitas à observação do dispensário por um pediatra local e

Atualmente, são conhecidos cerca de 40 tipos diferentes de icterícia, a maioria dos quais ocorre no período neonatal. Eles são convencionalmente divididos em 4 grupos: hemolíticos, conjugativos, mecânicos e hepáticos.

Icterícia hemolítica. O melhor significado prático tem doença hemolítica de recém-nascidos como resultado de conflito Rh ou conflito ABO. De acordo com a nomenclatura existente, são aceitas as seguintes designações de antígenos: Rh 0 (D), RH (C), RH (E). A doença hemolítica de recém-nascidos com incompatibilidade Rh (D) e ABO ocorre em aproximadamente um caso a cada 250-300 nascimentos. Ao avaliar o risco desta doença ocorrer no feto e nos recém-nascidos, são levadas em consideração certas condições sob as quais ocorre a sensibilização do corpo da mãe e a penetração de anticorpos no feto. Foi estabelecido que apenas uma em cada 22-25 mulheres Rh-negativas é imunizada com glóbulos vermelhos de um feto D-positivo. De resto, o conflito imunológico não surge mesmo com gestações repetidas. Consequentemente, para a ocorrência da doença hemolítica do recém-nascido, a penetração das hemácias fetais no corpo materno não é suficiente. Uma placenta normal desempenha uma função imunoprotetora: os anticorpos nela contidos (frações de globulina) neutralizam os antígenos provenientes do feto. A condição para maior sensibilização do corpo materno é a violação da integridade da barreira placentária durante a toxicose tardia da gestante e doenças intercorrentes da mãe, causando doenças vasculares e alterações distróficas na placenta. Nestes casos, os glóbulos vermelhos fetais são detectados no sangue da mãe em grandes quantidades e a reação antígeno-anticorpo na placenta é interrompida. Grande importância ter sensibilização preliminar da mãe por meio de transfusões de sangue incompatível com ela em qualquer período da vida e abortos repetidos, principalmente nas fases posteriores.

A doença hemolítica dos recém-nascidos devido à incompatibilidade do sangue da mãe e do feto para os antígenos A e B também ocorre com menos frequência do que se poderia esperar, dada a presença de anticorpos naturais a e p no sangue da mãe.

Como mostraram os estudos de L. S. Volkova, isso é explicado pela liberação pela membrana amniótica do feto no líquido amniótico de um grande número de antígenos idênticos ao sangue fetal que neutralizam os anticorpos de grupo. É criada uma chamada zona de barreira antigênica periembrionária, impedindo o fluxo de anticorpos de grupo do sangue materno para o feto. O líquido amniótico, na maioria dos casos, é desprovido de antígenos Rh, de modo que os anticorpos Rh penetram livremente no feto, causando formas mais graves da doença do que no conflito ABO.

A doença hemolítica do recém-nascido por incompatibilidade Rh ocorre com menos frequência com incompatibilidade simultânea do sangue da mãe e do feto devido a fatores de grupo, uma vez que os anticorpos naturais da mãe (a e p) aglutinam os glóbulos vermelhos fetais nos seios da mãe e, portanto Os antígenos D -, C - ou E - entram no sangue da mãe em quantidades menores e não têm efeito imunizante de longo prazo em seu corpo.

Às vezes, durante gestações repetidas em mulheres sensibilizadas, não há relação direta entre a altura do título de anticorpos anti-Rhesus no sangue e a gravidade do processo hemolítico na criança. Isso depende do estado da barreira placentária (com tecidos placentários intactos ou ligeiramente alterados, os anticorpos maternos não penetram no feto em quantidades que possam causar-lhe uma doença grave). Uma ampla gama de flutuações no título de anticorpos na 2ª metade da gravidez e sua diminuição pouco antes do nascimento são consideradas prognosticamente desfavoráveis ​​para o feto.

Como os antígenos do sistema Rh (-C, -D e -E) estão contidos no sangue dos fetos a partir da 10ª a 14ª semana de gravidez, e os antígenos de grupo - a partir da 5ª a 6ª semana, a sensibilização precoce do corpo da mãe é possível sob condições apropriadas. A profundidade dos distúrbios patogenéticos no corpo do feto e do recém-nascido depende da duração da sensibilização intrauterina. Como resultado da exposição prolongada a anticorpos maternos, o feto desenvolve anemia crônica grave, hipóxia tecidual, distúrbios metabólicos profundos (hipoproteinemia, hipercalemia) e hemodinâmicos (hipervolemia, aumento da pressão venosa). Porém, o desenvolvimento de hiperbilirrubinemia não ocorre, uma vez que a bilirrubina é transferida através da placenta para o corpo da mãe. Após o nascimento de uma criança, como resultado da hemólise intensa e contínua de glóbulos vermelhos sensibilizados, um grande número de bilirrubina indireta.

Clinicamente, existem 3 formas de doença hemolítica do recém-nascido: edemaciada, ictérica e anêmica. Uma forma edematosa-ictérica da doença é freqüentemente encontrada.

A forma mais grave é edemaciada. A criança nasce prematuramente com forte inchaço de todos os tecidos, palidez da pele e mucosas. O acúmulo de transudato é observado nas cavidades serosas. Os sinais de insuficiência cardiopulmonar aparecem rapidamente. O fígado e o baço estão acentuadamente aumentados, densos, no exame de sangue há uma diminuição da hemoglobina e dos glóbulos vermelhos (Hb - 30-70 g/l, glóbulos vermelhos 1-10 12 /l-1,5-10 12 /l ). Índice de cores sobre um. Os sinais de irritação da medula óssea são anisocitose, poiquilocitose, leucocitose com desvio do hemograma de leucócitos para a esquerda. A placenta geralmente está aumentada e edemaciada. Crianças com a forma edematosa da doença não são viáveis. Eles nascem mortos ou morrem nas primeiras horas de vida. A causa imediata da morte é a insuficiência cardiopulmonar. Patologicamente, são detectados inchaço do cérebro e de outros órgãos, distúrbios discirculatórios e sinais de encefalopatia hipóxica. Há relatos da possibilidade de salvar a vida de crianças com a forma edematosa da doença graças a transfusões de sangue de reposição oportunas.

A forma ictérica é a forma grave e mais comum de doença hemolítica. O mais importante sintomas clínicos são palidez e descoloração ictérica da pele, aumento do fígado e baço, em casos graves - síndrome hemorrágica, danos ao sistema nervoso central. O aparecimento de icterícia é observado imediatamente após o nascimento ou no final do 1º - início do 2º dia. Atinge seu máximo no 2-3º dia de vida. No sangue é determinada anemia, de natureza normo ou hiperregenerativa com reticulocitose e normoblastose. A eritroblastemia, que não é permanente, serve como indicador da gravidade da doença.

O aumento da bilirrubina livre no soro sanguíneo é causado pela hemólise dos eritrócitos sensibilizados. Seu conteúdo no sangue do cordão umbilical na doença hemolítica é aumentado e é igual a 51 a 170 µmol/l. O aumento horário da bilirrubina varia de 3,5 a 17 µmol/l. A bilirrubina atinge seu máximo no final do terceiro dia de vida, quando a intoxicação por bilirrubina se desenvolve com mais frequência. Importante método de diagnósticoé um teste de Coombs positivo com glóbulos vermelhos fetais.

A forma anêmica é a forma mais branda da doença. Seus principais sintomas clínicos são palidez da pele (às vezes com icterícia leve), ligeiro aumento do fígado e, menos comumente, do baço. É observada uma diminuição na quantidade de hemoglobina, glóbulos vermelhos e reticulócitos no sangue. Às vezes, os sintomas da forma anêmica são óbvios no nascimento; mais frequentemente, a anemia se desenvolve rapidamente na 2ª semana de vida da criança, enquanto no sangue periférico um declínio acentuado formas jovens de glóbulos vermelhos, incluindo reticulócitos.

A hemólise de hemácias em crianças com deficiência hereditária de eritrócitos e distúrbios estruturais da hemoglobina pode ser induzida pela exposição a fatores desfavoráveis ​​(estresse no nascimento, acidose metabólica, administração de vitamina K e sulfonamidas). A hemólise ocorre de forma aguda, é acompanhada de hiperbilirrubinemia e pode atingir valores críticos com o desenvolvimento de kernicterus. Para esclarecer o diagnóstico, são necessários estudos especiais.

Um grande grupo de icterícias de conjugação é consequência de uma violação dos processos de conjugação e é caracterizada pela presença de bilirrubina livre no sangue, conteúdo normal eritrócitos e hemoglobina, ausência de aumento de órgãos parenquimatosos e alterações na cor da urina e fezes. Este grupo inclui a icterícia fisiológica do recém-nascido, que surge no 2º ou 3º dia de vida, ocorre com baixo teor de bilirrubina (de 34 a 204 µmol/l) no sangue, em média 85-102 µmol/l, e desaparece no final da 1ª - 2ª semana. A icterícia fisiológica não afeta o estado geral da criança e não requer tratamento. Em 90-95% das crianças prematuras e imaturas ocorre icterícia de conjugação, que dura mais tempo e pode resultar em encefalopatia por bilirrubina. A hiperbilirrubinemia conjugativa representa o maior perigo para os bebês prematuros durante o período de adaptação precoce. A probabilidade de danos ao sistema nervoso central nessas crianças está associada não tanto ao acúmulo de bilirrubina tóxica, mas a uma violação processos metabólicos e uma série de outros fatores que facilitam a penetração da bilirrubina no sistema nervoso central. Este grupo de crianças não apresenta valores “críticos” claros de bilirrubina, que estão associados ao desenvolvimento de intoxicação por bilirrubina. Na maioria das vezes ocorre quando a quantidade de bilirrubina no sangue é de 255 µmol/l, mas também pode desenvolver-se entre 153-170 µmol/l. O que é decisivo não é a concentração de bilirrubina no sangue, mas sim fatores patológicos que facilitam sua transição para os tecidos. Para bebês prematuros risco aumentado O desenvolvimento da encefalopatia por bilirrubina inclui bebês prematuros imaturos com danos ao sistema nervoso central de natureza hipóxica ou traumática, cefalhematomas extensos e danos aos tecidos moles durante o parto, policitemia (ligadura tardia do cordão umbilical, asfixia aguda), síndrome edematosa ou hemorrágica grave, precoce ( primeiro dia de vida) aparecimento de icterícia.

A icterícia de conjugação com curso relativamente favorável, mas prolongado (até 1 mês), inclui hiperbilirrubinemia não hemolítica transitória (Ariasa). É causada pela presença no leite materno de metabólitos como o 3-a-20-p-pregnanodiol, que inibem a atividade da glucuronil transferase. A icterícia com esta forma de hiperbilirrubinemia surge no final do 1º - início do 2º dia e aumenta progressivamente de dinâmica. Não é observado aumento dos órgãos parenquimatosos, as fezes e a urina são de cor normal. A bilirrubina livre predomina no sangue, cuja concentração no 4º ao 5º dia de vida pode ultrapassar 306 µmol/l. O curso prolongado de icterícia em crianças alimentadas com leite materno também pode ser devido à presença no leite materno de uma quantidade aumentada de ácidos graxos não esterificados, que inibem a atividade dos sistemas enzimáticos hepáticos.

A incapacidade transitória do fígado de se ligar à bilirrubina devido à hipoglicemia, hipóxia e desidratação é observada em recém-nascidos com fetopatia diabética. A icterícia surge no 1º dia e atinge o máximo no 3-5º dia de vida. A quantidade de bilirrubina no soro sanguíneo geralmente excede 204 µmol/l, mas a intoxicação por bilirrubina ocorre raramente. Icterícia menos grave, mas prolongada (até 2-3 meses) pode acompanhar o hipotireoidismo congênito. Hiperbilirrubinemia indireta moderada, causada por uma diminuição na atividade da glicuroniltransferase no contexto de desidratação e hipoglicemia, é observada em alguns recém-nascidos com estenose pilórica. Após a pilorotomia, desaparece rapidamente.

Mais raro formas hereditárias hiperbilirrubinemia conjugativa: síndrome de Crigler-Najjar - ausência congênita de glicuroniltransferase com alto risco de desenvolver kernicterus e síndrome de Lutsey, causada por um defeito transitório no sistema glicuroniltransferase. Com este último, a icterícia começa como fisiológica, mas o acúmulo prolongado de bilirrubina livre pode atingir valores críticos no final da 1ª a 2ª semana de vida. Com a eliminação de um defeito hereditário transitório no sistema de ligação da bilirrubina, a icterícia desaparece.

A icterícia hemolítica e de conjugação em recém-nascidos pode causar uma complicação grave - encefalopatia por bilirrubina. Em bebês prematuros, segundo nossas observações, na clínica de intoxicação por bilirrubina, podem ser observadas 2 fases. A primeira (fase de asfixia) é caracterizada por sintomas prodrômicos: enfraquecimento do reflexo de sucção, hipotonia muscular, reação paradoxal a irritações leves, diminuição da respiração, aparecimento de apnéia prolongada, acompanhada de aumento de cianose, respiração ofegante congestiva nos pulmões. No contexto de hipotensão e arreflexia, aparecem convulsões tônicas de curto prazo dos músculos extensores, rigidez local do músculo longuíssimo da cabeça e pescoço e um “rosto em forma de máscara” com olhos bem abertos e “assustados”. A fase de asfixia rapidamente se transforma na segunda fase, espástica, com um quadro grave de danos aos núcleos do cérebro: hipertonicidade extensora, grito agudo do “cérebro”, rigidez do músculo longuíssimo da cabeça e pescoço, espasmo do olhar, Sintoma de “sol poente”. O prognóstico é desfavorável para o aparecimento de distúrbios respiratórios. Em bebês nascidos a termo, os sintomas da encefalopatia por bilirrubina desenvolvem-se tão rapidamente que é impossível distinguir essas fases. PARA primeiros sintomas A intoxicação por bilirrubina inclui sucção enfraquecida, hiporreflexia e hipotonia muscular. A rigidez do músculo longissimus capitis torna-se gradualmente mais pronunciada. Durante o desenvolvimento síndrome convulsiva aparecem ataques de apnéia e asfixia. Nesse período, pode-se notar hipertermia, pois a bilirrubina indireta tem efeito pirogênico. Depois período agudo os sintomas neurológicos são temporariamente atenuados, mas a partir do 2-3º mês ocorrem distúrbios persistentes (paresia espástica, sinais piramidais), distúrbios vestibulares e oculomotores, danos auditivos, retardo no desenvolvimento físico, coloração ictérica dos dentes de leite e sua hipoplasia.

A icterícia mecânica do recém-nascido (presença de bilirrubina direta no sangue, aumento do fígado, alteração na cor da urina e das fezes) inclui malformações do sistema biliar. A atresia das vias biliares extra-hepáticas é a mais comum. Nos primeiros dias de vida é difícil diagnosticar a atresia devido à coloração normal de mecônio e à ausência de outros sintomas da doença ao nascimento. A icterícia característica da atresia é mascarada pela icterícia fisiológica até o final da 2ª semana de vida. Nas primeiras semanas de vida as fezes podem apresentar coloração amarelada, possivelmente devido à entrada de pigmento pela parede intestinal. Portanto, o primeiro sinal de malformação do trato biliar deve ser considerado urina colorida do 4º ao 5º dia de vida.

A hipoplasia intra-hepática dos ductos biliares é caracterizada por colestase etiologia desconhecida. A doença é baseada no atraso na maturação pós-natal dos ductos biliares intralobulares e na violação de sua diferenciação. A doença ocorre predominantemente em meninos. A icterícia aparece com mais frequência a partir do 3-4º dia de vida, acompanhada de fígado aumentado, fezes descoloridas e urina escura. A bilirrubina conjugada predomina no sangue e a quantidade de colesterol aumenta. O estado geral dos recém-nascidos não é afetado, eles ganham peso normalmente e se desenvolvem bem. Após 3-4 meses, a icterícia e esses sintomas desaparecem. Diferencie a hipoplasia dos ductos biliares dos defeitos de desenvolvimento.

Icterícia– uma violação do metabolismo da bilirrubina, acompanhada de hiperbilirrubinemia e coloração ictérica da pele e membranas mucosas visíveis, é observada com bastante frequência no período neonatal: em 32-86% dos recém-nascidos a termo e 90-95% dos recém-nascidos prematuros. A hiperbilirrubinemia no período neonatal pode ser devida a características fisiológicas troca, no entanto, em alguns casos, pode ser uma consequência de uma ampla gama de condições patológicas, em que o diagnóstico oportuno e o tratamento adequado determinam não apenas o desfecho imediato e a longo prazo da doença, mas também o desenvolvimento físico e psicomotor da criança como um todo.

A hiperbilirrubinemia é considerada patológica e requer exame laboratorial e terapia se os seguintes sinais estiverem presentes:

– a icterícia está presente ao nascimento ou surge no primeiro dia ou segunda semana de vida;

– a duração da icterícia for superior a 10 dias em lactentes nascidos a termo e superior a 14 dias em prematuros;

– fluxo semelhante a uma onda;

– a taxa de aumento da bilirrubina indireta (BI) for superior a 6 µmol/l por hora ou superior a 137 µmol/l/dia;

– o nível de RN no soro sanguíneo do cordão umbilical for superior a 60 µmol/L ou superior a 85 µmol/L nas primeiras 12 horas de vida, 171 µmol/L no 2º dia de vida, valor máximo de RN em qualquer dia de vida ultrapassa 221 µmol/L;

– nível de bilirrubina direta superior a 25 µmol/l.

Existem 4 mecanismos principais para o desenvolvimento de hiperbilirrubinemia patológica:

– hiperprodução de bilirrubina por hemólise;

– violação da conjugação da bilirrubina nos hepatócitos;

– excreção prejudicada de bilirrubina no intestino;

– distúrbio combinado de conjugação e excreção.

A este respeito, do ponto de vista prático, existem 4 tipos de icterícia:

- hemolítica;

– conjugativo;

– mecânico;

– parenquimatoso.

Nas icterícias hemolíticas e de conjugação prevalece a fração indireta; nas icterícias mecânica e parenquimatosa prevalece a fração direta da bilirrubina.

Um de tarefas mais importantes médico é a detecção oportuna de icterícia hemolítica e de conjugação, uma vez que a maioria complicação perigosa A hiperbilirrubinemia indireta é a encefalopatia por bilirrubina (kernicterus), que se baseia em alterações irreversíveis nas células cerebrais.

A forma mais perigosa de icterícia hemolítica é doença hemolítica do recém-nascido(GBN de acordo com o fator Rh, de acordo com o sistema ABO). A doença é caracterizada pelos seguintes critérios clínicos e laboratoriais:

1. Presença de HDN em filhos anteriores da família.

2. Conflito encerrado Rh-fator ( Rh-mulher negativa e criança Rh-positiva) ou de acordo com o sistema ABO (grupo sanguíneo I (O) na mulher e grupo sanguíneo II (A) ou III (B) na criança).

3. Presença de icterícia ao nascimento ou aparecimento nas primeiras 24 horas de vida.

4. A icterícia é combinada com pele pálida.

5. Aumento do tamanho do fígado e baço nas primeiras horas e dias de vida.

6. Deterioração do estado geral da criança, o grau de deterioração depende da gravidade da hiperbilirrubinemia.

7. A concentração de bilirrubina no sangue do cordão umbilical é geralmente superior a 51 µmol/l.

8. A concentração de hemoglobina no sangue do cordão umbilical está no limite inferior do normal ou reduzida (menos de 160 g/l).

9. O aumento horário da bilirrubina no primeiro dia de vida é superior a 5,1 µmol/l/hora, em casos graves – superior a 8,5 µmol/l/hora.

10. A concentração máxima de bilirrubina total (TB) no sangue periférico nos dias 3-4 é superior a 256 µmol/l. OB aumentou devido ao NB.

11. Durante a primeira semana de vida, ocorre uma nova diminuição do nível de hemoglobina, do número de glóbulos vermelhos e um aumento do número de reticulócitos.

12. Teste de Coombs positivo.

Ao diagnosticar icterícia de conjugação São levados em consideração os seguintes critérios clínicos e laboratoriais:

1. A icterícia surge após o 1º dia de vida e não desaparece até o final da 3ª semana de vida.

2. A icterícia tem uma tonalidade laranja.

3. O estado geral da criança é satisfatório, com hiperbilirrubinemia grave o quadro piora.

4. O fígado e o baço não estão aumentados.

5. Não há anemia.

6. A concentração máxima de OB no 3-4º dia de vida é superior a 250 µmol/l em lactentes nascidos a termo e superior a 170 µmol/l em prematuros. OB aumentou devido ao NB.

Encefalopatia por bilirrubina desenvolve-se em crianças a termo inicialmente saudáveis ​​com concentração de NB acima de 425 µmol/l, em crianças a termo com fatores de risco - em concentração acima de 342 µmol/l, foram descritos casos de encefalopatia por bilirrubina em crianças prematuras com nível de NB de 170-204 µmol/l.

A probabilidade de encefalopatia por bilirrubina aumenta quando o corpo da criança é exposto a fatores patológicos adicionais:

- redução da capacidade da albumina de se ligar firmemente ao RN (hipoalbuminemia; hipoglicemia; aumento dos níveis de ácidos graxos não esterificados - observado quando a criança está em jejum; acidose; uso de certos medicamentos - furosemida, antibióticos).

– aumentando a permeabilidade da barreira hematoencefálica e a sensibilidade dos neurônios aos efeitos tóxicos do RN (hiperbilirrubinemia grave ou prolongada; imaturidade; prematuridade; hiperosmolaridade, inclusive por hiperglicemia; acidose; hipóxia; hipotermia; neuroinfecções; hemorragias cerebrais; hipertensão arterial);

A penetração de NP através da barreira hematoencefálica e acúmulo nos neurônios do cérebro (principalmente nas formações subcorticais, principalmente nos núcleos do cérebro) bloqueia as enzimas respiratórias das mitocôndrias, inibe reações envolvendo adenilato ciclase e K-Na- ATPase perturba o estado funcional da membrana celular, o que leva à morte dos neurônios.

Quadro clínico a encefalopatia por bilirrubina inclui 4 fases:

1. Predominância de sinais de intoxicação por bilirrubina: as crianças são letárgicas, inativas, sugam mal, apresentam tônus ​​muscular diminuído, reflexos fisiológicos deprimidos, regurgitação, “olhos errantes” e crises de cianose. As alterações são reversíveis.

2. O aparecimento de sinais clássicos de kernicterus: hipertonicidade pronunciada - o corpo da criança assume uma posição forçada com opistótono, membros alongados e mãos cerradas, rigidez dos músculos do pescoço, tremor das mãos, clônus dos pés, convulsões, hiperestesia, aguda choro “cérebro”, sintoma de Graefe determinado, abaulamento de uma fontanela grande. Durante esta fase, é observada bradicardia e possível parada respiratória.

3. Fase de falso bem-estar e desaparecimento total ou parcial da espasticidade (2–3 meses de vida).

4. Período de formação quadro clínico complicações neurológicas (3–5 meses de vida): crianças paralisia cerebral, paresia, atetose, surdez, disartria, atraso desenvolvimento mental e etc.

Terapia intensiva para hiperbilirrubinemia indireta persegue dois objetivos: reduzir a concentração de NB e prevenir o desenvolvimento de encefalopatia por bilirrubina.

A terapia só será eficaz se a criança for alimentada adequadamente, se a hipotermia, a hipóxia, a hipoglicemia, a hipoalbuminemia e outros distúrbios metabólicos forem eliminados.

Em uma maternidade, é identificado um grupo de risco para o desenvolvimento de cefaléia do tipo tensional, pois é com essa doença que é mais provável o desenvolvimento de encefalopatia por bilirrubina. Se uma criança nascida de uma mulher Rh negativo apresentar manifestações clínicas de uma forma grave de HDN (palidez intensa, descoloração ictérica da pele e do cordão umbilical, inchaço dos tecidos moles, hepatoesplenomegalia), é indicada uma operação de exsanguineotransfusão (RT). . Utiliza-se a técnica da DCP parcial, na qual 45-90 ml/kg de sangue da criança são substituídos por volume semelhante de hemácias de doadores do grupo 0 (I), Rh negativo.

Em outros casos, o manejo das crianças depende dos resultados dos exames laboratoriais.

Em recém-nascidos com HDN para qualquer fator (teste de Coombs - positivo) com aumento horário de HDN superior a 6,8 µmol/l nas primeiras horas de vida, a prescrição de imunoglobulinas padrão para administração intravenosa na taxa de 0,5-1,0 g/ kg (em média) é indicado 800 mg/kg) por via intravenosa lentamente (mais de 2 horas). Se necessário, a administração repetida é realizada após 12 horas.

As táticas de manejo de crianças com cefaleia tensional acima de 24 horas de idade dependem dos valores absolutos da bilirrubina ou da dinâmica desses indicadores.

Na maternidade também existe um grupo de alto risco para o desenvolvimento de hiperbilirrubinemia grave não associada à cefaléia do tipo tensional, composto por recém-nascidos com sinais pronunciados de imaturidade morfofuncional, múltiplas hemorragias subcutâneas e cefalohematomas extensos, alto risco aparecimento precoce de anemia hemolítica hereditária, bem como crianças que necessitam de reanimação e cuidados intensivos no período neonatal precoce. Via de regra, a icterícia nessas crianças surge após o primeiro dia de vida, o manejo das crianças é determinado pelo nível de bilirrubina, peso ao nascer e presença de fatores patológicos.

Com base nos resultados laboratoriais, decide-se se a criança necessita de fototerapia e cirurgia PCP (Tabela 7).

Tabela 7. Indicações para fototerapia e PCP em recém-nascidos de 24 a 168 horas de vida dependendo do peso corporal ao nascer

*Os valores mínimos de bilirrubina são uma indicação de tratamento quando o organismo está exposto a fatores patológicos que aumentam o risco de encefalopatia por bilirrubina.

Fatores que aumentam o risco de encefalopatia por bilirrubina:

- anemia hemolítica,

– Índice de Apgar aos 5 minutos< 4 баллов,

–PaO2< 40 мм рт.ст. длительностью более 1 часа,

– pH arte. cr.< 7,15 (pН кап. кр. < 7,1) длительностью более 1 часа,

– temperatura retal ≤ 35° C,

– concentração de albumina sérica ≤ 25 g/l,

– deterioração do estado neurológico devido a hiperbilirrubinemia,

– doença infecciosa generalizada ou meningite.

O método é baseado em ototerapia reside na capacidade das moléculas de bilirrubina, sob a influência da energia luminosa, de alterar a estrutura química e as propriedades físico-químicas associadas. A bilirrubina absorve energia luminosa predominantemente na zona azul do espectro visível (absorção máxima na frequência de 450-460 nm). Sob a influência da luz ocorrem dois tipos de reações na pele: fotoisomerização e fotooxidação da bilirrubina. Como resultado, espacial e mudanças estruturais moléculas de bilirrubina, reduzindo assim suas propriedades tóxicas.

Os níveis do RN acima dos quais a fototerapia é indicada para uma criança, dependendo do seu peso e idade pós-natal, estão indicados na Tabela 7.

Metodologia:

1. O ideal é colocar a criança em uma incubadora.

2. Os olhos e órgãos genitais da criança são protegidos com material à prova de luz.

3. A fonte de fototerapia é colocada acima da criança a uma altura de cerca de 50 cm, a distância entre a lâmpada e a tampa da incubadora deve ser de pelo menos 5 cm para evitar o superaquecimento do ar na incubadora.

4. A cada 1-2 horas de fototerapia, a posição da criança em relação à fonte de luz é alterada; Para aumentar a área de pele irradiada, podem ser utilizadas mantas especiais de fototerapia.

5. A temperatura corporal da criança é monitorada a cada duas horas.

6. Na ausência de contraindicações, a nutrição enteral é mantida integralmente.

7. Se a nutrição enteral for limitada, a criança recebe prescrição nutrição parenteral(solução de glicose a 10%, se necessário - preparações de aminoácidos, mas não emulsões gordurosas).

8. O volume diário de líquidos administrado à criança aumenta em 10-20% (em crianças com peso corporal extremamente baixo - em 40%) em comparação com as necessidades fisiológicas da criança.

9. Na realização da fototerapia, a hiperbilirrubinemia não pode ser avaliada pela cor da pele, o critério de efetividade só pode ser análise bioquímica nível de bilirrubina, realizado diariamente, se houver ameaça de encefalopatia por bilirrubina - a cada 6-12 horas.

10. A fototerapia é interrompida na ausência de aumento patológico da bilirrubina e a concentração de bilirrubina no soro sanguíneo está abaixo dos valores que serviram de base para o início da fototerapia.

Existem vários regimes de fototerapia. Em bebês nascidos a termo, é aconselhável utilizar o esquema “clássico”: exposição prolongada com pequenos intervalos para alimentação, mudança de posição e manipulações médicas. O intervalo máximo entre as sessões de fototerapia não deve ultrapassar 2 a 4 horas. Com rápido aumento dos níveis de bilirrubina e hiperbilirrubinemia crítica, a fototerapia é realizada continuamente. A eficácia da fototerapia depende não só do tempo total de exposição (pelo menos 8-12 horas por dia), mas também da uniformidade da sua utilização ao longo do dia. A fototerapia não é indicada para porfiria congênita (os primeiros sinais podem ser aparecimento de bolhas e ansiedade intensa na criança durante a fototerapia), doenças hepáticas, icterícia obstrutiva e insuficiência cardíaca.

As principais indicações para cirurgia PCP são:

2. O aumento horário da bilirrubina é superior a 6,8 µmol/l/hora.

3. O nível de NB no soro sanguíneo é superior aos valores críticos (Tabela 7).

4. Diminuição da hemoglobina ao nascer inferior a 120 g/l.

5. Quadro clínico de HDN grave, sinais de encefalopatia por bilirrubina.

Princípios básicos para realizar uma verificação de segurança:

1. Em caso de conflito Rh, a eritromassa Rh negativa de grupo único é transfundida com plasma de grupo único na proporção de 2:1.

2. Em caso de incompatibilidade ABO, utilizam-se hemácias do grupo O (I) e plasma do grupo AB (IV) na proporção de 2:1.

3. Em caso de incompatibilidade tanto para fator Rh quanto para grupo sanguíneo, utilizar eritromassa do grupo 0 (I), Rh negativo e plasma AB (IV) do grupo na proporção de 2:1.

4. Se o sangue da mãe e do filho for incompatível devido a fatores raros, é utilizado sangue de um doador individual.

5. Para hiperbilirrubinemia conjugativa, utilizar eritromassa do mesmo grupo e fator Rh da criança e plasma de grupo único na proporção de 2:1.

6. São utilizados apenas glóbulos vermelhos recém-preparados, com no máximo 72 horas de armazenamento.

7. O ZPK é realizado com dupla reposição do volume sanguíneo circulante (BCV no recém-nascido é 80-90 ml/kg) - 160-180 ml/kg.

Preparação pré-operatória:

1. Em crianças que estão em em estado grave, eliminar acidose, hipóxia, hipoglicemia, distúrbios eletrolíticos, distúrbios hemodinâmicos, hipotermia.

2. A operação é realizada em sala de cirurgia, sala de tratamento ou em caixa limpa.

3. Antes da transfusão, o estômago da criança é esvaziado e é realizado um enema de limpeza.

4. Durante a transfusão, a criança deve ficar em uma mesa de reanimação aquecida por uma fonte de calor radiante, ou em uma incubadora, e o sangue deve ser aquecido a 27-37° C.

Técnica da operação ZPK(de acordo com Diamante):

1. O ZKK é realizado obedecendo a todas as normas de assepsia e anti-sépticos.

2. A veia umbilical é utilizada para transfusão, na impossibilidade de cateterização da veia umbilical, cateteriza-se a veia central. O uso de veia periférica é aceitável.

3. O volume da porção de sangue excretada durante a DCP, dependendo do peso corporal da criança, é de 5 a 20 ml e não deve ultrapassar 10% do Cco. O sangue retirado é substituído alternadamente por eritromassa e plasma do doador em quantidade equivalente (a cada 2 seringas de eritromassa, é injetada 1 seringa de plasma). A taxa de transfusão não é superior a 3-4 ml/min.

4. Para cada 100 ml de sangue injetado, são injetados 1-2 ml de uma solução de gluconato de cálcio a 10% em 5-10 ml de uma solução de glicose a 10%.

5. O nível de bilirrubina no soro sanguíneo antes e depois da PCP é determinado. A eficácia da operação é evidenciada por uma diminuição da concentração de bilirrubina em mais de 2 vezes.

6. Ao final da operação de PCD, um antibiótico de amplo espectro é injetado no cateter umbilical na metade da dose diária.

7. A duração média da operação é de 1,5 a 2,5 horas.

Complicações da PCP:

– tromboembólico;

– disfunção cardíaca: arritmia, insuficiência cardíaca aguda;

– eletrólito e distúrbios metabólicos;

– transfusão;

- infeccioso;

– síndrome hemorrágica.

A terapia de infusão para hiperbilirrubinemia indireta é indicada quando a fototerapia é realizada e é impossível repor as perdas de líquidos por via enteral. Para terapia de infusão use uma solução de glicose a 5-10%. Para hipoproteinemia (nível de proteína inferior a 40 g/l), está indicada a administração de albumina a 5%. Taxa de infusão 1-2 gotas/kg/min.

Características do metabolismo da bilirrubina no período perinatal.

No feto e no recém-nascido, o metabolismo da bilirrubina apresenta características que, quando certas condições contribuir

acúmulo de pigmento no sangue e facilitar sua penetração nos tecidos.

Este período etário é caracterizado pelo aumento da formação de bilirrubina a partir de glóbulos vermelhos com hemoglobina fetal

devido à sua vida útil mais curta (70-80 dias) e aos glóbulos vermelhos imaturos em medula óssea(normoblastos, reticulócitos

e etc.).

No período de desenvolvimento pré-natal, a bilirrubina praticamente não sofre conjugação, o que atualmente é explicado

a ausência de ligandina e proteína Z no fígado fetal, que garantem a captação de bilirrubina pelos hepatócitos e inibição da atividade

enzimas uridina difosfodesidrogenase e glucuroniltransferase pelos hormônios da gravidez. O corpo principal

A placenta é responsável pela remoção da bilirrubina do corpo fetal. A concentração de bilirrubina no plasma fetal é baixa.

Devido à capacidade de concentração da placenta, a doença hemolítica não é acompanhada por um aumento significativo

bilirrubina no plasma sanguíneo, mesmo na forma edematosa-anêmica grave da doença. Para bilirrubina conjugada (direta)

a placenta é impermeável em ambas as direções e, portanto, na hepatite fetal, pode-se observar icterícia no feto

coloração de líquido amniótico, membranas placentárias e pele.

A bilirrubina não conjugada é um componente constante do mecônio, mesmo em fetos com atresia biliar.

O mecanismo de entrada dos pigmentos biliares na luz intestinal fetal não é suficientemente claro. Aparentemente, temos que concordar com

Acredita-se que no feto a membrana mucosa do estômago e dos intestinos tenha a capacidade de formar glicuronídeos.

Após o nascimento, o conteúdo de bilirrubina no sangue do bebê aumenta devido à insuficiência hepática transitória

recém-nascidos à conjugação. A perda de cabelo desempenha um papel na ativação das enzimas de glicuronidação após o parto.

efeitos inibitórios dos hormônios da gravidez e acúmulo de bilirrubina não conjugada no sangue.

“Lançamento” do sistema de conjugação da bilirrubina (formação de ligandina e proteína Z, ativação de enzimas

uridina difosfoglicose desidrogenase, glicuroniltransferase de hepatócitos e bilirrubina glicuroniltransferase da bile

túbulos) ocorre normalmente dentro de um período de várias horas a vários dias após o nascimento. No entanto, atividade

sistema de conjugação do fígado aumenta lentamente e atinge o nível dos adultos no final da 3-4ª semana de vida. No entanto, em

Durante os primeiros 3 dias de vida em bebés saudáveis ​​nascidos a termo, 410 µmol/l, ou 24% da bilirrubina, são formados apenas a partir de glóbulos vermelhos. EM

Na realidade, durante o período de icterícia fisiológica máxima, a quantidade de bilirrubina é de 103-131 µmol/l. Esse

indica a excreção de bilirrubina não conjugada pelo fígado do recém-nascido. Pesquisa confirma

observação de que as fezes dos recém-nascidos nos primeiros dias de vida contêm até 50% dos isômeros de bilirrubina IX-β IX-γ e IX-σ, que

Ao contrário do isômero IX-α, eles são solúveis em água e, aparentemente, são excretados pelo fígado na bile em estado não conjugado.

É possível que nos primeiros dias de vida também persista a conjugação extra-hepática da bilirrubina (rins, mucosa gastrointestinal).

trato intestinal). Como resultado, em recém-nascidos saudáveis, independentemente do peso ao nascer, dentro de 3-4 dias de vida

a hiperbilirrubinemia fisiológica desaparece.

Por causa de falta de atividade a enzima bilirrubina glucuroniltransferase, envolvida na conversão de bilirrubina-

monoglicuronídeo (MGB) para diglucuronídeo de bilirrubina (DHB), a concentração de DHB na bile dos recém-nascidos é muito menor do que a de

adultos, e MGB predomina.

A função excretora do fígado em recém-nascidos é significativamente reduzida devido à imaturidade anatômica do sistema excretor:

os capilares biliares são estreitos e seu número é reduzido. As características mencionadas predispõem ao desenvolvimento de colestase

(por exemplo, “síndrome do espessamento biliar” na doença hemolítica do recém-nascido). Função excretora do fígado

os recém-nascidos atingem a capacidade eliminatória do fígado dos adultos ao final do 1º mês de vida.

Nos recém-nascidos, devido à ausência de processos de putrefação nos intestinos, o estercobilinogênio não é formado e a bilirrubina

é lançado inalterado. O acúmulo de bilirrubina não conjugada também é promovido pela alta atividade

Enzima β-glucuronidase na parede intestinal de recém-nascidos. Esta enzima separa o ácido glucurônico da bilirrubina direta.

ácido, convertendo-o em bilirrubina não conjugada. Este último entra parcialmente no sangue vindo dos intestinos.

A violação do metabolismo da bilirrubina em diversas doenças do recém-nascido está associada às suas peculiaridades nesse período.

O aumento da formação de bilirrubina pode ser devido à rápida hemólise de células sensibilizadas ou geneticamente

glóbulos vermelhos defeituosos, sua instabilidade em condições de hipóxia, hipoglicemia, com falta de vitamina E e a finalidade

grandes doses de vitamina K. O acúmulo de pigmento é promovido pela desidratação, hipotermia e ligadura tardia do cordão umbilical devido a

aumento do volume sanguíneo e do número de hematócritos. Fornecedores adicionais de bilirrubina são hemorragias na pele,

membranas mucosas, órgãos internos devido à hipóxia e danos mecânicos aos tecidos moles durante o parto.

O risco de desenvolver toxicidade por bilirrubina em recém-nascidos com hiperbilirrubinemia patológica depende em grande parte

capacidade de ligação da albumina à bilirrubina. As observações mostram que o maior perigo não é o general

a concentração de bilirrubina no plasma e o conteúdo de bilirrubina capaz de difusão, ou seja, não associada à albumina.

A capacidade de ligação da bilirrubina do plasma é significativamente menor sob condições de influências patológicas: com hipoalbuminemia,

hipoxemia, acidose, hipotermia, hiperosmolaridade, na presença de infecção, endógena (hormônios, gordura não esterificada

ácidos, etc.) e competidores exógenos para comunicação com a albumina (corticosteróides, antibióticos, sulfonamidas e

etc.). A capacidade de ligação à albumina do plasma é especialmente baixa em bebês prematuros. O desenvolvimento de kernicterus pode

ocorrem a uma concentração de bilirrubina de 153-171 µmol/l.

A formação da função conjugativa do fígado é perturbada por hipóxia, distúrbios metabólicos, desidratação, estratificação

doenças infecciosas. A hipoglicemia leva à falta de recursos energéticos e à interrupção de processos

gliconeogênese, devido à qual uma grande quantidade de galactose é formada no fígado. Efeito tóxico nas enzimas

os sistemas hepáticos são fornecidos por vitamina K e seus análogos, sulfonamidas, cloranfenicol, etc.

medicamentos que são inativados no fígado, sua competição pela ligação com o ácido glicurônico é importante.

A peculiaridade do metabolismo intestinal dos pigmentos biliares contribui para o retorno da bilirrubina não conjugada ao sangue e

aumento ou persistência da hiperbilirrubinemia.

Hiperbilirrubinemia transitória, icterícia fisiológica de recém-nascidos (icterus neonatorum).

Desenvolve-se em todos os recém-nascidos nos primeiros dias de vida, enquanto a icterícia da pele ocorre apenas em 60-70%.

A concentração normal de bilirrubina no soro do cordão umbilical é considerada entre 26-34 µmol/l. Quase todos

em recém-nascidos nos primeiros dias de vida, a concentração de bilirrubina no soro sanguíneo aumenta a uma taxa de 1,7-2,6 µmol/l/h,

atingindo uma média de 103-107 µmol/l nos dias 3-5. Aproximadamente 1/3 dos recém-nascidos a termo apresentam aumento na concentração

a bilirrubina é menor e em 1/3 - mais - atinge 171 µmol/l. Com icterícia transitória, o nível de bilirrubina aumenta

devido à sua fração não conjugada - bilirrubina indireta. O amarelecimento da pele aparece com icterícia transitória

recém-nascidos no 2-3º dia de vida, quando a concentração de bilirrubina indireta atinge 51-60 em recém-nascidos a termo

µmol/l, e em prematuros - 85-103 µmol/l.

A icterícia transitória é menos comum e menos pronunciada em crianças que são amamentadas precocemente, muitas vezes amamentadas

seios localizados em alimentação artificial tendo uma crise hormonal, em comparação com recém-nascidos,

pega na mama no 2º dia, alimentada estritamente de acordo com o relógio, amamentada ou não

tendo uma crise hormonal. Ela se desenvolve com mais frequência e é mais pronunciada em recém-nascidos com síndromes de transfusão placentária,

levando à policitemia, bem como em prematuros, nos quais é acompanhada de hiperbilirrubinemia mais elevada. Além disso,

Em bebês prematuros, o kernicterus pode ocorrer com hiperbilirrubinemia de cerca de 171 µmol/l. Icterícia transitória

Desenvolve-se com relativa menos frequência em crianças com passagem intrauterina de mecônio, ou seja, nasceu com asfixia.

A patogênese da icterícia transitória em recém-nascidos está associada a vários fatores:

1. Aumento da formação de bilirrubina (137-171 µmol/kg/dia em recém-nascidos no primeiro dia de vida e 60

µmol/kg/dia. - em adultos) devido a:

A) redução da expectativa de vida dos eritrócitos devido ao predomínio de eritrócitos com hemoglobina fetal;

B) eritropoiese ineficaz pronunciada;

B) aumento da formação de bilirrubina na fase catabólica do metabolismo a partir de fontes de heme não eritrocitárias

(mioglobina, citocromo hepático, etc.).

2. Capacidade funcional reduzida do fígado, manifestada em:

A) redução da captação de bilirrubina indireta pelos hepatócitos;

B) baixa capacidade de glucuronidar a bilirrubina devido à baixa atividade da glucuronil transferase e

uridina difosfoglicose desidrogenase, principalmente devido à sua inibição pelos hormônios maternos;

C) capacidade reduzida de excretar bilirrubina do hepatócito.

3. Aumento da ingestão de bilirrubina indireta do intestino para o sangue devido a:

A) alta atividade da β-glucuronidase na parede intestinal;

B) o fluxo de parte do sangue do intestino através do canal venoso (Arantius) para a veia cava inferior, contornando o fígado, ou seja,

violação da circulação hepatoenterogênica da bilirrubina;

C) esterilidade intestinal e fraca redução dos pigmentos biliares.

Existem características genéticas e étnicas no curso da icterícia transitória em recém-nascidos: em algumas famílias, e

também em países asiáticos(China, Coréia, Japão, etc.), entre os índios americanos e gregos, os valores máximos de bilirrubina são mais

alto (até 239 µmol/l).

A icterícia patológica, em contraste com a icterícia fisiológica, é caracterizada pelas seguintes características (talvez

uma ou mais características):

Presente ao nascer ou aparecendo no primeiro dia ou segunda semana de vida;

Combinado com sinais de hemólise (anemia, reticulocitose elevada, formas eritróides nucleares no esfregaço de sangue,

excesso de esferócitos +++, ++++), palidez, hepatoesplenomegalia;

Dura mais de 1 semana em bebês nascidos a termo e mais de 2 semanas em prematuros;

Ocorrem em ondas (o amarelecimento da pele e das mucosas aumenta de intensidade após

período de sua diminuição ou desaparecimento);

A taxa de aumento (aumento) da bilirrubina não conjugada (bilirrubina indireta) é superior a 9 µmol/l/h

(0,5 mg%/h) ou 137 µmol/l/dia (8 mg%/dia);

O nível de bilirrubina indireta no soro do cordão umbilical é superior a 60 µmol/l (3,5 mg%) ou 85 µmol/l (5

mg%) - nas primeiras 12 horas de vida, 171 µmol/l (10 mg%) - no 2º dia de vida, valores máximos de bilirrubina indireta em

qualquer dia de vida excede 221 µmol/l (12,9 mg%);

O nível máximo de bilirrubina-diglucuronídeo (bilirrubina direta) é superior a 25 µmol/l (1,5 mg%).

Hiperbilirrubinemia indireta.

Existem três mecanismos diferentes para o desenvolvimento de hiperbilirrubinemia indireta: hiperprodução de bilirrubina, violação

conjugação de bilirrubina e aumento da reabsorção de bilirrubina no intestino.

A principal causa da hiperprodução de bilirrubina em recém-nascidos é o aumento da hemólise. Para icterícia hemolítica

caracterizada por aumento do fígado e baço como resultado de intensa hemólise dos glóbulos vermelhos, possível desenvolvimento de hemorrágica

síndrome, mas a cor da urina e das fezes com esse tipo de icterícia permanece inalterada. Em crianças com icterícia hemolítica

é observada anemia hiperregenerativa (um exame clínico de sangue mostra uma diminuição no número de glóbulos vermelhos e

concentração de hemoglobina, o número de reticulócitos aumenta), a concentração frequentemente diminui proteína total em soro

sangue.

Na maioria das vezes, a causa da hemólise no período neonatal precoce é a incompatibilidade do sangue da mãe e do filho segundo

antígenos eritrocitários. Nesse caso, utiliza-se o termo “doença hemolítica do recém-nascido”. Característica

A peculiaridade da icterícia nessa condição é a sua ocorrência nas primeiras 24 horas de vida. Icterícia associada à hemólise

também pode ocorrer no curso agudo de uma série de infecções congênitas (citomegalia, herpes, rubéola, toxoplasmose,

sífilis, listeriose) ou ser um sinal de desenvolvimento de sepse neonatal. Mais raramente detectado no período neonatal

família anemia hemolítica(anemia microesferocítica de Minkowski-Choffard), enzimopatias eritrocitárias (defeito

glicose-6-fosfato desidrogenase, piruvato quinase, hexoquinase) e hemoglobinopatias (defeitos na estrutura e síntese da globina ou

heme), acompanhada de icterícia.

Outras causas (não hemolíticas) de hiperprodução de bilirrubina incluem

policitemia (aumento do hematócrito em sangue venoso mais de 70%), síndrome do sangue engolido, massiva

hemorragias (incluindo cefalohematomas extensos).

Conjugação de bilirrubina prejudicada. Este mecanismo de comprometimento do metabolismo da bilirrubina em recém-nascidos é registrado

mais frequente. Várias razões que levam a este tipo de transtorno são frequentemente unidas pelo termo “conjugativo

icterícia."

Na icterícia de conjugação, a ocorrência típica de icterícia em recém-nascidos com mais de 24 horas de idade é devida ao aumento

nível de fração de bilirrubina indireta, ausência de hepato e esplenomegalia, anemia e reticulocitose, cor normal das fezes e

urina.

As principais causas de conjugação prejudicada da bilirrubina incluem:

1) entrada no sangue da criança (da mãe durante o parto ou através do leite materno ou como resultado de

tratamento direto da criança) medicamentos que competem com a bilirrubina pela glucuronil transferase

(ocitocina, oxacilina, cefalosporinas, etc.);

2) “maturação” retardada da enzima uridina difosfato glucuroniltransferase em bebês prematuros e imaturos

recém-nascidos (incluindo aqueles com hipotireoidismo congênito e diabetes mellitus na mãe);

3) a entrada no sangue da criança durante a amamentação de substratos que inibem competitivamente

glucuroniltransferase hepática (icterícia do leite materno).

4) defeitos hereditários na síntese da enzima uridina difosfato glucuroniltransferase (síndromes

Tipos Gilbert e Crigler-Najjar 1,2).

A icterícia do leite materno aparece ou se intensifica acentuadamente quando o bebê começa a receber o suficiente

quantidade de leite materno (de 3 a 7 dias de vida). Hiperbilirrubinemia grave é observada em 0,5-2,5% dos bebês saudáveis ​​a termo

crianças que são amamentadas. O seu desenvolvimento está associado a vários motivos: aumento de conteúdo

metabólitos de progesterona (5β-pregnano-3α,20β-diol), alta atividade da lipase lipoproteica no colostro e no leite materno e

aumento da reabsorção de bilirrubina livre no intestino de um recém-nascido. Aumento máximo de conteúdo

a bilirrubina no sangue é observada no 10º ao 15º dia devido ao aumento do conteúdo da fração indireta. Neste caso, a concentração

a bilirrubina total não excede 360 ​​µmol/l; nenhum caso de kernicterus foi descrito. Diferencial confiável

sinal de diagnóstico Este tipo de icterícia é uma diminuição do nível de bilirrubina total em 85 µmol/l ou mais com

parar de amamentar por 2-3 dias. Dada a natureza benigna da hiperbilirrubinemia associada

com o leite materno, após a confirmação do diagnóstico, a amamentação pode ser retomada. Se a criança

continua a receber leite materno, a icterícia persiste por 4-6 semanas e depois começa a diminuir gradualmente.

A normalização completa da bilirrubina no sangue ocorre entre a 12ª e a 16ª semana de vida.

Síndrome de Crigler-Najjar - uma doença hereditária caracterizada pela ausência de glucuronil transferase em

atividade hepática (tipo I) ou atividade muito baixa (cerca de 5%) (tipo II). No defeito tipo I, herdado de forma autossômica

tipo recessivo, a icterícia aparece aos 2-3 dias de vida, aumentando continuamente no 5-8º dia (nível de indireta

bilirrubina superior a 340 µmol/l), criando um risco de desenvolvimento de kernicterus. O efeito da administração de fenobarbital

ausente, a melhora ocorre com a fototerapia de longo prazo. Os pais de crianças doentes são frequentemente parentes.

No tipo II desta síndrome, que geralmente é herdada de forma autossômica recessiva (famílias com doença autossômica dominante

hereditária), a hiperbilirrubinemia não atinge números tão elevados (menos de 340 µmol/l). Porém, no período neonatal

possível desenvolvimento de kernicterus. Há um efeito positivo ao usar fenobarbital.

A síndrome de Gilbert é uma doença hereditária transmitida de forma autossômica recessiva e associada a um distúrbio

captura de bilirrubina pela membrana sinusoidal dos hepatócitos e ligeira diminuição da atividade da glicuroniltransferase hepática.

A frequência desta síndrome na população varia de 2 a 6%. Normalmente, a icterícia nessas crianças é moderada (80-120 µmol/l),

não foram descritos casos de kernicterus, o estado geral é pouco afetado. Manifestações clínicas pode ser observado de 2-3

dias de vida ou em qualquer idade até 10 anos, e a intensidade da icterícia pode mudar a cada 3-5 semanas. Diagnóstico

confirmado por icterícia de longa duração devido a hiperbilirrubinemia não conjugada.

Icterícia associada a um aumento na concentração sérica de bilirrubina não conjugada devido ao aumento

reabsorção de bilirrubina no intestino, pode ser observada com estenose pilórica e obstrução intestinal alta.

Hiperbilirrubinemia direta

Aumento da intensidade da icterícia, sua tonalidade esverdeada juntamente com aumento do tamanho do fígado, aparecimento de acolia

fezes e urina escura indicam violação da função excretora do sistema hepatobiliar - neonatal

colestase. Confirmação laboratorial desta síndrome serve para aumentar o nível da fração direta da bilirrubina no sangue

mais de 15-20% do nível total, aumento na concentração de colesterol, β-lipoproteínas, ácidos biliares, e

enzimas fosfatase alcalina e γ-glutamina transferase. Hiperbilirrubinemia direta transitória durante o período neonatal

pode ser devido às características morfofuncionais do fígado e das vias biliares, caracterizadas por alta

o nível de síntese dos ácidos biliares e a imaturidade de sua circulação hepático-intestinal. A colestase neonatal pode ser uma

de manifestações de doenças do fígado e vias biliares, bem como consequência de uma combinação de patologias inespecíficas

fatores do período perinatal, ou seja, tem origem extra-hepática.

Na estrutura das causas extra-hepáticas da formação da colestase neonatal, o lugar de destaque é ocupado pelas condições

acompanhada pelo desenvolvimento de hipóxia ou isquemia do sistema hepatobiliar, hipoperfusão do trato gastrointestinal,

hipoglicemia persistente, acidose metabólica e estagnado insuficiência cardiovascular. Violação de excreção

funções do sistema hepatobiliar podem ser devidas ao aumento dos níveis de bilirrubina na doença hemolítica

recém-nascidos devido a uma mudança significativa nas propriedades coloidais da bile, um aumento em sua viscosidade e, em alguns casos -

efeito tóxico direto da bilirrubina nas membranas dos hepatócitos e nas mitocôndrias celulares. Eles ocupam um lugar importante

sistêmica e localizada Infecções bacterianas, desencadeando a síntese e excreção de uma complexa cascata de mediadores inflamatórios

Células de Kupffer, bem como hepatócitos e células endoteliais dos sinusóides, que tem efeito direto

influência na formação e excreção da bile. Medidas terapêuticas realizadas para recém-nascidos no setor

reanimação e cuidados intensivos, incluem medicamentos potencialmente hepatotóxicos, nutrição parenteral total, que

também contribuem para a violação estado funcional sistema hepatobiliar.

O desenvolvimento de colestase é mais frequentemente observado em recém-nascidos prematuros com ação simultânea de vários

fatores patológicos e iatrogênicos na função hepática e na condição dos ductos biliares. A patologia é baseada em vários

gravidade das alterações destrutivas nos ductos biliares, permeabilidade prejudicada das membranas dos hepatócitos e

conexões intercelulares, que na maioria dos casos são reversíveis com terapia oportuna. Característica

Uma característica da colestase neonatal causada por causas extra-hepáticas é a sua dependência da gravidade e

a duração das condições patológicas do período perinatal e a influência de fatores iatrogênicos. Como o geral

condição da criança e resolução da doença de base, na maioria dos casos ocorre um desenvolvimento reverso da colestase. No entanto

seus efeitos residuais podem persistir por muito tempo - até 6 a 8 meses de vida. Diagnóstico de neonatal

a colestase é válida apenas se a patologia do sistema hepatobiliar for excluída.

As doenças do sistema hepatobiliar podem ser causadas por danos predominantes aos hepatócitos, bem como

ductos biliares intra e extra-hepáticos.

As principais razões para o envolvimento inicial em processo patológico hepatócitos são infecciosos e

danos hepáticos tóxicos; distúrbios metabólicos e endócrinos são menos comuns.

Principais manifestações derrota predominante hepatócitos infecciosos, tóxicos e

gênese metabólica:

Aparecimento precoce de icterícia e natureza ondulada da síndrome de icterícia;

Fígado e baço aumentados;

Aparecimento precoce de síndrome hemorrágica;

Acolia intermitente de fezes;

Cor amarela escura da urina;

Síndrome de colestase bioquímica (aumento dos níveis de bilirrubina direta, colesterol, β-lipoproteínas, bile

ácidos, atividade da fosfatase alcalina e da γ-glutamina transferase no sangue);

Aumento da atividade das alanina e aspartato aminotransaminases quando sua proporção é superior a 1;

Violação da função sintética do fígado; diminuição do conteúdo de albumina, fibrinogênio, índice de protrombina

em sangue);

Visualização da vesícula biliar por ultrassom.

Doenças infecciosas. Fatores etiológicos hepatite infecciosa são vírus (citomegalia, rubéola,

micoplasma). Com o desenvolvimento da sepse, bactérias inespecíficas também podem ser a causa da hepatite neonatal.

A infecção pode ocorrer antes, durante e após o parto. Na maioria dos casos, a hepatite neonatal causada por

os patógenos acima são considerados uma das manifestações de uma infecção generalizada. Detecção de recursos

processo infeccioso (violação do estado geral, falta de apetite, baixo ganho de peso, inchaço, letargia,

síndrome hemorrágica, febre baixa, anemia, trombocitopenia, leucocitose, neutrofilia com alteração no número de leucócitos

fórmula para mielócitos, aumento da VHS) e o complexo de sintomas característico desta infecção é necessário

condição para o diagnóstico de hepatite. Além disso, no diagnóstico da hepatite neonatal, é dada certa importância

resultados da biópsia por punção hepática. A maioria dos patógenos causa alterações características, por exemplo, gigantes

células com inclusões de citomegalovírus - células “olho de coruja” com infecção por citomegalovírus. Sinais comuns

Estes incluem transformação de células gigantes de hepatócitos, desorganização da arquitetura lobular e colestase intracelular.

Estudos imunológicos, detectando a presença de anticorpos contra os patógenos acima, bem como testando

genoma por reação em cadeia da polimerase (PCR) ou inoculação do microrganismo por método cultural é confirmado

diagnóstico.

Danos hepáticos tóxicos. Danos hepáticos tóxicos no período neonatal são detectados muito raramente. No entanto

No entanto, deve ser lembrado que a lesão hepática pode ser causada por uma ampla gama de medicamentos, sendo os principais

Entre os quais estão vários antibióticos (eritromicina, ácido clavulânico, ampicilina, cloranfenicol, gentamicina,

Cefalosporinas de 1ª geração, tienam), nitrofuranos (furagin, 5-NOK), sulfonamidas, diuréticos (Lasix),

antiinflamatórios não esteróides (indometacina), anticonvulsivantes e antipsicóticos. Clínica e laboratorial

sinais de hepatite aparecem durante o uso de medicamentos potencialmente hepatotóxicos e podem persistir por

longo período, 3-6 meses após o cancelamento.

Distúrbios metabólicos. Característica maioria das doenças causadas por alterações metabólicas