Anemia hemolítica em crianças. Anemia hemolítica: formas da doença

Existem muitos tipos de anemia, alguns dos quais não afetam em nada o funcionamento do corpo ou o bem-estar de uma pessoa. 11% é o número de todas as anemias, das quais 5% são características hemolíticas da anemia. Os sintomas da anemia hemolítica têm características próprias, pelas quais se distinguem esse tipo de outros tipos de doenças. As causas são frequentemente consideradas hereditárias e adquiridas. O tratamento é realizado exclusivamente por um médico.

A anemia hemolítica é uma doença do sangue em que ocorre uma diminuição do nível de glóbulos vermelhos e de hemoglobina no sangue. Isto está associado à sua destruição ou hemólise (curta duração de funcionamento). Se normalmente os glóbulos vermelhos devem funcionar por 120 dias, na anemia hemolítica eles são destruídos antes do tempo.

A gravidade do processo hemolítico depende da rapidez com que os glóbulos vermelhos são destruídos. O número de glóbulos vermelhos e de hemoglobina é notado pelo fato de a medula óssea simplesmente não ter tempo para produzir novas células.

Assim, quando forma leve anemia hemolítica, o nível de glóbulos vermelhos diminui, mas no sangue periférico o nível de hemoglobina pode não ser afetado. Se houver um desequilíbrio claro entre a produção de glóbulos vermelhos e o seu número no sangue circulante, aparecem todos os sintomas de uma doença em que as funções da medula óssea estão esgotadas.

Anemia hemolítica autoimune

A forma mais obscura de anemia hemolítica é autoimune. Com esta forma da doença, os anticorpos do corpo se ligam à membrana dos glóbulos vermelhos, razão pela qual o sistema imunológico começa a perceber essas células como estranhas. Como resultado, o sistema imunológico ataca os glóbulos vermelhos, destruindo-os, o que leva a uma diminuição do seu número no sangue.

Por que essa forma de anemia se desenvolve? No entanto, existem duas causas de anemia hemolítica autoimune:

1. Complicações: hemoblastose, colite ulcerativa hepatite crônica inespecífica de natureza agressiva, doenças sistêmicas tecido conjuntivo, Neoplasias malignas, estado de imunodeficiência, cirrose hepática, infecções.
2. Como uma doença independente.

A doença é progressiva e de natureza lenta. As manifestações clínicas não dependem das causas de sua ocorrência. Assim, os primeiros sintomas da anemia hemolítica autoimune são febre baixa, dores nas articulações, fraqueza e dor abdominal. Em seguida, os sintomas se intensificam e se manifestam em palidez pronunciada e pele pastosa, aumento da icterícia e aumento do tamanho do fígado e do baço.

Em 50% dos casos, a doença se manifesta de forma aguda, que se desenvolve rapidamente. O paciente pode reclamar, mas ao exame os primeiros sinais podem não ser expressos. As queixas do paciente são:

• Cardiopalmo.
• Desempenho diminuído.
• Maior fraqueza.
• Dor de cabeça.
• A temperatura sobe para 38-39 graus.
• Tontura.
• Falta de ar.
• Náuseas e vômitos que ocorrem sem comer alimentos.
• Dor na parte superior do abdômen de natureza envolvente.

Externamente, o amarelecimento da pele pode aumentar sem aumentar o tamanho do fígado e do baço.

O prognóstico para anemia hemolítica autoimune é decepcionante. Métodos ausentes tratamento eficaz. No entanto, existem maneiras de alcançar a remissão estável da doença - esplenectomia radical e uso de medicamentos hormonais.

Causas da anemia hemolítica

Infelizmente, mesmo conhecendo a causa da anemia hemolítica, os médicos nem sempre conseguem influenciá-la para curar o paciente. No entanto, familiarizar-se com as causas da doença pode ajudar a prevenir o seu desenvolvimento.

• Defeitos hereditários que são exibidos no conjunto cromossômico responsável pela síntese e atividade vital dos glóbulos vermelhos. Este defeito é transmitido seletivamente pelos pais.
• Doenças sistêmicas ou autoimunes que afetam a condição do tecido conjuntivo e do espaço vascular.
• Doenças infecciosas (malária).
• Doenças do sangue, como leucemia.
• Queimaduras ou ferimentos graves.
• Intervenção cirúrgica.
• Doenças virais ou bacterianas de forma aguda ou crônica.
• Contato com venenos industriais ou substâncias tóxicas.
• Gravidez com conflito de Rhesus.
• Tomar certos medicamentos: antibióticos, quimioterápicos, antiinflamatórios, sulfonamidas.
• Transfusão de sangue incorreta de acordo com o fator Rh ou grupo de pertencimento e seus componentes (plasma, hemácias, etc.).
• Defeitos cardíacos congênitos, grandes vasos.
• Próteses de tecido artificial que entram em contato com sangue.
• A endocardite bacteriana é uma doença das válvulas e da camada interna do coração.
• Doenças dos vasos microcirculatórios.
• A hemoglobinúria paroxística noturna e a hemoglobinúria fria provocam uma forma crônica de anemia hemolítica.

Sintomas de anemia hemolítica

É importante que a pessoa comum reconheça a presença de anemia hemolítica. Isso é determinado pelos seguintes sintomas:

1. Síndrome de icterícia, que se manifesta como pele amarelo-limão e sensação de coceira. A urina fica escura e até preta, semelhante a restos de carne. Nesse caso, as fezes permanecem inalteradas, o que distingue a doença da icterícia.
2. Síndrome de anemia. A pele e as membranas mucosas ficam pálidas. Aparecem sintomas de privação de oxigênio: tontura, batimento cardíaco acelerado, diminuição da força muscular, fraqueza, falta de ar.
3. Síndrome de hipertermia. Um aumento repentino da temperatura para 38 graus no momento em que os glóbulos vermelhos são destruídos.
4. Síndrome de hepatoesplenomegalia. Aumento dos órgãos responsáveis ​​pela vida útil dos glóbulos vermelhos - o fígado e o baço. O fígado aumenta em menor grau, o que é notado pelo peso no hipocôndrio direito. O baço aumenta dependendo do grau de hemólise.

Outros sintomas de anemia hemolítica incluem:

• Dor nos ossos e estômago.
• Dor nos rins.
• Fezes soltas.
• Distúrbios do desenvolvimento intrauterino: malformações, desproporcionalidade várias partes corpos.
• Dor no peito semelhante a infarto do miocárdio.

Os sinais aparecem quando a vida útil dos glóbulos vermelhos é de 15 dias em vez de 120. De acordo com o curso clínico, distinguem-se os tipos de anemia hemolítica latente (compensada), crônica (com anemia grave) e crise. A anemia hemolítica de crise é a mais grave.

Anemia hemolítica em crianças

Na anemia hemolítica congênita ou hereditária, os sinais aparecem quase desde o nascimento. Os sintomas em crianças não diferem do tipo de anemia, mas são necessários cuidados e tratamento cuidadosos. Felizmente, a anemia natureza hemolítica ocorre em 2 casos por 100.000.

A anemia hemolítica de Minkowski-Choffard é consequência de um gene defeituoso, em que os glóbulos vermelhos mudam de forma, tornando-se mais permeáveis ​​​​aos íons sódio. A doença é expressa por sintomas anêmicos e anormalidades no desenvolvimento do corpo. O prognóstico de vida torna-se reconfortante após a esplenectomia radical.

Outra forma de anemia hemolítica é uma doença causada pela falta de atividade do G-6-FDG. A hemólise ocorre após comer legumes ou tomar certos medicamentos. Os sintomas lembram a anemia hemolítica, cuja marca registrada é a manifestação de hemossiderinúria e hemoglobinúria.

A talassemia é uma forma comum de anemia hemolítica genética em que há acúmulo excessivo de globina, o que leva à oxidação prematura e à destruição da membrana dos glóbulos vermelhos. A doença se manifesta na síndrome anêmica, bem como no desenvolvimento físico e psicomotor. O desfecho fatal é bastante elevado devido à constante progressão da doença e à ausência de períodos de remissão.

Tratamento da anemia hemolítica

O curso do tratamento da anemia hemolítica é o mais difícil, comparado a outros tipos de anemia, devido à incapacidade dos médicos de influenciar os processos de hemólise. O plano de tratamento pode incluir:

1. Tomar citostáticos para anemia hemolítica autoimune.
2. Transfusão de imunoglobulina humana e plasma fresco congelado.
3. Tomar vitamina B12 e ácido fólico.
4. Tomar hormônios glicocorticóides: Metilprednisolona, ​​Dexametasona, Cortinef, Prednisolona.
5. Prevenção de complicações natureza infecciosa e exacerbação da patologia crônica.
6. Hemotransfusão de glóbulos vermelhos abertos quando seu número é reduzido a um nível mínimo.
7. A esplenectomia é a remoção do baço, o que ajuda a melhorar o prognóstico. Não é eficaz para vários espécies hereditárias anemia e anemia de Minkowski-Choffard.

Previsão

O que os médicos dão prognósticos para anemia hemolítica? Isso depende dos métodos de tratamento e de sua eficácia em um caso específico. A expectativa de vida pode aumentar ou diminuir à medida que a doença progride.

A membrana eritrocitária consiste em uma dupla camada lipídica, permeada por diversas proteínas que atuam como bombas para diversos microelementos. Os elementos do citoesqueleto estão ligados à superfície interna da membrana. Localizado na superfície externa dos glóbulos vermelhos um grande número de glicoproteínas que atuam como receptores e antígenos - moléculas que determinam a singularidade da célula. Até o momento, mais de 250 tipos de antígenos foram descobertos na superfície dos eritrócitos, sendo os mais estudados os antígenos do sistema ABO e do sistema do fator Rh.

De acordo com o sistema AB0, existem 4 grupos sanguíneos, e de acordo com o fator Rh - 2 grupos. A descoberta destes grupos sanguíneos marcou o início de uma nova era na medicina, pois permitiu a transfusão de sangue e seus componentes a pacientes com doenças sanguíneas malignas, perdas sanguíneas massivas, etc. pacientes após intervenções cirúrgicas massivas aumentou significativamente.

De acordo com o sistema AB0, eles distinguem os seguintes grupos sangue:

• aglutinógenos ( antígenos na superfície das hemácias, que, ao entrarem em contato com as mesmas aglutininas, provocam a precipitação de hemácias células sanguíneas ) estão ausentes na superfície dos glóbulos vermelhos;
• aglutinógenos A estão presentes;
• aglutinógenos B estão presentes;
• aglutinógenos A e B estão presentes.

• Rh positivo – 85% da população;
• Rh negativo – 15% da população.

Apesar de, teoricamente, ao transfundir sangue totalmente compatível de um paciente para outro, não deveriam ocorrer reações anafiláticas, elas ocorrem periodicamente. O motivo dessa complicação é a incompatibilidade com outros tipos de antígenos eritrocitários, que, infelizmente, praticamente não foram estudados até o momento. Além disso, alguns componentes do plasma - a parte líquida do sangue podem ser a causa da anafilaxia.Portanto, de acordo com as últimas recomendações dos guias médicos internacionais, as transfusões de sangue total não são recomendadas. Em vez disso, são transfundidos componentes do sangue - glóbulos vermelhos, plaquetas, albuminas, plasma fresco congelado, concentrados de fatores de coagulação, etc.

As glicoproteínas mencionadas anteriormente, localizadas na superfície da membrana dos glóbulos vermelhos, formam uma camada chamada glicocálix. Recurso importante desta camada é a carga negativa em sua superfície. A superfície da camada interna dos vasos sanguíneos também tem carga negativa. Assim, na corrente sanguínea, os glóbulos vermelhos são repelidos das paredes do vaso e uns dos outros, o que evita a formação de coágulos sanguíneos. No entanto, assim que um glóbulo vermelho é danificado ou a parede do vaso é lesionada, a sua carga negativa muda gradualmente para um grupo de glóbulos vermelhos positivos e saudáveis ​​em torno do local do dano, e forma-se um coágulo sanguíneo.

O conceito de deformabilidade e viscosidade citoplasmática de um eritrócito está intimamente relacionado às funções do citoesqueleto e à concentração de hemoglobina na célula. Deformabilidade é a capacidade de um glóbulo vermelho mudar arbitrariamente sua forma para superar obstáculos. A viscosidade citoplasmática é inversamente proporcional à deformabilidade e aumenta com o aumento do conteúdo de hemoglobina em relação à parte líquida da célula. Um aumento na viscosidade ocorre durante o envelhecimento dos eritrócitos e é um processo fisiológico. Paralelamente ao aumento da viscosidade, a deformabilidade diminui.

Porém, alterações nesses indicadores podem ocorrer não apenas durante o processo fisiológico de envelhecimento eritrocitário, mas também em muitas patologias congênitas e adquiridas, como membranopatias hereditárias, enzimopatias e hemoglobinopatias, que serão descritas com mais detalhes a seguir.

Um glóbulo vermelho, como qualquer outra célula viva, precisa de energia para funcionar com sucesso. O glóbulo vermelho recebe energia através de processos redox que ocorrem nas mitocôndrias. As mitocôndrias foram comparadas às potências da célula porque convertem a glicose em ATP por meio de um processo chamado glicólise. Uma capacidade distintiva do eritrócito é que suas mitocôndrias produzem ATP apenas através da glicólise anaeróbica. Em outras palavras, essas células não necessitam de oxigênio para garantir suas funções vitais e, portanto, entregam aos tecidos exatamente a mesma quantidade de oxigênio que receberam ao passar pelos alvéolos pulmonares.

Apesar de os glóbulos vermelhos serem considerados os principais transportadores de oxigênio e dióxido de carbono, além disso desempenham uma série de funções importantes.

As funções secundárias dos glóbulos vermelhos são:

• regulação do equilíbrio ácido-base do sangue através do sistema tampão carbonato;
• a hemostasia é um processo que visa estancar o sangramento;
• determinação das propriedades reológicas do sangue - uma alteração no número de glóbulos vermelhos em relação à quantidade total de plasma leva ao espessamento ou afinamento do sangue.
• participação em processos imunológicos - na superfície do eritrócito existem receptores para ligação de anticorpos;
• função digestiva - ao se decompor, os glóbulos vermelhos liberam heme, que se transforma independentemente em bilirrubina livre. No fígado, a bilirrubina livre é convertida em bile, que é usada para decompor as gorduras alimentares.

Ciclo de vida de um glóbulo vermelho

À medida que os precursores eritrocitários amadurecem, eles sofrem uma alteração na acidez do citoplasma ( parte líquida da célula), autodigestão do núcleo e acúmulo de hemoglobina. O antecessor imediato de um eritrócito é um reticulócito - célula na qual, quando examinada ao microscópio, podem-se encontrar algumas inclusões densas que já foram o núcleo. Os reticulócitos circulam no sangue por 36 a 44 horas, durante as quais se livram dos restos do núcleo e completam a síntese da hemoglobina a partir das cadeias residuais de RNA mensageiro ( ácido ribonucleico).

A regulação da maturação de novos glóbulos vermelhos é realizada através de um mecanismo de feedback direto. A substância que estimula o crescimento do número de glóbulos vermelhos é a eritropoietina, hormônio produzido pelo parênquima renal. Durante a falta de oxigênio, a produção de eritropoietina aumenta, o que leva à maturação acelerada dos glóbulos vermelhos e, em última análise, à restauração do nível ideal de saturação de oxigênio nos tecidos. A regulação secundária da atividade do germe eritrocitário é realizada através da interleucina-3, fator de células-tronco, vitamina B 12, hormônios ( tiroxina, somatostatina, andrógenos, estrogênios, corticosteróides) e microelementos ( selênio, ferro, zinco, cobre, etc.).

Após 3-4 meses de existência do eritrócito, ocorre sua involução gradual, manifestada pela liberação de líquido intracelular devido ao desgaste da maioria dos sistemas enzimáticos de transporte. Em seguida, o eritrócito fica compactado, acompanhado de diminuição de suas propriedades plásticas. Uma diminuição nas propriedades plásticas prejudica a permeabilidade dos glóbulos vermelhos através dos capilares. Em última análise, esse glóbulo vermelho entra no baço, fica preso em seus capilares e é destruído pelos glóbulos brancos e macrófagos localizados ao seu redor.

Após a destruição dos glóbulos vermelhos, a hemoglobina livre é liberada na corrente sanguínea. Quando a taxa de hemólise é inferior a 10% do número total de glóbulos vermelhos por dia, a hemoglobina é capturada por uma proteína chamada haptoglobina e depositada no baço e na camada interna dos vasos sanguíneos, onde é destruída pelos macrófagos. Os macrófagos destroem a parte proteica da hemoglobina, mas liberam heme. O heme, sob a influência de uma série de enzimas sanguíneas, é transformado em bilirrubina livre, após o que é transportado para o fígado pela proteína albumina. A presença de grande quantidade de bilirrubina livre no sangue é acompanhada pelo aparecimento de icterícia cor de limão. No fígado, a bilirrubina livre liga-se ao ácido glicurônico e é liberada no intestino como bile. Se houver uma obstrução na saída da bile, ela retornará ao sangue e circulará na forma de bilirrubina ligada. Nesse caso, também aparece icterícia, mas de tonalidade mais escura ( as membranas mucosas e a pele são de cor laranja ou avermelhada).

Após a liberação da bilirrubina ligada no intestino na forma de bile, ela é restaurada em estercobilinogênio e urobilinogênio com a ajuda da flora intestinal. A maior parte do estercobilinogênio é convertida em estercobilina, que é excretada nas fezes e dá cor cor marrom. A parte restante do estercobilinogênio e do urobilinogênio é absorvida no intestino e volta à corrente sanguínea. O urobilinogênio é transformado em urobilina e excretado na urina, e o estercobilinogênio entra novamente no fígado e é excretado na bile. Este ciclo pode parecer sem sentido à primeira vista, mas é um equívoco. Quando os produtos da degradação dos glóbulos vermelhos entram novamente na corrente sanguínea, a atividade do sistema imunológico é estimulada.

Com um aumento na taxa de hemólise de 10% para 17-18% do número total de glóbulos vermelhos por dia, as reservas de haptoglobina tornam-se insuficientes para capturar a hemoglobina liberada e utilizá-la da maneira descrita acima. Nesse caso, a hemoglobina livre entra nos capilares renais através da corrente sanguínea, é filtrada na urina primária e oxidada em hemossiderina. A hemossiderina então entra na urina secundária e é excretada do corpo.

Com hemólise extremamente grave, cuja taxa excede 17-18% do número total de glóbulos vermelhos por dia, a hemoglobina entra nos rins em quantidades muito grandes. Por conta disso, sua oxidação não tem tempo de ocorrer e a hemoglobina pura entra na urina. Assim, a determinação do excesso de urobilina na urina é um sinal de leve anemia hemolítica. O aparecimento de hemossiderina indica uma transição para um grau médio de hemólise. A detecção de hemoglobina na urina indica uma alta intensidade de destruição dos glóbulos vermelhos.

O que é anemia hemolítica?

As anemias hemolíticas são classificadas em congênitas e adquiridas.


Os seguintes tipos de anemias hemolíticas congênitas são diferenciados:

• membranopatia;
• fermentopatia;
• hemoglobinopatias.

• anemia hemolítica imunológica;
• membranopatias adquiridas;
• anemia devido à destruição mecânica dos glóbulos vermelhos;
• anemia hemolítica causada por agentes infecciosos.

Anemias hemolíticas congênitas

Membranopatias

Um defeito em certas proteínas da membrana leva à perturbação da sua forma. Com a violação da forma, ocorre diminuição da deformabilidade das hemácias e, consequentemente, aumento da sua destruição no baço.

Hoje, existem 3 tipos de membranopatias congênitas:

• microesferocitose
• ovalocitose

Microesferocitose- uma doença que no passado era conhecida como icterícia hemolítica familiar, uma vez que envolve uma clara herança autossômica recessiva de um gene defeituoso responsável pela formação de um glóbulo vermelho bicôncavo. Como resultado, nesses pacientes, todos os glóbulos vermelhos formados têm formato esférico e diâmetro menor em comparação com os glóbulos vermelhos saudáveis. A forma esférica tem menos área de superfície em comparação com a forma bicôncava normal, de modo que a eficiência das trocas gasosas desses glóbulos vermelhos é reduzida. Além disso, contêm menos hemoglobina e são menos facilmente modificados ao passar pelos capilares. Estas características levam a uma redução da vida útil desses glóbulos vermelhos através da hemólise prematura no baço.

Desde a infância, esses pacientes apresentam hipertrofia do broto eritrocitário da medula óssea, compensando a hemólise. Portanto, com microesferocitose, leve e gravidade moderada anemia, que surge principalmente quando o corpo está debilitado por doenças virais, desnutrição ou trabalho físico intenso.

Ovalocitoseé uma doença hereditária transmitida de forma autossômica dominante. Mais frequentemente, a doença ocorre de forma subclínica com a presença de menos de 25% de glóbulos vermelhos ovais no sangue. Muito menos comuns são as formas graves, nas quais o número de glóbulos vermelhos defeituosos se aproxima de 100%. A causa da ovalocitose reside num defeito no gene responsável pela síntese da proteína espectrina. A espectrina está envolvida na construção do citoesqueleto dos eritrócitos. Assim, devido à insuficiente plasticidade do citoesqueleto, o eritrócito não consegue restaurar sua forma bicôncava após passar pelos capilares e circular no sangue periférico na forma de células elipsoidais. Quanto mais pronunciada a relação entre o diâmetro longitudinal e transversal do ovalócito, mais cedo ocorre sua destruição no baço. A remoção do baço reduz significativamente a taxa de hemólise e leva à remissão da doença em 87% dos casos.

Enzimopatias

De acordo com as instruções acima, existem 3 tipos de enzimopatias:

• deficiência de enzimas envolvidas na oxidação e redução da glutationa ( Veja abaixo);
• deficiência de enzimas glicólise;
• deficiência de enzimas que utilizam ATP.

Glutationaé um complexo tripeptídico envolvido na maioria dos processos redox do corpo. Em particular, é necessário para o funcionamento das mitocôndrias - as estações de energia de qualquer célula, incluindo os glóbulos vermelhos. Defeitos de nascença enzimas envolvidas na oxidação e redução da glutationa nos eritrócitos levam a uma diminuição na taxa de produção de moléculas de ATP - o principal substrato energético para a maioria dos sistemas celulares dependentes de energia. A deficiência de ATP leva a uma desaceleração no metabolismo dos glóbulos vermelhos e à sua rápida destruição espontânea, chamada apoptose.

Glicoliseé o processo de quebra da glicose com a formação de moléculas de ATP. A glicólise requer a presença de uma série de enzimas que convertem repetidamente a glicose em compostos intermediários e, por fim, liberam ATP. Como afirmado anteriormente, um glóbulo vermelho é uma célula que não utiliza oxigênio para produzir moléculas de ATP. Este tipo de glicólise é anaeróbica ( sem ar). Como resultado, 2 moléculas de ATP são formadas a partir de uma molécula de glicose em um eritrócito, que são usadas para manter a funcionalidade da maioria dos sistemas enzimáticos da célula. Conseqüentemente, um defeito congênito nas enzimas glicolíticas priva o glóbulo vermelho da quantidade necessária de energia para manter a vida e é destruído.

ATPé uma molécula universal, cuja oxidação libera a energia necessária ao funcionamento de mais de 90% dos sistemas enzimáticos de todas as células do corpo. O glóbulo vermelho também contém muitos sistemas enzimáticos cujo substrato é o ATP. A energia liberada é gasta no processo de troca gasosa, mantendo o equilíbrio iônico constante dentro e fora da célula, mantendo constante a pressão osmótica e oncótica da célula, bem como em trabalho ativo citoesqueleto e muito mais. A violação da utilização da glicose em pelo menos um dos sistemas acima mencionados leva à perda de sua função e a uma nova reação em cadeia, cujo resultado é a destruição do eritrócito.

Hemoglobinopatias

Existem 2 tipos de hemoglobinopatias:

• quantitativo – talassemia;
• qualitativa – anemia falciforme ou drepanocitose.

Anemia falciformeé uma doença hereditária na qual a hemoglobina S anormal é formada em vez da hemoglobina A normal. Essa hemoglobina anormal é significativamente inferior em funcionalidade à hemoglobina A e também altera o formato do glóbulo vermelho para o formato de foice. Esta forma leva à destruição dos glóbulos vermelhos num período de 5 a 70 dias em comparação com a duração normal da sua existência - de 90 a 120 dias. Como resultado, uma proporção de glóbulos vermelhos em forma de foice aparece no sangue, cujo valor depende se a mutação é heterozigótica ou homozigótica. Com uma mutação heterozigótica, a proporção de glóbulos vermelhos anormais raramente chega a 50%, e o paciente apresenta sintomas de anemia apenas com esforço físico significativo ou em condições de concentração reduzida de oxigênio no ar atmosférico. Com uma mutação homozigótica, todos os glóbulos vermelhos do paciente têm formato de foice e, portanto, os sintomas de anemia aparecem desde o nascimento da criança, e a doença é caracterizada por um curso grave.

Anemia hemolítica adquirida

Anemias hemolíticas imunológicas

Existem 4 tipos de anemia hemolítica imunológica:

• autoimune;
• isoimune;
• heteroimune;
• transimune.

Anemias isoimunes desenvolvem-se quando um paciente recebe transfusão de sangue incompatível com o sistema ABO e o fator Rh ou, em outras palavras, com sangue de um grupo diferente. Nesse caso, as hemácias transfundidas na véspera são destruídas pelas células do sistema imunológico e pelos anticorpos do receptor. Um conflito imunológico semelhante se desenvolve quando fator Rh positivo no sangue do feto e negativo no sangue da gestante. Esta patologia é chamada de doença hemolítica do recém-nascido.

Anemias heteroimunes desenvolvem-se quando antígenos estranhos aparecem na membrana dos eritrócitos, que são reconhecidos pelo sistema imunológico do paciente como estranhos. Antígenos estranhos podem aparecer na superfície dos glóbulos vermelhos se certos medicamentos forem tomados ou após infecções virais agudas.

Anemias transimunes se desenvolvem no feto quando anticorpos contra glóbulos vermelhos estão presentes no corpo da mãe ( anemia autoimune). Nesse caso, tanto as hemácias maternas quanto as fetais tornam-se alvos do sistema imunológico, mesmo que não seja detectada incompatibilidade Rh, como na doença hemolítica do recém-nascido.

Membranopatias adquiridas

Anemia devido à destruição mecânica dos glóbulos vermelhos

• hemoglobinúria de março;
• anemia hemolítica microangiopática;
• anemia durante transplante de válvulas cardíacas mecânicas.

Anemia hemolítica microangiopática desenvolve-se devido à deformação e subsequente destruição dos glóbulos vermelhos na glomerulonefrite aguda e na síndrome da coagulação intravascular disseminada. No primeiro caso, devido à inflamação dos túbulos renais e, consequentemente, dos capilares que os rodeiam, seu lúmen se estreita e os glóbulos vermelhos são deformados devido ao atrito com sua membrana interna. No segundo caso, ocorre uma agregação plaquetária extremamente rápida em todo o sistema circulatório, acompanhada pela formação de muitos fios de fibrina bloqueando a luz dos vasos. Alguns dos glóbulos vermelhos ficam imediatamente presos na rede resultante e formam vários coágulos sanguíneos, e a parte restante desliza através desta rede em alta velocidade, tornando-se simultaneamente deformada. Como resultado, os eritrócitos assim deformados, chamados de “coroados”, ainda circulam no sangue por algum tempo e depois são destruídos por conta própria ou ao passar pelos capilares do baço.

Anemia durante o transplante mecânico de válvula cardíaca desenvolve-se quando os glóbulos vermelhos que se movem em alta velocidade colidem com o plástico denso ou metal que constitui a válvula cardíaca artificial. A taxa de destruição depende da velocidade do fluxo sanguíneo na área valvar. A hemólise aumenta quando realizada trabalho físico, experiências emocionais, aumento acentuado ou diminuição da pressão arterial e aumento da temperatura corporal.

Anemia hemolítica causada por agentes infecciosos

Causas da anemia hemolítica

Assim, a anemia hemolítica pode se desenvolver pelos seguintes motivos:

• entrada no sangue de várias toxinas e venenos ( produtos químicos tóxicos, pesticidas, picadas de cobra, etc.);
• destruição mecânica dos glóbulos vermelhos ( durante longas horas de caminhada, após implantação de válvula cardíaca artificial, etc.);
• síndrome de coagulação intravascular disseminada;
• várias anomalias genéticas na estrutura dos glóbulos vermelhos;
• doenças autoimunes;
• síndrome paraneoplásica ( destruição imunológica cruzada de glóbulos vermelhos junto com células tumorais );
• complicações após transfusão de sangue de doador;
• infecção com alguns doenças infecciosas (malária, toxoplasmose);
• glomerulonefrite crônica;
• infecções purulentas graves acompanhadas de sepse;
• hepatite infecciosa B, menos frequentemente C e D;
• avitaminose, etc.

Sintomas de anemia hemolítica

A síndrome anêmica se manifesta pelos seguintes sintomas:

• palidez da pele e mucosas;
• tontura;
• fraqueza geral severa;
• fadiga rápida;
• falta de ar durante atividade física normal;
• batimento cardiaco;

• cor amarelada pálida da pele e mucosas;
• urina de cor marrom escura, cereja ou escarlate;
• aumento no tamanho do baço;
• dor no hipocôndrio esquerdo, etc.

Diagnóstico de anemia hemolítica

Primeira etapa do diagnóstico

A confirmação da hemólise intracelular é realizada utilizando os seguintes indicadores laboratoriais:

• hemoglobinemia– a presença de hemoglobina livre no sangue devido à destruição ativa dos glóbulos vermelhos;
• hemossiderinúria– presença de hemossiderina na urina, produto da oxidação do excesso de hemoglobina nos rins;
• hemoglobinúria– a presença de hemoglobina inalterada na urina, um sinal de uma taxa extremamente elevada de destruição de glóbulos vermelhos.

• exame de sangue geral - diminuição do número de glóbulos vermelhos e/ou hemoglobina, aumento do número de reticulócitos;
• exame bioquímico de sangue - aumento da bilirrubina total devido à fração indireta.
• esfregaço de sangue periférico - se de varias maneiras a coloração e fixação do esfregaço determinam a maioria das anomalias na estrutura do eritrócito.

Segunda etapa do diagnóstico

As análises da segunda etapa do diagnóstico são:

• teste de Coombs direto e indireto;
• circulando complexos imunológicos;
• resistência osmótica dos eritrócitos;
• estudo da atividade enzimática dos eritrócitos ( glicose-6-fosfato desidrogenase (G-6-PDH), piruvato quinase, etc.);
• eletroforese de hemoglobina;
• teste para falcização de glóbulos vermelhos;
• Teste corporal de Heinz;
• hemocultura bacteriológica;
• exame de “gota grossa” de sangue;
• mielograma;
• Teste de Hem, teste de Hartmann ( teste de sacarose).

Resistência osmótica dos glóbulos vermelhos
Uma diminuição na resistência osmótica dos eritrócitos freqüentemente se desenvolve em formas congênitas de anemia hemolítica, como esferocitose, ovalocitose e acantocitose. Na talassemia, ao contrário, ocorre aumento da resistência osmótica dos eritrócitos.

Estudo da atividade enzimática dos eritrócitos
Para tanto, realizam primeiro análises qualitativas da presença ou ausência das enzimas desejadas e, em seguida, recorrem a análises quantitativas realizadas por PCR ( reação em cadeia da polimerase) . quantificação das enzimas eritrocitárias permite identificar sua diminuição em relação aos valores normais e diagnosticar formas ocultas de enzimopatias eritrocitárias.

Eletroforese de hemoglobina
O estudo é realizado para excluir hemoglobinopatias qualitativas e quantitativas ( talassemia e anemia falciforme).

Teste para falcização de glóbulos vermelhos
A essência deste estudo é determinar a mudança na forma dos glóbulos vermelhos à medida que a pressão parcial do oxigênio no sangue diminui. Se os glóbulos vermelhos assumirem o formato de foice, o diagnóstico de anemia falciforme é confirmado.

Teste corporal de Heinz
O objetivo deste teste é detectar inclusões especiais no esfregaço de sangue, que são a hemoglobina insolúvel. Esta amostra realizado para confirmar fermentopatia como deficiência de G-6-FDG. No entanto, deve-se lembrar que os corpos de Heinz podem aparecer em um esfregaço de sangue com uma overdose de sulfonamidas ou corantes de anilina. A determinação dessas formações é realizada em microscópio de campo escuro ou em microscópio óptico convencional com coloração especial.

Hemocultura bacteriológica
A cultura Buck é realizada para determinar os tipos de agentes infecciosos circulantes no sangue que podem interagir com os glóbulos vermelhos e causar sua destruição diretamente ou através de mecanismos imunológicos.

Estudo de uma “gota grossa” de sangue
Este estudo realizado para identificar patógenos da malária, cujo ciclo de vida está intimamente associado à destruição dos glóbulos vermelhos.

Mielograma
Um mielograma é o resultado de uma punção da medula óssea. Este método paraclínico permite identificar patologias como doenças malignas sangue, que, através de um ataque imunológico cruzado na síndrome paraneoplásica, destroem os glóbulos vermelhos. Além disso, no puntiforme da medula óssea, é determinada a proliferação do germe eritróide, o que indica uma alta taxa de produção compensatória de eritrócitos em resposta à hemólise.

Teste de Hem. Teste de Hartmann ( teste de sacarose)
Ambos os testes são realizados para determinar a duração da existência de glóbulos vermelhos de um determinado paciente. Para acelerar o processo de sua destruição, a amostra de sangue testada é colocada em uma solução fraca de ácido ou sacarose e, em seguida, é avaliada a porcentagem de hemácias destruídas. O teste de Hem é considerado positivo quando mais de 5% dos glóbulos vermelhos são destruídos. O teste de Hartmann é considerado positivo quando mais de 4% dos glóbulos vermelhos são destruídos. Um teste positivo indica hemoglobinúria paroxística noturna.

Além dos exames laboratoriais apresentados, outros exames complementares poderão ser realizados para determinar a causa da anemia hemolítica e estudos instrumentais, prescrito por um especialista na área da doença que se acredita ser a causa da hemólise.

Tratamento da anemia hemolítica

Tratamento de idiopática primária ( Razão desconhecida) a anemia hemolítica, assim como a anemia hemolítica secundária por doenças do sistema sanguíneo, são tratadas por um hematologista. O tratamento da anemia hemolítica secundária por outras doenças cabe ao especialista cuja área de atuação é esta doença. Assim, a anemia causada pela malária será tratada por um infectologista. A anemia autoimune será tratada por um imunologista ou alergista. A anemia devido à síndrome paraneoplásica devido a um tumor maligno será tratada por um oncocirurgião, etc.

Tratamento da anemia hemolítica com medicamentos

Além de reduzir a atividade autoimune muita atenção deve ser dada à prevenção da síndrome DIC ( distúrbio de coagulação sanguínea), especialmente com hemólise de intensidade moderada e alta. Quando a eficácia da terapia com glicocorticóides é baixa, os imunossupressores são a última linha de tratamento.

Para formas graves de anemia falciforme ou talassemia que requerem transfusões de sangue frequentes, é prescrita Deferoxamina, um medicamento que liga o excesso de ferro e o remove do corpo. Desta forma, a hemocromatose é prevenida. Outra opção para pacientes com hemoglobinopatias graves é o transplante de medula óssea de um doador compatível. Se esse procedimento for bem-sucedido, há probabilidade de melhora significativa do estado geral do paciente, até a recuperação completa.

No caso em que a hemólise atua como complicação de determinada doença sistêmica e é secundária, todos medidas terapêuticas deve ter como objetivo a cura da doença que causa a destruição dos glóbulos vermelhos. Após a cura da doença primária, a destruição dos glóbulos vermelhos também cessa.

Cirurgia para anemia hemolítica

A talassemia e a anemia falciforme podem ser tratadas por muito tempo por meio de transfusão de hemácias lavadas do doador, porém, se houver sinais de hiperesplenismo, acompanhado de diminuição do número de outros elementos celulares do sangue, cirurgia para retirada do baço é justificado.

Prevenção da anemia hemolítica

A prevenção primária da anemia autoimune idiopática não é realizada devido à ausência de tais causas.

A prevenção primária de anemias autoimunes secundárias é:

• evitando infecções concomitantes;
• evitando a exposição a um ambiente de baixa temperatura durante a anemia com anticorpos frios e com Temperatura alta para anemia com anticorpos quentes;
• evitar picadas de cobra e estar em um ambiente rico em toxinas e sais de metais pesados;
• Evitar o uso de medicamentos da lista abaixo caso tenha deficiência da enzima G-6-FDG.

• antimaláricos- primaquina, pamaquina, pentaquina;
• analgésicos e antipiréticos - ácido acetilsalicílico (aspirina);
• sulfonamidas- sulfapiridina, sulfametoxazol, sulfacetamida, dapsona;
• outros medicamentos antibacterianos- cloranfenicol, ácido nalidíxico, ciprofloxacina, nitrofuranos;
• medicamentos antituberculose- etambutol, isoniazida, rifampicina;
• drogas de outros grupos- probenecida, azul de metileno, ácido ascórbico, análogos da vitamina K.

A anemia hemolítica refere-se a doenças caracterizadas como anemia. A forma hereditária mais comum da doença, que pode se desenvolver até em recém-nascidos. Em geral, essa doença sanguínea pode ser encontrada em pessoas de qualquer idade (e até mesmo em animais domésticos, como cães) e tem etiologias tanto congênitas quanto adquiridas. Em termos de sua capacidade prejudicial, a anemia hemolítica é muito doença perigosa e é difícil de tratar, demorado e em ambiente hospitalar.

Particularmente perigosa é uma crise hemolítica, que causa uma deterioração acentuada na condição do paciente e requer tomar medidas urgentes. As formas avançadas da doença levam à intervenção cirúrgica, o que indica a necessidade de detecção oportuna e tratamento eficaz.

A essência da doença

A anemia hemolítica inclui todo um grupo de anemias com aumento da hemólise dos eritrócitos, aumento dos níveis de produtos de destruição dos eritrócitos em combinação com a presença de eritropoiese reativamente aumentada. A essência da doença é o aumento da destruição do sangue devido a uma redução significativa no ciclo de vida dos glóbulos vermelhos, pelo fato de sua destruição ocorrer mais rapidamente do que a formação de novos.

Os eritrócitos (glóbulos vermelhos) são células sanguíneas responsáveis ​​por função importante- transferência de oxigênio para órgãos internos. Eles são formados na medula óssea vermelha e, após a maturação, entram na corrente sanguínea e se espalham por todo o corpo. O ciclo de vida dessas células é de cerca de 100-120 dias, sua morte diária chega a 1% do número total. É esta quantidade que é substituída por uma nova, que mantém o nível normal de glóbulos vermelhos no sangue.

Como resultado da patologia em vasos periféricos ou no baço, ocorre a destruição acelerada dos glóbulos vermelhos e as novas células não têm tempo para se desenvolver - o seu equilíbrio no sangue é perturbado. Reflexivamente, o corpo ativa a formação de glóbulos vermelhos na medula óssea, mas eles não têm tempo de amadurecer, e glóbulos vermelhos jovens e imaturos - reticulócitos - entram no sangue, o que provoca o processo de hemólise.

Patogênese da doença

A patogênese da anemia hemolítica baseia-se na destruição das hemácias com difusão da hemoglobina e formação de bilirrubina. O processo de destruição das hemácias pode ocorrer de duas formas: intracelular e intravascular.

A hemólise intracelular ou extravascular se desenvolve nos macrófagos do baço, menos frequentemente na medula óssea e no fígado. O processo destrutivo é causado por patologia da membrana eritrocitária ou limitação de sua capacidade de mudar de forma, que é causada por alterações morfológicas e incapacidade funcional essas células. No sangue ocorre um aumento significativo na concentração de bilirrubina e uma diminuição no conteúdo de haptoglobina. Os principais representantes dessa variante da patogênese são as anemias hemolíticas autoimunes.

A hemólise intravascular ocorre diretamente em canais sanguíneos sob influência fatores externos, como lesões mecânicas, lesões tóxicas, transfusão de sangue incompatível, etc. A patologia é acompanhada pela liberação de hemoglobina livre no plasma sanguíneo e hemoglobinúria. Como resultado da formação de metemoglobina, o soro sanguíneo fica marrom e o nível de haptoglobina diminui drasticamente. A hemoglobinúria pode causar insuficiência renal.

Ambos os mecanismos de patogênese são perigosos devido à sua manifestação extrema - uma crise hemolítica, quando a hemólise dos eritrócitos se torna generalizada, o que leva a uma progressão acentuada da anemia e à deterioração do estado de uma pessoa.

Classificação da doença

Levando em consideração a etiologia da doença, a anemia hemolítica divide-se em dois tipos principais: adquirida e congênita; Também na medicina distinguem-se espécies específicas mais raras. As anemias hemolíticas congênitas ou hereditárias incluem as seguintes formas principais da doença:

1. Membranopatia: anemia causada por defeitos na estrutura dos glóbulos vermelhos. Variedades microesferocíticas, ovalocíticas e acantocíticas.
2. Forma enzimopênica: a patologia é causada por deficiência de várias enzimas - classe das pentoses fosfato, glicólise, oxidação ou redução da glutationa, ATP, síntese de porfirinas.
3. Hemoglobinopatias: doenças associadas à síntese prejudicada de hemoglobina, variedades e talassemia.

A anemia hemolítica adquirida apresenta as seguintes formas características:

1. Tipo imunohemolítico: anemia autoimune isoimune e hemolítica.
2. Membranopatias adquiridas: hemoglobinúria paroxística noturna e tipo de células esporas.
3. Com base em danos mecânicos às células: hemoglobinúria de marcha, tipo microangiopática (doença de Moshkovich) e anemia como resultado da instalação de próteses de válvulas cardíacas.
4. Variedades tóxicas: o principal tipo é a anemia por medicação e exposição ao veneno hemolítico.

Além das duas formas principais da doença, distinguem-se tipos específicos de patologia.

Em particular, a anemia hemolítica em crianças pode ser expressa como icterícia hemolítica em recém-nascidos.

Neste caso, os danos aos glóbulos vermelhos são causados ​​​​pelos efeitos destrutivos dos anticorpos maternos.

Um tipo comum de doença é a anemia idiopática, incluindo forma secundária causada por linfoma.

Causas da anemia hemolítica

As causas da patologia podem ser divididas em externas e internas, dependendo dos fatores que influenciam. A anemia congênita é gerada razões internas no nível genético: herança de um gene anormal de um ou ambos os pais; manifestação de mutação genética espontânea durante o desenvolvimento do feto no útero.

A patologia mais perigosa é a forma homozigótica, quando o gene anormal está presente em ambos os cromossomos do mesmo par. Essas anemias hemolíticas em crianças têm um prognóstico de desenvolvimento extremamente pessimista.

Na etiologia dos tipos de doenças adquiridas, podem-se distinguir os seguintes motivos principais: ingestão de venenos (arsênico, veneno de cobra, cogumelos venenosos, chumbo, etc.); hipersensibilidade a certos produtos químicos e substâncias medicinais; doenças infecciosas (malária, hepatite, herpes, infecções alimentares, etc.); queimaduras; transfusão de sangue incompatível por grupo e fator Rh; uma falha no sistema imunológico, levando à produção de anticorpos contra os próprios glóbulos vermelhos; danos mecânicos aos glóbulos vermelhos (exposição cirúrgica); falta de vitamina E; ingestão excessiva de certos medicamentos (antibióticos, sulfonamidas); doenças sistêmicas do tecido conjuntivo (lúpus eritematoso, artrite reumatóide).

Sintomas da doença

Independentemente do tipo de doença, são comuns sintomas característicos anemia hemolítica: palidez ou amarelecimento da pele, mucosa oral, olhos; taquicardia, fraqueza e falta de ar, baço e fígado aumentados, sinais de icterícia, tonturas, temperatura elevada, possível turvação da consciência e convulsões; um aumento na viscosidade do sangue, levando à trombose e comprometimento do suprimento sanguíneo.

Dependendo do mecanismo de patogênese, são observados sintomas específicos.

A hemólise intravascular se manifesta seguintes sinais: aumento da temperatura, alteração da cor da urina (vermelha, marrom ou enegrecida), detecção de bilirrubina no sangue, índice de cor na faixa de 0,8-1,1.

O mecanismo intracelular leva a sintomas como amarelecimento da pele e das mucosas, diminuição do nível de hemoglobina e glóbulos vermelhos no sangue, número de reticulócitos ultrapassa 2%, aumento de bilirrubina indireta, uma grande quantidade de urobilina na urina e estercobilina nas fezes.

Formas clínicas comuns

EM manifestação clínica Existem várias formas comuns de anemia hemolítica:

1. A anemia de Minkowski-Choffard (microesferocitose hereditária) é caracterizada pela permeabilidade anormal da membrana eritrocitária através da qual passam os íons sódio. A doença tem natureza hereditária autossômica dominante. O desenvolvimento é ondulado: alternância de períodos estáveis ​​e crises hemolíticas. Principais sinais: diminuição da resistência osmótica dos eritrócitos, predomínio de eritrócitos alterados - microesferócitos, reticulocitose. No caso de curso complexo da doença, é necessário intervenção cirúrgica(esplenectomia).
2. A talassemia inclui uma série de doenças de natureza semelhante que têm base hereditária. A doença está associada à produção prejudicada de hemoglobina. Principais sinais: baço aumentado, lábio leporino, crânio em torre, índice de cor hipocrômico, formato alterado das hemácias, reticulocitose, aumento dos níveis de bilirrubina e ferro no sangue. Quando essa anemia hemolítica é detectada, o tratamento é realizado com administração de hemácias e ácido fólico.
3. A anemia falciforme é o tipo mais comum de hemoglobinopatia. Um sinal característico: os glóbulos vermelhos assumem o formato de foice, o que faz com que fiquem presos nos capilares, causando trombose. As crises hemolíticas são acompanhadas pela liberação de urina preta com vestígios de sangue, diminuição significativa da hemoglobina no sangue e febre. Encontrado na medula óssea ótimo conteúdo eritrocariócitos. Durante o tratamento, o paciente recebe uma quantidade maior de líquidos, é administrada oxigenoterapia e prescritos antibióticos.
4. As porfirias são uma forma hereditária da doença e são causadas por uma violação da formação de porfirinas - componentes da hemoglobina. O primeiro sinal é a hipocromia, a deposição de ferro aparece gradualmente, a forma dos glóbulos vermelhos muda e os sideroblastos aparecem na medula óssea. A porfiria também pode ser adquirida devido a envenenamento tóxico. O tratamento é realizado com administração de glicose e hematita.
5. A anemia hemolítica autoimune é caracterizada pela destruição dos glóbulos vermelhos por anticorpos contra sua membrana e linfócitos. O tratamento predomina com o uso de hormônios esteróides (prednisolona, ​​dexametasona e citostáticos). Se necessário, realizado tratamento cirúrgico- esplenectomia.

A anemia hemolítica é um grupo de doenças associadas à diminuição da duração da circulação dos glóbulos vermelhos na corrente sanguínea devido à sua destruição ou hemólise. Representam mais de 11% de todos os casos de anemia e mais de 5% de todas as doenças hematológicas.

Neste artigo falaremos sobre as causas desta doença e o tratamento desta difícil doença.

Algumas palavras sobre glóbulos vermelhos

Os eritrócitos, ou glóbulos vermelhos, são células sanguíneas cuja principal função é transportar oxigênio para órgãos e tecidos. Os glóbulos vermelhos são formados na medula óssea vermelha, de onde suas formas maduras entram na corrente sanguínea e circulam por todo o corpo. A vida útil dos glóbulos vermelhos é de 100 a 120 dias. Todos os dias, cerca de 1% delas morrem e são substituídas pelo mesmo número de novas células. Se a vida útil dos glóbulos vermelhos for encurtada, mais deles são destruídos no sangue periférico ou no baço do que têm tempo de amadurecer na medula óssea - o equilíbrio é perturbado. O corpo responde a uma diminuição do conteúdo de glóbulos vermelhos no sangue aumentando a sua síntese na medula óssea, a actividade desta última aumenta significativamente - 6-8 vezes. Como resultado, é determinado no sangue número aumentado células precursoras de eritrócitos jovens - reticulócitos. A destruição dos glóbulos vermelhos com a liberação de hemoglobina no plasma sanguíneo é chamada de hemólise.

Causas, classificação, mecanismos de desenvolvimento da anemia hemolítica

Dependendo da natureza do curso, a anemia hemolítica pode ser aguda ou crônica.
Dependendo do fator causal a doença pode ser congênita (hereditária) ou adquirida:
1. Anemia hemolítica hereditária:

• surgindo em conexão com uma violação da membrana eritrocitária - membranopatia (eliptocitose, microcitose ou anemia de Minkovsky-Choffar);
• associada a uma violação da estrutura ou patologia da síntese das cadeias de hemoglobina - hemoglobinopatias (porfiria, talassemia, anemia falciforme);
• surgindo devido a distúrbios enzimáticos nos glóbulos vermelhos - fermentopatia (deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase).

2. Anemia hemolítica adquirida:

• autoimune (ocorre devido à transfusão de sangue incompatível; no caso de; devido à ingestão de certos medicamentos - sulfonamidas, antibióticos; no contexto de alguns vírus e Infecções bacterianas– herpes simples, hepatite B e C, vírus Epstein-Barr, Escherichia coli e Haemophilus influenzae; linfomas e leucemias, doenças sistémicas do tecido conjuntivo, tais como lúpus eritematoso sistémico);
• causada por danos mecânicos à membrana dos glóbulos vermelhos - máquina coração-pulmão, próteses de válvulas cardíacas;
• surgindo em conexão com alterações na estrutura da membrana eritrocitária causada por uma mutação somática - doença de Marchiafava-Micheli ou hemoglobinúria paroxística noturna;
• resultante de danos químicos aos glóbulos vermelhos - como resultado de intoxicação por chumbo, benzeno, pesticidas, bem como após picadas de cobra.

Patogênese da anemia hemolítica em opções diferentes as doenças são diferentes. Em termos gerais, pode ser representado da seguinte forma. Os glóbulos vermelhos podem ser destruídos de duas maneiras: intravascular e intracelular. Seu aumento de lise dentro do vaso é frequentemente causado por danos mecânicos, pelo efeito de toxinas externas nas células e pela fixação de células imunológicas na superfície do eritrócito.

A hemólise extravascular dos glóbulos vermelhos ocorre no baço e no fígado. Intensifica-se se as propriedades da membrana eritrocitária mudarem (por exemplo, se as imunoglobulinas estiverem fixadas nela), bem como se a capacidade dos glóbulos vermelhos mudarem de forma for limitada (isso complica muito sua passagem normal pelos vasos do baço ). Nas diferentes formas de anemia hemolítica, esses fatores estão combinados em graus variados.

Sinais clínicos e diagnóstico de anemia hemolítica

Os sinais clínicos desta doença são a síndrome hemolítica e, em casos graves, a crise hemolítica.

As manifestações clínicas e hematológicas da síndrome hemolítica são diferentes, a hemólise intravascular e intracelular são diferentes.

Sinais de hemólise intravascular:

• aumento da temperatura corporal;
• urina vermelha, marrom ou preta - devido à liberação de hemoglobina ou hemossiderina;
• sinais de hemossiderose órgãos internos- depósitos de hemossiderina neles (se for depositado na pele - escurece, no pâncreas - diabetes, no fígado - disfunção e aumento do órgão);
• a bilirrubina livre é determinada no sangue;
• no sangue também é determinado, o índice de cor está na faixa de 0,8-1,1.

A hemólise intracelular é caracterizada pelos seguintes sintomas:

• amarelecimento da pele, membranas mucosas visíveis, esclera;
• fígado e baço aumentados;
• o conteúdo de hemoglobina e glóbulos vermelhos no sangue é reduzido - anemia; o índice de cor é 0,8-1,1, o número de reticulócitos aumenta para 2% ou mais;
• a resistência osmótica dos glóbulos vermelhos é reduzida;
• um exame bioquímico de sangue determina uma quantidade aumentada de bilirrubina indireta;
• uma grande quantidade de uma substância – urobilina – é determinada na urina;
• nas fezes - estercobilina;
• na medula óssea pontilhada, o conteúdo de eritro e normoblastos estava aumentado.

A crise hemolítica é um estado de hemólise maciça dos glóbulos vermelhos, caracterizado por deterioração acentuada estado geral do paciente, progressão aguda da anemia. Requer hospitalização imediata e tratamento de emergência.

Princípios de tratamento da anemia hemolítica

Em primeiro lugar, os esforços do médico no tratamento desta doença devem ter como objetivo eliminar a causa da hemólise. Paralelamente, é realizada terapia patogenética, via de regra, é o uso de medicamentos imunossupressores que suprimem o sistema imunológico, Terapia de reposição(transfusão de hemocomponentes, em especial glóbulos vermelhos preservados), desintoxicação (infusão de solução salina, reopoliglucina e assim por diante), e também tentar eliminar os sintomas da doença que são desagradáveis ​​​​para o paciente.
Consideremos mais detalhadamente as formas clínicas individuais de anemia hemolítica.

Anemia de Minkowski-Choffard ou microesferocitose hereditária

Com esta doença, a permeabilidade da membrana eritrocitária aumenta e os íons sódio penetram nelas. O tipo de herança é autossômica dominante. Os primeiros sinais aparecem, via de regra, na infância ou adolescência.

Prossegue em ondas, os períodos de estabilidade são subitamente substituídos por crises hemolíticas.
Característica próxima tríade sinais:

• diminuição da resistência osmótica dos glóbulos vermelhos;
• microesferocitose (predominância de eritrócitos de formato alterado - microesferócitos, que não são flexíveis, por isso mesmo o microtrauma leva à destruição celular - lise);
• reticulocitose.

Com base nos dados acima, podemos dizer que um exame de sangue determina anemia: normo ou microcítica, hiperregenerativa.

Clinicamente, a doença se manifesta como icterícia leve (aumento do nível de bilirrubina indireta no sangue), aumento do baço e do fígado. Os chamados estigmas de desembriogênese não são incomuns - “crânio em torre”, dentição irregular, lóbulo da orelha preso, olhos puxados e assim por diante.
O tratamento das formas leves de anemia Minkovsky-Shofar não é realizado. Em caso de evolução grave, o paciente é indicado para esplenectomia.

Talassemia

É todo um grupo de doenças hereditárias que surgem devido a uma violação da síntese de uma ou mais cadeias de hemoglobina. Pode ser homo e heterozigoto. Via de regra, a formação de uma das cadeias de hemoglobina é mais frequentemente interrompida e a segunda é produzida em quantidades normais, mas como é maior, o excesso precipita.
Os seguintes sinais irão ajudá-lo a suspeitar de talesemia:

• baço significativamente aumentado;
• malformações congênitas: crânio em torre, lábio leporino e outros;
• anemia grave com indicador de cor menor que 0,8 – hipocrômico;
• os glóbulos vermelhos têm formato de alvo;
• reticulocitose;
• níveis elevados de ferro e bilirrubina no sangue;
• a hemoglobina A2 e a hemoglobina fetal são determinadas no sangue.

O diagnóstico é confirmado pela presença desta doença em um ou mais parentes próximos.
O tratamento é realizado durante os períodos de exacerbação: é prescrita ao paciente uma transfusão de hemácias enlatadas e ingestão de vitamina B9 (ácido fólico). Se o baço estiver significativamente aumentado, a esplenectomia é realizada.

Anemia falciforme

Esta forma de hemoglobinopatias é a mais comum. Geralmente afeta pessoas Raça negróide. A doença é caracterizada pela presença no paciente de um tipo específico de hemoglobina - hemoglobina S, em cuja cadeia um dos aminoácidos - a glutamina - é substituído por outro - a valina. Devido a esta nuance, a hemoglobina S é 100 vezes menos solúvel que a hemoglobina A, desenvolve-se o fenômeno da falcização, os glóbulos vermelhos adquirem um formato específico - o formato de uma foice, tornam-se menos flexíveis - não mudam de formato, por isso eles facilmente ficar preso nos capilares. Clinicamente, isso se manifesta por trombose frequente em vários órgãos: os pacientes queixam-se de dores e inchaço nas articulações, dores abdominais intensas e apresentam infartos nos pulmões e no baço.

Podem ocorrer crises hemolíticas, manifestadas pela liberação de urina preta e manchada de sangue, uma diminuição acentuada do nível de hemoglobina no sangue e febre.
Fora da crise, o exame de sangue do paciente revela anemia moderada com presença de hemácias em forma de foice e reticulocitose no esfregaço. O nível de bilirrubina no sangue também aumenta. A medula óssea contém um grande número de eritrocariócitos.

A doença falciforme pode ser difícil de controlar. O paciente necessita de administração maciça de líquidos, com o que o número de glóbulos vermelhos modificados diminui e o risco de trombose diminui. Paralelamente, são realizadas oxigenoterapia e antibioticoterapia (para combater complicações infecciosas). Em casos graves, o paciente é indicado para transfusão de hemácias e até esplenectomia.

Porfiria

Esta forma de anemia hemolítica hereditária está associada a uma violação da síntese de porfirinas - pigmentos naturais que constituem a hemoglobina. É transmitido no cromossomo X e geralmente ocorre em meninos.

Os primeiros sinais da doença aparecem na infância: anemia hipocrômica, que progride com o passar dos anos. Com o tempo, aparecem sinais de deposição de ferro em órgãos e tecidos – hemossiderose:

• se o ferro for depositado na pele, ela fica escura;
• quando um oligoelemento é depositado no fígado, este aumenta de tamanho;

Em caso de acúmulo de ferro no pâncreas, desenvolve-se deficiência de insulina: .

Os glóbulos vermelhos adquirem uma forma semelhante a um alvo, eles tamanhos diferentes e formas. Os níveis de ferro sérico são 2 a 3 vezes maiores valores normais. A saturação da transferrina tende a 100%. Os sideroblastos são detectados na medula óssea e os grânulos de ferro estão localizados ao redor de seus núcleos nos eritrocariócitos.
Uma variante adquirida de porfiria também é possível. Via de regra, é diagnosticado por intoxicação por chumbo. Clinicamente, isso se manifesta por sinais de danos ao sistema nervoso (encefalite, polineurite), ao trato digestivo (cólica de chumbo) e à pele (cor pálida com tonalidade terrosa). Uma borda específica de chumbo aparece nas gengivas. O diagnóstico é confirmado examinando o nível de chumbo na urina do paciente: neste caso estará elevado.

No caso de uma forma adquirida de porfiria, as medidas terapêuticas devem ter como objetivo o tratamento da doença de base. Pacientes com formas hereditárias recebem transfusões de glóbulos vermelhos preservados. Por método radical O tratamento é o transplante de medula óssea.
No ataque agudo Para porfiria, o paciente recebe glicose e hematina. Para prevenir a hemocromatose, a sangria é realizada até 300-500 ml uma vez por semana até que a hemoglobina diminua para 110-120 g/l ou até que a remissão seja alcançada.

Anemia hemolítica autoimune

Doença caracterizada pelo aumento da destruição de glóbulos vermelhos por anticorpos contra seus antígenos de membrana ou por linfócitos sensíveis a eles. Pode ser primário ou secundário (sintomático). Estas últimas ocorrem várias vezes mais frequentemente que as primárias e acompanham algumas outras doenças -

Que se caracterizam por uma diminuição da esperança de vida dos glóbulos vermelhos e pela sua destruição acelerada (hemólise, eritrocitólise) quer no interior veias de sangue, seja na medula óssea, fígado ou baço.

O ciclo de vida dos glóbulos vermelhos na anemia hemolítica é de 15 a 20 dias

Normalmente, a vida útil média dos glóbulos vermelhos é de 110 a 120 dias. Na anemia hemolítica, o ciclo de vida dos glóbulos vermelhos é reduzido várias vezes e chega a 15–20 dias. Os processos de destruição dos glóbulos vermelhos prevalecem sobre os processos da sua maturação (eritropoiese), em consequência dos quais a concentração de hemoglobina no sangue diminui, o conteúdo dos glóbulos vermelhos diminui, ou seja, desenvolve-se anemia. Outros características comuns, característicos de todos os tipos de anemia hemolítica, são:

• febre com calafrios;
• dor no abdômen e na região lombar;
• distúrbios da microcirculação;
• esplenomegalia (baço aumentado);
• hemoglobinúria (presença de hemoglobina na urina);

A anemia hemolítica afeta aproximadamente 1% da população. Na estrutura geral da anemia, as hemolíticas representam 11%.

Causas da anemia hemolítica e fatores de risco

As anemias hemolíticas desenvolvem-se sob a influência de fatores extracelulares (externos) ou como resultado de defeitos nos glóbulos vermelhos (fatores intracelulares). Na maioria dos casos, os fatores extracelulares são adquiridos e os fatores intracelulares são congênitos.

Os defeitos dos glóbulos vermelhos são um fator intracelular no desenvolvimento da anemia hemolítica

Fatores intracelulares incluem anormalidades nas membranas dos glóbulos vermelhos, enzimas ou hemoglobina. Todos esses defeitos são hereditários, com exceção da hemoglobinúria paroxística noturna. Atualmente, foram descritas mais de 300 doenças associadas a mutações pontuais de genes que codificam a síntese de globinas. Como resultado de mutações, a forma e a membrana dos glóbulos vermelhos mudam e sua suscetibilidade à hemólise aumenta.

Um grupo maior é representado por fatores extracelulares. Os glóbulos vermelhos são circundados pelo endotélio (revestimento interno) dos vasos sanguíneos e do plasma. A presença de agentes infecciosos, substâncias tóxicas e anticorpos no plasma pode causar alterações nas paredes das hemácias, levando à sua destruição. Por esse mecanismo, por exemplo, desenvolvem-se anemia hemolítica autoimune e reações transfusionais hemolíticas.

Defeitos no endotélio dos vasos sanguíneos (microangiopatia) também podem danificar os glóbulos vermelhos, levando ao desenvolvimento de anemia hemolítica microangiopática, que ocorre de forma aguda em crianças na forma de síndrome hemolítico-urêmica.

A anemia hemolítica também pode ser causada pela ingestão de certos medicamentos, em particular antimaláricos, analgésicos, nitrofuranos e sulfonamidas.

Fatores provocadores:

• vacinação;
• doenças autoimunes (colite ulcerativa, lúpus eritematoso sistêmico);
• algumas doenças infecciosas (pneumonia viral, sífilis, toxoplasmose, mononucleose infecciosa);
• enzimopatias;
• hemoblastoses (mieloma, linfogranulomatose, leucemia linfocítica crônica, leucemia aguda);
• envenenamento por arsênico e seus compostos, álcool, cogumelos venenosos, ácido acético, metais pesados;
• atividade física intensa (esqui prolongado, corrida ou caminhada de longas distâncias);
• hipertensão arterial maligna;
• doença de queimadura;
• próteses de vasos sanguíneos e válvulas cardíacas.

Formas da doença

Todas as anemias hemolíticas são divididas em adquiridas e congênitas. As formas congênitas ou hereditárias incluem:

• membranopatias eritrocitárias– o resultado de anomalias na estrutura das membranas eritrocitárias (acantocitose, ovalocitose, microesferocitose);
• enzimopenia (fermentopenia)– associada à deficiência de certas enzimas no organismo (piruvato quinase, glicose-6-fosfato desidrogenase);
• hemoglobinopatias– são causadas por uma violação da estrutura da molécula de hemoglobina (anemia falciforme, talassemia).

A anemia hemolítica hereditária mais comum na prática clínica é a doença de Minkowski-Choffard (microesferocitose).

As anemias hemolíticas adquiridas, dependendo das causas que as causaram, são divididas nos seguintes tipos:

• membranopatias adquiridas(anemia de células estimuladas, hemoglobinúria paroxística noturna);
• anemias hemolíticas isoimunes e autoimunes– desenvolver-se como resultado de danos aos glóbulos vermelhos por anticorpos próprios ou recebidos externamente;
• tóxico– a destruição acelerada dos glóbulos vermelhos ocorre devido à exposição a toxinas bacterianas, venenos biológicos ou produtos químicos;
• anemia hemolítica associada a danos mecânicos aos glóbulos vermelhos(hemoglobinúria em marcha, púrpura trombocitopênica).

Todos os tipos de anemia hemolítica são caracterizados por:

• síndrome anêmica;
• baço aumentado;
• desenvolvimento de icterícia.

Ao mesmo tempo, cada espécies separadas a doença tem características próprias.

Anemias hemolíticas hereditárias

A anemia hemolítica hereditária mais comum na prática clínica é a doença de Minkowski-Choffard (microesferocitose). É rastreada em várias gerações da família e é herdada de forma autossômica dominante. Uma mutação genética leva a níveis insuficientes de certos tipos de proteínas e lipídios na membrana dos glóbulos vermelhos. Por sua vez, isso causa alterações no tamanho e na forma dos glóbulos vermelhos, sua destruição maciça prematura no baço. A anemia hemolítica microesferocítica pode se manifestar em pacientes de qualquer idade, mas na maioria das vezes os primeiros sintomas da anemia hemolítica aparecem aos 10-16 anos de idade.

Microesferocitose é a anemia hemolítica hereditária mais comum

A doença pode ocorrer com gravidade variável. Alguns pacientes apresentam evolução subclínica, enquanto outros desenvolvem formas graves, acompanhadas de crises hemolíticas frequentes, que apresentam as seguintes manifestações:

• aumento da temperatura corporal;
• arrepios;
• fraqueza geral;
• dor na região lombar e abdômen;
• náusea, vômito.

O principal sintoma da microesferocitose é em graus variados gravidade da icterícia. Por causa de alto teor estercobilina (o produto final do metabolismo do heme), as fezes ficam intensamente coradas cor marrom escuro. Em todos os pacientes que sofrem de anemia hemolítica microesferocítica, o baço está aumentado e em cada segundo paciente o fígado está aumentado.

A microesferocitose aumenta o risco de formação de cálculos na vesícula biliar, ou seja, o desenvolvimento de colelitíase. Nesse sentido, ocorre frequentemente cólica biliar e, quando o ducto biliar é bloqueado por uma pedra, ocorre icterícia obstrutiva (mecânica).

O quadro clínico da anemia hemolítica microesferocítica em crianças também contém outros sinais de displasia:

• Bradidactilia ou polidactilia;
• céu gótico;
• má oclusão;
• deformidade do nariz em sela;
• crânio da torre.

Em pacientes idosos devido à destruição de glóbulos vermelhos nos capilares membros inferiores Ocorrem úlceras tróficas nos pés e nas pernas que são resistentes à terapia tradicional.

A anemia hemolítica, associada à deficiência de certas enzimas, geralmente se manifesta após tomar certos medicamentos ou sofrer de alguma doença intercorrente. Deles características características são:

• icterícia pálida (pele pálida com tonalidade limão);
• sopros cardíacos;
• hepatoesplenomegalia moderadamente grave;
• cor escura da urina (devido à degradação intravascular dos glóbulos vermelhos e à liberação de hemossiderina na urina).

No curso severo doenças, ocorrem crises hemolíticas pronunciadas.

As hemoglobinopatias congênitas incluem talassemia e anemia falciforme. O quadro clínico da talassemia é expresso pelos seguintes sintomas:

• anemia hipocrômica;
• hemocromatose secundária (associada a transfusões de sangue frequentes e prescrição irracional de medicamentos contendo ferro);
• icterícia hemolítica;
• esplenomegalia;
• colelitíase;
• danos nas articulações (artrite, sinovite).

A anemia falciforme ocorre com crises de dor recorrentes, anemia hemolítica moderada, aumento da suscetibilidade do paciente a doenças infecciosas. Os principais sintomas são:

• atraso das crianças em desenvolvimento físico(especialmente meninos);
• úlceras tróficas extremidades inferiores;
• icterícia moderada;
• crises de dor;
• crises aplásticas e hemolíticas;
• priapismo (ereção espontânea do pênis, não associada à excitação sexual, com duração de várias horas);
• colelitíase;
• esplenomegalia;
• necrose avascular;
• osteonecrose com desenvolvimento de osteomielite.

Anemia hemolítica adquirida

Das anemias hemolíticas adquiridas, as mais comuns são as autoimunes. Seu desenvolvimento é causado pela produção de anticorpos pelo sistema imunológico do paciente, direcionados contra seus próprios glóbulos vermelhos. Ou seja, sob a influência de certos fatores, a atividade do sistema imunológico é perturbada, e como resultado ele começa a perceber seus próprios tecidos como estranhos e a destruí-los.

No anemia autoimune as crises hemolíticas desenvolvem-se repentina e agudamente. Sua ocorrência pode ser precedida por precursores na forma de artralgia e/ou febre baixa corpos. Os sintomas de uma crise hemolítica são:

• aumento da temperatura corporal;
• tontura;
• fraqueza severa;
• dispneia;
• batimento cardiaco;
• dor na região lombar e epigástrio;
• aumento rápido da icterícia, não acompanhado de coceira na pele;
• aumento do baço e do fígado.

Existem formas de anemia hemolítica autoimune nas quais os pacientes não toleram bem o frio. Quando ocorre hipotermia, eles desenvolvem hemoglobinúria, urticária ao frio e síndrome de Raynaud (espasmo grave das arteríolas dos dedos).

Características quadro clínico formas tóxicas anemias hemolíticas são:

• fraqueza geral rapidamente progressiva;
• temperatura corporal elevada;
• vomitar;
• dor intensa na região lombar e abdômen;
• hemoglobinúria.

2-3 dias após o início da doença, o nível de bilirrubina no sangue do paciente começa a aumentar e a icterícia se desenvolve, e após mais 1-2 dias ocorre insuficiência hepatorrenal, manifestada por anúria, azotemia, fermentemia, hepatomegalia.

Outra forma de anemia hemolítica adquirida é a hemoglobinúria. Com esta patologia, ocorre a destruição maciça dos glóbulos vermelhos no interior dos vasos sanguíneos e a hemoglobina entra no plasma e começa a ser excretada na urina. O principal sintoma da hemoglobinúria é a cor vermelha escura (às vezes preta) da urina. Outras manifestações da patologia podem incluir:

• Forte dor de cabeça ;
• um aumento acentuado na temperatura corporal;
• calafrios tremendos;

A hemólise dos eritrócitos na doença hemolítica do feto e do recém-nascido está associada à penetração de anticorpos do sangue materno na corrente sanguínea fetal através da placenta, ou seja, de acordo com o mecanismo patológico, esta forma de anemia hemolítica é classificada como uma doença isoimune.

Normalmente, a vida útil média dos glóbulos vermelhos é de 110 a 120 dias. Na anemia hemolítica, o ciclo de vida dos glóbulos vermelhos é reduzido várias vezes e chega a 15–20 dias.

A doença hemolítica do feto e do recém-nascido pode ocorrer de uma das seguintes maneiras:

• morte fetal intrauterina;
• forma edematosa (forma imune de hidropisia fetal);
• forma ictérica;
• forma anêmica.

Os sintomas comuns característicos de todas as formas desta doença são:

• hepatomegalia;
• esplenomegalia;
• aumento de eritroblastos no sangue;
• anemia normocrômica.

Diagnóstico

Pacientes com anemia hemolítica são examinados por um hematologista. Ao entrevistar o paciente, eles descobrem a frequência das crises hemolíticas, sua gravidade e também esclarecem a presença de doenças semelhantes na história familiar. Durante o exame do paciente, é dada atenção à cor da esclera, mucosas e pele visíveis, e o abdômen é palpado para identificar possível aumento do fígado e do baço. A ultrassonografia dos órgãos abdominais pode confirmar hepatoesplenomegalia.

Alterações no exame de sangue geral com anemia hemolítica são caracterizadas por anemia hipo ou normocrômica, são detectadas reticulocitose, trombocitopenia, hemoglobinúria, hemossiderinúria, urobilinúria e proteinúria. Há um aumento do conteúdo de estercobilina nas fezes.

Se necessário, é realizada biópsia por punção da medula óssea, seguida de análise histológica (é detectada hiperplasia da linhagem eritróide).

A anemia hemolítica afeta aproximadamente 1% da população. Na estrutura geral da anemia, as hemolíticas representam 11%.

O diagnóstico diferencial da anemia hemolítica é realizado com as seguintes doenças:

• hemoblastoses;
• síndrome hepatolienal;
• hipertensão portal;
• cirrose hepática;

Tratamento de anemias hemolíticas

As abordagens para o tratamento da anemia hemolítica são determinadas pela forma da doença. Mas em qualquer caso, a principal tarefa é eliminar o fator hemolisante.

Regime de tratamento para crise hemolítica:

• infusão intravenosa de soluções eletrolíticas e de glicose;
• transfusão de plasma sanguíneo fresco congelado;
• terapia vitamínica;
• prescrição de antibióticos e/ou corticosteróides (conforme indicado).

Em caso de microesferocitose está indicado cirurgia– remoção do baço (esplenectomia). Depois intervenção cirúrgica Em 100% dos pacientes, ocorre remissão estável, à medida que o aumento da hemólise dos glóbulos vermelhos cessa.

A terapia para anemia hemolítica autoimune é realizada com hormônios glicocorticóides. Se não for suficientemente eficaz, pode ser necessária a prescrição de imunossupressores e medicamentos antimaláricos. Resistência terapia medicamentosaé uma indicação para esplenectomia.

Na hemoglobinúria, são realizadas transfusão de hemácias lavadas, infusão de soluções expansoras de plasma e prescritos antiplaquetários e anticoagulantes.

O tratamento das formas tóxicas de anemia hemolítica requer a introdução de antídotos (se disponíveis), bem como o uso de métodos de desintoxicação extracorpórea (diurese forçada, diálise peritoneal, hemodiálise, hemossorção).

Possíveis consequências e complicações

A anemia hemolítica pode levar ao desenvolvimento das seguintes complicações:

• ataques cardíacos e ruptura do baço;
• síndrome DIC;
• coma hemolítico (anêmico).

Previsão

Com tratamento oportuno e adequado da anemia hemolítica, o prognóstico geralmente é favorável. Quando surgem complicações, piora significativamente.

Prevenção

A prevenção do desenvolvimento de anemia hemolítica inclui as seguintes medidas:

• aconselhamento médico e genético para casais caso haja histórico familiar indicativo de casos de anemia hemolítica;
• determinação do tipo sanguíneo e fator Rh da gestante na fase de planejamento da gravidez;
• fortalecendo o sistema imunológico.

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