Princípios de dieta e reabilitação física após cirurgia de ponte de safena. Memorando ao paciente - cirurgia de revascularização do miocárdio

A cirurgia de revascularização do miocárdio é uma das operações “populares” usadas para tratar doenças cardíacas coronárias, incl. e infarto do miocárdio.

A essência desta operação é criar um desvio - um shunt - para o sangue que alimenta o coração. Ou seja, o sangue ao longo do caminho recém-criado desvia da seção estreitada ou completamente fechada da artéria coronária.

Para realizar a cirurgia de revascularização do miocárdio, ou a veia safena é retirada da perna (desde que não haja patologia venosa no paciente), ou é retirada uma artéria, geralmente a artéria torácica.

A cirurgia de revascularização miocárdica é realizada sob anestesia geral. A operação é aberta, ou seja, é feita uma incisão clássica para acessar o coração. O cirurgião usa angiografia para identificar uma área estreitada ou bloqueada da artéria coronária por placa e costura um shunt acima e abaixo desse local. Como resultado, o fluxo sanguíneo no músculo cardíaco é restaurado.

Em alguns casos, a operação pode ser realizada, conforme indicado acima, com o coração batendo, sem o uso de máquina cardiopulmonar. As vantagens deste método são:

A operação dura em média cerca de 3 a 4 horas. Após a operação, o paciente é transferido para a unidade de terapia intensiva, onde permanece até a recuperação da consciência - em média um dia. Depois disso, ele é transferido para uma enfermaria regular do departamento de cirurgia cardíaca.

Reabilitação após cirurgia de revascularização do miocárdio

A reabilitação após a cirurgia de revascularização do miocárdio é basicamente a mesma que para outras doenças cardíacas. O objetivo da reabilitação, neste caso, é restaurar o desempenho do coração e de todo o corpo, bem como prevenir novos episódios de doença arterial coronariana.

Portanto, o principal na reabilitação após a cirurgia de revascularização miocárdica é a atividade física medida. É realizado com o auxílio de programas de exercícios físicos selecionados individualmente, com ou sem auxílio de simuladores.

Os principais tipos de exercício físico são caminhada, caminho da saúde, corrida leve, aparelhos de ginástica diversos, natação, etc. Todos esses tipos de atividade física, de uma forma ou de outra, sobrecarregam tanto o músculo cardíaco quanto todo o corpo. Se você se lembra, o coração é principalmente um músculo que, claro, pode ser treinado da mesma forma que outros músculos. Mas o treinamento aqui é único. Pacientes que tiveram doenças cardíacas não devem se exercitar tanto quanto pessoas saudáveis ​​ou atletas.

Durante todos os exercícios físicos é realizado o monitoramento obrigatório de parâmetros importantes do sistema cardiovascular, como frequência cardíaca, pressão arterial e dados de ECG.

A fisioterapia é a base da reabilitação cardíaca. Vale ressaltar também o fato de que a atividade física ajuda a aliviar estresse emocional e combater a depressão e o estresse. Após os exercícios terapêuticos, via de regra, a ansiedade e a inquietação desaparecem. E com exercícios regulares, a insônia e a irritabilidade desaparecem. E, como você sabe, o componente emocional na DIC é um fator igualmente importante. Afinal, segundo especialistas, um dos motivos para o desenvolvimento de doenças do aparelho cardiovascular é a sobrecarga neuroemocional. E os exercícios terapêuticos ajudarão a enfrentá-los.

Além do exercício papel importante A psicoterapia também ocupa. Nossos especialistas irão ajudá-lo a lidar com o estresse e a depressão. E, como você sabe, esses dois fenômenos podem afetar diretamente o estado do coração. Para isso, o nosso sanatório conta com excelentes psicólogos que trabalharão consigo individualmente ou em grupo. A reabilitação psicológica também é uma parte importante de toda a reabilitação cardíaca.

Também é muito importante controlar a pressão arterial. Não deve ser permitido aumentar devido à atividade física. Portanto, você precisa monitorá-lo constantemente e tomar medicamentos necessários prescrito por um médico.

Dependendo do estado do corpo, além dos exercícios terapêuticos e da caminhada, podem ser utilizados outros tipos de atividade física, por exemplo, corrida, caminhada vigorosa, ciclismo ou exercício em bicicleta ergométrica, natação, dança, patinação ou esqui. Mas tipos de exercícios como tênis, vôlei, basquete, treinamento em aparelhos de ginástica não são adequados para tratamento e prevenção. doenças cardiovasculares Pelo contrário, são contra-indicados, pois cargas estáticas prolongadas causam aumento da pressão arterial e dores no coração.

Para a reabilitação após cirurgia de revascularização do miocárdio, também são utilizados métodos como aromaterapia e fitoterapia.

Também aspecto importante reabilitação é treinamento a imagem certa vida. Se depois do nosso sanatório você abandonar a fisioterapia e continuar a levar um estilo de vida sedentário, dificilmente será possível garantir que a doença não irá piorar ou piorar. Lembre-se, muito não depende de comprimidos!

Parece-nos que o correto desenvolvimento de uma dieta alimentar é muito importante. Afinal, é a partir do colesterol, que entra no corpo com os alimentos, que se formam as placas de ateroma, estreitando os vasos sanguíneos. E o shunt após a cirurgia é o mesmo vaso das artérias coronárias, sendo também suscetível à formação de placas em sua parede. Por isso é tão importante compreender que nem tudo termina com apenas uma operação e que é importante uma reabilitação adequada.

Você provavelmente já sabe o que é importante na dieta de um paciente com doença cardíaca - comer menos gordura, sal de mesa, e mais Vegetais frescos e frutas, ervas e grãos, além de óleos vegetais.

Nossos especialistas também conversarão com você com o objetivo de ajudá-lo a se livrar de maus hábitos, especialmente o tabagismo, que é um dos importantes fatores de risco para doença coronariana.

A reabilitação cardíaca também envolve a eliminação de todos, se possível, os fatores de risco para doença arterial coronariana. Não se trata apenas de fumar, mas também de álcool, alimentos gordurosos, obesidade, diabetes, hipertensão, etc.

Reabilitação após CABG

A reabilitação após CABG é a mesma que após qualquer outra Cirurgia abdominal destinado a recuperação rápida o corpo do paciente. A recuperação após a cirurgia de revascularização do miocárdio começa com a remoção de suturas, incluindo suturas das áreas de onde foram retiradas as veias para a cirurgia de revascularização do miocárdio (geralmente as veias safenas das pernas). Imediatamente após a cirurgia, desde o primeiro dia e durante cinco a seis semanas (antes e após a retirada das suturas), os pacientes devem usar meias de apoio especiais. Sua tarefa é ajudar a restaurar a circulação sanguínea nas pernas e manter a temperatura corporal. Como após a operação o fluxo sanguíneo é distribuído pelas pequenas veias da perna, podem ser observados inchaços e inchaços temporários, que desaparecem no primeiro mês e meio.

Recuperação após CABG

Como principal meio de recuperação dos pacientes após CRM, a atividade física é utilizada desde o primeiro dia de pós-operatório. No primeiro dia você já pode sentar na cama, pegar uma cadeira, fazendo várias tentativas. No segundo dia você já consegue sair da cama e com a ajuda enfermeira movimentar-se pela enfermaria e também começar a realizar exercícios simples fisioterapia para braços e pernas.

Após a cicatrização da sutura do esterno, o paciente pode passar para exercícios mais complexos (geralmente após cinco a seis semanas). A principal recomendação é dosar a atividade física e limitar o levantamento de peso. Os principais tipos de exercícios durante esse período incluem caminhada, corrida leve, diversos equipamentos de ginástica e natação. Durante o exercício físico, a partir do primeiro dia de pós-operatório e à medida que o paciente se recupera, são monitorados os indicadores mais importantes do sistema cardiovascular - pressão arterial, pulsação, ECG.

O programa de reabilitação é prescrito por um especialista em terapia de reabilitação - um cardiologista. Nas condições do hospital municipal nº 40, é realizado com base no departamento reabilitação médica pacientes com doenças somáticas, localizado no 3º andar do prédio terapêutico do hospital.

Reabilitação da cirurgia de revascularização do miocárdio

O infarto do miocárdio é uma das doenças mais comuns não só nos idosos, mas também na meia-idade. A taxa de mortalidade por esta doença é bastante elevada, quase 50%.

Causa

A principal causa de ocorrência é a isquemia cardíaca, que se desenvolve devido ao estreitamento ou bloqueio total dos vasos coronários, aqueles que alimentam o coração. O coração, embora seja um órgão que passa por si grandes volumes (fluxos) de sangue, recebe nutrição não de dentro, mas de fora, por meio do sistema de vasos coronários. E claro, se eles ficam maravilhados, isso se reflete imediatamente em seu trabalho.

Cirurgia de revascularização miocárdica

Em estágio avançado da doença coronariana, quando o risco de infarto do miocárdio é significativo, recorre-se à cirurgia de revascularização do miocárdio. Utilizando parte da veia safena do membro inferior ou da artéria torácica, é criado um caminho adicional para o sangue, contornando o vaso coronário afetado pela aterosclerose.

Operam com o coração aberto, com abertura do esterno, portanto, após a alta hospitalar, as medidas de reabilitação visam não só restaurar a função cardíaca e prevenir episódios repetidos de isquemia, mas também a rápida cicatrização do esterno. Para isso, excluem-se esforços físicos intensos e os pacientes são alertados para não dirigir, devido ao risco de lesões no esterno.

Reabilitação

Além disso, se para a operação foi utilizada uma veia do membro inferior, devido ao inchaço que persiste por algum tempo, há uma série de medidas restauradoras: usar meias elásticas e manter a perna elevada na posição sentada.

Muitos pacientes, após serem submetidos à cirurgia, ficam excessivamente protetores consigo mesmos e se movimentam menos, o que em nenhum caso deve ser feito. O coração é um músculo e por isso deve ser constantemente treinado. A atividade física é necessária, mas deve ser suave e dosada.

Caminhar, correr, nadar e bicicletas ergométricas são adequados. No entanto, nem todos os desportos devem ser preferidos. Por exemplo, esportes coletivos que envolvam cargas estáticas de longa duração, como vôlei, basquete, tênis, são contraindicados. Contribuem para o aumento da pressão arterial, e isso não deveria ser permitido, porque... o estresse indesejado no coração aumenta.

A monitorização da pressão arterial deve ser obrigatória, principalmente após o exercício.

Além de fortalecer o músculo cardíaco e o corpo como um todo, o exercício físico permite aliviar o estresse emocional, que é um dos fatores no desenvolvimento da doença arterial coronariana.

Dieta para cirurgia de revascularização do miocárdio

Durante a reabilitação após cirurgia de revascularização do miocárdio, a adesão à dieta alimentar não deixa de ser importante. É necessário excluir alimentos gordurosos e salgados e incluir mais verduras, legumes e frutas na dieta. Você deve mudar radicalmente seu estilo de vida, abandonando os maus hábitos: fumar, beber álcool, comer demais.

Somente em combinação com exercícios físicos, nutrição apropriada e mantendo um estilo de vida saudável, você pode reduzir a zero o risco de doença arterial coronariana recorrente.

Vale a pena obter a opinião de outro médico sobre a recuperação após uma cirurgia de ponte de safena.

Vida após cirurgia de revascularização do miocárdio. Atividade física, nutrição

Em fevereiro deste ano, me deparei com o artigo “As manobras não duram para sempre”. Um correspondente do jornal Evening Moscow conversou com o chefe do laboratório de métodos endovasculares de raios X de cardiologia centro científico Doutor em Ciências Médicas A.N. Samko. A discussão foi sobre a eficácia das operações de revascularização miocárdica (CRM). Samko pintou um quadro sombrio: depois de um ano, 20% dos shunts fecham, e depois de 10 anos, via de regra, todos eles! Na sua opinião, repetir a cirurgia de ponte de safena é arriscado e extremamente difícil. Isso significa que a vida tem garantia de extensão de apenas 10 anos.

Minha experiência como paciente de cirurgia cardíaca de longa data, submetido a duas operações de revascularização do miocárdio, sugere que esses períodos podem ser aumentados - principalmente devido ao uso regular de atividade física.

Vejo a minha doença e as operações como um desafio do destino que deve ser resistido activa e corajosamente. Infelizmente, a atividade física após a revascularização do miocárdio é mencionada apenas de passagem, aliás. Além disso, existe a opinião de que alguns pacientes após cirurgia cardíaca vivem com segurança e por muito tempo sem fazer nenhum esforço. Eu nunca conheci essas pessoas. O que quero falar não é um milagre, nem sorte ou uma feliz coincidência, mas uma combinação do alto profissionalismo dos médicos do Centro Científico Russo de Cirurgia e da minha perseverança na implementação do meu próprio programa de restrições e cargas (RON) .

Minha história é esta. Nasceu em 1935. Na sua juventude sofreu de malária durante muitos anos, durante a guerra - tifo. Mãe - paciente cardíaca, faleceu aos 64 anos.

Em outubro de 1993, sofri um extenso infarto do miocárdio póstero-lateral transmural do ventrículo esquerdo e, em março de 1995, fui submetido a uma cirurgia de revascularização do miocárdio - foram suturados 4 shunts. Treze anos depois, em abril de 2008, foi realizada angioplastia de um shunt. Os outros três estavam funcionando normalmente. E depois de 14 anos e 3 meses, de repente comecei a ter crises de angina, que nunca tinha tido antes. Fui para o hospital, depois para o Centro Científico de Cardiologia. Fui submetido a exames adicionais no Centro Científico Russo de Cirurgia. Os resultados mostraram que apenas dois dos quatro shunts estavam funcionando normalmente e, em 15 de setembro de 2009, o Professor B.V. Shabalkin realizou uma nova cirurgia de revascularização do miocárdio em mim.

Como você pode ver, consegui estender significativamente a expectativa média de vida com implantes de drenagem e estou convencido de que devo isso ao meu programa RON.

Os médicos ainda consideram minha atividade física pós-operatória muito alta e me aconselham a descansar mais e tomar remédios constantemente. Eu não posso concordar com isso. Quero fazer já uma reserva - existe um risco, mas é um risco justificado. Percebendo a gravidade da minha situação, desde o início introduzi certas restrições no meu sistema: excluí corrida, exercícios com halteres, na barra horizontal, flexões de mão e outros exercícios de força.

Normalmente, os médicos da clínica classificam a cirurgia de revascularização do miocárdio como um agravante e acreditam que a pessoa operada tem apenas um destino: viver sua vida com tranquilidade e tranquilidade e tomar medicamentos constantemente. Mas a cirurgia de ponte de safena garante o suprimento normal de sangue ao coração e ao corpo como um todo! E quanto trabalho, esforço e dinheiro foram investidos para salvar o paciente da morte e dar-lhe a oportunidade de viver!

Estou convencido de que mesmo depois de uma operação tão difícil, a vida pode ser gratificante. E não consigo aceitar as afirmações categóricas de alguns médicos de que minha carga de trabalho é excessiva. Eles são viáveis ​​para mim. Mas eu sei que se aparecer fibrilação atrial, dor intensa na região do coração ou o limite inferior da pressão arterial ultrapassar 110 mm Hg, você deve chamar imediatamente uma ambulância. Infelizmente, ninguém está imune a isso.

Meu programa RON inclui cinco pontos:

1. Treinamento físico, constante e aumentando gradualmente até um certo limite.

2. Restrições alimentares (principalmente anticolesterol).

3. Reduza gradativamente os medicamentos até parar de tomá-los completamente (só tomo em emergências).

4. Prevenção de condições estressantes.

5. Estar constantemente ocupado com coisas interessantes, sem deixar tempo livre.

Ganhando experiência, aumentei gradativamente a atividade física, incluí novos exercícios, mas ao mesmo tempo controlei rigorosamente minha condição: pressão arterial, frequência cardíaca, teste ortostático, teste de aptidão cardíaca.

Minha atividade física diária consistia em caminhada medida (3-3,5 horas em ritmo de passos por minuto) e ginástica (2,5 horas, 145 exercícios, 5.000 movimentos). Essa carga (caminhada medida e ginástica) foi realizada em duas doses – pela manhã e à tarde.

Às cargas diárias foram acrescentadas cargas sazonais: esqui com paradas a cada 2,5 km para medição da frequência cardíaca (total de 21 km em 2 horas e 15 minutos a uma velocidade de 9,5 km por hora) e natação, única ou fracionada - pom (800 m em 30 minutos).

Nos 15 anos desde minha primeira operação de revascularização do miocárdio, caminhei 80 mil quilômetros, percorrendo uma distância igual a dois equadores da Terra. E até junho de 2009, eu não sabia o que eram crises de angina ou falta de ar.

Fiz isso não pelo desejo de demonstrar minha exclusividade, mas pela convicção de que os vasos sanguíneos, naturais e artificiais (shunts), falham (entupem) não por esforços físicos, principalmente os extenuantes, mas por aterosclerose progressiva. A atividade física inibe o desenvolvimento da aterosclerose e melhora metabolismo lipídico, aumentando o teor de colesterol de alta densidade (bom) no sangue e reduzindo o teor de colesterol de baixa densidade (ruim) - reduzindo assim o risco de coágulos sanguíneos. Isto é muito importante para mim, uma vez que os meus níveis de colesterol total flutuam no limite superior. A única coisa que ajuda é que a proporção de colesterol de alta e baixa densidade, o conteúdo de triglicerídeos e o coeficiente de aterogenicidade do colesterol nunca ultrapassem os padrões estabelecidos.

Os exercícios físicos, aumentando gradativamente e proporcionando efeito aeróbico, fortalecem os músculos, ajudam a manter a mobilidade articular, aumentam o débito sanguíneo minuto, reduzem o peso corporal, têm um efeito benéfico na função intestinal, melhoram o sono, aumentam o tônus ​​​​e o humor. Além disso, auxiliam na prevenção e tratamento de outras doenças relacionadas ao envelhecimento - prostatites, hemorróidas. Um indicador confiável de que a carga não é excessiva é a respiração nasal, por isso respiro apenas pelo nariz.

Todos estão suficientemente informados sobre a caminhada medida. Mas gostaria ainda de citar a opinião de um famoso cirurgião, que não praticava esportes, mas gostava de caça, para confirmar sua utilidade e eficácia. E caçar significa caminhar muitas horas. Falaremos sobre o Acadêmico A. V. Vishnevsky. Desde os anos de estudante, fascinado pela anatomia e dominando perfeitamente a arte da dissecação, adorava contar aos seus conhecidos todo tipo de detalhes interessantes. Por exemplo, existem 25 articulações em cada membro humano. A cada passo, 50 seções articuladas são acionadas. As 48 articulações do esterno e das costelas e as 46 superfícies ósseas da coluna vertebral não permanecem em repouso. Seus movimentos são quase imperceptíveis, mas se repetem a cada passo, a cada inspiração e expiração. Considerando que existem 230 articulações no corpo humano, de quanto lubrificante elas precisam e de onde vem esse lubrificante? Tendo feito esta pergunta, Vishnevsky respondeu ele mesmo. Acontece que o lubrificante é fornecido por uma placa cartilaginosa branco-perolada que protege os ossos do atrito. Não há um único vaso sanguíneo nele e, ainda assim, a cartilagem recebe nutrição do sangue. Nas suas três camadas existe um exército de células “construtoras”. A camada superior, que se desgasta devido ao atrito das juntas, é substituída pelas inferiores. Isso é semelhante ao que acontece na pele: a cada movimento, a roupa apaga as células mortas da camada superficial e elas são substituídas pelas subjacentes. Mas o agente formador de cartilagem não morre ingloriamente, como uma célula pele. A morte o transforma. Torna-se macio e escorregadio, transformando-se em lubrificante. Desta forma, forma-se uma camada uniforme de “pomada” na superfície de fricção. Quanto mais intensa a carga, mais “construtores” morrem e mais rápido o lubrificante é formado. Não é este um hino ambulante!

Após a primeira operação de revascularização do miocárdio, meu peso permaneceu dentro de kg (com altura de 165 cm), tomei medicamentos apenas em casos de emergência: com aumento de pressão, temperatura, frequência cardíaca, dores de cabeça e arritmia. A principal dificuldade para mim era meu sistema nervoso facilmente excitável, com o qual praticamente não conseguia lidar, e isso afetou o resultado dos exames. Aumento acentuado pressão arterial e frequência cardíaca devido à ansiedade enganaram os médicos sobre minhas reais capacidades físicas.

Após analisar os dados estatísticos do treinamento físico de longa duração, determinei a frequência cardíaca ideal para o meu coração operado, garantindo a segurança e o efeito aeróbio do exercício físico. Minha frequência cardíaca ideal não é inequívoca, como a de Cooper; ela tem uma faixa de valores aeróbicos mais ampla, dependendo do tipo de atividade física. Para exercícios de ginástica - 94 batimentos/min; para caminhada medida - 108 batimentos/min; para nadar e esquiar - 126 batimentos/min. Raramente atingi os limites superiores da minha frequência cardíaca. O principal critério foi que a restauração do pulso ao seu valor original fosse, via de regra, rápida. Quero avisá-lo: o pulso ideal recomendado por Cooper para um homem de 70 anos - 136 batimentos/min - após infarto do miocárdio e cirurgia de revascularização do miocárdio é inaceitável e perigoso! Os resultados do treinamento físico de longa duração confirmavam a cada ano que eu estava no caminho certo e as conclusões tiradas após a primeira operação de revascularização do miocárdio estavam corretas.

Sua essência é a seguinte:

O principal para o operador é uma compreensão profundamente consciente do significado da operação de revascularização do miocárdio, que salva o paciente ao restaurar o suprimento normal de sangue ao músculo cardíaco e lhe dá uma chance para o futuro, mas não elimina a causa da doença - aterosclerose vascular;

O coração operado (CRM) tem grande potencial, que se manifesta com um estilo de vida e treinamento físico devidamente selecionados, que devem ser feitos constantemente;

O coração, como qualquer máquina, precisa ser treinado, principalmente após um infarto do miocárdio, quando mais de 25% do músculo cardíaco se transformou em cicatriz e a necessidade de suprimento sanguíneo normal permanece a mesma.

Somente graças ao meu estilo de vida e sistema de treinamento físico consegui manter uma boa forma física e passar por uma nova cirurgia de revascularização do miocárdio. Portanto, em quaisquer condições, mesmo no hospital, sempre procurei não interromper o treinamento físico, ainda que em volume reduzido (ginástica - minutos, caminhada pela enfermaria e corredores). Enquanto estava no hospital, e depois no Centro de Pesquisa em Cardiologia e no Centro Russo de Pesquisa em Cirurgia, caminhei um total de 490 km antes da repetição da operação de CABG.

Dois dos meus quatro shunts, instalados em março de 1985, sobreviveram 14,5 anos com a ajuda do treinamento físico. Isso é muito comparado aos dados do artigo “Shunts não são para sempre” (10 anos) e às estatísticas do Centro Científico Russo de Cirurgia (7 a 10 anos). Portanto, a eficácia da atividade física controlada no infarto do miocárdio e na cirurgia de revascularização miocárdica parece-me comprovada. A idade não é uma barreira. A necessidade e o volume de atividade física devem ser determinados pelo estado geral do paciente operado e pela presença de outras doenças que limitem sua atividade física. A abordagem deve ser estritamente individual. Tive muita sorte porque sempre tive ao meu lado uma médica inteligente, sensível e atenciosa - minha esposa. Ela não apenas me observou, mas também me ajudou a superar o analfabetismo médico e o medo de uma possível reação negativa do sistema cardiovascular ao aumento constante da atividade física.

Especialistas dizem que as operações repetidas representam um desafio particular para cirurgiões em todo o mundo. Depois da minha segunda operação, a minha reabilitação não correu tão bem como da primeira vez. Dois meses depois, surgiram alguns sinais de angina com esse tipo de exercício, como caminhada medida. E embora tenham sido facilmente removidos com a ingestão de um comprimido de nitroglicerina, isso realmente me intrigou. Eu entendi? que é impossível tirar conclusões precipitadas - passou muito pouco tempo desde a operação. E a reabilitação começou no sanatório já no 16º dia (depois da primeira operação comecei ações mais ou menos ativas 2,5 meses depois). Além disso, era impossível não levar em conta que estava 15 anos mais velho! Tudo isso é verdade, mas se uma pessoa, graças ao seu sistema, consegue certos resultados positivos, ela fica inspirada e confiante. E quando o destino o joga de volta durante a noite, tornando-o vulnerável e indefeso, esta é uma tragédia associada a emoções muito fortes.

Me recompondo, comecei a malhar novo programa vida e treino físico e rapidamente me convenci que o meu trabalho não era em vão, pois as abordagens básicas permaneciam as mesmas, mas o volume e a intensidade das cargas teriam que ser aumentados mais lentamente, tendo em conta a minha nova condição e em condições de controle rigoroso sobre ele. Começando com caminhadas lentas e aquecimentos de ginástica de 5 a 10 minutos (massagem na cabeça, movimentos rotacionais da pelve e da cabeça, inflando a bola 5 a 10 vezes), 5 meses após a operação aumentei a atividade física para 50% do anterior : ginástica por 1 hora e 30 minutos (72 exercícios, 2300 movimentos) e caminhada dosada por 1 hora e 30 minutos em ritmo de passos por minuto. Eu os realizo apenas uma vez na primeira metade do dia, e não duas vezes, como antes. Em 5 meses após repetidas cirurgias de ponte de safena, caminhei 867 km. Ao mesmo tempo, realizo sessões de autotreinamento duas vezes ao dia, o que me ajuda a relaxar, aliviar a tensão e restaurar o desempenho. Meu equipamento de ginástica até agora inclui uma cadeira, dois bastões de ginástica, um rolo com nervuras, um rolo massageador e uma bola inflável. Parei nessas cargas até que as causas das manifestações de angina fossem totalmente esclarecidas.

É claro que a própria operação de revascularização miocárdica, sem falar na repetição da operação, suas consequências imprevisíveis, possíveis complicações pós-operatórias criam grandes dificuldades para o operado, principalmente na organização do treinamento físico. Ele precisa de ajuda e não apenas de medicação. Ele precisa de um mínimo de informações sobre sua doença para construir com competência sua vida futura e evitar consequências indesejáveis. Quase nunca me deparei informação necessária. Mesmo no livro de M. DeBakey com o título intrigante “Uma Nova Vida do Coração”, o capítulo “Estilo de Vida Saudável” fala principalmente sobre a eliminação de fatores de risco e melhoria do estilo de vida (dieta, perda de peso, limitação da ingestão de sal, parar de fumar). Embora o autor homenageie o exercício físico, alerta que o estresse excessivo e a sobrecarga repentina podem ter um fim trágico. Mas nada se fala sobre o que são as cargas excessivas, como se caracterizam e como viver com um “coração novo”.

Os artigos de N.M. me ajudaram a desenvolver uma abordagem competente para organizar o treinamento físico. Amosova e D.M. Aronov, assim como K. Cooper e R. Gibbs, embora todos eles se dedicassem à prevenção de ataques cardíacos por meio de corrida e não afetassem as operações de revascularização do miocárdio.

A principal coisa que consegui fazer foi manter a atividade mental e atividade criativa, manter o espírito de alegria e otimismo, e tudo isso, por sua vez, ajudou a ganhar o sentido da vida, a fé em si mesmo, na capacidade de melhorar e na autodisciplina, na capacidade de assumir a responsabilidade pela própria vida. mãos. Acredito que não há outro caminho e continuarei a continuar as minhas observações e experiências, que me ajudam a superar as dificuldades de saúde emergentes.

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Atividade física após a cirurgia

A doença coronariana (DAC) é uma das principais causas de mortalidade nos países desenvolvidos. Segundo dados resumidos, em consequência das doenças coronárias, todos os anos a humanidade perde mais de 2,5 milhões de pessoas, das quais mais de um terço são pessoas em idade activa

A cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) é atualmente a mais método eficaz tratamento da doença arterial coronariana, melhorando a qualidade e a expectativa de vida dos pacientes e reduzindo o risco de desenvolver possíveis complicações da doença. A restauração da luz normal nos vasos mais danificados aliviará os pacientes das dores debilitantes da angina, da necessidade do uso constante de nitroglicerina e outras drogas, mas por mais radicais que sejam os cirurgiões, eles não conseguem restaurar estrutura normal parede vascular, nem interromper a progressão da doença subjacente - aterosclerose coronariana. Mas, até certo ponto, isso está ao alcance dos próprios pacientes, desde que sigam as recomendações adequadas: um estilo de vida saudável, combate aos fatores de risco que contribuem para a progressão da doença coronariana (tabagismo, hipercolesterolemia, hipertensão arterial, bem como excesso peso corporal, sedentarismo, etc.).

É óbvio que resultados positivos as operações serão salvas longos anos somente fazendo as alterações necessárias no estilo de vida, abandonando os maus hábitos e participando ativamente dos pacientes em Medidas preventivas visando a manutenção da saúde. A realização de medidas complexas de reabilitação ajuda a otimizar os resultados da CRM, à melhoria mais completa e rápida dos indicadores de qualidade dos sistemas cardiovascular e respiratório e à restauração da capacidade de trabalho. O treinamento físico é obrigatório para todos os pacientes submetidos à CRM. No entanto, o momento do início da reabilitação física, a sua intensidade e natureza são determinados estritamente individualmente.

Após a alta hospitalar, o paciente é observado por um cardiologista em seu local de residência ou transferido para um sanatório. Na fase dispensária de reabilitação, o tratamento e as medidas preventivas e de reabilitação física continuam com base nas recomendações selecionadas no hospital e sanatório de cirurgia cardíaca. A reabilitação física deve ser construída em função do grupo de atividade física dos pacientes e inclui: exercícios higiênicos matinais, exercícios terapêuticos, caminhada medida, subida de escadas medida.

Ginástica higiênica matinal (UGG).

A principal tarefa do UGG é ativar a circulação sanguínea periférica e envolver gradualmente todos os músculos e articulações, começando pelos pés e mãos. Todos os exercícios de natureza de treino, exercícios com pesos (inclinações, agachamentos, flexões, halteres, etc.) estão excluídos da UGG, por ser esta a tarefa da ginástica terapêutica.

Posição inicial - deitado na cama, sentado em uma cadeira, encostado em um suporte, em pé - dependendo do bem-estar do paciente. O ritmo é lento. O número de repetições de cada exercício é vezes. O tempo de UGG é de 10 a 20 minutos, realizado diariamente antes do café da manhã.

Ginástica terapêutica (GL).

Um de tarefas mais importantes LH é o treinamento de fatores circulatórios extracardíacos para reduzir a carga no miocárdio.

A atividade física dosada provoca o desenvolvimento da rede vascular no coração e reduz os níveis de colesterol no sangue. Assim, o risco de trombose é reduzido. A atividade física deve ser rigorosamente dosada e regular.

Os exercícios terapêuticos são realizados diariamente e não podem ser substituídos por outros tipos de atividade física. Se durante os exercícios você sentir desconforto a falta de ar aparece atrás do esterno, na região do coração, é preciso diminuir a carga. Porém, para conseguir um efeito de treinamento, se o complexo for executado com facilidade, a carga é aumentada gradativamente. Somente um aumento gradual da carga garante o treinamento do corpo, ajuda a melhorar suas funções e previne o agravamento da doença. Um correto aumento gradual da atividade física contribui para uma adaptação mais rápida do coração e dos pulmões às novas condições circulatórias após a CRM. O conjunto recomendado de exercícios físicos é realizado minutos antes das refeições ou 1-1,5 horas após as refeições, mas o mais tardar 1 hora antes de deitar. Os exercícios devem ser realizados no ritmo e número de repetições recomendados.

Recomendamos conjuntos indicativos de exercícios terapêuticos domiciliares de diversos graus de complexidade: I - nos primeiros três meses após a alta hospitalar; II – por 4 a 6 meses. e III- por 7 a 12 meses após a alta hospitalar.

O procedimento LH começa na parte da água com exercícios de respiração. Graças ao trabalho dos músculos respiratórios, do diafragma e às mudanças na pressão intratorácica, o fluxo sanguíneo para o coração e os pulmões aumenta. Isso melhora as trocas gasosas, os processos redox, prepara o sistema cardiovascular e sistema respiratório a um aumento de carga. Um dos principais exercícios respiratórios é a respiração diafragmática, que deve ser feita pelo menos 4 a 5 vezes ao dia. Como fazer corretamente: posição inicial deitado na cama ou sentado em uma cadeira, relaxe, coloque uma mão na barriga e a outra no peito; respire calmamente pelo nariz, inflando o estômago, enquanto a mão que está sobre o estômago é levantada, e a segunda, no peito, deve permanecer imóvel. A duração da inalação é de 2-3 segundos. Quando você expira pela boca entreaberta, o estômago se libera. A duração da expiração é de 4-5 segundos. Após expirar, não há necessidade de pressa para inspirar novamente, mas deve-se fazer uma pausa de cerca de 3 segundos até que apareça o primeiro desejo de inspirar. Na parte principal do procedimento de LH, é necessário observar a ordem correta de inclusão vários grupos músculos (pequenos, médios, grandes). Um aumento gradual na carga ajuda a fortalecer a circulação sanguínea central e periférica, a circulação linfática e muito mais. recuperação rápida força, aumenta a resistência do corpo. O procedimento de LH deve ser concluído com relaxamento muscular completo e respiração calma.

O monitoramento da eficácia do procedimento é feito de acordo com a contagem de pulsos, a natureza do seu preenchimento, o tempo de retorno aos valores originais e o bem-estar geral.

Ao realizar 1 complexo LH, é permitido aumentar a frequência de pulso para 15-20% do valor inicial; II - até 20-30% e III - até 40-50% do valor original. Restaurar o pulso aos valores originais dentro de 3-5 minutos indica uma resposta adequada.

O ritmo dos exercícios é lento, médio.

Atenção especial - respiração adequada: inspire - enquanto endireita o tronco, abduzindo braços e pernas; expire - ao dobrar; adução de braços e pernas. Evite prender a respiração, evite fazer esforço.

Complexo aproximado de exercícios terapêuticos N 1

para exercícios em casa (1-3 meses após cirurgia de revascularização do miocárdio)

Posição inicial (I.p.)

Sentado, mãos nos joelhos, pernas ligeiramente afastadas

Levantando os braços para os lados (inspire), retornando à posição inicial (expire)

Inspire por 1-2, expire

Sentado, braços dobrados na altura dos cotovelos em ângulos retos

Movimentos circulares com as escovas em ambas as direções

5-7 vezes em cada sentido

Após o exercício, aperte as mãos

Sentado, mãos nos joelhos, pernas ligeiramente afastadas

Levantando simultaneamente ambos os pés na ponta dos pés e, em seguida, abaixando-os sobre os calcanhares enquanto levanta

Liderar mão direita para o lado com um leve giro do corpo e da cabeça (inspirar), retornar para e p. (expirar)

24 vezes em cada sentido

Não force seus músculos

Abrindo as pernas para os lados, pisando dos calcanhares aos dedos dos pés e voltando para i. do mesmo jeito

Não force seus músculos

Sentado na beirada de uma cadeira, encostado nas costas, mão esquerda na barriga, certo - no peito

Quando você inspira, a parede abdominal se projeta; quando você expira, ela se retrai.

Sentado, mãos nas articulações dos ombros

Movimentos circulares nas articulações dos ombros

Sentado na beirada de uma cadeira, encostado no encosto, segurando o assento da cadeira com as mãos, uma perna esticada, a outra dobrada e colocada na ponta do pé embaixo da cadeira

3 eu. p. - inspire, ao expirar, mude a posição das pernas várias vezes

Após o exercício, pausa para descanso

Sentado, mãos nos joelhos, pernas afastadas na largura dos ombros

3 eu. p.- inspire: ao expirar, incline-se sobre a perna direita, colocando as duas mãos no joelho, volte para i. p. (inalar)

4-5 vezes em cada sentido

Endireitando seu tronco. observe sua posição de costas

I. p. - sentado, braços para baixo. pernas ligeiramente afastadas

Alternadamente, puxando o joelho até o estômago em combinação com a expiração. voltar para eu. p. - inspire

2-3 vezes com cada perna

Se houver dificuldade, limite-se a levantar o joelho bem alto

Sentado, mãos na cintura, pernas ligeiramente afastadas

Dentro e. p. - inspire, enquanto expira, levante-se e depois sente-se

Ao levantar-se pela última vez, permaneça em pé.

De pé atrás das costas de uma cadeira

Levantar os braços para os lados (inspirar), abaixar os braços sobre o assento de uma cadeira e inclinar-se para a frente (expirar)

Relaxe enquanto se curva

Ficar de lado nas costas de uma cadeira, segurando-a com a mão esquerda

Balanço livre relaxado pé direito vai e volta. Vire-se, faça o mesmo com o pé esquerdo

Bombeie sua perna 4-6 vezes

Não prenda a respiração

Ficar atrás das costas de uma cadeira, segurando-a com as mãos

Abdução alternada dos braços com leve rotação do tronco na mesma direção

2-3 vezes em cada direção

Ao virar para o lado - inspire, volte para i. pág. - expire

"Rolar" dos calcanhares aos dedos dos pés e para trás

Um balanço borrado da perna para o lado e um retorno para i. n. Em seguida, faça o mesmo com a outra perna

2-4 vezes em cada sentido

Respirando livremente

Em pé, pés afastados na largura dos ombros, braços para baixo

In e P. - inspire: durante a expiração, incline o tronco para o LADO com deslizamento dos braços ao longo do corpo (“bomba”) e retorne para i. P.

3-4 vezes em cada direção

Fique em linha reta, não se incline para frente

De pé atrás de uma cadeira, 11 segurando-a com as mãos

Agachamento com as mãos apoiando o encosto de uma cadeira e retornando para i. P.

Mantenha sua coluna ereta

Em pé, braços para baixo

Levantando os braços para os lados - - inspire: abaixando a arruda com uma leve inclinação do tronco para frente - expire

Abaixe as mãos e relaxe

Em pé, braços para baixo

Caminhar com aceleração gradual e posterior desaceleração

Inspire por 2 passos, expire por 4 passos

Sentado encostado no encosto de uma cadeira

Inspiração calma e expiração completa

Duração da aula min.

Complexo de ginástica terapêutica N 2

para exercícios em casa 4-6 meses após a cirurgia de revascularização do miocárdio

Posição inicial (I.p.)

Sentado, mãos nos joelhos, palmas para cima

Cerrar os dedos em punhos enquanto dobra os pés

Sentado, mãos nos joelhos

Dobre os braços até os ombros, estique-os para frente, dobre os braços até os ombros, abra-os para os lados, retorne-os para uma posição

Sentado, mãos na cintura

Pisando os pés lateralmente em um padrão de espinha de peixe e vice-versa

Sentado, mão esquerda no cinto, mão direita no peito

Respire profundamente com o pulmão direito e depois, mudando de posição, respire com o pulmão esquerdo

Expire por muito tempo

Sentado, mãos na cintura

Gire o corpo primeiro para a esquerda e depois para a direita

Sentado, mãos na cintura, uma perna embaixo da cadeira e a outra na frente

Mudando a posição dos pés (você pode deslizar os pés pelo chão)

Sentado, uma mão no peito e outra na barriga

Expire por muito tempo

Sentado, mãos nos ombros

Movimentos circulares com braços flexionados

1 0 vezes para frente e para trás

Ao mover a rota para cima, inspire, desça, expire.

Sentado com as mãos no cinto

Movimentos de bicicleta com uma perna e depois com a outra perna

Alternadamente, puxando o joelho até o peito, seguido de espalhar a arruda para os lados

Ao abrir os braços, inspire; ao levantar o joelho, expire.

De pé, apoie as mãos nas costas da cadeira

Rolando dos pés aos calcanhares

Movendo alternadamente as pernas para trás

4-6 vezes com cada perna

Mantenha sua coluna ereta

Em pé, braços para baixo

Levantar os braços para os lados em combinação com a inspiração, retornando à posição inicial com a expiração

Mantenha sua coluna ereta

De pé, apoie as mãos nas costas da cadeira

Movendo alternadamente as pernas para o lado

4-5 vezes com cada perna

Mantenha as costas retas, respire livremente

Mãos na cintura, pés afastados na largura dos ombros

Rotação do tronco para a esquerda e depois para a direita

5-6 vezes em cada direção

Rotação do tronco para o lado com abdução do mesmo braço

Ao virar para o lado, inspire ao retornar para i. Eu - expire

Em pé, com bastão de ginástica nas mãos

Levante o manche, inspire, abaixe o manche - expire

Ao levantar uma vara, estique-a para cima

Em pé, fique na vertical

Apoiando as mãos na mochila, gire alternadamente a perna esticada (para frente - para o lado - para trás)

4-6 vezes com cada perna

Em pé, fique horizontalmente

Levante o stick, abaixe-o sobre os ombros atrás da cabeça, levante-o, abaixe-o para frente

Ao levantar o stick, inspire; ao abaixar, inspire.

Fique atrás da cabeça, pés afastados na largura dos ombros

Vire o corpo para a esquerda e depois para a direita

Inspire ao virar

Em pé, fique na frente horizontalmente

Meio agachamento com gralha levantada para frente

Expire ao agachar

Em pé, gralha verticalmente

Movendo alternadamente o braço para o lado

Inspire ao abduzir o braço

Em pé, fique na vertical, uma perna dobrada na frente (estocada para frente)

Agachamento de primavera em uma perna, depois, mudando a posição das pernas, agachamento na outra perna

4 vezes em cada perna

De pé, segure o bastão pelo meio com uma das mãos

Girando o bastão na mão, depois mudando a posição das mãos, girando a mochila na outra mão

A respiração é gratuita. Segure o bastão firmemente sem relaxar os dedos

Andando no lugar

Sentado. Uma mão no peito, outra na barriga

Sentado. Coloque um pé em cima do outro

10 vezes com cada perna

Aumentar a arruda em combinação com a respiração

Ao levantar as mãos - inspire, ao abaixar - expire

Sentado, um pé na ponta do pé, outro no calcanhar, mãos no cinto

Mudando a posição das pernas

Sentado, uma mão no peito e outra na barriga

Duração da aula min.

exercícios terapêuticos para exercícios em casa (7-12 meses após cirurgia de revascularização do miocárdio)

Posição inicial (I.p.)

Em pé, braços para baixo

Andar na ponta dos pés, calcanhares, pés com os braços levantados para cima, para os lados, para baixo

Em pé, braços para baixo

Levantando os braços para os lados - inspire, movimentos dos braços de "cocheiro" - expire

Ao expirar, pressione levemente o peito

De pé. mãos no cinto

Rotações do tronco com braços abduzidos para os lados) com tensão

Mantenha seu corpo reto

Em pé, mãos no cinto

Agachamento, braços para frente

Não se incline para frente

Em pé, mãos no peito

Respiração torácica profunda

Não prenda a respiração

Em pé, braços para baixo

Correr com transição para caminhar com lentidão

Pacote de ginástica em pé nas omoplatas

Curvas elásticas do tronco para os lados (durante a expiração)

Ao endireitar o corpo - inspire

Em pé, bastão de ginástica nas mãos

Flexões alternativas perna dobrada para o estômago. Ao expirar

Pressionando a pasta para estimular a expiração

Bastão de ginástica em pé nas omoplatas

Flexione o tronco para frente enquanto expira

Não abaixe a cabeça

Em pé, segure o bastão de ginástica verticalmente na mão pelo meio

Rotação alternada da escova 180°

Em pé, braços para baixo

Em pé, mãos no cinto

Rotação do corpo para direita e esquerda

Em pé, uma mão no peito e outra na barriga

Respiração torácica e diafragmática

Em pé, fique horizontalmente nas mãos

Passando por cima de um pedaço de pau

Em pé, braços dobrados na altura dos cotovelos, dedos cerrados em punhos

Em pé, braços para baixo

Apertando as mãos dia relaxamento muscular

Em pé, braços para baixo

Corrida com transição para caminhada lenta

Não prenda a respiração

Em pé, mãos atrás da cabeça

Curvas laterais elásticas do tronco

Não incline o tronco para frente

Em pé, braços para os lados, mãos em punhos

Copiar círculos pequenos, médios e grandes manualmente

Em pé, braços para baixo

Alternadamente levantando os braços, inspirando

Quando você levanta as mãos, olhe para elas

Abdução do braço e perna direitos para os lados) e para trás. O mesmo com a perna e a mão esquerda

Em pé, pés afastados na largura dos ombros, segurando as costas de uma cadeira

Não prenda a respiração

Sentado, braços para baixo

Movimentos rotacionais da cabeça

Evite tonturas

Sentado, braços para baixo

Agitação alternada de braços e pernas

Sentado, braços para baixo

Relaxamento muscular completo

Força, mãos nos joelhos

Duração da aula min.

É dada grande importância, tanto nas fases de internamento como de ambulatório, à utilização de movimentos naturais como a caminhada. Caminhada dosada aumenta vitalidade corpo, fortalece o músculo cardíaco, melhora a circulação sanguínea, a respiração e leva ao aumento do desempenho físico. Ao caminhar em doses, você deve seguir as seguintes regras:

1. Você pode caminhar em qualquer clima, mas não abaixo da temperatura do ar de -20°C ou. -15°C com vento.

2. Melhor tempo caminhada: das 11 às 13 horas e das 17 às 19 horas.

3. Roupas e sapatos devem ser soltos, confortáveis ​​e leves.

4. É proibido falar ou fumar enquanto caminha.

Ao realizar caminhada medida, também é necessário manter um diário de automonitoramento, onde o pulso é registrado em repouso, após o exercício e após repouso após 3-5 minutos, bem como saúde geral. Método de caminhada medida:

1. Antes de caminhar, você precisa descansar por 5 a 7 minutos e contar seu pulso.

2. O ritmo da caminhada é determinado pelo bem-estar e desempenho cardíaco do paciente. Primeiro, domina-se um ritmo de caminhada lento - sh/min, com aumento gradual da distância, depois um ritmo de caminhada médio - sh/min, aumentando também gradativamente a distância, e depois um ritmo rápido - 100-110 sh/min. Você pode usar o tipo de caminhada intersal, ou seja, alternar caminhada com aceleração e desaceleração.

3. Após sair de casa, recomenda-se primeiro caminhar pelo menos 100 metros em ritmo mais lento, um minuto mais lento que o ritmo de caminhada que o paciente está dominando no momento, e depois mudar para o ritmo dominado. Isto é necessário para preparar os sistemas cardiovascular e respiratório para uma carga mais grave. Você também deve terminar de caminhar em um ritmo mais lento.

Sem dominar o modo motor anterior, não é recomendado passar a dominar um novo; carregar.

Igualmente importante em todas as fases da reabilitação é a subida medida aos degraus das escadas.

Quase todos os pacientes em casa ou devido à sua ocupação enfrentam a necessidade de subir escadas.

Descer escadas conta como 30% da subida. O ritmo de caminhada é lento, não superior a 60 passos por minuto. Você precisa caminhar pelo menos 3-4 vezes ao dia. Assim como acontece com qualquer carga de treinamento, os pacientes mantêm um diário de automonitoramento.

Aspecto social e laboral da reabilitação.

Um dos indicadores importantes da eficácia da cirurgia de revascularização do miocárdio é a restauração da capacidade de trabalho dos pacientes operados.

Após a alta hospitalar (durante os primeiros 3-4 meses após a cirurgia), os pacientes não são recomendados a: levantar e carregar pesos superiores a 5 kg, trabalhos de reparação, trabalhos que envolvam flexões, com movimentos rápidos e bruscos. Mas você não pode se excluir do trabalho, faça tudo de acordo com o seu bem-estar e descanso. Devemos seguir o meio-termo: não sobrecarregar o músculo cardíaco, mas também não deixá-lo inativo.

Deve-se lembrar que pacientes portadores de doença arterial coronariana submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio, independente de seu quadro, são contraindicados ao trabalho associado a estresse físico significativo, mesmo episódico, com estresse físico moderado constante (caminhada longa, trabalho em turno da noite). Trabalho em altura, debaixo d'água, em esteira transportadora, trabalho com exposição a substâncias tóxicas, ácidos, álcalis, etc., trabalho em condições climáticas adversas, trabalho relacionado à direção é contra-indicado.

Além dos movimentos, também são necessárias emoções positivas. Se o paciente não puder retornar ao trabalho, tente encontrar um trabalho psicologicamente menos estressante ou um trabalho associado a menos atividade física, ou mude para um trabalho de meio período, ou tente encontrar algo para fazer em casa.

E gostaria de terminar com as palavras do diretor do Centro de Reprodução Humana A.S. Hakobyan: “É claro que a medicina pode fazer muito. Mas não devemos esquecer: o programa de vida de uma pessoa é determinado apenas em 15% pelo nível de cuidados de saúde, em 20% pelos genes e os restantes 65% pelo estilo de vida. Nenhuma criatura tem tendências autodestrutivas como o homem. Acho que ajustando seu estilo de vida, você pode dobrar sua caminhada na Terra.” O estilo de vida depende apenas de nós mesmos, mudar um estilo de vida caótico e ocioso para um saudável não exige custos materiais, basta fazer um pouco de esforço, mostrar vontade e paciência.. Na clínica regional de cardiologia clínica, experientes, altamente qualificados especialistas - cardiologistas, cirurgiões, especialistas em reabilitação juntos Estamos prontos para desenvolver com você um programa de reabilitação individual e abrangente, monitorar sua implementação e eficácia, além de resolver questões de sua capacidade de trabalho e orientação profissional.

Há um grande número de doenças cardíacas e cada uma delas é perigosa para os humanos à sua maneira. Mas o mais comum e bastante difícil de tratar é o bloqueio dos vasos sanguíneos, quando as placas de colesterol bloqueiam o fluxo sanguíneo. Nesse caso, é prescrita à pessoa uma operação especial - cirurgia de revascularização do miocárdio.

O que é cirurgia de ponte de safena?

Primeiro de tudo, você precisa entender o que é a cirurgia de revascularização do miocárdio, que muitas vezes é o único jeito restaurar seus meios de subsistência.

A doença está associada à má passagem do sangue pelos vasos que levam ao coração. Os distúrbios circulatórios podem ocorrer em um ou vários vasos-artérias coronárias ao mesmo tempo. Esta é precisamente a indicação que implica uma operação como a revascularização do miocárdio.

Afinal, se pelo menos um vaso estiver bloqueado, significa que nosso coração não recebe a quantidade necessária de sangue, e com ele os nutrientes e o oxigênio que saturam o coração, e dele todo o nosso corpo, com tudo o que é necessário para a vida. A falta de todos esses componentes pode levar não apenas a doenças cardíacas graves, mas, em alguns casos, até à morte.

Cirurgia ou cirurgia de bypass

Se uma pessoa já estiver com problemas de função cardíaca e houver sinais de obstrução dos vasos sanguíneos, o médico poderá prescrever tratamento medicação. Mas se for determinado que o tratamento medicamentoso não ajudou, então, neste caso, uma operação é prescrita - cirurgia de ponte de safena dos vasos cardíacos. A operação é realizada na seguinte sequência:

Este bypass é chamado de shunt. Para um fluxo sanguíneo adequado no corpo humano, é criado um novo caminho que funcionará com força total. Essa operação dura cerca de 4 horas, após as quais o paciente é internado em unidade de terapia intensiva, onde é acompanhado 24 horas por dia pela equipe médica.

Aspectos positivos da operação

Por que uma pessoa que tem todos os pré-requisitos para uma cirurgia de revascularização do miocárdio deve necessariamente ser submetida a uma cirurgia e o que exatamente a cirurgia de revascularização do miocárdio pode lhe proporcionar:

• Restaura completamente o fluxo sanguíneo na área dos vasos coronários onde havia pouca permeabilidade.
• Após a cirurgia, o paciente retorna ao seu estilo de vida normal, mas restrições menores tudo é assim mesmo.
• O risco de infarto do miocárdio é significativamente reduzido.
• A angina fica em segundo plano e os ataques não são mais observados.

A técnica de realização da operação é estudada há muito tempo e é considerada muito eficaz, permitindo prolongar a vida do paciente por muitos anos, por isso o paciente deve decidir desviar os vasos cardíacos. O feedback dos pacientes é apenas positivo, a maioria deles está satisfeita com o resultado da operação e com sua condição adicional.

Mas, como toda intervenção cirúrgica, esse procedimento também tem suas desvantagens.

Possíveis complicações durante a cirurgia de ponte de safena

Qualquer intervenção cirúrgica já é um risco para uma pessoa, e a intervenção no funcionamento do coração é um assunto especial. Quais são as possíveis complicações após a cirurgia de bypass cardíaco?

1. Sangramento.
2. Trombose de vasos venosos profundos.
3. Infarto do miocárdio.
4. Acidente vascular cerebral e vários tipos de distúrbios circulatórios no cérebro.
5. Infecções de feridas cirúrgicas.
6. Estreitamento do shunt.
7. Após a cirurgia, os pontos podem se desfazer.
8. Dor crônica na área da ferida.
9. Cicatriz pós-operatória quelóide.

Parece que a operação foi realizada com sucesso e não há notas alarmantes. Por que podem ocorrer complicações? Isso poderia estar de alguma forma relacionado aos sintomas observados na pessoa antes da realização da cirurgia de ponte de safena? As complicações são possíveis se, pouco antes da cirurgia, o paciente apresentar:

• hemodinâmica instável;
• tipo grave de angina;
• aterosclerose das artérias carótidas.

Para avisar a todos possíveis complicações, antes da operação, o paciente passa por uma série de estudos e procedimentos.

Porém, é possível realizar uma operação utilizando não apenas um vaso sanguíneo do corpo humano, mas também um stent metálico especial.

Contra-indicações para implante de stent

A principal vantagem do implante de stent é que esse procedimento quase não tem contraindicações. A única exceção pode ser a recusa do próprio paciente.

Mas ainda existem algumas contra-indicações, e os médicos levam em consideração a gravidade das patologias e tomam todos os cuidados para garantir que o seu impacto no curso da operação seja mínimo. A cirurgia de implante de stent ou bypass de vasos cardíacos é contraindicada em pessoas com insuficiência renal ou respiratória, com doenças que afetam a coagulação sanguínea ou com reações alérgicas a medicamentos contendo iodo.

Em cada um dos casos acima, o paciente é primeiro tratado com terapia, cujo objetivo é minimizar o desenvolvimento de complicações das doenças crônicas do paciente.

Como é realizado o procedimento de implante de stent?

Depois que o paciente recebe uma injeção de anestésico, é feita uma punção em seu braço ou perna. É necessário para que um tubo de plástico - um introdutor - possa ser inserido no corpo através dele. É necessário para que todos os instrumentos necessários para o implante de stent possam ser inseridos através dele.

Um longo cateter é inserido através de um tubo de plástico na parte danificada do vaso e instalado na artéria coronária. Depois disso, é inserido um stent sobre ele, mas com um balão vazio.

Sob pressão do agente de contraste, o balão infla e expande o vaso. O stent permanece no vaso coronário de uma pessoa por toda a vida. A duração de tal operação depende da extensão da lesão dos vasos do paciente e pode chegar a 4 horas.

A operação é realizada por meio de equipamento de raios X, que permite determinar com precisão o local onde o stent deve ser colocado.

Tipos de stents

A forma usual de um stent é um tubo fino de metal que é inserido no vaso; ele tem a capacidade de crescer em tecido após um certo período de tempo. Levando em consideração essa característica, foi criado um tipo com revestimento medicinal especial, que aumenta a vida operacional do recipiente artificial. A probabilidade de um prognóstico positivo para a vida do paciente também aumenta.

Primeiros dias após a cirurgia

Depois que um paciente é submetido a uma cirurgia de ponte de safena, nos primeiros dias ele fica sob a atenção dos médicos. Após a sala de cirurgia, ele é encaminhado para a unidade de terapia intensiva, onde sua função cardíaca é restaurada. É muito importante neste período que a respiração do paciente esteja correta. Antes da operação, ele aprende como deverá respirar após a operação. As primeiras medidas de reabilitação são realizadas no hospital, que deverão continuar no futuro, mas num centro de reabilitação.

A maioria dos pacientes, após uma operação cardíaca tão complexa, retorna à vida que levava antes.

Reabilitação após cirurgia

Como em qualquer tipo de cirurgia, o paciente não pode prescindir da fase de recuperação. A reabilitação após cirurgia de bypass cardíaco continua por 14 dias. Mas isso não significa que uma pessoa que passou por um procedimento tão complexo possa continuar a levar o mesmo estilo de vida de antes da doença.

Ele definitivamente precisa reconsiderar sua vida. O paciente deve retirar completamente de sua dieta as bebidas que contenham álcool e parar de fumar, pois esses hábitos podem se tornar provocadores para uma progressão ainda mais rápida da doença. Lembre-se de que ninguém lhe dará garantia de que a próxima operação será concluída com sucesso. Esta chamada sugere que é hora de levar um estilo de vida saudável.

Um dos principais fatores para evitar recaídas é a dieta alimentar após a cirurgia de revascularização miocárdica.

Dieta e nutrição após a cirurgia

Depois que uma pessoa que passou por uma cirurgia de ponte de safena volta para casa, ela deseja comer alimentos que lhe são familiares, e não cereais dietéticos, que foram dados a ele no hospital. Mas a pessoa não consegue mais comer como antes da operação. Ele precisa de comida especial. Após a cirurgia de revascularização do miocárdio, o cardápio deverá ser revisado, a quantidade de gordura deverá ser minimizada.

Não deve ser consumido peixe frito e ingerir carne, margarina e manteiga em pequenas doses e de preferência não todos os dias, e retirar totalmente o ghee da dieta, substituindo-o por azeite. Mas não se preocupe, você pode comer quantidades ilimitadas de carne vermelha, aves e peru. Os médicos não recomendam comer banha e pedaços de carne com camadas de gordura.

A dieta de uma pessoa que foi submetida a uma operação tão séria como a cirurgia de ponte de safena deve incluir muitas frutas e vegetais após a operação. Beber 200 g de suco de laranja espremido na hora todas as manhãs terá um efeito muito bom na saúde do coração. Nozes - nozes e amêndoas - devem estar presentes na sua dieta todos os dias. As amoras são muito úteis, pois são ricas em antioxidantes e ajudam a reduzir os níveis de colesterol no sangue.

Produtos lácteos gordurosos também devem ser evitados. É melhor levar pão dietético, que não contém manteiga nem margarina.

Procure limitar-se aos refrigerantes, beba mais água purificada, pode tomar café e chá, mas sem açúcar.

Vida após a cirurgia

Nenhum dos métodos de tratamento de doenças cardíacas e vasodilatação pode ser considerado ideal, o que eliminaria a doença para o resto da vida. O problema é que após a expansão das paredes dos vasos em um local, ninguém pode garantir que depois de um tempo as placas ateroscleróticas não bloquearão outro vaso. A aterosclerose é uma doença que continua a progredir e não existe cura definitiva para ela.

Durante vários dias após a cirurgia, o paciente passa 2 a 3 dias no hospital e depois recebe alta. A vida futura do paciente após a cirurgia de ponte de safena depende apenas dele, devendo seguir todas as orientações do médico, que dizem respeito não só à alimentação, aos exercícios, mas também aos medicamentos de suporte.

Somente o médico assistente pode fornecer uma lista de medicamentos, e cada paciente tem a sua, pois também são levadas em consideração doenças concomitantes. Existe um medicamento que é prescrito a todos os pacientes submetidos à cirurgia de ponte de safena - este é o medicamento Clopidogrel. Ajuda a diluir o sangue e evita a formação de novas placas.

Deve ser tomado por muito tempo, às vezes até dois anos, pois ajuda a retardar a progressão da aterosclerose nos vasos sanguíneos. O efeito só ocorrerá se o paciente se limitar completamente a comer alimentos gordurosos, álcool e fumar.

A cirurgia de implante de stent ou bypass é uma operação suave que permite a restauração a longo prazo do fluxo sanguíneo através dos vasos do coração, mas o efeito positivo depende apenas do próprio paciente. A pessoa deve ter o máximo de cuidado possível, seguir todas as recomendações do médico assistente, e só neste caso poderá voltar ao trabalho e não sentir nenhum incômodo.

Não há necessidade de ter medo da cirurgia de ponte de safena, pois depois dela todos os seus sintomas desaparecerão e você começará a respirar profundamente novamente. Se a cirurgia for recomendada para você, então você deve concordar, porque nenhum outro tratamento para trombose e placas ateroscleróticas nos vasos sanguíneos foi inventado ainda.

A reabilitação após cirurgia de bypass cardíaco pode ser observada dentro de alguns dias pequeno aumento temperatura e suor

Depois de passar por uma cirurgia de bypass cardíaco, o paciente deve seguir uma série de regras. Ele aprende a dormir, deitar e até se movimentar de uma nova maneira.

Se sua família ou você já passou por tal operação, este material será extremamente útil. Você aprenderá o que pode fazer no primeiro ano de reabilitação e o que ainda não pode fazer, quais medicamentos toma, qual deve ser sua dieta, etc.

É extremamente importante compreender que qualquer intervenção cirúrgica nas artérias coronárias (de operações abertas ao endovascular moderno) não pode salvar o paciente da doença isquêmica. A razão para isso é que a cirurgia não pode curar. Portanto, o tratamento não termina aí - você precisa seguir uma série de regras bastante rígidas.

Método moderno de contornar os vasos cardíacos | Assista o vídeo

Como se movimentar, deitar, dormir corretamente após a cirurgia?

Terminada a operação, o paciente é encaminhado para terapia intensiva. Mesmo depois que o paciente se recupera da anestesia, os medicamentos podem continuar a fazer efeito. Por causa disso, uma pessoa não consegue respirar sozinha, ela fica temporariamente conectada a um dispositivo especial.

Para evitar movimentos desnecessários do paciente e, consequentemente, danos às suturas, as mãos são cuidadosamente fixadas. A equipe médica conecta sensores a determinadas áreas do corpo que permitem monitorar a condição do paciente e monitorar a frequência dos derrames.

Pode haver um ligeiro aumento de temperatura e sudorese por alguns dias. A princípio, o paciente só pode sentar-se em uma cadeira e movimentar-se pela sala por um curto período de tempo. Então ele pode sair da sala e caminhar. É melhor deitar-se de lado, virando-se regularmente para o outro lado a cada poucas horas. Ficar deitado de costas pode causar acúmulo de líquido e causar pneumonia.

Não é à toa que dizem que movimento é vida. Recomendamos o caminho da saúde a todos que passaram por cirurgia. O que é um caminho de saúde? É assim que se chama a subida a pé ao longo de um percurso organizado, medido em função da distância e do ângulo de inclinação. O principal é que essa caminhada se torne um hábito e seja regular. Treina perfeitamente o coração - passo a passo você restaura suas funções. Em geral, recomenda-se também a realização de um tratamento em sanatório, mas somente após a estabilização do estado geral do paciente.

Tomar medicamentos após cirurgia de ponte de safena

Após a cirurgia, o médico assistente prescreve medicamentos especiais que corrigem os níveis de colesterol. Eles também são chamados de medicamentos hipolipemiantes. Tais medicamentos podem prevenir o desenvolvimento de infarto do miocárdio nos anos subsequentes e aumentar não só a qualidade, mas também a expectativa de vida de um paciente com doença arterial coronariana.

Igualmente importante é o uso de agentes antiplaquetários, bem como de anticoagulantes. Esta é uma excelente prevenção de coágulos sanguíneos se você tiver implantado um stent ou shunts. Pacientes submetidos à cirurgia de bypass vascular apresentam maior tendência à agregação plaquetária. A maior probabilidade de coágulo sanguíneo ocorre durante o primeiro ano após a colocação do stent. A pessoa então continua a tomar o medicamento antiplaquetário enquanto os anticoagulantes são removidos.

O que é possível e o que não é no primeiro ano de reabilitação após a cirurgia?

É inequívoca e categoricamente proibida a realização de quaisquer outras intervenções cirúrgicas no paciente durante o primeiro ano de reabilitação. Caso contrário, o anticoagulante deverá ser descontinuado devido ao risco de sangramento após a cirurgia.

Acontece também que a cirurgia é necessária e com muita urgência. Neste caso, para reduzir o risco de sangramento, o anticoagulante é temporariamente descontinuado. O paciente continua em uso do antiplaquetário, pois o risco de trombose ainda permanece e sua prevenção é extremamente necessária.

Se o paciente apresentar sangramento nas gengivas ou tiver sofrido um pequeno corte, não há motivo para interromper o medicamento. Será necessário realizar mais ativamente a anestesia local e estancar o sangramento - caso contrário, isso não representa um perigo para a saúde.

Dieta após cirurgia de revascularização do miocárdio

Preciso comer algo especial após a cirurgia de ponte de safena? Claro, porque você passou por uma operação muito séria. Em primeiro lugar, o consumo de gorduras de origem animal é limitado. Elimine o sal da sua dieta se, entre outras coisas, você também sofre de aumento pressão arterial. Aliás, neste caso você precisa monitorar cuidadosamente sua pressão arterial, medi-la com mais frequência e tomar alguns anti-hipertensivos.

Você tem diabetes? Nesse caso, o melhor é seguir a dieta nº 9 de Pevzner. Não se esqueça dos medicamentos para baixar a glicose. Recomenda-se que pessoas com excesso de peso corporal reduzam o conteúdo calórico das refeições e a quantidade de alimentos consumidos.

É possível caminhar e correr após uma cirurgia de ponte de safena?

A atividade física não é proibida. Além disso, é indicado para todas as pessoas, sem exceção, que já foram submetidas a cirurgias nas artérias coronárias. Caminhadas de 1 km ou mais e exercícios simples na academia são especialmente úteis.

Isquemia cardíaca(DIC) é uma das principais causas de mortalidade nos países desenvolvidos. Segundo dados consolidados, todos os anos ceifa a vida de mais de 2,5 milhões de pessoas no planeta, mais de um terço delas são pessoas em idade produtiva.

O prognóstico dos pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) depende de uma série de circunstâncias.

Primeiro– estas são as características “técnicas” da intervenção cirúrgica realizada (por exemplo, a derivação autoarterial em comparação com a derivação autovenosa é caracterizada por melhor permeabilidade dos shunts e menor risco de exacerbações repetidas de doença arterial coronariana).

Segundo– a presença de doenças concomitantes antes da operação (infarto do miocárdio prévio, diabetes mellitus, insuficiência cardíaca, idade, etc.).

Terceiro– dependência direta dos esforços do paciente e do médico visando prevenir e prevenir complicações precoces da CRM ( fibrilação atrial, insuficiência cardíaca, trombose venosa e tromboembolismo, mediastinite, infecções), prevenção de progressão adicional de aterosclerose e doença cardíaca isquêmica.

Para o efeito, deverá ser realizada a reabilitação médica, física e psicológica dos pacientes, visando o rápido regresso ao seu modo de vida habitual.

Os princípios básicos da reabilitação de pacientes após CRM são faseamento e continuidade.

Duração da reabilitação em todas as fases é de 6 a 8 semanas. Primeira etapa(em uma clínica de cirurgia cardíaca) – 10–14 dias. Duração segundo estágio(departamento de cardiologia ou departamento de reabilitação) – 2–3 semanas, terceiro(tratamento de sanatório) – até 3–4 semanas. Quase a maior parte da reabilitação física, psicológica e social é realizada na segunda e terceira fases da reabilitação.

Reabilitação de drogas

A terapia medicamentosa é realizada de forma estritamente individual para cada paciente específico, levando em consideração a gravidade do quadro clínico e a sensibilidade aos medicamentos. A base do início tratamento medicamentoso os pacientes submetidos à CRM são aspirina, clopidogrel, betabloqueadores, inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ECA).

Reabilitação física

A reabilitação física em pacientes submetidos à CRM é essencial desde os primeiros dias do pós-operatório, quando, junto com a terapia medicamentosa, os pacientes são prescritos ginástica e massagem.

Primeiro dia após a operação o paciente se senta, no segundo dia ele pode ficar cuidadosamente perto da cama e realizar exercícios simples para braços e pernas. No terceiro dia o número de movimentos independentes da cama para a cadeira aumenta até 4 vezes. Recomenda-se caminhadas acompanhadas ao longo do corredor. No quarto dia o paciente continua a realizar exercícios de respiração, exercícios físicos leves para braços e pernas, é permitido o uso do banheiro.

Nos dias seguintes os pacientes aumentam gradualmente a atividade física, principalmente devido à caminhada medida ao longo do corredor, e em 10 a 14 dias podem caminhar até 100 metros. O melhor horário para caminhar é das 11h às 13h e das 17h às 19h.

Ao realizar caminhada medida, é necessário manter um diário de automonitoramento, onde o pulso é registrado em repouso, após o exercício e após repouso após 3-5 minutos obedecendo à metodologia estabelecida. O ritmo da caminhada é determinado pelo bem-estar do paciente e pelo desempenho cardíaco. Primeiro, um ritmo lento é dominado - 60–70 m/min. com aumento gradual da distância, depois ritmo médio de 80–90 m/min., aumentando também gradativamente a distância; e depois rápido - 100–110 m/min.

Igualmente importante em todas as etapas é a subida medida aos degraus da escada. O ritmo de subir escadas é lento, não superior a 60 passos por minuto. Descer as escadas equivale a 30% subir. Como acontece com qualquer carga de treinamento, os pacientes mantêm um diário de automonitoramento.

Programa de reabilitação após CABG a partir do dia 2

O paciente realiza a terapia por exercícios de maneira suave, concentrando-se principalmente nos exercícios respiratórios. Dos métodos impacto geral terapia de bioressonância e aeroterapia são usadas.

Os métodos de exposição local incluem inalação através de nebulizador (mucolíticos, broncodilatadores, furacilina, etc.) 2 vezes ao dia.

Para monitorar a segurança e eficácia da reabilitação do paciente, são utilizados métodos de pesquisa obrigatórios - eletrocardiograma (), pressão arterial (PA), frequência cardíaca (FC) diariamente.

Troponina, creatina fosfoquinase (CPK), transaminases, protrombina, tempo de tromboplastina ativada (aPTT), tempo de sangramento e coagulação sanguínea também são monitorados. análise clínica sangue, exame geral de urina. Métodos adicionais incluem monitoramento Holter, ecocardiografia (EchoCG) e determinação de parâmetros bioquímicos de exames de sangue.

A duração do curso é de 7 a 10 dias, com posterior transição para a próxima etapa do tratamento de reabilitação.

Programa de reabilitação após CABG de 7 a 10 dias

O paciente continua a realizar a terapia por exercícios de maneira suave. Terapia a laser intravenosa ou terapia com ozônio intravenoso, terapia de bioressonância e aerofitoterapia podem ser adicionadas aos métodos gerais de tratamento.

Entre os métodos de exposição local, clássico periférico massoterapia, massagem em campo elétrico na região do colar cervical, radiação laser de baixa intensidade na região do coração e cicatrizes pós-operatórias, terapia magnética periférica (nos músculos da panturrilha), ultratonoforese (lidaza, pantovegin).

Obrigatório e métodos adicionais monitorar a segurança e a eficácia da reabilitação do paciente são as mesmas que após o segundo dia de reabilitação após a CRM.

A duração do curso é de 10 a 15 dias antes de passar para a próxima etapa do tratamento de reabilitação.

Programa de reabilitação após CABG a partir de 21 dias

Terapia por exercício ou treinamento cardiovascular em treinadores de força e cíclicos em um modo de aumento gradual da atividade física dosada. A questão da escolha do equipamento de exercício e da carga deve ser decidida individualmente, dependendo do estado das suturas e cicatrizes pós-operatórias. Para pacientes destreinados, pacientes com baixa tolerância à atividade física, recomenda-se iniciar um curso com terapia por exercícios de forma suave.

Os métodos de influência geral foram ampliados: treinamento hipóxico intervalado, haloterapia complexa, banhos secos de dióxido de carbono (para mãos, ou alternados em dias alternados para mãos e pés), terapia de bioressonância, aeroionoterapia, aerofitoterapia foram adicionados aos descritos acima.

Entre os métodos de influência local, pode-se escolher uma massagem terapêutica clássica nas costas com técnica suave, massagem em campo eletrostático da superfície anterior do tórax, radiação laser de baixa intensidade na região do coração, campo eletromagnético de baixa frequência no região do colar cervical, eletroforese medicinal (sulfato de magnésio, panangina, anaprilina, mas -spa, papaverina) na região do colar cervical, eletroterapia (SMT).

Os métodos obrigatórios e adicionais de monitoramento da condição dos pacientes permanecem os mesmos. A duração do curso é de 20 a 40 dias.

Programa de reabilitação após CABG em 1–2 meses

Eles continuam a realizar terapia de exercícios ou treinamento cardiovascular em treinadores de força e cíclicos em um modo de aumento gradual da atividade física. Para pacientes destreinados, pacientes com baixa tolerância à atividade física, recomenda-se iniciar

um curso com terapia por exercícios de forma suave. A hidrocinesioterapia pode ser usada.

Aerofitoterapia e banhos de dióxido de carbono segundo A.S. são adicionados aos métodos de influência geral. Zalmanov, alternando em dias alternados com banhos secos de dióxido de carbono, quatro câmaras

banhos de contraste de hidromassagem em dias alternados com banhos de potássio-sódio-magnésio ou iodo-bromo.

A escolha dos métodos de impacto local foi ampliada: massagem terapêutica clássica nas costas em modo suave, massagem em campo eletrostático da zona do colar cervical, radiação laser de baixa intensidade na região do coração, terapia magnética, eletroanalgesia transcerebral, ultratonoforese (lidaza , pantovegina, heparina).

Métodos obrigatórios para monitorar a segurança e eficácia

são os mesmos estudos da fase de reabilitação anterior.

A duração do curso é de 15 a 30 dias.

Reabilitação psicológica

A reabilitação psicológica dos pacientes após CRM é extremamente necessária, pois devido ao extenso trauma torácico, que serve como fonte de dor, hipóxia cerebral pós-operatória, distúrbios funcionais do sistema nervoso são detectados em quase todos os pacientes após CRM. Esses pacientes ficam irritados, muitas vezes fixados em síndrome da dor, ansioso, dorme mal, reclama de dores de cabeça, tontura.

Professor, Doutor em Ciências Médicas ELES. Fustei.