Що робити при кишковій непрохідності? Гостра кишкова непрохідність (методичні поради)

РЦРЗ (Республіканський центр розвитку охорони здоров'я МОЗ РК)
Версія: Клінічні протоколи МОЗ РК – 2013

Інша та неуточнена кишкова непрохідність (K56.6)

Гастроентерологія, Хірургія

Загальна інформація

Короткий опис

Затверджено протоколом засідання
Експертної комісії з питань розвитку охорони здоров'я МОЗ РК
№23 від 12.12.2013

Гостра кишкова непрохідність(ОКН) - синдромна категорія, що характеризується порушенням пасажу кишкового вмісту в напрямку від шлунка до прямої кишки і поєднує ускладнений перебіг різних за етіологією захворювань і патологічних процесів, які формують морфологічний субстрат гострої кишкової непрохідності

I. ВВОДНА ЧАСТИНА

Назва протоколу:Гостра кишкова непрохідність у дорослих.
Код протоколу:

Код МКБ 10:
К56.0 – паралітичний ілеус.
К56.1 – інвагінація кишечника.
К56.2 – заворот кишок.
К56.3 - ілеус, спричинений жовчним каменем.
К56.4 – інший вид закриття просвіту кишечника.
К56.5 – паралітичний ілеус.
К56.6 - інша та неуточнена кишкова непрохідність.
К56.7 – паралітичний ілеус.
К91.3 – післяопераційна кишкова непрохідність.

Скорочення, що використовуються в протоколі:
ОКН -гостра кишкова непрохідність
МКЛ- міжнародна класифікація хвороб
УЗД -ультразвукове дослідження
ЕКГ- електрокардіографія
АЛТ -аланінамінотрансфераза
АСТ -аспартатамінотрансфераза
ВІЛ -вірус імунодефіциту людини
АЧТВ -активований частковий тромбопластиновий час

Дата розробки протоколу: 11.09.2013
Категорія пацієнтів:дорослі пацієнти віком від 18 років
Користувачі протоколу:лікарі хірурги, анестезіологи, реаніматологи, візуальна діагностика, медичні сестри.

Гостра кишкова непрохідність може бути викликана численними причинами, які прийнято ділити на схильні та виробляючі.

До сприятливих причинвідносять: анатомо-морфологічні зміни в шлунково-кишковому тракті - спайки, зрощення, що сприяють патологічному положенню кишечника, звуження та подовження брижі, що призводять до надмірної рухливості кишечника, різні утворення, що виходять зі стінки кишки, сусідніх органів або перебувають у просвіті кишок, та отвори в брижі. До сприятливих причин відносять і порушення функціонального стану кишечника внаслідок тривалого голодування. У разі прийом грубої їжі може викликати бурхливу перистальтику і кишкову непрохідність («хворобою голодної людини»). Роль причин, що призводять, зводиться до створення надмірної рухливості петель кишечника, або, навпаки, його фіксації. В результаті кишкові петлі та їхня брижа зможуть займати патологічне положення, при якому пасаж кишкового вмісту порушується.

До причин, що виробляютьвідносять: зміна моторної функції кишечника з переважанням спазму чи парезу його мускулатури, раптове різке підвищення внутрішньочеревного тиску, перевантаження травного тракту рясним грубою їжею
Залежно від природи пускового механізмуОКН поділяється на механічну та динамічну, в абсолютній більшості - паралітичну, що розвивається на основі парезу кишечника. Спастична непрохідність може виникнути при органічних спінальних порушеннях.
Якщо гостре порушення кишкової гемоциркуляції захоплює позаорганні брижові судини, виникає странгуляционная ОКН основними формами якої є утиски, завороти та вузлоутворення. Значно повільніше, але із залученням всього приводу відділу кишечника процес розвивається при обтураційної ОКН, коли просвіт кишки перекривається пухлиною або іншим об'ємним утворенням. Проміжне положення займають змішані форми ОКН - інвагінації та спайкова непрохідність - що поєднують странгуляційні та обтураційні компоненти. Спайкова непрохідність становить до 70-80% всіх форм ГКН.
Характер і вираженість клінічних проявів залежить від рівня ОКН. Розрізняють тонкокишкову та товстокишкову ОКН, а в тонкокишковій - високу та низьку.
При всіх формах ОКН тяжкість розладів має пряму залежність від часу, що визначає невідкладний характер лікувально-діагностичних заходів.

Примітка: у цьому протоколі використовуються такі класи рекомендацій та рівні доказів:

Рівень I - Докази, отримані в ході Крайній мірівід одного належним чином розробленого випадкового контрольованого дослідження чи мета-аналізу
Рівень II - Докази, отримані в ході принаймні одного добре розробленого клінічного випробування без належної рандомізації, від аналітичного когортного або дослідження типу випадок-контроль (переважно з одного центру) або від отриманих драматичних результатів в неконтрольованих дослідженнях.
Рівень III – Докази, отримані від думок авторитетних дослідників на основі клінічного досвіду.

Клас А - Рекомендації, які були схвалені за погодженням принаймні 75% мультисекторної групи експертів.
Клас B – Рекомендації, які були дещо спірні та не зустрічали згоду.
Клас C – Рекомендації, що викликали реальні розбіжності серед членів групи.

Класифікація

Клінічна класифікація
У Казахстані та інших країнах СНД найбільш поширені такі класифікації:

За Оппелем В.А.
1. Динамічна непрохідність (паралітична, спастична).
2. Гемостатична непрохідність (тромбофлебетична, емболічна).
3. Механічна з гемостазом (утиск, поворот).
4. Механічна проста (закупорка, перегин, здавлення).

За Чухрієнком Д.П.
за походженням
1. уроджену
2. набуту

За механізмом виникнення:
1. механічна
2. динамічна

За наявністю або відсутністю розладів кровообігу:
1. обтураційна
2. країнгуляційна
3. поєднана

За клінічним перебігом:
1. часткова
2. повна (гостра, підгостра, хронічна, рецедивуюча)

за морфологічної природи:
динамічна
1. паралітична
2. спастична.

Механічна
1. країнгуляційна
2. обтураційна
3. змішана

За рівнем обструкції
1. тонкокишкова (висока)
2. товстокишкова (низька)

По стадіях:
1 стадія (до 12-16 годин) – порушення кишкового пасажу
2 стадія (16-36 годин) - стадія гострих розладів внутрішньостінкової кишкової гемоциркуляції
3 стадія (понад 36 годин) стадія перитоніту.

Діагностика

ІІ. МЕТОДИ, ПІДХОДИ І ПРОЦЕДУРИ ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯ

Перелік основних та додаткових діагностичних заходів:
1. Загальний аналіз крові
2. Загальний аналіз сечі
3. Визначення глюкози крові
4. Мікрореакція
5. Визначення групи крові
6. Визначення резус-фактора
7. Визначення білірубіну
8. Визначення АСТ
9. Визначення АЛТ
10. Визначення тимолової проби
11. Визначення креатиніну
12. Визначення сечовини
13. Визначення лужної фофатази
14. Визначення загального білка та білкової фракції
15. Визначення амілазу крові
16. Коагулограма (протромбіновий індекс, час згортання, час кровотечі, фібриноген, АЧТВ)
17. Кров на ВІЛ
18. ЕКГ
19. Оглядова рентгенографіяорганів черевної порожнини
20. Оглядова рентгенографія органів грудної клітки
21. УЗД органів черевної порожнини
22. Комп'ютерна томографіяорганів черевної порожнини
23. Діагностична лапароскопія
24. Контрастне дослідження шлунково-кишковий тракт
25. Консультація реаніматолога
26. Консультація анестезіолога
27. Консультація онколога
28. Консультація терапевта

Діагностичні критерії

Скарги та анамнез
ОКН характеризується різноманіттям скарг хворими, проте головними і найбільш достовірними з них можна назвати наступну тріаду скарг: біль у животі, блювання, затримка випорожнень та газів .

1. Болю в животізазвичай виникають раптово, незалежно від їди, у будь-який час доби, без провісників. Для кишкової непрохідності найбільш характерні переймоподібні болі, що з перистальтикою кишечника. Чіткої локалізації болів у якомусь відділі черевної порожнини не відзначається. При обтураційній кишковій непрохідності болі поза переймоподібним нападом зазвичай зникають. У разі странгуляционной кишкової непрохідності болю бувають стійкими, що різко посилюються під час нападу. Стихають болі лише на 2-3 добу, коли настає виснаження перистальтики кишківника. Припинення болю за наявності кишкової непрохідності служить поганою прогностичною ознакою. При паралітичній кишковій непрохідності болі постійні, що розпирають, помірної інтенсивності.

2. Блювотаспочатку носить рефлекторний характер, при непрохідності, що триває, розвивається блювання застійним вмістом, в пізньому періоді при розвитку перитоніту блювання стає неприборканою, безперервною, а блювотні маси мають каловий запах. Чим вища непрохідність, чим виражені блювання. У проміжках між блюванням хворий відчуває нудоту, його непокоїть відрижка, гикавка. При низькій локалізації перешкоди спостерігається блювання з великими проміжками.

3. Затримка стільця та газівнайбільш виражена при низькій кишковій непрохідності. При високій кишковій непрохідності на початку захворювання у деяких хворих може бути випорожнення. Це відбувається за рахунок спорожнення кишечника, розташованого нижче за перешкоду. При кишковій непрохідності на ґрунті інвагінації з заднього проходуіноді спостерігаються кров'янисті виділення із заднього проходу, що може спричиняти діагностичну помилку, коли ОКН помилково приймають за дизентерію.

Анамнез захворювання:необхідно звертати увагу на прийом рясної кількості їжі (особливо після голодування), поява болів у животі при фізичному навантаженні, що супроводжується значним підвищенням внутрішньочеревного тиску, скарги на зниження апетиту та явища кишкового дискомфорту (періодично поява болю та здуття живота; запори, що змінюються діареєю; домішки у калі);

Анамнез життямає також важливе значення. Перенесені операції на органах черевної порожнини, відкриті та закриті травми живота, запальні захворювання нерідко є причиною виникнення кишкової непрохідності.

Фізикальні обстеження:

1. Загальний стан хворогоможе бути середньої тяжкості або важким залежно від форми, рівня або часу, що минув від початку ГКН.

2. Температурау початковий період захворювання не підвищується. При странгуляционной непрохідності, коли розвиваються колапс і шок, температура знижується до 36°С. Надалі, у разі розвитку перитоніту, температура підвищується до субфебрильної.

3. Пульсна початку захворювання не змінюється, при наростанні явищ непрохідності утворюється тахікардія. Привертає увагу розбіжність між низькою температурою і частим пульсом .

4. Шкірні покриви та слизові:за їх оцінкою можна судити про ступінь зневоднення: сухість шкірних покривів та слизових оболонок, зниження тургору шкіри, сухість язика.

5. Огляд животахворого, який має кишкова непрохідність, треба починати з обстеження типових місць грижових воріт, щоб виключити наявність зовнішньої защемленої грижі. Післяопераційні рубці можуть вказати на спайкову непрохідність. До постійних ознак ОКН належить здуття живота. Однак ступінь здуття може бути різним і залежить від рівня непрохідності та термінів захворювання. При високій непрохідності здуття може бути незначним, але що нижчий рівень перешкоди, то більше вздутие. Особливо значним буває здуття при паралітичній та товстокишковій непрохідності. На початку непрохідності здуття живота може бути невеликим, але зі збільшенням термінів захворювання збільшується ступінь метеоризму. Неправильна конфігурація живота та асиметрія характерні для странгуляционной кишкової непрохідності. Нерідко через черевну стінку вдається побачити одну чи кілька роздутих петель кишківника. Чітко відмежована розтягнута кишкова петля, що контурується через черевну стінку – симптом Валя – є раннім симптомом ОКН. При перкусії з неї вислуховується високий тимпанит. При завороті сигмовидної кишки живіт виявляється перекошеним. При цьому здуття розташовується у напрямку від правого підребер'я через пупок до лівої здухвинної області (симптом Шимана). При огляді живота можна бачити вали, що повільно перекочуються або раптово з'являються і зникаючі випинання. Часто вони супроводжуються нападом болю в животі та блювотою. Бачна на око перистальтика - симптом Шланге - більш чітко визначаться при обтураційній непрохідності, що повільно розвивається, коли встигає гіпертрофуватися мускулатура приводить відділу кишечника.

6. Пальпація животаболюча. Напруги м'язів черевної стінки немає. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. При странгуляционной непрохідності буває позитивним симптом Тевенара - різка болючість при натисканні на два поперечних пальця нижче пупка по середній лінії, тобто там, де проходить корінь брижі. Цей симптом особливо притаманний завороту тонкого кишечника. Іноді при пальпації живота іноді вдається визначити пухлину, тіло інвагінату, запальний інфільтрат, що спричинили непрохідність. При легкому струсічеревної стінки можна почути «шум плескоту» - симптом Склярова. Цей симптом вказує на наявність переростеної паретичної петлі кишки, переповненої рідким та газоподібним вмістом.

7. Перкусія животавиявляє обмежені ділянки зон притуплення, що відповідає розташування петлі кишки, наповненої рідиною і безпосередньо прилеглої до черевної стінки. Ці ділянки притуплення не змінюють свого положення при поворотах хворого, чим відрізняються від вільного випоту. Притуплення перкуторного звуку виявляється над пухлиною, запальним інфільтратом або інвагінатом кишки.

8. Аускультація живота: у початковому періоді ОКН, коли перистальтика ще збережена, прослуховуються численні дзвінкі шуми, що резонують у розтягнутих петлях. Іноді можна вловити «шум краплі, що падає» - симптом Спасокукоцького-Вільмса. Перистальтику можна викликати або посилити шляхом биття черевної стінки. У пізньому періоді при наростанні парезу кишечника шуми робляться більш короткими та рідкісними, але високих тонів. При розвитку парезу кишківника всі звукові феномени зникають і на зміну їм приходить «мертва тиша», яка є зловісною ознакою. У цей період при різкому здутті живота можна визначити симптом Бейлі – вислуховування дихальних шуміві серцевих тонів, які в нормі через живіт не прослуховуються.

9. Ректальне пальцеве дослідженняможе виявити пухлину прямої кишки, каловий завал, голівку інвагінату та сліди крові. Цінною діагностичною ознакою, характерною для низької кишкової непрохідності, є атонія сфінктера та балоноподібне здуття порожньої ампули прямої кишки (симптом Обухівської лікарні) та мала місткість дистального відділу кишечника (симптом Цеге-Мантефейля). При цьому в пряму кишку вдається ввести не більше 500 - 700 мл води, при подальшому введенні вода витікатиме назад.

Лабораторні дослідження:
- загальний аналізкрові (можуть спостерігатися лейкоцитоз, паличкоядерний зсув, прискорення ШОЕ, ознаки анемії);
- коагулограма (можуть спостерігатися ознаки гіперкоагуляції);
- біохімічний аналізкрові (порушення водно-електролітної та кислотно-лужної рівноваги).

Інструментальні дослідження

1. Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини
Чаша Клойбера - горизонтальний рівень рідини з куполоподібним просвітленням над ним, що має вигляд перевернутої вгору дном чаші. При странгуляционной непрохідності можуть виявлятися через 1 годину, а при обтурационной непрохідності - через 3-5 годин із моменту захворювання. Кількість чаш буває різним, іноді вони можуть нашаровуватися одна на одну у вигляді східчастих сходів.
Кишкові аркади. Виходять, коли тонка кишка виявляється роздутою газами, причому у нижніх колінах аркад видно горизонтальні рівні рідини.
Симптом перистості (поперечна смугастість у формі розтягнутої пружини) зустрічається при високій кишковій непрохідності і пов'язаний з розтягуванням худої кишки, що має високі циркулярні складки слизової оболонки.

2. Ультразвукове дослідження черевної порожнини
При механічній кишковій непрохідності:
- Розширення просвіту кишки більше 2 см з наявністю феномену «секвестрації рідини» в просвіт кишки;
- потовщення стінки тонкої кишки понад 4 мм;
- Наявність зворотно-поступальних рухів хімусу по кишці;
- Збільшення висоти керкрінгових складок більше 5 мм;
- Збільшення відстані між керкрінговими складками більше 5 мм;
- гіперпневматизація кишечника у відділі, що приводить.
при динамічній кишковій непрохідності:
- Відсутність зворотно-поступальних рухів хімусу по кишці;
- феномен секвестрації рідини у просвіт кишки;
- невиражений рельєф керкрінгових складок;
- гіперпневматизація кишечника у всіх відділах.

3. Контрастне дослідження шлунково-кишкового трактузастосовується рідше і лише при утрудненнях у діагностиці кишкової непрохідності, стабільному стані хворого, інтерметуючий характер кишкової непрохідності. Хворому дають випити 50 мл барієвої суспензії і проводять динамічне дослідження пасажу барію. Затримка його до 4-6 годин і більше дає підстави запідозрити порушення рухової функціїкишківника.

4. Діагностична лапароскопія(застосовується лише за малої інформативності попередніх методів інструментальної діагностики).

5. Комп'ютерна томографія(застосовується лише за малої інформативності попередніх методів інструментальної діагностики, і навіть виявлення різних утворень органів черевної порожнини, службовців причиною ОКН) (рівень доказовості - III, сила рекомендації - А).

Показання для консультацій фахівців:
- Реаніматолог: для визначення показань для лікування хворого в умовах реанімаційного відділення, для узгодження тактики ведення хворого щодо ліквідації порушень водно-електролітної та кислотно-лужної рівноваги.
- Анестезіолог: визначення типу анестезія за необхідності оперативного втручання, і навіть узгодження тактики ведення передопераційного періоду.
- Онколог: при підозрі на пухлини черевної порожнини, що спричинили ОКН.
- Терапевт: виявлення супутньої соматичної патології, яка ускладнює перебіг ОКН, а також може ускладнити перебіг операції та післяопераційний період.

Диференціальний діагноз

Медичний туризм

Пройти лікування в Кореї, Ізраїлі, Німеччині, США

Медичний туризм

Отримати консультацію з медтуризму

Лікування

Цілі лікування: ліквідація кишкової непрохідності; повне відновленняпасаж кишкового вмісту; ліквідація причини, що викликала ОКН (по можливості).

Тактика лікування

Немедикаментозне лікування:(режим 1, дієта 0, декомпресію верхніх відділів травного тракту через назогастральний зонд (рівень доказовості – I, сила рекомендації – А) або інтестинальний зонд, заведений за допомогою ФГДС, проведення сифонних клізм).

Медикаментозне лікування:

Перелік основних лікарських засобів:
1. Спазмолітичні препарати
2. Антибактеріальні препарати (цефалоспорини ІІ-ІІІ покоління)
3. Аналгетичні препарати
4. Кристалоїдні розчини для інфузії

Перелік додаткових лікарських засобів:
1. Кошти для наркозу
2. Витратні матеріали щодо лапароскопічного чи відкритого оперативного втручання
3. Антибактеріальні препарати (інгібітори бета-лактамаз, фторхінолони, карбопенеми, аміноглікозиди).
4. Розчин новокаїну 0,5% -1%
5. Наркотичні анальгетики
6. Колоїдні плазмозамінні розчини
7. Свіжозаморожена плазма
8. Компоненти крові

Інші види лікування:двостороння паранефральна новокаїнова блокада (як метод впливу на вегетативну нервову систему) (рівень доказовості – III, сила рекомендації – A) .

Хірургічне втручання:
1. Операція щодо ОКН завжди виконується під наркозом трилікарської бригадою.
2. На етапі лапаротомії, ревізії, ідентифікації патоморфологічного субстрату непрохідності та визначення плану операції обов'язкова участь в операції найдосвідченішого хірурга чергової бригади, як правило, відповідального чергового хірурга.
3. При будь-якій локалізації непрохідності доступ – серединна лапаротомія, при необхідності – з висіченням рубців та обережним розсіченням спайок при вході в черевну порожнину.
4. Операції з приводу ГКН передбачають послідовне вирішення наступних завдань:
- встановлення причини та рівня непрохідності;
- усунення морфологічного субстрату ОКН;
- Визначення життєздатності кишки в зоні перешкоди та визначення показань до її резекції;
- встановлення меж резекції зміненої кишки та її виконання;
- Визначення показань та способу дренування кишки;
- санація та дренування черевної порожнини за наявності перитоніту.
5. Виявлення зони непрохідності безпосередньо після лапаротомії не звільняє від необхідності систематичної ревізії стану тонкої та товстої кишок на всьому їх протязі. Ревізії передує обов'язкова інфільтрація кореня брижі тонкої кишки розчином місцевого анестетика(100-150 мл 0,25% розчину новокаїну). У разі вираженого переповнення кишкових петель вмістом перед ревізією проводиться декомпресія кишки за допомогою зонда гастроінтестинального.
6. Усунення непрохідності є ключовим і найскладнішим компонентом втручання. Воно здійснюється найменш травматичним способом з чітким визначенням конкретних показань для використання різних методів: розсічення спайок; резекції зміненої кишки; усунення заворотів, інвагінацій, вузлоутворень чи резекції цих утворень без попередніх маніпуляцій зміненою кишці.
7. При визначенні показань до резекції кишки використовуються візуальні ознаки (колір, набряклість стінки, субсерозні крововиливи, перистальтика, пульсація та кровонаповнення пристінкових судин), а також динаміка цих ознак після введення в брижу кишки теплого розчину місцевого анестетика. При сумнівах у життєздатності кишки, особливо на великому її протязі, допустимо відкласти вирішення питання про резекцію, використовуючи запрограмовану релапаротомію або лапароскопію через 12 годин.
8. При вирішенні питання про межі резекції слід відступати від видимих ​​меж порушення кровопостачання кишкової стінки у бік відділу, що приводить, на 35-40 см, і в бік відвідного відділу 20-25 см (рівень доказовості - III, сила рекомендації - А). Виняток становлять резекції поблизу зв'язки Трейця або ілеоцекального кута, де допускається обмеження зазначених вимог за сприятливих візуальних характеристик кишки в зоні передбачуваного перетину. При цьому обов'язково використовуються контрольні показники кровотечі із судин стінки при її перетині та стану слизової оболонки.
9. Показаннями до дренування тонкої кишки є:
- переповнення вмістом кишкових петель, що приводять;
- Наявність розлитого перитоніту з каламутним випотом і накладаннями фібрину;
- великий спайковий процес у черевній порожнині.
10. При колоректальній пухлинній непрохідності та відсутності ознак неоперабельності виконуються одно- або двоетапні операції залежно від локалізації, стадії пухлинного процесута виразності проявів товстокишкової непрохідності. Виконання невідкладної правосторонньої геміколектомії без перитоніту допустимо завершувати накладенням первинного ілеотрансверзоанастомозу. У разі непрохідності з лівим розташуванням вогнища обструкції виконується резекція ободової кишки з видаленням пухлини, яка завершується за типом операції Гартмана. Первинний анастомоз не накладається (рівень доказовості – III, сила рекомендації – А).
11. Усі операції на ободової кишці завершуються девульсією зовнішнього сфінктера заднього проходу.
12. Наявність розлитого перитоніту вимагає додаткової санації та дренування черевної порожнини відповідно до принципів лікування гострого перитоніту.

Профілактичні заходи
З метою профілактики гострої кишкової непрохідності необхідно вчасно знаходити та видаляти пухлини кишечника. До профілактики кишкової непрохідності також належить боротьба із запорами. Їжа хворого повинна містити продукти, багаті на вміст клітковини та олії. Тварини жири потребують різкого обмеження.
Потрібно виключити зі свого раціону: сир, сир, печиво, сушіння. Рис можна вживати у поєднанні з різними овочами. Також необхідний прийом проносних засобів (бісакодил таблетки та супозиторії, трава сенни). Необхідно, щоб стілець був не менше одного разу на три дні, а якщо його немає, то потрібне збільшення дози проносного препарату, його заміна, очисна клізма або термінова консультація лікаря-хірурга.
Профілактика ускладнень у оперованих хворих з діагнозом "гостра кишкова непрохідність" зводиться в адекватному та правильному веденні післяопераційного періоду (див. п. 15.6).

Подальше ведення.
Ентеральне харчування починається з появою кишкової перистальтикиза допомогою введення в інтестинальний зонд глюкозо-електролітних сумішей.
Вилучення назогастроінтестинального дренуючого зонда здійснюється після відновлення стійкої перистальтики та самостійного випорожнення на 3-4 добу (рівень доказовості – III, сила рекомендації – А). З метою боротьби з ішемічними та реперфузійними ушкодженнями тонкої кишки та печінки проводиться інфузійна терапія(Розчин аміноплазмалю, розчин натрію хлориду 0,9%, розчин глюкози 5%, розчин рингера). Антибактеріальна терапія у післяопераційному періоді повинна включати цефалоспорини (рівень доказовості – I, сила рекомендації – А). Для профілактики утворення гострих виразок шлунково-кишкового тракту терапія повинна включати антисекреторні препарати.
Комплексна терапіяповинна включати гепарин або низькомолекулярні гепарини для профілактики тромбоемболічних ускладнень та порушень мікроциркуляції.
Витяг при неускладненому перебігу післяопераційного періоду проводиться на 10-12 добу. Наявність функціонуючого штучного кишкового або шлункового нориці за відсутності інших ускладнень допускає виписку хворого на амбулаторне лікування з рекомендацією повторної госпіталізації для ліквідації нориці у разі, якщо не відбудеться самостійного його закриття.
У разі необхідності проведення ад'ювантної хіміотерапії та за відсутності протипоказань до неї у хворих з пухлинною причиноюОКН проводити її слід не пізніше 4 тижнів після операції.

Індикатори ефективності лікування:
1. Усунення симптомних проявів захворювання (відсутність болю в животі, відсутність нудоти та блювання);
2. Позитивна рентгенологічна динаміка;
3. Відновлення прохідності кишечника (регулярне відходження випорожнень і газів через штучні (колостома, ілеостома) або природні отвори;
4. Загоєння операційної рани первинним натягом, відсутність ознак запалення післяопераційної рани.

Препарати ( діючі речовини), що застосовуються при лікуванні

Групи препаратів згідно з АТХ, що застосовуються при лікуванні

Госпіталізація

Показання для госпіталізації із зазначенням типу госпіталізації:
Встановлений діагнозабо обґрунтоване припущення про наявність ОКН є підставою для негайного направлення хворого до хірургічного стаціонару машиною швидкої медичної допомоги в положенні лежачи на ношах з наступною обов'язковою госпіталізацією в екстреному порядку.

Інформація

Джерела та література

1. Протоколи засідань Експертної комісії з питань розвитку охорони здоров'я МОЗ РК, 2013
   1. 1. В. С. Савельєв, А. І. Кирієнко. Клінічна хірургія: національне керівництво: у 3 т. - 1-е вид. - М.: Геотар-Медіа, 2009. - С. 832. 2. Ripamonti C, Mercadante S. Pathophysiology and management of malignant bowel obstruction. In: Doyle D, Hanks G, Cherny NI, Calman K, editors. Oxford Textbook of Palliative Medicine. 3rd ed. New York, New York Oxford University Press Inc., New York 2005. p. 496-507. 3. Frank C. Медичне управління intestinal obstruction in terminal care. Canadian Family Physician. 1997 February;43:259-65. 4. Letizia M, Norton E. Successful Management of Malignant Bowel Obstuction. Journal of Hospice and Palliative Nursing.2003 July-September 2003;5(3):152-8. 5. BC Cancer Agency Professional Practice Nursing. Alert Guidelines: Bowel Obstruction. ; 6. М.А.Алієв, С.А.Воронов, В.А.Джакупов. Екстрена хірургія. Алмати. - 2001. 7. Хірургія: пров. з англ., доп. / Под ред. Лопухіна Ю.М., Савельєва В.С. М: ГЕОТАР МЕДИЦИНА. - 1998. 8. Єрюхін І. А., Петров В. П., Ханевич М. Д. Кишкова непрохідність: Керівництво для лікарів - СПб, 1999. - 443 с. 9. Brian A Nobie: Small-Bowel Obstruction Treatment & Management. ; Доступні від: http://emedicine.medscape.com/article/774140-treatment/ 10. Thompson WM, Kilani RK, Smith BB, Thomas J, Jaffe TA, Delong DM, et al. Accuracy of abdominal radiography в acute male-bowel obstruction: does reviewer experience matter?. AJR Am J Roentgenol. Mar 2007; 188 (3): W233-8. 11. Jang TB, Schindler D, Kaji AH. Незабаром ultrasonography для визначення малого ящика обструкції в еmergency department. Emerg Med J. Aug 2011; 28 (8): 676-8. 12. Diaz JJ Jr, Bokhari F, Mowery NT, Acosta JA, Block EF, Bromberg WJ, et al. Guidelines for management of male bowel obstruction. J Trauma. Jun 2008;64(6):1651-64.

Інформація

ІІІ. ОРГАНІЗАЦІЙНІ АСПЕКТИ ВСТУП ПРОТОКОЛУ

Список розробників:
1. Тургунов Єрмек Мейрамович – доктор медичних наук, професор, хірург вищої кваліфікаційної категорії, завідувач кафедри хірургічних хвороб №2 РДП на ПХВ «Карагандинський державний медичний університет» МОЗ РК, незалежний акредитований експерт МОЗ РК.
2. Матюшко Дмитро Миколайович – магістр медичних наук, лікар-хірург другої кваліфікаційної категорії, докторант РДП на ПХВ «Карагандинський державний медичний університет» МОЗ РК

Рецензент:
Альмамбетов Амірхан Галиханович – доктор медичних наук, хірург вищої кваліфікаційної категорії, керівник відділу хірургії №2 АТ «Республіканський науковий центр невідкладної медичної допомоги».

Вказівка ​​на відсутність конфлікту інтересів:конфлікту інтересів немає. РЦРЗ МОЗ РК збирає пропозиції на теми клінічних протоколів для розробки / перегляду в 2019 році

Прийом пропозицій(із заповненою формою обґрунтування)йде до 29 березня 2019 року:[email protected] , [email protected] , [email protected]

Увага!

• Займаючись самолікуванням, ви можете завдати непоправної шкоди своєму здоров'ю.
• Інформація, розміщена на сайті MedElement, не може і не повинна замінювати очну консультацію лікаря. Обов'язково звертайтеся до медичних закладів за наявності будь-яких захворювань або симптомів, що вас турбують.
• Вибір лікарських засобів та їх дозування повинен бути обумовлений з фахівцем. Тільки лікар може призначити потрібні ліки та його дозування з урахуванням захворювання та стану організму хворого.
• Сайт MedElement є виключно інформаційно-довідковим ресурсом. Інформація, розміщена на цьому сайті, не повинна використовуватись для самовільної зміни приписів лікаря.
• Редакція MedElement не несе відповідальності за будь-які збитки здоров'ю або матеріальні збитки, які виникли в результаті використання даного сайту.

Кишкова непрохідність гостра – небезпечна патологія, що викликає сильні болі у людини. Вона може бути вродженою та набутою. Зазвичай виникає в літньому віці або у людей, які страждають на тяжкі порушення травлення. Лікування захворювання повинно проводитися в стаціонарі, найчастіше єдиний вихід – видалення ураженої ділянки кишківника.

Непрохідність кишечника, або ілеус, – це не самостійне захворювання, а скоріше, наслідок іншої патології шлунково-кишкового тракту. Проявляється у скруті рух калових мас і повітря через виникнення перешкоди в товстому або тонкому кишечнику.

Ця патологія стає причиною проведення 4-5% операцій у черевній порожнині. Різними можуть бути інші причини виникнення гострої кишкової непрохідності. Симптоми та загальна картина захворювання виглядають наступним чином:

• у кишечнику (товстому або тонкому) утворюється перешкода;
• в області живота з'являється гострий біль, схожий на сутички;
• у шлунок потрапляє вміст кишечника;
• утворюється блювота, схожа з каловими масами;
• через скупчення газу живіт збільшується, може набувати неправильної, асиметричної форми.

Гостра кишкова непрохідність розвивається у кілька етапів:

1. Перший – ілеусний крик. Триває кілька годин (від 2 до 15). У цей період у черевній порожнині виникає гострий біль, який практично неможливо терпіти.
2. Другий – інтоксикація. Його тривалість становить від половини до півтори доби. На цьому етапі настає полегшення стану, больовий синдромзменшується. Перистальтика кишечника знижується, посилюється метеоризм, живіт деформується і набуває асиметричної форми, процес дефекації утруднюється.
3. Третій – термінальний. У хворого розвивається перитоніт (запалення у стінках кишечника).

Чим раніше звернутися до медична установа, тим більше шансів уникнути хірургічного втручання.

Який буває непрохідність

Існує кілька різновидів кишкової непрохідності гострої. В основу класифікації покладено кілька ознак:

• період освіти;
• морфофункціональні фактори;
• перебіг патології.

Рентгенологічне дослідження може бути загальним, воно допомагає визначити стан кишечника, місце та розмір патології. Контрастний метод застосовується при труднощі з визначенням картини процесу. Хворому дають випити спеціальний розчин (зазвичай з барієм) і через деякий час проводять опромінення.

УЗД черевної порожнини при гострій непрохідності робиться рідко, оскільки збільшені кишки, наповнені калом і газами, ускладнюють діагностику. Проте цей метод дозволяє визначити пухлини та осередки запалення.

Колоноскопія – дослідження товстого кишечника спеціальним приладом, який допомагає визначити механічні причини проблеми, наприклад сторонні тіла. У деяких випадках цим способом можна частково або повністю усунути непрохідність.

Томографія як метод діагностики ефективна лише на ранній стадії або за підозри на непрохідність.

Як позбутися непрохідності

Від особливостей гострої кишкової непрохідності залежить лікування захворювання.

Якщо пацієнт звернувся з патологією у дуже тяжкій формі, з явними ознаками інтоксикації та шоку, проводиться позапланова операція. Діагностику проводять дуже швидко, вона включає візуальний огляд та рентгенологічне дослідження.

Операція проводиться через 2-3 години після звернення хворого у таких випадках:

Ступінь хірургічного втручання залежить від стану кишківника:

• усунення завороту;
• видалення ділянки кишечника з некрозом, що почався;
• вставка спеціальної трубки (нориці), яка допоможе вивести кал;
• видалення вузлів та спайок.

Якщо хворий надійшов із гострим болем, але без ознак інтоксикації, перед операцією проводяться наступні заходи:

• виведення вмісту шлунка спеціальним зондом;
• призначення препаратів зменшення спазмів кишечника, знеболюючих;
• сифонне клізмування;
• призначення препаратів, які стимулюють перистальтику при парезі;
• введення розчинів для відновлення водно-сольового балансу

У 10 випадках із ста є можливість уникнути оперативного втручання. Таке можливо, якщо хворий звернувся до лікарні в перші 3–5 годин від початку нападу та причину непрохідності вдалося усунути консервативно. У таких ситуаціях призначають промивання шлунка та кишечника та підбирають лікарські засоби.

У деяких випадках гострої непрохідності кишечника можливий летальний кінець. Це відбувається при пізньому зверненні до лікарні, при виявленні неоперабельних включень та у пацієнтів віком понад 60 років.

Кишкова непрохідність - небезпечний синдром, попередити появу якого можна, дотримуючись режиму правильного харчуванняактивно рухаючись і уникаючи ударів у черевну порожнину.

Гостра кишкова непрохідність - це порушення нормального просування їжі шлунково-кишковим трактом, викликане механічними (обструкція просвіту кишечника зсередини або зовні), функціональними або динамічними (спазм або параліч кишкової стінки) причинами. Враховуючи вищесказане, виділяють механічну та динамічну кишкову непрохідність.

Причини гострої кишкової непрохідності.

Серед механічних факторів, що призводять до кишкової непрохідності, можна виділити такі:

Утиск грижі;
утворення та перекриття просвіту спайками, що розвиваються після операцій на черевній порожнині;
інвагінація кишкової стінки, коли одна ділянка кишки втягується в іншу, перекриваючи його просвіт;
рак кишки або пухлина поряд розташованого органу;
заворот кишки та вузлоутворення;
обструкція просвіту кишки жовчним або каловим камінням, чужорідними тілами, клубком глистів.

Динамічна кишкова непрохідність може виникати відразу після операції на черевній порожнині, при перитоніті, при отруєнні (наприклад, свинцем – розвивається свинцева колька, зустрічається в осіб, які працюють на підприємствах з виробництва акумуляторів).

Перенесені операції на органах черевної порожнини, відкриті та закриті травми живота, долихосигма (аномально довга сигмовидна кишка), дивертикулярна хвороба товстого кишечника, грижі передньої черевної стінки, запальні хвороби органів живота можуть сприяти розвитку кишкової непрохідності.

Симптоми гострої кишкової непрохідності.

Гостра кишкова непрохідність не розвивається раптово. Зазвичай їй передують симптоми порушення функцій кишечника: періодичні здуття і бурчання в животі, чергування запорів з проносами.

Симптоми кишкової непрохідності дуже різноманітні і залежать головним чином від рівня обструкції кишечника: перешкода може перебувати у верхніх та нижніх відділах тонкої кишки чи товстої кишці. Ми перерахуємо основні симптоми, що трапляються при непрохідності кишечника. Слід розуміти, що вони рідко присутні усі одночасно, тому відсутність кількох їх не виключає наявність кишкової непрохідності.

Отже, до симптомів гострої кишкової непрохідності відносять: біль, блювання, запор, здуття та напруження живота, посилена перистальтика та шок.

Біль завжди різко виражений із самого початку. Зазвичай вона локалізується в епігастрії (під ложечкою) або довкола пупка, рідше у нижніх відділах живота, носить характер спазмів.

Блювота - один із самих постійних симптомівгострої кишкової непрохідності. Чим вище розташована перешкода в кишечнику, тим раніше і сильнішим буде блювання. При обструкції товстої кишки блювання може бути відсутнім, але обов'язково буде нудота. Починається блювання вмістом шлунка, потім блювотні маси набувають жовтуватий колір, поступово стаючи зеленими та зеленувато-коричневими.

Відсутність стільця достатньо пізній симптом(Розвивається через 12 - 24 години після початку хвороби), оскільки перші години після розвитку непрохідності нижчележачі відділи можуть рефлекторно випорожнюватися, створюючи ілюзію норми.

Виразність здуття та напруження живота залежить від рівня обструкції кишечника. При непрохідності товстої кишки живіт може бути здутий, як «барабан».

При розвитку кишкової непрохідності часом на відстані чути буріння, плескіт, бурчання в животі, що говорить про посилену перистальтику кишечника. За відсутності лікування ці звуки можуть зникати, що може ввести в оману про покращення стану. Насправді це може говорити про розвиток перитоніту. Рідко у худих людей можна через стінку живота побачити перистальтику кишківника.

Враховуючи великі втрати рідини, електролітів при блюванні, інтоксикацію застійним вмістом кишечника, досить швидко за відсутності лікування з'являється почастішання пульсу, падіння артеріального тиску, що може говорити про початок шоку.

Зазначені симптоми можуть розвиватися при інших захворюваннях. Серед останніх: гострий апендицит, гострий панкреатит, прободна виразка шлунка та дванадцятипалої кишки, гострий холецистит, перитоніт, перекрут кісти яєчника, позаматкова вагітність, тромбоемболія мезентеріальних судин кишечника, ниркова кольката інфаркт міокарда. Однак у будь-якому разі зазначені захворювання також вимагають невідкладної медичної допомоги та термінового огляду лікарем.

Діагностика гострої кишкової непрохідності.

У разі виникнення зазначених симптомів слід звернутися до лікаря-хірурга. Після огляду потрібно буде здати загальний аналіз крові та сечі, пройти рентгенологічне та ультразвукове обстеження.
При рентгеноскопії органів черевної порожнини можна побачити роздуті петлі кишечника, переповнені рідким вмістом та газом, так звані чаші Клойбера та кишкові арки – це специфічні симптоми кишкової непрохідності.

Роздуті петлі кишківника на рентгенограмі.

При ультразвуковому дослідженні органів черевної порожнини можна визначити діаметр петель кишечника, наявність вільної рідини у черевній порожнині, що дозволить підтвердити діагноз.
За наявності симптомів, а також типової рентгенологічної та ультразвукової картини необхідна термінова госпіталізація до хірургічного стаціонару.

Як метод обстеження в хірургічному відділенні можливе проведення повторного рентгенологічного дослідження з вивченням пасажу барієвої суспензіїпо кишечнику. Барієва завис (або завис сульфату барію) видно при рентгеноскопії і дозволяє встановити рівень обструкції, а також оцінити динаміку перебігу хвороби. Для виявлення патології з боку товстої кишки виконують екстрену іригоскопію – постановка клізми з барієвою суспензією. При цьому заповнюють всю товсту кишку та оцінюють її стан при рентгеноскопії.

Інвазивнішим методом є колоноскопія. Після очищення товстої кишки через анальний отвір вводять гнучкий ендоскоп та оглядають всю товсту кишку. За допомогою колоноскопії можна виявити пухлину товстої кишки, взяти біопсію, а також інтубувати звужену ділянку, дозволивши цим прояви гострої кишкової непрохідності. Це дозволяє виконати оперативне втручання щодо онкологічного захворювання в більш сприятливих умовах.

У діагностично складних випадках виконують лапароскопію через прокол у передній черевній стінці вводять ендоскоп і візуально оцінюють стан внутрішніх органів.

Лікування гострої кишкової непрохідності.

Лікування гострої кишкової непрохідності починають із консервативних заходів. Незалежно від причини, що викликала цей стан, усім хворим показаний голод та спокій. Через ніс у шлунок проводять назогастральний зонд. Він необхідний випорожнення шлунка, що сприяє припинення блювоти. Починають внутрішньовенне введеннярозчинів та лікарських препаратів(Спазмолітичних, знеболювальних та протиблювотних засобів). Проводять стимуляцію моторики кишківника підшкірним введенням прозерину. При утиску грижі необхідно виконання екстреної операції - купірувати кишкову непрохідність у такій ситуації без оперативного втручання неможливо. В інших випадках при неефективності консервативного лікуваннятакож необхідно проведення оперативного втручання.

Перед операцією необхідне еластичне бинтування нижніх кінцівокдля профілактики тромбоутворення у венах гомілок.

Операцію щодо кишкової непрохідності виконують під загальним знеболюванням (інтубаційний ендотрахеальний наркоз з міорелаксантами). При цій патології необхідне виконання широкої серединної лапаротомії – серединний розріз передньої черевної стінки. Такий розріз необхідний для адекватного огляду органів черевної порожнини та пошуку захворювання, що спричинило непрохідність кишечника. Залежно від встановленої причини виконують відповідну оперативну допомогу.

Особливості післяопераційного періоду.

Першу добу після операції показано постільний режим. Приймати їжу і воду можна за погодженням з лікарем, оскільки це залежить від обсягу операції. Вставати і ходити можна тільки зі спеціальним ортопедичним бандажом, який знижує навантаження на шви та зменшує біль під час руху. Щоб правильно підібрати бандаж, необхідно знати обсяг талії хворого. У післяопераційному періоді, аж до виписки зі стаціонару, ноги мають бути забинтовані еластичним бинтом.

Профілактика гострої кишкової непрохідності.

Основним методом профілактики виникнення та рецидиву кишкової непрохідності є своєчасне лікуваннязахворювань, викликають порушенняпасажу їжі з кишечнику. Сюди відноситься своєчасне лікування гриж передньої черевної стінки, планове диспансерне обстеження товстого кишечника на предмет онкологічного захворювання та радикальне лікуванняпухлин товстої кишки.

При виконанні операцій на органах черевної порожнини перевагу слід надавати відеолапароскопічним методам оперативного лікування, після яких спайковий процес мінімально виражений, відповідно менша ймовірність розвитку спайкової хвороби.

Після операцій на органах черевної порожнини важливо змінити харчовий режим. Необхідно харчуватися дрібно (кожні 2 – 3 години) невеликими порціями з обмеженням продуктів, що містять у великому обсязі клітковину та різні спеціїякі подразнюють слизову оболонку кишечника

Потрібно своєчасно боротися із запорами. Часто допомагають свічки Бісакодил, Вазелинове масло, яке приймають при хронічних запорахпо 1 - 2 столові ложки під час їжі, а при гострих станах 50 мл на день, клізми.

Ускладнення гострої кишкової непрохідності.

Відсутність своєчасного адекватного лікування може призвести до некрозу стінок кишки з вилиттям вмісту кишкової трубки у вільну черевну порожнину з розвитком перитоніту. Перитоніт (запалення очеревини) - важкий стан, Що важко піддається лікуванню з високим відсотком летальних наслідків призводить, у свою чергу, до абдомінального сепсису (зараження крові) та смерті.
Тому позитивний результат при цьому захворюванні можливий лише за раннього звернення за медичною допомогою.

Дбайте про своє здоров'я. Краще переоцінити серйозність ваших симптомів, ніж пізно звернутися по медичну допомогу.

Лікар-хірург Тевс Д.С.

Відео про гостру кишкову непрохідність:

Кишкова непрохідність – це гостре захворюванняшлунково-кишкового тракту, при якому у кишечнику утворюється перешкода для виходу калових мас. Це дуже хворобливий стан, який може призвести до смерті, якщо вчасно не звернутися за медичною допомогою. Непрохідність може виникнути у будь-якому віці, починаючи від новонароджених, закінчуючи людьми похилого віку.

Симптоми цього захворювання дуже часто сприймають ознаки інших хвороб шлунково-кишкового тракту і намагаються впоратися з ними самостійно. Цього робити категорично не можна, оскільки вчасно надана лікарська допомога може врятувати життя пацієнта. Це захворювання лікуватиметься лише у стаціонарі хірургічного відділення.

Види та причини

Існує кілька різновидів КН.

1. Відповідно до причин виникнення розрізняють вроджену та набуту форми. Вроджена формавиявляється у дитячому віці та викликана аномаліями розвитку тонкої або товстої кишки. Набута форма стає результатом певних процесів, які проходять в організмі людини, як правило, у дорослому віці.

2. Розрізняють також функціональну та механічну КН.

Функціональна КН – виникає як результат негативних процесів у кишечнику, після яких він повністю чи частково припиняє функціонувати. Причинами виникнення закупорки такого типу можуть стати різноманітні фактори:

• супутні захворювання ШКТ;
• запалення черевної порожнини (а саме такі хвороби, як апендицит, холецистит, панкреатит, перитоніт);
• операції, що проводились на черевній порожнині;
• внутрішні кровотечі;
• травми живота;
• рясна важка їжа в велику кількістьпісля тривалого голодування;
• кишкова колька.

Всі ці процеси можуть призвести до функціональної закупорки кишки, яка проявляється у двох формах: як спастична та як паралітична закупорка. Спастична КН характеризується спазмом певної ділянки кишок. Спазм може проявлятися в тонкокишковому або товстокишковому відділах. На пізніших термінах захворювання через 18-24 години після початку спазмолітичної закупорки може проявитися паралітична форма, при якій паралізується весь кишечник.

Другий вид захворювання – механічна КН. На відміну від функціональної форми, при механічному різновиді моторика кишечника продовжує активно працювати, але існуюча перешкода заважає йому вивести калові маси назовні. У свою чергу, механічна закупорка поділятиметься на дві форми щодо того, чи з'явилися при закупорці порушення кровообігу у шлунково-кишковому тракті.

А) Странгуляційна непрохідність. У цьому випадку спостерігаються порушення кровообігу у шлунково-кишковому тракті. Причини такого явища такі:

• запущена грижа (кишкові петлі ущемляються в грижовому отворі);
• спайки;
• перекручування кишкових петель внаслідок життєдіяльності кишківника;
• утворення вузлів у кишках.

Б) Обтураційна кишкова непрохідність, за якої порушення кровообігу ШКТ не спостерігається. Як правило, вона виникає, коли кишки закупорюються

• стороннім тілом;
• грудкою глистів;
• пухлинами (пухлина може виникнути як у кишці, так і в інших органах, наприклад, пухлини матки, нирок, підшлункової залози можуть закупорювати кишки);
• каловим каменем.

За клінічним перебігом розрізняють гостру та хронічну форми кишкової непрохідності. Гостра форма КН проявляється різко і болісно, ​​з кожною годиною все посилюючись, плоть до летального результату. Хронічна формавикликана зростанням спайок або пухлин у шлунково-кишковому тракті. Вона розвивається дуже повільно, час від часу нагадуючи про себе симптомами метеоризму, запору та проносу, що чергуються між собою. Але рано чи пізно, коли пухлина виростає до певного стану, вона закупорює кишку повністю, і проблема переходить у гостру фазу з усіма негативними наслідками.

Симптоми кишкової непрохідності у дорослих

Важливо помітити, що є основний комплекс симптомів кишкової непрохідності, які виявляються однаково у віці. Так, ознакою кишкової непрохідності на ранньому етапі є три основні симптоми:

• біль у животі (найчастіше він спостерігається в районі пупка);
• запор та неможливість виходу газів;
• блювання.

Через 12-18 годин до перебігу кишкової непрохідності можуть додатись нові симптоми:

• виражена перистальтика;
• живіт роздмухується і набуває неправильної форми;
• спостерігаються кишкові шуми, бурчання;
• зневоднення;
• сухість в роті.

На третю добу після виникнення хвороби, якщо не розпочати своєчасне лікування, у хворого починається лихоманка та шоковий стан. Результатом такого стану може бути перитоніт та смерть хворого. Це серйозне захворювання, при якому дуже важливо вчасно звернутися за медичним лікуванням.

Є деякі особливості симптомів непрохідності, які має знати кожен.

Блювота. Блювота при кишковій непрохідності спочатку має колір і запах шлункових мас, але через деякий час вона набуває жовтого кольору і запаху калу. Це відбувається тоді, коли кишечник, не маючи можливості звільнитися від калових мас природним шляхом, використовує для їхньої евакуації шлях через шлунок. Як правило, це стосується ситуацій, коли виникає тонкокишкова непрохідність.

Якщо відбувається товстокишкова непрохідність, то кишечник не в змозі «виштовхати» всі калові маси назад по довжині кишок. У цьому випадку в животі відбувається вирування, бурчання, переливання, хворобливі спазми, але не відбувається полегшення у вигляді блювоти, хоча постійна нудота присутня.

Пронос. Іноді при кишковій непрохідності може виявлятись кривавий пронос. Він свідчить про внутрішній крововилив.

Діагностика

При надходженні хворого з підозрою на кишкову непрохідність необхідно виключити інші хвороби зі схожою симптоматикою:

• виразкова хвороба;
• апендицит;
• холецистит;
• запалення гінекологічного характеру у жінок

Після цього проводитися дослідження для підтвердження діагнозу КН та правильного медикаментозного чи хірургічного лікування.

• Насамперед, огляд та опитування хворого (при гострій формі пацієнт може сказати точний час, коли почалися больові процеси), обов'язково проводиться пальпація живота. За допомогою пальпації можна оцінити стан хворого, виявити місце закупорки і навіть у деяких випадках визначити її причину, чи то каловий камінь, спайки або заворот кишок.
• Рентген з контрастною речовиною (барієм). Ця процедура визначає, якщо наявність непрохідності. Також за допомогою рентгена можна точно дізнатися місце її локалізації в тонкому або товстому кишечнику.
• Ультразвукове дослідження ШКТ.
• Колоноскопія. Ця процедура дає можливість досліджувати весь кишечник, знайти та оглянути проблемну його частину.

Лікування кишкової непрохідності

Особливості лікування залежить від форми кишкової непрохідності, від її занедбаності та медичних прогнозів у кожному конкретному випадку. Якщо пацієнт звернувся по допомогу на ранніх стадіях КН, існує ймовірність, що буде проведена консервативна терапія:

• очищення верхнього відділу шлунково-кишкового тракту через спеціальний зонд;
• введення препаратів, які стимулюють моторику;
• введення препаратів, що знімають спазми із ШКТ.

Якщо після консервативного лікування протягом 12 годин не спостерігається покращення стану хворого, застосовують хірургічне втручання. У процесі операції хірурги проводять розріз черевної порожнини, визначають причину проблеми та усувають її залежно від форми захворювання, наприклад:

• видаляють частину кишки при її некрозі;
• видаляють спайки та пухлини;
• виправляють завороти та вузли кишок;
• при перитоніті проводять санацію та дренування черевної порожнини.

Післяопераційний період

У більшою міроюПісляопераційний період при непрохідності кишечника залежить від тяжкості стану хворого та проведеної операції. Як правило, у перші кілька днів пацієнту призначається постільний режим.

Спочатку харчування може вводитися хворому внутрішньовенно. Через кілька днів можна вживати перетерту білкову їжу. Далі призначається дієтичний стіл №2.
Поруч із проводитися медикаментозне лікування. Призначаються антибактеріальні препарати, щоб уникнути запальних процесів в організмі. Крім того, необхідно нормалізувати водно-сольовий обмін, який був порушений під час захворювання Для цього призначаються спеціальні препарати внутрішньовенно чи підшкірно.

Після виписки необхідно дотримуватися дієти №4, яка створена для людей із захворюваннями шлунково-кишкового тракту.

Дієта

Після лікування будь-якої форми кишкової непрохідності необхідно стежити за харчуванням і дотримуватися дієти.

Як і при будь-якому захворюванні кишечника, при КН показано часто і маленькими порціями. Це знижує навантаження із ШКТ, дозує виділення шлункових соків та жовчних кислот, полегшує роботу тонкого та товстого кишечників.

Уникайте їсти надто гарячу та надто холодну їжу. Також не їжте грубу їжу, яка тяжко перетравлюється. Мінімізуйте вживання солі. Пийте багато води.

Першого місяця після операції харчуйтеся перетертою їжею. Дозволено такі продукти:

• крупи (манна, гречана, рисова, вівсяна крупи);
• нежирні сорти м'яса та риби;
• овочі після термічної обробки, не викликають здуттяживота;
• фрукти, що не викликають здуття живота, перетерті, можна печені;
• нежирний сир, ацидофілін;
• компоти та киселі з фруктів та ягід.

При кишковій непрохідності категорично заборонені продукти, що сприяють метеоризму, запорам:

• жирне м'ясо, риба;
• крупи, які важко перетравлюються (пшоняна крупа, перловка);
• бобові, гриби;
• копчені, солоні, гострі, пряні продукти;
• газування, кава, алкоголь;
• солодощі та шоколад;
• свіжий хліб та здобна випічка;
• білокачанна капуста;
• яблука;
• кефір, сметана, сир, вершки, молоко.

Ускладнення

Кишкова непрохідність є дуже небезпечним захворюванням із серйозними ускладненнями, які виникають вже на 2-3 добу. Якщо вчасно не звернутися до лікаря, то можна погіршити ситуацію аж до летального результату. Через кілька діб після початку гострої закупорки тонкого або товстого кишківника можуть початися такі негативні процеси, як перфорація кишки.

Перфорація кишки при КН відбувається тоді, коли відбувається омертвіння (некроз) якоїсь частини кишки через порушення кровообігу. Так як довгий часкалові маси накопичуються, не маючи виходу, і під їх тиском відбувається розрив стінки кишки, що омертвіла, так її стінки втрачають еластичність.

Перитоніт – інфікування черевної порожнини. Як правило, виникає внаслідок перфорації кишки та попадання калових мас у очеревину. При перитоніті показано термінове хірургічне втручання.

Профілактика

Щоб мінімізувати появу кишкової непрохідності або виключити її рецидив після операції, необхідно дотримуватися наступних правил.

• Своєчасно лікувати захворювання шлунково-кишкового тракту, які можуть викликати КН: і , пухлини в кишечнику та інших органах, близьких до нього.
• При вимушених операціях на черевній порожнині віддавайте перевагу лапароскопічним способам хірургічного втручання, оскільки після лапароскопії утворення спайкових процесівмінімальний.
• Дотримуйтесь дробового живлення. Переїдання може негативно вплинути на кишечнику після операції непрохідності, яка проводилася раніше. Виключіть із раціону шкідливу їжу.
• Активний спосіб життя дуже важливий для здоров'я шлунково-кишкового тракту, оскільки тримає на необхідному рівні моторику кишечника.

За клінічним перебігом розрізняють гостру та хронічну непрохідністькишок.

Гостра непрохідність кишокзустрічається частіше за хронічну. Остання є наслідком тривалого захворювання кишкової стінки або брижі кишок і її судин і нервів, а також будь-яких вроджених станів.

Види непрохідності кишечника

Хронічна кишкова непрохідність

Хронічна непрохідність кишечника розвивається протягом кількох тижнів або місяців, доки раптово не перейде в гостру.

Гостра непрохідність кишечника

Гостра непрохідність є небезпечним захворюванням, тому що при ній дуже швидко розвиваються незворотні змінив організмі, який не завжди вдається ліквідувати навіть після відновлення прохідності шлунково-кишковий тракт.

• динамічна, що виникає в результаті порушення рухової функції кишкової стінки;
• механічна, коли є механічні перешкоди для проходження їжі кишковою трубкою.

Динамічна кишкова непрохідність

Динамічна непрохідність кишечника, у свою чергу, поділяється на два види:

• спастична, що виникає в результаті різкого спазму окремої ділянки кишкової стінки, наприклад рефлекторний спазм при проходженні каменю сечоводу;
• паралітична, яка найчастіше є наслідком нейротоксичного впливу і ускладнює будь-яке тяжке захворюваннянаприклад перитоніт.

У лікарській практиці найчастіше доводиться мати справу зі спастичною непрохідністю кишечника.

Механічна непрохідність кишечника

Механічна непрохідність поділяється на два види:

• обтураційна;
• країнгуляційна.

Обтураційна форма

При обтураційній непрохідності відбувається закупорка (обтурація) просвіту кишки, Найчастіше зсередини, і при цьому не порушується кровообіг кишечника.

Обтураційна непрохідність виникає за таких розладів:

• пухлини кишечника;
• рубцеве звуження кишечника;
• закупорка жовчним каменем;
• аскаридоз (через клубок аскарид).

Странгуляційна форма

При странгуляційній непрохідності закриття просвіту кишки відбувається ззовні, і при цьому настає порушення брижового кровообігу зі стисненням більшої та меншої ділянки кишки, яке нерідко закінчується його омертвінням. У цьому полягає виняткова небезпека странгуляционной непрохідності.

До странгуляційної непрохідності кишечника відносять такі порушення:

• всі види ущемлених гриж;
• заворіт кишок;
• вузлоутворення;
• спайкова хвороба.

Ознаки кишкової непрохідності

клінічна картинанепрохідність кишечника дуже різноманітна і залежить від безпосередніх причин, що викликали непрохідність

Однак є низка загальних симптомів, характерних для непрохідності кишок взагалі.

Біль в животі

При обтураційна непрохідність болю зазвичай бувають слабшими, розвиваються поступово.

Блювота

Інший важливий симптомнепрохідності кишок – блювання. Чим вище (ближче до шлунка) розташовується перешкода, тим швидше з'являється і частіше буває блювання. При непрохідності нижніх відділів, наприклад, при раку прямої кишки, блювання може і не бути. Спочатку блювотні маси містять залишки їжі, потім з'являється блювота з домішкою жовчі.

При тривалому і завзятому блюванні, особливо коли до непрохідності кишечника приєднується перитоніт, блювотні маси набувають різкого неприємний запах і мають жовтувато-брудний вигляд, що нагадує дитячий кал (калова блювота).

Затримка стільця та газів

Основним симптомом непрохідності кишечника є затримка випорожнень та газів, яка супроводжується наростаючим здуттям живота.

Затримка випорожнень і газів може бути повною, і тоді дуже швидко наростає здуття живота, рано з'являється блювання. При низькій непрохідності кишечника, наприклад при раку прямої кишки, затримка випорожнень спостерігається протягом тижня і більше. При цьому хворі відчувають сильне бажання випорожнити кишечникАле це їм ніяк не вдається, навіть після прийняття проносного і спроби постановки клізм.

Разом із затримкою газів і випорожнень у хворих з'являється наростаюче здуття живота, нерідко асиметричне, тобто одна половина живота буває різко здута, тоді як інша опала.

У ранні терміни непрохідності кишечника, коли ще не приєднався перитоніт, живіт при пальпації м'який, болючість визначається по всьому животі з її посиленням над місцем перешкоди у кишці.

Діагностика гострої непрохідності кишечника

Велике значеннядля діагностики гострої непрохідності кишечника має аускультація живота.

У початковому періоді більше вислуховуються посилені перистальтичні шуми, що нерідко збігаються зі спазмовими болями:

• бурчання;
• булькання;
• звучні шуми із металевим відтінком;
• шум краплі краплі.

При поштовху натискання на передню черевну стінку при аускультації, а нерідко і без неї, визначається шум плескоту, який виникає внаслідок струсу накопиченої в петлях кишечника рідини.

Повна відсутність звуківпри вислуховуванні («гробова тиша») – грізний симптом, що свідчить про паралітичну непрохідність кишечника та перитоніти.

При пальцевому дослідженні прямої кишки ампула її зазвичай виявляється порожньою, сфінктер сяє. Цей важливий симптом описаний російським хірургом І. І. Грековим і зветься « симптому Обухівської лікарні».

При більших термінах захворювання іноді визначається вільна рідина у черевній порожнині.

Лікування та тактика кишкової непрохідності

Хворі з підозрою на непрохідність кишечника потребують термінової госпіталізації до хірургічного відділенняі, зазвичай, підлягають оперативному лікуванню.

Результат операції знаходиться у прямій залежності від термінів до операції.

Транспортування хворихз непрохідністю кишечника проводиться лежачи на ношах.

При термінах доставки хворого понад 4 години можна ввести знеболювальні засоби.

При вираженій блювоті та ознаках інтоксикації хворі транспортуються із зондом у шлунку. Ним проводяться внутрішньовенні краплинні вливання.