Справжня або первинна поліцитемія (polycythemia vera) – хронічна пухлинна хвороба кровоносної системилюдини. Виражається в різкому стрибкурівня еритроцитів у крові людини без ушкодження внутрішніх органів. Кров стає більш в'язкою та густою, що призводить до уповільнення кровотоку і як наслідок до утворення тромбів та гіпоксії, більшою мірою при цьому уражається еритробластичний паросток. Вперше ця хвороба була описана Вакезом в 1892 році, саме тому її ще називають хворобою Вакеза.

На це захворювання, як правило, страждають люди старшого віку і літні, причому частіше хворіють чоловіки. Діти та молоді люди хворіють набагато рідше, але при цьому перебіг хвороби у них відбувається важче. Справжні причинизахворювання не встановлені, проте доведено генетична схильністьдо цієї недуги.

Симптоми хвороби Вакеза

Захворювання розвивається повільно, деякий час пацієнт може і не підозрювати наявність у нього хвороби, оскільки ранніх стадіяхбудь-які ознаки відсутні. Потім, у міру прогресування хвороби, у пацієнтів починається запаморочення, незрозуміле відчуття розпирання черепної коробки, постійний головний біль.

У розгорнутій стадії захворювання спостерігаються такі клінічні симптоми:

• Зміна кольору шкірного покриву та розширення вен. Шкіра на шиї, кистях та обличчі набуває яскраво вираженого почервоніння. Спостерігається також зміна слизових оболонок, вони набувають темно-червоного з синьового відтінку. На шиї виразно проступають набряклі вени.

• Гострий біль у кінчиках пальців. Виникає короткочасно, що пояснюється утворенням мікротромбів у капілярах через підвищений рівень тромбоцитів у крові.

• Значне збільшення у розмірах селезінки та печінки.

• Болі в ногах та суглобах.

Також пацієнти скаржаться на швидку стомлюваність, порушення зору, слуху, мінливість настрою та загальну загальмованість. До того ж хвороба сполучається з підвищеним артеріальним тиском, сильним зниженням ваги, частими простудними захворюваннямита бронхітом.

Діагностика

Постановка діагнозу здійснюється після повної оцінки клінічної картини, аналізу змін у крові та проведення обстеження. кісткового мозку. Враховуються такі показники, що підтверджують наявність захворювання на Вакезу.

За клінічними симптомами:

1. Спостерігається зниження ваги.
2. Враховується зовнішній виглядпацієнта (специфічне забарвлення шкіри та слизових оболонок).
3. Підтверджується збільшення у своїх розмірах селезінки та печінки, а також схильність до тромбозів.

За змінами у крові

Рівень еритроцитів та гемоглобіну значно підвищені, навпаки, знижений і становить менше одиниці. Високий показник еритроцитів призводить до того, що зростає загальний обсяг крові в організмі (до 2 разів), також змінюється гематокрит (до 65%).

У 1,5-2 рази збільшено лейкоцити, відбувається зростання нейтрофілів (до 80%). Значно зростає кількість тромбоцитів (понад 400*109 на літр). В'язкість крові значною мірою підвищена, еритроцити осідають не більше 2 міліметрів за годину. Також стрімко зростає показник сечової кислоти.

Дослідження кісткового мозку

За допомогою трепанобіопсії беруть пункцію кісткового мозку. При гістологічному дослідженні пунктату виявляється збільшення мегакаріоцитів. У цьому клітини кісткового мозку зберігають здатність дозрівати колишньому рівні.

Також є необхідність зробити диференційну діагностикуіз вторинними еритроцитозами.

Хвороба Вакеза має властивість протікати у формі затяжного хронічного процесу. Загроза життя пацієнта полягає в підвищеному ризикукровотеч та утворення тромбів.

Лікування поліцитемії

Основний напрямок лікування – боротьба з тромбоутворенням та зменшення в'язкості крові, що залежить від рівня еритроцитів. Для цього застосовують кровопускання та хіміотерапію.

Флеботомія (кровопускання)

Нормалізує рівень гемоглобіну та еритроцитів за рахунок зменшення об'єму крові у пацієнта. Об'єм – до 500 мілілітрів за одну процедуру. Проводять такі процедури під наглядом лікаря-гематолога раз на два дні до зниження норми показників гемоглобіну (140–150) та гематокриту (45%). Цей методдобре стимулює кістковий мозок і знімає свербіж шкіри. Найчастіше кровопускання застосовується у комплексі з хіміотерапією.

Циторедуктивна терапія (хіміотерапія)

Застосовується для пригнічення відновлення еритроцитів та тромбоцитів. Для цієї мети використовуються фармакологічні препарати різних груп: іміфос, мієлобромол, мієлосан, хлорамбуцил, а також застосовують гідроксимочевину та піпоброман.

Справжня поліцитемія(еритремія, хвороба Вакеза, поліцитемія червона) – ІП – хронічне неопластичне мієлопроліферативне захворювання з ураженням стовбурової клітини, проліферацією трьох паростків кровотворення, підвищеним утворенням еритроцитів та, меншою мірою, лейкоцитів та тромбоцитів. На певному етапі захворювання приєднується мієлоїдна метаплазія селезінки.

Частота істинної поліцитемії становить приблизно 1 випадкова 100 тисяч населення на рік та в Останніми рокамимає безперечну тенденцію до збільшення. Чоловіки хворіють дещо частіше за жінок (1,2: 1). Середній вікхворих – 60 років, пацієнти молодше 40 років становлять лише 5%.

Етіопатогенез.Справжня поліцитемія є клональним неопластичним захворюванням, в основі якого лежить трансформація кровотворної стовбурової клітини. Оскільки злоякісна трансформація відбувається на рівні поліпотентної стовбурової клітини, у процес залучаються всі три паростки кровотворення. У пацієнтів, які страждають на ІП, спостерігається підвищений вміст КУО-ГЕММ (колонієутворюючі одиниці - гранулоцитарні, еритроїдні, макрофагальні та мегакаріоцитарні) - клітин-попередників, близьких до поліпотентної стовбурової клітини. У культурі клітин відбувається активна проліферація цих клітин без еритропоетину. Низький рівень сироваткового еритропоетину є специфічною ознакою ІП. У кістковому мозку спостерігається гіперплазія переважно клітин еритроїдного ряду, а також гранулоцитарного та мегакаріоцитарного паростків. Характерною ознакою є наявність скупчень поліморфних мегакаріоцитів (від дрібних до гігантських). Мієлофіброз рідко спостерігається на момент встановлення діагнозу, але виявляється чітко при тривалому перебігу хвороби. Поступово відбувається збільшення числа ретикулінових та колагенових волокон, розвивається мієлофіброз та редукується мієлопоез. Збільшується маса циркулюючих еритроцитів (МЦЕ), підвищується гематокрит, зростає в'язкість крові (відбувається суттєве збільшення крові вмісту гемоглобіну (від 180 г/л і вище), еритроцитів (від 6,6 х 10 12 /л) і показника гематокриту (від 5 % і вище).Ці фактори, поряд з тромбоцитозом, призводять до порушення мікроциркуляції та тромбоемболічних ускладнень.Паралельно приєднується мієлоїдна метаплазія селезінки.При ІП немає якого-небудь специфічного цитогенетичного маркера, проте у значної кількості хворих ІП в стадії аномалії.

клінічна картинавидозмінюється з перебігом захворювання та визначається, головним чином, стадією хвороби. У вітчизняній літературі прийнято виділяти чотири стадії ІП, які відображають патологічні процеси, що відбуваються в кістковому мозку та селезінці хворих

Стадії:

I – початкова, малосимптомна (5 років і більше):

селезінка не пальпується

помірний еритроцитоз

помірна плетора

у кістковому мозку панмієлоз

судинні та тромботичні ускладнення можливі, але не часті

Зовнішні прояви захворювання - плетора, акроціаноз, еритромелолгії (пекучі болі, парестезії в кінчиках пальців) та свербіж шкіри після миття. Збільшення МЦЕ і, отже, об'єму циркулюючої крові призводить до артеріальної гіпертензії. Якщо пацієнт і раніше страждав на гіпертонічну хворобу, то відбувається підвищення рівня АТ, гіпотензивна терапія стає неефективною. Погіршуються прояви ішемічної хворобисерця церебрального атеросклерозу. Оскільки МЦЕ наростає поступово, плетора, підвищення числа еритроцитів та гемоглобіну, ознаки розладу мікроциркуляції у ряду пацієнтів з'являються за 2-4 роки до моменту встановлення діагнозу.

II-еритремічна, розгорнута (10-15 років):

А. Без мієлоїдної метаплазії селезінки

загальний стан порушено

виражена плетора (Hb 200 г/л і більше)

тромботичні ускладнення (інсульт, інфаркт міокарда, некрози кінчиків пальців)

панмієлоз

еритромелолгії (болі в кінцівках та кістках)

У картині периферичної крові, крім еритроцитозу, часто присутній нейтрофілоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво до одиничних мієлоцитів, а також базофілія та тромбоцитоз. У кістковому мозку виявляється тотальна триросткова гіперплазія з вираженим мегакаріоцитоз, можливий ретикуліновий мієлофіброз. Але на цій стадії захворювання ще відсутня мієлоїдна метаплазія селезінки (ММС), а спленомегалія, що спостерігається, обумовлена ​​посиленою секвестрацією еритроцитів і тромбоцитів. Судинні ускладнення більш часті та тяжкі, ніж на першій стадії хвороби. У патогенезі тромбозів важливу роль відіграє збільшення МЦЕ, що призводить до підвищення в'язкості крові та уповільнення кровотоку, тромбоцитозу, а також порушення функції ендотелію. Ішемія, пов'язана з порушенням артеріального кровотоку, наголошується у 24-43% пацієнтів. Переважають тромбози судин головного мозку, коронарних та кровопостачальних органів черевної порожнини артерій. Венозні тромбози констатуються у 25-30% хворих і є причиною смерті приблизно у третини пацієнтів, які страждають на ІП. Непоодинокі тромбози вен портальної системи та мезентеріальних вен. У багатьох хворих саме тромботичні ускладнення стають маніфестацією ІП. Справжня поліцитемія може супроводжуватися геморагічним синдромом: частими носовими кровотечами та кровотечами після екстракції зуба. В основі гіпокоагуляції лежить уповільнення перетворення фібриногену на фібрин, що відбувається пропорційно до збільшення гематокриту, та порушення ретракції кров'яного згустку. Ерозії та виразки шлунка та дванадцятипалої кишкирозглядають як вісцеральні ускладнення ІП.

В. З мієлоїдною метаплазією селезінки (ММС).

гепатоспленомегалія

плетора виражена помірно

панмієлоз

підвищена кровоточивість

тромботичні ускладнення

Наростає спленомегалія, збільшується число лейкоцитів, зсув лейкоцитарної формули вліво стає більш вираженим. У кістковому мозку – панмієлоз; поступово розвивається ретикуліновий та осередковий колагеновий мієлофібрози. Кількість еритроцитів і тромбоцитів дещо знижується завдяки їх посиленому руйнуванню в селезінці, а також поступовому заміщенню фіброзної гемопоетичної тканини. На цьому етапі може спостерігатися стабілізація стану хворих, рівень гемоглобіну, еритроцитів та тромбоцитів наближається до норми без лікувальних заходів.

III – анемічна:

анемічний с-м (навіть панцитопенія)

виражений мієлофіброз

печінка, селезінка збільшені

У кістковому мозку наростає колагеновий мієлофіброз і редукується мієлопоез. У гемограмі відзначаються анемія, тромбоцитопенія, панцитопенія. У клінічній картині хвороби можуть бути анемічні та геморагічний синдромти, наростають спленомегалія і кахексія. Результатом захворювання може стати трансформація в гострий лейкозта мієлодиспластичний синдром (МДС)

ДіагностикаВ даний час для встановлення діагнозу істинної поліцитемії використовують критерії, розроблені американською групою з вивчення істинної поліцитемії (PVSG). Ви-

1) збільшення маси циркулюючих еритроцитів (понад 36 мл/кг для чоловіків та більше 32 мл/кг для жінок);

2) нормальне насичення артеріальної крові киснем (рО2 більше 92%);

3) спленомегалія.

1) тромбоцитоз (кількість тромбоцитів більше 400 х 109/л);

2) лейкоцитоз (кількість лейкоцитів більше 12 х 10 9 /л без ознак інфекції);

3) активність лужної фосфатази(нейтрофілів вище 100 од. за відсутності лихоманки або інфекції);

4) високий вміствітаміну В12 (понад 900 пг/мл).

Діагноз ІП вважається достовірним за наявності у хворого всіх трьох ознак категорії А, або за наявності першої та другої ознаки категорії А та будь-яких двох ознак категорії Б.

Нині найважливішим діагностичним ознакою вважається характерна гістологічна картина кісткового мозку; гіперплазія клітин еритроїдного, гранулоцитарного та мегакаріоцитарного паростків з переважанням еритроїдних, скупчення поліморфних мегакаріоцитів (від дрібних до гігантських). Мієлофіброз рідко спостерігається на момент встановлення діагнозу, але стає виразним при тривалому перебігу хвороби.

На I стадії справжню поліцитемію, що характеризується ізольованим еритроцитозом, необхідно диференціювати з вторинним еритроцитозом, який є відповіддю на будь-який патологічний процес в організмі і може бути істинним, так і відносним.

Відносний еритроцитоз – наслідок гемоконцентрації, тобто МЦЕ нормальна, але зменшений обсяг плазми, що спостерігається при дегідратації організму (наприклад, прийом діуретиків, поліурія у хворих на цукровий діабет, блювання та діарея), втраті великої кількості плазми при опіках.

Справжній вторинний еритроцитоз (МЦЕ збільшена, підвищений гематокрит) обумовлений посиленим виробленням еритропоетину. Остання має компенсаторний характер і викликана тканинною гіпоксією у людей, які проживають на значній висоті над рівнем моря, у хворих з патологією серцево-судинної та дихальної систем та у курців. До цієї категорії можна віднести пацієнтів зі спадковими гемоглобінопатіями, що відрізняються підвищеним спорідненістю гемоглобіну до кисню, якого в тканинах організму вивільняється менша кількість. Неадекватне вироблення еритропоетину спостерігається при захворюваннях нирок (гідронефроз, судинна патологія, кісти, пухлини, вроджені аномалії), печінковоклітинному раку, міомі матки великих розмірів. Істотною диференціально-діагностичною ознакою є рівень еритропоетину сироватки крові.

Лікування.У початкових стадіях захворювання рекомендується використовувати кровопускання, які полегшують прояви плеторичного синдрому. Методом вибору зниження гематокриту (і гемоглобіну – до нормальних значень) є кровопускання (зксфузії), які рекомендуються, якщо гематокрит перевищує 0,54. Мета лікування – гематокрит менше 0,42 для жінок та 0,45 – для чоловіків. У сучасних умовах кровопускання можуть бути замінені еритроцитаферезом. Крім того, для полегшення кровопускань та профілактики тромботичних ускладнень хворим проводять курси дезагрегантної терапії (аспірин, реополіглюкін або ін.). Вибір методу лікування на ІІ розгорнутій стадії ІП, мабуть, є найскладнішим завданням. Крім еритроцитозу, у пацієнтів є лейкоцитоз і тромбоцитоз, причому останній може досягати дуже високих цифр. Деякі хворі вже перенесли якісь тромботичні ускладнення, а ексфузії збільшують ризик тромбозів.

При індивідуалізації терапії має враховуватись вік пацієнтів. Так лікування хворих молодше 50 років, без тромботичних ускладнень в анамнезі та тяжкого гіпертромбоцитозу (< 1000,0 х 10 9 /л) может быть ограничено только кровопусканиями в сочетании с терапией аспирином (или без него) в дозе 100-375 мг в день.

Пацієнтам старше 70 років, з тромботичними ускладненнями в анамнезі та тяжким гіпертромбоцитозом показана терапія мієлосупресивними препаратами. Хворі 50-70 років без тромботичних ускладнень та тяжкого гіпертромбоцитозу можуть отримувати лікування мієлосупресивними агентами або кровопусканнями, хоча при останньому виді лікування може збільшуватися ризик тромботичних ускладнень.

В даний час, крім кровопускань та дезагрегантів, для лікування ІП, головним чином, використовують гідроксимочевину та альфа-інтерферон, рідше - бусульфан, за кордоном застосовують анагрелід. Препаратом вибору за наявності у хворих з ІП ​​вираженого лейкоцитозу та тромбоцитозу може бути гідроксимочевина. Але для хворих молодого вікувикористання гідроксимочевини обмежується її мутагенною та лейкозогенною дією. Крім гідроксимочевини, широке застосування під час лікування ІП знаходить інтерферон-альфа. По-перше, ІФ-а непогано пригнічує патологічну проліферацію і не чинить лейкозогенної дії. По-друге, як і гідроксимочевина, він суттєво знижує продукцію тромбоцитів та лейкоцитів. Особливої ​​увагизаслуговує здатність ІФ-а усувати свербіж шкіри, обумовлений прийомом водних процедур.

Аспірин у добової дози 50-250 мг, як правило, усуває порушення мікроциркуляції. Прийом даного препарату або інших дезагрегантів з лікувальним або профілактичною метоюрекомендується всім хворим на ІП.

На жаль, в даний час не існує ефективного лікування для ІІІ анемічної стадії ІП. Терапія обмежується паліативними засобами. Анемічний та геморагічний синдром коригується трансфузіями компонентів крові. Повідомляється про ефективність трансплантації гемопоетичних стовбурових клітин у хворих на ІП у стадії мієлофіброзу зі спленомегалією та панцитопенією та трансформацією у гострий лейкоз або МДС. Трирічне виживання хворих після трансплантації становило 64%.

Прогноз.Незважаючи на тривалий і часом сприятливий перебіг, ІП - це серйозне захворюваннята загрожує фатальними ускладненнями, що скорочують тривалість життя пацієнтів. Найбільш частою причиноюсмерті хворих є тромбози та емболії (30-40%). У 20-50% пацієнтів у стадії постполіцитемічного мієлофіброзу ( ІІІ стадіяІП) відбувається трансформація в гострий лейкоз, що має несприятливий прогноз - трирічне виживання всього 30%.

Поліцитемія (еритремія, хвороба Вакеза): причини, ознаки, перебіг, терапія, прогноз

Поліцитемія - хвороба, яку можна припустити, лише глянувши на обличчя пацієнта. А якщо ще провести необхідний аналіз крові, то сумнівів і не залишиться. У довідниках її можна знайти ще й під іншими назвами: еритремія та хвороба Вакеза.

Почервоніння обличчя зустрічається досить часто і завжди є пояснення. Крім того, воно буває короткочасним і надовго не затримується. Різні причини здатні викликати раптове почервонінняособи: лихоманка, підвищення артеріального тиску, нещодавня засмага, незручна ситуація, А людям емоційно-лабільним взагалі властиво червоніти часто, навіть якщо оточуючі не бачать жодних передумов до цього.

Поліцитемія – це інше. Тут почервоніння стійке, не минуще, рівномірно розподілене по всій особі.Колір надмірно «здорового» повнокров'я насичений, яскраво-вишневий.

Що за хвороба – поліцитемія?

Справжня поліцитемія (еритремія, хвороба Вакеза) відноситься до групи гемобластозів (еритроцитозів) або хронічних з доброякісним перебігом. Хвороба характеризується розростанням всіх трьох паростків кровотворення зі значною перевагою еритроцитарного та мегакаріоцитарного, за рахунок чого відбувається підвищення не лише кількості червоних кров'яних тілець– , але й інших клітин крові, які беруть свій початок від цих паростків, де джерелом пухлинного процесує уражені клітини-попередники мієлопоезу.Саме вони починають неконтрольовану проліферацію та диференціювання у зрілі форми еритроцитів.

Найбільше в таких умовах страждають недозрілі червоні кров'яні тільця, які мають гіперчутливість до еритропоетину навіть у малих дозах. При поліцитемії одночасно спостерігається і зростання лейкоцитів гранулоцитарного ряду(у першу чергу, паличкоядерних та нейтрофілів)та тромбоцитів. Клітин лімфоїдного ряду, до яких належать лімфоцити, патологічний процес не стосується, оскільки вони походять з іншого паростка та мають інший шлях розмноження та дозрівання.

Рак чи рак?

Еритремія - не сказати, що зустрічається часто-густо, проте на містечко в 25 тисяч населення пару чоловік знайдеться, при цьому чоловіків років 60-ти або близько того ця хвороба «любить» чомусь більше, хоча зустрітися з подібною патологією можуть особи будь-якого віку. Щоправда, для новонароджених та дітей молодшого вікусправжня поліцитемія абсолютно не характерна, тому якщо еритремію виявляють у дитини, то, швидше за все, вона носитиме вторинний характер і бути симптомом і наслідком іншого захворювання (токсична диспепсія, стрес-еритроцитоз).

Для багатьох людей віднесене до лейкозів (і неважливо: гострим чи хронічним) захворювання, насамперед, асоціюється з раком крові. Ось тут цікаво розібратися: рак це чи ні? У такому разі доцільніше, зрозуміліше і правильніше говоритиме про злоякісність чи доброякісність істинної поліцитемії, щоб визначити межу між «добром» та «злом». Але, оскільки словом «рак» позначають пухлини з епітеліальних тканин, то в даному випадкутермін цей недоречний, тому що дана пухлина походить з кровотворної тканини.

Хвороба Вакеза відноситься до злоякісним пухлинам але при цьому характеризується високою диференціюванням клітин. Перебіг хвороби тривалий і хронічний, до певного часу кваліфікований як доброякісне. Однак така течія може тривати тільки до певного моменту і то за правильного і своєчасне лікування, але після якогось терміну, коли відбуваються значні зміни в еритропоезі, хвороба переходить у гостру формуі набуває «зліших» рис і проявів. Ось така вона – справжня поліцитемія, прогноз якої повністю залежатиме від того, наскільки швидко відбуватиметься її прогресування.

Чому паростки ростуть неправильно?

Будь-який хворий, який страждає на еритремію, рано чи пізно задається питанням: «Чому ця «хвороба трапилася» саме зі мною?». Пошук причин багатьох патологічних станів, як правило, корисний і дає певні результати, підвищує ефективність лікування та сприяє одужанню. Але тільки не у випадку з поліцитемією.

Причини захворювання можна лише припускати, але не стверджувати однозначно. Лише одна зачіпка може бути для лікаря при з'ясуванні походження хвороби. генетичні аномалії. Однак патологічний ген поки що не знайдено, тому точну локалізацію дефекту досі визначити не вдалося. Є, щоправда, припущення, що хвороба Вакеза може бути пов'язана з трисомією 8 і 9 пари (47 хромосом) або іншим порушенням хромосомного апарату, наприклад, втратою ділянки (делеція) довгого плеча С5, С20, проте це поки що здогадки, хоча й побудовані на висновки наукових досліджень.

Скарги та клінічна картина

Якщо про причини поліцитемії і сказати нічого, то про клінічні прояви можна говорити довго і багато. Вони яскраві й різноманітні, оскільки з 2 ступеня розвитку хвороби у процес виявляються втягнутими буквально все органи. Суб'єктивні відчуття хворого бувають загального характеру:

• Слабкість та постійне почуттявтоми;
• Значне зниження працездатності;
• Підвищена пітливість;
• Головні болі та запаморочення;
• Помітне зниження пам'яті;
• Зорові та слухові розлади (зниження).

Скарги, властиві даному захворюванню та характеризуються його:

• Гострий пекучий біль у пальцях рук та ніг (судини забиваються тромбоцитами та еритроцитами, які утворюють там дрібні агрегати);
• Болючість, щоправда, не така пекуча, у верхніх і нижніх кінцівках;
• Сверблячка тіла (наслідок тромбозів), інтенсивність якого помітно посилюється після душу і гарячої ванни;
• Періодична поява висипу типу кропив'янки.

Очевидно, що причинавсіх цих скарг – порушення мікроциркуляції.

По мірі подальшого розвиткузахворювання формуються дедалі нові симптоми:

1. шкіри та слизових за рахунок розширення капілярів;
2. Болі в області серця, що нагадують;
3. Болісні відчуття у лівому підребер'ї, викликані перевантаженням та збільшенням селезінки за рахунок накопичення та руйнування тромбоцитів та еритроцитів (вона є своєрідним депо для цих клітин);
4. Збільшення печінки та селезінки;
5. Виразкова хвороба шлунка та 12-ти палої кишки;
6. Дизурія (утруднений акт сечовипускання) та болі в ділянці нирок внаслідок розвитку сечокислого діатезу, причиною якого стало зрушення в буферних системах крові;
7. Болі в кістках та суглобах в результаті гіперплазії(надлишкового розростання) кісткового мозку;
8. Подагра;
9. Прояви геморагічного характеру: кровотечі (носові, ясенові, кишкові) та шкірні крововиливи;
10. Ін'єкції судин кон'юнктиви, через що очі таких хворих називають «кролячими очима»;
11. Схильність до артерій;
12. гомілки;
13. Можливий тромбоз коронарних судинз розвитком ;
14. Переміжна кульгавість, яка може закінчитися гангреною;
15. (майже 50% хворих), що породжує схильність до інсультів та інфарктів;
16. Поразка органів дихання через розлади імунітету, який не може адекватно відповідати на інфекційні агенти, що викликають запальні процеси. В даному випадку еритроцити починають поводитися подібно до супресорів і пригнічують імунологічну реакцію на віруси та пухлини. До того ж, у крові вони перебувають у ненормально високій кількості, що ще більше посилює стан імунної системи;
17. Страждають нирки та сечовивідні шляхитому у хворих з'являється схильність до пієлонефриту, сечокам'яної хвороби;
18. Не залишається осторонь подій в організмі і центральна нервова система, при залученні її до патологічного процесу з'являються симптоми, (при тромбозах), (рідше), безсоння, порушення пам'яті, мнестичні розлади.

Від безсимптомного періоду до термінальної стадії

Зважаючи на те, що для поліцитемії на перших етапах властиво безсимптомний перебіг , Перелічені вище прояви виникають не в один день, а накопичуються поступово і тривало, в розвитку хвороби прийнято розрізняти 3 стадії.

Початкова стадія.Стан пацієнта задовільний, симптоматика помірковано виражена, тривалість стадії близько 5 років.

Стадія розгорнутих клінічних проявів.Вона проходить у два етапи:

II А – протікає без мієлоїдної метаплазії селезінки, суб'єктивні та об'єктивні симптоми еритремії присутні, тривалість періоду становить 10-15 років;

II Б - з'являється мієлоїдна метаплазія селезінки. Цій стадії властива чітка картина захворювання, симптоматика яскраво виражена, печінка та селезінка значно збільшені.

Термінальна стадія, Що має всі ознаки злоякісного процесу Скарги хворого різноманітні, "все болить, все неправильно". На цій стадії клітини втрачають здатність диференціюватися, чим створюють субстрат для лейкозу, який і змінює хронічну еритремію, вірніше, вона переходить у гострий лейкоз.

Термінальна стадія відрізняється особливо важким перебігом (геморагічний синдром, розрив селезінки, інфекційно-запальні процеси, що не піддаються лікуванню через глибокий імунодефіцит). Зазвичай незабаром вона закінчується летальним кінцем.

Таким чином, тривалість життя при поліцитемії становить 15-20 років, що, можливо, і непогано, особливо якщо врахувати, що хвороба може наздогнати після 60-ти. А це означає, що є певна перспектива прожити до 80 років. Однак прогноз захворювання все-таки найбільше залежить від його результату, тобто від того, в яку форму лейкозу трансформується еритремія на III стадії (хронічний мієлолейкоз, мієлофіброз, гострий лейкоз).

Діагностика хвороби Вакеза

Діагноз істинної поліцитемії переважно ґрунтується на даних лабораторних досліджень із визначенням наступних показників:

• , в якому можна помітити значне підвищення еритроцитів (6,0-12,0 х 1012/л), (180-220 Г/л), (співвідношення плазми та червоної крові). Кількість тромбоцитів може сягати рівня 500-1000 x 10 9 /л, у своїй можуть істотно збільшуватися у розмірах, а лейкоцитів – до 9,0-15,0 x 10 9 /л (з допомогою паличок і нейтрофілів). при істинній поліцитемії завжди знижено і може сягати нуля.

Морфологічно еритроцити не завжди змінюються і часто залишаються нормальними, але в деяких випадках при еритреміі можна спостерігати анізоцитоз(Еритроцити різних розмірів). На ступінь тяжкості та прогноз захворювання при поліцитемії у загальному аналізі крові вказують тромбоцити (чим їх більше, тим важчий перебіг хвороби);

• ВАК ( біохімічний аналізкрові) з визначенням рівня та . Для еритреміі дуже характерне накопичення останньої, що вказує на розвиток подагри (наслідок хвороби Вакеза);
• Радіологічне дослідження за допомогою радіоактивного хрому допомагає визначити збільшення циркулюючих еритроцитів;
• Пункція стерна (забір кісткового мозку з грудини) з наступною цитологічною діагностикою. У препараті – гіперплазія всіх трьох паростків із значною перевагою червоного та мегакаріоцитарного;
• Трепанобіопсія(гістологічне дослідження матеріалу, взятого з клубової кістки) – самий інформативний метод, що дозволяє найбільш достовірно виявити головна ознакахвороби – триросткову гіперплазію.

Крім гематологічних показників, для встановлення діагнозу істинної поліцитемії хворого направляють на ультразвукове дослідження (УЗД) органів черевної порожнини (збільшення печінки та селезінки).

Отже, діагноз встановлено… Що далі?

А далі на пацієнта чекає лікування у відділенні гематологічного профілю, де тактику визначають клінічні прояви, гематологічні показники та стадія хвороби У лікувальні заходипри еритреміі зазвичай входять:

1. Кровопускання, що дозволяє знизити кількість червоних кров'яних тілець до 4,5-5,0 х 1012/л і Нb (гемоглобін) до 150 г/л. Для цього з інтервалом в 1-2 дні забирають по 500 мл крові, поки кількість еритроцитів і Hb не впаде. Процедуру кровопускання гематологи іноді замінюють проведенням еритроцитоферезу, коли після забору методом центрифугування або сепарування відокремлюється червона кров, а плазма повертається хворому;
2. цитостатичну терапію (мієлосан, іміфос, гідроксимочевина, гідроксикарбамід);
3. (аспірин, дипіридамол), які, однак, потребують обережності у застосуванні. Так, ацетилсаліцилова кислота здатна посилити прояв геморагічного синдрому та викликати внутрішня кровотечаза наявності у хворого виразки шлунка або 12-палої кишки;
4. Інтерферон-α2b, що успішно застосовується з цитостатиками і підвищує їх ефективність.

Схема лікування еритремія розписується лікарем для кожного випадку індивідуально, тому наше завдання лише коротко познайомити читача з препаратами, що використовуються для лікування хвороби Вакеза.

Харчування, дієта та народні засоби

Чимала роль лікуванні поліцитемії відводиться режиму праці (зниження фізичних навантажень), відпочинку та харчування. У початковій стадіїхвороби, коли симптоми ще виражені чи слабко виявляються, хворому призначається стіл №15 (загальний), щоправда, з деякими застереженнями. Пацієнту не рекомендують вживати продукти, що посилюють кровотворення(печінка, наприклад) і пропонують переглянути раціон, віддаючи перевагу молочним та рослинним продуктам.

У другій стадії хвороби пацієнту призначається стіл №6, який відповідає дієті при подагрі та обмежує або зовсім виключає рибні та м'ясні страви, бобові та щавель. Виписавшись зі стаціонару, хворий повинен дотримуватись даних лікарем рекомендацій та при амбулаторному спостереженні чи лікуванні.

Запитання: «Чи можна лікувати народними засобами?» звучить з однаковою частотою всім захворювань. Еритремія – не виняток. Однак, як уже було відмічено, перебіг хвороби та тривалість життя пацієнта цілком і повністю залежать від своєчасно розпочатого лікування, метою якого є досягнення тривалої та стійкої ремісії та відтягування третьої стадії на максимально тривалий термін.

У період затишшя патологічного процесу хворий все одно повинен пам'ятати, що хвороба будь-якої миті може повернутися, тому своє життя поза загостренням він повинен обговорювати з лікарем, у якого він спостерігається, періодично здавати аналізи і проходити обстеження.

Лікування народними засобами захворювань крові не слід узагальнювати і, якщо є безліч рецептів для підвищення рівня гемоглобіну або для, то це зовсім не означає, що вони підійдуть для лікування поліцитемії, від якої, загалом, лікарських травдоки не знайдено. Хвороба Вакеза – справа тонка і для того, щоб керувати функцією кісткового мозку і таким чином впливати на систему кровотворення, потрібно мати об'єктивні дані, оцінити які може людина, яка має певні знання, тобто лікар.

Насамкінець хочеться сказати читачам кілька слів про відносну еритремію, плутати яку з істинною ніяк не можна, оскільки відносний еритроцитоз може виникнути на тлі багатьох соматичних захворюваньта успішно закінчитися при лікуванні хвороби. Крім цього, еритроцитоз як симптом може супроводжувати тривале блювання, пронос, опікову хворобу та гіпергідроз. У подібних випадкахеритроцитоз - явище тимчасове і пов'язаний він, перш за все, з зневодненням організму, коли знижується кількість циркулюючої плазми, що складається на 90% води.

Відео: поліцитемія у програмі "Жити здорово!"

Справжня поліцитемія (еритремія, хвороба Вакеза)відноситься до мієопроліферативних захворювань, протягом яких при ураженні стовбурової клітини відбувається проліферація трьох її паростків. Відбувається підвищене утворення еритроцитів, меншою мірою – лейкоцитів та тромбоцитів. У більшості випадків при цьому захворюванні спостерігається мієлоїдна метаплазія селезінки.

Число випадків еритреміі становить 1 на 100 тисяч населення, причому у чоловіків ця патологія зустрічається дещо частіше, ніж у жінок. Серед осіб віком від 60 років хвороба Вакеза зустрічається частіше, ніж в інших вікових групах.

Етіологія та патогенез істинної поліцитемії

Основу захворювання становить трансформація кровотворної стовбурової клітини, що дає право розглядати хворобу Вакеза як неопластичне клональне захворювання.

Злоякісної трансформації зазнає поліпотентна стовбурова клітина, що веде до залучення у процес всіх трьох паростків кровотворення. Найбільшої проліферації досягають клітини еритроїдного паростка. Так як це відбувається у відсутності еритропоетину, ця ознака є специфічною для еритреміі.

Характерною ознакою для хвороби Вакеза є скупчення поліморфних мегакаріоцитів.

З підвищенням маси циркулюючих еритроцитів підвищується гематокрит, кров стає більш в'язкою. Поєднання цих факторів разом із тромбоцитозом призводить до порушення мікроциркуляції та частих тромбоемболічних ускладнень. Паралельно відбувається розвиток мієлоїдної метаплазії селезінки.

Клінічна картина хвороби Вакеза

Захворювання протікає у 4 стадії, що відображають патологічні процеси, що відбуваються в кістковому мозку та селезінці

У першу стадію захворюваннявідзначається еритроцитоз, у кістковому мозку – панмієлоз. Тривалість цієї сталі - до 5 років.

Захворювання у цій стадії супроводжується плеторою, акроціанозом, пекучими болямита парестезіями в кінчиках пальців. Деякі пацієнти відзначають появу свербежупісля миття. Збільшення обсягу циркулюючих еритроцитів призводить до появи артеріальної гіпертензії у пацієнтів, які до початку захворювання не скаржилися на цей симптом, або посилення наявної. гіпертонічної хвороби, що погано піддається лікуванню традиційними гіпотензивними препаратами Більше вираженими стають симптоми ішемічної хвороби серця, церебрального атеросклерозу.

Оскільки захворювання розвивається поступово, від початку до постановки діагнозу проходить від 2 до 4 років.

Друга стадія хвороби Вакезаназивається еритремічним і триває від 10 до 15 років. Крім еритроцитозу, спостерігається підвищення вмісту нейтрофілів зі зрушенням вліво. Картина кісткового мозку в цю стадію захворювання характеризується тотальною триростковою гіперплазією з вираженим мегакаріоцитоз. Мієлоїдна метаплазія селезінки ще відсутня, але є спленомегалія, обумовлена ​​посиленою секвестрацією еритроцитів та тромбоцитів.

Ця стадія захворювання супроводжується більш важкими та частішими судинними ускладненнями. Вищий ризик розвитку тромботичних ускладнень у пацієнтів похилого віку, які мають попередні тромбози в анамнезі.

Найчастіше тромбуються судини головного мозку, коронарні артеріїта судини, які живлять органи черевної порожнини.

Нерідко при справжній поліцетимії попри підвищена кількістьтромбоцитів спостерігається геморагічний синдром, що проявляється носовими кровотечами та рясною крововтратоюпісля екстракції зуба. Це відбувається через повільне перетворення фібриногену на фібрин і порушення ретракції кров'яного згустку.

Вісцеральними ускладненнями при хворобі Вакеза можуть бути ерозії та виразки шлунка та дванадцятипалої кишки. Вони є наслідком порушення кровотоку та трофіки слизової шлунка та кишечника.

Друга стадія еритреміівідрізняється приєднанням мієлоїдної метаплазії селезінки. Спленомегалія стає більш вираженою. У периферичній крові спостерігається лейкоцитоз, зсув формули вліво відбувається до молодих форм. Кістковий мозок характеризується панмієлозом. Деяка стабілізація стану хворих на даному етапі захворювання може бути обумовлена ​​зниженням рівня еритроцитів завдяки підвищеному їх руйнуванню селезінкою.

Третя стадія хвороби Вакезаотримала назву анемічної. Крім явища анемії у периферичній крові спостерігається тромбоцитопенія, панцитопенія. Паралельно наростає спленомегалія та кахексія.

Діагностика еритреміі

Критерії, що дозволяють діагностувати справжню поліцитемію, Поділяються на головні та додаткові.

До перших відносять збільшення маси циркулюючих еритроцитів при нормальному насиченні артеріальної кровікиснем, а також спленомегалію.

Додатковими симптомами є тромбоцитоз і лейкоцитоз за відсутності ознак інфекції, підвищення активності лужної фосфатази вище 100 од., високий вміст вітаміну B12.

В даний час велике значенняу діагностиці еритреміі надається картині кісткового мозку.

Лікування істинної поліцетимії

Для профілактики тромбозів призначається аспірин у дозі від 50 до 250 мг на добу.

Часто з корекцією мікроциркуляції проходять і симптоми свербежу після гарячої ванни. Однак у ряді випадків для усунення цього симптому доводиться вдаватися до ультрафіолетового опромінення аутокрові.

Для зниження вмісту кількості еритроцитів застосовуються кровопускання, які потрібно проводити вкрай обережно. Часті кровопускання можуть призвести до дефіциту заліза, який не потребує корекції без ознак нестачі тканинного цього елемента.

Виражена еритремія вимагає застосування медикаментозних методівзниження кількості еритроцитів Для цього використовують препарати гідроксимочевини, альфа-інтерферон, мієлосан.

Незважаючи на те, що захворювання протікає тривало і відносно сприятливо, фатальні наслідки при хворобі Вакеза можливі через ускладнень, що розвиваютьсязахворювання. Найчастіше загрозу життю пацієнта несуть тромбози та тромбоемболії, а також трансформація захворювання на гострий лейкоз.

Профілактика істинної поліцетимії

Профілактичні заходи при еритремії спрямовані на раннє виявленнязахворювання та недопущення розвитку ускладнень хвороби.

Справжня поліцитемія (еритремія, хвороба Вакеза або первинна поліцитемія) – прогресуюче, що відноситься до групи лейкозів. злоякісне захворювання, яке пов'язане з гіперплазією клітинних елементів кісткового мозку (мієлопроліферацією) Патологічний процес стосується переважно еритробластичного паростка, тому в крові виявляється надмірна кількість еритроцитів. Також спостерігається збільшення кількості нейтрофільних лейкоцитівта тромбоцитів.

Збільшена кількість еритроцитів підвищує в'язкість крові, збільшує її масу, викликає уповільнення кровотоку в судинах та утворення тромбів. В результаті у хворих розвивається порушення кровопостачання та гіпоксія.

Загальні відомості

Справжня поліцитемія вперше була описана в 1892 французьким терапевтом і кардіологом Вакезом (Vaquez). Вакез припустив, що гепатоспленомегалія і еритроцитоз, що виявилися у його пацієнта, виникли в результаті посиленої проліферації гемопоетичних клітин, і виділив еритремію в окрему нозологічну форму.

У 1903 році В. Ослер для опису хворих зі спленомегалією (збільшенням селезінки) та вираженим еритроцитозом використовував термін "хвороба Вакеза" і дав докладний опис захворювання.

Тюрк (W. Turk) у 1902-1904 роки припустив, що при цьому захворюванні порушення кровотворення носить гіперпластичний характер, і назвав захворювання на еритремію за аналогією з лейкемією.

Клональну неопластичну природу мієлопроліферації, яка спостерігається при поліцитемії, довів у 1980 Фіалков (P. J. Fialkov). Він виявив в еритроцитах, гранулоцитах та тромбоцитах один тип ферменту глюкозо-6-фосфатдегідрогенази. Крім того, обидва типи цього ферменту були виявлені в лімфоцитах двох гетерозиготних за цим ферментом хворих. Завдяки дослідженням Фіалкова стало зрозуміло, що мішенню неопластичного процесу є клітина-попередниця мієлопоезу.

У 1980 році ряду дослідників вдалося відокремити від нормальних клітин неопластичний клон. Експериментально було доведено, що при поліцитемії утворюється популяція еритроїдних комітованих попередників, які мають патологічно високою чутливістюнавіть до невеликої кількості еритропоетину (гормону нирок). Відповідно до припущення вчених, це сприяє підвищеній освіті еритроцитів за істинної поліцитемії.

У 1981 році Л. Д. Сидорова та співавтори провели дослідження, які дозволили виявити якісні та кількісні зміни у тромбоцитарній ланці гемостазу, що відіграють основну роль у розвитку геморагічних та тромботичних ускладнень при поліцитемії.

Справжня поліцитемія виявляється переважно у людей похилого віку, але може спостерігатися і в молоді, і в дітей віком. В осіб молодого віку захворювання протікає у більш тяжкій формі. Середній вік хворих варіюється від 50 до 70 років. Середній вік вперше хворих поступово збільшується (1912 р. становив 44 роки, а 1964 р. — 60 років). Кількість хворих молодше 40 років становить близько 5%, а еритремія у дітей та хворих молодше 20 років виявляється у 0,1% від усіх випадків захворювання.

Еритремія дещо рідше спостерігається у жінок, ніж у чоловіків (1:1,2-1,5).

Це найпоширеніша хвороба у групі хронічних мієлопроліферативних захворювань. Зустрічається досить рідко - за різними даними від 5 до 29 випадків на 100 000 населення.

Існують поодинокі дані про вплив расових факторів (вище за середній серед євреїв і нижче середнього у представників негроїдної раси), проте на даний момент це припущення не підтверджено.

Форми

Справжня поліцитемія поділяється на:

• Первинну (не є наслідком інших захворювань).
• Вторинну. Може бути спровокована хронічним захворюванням легень, гідронефрозом, наявністю пухлин (фіброма матки та ін.), наявністю аномальних гемоглобінів та ін факторами, пов'язаними з тканинною гіпоксією.

Абсолютне підвищення маси еритроцитів спостерігається у всіх хворих, але тільки у 2/3 збільшується також кількість лейкоцитів та тромбоцитів.

Причини розвитку

Причини, що викликають справжню поліцитемію, остаточно не встановлено. В даний час не існує єдиної теоріїяка б пояснювала виникнення гемобластозів (пухлин крові), до яких відноситься дане захворювання.

На підставі епідеміологічних спостережень було висунуто теорію зв'язку еритремії з трансформацією стовбурових клітин, що відбувається під впливом генних мутацій.

Встановлено, що у більшості хворих є мутація ферменту Янус-кіназа-тирозинкінази, що синтезується в печінці, яка бере участь у транскрипції тих чи інших генів шляхом фосфорилювання безлічі тирозинів у цитоплазматичній частині рецепторів.

Найчастіше зустрічається відкрита у 2005 р. мутація у 14 екзоні JAK2V617F (виявляється у 96 % від усіх випадків захворювання). У 2% випадків мутація стосується 12 екзон гена JAK2.

У хворих на справжню поліцитемію виявляються також:

• У окремих випадкахмутації у гені рецептора тромбопоетину MPL. Ці мутації мають вторинне походженняі не є строго специфічними для даного захворювання. Виявляються у людей похилого віку (переважно у жінок) з низьким рівнемгемоглобіну та тромбоцитів.
• Втрата функції гена LNK білка SH2B3, що знижує активність гена JAK2.

Для літніх пацієнтів з високим алельним навантаженням JAK2V617F характерний підвищений рівеньгемоглобіну, лейкоцитоз та тромбоцитопенія.

При мутації гена JAK2 у 12 екзоні еритремія супроводжується субнормальним рівнем у сироватці крові гормону еритропоетину. Хворі з цією мутацією відрізняються молодшим віком.
При істинній поліцитемії часто виявляються також мутації TET2, IDH, ASXL1, DNMT3A та ін. патогенетична значимістьпоки що не вивчена.

Відмінностей у виживання пацієнтів з різними видамимутації не виявлено.

Внаслідок молекулярно-генетичних порушень відбувається активація JAK-STAT сигнального шляху, яка проявляється проліферацією (виробленням клітин) мієлоїдного паростка. При цьому підвищується проліферація та збільшення числа еритроцитів у периферичній крові (можливе також збільшення кількості лейкоцитів та тромбоцитів).

Виявлені мутації успадковуються за аутосомно-рецесивним типом.

Існує також гіпотеза, згідно з якою причиною еритреміі можуть бути віруси (виявлено 15 видів таких вірусів), які за наявності сприятливих факторів та ослаблення імунітету проникають у незрілі клітини кісткового мозку або лімфовузли. Уражені вірусом клітини починають замість дозрівання активно ділитись, запускаючи таким чином патологічний процес.

До факторів, що провокують захворювання, відносять:

• рентгенівське опромінення, іонізуючу радіацію;
• фарби, лаки та інші токсичні речовини, що проникають в організм людини;
• тривале застосування в лікувальних ціляхдеяких лікарських препаратів(Солі золота при ревматоїдному артриті та ін);
• вірусну та кишкову інфекцію, туберкульоз;
• хірургічні втручання;
• стресові ситуації.

Вторинна еритремія розвивається під впливом сприятливих факторів при:

• високому уродженому спорідненості гемоглобіну до кисню;
• низькому рівні 2,3-дифосфогліцерату;
• автономної продукції еритропоетину;
• артеріальної гіпоксемії фізіологічного та патологічного характеру(«синіх» пороках серця, куріння, адаптації до умов високогір'я та хронічних захворюваннях легень);
• захворювання нирок (кістозні ураження, гідронефроз, стеноз ниркових артерійта дифузних захворюваннях ниркової паренхіми);
• наявності пухлин (можливий вплив карциноми бронхів, гемангіобластоми мозочка, фіброми матки);
• ендокринних захворюваннях, пов'язаних із пухлинами надниркових залоз;
• захворюваннях печінки (цирозі, гепатиті, гепатомі, синдромі Бадда-Кіарі);
• туберкульоз.

Патогенез

Патогенез істинної поліцитемії пов'язаний із порушенням процесу кровотворення (гемопоезу) на рівні клітини-попередниці. Гемопоез набуває характерну для пухлини необмежену проліферацію клітини-попередниці, нащадки якої утворюють спеціалізований фенотип у всіх паростках кровотворення.

Справжня поліцитемія характеризується утворенням еритроїдних колоній за відсутності екзогенного еритропоетину (виникнення ендогенних еритропоетин-незалежних колоній – ознака, що дозволяє відрізнити еритремію від вторинного еритроцитозу).

Утворення еритроїдних колоній свідчить про порушення процесу реалізації регуляторних сигналів, які мієлоїдна клітина отримує із зовнішнього середовища.

Основою патогенезу істинної поліцитемії є дефекти генів, що кодують білки, які відповідають за підтримку мієлопоезу в рамках норми.

Зниження концентрації в крові кисню викликає реакцію інтерстиціальних клітин нирок, що синтезують еритропоетин. Процес, що відбувається в інтерстиціальних клітинах, стосується багатьох генів. Основне регулювання даного процесу здійснюється за допомогою фактора-1 (HIF-1), який складається з двох субодиниць (HIF-1alpha і HIF-1beta) гетеродимерним білком.

Якщо концентрація кисню у крові перебуває у межах норми, залишки проліну (гетероциклічної амінокислоти вільно існуючої молекули HIF-1) гідроксилюються під впливом регуляторного ферменту PHD2 (молекулярного сенсора кисню). Завдяки гідроксилюванню субодиниця HIF-1 набуває здатності зв'язуватися з білком VHL, що забезпечує профілактику пухлин.

Білок VHL утворює комплекс із рядом білків E3-убіквітін-лігаз, які після утворення ковалентних зв'язків з іншими білками прямують у протеасому і там руйнуються.

При гіпоксії гідроксилювання молекули HIF-1 не відбувається, субодиниці цього білка поєднуються і утворюють гетеродимерний білок HIF-1, що прямує з цитоплазми в ядро. Білок, що потрапив в ядро, зв'язується в промоторних областях генів з особливими послідовностями ДНК (перетворення генів на білок або РНК індукується гіпоксією). В результаті даних перетворень інтерстиціальних клітин нирок в кровоносне русло виділяється еритропоетин.

Клітками-попередницями мієлопоезу закладена в них генетична програма здійснюється в результаті стимулюючої дії цитокінів (ці невеликі пептидні керуючі (сигнальні) молекули зв'язуються з відповідними рецепторами на поверхні клітин-попередниць).

При зв'язуванні еритропоетину з рецептором еритропоетину EPO-R відбувається димеризація даного рецептора, яка активує пов'язану із внутрішньоклітинними доменами EPO-R Jak2 – кіназу.

Кіназа Jak2 відповідає за передачу сигналу від еритропоетину, тромбопоетину та G-CSF (є колонієстимулюючим фактором гранулоцитів).

Завдяки активації Jak2-кінази відбувається фосфолювання низки цитоплазматичних білків-мішеней, які включають адапторні білки сімейства STAT.

Еритремія була виявлена ​​у 30% хворих із конститутивною активацією гена STAT3.

Також при еритреміях у деяких випадках виявляється знижений рівень експресії рецептора тромбопоетину MPL, який має компенсаторний характер. Зниження експресії MPL є вторинним та викликається генетичним дефектом, відповідальним за розвиток істинної поліцитемії.

Зниження деградації та підвищення рівня фактора HIF-1 викликається дефектами гена VHL (так, представникам населення Чувашії властива гомозиготна мутація 598C>T цього гена).

Справжня поліцитемія може бути викликана аномаліями 9 хромосоми, але найчастіше спостерігається делеція довгого плеча 20 хромосоми.

У 2005 р. виявили точкову мутацію 14 екзону гена Jak2-кінази (мутація JAK2V617F), яка викликає заміну амінокислоти валін фенілаланіном у псевдокіназному домені JH2 білка JAK2 у 617 положенні.

Мутація JAK2V617F у клітинах-попередниках гемопоезу при еритремії представлена ​​у гомозиготній формі (на утворення гомозиготної форми впливає мітотична рекомбінація та дуплікація мутантного алелю).

При активності JAK2V617F та STAT5 відбувається збільшення рівня активних форм кисню, внаслідок чого спостерігається перехід клітинного циклу з фази G1 у S. Адапторний білок STAT5 та активні формикисню передають регуляторний сигнал від JAK2V617F генам цикліну D2 і p27kip, що викликає прискорений перехід клітинного циклу з фази G1 в S. В результаті посилюється проліферація еритроїдних клітин, які несуть мутантну форму гена JAK2.

У JAK2V617F-позитивних хворих дана мутація виявляється в мієлоїдних клітинах, B- і T-лімфоцитах і клітинах натуральних кілерів, що доводить проліферативну перевагу дефектних клітин порівняно з нормою.

Справжня поліцитемія в більшості випадків характеризується досить низьким співвідношенням мутантного та нормального алелів у зрілих мієлоїдних клітинах та ранніх попередниках. За наявності клонального домінування у хворих спостерігається важча клінічна картинапроти хворими без цього дефекту.

Симптоми

Симптоми істинної поліцитемії пов'язані з надлишковим виробленням еритроцитів, що підвищують в'язкість крові. Більшість хворих підвищується також рівень тромбоцитів, які викликають судинний тромбоз.

Захворювання розвивається дуже повільно і на початковому етапіпротікає безсимптомно.
Більше пізніх етапахсправжня поліцитемія проявляється:

• плеторичним синдромом, який пов'язаний з посиленим кровонаповненням органів;
• мієлопроліферативним синдромом, який виникає при підвищеній освіті еритроцитів, тромбоцитів та лейкоцитів.

Плеторичний синдром супроводжується:

• Головним болем.
• Відчуттям важкості у голові;
• Запамороченням.
• Приступами давить, стискає біль за грудиною, що виникає при фізичному навантаженні.
• Еритроціанозом (почервонінням шкіри до вишневого відтінку та синюшним відтінком язика та губ).
• Почервонінням очей, що виникає внаслідок розширення у них судин.
• Відчуттям тяжкості у верхній частині живота (ліворуч), що виникає внаслідок збільшення селезінки.
• Шкірний свербіж, який спостерігається у 40% пацієнтів (специфічна ознака захворювання). Посилюється після водних процедур і виникає внаслідок подразнення продуктами розпаду еритроцитів нервових закінчень.
• Підвищення артеріального тиску, який добре знижується при кровопусканні і незначно знижується при стандартному лікуванні.
• Еритромелалгією (гострими пекучими болями в кінчиках пальців, які зменшуються в результаті прийому препаратів, що розріджують кров, або хворобливим набряком і почервонінням стопи або нижньої третини гомілки).

Мієлопроліферативний синдром проявляється:

• хворобливістю в плоских кістках та болем у суглобах;
• відчуттям тяжкості у правій верхній частині живота внаслідок збільшення печінки;
• загальною слабкістю та підвищеною стомлюваністю;
• підвищення температури тіла.

Спостерігаються також розширення вен, особливо помітне в ділянці шиї, симптом Купермана (зміна кольору м'якого піднебіння при нормальному забарвленні твердого піднебіння), виразка дванадцятипалої кишки та в деяких випадках шлунка, кровотечі ясен та стравоходу, підвищення рівня сечової кислоти. Можливий розвиток серцевої недостатності та кардіосклерозу.

Стадії захворювання

Для справжньої поліцитемії характерні три стадії розвитку:

• Початкова I стадія, яка триває близько 5 років (можливий і більш тривалий термін). Характеризується помірними проявами плеторичного синдрому, розмір селезінки вбирається у норму. Загальний аналізкрові виявляє помірне підвищення кількості еритроцитів, у кістковому мозку спостерігається посилене утворення еритроцитів (також можливе збільшення кількості всіх клітин крові, крім лімфоцитів). На цій стадії ускладнення практично не виникають.
• Друга стадія, яка може бути поліцитемічною (II A) та поліцитемічною з мієлоїдною метаплазією селезінки (II Б). Форма II A, що триває від 5 до 15 років, супроводжується вираженим плеторичним синдромом, збільшенням печінки та селезінки, наявністю тромбозу, кровотечами. Пухлинний ріст у селезінці не виявляється. Можливий дефіцит заліза, що виникає через часті кровотечі. Загальний аналіз крові виявляє наростання кількості еритроцитів, тромбоцитів та лейкоцитів. У кістковому мозку спостерігаються рубцеві зміни. Для форми II Б характерні прогресуюче збільшення печінки та селезінки, наявність у селезінці пухлинного росту, тромбози, загальне виснаження, наявність кровотеч. Загальний аналіз крові дозволяє виявити збільшення кількості всіх клітин крові, крім лімфоцитів. Еритроцити набувають різні розміриі форму, з'являються незрілі клітини крові. Рубцеві зміни у кістковому мозку поступово наростають.
• Анемічна, III стадія, що розвивається через 15-20 років після початку захворювання та супроводжується вираженим збільшенням печінки та селезінки, великими рубцевими змінами в кістковому мозку, циркуляторними порушеннями, зниженням кількості еритроцитів, тромбоцитів та лейкоцитів. Можлива трансформація у гострий або хронічний лейкоз.

Діагностика

Еритремія діагностується на підставі:

• Аналізу скарг, анамнезу захворювання та сімейного анамнезу, в процесі якого лікар уточнює, коли з'явилися симптоми захворювання, які хронічне захворюванняє у пацієнта, чи був контакт із токсичними речовинами тощо.
• Даних фізикального огляду, при якому звертається увага на колір шкірних покривів. У процесі пальпації та за допомогою перкусії (простукування) визначаються розміри печінки та селезінки, також вимірюється пульс та артеріальний тиск(Може бути підвищеним).
• Аналіз крові, при якому визначається кількість еритроцитів (норма 4,0-5,5х109г/л), лейкоцитів (може бути нормальним, підвищеним або зниженим), тромбоцитів (на початковому етапі не відхиляється від норми, потім спостерігається підвищення рівня, а потім зниження ), рівень гемоглобіну, кольоровий показник (зазвичай виявляється норма - 0,86-1,05). ШОЕ (швидкість осідання еритроцитів) у більшості випадків знижена.
• Аналіз сечі, який дозволяє виявити супутні захворювання або наявність ниркової кровотечі.
• Біохімічний аналіз крові, що дозволяє виявити характерний для багатьох випадків захворювання підвищений рівень сечової кислоти. Для виявлення супутнього захворювання ураження органів визначається також рівень холестерину, глюкози та ін.
• Даних дослідження кісткового мозку, що проводиться за допомогою пункції в ділянці грудини та дозволяє виявити підвищене утворення еритроцитів, тромбоцитів та лейкоцитів, а також утворення у кістковому мозку рубцевої тканини.
• Даних трепанобіопсії, які найбільш повно відображають стан кісткового мозку. Для дослідження за допомогою спеціального приладу трепана з крила клубової кістки береться стовпчик кісткового мозку разом із кісткою та окісткою.

Проводяться також коагулограма, дослідження обміну заліза та визначається рівень еритропоетину у сироватці крові.

Оскільки хронічна еритремія супроводжується збільшенням печінки та селезінки, проводиться УЗД внутрішніх органів. За допомогою УЗД виявляється наявність крововиливів.

Щоб оцінити поширеність пухлинного процесу, проводиться СКТ (спіральна Комп'ютерна томографія) та МРТ (магнітно-резонансна томографія).

Для виявлення генетичних аномалій проводиться молекулярно-генетичне дослідження периферичної крові.

Лікування

Метою лікування при справжній поліцитемії є:

• запобігання та терапія тромбогеморагічних ускладнень;
• усунення симптомів захворювання;
• зниження ризику розвитку ускладнень та розвитку гострого лейкозу.

Еритремія лікується за допомогою:

• Кровопускань, при яких для зниження в'язкості крові видаляється 200-400 мл крові у осіб молодого віку та 100 мл крові при супутніх захворюванняхсерця або у людей похилого віку. Курс складає 3 процедури, які проводяться з інтервалом у 2-3 дні. Перед процедурою пацієнт приймає препарати, що знижують згортання крові. Кровопускання не проводять за наявності недавніх тромбозів.
• Апаратних методів лікування (еритроцитаферез), за допомогою яких видаляється надлишок еритроцитів та тромбоцитів. Процедура проводиться з інтервалами 5-7 днів.
• Хіміотерапії, яка застосовується на ІІ Б стадії, за наявності збільшення кількості всіх клітин крові, поганої переносимості кровопускань чи наявності ускладнень з боку внутрішніх органів чи судин. Хіміотерапія проводиться за спеціальною схемою.
• Симптоматична терапія, що включає гіпотензивні препаратипри підвищеному АТ (зазвичай призначаються інгібітори АПФ), антигістамінні препаратидля зниження свербежу, дезагреганти, що знижують згортання крові, гемостатичні препарати при кровотечах.

Для профілактики тромбозів застосовуються антикоагулянти (зазвичай призначається ацетилсаліцилова кислота по 40-325 мг на добу).

Харчування при еритреміі повинно відповідати вимогам лікувального столу за Певзнер №6 (знижується кількість білкових продуктів, виключаються фрукти та овочі червоного кольору та продукти з вмістом барвників).