Гемолітична анемія в дітей віком. Гемолітична анемія: форми захворювання

Існує багато різновидів анемії, деякі з яких взагалі не позначаються на функціонуванні організму та самопочутті людини. 11% становить кількість всіх анемій, їх 5% становлять гемолітичні характеристики анемії. Симптоми гемолітичної анемії мають особливості, за якими і відрізняють даний видвід інших видів захворювання. Причини часто відзначаються як спадкові та набуті. Лікування проводиться виключно лікарем.

Гемолітична анемія - це захворювання крові, при якому відзначається зниження рівня еритроцитів та гемоглобіну в крові. Це пов'язують із їх руйнуванням чи гемолізом (нетривалістю функціонування). Якщо нормі еритроцити мають функціонувати 120 днів, то за гемолітичної анемії вони руйнуються раніше часу.

Ступінь виразності гемолітичного процесу залежить від того, як швидко руйнуються еритроцити. Кількість еритроцитів та гемоглобіну відзначається тим, що кістковий мозок просто не встигає продукувати нові клітини.

Таким чином, при легкій форміГемолітична анемія рівень еритроцитів знижується, але в периферичній крові рівень гемоглобіну може бути не порушений. Якщо ж виникає явний дисбаланс між виробленням еритроцитів та їх кількістю в крові, що циркулює, тоді проявляються всі симптоми хвороби, при якій функції кісткового мозку виснажуються.

Автоімунна гемолітична анемія

Найбільш нез'ясованою формою гемолітичної анемії є аутоімунна. При цій формі хвороби антитіла організму прикріплюються до мембрани еритроцитів, через що імунітет починає ці клітини сприймати як чужорідні. Як наслідок, імунна система атакує еритроцити, руйнуючи їх, що призводить до зниження їхньої кількості в крові.

Чому розвивається дана форма анемії? Однак відзначаються дві причини виникнення аутоімунної гемолітичної анемії:

1. Ускладнення: гемобластоз, язвений колітнеспецифічний, хронічний гепатит агресивного характеру, системні захворюваннясполучної тканини, злоякісні новоутворення, імунодефіцитний стан, цироз печінки, інфекції
2. Як самостійна хвороба.

Захворювання має прогресуючий характер повільного типу. Клінічні прояви залежить від причин його виникнення. Таким чином, першими симптомами аутоімунної гемолітичної анемії є субфебрильна температура, що ниє біль у суглобах, слабкість та біль у животі. Потім симптоматика посилюється і проявляється у вираженій блідості та пастозності шкіри, що наростає жовтяниці, збільшенні розмірів печінки та селезінки.

У 50% випадків захворювання проявляється у гострій формі, яка бурхливо розвивається. Хворий може скаржитися, проте під час огляду можуть бути виражені перші ознаки. Скаргами хворого є:

• Прискорене серцебиття.
• Зниження працездатності.
• Підвищення слабкості.
• Головний біль.
• Збільшення температури до 38-39 градусів.
• Запаморочення.
• Нестача повітря.
• Нудота та блювання, які проявляються без вживання їжі.
• Болі у верхній частині живота оперізувального характеру.

Зовнішньо може наростати жовтяничність шкіри без збільшення в розмірах печінки та селезінки.

Прогноз при аутоімунній гемолітичній анемії невтішний. Відсутні методи ефективного лікування. Однак є способи, що дозволяють досягти стійкої ремісії хвороби – радикальна спленектомія та прийом гормональних препаратів.

Причини гемолітичної анемії

На жаль, навіть знаючи причину гемолітичної анемії, лікарі не завжди можуть на неї вплинути, щоб вилікувати хворого. Однак ознайомлення з причинами захворювання може допомогти у запобіганні його розвитку.

• Спадкові дефекти, що відображаються у хромосомному наборі, що відповідає за синтез та життєдіяльність еритроцитів. Цей дефект передається від батьків вибірково.
• Системні або аутоімунні захворювання, які позначаються на стані сполучної тканини та судинному просторі.
• Інфекційні захворювання (малярія).
• Захворювання крові, наприклад, лейкоз.
• Масивні опіки чи травми.
• Оперативне втручання.
• Вірусні чи бактеріальні захворювання у гострій чи хронічній формі.
• Контакт із промисловими отрутами або токсичними речовинами.
• Резус-конфліктна вагітність.
• Прийом деяких медикаментів: антибіотиків, хіміопрепаратів, протизапальних засобів, сульфаніламідів.
• Неправильне переливання крові за резус-фактором або групою приналежності та її складових (плазми, еритроцитарної маси та ін.).
• Вроджені серцеві вади, магістральні судини.
• Протези штучної тканини, які контактують із кров'ю.
• Бактеріальний ендокардит – хвороба клапанів та внутрішнього шару серця.
• Хвороби судин мікроциркуляторного русла.
• Пароксизмальна нічна гемоглобінурія та холодова гемоглобінурія провокують хронічну форму гемолітичної анемії.

Симптоми гемолітичної анемії

Важливо обивателю розпізнавати наявність гемолітичної анемії. Це визначається за такими симптомами:

1. Синдром жовтяниці, що проявляється у лимонно-жовтому кольорі шкіри та сверблячих відчуттях. Сеча стає темною і навіть чорною, схожою на м'ясні помиї. При цьому кал залишається без змін, що відрізняє хворобу від жовтяниці.
2. Синдром анемії. Шкіра і слизові набувають блідого відтінку. З'являються симптоми кисневого голодування: запаморочення, часте серцебиття, зниження м'язової сили, слабкість, задишка.
3. Синдром гіпертермії. Несподіване підвищення до 38 градусів температури в момент, коли відбувається руйнування еритроцитів.
4. Синдром гепатоспленомегалії. Збільшення органів, які відповідають за тривалість життя еритроцитів – печінки та селезінки. У меншій мірі збільшується печінка, що відзначається важкістю у правому підребер'ї. Селезінка збільшується в залежності від ступеня гемолізу.

Іншими симптомами гемолітичної анемії є:

• Болі в кістках та животі.
• Біль у нирках.
• Ослаблення випорожнень.
• Порушення внутрішньоутробного розвитку: вади розвитку, диспропорційність різних частинтіла.
• Болі у грудях, що нагадують інфаркт міокарда.

Ознаки виявляються за тривалості життя еритроцитів протягом 15 діб замість 120. За клінічним перебігом виділяють латентний (компенсований), хронічний (з вираженою анемією) та кризовий вид гемолітичної анемії. Кризова гемолітична анемія є найважчою.

Гемолітична анемія у дітей

При вродженій чи спадковій гемолітичній анемії ознаки виявляються практично від народження. Симптоматика у дітей не відрізняється від виду анемії, проте потрібний уважний догляд та лікування. На щастя, анемія гемолітичного характерузустрічається у 2 випадках на 100000.

Гемолітична анемія Минковского-Шоффара є наслідком дефектного гена, у результаті еритроцити змінюють свою форму, стаючи проникнішими для іона натрію. Виражається хвороба анемічними симптомами та аномаліями у розвитку тіла. Прогноз життя стає втішним після радикальної спленектомії.

Інший формою гемолітичної анемії є хвороба за нестачі активності Г-6-ФДГ. Гемоліз виникає після вживання бобових продуктів чи прийому деяких ліків. Симптоматика нагадує гемолітичну анемію, характерною рисою якої є прояв гемосидеринурії та гемоглобінурії.

Таласемія є поширеною формою генетичної гемолітичної анемії, при якій відзначається надмірне накопичення глобіну, що призводить до передчасного окислення та руйнування мембрани еритроцитів. Хвороба проявляється в анемічному синдромі, а також у фізичному, психомоторному розвитку. Летальний результат досить великий через постійне прогресування хвороби та відсутність періодів ремісії.

Лікування гемолітичної анемії

Курс лікування гемолітичної анемії найскладніший у порівнянні з іншими видами анемії через нездатність лікарів вплинути на процеси гемолізу. План лікування може включати:

1. Прийом цитостатиків при аутоімунній гемолітичній анемії.
2. Трансфузія людського імуноглобуліну та свіжозамороженої плазми.
3. Прийом вітаміну B12 та фолієвої кислоти.
4. Прийом глюкокортикоїдних гормонів: Метилпреднізолон, Дексаметазон, Кортінеф, Преднізолон.
5. Профілактика ускладнень інфекційного характерута загострення хронічної патології.
6. Гемотрансфузія відкритих еритроцитів при зниженні їх кількості до мінімального рівня.
7. Спленектомія – видалення селезінки, що допомагає у покращенні прогнозів. Не ефективний при різних спадкових видаханемії та анемії Мінковського-Шоффара.

Прогноз

Які лікарі прогнозують при гемолітичній анемії? Це залежить від методів лікування та їх ефективності у конкретному випадку. Тривалість життя може як збільшуватися, і скорочуватися у міру розвитку хвороби.

Мембрана еритроцита складається з подвійного ліпідного шару, пронизаного різними білками, що виконують роль насосів різноманітних мікроелементів. До внутрішньої поверхні мембрани прикріплюються елементи цитоскелету. На зовнішній поверхні еритроцита розташовується велика кількістьглікопротеїдів, що виконують роль рецепторів та антигенів – молекул, що визначають унікальність клітини. На сьогоднішній день на поверхні еритроцитів виявлено понад 250 видів антигенів, найбільш вивченими з яких є антигени системи АВ0 та системи резус-фактора.

За системою АВ0 розрізняють 4 групи крові, а за резус-фактором – 2 групи. Відкриття цих груп крові ознаменувало початок нової ери в медицині, оскільки дозволило здійснювати переливання крові та її компонентів пацієнтам із злоякісними захворюваннями крові, масивними крововтратами та ін. Також завдяки переливанню крові значно зросла виживання пацієнтів після масивних хірургічних втручань.

За системою АВ0 розрізняють наступні групикрові:

• аглютиногени ( антигени на поверхні еритроцитів, які при контакті з однойменними аглютинінами викликають осадження червоних кров'яних тілець ) на поверхні еритроцитів відсутні;
• присутні аглютиноген А;
• присутні аглютиноген В;
• присутні аглютиногени А та В.

• резус-позитивна – 85% населення;
• резус-негативна - 15% населення.

Незважаючи на той факт, що теоретично, переливаючи повністю сумісну кров від одного пацієнта іншому анафілактичних реакцій не повинно бути, періодично вони трапляються. Причиною такого ускладнення є несумісність щодо інших типів еритроцитарних антигенів, які, на жаль, практично не вивчені на сьогоднішній день. Крім того, причиною анафілаксії можуть бути деякі компоненти плазми – рідкої частини крові. Тому згідно з останніми рекомендаціями міжнародних медичних гідів переливання цільної крові не вітається. Натомість переливаються компоненти крові – еритроцитарна маса, тромбоцитарна маса, альбуміни, свіжозаморожена плазма, концентрати факторів згортання тощо.

Згадані раніше глікопротеїди, розташовані на поверхні мембрани еритроцитів, формують шар, що називається глікокаліксом. Важливою особливістюданого шару є негативний заряд з його поверхні. Поверхня внутрішнього шару судин має негативний заряд. Відповідно, у кровоносному руслі еритроцити відштовхуються від стінок судини та один від одного, що запобігає утворенню кров'яних згустків. Однак варто відбутися пошкодження еритроциту або поранення стінки судини, як їх негативний заряд поступово змінюється на позитивний, здорові еритроцити групуються навколо місця пошкодження, і формується тромб.

Поняття деформованості та цитоплазматичної в'язкості еритроциту тісно пов'язане з функціями цитоскелету та концентрацією гемоглобіну в клітині. Деформованістю називається здатність еритроцита клітини довільно змінювати свою форму для подолання перешкод. Цитоплазматична в'язкість обернено пропорційна деформованості і зростає разом із збільшенням вмісту гемоглобіну по відношенню до рідкої частини клітини. Збільшення в'язкості відбувається при старінні еритроциту та є фізіологічним процесом. Паралельно зі збільшенням в'язкості відбувається зменшення деформації.

Тим не менш, зміна даних показників може мати місце не тільки при фізіологічному процесі старіння еритроциту, але ще й при багатьох вроджених та набутих патологіях, таких як спадкові мембранопатії, ферментопатії та гемоглобінопатії, які докладніше будуть описані далі.

Еритроцит, як і будь-яка інша жива клітина, потребує енергії для успішного функціонування. Енергію еритроцит отримує при окислювально-відновних процесах, що відбуваються в мітохондріях. Мітохондрії порівнюються з електростанціями клітини, оскільки перетворюють глюкозу на АТФ в ході процесу, що називається гліколізом. Відмінною здатністю еритроциту є те, що його мітохондрії утворюють АТФ лише шляхом анаеробного гліколізу. Іншими словами, ці клітини не потребують кисню для забезпечення своєї життєдіяльності і тому доставляють тканинам рівно стільки кисню, скільки отримали при проходженні через легеневі альвеоли.

Незважаючи на те, що про еритроцити склалася думка як про основні переносники кисню та вуглекислого газу, вони виконують ще ряд важливих функцій.

Другорядними функціями еритроцитів є:

• регуляція кислотно-лужної рівноваги крові за допомогою карбонатної буферної системи;
• гемостаз - процес, спрямований на зупинку кровотечі;
• визначення реологічних властивостей крові - зміна чисельності еритроцитів по відношенню до загальної кількості плазми призводить до згущення або розрідження крові.
• участь у імунних процесах - на поверхні еритроциту знаходяться рецептори для прикріплення антитіл;
• травна функція – розпадаючись, еритроцити вивільняють гем, що самостійно трансформується у вільний білірубін. У печінці вільний білірубін перетворюється на жовч, що використовується для розщеплення жирів їжі.

Життєвий цикл еритроциту

У міру дозрівання попередники еритроциту зазнають зміни кислотності цитоплазми ( рідкої частини клітини), самоперетравлення ядра та накопичення гемоглобіну. Безпосереднім попередником еритроциту є ретикулоцит – клітина, у якій під час розгляду під мікроскопом можна зустріти деякі щільні включення, які були колись ядром. Ретикулоцити циркулюють у крові від 36 до 44 годин, за які вони позбавляються залишків ядра і закінчують синтез гемоглобіну з залишкових ланцюгів матричної РНК ( рибонуклеїнової кислоти).

Регуляція дозрівання нових еритроцитів здійснюється у вигляді прямого механізму зворотний зв'язок. Речовиною, що стимулює зростання числа еритроцитів, є еритропоетин – гормон, що виробляється паренхімою нирок. При кисневому голодуванні вироблення еритропоетину посилюється, що призводить до прискорення дозрівання еритроцитів і зрештою – відновлення оптимального рівня насичення тканин киснем. Друга регуляція діяльності еритроцитарного паростка здійснюється за допомогою інтерлейкіну-3, фактора стовбурових клітин, вітаміну В 12 , гормонів ( тироксин, соматостатин, андрогени, естрогени, кортикостероїди) та мікроелементів ( селен, залізо, цинк, мідь та ін.).

Після закінчення 3 – 4 місяців існування еритроциту відбувається його поступова інволюція, що виявляється виходом внутрішньоклітинної рідини з нього через знос більшості транспортних ферментних систем. Після цього відбувається ущільнення еритроцита, що супроводжується зниженням його пластичних властивостей. Зниження пластичних властивостей погіршує прохідність еритроцитів через капіляри. Зрештою такий еритроцит потрапляє в селезінку, застряє в її капілярах і руйнується лейкоцитами і макрофагами, що знаходяться навколо них.

Після руйнування еритроциту у кровоносне русло виділяється вільний гемоглобін. При швидкості гемолізу менше 10% від загальної кількості еритроцитів на добу гемоглобін захоплюється білком під назвою гаптоглобін і осідає в селезінці та внутрішньому шарі судин, де руйнується макрофагами. Макрофаги знищують білкову частину гемоглобіну, але вивільняють гем. Гем під дією ряду ферментів крові трансформується у вільний білірубін, після чого транспортується до печінки білком альбуміном. Наявність у крові великої кількості вільного білірубіну супроводжується появою жовтяниці лимонного відтінку. У печінці вільний білірубін зв'язується з глюкуроновою кислотою та виділяється у кишечник у вигляді жовчі. За наявності перешкоди відтоку жовчі вона надходить назад у кров і циркулює як пов'язаного білірубіну. У такому випадку також з'являється жовтяниця, проте темнішого відтінку ( слизові та шкірні покриви оранжевого або червоного кольору).

Після виходу пов'язаного білірубіну в кишечник у вигляді жовчі відбувається його відновлення до стеркобіліногену та уробіліногену за допомогою кишкової флори. Більшість стеркобіліногену перетворюється на стеркобілін, який виділяється з калом і забарвлює його в коричневий колір. Залишкова частина стеркобіліногену та уробіліногену всмоктується в кишечнику і надходить назад у кровотік. Уробіліноген трансформується в уробілін і виділяється із сечею, а стеркобіліноген повторно надходить у печінку і виводиться з жовчю. Даний цикл з першого погляду може здатися безглуздим, однак це помилка. Під час повторного влучення продуктів розпаду еритроцитів у кров здійснюється стимуляція активності імунної системи.

При збільшенні швидкості гемолізу від 10% до 17 - 18% від загальної кількості еритроцитів на добу резервів гаптоглобіну стає недостатньо, щоб захоплювати гемоглобін, що вивільняється, і утилізувати його шляхом, описаним вище. У такому разі вільний гемоглобін зі струмом крові надходить у ниркові капіляри, відфільтровується у первинну сечу та окислюється до гемосидерину. Потім гемосидерин надходить у вторинну сечу та виводиться з організму.

При вкрай вираженому гемолізі, темпи якого перевищують 17 – 18% від загальної кількості еритроцитів на добу, гемоглобін надходить у нирки у надто великій кількості. Через це не встигає відбуватися його окислення і в сечу надходить чистий гемоглобін. Таким чином, визначення в сечі надлишку уробіліну є ознакою легкоїгемолітичної анемії. Поява гемосидерину свідчить про перехід у середній рівень гемолізу. Виявлення гемоглобіну в сечі говорить про високу інтенсивність руйнування еритроцитів.

Що таке гемолітична анемія?

Гемолітичні анемії класифікуються на вроджені та набуті.


Розрізняють такі види вроджених гемолітичних анемій:

• мембранопатії;
• ферментопатії;
• гемоглобінопатії.

• імунні гемолітичні анемії;
• набуті мембранопатії;
• анемії через механічне руйнування еритроцитів;
• гемолітичні анемії, спричинені інфекційними агентами.

Вроджені гемолітичні анемії

Мембранопатії

Дефект певних білків мембрани призводить до порушення її форми. З порушенням форми відбувається зниження деформованості еритроцитів і як наслідок посилене їхнє руйнування в селезінці.

На сьогоднішній день розрізняють 3 види вроджених мембранопатій:

• мікросфероцитоз
• овалоцитоз

Мікросфероцитоз- Захворювання, яке в минулому зустрічалося під назвою сімейної гемолітичної жовтяниці, оскільки при ньому простежується чітке аутосомно-рецесивне успадкування дефектного гена, відповідального за формування двоякої форми еритроциту. В результаті у таких хворих всі сформовані еритроцити відрізняються сферичною формою та меншим діаметром, по відношенню до здорових червоних кров'яних тільців. Сферична форма має меншу площу поверхні порівняно з нормальною двояковогнутою формою, тому ефективність газообміну таких еритроцитів знижена. Більше того, вони містять меншу кількість гемоглобіну і гірше видозмінюються при проходженні через капіляри. Дані особливості призводять до скорочення тривалості існування таких еритроцитів за допомогою передчасного гемолізу в селезінці.

З дитинства таких пацієнтів відбувається гіпертрофія еритроцитарного кістковомозкового паростка, що компенсує гемоліз. Тому при мікросфероцитозі частіше спостерігається легка і середньої тяжкостіанемія, що з'являється переважно в моменти ослаблення організму вірусними захворюваннями, недостатнім харчуванням або інтенсивною фізичною працею.

Овалоцитозє спадковим захворюванням, що передається за аутосомно-домінантним типом. Найчастіше захворювання протікає субклінічно з наявністю у крові менш ніж 25% овальних еритроцитів. Набагато рідше зустрічаються важкі форми, у яких число дефектних еритроцитів наближається до 100%. Причина овалоцитозу криється в дефект гена, відповідального за синтез білка спектрину. Спектрин бере участь у побудові цитоскелету еритроциту. Таким чином, через недостатню пластичність цитоскелету еритроцит не здатний відновити двояковогнуту форму після проходження через капіляри і циркулює в периферичній крові у вигляді клітин еліпсоїдної форми. Чим вираженіше співвідношення поздовжнього та поперечного діаметра овалоциту, тим швидше настає його руйнація у селезінці. Видалення селезінки значно знижує темпи гемолізу та призводить до ремісії захворювання у 87% випадків.

Ферментопатії

Відповідно до вищевказаних напрямків розрізняють 3 види ферментопатій:

• дефіцит ферментів, що беруть участь в окисленні та відновленні глутатіону ( див. нижче);
• дефіцит ферментів гліколізу;
• дефіцит ферментів, які використовують АТФ.

Глутатіонє трипептидним комплексом, що бере участь у більшості окисно-відновних процесів організму. Зокрема, він необхідний роботи мітохондрій – енергетичних станцій будь-якої клітини, зокрема і еритроцита. Вроджені дефектиферментів, що беруть участь в окисленні та відновленні глутатіону еритроцитів, призводять до зниження швидкості продукції молекул АТФ – основного енергетичного субстрату для більшості енергозалежних систем клітини. Дефіцит АТФ призводить до уповільнення обміну речовин еритроцитів та їх швидкого самостійного знищення, що називається апоптозом.

Гліколізє процесом розпаду глюкози із заснуванням молекул АТФ. Для здійснення гліколізу необхідна наявність ряду ферментів, які багаторазово перетворюють глюкозу на проміжні сполуки і в результаті вивільняють АТФ. Як зазначалося раніше, еритроцит є клітиною, яка не використовує кисень для утворення молекул АТФ. Такий тип гліколізу є анаеробним ( безповітряним). В результаті однієї молекули глюкози в еритроциті утворюється 2 молекули АТФ, що використовуються для підтримки працездатності більшості ферментних систем клітини. Відповідно, вроджений дефект ферментів гліколізу позбавляє еритроцит необхідної кількості енергії для підтримки життєдіяльності, і він руйнується.

АТФє універсальною молекулою, окислення якої вивільняє енергію, необхідну роботи більш ніж 90% ферментних систем всіх клітин організму. Еритроцит містить безліч ферментних систем, субстратом яких є АТФ. Енергія, що вивільняється, витрачається на процес газообміну, підтримання постійної іонної рівноваги всередині та зовні клітини, підтримання постійного осмотичного та онкотичного тиску клітини, а також на активну роботуцитоскелета та багато іншого. Порушення утилізації глюкози як мінімум в одній із вищезгаданих систем призводить до випадання її функції та подальшої ланцюгової реакції, результатом якої є руйнування еритроциту.

Гемоглобінопатії

Розрізняють 2 види гемоглобінопатій:

• кількісні – таласемії;
• якісні – серповидноклітинна анемія чи дрепаноцитоз.

Серповидноклітинна анеміяє спадковим захворюванням, при якому замість нормального гемоглобіну А формується аномальний гемоглобін S. Цей аномальний гемоглобін значно поступається у функціональності гемоглобіну А, а також змінює форму еритроциту на серпоподібну. Така форма призводить до руйнування еритроцитів у термін від 5 до 70 днів у порівнянні з нормальною тривалістю їхнього існування – від 90 до 120 днів. В результаті в крові з'являється частка серповидних еритроцитів, величина якої залежить від того, чи є мутація гетерозиготною або гомозиготною. При гетерозиготній мутації частка аномальних еритроцитів рідко досягає 50%, а хворий відчуває симптоми анемії тільки при значному фізичному навантаженні або в умовах зниженої концентрації кисню атмосферному повітрі. При гомозиготній мутації всі еритроцити хворого є серповидними і тому симптоми анемії проявляються від народження дитини, а хвороба характеризується тяжким перебігом.

Набуті гемолітичні анемії

Імунні гемолітичні анемії

Розрізняють 4 типи імунних гемолітичних анемій:

• аутоімунні;
• ізоімунні;
• гетероімунні;
• трансімунні.

Ізоімунні анеміїрозвиваються при переливанні пацієнту крові несумісної за АВ0 системою та резус-фактором або, іншими словами, крові іншої групи. В даному випадку напередодні перелиті еритроцити руйнуються клітинами імунної системи та антитілами реципієнта. Аналогічний імунний конфлікт розвивається при позитивному резус-факторіу крові плода та негативному – у крові вагітної матері. Така патологія називається гемолітичною хворобою новонароджених дітей.

Гетероімунні анеміїрозвиваються у разі появи на мембрані еритроциту чужорідних антигенів, що визнаються імунною системою пацієнта як чужорідні. Чужорідні антигени можуть з'явитися на поверхні еритроциту у разі вживання деяких медикаментів або після перенесених гострих вірусних інфекцій.

Трансімунні анеміїрозвиваються у плода, коли в організмі матері присутні антитіла проти еритроцитів ( аутоімуна анемія). У цьому випадку мішенню імунної системи стають як еритроцити матері, так і еритроцити плода, навіть якщо не виявляється несумісність за резус-фактором, як при гемолітичній хворобі новонароджених.

Набуті мембранопатії

Анемії через механічне руйнування еритроцитів

• маршеву гемоглобінурію;
• мікроангіопатичну гемолітичну анемію;
• анемію під час пересадки механічних клапанів серця.

Мікроангіопатична гемолітична анеміярозвивається через деформацію та подальше руйнування еритроцитів при гострих гломерулонефритах та синдромі дисемінованого внутрішньосудинного згортання. У першому випадку через запалення ниркових канальців і відповідно оточуючих їх капілярів просвіт їх звужується, а еритроцити деформуються при терті з їхньою внутрішньою оболонкою. У другому випадку у всій кровоносній системі відбувається блискавична агрегація тромбоцитів, що супроводжується утворенням безлічі фібринових ниток, що перекривають просвіт судин. Частина еритроцитів відразу застряє в мережі, що утворилася, і утворює множинні тромби, а решта на високій швидкості прослизає через дану мережу, попутно деформуючись. В результаті деформовані таким чином еритроцити, які називаються «вінценосними», якийсь час ще циркулюють у крові, а потім руйнуються самостійно або при проходженні через капіляри селезінки.

Анемія при пересадці механічних клапанів серцярозвивається при зіткненні еритроцитів, що рухаються з високою швидкістю, із щільним пластиком або металом, з якого складається штучний клапан серця. Темпи руйнування залежить від швидкості кровотоку області клапана. Гемоліз посилюється під час здійснення фізичної роботиемоційних переживаннях, різке підвищенняабо зниження артеріального тиску та підвищення температури тіла.

Гемолітичні анемії, спричинені інфекційними агентами

Причини гемолітичної анемії

Таким чином, гемолітична анемія може розвинутися з таких причин:

• попадання в кров різних токсинів та отрут ( отрутохімікати, пестициди, укуси змій і т.д.);
• механічне руйнування еритроцитів ( під час багатогодинного ходіння, після імплантації штучного клапана серця та ін.);
• синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання;
• різні генетичні аномалії будови еритроцитів;
• аутоімунні хвороби;
• паранеопластичний синдром ( перехресне імунне знищення еритроцитів разом з пухлинними клітинами );
• ускладнення після переливання донорської крові;
• зараження деякими інфекційними хворобами (малярія, токсоплазмоз);
• хронічний гломерулонефрит;
• важкі гнійні інфекції, що супроводжуються сепсисом;
• інфекційний гепатит B, рідше С та D;
• авітамінози та ін.

Симптоми гемолітичної анемії

Анемічний синдром проявляється такими симптомами:

• блідість шкірних покривів та слизових оболонок;
• запаморочення;
• виражена загальна слабкість;
• швидка стомлюваність;
• задишка при звичайному фізичному навантаженні;
• серцебиття;

• жовтяно-бліде забарвлення шкірних покривів і слизових оболонок;
• сеча темно-коричневого, вишневого або червоного кольору;
• збільшення розмірів селезінки;
• болючість у лівому підребер'ї та ін.

Діагностика гемолітичної анемії

Перший етап діагностики

Підтвердження внутрішньоклітинного гемолізу здійснюється за допомогою наступних лабораторних показників:

• гемоглобінемія- Наявність вільного гемоглобіну в крові внаслідок активного руйнування еритроцитів;
• гемосидеринурія– наявність у сечі гемосидерину – продукту окислення у нирках надлишкового гемоглобіну;
• гемоглобінурія- Наявність у сечі незміненого гемоглобіну, ознаки вкрай високої швидкості руйнування еритроцитів.

• загальний аналіз крові - зниження кількості еритроцитів та гемоглобіну, збільшення кількості ретикулоцитів;
• біохімічний аналіз крові - збільшення загального білірубіну за рахунок непрямої фракції.
• мазок периферичної крові – при різних способахзабарвлення та фіксації мазка визначається більшість аномалії будови еритроциту.

Другий етап діагностики

Аналізами другого етапу діагностики є:

• прямий та непрямий тест Кумбса;
• циркулюючі імунні комплекси;
• осмотична резистентність еритроцитів;
• дослідження активності ферментів еритроциту ( глюкоза-6-фосфатдегідрогназу (Г-6-ФДГ), піруваткіназу та ін.);
• електрофорез гемоглобіну;
• проба на серповидність еритроцитів;
• проба на тільця Гейнца;
• бактеріологічний посів крові;
• дослідження "товстої краплі" крові;
• мієлограма;
• проба Хема, проба Хартмана ( цукрозна проба).

Осмотична резистентність еритроцитів
Зниження осмотичної резистентності еритроцитів найчастіше розвивається при вроджених формах гемолітичних анемій, таких як сфероцитоз, овалоцитоз та акантоцитоз. При таласемії, навпаки, спостерігається збільшення осмотичної резистентності еритроцитів.

Дослідження активності ферментів еритроцитів
З цією метою спочатку здійснюють якісні аналізи на наявність або відсутність шуканих ферментів, а потім вдаються до кількісних аналізів, що здійснюються за допомогою ПЛР ( полімеразної ланцюгової реакції) . кількісне визначенняферментів еритроцитів дозволяє виявити їх зниження по відношенню до нормальних значень та діагностувати приховані форми еритроцитарних ферментопатій.

Електрофорез гемоглобіну
Дослідження здійснюється з метою виключення як якісних, так і кількісних гемоглобінопатій ( таласемії та серповидноклітинної анемії).

Проба на серповидність еритроцитів
Сутью дослідження є визначення зміни форми еритроцитів у міру зниження парціального тиску кисню в крові. Якщо еритроцити набувають серповидної форми, то діагноз серповидноклітинної анемії вважається підтвердженим.

Проба на тільця Гейнца
Метою даної проби є виявлення у мазку крові спеціальних включень, які є нерозчинним гемоглобіном. Ця пробаздійснюється для підтвердження такої ферментопатії як дефіцит Г-6-ФДГ. Однак слід пам'ятати, що тільця Гейнца можуть з'явитися в мазку крові при передозуванні сульфаніламідів або анілінових барвників. Визначення даних утворень здійснюється у темнопольному мікроскопі або у звичайному світловому мікроскопі при спеціальному фарбуванні.

Бактеріологічний посів крові
Бак-посів проводиться з метою визначення видів інфекційних агентів, що циркулюють в крові, які можуть взаємодіяти з еритроцитами і викликати їх руйнування прямим шляхом або за допомогою імунних механізмів.

Дослідження «товстої краплі» крові
Це дослідженняпроводиться з метою виявлення збудників малярії, життєвий цикл яких тісно пов'язаний із руйнуванням еритроцитів.

Мієлограма
Мієлограм є результатом пункції кісткового мозку. Даний параклінічний метод дозволяє виявити такі патології як злоякісні захворюваннякрові, які за допомогою перехресної імунної атаки при паранеопластичному синдромі руйнують і еритроцити. Крім цього, в пунктаті кісткового мозку визначається розростання еритроїдного паростка, що свідчить про високі темпи компенсаторної продукції еритроцитів у відповідь на гемоліз.

Проба Хема. Проба Хартмана ( цукрозна проба)
Обидві проби проводяться для визначення тривалості існування еритроцитів того чи іншого пацієнта. Для того щоб прискорити процес їх руйнування, зразок крові, що тестується, поміщають у слабкий розчин кислоти або сахарози, а потім оцінюють відсоток зруйнованих еритроцитів. Проба Хема вважається позитивною при руйнуванні понад 5% еритроцитів. Проба Хартмана вважається позитивною, коли руйнується понад 4% еритроцитів. Позитивна проба свідчить про пароксизмальну нічну гемоглобінурію.

Крім представлених лабораторних тестів для встановлення причини гемолітичної анемії можуть бути проведені інші додаткові тести та інструментальні дослідження, що призначаються фахівцем у галузі того захворювання, яке імовірно є причиною гемолізу.

Лікування гемолітичної анемії

Лікуванням первинних ідіопатичних ( неясної причини) гемолітичних анемій, а також вторинних гемолітичних анемій внаслідок захворювань системи крові займається лікар-гематолог. Лікування вторинних гемолітичних анемій через інші захворювання випадає частку того фахівця, у діяльності якого перебуває це захворювання. Таким чином, анемію, спричинену малярією, лікуватиме лікар-інфекціоніст. Аутоімунну анемію лікуватиме лікар-імунолог або алерголог. Анемію внаслідок паранеопластичного синдрому при злоякісній пухлині лікуватиме онкохірург і т.д.

Лікування гемолітичної анемії медикаментами

Крім зниження аутоімунної активності велика увагамає приділятися профілактиці ДВС-синдрому ( порушення процесу згортання крові), особливо при середній та високій інтенсивності гемолізу. При низькій ефективності глюкокортикоїдної терапії препаратами останньої лінії лікування є імунодепресанти.

При тяжких формах серповидноклітинної анемії або таласемії, що вимагають частих переливань крові, призначається Дефероксамін – препарат, що зв'язує надлишок заліза та виводить його з організму. Таким чином здійснюється профілактика гемохроматозу. Ще одним виходом для пацієнтів із тяжкою формою гемоглобінопатій є пересадка кісткового мозку від сумісного донора. При успішності цієї процедури існує можливість значного поліпшення загального стану пацієнта, аж до повного одужання.

У разі, коли гемоліз виступає як ускладнення певного системного захворювання і є вторинним, все лікувальні заходиповинні бути спрямовані на лікування захворювання, що спричинило руйнування червоних кров'яних тілець. Після лікування первинного захворювання припиняється і руйнування еритроцитів.

Операція при гемолітичній анемії

Таласемія та серповидноклітинна анемія тривалий час може лікуватися за допомогою переливання донорських відмитих еритроцитів, проте за наявності ознак гіперспленізму, що супроводжується зниженням кількості та інших клітинних елементів крові, операція з видалення селезінки є виправданою.

Профілактика гемолітичних анемій

Первинна профілактика ідіопатичних аутоімунних анемій немає за відсутністю причин таких.

Первинна профілактика вторинних аутоімунних анемій полягає в:

• уникнення супутніх інфекцій;
• уникнення знаходження в середовищі з низькою температурою при анемії з холодовими антитілами та з високою температуроюпри анемії із тепловими антитілами;
• уникнення укусів змій та знаходження у середовищі з високим вмістом токсинів та солей важких металів;
• уникнення вживання медикаментів із розташованого нижче списку при дефіциті ферменту Г-6-ФДГ.

• антималярійні засоби- примахін, памахін, пентахін;
• знеболювальні та жарознижувальні - ацетилсаліцилова кислота (аспірин);
• сульфаніламіди- сульфапіридин, сульфаметоксазол, сульфацетамід, дапсон;
• інші антибактеріальні препарати- хлорамфенікол, налідіксова кислота, ципрофлоксацин, нітрофурани;
• протитуберкульозні засоби- етамбутол, ізоніазид, рифампіцин;
• препарати інших груп- пробенецид, метиленовий синій, аскорбінова кислота, аналоги вітаміну К.

Гемолітична анемія відноситься до хвороб, що характеризуються як недокрів'я. Найбільш поширена спадкова форма захворювання, яка може розвинутись навіть у новонароджених. В цілому, ця хвороба крові може виявитися у людей у ​​будь-якому віці (і навіть у свійських тварин, наприклад, собак) і мати як вроджену, так і набуту етіологію. За своєю вражаючою здатністю гемолітична анемія є дуже небезпечним захворюваннямі лікується важко, тривалий час і в стаціонарних умовах.

Особливо небезпечний гемолітичний криз, який викликає різке погіршення стану хворого та вимагає прийняття термінових заходів. Запущені форми хвороби призводять до хірургічного втручання, що вказує на необхідність своєчасного виявлення та ефективного лікування.

Сутність хвороби

Гемолітична анемія включає цілу групу анемій з посиленим гемолізом еритроцитів, підвищеним рівнем продуктів руйнування еритроцитів у поєднанні з наявністю реактивно посиленого еритропоезу. Суть хвороби полягає у підвищеному кроворуйнуванні за рахунок суттєвого скорочення життєвого циклу еритроцитів внаслідок того, що їхнє руйнування йде швидше, ніж утворення нових.

Еритроцити (червоні кров'яні тільця) є кров'яними клітинами, що відповідають за дуже важливу функцію- Перенесення кисню до внутрішніх органів. Вони утворюються в червоному кістковому мозку, а після дозрівання вступають у кров'яний потік і поширюються разом із по всьому організму. Життєвий цикл цих клітин становить близько 100-120 діб, їх щоденне відмирання сягає 1% від загальної кількості. Саме ця кількість замінюється на нову, що підтримує нормальний рівень еритроцитів у крові.

В результаті патології в периферичних судинахабо селезінці відбувається прискорене руйнування еритроцитів, а нові клітини не встигають розвиватися - порушується їхній баланс у крові. Рефлекторно організм включає активізацію формування еритроцитів у кістковому мозку, але вони не встигають дозрівати, і в кров надходять молоді незрілі еритроцити – ретикулоцити, що обумовлює процес гемолізу.

Патогенез хвороби

Патогенез анемії гемолітичної заснований на руйнуванні еритроцитів з дифузією гемоглобіну та утворенням білірубіну. Процес руйнування еритроцитів може відбуватися у двох варіантах: внутрішньоклітинному та внутрішньосудинному.

Внутрішньоклітинний, або позасудинний, гемоліз розвивається в макрофагах селезінки, рідше – кісткового мозку та печінки. Руйнівний процес обумовлений патологією мембрани еритроцитів або обмеженням їх можливості щодо зміни форми, що спричинено вродженою морфологічною та функціональною неповноцінністюцих клітин. У крові спостерігається значне підвищення концентрації білірубіну та зменшення вмісту гаптоглобіну. Основні представники такого варіанту патогенезу – аутоімунні гемолітичні анемії.

Внутрішньосудинний гемоліз відбувається безпосередньо в кровоносних каналахпід впливом зовнішніх факторів, таких як механічні травми, токсичні ураження, переливання несумісної крові і т. д. Патологія супроводжується виходом у кров'яну плазму вільного гемоглобіну та гемоглобінурії. В результаті утворення метгемоглобіну кров'яна сироватка набуває коричневого відтінку, відбувається різке зниження рівня гаптоглобіну. Гемоглобінурія може спричинити ниркову недостатність.

Обидва механізми патогенезу небезпечні своїм крайнім проявом — гемолітичним кризом, коли гемоліз еритроцитів набуває масового характеру, що призводить до різкого прогресування анемії та погіршення стану людини.

Класифікація захворювання

З урахуванням етіології хвороби гемолітичні анемії поділяються на два основні типи: набуту та вроджену; також у медицині виділяються більш рідкісні специфічні види. Уроджені або спадкові гемолітичні анемії включають такі основні форми захворювання:

1. Мембранопатії: анемії, зумовлені дефектами у будові еритроцитів. Мікросфероцитарний, овалоцитарний та акантоцитарний різновиди.
2. Ензимопенічна форма: патологія викликана дефіцитом різних ферментів – пентозофосфатного класу, гліколізу, окислення чи відновлення глутатіону, АТФ, синтезу порфіринів.
3. Гемоглобінопатії: хвороби, пов'язані з порушенням синтезу гемоглобіну, різновиду та таласемії.

Набута гемолітична анемія має такі характерні форми:

1. Імуногемолітичний тип: ізоімунна та гемолітична аутоімунна анемія.
2. Набуті мембранопатії: нічна пароксимальна гемоглобінурія та шпороклітинний різновид.
3. На основі механічного пошкодження клітин: маршева гемоглобінурія, мікроангіопатичний тип (хвороба Мошковича) та анемія внаслідок встановлення протезів серцевих клапанів.
4. Токсичні різновиди: основний вид - анемія від лікарських препаратіві влучення гемолітичної отрути.

Крім двох основних форм хвороби виділяються специфічні види патології.

Зокрема, гемолітична анемія в дітей віком може бути виражена гемолітичною жовтяницею новонароджених.

У цьому випадку пошкодження еритроцитів обумовлено руйнівним впливом материнських антитіл.

Поширеним типом хвороби є ідіопатична анемія, зокрема вторинна форма, спричинена лімфомою.

Причини гемолітичної анемії

Причини патології можна умовно розділити на зовнішні та внутрішні залежно від факторів, що впливають. Уроджена анемія породжується внутрішніми причинамина генетичному рівні: успадкування аномального гена від одного або обох батьків; прояв мимовільної генної мутації у період розвитку плода утробі матері.

Найбільш небезпечна патологія у вигляді гомозиготної форми, коли аномальний ген є присутнім в обох хромосомах з однієї пари. Такі гемолітичні анемії в дітей віком мають вкрай песимістичний прогноз розвитку.

В етіології набутих видів хвороби можна виділити такі основні причини: попадання отрут (миш'як, зміїна отрута, отруйні гриби, свинець тощо); підвищена чутливість до деяких хімічних та лікарським речовинам; інфекційне ураження (малярія, гепатит, герпес, харчові інфекції тощо); опіки; переливання крові, несумісної за групою та резус-фактором; збій в імунній системі, що призводить до вироблення антитіл до власних еритроцитів; механічне пошкодження еритроцитів (хірургічний вплив); нестача вітаміну Е; надмірний прийом деяких лікарських засобів (антибіотики, сульфаніламіди); системні захворювання сполучних тканин (червоний вовчак, ревматоїдний артрит).

Симптоми хвороби

Незалежно від типу хвороби, можна виділити загальні характерні симптомигемолітична анемія: блідість або жовтизна шкіри, слизової рота, очей; тахікардія, слабкість та задишка, збільшення розмірів селезінки та печінки, ознаки жовтяниці, запаморочення, підвищена температура, можливе помутніння свідомості та судоми; збільшення в'язкості крові, що веде до тромбозу та порушення кровопостачання.

Залежно від механізму патогенезу спостерігаються специфічні симптоми.

При внутрішньосудинному гемолізі проявляються наступні ознаки: підвищення температури, зміна кольору сечі (червона, бура або почорніла), виявлення білірубіну в крові, колірний показник у межах 0,8-1,1.

Внутрішньоклітинний механізм призводить до таких симптомів, як жовтизна шкіри та слизових, зниження рівня гемоглобіну та еритроцитів у крові, кількість ретикулоцитів перевищує 2%, підвищення вмісту непрямого білірубіну, велика кількість уробіліну в сечі та стеркобіліну в калі.

Поширені клінічні форми

У клінічному проявіможна виділити кілька поширених форм гемолітичної анемії:

1. Анемія Мінковського-Шоффара (спадковий мікросфероцитоз) характеризується аномальною проникністю еритроцитної мембрани, якою проходять іони натрію. Захворювання має аутосомно-домінантний спадковий характер. Розвиток хвилеподібний: чергування стабільних періодів та гемолітичних кризів. Основні ознаки: зменшення осмотичної опірності еритроцитів, переважання змінених еритроцитів – мікросфероцитів, ретикулоцитоз. При складному перебігу хвороби необхідно хірургічне втручання(Видалення селезінки).
2. Таласемія включає низку аналогічних за характером захворювань, що мають спадкову основу. Хвороба пов'язана з порушенням вироблення гемоглобіну. Основні ознаки: збільшення розмірів селезінки, заяча губа, баштовий череп, гіпохромний колірний показник, змінена форма еритроцитів, ретикулоцитоз, підвищений рівень білірубіну та заліза у крові. Коли виявляється така гемолітична анемія, лікування проводиться шляхом введення еритроцитів та призначення фолієвої кислоти.
3. Серповидно-клітинна анемія є найпоширенішим варіантом гемоглобінопатії. Характерна ознака: еритроцити набувають серповидної форми, що призводить до застрягання їх у капілярах, що викликає тромбоз. Гемолітичні кризи супроводжуються виділенням сечі чорного кольору зі слідами крові, значним зниженням гемоглобіну в крові, лихоманкою. У кістковому мозку виявляється великий змістеритрокаріоцитів. При лікуванні хворому вводиться підвищена кількість рідини, проводиться оксигенотерапія та призначаються антибіотики.
4. Порфірії належать до спадкової форми захворювання та обумовлені порушенням формування порфіринів – складових гемоглобіну. Перша ознака - гіпохромія, поступово проявляється відкладення заліза, змінюється форма еритроцитів, у кістковому мозку з'являються сидеробласти. Порфирии можуть мати і набутий характер при токсичному отруєнні. Лікування здійснюється введенням глюкози та гематиту.
5. Аутоімунна гемолітична анемія характеризується руйнуванням еритроцитів антитілами до їх мембрани та лімфоцитами. У лікуванні переважає призначення гормонів стероїдного типу (преднізолон, дексаметазон та цитостатики). При необхідності проводиться оперативне лікування- Спленектомія.

Гемолітичні анемії – це група захворювань, пов'язаних із зменшенням тривалості циркуляції еритроцитів по руслу крові через їхнє руйнування, або гемолізу. Вони становлять більш ніж 11% усіх випадків анемії та понад 5% усіх гематологічних захворювань.

У цій статті поговоримо про причини цієї недуги та про лікування цього непростого захворювання.

Декілька слів про еритроцити

Еритроцити, або червоні кров'яні тільця – це клітини крові, головна функція яких полягає у транспортуванні до органів та тканин кисню. Формуються еритроцити в червоному кістковому мозку, звідки зрілі форми виходять у кровотік і циркулюють по організму. Тривалість життя еритроцитів дорівнює 100-120 дням. Щодня частина їх, що становить приблизно 1%, гине і заміщається такою самою кількістю нових клітин. Якщо тривалість життя червоних кров'яних тілець скорочується, у периферичній крові чи селезінці їх руйнується більше, ніж встигає дозрівати у кістковому мозку – рівновага порушується. Організм реагує на зниження вмісту еритроцитів у крові посиленим синтезом їх у кістковому мозку, активність останнього суттєво – у 6-8 разів – зростає. В результаті в крові визначається підвищена кількістьмолодих клітин-попередників еритроцитів – ретикулоцитів Руйнування еритроцитів з виділенням гемоглобіну в плазму називають гемолізом.

Причини виникнення, класифікація, механізми розвитку гемолітичної анемії

Залежно від характеру перебігу, гемолітичні анемії бувають гострими та хронічними.
Залежно від причинного факторахвороба може бути вродженою (спадковою) або набутою:
1. Спадкові гемолітичні анемії:

• що виникають у зв'язку з порушенням мембрани еритроцитів – мембранопатії (еліптоцитоз, мікроцитоз, або анемія Міньковського-Шоффара);
• пов'язані з порушенням структури або патологією синтезу ланцюгів гемоглобіну – гемоглобінопатії (порфірія, таласемія, серповидно-клітинна анемія);
• що виникають через ферментні порушення в еритроцитах – ферментопатії (дефіцит глюкозо-6-фосфатдегідрогенази).

2. Отримані гемолітичні анемії:

• аутоімунні (виникають при переливанні несумісної крові; у разі; внаслідок прийому деяких ліків – сульфаніламідів, антибіотиків; на фоні деяких вірусних і бактеріальних інфекцій– простого герпесу, гепатитів В та С, вірусу Епштейна-Барр, кишкової та гемофільної палички; лімфом і лейкозів, системних хвороб сполучної тканини, таких, як системний червоний вовчак, );
• обумовлені механічним ушкодженням мембрани червоних кров'яних тілець – апарат штучного кровообігу, протези клапанів серця;
• що виникають у зв'язку із змінами в структурі мембрани еритроцитів, спричиненими соматичною мутацією – хвороба Маркіафави-Мікелі, або пароксизмальна нічна гемоглобінурія;
• що виникають внаслідок хімічного пошкодження еритроцитів – внаслідок інтоксикації свинцем, бензолом, пестицидами, а також після укусів змій.

Патогенез гемолітичних анемій у різних варіантівхвороби різний. Загалом його можна уявити так. Руйнуватися еритроцити можуть двома шляхами: внутрішньосудинним та внутрішньоклітинним. Посилений лізис їх усередині судини найчастіше зумовлений механічним пошкодженням, впливом на клітини токсинів, що потрапили ззовні, фіксацією на поверхні еритроциту імунних клітин.

Позасудинний гемоліз еритроцитів здійснюється в селезінці та печінці. Посилюється він у разі зміни властивостей мембрани еритроциту (наприклад, якщо на ній фіксуються імуноглобуліни), а також при обмеженні можливості червоних кров'яних тілець змінювати форму (це різко ускладнює нормальне проходження їх судинами селезінки). При різних формах гемолітичних анемій ці чинники поєднуються різною мірою.

Клінічні ознаки та діагностика гемолітичної анемії

Клінічними ознаками цього захворювання є гемолітичний синдром і, у важких випадках, гемолітичний криз.

Клінічні та гематологічні прояви гемолітичного синдрому різні при внутрішньосудинному та внутрішньоклітинному гемолізі різні.

Ознаки внутрішньосудинного гемолізу:

• підвищена температура тіла;
• червона, бура чи чорна сеча – внаслідок виділення з нею гемоглобіну чи гемосидерину;
• ознаки гемосидерозу внутрішніх органів- відкладення в них гемосидерину (при відкладенні його в шкірі - потемніння її, у підшлунковій залозі - цукровий діабет, у печінці – порушення функцій та збільшення органу);
• у крові визначається вільний білірубін;
• в крові також визначається, колірний показник знаходиться в межах 0.8-1.1.

Внутрішньоклітинний гемоліз характеризується такими ознаками:

• пожовтіння шкіри, видимих ​​слизових оболонок, склер;
• збільшення печінки та селезінки;
• у крові знижено вміст гемоглобіну та еритроцитів – анемія; колірний показник дорівнює 0.8-1.1 число ретикулоцитів підвищено до 2% і більше;
• осмотична стійкість еритроцитів знижена;
• у біохімічному аналізі крові визначається підвищена кількість непрямого білірубіну;
• у сечі визначається велика кількість речовини – уробіліну;
• у калі – стеркобілін;
• у пунктаті кісткового мозку підвищено вміст еритро- та нормобластів.

Гемолітичний криз – це стан масового гемолізу еритроцитів, що характеризується різким погіршеннямзагального стану хворого, гострим прогресуванням анемії. Вимагає негайної госпіталізації та екстреного початку лікування.

Принципи лікування гемолітичної анемії

Насамперед зусилля лікаря при лікуванні цього захворювання мають бути спрямовані на усунення причини гемолізу. Паралельно проводять патогенетичну терапію, як правило, це застосування препаратів-імуносупресорів, що пригнічують імунітет, замісну терапію(переливання компонентів крові, зокрема, консервованих еритроцитів), дезінтоксикацію (інфузії фізрозчину, реополіглюкіну тощо), а також намагаються усунути неприємні для хворого симптоми хвороби.
Розглянемо докладніше окремі клінічні форми гемолітичної анемії.

Анемія Міньковського-Шоффара, або спадковий мікросфероцитоз

При цьому захворюванні проникність мембрани еритроцитів підвищується, в них проникають іони натрію. Тип успадкування – аутосомно-домінантний. Перші ознаки з'являються, як правило, у дитячому або підлітковому віці.

Протікає хвилеподібно, періоди стабільності раптово змінюють гемолітичні кризи.
Характерна наступна тріадаознак:

• зниження осмотичної резистентності еритроцитів;
• мікросфероцитоз (переважання еритроцитів зміненої форми – мікросфероцитів, які не є гнучкими, через що навіть мікротравма їх призводить до руйнування клітини – лізису);
• ретикулоцитоз.

З даних вище, можна сказати, що у аналізі крові визначається анемія: нормо- чи микроцитарная, гиперрегенераторная.

Клінічно хвороба проявляється легкою жовтяницею (у крові при цьому збільшений рівень непрямого білірубіну), збільшенням селезінки та печінки. Нерідкі так звані стигми дисембріогенезу - «баштовий череп», нерівний зубний ряд, мочка вуха, що приросла, розкосі очі і так далі.
Лікування за легкої форми анемії Міньковського-Шофара не проводять. У разі тяжкого її перебігу хворому показано – спленектомію.

Таласемія

Є цілою групою хвороб, що передаються у спадок, що виникають у зв'язку з порушенням синтезу одного або кількох ланцюгів гемоглобіну. Може бути і гомо-і гетерозиготною. Як правило, частіше порушується формування одного з ланцюгів гемоглобіну, а другий виробляється в нормальній кількості, але оскільки її більше, зайве випадає в осад.
Запідозрити талесемію допоможуть такі ознаки:

• значно збільшена у розмірах селезінка;
• вроджені вади розвитку: баштовий череп, заяча губа та інші;
• важка анемія з колірним показникомнижче, ніж 0.8 – гіпохромна;
• еритроцити мають мішенеподібну форму;
• ретикулоцитоз;
• високий рівень заліза та білірубіну в крові;
• у крові визначається гемоглобін А2 та фетальний гемоглобін.

Підтверджує діагноз наявність цього захворювання в одного чи кількох близьких родичів.
Лікування проводять у періоди загострення: хворому призначають переливання консервованих еритроцитів та прийом вітаміну В9 (фолієвої кислоти). Якщо значно збільшена селезінка, проводять спленектомію.

Серповидно-клітинна анемія

Ця форма гемоглобінопатій зустрічається найчастіше. Страждають нею, як правило, особи негроїдної раси. Характеризується хвороба наявністю у хворого специфічного виду гемоглобіну – гемоглобіну S, в ланцюзі якого одна з амінокислот – глютамінова – замінена іншою – валін. Внаслідок цього нюансу гемоглобін S у 100 разів менш розчинний, ніж гемоглобін А, розвивається феномен серповидності, еритроцити набувають специфічної форми – форми серпа, стають менш податливими – не змінюють свою форму, через що легко застряють у капілярах. Клінічно це проявляється частими тромбозами в різних органах: хворі пред'являють скарги на болючість та припухлість суглобів, інтенсивні болі в животі, у них трапляються інфаркти легень та селезінки.

Можуть розвиватися гемолітичні кризи, що проявляються виділенням чорної, забарвленої кров'ю, сечі, різким зниженням рівня гемоглобіну в крові, лихоманкою.
Поза кризою в аналізі крові хворого визначається анемія середнього ступеня тяжкості з наявністю в мазку еритроцитів серповидної форми, ретикулоцитоз. Також підвищений у крові рівень білірубіну. У кістковому мозку велика кількість еритрокаріоцитів.

Серповидно-клітинну анемію досить складно контролювати. Хворий потребує масивного введення йому рідин, у результаті знижується кількість видозмінених еритроцитів і падає ризик тромбоутворення. Паралельно проводять оксигенотерапію та антибіотикотерапію (для боротьби з інфекційними ускладненнями). У важких випадках хворому показано переливання еритроцитарної маси і навіть спленектомію.

Порфирії

Ця форма спадкової гемолітичної анемії пов'язана з порушенням синтезу порфіринів – природних пігментів, що входять до складу гемоглобіну. Передається з Х-хромосомою, зустрічається зазвичай у хлопчиків.

Перші ознаки захворювання з'являються ще в дитинстві: це гіпохромна анемія, що прогресує з віком. Згодом з'являються ознаки відкладення в органах та тканинах заліза – гемосидерозу:

• якщо залізо відкладається в шкірі, вона набуває темного забарвлення;
• при відкладенні мікроелемента у печінці остання збільшується у розмірах;

у разі накопичення заліза у підшлунковій залозі розвивається інсулінова недостатність: .

Еритроцити набувають мішенеподібної форми, вони різних розмірівта форми. Рівень заліза в сироватці крові в 2-3 рази вищий нормальних значень. Насиченість трансферину прагне до 100%. У кістковому мозку визначаються сидеробласти, а еритрокаріоцитах навколо їх ядер розташовуються гранули заліза.
Можливий і набутий варіант порфірії. Як правило, він діагностується при інтоксикації свинцем. Клінічно це проявляється ознаками ураження нервової системи (енцефаліти, поліневрити), травного тракту (свинцеві коліки), шкіри (блідий із землистим відтінком колір). На яснах з'являється специфічна свинцева облямівка. Підтверджується діагноз шляхом дослідження рівня свинцю у сечі хворого: у разі він буде підвищений.

У разі набутої форми порфірії терапевтичні заходи мають бути спрямовані на лікування основного захворювання. Пацієнтам із її спадковими формами проводять переливання консервованих еритроцитів. Радикальним методомЛікування є операція з трансплантації кісткового мозку.
При гострому нападіпорфірії хворому вводять глюкозу та гематин. Щоб запобігти гемохроматозу, проводять кровопускання до 300-500 мл 1 раз на тиждень до зниження гемоглобіну до 110-120 г/л або до ремісії.

Автоімунна гемолітична анемія

Захворювання, що характеризується підвищеним руйнуванням еритроцитів антитілами до антигенів їхньої мембрани або чутливими до них лімфоцитами. Буває первинною або вторинною (симптоматичною). Останні зустрічаються в кілька разів частіше за первинні і супроводжують деякі інші захворювання –

Які характеризуються зниженням тривалості життя еритроцитів та його прискореним руйнуванням (гемоліз, еритроцитоліз) чи всередині кровоносних судинабо в кістковому мозку, печінці або селезінці.

Життєвий цикл червоних клітин крові при гемолітичній анемії – 15–20 діб.

У нормі середня тривалість життя еритроцитів становить 110-120 діб. При гемолітичній анемії життєвий цикл червоних клітин крові коротшає у кілька разів і становить 15–20 діб. Процеси руйнування еритроцитів переважають процеси їх дозрівання (еритропоеза), у результаті у крові знижується концентрація гемоглобіну, зменшується вміст еритроцитів, т. е. розвивається анемія. Іншими загальними ознаками, характерними для всіх видів гемолітичних анемій, є:

• лихоманка з ознобом;
• болі в животі та попереку;
• порушення мікроциркуляції;
• спленомегалія (збільшення селезінки);
• гемоглобінурія (присутність у сечі гемоглобіну);

На гемолітичну анемію страждає приблизно 1% населення. У загальній структурі анемій частку гемолітичних припадає 11%.

Причини гемолітичної анемії та фактори ризику

Гемолітичні анемії розвиваються або під впливом позаклітинних (зовнішніх) факторів, або внаслідок дефектів еритроцитів (внутрішньоклітинні фактори). Найчастіше позаклітинні чинники є набутими, а внутрішньоклітинні – вродженими.

Дефекти еритроцитів – внутрішньоклітинний фактор розвитку гемолітичної анемії

До внутрішньоклітинних факторів належать аномалії мембран еритроцитів, ферментів чи гемоглобіну. Всі ці дефекти успадковуються, за винятком пароксизмальної нічної гемоглобінурії. В даний час описано понад 300 захворювань, пов'язаних із точковими мутаціями генів, що кодують синтез глобінів. В результаті мутацій змінюється форма і мембрана еритроцитів, збільшується їх схильність до гемолізу.

Найбільшу групу представляють позаклітинні чинники. Еритроцити знаходяться в оточенні ендотелію (внутрішня оболонка) кровоносних судин та плазми. Присутність у плазмі інфекційних агентів, токсичних речовин, антитіл здатна викликати зміни у стінках еритроцитів, що призводять до їх руйнувань. За таким механізмом розвивається, наприклад, аутоімунна гемолітична анемія, гемолітичні трансфузійні реакції.

Дефекти ендотелію кровоносних судин (мікроангіопатії) також здатні пошкоджувати еритроцити, призводячи до розвитку мікроангіопатичної гемолітичної анемії, у дітей, що протікає гостро, у вигляді гемолітико-уремічного синдрому.

Спричинити гемолітичну анемію може і прийом деяких лікарських препаратів, зокрема, протималярійних засобів, анальгетиків, нітрофуранів та сульфаніламідів.

Провокуючі фактори:

• вакцинація;
• аутоімунні захворювання (неспецифічний виразковий коліт, системний червоний вовчак);
• деякі інфекційні захворювання (вірусна пневмонія, сифіліс, токсоплазмоз, інфекційний мононуклеоз);
• ензімопатії;
• гемобластози (мієломна хвороба, лімфогранулематоз, хронічний лімфолейкоз, гострий лейкоз);
• отруєння миш'яком та його сполуками, алкоголем, отруйними грибами, оцтовою кислотою, важкими металами;
• важкі фізичні навантаження (тривалий лижний перехід, біг чи ходьба великі відстані);
• злоякісна артеріальна гіпертензія;
• опікова хвороба;
• протезування судин та клапанів серця.

Форми захворювання

Усі гемолітичні анемії поділяються на набуті та вроджені. До вроджених, або спадкових форм відносяться:

• еритроцитарні мембранопатії– результат аномалій будови еритроцитарних мембран (акантоцитоз, овалоцитоз, мікросфероцитоз);
• ензимопенії (ферментопенії)– пов'язані з нестачею в організмі певних ферментів (піруваткінази, глюкозо-6-фосфатдегідрогенази);
• гемоглобінопатії– обумовлені порушенням структури молекули гемоглобіну (серповидноклітинна анемія, таласемія).

Найчастіше зустрічається у клінічній практиці спадковою гемолітичною анемією є хвороба Мінковського – Шоффара (мікросфероцитоз).

Придбані гемолітичні анемії, залежно від причин, що їх викликали, діляться на такі види:

• набуті мембранопатії(Шпороклітинна анемія, пароксизмальна нічна гемоглобінурія);
• ізоімунні та аутоімунні гемолітичні анемії– розвиваються внаслідок пошкодження еритроцитів власними чи отриманими ззовні антитілами;
• токсичні- прискорене руйнування еритроцитів відбувається через вплив на них бактеріальних токсинів, біологічних отрут або хімічних речовин;
• гемолітичні анемії, пов'язані з механічними ушкодженнями еритроцитів(маршева гемоглобінурія, тромбоцитопенічна пурпура).

Для всіх видів гемолітичних анемій характерні:

• анемічний синдром;
• збільшення селезінки;
• розвиток жовтяниці.

При цьому кожен окремий виглядзахворювання має особливості.

Спадкові гемолітичні анемії

Найчастіше зустрічається у клінічній практиці спадковою гемолітичною анемією є хвороба Мінковського – Шоффара (мікросфероцитоз). Вона відстежується у кількох поколіннях сім'ї та успадковується за аутосомно-домінантним типом. Генетична мутація призводить до недостатнього вмісту в мембрані еритроцитів певного типу білків та ліпідів. У свою чергу це викликає зміни у розмірах та формі еритроцитів, їх передчасне масивне руйнування у селезінці. Мікросфероцитарна гемолітична анемія може маніфестувати у пацієнтів у будь-якому віці, але найчастіше перші симптоми гемолітичної анемії виникають у 10–16 років.

Мікросфероцитоз – спадкова гемолітична анемія, що найчастіше зустрічається.

Захворювання може протікати із різною вираженістю. У деяких хворих відзначається субклінічний перебіг, а в інших розвиваються важкі форми, що супроводжуються частими гемолітичними кризами, які мають такі прояви:

• підвищення температури;
• озноб;
• Загальна слабкість;
• болі в попереку та животі;
• нудота блювота.

Основним симптомом мікросфероцитозу є різного ступенявиразності жовтяниця. Через високого змістустеркобіліну (кінцевого продукту обміну гему) кал інтенсивно забарвлюється в темно-коричневий колір. У всіх пацієнтів, які страждають на мікросфероцитарну гемолітичну анемію, збільшується селезінка, а у кожного другого збільшується і печінка.

Мікросфероцитоз підвищує ризик утворення в жовчному міхурі конкрементів, тобто розвитку жовчнокам'яної хвороби. У зв'язку з цим нерідко виникають жовчні кольки, а при закупорці жовчної протоки каменем – обтураційна (механічна) жовтяниця.

У клінічній картині мікросфероцитарної гемолітичної анемії у дітей є й інші ознаки дисплазії:

• брадидактилія або полідактилія;
• готичне небо;
• аномалії прикусу;
• сідлоподібна деформація носа;
• баштовий череп.

У пацієнтів похилого віку через руйнування еритроцитів у капілярах нижніх кінцівоквиникають стійкі до традиційної терапії трофічні виразки стоп та гомілок.

Гемолітичні анемії, пов'язані з дефіцитом певних ферментів, зазвичай маніфестують після прийому деяких медикаментів або перенесеного інтеркурентного захворювання. Їх характерними ознакамиє:

• бліда жовтяниця (блідий колір шкіри з лимонним відтінком);
• серцеві шуми;
• помірно виражена гепатоспленомегалія;
• темний колір сечі (обумовлений внутрішньосудинним розпадом еритроцитів та виділенням із сечею гемосидерину).

При тяжкому перебігуЗахворювання виникають яскраво виражені гемолітичні кризи.

До вроджених гемоглобінопатій відносяться таласемія та серповидноклітинна анемія. Клінічна картина таласемії виражена такими симптомами:

• гіпохромна анемія;
• вторинний гемохроматоз (пов'язаний з частими гемотрансфузіями та необґрунтованим призначенням залізовмісних препаратів);
• гемолітична жовтяниця;
• спленомегалія;
• холелітіаз;
• поразка суглобів (артрит, синовіт).

Серповидноклітинна анемія протікає з рецидивуючими больовими кризами, помірно вираженою гемолітичною анемією, підвищеною сприйнятливістю хворого до інфекційним захворюванням. Основними симптомами є:

• відставання дітей у фізичний розвиток(особливо хлопчиків);
• трофічні виразкинижніх кінцівок;
• помірна жовтяниця;
• больові кризи;
• апластичні та гемолітичні кризи;
• приапізм (не пов'язана зі статевим збудженням мимовільна ерекція статевого члена, що зберігається кілька годин);
• холелітіаз;
• спленомегалія;
• аваскулярні некрози;
• остеонекроз з розвитком остеомієліту.

Набуті гемолітичні анемії

З набутих гемолітичних анемій найчастіше зустрічаються аутоімунні. До їхнього розвитку призводить вироблення імунною системою пацієнтів антитіл, спрямованих проти власних еритроцитів. Т. е. під впливом деяких факторів відбувається порушення діяльності імунної системи, в результаті якої вона починає сприймати власні тканини як чужорідні та руйнувати їх.

При аутоімунної анеміїгемолітичні кризи розвиваються раптово та гостро. Їх виникненню можуть передувати провісники у вигляді артралгій та/або субфебрильної температуритіла. Симптомами гемолітичного кризу є:

• підвищення температури;
• запаморочення;
• різка слабкість;
• задишка;
• серцебиття;
• болі в попереку та епігастрії;
• швидке наростання жовтяниці, що не супроводжується свербінням шкіри;
• збільшення селезінки та печінки.

Існують форми аутоімунних гемолітичних анемій, у яких пацієнти погано переносять холод. При переохолодженні у них розвивається гемоглобінурія, холодова кропив'янка, синдром Рейно (сильний спазм артеріол пальців).

Особливостями клінічної картини токсичних формгемолітичних анемій є:

• загальна слабкість, що швидко прогресує;
• висока температура тіла;
• блювання;
• сильний біль у попереку та животі;
• гемоглобінурія.

На 2-3 добу від початку захворювання у хворого починає наростати рівень білірубіну в крові та розвивається жовтяниця, а ще через 1-2 дні виникає гепаторенальна недостатність, що виявляється анурією, азотемією, ферментемією, гепатомегалією.

Ще однією формою набутої гемолітичної анемії є гемоглобінурія. При цій патології відбувається масове руйнування еритроцитів усередині кровоносних судин та гемоглобін потрапляє в плазму, а потім починає виділятися із сечею. Основним симптомом гемоглобінурії є темно-червоний (іноді чорний) колір сечі. Іншими проявами патології можуть стати:

• сильний головний біль ;
• різке підвищення температури;
• приголомшливий озноб;

Гемоліз еритроцитів при гемолітичній хворобі плода та новонароджених пов'язаний з проникненням у кровотік плода через плаценту антитіл з крові матері, тобто за патологічним механізмом дана форма гемолітичної анемії відноситься до ізоімунних захворювань.

У нормі середня тривалість життя еритроцитів становить 110-120 діб. При гемолітичній анемії життєвий цикл червоних клітин крові коротшає у кілька разів і становить 15–20 діб.

Гемолітична хвороба плода та новонародженого може протікати по одному з наступних варіантів:

• внутрішньоутробна загибель плода;
• набрякла форма (імуна форма водянки плода);
• жовтянична форма;
• анемічна форма.

Загальними ознаками, характерними для всіх форм цього захворювання, є:

• гепатомегалія;
• спленомегалія;
• збільшення у крові еритробластів;
• нормохромна анемія.

Діагностика

Обстеження пацієнтів із гемолітичними анеміями проводиться гематологом. При опитуванні пацієнта з'ясовують частоту утворення гемолітичних кризів, їх тяжкість та уточнює наявність подібних захворювань у сімейному анамнезі. У ході огляду пацієнта звертають увагу на забарвлення склер, видимих ​​слизових оболонок та шкірних покривів, пальпують живіт з метою виявлення можливого збільшення печінки та селезінки. Підтвердити гепатоспленомегалію дозволяє УЗД органів черевної порожнини.

Зміни в загальному аналізі крові при гемолітичній анемії характеризуються гіпо-або нормохромною анемією, ретикулоцитозом, тромбоцитопенією, виявляють гемоглобінурію, гемосидеринурію, уробілінурію, протеїнурію. У калі відзначається підвищений вміст стеркобіліну.

При необхідності виконують пункційну біопсію кісткового мозку з наступним гістологічним аналізом (виявляють гіперплазію еритроїдного паростка).

На гемолітичну анемію страждає приблизно 1% населення. У загальній структурі анемій частку гемолітичних припадає 11%.

Диференціальна діагностика гемолітичних анемій проводиться з наступними захворюваннями:

• гемобластози;
• гепатолієнальний синдром;
• портальна гіпертензія;
• цироз печінки;

Лікування гемолітичних анемій

Підходи до лікування гемолітичних анемій визначаються формою захворювання. Але в будь-якому випадку першорядним завданням є усунення фактора, що гемолізує.

Схема терапії гемолітичного кризу:

• внутрішньовенне вливання розчинів електролітів та глюкози;
• трансфузія свіжозамороженої плазми;
• вітамінотерапія;
• призначення антибіотиків та/або кортикостероїдів (за показаннями).

При мікросфероцитозі показано хірургічне лікування- Видалення селезінки (спленектомія). Після оперативного втручанняу 100% пацієнтів настає стійка ремісія, оскільки підвищений гемоліз еритроцитів припиняється.

Терапія аутоімунних гемолітичних анемій проводиться глюкокортикоїдними гормонами. За її недостатньої ефективності може знадобитися призначення імунодепресантів, протималярійних препаратів. Резистентність медикаментозної терапіїє показанням до проведення спленектомії.

При гемоглобінурії проводять трансфузію відмитих еритроцитів, інфузію розчинів плазмозамінників, призначають антиагреганти та антикоагулянти.

Лікування токсичних форм гемолітичних анемій вимагає введення антидотів (за наявності), а також використання методів екстракорпоральної детоксикації (форсований діурез, перитонеальний діаліз, гемодіаліз, гемосорбція).

Можливі наслідки та ускладнення

Гемолітичні анемії можуть призводити до розвитку таких ускладнень:

• інфаркти та розрив селезінки;
• ДВЗ-синдром;
• гемолітична (анемічна) кома.

Прогноз

При своєчасно розпочатому та адекватному лікуванні гемолітичних анемій прогноз загалом сприятливий. При приєднанні ускладнень він значно погіршується.

Профілактика

Профілактика розвитку гемолітичних анемій включає такі заходи:

• медико-генетичне консультування пар за наявності у сімейному анамнезі вказівок на випадки гемолітичної анемії;
• визначення на етапі планування вагітності групи крові та резус-фактора майбутньої матері;
• зміцнення імунної системи.

Відео з YouTube на тему статті: