Хемолитична анемия: причини и лечение. Хемолитична анемия: видове, причини, симптоми, диагностика, лечение

Дефиницията в заглавието включва голяма група заболявания, които се различават помежду си по причините, механизмите на развитие на болестта в организма, външните прояви и режимите на лечение. Основната и обща характеристика за тях е ускореното разпадане и намаляване на продължителността на живота на червените кръвни клетки.

Ако при нормални условия на съществуване продължителността на живота на червените кръвни клетки обикновено е 100-120 дни, тогава при наличие на хемолитична анемия те се разрушават интензивно и продължителността на живота им намалява до 12-14 дни.

Буквалното унищожаване на червените кръвни клетки (дефинирано като патологична хемолиза) се среща предимно в кръвоносните съдове. Вътре в клетките разграждането на червените кръвни клетки е възможно само в далака. Процесът на вътреклетъчно разрушаване веднага се проявява чрез повишаване на свободния билирубин в кръвния серум и увеличаване на освобождаването на уробилин в екскрементите. В бъдеще това може да засегне камъните в жлъчните пътищаИ жлъчен мехур.

Според преобладаващата в момента класификация хемолитичните анемии се разделят на две групи:

Наследствена;

Закупени.

Двете групи се различават по това, че хората получават наследствена анемия поради действието на дефектни генетични фактори върху живота на червените кръвни клетки, а придобитите се развиват под въздействието на външни причини, които могат да унищожат първоначално здрави червени кръвни клетки.

Наследствени хемолитични анемии

Болест на Минковски-Чофард или наследствена микросфероцитоза

Наречен на името на изследователите, които първи го описват през 1900 г. Причината за заболяването е генетичен дефект в мембранния протеин на еритроцитите. Дефектната мембрана позволява прекомерно количество натриеви йони в червените кръвни клетки и допринася за натрупването на вода в тях. В резултат на това се образуват сфероцити. Сфероцитите или сферичните червени кръвни клетки не са в състояние да преминат през тесните лумени на кръвния поток, например, когато преминават в синусите на далака, което води до стагнация на движението на червените кръвни клетки, от които частиците от техните повърхността се отцепват и от тях на свой ред се образуват микросфероцити. Между другото, оттам идва и името на болестта - микросфероцитоза. Унищожените червени кръвни клетки се използват от макрофагите на далака.

Процесът на постоянна хемолиза на червените кръвни клетки в далака го принуждава да расте и да изгражда пулпа, за да се справи със ситуацията. Поради това органът значително се увеличава с течение на времето, като обикновено изпъква изпод хипохондриума с 2-3 см. Разграждането на червените кръвни клетки в серума насърчава растежа на свободния билирубин в кръвта, откъдето той навлиза в червата и е отделя от тялото естествени начинипод формата на стеркобилин, чието дневно количество за това заболяване е двадесет пъти по-високо от нормата.

Клинична картина

Външните прояви на заболяването зависят от тежестта на процеса на разрушаване на червените кръвни клетки. Най-често първите симптоми на заболяването се откриват в юношеска възраст, а при децата обикновено се откриват по време на преглед на техните близки за заболяването.

Извън обострянето на процеса оплакванията може да липсват, с влошаване на ситуацията пациентът започва да се оплаква от слабост, замаяност и треска. За лекаря основният клиничен симптом е жълтеницата, която дълго време може да остане единствената външна проява на заболяването. Интензитетът на жълтеницата зависи от два фактора: скоростта на хемолизата и способността на черния дроб да обработва непрекъснато доставяния свободен билирубин. Следователно, колкото по-здрав е първоначално черният дроб, толкова по-слабо е изразена жълтеницата.

При лабораторно изследване на урината не се открива свободен билирубин в нея. Стол интензивен тъмно кафяво. Склонността към образуване на камъни, характерна за заболяването, може да провокира пристъп на чернодробна колика. При механично запушване на общия жлъчен канал се развива картина на обструктивна жълтеница: сърбеж по кожата, жлъчни пигменти в урината и др.

Черният дроб с тих ход на заболяването без усложнения, като правило, нормални размери, само от време на време при пациенти, страдащи от дълго време хемолитична анемия, се отбелязва нейното увеличение. Децата показват симптоми на забавено развитие. Отбелязват се също промени в лицевия скелет като череп на кула, образуване на седловиден нос, тесни очни кухини, високо небце и зъбна неправилна захапка.

Всеки пациент има различна тежест на заболяването. Ако някои пациенти често изпитват леко намаляване на количеството хемоглобин, тогава при други пациенти изобщо няма анемия. В напреднала възраст понякога се срещат трофични язви на краката, които са трудни за лечение, което е свързано с хемолиза на червените кръвни клетки в малките капиляри на долните крайници.

Заболяването протича с характерни хемолитични кризи, които се изразяват в рязко засилване на нормалните симптоми. С увеличаването на оплакванията телесната температура на пациента се повишава, причинено от повишено разпадане на червените кръвни клетки, интензитетът на жълтеницата се увеличава и силна болкав стомаха и повръщане. Хемолитичните кризи обикновено се предизвикват от трета инфекция, хипотермия, а при жените се развиват във връзка с бременността. Честотата на кризите е строго индивидуална, при някои изобщо липсват.

Диагноза

За лекаря диагнозата наследствена микросфероцитоза е ясна, ако прегледаният пациент има редуване на кризи и ремисии, жълтеница, увеличен далак (спленомегалия), болка в десния хипохондриум, признаци на анемия, потвърдени от лабораторни кръвни изследвания (нормохромна анемия, ретикулоцитоза). микросфероцитоза). Редица лабораторни изследвания могат да послужат като допълнително потвърждение на правилната диагноза. Например, тестът на Coombs помага да се установи правилната диагноза, която открива автоантитела, фиксирани върху червените кръвни клетки при хемолитична автоимунна анемия.

Целенасоченият преглед от специалист на близки роднини на болните има важно социално значение. Освен това някои от тях могат да показват фини признаци на разрушаване на червените кръвни клетки, определени от лекар като микросфероцитоза без изразени клинични прояви. Вероятността за развитие на заболяването при деца, ако един от родителите има микросфероцитоза, е малко по-малко от 50%.

Лечение

За съжаление, единственият ефективен начинлечение на пациенти с наследствена микросфероцитоза е хирургично отстраняванедалак – спленектомия. Отстраняването осигурява почти пълно излекуване, въпреки факта, че червените кръвни клетки запазват своите патогенни свойства - микросфероцитоза и намалена осмотична резистентност.

Но операцията не е възможна за всички пациенти. Извършва се само при наличие на чести хемолитични кризи, инфаркти на далака, прогресивно развитие на анемия и чести пристъпи на чернодробни колики. Ако е възможно, хирурзите се опитват да премахнат жлъчния мехур заедно с далака. Прогнозата за живота с наследствена микросфероцитоза е благоприятна: повечето пациенти живеят до старост.

Таласемия

Концепцията за таласемия обединява цяла група хемолитични анемии, които са наследени. Обща черта за тях е ясно изразената хипохромия на червеното кръвни клетки(еритроцити), диагностицирани на фона на нормални или дори високо съдържаниежелезни йони в кръвния серум. Въпреки това, доста често пациентите изпитват повишен билирубин в кръвта и умерена ретикулоцитоза. Слезката обикновено е увеличена и лесно се палпира. Клиничните прояви при конкретен пациент пряко зависят от това как е наследено заболяването: от един от родителите или от двамата. Цялостната картина на заболяването се влияе и от вида на разрушаването на една от четирите вериги на хемоглобина.

Причините за ускорена хемолиза на червените кръвни клетки се дължат на променена клетъчна структура, която възниква в резултат на патологична промянасъотношението на глобиновите вериги в самата клетка. При таласемията, освен съкращаването на живота на червените кръвни клетки, клетките умират костен мозък– еритрокариоцити, отговорни за ефективното кръвообразуване. Еритропоезата става неефективна.

Външните и вътрешните прояви на таласемия, предавани от двамата родители, се развиват в клинична картина на тежка хипохромна анемия с изразена анизоцитоза на еритроцитите и наличието на така наречените таргетни форми на еритроцитите в кръвта. „Мишени” се образуват, когато на мястото на нормалното изчистване в центъра на еритроцита се образува хемоглобиново петно, наподобяващо мишена. Болезнените промени, настъпващи в тялото, са отговорни за образуването на кула на черепа и седловиден нос при пациента, промени в подреждането на зъбите и неправилно захапване. Ранната анемия засяга умствената и физическо развитиедете, кожата му обикновено е жълтеникава, далакът му е увеличен. За съжаление, при тежка анемия децата умират преди да навършат една година. Но има и по-леки форми на хомозиготна таласемия, които дават възможност на болните деца с правилно и навременно лечение да живеят до зряла възраст.

Таласемията, предавана от единия родител или хетерозиготна, може да се появи с по-слабо изразено влошаване на кръвната картина. Хипохромната анемия може да бъде умерена, ретикулоцитозата може да е незначителна и може да липсват признаци на ускорена хемолиза на червените кръвни клетки; жълтеницата е слабо изразена, а далакът е леко увеличен по размер.

Диагноза

Диагностичният признак на таласемия е нормално или повишено ниво на желязо в кръвния серум. Друг важен тест за диагностициране е, че при желязодефицитна анемия приемът на желязосъдържащи лекарства неизбежно води до повишаване на броя на ретикулоцитите в кръвта до средата на втората седмица от терапията, а при таласемия, независимо колко желязо, което пациентът консумира, нивото на ретикулоцитите остава непроменено.

Специфичната форма на таласемия се определя само със специално изследване на четирите вериги на хемоглобина.

Лечение

Лечението на тежка хомозиготна анемия включва опити за коригиране на кръвната картина с трансфузии на червени кръвни клетки. Необходимото количество кръв за преливане се изчислява така, че да поддържа нивото на хемоглобина 85 g/l. Излишното желязо се отстранява от тялото.

Трансплантацията на костен мозък може да има терапевтичен ефект. Спленектомията е хирургично отстраняване на далака, предназначено изключително за тежки формихемолиза и катастрофално уголемяване на органи. Но лекарите рядко прибягват до него, опитвайки се да използват напълно безкръвни методи на терапия.

Превенция: кръвосмешението табу.

Наследствена хемолитична анемия с дефицит на ензимна активност

IN обща основаПоявата на патология се дължи на дефицит в активността на определени ензими на еритроцитите, в резултат на което те (еритроцитите) стават болезнено чувствителни към ефектите на различни веществаот растителен произход, включително лекарствени продукти. Най-честата от несфероцитните хемолитични анемии е острата хемолитична анемия, причинена от дефицит на специфичен ензим със сложно означение G-6-FDG. Децата с неговия дефицит могат да развият фавизъм.

Фавизъм- Това е остра хемолитична анемия, характеризираща се с бързо протичане. Развива се при деца с дефицит на този ензим, когато ядат боб или вдишват прашец от растението Vicia Fava. Заболяването е описано за първи път преди повече от половин век и тогава се посочва фамилният му характер.

Фавизмът се среща предимно при деца предучилищна възраст, по-често при момчетата. Обикновено се развива бързо. След вдишване на цветен прашец от растението Vicia Fava, симптомите на заболяването се появяват в рамките на няколко минути, а след ядене на фава, симптомите се появяват в рамките на 5-24 часа. Появяват се тръпки топлина, гадене, повръщане, главоболие, объркване и състояние, близко до колапс. Жълтеницата постепенно нараства, черният дроб и далакът се уголемяват. Много пациенти развиват хемоглобинурия. Броят на червените кръвни клетки намалява до 1 x 1012 клетки/l в рамките на няколко дни. Понякога се определя висока неутрофилна левкоцитоза. Ниво индиректен билирубинувеличена. Осмотичната устойчивост на еритроцитите е нормална или намалена. Реакцията на Coombs, както директна, така и индиректна, е положителна при повечето пациенти през първата седмица от заболяването. Острият период обикновено продължава от два до шест дни, като жълтеницата продължава малко по-дълго. След възстановяване на състава на периферната кръв се изгражда имунитет, който продължава 6 седмици. Лекарите обикновено дават благоприятна прогноза за живота.

Остра хемолитична или лекарствено-индуцирана анемия

Хемолитичната криза може да бъде причинена от различни причини. Например приемането дори на конвенционални аналгетици, сулфонамиди и антималарийни лекарства, витамин К и някои лекарства за химиотерапия като PAS или фурадонин. Хранене на варива и варива растителни продуктихраненето също може да доведе до хемолитична криза. Тежестта на възникналия хемолитичен процес зависи пряко от количеството на ензима G-6-FDG и от дозата на лекарството или количеството на продукта, който провокира кризата. Особеност на реакцията е, че хемолизата на червените кръвни клетки не настъпва веднага, а се удължава във времето, обикновено два до три дни от момента на приемане на провокиращи лекарства.

IN тежки случаиПри пациентите телесната температура се повишава до горните граници, появява се силна слабост, тежък задух, сърцебиене, болка в корема и гърба, придружена от обилно повръщане. Състоянието на пациента бързо се влошава до степен на колапс. Типичен знакнаближаващия колапс се показва от появата на тъмна, дори черна урина. Това оцветяване на урината е продиктувано от отстраняването от тялото на хемосидерин, който се образува в резултат на вътресъдовия разпад на червените кръвни клетки, който, непрекъснато прогресиращ, може да доведе до остра атака. бъбречна недостатъчност. В същото време се появява жълтеница кожатаи видими лигавици, може да се усети увеличен далак, по-рядко се усеща долният ръб на черния дроб в десния хипохондриум. Като правило, след една седмица, разграждането на червените кръвни клетки спира. Хемолизата спира независимо от това дали лекарството, което е причинило атаката, продължава да се приема или не.

Диагнозата на остра хемолитична анемия, свързана с дефицит на G-6-FDG, е доста проста за квалифициран лекар: ясна типична клинична картина в комбинация с лабораторни показателиостра хемолиза и дефицит на посочения ензим в кръвта, с ясна връзка между атаката и лекарството, ясно показва тази форма на хемолитична анемия. Друго потвърждение е установената липса на ензим в червените кръвни клетки на близки роднини.

Основният метод за лечение на този тип анемия са съвсем очевидни манипулации: повтарящи се, веднъж или два пъти седмично, кръвопреливания в количества до половин литър прясна кръв от един вид и венозни вливанияголеми количества 5% разтвор на глюкоза или физиологичен разтвор. За облекчаване и предотвратяване на развитието на шок се използват преднизолон, промедол или морфин. Понякога се изисква използването на кордиамин и камфор. Ако ходът на заболяването се влоши от остра бъбречна недостатъчност, се провежда обичайният набор от терапевтични процедури. Ако няма ефект, изкуствената хемодиализа е неизбежна.

За да предотвратите хемолитични кризи, трябва внимателно да събирате информация от пациента. Това трябва да се направи преди въвеждането на лекарства, които могат да причинят влошаване. Отстрани снемането на анамнеза прилича на изповед - лекарят пита, а пациентът отговаря искрено, като по този начин помага на себе си и на своя лекуващ лекар. Това е много важно начинание.

Прогнозата за живота и здравето на пациент с тази форма на анемия е разочароваща, ако се развие бъбречна недостатъчност и анурия. Смъртта може да настъпи по време на фулминантния ход на заболяването от остра аноксия или шок.

Придобита хемолитична анемия

Автоимунна хемолитична анемия

Сред групата на придобитите хемолитични анемии най-честа е автоимунната хемолитична анемия. IN медицинска литератураНачалото на развитието на това заболяване обикновено се свързва с появата в тялото на антитела срещу собствените му червени кръвни клетки. Тялото се вдига на оръжие срещу собствените си червени кръвни клетки и ги „бие“, сякаш са непознати, поради повреда в системата за разпознаване „приятел или враг“: имунната система възприема антигена на червените кръвни клетки като чужд и започва да произвежда антитела към него. След фиксиране на автоантитела върху еритроцити, последните се улавят от клетките на ретикулохистиоцитната система, където се подлагат на аглутинация и разпадане. Хемолизата на червените кръвни клетки се случва главно в далака, черния дроб и костния мозък.

Има симптоматични и идиопатични хемолитични автоимунни анемии. Симптоматичната автоимунна анемия придружава различни заболявания, свързани с нарушения в имунната система на човека. Най-често се срещат при хронична лимфоцитна левкемия, лимфогрануломатоза, остра левкемия, с цироза, хроничен хепатит, ревматоиден артрит, със системен лупус еритематозус.

В случаите, когато лекарите не могат да свържат образуването на автоантитела с един или друг патологичен процес, е обичайно да се говори за идиопатична автоимунна хемолитична анемия. Подобна диагнозасе отстранява от лекарите в около половината от случаите.

Автоантителата към червените кръвни клетки се предлагат в различни видове. Според серологичния принцип автоимунните хемолитични анемии се разделят на няколко форми:

Анемия с непълни термични аглутинини;

Анемия с топли хемолизини;

Анемия с пълни студови аглутинини;

Анемия с двуфазни хемолизини;

Анемия с аглутинини срещу костномозъчни нормобласти.

Всяка от тези форми има свои собствени характеристики клинична картинаи диагностика. Най-честата анемия е с непълни термични аглутинини, представляваща до 4/5 от всички случаи на автоимунна хемолитична анемия. от клинично протичанеима остра и хронична форма на това заболяване.

Острата форма се характеризира с внезапно начало: настъпва силна слабост, кожата бързо пожълтява, пациентът развива треска, измъчва се от задух и пристъпи на сърцебиене.

При хроничния ход на заболяването атаката се развива бавно и постепенно се прокрадва. В този случай общото състояние на пациентите се променя малко, въпреки изразената анемия на пациента. Симптоми като задух и сърцебиене може да отсъстват напълно. Тайната тук е, че с бавното развитие на болестта тялото на пациента постепенно се адаптира към състояние на хронична хипоксия. Ако желаете, можете да палпирате ръба на увеличения далак на пациента и малко по-рядко черния дроб.

При автоимунна анемия, свързана със студови алергии, която се характеризира с лоша поносимост към минусови температури с развитие на симптоми на уртикария, синдром на Рейно и хемоглобинурия, протичането на заболяването се характеризира с тенденция към обостряния или хемолитични кризи. Вирусните инфекции, съчетани с хипотермия, провокират влошаване. При лабораторни изследваниякръвта разкрива нормохромна или умерено хиперхромна анемия с различна степен, ретикулоцитоза, нормоцитоза. Студената автоимунна хемолитична анемия се характеризира с реакция на аглутинация (слепване) на червените кръвни клетки веднага след вземане на кръв и директно в намазка, която изчезва при затопляне. ESR е силно повишена. Броят на тромбоцитите е непроменен. Отчита се и увеличение на количеството на индиректния билирубин. Нивото на стеркобилин в изпражненията е повишено.

Диагнозата на автоимунна хемолитична анемия е възможна чрез комбинация от два признака: наличието на симптоми на повишена хемолиза и откриването на антитела, фиксирани на повърхността на червените кръвни клетки. Автоантителата върху червените кръвни клетки се откриват с помощта на вече споменатия тест на Coombs. Има директни и косвени тестове на Кумбс. Директният тест е положителен в повечето случаи на автоимунна хемолитична анемия. Отрицателен резултат от директен тест означава липса на антитела на повърхността на червените кръвни клетки и не изключва наличието на свободно циркулиращи антитела в плазмата. За откриване на свободни антитела се използва индиректен тест на Coombs.

Автоимунната хемолитична анемия се повлиява добре от лечение с глюкокортикоидни хормони, които могат да спрат разграждането на червените кръвни клетки в повечето случаи на заболяването. След като настъпи ремисия, дозата на хормоните постепенно се намалява. Поддържащата доза е 5-10 mg/ден. Лечението се провежда в продължение на два до три месеца, докато всички клинични признацихемолиза и отрицателни резултати от теста на Coombs. При някои пациенти имуносупресори (6-меркаптопурин, азатиоприн, хлорамбуцил), както и антималарийни лекарства (делагил, резоквин) имат ефект. В случай на рецидивиращи форми на заболяването и липса на ефект от употребата на глюкокортикоиди и имуносупресори, отново е показана спленектомия - отстраняване на далака. Кръвопреливането при пациенти с автоимунна хемолитична анемия трябва да се извършва само по здравословни причини (рязък спад на хемоглобина, загуба на съзнание).

1. Хематология / O.A. Рукавицин, А.Д. Павлов, Е.Ф. Моршакова [и др.] /ред. О.А. Рукавицина. – Санкт Петербург: ООО “ДП”, 2007. – 912 с.

2. Кардиология. Хематология / ред. НА. Буна, Н.Р. Колеж и други - М.: Reed Elsiver LLC, 2009. - 288 с.

3. Визуална хематология / Превод от англ. Под редакцията на проф. В И. Ершова. – 2-ро изд. – М.: GEOTAR-Media, 2008. – 116 с.: ил.

4. Папаян А.В., Жукова Л.Ю. Анемия при деца: ръководство за лекари. – СПб.: ПЕТЪР. – 2001 г. – 384 с.

5. Патофизиология: учебник: в 2 тома/под ред. В.В. Новицки, Е.Д. Голдбърг, О.И. Уразова. – 4-то изд. – ГЕОТАР-Медия, 2010. – Т.2. – 848 с.: ил.

6. Патофизиология: учебник, 3 тома: [A.I. Воложин и др.]; редактиран от ИИ Воложина, Г.В. Порядина. – М.: Издателски център „Академия”, 2006.- Т.2 – 256 с.: ил.

8. Ръководство по хематология / Ed. А. И. Воробьова - М.: Newdiamed, 2007. - 1275 с.

9. Шифман Ф. Дж. Патофизиология на кръвта. – М.: Издателство БИНОМ, 2009. – 448 с.

Хемолитичната анемия е група от заболявания, характеризиращи се с патологично интензивно разрушаване на червените кръвни клетки, повишено образуване на продукти от тяхното разпадане, както и реактивно повишаване на еритропоезата. В момента всички хемолитични анемии обикновено се разделят на две основни групи: наследствени и придобити.

Наследствените хемолитични анемии, в зависимост от етиологията и патогенезата, се разделят на:

I. Мембранопатия на еритроцитите:

а) „зависими от протеини“: микросфероцитоза; овалоцитоза; стоматоцитоза; пиропойкилоцитоза; "Rh-нулева" болест;

б) „зависими от липидите“: акантоцитоза.

II. Ензимопатии на еритроцитите, причинени от дефицит:

а) ензими от пентозофосфатния цикъл;

б) гликолизни ензими;

в) глутатион;

г) ензими, участващи в използването на АТФ;

д) ензими, участващи в синтеза на порфирини.

III. Хемоглобинопатии:

а) свързани с нарушение на първичната структура на глобиновите вериги;

б) таласемия.

Придобита хемолитична анемия:

I. Имунохемолитична анемия:

а) автоимунни;

б) хетероимунни;

в) изоимунен;

г) трансимунни.

II. Придобити мембранопатии:

а) пароксизмална нощна хемоглобинурия(болест на Marchiafava-Micheli);

б) шпороклетъчна анемия.

III. Анемия, свързана с механични повредичервени кръвни телца:

а) мартенска хемоглобинурия;

б) произтичащи от протезиране на кръвоносни съдове или сърдечни клапи;

в) Болест на Мошкович (микроангиопатична хемолитична анемия).

IV. Токсична хемолитична анемия с различна етиология.

Механизми на развитие и хематологични характеристики на вродени хемолитични анемии

Горната класификация на хемолитичната анемия убедително показва, че най-важните етиопатогенетични фактори в развитието на хемолизата на еритроцитите са нарушенията в структурата и функцията на мембраните на еритроцитите, техния метаболизъм, интензивността на гликолитичните реакции, пентозофосфатното окисление на глюкозата, както и качествените и количествени промени в структурата на хемоглобина.

I. Характеристики на отделните форми на еритроцитни мембранопатии

Както вече беше посочено, патологията може да бъде свързана или с промяна в структурата на протеина, или с промяна в структурата на липидите на еритроцитната мембрана.

Най-честите протеин-зависими мембранопатии включват следните хемолитични анемии: микросфероцитоза (болест на Minkovski-Choffard), овалоцитоза, стоматоцитоза, по-редки форми - пиропойкилоцитоза, Rh-нулева болест. Липидозависимите мембранопатии се срещат в малък процент сред другите мембранопатии. Пример за такава хемолитична анемия е акантоцитозата.

Микросфероцитна хемолитична анемия (болест на Минковски-Чофард). Заболяването се унаследява по автозомно-доминантен начин. Основата на нарушенията в микросфероцитозата е намалено съдържаниев мембраната на еритроцитите актомиозиноподобен протеин спектрин, промени в неговата структура и нарушаване на комуникацията с актинови микрофиламенти и липиди вътрешна повърхностеритроцитна мембрана.

В същото време се наблюдава намаляване на количеството холестерол и фосфолипиди, както и промяна в съотношението им в мембраната на еритроцитите.

Тези нарушения правят цитоплазмената мембрана силно пропусклива за натриевите йони. Компенсаторното повишаване на активността на Na, K-ATPase не осигурява достатъчно отстраняване на натриевите йони от клетката. Последното води до свръххидратация на червените кръвни клетки и допринася за промяна на формата им. Червените кръвни клетки се превръщат в сфероцити, губят своите пластични свойства и, преминавайки през синусите и интерсинусните пространства на далака, се нараняват, губят част от мембраната си и се превръщат в микросфероцити.

Продължителността на живота на микросфероцитите е приблизително 10 пъти по-кратка от тази на нормални червени кръвни клетки, механичната устойчивост е 4-8 пъти по-ниска, а осмотичната устойчивост на микросфероцитите също е нарушена.

Въпреки вродената природа на микросфероцитната хемолитична анемия, нейните първи прояви обикновено се наблюдават в по-голяма детска, юношеска и зряла възраст, рядко при кърмачета и възрастни хора.

При пациенти с микросфероцитна анемия се наблюдава пожълтяване на кожата и лигавиците, увеличаване на далака, при 50% от пациентите се увеличава черният дроб и има тенденция към образуване на камъни в жлъчния мехур. Някои пациенти може да имат вродени скелетни аномалии и вътрешни органи: череп-кула, готическо небце, бради- или полидактилия, страбизъм, малформации на сърцето и кръвоносните съдове (т.нар. хемолитична конституция).

Картина на кръв. Анемия с различна тежест. Намален брой червени кръвни клетки в периферната кръв. Съдържанието на хемоглобин по време на хемолитични кризи намалява до 40-50 g / l, в междукризисния период е приблизително 90-110 g / l. Цветният индекс може да е нормален или леко намален.

Броят на микросфероцитите в периферната кръв варира - от малък процент до значително увеличение на общия брой на червените кръвни клетки. Съдържанието на ретикулоцити е постоянно повишено и варира от 2-5% по време на междукризисния период до 20% или повече (50-60%) след хемолитична криза. По време на криза могат да се открият единични еритрокариоцити в периферната кръв.

Броят на левкоцитите по време на междукризисния период е в рамките на нормата, а на фона на хемолитична криза - левкоцитоза с неутрофилно изместване вляво. Броят на тромбоцитите обикновено е нормален.

Костномозъчната пункция разкрива изразена хиперплазия на еритробластния ред с увеличен брой митози и признаци на ускорено съзряване.

При микросфероцитна анемия, както и при други хемолитични анемии, се наблюдава повишаване на нивото на билирубина в кръвния серум, главно поради неконюгираната фракция.

Овалоцитна хемолитична анемия (наследствена елиптоцитоза). Овалоцитите са филогенетично по-древна форма на червени кръвни клетки. В кръвта на здрави хора те се откриват в малък процент - от 8 до 10. При пациенти с наследствена елиптоцитоза техният брой може да достигне 25-75%.

Заболяването се унаследява по автозомно-доминантен начин. Патогенезата се дължи на дефект в еритроцитната мембрана, в която липсват няколко фракции мембранни протеини, включително спектрин. Това е придружено от намаляване на осмотичната устойчивост на овалоцитите, увеличаване на автохемолизата и съкращаване на продължителността на живота на овалоцитите.

Разрушаването на овалоцитите се случва в далака, така че повечето пациенти изпитват неговото увеличение.

Картина на кръв. Анемия с различна тежест, най-често нормохромна. Наличието на овалоцити в периферната кръв е повече от 10-15%, умерена ретикулоцитоза. Повишаване на индиректния билирубин в кръвния серум. Овалоцитозата често се комбинира с други форми на хемолитична анемия, например сърповидно-клетъчна анемия, таласемия.

Наследствена стоматоцитоза. Типът на наследяване е автозомно доминантен. Това е рядка патология. Диагнозата се основава на откриването на особен вид на червените кръвни клетки в кръвна натривка: неоцветена област в центъра на червените кръвни клетки е заобиколена от цветни области, свързани отстрани, което наподобява отворена уста (гръцка стома) . Промените във формата на еритроцитите са свързани с генетични дефекти в структурата на мембранните протеини, което води до повишена мембранна пропускливост за Na + и K + йони (пасивното проникване на натрий в клетката се увеличава приблизително 50 пъти и освобождаването на калий от еритроцитите се увеличава 5 пъти). При повечето носители на аномалията заболяването не се проявява клинично.

Картина на кръв. Пациентите развиват анемия, често нормохромна. По време на хемолитична криза се наблюдава рязко намаляване на хемоглобина и висока ретикулоцитоза. Нивото на индиректния билирубин се повишава в кръвния серум.

Осмотичната устойчивост и продължителността на живота на дефектните червени кръвни клетки са намалени.

Определянето на повишено количество натриеви йони в променени червени кръвни клетки и намаляване на калиеви йони е от диагностично значение.

Акантоцитна хемолитична анемия. Заболяването принадлежи към липидозависимите мембранопатии, унаследява се по автозомно-рецесивен начин и се проявява в ранна детство. При тази патология в кръвта на пациентите се откриват особени червени кръвни клетки - акантоцити (гръцки akanta - трън, трън). на повърхността на такива червени кръвни клетки има от 5 до 10 дълги издатини, подобни на шипове.

Смята се, че в мембраните на акантоцитите има нарушения във фосфолипидната фракция - повишаване нивото на сфингомиелина и намаляване на фосфатидилхолина. Тези промени водят до образуването на дефектни червени кръвни клетки.

В същото време количеството холестерол, фосфолипиди, триглицериди в кръвния серум на такива пациенти е намалено и β-протеинът липсва. Заболяването се нарича още наследствена абеталипопротеинемия.

Картина на кръв. Анемия, често нормохромна, ретикулоцитоза, наличие на червени кръвни клетки с характерни шипове.

Съдържанието на индиректен билирубин в кръвния серум се повишава.

II. Наследствена хемолитична анемия, свързана с нарушена активност на еритроцитните ензими

Хемолитична анемия, свързана с дефицит на ензими от пентозофосфатния цикъл. Еритроцитният глюкозо-6-фосфат дехидрогеназен дефицит се унаследява по полов начин (X- хромозомен тип). В съответствие с това клиничните прояви на заболяването се наблюдават предимно при мъже, които са наследени тази патологияот майката с нейната Х хромозома, а при хомозиготни жени - върху анормалната хромозома. При хетерозиготни жени клиничните прояви ще зависят от съотношението на нормалните червени кръвни клетки и червените кръвни клетки с дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа.

Понастоящем са описани повече от 250 варианта на дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа, от които 23 варианта са открити в СССР.

Ключовата роля на G-6-FDG е участието му в редуцирането на NADP и NADPH2, които осигуряват регенерацията на глутатион в еритроцитите. Редуцираният глутатион предпазва червените кръвни клетки от разпадане при контакт с оксиданти. При хора с дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа оксидантите от екзогенен и ендогенен произход активират липидната пероксидация на еритроцитните мембрани, повишават пропускливостта на еритроцитната мембрана, нарушават йонния баланс в клетките и намаляват осмотичната резистентност на еритроцитите. Настъпва остра интраваскуларна хемолиза.

Известни са над 40 бр различни видовелекарствени вещества, които са окислители и провокират хемолиза на червените кръвни клетки. Те включват антималарийни лекарства, много сулфатни лекарстваи антибиотици, противотуберкулозни лекарства, нитроглицерин, аналгетици, антипиретици, витамини С и К и др.

Хемолизата може да бъде предизвикана от ендогенни интоксикации, например диабетна ацидоза, ацидоза при бъбречна недостатъчност. Хемолизата възниква при токсикоза на бременни жени.

Картина на кръв. Хемолитичната криза, провокирана от приема на лекарство, е придружена от развитие на нормохромна анемия, ретикулоцитоза, неутрофилна левкоцитоза и понякога развитие на левкемоидна реакция. В костния мозък се отбелязва реактивна еритробластоза.

При новородени с тежък дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназна активност хемолитичните кризи настъпват веднага след раждането. Това - хемолитична болестновородени, несвързани с имунологичен конфликт. Заболяването протича с изразена неврологична симптоматика. Патогенезата на тези кризи не е достатъчно проучена, предполага се, че хемолизата се провокира от консумация от бременна или кърмачка. лекарствас хемолитичен ефект.

Наследствена хемолитична анемия, причинена от дефицит на еритроцитна пируват киназна активност. Вродена хемолитична анемия се среща при индивиди, хомозиготни за автозомно-рецесивен ген. Хетерозиготните носители са практически здрави. Ензимът пируват киназа е един от заключителните ензими на гликолизата, който осигурява образуването на АТФ. При пациенти с дефицит на пируват киназа количеството на АТФ в еритроцитите намалява и продуктите на гликолизата от предишните етапи - фосфофенолпируват, 3-фосфоглицерат, 2,3-дифосфоглицерат - се натрупват и съдържанието на пируват и лактат намалява.

В резултат на намаляване на нивата на АТФ се нарушават всички енергозависими процеси и главно работата на Na+, K+-ATPase на еритроцитната мембрана. Намаляването на активността на Na+, K+-ATPase води до загуба на калиеви йони от клетката, намаляване на съдържанието на моновалентни йони и дехидратация на червените кръвни клетки.

Дехидратацията на червените кръвни клетки затруднява оксигенирането на хемоглобина и освобождаването на кислород от хемоглобина към тъканите. Увеличаването на 2,3-дифосфоглицерат в еритроцитите частично компенсира този дефект, тъй като афинитетът на хемоглобина към кислорода намалява, когато взаимодейства с 2,3-дифосфоглицерат, и следователно се улеснява освобождаването на кислород към тъканите.

Клиничните прояви на заболяването са разнородни и могат да се проявят като хемолитични и апластични кризи, а при някои пациенти - под формата на лека анемия или дори безсимптомно.

Картина на кръв. Умерена анемия, често нормохромна. Понякога се открива макроцитоза; осмотичната резистентност на еритроцитите е намалена или непроменена, по време на кризи съдържанието на индиректен билирубин в плазмата се увеличава. По време на криза броят на ретикулоцитите в периферната кръв рязко се увеличава, а при някои пациенти в кръвта се появяват еритрокариоцити.

III. Хемоглобинопатии

Това е група хемолитични анемии, свързани с нарушение на структурата или синтеза на хемоглобина.

Има хемоглобинопатии, причинени от аномалия в първичната структура на хемоглобина, качествена (сърповидно-клетъчна анемия) и причинена от нарушение на синтеза на хемоглобиновите вериги или количествена (таласемия).

Сърповидно-клетъчна анемия. Заболяването е описано за първи път през 1910 г. от Herrick. През 1956 г. Итано и Инграм установяват, че заболяването е следствие от генна мутация, в резултат на което настъпва аминокиселинно заместване в позиция VI на β-полипептидната верига на хемоглобина глутаминова киселина с неутрален валин и анормален хемоглобин S започва да се синтезира, което е придружено от развитие на тежка пойкилоцитоза и появата на сърповидноклетъчни форми на червени кръвни клетки.

Причината за появата на сърповидни червени кръвни клетки е, че хемоглобин S в деоксигенирано състояние има 100 пъти по-малка разтворимост от хемоглобин А, както и висока способност за полимеризация. В резултат на това вътре в червените кръвни клетки се образуват продълговати кристали, които придават сърповидна форма на червените кръвни клетки. Такива червени кръвни клетки стават твърди, губят своите пластични свойства и лесно се хемолизират.

В случай на хомозиготно носителство говорим за сърповидно-клетъчна анемия, а при хетерозиготно носителство - за сърповидноклетъчна аномалия. Болестта е често срещана в страните от „маларийния пояс“ на земното кълбо (страни от Средиземноморието, Близкия и Средния изток, Северна и Западна Африка, Индия, Грузия, Азербайджан и др.). Наличието на хемоглобин S в хетерозиготни носители им осигурява защита срещу тропическа малария. При жителите на тези страни хемоглобин S се среща при до 40% от населението.

Хомозиготната форма на заболяването се характеризира с умерена нормохромна анемия, общото съдържание на хемоглобин е 60-80 g / l. Броят на ретикулоцитите е повишен - 10% и повече. Средната продължителност на живота на червените кръвни клетки е около 17 дни. Характерна особеност е наличието на сърповидни червени кръвни клетки и червени кръвни клетки с базофилна точка в оцветената намазка.

Хемолизата на червените кръвни клетки допринася за развитието на тромботични усложнения. Могат да възникнат множествени тромбози на съдовете на далака, белите дробове, ставите, черния дроб, менингите, последвани от развитие на инфаркт в тези тъкани. В зависимост от локализацията на тромбозата при сърповидно-клетъчна анемия се разграничават няколко синдрома - гръдни, мускулно-скелетни, коремни, церебрални и др. Влошаването на анемията може да бъде свързано с хипопластична криза, която най-често се появява при деца на фона на инфекция . В този случай се отбелязва инхибиране на хематопоезата на костния мозък и ретикулоцитите изчезват в периферната кръв, броят на червените кръвни клетки, неутрофилите и тромбоцитите намалява.

Хемолитичната криза може да бъде провокирана при пациенти със сърповидно-клетъчна анемия от инфекциозни заболявания, стрес и хипоксия. През тези периоди броят на червените кръвни клетки рязко намалява, нивото на хемоглобина пада, появява се черна урина, появява се иктерично оцветяване на кожата и лигавиците и се повишава индиректният билирубин в кръвта.

В допълнение към апластични и хемолитични кризи, при сърповидно-клетъчна анемия се наблюдават секвестрационни кризи, при които значителна част от червените кръвни клетки се отлагат във вътрешните органи, по-специално в далака. Когато червените кръвни клетки се отлагат във вътрешните органи, те могат да бъдат унищожени в местата на отлагане, въпреки че в някои случаи червените кръвни клетки не се унищожават по време на отлагането.

Хетерозиготната форма на хемоглобинопатия S (сърповидно-клетъчна аномалия) е асимптоматична при повечето пациенти, тъй като съдържанието на патологичен хемоглобин в червените кръвни клетки е ниско. Малък процент от хетерозиготните носители на анормален хемоглобин по време на хипоксични състояния (пневмония, повишение) могат да имат тъмна урина и различни тромботични усложнения.

Таласемия. Това е група от заболявания с наследствено разстройствосинтез на една от глобиновите вериги, хемолиза, хипохромия и неефективна еритроцитопоеза.

Таласемията е разпространена в страните от Средиземноморието, Централна Азия, Закавказието и др. Значителна роля за нейното разпространение играят екологичните и етническите фактори, родствените бракове и заболеваемостта от малария в дадена област.

Заболяването е описано за първи път от американските педиатри Cooley и Lee през 1925 г. (вероятно хомозиготна форма на α-таласемия).

Етиологичният фактор на таласемията е мутациите на регулаторните гени, синтезът на необичайно нестабилна или нефункционираща информационна РНК, което води до нарушаване на образуването на α-, β-, γ- и δ-веригата на хемоглобина. Възможно е развитието на таласемия да се основава на твърди мутации на структурни гени като делеции, които също могат да бъдат придружени от намаляване на синтеза на съответните глобинови полипептидни вериги. В зависимост от нарушението в синтеза на определени полипептидни вериги на хемоглобина се разграничават α-, β-, δ- и βδ-таласемия, но всяка форма се основава на дефицит на основната фракция на хемоглобина - HbA.

Обикновено синтезът на различни полипептидни вериги на хемоглобина е балансиран. В патологията, в случай на дефицит в синтеза на една от глобиновите вериги, възниква прекомерно производство на други полипептидни вериги, което води до образуването на прекомерни концентрации на нестабилни анормални хемоглобини различни видове. Последните имат способността да се утаяват и изпадат в еритроцита под формата на „включващи телца“, придавайки им формата на мишени.

Класификация на таласемията:

1. Таласемия, причинена от нарушен синтез на α-глобиновата верига (α-таласемия и заболявания, причинени от синтеза на хемоглобини H и Brats).

2. Таласемия, причинена от нарушен синтез на β- и δ-вериги на глобин (β-таласемия и β-, δ-таласемия).

3. Наследствена персистентност на феталния хемоглобин, т.е. генетично обусловено повишаване на хемоглобин F при възрастни.

4. Смесена група - двойни хетерозиготни състояния за гена на таласемията и гена за една от "качествените" хемоглобинапатии.

α-таласемия. Генът, отговорен за синтеза на α веригата, е кодиран от две двойки гени, разположени на 11-та хромозома. Едната от двойките е явна, другата е вторична. В случай на развитие на α-таласемия настъпва генна делеция. При хомозиготна дисфункция на всичките 4 гена глобиновата α-верига напълно отсъства. Синтезира се хемоглобин Brats, който се състои от четири γ-вериги, които не могат да пренасят кислород.

Носителите на хомозиготна α-таласемия не са жизнеспособни - плодът умира вътреутробно поради воднянка.

Една от формите на α-таласемия е хемоглобинопатията H. При тази патология има делеция на три гена, кодиращи синтеза на α-вериги на хемоглобина. Поради дефицит на α-вериги се синтезира анормален хемоглобин Н, състоящ се от 4 β-вериги. Заболяването се характеризира с намаляване на броя на еритроцитите, хемоглобина (70-80 g / l), тежка хипохромия на еритроцитите, техния целеви вид и базофилна точка. Броят на ретикулоцитите е умерено повишен.

Делеция в един или два гена, кодиращи α веригата, причинява лек дефицит на хемоглобин А и се проявява с лека хипохромна анемия, наличие на червени кръвни клетки с базофилна пунктуация и таргетни червени кръвни клетки и леко увеличениениво на ретикулоцитите. Както при други форми на хемолитична анемия, при хетерозиготна α-таласемия се наблюдава иктерично обезцветяване на кожата и лигавиците и повишаване на индиректния билирубин в кръвта.

β-таласемия. Среща се по-често от α-таласемията и може да се открие в хомозиготни и хетерозиготни форми. Генът, кодиращ синтеза на β веригата, се намира на хромозома 16. Наблизо са гените, отговорни за синтеза на глобинови γ- и δ-вериги. В патогенезата на β-таласемия, в допълнение към генната делеция, има нарушение на сплайсинга, което води до намаляване на стабилността на иРНК.

Хомозиготна β-таласемия (болест на Кули). Най-често заболяването се открива при деца на възраст от 2 до 8 години. Появяват се жълтеница, промяна в цвета на кожата и лигавиците, увеличен далак, деформации на черепа и скелета и забавен растеж. При тежки форми на хомозиготна β-таласемия тези симптоми се появяват още през първата година от живота на детето. Прогнозата е неблагоприятна.

От страна на кръвта се откриват признаци на тежка хипохромна анемия (CP около 0,5), понижение на хемоглобина до 20-50 g / l, броят на червените кръвни клетки в периферната кръв е 1-2 милиона на ден.

Хетерозиготна β-таласемия. Характеризира се с по-доброкачествен ход, признаците на заболяването се появяват в по-късна възраст и са по-слабо изразени. Анемията е умерена.Съдържанието на червените кръвни клетки е около 3 милиона в 1 микрон, хемоглобинът е 70-100 g/l. Съдържанието на ретикулоцини в периферната кръв е 2-5%. Често се откриват анизо- и пойкилоцитоза, мишеноподобни еритроцити, характерни са базофилни пунктирани еритроцити. Съдържанието на желязо в серума обикновено е нормално, по-рядко - леко повишено. При някои пациенти индиректният серумен билирубин може леко да се повиши.

За разлика от хомозиготната форма, при хетерозиготната β-таласемия няма скелетни деформации и забавяне на растежа.

Диагнозата β-таласемия (хомо- и хетерозиготни форми) се потвърждава от повишаване на съдържанието на фетален хемоглобин (HbF) и HbA2 в еритроцитите.

Библиографска връзка

Под името "хемолитична анемия" се разбира група кръвни заболявания, характеризиращи се със скъсяване на жизнения цикъл на червените кръвни клетки - еритроцити. В продължение на много години в медицинска средаБеше обсъден въпросът за легитимността на използването на термина „анемия“ по отношение на такива заболявания: в крайна сметка нивото на хемоглобина при такива пациенти е нормално. Това име обаче в момента се използва в класификаторите на болести.

Видове и причини за хемолитична анемия

Има наследствени и придобити хемолитични анемии.

Наследствена хемолитична анемия

Първата група включва анемии, причинени от генетично обусловени аномалии: структурни нарушения на мембраните на еритроцитите (мембранопатия), намалена активност на ензими, важни за жизнеспособността на еритроцитите (ензимопатии), нарушения в структурата на хемоглобина (хемоглобинопатии).

Най-честите наследствени хемолитични анемии са сърповидно-клетъчна, свързана със синтеза на „неправилен“ хемоглобин, който придава на червените кръвни клетки сърповидна форма и таласемия, която се проявява в забавяне на развитието на хемоглобина.

Придобита хемолитична анемия

Какви вещества могат да имат вредно въздействие върху червените кръвни клетки, които причиняват хемолиза? Ето някои от тях:

• арсин (арсенов водород). Образува се в условия на промишлено производство и навлиза в тялото по въздух;
• фенилхидразин. Използва се във фармацевтичното производство;
• толуен диамин. Тези съединения могат да бъдат отровени във фабрика за производство на багрила и редица полимерни съединения;
• кумен хидропероксид (хипериз). Използва се в производството на фибростъкло, каучук, ацетон, фенол, полиестер и епоксидни смоли.

Автоимунна хемолитична анемия възниква, когато кръвта на майката и кръвта на плода са несъвместими по група и Rh фактор (хемолитична анемия на новородени), както и след кръвопреливане, в случай на липса на резистентност. имунна системакъм собствените си червени кръвни клетки, които започва да възприема като антигени.

Симптоми на хемолитична анемия

• увеличаване на размера на черния дроб и далака;
• повишен билирубин в кръвта;
• потъмняване на изпражненията и урината (урината има характерен цвят на „месна помия“);
• повишена телесна температура, трескави състояния;
• втрисане.

Всички анемии, причинени от отравяне химикали, като цяло много подобни. Първоначално се отбелязват слабост, гадене и възможни студени тръпки. На този етап рядко някой попада в болница, освен ако не е било масово отравяне. След това всички тези симптоми се засилват, плюс болка в десния хипохондриум и в долната част на стомаха, треска и пурпурна урина. На 2-3 ден се появяват жълтеница и бъбречна недостатъчност.

Таласемия

Много специфични симптомиима таласемия, която е тежка наследствено заболяване: деформиран череп и кости, тясна форма на очите, умствено и физическо недоразвитие, зеленикав оттенъккожата.

Хемолитична анемияновороденото „донася“ на своя неволен собственик такива симптоми като асцит (натрупване на течност в коремна кухина), подуване, високо нивонезрели червени кръвни клетки и остър тънък вик.

Диагностика на хемолитична анемия

Основното в диагностиката на хемолитичната анемия е кръвната картина. Има намаление (умерено) на червените кръвни клетки и хемоглобина, микросфероцитоза (намален диаметър и удебеляване на червените кръвни клетки), ретикулоцитоза (поява на незрели червени кръвни клетки), намалена осмотична резистентност на червените кръвни клетки и билирубинемия. По време на рентгеново изследване на проводящите пътища гръбначен мозък(миелография) има повишаване на хемопоезата. Друг важен диагностичен признак е увеличеният далак.

Лечение на хемолитични анемии

Хемолитичната анемия (особено наследствената) се лекува ефективно само чрез спленектомия - отстраняване на далака. Други методи на лечение носят само временно подобрение и не предпазват от рецидив на заболяването. Хирургическата интервенция се препоръчва в периода на отслабване на заболяването. Възможни са усложнения след операцията (тромбоза на порталната система), но не са задължителни.

Сърповидно-клетъчна анемия, таласемия

При хемолитична анемия (сърповидно-клетъчна, таласемия) се използват трансфузии на червени кръвни клетки и кръвни заместители. Важно е пациентът да не провокира хемолитична криза, като се намира в условия, благоприятни за хипоксия (разреден въздух, ниско количество кислород).

Автоимунна хемолитична анемия

Хемолитична анемия на новороденото

Що се отнася до хемолитичната анемия на новороденото, за да се предотврати това, се извършва внимателно наблюдение на наличието на антитела в майката. Всички бременни с отрицателен Rh фактортрябва редовно да си прави кръвни изследвания. Ако се открият антитела, жената се приема в болница, където й се прилагат антирезусни имуноглобулини.

Голяма група анемии, характеризиращи се със скъсен жизнен цикъл на червените кръвни клетки поради дефектни генетични промени в самите червени кръвни клетки или под въздействието на външни причини, които могат да унищожат първоначално здрави червени кръвни клетки.

Еритроцитите са червени кръвни клетки в човешката кръв, отговорни за транспортирането на кислород до клетките на цялото тяло и отстраняването на въглеродния диоксид. Червените кръвни клетки са подвижни, способни да променят вида си, докато преминават през кръвния поток. Зрялата клетка е 98% пълна с хемоглобин, сложно съединение, способно да свързва и освобождава кислород и въглероден диоксид на ниво тъкан.

Формата на здравата клетка е дисковидна и двойновдлъбната. Именно тази форма позволява обменът на газ да се извършва възможно най-ефективно. В допълнение към основната си функция, еритроцитният компонент на кръвта участва в регулирането на киселинно-алкалния метаболизъм, контролира хемостазата (спиране на кървенето), има храносмилателна функция (по време на разграждането освобождава билирубин (вещество, необходимо за образуването на жлъчка), а също така насърчава имунните процеси.

Степента на промяна в структурата или правилното функциониране на червените кръвни клетки е симптомен комплекс, обединен от общо наименование - хемолитична анемия.

причини

Сред причините за заболяването са следните:

• Наследственост.
• Проникване на токсини или стресови фактори в човешкото тяло (биологични или химически отрови, лекарства, различни инфекции).
• Имунологични нарушения.
• Съдови протези и трансплантации.
• Резус - конфликти между майката и плода по време на бременност.
• Тежки форми на някои заболявания (злокачествена хипертония, тумори и други).
• Усложнения при трансфузия на донорски кръвни компоненти.

Класификация

Въз основа на етиологията или причината за заболяването се разграничават следните нозологични типове:

Наследствени или вродени, които включват:

• Неврофероцитен. Доминираща е недостатъчната ензимна активност, получена според хромозомния набор от един от родителите. Резултатът е значително намаляване на живота на червените кръвни клетки. Обикновено жизненият цикъл на червените кръвни клетки е от 90 до 120 дни. При тази форма намалението настъпва за 12-40 дни.
• Микросфероцитна (анемия на Минковски-Чофард). Генетичен дефект, проявяващ се чрез увреждане на мембраната на червените кръвни клетки. Сферичната форма на червените кръвни клетки няма еластичност, което значително намалява притока на кръв тесни места кръвоносна система. Деформацията на червените кръвни клетки води до отлепване малки парчетанаречени микросфероцити. Далакът е принуден постоянно да използва тези микрофрагменти. Повишеното натоварване на органа води до компенсаторно увеличение на последното с прогресирането на хемолитичните кризи.
• Сърповидноклетъчна. Наследствено разрушаване на клетки поради мутация на гена, отговорен за образуването на хемоглобин. Последният има необичайна S-образна форма, придавайки на червените кръвни клетки сърповидна форма. В малките капиляри тази форма не е жизнеспособна и бързо се срива.
• . Наблюдава се разрушаване на клетъчната структура поради дефект в хемоглобиновите вериги, наследени от единия или двамата родители (хомо или хетерозиготна патология).
• Хемолитичната анемия на плода или новороденото възниква поради несъвместимост на Rh антигена на майката и детето.

Закупено:

• Автоимунни. Това се дължи на това, че собствената имунна система на тялото атакува клетъчната мембрана и я унищожава.
• Травматичен. Външни причини (изкуствени сърдечни клапи, съдови протези или аномалии на големи съдове) механично увреждат и нарушават циркулацията на нормалните червени кръвни клетки.
• Остра пароксизмална нощна хемоглобинурия (според автора болест на Marchiafava-Miceli). Рядък вид заболяване, причинено от мутация в стволови клетки от костен мозък. При тази форма левкоцитите и тромбоцитите също са частично засегнати. Активира се главно през нощта. Причините за появата му не са напълно изяснени, провокиращите фактори могат да включват хирургични интервенции, трудно протича инфекциозни заболявания, кръвопреливане, обилна менструациясред жените.
• Токсична хемолиза. Под въздействието на токсични вещества: химически отрови, някои лекарства продължителна употреба, биологичните отрови на насекомите и влечугите разтварят липидите на мембраната на еритроцитите.

В зависимост от тежестта на заболяването се разграничават три форми:

• Лека степен.
• Умерено тегло.
• Силно течение.

Според хода на заболяването се разграничават:

• Латентни форми. Компенсирани състояния с минимална клинична картина.
• Хронична. Неизразени, бавни симптоми с периоди на обостряне.
• криза. Характеризира се с остро състояниенуждаещи се от спешна помощ.

Симптоми

Клиничните картини варират при различните подтипове хемолитична анемия. Често срещан симптом на заболяването е. Първоначално се наблюдава пожълтяване на склерата на очната ябълка, а с напредване се появява пожълтяване на кожата. Честите оплаквания са слабост, главоболие, световъртеж, треска, сърбеж. По време на изследването често се наблюдава увеличение на далака и черния дроб. Голям процент от пациентите отбелязват промени в цвета на урината и изпражненията. Начало на симптомите кислородно гладуванетъкани: бледност, задух, ускорен сърдечен ритъм. В резултат на стагнация в жлъчния мехур има чести оплаквания от гадене, тежест в дясното подребрие, а след време и образуване на камъни и жлъчни колики.

При бебета и деца основните характеристики са череп тип кула, тесни очни кухини, неправилно захапванезъби и забавено развитие.

Възрастните хора често изпитват трофични язви на долните крайници и замъглено зрение.

Симптомите на хемолитична криза се изразяват в рязко и значително засилване на горните патологични реакции:

• Изразени признаци на интоксикация. Тежка слабост, втрисане, мозъчни явления до загуба на съзнание, болки в ставите.
• Признаци на бъбречна недостатъчност. IN критични случаиима спиране на потока на урината в пикочния мехур.
• Увеличаване на лигавиците и кожата.

Лечение

За продуктивно и бързо лечение на хемолитична анемия, на първо място, е необходимо да се установи формата на заболяването. Диагнозата се поставя въз основа на анамнеза и цялостно клиничен преглед. Това е механизмът на хемолизата, който диктува тактиката на специфичната терапия. Основната задача е да се елиминира влиянието на хемолизиращите фактори.

Консервативни мерки:

• заместващи методи (преливане на червени кръвни клетки, кръвни заместители и използване на плазмафереза);
• хормонална терапия за автоимунни заболявания, ако няма ефект, се предписват цитостатици;
• ако се открие токсичен агент, инфузионна терапия, принудителна диуреза и, ако е необходимо, въвеждане на антидоти;
• ако се открие бактериална природа, се предписват антибиотици широк обхватдействия.

Хирургично лечение:

• Спленектомията е хирургично отстраняване на далака. Кризисният курс с чести екзацербации се счита за абсолютна индикация за операция на всяка възраст на пациента.
• Ако се открият камъни, спленектомията се препоръчва да се комбинира с отстраняване на жлъчния мехур.

Когато се развие криза, на преден план излиза навременна хоспитализация на пациента в хематологичния отдел с последващо използване на плазмафереза, хормони в размер на 1 mg на 1 kg тегло, кислород и сърдечни лекарства. При тежки случаи на хипо- и анурия добър ефектима проведена хемодиализа с апарат за изкуствен бъбрек.

Предотвратяване

Няма специфична профилактика за по-голямата част от хемолитичните анемии. от полезни препоръкипредотвратяване на развитието на кризи могат да бъдат разграничени:

• Диспансерно наблюдение от лекуващия лекар, редовно проследяване на биохимичните показатели на кръвта, пълен провалот самолечение.
• Рецепция на комплекс витаминни препаратис акцент върху антиоксидантен ефекти фолиева киселина.
• Пиене на големи количества течност.
• Премахване на полетите на дълги разстояния, избягване на дълги пътувания.
• Въздържайте се от силен психо-емоционален и физически стрес.

Прогноза

Опитите да се справите сами с хемолитичната анемия водят до влошаване на състоянието. Всеки вид анемия със забавено начало на адекватно лечение усложнява възможността за възстановяване. При навременен достъп до квалифицирани специалисти вторичните форми на придобита анемия, причинени от физични, имунологични или химични фактори, се повлияват добре от лечение и възможността за възстановяване е висока.

Напредналата криза предсказва изключително неблагоприятен изход. При вродени формивъзстановяване не настъпва, но има възможност за дългосрочна ремисия.

Намерихте грешка? Изберете го и натиснете Ctrl + Enter

Хемолитичната анемия е група от заболявания, свързани с намаляване на продължителността на циркулацията на червените кръвни клетки в кръвния поток поради тяхното разрушаване или хемолиза. Те представляват повече от 11% от всички случаи на анемия и повече от 5% от всички хематологични заболявания.

В тази статия ще говорим за причините за това заболяване и лечението на това трудно заболяване.

Няколко думи за червените кръвни клетки

Еритроцитите или червените кръвни клетки са кръвни клетки, които Главна функциякойто се състои в транспортиране на кислород до органи и тъкани. Червените кръвни клетки се образуват в червения костен мозък, откъдето зрелите им форми навлизат в кръвния поток и циркулират в тялото. Продължителността на живота на червените кръвни клетки е 100-120 дни. Всеки ден около 1% от тях умират и се заменят със същия брой нови клетки. Ако продължителността на живота на червените кръвни клетки се съкрати, повече от тях се унищожават в периферната кръв или далака, отколкото имат време да узреят в костния мозък - балансът се нарушава. Тялото реагира на намаляване на съдържанието на червени кръвни клетки в кръвта чрез увеличаване на синтеза им в костния мозък, активността на последния се увеличава значително - 6-8 пъти. В резултат на това се определя в кръвта увеличен броймлади клетки предшественици на еритроцитите - ретикулоцити. Разрушаването на червените кръвни клетки с освобождаването на хемоглобин в кръвната плазма се нарича хемолиза.

Причини, класификация, механизми на развитие на хемолитична анемия

В зависимост от естеството на протичането хемолитичната анемия може да бъде остра и хронична.
В зависимост от причинителя заболяването може да бъде вродено (наследствено) или придобито:
1. Наследствена хемолитична анемия:

• възникващи във връзка с нарушение на еритроцитната мембрана - мембранопатия (елиптоцитоза, микроцитоза или анемия на Минковски-Чоффар);
• свързани с нарушение на структурата или патологията на синтеза на хемоглобиновите вериги - хемоглобинопатии (порфирия, таласемия, сърповидноклетъчна анемия);
• възникващи поради ензимни нарушения в червените кръвни клетки - ферментопатия (дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа).

2. Придобита хемолитична анемия:

• автоимунни (възникват поради преливане на несъвместима кръв; в случай на; поради приемане на определени лекарства - сулфонамиди, антибиотици; на фона на някои вирусни и бактериални инфекции – херпес симплекс, хепатит B и C, Вирус на Епщайн-Бар, Escherichia coli и Hemophilus influenzae; лимфоми и левкемии, системни заболявания на съединителната тъкан, като системен лупус еритематозус);
• причинени от механично увреждане на мембраната на червените кръвни клетки - машина сърце-бял дроб, протези на сърдечни клапи;
• възникващи във връзка с промени в структурата на мембраната на еритроцитите, причинени от соматична мутация - болест на Marchiafava-Micheli или пароксизмална нощна хемоглобинурия;
• в резултат на химическо увреждане на червените кръвни клетки - в резултат на интоксикация с олово, бензол, пестициди, както и след ухапване от змия.

Патогенезата на хемолитичната анемия е различна при различните варианти на заболяването. Най-общо може да се представи по следния начин. Червените кръвни клетки могат да бъдат унищожени по два начина: интраваскуларен и вътреклетъчен. Повишеният им лизис вътре в съда често се причинява от механично увреждане, въздействието на токсините върху клетките отвън и фиксирането на имунните клетки върху повърхността на еритроцита.

Екстраваскуларна хемолиза на червените кръвни клетки възниква в далака и черния дроб. Той се засилва, ако свойствата на мембраната на еритроцитите се променят (например, ако имуноглобулините са фиксирани върху нея), както и ако способността на червените кръвни клетки да променят формата си е ограничена (това значително усложнява нормалното им преминаване през съдовете на далака). ). При различни формихемолитична анемия, тези фактори се комбинират в различна степен.

Клинични признаци и диагностика на хемолитична анемия

Клиничните признаци на това заболяване са хемолитичен синдром и в тежки случаи хемолитична криза.

Клиничните и хематологичните прояви на хемолитичния синдром са различни, вътресъдовата и вътреклетъчната хемолиза са различни.

Признаци на интраваскуларна хемолиза:

• повишена телесна температура;
• червена, кафява или черна урина - поради освобождаването на хемоглобин или хемосидерин;
• признаци на хемосидероза на вътрешните органи - отлагане на хемосидерин в тях (ако се отложи в кожата - потъмняване, в панкреаса - захарен диабет, в черния дроб - дисфункция и уголемяване на органа);
• в кръвта се определя свободен билирубин;
• в кръвта също се определя, цветният индекс е в диапазона 0,8-1,1.

Вътреклетъчната хемолиза се характеризира със следните симптоми:

• пожълтяване на кожата, видимите лигавици, склерата;
• увеличен черен дроб и далак;
• съдържанието на хемоглобин и червени кръвни клетки в кръвта е намалено - анемия; цветният индекс е 0,8-1,1, броят на ретикулоцитите се увеличава до 2% или повече;
• осмотичната устойчивост на червените кръвни клетки е намалена;
• определя се чрез биохимичен кръвен тест увеличено количествоиндиректен билирубин;
• определя се в урината голям бройвещества – уробилин;
• в изпражненията - стеркобилин;
• в пунктата на костния мозък е повишено съдържанието на еритро- и нормобласти.

Хемолитичната криза е състояние на масивна хемолиза на червени кръвни клетки, характеризиращо се с рязко влошаванеобщо състояние на пациента, остра прогресия на анемия. Изисква незабавна хоспитализация и спешно лечение.

Принципи на лечение на хемолитична анемия

На първо място, усилията на лекаря при лечението на това заболяване трябва да бъдат насочени към премахване на причината за хемолизата. Успоредно с това се провежда патогенетична терапия, като правило това е използването на имуносупресивни лекарства, които потискат имунната система, заместителна терапия (преливане на кръвни съставки, по-специално запазени червени кръвни клетки), детоксикация (инфузия на физиологичен разтвор, реополиглюкин и др.), а също така се опитайте да премахнете симптомите, които са неприятни за пациента заболявания.
Нека разгледаме по-отблизо индивида клинични формихемолитична анемия.

Анемия на Минковски-Чофард или наследствена микросфероцитоза

При това заболяване се увеличава пропускливостта на мембраната на еритроцитите и натриевите йони проникват в тях. Типът на наследяване е автозомно доминантен. Първите признаци се появяват, като правило, в детството или юношеството.

Протича на вълни, периодите на стабилност внезапно се заменят с хемолитични кризи.
Характерна е следната триада от знаци:

• намалена осмотична резистентност на червените кръвни клетки;
• микросфероцитоза (преобладаване на еритроцити с променена форма - микросфероцити, които не са гъвкави, поради което дори микротравмата води до разрушаване на клетките - лизис);
• ретикулоцитоза.

Въз основа на горните данни можем да кажем, че кръвният тест определя анемията: нормо- или микроцитна, хиперрегенеративна.

Клинично заболяването се проявява с лека жълтеница (нивото на индиректния билирубин в кръвта се повишава), уголемяване на далака и черния дроб. Така наречените стигми на дисембриогенезата не са необичайни - „череп на кула“, неравномерно съзъбие, прикрепена ушна мида, наклонени очи и т.н.
Лечение за лека формаАнемията на Минковски-Шофар не се извършва. В случай на тежко протичане, пациентът е показан за спленектомия.

Таласемия

Това е цяла група наследствени заболявания, които възникват поради нарушение на синтеза на една или повече хемоглобинови вериги. Може да бъде както хомо-, така и хетерозиготен. По правило образуването на една от хемоглобиновите вериги е по-често нарушено, а втората се произвежда в нормални количества, но тъй като има повече от нея, излишъкът се утаява.
Следните признаци ще ви помогнат да подозирате талеземия:

• значително увеличен далак;
• вродени малформации: кула череп, цепната устнаи други;
• тежка анемия с цветен индикаторпо-ниска от 0,8 – хипохромна;
• червените кръвни клетки имат целева форма;
• ретикулоцитоза;
• високи нива на желязо и билирубин в кръвта;
• хемоглобин А2 и фетален хемоглобин се определят в кръвта.

Диагнозата се потвърждава от наличието на това заболяване при един или повече близки роднини.
Лечението се провежда по време на периоди на обостряне: на пациента се предписва трансфузия на консервирани червени кръвни клетки и прием на витамин В9 (фолиева киселина). Ако далакът е значително увеличен, се извършва спленектомия.

Сърповидно-клетъчна анемия

Тази форма на хемоглобинопатии е най-честата. Обикновено засяга хората Негроидна раса. Заболяването се характеризира с наличието в пациента на специфичен вид хемоглобин - хемоглобин S, във веригата на който една от аминокиселините - глутамин - е заменена с друга - валин. Поради този нюанс хемоглобин S е 100 пъти по-малко разтворим от хемоглобин А, развива се феноменът на сърповидността, червените кръвни клетки придобиват специфична форма - формата на сърп, стават по-малко гъвкави - не променят формата си, поради което те лесно се забиват в капилярите. Клинично това се проявява с чести тромбози на различни органи: пациентите се оплакват от болка и подуване на ставите, силна коремна болка, получават инфаркт на белите дробове и далака.

Могат да се развият хемолитични кризи, изразяващи се в отделяне на черна, оцветена с кръв урина, рязък спадниво на хемоглобина в кръвта, треска.
Извън кризата кръвният тест на пациента разкрива умерена анемия с наличие на сърповидни червени кръвни клетки и ретикулоцитоза в цитонамазката. Нивото на билирубин в кръвта също се повишава. Костният мозък съдържа голям брой еритрокариоцити.

Сърповидно-клетъчната болест може да бъде трудна за контролиране. Пациентът се нуждае от масивно приложение на течности, в резултат на което броят на модифицираните червени кръвни клетки намалява и рискът от тромбоза намалява. Успоредно с това се провеждат кислородна терапия и антибиотична терапия (за борба с инфекциозни усложнения). В тежки случаи пациентът е показан за трансфузия на червени кръвни клетки и дори спленектомия.

Порфирия

Тази форма на наследствена хемолитична анемия е свързана с нарушение на синтеза на порфирини - естествени пигменти, които изграждат хемоглобина. Предава се по Х-хромозомата и обикновено се среща при момчета.

Първите признаци на заболяването се появяват в детството: хипохромна анемия, която прогресира с годините. С течение на времето се появяват признаци на отлагане на желязо в органите и тъканите - хемосидероза:

• ако желязото се отложи в кожата, тя става тъмна на цвят;
• когато микроелементът се отлага в черния дроб, последният се увеличава по размер;

При натрупване на желязо в панкреаса се развива инсулинов дефицит: .

Червените кръвни клетки придобиват мишеноподобна форма, те различни размерии форми. Серумните нива на желязо са 2-3 пъти по-високи нормални стойности. Насищането на трансферин клони към 100%. Сидеробластите се откриват в костния мозък, а около ядрата им в еритрокариоцитите се намират железни гранули.
Възможен е и придобит вариант на порфирия. По правило се диагностицира поради интоксикация с олово. Клинично това се проявява като признаци на увреждане нервна система(енцефалит, полиневрит), храносмилателен тракт(оловни колики), кожа (бледа на цвят със землист оттенък). На венците се появява специфична оловна граница. Диагнозата се потвърждава чрез изследване на нивото на олово в урината на пациента: в този случай то ще бъде повишено.

В случай на придобита форма на порфирия, терапевтичните мерки трябва да са насочени към лечение на основното заболяване. На пациенти с наследствени форми се правят трансфузии на консервирани червени кръвни клетки. Радикален метод на лечение е трансплантация на костен мозък.
При остра атакаПри порфирия на пациента се прилагат глюкоза и хематин. За профилактика на хемохроматоза се извършва кръвопускане до 300-500 ml веднъж седмично, докато хемоглобинът спадне до 110-120 g/l или до постигане на ремисия.

Автоимунна хемолитична анемия

Заболяване, характеризиращо се с повишено разрушаване на червените кръвни клетки от антитела срещу техните мембранни антигени или от чувствителни към тях лимфоцити. Тя може да бъде първична или вторична (симптоматична). Последните се срещат няколко пъти по-често от първичните и придружават някои други заболявания -