Комбинирани операции. Съдово-предсърдни резекции. Съвременни препоръки за диагностика и лечение на перикардни заболявания

Сърдечната хирургия е област от медицината, която ви позволява да регулирате функционирането на сърцето чрез операция. Тя има много в арсенала си различни операциина сърцето. Някои от тях се считат за доста травматични и се провеждат с терапевтична цел въз основа на остри показатели. Но има и видове сърдечни операции, като перикардна пункция, които не изискват отваряне на гръдната кост и навлизане в сърдечната кухина. Тази доста информативна мини-операция може да се извърши както в медицината, така и в диагностични цели. И въпреки цялата очевидна простота на изпълнение, той дори може да спаси живота на човек.

Показания

Перикардната пункция (перикардиоцентеза) е операция, чиято същност е отстраняване на ексудат от перикардната торбичка. Трябва да разберете, че определено количество течност е постоянно в перикардната кухина, но това е физиологично обусловено явление, което не оказва отрицателно въздействие върху функционирането на сърцето. Проблеми възникват, ако се събере повече течност от обикновено.

Операция за изпомпване на течност от перикардната торбичка се извършва само ако предварителните диагностични изследвания потвърдят наличието на излив в нея. Наличието на голямо количество ексудат може да се наблюдава при възпалителен процес в перикарда (перикардит), който от своя страна може да бъде ексудативен или гноен при присъединяване на бактериална инфекция. При такъв вид патология като хемоперикарда има значителна сумакръвни клетки и изпомпваната течност е червена.

Но перикардитът също не възниква сам. Изливът в перикардната кухина може да бъде причинен както от сърдечни патологии, например инфаркт на миокарда, така и от заболявания, които не са свързани със сърдечно-съдовата система. Тези заболявания включват: бъбречна недостатъчност, ревматоиден артрит, туберкулоза, колагеноза, уремия. Лекарите понякога наблюдават подобна ситуация с автоимунни и онкологични патологии. В допълнение, наличието на гноен ексудат в перикарда може да бъде свързано с наличието на бактериална инфекция в тялото на пациента.

Някои читатели може да имат справедлив въпрос: защо да се изпомпва течност от перикардната торбичка, ако нейното присъствие там се счита за физиологично обусловено явление? Малко количество течност не може да попречи на работата на сърцето, но ако обемът му бързо се увеличи, създавайки натиск върху жизненоважен орган, за него става по-трудно да се справи с функциите си и се развива сърдечна тампонада.

Сърдечната тампонада е състояние на кардиогенен шок, което възниква, ако налягането в перикардната кухина стане по-високо от кръвното налягане в дясното предсърдие и по време на диастола във вентрикула. Сърцето се притиска и става неспособно да изпомпва кръвта адекватно. Това води до забележимо нарушение на кръвообращението.

Ако изливът в перикарда се образува бавно, тогава в перикардната торбичка постепенно се натрупва голямо количество ексудат, което отново може да провокира сърдечна тампонада. В този случай прекомерното притискане на сърцето от голям обем течност може да доведе до критичен спадкръвоток, което изисква незабавна намеса за спасяване живота на пациента.

Във всички горепосочени случаи се извършва перикардна пункция за предотвратяване (планирана) или лечение (спешна) сърдечна тампонада. Но тази процедура също има висока диагностична стойностследователно може да се предпише за идентифициране на естеството на ексудата, ако има съмнение за перикардит, който, както вече знаем, може да има различни форми.

Подготовка

Колкото и лесна да изглежда процедурата за изпомпване на течност от перикардната кухина, тя може да се извърши само след сериозно диагностично изследване на сърцето, включително:

• Физикален преглед от кардиолог (проучване на историята и оплакванията на пациента, слушане на звуци и шумове в сърцето, потупване на границите му, измерване на кръвното налягане и пулса).
• Вземете кръвен тест, който ви позволява да идентифицирате възпалителния процес в тялото и да определите показателите за съсирване на кръвта.
• Провеждане на електрокардиография. Ако перикардният излив е нарушен, някои промени ще бъдат забележими на електрокардиограмата: признаци синусова тахикардия, промяна във височината на R вълната, което показва изместване на сърцето вътре в перикардната торбичка, ниско напрежение поради намаление електрически токслед преминаване през течност, натрупана в перикарда или плеврата.
• Допълнително може да се измери централното венозно налягане, което е повишено при перикардит с големи изливи.
• Предназначение на радиографията гръден кош. Рентгеновият филм ясно ще покаже уголемен силует на сърцето, което има заоблена форма и разширена каудална вена кава.
• Ехокардиография. Извършва се в навечерието на операцията и помага да се изясни причината за необичайния излив, например наличието злокачествено новообразуваниеили разкъсване на стената на лявото предсърдие.

Само след потвърждаване на диагнозата перикардит или откриване на натрупване на ексудат в перикардната кухина, спешна или планова хирургияза събиране на течност от перикардната торбичка с цел изследване или улесняване на работата на сърцето. Резултатите от инструменталните изследвания позволяват на лекаря да очертае предложените точки за перикардна пункция и да определи текущите методи за извършване на операцията.

По време на физическия преглед и комуникацията с Вашия лекар, не забравяйте да му кажете за всички лекарства, които приемате, особено тези, които могат да намалят съсирването на кръвта ( ацетилсалицилова киселинаи други антикоагуланти, някои противовъзпалителни лекарства). Лекарите обикновено забраняват приемането на такива лекарства за една седмица преди операцията.

Ако имате диабет, определено трябва да се консултирате за приемане на лекарства, понижаващи глюкозата, преди да извършите перикардна пункция.

Това се отнася до лекарствата, сега нека поговорим за храненето. Операцията трябва да се извърши на празен стомах, така че консумацията на храна и дори вода ще трябва да бъде ограничена предварително, за което лекарят ще предупреди на етапа на подготовка за операцията.

Дори преди да започне операцията, медицинският персонал трябва да подготви всички необходими лекарства, използвани по време на тази процедура:

• антисептици за лечение на кожата в областта на пункцията (йод, хлорхексидин, алкохол),
• антибиотици за въвеждане в перикардната кухина след отстраняване на гноен ексудат (за гноен перикардит),
• анестетици за локална инжекционна анестезия (обикновено лидокаин 1-2% или новокаин 0,5%),
• успокоителниЗа венозно приложение(фентанил, мидазолам и др.).

Перикардната пункция се извършва в специално оборудвана зала (операционна, манипулационна), която трябва да бъде оборудвана с всички необходими инструментии материали:

• Специално подготвена маса, на която можете да намерите всички необходими медикаменти, скалпел, хирургически конец, спринцовки с игли за поставяне на анестезия и перикардиоцентеза (спринцовка 20 кубика с игла с дължина 10-15 см и диаметър около 1,5 мм).
• Стерилно чисти консумативи: кърпи, салфетки, марлени тампони, ръкавици, халати.
• Разширител, стерилни скоби, тръба за дрениране на ексудат (ако има голям обем течност, ако ще се изхвърля естествено), дренажен сак с адаптери, голям катетър, водач във формата на буквата “J”.
• Специално оборудване за наблюдение на състоянието на пациента (електрокардиомонитор).

Всичко в офиса трябва да е подготвено за спешни случаи мерки за реанимация, все пак операцията се прави на сърце и винаги са възможни усложнения.

Техника на перикардна пункция

След приключване на подготвителната част от процедурата се преминава директно към операцията. Пациентът се поставя на операционната маса легнал по гръб, т.е. горна часттялото му е повдигнато спрямо равнината с 30-35 градуса. Това е необходимо, така че натрупаната течност по време на манипулацията да се намира в долната част на кухината на перикардната торбичка. Перикардната пункция може да се извърши и в седнало положение, но това е по-малко удобно.

Ако пациентът е забележимо нервен, му се дават успокоителни, най-често чрез венозен катетър. Факт е, че операцията се извършва под местна анестезия и човекът е в съзнание през цялото това време, което означава, че може да види какво се случва с него и да реагира неадекватно.

След това кожата в областта на пункцията (долната част на гърдите и ребрата от лявата страна) се дезинфекцира с антисептик. Останалата част от тялото е покрита с чисто бельо. Мястото на въвеждане на иглата (кожа и подкожен слой) се инжектира с анестетик.

Операцията може да се извърши по няколко начина. Те се различават по мястото на въвеждане на иглата и нейното движение до достигане на перикардната стена. Например, според метода на Пирогов-Караваев, иглата се вкарва в 4-то междуребрие от лявата страна. Пункционните точки на перикарда са разположени на 2 см отстрани на гръдната кост.

от Метод Делорм-Миньонпункцията трябва да бъде разположена по левия ръб на гръдната кост между 5-то и 6-то ребро, а точките на пункция на перикарда по метода на Шапошников близо до десния ръб на гръдната кост между 3-то и 4-то ребро.

Методите Larrey и Marfan се считат за най-разпространени поради тяхната ниска инвазивност. При използването им рискът от увреждане на плеврата, сърцето, белите дробове или стомаха е минимален.

Перикардна пункция по Larreyвключва пробиване на кожата в близост до мечовидния израстък от лявата страна на мястото, където хрущялите на 7-мо ребро (долната част на мечовидния израстък) граничат с него. Първо, иглата за пункция се вкарва перпендикулярно на повърхността на тялото с 1,5-2 cm, след което рязко променя посоката си и се движи успоредно на равнината, в която лежи пациентът. След 2-4 cm той се опира в перикардната стена, чиято пункция се извършва със забележима сила.

След това има усещане за движение на иглата в празнота (практически няма съпротивление). Това означава, че е проникнал в перикардната кухина. Като издърпате буталото на спринцовката към вас, можете да видите как течността влиза в нея. За диагностично вземане на проби от ексудат или изпомпване на малко количество течност е достатъчна спринцовка от 10-20 cc.

Пункцията трябва да се извършва много бавно. Движението на иглата вътре в тялото е придружено от въвеждане на анестетик на всеки 1-2 mm. Когато иглата на спринцовката достигне перикардната кухина, се инжектира допълнителна малка доза анестетик, след което започва аспирация (изпомпване на ексудат).

Движението на иглата се следи на монитор с помощта на специален електрод, прикрепен към нея. Вярно е, че лекарите предпочитат да разчитат на усещането и опита си, защото преминаването на игла през перикардната стена не остава незабелязано.

Ако почувствате ритмично потрепване на спринцовката, иглата може да удря сърцето ви. В този случай тя се изтегля малко назад и спринцовката се притиска по-близо до гръдната кост. След това можете безопасно да започнете отстраняването на излив от перикардния сак.

Ако се извършва перикардна пункция за терапевтични цели при съмнение за гноен перикардит, след изпомпване на излива, перикардната кухина се третира с антисептик в обем, който не надвишава количеството на изпомпания ексудат, след което се инжектират кислород и ефективен антибиотик в него.

Перикардната пункция на спешния етап може да се извърши при условия, при които има голямо количество ексудат, което представлява опасност за живота на пациента. Тук една спринцовка не е достатъчна. След изваждане на иглата от тялото, в нея се оставя водач, в отвора за инжектиране се вкарва дилататор и по дължината на водача се вкарва катетър със скоби, към който е свързана дренажната система. Чрез този дизайн течността впоследствие се отстранява от перикардната кухина.

В края на операцията катетърът се прикрепя плътно към тялото на пациента и се оставя за определено време, през което пациентът остава в медицинско заведение под наблюдението на лекар. Ако течността се изпомпва със спринцовка, тогава в края на процедурата, след изваждане на иглата от тялото, мястото на убождането се притиска за кратко и се запечатва с медицинско лепило.

Перикардна пункция по Марфанизвършвани по подобен начин. Само иглата за перикардиоцентеза се вкарва наклонено под върха на мечовидния израстък и се придвижва към задната част на гръдната кост. Когато иглата лежи върху перикардния слой, спринцовката се отстранява леко от кожата и стената на органа се пробива.

Продължителността на процедурата за източване на течност от перикардната торбичка може да варира от 20 минути до 1 час. Ексудатът се изпомпва малко по малко, като дава възможност на сърцето да свикне с промените в налягането отвън и отвътре. Дълбочина на проникване в до голяма степензависи от конституцията на пациента. За слабите хора тази цифра варира от 5-7 см, а за хората с наднормено тегло, в зависимост от дебелината на подкожния мастен слой, може да достигне 9-12 см.

Противопоказания за провеждане

Въпреки че перикардната пункция е сериозна и до известна степен опасна операция, извършвайте го на всяка възраст. Периодът на новороденото не е изключение, ако няма други начини за възстановяване на коронарния кръвен поток при бебе, в чийто перикард се натрупва течност.

Операцията няма възрастови ограничения. Що се отнася до здравословните ограничения, няма абсолютни противопоказания. Ако е възможно, трябва да се опитате да избегнете такава операция в случай на лошо съсирване на кръвта (коагулопатия), централна аортна дисекация или нисък брой на тромбоцитите. Въпреки това, ако има риск от сериозни проблеми с кръвообращението, лекарите все още прибягват до пункционно лечение.

Пункция на перикарда не се извършва, освен ако заболяването не е съпроводено с голям излив или бързо изпълване на перикардната торбичка с отделен ексудат. Също така е невъзможно да се извърши пункция, ако след процедурата остава висок риск от сърдечна тампонада.

Има определени ситуации, които изискват специално внимание при извършване на пункция. Бактериалният ексудат се отстранява много внимателно от перикардната кухина при гноен перикардит, при излив, свързан с онкологични патологии, при лечение на хемоперикард, който се развива в резултат на нараняване или травма на гръдния кош и сърцето. Възможни са усложнения по време на операция при пациенти с тромбоцитопения (поради ниска концентрация на тромбоцити, кръвта не се съсирва добре, което може да доведе до кървене по време на хирургични процедури), както и при тези, които според показанията са приемали малко преди операцията антикоагуланти (лекарства, които разреждат кръвта).кръв и забавяне на нейното съсирване).

Последици след процедурата

Перикардната пункция е кардиохирургична процедура, която, както всяка друга сърдечна операция, крие определени рискове. Непрофесионализмът на хирурга, непознаването на хирургическата процедура и нарушаването на стерилността на използваните инструменти могат да доведат до смущения в работата не само на сърцето, но и на белите дробове, плеврата, черния дроб и стомаха.

Тъй като всички манипулации се извършват с помощта на остра игла, която при движение може да се повреди близките органи, важно е не само предпазливостта на хирурга, но и познаването на пътищата, по които иглата може лесно да влезе в перикардната кухина. Все пак операцията се извършва почти на сляпо. Единственият начин за контролиране на ситуацията е използването на мониторинг ЕКГ апаратии ултразвук.

Лекарят трябва да се опита не само да следва стриктно техниката, но и да покаже невероятна точност. Опитвайки се да преминете със сила през перикардната стена, можете да прекалите и да натиснете иглата в сърдечната мембрана, като я повредите. Това не може да се допусне. След като почувствате пулсацията на сърцето чрез потрепване на спринцовката, трябва незабавно да изтеглите иглата назад, като я поставите леко наклонено в кухината с ексудат.

Преди операцията е задължителен задълбочен преглед на границите на сърцето и неговото функциониране. Трябва да се опитате да направите пункцията на мястото, където се наблюдава голям клъстерексудат, по време на аспирация останалата част от интракавитарната течност ще бъде привлечена към него.

Важен е и отговорният подход към избора на метода за пункция на перикардната торбичка. Въпреки че методът на Larrey е за предпочитане в повечето случаи, в случай на някои деформации на гръдния кош, силно увеличен черен дроб или енцестиран перикардит, струва си да се обмислят други методи за перикардна пункция, които няма да имат неприятни последици под формата на увреждане на иглата жизненоважни органи или непълно отстраняване на ексудат.

Ако операцията се извършва в съответствие с всички изисквания от опитен хирург, единствената последица от такава процедура ще бъде нормализирането на сърцето поради намаляване на налягането на перикардната течност върху него и възможността за по-нататъшно ефективно лечение от съществуващата патология.

Усложнения след процедурата

По принцип всички възможни усложнения, които се развиват в дните след операцията, започват по време на процедурата. Например увреждането на сърдечния миокард или големите коронарни артерии може да доведе до спиране на сърцето, което изисква спешна намеса на реаниматори и подходящо лечение в бъдеще.

Най-често иглата уврежда камерата на дясната камера, което може да провокира, ако не спиране на сърцето, а след това камерни аритмии. Нарушение сърдечен ритъмможе да възникне и по време на движение на проводника, което ще се отрази на сърдечния монитор. В този случай лекарите се занимават с предсърдна аритмия, която изисква незабавна стабилизация (например прилагане на антиаритмични лекарства).

Остра игла в невнимателни ръце по пътя на движение може да увреди плеврата или белите дробове, като по този начин причини пневмоторакс. Сега може да се наблюдава натрупване на течност в плевралната кухина, което ще изисква идентични дренажни мерки (изпомпване на течност) в тази област.

Понякога при изпомпване на течността тя става червена. Това може да бъде ексудат от хемоперикарда или кръв в резултат на увреждане на иглата на епикардните съдове. Много е важно да се определи естеството на изпомпваната течност възможно най-скоро. В случай на съдово увреждане, кръвта в ексудата все още бързо се съсирва, когато се постави в чист контейнер, докато хеморагичният ексудат губи тази способност дори в перикардната кухина.

Други жизненоважни органи също могат да бъдат пробити с игла: черен дроб, стомах и някои други органи на коремната кухина, което е много опасно усложнение, което може да доведе до вътрешен кръвоизливили перитонит, изискващи спешни мерки за спасяване на живота на пациента.

Може би не толкова опасно, но все пак неприятна последицаслед процедурата за пункция на перикарда, раната се заразява или инфекцията навлиза в кухината на перикардната торбичка, което води до развитие на възпалителни процеси в тялото и понякога дори може да причини отравяне на кръвта.

Възможните усложнения могат да бъдат избегнати, ако стриктно спазвате техниката на лечение (или диагностика) на пункцията, извършвате всички необходими диагностични изследвания, действате уверено, но внимателно, без бързане, суетене или резки движения и спазвате изискванията за абсолютна стерилност по време на операция.

Следпроцедурни грижи

Дори ако на пръв поглед изглежда, че операцията е била успешна, не можем да изключим възможността за скрити наранявания, които по-късно ще се превърнат в голяма неприятност както за пациента, така и за лекаря, извършил операцията. За да се елиминират подобни ситуации, а също и, ако е необходимо, да се осигури своевременно спешна помощСлед процедурата пациентът трябва да се подложи на рентгеново изследване.

Пациентът може да остане в медицинско заведение няколко дни или дори седмици след процедурата. Ако това е диагностична процедура, преминала без усложнения, пациентът може да напусне болницата на следващия ден.

В случай на усложнения, както и при инсталиране на катетър, който ще дренира течност дори след операция, пациентът ще бъде изписан само след като състоянието му се стабилизира и вече няма нужда от дренаж. И дори в този случай опитните лекари предпочитат да играят на сигурно, като провеждат допълнителна ЕКГ, компютърна томография или ЯМР. Томографията също е показателна за идентифициране на неоплазми по стените на перикарда и оценка на дебелината на стените му.

По време на възстановяването след перикардна пункция пациентът е под наблюдението на лекуващия лекар и младши медицински персонал, които редовно измерват пулса, кръвното налягане и наблюдават характеристиките на дишането на пациента, за да открият своевременно възможни аномалии, които не са открити с помощта на x- лъч.

Сърцето е разположено в един вид торбичка, която обикновено се нарича сърдечна торбичка. Възпалителният процес, който е локализиран в перикарда или сърдечната торбичка (външната мембрана), се нарича перикардит. Патологията, която е доста често срещана, се лекува от кардиолози, често кардиохирурзи и онколози.

Много често болестта може да бъде идентифицирана само след смъртта на пациента и аутопсията. Разпространението на патологията не зависи от района на пребиваване и пола, въпреки че при жените проблемът е малко по-често срещан.

IN различни периодиПрез целия живот пациентите изпитват перикардит от различно естество. Перикардитът може да бъде самостоятелно заболяване, в който случай неговата клинична картина излиза на преден план.

• Цялата информация на сайта е само за информационни цели и НЕ е ръководство за действие!
• Може да Ви постави ТОЧНА ДИАГНОЗА само ДОКТОР!
• Молим Ви да НЕ се самолекувате, но запишете час при специалист!
• Здраве за вас и вашите близки!

Но ако заболяването е следствие от друга патология, сърдечно, инфекциозно или системно заболяване, тогава симптомите на това заболяване ще бъдат най-изразени, а признаците на перикардит ще избледнеят на заден план.

Перикардитът принадлежи към групата на полиетиологичните заболявания, именно защото може да бъде причинен от различни причини, една от които е образуването на тумор. Не е трудно да се открие с помощта на ултразвук на сърцето, рентген, ехокардиография, ЯМР.

IN в такъв случай, както и при много други, лечението трябва да е насочено към премахване на причината; ако облекчите възпалителния процес с помощта на лекарства, това ще доведе до временно облекчение, но ще има още по-голям риск от рецидиви.

Туморният перикардит се отнася до заболявания с неинфекциозен (асептичен) характер, които не са причинени от микроорганизми. Но на някакъв етап от развитието болестта може да бъде усложнена от микроби, тогава нейният ход ще придобие инфекциозен характер.

Най-често перикардитът, причинен от тумор, може да се характеризира с:

• силна болка в гърдите;
• обща нарастваща слабост в тялото;
• недостиг на въздух;
• непродуктивна кашлица.

Поточен механизъм

Развитието на възпалителния процес в перикарда по време на образуването на тумор се влияе от директна механична компресия на перикардната тъкан, която впоследствие се разрушава и удебелява.

Туморните образувания имат два вида лезии:

Клиничните признаци на перикардит не се влияят от това дали лезията е първична или метастатична, тъй като патологията възниква по-късно от неоплазмата. Поради растежа на тумора, механизмът на възпалителния процес може да засегне коронарните (сърдечните) съдове и собствените им тумори, като ги притиска и уврежда, перикардните слоеве и тъканите около тумора.

Здравото сърце съдържа 5–30 ml перикардна течност в перикарда, което намалява триенето между слоевете на сърдечната торбичка, когато възникнат контракции. Когато възникне възпаление в перикарда, процесът се нарушава.

Първо, обичайно е да се обмисля развитието на ексудативен перикардит, когато допълнителна течност "изпотява" в кухината на сърдечната торбичка, където налягането се увеличава, което води до компресия на сърцето отвън. Диастолната функция на сърдечния мускул е нарушена и сърцето не може да се отпусне напълно.

При бавно развитие на възпалителния процес пациентът може да няма оплаквания до изчерпване на компенсаторните възможности на организма, което впоследствие ще доведе до развитие на сърдечна недостатъчност.

Ако процесът се развие бързо (няколко часа или дни), това ще доведе до тампонада, смъртоносно усложнение.

На втория етап, когато в перикарда се натрупа малко количество течност, се развива сух перикардит. В този случай пациентът може също да не забележи развитието на възпалителния процес, след което отшуми, количеството течност в перикарда ще се върне в първоначалното си състояние. Но протеинът, който беше част от допълнителната течност, ще остане в кухината на сърдечната торбичка.

След като се отложи в някои области на перикарда, той ще доведе до тяхното слепване и сливане, което води до образуване на фибринови сраствания. Те не само ще попречат на функционирането на сърцето, но могат да доведат до сериозни усложнения.

Методът за лечение на туморен перикардит зависи от възпалителния процес, причинен от тумора, местоположението и естеството на тумора и симптомите, които съпътстват патологията.

Възпалителният процес, а в някои случаи и туморът, се елиминира с лекарства. Необходима е операция за отстраняване на доброкачествени и злокачествени тумори и усложненията, които причиняват.

С лекарствена терапия:

• възпалението се отстранява;
• симптомите на перикардит се елиминират;
• синдромът на болката се облекчава.

Перикардният мезиотелиом не може да бъде отстранен с лъчева терапия, така че са необходими няколко курса химиотерапия. Но ако локализацията на тумора позволява радикално лечение, може да се отстрани хирургично.

В противен случай оперативните интервенции имат за цел да спасят пациента от усложненията, до които е довел туморният перикардит. Те включват натрупване на допълнителна течност (излив) в сърдечната торбичка, тампонада (кръв в кухините на сърцето поради съдово увреждане), гнойно увреждане на тъканите, развитие на хронично, бронирано сърце. Такива усложнения възникват поради растежа на тумора.

Хирургичното лечение обикновено се извършва по два начина:

Ако перикардният излив (запълване на сърдечната торбичка с течност) е злокачествен по природа, но няма признаци на тампонада, лекарите, в допълнение към перикардиоцентезата, предлагат на пациента:

Злокачествените тумори, засягащи миокарда, не могат да бъдат отстранени хирургично, предписва се лъчева терапия, която може да доведе до развитие на радиационен перикардит

Последствия

Туморният перикардит, подобно на други форми на тази патология, се лекува със съвременни медицински методи. Обикновено пациентите се възстановяват напълно. Освен ако естеството на заболяването не е злокачествено. В някои случаи след заболяване се развиват усложнения, които дори могат да станат причина за инвалидност.

Перикардът е тънка, двуслойна мембрана с малко количество течност между листовете, която покрива сърцето и го предпазва от възможно нараняване и инфекция. В допълнение, перикардът предотвратява прекомерното разширяване на камерите на сърцето по време на диастола, което също позволява на сърцето да работи възможно най-ефективно. Възпалителният процес, локализиран в перикарда, се нарича перикардит. Повечето случаи на перикардит се съобщават при мъже.

Перикардитът е винаги остро заболяване, което обаче може да продължи до няколко месеца. Ако перикардът беше достъпен за директен преглед, би било възможно да се установи, че е хиперемиран и подут (както изглежда например кожата около раната). В някои случаи по време на възпалителния процес се отделя голямо количество възпалителна течност, която се натрупва между слоевете на перикарда и дори може да ограничи подвижността на сърцето.

Симптоми на перикардит

Основните "гръдни" симптоми включват:

• Остра, подобна на кама болка зад гръдната кост. Причинява се от триене на сърцето срещу перикарда.
• Болката може да се засили при кашляне, преглъщане, дълбоко вдишване или опит да легнете.
• Болката намалява, когато човекът седи напред.
• В някои случаи пациентът държи гръдния кош с ръка или се опитва да притисне нещо към него (например възглавница).

Други симптоми могат да включват:

• Болка в гърдите, излъчваща се към гърба, врата, лява ръка.
• , по-лошо в легнало положение.
• Суха кашлица.
• Безпокойство, умора.

Някои хора могат да получат перикардит. Това обикновено е симптом на констриктивен перикардит, много тежка форма на заболяването.

При констриктивен перикардит перикардната тъкан се удебелява, втвърдява и пречи на сърцето да работи нормално, ограничавайки обхвата му на движение. В този случай сърцето не може да се справи с обема на кръвта, която влиза в него. Поради това се появява подуване. Ако такъв пациент не получи адекватно лечение, той може да се развие.

Перикардит или всяко съмнение за него е повод за незабавно обаждане линейкаили отидете в болницата сами (с помощта на семейството и приятели), тъй като това състояние е много опасно и изисква лечение.

Автоимунни заболявания като системен лупус еритематозус, системни и някои други също могат да причинят перикардит.

ДА СЕ редки причиниотнасям се:

• Посттравматичен перикардит (например с проникващо нараняване на гръдния кош).
• Уремичен перикардит на заден план.
• Перикардит с тумори.
• Перикардит при фамилна средиземноморска треска.
• Перикардит при прием на имуносупресори.

Рискът от перикардит също се увеличава след:

• и сърдечна хирургия (синдром на Dressler).
• Лъчетерапия.
• Перкутанни видове сърдечни изследвания и лечение като радиочестотна аблация и сърдечна катетеризация.

В тези случаи се смята, че тялото започва погрешно да атакува перикардните клетки, което причинява възпаление. Трудността на диагностицирането при такива пациенти е, че след такива интервенции (катетеризация, радиочестотна аблация) може да отнеме няколко седмици преди да се развие перикардит.

За много хора причината за заболяването остава неясна. Този вид перикардит се нарича идиопатичен.

Перикардитът често става хроничен, т.е. след период на обостряне има леко затишие и след това след излагане на провокиращи фактори заболяването се връща.

Кога трябва да посетите лекар?

Ако се появят първите симптоми на перикардит, трябва незабавно да потърсите медицинска помощ. Ако перикардитът не се лекува, това може да доведе до тежки последици, включително смърт. Тъй като по време на възпаление между слоевете на перикарда се натрупва течност, чийто обем може да надвишава 1000 ml в напреднали случаи, има голяма вероятност от развитие на такава клинична проява като сърдечна тампонада. Това е състояние, при което сърцето не е в състояние ефективно да се свие и отпусне, причинявайки болка.

Симптоми на предстояща сърдечна тампонада:

1. Затруднено дишане
2. Плитко и бързо дишане
3. бледост
4. Остра слабост
5. Загуба на съзнание
6. Нарушения на сърдечния ритъм

При съмнение за сърдечна тампонада е необходима спешна медицинска помощ.

Признаци на констриктивен перикардит:

1. диспнея.
2. оток долните крайници.
3. Нарушения на сърдечния ритъм.
4. Уголемяване на корема (поради натрупване на течност в него поради сърдечна недостатъчност).

Ако подозирате констриктивен перикардит, трябва да потърсите помощ в кардиологичното или вътрешното отделение на най-близката болница.

Диагностика на перикардит

На първо място, лекарят ще се интересува от следните два симптома:

1. Остра болка, излъчваща се към гърба, врата и лявата ръка.
2. Затруднено дишане.

Комбинацията от тези признаци показва, че пациентът има перикардит, а не остър коронарен синдром.

Също така е необходимо да кажете на лекаря подробно какво сте били болни наскоро, тъй като това ще улесни идентифицирането на причината за заболяването (вирусен, бактериален или автоимунен перикардит). Не можете да скриете факта, че преди това сте имали операция (особено на сърцето) или имате хронични (бъбречна недостатъчност) или автоимунни заболявания (например системен лупус еритематозус).

По време на физическия преглед лекарят ще слуша сърдечните звуци с помощта на стетоскоп. Един от класическите аускултаторни признаци на перикардит е перикардното триене. Този звук наподобява триене на парчета хартия и се появява, когато възпаленият перикард се трие един в друг. След като течността се натрупа между листата, този шум ще изчезне. Ако заболяването вече е напреднало, лекарят може да слуша влажни хрипове в белите дробове, което ще покаже декомпенсация на процеса и увеличаване на сърдечната недостатъчност.

Диагностичният преглед включва:

• Рентгеново изследване на гръдния кош: изображението ясно визуализира увеличаване на сянката на сърцето и задръствания в белите дробове.
• Електрокардиограма: ЕКГ може да покаже характерни признаци на сърдечна дисфункция и увреждане на перикарда. При констриктивен перикардит на филма се откриват и типични промени.
• Ехокардиография: ЕхоКГ позволява не само да се "види" възпалителния процес, но и да се измери количеството течност в перикардната кухина. Това е особено важно за определяне на необходимостта от хирургична интервенция - пункция на перикарда с последващо отстраняване на излишната течност.
• Компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс: тези изследвания помагат да се визуализира наличието на течност в перикардната кухина, но и да се определи наличието на възпаление с помощта на специално вещество гадолин. CT и MRI могат да оценят степента на удебеляване на перикарда и риска от сърдечна тампонада.
• Сърдечна катетеризация: тази инвазивен методдиагностиката позволява да се определи ефективността на сърцето, налягането в предсърдията и вентрикулите.
• Лабораторни тестове: Специалните кръвни тестове ще помогнат точно да се разграничи инфаркт от перикардит, както и да се определи естеството на заболяването (вируси или бактерии). Определяне на ниво С-реактивен протеинще помогне да се потвърди възпалението и да се определи неговата активност.

Ще бъдат направени и други изследвания, за да се изключат автоимунни заболявания.

Как се лекува перикардит?

Преди започване на лечението е необходимо да се установи причината за перикардит, от това ще зависи режимът на лечение.

Във всички случаи на пациента ще бъдат предписани (ибупрофен, диклофенак и др.) в големи дози в комбинация с блокери на протонната помпа (омепразол) за защита на стомашната лигавица, за намаляване на болката и като противовъзпалително лечение. Това лечение ще помогне за облекчаване на болката и намаляване на подуването на перикардната тъкан.

Ако перикардитът е станал хроничен и екзацербацията продължава много дълго време (2 седмици или повече), тогава на пациента се предписва колхицин. Това лекарство се използва успешно като противовъзпалително средство от много дълго време. Понякога колхицинът се комбинира с ибупрофен, което помага да се постигнат най-добри резултати при лечението.

Ако перикардит инфекциозен, антибиотиците се предписват при определяне на бактериалната природа на патогена.

Ако перикардит причинени от гъбички, тогава се предписва подходящо противогъбично средство.

Други лекарства, предписани за перикардит

• Глюкокортикостероиди (например преднизон). Тези вещества имат силен противовъзпалителен ефект, освен това без тях няма да е възможно да се излекува перикардит, причинен от автоимунен процес.
• Диуретици. Тези лекарства премахват излишната вода от тялото, намаляват подуването и стреса върху сърцето и облекчават състоянието на пациента.
• Наркотични аналгетици. При специални силна болкакоито не се облекчават от нестероидни противовъзпалителни средства, на пациента могат да бъдат предписани наркотични аналгетици. За съжаление, силният аналгетичен ефект е съчетан с висок риск от пристрастяване към наркотици.

Ако течността продължава да се натрупва в перикарда

• Може да се извърши перикардиоцентеза. Хирург след лечение кожатав областта на гръдната кост и прилагане на локална анестезия (лидокаин) ще вкара игла в перикардната кухина и ще изтегли излишна течност. Понякога тази процедура се извършва под наблюдението на ехокардиография.
• Понякога на пациентите се дава така нареченият перикарден прозорец. Хирургът прави малък разрез в перикарда и създава шънт в коремната кухина, позволявайки натрупаната течност да се оттича в корема.
• В особено тежки случаи на констриктивен перикардит се извършва оперативно лечение. По време на операцията хирургът премахва част от перикарда (перикардиотомия), което позволява на сърцето да изпомпва нормално.

Възможни усложнения на перикардит

Констриктивен перикардит

Това е много тежка форма на перикардит, при която перикардните слоеве се калцират и образуват белези поради възпаление. Всичко това води до факта, че сърцето се притиска и вече не може да изпълнява функциите си пълноценно. Пациентите с констриктивен перикардит развиват сърдечна недостатъчност, която се проявява с подуване на крайниците, стагнация на течност в белите дробове, натрупване на течност в коремната кухина (асцит), тежък задух, нарушения на сърдечния ритъм.

Констриктивният перикардит се лекува както с терапевтични, така и с хирургични методи. Ако диуретиците и лекарствата за поддържане на нормален сърдечен ритъм са неефективни, тогава се извършва перикардиотомия.

Сърдечна тампонада

Ако възпалителната течност се натрупва между перикардните слоеве много бързо и има много от нея, тогава това може да доведе до това клинично състояниекато сърдечна тампонада. В този случай сърцето става толкова компресирано, че не може да се свие. Сърдечната тампонада е състояние, което застрашава живота на пациента и изисква спешна медицинска помощ.

Живот след перикардит

При повечето хора перикардитът отзвучава в рамките на максимум 3 месеца и не причинява никакви усложнения. Следователно, след рехабилитационния период, човек може да се върне към работа и обичайни дейности.

В редки случаи перикардитът може да се повтори. Тогава отново ще трябва да потърсите медицинска помощ. Ще е необходимо да се подложи на повторен преглед и лечение.

Профилактика на перикардит

Тъй като в повечето случаи перикардитът се развива след анамнеза за вирусна инфекция, тогава трябва внимателно да наблюдавате здравето си и да получите своевременно лечение. Не трябва да страдате от друга настинка на краката си; това може да ви струва много скъпо в бъдеще.

Перикардитът е възпаление на перикарда. В същото време съседният миокард може да се възпали („миоперикардит“).

Епидемиология. заболеваемост остър перикардит- около 30 случая на 100 000 души население. Перикардитът представлява 0,1% от всички хоспитализации и 5% от спешните хоспитализации за болка в гърдите.

Класификация

Острите форми на перикардит се разделят на катарални, сухи или фиброзни, изливни или ексудативни, гнойни. Също така показват развитието на сърдечна тампонада. Хронични форми: хронична ексудативна, ексудативно-адхезивна с енцистация, адхезивна.

Според класификацията на Европейското дружество по кардиология (2015 г.) има:

• остър перикардит;
• продължителен - перикардитът продължава повече от 4-6 седмици, но по-малко от 3 месеца без ремисия;
• рецидивиращ - връщане на признаци на перикардит след асимптоматичен период от 4-6 седмици или повече;
• хроничен - продължителността на перикардита е повече от 3 месеца.

Примери за формулиране на диагноза.

• Придобита в обществото стептококова пневмония, не тежка, в долния лоб на левия бял дроб. Остър фибринозен перикардит.
• Ексудативен перикардит с вирусна етиология.

Причини за сърдечен перикардит

Сред пациентите с перикардит често се срещат вирусни (10-20%), бактериални, включително туберкулоза (5-10%), тумори, особено при рак на белия дроб и гърдата (13%). При редица заболявания честотата на перикардит е много висока: инфаркт на миокарда (5-20%), ревматична треска (20-50%), миокардит, хипотиреоидизъм (до 30%), склеродермия (50%). Заболяването може да се развие поради наранявания, заболявания на кръвта и др. Рядко перикардитът се развива с първични тумори (мезателиом) и вторични метастатични (рак на белия дроб, лимфом).

В по-голямата част от случаите етиологията остава неизвестна, което позволява диагностичният доклад да посочи "идиопатичен" перикардит. В професионалното съзнание на лекаря се формира опасно предположение: когато той произнася „идиопатичен перикардит“, той като правило вярва или с голяма вероятност предполага вирусна етиология на заболяването. Това предположение ограничава диагностичното търсене и е неразумно при избора на лекарствено лечение.

Най-честите причини за перикардит са изброени по-долу. Конкретният принос на причините варира в различните региони. По този начин в райони с висока заболеваемост от туберкулоза трябва да се очаква по-често туберкулозен перикардит, което е характерно и за хора, водещи антисоциален начин на живот.

Етиология на острия перикардит

1. Остър идиопатичен перикардит.
2. Инфекциозен остър перикардит: Вирусен (Coxsackie, ECHO, грип); туберкулозен; бактериални.
3. Постинфарктен перикардит (синдром на Dressler).
4. Постперикардиотомичен синдром.
5. Посттравматичен перикардит.
6. Уремичен перикардит.
7. Неопластичен перикардит: Първичен тумор на перикарда; Метастатична лезиямиокарда.
8. Колагенози: Ревматоиден артрит; склеродермия; Системен лупус еритематозус.
9. Остър перикардит при бременни жени.
10. Остър медикаментозен перикардит: Остър хеморагичен перикардит по време на лечение с антикоагуланти и тромболитици; Остър перикардит с индивидуална свръхчувствителност към лекарства (антибиотици, антиаритмични лекарства).
11. Остър перикардит поради токсично въздействие на чуждо вещество или токсин (отрова от скорпион, талк, силикон, азбест).

Събирането на анамнеза и определянето на основното заболяване често може да опрости диагностичната задача, да ускори търсенето на причината и следователно избора на етиотропно лечение. Но в ежедневната практика, особено при извънболничен остър перикардит, почти никога не се провежда етиологично търсене (не се прави PCR, не се уточнява основното заболяване). Дългосрочното наблюдение на пациенти, хоспитализирани в терапевтични и кардиологични отделения с остър перикардит, ни позволи да стигнем до извода: идиопатичният перикардит заема първо място по честота; последван от неопластичен, слединфарктен, туберкулозен, травматичен перикардит. Като се има предвид сложността на лабораторното идентифициране на етиологията на перикардита, G. Permanier-Miralda, обобщавайки своя собствен и световен опит, предлага да се направят клинични и етиологични паралели. Подобна гледна точка споделя и J. Sagrista-Sauleda. Авторите смятат, че етиологичното търсене трябва да се базира на оценка на състоянието на пациента – имунокомпетентност. Ако пациентът е имунокомпетентен и има класическа картина на остър перикардит, тогава перикардитът се счита за идиопатичен, най-вероятно вирусен. Това наблюдение е потвърдено в други проучвания. Предположението е много надеждно, ако клиничните симптоми отшумят през следващите няколко дни (седмица). Следователно, прогресивното отшумяване на клиничните симптоми е характерно за вирусния (идиопатичен) остър перикардит.

Появата на значителен обем перикарден излив, като правило, прави диагнозата особено трудна. Анализирайки 247 случая на значителен обем течност в перикарда, J. ​​Soler-Soler (1990) установи, че значителен обем течност се наблюдава при 61% от пациентите със злокачествени заболявания и туберкулоза. По-рядко (на трето място) са перикардитите при септични състояния (плеврален емпием, медиастинит и др.). По-малки обеми течност в перикарда се откриват при обикновен идиопатичен (вирусен) перикардит, тяхната честота е 14%.

Когато се опитвате да определите възможната причина за натрупването на значителен обем течност в перикардната кухина, са полезни следните подходи. При събиране на анамнеза е необходимо да се прецени дали появата на ексудат е предшествана от класическа картина на възпаление (болка, триене на перикарда, треска и др.). Ако липсваше, тогава вероятността от неоплазма се увеличава 3 пъти или повече. Домашни кардиолози E.E. Гогин и А.В. Виноградов подчерта важността на отчитането на скоростта на натрупване на течност, особено след нейното евакуиране. Колкото по-висока е скоростта на натрупване на течност (2-3 дни), толкова по-вероятно е туберкулоза или неопластични лезии на перикарда. S. Atar отбелязва, че значителен обем ексудат без тенденция за намаляване в рамките на 2-3 седмици, както спонтанно, така и по време на лечението, е много вероятно да покаже неопластичния характер на заболяването. При пациенти с плеврален емпием, субфреничен абсцес, медиастинит, появата на диастолна дисфункция, понижаване на систолното кръвно налягане и появата на гръдна болка (след изключване на остър миокарден инфаркт) трябва да се считат за бактериална причинаперикардит.

Според по-голямата част от авторите, задълбочено събиране на анамнеза, добросъвестно физическо изследване и наблюдение на пациента позволяват да се установи причината за заболяването в 90% от случаите. Понякога обаче причината за заболяването остава неясна. В тази ситуация е оправдано използването на перикардиоцентеза, перикардиоскопия и перикардна биопсия. Опитите за използване на перикардиоскопия и перикардна биопсия в рутинната диагностика не са оправдани. Обичайна практика е тези методи да се използват при пациенти с повтарящо се натрупване на ексудат, достигащо значителни обеми. В такива случаи диагностичната стойност на тези методи се увеличава до 35%.

Така в приблизително 1 от 10 случая търсенето на етиологията на значителен обем излив изисква участието на гръдни хирурзи в решаването на проблема с диагностицирането. Най-подробният анализ на резултатите от перикардната биопсия е даден в работата на P. Seterovic. Авторът анализира резултатите от биопсия при 49 пациенти със значителен обем течност в перикардната кухина (дивергенция на перикардните слоеве повече от 2 cm в систола по време на ехокардиография). Диагностичната стойност на биопсията се повишава от значителен брой биопсични проби - 18-20. Комбинацията от изследване на перикарда с целенасочената му биопсия повишава диагностичната стойност на метода. В резултат на анализа е установено етиологични факториперикардит. В 60% от случаите значително натрупване на течност в перикардната кухина се дължи на двете онкологичен процес, или туберкулоза. В 40% от случаите етиологията не е установена. В такива ситуации, особено с ефекта на противовъзпалителното лечение, може да се предположи, че в основата на процеса е атипичният ход на вирусния перикардит.

Патогенеза. Причинява се от възпаление на перикарда. Има повишаване на съдовата пропускливост. При тежко възпаление на перикарда ексудацията надвишава резорбцията. Натрупва се излив (перикарден излив).

Симптоми и признаци на остър перикардит

• Болка в гърдите:
• обикновено - чувство на свиване в гърдите, което може да се развие остро;
• често - болката зависи от позицията (по-силна в легнало положение, когато висцералният и париеталният слой на перикарда са в контакт; по-силна в седнало положение);
• ± болката се излъчва към рамото, лопатката, гърба;
• може да се влоши с дълбоко вдъхновение;
• атаки с честота веднъж на няколко часа, понякога минути; или внезапно.
• ± Недостиг на въздух (обикновено незначителен).
• Може да има анамнеза за ринит през предходните 1-3 седмици.

При сух перикардит се появява шум на перикардно триене, често преходен, едно-, дву- или трифазен. Може да се появи субфебрилна температура, неразположение и миалгия, синусова тахикардия.

При хронични възпалителни процеси (туберкулоза, ревматична треска и др.) Перикардната кухина се обраства с фиброзна тъкан с развитие на хроничен констриктивен (компресивен) перикардит. Проявява се като деснокамерна недостатъчност под формата на оток на долните крайници, асцит и високо венозно налягане. Отбелязват се тахикардия, парадоксален пулс с отслабване при вдишване и ниско кръвно налягане.

Компресията на хранопровода е придружена от затруднено преглъщане, на рецидивиращия нерв - дрезгавост на гласа, на вагусния нерв - пристъпи на задух и лаеща кашлица. С увеличаването на картината на сърдечната тампонада, пулсовото пълнене и кръвното налягане намаляват, цианозата се увеличава, настъпва припадък и може да настъпи смърт.

Болка в гърдите

Болката в гърдите е основният симптом на остър перикардит. Пациентите описват тези болки като остри, интензивни, парещи, което практически съвпада с характеристиките на болката при остър инфаркт на миокарда. Ирадиацията на болката при остър перикардит е идентична с ирадиацията на болката при инфаркт. Типично е облъчването на лявата ръка, шията и лопатката. Локализацията на болката винаги е ретростернална, но пациентите почти никога не използват жеста на „синдрома на вратовръзката“, за да посочат локализацията на болката. Най-важната отличителна черта на болката по време на перикардит е нейната продължителност. Измерва се в часове или дни, а болката е постоянна.

Позата на пациента е характерна: той се стреми да седи така, че коленете му да са притиснати възможно най-близо до гърдите, докато гърдите обикновено са наклонени напред. В някои случаи, поради засягане на диафрагмалния нерв, се появява хълцане, с ирадиираща болка към дясната лопатка и често повърхностно дишане. Необходим е анализ на дишането. Лекарят лесно ще намери връзка между дълбокото дишане и повишената болка. Характеризира се със значително увеличаване на болката при кашляне. Редица произведения описват различен характер на болката: болката не се изразява, описва се като дискомфорт, но продължава доста дълго време и е свързана с дишането.

Въпреки изследването на болката по време на перикардит, тяхното разнообразие не помага за диагностицирането само въз основа на тяхното присъствие, но позволява да се започне диагностично търсене в правилната посока. В ежедневната практика лекарят е длъжен до леглото на пациента да извърши диференциална диагноза на болката при остър перикардит с болката при остър миокарден инфаркт. Съвременният стандарт изисква използването на ЕКГ и биохимичен анализкръв.

В редица ситуации интензивната болка изисква диференциална диагноза с дисекиращ аневризъм на аортата и "остър" корем. Тъй като диагностични критерииостър перикардит (в острия период) са двусмислени; в тези ситуации е показана консултация с хирург и ангиолог.

диспнея

Почти винаги при остър перикардит се наблюдава диспнея. За дълго времеСмята се, че недостигът на въздух се основава на механична компресия на камерите на сърцето от ексудат, но тази теория не може да обясни недостиг на въздух с малък обем ексудат (отделяне на перикардни слоеве по-малко от 1 cm). Сега е общоприето, че дори малък обем течност в перикардната кухина води до диастолна дисфункция и умерен застой в белодробната циркулация. Включването на диафрагмата в процеса води до често повърхностно дишане, което води до слабост на дихателните мускули и допринася за неефективността на външното дишане. Отслабването на симптомите на остър перикардит е придружено от намаляване на задуха и неговото изчезване. Продължителен задух при отшумяване на възпалението (края на 1-ва седмица - 2-ра седмица на остър перикардит) - косвен знакналичието на течност в перикардната кухина.

Хипертермия

Хипертермията няма строг модел, а в някои случаи отсъства. Въпреки това, повечето автори смятат, че класическата версия на острия перикардит се характеризира с субфебрилна температура. Трудно е да се съсредоточи върху хипертермията, а изолирано този симптом няма голямо значение. В катедрата по терапия на Руския национален изследователски медицински университет на името на. Н.И. Пирогов наблюдава 18-годишно момиче с клинична картина на остър перикардит, чиято хипертермия се задържа 38,3-38,4 °C в продължение на 5 дни. Монотонният характер на температурната крива не се нарушава от антипиретиците. Този клиничен пример показва, че температурата има строго индивидуален характер и е важна за диагностицирането само в комбинация с други симптоми

Незначителни симптоми

Редица автори посочват наличието на персистираща астения и слабост при перикардит. Тези симптоми доста често продължават след отшумяване на възпалението. Независимо обаче диагностична стойностнямат леки симптоми.

Аускултаторна картина на остър перикардит

Основният патогномоничен симптом на острия перикардит е шумът от триене на перикарда, който може да се открие при 60-85% от пациентите в първия ден на заболяването.В следващите дни честотата на откриване на шума рязко намалява, което представлява отделни случаи. Триенето на перикарда е абсолютен признак за неговото увреждане и достатъчно основание за поставяне на диагнозата остър перикардит. Обратното твърдение обаче не е вярно: липсата на перикардно триене не означава липса на остър перикардит.

Най-доброто място за аускултация е левият ръб на долната трета на гръдната кост. Шумът се чува най-добре при задържане на дъха. Актът на дишане намалява интензивността на шума. Ненадеждна аускултация - очаквано увеличаване на шума при прилагане на натиск със стетоскоп. Напротив, накланянето на пациента напред значително увеличава интензивността на шума. Перикардното триене се характеризира като груб шум. В класическата версия той се състои от три компонента: първият се формира от предсърдно съкращение и звуци в пресистола, вторият е причинен от самата систола, а третият е причинен от бързата фаза на релаксация в диастола. По този начин лекарят слуша шум в систола и диастола с приблизително еднаква интензивност. Най-важната характеристика на шума е припокриването му със сърдечните тонове. Често появата на ексудат първо намалява амплитудата на шума, а след това елиминира самата причина за шума, тъй като разделя триещите се слоеве на перикарда. J. Sagrista-Sauleda описва появата на триене на перикарда при наличие на излив, което е възможно само при адхезивен процес в перикарда. Саундтракът показва класически шум от перикардно триене. Въпреки факта, че фонокардиографията е престанала да се използва като изследователски метод, графичният запис ясно показва амплитудата и продължителността на шума. При първоначално непроменени клапи звучността на първия и втория сърдечен тон зависи от обема на излива. Големият обем на излив води до намаляване на звучността на тоновете, въпреки че това правило не е абсолютно.

Електрокардиографска картина при остър перикардит

Характерни промени в ЕКГ се наблюдават при 80% от пациентите. В класическата версия промените в ЕКГ преминават през 4 етапа. Етап 1 съответства на началото на острия период, който се характеризира с елевация на ST сегмента. Най-важната характеристика е конкордантността на елевацията на ST сегмента. Елевацията на ST сегмента се обяснява със субепикардно миокардно увреждане. Втората най-важна характеристика на този период е комбинацията от конкордантна елевация на ST сегмента с положителна вълна Т. Третата характеристика на първия етап е депресията на PQ или PR интервала, което показва увреждане на предсърдията. Тази функция не е задължителна и не всички пациенти я имат. Продължителността на промените, характерни за първия етап, варира от няколко часа до няколко дни. В стадий 2 ST сегментът се връща към изоелектричната линия. В катедрата по терапия на Руския национален изследователски медицински университет на името на. Н.И. Пирогов е извършено клинично и електрокардиографско сравнение. Не беше възможно да се намерят паралели между тежестта на симптомите на възпаление и началото на втория стадий. Нормализирането на позицията на ST сегмента не съвпада с намаляване на броя на левкоцитите, ESR, намаляване на температурата или намаляване на обема на ексудата. Нормализирането на позицията на ST сегмента не съвпада с промените в диастолната миокардна дисфункция. В един подобен чуждестранни изследванияБеше отбелязано, че елевацията на ST сегмента винаги съвпада с клиничната изява на заболяването. В стадий 3 започва да се образува отрицателна вълна Т, която без видими промени в клиничната картина преминава в положителна и отново в отрицателна. Образуването на отрицателна G вълна на ЕКГ се случва в интервал от няколко дни до няколко седмици и месеци. Паралел между продължителността и тежестта на отрицателната Т вълна клинични симптомине е идентифициран. Подобно мнение е при дълготрайна отрицателна Т вълна, т.е. не като признак на продължаващо заболяване, казват и други автори. Етап 4 се характеризира с пълно нормализиране на ЕКГ, но времето на неговото начало не може да се предвиди със сигурност.

По този начин, ако всички автори признават, че описаните в първия етап промени са характерни за началото на остър перикардит, тогава последващите промени в ЕКГ имат малка връзка с клиничната картина. В ежедневната практика обаче лекарят до леглото на пациент, оплакващ се от болка в гърдите, трябва да извърши диференциален анализ на промените в ЕКГ. Първият етап на ЕКГ промените при остър перикардит се характеризира с елевация на ST сегмента, което също е признак на остър миокарден инфаркт. Острият миокарден инфаркт не се характеризира с промяна в PQ или PR интервала, характеризира се с дискордантно изместване на ST интервала и бързо образуване на патологична Q вълна, която е абсолютно нехарактерна за перикардит. ЕКГ аномалииритъм и проводимост са характерни за острия миокарден инфаркт, но не и за острия перикардит.

Казуистиката включва необходимостта от диференциална диагноза на ЕКГ признаци на остър перикардит и синдром на ранна реполяризация. Формалната причина за това е конкордантна елевация на ST сегмента. Основата за диференциална диагноза е две точки: 1) наличието или отсъствието на клинична картина; липсата му ни позволява уверено да кажем за наличието на безопасен синдром на ранна реполяризация; 2) съотношението на амплитудата на покачване на ST сегмента и амплитудата на Т вълната в олово V6. Съотношение на амплитудата над 0,24 е характерно за острия перикардит.

При остър перикардит анализът на амплитудата на вълните е важен QRS комплекс. Прогресивното намаляване на амплитудата показва увеличаване на обема на ексудата, но този знак не е абсолютен.

Рентгенография на гръдния кош за остър перикардит

При пациент с остър перикардит с малък или умерен обем течност в перикарда не е възможно да се определят характерни промени на рентгенография на гръдния кош. Рентгенографията на гръдния кош става диагностично значима само в случай на кардиомегалия, когато кардиоторакалният индекс е повече от 50%. Експериментално е установено, че кардиомегалия се появява при пациент с остър перикардит, когато обемът на течността в перикарда надвишава 250 ml. В такава ситуация лекарят е изправен пред проблема с диференциалната диагноза за синдрома на голямото сърце. Няма абсолютен рентгенографски критерий за кардиомегалия, дължаща се на остър перикардит. В ежедневната практика обаче е полезно да се измери ъгълът между сянката на сърцето и купола на диафрагмата. Обикновено се измерва между десния контур на сърцето и сянката на диафрагмата. Тъпият ъгъл е характерен за ексудат, което води до образуване на кардиомегалия. Острият ъгъл прави по-вероятно да се предполагат други причини за уголемяване на сърцето. Значителен обем течност в перикардната кухина формира класическата трапецовидна конфигурация на сърцето. В клиничната практика обаче се среща доста рядко. В това отношение опитът за оценка на ъгъла между сянката на сърцето и купола на диафрагмата е по-важен за лекаря.

За цялостна оценка на състоянието на пациента е полезен анализът на признаците на белодробна хипертония: размерът на втората дъга на левия контур и корените на белия дроб. Тези данни обаче нямат независима диагностична стойност и са важни само при комплексен анализ, който изисква задължително изучаванеразмера на медиастинума, особено при пациенти със съмнение за вторично увреждане на перикарда. Увеличеният размер на медиастинума винаги изисква оценка на размера на лимфните възли или признаци на медиастинит, т.е. Или рентгенова послойна томография, или компютърна томография.

Ехокардиография за остър перикардит

ЕхоКГ не е идеален диагностичен методпри диагностицирането на остър перикардит. EchoCG е идеален за идентифициране на ексудат в перикардната кухина, но не е информативен за идентифициране на признаци на възпаление на перикардните слоеве преди етапа на отлагане на калций.

По този начин методът EchoCG ни позволява да отговорим на въпроса дали има ексудат и какъв е неговият обем.

Излив в перикардната кухина се открива с помощта на всеки метод за ултразвуково изследване на сърцето. Като правило се разграничава минимално, малко, умерено и силно натрупване на излив в перикардната кухина. Излив, проявяващ се чрез появата на ехо-отрицателно пространство в задната атриовентрикуларна бразда, се счита за минимален. Увеличаването на ехо-отрицателното пространство до 1 cm ни позволява да считаме излива малък. Разстояние от 1-2 cm се определя като умерен перикарден излив, а дивергенция на перикардните листа над 2 cm е изразен излив в перикардната кухина. В някои случаи е необходимо по-точно, количествено определяне на обема на течността в перикардната кухина. В този случай можете да използвате методи за определяне на обема на кухината на лявата камера на сърцето - формулата площ-дължина, модифицираната техника на Симпсън и др. Повечето точен методопределяне на обема на излив в перикардната кухина - чрез триизмерна реконструкция. Обемът на реконструираното сърце се изважда от обема на реконструираната перикардна кухина. Тази техника обаче не е широко разпространена поради високите изисквания към хардуера на ултразвуковата лаборатория.

Ехокардиографски е възможно да се определи колапсът на камерите. Този признак се появява само при значителни обеми течност и всъщност е един от маркерите за сърдечна тампонада.

Някои биохимични показатели на кръвта при пациенти с остър перикардит

Поради полиетиологията липсват специфични биохимични маркери за остър перикардит. Най-оживеният дебат е за динамиката на специфичните за сърцето ензими. Интересът към този проблем е разбираем, тъй като в първия период на остър перикардит диференциална диагноза с остър инфарктмиокардът е най-важният проблем. Общоприето е, че при нормалния ход на острия перикардит е възможно леко повишаване на активността на ALT, AST и LDH. Повишаването на общата CPK или нейната MB фракция не е типично. Понякога обаче пациентите имат повишени нива на 1-тропонин с 35 или дори 50%.

Очевидно миокардитът, придружаващ остър перикардит, може да доведе до повишаване на нивото на специфични ензими. Това не позволява нивото на сърдечната ензимна активност да се използва като абсолютен критерий за диференциална диагнозаостър перикардит с остър миокарден инфаркт.

Характеристики на преглед на пациент с остър перикардит

Пациент със силно натрупване на течност в перикардната кухина развива парадоксален пулс.

Липсата на парадоксален пулс при пациенти с тежка сърдечна тампонада е индиректен признак за междупредсърден или интервентрикуларен дефект или аортна недостатъчност.

Проследяването на систолното кръвно налягане е много важен методизследвания. Висока скоростпонижаване на систоличното кръвно налягане или абсолютни стойности на систоличното кръвно налягане под 100 mm Hg. - индикация за перикардна пункция.

При изследване на шията е възможно да се определи подуването на вените по време на вдъхновение - симптом на Kussmaul, характерен за констриктивен перикардит.

Хепатомегалия, спленомегалия, асцит, хидроторакс и оток на долните крайници са характерни за пациенти със сърдечна тампонада или констриктивен перикардит.

По време на прегледа е необходим анализ на позата на пациента. Предпочитаната позиция е седнало или седнало с навеждане напред. Характерна тенденция е приближаване на коленете към гърдите, пациентът поставя пейки под краката си.

Класическа клинична картина на остър перикардит

Началото на заболяването е остро. Първата проява е болка в гърдите. Характерна е острата болка, излъчваща се към раменете, скапулата и трапецовидните мускули. Болката винаги се засилва при вдишване, кашляне и преглъщане (тест с глътка вода). Пациентът спи седнал или легнал по корем. В острия период са възможни хипертермия, миалгия и незначителни симптоми, но не са необходими.

Понякога острият перикардит дебютира с суправентрикуларна тахикардия, рядко със симптоми, причинени от сърдечна тампонада. В тези случаи е много вероятно вторичният генезис на перикардит. Задухът не е типичен за първия период.

Усложнения на острия перикардит: последващ констриктивен перикардит - 8-9%, сърдечна тампонада - 15%, пациентите съобщават за повтаряща се гръдна болка - 10-20% (трябва да се разглежда като рецидивиращ перикардит), възможни сърдечни аритмии на суправентрикуларния или предсърдна тахикардия - 30-40%.

Етапи на диагностика на остър перикардит

На ранна фазаЕКГ показва вдлъбната елевация на ST сегмента и депресия на PR сегмента при 60% от пациентите; при голям излив напрежението на зъбите намалява.

ЕхоКГ разкрива излив и неговия обем, признаци на сърдечна тампонада.

За етиологична диагностика се извършва перикардиоцентеза с микробиологично изследване на перикардната течност с посявка за аеробна и анаеробна флора (в течни среди). За да се изключи туморната природа на перикардита, може да се наложи компютърна томография на гръдните органи и определяне на карциноембрионален антиген и антиген CA-125.

Диференциална диагноза. Пациентите с миокардит могат също да се оплакват от болка в гърдите, задух и субфебрилна температура. Миокардитът се характеризира с леко повишаване на маркерите за увреждане на миокарда (CK, тропонини).

Наличието на перикарден излив изисква изключване на туберкулозен перикардит, при който се откриват положителни туберкулинови тестове, включително Diaskintest, и може да има рентгенологични прояви на белодробна туберкулоза.

При хипотиреоидизъм може да се натрупа течност в перикарда. При хипотиреоидизъм нивото на тиреоидните хормони намалява (нормален тироксин, или Т4 - нормален - 55-137 nmol/l и трийодтиронин, или Т3 - 1,50-3,85 mmol/l свободен Т4 - 5,1-77,2 pmol/l ) и нивото на тироид-стимулиращия хормон (TSH, нормално 0,0025-100 mU/l) рязко се повишава.

Първи етап

При съмнение за остър перикардит се извършва следното:

• физикален преглед: аускултация на сърцето (шум на перикардно триене, равномерно отслабване на звуци I и II), измерване на кръвното налягане (намаляване на систоличното кръвно налягане по време на вдишване), палпиране на удара на върха (изчезване по време на тампонада);
• ЕКГ диагностика;
• рентгеново изследване;
• EchoCG (определяне на обема на течността);
• общ анализкръв (брой на белите кръвни клетки, ESR);
• измерване на нивата на креатинин в кръвта.

Когато събирате анамнеза, не забравяйте да изясните приема на прокаинамид, хидралазин, изониазид и противотуморни лекарства. При наблюдение на пациента се анализира динамиката на клиничните симптоми. Остър перикардит с вирусна етиология, идиопатичен, се характеризира с отшумяване на възпалението през следващата седмица. При събиране на анамнеза и изследване се определя наличието на основно заболяване (наблюдение от ендокринолог, онколог).

На първия етап провеждането на вирусологично изследване не е практично.

Като част от първия етап, ако се открие лимфаденопатия, е показана биопсия на лимфен възел, ако се открие инфилтрат в белите дробове, бронхоскопия или компютърна томография на гръдния кош, както и PCR (търсене на mycobacterium tuberculosis). Обемът на изследванията на първия етап е достатъчен за диагностика и избор на тактика на лечение при 90% от пациентите.

Втори етап (перикардиоцентеза)

Има доста строги показания за перикардиоцентеза. Във всички ситуации, когато обемът на течността е малък (перикардно разделение под 10 mm), тази интервенция не е първият избор. Ако лекуващият лекар или консилиум настояват за това, то трябва да се извърши в специализирано заведение. По време на перикардиоцентеза течността се отстранява за анализ.

Оптимален обем на изследване на течности:

• ниво на хематокрит (с хеморагична течност);
• концентрация на протеин (ако нивото на протеина е повече от 3,0 g/dl, трябва да се счита за течен ексудат);
• ниво на аденозин деаминаза (ADA) (при ниво над 45 единици трябва да се има предвид ексудат от туберкулозна природа);
• цитологичен анализ (търсене на атипични клетки);
• посев за аеробна и анаеробна флора;
• PCR за Mycobacterium tuberculosis;
• определяне на титъра на карциноембрионални антитела (само при висока вероятност от онкологичен процес).

Има строги противопоказания за извършване на перикардиоцентеза:

• обемът на течността е малък или прогресивно намалява по време на противовъзпалително лечение;
• диагностиката е възможна с всеки друг метод без използването на перикардиоцентеза;
• неконтролирана коагулопатия; продължаващо лечение с антикоагуланти, ниво на тромбоцитите под 50x109/l;
• дисекираща аневризма гръдниаорта.

По този начин вторият етап на диагностика, базиран на анализа на течност от перикардната кухина, има много строги показания. Това изследване е необходимо, за да се потвърди туберкулозният, гноен или онкологичен характер на ексудата. Броят на неуспешните перикардни пункции и техните усложнения значително намалява, когато честотата на пункциите е най-малко 30 годишно.

Предполага се, че първата пункция на перикарда е извършена от френския хирург D.J. Лари (D.J. Larrey) през периода Отечествена война 1812 г. в болницата в Павловск. Оттогава са разработени ясни инструкции за прилагането му.

Европейският кардиологичен съюз предписва следното.

• Ехокардиографията винаги трябва да предхожда перикардната пункция. Лекарят трябва да се увери, че има индикации за пункция.
• Пункцията се извършва под локална анестезия, под флуороскопски контрол в катетеризационна лаборатория.
• Оптималното място за пункция е под мечовидния процес. Оптималната дължина на иглата е не повече от 17 см. Оптималната посока на иглата е към лявото рамо под ъгъл 30° спрямо повърхността.
• Движението на иглата напред е придружено от издърпване на буталото на спринцовката назад, за да се създаде отрицателно налягане в спринцовката (може да се използват вакуумни контейнери).
• EchoCG контролът позволява използването на друг достъп, например 6-7 междуребрие.
• По време на пункцията е необходимо ЕКГ наблюдение и контрол на кръвното налягане.
• При значителни обеми течност не се препоръчва да се евакуират повече от 1 литър течност наведнъж, тъй като това може да доведе до остра дилатация на дясната камера.
• В някои случаи, когато има висока степен на натрупване на ексудат в перикардната кухина след първата пункция, препоръчително е да се инсталира катетър. Катетърът евакуира течности на всеки 4-6 часа.Катетърът трябва да остане на място, докато обемът на течността намалее до 25 ml/ден.

Следователно тази интервенция е показана за ограничен брой пациенти и изисква клиничен опити не може да се счита за рутинно. Анализът на течността позволява да се установи с голяма вероятност туберкулозният, гноен характер на ексудата, а в някои случаи и онкологичният процес.

Трети етап (биопсия на перикардит)

Перикардна биопсия трябва да се извършва само ако има повторно натрупване на ексудат след скорошна перикардна пункция. Комбинацията от биопсия и дренаж е оптимална. По-малко последователна е позицията за извършване на биопсия при пациент, който е имал излив (значителен обем) в продължение на поне 3 седмици и етиологията не е установена през това време.

Перикардната биопсия се извършва само по време на перикардиоскопия, т.е. пациентът трябва да бъде в хирургическа болница. Трябва да се съгласим с мнението на J. Sargist-Sauled, че изследването на перикарда и неговата биопсия са изключителни методи за изследване и трябва да се извършват само в изолирани случаи на третия етап от диагностиката.

Лечение на остър перикардит

• Аналгетици - НСПВС/аспирин са много ефективни (напр. 50 mg диклофенак 3 пъти дневно перорално или 400 mg ибупрофен 3 пъти дневно перорално). Между другото, парацетамол ± кодеин (например кодидрамол 500/30 2 таблетки 4 пъти на ден).
• Колхицин 500 мкг 2 пъти на ден. перорално (при повтарящи се пристъпи), кортикостероиди и ниски дози имуносупресори при продължителни повтарящи се пристъпи.
• Лекувайте причината, ако е установена.
• При масивен перикарден излив да се наблюдава пациентът поради риск от тампонада; изцедете, ако е необходимо.
• При леки случаи не се изисква хоспитализация.

Винаги е за предпочитане строг режим на легло (през първите дни на заболяването) или режим на полулегло. Хоспитализацията на пациента е желателна, но понякога е възможна амбулаторно лечение. Продължителността на щадящия режим се регулира от продължителността на болката и температурата, т.е. в типичните случаи е няколко дни.

Лечението на вторичен перикардит включва лечение на основното заболяване.

Вирусният и идиопатичният перикардит се лекуват с нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС). Използвайте едно от следните лекарства:

• ацетилсалицилова киселина;
• ибупрофен;
• колхицин

Могат да се използват и други НСПВС: диклофенак или индометацин. Инхибиторите на циклооксигеназа (COX)-2 се използват рядко поради по-ниската им противовъзпалителна и аналгетична активност.

Приемът на аспирин и НСПВС трябва да се комбинира с гастропротектори - инхибитори протонна помпа, например омепразол.

При натрупване на излив се използват диуретици - фуроземид.

При бактериална флора се използват антибиотици, при туберкулоза - противотуберкулозни антибиотични схеми.

Медикаментозният перикардит се лекува чрез спиране на лекарствата и предписване на кортикостероиди.

Постинфарктният и посттравматичният перикардит се лекува с нестероидни противовъзпалителни средства, а при неефективност - с кортикостероиди.

При рецидивиращ перикардит трябва да се проведе етиологично лечение, ако се установи причината. Аспиринът или НСПВС остават основната терапия, като се използва и колхицин.

В случаи на непълен отговор към аспирин/НСПВС и колхицин, кортикостероидите могат да бъдат добавени като компоненти на тройната терапия, а не като заместител на тези лекарства, за да се осигури по-добър контрол на симптомите.

Азатиоприн може да се използва за лечение на пациенти, които се нуждаят от високи дългосрочни дози кортикостероиди (преднизон 15-25 mg/ден) или които не се повлияват от противовъзпалителна терапия.

При гноен перикардит е задължително да се постави дренаж и да се използват антибиотици (например карбапенеми + ванкомицин), в противен случай смъртността е 100%.

При лека сърдечна тампонада, причинена от възпаление, НСПВС и лечението на основното заболяване могат да дадат ефект. Хемодинамичните нарушения по време на сърдечна тампонада изискват спешна перикардна пункция с отстраняване на течността. Препоръчително е да се инсталира перикарден дренаж, за да се гарантира нормален оттокнатрупване на течност. Следете хемодинамиката.

Абсолютни показания за хоспитализация:

• хипертермия;
• бързо развиваща се сърдечна тампонада;
• нестабилна хемодинамика;
• засягане на миокарда;
• състояние на имунна недостатъчност;
• лечение с антикоагуланти;
• първоначално тежкото състояние на пациента поради основното заболяване.

По време на периода на ограничаване на натоварването е важно да се предотврати дълбока венозна тромбоза на крака.

Не се изисква специална диета.

Забелязани са вариации в избора на лекарство от първа линия за лечение на остър перикардит. Така един от водещите експерти в лечението и диагностиката на остър перикардит, J. Sagrista-Sauleda, смята, че лекарството на първи избор е аспиринът в големи дози. Продължителността на приема на аспирин е до нормализиране на телесната температура. Впоследствие, ако симптомите продължават (наличие на ексудат, слабост, неразположение, усещане за липса на въздух), тогава приемът на аспирин трябва да продължи. Ако имате непоносимост към аспирин, лекарството на избор е ибупрофен. IN официални препоръкиСпоред Европейското кардиологично дружество лекарство на първи избор е ибупрофен. Продължителността на лечението е до пълното изчезване на проявите на перикардит. Изборът на ибупрофен като лекарство от първа линия се дължи на минималния брой странични ефекти. Аспиринът е предложен като лекарство на втори избор, но не е ясно кога трябва да се предпочита. Експертите изключват употребата на индометацин поради ефекта му върху коронарния кръвен поток, особено при пациенти в напреднала възраст.

Необходима е гастропротекция от първите часове на лечение на остър перикардит. Започването на лечение на остър перикардит с нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) има високо ниво на доказателства (клас I, ниво B, т.е. рандомизирани проучвания са доказали ефективността и безопасността на лечението на остър перикардит с НСПВС).

При започване на лечение на остър перикардит трябва да се помни, че 24% от пациентите ще получат рецидив непосредствено след отшумяване на симптомите. Няма ясни клинични предвестници на рецидивиращ ход на перикардит, но пациентите с продължителна треска са по-склонни към рецидиви, отколкото пациентите с нормализиране на температурата за 5-7 дни. Като се има предвид високата вероятност от рецидив, се препоръчва да се добави колхицин към лечението на остър перикардит. Колхицин в същата доза може да се използва като самостоятелно лекарство в случай на непоносимост към НСПВС. Лечението с колхицин е с ниво на доказателство клас Ра, ниво В. Продължителността на лечението е до пълното изчезване на клиничните симптоми.

Един от най-трудните въпроси при лечението на острия перикардит е информираният избор на кортикостероиди. Клинична практикапоказва, че кортикостероидите се предписват ненужно често, като се има предвид, че болката с продължителност няколко дни е в основата на този избор. Като правило се използват ниски дози преднизолон, а продължителността на лечението е 7-10 дни. Експертите от Европейското кардиологично дружество считат за необходимо рязко ограничаване на индикациите за лечение с кортикостероиди, които са показани само при пациенти в тежко състояние поради нестабилна хемодинамика, тежка циркулаторна и дихателна недостатъчност. Синдромът на продължителна болка се разглежда в контекста на сериозно състояние. При продължителна болка (като моносимптом) кортикостероидите не са показани. Дозите, избрани от лекарите, са малки и се предписват на кратки курсове. Европейските препоръки препоръчват доза от 1-1,5 mg/kg тегло на пациента за поне 1 месец. Предписването на кортикостероиди предполага, че пациентът е изключил (много вероятно или категорично) туберкулозен и гноен перикардит. Употребата на кортикостероиди в първите дни (часове) на остър перикардит е опасна. Ако тяхното използване не стабилизира състоянието на пациента, е показано допълнение към лечението с азатиоприн или циклофосфамид. Периодът на отказ на пациента от лечение с кортикостероиди не трябва да бъде по-кратък от 3 месеца.

Перикардната пункция в острия период се извършва стриктно според показанията.

Клиничният опит показва това Лечение с НСПВСефективен при 90-95% от пациентите с перикардит. Исторически смисълима лечение на остър перикардит чрез прилагане на лед върху гърдите и горещи бани на краката.

Пациент, претърпял остър перикардит, трябва да остане под наблюдението на клиничен лекар. През първите 12 седмици се препоръчва да се повтори ехокардиографията (възможен е безболезнен рецидив с натрупване на ексудат) и да се определи нивото на С-реактивния протеин (CRP). Високо ниво SRV трябва да се разглежда като предвестник на рецидив на остър перикардит. Освен това това е важен знак за лекаря, изискващ търсене на евентуално неоткрито преди това основно заболяване.

Прогноза за сърдечен перикардит

Много пациенти с остър перикардит (вирусен или идиопатичен) имат добра дългосрочна прогноза. При ексудативен перикардит прогнозата зависи от етиологията. Големите изливи са по-често свързани с бактериални и туморни процеси. Големите идиопатични хронични изливи (3 месеца) имат 30-35% риск от развитие на сърдечна тампонада.

Остро или хронично възпалително заболяване серозна мембранасърдечно заболяване се нарича перикардит. Болестта изключително рядко е самостоятелно заболяване и по-често действа като усложнение на първична инфекциозна и неинфекциозна патология.

Морфологичната същност се изразява в натрупване на течност в перикардната кухина или развитие на адхезивни процеси между нейните листа. Какво представлява перикардитът и защо се развива това сърдечно заболяване, ще говорим в тази статия.

Скоростта на развитие варира от няколко часа до няколко дни. Колкото по-бързо се развива възпалението, толкова по-голяма е вероятността от остра сърдечна недостатъчност и сърдечна тампонада. Средното време за възникване на възпалителната реакция от развитието на основното заболяване е 1-2 седмици.

Перикардитът засяга хора от всички възрасти, по-често мъжете, отколкото жените. Възрастта на повечето пациенти е от 20 до 50 години.

Патогенеза

В началните етапи възпалителната течност се изпотява в перикардната кухина. Поради ниската разтегливост на серозната мембрана, налягането в кухината се увеличава и се придружава от компресия на сърцето. Вентрикуларните камери не могат да се отпуснат напълно по време на диастола.

Непълната релаксация стимулира повишаване на налягането в сърдечните камери и увеличаване на ударната сила на вентрикулите. По-нататъшната ексудация допълнително увеличава натоварването на миокарда. При бързо и изразено натрупване на течност се развива остра сърдечна недостатъчност и сърдечен арест (тампонада).

По-нататъшното протичане се определя от стихването на възпалителния процес. Течността постепенно се адсорбира от листата на перикардната торбичка, така че количеството й в кухината намалява. Фибриновите влакна, останали в патологичния фокус, допринасят за адхезията на перикардните слоеве и последващото им сливане (адхезивен процес).

Влияе ли на хемодинамиката?

Ефектът върху хемодинамиката се изразява в компресия на сърдечния мускул. В този случай предсърдията изпитват по-малко налягане от вентрикулите поради ниската сила на контракциите. Недостатъчното отпускане на вентрикулите води до увеличаване на тяхната ударна сила при запазване на първоначалния сърдечен дебит.

Нарушаването на диастолата предизвиква първо повишаване и след това понижаване на кръвното налягане. Развива се стагнация в голям кръгкръвообращение, водещо до сърдечна недостатъчност.

причини

Определянето на причината за заболяването обикновено е трудно. Повечето случаи се описват като идиопатични, тоест поради неизвестна причина, или вирусен. Самият вирус, довел до развитието на възпаление, обикновено не може да бъде изолиран.

Други възможни причини за възпаление на перикарда:

• Бактериална инфекция, включително туберкулоза.
• Възпалителни заболявания: склеродермия, ревматоиден артрит, лупус.
• Метаболитни заболявания: бъбречна недостатъчност, хипотиреоидизъм, хиперхолестеролемия (повишен холестерол в кръвта).
• Сърдечно-съдови заболявания: инфаркт на миокарда, инфаркт на аортата, синдром на Dressler (усложнение, което настъпва седмици след инфаркт).
• Други причини, включително неоплазми, наранявания, употреба на лекарства или лекарства (например изониазид, дифенин, имуносупресори), лекарски грешкипо време на манипулации в медиастинума, ХИВ.

Причината за перикардит при кърмачета най-често е генерализирана стафилококова или стрептококова инфекция, а при по-големи деца - възпалителни заболяванияили вирусна инфекция.

Честота на поява по етиология

Инфекциозен перикардит (60% от случаите):

• Вирусни – 20%;
• Бактериални - 16,1%;
• Ревматични – 8-10%;
• Септична – 2,9%;
• Гъбични – 2%;
• Туберкулоза – 2%;
• Протозойни – 5%;
• Сифилитичен - 1-2%.

Неинфекциозен перикардит (40% от случаите):

• Постинфарктно – 10,1%;
• Следоперативен – 7%;
• За болести съединителната тъкан – 7-10%;
• Травматични – 4%;
• Алергични – 3-4%;
• Радиация – под 1%;
• При заболявания на кръвта – 2%;
• Лечебни – 1,4%;
• Идиопатична - 1-2%.

Честотата на заболяването при децата е 5%, от които 80% са сухи и 20% са ексудативни. Критериите за диагностика и тактика на лечение не се различават от тези при възрастни.

Подробна класификация на перикардита по етиология и ход е представена в.

При възрастни и деца

В различни възрастови групиПреобладават следните видове перикардит.

При новородени:

• Вирусен (60-70%);
• Бактериални (22%).

При деца:

• Вирусен (55-60%);
• Ревматични (12%);
• Следоперативен (5,5-7%);
• Бактериален (5%).

Естеството на болката

1. Естеството на болката може да бъде болезнено, пронизващо, парещо или стискащо.
2. Има постепенно начало и засилване на болката в продължение на няколко часа.
3. Висока интензивност (болката може да бъде непоносима).
4. Локализация - зад гръдната кост с ирадиация към епигастриума, шията, гърба, дясното подребрие.
5. Повишена болка възниква при кашляне, кихане, внезапни движенияи преглъщане, намалява при навеждане напред, привеждане на коленете към гърдите.
6. С натрупването на ексудат болката изчезва.
7. Болката намалява при приемане на противовъзпалителни средства и аналгетици, но не се променя при приемане на нитрати.

кашлица

Характер - сух, пароксизмален. Първоначално кашлицата се причинява от компресия на белите дробове от разширената перикардна кухина. Впоследствие (с развитието на сърдечна недостатъчност) кашлицата става мокра и постоянна. В храчките се откриват ивици кръв, а самата храчка може да има "пенести" вид.

При притискане на трахеята и бронхите се развива лаеща кашлица, която се засилва в легнало положение.

Кога да посетя лекар?

Повечето симптоми на перикардит са неспецифични, те са подобни на проявите на други заболявания на сърцето и белите дробове, така че ако почувствате болка в гръдната кост, важно е незабавно да се консултирате с лекар. Въз основа на резултатите от изследването пациентът ще бъде насочен към кардиолог за лечение и по-нататъшно наблюдение.

Невъзможно е да се разграничи перикардитът от други състояния без специални познания. Например болката в гърдите може да бъде причинена и от инфаркт на миокарда или кръвен съсирек в белите дробове (), така че навременният преглед е изключително важен за диагностицирането и ефективното лечение.

Когато отидете на среща, има смисъл да запишете всички симптоми. Полезна е и информация за подобни случаи в миналото, които са се разрешили от само себе си или са изисквали лечение, както и информация за сърдечни заболявания при близки роднини. Ще трябва да уведомите Вашия лекар за всички лекарства и хранителни добавки, които приемате.

Установяване на диагноза

Изследването при съмнение за перикардит започва с прослушване на гръдния кош през стетоскоп (аускултация). Пациентът трябва да легне по гръб или да се облегне назад с помощта на лактите. По този начин можете да чуете характерния звук, който издава възпалената тъкан. Това шум, който звучи като шумолене на плат или хартия, наречено перикардно триене.

Сред диагностичните процедури, които могат да се извършват като част от диференциалната диагноза с други заболявания на сърцето и белите дробове:

• Електрокардиограма(ЕКГ) - измерване на електрическите импулси на сърцето. Характеристика ЕКГ признацис перикардит ще помогне да се разграничи от инфаркт на миокарда.
• Рентгенова снимка на гръдния кошза определяне на размера и формата на сърцето. Ако обемът на течността в перикарда е повече от 250 ml, изображението на сърцето в изображението се увеличава.
• Ултразвукосигурява изображение на сърцето и неговите структури в реално време.
• компютърна томографияможе да се наложи, ако трябва да получите подробно изображение на сърцето, например, за да изключите тромбоза белодробна артерияили аортна дисекация. КТ също така определя степента на удебеляване на перикарда, за да се постави диагноза.
• Магнитен резонанс- послойно изображение на орган, получено с помощта на магнитно поле и радиовълни. Позволява ви да видите удебеляване, възпаление и други промени в перикарда.

Кръвните тестове обикновено включват:общ анализ, определяне на ESR (индикатор за възпалителния процес), нива на урея азот и креатинин за оценка на бъбречната функция, AST (аспартат аминотрансфераза) за анализ на чернодробната функция, лактат дехидрогеназа като сърдечен маркер.

Допълнителен лабораторни изследванияможе да са необходими за определяне на причинителя на инфекцията, ако се подозира вирусна или бактериална природа на заболяването. Говорихме за това по-подробно в друга статия.

Диференциална диагноза се прави с миокарден инфаркт. Основните разлики между симптомите на тези заболявания са показани в таблицата:

Тактика на лечение и прогноза

Лекарствената терапия е насочена към намаляване на отока и възпалението. Съмнението за сърдечна тампонада е причина за хоспитализация. Ако тази диагноза се потвърди, ще е необходима хирургична интервенция. Необходим е и за втвърдяване на перикарда.