Imunodeficiências primárias. Imunodeficiências primárias: tratamento. Imunodeficiências: diagnóstico e imunoterapia

imunodeficiência secundária, o tratamento desta manifestação é tarefa importante Medicina moderna. A imunodeficiência secundária não tem nada a ver com hereditariedade pobre. Tem uma origem muito complexa, mas suas consequências são sempre as mesmas:

1. Maior suscetibilidade a infecções.
2. O curso da doença é claramente diferente de suas formas clássicas.
3. A doença é causada por vários motivos e pode ser localizada de forma bastante arbitrária.
4. Reação lenta ao tratamento certo, visando a causa raiz da doença.
5. Presença obrigatória de infecções, processos inflamatórios purulentos. E independentemente. é este processo a causa ou consequência da infecção e falha da defesa imunológica.

O pleno funcionamento das defesas imunológicas do corpo pode se tornar impossível devido a uma ampla variedade de fatores, desde infecções até causas provocadas pelo homem.

Etiologia da imunodeficiência secundária

A medicina tradicional distingue três formas possíveis imunodeficiência secundária:

• espontâneo;
• adquirido;
• induzido.

Imunodeficiência induzida. Quais são as causas de tal doença? A forma induzida é inteiramente devida à sua aparência razões externas como infecções, efeitos do tratamento com antibióticos, exposição a raios-X, intervenção cirúrgica e lesão. Tradicionalmente, esta forma da doença também inclui lesões da defesa imunológica, secundárias à doença de base. Isso se refere a distúrbios de imunidade causados ​​por diabetes, hepatite, nefrite ou oncologia em desenvolvimento.
Imunodeficiência adquirida. No último século, pela primeira vez em sua história, o homem se deparou com infecção viral sistema de defesa do organismo, resultando no desenvolvimento da AIDS. Esta doença é caracterizada por uma alta porcentagem mortes e uma espécie de lista sintomas clínicos. By the way, o tratamento desta doença também não é padrão.

O vírus da imunodeficiência tem natureza imunotrópica e destrói de forma irreversível as defesas linfoides do organismo. Portanto, há uma imunodeficiência secundária. A etiologia da AIDS não foi totalmente elucidada, e a gravidade de suas consequências é tão grande que costuma-se classificar a AIDS como um grupo separado de imunodeficiência.

Imunodeficiência espontânea. Este tipo de imunodeficiência caracteriza-se por uma etiologia pouco clara da falha do sistema de defesa. Quais são os sintomas da imunodeficiência secundária?

1. O quadro clínico desta forma reduz-se principalmente a doenças infecciosas e inflamatórias frequentemente recorrentes dos sistemas respiratório, geniturinário e digestivo.
2. Tais processos são possíveis nos olhos, pele, tecidos moles, em seios paranasais nariz e similares, e os culpados de tal lesão não são os microorganismos mais perigosos.

Quais são as causas da doença? O grupo de pacientes com esse diagnóstico é muito heterogêneo devido ao fato de que a causa dessa doença não é clara e todos os pacientes com diagnóstico claro de imunodeficiência se enquadram nesse grupo de pacientes. Esta é uma das razões para a redução constante do número de pacientes neste grupo.

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Como tratar a doença

Como é tratada a imunodeficiência secundária? Derrota sistema imunológico devem ser tratados com manutenção máxima da imunidade enfraquecida. A medicina moderna tem três ferramentas possíveis para tal suporte:

1. Vacinação oportuna do paciente.
2. Medicamentos que substituem a imunidade, como imunoglobulinas, massa leucocitária e outros.
3. Preparações médicas de natureza imunotrópica, como imunoestimulantes, preparações de granulócitos-macrófagos e outras preparações quimicamente puras e sintetizadas artificialmente.

Como tratar a imunodeficiência secundária com drogas imunotrópicas depende inteiramente da natureza do curso da doença.

Quanto mais agudo for o processo infeccioso-inflamatório, mais intensivamente é necessário o uso de drogas imunotrópicas.

Vacinaterapia. Esta ferramenta é aplicável a fins preventivos, e é usado exclusivamente durante o período de todas as doenças do paciente. Qualquer vacina tem suas indicações, contraindicações e esquema de aplicação.
Tratamento com drogas que substituem a imunidade - este método é aplicável em qualquer estágio da doença. As preparações de imunoglobulina para uso intravenoso são especialmente populares. a base de tudo drogas semelhantes são um tipo especial de anticorpos obtidos de um grande número de doadores. O tratamento de substituição apresenta bom resultado quando é necessário compensar a perda de anticorpos na imunodeficiência secundária, quando o organismo não é capaz de produzir imunoglobulinas em quantidade suficiente ou não é capaz de sintetizá-las.

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Tratamento imunotrópico da imunodeficiência secundária

A base uso terapêutico Esta ferramenta deve usar uma ampla variedade de imunoestimulantes. Com uma abordagem integrada para o tratamento de processos infecciosos e inflamatórios sem o uso de imunomoduladores, o tratamento antimicrobiano será ineficaz.

O uso de imunomoduladores está sujeito a várias regras simples:

1. Os imunomoduladores são prescritos exclusivamente em conjunto com um medicamento destinado ao tratamento da doença subjacente. Separadamente, é usado apenas em caso de remissão da doença subjacente.
2. O principal fator na escolha de um determinado medicamento é a gravidade do curso processo inflamatório.
3. Um imunomodulador deve ser prescrito somente quando for observada resposta entorpecida do organismo ao tratamento adequado, ou seja, com imunodeficiência pronunciada.
4. O método de uso de tal medicamento deve estar dentro da estrutura de todas as instruções e prescrições do fabricante. Alterações nesses esquemas só podem ser feitas por iniciativa de um imunologista experiente.
5. Todo o procedimento para o uso desses medicamentos deve ser realizado sob o acompanhamento constante de um especialista.
6. Diagnóstico de qualquer desvio do parâmetro de imunidade da norma em praticamente pessoa saudável não pode ser o motivo da nomeação do tratamento com imunoglobulinas.

Imunoestimulantes. Dada a natureza multifatorial do componente etiológico da imunodeficiência secundária, a positividade do tratamento está totalmente nas mãos do imunologista. Um imunologista experiente e qualificado deve escolher o tratamento imunotrópico de forma que todos os resultados dos exames preliminares sejam levados em consideração tanto quanto possível. Essa abordagem do tratamento da imunodeficiência secundária reduzirá o tempo de permanência do paciente no hospital e o período de remissão da doença será muito maior. Em alguns casos a abordagem certa tratamento pode salvar a vida de um paciente.

Anamnese. característica estados de imunodeficiência são uma infecção causada por bactérias (especialmente com hipogamaglobulinemia), vírus e fungos (imunidade celular prejudicada) e, finalmente, em geral(imunodeficiências combinadas). As complicações infecciosas podem aparecer já nas primeiras semanas de vida de uma criança, bem como em uma idade mais avançada. Com um tipo de herança autossômica recessiva, meninos e meninas estão doentes, os pais geralmente são parentes de sangue. A forma recessiva ligada ao sexo da imunodeficiência afeta apenas os meninos. Observações mostraram que a doença é transmitida para a criança de uma mãe clinicamente saudável.

Métodos para detectar imunodeficiências. Em cada caso específico, deve-se ter em mente que, além de testes imunológicos especiais para avaliar as ligações T e B do sistema imunológico, são determinados distúrbios da fagocitose e do sistema complemento, que se manifestam em várias doenças.

Os testes cutâneos são realizados principalmente com antígenos bacterianos.

Métodos in vitro. Quantificação de linfócitos do sangue periférico. Em imunodeficiências combinadas graves, o conteúdo de linfócitos geralmente é reduzido. No entanto desempenho normal não exclui imunodeficiência.

Linfócitos T: reação de roseta espontânea com eritrócitos de ovelha lavados (marcador E) ou teste de CD3. Identificação da subpopulação de células T usando marcadores CD4 e CD8, bem como o uso de marcadores de diferenciação para determinar a localização do bloco de maturação celular. É preciso levar em consideração a discrepância entre a presença do marcador e possível disfunção linfócitos.

Linfócitos B: detecção de Ig, reação de roseta com eritrócitos sensibilizados com Ig e complemento.

Células A: adesão, fagocitose.

Avaliação funcional do T-link da imunidade:

Estimulação de linfócitos (não específicos) por mitógenos PHA, ConA;

Estimulação específica com antígenos de agentes infecciosos e antígenos alogênicos em cultura mista de linfócitos (MLC unidirecional);

Produção de linfocinas (FUM, FUL); é aconselhável comparar os dados de RBTL e RTML e, quando indicar inibidores circulantes, usar soro de outros indivíduos nos testes.

Avaliação da imunidade B-link. quantitativo e análise qualitativa 1. A eletroforese convencional não é muito adequada para a detecção de imunodeficiência. A imunoeletroforese fornece apenas avaliação de qualidade 1. O teste mais comum é a imunodifusão radial (limite de sensibilidade - 10 μg / ml, erro de método 10%). Mais sensíveis são a radioimunodifusão (até 100 ng/ml) e o teste radioimune (1-10 ng/ml).

Determinação do nível de anticorpos naturais, por exemplo, isohemaglutininas de anticorpos heterófilos para eritrócitos de ovelha e coelho (sem absorção!), anticorpos para E. coli.

Determinação do nível de anticorpos para antígenos de agentes infecciosos: febre tifóide - paratifóide (aglutinação), Brucella (aglutinação), Candida (aglutinação), tétano (hemaglutinação), difteria (hemaglutinação, reação PAS), influenza, bem como estreptolisina histoplasmina e blastomicina (RSK)).

Detecção de autoanticorpos (anticorpos para DNA, Fator reumatóide, anticorpos incompletosà reação de Coombs, anticorpos para antígenos teciduais glândula tireóide e mucosa gástrica).

Evidência de imunorregulação prejudicada. Determinando o efeito direto das células auxiliares. Identificação de células imunorreguladoras usando marcadores CD4 e CD8. Um indicador de uma violação do sistema imunológico é um desequilíbrio das células imunorreguladoras.

Manifestação de citotoxicidade celular. Se houver suspeita de imunodeficiência, é aconselhável avaliar ADCC e atividade natural killer.

Sensibilização diagnóstica. Teste com DNCB. O 2,4-dinitro-1-clorobenzeno é usado para avaliar a imunidade celular, já que quase 95% indivíduos saudáveis tornar-se sensibilizado após um único contato. Propriedades antigênicas aparecem após a ligação covalente do fármaco (hapteno) com a proteína da epiderme. Para sensibilização, 1-2 mg de DNCB (solução de 1-2% em acetona) é aplicado na superfície da pele com uma área de 3 cm2. Como resultado da irritação causada, na maioria dos casos, eritema e edema ocorrem após 3-12 horas, após 3-4 dias esses fenômenos desaparecem gradualmente. A sensibilização se desenvolve dentro de 7-21 dias. O DNCB na dose de 50-100 mcg (solução de 0,05-1%) após 14 dias é aplicado como uma aplicação em outro local. Os resultados são levados em consideração após 48 horas.No local de contato repetido, nota-se vermelhidão, infiltração, às vezes forma-se uma bolha. Em alguns casos, uma reação positiva é detectada apenas pelo exame histológico. Para avaliação quantitativa, o DNCB é aplicado em diferentes doses (0,1 - 100 μg) e realizado análise comparativa. Uma reação falso-positiva como resultado do efeito tóxico da droga deve ser excluída (o quadro histológico é típico de uma reação alérgica). infiltração linfoide). As reações às vezes falsas e negativas observam-se. Para uma avaliação semiquantitativa dos resultados de um teste com DNCB, é proposta a seguinte escala: N-eritema, ++ eritema-4-induração, + ++ formação de bolhas, +++ + + ulceração.

Em vez de DNCB, 2,4-dinitro-1-fluorobenzeno ou SCHN (snail hemocyanin) podem ser usados.

Introdução de antígenos bacterianos e virais. O uso de vacinas vivas é contra-indicado. Para uma estimulação suficientemente eficaz, devem ser realizadas 3-4 aplicações dos antígenos correspondentes. O programa de exame inclui os seguintes antígenos:

- difteria e tétano, tosse convulsa: aplicação em doses geralmente aceitas; os níveis de anticorpos são determinados após 2 semanas (reação Pchic, hemaglutinação passiva);

- vacina contra poliomielite (morta!) (1 ​​ml IM); administração tripla em 2 semanas; os níveis de anticorpos são determinados 2 semanas após a última injeção (teste de neutralização do vírus);

Polissacarídeo pneumocócico (0,1 mg IM); duas vezes em 1 semana; os níveis de anticorpos são determinados 2 semanas após a última injeção (precipitação);

Fosfato de polirribose (0,05 mg por via subcutânea); os níveis de anticorpos são determinados após 2 semanas (hemaglutinação);

Bacteriófagos X174: Este é um grupo de antígenos bastante fortes. Determinar a depuração do antígeno comparando a resposta imune primária e secundária;

antigénio Vi ou E. coli (0,1 mg por via subcutânea); os níveis de anticorpos são determinados após 2 semanas (hemaglutinação passiva). Da mesma forma, use flagilina (5 μg) ou hemocianina de caracol.

Em crianças não vacinadas, difteria, tétano e poliantígenos são usados ​​principalmente. Em crianças vacinadas, é possível um efeito com pequenas doses desses antígenos. Crianças menores de 1 ano não devem ser injetadas com antígenos contendo polissacarídeos.

1º dia - exame de sangue: determinação da concentração de Ig, nível de anticorpos para antígenos estreptocócicos, vírus influenza, isohemaglutininas; testes cutâneos (estreptoquinase, candidina, reação PAS);

3º dia - contabilidade testes de pele(reação tardia), imunização com antígenos de agentes causadores de febre tifóide ou tétano, sensibilização de DNCB (com testes intradérmicos negativos);

17º dia - determinação do nível de anticorpos, teste com DNCB.

estudos histológicos. Os métodos imunológicos acima, via de regra, permitem determinar o nível de distúrbios do sistema imunológico de acordo com a classificação geralmente aceita. No entanto, em alguns casos há necessidade de análise histológica. O material para estudos histológicos são linfonodos, Medula óssea e membrana mucosa.

Linfonodos: a análise estrutural das zonas dependentes e independentes do timo é realizada 5-7 dias após a estimulação local do antígeno (aplicação com toxóides diftérico e tetânico no lado interno da coxa e exame dos gânglios linfáticos inguinais). A devastação linfóide na zona paracortical é evidência de uma deficiência de células T, a ausência de células plasmáticas e centros germinativos indica uma violação do link B do sistema imunológico.

Medula óssea: avaliação quantitativa e funcional do plasma e das células linfóides.

Mucosa: determinar o número de células plasmáticas secretoras de Ig (especialmente IgA), principalmente em condições associadas à produção local insuficiente de anticorpos.

Estudo de metabolismo. Se houver suspeita de imunodeficiência combinada ou defeito no T-link do sistema imunológico, a atividade das enzimas ADA e PNP deve ser determinada. É aconselhável detectar fetoproteína no diagnóstico de ataxia - telangiectasia (46-2200 mg / l em 95% dos pacientes). A deficiência de transcobalamina é indicada por sintomas de anemia megaloblástica com concentrações normais de B12 e capacidade normal de absorver B12.

Diagnóstico precoceé de particular importância para o reconhecimento e aceitação oportunos Ação urgente prevenir complicações infecciosas. No exame imunológico de recém-nascidos, são levados em consideração os casos de morbidade nas famílias. O indicador do nível de Ig não é informativo, pois se refere ao Ig da mãe. O número de linfócitos pode ser normal. valor de diagnóstico tem um indicador da atividade proliferative de lymphocytes. O sistema imunológico é avaliado de acordo com o conhecido programa da OMS. Para detectar hipogamaglobulinemia, o nível de IgM é determinado. Um dos métodos para o diagnóstico pré-natal da deficiência de ADA e transcobalamina-2 é o cultivo de fibroblastos do âmnio. A granulomatose crônica pode ser detectada por um exame de sangue fetal já na 20ª semana de gravidez.

são doenças do sistema imunológico que ocorrem em crianças e adultos, não estão associadas a defeitos genéticos e são caracterizadas pelo desenvolvimento de processos infecciosos e inflamatórios repetidos e prolongados processos patológicos, pouco passíveis de tratamento etiotrópico. Aloque a forma adquirida, induzida e espontânea de imunodeficiência secundária. Os sintomas são devidos a uma diminuição da imunidade e refletem uma lesão específica de um determinado órgão (sistema). O diagnóstico é baseado na análise do quadro clínico e dados pesquisa imunológica. O tratamento utiliza vacinação, terapia de substituição, imunomoduladores.

informações gerais

As imunodeficiências secundárias são distúrbios imunológicos que se desenvolvem no período pós-natal tardio e não estão associados a defeitos genéticos, ocorrem no contexto de uma reatividade inicialmente normal do corpo e são devidos a um fator causador específico que causou o desenvolvimento de um defeito no sistema imunológico sistema.

Os fatores causais que levam ao comprometimento da imunidade são diversos. Entre eles estão os efeitos adversos a longo prazo fatores externos(ambiental, infeccioso), envenenamento, efeito tóxico medicação, sobrecarga psicoemocional crônica, desnutrição, trauma, intervenções cirúrgicas e doenças somáticas graves que levam à interrupção do sistema imunológico, diminuição da resistência do corpo, desenvolvimento de distúrbios autoimunes e neoplasias.

O curso da doença pode ser latente (queixas e sintomas clínicos ausente, a presença de imunodeficiência é detectada apenas quando pesquisa laboratorial) ou ativa com sinais de processo inflamatório na pele e tecido subcutâneo, trato respiratório superior, pulmões, aparelho geniturinário, aparelho digestivo e outros órgãos. Ao contrário das alterações transitórias na imunidade, com imunodeficiência secundária alterações patológicas persistem mesmo após a eliminação do agente causador da doença e o alívio da inflamação.

Causas

Uma variedade de fatores etiológicos, tanto externos quanto internos, pode levar a uma diminuição pronunciada e persistente das defesas imunológicas do organismo. A imunodeficiência secundária geralmente se desenvolve com uma depleção geral do corpo. Desnutrição prolongada com deficiência na dieta de proteínas, ácidos graxos, vitaminas e microelementos, má absorção e clivagem nutrientes no trato digestivo levam à interrupção dos processos de maturação dos linfócitos e reduzem a resistência do corpo.

pesado lesões traumáticas sistema musculoesquelético e órgãos internos, queimaduras extensas, intervenções cirúrgicas graves, via de regra, são acompanhadas de perda de sangue (juntamente com plasma, proteínas do sistema complemento, imunoglobulinas, neutrófilos e linfócitos são perdidos) e liberação de hormônios corticosteróides destinados a manter as funções vitais (circulação, respiração , etc.) mais deprime o sistema imunológico.

Violação expressa processos metabólicos no corpo com doenças somáticas (glomerulonefrite crônica, insuficiência renal) e distúrbios endócrinos (diabetes, hipo e hipertireoidismo) leva à inibição da quimiotaxia e da atividade fagocítica dos neutrófilos e, como resultado, à imunodeficiência secundária com o aparecimento de focos inflamatórios localização diferente(mais frequentemente é pioderma, abscessos e flegmão).

A imunidade diminui com o uso prolongado de certos medicamentos que têm efeito inibitório na medula óssea e na hematopoiese, interrompendo a formação e a atividade funcional dos linfócitos (citostáticos, glicocorticóides, etc.). A radiação tem um efeito semelhante.

Nas neoplasias malignas, o tumor produz fatores imunomoduladores e citocinas, resultando em diminuição do número de linfócitos T, aumento da atividade das células supressoras e inibição da fagocitose. A situação é agravada pela generalização processo tumoral e metástase para a medula óssea. As imunodeficiências secundárias geralmente se desenvolvem em doenças autoimunes, agudas e envenenamento crônico, Nas pessoas velhice, com sobrecarga física e psicoemocional prolongada.

Sintomas de imunodeficiências secundárias

As manifestações clínicas são caracterizadas pela presença no corpo de uma doença inflamatória purulenta infecciosa crônica resistente à terapia etiotrópica no contexto de uma diminuição da defesa imunológica. As alterações podem ser transitórias, temporárias ou irreversíveis. Aloque formas induzidas, espontâneas e adquiridas de imunodeficiência secundária.

A forma induzida inclui distúrbios decorrentes de fatores causais específicos ( raios X, uso a longo prazo citostáticos, hormônios corticosteróides, trauma grave e extensa operações cirúrgicas com intoxicação, perda de sangue), bem como em patologia somática grave (diabetes mellitus, hepatite, cirrose, insuficiência renal crônica) e tumores malignos.

Na forma espontânea, não é determinado o fator etiológico visível que causou a violação da defesa imunológica. Clinicamente, nesta forma, há a presença de doenças crônicas, difíceis de tratar e muitas vezes exacerbadas do trato respiratório superior e dos pulmões (sinusite, bronquiectasias, pneumonia, abscessos pulmonares), trato digestivo E trato urinário, pele e tecido subcutâneo(furúnculos, carbúnculos, abscessos e flegmão), que são causados ​​por patógenos oportunistas. A síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) causada pela infecção pelo HIV foi isolada em uma forma adquirida separada.

A presença de imunodeficiência secundária em todos os estágios pode ser julgada pelas manifestações clínicas gerais do processo infeccioso e inflamatório. Pode ser febre baixa prolongada ou febre, gânglios linfáticos inchados e sua inflamação, dor nos músculos e articulações, fraqueza e fadiga geral, diminuição do desempenho, resfriados frequentes, amigdalite repetida, sinusite crônica frequentemente recorrente, bronquite, pneumonia repetida, condições sépticas , etc. Ao mesmo tempo, a eficácia da terapia antibacteriana e antiinflamatória padrão é baixa.

Diagnóstico

A identificação de imunodeficiências secundárias requer uma abordagem integrada e participação no processo de diagnóstico de vários médicos especialistas - alergista-imunologista, hematologista, oncologista, infectologista, otorrinolaringologista, urologista, ginecologista, etc. Isso leva em consideração o quadro clínico da doença , indicando a presença de infecção crônica de difícil tratamento , bem como identificando infecções oportunistas causada por patógenos oportunistas.

Estudo necessário estado imunológico corpo usando todas as técnicas disponíveis usadas em alergologia e imunologia. O diagnóstico é baseado no estudo de todas as partes do sistema imunológico envolvidas na proteção do corpo contra agentes infecciosos. Ao mesmo tempo, o sistema fagocítico, o sistema complemento, subpopulações de linfócitos T e B são estudados. A pesquisa é realizada por meio da realização de testes de primeiro nível (indicativo), o que permite identificar violações gerais imunidade e o segundo nível (adicional) com a identificação de um defeito específico.

Ao realizar estudos de triagem (exames de nível 1 que podem ser realizados em qualquer laboratório de diagnóstico clínico), você pode obter informações sobre o número absoluto de leucócitos, neutrófilos, linfócitos e plaquetas (tanto ocorre leucopenia quanto leucocitose, linfocitose relativa, ESR elevado), o nível de proteína e imunoglobulinas séricas G, A, M e E, atividade hemolítica do complemento. Além disso, os testes cutâneos necessários podem ser realizados para detectar a hipersensibilidade do tipo retardado.

Uma análise aprofundada da imunodeficiência secundária (testes de nível 2) determina a intensidade da quimiotaxia fagocitária, a completude da fagocitose, subclasses de imunoglobulinas e anticorpos específicos para antígenos específicos, a produção de citocinas, indutores de células T e outros indicadores. A análise dos dados obtidos deve ser realizada apenas levando em consideração a condição específica do paciente, doenças concomitantes, idade, disponibilidade Reações alérgicas, distúrbios autoimunes e outros fatores.

Tratamento de imunodeficiências secundárias

A eficácia do tratamento de imunodeficiências secundárias depende da correção e pontualidade da detecção fator etiológico que causou o aparecimento de um defeito no sistema imunológico e a possibilidade de sua eliminação. Se surgir uma violação da imunidade no contexto de uma infecção crônica, são tomadas medidas para eliminar os focos de inflamação com medicamentos antibacterianos, levando em consideração a sensibilidade do patógeno a eles, realizando o tratamento adequado terapia antiviral, o uso de interferons, etc. Se Fator causal – desnutrição e avitaminose, medidas estão sendo tomadas para desenvolver dieta adequada nutrição com uma combinação equilibrada de proteínas, gorduras, carboidratos, oligoelementos e o conteúdo calórico necessário. Os distúrbios metabólicos existentes também são eliminados, o estado hormonal normal é restaurado, conservador e tratamento cirúrgico doença subjacente (endócrina, patologia somática, neoplasias).

Um componente importante do tratamento de pacientes com imunodeficiência secundária é a terapia imunotrópica usando imunização ativa (vacinação), tratamento de substituição hemoderivados ( administração intravenosa plasma, massa leucocitária, imunoglobulina humana), bem como o uso de drogas imunotrópicas (imunoestimulantes). A conveniência de prescrever um determinado agente terapêutico e a seleção da dosagem é realizada por um alergista-imunologista, levando em consideração situação específica. Com uma natureza transitória distúrbios imunológicos, detecção oportuna de imunodeficiência secundária e seleção tratamento adequado, o prognóstico da doença pode ser favorável.

Imunodeficiência - diminuição dos indicadores quantitativos e / ou atividade funcional dos principais componentes do sistema imunológico, levando a uma violação da defesa do organismo contra microorganismos patogênicos e manifestada por aumento da morbidade infecciosa.

Como você sabe, a principal função do sistema imunológico é o reconhecimento e eliminação de substâncias estranhas natureza antigênica, penetrando no corpo a partir ambiente(microorganismos) ou ocorrendo endogenamente ( células tumorais). Esta função é implementada usando fatores imunidade inata(fagocitose, peptídeos antimicrobianos, proteínas do sistema complemento, sistemas de células NK, etc.) e imunidade adquirida ou adaptativa, realizada por meio de respostas imunes celulares e humorais. A regulação da atividade dos componentes da defesa imunológica do organismo e sua interação ocorre com a ajuda de citocinas e contatos intercelulares.

Em cada um dos componentes listados do sistema imunológico, bem como nos mecanismos de sua regulação, podem ocorrer distúrbios, levando ao desenvolvimento de imunodeficiência, cuja principal manifestação clínica é hipersensibilidade a patógenos de doenças infecciosas. Existem 2 tipos de imunodeficiências: primárias e secundárias.

Imunodeficiências primárias(PID) - doenças hereditárias causada por defeitos nos genes que controlam a resposta imune. A DIP é uma doença diversa na natureza e gravidade dos defeitos imunológicos, manifestações clínicas e distúrbios moleculares. O quadro clínico da IDP caracteriza-se por episódios repetidos e crônicos graves processos infecciosos, em maior extensão sistema broncopulmonar

e órgãos otorrinolaringológicos, pele e membranas mucosas; linfadenite purulenta, abscessos, osteomielite, meningite e sepse podem se desenvolver. Em algumas formas, há manifestações de alergias, doenças autoimunes e o desenvolvimento de alguns tumores malignos. Deve-se atentar para a defasagem dos indicadores de idade desenvolvimento físico. Atualmente, cerca de 80 IDPs foram descritas e os genes responsáveis ​​pelo desenvolvimento da maioria dessas doenças foram identificados. Análises laboratoriais adequadas permitem diferenciar patologia ao nível dos linfócitos e patologia ao nível dos mecanismos não linfócitos de destruição e excreção de antigénios.

Prevalência de IDP depende da forma da doença e média de 1:10.000 a 1:100.000 recém-nascidos. A deficiência seletiva de IgA, por exemplo, ocorre com muito mais frequência entre 1:500 e 1:1500 pessoas na população em geral. Prevalência várias formas PID varia em países diferentes. Os defeitos mais comuns na produção de anticorpos - 50-60% dos casos, PID combinada - 10-30%, defeitos de fagocitose - 10-20%, defeitos do complemento - 1-6%. A maioria das IDPs se manifesta na primeira infância, embora algumas formas de IDPs, como imunodeficiência comum variável (CVID), possam ter início mais tarde.

De acordo com os mecanismos de desenvolvimento, distinguem-se 4 grupos principais de PID:

Grupo 1 - predominantemente humoral, ou células B

IDP;

grupo 2 - PID combinado (com todas as imunodeficiências de células T há uma violação da função das células B);

grupo 3 - IDP causada por defeitos na fagocitose;

4º grupo - IDP causada por defeitos no sistema complemento.

Princípios de diagnóstico de imunodeficiências primárias

O diagnóstico precoce e o início oportuno do tratamento determinam o prognóstico da doença. Fazer um diagnóstico no nível dos pediatras distritais apresenta certas dificuldades, muitas vezes devido à falta de consulta oportuna do paciente por um imunologista e à realização de um exame imunológico laboratorial especial (Tabela 11-1). Embora o conhecimento das características do quadro clínico da IDP e das alterações

pesquisa em clínica geral testes laboratoriais permitir suspeitar de IDP e encaminhar o paciente para especialistas. A Sociedade Europeia de Imunodeficiências desenvolveu protocolos diagnóstico precoce PID, e também criou um banco de dados eletrônico do registro europeu de PID. O algoritmo de diagnóstico PID é mostrado na fig. 11-1.

Tabela 11-1. Etapas do exame imunológico para suspeita de imunodeficiência

Estágio

Método

História médica e exame físico, medição de altura e peso.

Determinação da fórmula de sangue expandido. Medição das concentrações de IgG, IgM e IgA e sua avaliação de acordo com a idade

Determinação de uma resposta específica a antígenos de controle (tétano, difteria).

Determinando a resposta para vacina pneumocócica(para crianças a partir de 3 anos). análise de subclasse de IgG

Declaração de testes cutâneos para patógenos de candidíase e tétano.

Detecção de marcadores de superfície linfocítica: CD3, CD4, CD8, CD19, CD16, CD56.

Determinação da proliferação de linfócitos (usando estimulação de mitogênio e antígeno).

Declaração da reação de explosão respiratória em neutrófilos (de acordo com as indicações)

Determinação do nível de atividade dos componentes do sistema complemento CH50 (atividade total), C3, C4. Medição da atividade das enzimas adenosina desaminase e purina nucleotídeo fosforilase no soro sanguíneo. Análise de fagócitos (expressão de glicoproteínas de superfície, motilidade, fagocitose). Análise do nível de citotoxicidade das células NK. Análise Fatorial caminho alternativo ativação do sistema complemento - AH50.

Teste para produção de anticorpos em resposta a um antígeno inédito (neoantígeno).

Determinação de outras moléculas de superfície e intracitoplasmáticas de células.

Estudo da expressão de receptores de citocinas. Realização de pesquisa familiar/genética

Arroz. 11-1. Algoritmo para o diagnóstico de imunodeficiências primárias

Características gerais do quadro clínico das imunodeficiências primárias

Liderando em quadro clínico PID é a chamada síndrome infecciosa - suscetibilidade aumentada a patógenos de doenças infecciosas em geral, seu curso clínico recorrente (recorrente) incomumente grave, presença de patógenos atípicos (muitas vezes oportunistas) na etiologia da doença. O tipo de patógeno é determinado pela natureza do defeito imune. Com defeitos na formação de anticorpos, é possível identificar resistência a drogas antibacterianas flora - estafilococos, estreptococos, Haemophilus influenzae. Na deficiência imunológica de células T, além de bactérias, são detectados vírus (por exemplo, a família dos herpesvírus), fungos (Candida spp., Aspergillus etc.), e com defeitos fagocíticos - estafilococos, bactérias gram-negativas, fungos, etc.

Pesquisa laboratorial

Se os achados clínicos sugerirem IDP, as seguintes investigações devem ser realizadas:

Determinação de uma fórmula sanguínea detalhada (os indicadores quantitativos e percentuais de linfócitos são especialmente importantes);

Definição níveis de IgG, IgA e IgM no soro sanguíneo;

Contagem de subpopulações de linfócitos T e B;

Por indicações especiais:

◊ análise estado funcional fagócitos (o mais simples e análise informativa- teste de redução do azul de tetrazólio);

◊ análise de conteúdo dos principais componentes do complemento (começar com C3 e C4);

◊ Teste de HIV (se disponível) possíveis fatores risco);

◊ estudos de genética molecular quando indicados.

Princípios de tratamento de imunodeficiências primárias

O principal objetivo da terapia IDP é o tratamento das complicações da doença e sua prevenção. Essa abordagem se deve ao fato de que os defeitos do sistema imunológico na IDP são estabelecidos no nível genético. Atualmente, pesquisas intensas estão sendo realizadas sobre

terapia das imunodeficiências, o que pode levar ao surgimento de métodos mais radicais de seu tratamento.

Dependendo da forma de IDP, o tratamento consiste em Terapia de reposição, tratamento e prevenção de manifestações infecciosas e autoimunes da doença, tratamento Neoplasias malignas e o uso de métodos especiais, incluindo transplante de células-tronco hematopoiéticas (dependendo do tipo de IDP).

DEFEITOS NAS IMUNOGLOBULINAS

Hipogamaglobulinemia transitória em crianças

A hipogamaglobulinemia transitória em crianças está associada a característica fisiológica formação passo a passo do sistema de imunoglobulina. EM maioria maturação "tardia" da formação de anticorpos IgM e IgA. Em crianças saudáveis, o conteúdo de IgG materno diminui gradualmente e após seis meses a produção de seus próprios anticorpos IgG aumenta. Em algumas crianças, no entanto, o aumento dos níveis de imunoglobulina é retardado. Essas crianças podem sofrer de infecções bacterianas recorrentes doenças infecciosas. Nestes casos, não se deve recorrer a infusões de preparações de imunoglobulina do doador (administração de imunoglobulina intravenosa).

Deficiência seletiva de imunoglobulina A

Deficiência seletiva de imunoglobulina A (SD IgA - Deficiência Seletiva de IgA) se desenvolve como resultado de um defeito genético tnfrsf13b

ou r). A deficiência de IgA na presença de imunoglobulinas de outras classes é a imunodeficiência mais comum, detectada na população geral com uma frequência de 1:500-1500 pessoas (em pacientes com alergias, ainda mais frequentemente). Há deficiência seletiva de IgA, ou seja, consistindo na deficiência de uma das subclasses (30% dos casos) e completa (70% dos casos). A deficiência da subclasse IgA2 leva a um quadro clínico mais pronunciado do que a deficiência da subclasse IgA1. Também são possíveis combinações de deficiência de IgA com outros distúrbios: com um defeito na biossíntese de IgG e com anormalidades dos linfócitos T. A grande maioria dos indivíduos com

A deficiência de IgA é praticamente saudável. Para crianças menores de 2 anos de idade, a deficiência de IgA é uma condição fisiológica.

Detectar uma diminuição na concentração sérica de IgA para<5 мг/дл у детей старше 4 лет; IgG и IgM в норме, количество и соотношение субпопуляций лимфоцитов и их функциональная активность могут быть в норме.

quadro clínico. Com a deficiência de IgA, podem se desenvolver 3 grupos de síndromes patológicas: infecciosas, autoimunes e alérgicas. Pacientes com deficiência de IgA estão predispostos a doenças infecciosas recorrentes do trato respiratório superior e dos órgãos digestivos. As mais frequentes e graves são uma variedade de doenças autoimunes (artrite reumatóide, espondilite anquilosante, síndrome de Sjögren, vasculite com lesão dos vasos cerebrais, tireoidite autoimune, LES, glomerulonefrite, anemia hemolítica, diabetes tipo I, vitiligo, etc.). A incidência de doença celíaca excede em 10 vezes a de crianças com IgA normal. As manifestações alérgicas detectadas com mais frequência são intolerância à proteína do leite de vaca, dermatite atópica (DAt), asma brônquica.

Tratamento. Casos assintomáticos não requerem nenhum tratamento especial; na presença de manifestações clínicas de doenças infecciosas, autoimunes e alérgicas, o tratamento é realizado de acordo com as normas.

A terapia de reposição com imunoglobulinas de doadores não é indicada para deficiência seletiva ou completa de IgA, pois existe uma alta probabilidade de formação de anticorpos anti-isotípicos para IgA no receptor e o desenvolvimento de complicações transfusionais causadas por eles.

Agamaglobulinemia com deficiência de células B

Agamaglobulinemia ligada ao cromossomo X (doença de Bruton) representa 90% de todos os casos de agamaglobulinemia. Meninos, filhos (אּ, ρ) de portadores do gene defeituoso ficam doentes btk (Xq21.3-q22), codificando a proteína tirosina quinase específica de linfócitos B Btk (tirosina quinase de Bruton- tirosina quinase de Bruton). Como resultado do defeito, há violação das vias de sinalização intracelular, recombinação de cadeias pesadas de imunoglobulinas, diferenciação

replicação de células pré-B em linfócitos B. Em 10% dos pacientes com deficiência de células B, a agamaglobulinemia é herdada de forma autossômica recessiva. Seis defeitos genéticos foram descritos até agora, incluindo o receptor de células pré-B, a proteína citoplasmática do adaptador de células B (BLNK) e o gene Leucine-Rich Repeat-Containing 8 (LRRC8).

Dados de estudos laboratoriais. Não há linfócitos B periféricos. A medula óssea contém células pré-B com uma cadeia μ no citoplasma. O número de linfócitos T e testes funcionais para linfócitos T podem ser normais. IgM e IgA no sangue não podem ser detectados; IgG pode estar presente, mas em pequenas quantidades (0,4-1,0 g/l). Não há anticorpos para antígenos de grupos sanguíneos e para antígenos de vacina (tétano, toxinas de difteria, etc.). Neutropenia pode se desenvolver. Exame histológico do tecido linfóide: não há centros germinativos (germinativos) e células plasmáticas nos folículos linfóides.

quadro clínico. Se a história familiar for desconhecida, o diagnóstico torna-se aparente em média aos 3,5 anos de idade. A doença é caracterizada por hipoplasia do tecido linfóide, infecções purulentas graves, doenças infecciosas do trato respiratório superior (sinusite, otite média) e inferior (bronquite, pneumonia); possível gastroenterite, pioderma, artrite séptica (bacteriana ou por clamídia), septicemia, meningite, encefalite, osteomielite. Os agentes causadores mais comuns de doenças respiratórias são Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, diarréia bactérias intestinais ou giardia Giárdia lamblia. Além disso, pacientes com agamaglobulinemia são suscetíveis a doenças infecciosas causadas por micoplasmas e ureaplasmas, que são a causa de pneumonia crônica, artrite purulenta, cistite e abscessos do tecido subcutâneo. Dos vírus, os vírus neurotrópicos ECHO-19 e coxsackie são típicos, causando encefalite aguda e crônica grave e encefalomielite. As manifestações de infecções por enterovírus podem ser síndrome semelhante à dermatomiosite, ataxia, dores de cabeça e distúrbios comportamentais. Em crianças doentes, durante a imunização com vacina viva contra a poliomielite, via de regra, é detectada excreção prolongada do vírus da poliomielite através das membranas mucosas, além disso, com virulência restaurada e crescente (ou seja, na coleção infantil -

não há risco real de infecção de poliomielite em crianças saudáveis ​​como resultado do contato com uma criança imunodeficiente vacinada). Os distúrbios autoimunes na agamaglobulinemia podem ser representados por artrite reumatóide, síndrome semelhante à esclerodermia, escleredema, colite ulcerativa, diabetes mellitus tipo I (devido à predominância da resposta imune Th1).

Exame físico. Preste atenção ao atraso no desenvolvimento físico, formato dos dedos (dedos em forma de baquetas), alterações no formato do tórax, características de doenças do trato respiratório inferior, hipoplasia dos gânglios linfáticos e amígdalas.

Tratamento.

Terapia de reposição: preparações de imunoglobulina intravenosa são administradas a cada 3-4 semanas por toda a vida. As doses de imunoglobulinas são selecionadas de forma a criar sua concentração no soro do paciente, que se sobrepõe ao limite inferior da norma de idade.

Discutindo a Possibilidade de Terapia Gênica - Gene btk clonado, mas sua superexpressão está associada à transformação maligna do tecido hematopoiético.

No caso de neutropenia persistente, são usados ​​fatores de crescimento. Quando aparecem sinais de patologia autoimune, é possível prescrever anticorpos monoclonais (infliximab, etc.).

Imunodeficiência Comum Variável

A imunodeficiência comum variável (CVID) é um grupo de síndromes caracterizadas por um defeito na síntese de anticorpos e na imunidade celular. Um critério diagnóstico confiável para ICV é uma diminuição significativa no conteúdo de imunoglobulinas de dois ou três isotipos principais em ambos os sexos em combinação com um dos seguintes sinais:

O início da doença com mais de 2 anos de idade;

Ausência de isohemaglutininas e/ou baixa resposta à vacinação;

Exclusão de outras causas de agamaglobulinemia.

Em alguns pacientes, a causa do desenvolvimento de ICV são mutações em genes que codificam moléculas envolvidas nos processos de maturação e sobrevivência das células B: BAFF-R (Receptor do Fator de Ativação de Células B), Dirigível-1 (Proteína-1 de maturação induzida por linfócitos B) e ICOS (Coestimulador induzível). Há uma violação da capacidade dos linfócitos B de se diferenciarem em células plasmáticas, desenvolvem-se defeitos na formação de anticorpos, é possível a disfunção dos linfócitos T e observa-se um aumento da suscetibilidade a doenças infecciosas. A síndrome pode se apresentar na primeira infância, adolescência ou em adultos jovens.

Dados de estudos laboratoriais. Níveis significativamente reduzidos de IgG e IgA (em cerca de 50% dos pacientes) e IgM (até quantidades indetectáveis). O número de linfócitos B no sangue é normal ou reduzido. O número de linfócitos T na maioria dos pacientes é normal. Pacientes graves podem desenvolver linfopenia (menos de 1500x10 3 células por 1 litro de sangue). O número de células NK é reduzido. A produção de anticorpos específicos em resposta à imunização é reduzida ou ausente. A proliferação de linfócitos e a formação de IL-2 sob a influência de mitógenos e antígenos são significativamente prejudicadas.

quadro clínico. Doenças infecciosas bacterianas recorrentes são detectadas com localização principalmente no trato respiratório e seios paranasais. No momento do diagnóstico, as infecções do trato respiratório podem progredir para bronquiectasias e lesões difusas do tecido pulmonar. Talvez uma lesão infecciosa do sistema digestivo, manifestada por diarréia, esteatorréia e má absorção (e, consequentemente, perda de peso). Frequentemente, as infecções são causadas por Giardia lamblia, Pneumocystis carinii ou vírus da família Herpetoviridae. Pacientes com IDCV são propensos ao desenvolvimento de artrite purulenta causada por micoplasmas e ureaplasmas. Encefalomielite, poliomielite e síndromes semelhantes a dermatomiosite, lesões da pele e membranas mucosas podem ser manifestações de infecções por enterovírus. autoimune doenças são graves e podem determinar o prognóstico da ICV. Às vezes, as primeiras manifestações clínicas da ICV são artrite, colite ulcerativa e doença de Crohn, colangite esclerosante, má absorção, LES, nefrite, miosite, dano pulmonar autoimune na forma de pneumonite intersticial linfoide, neutropenia,

púrpura trombocitopênica, anemia hemolítica, anemia perniciosa, alopecia total, vasculite retiniana, fotossensibilidade. Em pacientes com IDCV, a frequência (em 15% dos casos) de granulomas tipo sarcoidose e linfoproliferação não maligna é significativamente aumentada. Tratamento.

Quimioterapia antibacteriana.

Terapia de reposição: preparações de imunoglobulina intravenosa são administradas a cada 3-4 semanas por toda a vida.

Com complicações autoimunes - é possível a terapia imunossupressora (glucocorticóides, azatioprina, ciclosporina A) e a nomeação de anticorpos monoclonais (infliximab, etc.).

Síndromes de hiper-IgM

As síndromes de hiper-IgM são doenças bastante raras caracterizadas por uma diminuição pronunciada ou ausência completa de IgG, IgA e concentrações séricas de IgM normais ou elevadas. Isso se deve à incapacidade dos linfócitos B de realizar troca de classe de imunoglobulina e hipermutagênese de domínio variável. Até o momento, foram identificados 6 defeitos genéticos que levam ao desenvolvimento da síndrome de hiper-IgM.

. Tipo 1 (HIGM 1). Deficiência ligada ao cromossomo X do ligante CD40 (70% dos casos de síndromes hiper-IgM), resultando na incapacidade das células T de interagir efetivamente com os linfócitos B.

. Tipo 2 (HIGM 2). Autossômico recessivo, associado ao defeito AID - ativação induzida da citidina desaminase (gene Aida, 12p13)- uma enzima envolvida na troca de classes de imunoglobulinas e hipermutagênese.

. Tipo 3 (HIGM 3). Autossômica recessiva, associada a uma mutação no gene da molécula CD40. Ao mesmo tempo, as próprias células B não são capazes de interagir efetivamente com os linfócitos T. As manifestações fenotípicas são semelhantes às do tipo 1.

. Tipo 4 (HIGM 4). Autossômica recessiva; em alguns casos, ocorrem mutações de novo. Associado a um defeito na UNG - uracil-DNA glicosilase - enzima também envolvida

na troca de classes de imunoglobulinas, mas após a ação da AID. Nesse caso, a hipermutagênese não é afetada e a síndrome é menos grave.

. Tipo 5 (HIGM 5). O defeito é apenas na troca de classe, a hipermutagênese não é afetada. A mutação causal ainda não foi identificada, mas obviamente há um defeito na enzima que atua após

AJUDA.

. Tipo 6 (HIGM-ED). A ligada ao cromossomo X, associada à displasia ectodérmica disidrótica, é causada por uma deficiência de NEMO (modulador de NF-kB), levando a uma sinalização prejudicada do CD40.

Síndrome de hiper-IgM ligada ao cromossomo X são detectados com mais frequência do que outros. Desenvolve-se com um defeito no gene que codifica o CD40L (CD154, o gene está localizado na Xq26-q27.2)- ligando para CD40. A insuficiência da expressão de CD40L por linfócitos T leva à impossibilidade de mudar as classes de imunoglobulinas em linfócitos B de IgM para outros isotipos, bem como à formação prejudicada de células B de memória, repertório de células T e resposta de células Th1 dirigida contra microorganismos intracelulares. meninos ficam doentes

Dados de estudos laboratoriais. IgG, IgA, IgE não podem ser determinados ou são detectados em quantidades muito pequenas. O nível de IgM é normal (em 50% dos casos) ou elevado, muitas vezes de forma significativa. O número de células T e B é normal; resposta proliferativa reduzida de células T induzida por antígenos. IgM são policlonais, às vezes monoclonais. São detectados autoanticorpos do isotipo IgM (antieritrocitário, antiplaquetário, antitireoidiano, anticorpos para antígenos do tecido muscular liso). Não há centros germinativos no tecido linfóide, mas há células plasmáticas.

quadro clínico. As primeiras manifestações ocorrem na infância e na primeira infância. Caracterizado por repetido infecções localização diferente (principalmente o trato respiratório), inclusive oportunista (causado por Pneumocystis carini). Infecções por vírus (citomegalovírus e adenovírus) também são características, Criptococcus neoformans, micoplasmas e micobactérias. A infecção criptosporidial pode causar diarreia aguda e crônica (desenvolvendo-se em 50% dos pacientes) e colangite esclerosante. Frequentemente desenvolvem anemia, neutropenia, ulceração da mucosa oral, gengivite, ulceração

lesões do esôfago, várias partes do intestino, colite ulcerativa. Mostra uma predisposição para distúrbios autoimunes(artrite soronegativa, glomerulonefrite, etc.) e neoplasias malignas (principalmente tecido linfóide, fígado e vias biliares). Linfadenopatia, hepato e esplenomegalia podem se desenvolver. Tratamento

Terapia de reposição regular com imunoglobulina intravenosa.

Quimioterapia antibacteriana. Para a prevenção e tratamento da pneumonia por pneumocystis, são usados ​​cotrimoxazol [sulfametoxazol + trimetoprim] e pentamidina.

Para evitar danos ao fígado e vias biliares, você deve usar apenas água fervida ou filtrada, realizar exames regulares (ultrassom, biópsia hepática, se indicado).

No tratamento da neutropenia e ulceração da cavidade oral, são utilizados glicocorticóides e preparações de fator estimulante de colônias de granulócitos.

Com o desenvolvimento de complicações autoimunes, são prescritas terapia imunossupressora (glicocorticóides, azatioprina, ciclosporina A), bem como medicamentos à base de anticorpos monoclonais.

O tratamento ideal é o transplante de medula óssea de doadores compatíveis com HLA (taxa de sobrevida de 68%, melhor realizado antes dos 8 anos de idade).

IMUNODEFICIÊNCIA COMBINADA COM DEFEITO PRIMÁRIO DE LINFÓCITO T

Imunodeficiência combinada grave

TKIN (SCID - Deficiência Imunológica Combinada Grave)- um grupo de síndromes caracterizado por uma diminuição no nível de linfócitos T ou sua completa ausência e uma violação da imunidade adaptativa. . Disgenesia reticular, caracterizada por maturação prejudicada de progenitores linfóides e mielóides nos estágios iniciais: neutropenia e T-B-NK-.

. SCID ligada ao X devido a mutação genética IL-2RG[(CD132, total no- cadeia receptora para IL-2, IL-4, IL-7, IL-9, IL-15 e IL-21), Xq13.1-q21.1,אּ ], o que leva ao bloqueio dos receptores e à incapacidade das células-alvo de responder à ação das interleucinas correspondentes (mais de 50% de todos os casos de SCID); T - B + NK - .

. Janus3 deficiência de tirosina quinase [gene JAK3 (19p13.1),ρ ]; com defeitos genéticos, a transmissão do sinal de ativação do sistema geral no- cadeias de IL-2, IL-4, IL-7, IL-9, IL-15, IL-21 para o núcleo celular, o que leva a diferenciação prejudicada de células T e NK; T - B+NK - .

. Deficiência de proteína tirosina fosfatase (CD45, gene PTPRC, 1q31-q32); quando o gene é defeituoso, a atividade inibitória da Csk quinase na proteína tirosina quinase Src é aumentada com fosforilação prejudicada dos domínios ITAM de TCR e BCR; T - B+NK+.

. Deficiência completa das enzimas RAG1 e RAG2 que ativam a recombinação dos segmentos V(D)J de imunoglobulinas e TCR [genes RAG1 E RAG2 (11r13),ρ ]; T-B-NK+.

. Síndrome de Omenn (deficiência incompleta das enzimas RAG1 e

RAG2) [genes RAG1 e/ou RAG2 (11p13-p12),R]. Graças a

No entanto, devido à baixa atividade residual dessas enzimas, desenvolve-se certo número de clones de linfócitos T específicos para antígenos dos tecidos epiteliais da pele e do trato digestivo, onde se multiplicam e produzem grandes quantidades de IL-4 e IL-5, causando hipereosinofilia e formação de IgE por linfócitos B residuais (na ausência de imunoglobulinas de outras classes). Caracterizado por eritrodermia e paquidermia com alopecia no couro cabeludo e sobrancelhas, diarreia debilitante, síndrome infecciosa com risco de vida; hepatoesplenomegalia e hiperplasia linfonodal.

. SCID com hipersensibilidade à radiação ionizante. Defeito da proteína nuclear de Artemis [gene DCLRE1C, (10p),R], incluído no complexo de enzimas necessárias para o reparo do DNA (participa da conexão de quebras de fita dupla), quando o gene é mutado, ocorre uma violação da recombinação V (D) J; T-B-NK+.

. Deficiência de IL-2 [gene IL-2, 4q26-q27].

Mutações no gene do receptor de IL-2 da cadeia α (CD25) (10r15-r14);T - B + NK + .

Mutações no gene da cadeia α do receptor de IL-7 (CD127) (5r13);T - B + NK + .

défice TAP (Transportador para Apresentação de Antígenos), necessário para o transporte de peptídeos antigênicos para o retículo endoplasmático do gene da cadeia α do receptor de IL-7 (CD127) (5r13);T - B + NK + .

Mutações nos genes das cadeias CD3 (CD3γ, CDδ e CDε), levando a uma diminuição no número de linfócitos T maduros, uma violação de sua diferenciação; T - B + NK + .

Deficiência da proteína tirosina quinase ZAP-70 [gene ZAP-70 (2q12), R]. Quando o gene é mutado, a fosforilação dos domínios ITAM da cadeia TCR ζ e dos receptores de células NK contendo ITAM sofre, uma deficiência seletiva de células T CD8 + se desenvolve (o conteúdo de linfócitos T CD4 + é normal, mas distúrbios funcionais são expresso na forma de ausência de formação de IL- por essas células) 2 e proliferação).

Deficiência de adenosina desaminase [gene ada (20q12-q13.11 , p)], que leva ao acúmulo de metabólitos nas células (desoxiadenosina trifosfato e S-adenosilomocisteína), que inibem a proliferação de linfócitos T e B (são descritas variantes com início tardio da doença); T-B-NK-.

Deficiência de purina nucleosídeo fosforilase [gene pnp (14q11.2), p], levando ao acúmulo de trifosfato de desoxiguanosina nas células, o que inibe a proliferação de linfócitos T (síndromes associadas são uricemia e uricúria); T - B + NK - .

Dados de estudos laboratoriais. Revelam linfopenia variável, às vezes profunda; os linfócitos são incapazes de proliferar em resposta a um antígeno específico; uma diminuição no nível de imunoglobulinas no soro sanguíneo é frequentemente expressa. Não há sombra do timo na radiografia de tórax.

quadro clínico. Normalmente, o diagnóstico clínico fica claro nos primeiros 6 meses de vida, quando desaparecem os anticorpos IgG maternos. No quadro clínico, vêm à tona síndrome infecciosa grave hipoplasia do tecido linfóide e atraso no desenvolvimento. A síndrome infecciosa é caracterizada por candidíase oral, diarreia crônica, pneumonia, febre,

sepse de etiologia bacteriana, infecções virais. Os agentes infecciosos pertencem a diferentes grupos taxonômicos: bactérias, vírus, fungos, microrganismos oportunistas (Pneumocystis carini). Muitas vezes, a pneumonia é causada P. carini, diarreia - rotavírus, Campylobacter, Giardia lamblia. Muitas vezes manifesta hepatite viral. O desenvolvimento de BCG regional ou generalizada é característico após a vacinação.

Tratamento prevê a indicação de terapia de manutenção, incluindo nutrição parenteral, introdução de imunoglobulina intravenosa, indicação de antibióticos, antifúngicos e antivirais. Um dos principais métodos de tratamento para alcançar a recuperação é o transplante de medula óssea, sem o qual as crianças com SCID geralmente morrem no 1º ano de vida. Casos isolados são descritos quando uma criança em condições especialmente higienizadas viveu até 2-3 anos. É importante reconhecer a SCID o mais precocemente possível em recém-nascidos, pois para eles, por exemplo, a imunização com vacinas vivas é fatal. Imediatamente após o diagnóstico, essas crianças devem ser colocadas em condições gnotobiológicas (caixa estéril). No caso de doenças infecciosas, terapia intensiva antibacteriana, antiviral e antifúngica, terapia de reposição de imunoglobulina intravenosa é realizada. Para a prevenção da pneumonia pneumocística, o cotrimoxazol é prescrito. No caso do desenvolvimento de BCGit, é necessário realizar terapia antituberculose intensiva de longo prazo. Para transfusão de hemocomponentes, devem ser utilizadas apenas preparações irradiadas e filtradas. Existe o risco de doença do enxerto contra o hospedeiro pós-transfusional devido à transferência transplacentária de linfócitos maternos.

Síndrome de linfócitos nus

Este é o nome da patologia quando as moléculas MHC-I ou MHC-II não são expressas no corpo. Na ausência de expressão de moléculas MHC-I, o conteúdo de linfócitos T CD8 + é reduzido e não há atividade de células NK; na ausência de MHC-II, o nível de linfócitos T CD4 + é reduzido. Vários defeitos genéticos foram caracterizados. No entanto, esses defeitos não estão localizados nos genes do MHC, mas em vários fatores diferentes responsáveis ​​por sua regulação.

expressão. Quadro clínico Síndrome dos linfócitos nus e tratamento semelhantes aos de outros SCIDs.

Síndrome de DiGeorge

Na síndrome de DiGeorge, ou síndrome de defeito da terceira e quarta bolsas faríngeas [deleções em 22q11, incluindo o gene TBX1 (22q11.2), revelar hipoplasia ou aplasia do timo, hipoplasia da glândula paratireóide, defeitos cardíacos, deficiência de linfócitos T, quantidades variáveis ​​de linfócitos B.

Dados de estudos laboratoriais. Uma diminuição significativa no número de células T CD3+, CD4+ e CD8+ e uma diminuição acentuada na sua atividade proliferativa induzida por mitógenos e antígenos. O número de células B e NK é normal. A concentração de imunoglobulinas séricas na maioria dos casos está dentro da faixa normal, várias variantes de disgamaglobulinemia são possíveis.

quadro clínico. O componente de imunodeficiência é representado por hipoplasia ou aplasia do timo e recorrente, grave doenças infecciosas. Também é detectado hipoparatireoidismo (hipocalcemia e, como resultado, tetania, perceptível no 1-2º dia após o nascimento); malformações do aparelho circulatório (reversão direita do arco aórtico, estenose ventricular direita, defeitos dos septos interventriculares e interatriais, tetralogia de Fallot, atresia ou hipoplasia da artéria pulmonar); a cavidade do palato; anomalias do esqueleto facial (aumento da distância entre órgãos pares, mandíbulas reduzidas, especialmente a inferior, aurículas de implantação baixa, sulco nasal curto). Anomalias expressas na estrutura da laringe, faringe, traquéia, ouvido interno, esôfago; desenvolvimento prejudicado dos rins, sistema nervoso central e outras malformações (polidactilia, ausência de unhas, atresia do ânus, fístulas anais). Um atraso na fala e no desenvolvimento psicomotor é característico. indicar uma predisposição para distúrbios autoimunes(citopenia, tireoidite autoimune) e neoplasias malignas.

Tratamento.. Terapia antibacteriana e antiviral. . Terapia de reposição com preparações de imunoglobulina intravenosa. . Tratamento cirúrgico para correção de malformações. . Com complicações autoimunes - terapia imunossupressora. . Na presença de endocrinopatias - correção das violações correspondentes. . O transplante de medula óssea é ineficaz

tivo. . O transplante de tecido epitelial do timo é justificado. Correção da função das glândulas paratireoides.

Síndrome linfoproliferativa ligada ao cromossomo X

X- síndrome linfoproliferativa ligada é caracterizada por resposta imune prejudicada ao vírus Epstein-Barr [devido a defeitos no gene SH2D1A(SAP) em xq25,אּ], levando à proliferação descontrolada de linfócitos B transformados pelo vírus Epstein-Barr e infecção de novas células-alvo pelo vírus.

quadro clínico. Os 4 fenótipos mais comuns são descritos: mononucleose infecciosa grave, condições linfoproliferativas malignas (linfomas, leucemias, predominantemente de células B), anemia ou pancitopenia (incluindo devido à síndrome hemofagocítica induzida por vírus), disgamaglobulinemia. A infecção pelo vírus Epstein-Barr é um mecanismo desencadeador (iniciante) para a formação das doenças mais graves, rapidamente progressivas e fatais: mononucleose infecciosa fulminante (em 58% dos casos leva à morte), síndrome hemofagocítica (sem tratamento em 100% dos casos casos leva à morte). Em 10% dos casos, o fenótipo aparece antes da infecção pelo vírus Epstein-Barr (neste caso, via de regra, desenvolvem-se disgamaglobulinemia e linfomas). Os mais comuns são vários tipos de hipogamaglobulinemia. A imunodeficiência leva ao desenvolvimento de bactérias, fungos e vírus doenças infecciosas. A doença pode ser suspeitada em meninos com história familiar característica e teste de vírus Epstein-Barr soro ou PCR positivo. Uma combinação de análise genética é recomendada para o diagnóstico. SH2D1A e avaliação do nível de expressão do SAP.

Tratamento

Para fins de prevenção, recomenda-se o uso de medicamentos antivirais - aciclovir, valaciclovir (sua administração precoce suprime a replicação do vírus Epstein-Barr na orofaringe) e imunoglobulina intravenosa (com alto título de anticorpos para o vírus Epstein-Barr ).

Com hipogamaglobulinemia, imunoglobulina intravenosa é usada mensalmente em combinação com terapia antibiótica.

Para o tratamento da mononucleose infecciosa fulminante, são prescritas altas doses de aciclovir e metilprednisolona, ​​terapia de alta dose com imunoglobulina intravenosa com alto título de anticorpos para o vírus Epstein-Barr e IFN.

Com o desenvolvimento da síndrome hemofagocítica, altas doses de dexametasona são combinadas com vepezid ♠ (etoposido).

No tratamento de doenças malignas, são utilizados protocolos de terapia padrão.

Um método radical de tratamento é o transplante de medula óssea de doadores compatíveis com HLA.

Síndrome linfoproliferativa autoimune

Síndrome linfoproliferativa autoimune - um grupo de doenças caracterizadas por linfoproliferação benigna, hiperimunoglobulinemia, distúrbios autoimunes, níveis aumentados de linfócitos T CD3 + CD4 - CD8 - (duplo negativo) no sangue periférico e um defeito na apoptose [defeito genético fas(CD95)- TNFRSF6 (10q24.1), gene caspase-10, Fas-ligando - FasL(1q23)].

Dados de estudos laboratoriais. O conteúdo de linfócitos T CD3 + CD4 - CD8 - no sangue periférico ou nos tecidos linfóides é superior a 1%. Os níveis de IgG, IgA e IgM podem estar normais, elevados ou mesmo reduzidos. Com a idade, a hipergamaglobulinemia é substituída por uma baixa concentração de imunoglobulinas séricas, até agamaglobulinemia. São detectados autoanticorpos para eritrócitos, plaquetas, neutrófilos, músculos lisos, para o fator VIII; autoanticorpos antinucleares e antifosfolípides, bem como fator reumatóide, etc. A linfocitose é característica.

quadro clínico. Todos os pacientes apresentam aumento do fígado, linfonodos (nos primeiros 5 anos de vida) e baço. A linfoproliferação não é acompanhada de febre e suores noturnos. Estréia reações autoimunes pode não coincidir com a linfoproliferação e ocorrer mais tarde. Com a idade, a gravidade das reações autoimunes aumenta. Mais frequentemente desenvolvem reações autoimunes contra células sanguíneas (anemia hemolítica, trombocitopenia, neutropenia), menos frequentemente outros órgãos são afetados. O risco de desenvolver neoplasias malignas (linfomas T e B, linfoma de Burkitt, linfoma atípico, linfogranulomatose, etc.) é aumentado.

Tratamento.. Agentes quimioterápicos (ciclofosfamida, azatioprina, metotrexato, clorambucil). . Glicocorticóides. . Esplenectomia com hiperesplenismo grave e hemocitopenia. . Em casos graves, o transplante de medula óssea é possível.

Síndrome de hiperimunoglobulinemia E

A síndrome de hiper-IgE é caracterizada por um aumento significativo no nível de IgE sérico, abscessos repetidos da pele e tecido subcutâneo de etiologia estafilocócica, pneumonia com formação de pneumocele, anomalias na estrutura do esqueleto facial, DA. A natureza genética molecular da síndrome de hiper-IgE ainda não foi estabelecida. Em alguns casos, foi identificada herança autossômica dominante, em outros, herança autossômica recessiva. Supõe-se que os defeitos afetem as moléculas sinalizadoras dos receptores de citocinas (na forma autossômica dominante dessa síndrome já foram identificadas mutações em stat3) e possivelmente associado ao funcionamento prejudicado da subpopulação de células Th17. Outro gene responsável pela formação da síndrome de hiper-IgE está localizado no cromossomo 4 (4q).

Dados de estudos laboratoriais. Uma variedade de distúrbios imunológicos são detectados: aumento do nível de IgE no soro, violação da quimiotaxia de neutrófilos, defeito na formação de anticorpos; diminuição da resposta da TRH aos toxóides de candidina, difteria e tétano; enfraquecimento da atividade proliferativa das células T em resposta a Cândida e toxóide tetânico enquanto mantém uma resposta aos mitógenos. Eosinofilia no sangue periférico e fluido de abscessos cutâneos. O número de células T e B é normal.

quadro clínico. Eczema de curso moderado em idade precoce. Traços característicos da face (ponte larga do nariz, nariz largo e arrebitado, assimetria do esqueleto facial, testa saliente, olhos fundos, palato ogival). São reveladas anomalias no desenvolvimento do esqueleto, escoliose, aumento da mobilidade das articulações, tendência a fraturas dos ossos após pequenas lesões e violação da troca dos dentes. Existem abscessos da pele, tecido subcutâneo e gânglios linfáticos. A pneumonia se desenvolve em uma idade mais avançada (os patógenos mais comuns S. aureus E H. in-

gripe), em 77% dos casos, forma-se uma pneumocele, uma infecção por P. aeruginosa E A. fumigatus. A pneumonia pode ocorrer sem febre. A candidíase crônica das membranas mucosas e unhas se desenvolve em 83% dos casos.

Tratamento.. Terapia antibacteriana e antifúngica de longo prazo (para fins de prevenção - ao longo da vida). . Para o tratamento da dermatite, são utilizados agentes tópicos, em casos graves, baixas doses de ciclosporina A. . O transplante de medula óssea é ineficaz.

SÍNDROMES DE DETERMINAÇÃO CROMOSSÔMICA

Para síndromes com instabilidade cromossômica: ataxia Telangiectasia[defeito no gene da topoisomerase de DNA caixa eletrônico (11q22), p] e Síndrome de Nijmegen[defeito do gene da nibrina NBS1(8q21)] - uma frequência aumentada de tumores malignos, instabilidade cromossômica espontânea e colapsos cromossômicos são característicos. Ambas as proteínas estão envolvidas no reparo de quebras de fita dupla do DNA e na regulação do ciclo celular. Normalmente, as quebras de fita dupla do DNA ocorrem durante a recombinação V(D)J dos genes de imunoglobulina e TCR, trocando classes de imunoglobulinas, durante o crossing over e durante a meiose. Processos semelhantes ocorrem durante a maturação dos neurônios cerebrais. Defeitos no reparo do DNA na ataxia-telangiectasia e na síndrome de Nijmegen causam manifestações clínicas como síntese de imunoglobulina prejudicada, funções dos órgãos genitais e sistema nervoso.

Ataxia Telangiectasia

Esta síndrome (frequência 1:300 mil recém-nascidos) com fenótipo bastante heterogêneo foi descrita pelo médico francês D. Louis-Bar. Os sintomas de ataxia podem ser detectados em uma criança já com 2 a 4 meses de idade. A ataxia é causada pela degeneração progressiva das células de Purkinje no cerebelo. As telangiectasias na pele do nariz, aurículas e na conjuntiva aparecem um pouco mais tarde, por volta de 3 a 6 anos. Manchas café com leite geralmente aparecem na pele. Caracterizado por hipoplasia do timo, gânglios linfáticos, baço, amígdalas. A imunodeficiência se manifesta por uma diminuição (muitas vezes um desequilíbrio) na produção de IgA, IgE, IgG2, IgG4. 80% dos pacientes desenvolvem

sintomas clínicos infecciosos correspondentes. Número reduzido e atividade funcional de células T (principalmente células T CD4 +). O número total de linfócitos T na maioria dos pacientes é normal. A frequência de neoplasias (principalmente linfomas e carcinomas) é extraordinariamente alta (200 vezes maior do que na população em geral), muitas vezes levando à morte em 10-12 anos. Tratamento sintomático.

Síndrome de Nijmegen

A síndrome de Nijmegen (em homenagem à cidade holandesa onde a doença foi descrita pela primeira vez) manifesta-se por microcefalia, distúrbios específicos do esqueleto facial (testa inclinada, parte média saliente da face, nariz comprido, hipoplasia da mandíbula inferior, fenda ocular mongolóide, epicanto , orelhas grandes), atraso no desenvolvimento físico , presença de manchas "café com leite" na pele; clinodactilia e sindactilia, disgenesia ovariana, etc. A maioria das crianças sofre de infecções bacterianas recorrentes e crônicas doenças infecciosas trato respiratório, órgãos otorrinolaringológicos e sistema urinário. Em 50% dos casos, desenvolvem-se neoplasias malignas, predominantemente linfomas de células B. Revela várias formas de disgamaglobulinemia, uma diminuição nas células T CD4 +.

Tratamento.. Terapia sintomática de distúrbios neurológicos. . Terapia de reposição com imunoglobulina intravenosa. . De acordo com as indicações, é utilizada terapia antibacteriana, antiviral e antifúngica. . No tratamento de neoplasias malignas, é levado em consideração o aumento da sensibilidade à radiação e à quimioterapia.

Síndrome de Wiskott-Aldrich

Síndrome de Wiskott-Aldrich [gene defeituoso WASP (Xp11.23p11.22),אּ; também ρ e Ʀ] Gene VESPA(de Síndrome de Wiskott-Aldrich expressa em linfócitos, tecido do baço e timócitos. As mutações desse gene estão associadas à expressão anormal em neutrófilos e linfócitos T (CD4 e CD8) da molécula CD43 (ligante para ICAM-1, exerce função antiadesiva).

Dados de estudos laboratoriais. A trombocitopenia (menos de 10% do normal) é devida ao aumento da destruição celular.

As plaquetas são menores do que em pessoas saudáveis. O nível de IgM no soro sanguíneo é reduzido com um nível normal de IgG e um aumento no conteúdo de IgA e IgE. Os títulos de isohemaglutininas são reduzidos, a formação de anticorpos para antígenos polissacarídeos de pneumococo, estreptococo, Escherichia coli, salmonela, bem como anticorpos antivirais é prejudicada. Em idade precoce, via de regra, o número de linfócitos é normal; após 6 anos, linfopenia (menos de 1x10 9 /l), diminuição das células T CD3 + e CD4 + com nível normal de células B e NK são detectou. Eosinofilia e o desenvolvimento de anemia pós-hemorrágica são possíveis. A resposta proliferativa das células T aos mitógenos e antígenos é reduzida, a TRH é enfraquecida. No baço, estruturas normais de centros germinativos e zonas de células T não são detectadas.

quadro clínico. A doença é caracterizada por uma tríade de sinais: trombocitopenia, eczema e doenças infecciosas recorrentes. A síndrome hemorrágica manifesta-se precocemente, já no período neonatal (rash petequial, cefalohematomas, sangramento da ferida umbilical, sangramento intestinal). O eczema manifesta-se desde tenra idade em 80% dos pacientes. Com a idade, aumentam os sinais de imunodeficiência: doenças infecciosas bacterianas do trato respiratório superior, sistema respiratório, órgãos digestivos, pele; infecção por herpes comum ou generalizada (herpes simples E varicela zoster) citomegalovírus, bem como fungos (candidíase das membranas mucosas), menos frequentemente doenças infecciosas oportunistas. Doenças autoimunes (anemia hemolítica, neutropenia, artrite, vasculite cutânea, colite ulcerativa, vasculite cerebral, glomerulonefrite, trombocitopenia autoimune) são detectadas em 70% dos pacientes. Pacientes com mais de 5 anos têm uma frequência aumentada Neoplasias malignas(principalmente tumores de tecido linfóide).

Tratamento.. Transplante de medula óssea ou células-tronco alogênicas (a taxa de sucesso da operação chega a 90% com transplante de doador histocompatível e 50% com transplante haploidêntico). . Terapia de reposição com imunoglobulina intravenosa. . Administração profilática de drogas antibacterianas, antifúngicas e antivirais. . Para reduzir a síndrome hemorrágica, uma esplenectomia é realizada. . Com complicações autoimunes, a terapia imunossupressora é prescrita.

DEFEITOS DA FAGOCITOSE

doença granulomatosa crônica

A doença granulomatosa crônica é caracterizada por uma violação da atividade funcional dos fagócitos (a formação de formas ativas de radicais de oxigênio, morte intracelular e fragmentação de patógenos fagocitados), infecções bacterianas e fúngicas persistentes e desenvolvimento de inflamação granulomatosa. A doença granulomatosa crônica se desenvolve em indivíduos com vários defeitos genéticos [em 65% dos casos - variante da doença ligada ao cromossomo X: gene gp91-phox (Xp21.1),אּ; em 35% dos casos - autossômico recessivo: gene f47-phox (7q11.23),ρ; gene p67-phox (1q25),ρ; gene p22-phox (16q24), p], levando a distúrbios no sistema NADP-oxidase. Com a morte de neutrófilos de curta duração (várias horas), as bactérias não mortas “vazam” para o foco da inflamação. Os macrófagos são células de vida longa, e seus precursores (monócitos) migram para o foco em maior número (o que leva à formação granulomas), fagocitam microrganismos, mas não são capazes de matá-los.

Dados de estudos laboratoriais. Caracterizado por valores normais de imunoglobulinas séricas e subpopulações de linfócitos. A formação de radicais peróxidos pelos neutrófilos, avaliada em testes (quimiluminescência dependente de luminol ou redução do azul de tetrazólio), é acentuadamente reduzida ou ausente. No contexto de doenças infecciosas, leucocitose, neutrofilia, aumento da VHS, anemia e hipergamaglobulinemia são característicos.

quadro clínico. A doença na maioria dos casos se manifesta no primeiro ano de vida. síndrome infecciosa(infecções por patógenos intra e extracelulares) e formação de granulomas. Os mais típicos são: danos aos pulmões (pneumonia recorrente, danos aos linfonodos hilares, abscessos pulmonares, pleurisia purulenta), trato digestivo, abscessos cutâneos e linfadenite. Os patógenos mais comuns são microrganismos catalase-positivos: S. aureus, Aspergillus spp., bactérias gram-negativas intestinais (E. coli, Salmonella spp., Serratia marcescens), menos frequentemente - Burkholderia cepacia E Nocardia farcinica. O desenvolvimento de abscessos hepáticos e subdiafragmáticos, osteomielite, abscessos pararretais e sepse é característico.

A complicação infecciosa mais grave e potencialmente fatal é a aspergilose, que pode ocorrer como uma lesão difusa dos pulmões e outros órgãos (tecido adiposo, cérebro, ossos, articulações, endocárdio). Pacientes com doença granulomatosa crônica após a vacinação com BCG geralmente desenvolvem uma infecção associada à vacina envolvendo linfonodos regionais. A lesão micobacteriana em pacientes com doença granulomatosa crônica pode ter localização pulmonar e extrapulmonar e tem um curso prolongado. Para pacientes com doença granulomatosa crônica, um atraso no desenvolvimento físico é característico.

Tratamento.. Terapia antimicrobiana: uso profilático contínuo de cotrimoxazol e antifúngicos (itraconazol, etc.); em caso de complicações infecciosas, a terapia antibacteriana combinada é realizada por via parenteral (2-3 antibióticos bactericidas penetrando intracelularmente) em combinação com a terapia antifúngica. Com o desenvolvimento de aspergilose, é indicado o uso prolongado de anfotericina B ou caspofungina. Na infecção por micobactérias, é usada uma combinação de terapia específica de longo prazo com drogas antituberculose com antibióticos de amplo espectro. . O tratamento cirúrgico é frequentemente acompanhado de supuração da ferida pós-operatória e formação de novos focos. Talvez puncionar a drenagem do abscesso sob controle de ultra-som. . Para o tratamento de complicações infecciosas graves com a ineficácia da antibioticoterapia, pode-se utilizar massa granulocítica, altas doses de IFNy e G-CSF. . O transplante de medula óssea ou o transplante de sangue do cordão umbilical de um irmão compatível pode ser bem-sucedido em uma idade precoce, quando o risco de morte por complicações infecciosas e doença do enxerto contra o hospedeiro é mínimo.

Defeitos na adesão leucocitária

Até o momento, foram descritos 3 defeitos de adesão leucocitária. todos eles tem

herança autossômica recessiva, caracterizada por infecções bacterianas e fúngicas repetidas e crônicas. O tipo I é caracterizado pela ausência ou diminuição da expressão de CD11/CD18 em leucócitos, quimiotaxia de neutrófilos prejudicada, leucocitose (mais de 25x10 9), queda tardia do cordão umbilical e desenvolvimento de onfalite, má cicatrização de feridas e a ausência de formação de pus no local de penetração do patógeno no corpo.

Tratamento.. Terapêutica antibacteriana: episódios infecciosos e profiláticos. . Em casos graves, o transplante de medula óssea de um doador compatível com HLA é prescrito.

DEFEITOS DO SISTEMA DE COMPLEMENTO

Doenças por Deficiência de Complemento

Manifestações de defeitos genéticos em componentes individuais do sistema complemento são apresentadas na Tabela. 11-2.

AO hereditária. Doenças causadas por deficiência de componentes do complemento raramente são detectadas, pois sua manifestação requer um estado homozigoto para alelos autossômicos. Há uma exceção relacionada ao C1inh (inibidor de C1-esterase): uma mutação genética c1inh, levando à deficiência do inibidor, no estado heterozigoto, manifesta um fenótipo conhecido como AO hereditária (ver Capítulo 13, Angioedema para mais detalhes).

Doenças de complexos imunes. A deficiência de C1-C4 se manifesta pelo desenvolvimento de doenças imunocomplexas - vasculite sistêmica e dano renal, que é coletivamente chamada de síndrome do lúpus eritematoso sistêmico (LES).

infecções piogênicas. A deficiência de C3 (também dos fatores H e I) está associada ao aumento da suscetibilidade a infecções piogênicas. A deficiência de componentes envolvidos na via alternativa de ativação do complemento, bem como a deficiência dos componentes C5-C8, estão associadas ao aumento da suscetibilidade à infecção causada por Neisseria spp. A deficiência de C9 geralmente é clinicamente assintomática.

Tabela 11-2. Manifestações clínicas de defeitos em componentes individuais do sistema complemento

Componentes*

Manifestações clínicas

c1q, 1p34.1, R

Infecções bacterianas, LES com glomerulonefrite

c1r, 12r13, R

Infecções bacterianas, LES

C4, 6p21.3, R

Mesmo

C2, 6p21.3, R

Infecções bacterianas, LES em 15% dos pacientes

C3, 19, R

Fator D Ʀ

A infecção causada Neisseria spp.

Fator P (properdina): Xp11.23, R

Mesmo

fator H

Infecções piogênicas, LES com glomerulonefrite

Fator I

o mesmo

C5, 9q32-9q34, R

A infecção causada Neisseria spp.

C6, 5h R

o mesmo

C7, 5h, p

o mesmo

c8, 1r34-α , β, 9q-γ, ρ

o mesmo

C9, 5r13, R

Geralmente assintomático

C1inh (inibidor do componente C1 do complemento), 11r11.2-11q13,Ʀ

OA hereditária

DAF, 1q32.2

Hemólise com hemoglobinúria paroxística noturna

CD59

Mesmo

infecções piogênicas

* - incluindo gene, herança.

Deficiência de lectina de ligação de manose

A deficiência da lectina de ligação à manose (também chamada de lectina de ligação à manose - MBL) é devida a um defeito genético MBL(várias mutações pontuais e deleções no gene MBL encontrado em 17% dos caucasianos). Com defeitos gênicos, a ativação de proteases que clivam os componentes C2 e C4 do complemento e a ativação do sistema complemento ao longo da via da lectina são interrompidas. Clinicamente esta patologia se manifesta por uma síndrome infecciosa.

Dados de estudos laboratoriais. A análise de subpopulações de linfócitos, leucócitos, bem como de isotipos de imunoglobulinas não mostra desvios significativos adequados aos sintomas clínicos. Não há MSL no soro sanguíneo.

Tratamento. Esta doença não é uma imunodeficiência clássica. Portanto, a imunocorreção com agentes imunotrópicos é contraindicada. O MSL recombinante pode ser usado como agente farmacológico para terapia de reposição etiopatogenética em pacientes com esse defeito hereditário. Esta droga está atualmente passando por ensaios clínicos.

O problema do diagnóstico e tratamento dos estados de imunodeficiência é atualmente extremamente relevante para a medicina clínica.

Isso se deve ao fato de que, nos últimos anos, uma grande quantidade de novas informações sobre a estrutura e o funcionamento do sistema imunológico humano se acumulou.

A terapia imunomoduladora começou a ser ativamente introduzida na prática não só de imunologistas, mas também de médicos de outras especialidades, surgiram muitos novos medicamentos imunomoduladores e aumentou o número de formas nosológicas no tratamento das quais são utilizados agentes imunotrópicos.

Todos os estados de imunodeficiência são geralmente divididos em primários e secundários.

As imunodeficiências primárias (IDPs) são doenças congênitas causadas por defeitos nos genes que controlam a resposta imune; neste caso, o defeito pode afetar um ou mais componentes do sistema imunológico: imunidade celular e humoral, fagocitose e sistema complemento.

A DIP é caracterizada pelo comprometimento persistente dos parâmetros imunológicos. Clinicamente, a DIP se manifesta por doenças infecciosas recorrentes, tendência a patologia autoimune e doenças tumorais. Essas imunodeficiências geralmente aparecem na primeira infância.

Os estados de imunodeficiência secundária (SIDs) são alterações características no funcionamento do sistema imunológico que se desenvolvem no período pós-natal tardio ou em adultos e não estão associados a defeitos genéticos.

Com a imunodeficiência secundária, o sistema imunológico, que é completamente normal no nascimento, por algum motivo, começa a funcionar mal.

Existem três formas de VIS: adquirida, induzida e espontânea.

A forma adquirida mais típica de imunodeficiência secundária é a AIDS, que se desenvolve como resultado de dano ao tecido linfóide humano por um vírus.

As razões para o desenvolvimento da forma induzida podem ser variadas: infecções bacterianas, fúngicas e virais frequentemente recorrentes de várias localizações; alergopatologia (dermatite atópica, asma brônquica, febre do feno, eczema com síndrome infecciosa); patologia autoimune; neoplasias de diferentes localizações; doenças do sangue; patologia do trato gastrointestinal; patologia do sistema endócrino; envelhecimento; intervenções cirúrgicas; trauma; distúrbios alimentares; radiação de raios-x; terapia citostática.

Na forma espontânea de imunodeficiência secundária, a causa óbvia da reatividade imunológica prejudicada não pode ser identificada (em alguns casos, isso se deve à capacidade diagnóstica insuficiente da medicina clínica moderna).

Os sinais clínicos dos estados de imunodeficiência secundária (VIS) são crônicos, muitas vezes recorrentes, lentos, difíceis de tratar com meios tradicionais de doenças infecciosas e inflamatórias de qualquer localização causadas por microrganismos oportunistas ou condicionalmente patogênicos, bem como flora patogênica com propriedades biológicas atípicas e / ou resistência múltipla a antibióticos.

O estado do sistema imunológico é de grande importância para a formação de resistência infecciosa. A principal tarefa do sistema de defesa anti-infeccioso é eliminar os agentes infecciosos, preservando a memória dos mesmos (linfócitos de memória) para uma resposta mais rápida e eficiente em caso de reinfecção.

O desenvolvimento de uma doença crônica indica que existem disfunções no complexo sistema de defesa do corpo. Quando infectados, os fatores naturais de resistência são ativados instantaneamente e nos estágios iniciais são praticamente os únicos defensores do corpo. Somente após 2-3 semanas, os elementos de proteção específica começam a funcionar.

Na dinâmica do desenvolvimento da doença, esses dois componentes da reação de defesa do organismo (imunidade inata e adquirida) funcionam em paralelo, complementando-se e reforçando-se mutuamente.

A resposta imune específica inclui a produção de anticorpos (classes IgG, IgA, IgM, IgE), a formação de um clone de linfócitos T antígeno-específicos (Th1, Th2, linfócitos T citotóxicos, células T efetoras no tipo retardado reações de hipersensibilidade) e células de memória.

As alterações detectadas no estado imunológico dependem da natureza do agente infeccioso causador da inflamação, da gravidade da inflamação e de sua duração.

Ao mesmo tempo, deve-se enfatizar que a resposta imune às mesmas infecções em diferentes pacientes pode variar, as características do funcionamento do sistema imunológico são estritamente individuais.

Os trabalhos de numerosos pesquisadores descrevem as alterações mais frequentes no estado imunológico, características de infecções virais, bacterianas, patógenos extra e intracelulares.

Os processos causados ​​por patógenos bacterianos são caracterizados por alterações nas partes fagocíticas e humorais do sistema imunológico.

Uma resposta adequada do sistema imunológico à inflamação bacteriana aguda consiste no aumento dos indicadores que caracterizam a capacidade de absorção e digestão dos fagócitos e no aumento dos níveis de imunoglobulinas das classes A, M e G. Ao contrário, com VIS , neste caso, nota-se diminuição da fagocitose e hipogamaglobulinemia no estado imunológico.

As proporções quantitativas de células imunocompetentes são variáveis; apenas uma diminuição pronunciada no número de células T maduras é de importância clínica para a nomeação de imunomoduladores.

No curso crônico do processo infeccioso-inflamatório, podem estar ausentes alterações no estado imunológico ou esgotamento das funções da ligação macrófago-monócito e é determinada a formação de anticorpos, que, como na inflamação bacteriana aguda, é acompanhada por uma diminuição na fagocitose e hipogamaglobulinemia.

A identificação de um patógeno viral em processos infecciosos e inflamatórios crônicos é bastante difícil. Via de regra, estamos falando de associações virais-bacterianas. Portanto, o problema da influência dos patógenos virais no estado de imunidade em processos infecciosos e inflamatórios crônicos é muito menos estudado, o mesmo se aplica aos patógenos intracelulares.

O curso clínico atípico do processo infeccioso-inflamatório é típico de agentes infecciosos, cujo reconhecimento por células imunocompetentes é difícil. Nas infecções virais e intracelulares, os pacientes com maior frequência geralmente apresentam sinais de VIS.

A infecção viral crônica, ao contrário da aguda, é frequentemente acompanhada de linfopenia e diminuição do número de células imunocompetentes, depleção do sistema IFN.

Com uma resposta adequada do sistema imunológico a um patógeno viral, observa-se um aumento no nível de IgM e outras classes de imunoglobulinas, a hipogamaglobulinemia é característica de um estado de imunodeficiência.

As alterações nos parâmetros imunológicos podem ser de natureza transitória e se formar nos estágios posteriores da existência do VIS, na ausência de terapia adequada para a doença subjacente.

As relações de causa e efeito do estado imunológico e do quadro clínico da doença são muito complexas e, na maioria das vezes, não é possível decidir o que é primário e o que é secundário.

As condições clínicas mais comuns associadas à infecção que requerem observação e exame por um imunologista:

• bronquite crônica, muitas vezes recorrente, com histórico de pneumonia, em combinação com doenças dos órgãos otorrinolaringológicos (sinusite purulenta, otite média, linfadenite);
• pneumonia recorrente, broncopleuropneumonia;
• bronquiectasia;
• infecções bacterianas da pele e tecido subcutâneo (pioderma, furunculose, abscessos, flegmão, granulomas sépticos, paraproctite recorrente em adultos);
• estomatite aftosa em combinação com um aumento da incidência de infecções virais respiratórias agudas;
• infecção recorrente por herpesvirus de várias localizações;
• gastroenteropatia com diarreia crônica de etiologia incerta, disbacteriose;
• linfadenopatia, linfadenite recorrente;
• condição subfebril prolongada, febre de etiologia desconhecida;
• infecções generalizadas (sepse, meningite purulenta, etc.).

O número de situações clínicas em que se justifica a inclusão de imunomoduladores na terapia complexa de pacientes é bastante grande.

Na prática clínica, antes de prescrever a terapia imunomoduladora, os pacientes são examinados para esclarecer a forma nosológica da doença associada à síndrome VIS.

Nem todas as condições, muitas vezes acompanhadas pela formação da síndrome VIS, requerem a inclusão de drogas imunomoduladoras na terapia. Em muitos casos, a terapia básica corretamente selecionada para a doença subjacente permite eliminar os sinais de deficiência imunológica sem o uso de imunomoduladores.

Assim, a síndrome da imunodeficiência secundária é um distúrbio do sistema imunológico que se desenvolve no período pós-natal tardio ou em adultos e é caracterizada por doenças infecciosas e inflamatórias crônicas que são letárgicas à terapia tradicional (padrão).

Para uma terapia eficaz, o médico assistente deve determinar a relação causal na formação da imunodeficiência, selecionar adequadamente a terapia básica para a doença de base, avaliar os distúrbios imunológicos e escolher a terapia imunotrópica correta.