Sintomas e tratamento da hepatite crônica com medicamentos e dieta alimentar. Hepatite crônica ativa, sintomas e tratamento

Arroz. 20. Hepatite viral ativa crônica (NV) É apresentada necrose de hepatócitos com desenvolvimento de infiltrados extensos. Coloração com hematoxilina e eosina, * 100.
Acredita-se que a necrose gradual seja uma consequência do efeito citopático dos linfócitos T e da atividade linfotóxica dos T-killers, bem como da citólise dependente de anticorpos realizada pelos linfócitos K. Com um grau insignificante de atividade, a necrose escalonada periportal é limitada a segmentos da zona periportal, apenas parte dos tratos portais são afetados. Um grau moderado de atividade é caracterizado pelas mesmas alterações, mas o dano cobre quase todos os tratos portais, infiltrados inflamatórios e necrose gradual penetram no meio do lóbulo.
Juntamente com o quadro típico descrito, existem subtipos histológicos mais graves de HAC com ponte e necrose multilobular. O aparecimento de necrose em forma de ponte é característico da atividade pronunciada do processo.
Na HAC com necrose em ponte (hepatite subaguda, necrose hepática subaguda), são detectadas áreas de necrose parenquimatosa, colapso estromal e reação inflamatória. Deve-se enfatizar que os próprios hepatócitos necróticos podem não ser visíveis, e as pontes entre os tratos portais e as veias centrais são constituídas por extensos infiltrados de células linfóides e fibras colágenas que dissecam os lóbulos [Loginov A.S., AruinL. Eu., 1985].
HAC com necrose multilobular é a forma mais grave (grau de atividade pronunciado) e é caracterizada por necrose maciça do parênquima, espalhando-se além dos limites dos lóbulos, destruição total de vários lóbulos adjacentes, às vezes com forte reação inflamatória ou colapso. Nas amostras de biópsia, via de regra, a necrose gradual também é visível.
A reestruturação estrutural do tecido hepático, observada em alguns pacientes, dá motivos para falar sobre a transição da hepatite crônica para a cirrose hepática. Em 25% dos pacientes com hepatite viral crônica ativa observamos, a arquitetura lobular estava visivelmente perturbada nos pontos; alguns tratos portais eram alongados e conectados entre si por finas pontes fibrosas. Finas camadas de conexão, muitas vezes estendendo-se a partir dos tratos portais, dividem alguns dos lóbulos em pequenos fragmentos.
Na hepatite C viral crônica, as alterações histológicas são menos pronunciadas do que na hepatite B. Elas são caracterizadas predominantemente por degeneração hidrópica e degeneração gordurosa microvesicular focal dos hepatócitos. Uma característica distintiva é a presença de necrose acidofílica de hepatócitos únicos nas áreas centrais do lóbulo. Nas formas ativas, observa-se infiltração inflamatória extensa e fibrose dos tratos portais com destruição parcial da placa limítrofe e necrose “escalonada” do parênquima hepático periportal. Nas repetidas punções hepáticas de pacientes com hepatite C crônica, as alterações podem variar entre os achados histológicos da hepatite crônica ativa e da hepatite crônica persistente (o chamado tipo flutuante de hepatite C crônica).
Marcadores morfológicos do vírus da hepatite B. A etiologia viral da HAC pode ser estabelecida não apenas pela detecção microscópica eletrônica ou imunomorfológica de partículas Dane, HB&A& e HBCA&, mas também usando métodos publicamente disponíveis. Danos hepáticos virais podem ser suspeitados pela presença de hepatócitos vítreos foscos ao examinar preparações coradas com hematoxilina e eosina ou pelo método de Van Gieson. São hepatócitos grandes com citoplasma pálido corado com eosina. Hepatócitos vítreos opacos são encontrados não apenas na presença de HB&Ag, mas também em lesões induzidas por drogas e álcool. No entanto, na presença de HB&A§, os hepatócitos vítreos foscos são corados com orceína e aldeído-fucsina. As células do fígado contendo HB&Ag são coradas em cortes de parafina com aldeído fucsina e orceína (reação de Shikata). A especificidade da coloração com orceína foi confirmada por estudos paralelos de HB8A§ em tecido hepático utilizando imunofluorescência e microscopia eletrônica.
Quadro clínico. Em vários pacientes com HAC de etiologia viral, pode-se traçar uma conexão direta com hepatite viral aguda, mas na maioria dos casos, a fase aguda da hepatite e o aparecimento de sintomas clínicos de hepatite crônica são separados por 3-5 anos ou mais . A doença começa gradualmente e se manifesta por episódios repetidos de icterícia leve, aumento do fígado e vários sintomas inespecíficos.
A síndrome astenovegetativa é extremamente característica: fraqueza, fadiga intensa, às vezes tão grave que os pacientes são obrigados a passar 5 a 7 horas na cama durante o dia. Muitas vezes há queixas de mau desempenho, nervosismo e estado mental deprimido (hipocondria). Caracterizado por uma perda acentuada de peso (5-10 kg).
A dor na região do fígado é um sintoma bastante comum da doença; pode ser constante, dolorida e às vezes muito intensa. Intensifica-se acentuadamente após a atividade física. A dor parece estar associada a infiltração inflamatória pronunciada no tecido conjuntivo (rico em nervos), nas zonas portal e periportal, especialmente na cápsula hepática. Alguns pacientes não apresentam dor, mas há sensação de peso e plenitude no hipocôndrio direito, independente da ingestão alimentar; muitos pacientes queixam-se do sabor desagradável dos produtos alimentares.
A síndrome dispéptica raramente atinge gravidade significativa; náuseas constantes e dolorosas, agravadas por alimentos e medicamentos, acompanham a exacerbação da doença na maioria dos pacientes. A síndrome dispéptica em pacientes com HAC pode estar associada ao comprometimento da função de desintoxicação do fígado e ao dano concomitante ao pâncreas.
Síndrome do "pequeno" insuficiência hepática, manifestada por sonolência, sangramento intenso, icterícia e ascite, é observada em pacientes com formas necrosantes graves de HAC.
A síndrome de colestase pode ser observada juntamente com distúrbios astenovegetativos ou síndrome dispéptica. É expressa por coceira transitória na pele, aumento dos níveis de bilirrubina, colesterol, atividade da fosfatase alcalina e GGTP no soro sanguíneo.
Durante o período de exacerbação, ocorrem manifestações extra-hepáticas da doença, como dores nas articulações e nos músculos, com aumento da temperatura para níveis subfebris, mas não há inchaço ou deformação das articulações. Os pacientes relatam amenorreia, diminuição da libido e ginecomastia.
Sinais extra-hepáticos (vasinhos, hiperemia das palmas das mãos - “palmas do fígado”) são frequentemente detectados nesta forma de hepatite. Seu aparecimento coincide com sinais bioquímicos e morfológicos da atividade do processo e não é, como muitas vezes se acredita, um indício de cirrose hepática. Se a melhora clínica for acompanhada por uma diminuição ou desaparecimento perceptível das vasinhos, a hiperemia das palmas permanece por muito tempo, muitas vezes até a “remissão bioquímica”.
A hepatomegalia é detectada na maioria dos pacientes com HAC. Durante o período de exacerbação grave, o fígado se projeta 3-7 cm sob o arco costal, é moderadamente denso, a borda é pontiaguda, a palpação é dolorosa. A remissão é acompanhada por um encolhimento perceptível do fígado: em muitos pacientes ele se projeta 2 a 3 cm ou é palpado na borda do arco costal. O aumento moderado do baço é comum, mas o aumento significativo é raro. O início da remissão é acompanhado por uma diminuição do baço. A atividade do tecido reticuloendotelial do baço em pacientes com HAC pode estar aumentada, portanto, ao estudar com "shTs", o acúmulo de colóide no baço é frequentemente aumentado, mas em menor grau do que na cirrose hepática.
A HAC “assintomática” ocorre de forma latente em 25% dos pacientes com queixas de intolerância a alimentos gordurosos, fritos e ao álcool. O exame revela hepatomegalia, níveis de bilirrubina normais ou ligeiramente aumentados e aumento de 3 a 5 vezes na atividade das aminotransferases. O exame histológico revela quadro característico de HAC de atividade moderada ou insignificante. A cirrose hepática desenvolve-se de forma latente, embora se desenvolva com menos frequência do que com outras opções de tratamento.
Estado funcional do fígado. A exacerbação da HAC de etiologia viral é caracterizada por hipergamaglobulinemia, hipoalbuminemia, aumento dos valores dos testes de timol e atividade das aminotransferases. A atividade da ALT sérica é geralmente maior que a da AST. Na maioria dos casos, o conteúdo de proteína total e bilirrubina no soro sanguíneo aumenta. Na remissão da hepatite crônica ativa, os indicadores de gamaglobulinas, testes funcionais e atividade enzimática raramente são completamente normalizados, na maioria dos pacientes eles apenas melhoram.
Indicadores sorológicos. A identificação de marcadores de hepatite B no soro sanguíneo é de importância diagnóstica.
Marcadores do vírus da hepatite B no soro sanguíneo de pacientes com hepatite crônica ativa de etiologia viral: HB&A& é positivo na maioria dos casos; anti-HB8 negativo; anti-HBc geralmente são positivos em títulos elevados, alguns são positivos para ap1t-HBC1&M; NVSA& positivo ou negativo; DNA polimerase positiva ou negativa; anti-HBe negativo ou positivo.
A presença de HBeA& e/ou anti-HBc classe 1&M no soro sanguíneo, bem como de DNA polimerase, indica replicação do vírus da hepatite B; a detecção de anti-HBe pode indicar um prognóstico favorável da doença.
A presença de HB&A& em diversas combinações com anti-HBc e anti-HBe da classe IgM caracteriza a fase de integração do vírus da hepatite B no genoma dos hepatócitos.
Características do fluxo. A HAC de etiologia viral pode ter curso recidivante contínuo ou ocorrer com exacerbações alternadas e remissões clínicas distintas e, às vezes, bioquímicas.
Um curso continuamente recidivante de HAC viral pode ser observado por vários anos, com intervalos claros muito curtos que duram até um mês.
Na HAC com exacerbações e remissões alternadas, as exacerbações são geralmente frequentes e duradouras. A remissão clínica ocorre após 3-6 meses e a melhora dos parâmetros bioquímicos ocorre após 6-12 meses. Em alguns casos, os testes funcionais são completamente normalizados durante a remissão, embora curto prazo- geralmente até 2-3 meses. Alguns pacientes apresentam várias exacerbações no período de um ano.
O prognóstico da HAC depende do estágio da doença no momento do diagnóstico e dos sinais histológicos de atividade do processo, principalmente do tipo de necrose. SN. Nagtl (1986) define um prognóstico favorável para HAC principalmente pela ausência de sinais de cirrose no momento da observação, enquanto a sobrevida de 5 anos é observada em 80% dos pacientes. Na presença de sinais de cirrose, a taxa de sobrevivência em 5 anos é determinada em apenas 50%.
A possibilidade de recuperação completa é baixa. A estabilização da HAC é diagnosticada por remissão clínica persistente e melhora dos parâmetros bioquímicos por pelo menos 1/2-2 anos, ou seja, com atividade fraca ou moderada do processo. É importante ressaltar a possibilidade de remissões espontâneas em 10-25% dos pacientes.
Segundo a literatura, 30-50% de todas as HAC evoluem para cirrose.
Realizamos acompanhamento clínico por um período de 4 a 18 anos em 66 pacientes com hepatite viral crônica ativa. A estabilização do processo com atividade fraca ou moderada foi detectada em 38 pacientes, 28 desenvolveram cirrose hepática, dos quais faleceram
doente.
A doença teve duração significativa em muitos pacientes com HAC: de 5 a 10 anos em 13 pacientes, de 10 a 15 anos em 6 pacientes e mais de 15 anos em 4 pacientes.
Em alguns pacientes, quando o processo com atividade fraca se estabiliza, a doença adquire características morfológicas de hepatite crônica persistente.
A observação clínica de longo prazo mostra que a determinação das variantes desta forma de hepatite (hepatite crônica ativa com exacerbações seguidas de remissões claras ou recidivas contínuas) auxilia na escolha das táticas de tratamento, mas não determina o desfecho da doença. O prognóstico depende muito de quão precocemente o tratamento é iniciado. O exame médico dos pacientes em estágio inicial melhora significativamente o prognóstico.
Os resultados da observação do dispensário, indicando estabilização e atividade contínua do processo sem sinais de cirrose, refutam a opinião sobre a inevitabilidade fatal da transição desta forma de hepatite para cirrose hepática.
A hepatite C viral crônica ativa, assim como sua forma aguda, é muito mais branda e tem prognóstico mais favorável que a hepatite B. Os sintomas clínicos são inespecíficos e não são observadas manifestações autoimunes. Aparentemente, a tolerância significativa do sistema imunológico do paciente ao patógeno determina o curso lento e apagado da doença e pequenas alterações bioquímicas nesta forma de hepatite crônica. Há uma tendência a remissões de longo prazo com normalização completa dos dados dos exames bioquímicos, o que leva a uma conclusão errônea sobre a recuperação. Após uma remissão prolongada, são observados aumentos espontâneos na atividade das aminotransferases, indicando o início de uma exacerbação. De acordo com S.N. Em 221 (1986), a transição da hepatite para cirrose é observada em 20-30% dos pacientes, na maioria dos casos há tendência de transição para hepatite crônica persistente.
Hepatite autoimune crônica
Esta variante da HAC é acompanhada por distúrbios imunológicos significativos. Opções clínicas Um processo patológico semelhante foi descrito sob vários nomes: cirrose juvenil ativa, hepatite lipóide, hepatite aguda, hepatite autoimune, hepatite de células plasmáticas, doença hepática em mulheres jovens com hipergamaglobulinemia, hepatite hipergamaglobulinêmica progressiva. Cada um desses nomes dogmatiza um sintoma da doença. O termo "hepatite autoimune", enfatizando a singularidade da patogênese e manifestações clínicas doença e a mais comum, optamos por designar esta variante da HAC, que ocorre com as manifestações extra-hepáticas mais marcantes e muitas vezes com atividade pronunciada do processo.
Características morfológicas. Estes são elementos linfomacrofágicos, células plasmáticas e, em menor número, leucócitos nucleares segmentados.
Uma característica distintiva desta forma de hepatite é a identificação de um grande número de células plasmáticas numa fase inicial da doença. Nas nossas observações, a transição para cirrose não indicou um estágio inativo da doença. A formação de cirrose foi detectada em pacientes com atividade inalterada do processo e curso maligno durante o primeiro e segundo anos de doença.
Quadro clínico. A incidência de hepatite autoimune crônica é desconhecida, embora a maioria das doenças seja descrita na
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Europa Ocidental e EUA, e em nosso país - na parte europeia, mas há relatos de casos de detecção de hepatite crônica ativa HB&A&-negativa com manifestações autoimunes na Índia. Entre os doentes com esta forma de hepatite, a maioria eram raparigas e mulheres jovens com idades compreendidas entre os 10 e os 30 anos, e menos frequentemente mulheres na menopausa.
A proporção de mulheres para homens na hepatite autoimune é de 3:1, enquanto a hepatite viral crônica é mais frequentemente observada em homens. Observamos 28 mulheres com hepatite autoimune crônica com idades entre 11 e 52 anos e dois homens com idades entre 14 e 42 anos, enquanto 10 pacientes tinham menos de 20 anos no início da doença.
O início da hepatite autoimune. Em alguns pacientes, os sintomas iniciais são indistinguíveis daqueles da hepatite viral aguda. Períodos de fraqueza, anorexia e urina escura foram precedidos por icterícia intensa com aumento do conteúdo de bilirrubina para 100-300 µmol/l (6-17%) e atividade de aminotransferase superior a 200 unidades, o que se tornou motivo de internação com diagnóstico de “hepatite viral aguda”. Em apenas um paciente, o nível de bilirrubina não excedeu 20,5 µmol/l (1,2 mg%) e o início da doença foi considerado uma forma anictérica de hepatite viral aguda. No entanto, em contraste com a hepatite aguda, a doença progrediu e, durante os 1-6 meses seguintes, os sintomas de HAC começaram a aparecer.
Outra variante do aparecimento da hepatite autoimune é caracterizada por manifestações extra-hepáticas, febre. Além disso, a doença de 1 a 5 anos é erroneamente considerada como LES, reumatismo, poliartrite reumatóide, miocardite, etc. Assim, em um dos pacientes que observamos, S., de 14 anos, a doença começou com dores intensas no articulações do joelho, ossos do calcanhar e após 2 meses apareceram erupções cutâneas hemorrágicas nas pernas. Apenas seis meses depois, foram descobertos esclera ictérica e aumento do fígado e baço. Em outra observação de 3 anos, o paciente apresentou febre baixa, taquicardia, aumento da VHS para 50 mm/h, motivo do diagnóstico errado tireotoxicose e terapia específica.
O quadro clínico nas fases tardias da hepatite autoimune é variado: icterícia lentamente progressiva, febre, artralgia, mialgia, dor abdominal, comichão na pele e erupções cutâneas hemorrágicas, hepatomegalia. As manifestações individuais deste complexo de sintomas atingem intensidades variadas.
A febre esteve frequentemente associada à artralgia e esteve presente em todos os pacientes que observamos, sendo que na maioria deles a temperatura atingiu níveis febris. Em alguns pacientes, um aumento da temperatura de 37,5 para 39 °C, combinado com um aumento da VHS para 40-60 mm/h, dominou o quadro clínico, e a doença hepática não foi inicialmente diagnosticada. O curso galopante da doença com febre e disproteinemia pronunciada forçou o diagnóstico diferencial com reticulose e câncer de fígado.
A artralgia é uma das manifestações extra-hepáticas mais comuns e persistentes da doença em pacientes com hepatite autoimune crônica. Principalmente as grandes articulações da parte superior e membros inferiores, em alguns casos - as articulações da coluna vertebral. 3. G. Aprosina descreveu poliartrite em pacientes com hepatite crônica ativa. A configuração das articulações mudou principalmente como resultado da inflamação periarticular e da síndrome tendão-muscular.
A púrpura recorrente é a lesão cutânea mais comum. É caracterizada por exantemas hemorrágicos na forma de pontos ou manchas bem definidas que não desaparecem com a pressão. A púrpura geralmente deixa uma pigmentação marrom-acastanhada. Em alguns casos, há lúpus eritema, eritema nodoso, psoríase, esclerodermia focal. Todos os pacientes tiveram distúrbios endócrinos: amenorreia, acne e estrias na pele, hirsutismo.
A icterícia em pacientes com hepatite autoimune é intermitente, aumentando visivelmente durante os períodos de exacerbação. Veias em aranha, hiperemia das palmas, expressa em em graus variados. O fígado na maioria dos pacientes está aumentado, dolorido à palpação e sua consistência é moderadamente densa. A esplenomegalia transitória ocorre apenas em alguns pacientes, a ascite é observada muito raramente - durante períodos de atividade pronunciada do processo. Apesar dos numerosos sintomas clínicos, os pacientes muitas vezes permanecem com boa saúde geral, ao contrário dos pacientes com todas as outras formas de hepatite crónica.
A HAC é uma doença sistêmica que afeta a pele, membranas serosas e órgãos internos; são detectadas pleurisia, miocardite, pericardite, colite ulcerativa, glomerulonefrite, iridociclite, síndrome de Sjogren, lesões da tireoide, amenorreia secundária, síndrome de Cushing, diabetes, linfadenopatia generalizada, anemia hemolítica, vários distúrbios pulmonares e doenças neurológicas. No entanto, esses processos raramente predominam no quadro clínico; os mais graves deles, incluindo a glomerulonefrite, muitas vezes se desenvolvem na fase terminal da doença.
A encefalopatia hepática é observada em pacientes com hepatite lupóide apenas na fase terminal, mas alguns pacientes, especialmente durante períodos de exacerbação, apresentam episódios de insuficiência hepática “menor” reversível.
Características do fluxo. A maioria dos pacientes com hepatite autoimune apresenta um curso contínuo da doença, desde os primeiros sintomas até a morte. As exacerbações da doença manifestam-se por icterícia, anorexia, dor abdominal, febre, síndrome hemorrágica, hepatomegalia, às vezes esplenomegalia e outros sintomas.
Durante a observação clínica de 25 pacientes durante 3-18 anos, notamos um curso recidivante contínuo em 12 pacientes; 6 deles morreram, respectivamente, 10, 12, 20 meses, 21/2, 5 e 8 anos após o início dos sintomas clínicos devido à insuficiência hepática. Em 3 pacientes, desenvolveu-se coma hepático após sangramento de veias dilatadas do esôfago e estômago; Outros 6 pacientes estão vivos e, após 2-3 anos, 5 pacientes desenvolveram cirrose hepática. Em 4 pacientes com cirrose macronodular foi observada insuficiência hepatocelular grave com encefalopatia e ascite. As melhorias no bem-estar são de muito curto prazo e dependem da dose dos medicamentos glicocorticóides. Apenas um paciente deste grupo apresentava hepatite crônica altamente ativa.
Em 13 pacientes com hepatite autoimune, a remissão clínica foi obtida 11/2-4 anos após suas primeiras manifestações. A estabilização do processo com atividade fraca ou moderada foi observada em 10 pacientes, transição para o estágio inativo - em 3. Em 9 desses pacientes foram encontrados sinais de transição para cirrose hepática. Na maioria dos pacientes, a remissão clínica é acompanhada de melhora, mas não de normalização dos parâmetros bioquímicos. As exacerbações repetidas em pacientes com hepatite autoimune de longa duração são mais leves, com sintomas menos graves e menores desvios nos parâmetros bioquímicos. As exacerbações repetidas são interrompidas muito mais rapidamente que as primeiras. De acordo com isso, o primeiro período agudo pacientes com doenças requerem tratamento hospitalar de longo prazo. Nos pacientes observados, a duração da primeira internação variou de 4 a 14 meses com pequenos intervalos. As hospitalizações repetidas foram significativamente mais curtas e não excederam 2 meses.
Estado funcional do fígado. Em todos os pacientes durante os períodos de exacerbação da hepatite lupóide, foram detectados aumento no conteúdo de bilirrubina, atividade de aminotransferase, bem como distúrbios no metabolismo proteico. Mudanças menos pronunciadas nesses indicadores também foram observadas na maioria dos pacientes em remissão. O conteúdo sérico de bilirrubina nos pacientes observados não excedeu 188 µmol/l (11 mg%) e aumentou mais frequentemente para 85,5 µmol/l (5 mg%). A hipergamaglobulinemia durante os períodos de exacerbação atinge números elevados (35-48,7%). O significado diagnóstico do aumento dos níveis de gamaglobulina para hepatite autoimune crônica é amplamente discutido na literatura. A grande importância do indicador é evidenciada por um dos nomes dessa forma de hepatite - “hepatite hipergammalobulinêmica progressiva”. É justo limitar o valor deste indicador pelo fato de que outras doenças hepáticas podem ser acompanhadas de hipergamaglobulinemia. A hipoalbumicemia (abaixo de 40%) é observada durante períodos de atividade pronunciada do processo e não indica a formação de cirrose. A atividade das aminotransferases aumenta significativamente mais do que em todas as outras formas de hepatite crônica - na maioria dos pacientes excede a norma em 7 a 10 vezes. Em alguns pacientes, um aumento na atividade enzimática corresponde ao desenvolvimento de necrose hepática, mas não é encontrado um paralelismo claro entre a gravidade da doença e a atividade das aminotransferases. O aumento na ALT é geralmente mais pronunciado do que na AST, portanto o coeficiente De Ritis é menor que um. Observe que as exacerbações da doença são caracterizadas por um desvio pronunciado no teste do timol e uma desaceleração acentuada na retenção de bromsulfaleína.
As alterações mais pronunciadas nos parâmetros bioquímicos são observadas no início da doença e durante o período de exacerbação. Em alguns pacientes, durante os períodos de remissão, os parâmetros bioquímicos desviam-se ligeiramente dos valores normais.
Os testes sorológicos e os testes que detectam anticorpos teciduais são muitas vezes positivos na HAC. Estes incluem o fenômeno das células LE, o fator antinuclear e as reações de fixação do complemento.
Nos pacientes observados, células LE e fator antinuclear foram detectados em 50% dos casos na diluição sérica de 1:32. Em alguns pacientes, o fator antinuclear é detectado com reação negativa às células LE. A hepatite autoimune crônica é caracterizada por uma alta frequência de detecção de anticorpos teciduais nos músculos lisos, mucosa gástrica, glândula tireóide, células tubulares renais e parênquima hepático. Experiência própria no estudo de anticorpos de músculo liso (juntamente com
E.L. Nasonov) nos permitiu concluir que eles são mais frequentemente detectados na HAC: sua detecção em títulos elevados (1:160, 1:320 e acima) é patognomônica para a variante lupóide da HAC. É importante ressaltar sua ausência no LES, na hepatite crônica persistente e na lesão hepática alcoólica. A determinação de anticorpos de músculo liso tem essencial para diagnóstico diferencial de HAC com essas doenças.
Previsão. As observações mostraram que na hepatite autoimune crônica, a frequência de transição para cirrose é maior e o prognóstico é mais grave do que em pacientes com hepatite viral crônica.
Em mais de um terço dos pacientes observados, a formação de cirrose estava latente num contexto de estabilização do processo. A mortalidade é maior em pacientes com início semelhante ao da hepatite, colestase persistente, ascite, episódios de coma hepático, bem como necrose nas punções hepáticas. A partir das nossas próprias observações e dos dados da literatura, conclui-se que a mortalidade mais elevada ocorre no período inicial e mais ativo da doença. Pacientes que sobreviveram período crítico, têm um prognóstico significativamente melhor. Entre os pacientes que observamos, 4 vivem mais de 15 anos após o início dos sintomas clínicos.
Diagnóstico de diversas formas de HAC. Uma característica da hepatite autoimune crônica é a natureza predominantemente plasmocitária da infiltração inflamatória nos tratos portais e no estroma intralobular, e na hepatite viral crônica é linfóide.
Os testes funcionais do fígado e as alterações na atividade enzimática são unidirecionais, mas ao comparar o grau dos desvios, determina-se uma diferença significativa em seus valores.
A violação das funções sintéticas de proteínas, pigmentos, absorção excretora e aumento da atividade das aminotransferases são muito mais pronunciadas na hepatite autoimune crônica. Diferenças significativas são reveladas ao estudar os parâmetros imunológicos. Segundo nossos dados, na HAC de etiologia viral, o conteúdo de 1&M e 1^0 foi normal em 20%, e 1&A - em 40% dos pacientes. Na hepatite autoimune, foi detectado aumento na quantidade de imunoglobulinas em todos os pacientes. Um estudo comparativo do conteúdo de imunoglobulinas mostrou que a diferença é estatisticamente significativa (Tabela 17). Deve-se enfatizar que há um aumento significativo no conteúdo de IgM nas hepatites autoimunes.
Altos títulos de anticorpos contra músculo liso e lipoproteína hepática específica são detectados em todos os pacientes com hepatite autoimune crônica antes do tratamento com hormônios glicocorticosteróides. São esses indicadores que podem servir como critérios diagnósticos confiáveis ​​​​para hepatite autoimune com quadro morfológico de HAC. Alta frequência a detecção de anticorpos contra músculos lisos na hepatite autoimune e sua ausência no LES são essenciais para distinguir
Tabela 17. Indicadores do estado imunológico e marcadores de replicação viral em pacientes com hepatite crônica ativa autoimune e viral (estágio ativo), M±t
BRUXA
Indicador Título de complemento, unidades.
1&A, g/l 1§M, g/l 1§C, g/l
Anticorpos para músculo liso
Anticorpos para lipoproteína noturna específica do fígado
A proporção de atividade auxiliar e supressora
Defeito do supressor T Deficiência de atividade supressora
Imunodeficiência
Marcadores de replicação viral no soro sanguíneo e tecido hepático
Frequência de genótipos HLA-B8 35,15 ± 5,15 23,6 ± 1,32 5,09 ± 6,79 8,48 ± 2,39 11,04 ± 1,33 23,86 ± 6,71 13,42 ± 1,26 19.47 ± 2,36 raramente em titer baixo sempre em titer alto devido à predominância de T-helpers Possível nas formas graves Sempre Para HB5A5 , НВСА$ Para uma lipoproteína hepática específica Pronunciada Moderada Frequentemente presente Sempre ausente Menos constante Pronunciada autoimune
viral

Essas doenças. As dificuldades geralmente surgem no estágio inicial da hepatite autoimune com manifestações sistêmicas pronunciadas, bem como na presença de lesão renal em vários pacientes com HAC. Dados clínicos sobre glomerulite em alguns pacientes com hepatite lupóide, do ponto de vista imunológico, mostraram que o soro contendo anticorpos para músculos lisos reage com o citoplasma das células dos glomérulos renais, baço, timo e gânglios linfáticos. Além disso, a reação desses anticorpos com os glomérulos renais pode causar seus danos. Isto parece causar danos renais em alguns pacientes com hepatite lupóide.
O diagnóstico da hepatite viral crônica ativa baseia-se na identificação de marcadores de replicação viral no soro sanguíneo e no tecido hepático e nos resultados de uma biópsia por punção, que dá uma ideia da forma da hepatite e dos critérios histológicos para a atividade do processo. Os marcadores antigênicos da hepatite B no soro sanguíneo são HB8A&, HBeA&, anti-HBe, anti-HBc, no tecido hepático - HBCA&.
Os traços característicos da hepatite B que a distinguem da hepatite C são a possibilidade de desenvolver del
ta-superinfecções. É infectado pelo delta e c que leva ao desenvolvimento de exacerbações “desmotivadas” com síndrome citolítica e colestática pronunciada e acelera significativamente a progressão da doença com transição para cirrose hepática.
Outra característica inerente à hepatite B é a seroconversão, ou seja, o desaparecimento do HBeA^ e o aparecimento de anticorpos contra ele. A versão a prazo se desenvolve espontaneamente ou após cancelamento repentino de prescrições por um curto período de tempo grandes doses glicocorticosteroides. A eliminação do patógeno por células imunocompetentes leva à lise dos hepatócitos afetados e a uma grave exacerbação da doença, às vezes com desenvolvimento de coma hepático. Na maioria dos casos, após a seroconversão, ocorre remissão a longo prazo.
O diagnóstico da hepatite C baseia-se na detecção de um marcador (anti-HSU), bem como num complexo de dados anamnésicos, clínicos, bioquímicos e histológicos. Neste caso, é fundamental excluir marcadores de hepatite B e outros fatores etiológicos causadores de HAC.
Tratamento. O regime é o fator mais importante na manutenção da compensação da função hepática. É necessário eliminar oportunamente os riscos hepatotóxicos: contato com venenos hepatotrópicos no trabalho, falta de higiene, consumo de álcool, alimentação desequilibrada. Pacientes com HAC fora dos períodos de exacerbação na fase de compensação devem receber recomendação de um regime mais leve. É proibido trabalhar com sobrecarga física e nervosa. Um breve descanso é indicado no meio do dia. Quando o processo piora repouso na cama cria condições mais favoráveis ​​​​para a função hepática como resultado do aumento do fluxo sanguíneo hepático na posição horizontal do paciente e da eliminação do estresse físico e mental. É necessário retirar a carga medicamentosa, não são indicados medicamentos que são neutralizados lentamente pelo fígado - tranquilizantes, sedativos, analgésicos, laxantes fortes para constipação, procedimentos fisioterapêuticos para a região hepática, balneoterapia são contra-indicados. Durante o período de agravamento da doença, as operações cirúrgicas e as vacinações só podem ser realizadas por motivos de saúde.
Dieta. Na Rússia, a dieta nº 5, de acordo com o esquema de MI Pevzner, foi adotada para pacientes com hepatite crônica. É energeticamente completo, mas com limitação de substâncias extrativas e ricas em colesterol ( variedades gordurosas carne e peixe, salgadinhos picantes, frituras, salgados, defumados). A quantidade de fibra vegetal aumenta ligeiramente. A dieta diária contém 100-200 g de proteína, 80 g de gordura, 450-600 g de carboidratos, o que equivale a 3.000-3.500 kcal.
Em caso de agravamento do processo, bem como nas doenças concomitantes do trato gastrointestinal, é prescrita a dieta nº 5a, que é mecanicamente e quimicamente suave. Legumes e ervas são servidos em forma de purê, carne - na forma de almôndegas, quenelles e costeletas cozidas no vapor. Excluem-se fibras vegetais grossas (pão de centeio, repolho) e salgadinhos. A quantidade de gordura é limitada a 70 g, incluindo 15-20 g de gordura vegetal, sendo importante considerar a quantidade de gordura. Por exemplo, manteiga não causa efeitos desagradáveis ​​em pacientes com doenças hepáticas. Banha de porco, cordeiro e ganso são proibidas.
Comer muita comida pode causar intensa contração muscular como reflexo trato biliar e dor, portanto os pacientes devem comer pelo menos 4-5 vezes ao dia.
É aconselhável utilizar fatores terapêuticos que visem normalizar a hidrólise e absorção, eliminando a disbiose intestinal [Grigoriev P. Ya., Yakovenko E. P., 19901. A terapia de desintoxicação inclui administração intravenosa de hemodez por gotejamento (200-400 ml No. 3-8); por via oral - lactulose 30-60 ml 1-2 vezes ao dia.
Terapia medicamentosa para hepatite viral crônica ativa.
No tratamento da hepatite crônica ativa de etiologia viral, justifica-se o uso de dois grupos de medicamentos: imunoestimulantes e antivirais.
Imunoestimulantes. Um grupo de medicamentos que inclui fator de transferência, vacina SCD, preparações de timo, zhvamizol, prodigiosan, raios laser, nucleinato de sódio, etc.
A premissa para o uso de imunoestimulantes foi a suposição de R. U. EisNeu et al. (1972) sobre um defeito no sistema imunológico em resposta ao vírus da hepatite B, como resultado do qual sua eliminação é prejudicada. Seu uso é baseado em dois mecanismos de ação dos medicamentos - aumento da imunorreatividade celular e diminuição da replicação viral. Condição necessária Para eliminar o vírus, os hepatócitos que contêm o vírus da hepatite B são destruídos pelas células do sistema linfóide. Isto explica o desenvolvimento da síndrome de citólise durante o tratamento com imunoestimulantes.
A maioria dos pesquisadores observa que a síndrome de citólise observada no início do uso de levamisol é substituída pela normalização da atividade das aminotransferases, melhora do estado dos pacientes, bem como diminuição da replicação viral em vários pacientes. Isto se manifesta pelo desaparecimento de HBeA^ do soro sanguíneo, diminuição do nível de atividade da DNA polimerase, bem como diminuição do número de hepatócitos contendo HBeA^ e HBCA^.
Porém, em alguns casos, apesar de um certo efeito imunoestimulante, o vírus permanece no corpo.
Levamisol (Decaris) é mais utilizado em prática clínica. A droga é um imunoestimulante inespecífico que melhora o estado funcional das células T imunes e macrófagos, reduz a replicação viral e acelera a lise de alguns hepatócitos afetados.
Estudo mecanismos imunológicos A ação desse anti-helmíntico teve início após o relato do pesquisador francês S. Xpoich (1971) sobre o aumento das propriedades protetoras de uma vacina bacteriana sob sua influência. Levamisol estimula todas as subpopulações de linfócitos T, principalmente supressores T, normaliza a interação de linfócitos T e B e ajuda a reduzir o desequilíbrio de auxiliares T e supressores T. AS Loginov e outros. (1983) observaram diminuição da atividade bioquímica e imunológica do processo sob a influência de decaris, mas não revelaram efeito significativo na persistência do HBeAg.
O uso de levamisol para HAC pode contribuir para o desenvolvimento de formas graves de lesão hepática, incluindo hepatite fulminante [TNotaz N.S. e! a1., 1979], nesse sentido, a prescrição de imunoestimulantes exige indicações rigorosas. Deve-se considerar que a presença de insuficiência hepatocelular grave é contraindicação ao uso de levamisol.
Levando em consideração dados da literatura e experiência própria, formulamos as seguintes indicações (critérios) para prescrição de levamisol: clínicas - ausência de sinais de doença grave; bioquímico - o nível de bilirrubina está abaixo de 100 µm/l, a atividade de ALT não excede a norma em 5 vezes; imunológico - imunodeficiência no sistema de imunidade celular, imunorregulação prejudicada (deficiência de atividade supressora), presença de marcadores da fase de replicação do vírus da hepatite B no soro sanguíneo ou tecido hepático.
Vários esquemas de tratamento com levamisol são utilizados: 1) 150-100 mg/dia 3 dias por semana; 2) 150-100 mg/dia em dias alternados; um total de 7 a 10 doses são prescritas.
As doses de manutenção são de 100-50 mg por semana. A duração do curso é de 1 mês a 1 ano ou mais*
Para prevenir a síndrome de citólise grave em alguns pacientes, o decaris é usado em combinação com pequenas doses de prednisolona.
O uso de levamisol pode ser acompanhado do desenvolvimento das seguintes complicações: 1) alérgicas; 2) reações neurológicas; 3) alterações no trato gastrointestinal; 4) hematológico - agranulocitose (mais frequentemente em mulheres com HLA-B27), neutropenia, trombocitemia.
As preparações de timo (timalina, timosina, T-activina) têm as mesmas indicações do levamisol.
O uso de preparações de timo no tratamento de doenças hepáticas crônicas ativas leva a uma melhora nos parâmetros clínicos e bioquímicos dos pacientes, o que aparentemente se deve ao efeito imunorregulador dessas drogas: aumento no número de linfócitos T, melhora na a função dos macrófagos, diminuição da ação citopática dos linfócitos, aumento da atividade supressora das células. É possível que esses medicamentos ocupem um lugar significativo no tratamento das doenças hepáticas ativas.
E-penicilamina. Foi observado um efeito positivo durante o tratamento de longo prazo com E-penicilamina para doenças hepáticas crônicas ativas, que se manifestou na melhora do bem-estar geral, normalização dos indicadores funcionais e remoção dos sinais de atividade do processo patológico durante o exame histológico. . É importante ressaltar que a O-penicilamina é eficaz nos casos de fibrose precoce; o efeito da droga no tecido conjuntivo maduro na cirrose é ineficaz.
Na HAC de etiologia viral, a O-penicilamina tem efeito inibidor do colágeno e imunorregulador. O efeito da droga no sistema imunorregulador é aumentar o número de supressores T e reduzir a relação T-helper/supressor T, inibição de reações autoimunes, o que ajuda a reduzir a atividade do processo patológico.
As indicações de uso são a presença de colágeno jovem no tecido hepático, reações autoimunes no contexto de um desequilíbrio nas células imunorreguladoras. A dose do medicamento é de 600-900 mg/dia. A duração do tratamento é de 1 a 6 meses.
Medicamentos antivirais. No caso de HAC de etiologia viral, o estudo continua efeito terapêutico uma série de medicamentos antivirais que suprimem a replicação de partículas virais: interferon, adenina arabinosídeo e seu derivado - arabinosídeo monofosfato, aciclovir, vidarabina.
O interferon é um medicamento com amplo espectro de ação, afetando não só a replicação do vírus, mas também as células do sistema imunológico. Juntamente com o efeito inibitório do interferon leucocitário humano na reprodução do vírus [Cops1o M. e! a!., 1980] observou seu efeito regulatório em linfócitos T, células NK, lisando espontaneamente células infectadas por vírus [Rare S.K. & X a1., 1980]. A eficácia da terapia é determinada pela sua oportunidade; O tratamento precoce ajuda a eliminar completamente o vírus. Vários estudos observaram um efeito antiviral instável do interferon, portanto sua combinação com drogas imunoestimulantes é aconselhável [Caragara et al., 1984].
Resultados bem-sucedidos foram obtidos no tratamento não apenas da hepatite B crônica ativa, mas também da hepatite C com injeções de interferon alfa linfoblástico. O interferon beta é capaz de suprimir a replicação não apenas dos vírus B e C, mas também da infecção delta, embora a eficácia do medicamento contra LEU é claramente baixa. Adenina arabinosídeo e sua forma solúvel para injeções intramusculares O monofosfato de adenina-arabinosídeo-5, como o interferon, tem um efeito antiviral instável. Durante o tratamento, ocorre diminuição do nível de DNA do vírus da hepatite B e atividade da DNA polimerase, menos frequentemente diminuição da soroconversão HB&A^ e HBeAe, porém, após a descontinuação dos medicamentos, reaparecem marcadores de replicação viral. A terapia antiviral é eficaz apenas em pacientes com alto nível reprodução do vírus. O tratamento com adenina arabinosídeo e adenina arabinosídeo γ-monofosfato pode ser complicado pelo desenvolvimento de dor, dor e neuropatias, disfunção do trato gastrointestinal e trombocitopenia.
Medicamentos imunossupressores. Maioria questão controversa no tratamento da HAC de etiologia viral é o uso de hormônios glicocorticosteróides. Os defensores da prescrição de prednisolona baseiam-se no efeito positivo dos imunossupressores nas reações imunopatológicas envolvidas na patogênese da doença. Em primeiro lugar, diminui a produção de fatores pelos linfócitos que inibem a migração de leucócitos em resposta à lipoproteína específica do fígado e ao HB&Ag. O uso de prednisolona leva à diminuição da atividade das células K, importantes na patogênese da doença. Há relatos de diminuição da replicação do vírus da hepatite B sob a influência da prednisolona. Uma diminuição no nível de HBeA§ e atividade da DNA polimerase no soro sanguíneo e o desaparecimento de HBeA§ do tecido hepático são acompanhados por uma melhora nos parâmetros histológicos
[OaU18 S. L. e(a!., 1981; Kishada N., 1982; M1uaka^a N. e!a!., 1983].
A maior eficácia da terapia imunossupressora foi observada em pacientes com presença de anticorpos anti-HBe (anti-HBe-positivo),
Um número significativo de estudos observa o efeito negativo da terapia com imunossupressores em pacientes com HAC: foram revelados aumento da replicação do vírus da hepatite B, curso desfavorável da doença e falta de melhora no exame morfológico das punções hepáticas. Atenção também deve ser dada ao fato de que os hormônios glicocorticóides suprimem a função dos macrófagos, o que retarda a eliminação do vírus do organismo.
Considerando o bem fundamentado perigo de persistência tardia do vírus da hepatite B sob a influência da terapia com prednisolona, ​​acreditamos que as indicações para prescrição de imunossupressores nesses pacientes devem ser bastante limitadas.
A indicação para prescrição de prednisolona é apenas grave curso clínico doenças com alterações acentuadas nos testes funcionais e atividade enzimática, detecção de necrose em ponte ou multilobular de hepatócitos durante o exame histológico.
N. S. Asfandiyarova (1988) observou o efeito indutor nas células supressoras de doses médias de prednisolona em pacientes com hepatite C viral crônica alto grau atividade. Esses dados permitem explicar a diminuição da atividade do processo patológico pela supressão das reações imunopatológicas.
A dose de prednisolona é de 20-30 mg/dia. A ausência de efeito claro dentro de 3-4 semanas do uso de doses médias de prednisolona serve como indicação para redução gradual da dose e posterior descontinuação do medicamento. Se a condição do paciente melhorar, o tratamento pode ser continuado por 6 meses a 2 anos.
Com atividade moderada e baixa do processo patológico, acompanhada de imunodeficiência significativa com função supressora aumentada, a administração de prednisolona, ​​delagil, azatioprina não está indicada, pois leva a um maior aprofundamento do defeito de imunorregulação e, consequentemente, potencialização da ativação do vírus e a atividade do processo patológico. O uso de prednisolona também é contraindicado para HAC causada pelo vírus C.
Pacientes com hepatite viral crônica são aconselhados a prescrever periodicamente medicamentos que aumentem a resistência imunológica inespecífica do organismo (terapia vitamínica, nucleinato de sódio, complevit, flakozid), que proporcionam um efeito tônico pronunciado.
Atualmente, a atitude em relação à prescrição de medicamentos hepatoprotetores (Essentiale, Legalon, Karsil, Aika-fosfato, Katergen) para hepatite viral crônica foi revisada. Esses medicamentos não reduzem a atividade inflamatória; além disso, podem contribuir para a intensificação ou aparecimento de colestase intra-hepática, portanto seu uso na HAC não está indicado.
O exame clínico dos pacientes constitui a base do tratamento desta forma. Os exames médicos são realizados regularmente, pelo menos semestralmente, com a determinação dos exames bioquímicos hepáticos mais informativos.
O aparecimento de fraqueza crescente e diminuição do desempenho, mesmo na ausência de alterações significativas nos exames bioquímicos de sangue, é indicação de internação e emissão de atestado de incapacidade para o trabalho. Pacientes com forma altamente ativa de HAC de etiologia viral são essencialmente pessoas com deficiência do grupo III. É necessário emprego, proporcionando trabalho que não envolva grande esforço físico, viagens de negócios frequentes e longas ou condução. É aconselhável proporcionar trabalho com jornada reduzida.
Tratamento da hepatite autoimune crônica. Muitos anos de experiência clínica no uso de glicocorticosteroides (GCs) e novos dados sobre a patogênese da doença permitem considerá-los os medicamentos de escolha para o tratamento da hepatite autoimune crônica ativa.
Uma das principais drogas dos hormônios glicocorticóides - a prednisolona - tem amplo espectro de ação, afetando todos os tipos de metabolismo; tem um efeito antiinflamatório pronunciado.
A diminuição da atividade do processo patológico sob a influência da prednisolona não se deve apenas ao seu efeito imunossupressor direto nas células K. De importância decisiva, aparentemente, é o efeito indutor da droga sobre a atividade supressora dos linfócitos T, o que contribui para a inibição das reações imunológicas. K. Yoip et al. (1982), acrescentando prednisolona, ​​observaram a restauração da função supressora de T em pacientes com HAC autoimune e a ausência desse efeito em lesões virais. O efeito imunorregulador da prednisolona se manifesta quando é prescrita uma dose elevada do medicamento.
K. Alanas1$ (1975), b. M.Bee et al. (1975) revelaram uma diminuição na frequência e intensidade das reações imunopatológicas dirigidas contra os próprios antígenos do tecido hepático durante o tratamento com prednisolona. Foram estabelecidas uma diminuição na frequência e no grau de sensibilização dos linfócitos à lipoproteína hepática específica, uma diminuição no título de anticorpos para a lipoproteína hepática específica e o nível de 1 ^ 0.
Azatioprina. Foram registrados dois mecanismos de influência da azatioprina na resposta imune: supressão de um clone de células imunocompetentes em proliferação ativa e eliminação de células inflamatórias específicas.
Foi observado o efeito da azatioprina na resposta imune primária e secundária em animais experimentais e humanos. A azatioprina causa diminuição do número de linfócitos B, do nível de 1§C e de linfócitos T com atividade auxiliar.
O efeito insuficiente do tratamento com azatioprina está associado à ativação prejudicada da azatioprina ou à aceleração da sua destruição nas doenças hepáticas. A prednisolona pode promover a ativação da azatioprina; A azatioprina na dose de 100 mg pode ser completamente ineficaz, mas se for prescrita junto com a prednisolona, ​​mesmo na dose de 50 mg tem efeito terapêutico. Atualmente, a administração combinada de azatioprina com prednisolona é preferida para HAC.
Podem ser formuladas as seguintes indicações (critérios) para prescrição de terapia imunossupressora: clínica - curso grave da doença com brilhante sintomas graves(icterícia, manifestações sistêmicas, pré-coma, coma); bioquímico - aumento do conteúdo de gamaglobulinas acima de 30-40%, aumento da atividade das aminotransferases em mais de 5 vezes, aumento do teste do timol em mais de 3 vezes; imunológico - conteúdo aumentado de 1§C acima de 2.000 mg/100 ml, títulos elevados de anticorpos contra 8MA, imunorregulação prejudicada (atividade auxiliar aumentada, atividade supressora defeituosa); morfológica - presença de necrose escalonada, em ponte ou multiforme.
Use um dos dois esquemas.
Esquema 1. Dose diária inicial elevada de prednisolona, ​​30-40 mg (raramente 50 mg) para hepatite autoimune. A duração do tratamento é de 4 a 10 semanas, seguida de redução para uma dose de manutenção de 20 a 10 mg.
A dose do medicamento é reduzida lentamente sob o controle dos indicadores bioquímicos de atividade em 2,5 mg de prednisolona a cada
2 semanas antes da dose de manutenção, que o paciente toma até obter remissão clínica, laboratorial e histológica completa. Se, ao tentar reduzir a dose, surgirem sinais de recidiva da doença, a dose é aumentada novamente. A terapia com doses de manutenção de GC deve ser de longo prazo - de 6 meses a 2 anos, e em alguns pacientes com hepatite autoimune - até 4 anos ou ao longo da vida. Quando a dose de manutenção de prednisolona é atingida, segundo A. S. Loginov, Yu. E. Blok (1987), é aconselhável alternar a terapia, ou seja, tomar o medicamento em dias alternados em dose dupla, o que evita o desenvolvimento de insuficiência adrenal.
Ao prescrever outros GC, você pode usar o seguinte equivalente: 5 mg de prednisolona (1 comprimido) - 4 mg de triansinolona (1 comprimido) = 4 mg de metilprednisolona (1 comprimido) = 0,75 mg de dexametasona (1,5 comprimidos).
Ao escolher a dose de GC, é aconselhável levar em consideração o teor de albumina sérica. Há muito que se observa uma estreita relação entre a incidência de efeitos colaterais dos GCs e os níveis de proteína sérica. Quando o conteúdo de albumina é inferior a 25 g/l, os efeitos colaterais se desenvolvem 2 vezes mais frequentemente quando se prescreve a mesma dose do medicamento. Isso ocorre porque geralmente mais de 55% do hormônio no sangue está ligado à albumina. Na hipoalbuminemia, a maior parte permanece livre.
Os efeitos colaterais dos GCs estão bem documentados na literatura. À medida que a dose do medicamento e a duração do tratamento aumentam, o risco de ulceração aumenta trato digestivo, diabetes corticosteróide, osteoporose, síndrome de Cushing, diminuição da resistência a infecções. Com uma rápida diminuição da dose diária de GC, principalmente ao final de cursos longos, é possível o desenvolvimento de “síndrome de abstinência”. Acredita-se que a “síndrome de abstinência” esteja associada ao desenvolvimento de insuficiência do córtex adrenal e ao comprometimento de reações autoimunes. De acordo com as nossas observações, é essencial prevenir a “síndrome de abstinência”, bem como outras efeitos colaterais O GC possui combinação com azatioprina ou delagil, o que permite o uso de doses menores de GC.
Não há contraindicações absolutas para o uso de GC na hepatite autoimune crônica. As contra-indicações relativas são formas graves de insuficiência renal, infecção focal, diabetes, úlcera péptica, hipertensão descompensada, grave (2-3º grau; ver acima) varizes veias do estômago e esôfago, osteoporose, peritonite bacteriana espontânea.
Esquema 2: A prednisolona pode ser administrada em combinação com azatioprina desde o início do tratamento ou quando a dose de prednisolona é reduzida para prevenir efeitos colaterais dos esteróides. A prednisolona é prescrita no início do curso na dose de 15-25 mg/dia, azatioprina - na dose de 50-100 mg/dia.
A dose de manutenção de azatioprina é de 50 mg, de prednisolona é de 10 mg. A duração do tratamento é a mesma do uso isolado de prednisolona.
Ambos os regimes de tratamento são igualmente eficazes, porém a incidência de complicações com o uso combinado de prednisolona e azatioprina é 4 vezes menor do que com o uso isolado de prednisolona. Com esta combinação, defeitos cosméticos se desenvolvem na maioria dos pacientes após 2 anos de tratamento. Complicações mais graves se desenvolvem em 50% e, segundo nossos dados, em 20% dos casos após 5 anos do início da terapia. O efeito depressor da azatioprina na medula óssea deve ser lembrado. A incidência de citopenia é de 11% em doses terapêuticas habituais. No entanto, ao contrário da ciclofosfamida e do metotrexato, a azatioprina nunca causa depressão generalizada da hematopoiese da medula óssea. No início do tratamento, o número de leucócitos, especialmente neutrófilos, diminui frequentemente. Quando o número de leucócitos diminui para 4*10 -3*10 /l, a dose é reduzida e em 3*10 -2*109/l o medicamento é descontinuado. Além disso, durante o tratamento com azatioprina, podem ocorrer efeitos colaterais como erupções cutâneas, distúrbios gastrointestinais, ativação de infecções focais e danos ao fígado.
O efeito hepatotóxico se manifesta por náuseas transitórias, perda de apetite e ligeiro aumento nos níveis de bilirrubina. No entanto, em comparação com outros imunossupressores, o efeito hepatotóxico da azatioprina é muito menos pronunciado. A combinação de azatioprina com prednisolona, ​​segundo nossas observações, reduz o efeito tóxico da azatioprina.
Observou-se que o uso prolongado de imunossupressores pode contribuir para a ocorrência de Neoplasias malignas, principalmente do tipo linfoproliferativo. O efeito oncogênico dos imunossupressores, em particular da azatioprina, foi demonstrado em vários modelos experimentais. Assim, em camundongos tratados com azatioprina, foram detectados linfomas em 80% dos casos, e em camundongos não tratados - extremamente raramente. Nenhuma complicação foi descrita para doenças hepáticas. No entanto, o potencial para o desenvolvimento de tumores está agora a aumentar devido à duração do tratamento e ao aumento do uso de medicamentos imunossupressores.
A melhora clínica, de acordo com nossas observações, desenvolve-se na maioria dos pacientes nas primeiras semanas de tratamento, remissão bioquímica - em /4 pacientes até o final do primeiro ano. A remissão histológica com transição para HAC inativa ou hepatite crônica persistente se desenvolve mais tarde e é detectado em / z pacientes após 2 anos.
Observações de pacientes recuperados que tinham hepatite autoimune crônica mostraram que é difícil esperar bons resultados de biópsia, a menos que os níveis de atividade das aminotransferases tenham diminuído ou normalizado. Metade dos pacientes que responderam ao tratamento tiveram recaídas dentro de 6 meses após a interrupção da terapia. A cirrose hepática é detectada nos casos em que a remissão completa não é alcançada durante o tratamento e, às vezes, mesmo após tratamento bem-sucedido, acompanhada de remissão clínica e laboratorial. A terapia com azatioprina em combinação com prednisolona é mais promissora em datas iniciais doenças.
Falhas no tratamento da hepatite autoimune crônica HB^A^negativa se desenvolvem em 20% dos pacientes; 15-20% apresentam melhora sem desenvolver remissão completa e os pacientes necessitam de terapia de manutenção.
A falta de efeito do uso do GC pode ser explicada por doses insuficientes do medicamento. É importante notar que os efeitos adversos foram relatados especificamente por pesquisadores que utilizaram 10-20 mg de prednisolona.
Delagil (cloroquina, hingamina, rezoquina, aralen) tem um efeito antiinflamatório inespecífico pronunciado.
Inibe a síntese de ácidos nucléicos, a atividade de certas enzimas e processos imunológicos. Isso serviu de base para o uso de delagil para hepatites virais agudas e crônicas.
Delagil é prescrito para atividade moderada de hepatite autoimune crônica. Dose diária delagil 0,25-0,5 g é combinado com 10-15 mg de prednisolona. Posteriormente, a dose de prednisolona é reduzida para 5 mg, sendo então prescrito apenas delagil.
A duração do tratamento é de 1/2 a 6 meses e, em alguns pacientes, de até 1/2 a 2 anos.
A terapia combinada com prednisolona e delagil, de acordo com as observações disponíveis, tem um efeito muito melhor nos parâmetros bioquímicos do que o tratamento apenas com prednisolona. Ao avaliar os resultados do tratamento a longo prazo, descobriu-se que o processo se estabiliza com muito mais frequência em pacientes que recebem terapia combinada.
Delagil permite o uso de doses mais baixas de prednisolona. Tomando delagil por via oral em doses indicadas os pacientes geralmente toleram bem. A literatura descreve os seguintes efeitos colaterais com o uso prolongado de delagil: dermatite, tontura, dor de cabeça, náusea, às vezes vômito, zumbido, acomodação prejudicada, diminuição da acuidade visual, leucopenia. Normalmente, esses fenômenos desaparecem por conta própria quando a dose é reduzida ou o medicamento é descontinuado. A terapia combinada com prednisolona e delagil na dose de 0,25-0,5 g não causou deterioração da função hepática.
Exame clínico. Os pacientes com hepatite autoimune crônica estão sujeitos à observação em dispensário, que inclui o acompanhamento do regime correto com limitação do estresse físico e emocional, emprego levando em consideração a forma clínica da doença e a natureza das atividades produtivas.
A maioria dos pacientes com hepatite autoimune crônica em fase de remissão mantém capacidade limitada para trabalhar e pode continuar trabalhando.
A terapia medicamentosa inclui cursos de manutenção com medicamentos imunossupressores, não apenas para graus graves, mas também para graus moderados e leves de atividade do processo. Cursos de tratamento com vitaminas B e lipamida são prescritos 2 a 3 vezes por ano. Exames de controle e exames laboratoriais são realizados a cada
4 meses e com terapia imunossupressora continuada - 1-2 vezes por mês.
O aparecimento de sinais de recidiva (icterícia, manifestações sistêmicas, aumento da atividade das aminotransferases, hiperbilirrubinemia, hipergamaglobulinemia) indica a necessidade de retomar a terapia de acordo com os regimes acima em ambiente hospitalar.
O problema da gravidez e do parto em pacientes com hepatite autoimune crônica não pode ser resolvido de forma inequívoca. Há relatos de que a gravidez e o parto pioram o curso da hepatite crônica autoimune e a terapia imunossupressora não afeta significativamente o destino do feto.
O ponto de vista de A. S. Loginov e Yu. E. Blok (1987), que acreditam que a gravidez em pacientes com hepatite autoimune crônica só pode ser permitida após atingir uma remissão estável e na ausência de sinais clinicamente pronunciados de hipertensão portal, parece mais justificado. e aceitável. A nossa experiência mostra que a gravidez representa um enorme risco para o feto e para a mãe que sofre de hepatite autoimune crónica.

Esta doença está associada à inflamação do fígado. As consequências da hepatite crônica dependem do grau e da atividade dos danos ao “filtro” principal do corpo, o que nem sempre é indicado pelos sintomas e sinais. As terríveis consequências da doença são a cirrose hepática e o desenvolvimento de tumores. Você pode evitar isso aprendendo as causas, tipos e métodos de tratamento.

O que é hepatite crônica

A doença é caracterizada pela presença de doenças inflamatórias difusas no fígado (o filtro do corpo) durante um período de 6 meses ou mais. Freqüentemente, isso é assintomático, portanto, a pessoa pode não estar ciente da presença de dano parenquimatoso aos hepatócitos. Se isso não for diagnosticado a tempo, as células do fígado serão substituídas por tecido conjuntivo. Aparece cirrose, desenvolvem-se distúrbios oncológicos e biliares agudos. Nem todas as variedades da doença evoluem para um estágio crônico, por exemplo, o tipo A. As variações infecciosas B e C podem se tornar assim.

Causas

Se a hepatite B, C, D, G reativa for tratada de forma inadequada, a doença se torna crônica. O tipo A geralmente é tratado em poucas semanas e o corpo desenvolve imunidade duradoura para o resto da vida. Também é chamada de doença de Botkin - icterícia. O principal perigo está no tipo C (80%). Além disso, a doença se desenvolve devido aos seguintes fatores:

• doença metabólica;
• hepatite autoimune – transmitida hereditariamente, falhas nos processos de proteção;
• tóxico – o corpo fica exposto por muito tempo a substâncias nocivas: álcool, medicamentos (tetraciclinas, drogas, antituberculose, sedativos), sal, benzenos, metais pesados, elementos radioativos.

Classificação

Os três principais tipos de danos ao fígado são A, B, C. O primeiro é comum, inicialmente semelhante à gripe. Após 2 a 4 dias, as fezes ficam incolores e a urina, ao contrário, escurece. Prevenção – cumprimento das normas de higiene. A variedade E é semelhante à A, mas a forma grave afeta o fígado e os rins. O tipo F foi pouco estudado. Com a etiologia viral da hepatite D, são observados sintomas extra-hepáticos agudos: danos aos pulmões, rins, articulações e músculos. O tipo G é semelhante ao C, mas não causa câncer ou cirrose. A forma aguda afeta o corpo rapidamente. Classificação da hepatite crônica:

• criptogênico – os mecanismos desencadeantes não foram estudados;
• crônico persistente (pouco ativo) – desenvolve-se com drogas, álcool e danos hepáticos tóxicos;
• lobular - variante da primeira com localização de patologias nos lóbulos hepáticos;
• hepatite agressiva (crônica ativa) – caracterizada por necrose, há tendência ao aparecimento de cirrose, ocorre por vírus da hepatite B, raramente C, pode ter droga, etiologia alcoólica crônica (natureza de origem).

Diagnóstico

Para identificar a patogênese de uma doença crônica, o médico realiza um exame inicial. Uma pessoa infectada desenvolve uma erupção cutânea pontual, cor amarelada pele, língua carmesim, palmas vermelhas, vasinhos. Junto com o exame, é realizada a palpação na região do baço e do fígado: se estiverem aumentados, irão desconforto quando pressionado. Em seguida, é prescrito um ultrassom desses órgãos para determinar a heterogeneidade de sua estrutura. O diagnóstico de hepatite crônica inclui, em alguns casos:

• biópsia hepática para determinar o tipo de doença, se há cirrose/fibrose ou não;
• um exame de sangue geral que confirma a presença processos inflamatórios;
• teste sorológico laboratorial - identifica certos marcadores de antígenos virais;
• exame bioquímico de sangue - determina o nível de bilirrubina, enzimas hepáticas que fazem com que a pele mude de cor;
• exame imunológico - detecção de anticorpos contra células do fígado.

Sintomas de hepatite crônica

São queixas de amargor na boca por colestase, evacuações, dores de cabeça, sangramento com hematomas, sensação de fraqueza, cansaço. Há uma sensação de peso e desconforto na região do fígado - sob o hipocôndrio direito. A dor intensa se intensifica depois de comer alimentos fritos e gordurosos. É possível desenvolver síndrome astenovegetativa - diminuição da concentração mental, desempenho e sonolência. As manifestações clínicas às vezes incluem perda de peso devido a distúrbios metabólicos e síndrome colestática.

Tratamento da hepatite crônica

A terapia é desenvolvida levando em consideração caracteristicas individuais cada paciente. Complexo médico determinado pelo grau de atividade da doença e pelas causas de sua ocorrência. A terapia medicamentosa é complementada por uma dieta especial e um regime de exercícios. As preparações de interferon são usadas para suprimir a hepatite C viral crônica. O fígado é protegido por hepatoprotetores, que restauram a estrutura do tecido em combinação com vitaminas e antioxidantes e aliviam a inflamação imunológica. O objetivo é a remissão da doença (enfraquecimento).

Hepatite B

Também é chamado de tipo sérico. A infecção ocorre através do sangue fluido seminal durante a relação sexual, durante o trabalho de parto. São prescritos imunoestimulantes (por exemplo, Timalin, Metiluracil), vitaminas B e C, ácido fólico, ácido nicotínico. O fígado é restaurado por hormônios corticosteróides anabólicos. O tratamento da hepatite crônica desse tipo é complementado com medicamentos para proteger o fígado. Após a alta hospitalar, você precisa fazer reabilitação anual em um sanatório e seguir dietas ao longo da vida.

Hepatite C

Depois de analisar o grau de dano hepático, o estágio da cirrose, o câncer e a avaliação de doenças concomitantes, é prescrito um curso individual de terapia de longo prazo. Na prática moderna, são utilizados interferon e ribavirina, eficazes contra todos os genótipos da doença. O principal problema de um paciente com infecção pelo HCV (tipo C) é a baixa tolerabilidade aos medicamentos e seu alto custo.

Ativo

O tratamento deve ser iniciado após a confirmação completa do diagnóstico correto da forma crônica. Após esperar 3-6 meses, o controle histológico é repetido. Os principais elementos da terapia são imunossupressores e corticosteróides. Se o tratamento for interrompido antes que todos os sintomas clínicos sejam eliminados, é possível uma recaída com exacerbação da doença. A terapia deve ser realizada sob estrita supervisão de um médico.

Persistente

A hepatite viral crônica com grau mínimo de atividade é tratada reduzindo o estresse físico e nervoso. Garante um sono saudável, um ambiente calmo e uma nutrição adequada. Se o curso da doença for favorável, não é necessária assistência médica especial. São utilizados medicamentos antivirais e imunomoduladores. O exame médico é necessário como medida preventiva.

Prevenção da hepatite crônica

A replicação não ocorre por gotículas transportadas pelo ar e de uma forma doméstica, portanto, os portadores de vírus de doenças não representam um perigo. Para se proteger, é importante usar métodos anticoncepcionais de barreira e não levar itens de higiene de outras pessoas. Prevenção de emergência tipo B – uso de imunoglobulina humana, vacinas. Lesões induzidas por medicamentos e formas autoimunes são curáveis, e a hepatite viral crônica se transforma em cirrose. Eliminar o álcool da sua dieta o ajudará a evitar lesões relacionadas ao álcool.

Vídeo

Hepatite Cronica- um grupo de doenças hepáticas crônicas polietiológicas de natureza inflamatória-distrófica-proliferativa com fibrose moderadamente grave e preservação predominante da estrutura lobular do fígado, manifestada por síndromes astenovegetativas e dispépticas, hepatoesplenomegalia persistente, hiperfermentemia e disproteinemia.
A classificação da hepatite crônica (Los Angeles, 1994) é baseada na etiologia, quadro clínico, alterações histológicas (gravidade da necrose e inflamação) e estágio (prevalência de fibrose)

Etiologia, patogênese

Na etiologia, os mais importantes são: hepatites virais B, C, D, F e G anteriores (especialmente em casos leves, formas anictéricas e subclínicas de curso prolongado), lesões hepáticas tóxicas e toxicoalérgicas após tomar certos medicamentos, crônicas industriais e domésticas intoxicação (clorofórmio, compostos de chumbo, trinitrotolueno, aminosina, isoniazida, metildopa), abuso de álcool e drogas. Além disso, a hepatite secundária ocorre em pacientes com doenças crônicasórgãos abdominais - gastrite, enterocolite, pancreatite, úlcera péptica e colelitíase, após gastrectomia, bem como para doenças não relacionadas a trato gastrointestinal: tuberculose, brucelose, colagenose sistêmica. Em alguns casos, a etiologia da hepatite crónica não pode ser estabelecida.
O impacto de um agente prejudicial no parênquima hepático leva à distrofia, necrobiose dos hepatócitos e reação proliferativa do mesênquima. A transição da hepatite aguda para crônica ocorre sob condições de resposta imune inadequada aos antígenos dos hepatócitos contendo vírus, o que torna o reconhecimento e a eliminação dos antígenos extremamente difíceis. O resultado é dano autoimune às células do fígado – o principal mecanismo patogenético da hepatite crônica.
A hepatite viral crônica com um grau mínimo de atividade se desenvolve com uma fraqueza geneticamente determinada da resposta imune (diminuição uniforme em todas as partes da imunidade celular: linfócitos T, auxiliares T, supressores T, assassinos T, etc.). Nesse caso, a eliminação dos hepatócitos contendo vírus fica prejudicada, mas as alterações inflamatórias são leves.
A hepatite viral crônica com atividade baixa, moderada e grave ocorre na presença de violação pronunciada estado imunológico com queda no número de supressores T no contexto do nível anterior de auxiliares T, o que resulta na ativação de linfócitos B e sua hiperprodução de anticorpos antivirais. As reações citotóxicas causam danos ao fígado por complexos imunes; as membranas dos hepatócitos são reconhecidas como um antígeno estranho e tornam-se um alvo para células T e células K assassinas.

Quadro clínico

A hepatite crônica com grau mínimo de atividade tem o curso mais favorável. Pode haver queixas de pequenas dores periódicas ou peso no hipocôndrio direito, fraqueza geral intermitente e fadiga. Em alguns casos, não há queixas. O fígado está ligeiramente aumentado, tem consistência elástica densa, sua borda é lisa, a mobilidade é preservada, pode sobressair 3-4 cm sob o arco costal; a esplenomegalia é extremamente rara (+1-3 cm), não ocorre icterícia. Podem ser observados “sinais extra-hepáticos” - telangiectasias únicas na pele das mãos, face, dilatação dos capilares na face, costas e tórax. Alterações em análise bioquímica sangue: aumento mínimo das transaminases, teste do timol apenas durante uma exacerbação. O curso é perene e não progride.
A hepatite crônica com baixo grau de atividade nas manifestações clínicas corresponde praticamente à hepatite com grau mínimo de atividade. No entanto, estudos bioquímicos indicam atividade enzimática mais pronunciada, hipergamaglobulinemia e alto teor proteína total.
O resultado da doença pode ser recuperação completa, recuperação com defeito anatômico (fibrose), persistência prolongada de vírus no fígado sem manifestações clínicas e com exames hepáticos normais. Muito raramente é possível fazer a transição para formulários ativos com auto-agressão.
A hepatite crônica com grau moderado de atividade se manifesta pela presença de uma síndrome astenovegetativa pronunciada (fraqueza, letargia, irritabilidade, dor de cabeça, falta de apetite, distúrbios do sono); síndrome dispéptica (náuseas, arrotos). Há queixas de dor surda no hipocôndrio direito (especialmente após atividade física). Na pele dos braços e pernas, além das telangiectasias, ocorrem hemorragias cutâneas em forma de “hematomas”, sendo observado eritema palmar em 50% dos pacientes. A icterícia é rara. O fígado é denso, projeta-se 4-5 cm sob a borda do arco costal e pode ser doloroso à palpação. O baço está quase sempre aumentado (+2-3 cm). Em alguns casos, ocorrem febre, artralgia, erupção cutânea e alterações nos rins. Exacerbações frequentes formam alterações morfológicas significativas no fígado, resultando em cirrose, raramente recuperação como cirrose compensada (fibrose).
A hepatite crônica com grau de atividade pronunciado é a mais grave. Além das síndromes astenovegetativas e dispépticas, muitas vezes ocorrem síndromes hemorrágicas - são observados sangramento nasal, gengivas, hemorragias cutâneas, icterícia da pele e esclera e sinais extra-hepáticos. O fígado está significativamente aumentado (embora em alguns casos possa ser pequeno), denso ou duro, sua borda é irregular, mas lisa. O baço também está aumentado (+3-4 cm) e denso. São notadas alterações em outros órgãos, como na colagenose (poliartralgia, glomerulonefrite, pleurisia). Febre e erupção cutânea ocorrem com mais frequência. As células LE podem ser detectadas no sangue. Característica distúrbios hormonais. O resultado mais comum é cirrose; pode ocorrer hepatocarcinoma; a recuperação como cirrose compensada é extremamente rara.
A hepatite crônica com colestase é rara, geralmente associada ao uso de vários medicamentos (derivados da fenotiazida, esteróide anabolizante etc.). O bem-estar do paciente não sofre por muito tempo, não há intoxicação. O fígado se projeta sob a borda do arco costal em 2 a 4 cm; a esplenomegalia pode não estar presente. As principais queixas são prurido cutâneo e icterícia, com prurido cutâneo aparecendo mais cedo (às vezes durante vários meses ou anos). Então é notado um aumento acentuado bilirrubina no soro sanguíneo (até 300 µmol/l ou mais) e atividade enzimática. O resultado é cirrose biliar do fígado.

Diagnóstico, diagnóstico diferencial

Critérios para diagnóstico precoce de hepatite crônica:
1. Hepatomegalia persistente (o fígado é denso, menos frequentemente doloroso).
2. Esplenomegalia persistente.
3. Permanente ou aumento periódico atividade enzimática, bilirrubina, b-lipoproteínas, indicadores de teste de timol, disproteinemia progressiva, hipergamaglobulinemia, diminuição do título sublimado, frequentemente detecção de marcadores de hepatite B, C, D, F e G.
Hepatite B crônica: durante a exacerbação, HBsAg, HBeAg, DIC-HBV e anti-HBc JgM são detectados no soro sanguíneo; durante a remissão - HBsAg, anti-HBe, anti-HBc e intermitentemente DNA-HBV. HBsAg e anti-HBe JgG são constantemente detectados no fígado e no soro sanguíneo. O exame histológico das biópsias hepáticas revela DNA do VHB e antígenos virais. O critério para recuperação é a presença de anti-HBs, anti-HBe e anti-HBc JgG no soro sanguíneo e ausência de DIC-HBV e antígenos virais no tecido hepático.
As hepatites crônicas C, F, G são diagnosticadas pela detecção de RNA viral no soro sanguíneo e no tecido hepático por meio de PCR. Confirmado pela detecção de anticorpos antivirais gerais.
Hepatite D crônica: RNA viral-HDV ou anti-NDV JgM e antígeno viral são detectados no soro sanguíneo. Marcadores de hepatite B (HBeAg, anti-HBc JgM e DNA-HBV) não são encontrados ou são expressos fracamente. O HBsAg é detectado em quase 100%.

Hepatite crônica com atividade mínima
Um estudo bioquímico no soro sanguíneo revelou um aumento na atividade de ALT e AST em 1,5-2 vezes. A bilirrubina geralmente é normal, mas raramente pode aumentar devido à fração direta. O teste de timol e o índice de protrombina estão normais ou ligeiramente alterados. Hipergamaglobulinemia (22-24%) sem disproteinemia. Proteína total até 8,8-9,0 g/l.

Hepatite crônica com baixa atividade
Num estudo bioquímico, a ALT e AST séricas foram 2,5 vezes superiores ao normal. Nas biópsias hepáticas, em 1/3 dos casos há alterações histológicas características da hepatite com grau mínimo de atividade do processo patológico no fígado (de acordo com o índice de atividade histológica de Knodell).

Hepatite crônica com atividade moderada
Um estudo bioquímico mostrou hiperbilirrubinemia no soro sanguíneo, um aumento acentuado permanente ou temporário na atividade de ALT e AST - 5 a 10 vezes maior que o normal, e aumento dos valores do teste de timol. A quantidade de proteína total é superior a 9 g/l. Hipergamaglobulinemia superior a 20% com disproteinemia.

Hepatite crônica com grau pronunciado de atividade Um estudo bioquímico mostrou hiperbilirrubinemia no soro sanguíneo, aumento constante ou periódico da atividade de ALT e AST - 10 vezes maior que o normal, hipergamaglobulinemia, disproteinemia. O teste do timol e a quantidade de lipoproteínas aumentaram, o índice de protrombina e o título de sublimado diminuíram.

Hepatite crônica com colestase Um estudo bioquímico no soro sanguíneo mostrou aumento da atividade de ALT e AST, foi expressa síndrome de colestase - hiperbilirrubinemia, hipercolesterolemia, hiperlipidemia, aumento da atividade da fosfatase alcalina, hipergamaglobulinemia e hiperenzimemia.
De métodos adicionais os estudos utilizam ecohepatografia, reohepatografia, biópsia por punção hepática (ao final do exame para identificar o grau de atividade do processo no fígado).
Diagnóstico diferencial hepatite crônica deve ser realizada com hepatose pigmentar hereditária, doença de Wilson-Konovalov e outras doenças metabólicas hereditárias (glicogenose, tirosinose, amiloidose, etc.), com fibrocolangiocistose, ou fibrose congênita, hepatose gordurosa, colagenose sistêmica.

Tratamento

Fora da exacerbação, os pacientes não precisam de tratamento. Dietoterapia com exclusão total de frituras, cogumelos, alimentos enlatados, defumados e secos, produtos de chocolate, cremes e doces e álcool. Você deve limitar a quantidade de gordura animal que consome. Refeições - 4-5 vezes ao dia. Cumprimento do regime. Em caso de exacerbação, o tratamento é feito apenas em ambiente hospitalar. A terapia básica inclui dieta nº 5, preparações vitamínicas (C, P, E, etc.), produtos biológicos para recuperação microflora normal intestinos (bificol, coli-, bifidobactérias), enzimas (festal, enzistal, pancreatina, etc.), hepatoprotetores (citocromo C, heptral, hepargen, silybor, carsil, riboxina, Essentiale, hepalyf, etc.), fitoterapia fitoterápica com antiviral (erva de São João, calêndula) e efeito antiespasmódico (cardo, hortelã, knotweed, etc.).
Em casos de intoxicação grave e aumento significativo dos parâmetros bioquímicos de citólise, utiliza-se solução de albumina a 10%, plasma ou plasma fresco congelado por via intravenosa, exsanguineotransfusão de sangue recém-heparinizado, plasmaforese e hemossorção.
Com o desenvolvimento da colestase, adsorventes de ácidos biliares (colestiramina, bilignina), adsorventes (polifepam, carboleno, vauleno), preparações de insaturados ácidos graxos(ursofalk, henofalk, etc.).
Para danos autoimunes, são prescritos imunossupressores em pequenas doses, azatioprina (imuran), delagil, glicocorticóides 20-40 mg/dia, além de sorção plasmática.
Para hepatites virais crônicas, são utilizados agentes antivirais e imunomoduladores: adenina arabinazida (ARA-A) em diferentes doses - de 5 a 15 mg/kg de peso corporal por dia e mais - 200 mg/kg de peso corporal por dia; nucleosídeos sintéticos de amixina (retrovir - 600 mg/dia, zalcitabina - 2,25 mg/dia, famciclovir - 750 mg/dia, ribavirina - 1000-1200 mg/dia); interferons (roferon A, íntron A, Viferon).

Exame clínico

Após a alta hospitalar, os pacientes com diagnóstico de hepatite crônica são transferidos, sob observação de dispensário, para um gastroenterologista de uma policlínica ou para um centro de hepatologia. Exame e monitoramento dos testes de função hepática inicialmente
Uma vez por mês, com remissão estável por mais de 3 meses, a observação pode ser realizada uma vez a cada 3-6 meses. Observação dinâmica com correção regular da dieta, regime, prescrição de tratamento anti-recidiva (hepatoprotetores, vitaminas, agentes coleréticos). Com exacerbações frequentes e alta atividade do processo, é aconselhável transferir o paciente para invalidez. Exame por especialistas especializados (hematologista, neurologista, endocrinologista, etc.) conforme indicação.
O tratamento em sanatório é realizado apenas na fase de remissão nos sanatórios locais. Para os resorts Mineralnye Vody, Borjomi, Truskavets podem ser encaminhados apenas na fase de remissão estável.

O termo “hepatite crónica activa” foi introduzido na pediatria em 1956. Corresponde às situações patológicas anteriormente designadas como hepatite lupóide, cirrose juvenil activa, hepatite plasmocítica, hepatite subaguda com ou sem necrose.

Sintomas. A hepatite crônica ativa afeta principalmente mulheres, crianças e adultos. Nas crianças, segundo nossos dados, é observada em qualquer idade, inclusive no final do primeiro semestre (primeiros 6 meses) de vida. Seu início costuma ser oculto, por isso geralmente é impossível determinar com precisão a data da doença. Às vezes, porém, ela se desenvolve sob o disfarce de hepatite aguda comum, mas esse episódio representa apenas uma exacerbação mais pronunciada da doença. Este último é assumido se já houve algum período anterior de astenia, possíveis manifestações extra-hepáticas e principalmente se a consistência do fígado já for muito densa ou dura.

A hepatite crônica ativa manifesta-se por astenia, ora grave, ora isolada por longo tempo, recebendo avaliação adequada apenas quando aparecem sinais de lesão hepática. Em alguns casos, com menos frequência em crianças do que em adultos, pode-se notar dor no hipocôndrio direito. A subictericidade está frequentemente presente.

Ao exame, o fígado está aumentado de tamanho e tem uma consistência densa ou dura. O baço costuma estar aumentado. No início da doença, raramente é observado o desenvolvimento de ascite, colaterais venosas na parede anterior do abdômen, vasinhos e eritrose palmar.

Pesquisa laboratorial. Os testes de função hepática mostram um aumento moderado da bilirrubina, predominantemente conjugada, e um aumento particularmente significativo das transaminases, 5-10 vezes superior ao normal. Isto é acompanhado por um aumento pronunciado nas gamaglobulinas, mais de 20 g/l, frequentemente 2 vezes superior ao limite superior do normal. Esta hipergamaglobulinemia diz respeito principalmente à IgG e reflete-se no conteúdo de proteínas séricas totais, que pode atingir ou mesmo exceder 100 g/l. O conteúdo de albumina é normal ou reduzido, assim como diversos fatores do complexo protrombina.

A laparoscopia revela fígado volumoso com borda inferior arredondada, superfície lisa ou enrugada, de cor vermelha e consistência muito densa. Este estudo permite esclarecer se já existem nódulos superficiais que indicam o desenvolvimento de cirrose hepática e hipertensão portal, que se caracteriza por esplenomegalia e aumento de colaterais venosas, principalmente na região do ligamento redondo.

O exame histológico do fígado na hepatite é de primordial importância, pois somente ele pode identificar com segurança os elementos característicos da “agressão”. Existem três tipos de alterações: infiltrado inflamatório, fibrose e necrose de células hepáticas. O infiltrado inflamatório é formado por células mononucleares, linfócitos e plasmócitos; é mais comum na região dos espaços portais, mas também passa pela placa limítrofe e se espalha para o lóbulo hepático; acúmulos de células inflamatórias geralmente circundam os hepatócitos mortos. A fibrose é principalmente portal, mas frequentemente se estende além da borda da lâmina e para dentro do lóbulo; às vezes forma pontes entre dois espaços portais ou entre um deles e a veia centrolobular. A necrose tem caráter aninhado, geralmente predomina no interior do lóbulo, mais próximo do espaço portal e afeta principalmente os hepatócitos da placa limítrofe.

Em geral, a arquitetura hepática está preservada ou já foi danificada com a formação de cirrose verdadeira com nódulos de regeneração. Contudo, o diagnóstico histológico pode ser muito difícil porque o fragmento da biópsia é muito pequeno ou não representa suficientemente a totalidade das lesões hepáticas. Nesses casos, uma nova biópsia hepática deve ser realizada logo, se houver uma discrepância clara entre o exame histológico e os dados laboratoriais clínicos, ou após 3-6 meses sem tratamento.

Numa determinada fase do seu curso, a hepatite crónica activa pode ser acompanhada de manifestações extra-hepáticas, artralgia simples ou mono ou poliartrite, febre mais ou menos pronunciada e prolongada, pericardite, pleurisia, infiltrado pulmonar, glomerulonefrite, várias erupções cutâneas, amenorreia, tiroidite , anemia hemolítica com colapso de Coombs positivo. Essas manifestações podem levar a erros diagnósticos.

A determinação do antígeno HBs em crianças muito raramente é positiva: entre nossas 25 observações foi detectado apenas 3 vezes, e em outra série de 38 observações - nenhuma vez. Pelo contrário, é na hepatite crónica activa que se observam níveis aumentados de anticorpos contra o músculo liso ou contra o retículo endoplasmático, sendo que a presença de um exclui o outro. Estes anticorpos não foram detectados nas poucas crianças com antígeno HBs. Ainda é prematuro tirar conclusões práticas sobre o significado da presença ou ausência de anticorpos; De acordo com nossos dados, entretanto, o antígeno HBs foi mais frequentemente detectado na hepatite crônica persistente e os anticorpos para músculos lisos - na hepatite crônica ativa com manifestações inflamatórias muito pronunciadas.

Fluxo. O curso da hepatite costuma ser grave, dura vários anos com exacerbações frequentes, durante as quais se intensificam diversas manifestações clínicas e laboratoriais. Às vezes, o processo pode estabilizar, embora uma nova exacerbação seja sempre possível. Pelo contrário, noutros casos há um desenvolvimento bastante rápido da morte com um quadro de insuficiência hepática de rápida progressão: e, o que é mais frequentemente observado na presença de áreas de necrose mais ou menos generalizadas durante o exame histológico. Porém, na maioria das vezes o curso é caracterizado pelo desenvolvimento gradual da cirrose, que pode ser detectada já durante o exame inicial da criança. Assim, durante o desenvolvimento, existe o perigo de insuficiência hepatocelular e hipertensão portal, o que representa um problema difícil tratamento cirúrgico no caso em que ocorre sangramento gastrointestinal. A hepatite crônica ativa, com ou sem cirrose, após a hepatite fulminante, é a causa mais comum de morte em crianças.

Diagnóstico. O diagnóstico às vezes é simples, às vezes difícil. As dificuldades podem ser de dois tipos: seja em relação à hepatite aguda inacabada, na qual se observa um curso prolongado, e as alterações histológicas às vezes podem apresentar sinais de agressividade; ou devido ao fato de que algumas outras doenças em crianças, como em adultos, podem ter manifestações semelhantes às da hepatite crônica, especialmente a doença de Wilson e a lesão hepática na colite ulcerativa ou na doença de Crohn. A necessidade de reconhecê-las se deve ao fato de que cada uma dessas doenças necessita de tratamento específico.

Tratamento. O tratamento da hepatite crônica ativa deve começar somente após o diagnóstico ter sido estabelecido com absoluta certeza, para não tratar inutilmente formas de hepatite capazes de recuperação espontânea, ou para tratar sem sucesso outras doenças. Se você tiver dúvidas sobre o diagnóstico, é melhor aguardar de 3 a 6 meses, realizando observações clínicas e laboratoriais, e depois fazer um novo controle histológico do fígado, pois o tratamento iniciado muitas vezes deve durar vários anos e seus efeitos colaterais não deve ser negligenciado.

Os principais elementos do tratamento são corticóides e imunossupressores. Na prática, o tratamento apenas com imunossupressores é atualmente considerado ineficaz. Assim, existe uma escolha entre o tratamento apenas com corticóides ou uma combinação de corticóides com imunossupressores. A experiência dos últimos 10 anos em crianças e adultos levou à conclusão de que é preferível o tratamento misto com prednisona e azatioprina. Este método permite prescrever menos altas doses cada um desses medicamentos e, portanto, esperar por sua melhor tolerabilidade. Na prática, as opções de tratamento variam entre os grupos e dependem da idade. Nós costumavamos tratamento complexo e iniciou com dose elevada de prednisona, que foi reduzida progressivamente após a 6ª-7ª semana de tratamento, assim que surgiram certos sinais de regressão das alterações laboratoriais. Foi prescrita prednisona em dose de manutenção. A azatioprina foi inicialmente prescrita na dose de 1,5 mg/(kg por dia); esta dose foi posteriormente alterada apenas em casos de baixa tolerância. O tratamento misto continuou assim dos 18 meses aos 2 anos sob controle clínico e laboratorial, com a criança permanecendo em casa e frequentando a escola. Durante o período de grandes doses iniciais de corticóides, é importante limitar a ingestão de sódio, adicionar antiácidos, potássio, sais de cálcio e vitamina D. Além do risco inicial temporário de sintomas cushingóides e estrias, maior perigo em crianças, especialmente em adolescentes pré-púberes, é o desenvolvimento de osteoporose da coluna, que pode ser complicada pela compressão de uma ou mais vértebras, às vezes com ausência completa dor. A tolerabilidade hematológica do tratamento com azatioprina deve ser verificada regularmente.

Um dos problemas mais difíceis é a questão do término do tratamento. Na verdade, existe um alto risco de recaída se o tratamento for interrompido antes do desaparecimento completo de todas as manifestações laboratoriais e histológicas da atividade do processo. Portanto, nunca interrompemos o tratamento até que todos os parâmetros laboratoriais estivessem completamente normalizados por pelo menos 1 ano, desde que o exame histológico do fígado por laparoscopia mostrasse o desaparecimento completo de todos os sinais de inflamação e necrose. Mas mesmo com todas estas precauções, pode ocorrer uma recaída vários meses após a interrupção do tratamento. Nestes casos, todo o programa original deverá ser repetido na íntegra.
tratamento. Algumas das nossas crianças foram tratadas desta forma durante 4 a 10 anos até que a doença pudesse ser estabilizada e a sua progressão interrompida.

As informações sobre os resultados do tratamento da hepatite crônica em crianças ainda são insuficientes devido ao pequeno número de observações. Num grupo de 38 crianças, 8 morreram, a remissão a longo prazo após a interrupção do tratamento foi obtida em 14. No grupo azul de 25 crianças, uma morreu, 12 crianças tiveram uma remissão a longo prazo após uma interrupção no tratamento, uma criança teve um curso estável com remissão sem tratamento e mais 11 crianças estão recebendo tratamento. Em todos os casos, as crianças que foram consideradas recuperadas de um tratamento longo e difícil de hepatite crónica activa podem desenvolver cirrose hepática cicatricial nodular grande. Uma recaída é sempre possível. Aparentemente, estas crianças, como adultos, permanecerão vulneráveis ​​a quaisquer novos efeitos nocivos sobre o fígado - virais, medicamentosos ou tóxicos. A cirrose pode finalmente tornar-se mais complicada a qualquer momento hipertensão portal, cujos problemas especiais são descritos em outro lugar.

As informações em nosso site são fornecidas apenas para fins informativos. A automedicação de qualquer doença é extremamente perigosa. Certifique-se de consultar um médico qualificado antes de usar qualquer método de tratamento ou medicamento.

A hepatite crônica ativa é uma doença inflamatória comum e de longa duração do fígado que progride gradualmente para cirrose. Durante os períodos de exacerbação da hepatite crônica ativa, é necessária a internação obrigatória do paciente. Nessa condição, o paciente pode apresentar febre, icterícia pronunciada e dor abdominal. A escolha do regime de tratamento da hepatite crônica ativa está diretamente relacionada aos indicadores clínicos e funcionais da doença. Se falamos dos sinais da hepatite crônica, então, antes de mais nada, precisamos falar da dor. Sensações dolorosas durante a hepatite crônica, muito raramente são agudos, os pacientes geralmente se queixam de uma sensação de peso na região da costela direita. Periodicamente, uma dor surda aparece no fígado. O segundo sinal mais comum de hepatite crônica é a icterícia. Durante os períodos de exacerbação da doença, o fígado do paciente pode aumentar significativamente de tamanho e os pacientes sentem dor à palpação. Mas, estado geral o paciente é satisfatório.

A hepatite alcoólica crônica é uma doença inflamatória do fígado que se desenvolve como resultado do consumo excessivo de álcool. Na maioria dos casos, a hepatite alcoólica crônica progride para cirrose. O quadro clínico desta doença limita-se a aumentos insignificantes ou moderados do tamanho do fígado e dor no hipocôndrio direito. Às vezes, os pacientes queixam-se de fadiga, mal-estar, perda de apetite, náuseas e vômitos.

Um lugar especial neste artigo deve ser dado à questão da classificação das hepatites crônicas. De acordo com a etiologia, as hepatites crônicas são divididas em: virais, autoimunes, crônicas, induzidas por medicamentos, alcoólicas e tóxicas. De acordo com as características morfológicas, a hepatite crônica é dividida em: hepatite crônica ativa e hepatite crônica persistente. A principal causa da hepatite crônica é o consumo excessivo de álcool. Mas, além disso, a causa da hepatite crônica pode ser a influência negativa dos medicamentos hepatotrópicos e um estilo de vida inadequado.

A hepatite crônica em crianças ocorre em quase todos faixas etárias(de 2 a 15 anos), mas na maioria das vezes ocorre em alunos do primeiro ano. Principalmente as meninas ficam doentes. O quadro clínico da hepatite crônica em crianças é muito diversificado. A doença se desenvolve gradualmente em crianças. O tratamento da hepatite crônica deve ser realizado por um longo período de tempo, sendo imprescindível observar o princípio da abordagem individualizada de cada criança. Durante os períodos de exacerbação da doença, os médicos recomendam repouso na cama. Você também deve seguir uma dieta especial.

Quanto ao tratamento medicamentoso desta doença, infelizmente, no momento não existem medicamentos suficientemente eficazes para tratar a hepatite crônica em crianças.

Esta doença é tratada com prednisolona (é usada como medicamento principal) e em combinação com outros medicamentos. A duração máxima do uso deste medicamento é de 1,5 a 2 meses. Quando os médicos observam um efeito positivo ao tomar este medicamento, eles reduzem lentamente a dose. Paralelamente a esse tratamento, os médicos, em alguns casos, fornecem terapia de manutenção, mas apenas em ambiente hospitalar.