Високий гемоблогін
15.04.2019

Дизентерия. Диспансеризація хворих з гострими кишковими інфекціями (ГКІ)

ШИГЕЛЛЕЗИ (ДИЗЕНТЕРІЯ)

Дизентерія - Антропонозна інфекційна хвороба, що характеризується переважним ураженням дистального відділу товстого кишечника і проявляється інтоксикацією, прискореною та хворобливою дефекацією, рідким випорожненням, у частині випадків – зі слизом та кров'ю.

Етіологія.Збудники дизентерії відносяться до роду Shigella сімейства Enterobacteriaceae. Шигелли є грамнегативними бактеріями довжиною 2-4 мкм, шириною 0,5-0,8 мкм, нерухомі, спор та капсул не утворюють. Шигели поділяються на 4 підгрупи - A, B, C, D, яким відповідають 4 види – S. dysenteriae, S. flexneri, S. boydii, S. sonnei. У популяції S. dysenteriaeвиділяють 12 серологічних варіантів (1-12); популяція S. flexneriпідрозділяється на 8 сероварів (1-5, 6, X, Y-варіанти), при цьому перші 5 сероварів діляться на підсеровари ( 1 a, 1 b, 2 a, 2 b, 3 a, 3 b, 4 a, 4 b, 5 a, 5 b); популяція S. boydiiдиференціюється на 18 сероварів (1-18). S. sonneiне мають сероварів, але їх можна поділити на ряд типів за біохімічними властивостями, по відношенню до типових фагів, здатності продукувати коліцини, стійкості до антибіотиків. Домінуюче становище в етіології дизентерії займають S. sonneiі S. flexneri 2 a.

Збудники основних етіологічних форм дизентерії мають неоднакову вірулентність. Найбільш вірулентними є S. dysenteriae 1 (збудники дизентерії Григор'єва-Шига), які виробляють нейротоксин. Інфікуюча доза шигел Григор'єва-Шига становить десятки мікробних клітин. Інфікуюча доза S. flexneri 2 a, що викликала захворювання у 25% заражених добровольців, становила 180 мікробних клітин. Вірулентність S. sonneiістотно нижче – інфікуюча доза цих мікроорганізмів становить щонайменше 10 7 мікробних клітин. Однак S. sonneiмають ряд властивостей, що компенсують дефіцит вірулентності (вища стійкість у зовнішньому середовищі, підвищена антагоністична активність, частіше продукують коліцини, більша стійкість до антибіотиків та ін.).

Шигелли (S. sonnei, S. flexneri) відносно стійкі у зовнішньому середовищі та залишаються життєздатними у водопровідній воді до одного місяця, у стічній воді – 1,5 місяці, у вологому ґрунті – 3 місяці, на харчових продуктах – кілька тижнів. Шигелли Григор'єва-Шига характеризуються меншою стійкістю.

Збудники дизентерії при температурі 60 С гинуть протягом 10 хв, при кип'ятінні - миттєво. Згубно на цих збудників впливають розчини дезінфікуючих засобів у звичайних робочих концентраціях (1% розчин хлораміну, 1% розчин фенолу).

Джерело інфекції.Джерелами інфекції є хворі на гостру форму, реконвалесценти, а також хворі на затяжні форми та бактеріоносії. У структурі джерел інфекції при дизентерії Зонне 90% припадає на хворих на гостру форму, у яких у 70-80% випадків захворювання протікає у легкій або стертій формі. Реконвалесценти визначають 1,5-3,0% заражень, хворі на затяжні форми – 0,6-3,3%, особи з субклінічними формами – 4,3-4,8%. При дизентерії Флекснера провідна роль у структурі джерел інфекції також належить хворим на гострі форми, проте при цій формі дизентерії збільшується значущість реконвалесцентів (12%), хворих на затяжні та хронічні форми (6-7%), та осіб із субклінічним перебігом інфекції (15%) .

Період заразливості хворих відповідає періоду клінічних проявів. Максимальна заразливість відзначається у перші 5 днів хвороби. У переважної більшості хворих на гостру дизентерію в результаті лікування виділення збудників припиняється на першому тижні і лише зрідка триває протягом 2-3 тижнів. Реконвалесценти виділяють збудників до закінчення відновлення слизової оболонки товстого кишечника. В окремих випадках (до 3% випадків) носійство може тривати протягом кількох місяців. Схильність до затяжної течії характерніша для дизентерії Флекснера і менш – для дизентерії Зонне.

Інкубаційний період- Складає 1-7 днів, в середньому 2-3 дні.

Механізм передачі- фекально-оральний.

Шляхи та фактори передачі.Чинниками передачі є харчові продукти, вода, предмети побуту. Влітку значення має «мушиний» чинник. Встановлено певний взаємозв'язок між факторами передачі та етіологічними формами дизентерії. При дизентерії Григор'єва-Шига провідними чинниками передачі шигел є предмети побутової обстановки. S. flexneriпередаються переважно через водний фактор. Харчовий фактор відіграє головну роль у поширенні S. sonnei. Як фактори передачі S. sonnei, основне місце займають молоко, сметана, сир, кефір.

Сприйнятливість та імунітет.Популяція людей неоднорідна за сприйнятливістю до дизентерії, що пов'язано з факторами загального та місцевого імунітету, кратністю інфікування шигелами, віком та іншими факторами. До факторів загального імунітету відносяться сироваткові антитіла класів. IgA, IgM, IgG. Місцевий імунітетпов'язаний з продукцією секреторних імуноглобулінів класу А (IgA s ) та відіграє основну роль у захисті від інфекції. Місцевий імунітет щодо короткочасний та після перенесеного захворювання забезпечує несприйнятливість до повторних заражень протягом 2-3 місяців.

Прояви епідемічного процесу.Дизентерія має поширення. У Останніми рокамив Білорусі захворюваність на дизентерію Зонне знаходиться в межах від 3,0 до 32,7, на дизентерію Флекснера – від 14,1 до 34,9 на 100000 населення. Більшість випадків захворювання на дизентерію кваліфікуються як спорадичні, на спалахи в різні роки припадає не більше 5-15% захворювань. Час ризику- Періоди підйомів і спадів при дизентерії Зонне чергуються з інтервалами 2-3 роки, при дизентерії Флекснера інтервали складають 8-9 років; захворюваність на дизентерію підвищується в теплу пору року; у структурі причин, що призводять до захворюваності, на сезонні фактори припадає від 44 до 85% річних показників захворюваності; у містах нерідко виявляються два сезонні підйоми захворюваності на дизентерію – літній та осінньо-зимовий. Групи ризику– діти віком 1-2 роки та 3-6 років, які відвідують дошкільні заклади. Території ризику- Захворюваність на дизентерію міського населення в 2-3 вище, ніж сільського.

Фактори ризику. Відсутність умов для виконання гігієнічних вимог, недостатній рівень гігієнічних знань та навичок, порушення гігієнічних та технологічних нормативів на епідемічно значущих об'єктах, переформування дошкільних закладів.

Профілактика.У профілактиці захворюваності на дизентерію заходи, спрямовані на розрив механізму передачі, займають провідне місце. Насамперед – це випливають із результатів ретроспективного епідеміологічного аналізу санітарно-гігієнічні заходи щодо нейтралізації поширення шигел за допомогою молока та молочних продуктів. Важливим розділом санітарно-гігієнічних заходів є забезпечення населення доброякісним та епідемічно безпечним. питною водою. Дотримання санітарних норм та правил на підприємствах харчової промисловостіта громадського харчування, а також у дитячих дошкільних закладах робить істотний внесок у профілактику захворюваності на дизентерію. Розриву фекально-орального механізму передачі шигел сприяють дезинсекційні заходи, створені задля знищення мух, і навіть проведення профілактичної дезінфекції на епідемічно значимих об'єктах.

Враховуючи значний внесок сезонних факторів у формування захворюваності на дизентерію, слід проводити завчасні заходи щодо їх нейтралізації.

Протиепідемічні заходи- Таблиця 1.

Таблиця 1

Протиепідемічні заходи в осередках дизентерії

Найменування заходу

1. Заходи, створені задля джерело інфекції

Виявлення

Здійснюється:

    при зверненні по медичну допомогу;

    під час медичних оглядів та при спостереженні за особами, які спілкувалися з хворими;

    у разі епідемічного неблагополуччя по ОКІ на даній території або об'єкті можуть проводитися позачергові бактеріологічні обстеження декретованих контингентів (необхідність їх проведення, кратність та обсяг визначається фахівцями ЦДЕ);

    серед дітей дошкільних закладів, будинків дитини, інтернатів, літніх оздоровчих закладів під час огляду перед оформленням до цієї установи та бактеріологічного обстеження за наявності епідемічних чи клінічних показань; при прийомі дітей, які повертаються до перерахованих установ після будь-якого захворювання або тривалої (3 дні і більше без урахування вихідних) відсутності, (прийом проводиться лише за наявності довідки від дільничного лікаря або зі стаціонару із зазначенням діагнозу хвороби);

    при ранковому прийомі дитини в ДДУ (проводиться опитування батьків про загальний стан дитини, характер стільця; за наявності скарг та клінічних симптомів, характерних для ОКІ, дитина в ДДУ не допускається, а направляється до ЛПО).

Діагностика

Проводиться за клінічними, епідеміологічними даними та результатами лабораторних досліджень.

Облік та реєстрація

Первинними документами обліку інформації про захворювання є: медична мапа амбулаторного хворого (ф. 025у); історія розвитку дитини (ф. 112 у), медична карта (ф. 026 у). Випадок захворювання реєструється у журналі обліку інфекційних захворювань (ф. 060 у).

Екстрене повідомлення у ЦДЕ

Хворі на дизентерію підлягають індивідуальному обліку в територіальних ЦГЕ. Лікар, який зареєстрував випадок захворювання, направляє до ЦДЕ екстрене повідомлення (ф. 058у): первинне – усно, телефоном у місті у перші 12 годин, на селі – 24 години, остаточне – письмово, після проведеного диференціального діагнозу та отримання результатів бактеріологічного чи серологічного дослідження, не пізніше 24 годин із моменту їх отримання.

Ізоляція

Госпіталізація в інфекційний стаціонар здійснюється за клінічними та епідемічними показаннями.

Клінічні показання:

    всі тяжкі форми інфекції, незалежно від віку хворого;

    середньоважкі форми у дітей раннього вікута в осіб старше 60 років з обтяженим преморбідним тлом;

    захворювання в осіб, різко ослаблених та обтяжених супутніми захворюваннями;

    затяжні та хронічні форми дизентерії (при загостренні).

Епідемічні показання:

    при загрозі поширення інфекції за місцем проживання хворого;

    працівники харчових підприємств та особи до них прирівняні при підозрі як джерело інфекції (в обов'язковому порядку для повного клінічного обстеження).

Працівники харчових підприємств та особи до них прирівняні, діти, які відвідують дитячі дошкільні заклади, школи-інтернати та літні оздоровчі заклади виписуються зі стаціонару після повного клінічного одужання та одноразового негативного результату бактеріологічного обстеження, проведеного через 1-2 дні після закінчення лікування. У разі позитивного результату бактеріологічного обстеження курс лікування повторюється.

Категорії хворих, які не належать до зазначеного контингенту, виписуються після клінічного одужання. Необхідність бактеріологічного обстеження перед випискою вирішується лікарем.

Порядок допуску до організованих колективів та на роботу

Працівники харчових підприємств та особи до них прирівняні допускаються на роботу, а діти, які відвідують ДДУ, що виховуються в будинках дитини, у дитячих будинках, школах-інтернатах, які відпочивають у літніх оздоровчих закладах, допускаються до відвідування цих установ відразу після виписки зі стаціонару або лікування на будинку на підставі довідки про одужання та за наявності негативного результату бактеріологічного аналізу. Додаткове бактеріологічне обстеження у разі не проводиться.

Харчовики та особи до них прирівняні за позитивних результатів контрольного бактеріологічного обстеження, проведеного після повторного курсу лікування, переводяться на іншу роботу, не пов'язану з виробництвом, зберіганням, транспортуванням та реалізацією продуктів харчування та водопостачання (до одужання). У разі якщо у них виділення збудника триває більше трьох місяців після перенесеного захворювання, то вони, як хронічні носії, довічно переводяться на роботу, не пов'язану з продуктами харчування та водопостачанням, а за неможливості переведення усуваються від роботи з виплатою допомоги із соціального страхування.

Діти, що перенесли загострення хронічної дизентерії, допускаються в дитячий колектив при нормалізації випорожнень не менше, ніж протягом 5 днів, хорошому загальному стані, нормальній температурі. Бактеріологічне обстеження проводиться на розсуд лікаря.

Диспансерне спостереження

Працівники харчових підприємств та особи до них прирівняні, що перехворіли на дизентерію, підлягають диспансерному спостереженню протягом 1 місяця. Наприкінці диспансерного спостереження необхідність бактеріологічного обстеження визначає лікар.

Діти, які відвідують дошкільні заклади, школи-інтернати, які перехворіли на дизентерію, підлягають диспансерному спостереженню протягом 1 місяця після одужання. Бактеріологічне обстеження призначається їм за показаннями (наявність тривалого нестійкого випорожнення, виділення збудника після закінченого курсу лікування, зниження маси тіла та ін.).

Харчовики та особи до них прирівняні за позитивних результатів контрольного бактеріологічного обстеження, проведеного після повторного курсу лікування, підлягають диспансерному спостереженню протягом 3-х місяців. Наприкінці кожного місяця проводиться одноразове бактеріологічне обстеження. Необхідність проведення ректороманоскопії та серологічних досліджень визначається лікарем.

Особи з діагнозом хронічна дизентерія підлягають диспансерному спостереженню протягом 6 місяців (з моменту встановлення діагнозу) із щомісячним оглядом та бактеріологічним обстеженням.

Після закінчення встановленого терміну диспансеризації спостерігається знімається з обліку лікарем-інфекціоністом або дільничним лікарем за умови повного клінічного одужання та епідемічного благополуччя у вогнищі.

2. Заходи, створені задля механізм передачі

Поточна дезінфекція

У домашніх осередках проводиться самим хворим або особами, що доглядають його. Організовує її медичний працівник, який встановив діагноз.

Санітарно-гігієнічні заходи: хворого ізолюють в окрему кімнату або відгороджену частину її (кімнату хворого піддають щодня вологому прибиранню та провітрюванню), виключається контакт з дітьми, обмежується кількість предметів, з якими хворий може стикатися, дотримуються правил особистої гігієни; виділяють окрему постіль, рушники, предмети догляду, посуд для їжі та пиття хворого; посуд та предмети догляду за хворим зберігають окремо від посуду членів сім'ї. Брудну білизну хворого містять окремо від білизни членів сім'ї. Дотримуються чистоти у приміщеннях та місцях загального користування. Влітку систематично проводять боротьбу з мухами. У квартирних осередках дизентерії доцільно застосовувати фізичні та механічні способидезінфекції, а також використовувати миючі дезинфікуючі препарати побутової хімії, соду, мило, чисте ганчір'я, прання, прасування, провітрювання і т.д.

У ДДУ проводиться протягом максимального періоду інкубації силами персоналу під контролем медичного працівника.

Заключна дезінфекція

У квартирних осередках після госпіталізації чи лікування хворого виконується його родичами із застосуванням фізичних методів знезараження та використанням побутових мийно-дезінфікуючих засобів. Інструктаж про порядок їх застосування та проведення дезінфекції проводять медичні працівники ЛПО, а також лікар-епідеміолог чи помічник лікаря-епідеміолога територіального ЦГЕ.

У ДДУ, школах-інтернатах, будинках дитини, гуртожитках, готелях, оздоровчих закладах для дітей та дорослих, будинках для людей похилого віку, в квартирних осередках, де проживають багатодітні та соціально неблагополучні сім'ї, проводиться при реєстрації кожного випадку ЦДС або дезінфекційним відділом територіального ЦГЕ протягом перших діб з моменту отримання екстреного повідомлення за заявкою лікаря-епідеміолога чи помічника епідеміолога. Камерна дезінфекція не проводиться. Застосовують різні дезінфекційні засоби – розчини хлораміну (0,5-1,0%), сульфохлорантину (0,1-0,2%), хлордезину (0,5-1,0%), перекису водню (3%), дезаму. (0,25-0,5%) та ін.

Лабораторне дослідження довкілля

Як правило, виконують забір проб залишків їжі, проб води та змив з об'єктів зовнішнього середовища для бактеріологічного дослідження.

3. Заходи, спрямовані на осіб, які спілкувалися із джерелом інфекції

Виявлення

Спілкованими в ДДУ є діти, які відвідували ту ж групу в орієнтовні терміни зараження, що й хворий, персонал, співробітники харчоблоку, а в квартирі - в цій квартирі.

Клінічний огляд

Здійснюється дільничним лікарем або лікарем-інфекціоністом та включає опитування, оцінку загального стану, огляд, пальпацію кишечника, вимірювання температури тіла. Уточнюється наявність симптомів захворювання та дата їх виникнення.

Збір епідеміологічного анамнезу

З'ясовується наявність подібних захворювань за місцем роботи/навчання захворілого та спілкування, факт вживання захворілих та спілкованих продуктів харчування, які підозрюються як фактор передачі.

Медичне спостереження

Встановлюється на 7 днів із моменту ізоляції джерела інфекції. У колективному осередку (ДДУ, лікарні, санаторії, школі, школі-інтернаті, літньому оздоровчому закладі, на харчовому підприємстві та на підприємстві водозабезпечення) виконується медичним працівником зазначеного підприємства або територіального ЛПО. У квартирних осередках медичному спостереженню підлягають «харчові тварини» і до них прирівняні особи, діти, які відвідують ДДУ. Його здійснюють медичні працівники за місцем проживання. Обсяг спостереження: щодня (у ДДУ 2 рази на день – вранці та ввечері) опитування про характер стільця, огляд, термометрію. Результати спостереження вносяться до журналу спостережень за спілкованими, до історії розвитку дитини (ф.112у), до амбулаторної карти хворого (ф.025у) або до медичну картудитини (ф.026у), а результати спостереження за працівниками харчоблоку – до журналу «Здоров'я».

Режимно-обмежувальні заходи

Заходи проводять протягом 7 днів після ізоляції хворого. Припиняється прийом нових та тимчасово відсутніх дітей до групи ДДУ, з якої ізольовано хворого. Забороняється переведення дітей із цієї групи до інших груп після ізоляції хворого. Не допускається спілкування із дітьми інших груп. Забороняється участь карантинної групи у спільних культурно-масових заходах. Організуються прогулянки карантинної групи та повернення з них в останню чергу, дотримання групової ізоляції на ділянці, отримання їжі в останню чергу.

Екстрена профілактика

Чи не проводиться. Можна використовувати дизентерійний бактеріофаг.

Лабораторне обстеження

Необхідність досліджень, їхній вид, обсяг, кратність визначається лікарем-епідеміологом або помічником епідеміолога.

Як правило, в організованому колективі бактеріологічне обстеження осіб, що спілкувалися, виконується, якщо захворіла дитина до 2-х років, яка відвідує ясла, працівник харчового підприємства, або до нього прирівняний. У квартирних осередках обстежуються «харчові тварини» та до них прирівняні особи, діти, які відвідують ДДУ, школу-інтернат, літні оздоровчі заклади. При отриманні позитивного результату бактеріологічного обстеження осіб, які належать до категорії «харчовиків» та прирівняних до них, усувають від роботи, пов'язаної з харчовими продуктами або від відвідування організованих колективів та направляються до КІЗ територіальної поліклініки для вирішення питання їх госпіталізації.

Санітарна освіта

Проводиться розмова про профілактику зараження збудниками кишкових інфекцій.

Зміст статті

Дизентерія (шигельоз)- гостра інфекційна хвороба з фекально-оральним механізмом передачі, що викликається різними видами шигел, характеризується симптомами загальної інтоксикації, ураженням товстої кишки, переважно її дистального відділу, та ознаками геморагічного коліту. В окремих випадках набуває затяжного або хронічного перебігу.

Історичні дані дизентерії

Термін "дизентерія" запропонував Гіппократ (V ст. до н.е.), але позначав ним пронос, що супроводжується болем. У перекладі з грец. dys – розлади, enteron – кишечник. У 1891 р. військовий лікар-прозектор А. В. Григор'єв з брижових лімфатичних вузлів загиблих від дизентерії осіб виділив грамнегативні мікроорганізми і вивчив хворобу. . Докладніше вивчив цих збудників японський мікробіолог К. Shiga. Пізніше було описано різні збудники дизентерії, об'єднані під назвою «шигели». Над їх відкриттям та вивченням працювали S. Flexner, J. Boyd, М. І. Штуцер, К. Schmitz, W. Kruse, C. Sonne, E. M. Новгородська та ін.

Етіологія дизентерії

. Збудники бактеріальної дизентерії відносяться до роду Shigella, сімейства Enterobacteriaceae. Це нерухомі грамнегативні палички розміром 2-4X0,5-0,8 мкм, що не утворюють спор і капсул, добре ростуть на звичайних поживних середовищах, є факультативними анаеробами Серед ферментів, що зумовлюють інвазивність шигел, є гіалуронідаза, плазмокоагулаза, фібринолізин, гемолізин та ін. Це є одним із факторів, що визначають патогенність мікроорганізмів.
Сукупність ферментативних, антигенних та біологічних властивостей шигел покладено в основу їх класифікації. Відповідно до міжнародної класифікації (1968) розрізняють 4 підгрупи шигел. Підгрупа A (Sh. dysenteriae) охоплює 10 сероварів, включаючи шигели Григор'єва-Шига – серовари 1, Штуцера-Шмітца – серовари 2, Лардж-Сакса – серовари 3-7. До підгрупи (Sh. flexneri) належить 8 сероварів, включаючи шигелли Ньюкасл - серовари 6. Підгрупа С (Sh. boydii) налічує 15 сероварів. Підгрупа D (Sh. sonnei) має 14 сероварів за ферментативними властивостями та 17 – за коліциногенністю. У нашій країні прийнято класифікацію, згідно з якою розрізняють 3 підгрупи шигел (підгрупи В і С об'єднані в одну - Sh. Flexneri).Sh. dysenteriae (Григор'єва-Шига) здатні продукувати сильний термостабільний екзотоксин і термолабільний ендотоксин, а всі інші шигели виділяють тільки ендотоксин.
Патогенність різних видівшигел неоднакова. Найбільш патогенними є шигели Григор'єва-Шига. Так, інфікуюча доза для цього шигельозу у дорослих становить 5-10 мікробних тіл, для шигел Флекснера - близько 100, Зонне-10 млн бактеріальних клітин.
Шигели мають значну стійкість до факторів довкілля. Вони зберігаються у вологому грунті близько 40 днів, у сухому - до 15. У молоці та молочних продуктах можуть зберігатися протягом 10 днів, у воді - до 1 місяця, а в заморожених продуктах і льоду - близько 6 місяців. На забрудненій білизні шигели можуть виживати протягом шести місяців. Вони швидко гинуть від прямого впливу сонячного світла(через ЗО-60 хв), але у тіні зберігають життєздатність до 3 місяців. При температурі 60°С шигели гинуть через 10 хв, а при кип'ятінні – одразу. Усе дезінфікуючі засобивбивають шигел протягом 1-3 хв.
Стійкість шигел в зовнішньому середовищі є тим вищою, чим слабша їх патогенність.
У XX ст. змінюється етіологічна структура дизентерії. До 30-х років у переважній частині хворих було виділено шигели Григор'єва-Шига (близько 80% випадків), з 40-х – шигели Флекснера, а з 60-х років – шигели Зонне. Останнє пов'язують з більшою стійкістю збудника у зовнішньому середовищі, а також з частим перебігом хвороби у вигляді стертих та атипових форм, що створює умови для подальшого поширеннязбудника. Заслуговує на увагу факт значного зростання у 70-80-х роках випадків дизентерії Григор'єва-Шига в країнах Центральної Америки, де мали місце великі епідемії, та її поширення на країни Південно-Східної Азії, що дає підстави говорити про сучасну пандемію дизентерії Григор'єва Прокоф'єва-Шига. .

Епідеміологія дизентерії

Джерелом інфекції є хворі на гостру та хронічну форму хвороби, а також бактеріоносії.Хворі на гостру форму найбільш заразні в перші 3-4 дні хвороби, а при хронічній дизентерії - під час загострень. Найбільш небезпечним джерелом інфекції є бактеріоносії та хворі на легкі та стерті форми хвороби, які можуть не проявлятися.
За тривалістю бактеріовиділення розрізняють: гостре бактеріоносійство (протягом 3 місяців), хронічне (понад 3 місяці) і транзиторне.
Механізм зараження – фекально-оральний, відбувається водним, харчовим та контактно-побутовим шляхом. Факторами передачі, як і при інших кишкових інфекціях, є продукти харчування, вода, мухи, брудні руки, забруднені фекаліями хворого предмети побуту і т.д.. - Контактно-побутовий. Однак треба пам'ятати, що всі види шигельозу можуть передаватися різними шляхами.
Сприйнятливість до дизентерії висока, мало залежить від статі та віку, проте найбільша захворюваність спостерігається серед дітей дошкільного вікучерез відсутність у них достатніх гігієнічних навичок. Підвищують сприйнятливість дисбактеріоз кишечника, інші хронічні хворобишлунка та кишок.
Як і іншим гострим кишковим інфекціям, дизентерії властива літньо-осіння сезонність, що пов'язано з активізацією шляхів передачі, створенням сприятливих зовнішніх умов для збереження та розмноження збудника, особливостями в цей період морфофункціональних властивостей травного каналу.
Перенесена хвороба залишає неміцний (за рік), а при шигельоз Григор'єва-Шига - більш тривалий (близько двох років), суворо типо-і видоспецифічний імунітет.
Дизентерія – поширена інфекційна хвороба, яка реєструється у всіх країнах світу. Найбільш поширений у світі шигельоз D (Зонне). Шигельоз А (Григор'єва-Шига), окрім країн Центральної Америки, Південно-Східної Азії, окремих регіонів Африки, зустрічається також і в країнах Європи. У нашій країні шигельоз А виникав лише як одиничних «ввезених» випадків. Останнім часом захворюваність на дизентерію, викликана цим підтипом збудника, поступово починає зростати.

Патогенез та патоморфологія дизентерії

Механізм розвитку патологічного процесупри дизентерії досить складний і потребує подальшого вивчення. Зараження відбувається лише перорально. Про це свідчить факт неможливості зараження дизентерією при введенні шигел через пряму кишку в експериментах.
Проходження збудника через травний канал може навести:
а) до повної загибелі шигел зі звільненням токсинів та виникнення реактивного гастроентериту,
б) до транзиторного проходження збудника через травний канал без клінічних проявів- транзиторне бактеріоносійство;
в) до розвитку дизентерії. Крім преморбідного стану організму значна роль при цьому належить збуднику: його інвазійності, коліциногенності, ферментативної та антифагоцитарній активності, антигенності, чужорідності тощо.
Проникаючи в травний канал, шигели зазнають впливу з боку травних ферментівта антагоністичної кишкової флори, внаслідок чого значна частина збудника гине у шлунку та тонкій кишці з виділенням ендотоксинів, які всмоктуються через кишкову стінку у кров. Частина дизентерійних токсинів пов'язують із клітинами різних тканин (зокрема з клітинами нервової системи), викликаючи явища інтоксикації початкового періоду, іншу частина виділяється з організму, зокрема через стінку товстої кишки. При цьому токсини збудника дизентерії сенсибілізують слизову оболонку кишок, викликають трофічні зміни в підслизовому шарі. За умови збереження життєздатності збудника він проникає в сенсибілізовану токсинами слизову оболонку кишечника, викликаючи деструктивні зміни в ній. Вважають, що осередки розмноження в епітелії слизової оболонки кишки формуються внаслідок інвазійності шигел та їх здатності до ендоцитозу. При цьому під час руйнування уражених епітеліоцитів шигели проникають у глибокі шари стінки кишки, де фагоцитуються нейтрофільні гранулоцити та макрофаги. На слизовій оболонці з'являються дефекти (ерозії, виразки), часто з фібринозним нальотом. Після фагоцитування шигели гинуть (завершений фагоцитоз), звільняються токсини, які вражають дрібні судини, викликають набряк підслизового шару та дрібноцяткові крововиливи. При цьому токсини збудника стимулюють вивільнення біологічно активних речовин – гістаміну, ацетилхоліну, серотоніну, які, у свою чергу, ще більше порушують та дискоординують капілярне кровопостачання кишечника та підвищують інтенсивність запального процесу, поглиблюючи тим самим розлади секреторної, моторної та всмоктувальної функції.
Як наслідок гематогенної циркуляції токсинів спостерігається прогресуючий ріст інтоксикації, посилюється подразнення рецепторного апарату судин нирок та їх спазм, що, у свою чергу, призводить до порушення видільної функції нирок та росту в крові концентрації азотистих шлаків, солей, кінцевих продуктів метаболізму, поглиблення порушень. У разі таких розладів функцію виділення беруть на себе замісні (вікарні) органи виділення (шкіра, легені, травний канал). Перед товстої кишки припадає при цьому максимальне навантаження, що посилює деструктивні процеси в слизовій оболонці. Оскільки у дітей функціональна диференційованість та спеціалізованість різних відділів травного каналу нижча, ніж у дорослих, то згаданий процес виділення токсичних речовин з організму відбувається не в якомусь окремому сегменті товстої кишки, а дифузно, за перебігом всього травного каналу, що зумовлює більше важкий перебігхвороби у дітей раннього віку
Внаслідок ендоцитозу, токсиноутворення, порушення гомеостазу, виділення товстої шлаків та інших продуктів прогресує порушення трофіки, через позбавлення тканин харчування та кисню на слизовій оболонці з'являються ерозії, виразки, спостерігається також більший некроз. У дорослих ці ушкодження зазвичай сегментарні відповідно до потреб елімінації.
Результатом подразнення дизентерійним токсином нервових закінченьта вузлів черевного сплетення є розлади секреції шлунка та кишок, а також дискоординація перистальтики тонкої та особливо товстої кишки, спазм непосмугованих м'язів кишкової стінки, що є причиною нападоподібного болю в животі.
Внаслідок набряку та спазму зменшується діаметр просвіту відповідного відрізка кишки, тому позиви до дефекації відбуваються значно частіше. Виходячи з цього, поклик до дефекації не закінчується випорожненням (тобто є несправжнім), супроводжується болем та виділенням лише слизу, крові, гною («ректальний плювок»). Зміни в кишках зазнають зворотному розвиткупоступово. За рахунок загибелі частини нервових утворень кишок від гіпоксії довгий часспостерігаються морфологічні та функціональні порушення, які можуть прогресувати.
При гострій дизентерії патоморфологічні зміни поділяють на стадії відповідно до патологічного процесу. Гостре катаральне запалення - набряк слизової оболонки та підслизового шару, гіперемія, нерідко дрібні крововиливи, іноді поверхнева некротизація епітелію (ерозії); на поверхні слизової оболонки між складками слизово-гнійний або слизово-геморагічний ексудат; гіперемія супроводжується лімфоцитарно-нейтрофільною інфільтрацією строми. Фібринозно-некротичне запалення зустрічається значно рідше, характеризується брудно-сірими щільними нашаруваннями фібрину, некротизованого епітелію, лейкоцитів на гіперемованій набряклій слизовій оболонці, некроз досягає підслизового шару, який інтенсивно інфільтровано лімфоцитами та нейтрофільних лейкоцитів. Освіта виразок - розплавлення уражених клітин та поступове відходження некротизованих мас; краї виразок, розташованих поверхнево, досить щільні; у дистальній частині товстої кишки спостерігаються зливні виразкові «поля», між якими іноді зберігаються острівці неураженої слизової оболонки; дуже рідко можлива пенетрація або перфорація виразки з розвитком перитоніту. Загоєння виразок та їх рубцювання.
При хронічній дизентерії в період ремісії кишки візуально можуть бути майже незміненими, але гістологічно виявляють склероз (атрофію) слизової оболонки та підслизового шару, дистрофію кишкових крипт та залоз, судинні розлади із запально-клітинними інфільтратами та дистрофічними змінами. Під час загострення спостерігаються зміни, подібні до тих, які є при гострій форміхвороби.
Незалежно від форми дизентерії можливі також зміни у регіонарних лімфатичних вузлах (інфільтрація, крововилив, набряк), інтрамуральних нервових сплетіннях. Такі ж зміни відбуваються в черевному сплетенні, шийних симпатичних гангліях, вузлах блукаючого нерва.
Дистрофічні процеси спостерігаються також у міокарді, печінці, надниркових залозах, нирках, мозку та його оболонках.

Клініка дизентерії

Дизентерія відзначається поліморфізмом клінічних проявів та характеризується як місцевим ураженням кишечника, так і загальнотоксичних проявів. Набула поширення така клінічна класифікаціядизентерії.
1. Гостра дизентерія (триває близько 3 місяців):
а) типова (колітична) форма,
б) токсикоінфекційна (гастроентероколітична) форма.
Обидві форми за ходом можуть бути легкими, середньоважкими, важкими, стертими.
2. Хронічна дизентерія (триває більше 3 місяців):
а) рецидивна;
б) безперервна.
3. Бактеріоносійство.
Дизентерія має циклічний перебіг. Умовно розрізняють такі періоди хвороби: інкубаційний, початковий, розпал, згасання проявів хвороби, одужання або, значно рідше, перехід у хронічну форму.
Гостра дизентерія.
Інкубаційний період триває від 1 до 7 діб (частіше 2-3 дні).Хвороба в більшості випадків починається гостро, хоча у частини хворих можливі продромальні явища у вигляді загального нездужання, головного болю, млявості, втрати апетиту, сонливості, а також відчуття дискомфорту в животі. Як правило, захворювання починається з ознобу, відчуття жару. Температура тіла швидко підвищується до 38–39°С, наростає інтоксикація. Тривалість лихоманки від кількох годин до 2-5 днів. Можливий перебіг хвороби із субфебрильною температурою або без підвищення її.
З першого дня хвороби провідним є симптомокомплекс спастичного дистального геморагічного коліту. Виникає нападоподібний спастичний біль у нижніх відділахживота, переважно в лівій здухвинній ділянці. Спастичні болі передує кожній дефекації. Виникають також типові для дистального коліту тенезми: біль, що тягнеу відхідників при дефекації та протягом 5-10 хв після неї, що обумовлюється запальним процесом у ділянці ампули прямої кишки. Фекалії рідкої консистенції спочатку мають каловий характер, який через 2-3 год змінюється. Кількість фекалій щоразу зменшується, а частота випорожнень збільшується, з'являється домішка слизу, а при наступних випорожненнях - крові, пізніше гною.
Фекалії виглядають кров'яно-слизової, рідше слизово-гнійної маси (15-ЗО мл)-комочків слизу з прожилками крові ("ректальний плювок").За добу може бути від 10 до 100 і більше позивів, а сумарна кількість фекалій у типових випадках в на початку хвороби не перевищує 0,2-0,5 л, а в наступні дні ще менше. випадках (особливо в дітей віком) можливо випадання прямої кишки, зяяння заднього внаслідок парезу його сфінктера від «перевтоми».
При пальпації живота відзначається різка болючість у його лівій половині, сигмоподібна ободова кишкаспазмована та пальпується у вигляді щільного, малорухливого, хворобливого тяжу. Часто пальпація живота посилює спазм кишечника та провокує тенезми та хибні позиви до дефекації. Болючість та спастичний стан визначаються і в інших ділянках товстої кишки, особливо в її низхідній частині.
Вже наприкінці першого дня хворий ослаблений, адинамічний, апатичний. Шкіра та видимі слизові оболонки сухі, бліді, іноді з синюшним відтінком, язик обкладений білим нальотом. Анорексія та страх болю є причиною відмови від їжі. Тони серця ослаблені, лабільний пульс, артеріальний тискзнижено. Іноді визначається порушення ритму скорочень серця, шум систоли над верхівкою. Хворі неспокійні, скаржаться на безсоння. Іноді відзначається біль у процесі нервових стовбурів, гіперестезія шкіри, тремор рук.
У хворих на дизентерію порушуються всі види обміну речовин. У маленьких дітей метаболічні розлади можуть викликати розвиток вторинного токсикозу і особливо важких випадках- Несприятливі наслідки. В окремих випадках спостерігається токсична протеїнурія.
При дослідженні крові – нейтрофільний лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формулиліворуч, моноцитоз, помірне збільшення ШОЕ.
При ректороманоскопії (колоноскопії) визначається запалення слизової оболонки прямої та сигмоподібної ободової кишки. різного ступеня. Слизова оболонка гіперемована, набрякла, легко травмується при найменших рухах ректороманоскопа. Часто спостерігаються крововиливи, слизово-гнійні, а в окремих випадках фібринозні та дифтеритичні нальоти (подібні до дифтерійних), різного розміруерозії та виразкові дефекти.
Період розпалухвороба триває від 1 до 7-8 днів, залежно від тяжкості перебігу. Одужання відбувається поступово. Нормалізація функції кишечника ще свідчить про одужання, оскільки, за даними ректороманоскопії, відновлення слизової оболонки дистального відділу товстої кишки відбувається повільно.
Найчастіше (60-70% випадків) спостерігається легка колітічна форма хвороби з нетривалою (1-2 дні) та нерізко вираженою дисфункцією травної системи без значної інтоксикації. Дефекація рідка (3-8 разів на добу), з незначною кількістю слизу із прожилками крові. Біль у животі нерізкий, тенезми може бути. Ректороманоскопія дозволяє виявити катаральний, а окремих випадках катарально-геморагічний проктосигмоїдит. Хворі, як правило, залишаються працездатними і по допомогу звертаються не завжди. Хвороба триває 3-7 днів.
Середньоважка колітічна форма(15-ЗО% випадків) характеризується помірною інтоксикацією у початковому періоді хвороби, підвищенням температури тіла до 38-39°С, яка зберігається протягом 1-3 днів, спастичним болем у лівій половині живота, тенезмами, хибними позивами до дефекації. Частота випорожнень досягає 10-20 на добу, фекалії в малій кількості, швидко втрачають каловий характер - домішки слизу і прожилки крові («ректальний плювок»). При ректороманоскопії визначається катарально-геморагічний або катарально-ерозивний проктосигмоїдит. Хвороба триває 8-14 днів.
Тяжка колітічна форма(10-15% випадків) має бурхливий початок з ознобом, підвищенням температури тіла до 39-40°С, у значній інтоксикації. Спостерігаються різкий, нападоподібний біль у лівій здухвинній ділянці, тенезми, часті (близько 40-60 разів на добу і більше) випорожнення, фекалії слизово-кров'янистого характеру. Сигмовидна ободова кишка різко болюча, спазмована. У важких випадках можливий парез кишок із метеоризмом. Хворі адинамічні, риси обличчя загострені, артеріальний тиск знижено до 8,0/5,3 кПа (60/40 мм рт. ст.), тахікардія, тони серця приглушені. При ректороманоскопії визначається катарально-геморагічно-ерозивний, катарально-виразковий проктосигмоїдит, рідше спостерігаються фібринозно-некротичні зміни слизової оболонки. Період одужання триває 2-4 тижні.
До атиповим формам дизентерії відносяться гастроентероколітична (токсикоінфекційна), гіпертоксична (особливо важка) та стерта. Гастротероколітична формаспостерігається у 5-7% випадків і має перебіг, подібний до харчової токсикоінфекції.
Гіпертоксична (особливо важка) формахарактеризується різко вираженою інтоксикацією, колаптоїдний стан, розвитком тромбогеморагічного синдрому, гострою недостатністю нирок. Внаслідок блискавичної течії хвороби зміни в шлунково-кишковому тракті не встигають розвинутися.
Стерта формахарактеризується відсутністю інтоксикації, тенезми, дисфункція кишківника незначна. Іноді при пальпації визначається легка болючість сигмоподібної ободової кишки. Така форма хвороби не призводить до зміни звичайного способу життя, тому не звертаються за допомогою.
Перебіг дизентерії в залежності від виду збудника має деякі особливості. Так, дизентерією Григор'єва-Шига визначає особливості тяжкий перебіг, найчастіше з вираженим колітічним синдромом, на тлі загальної інтоксикації, гіпертермії, нейротоксикозу, іноді судомного синдрому. Дизентерія Флекснера характеризується дещо легшим перебігом, але тяжкі форми з вираженим колитичним синдромом та більш тривалим звільненням від збудника спостерігаються порівняно часто. Дизентерія Зонне, як правило, має легка течія, Часто у вигляді харчової токсикоінфекції (гастротероколітична форма) Частіше, ніж при інших формах, відбувається ураження сліпої та висхідної ободової кишок. Переважна кількість випадків бактеріоносійства спричинюється шигелами Зонне.

Хронічна дизентерія

Останнім часом спостерігається рідко (1-3% випадків) і має рецидивний або безперервний перебіг. Найчастіше набуває рецидивуючого перебігу з чергуванням фаз ремісії та загострення, під час якого, як і за гострої дизентерії, переважають ознаки ураження дистального відділу товстої кишки. Загострення можуть викликатися порушеннями дієти, розладами функції шлунка та кишок, перенесеними гострими респіраторними захворюваннями та частіше супроводжуються помірно вираженими симптомами спастичного коліту (іноді геморагічного коліту), але тривалим бактеріовиділенням.
Під час об'єктивного дослідження можна виявити спазм та болючість сигмовидної ободової кишки, бурчання по ходу товстої кишки. У період загострення ректороманоскопічного картина нагадує зміни, типові для гострої дизентерії, проте патоморфологічні зміни поліморфніші, зони слизової оболонки з яскравою гіперемією межують з ділянками атрофії.
При безперервній формі хронічної дизентерії практично немає періодів ремісії, стан хворого поступово погіршується, з'являються глибокі розлади травлення, ознаки гіповітамінозу, анемії. Постійним супутником цієї форми хронічної дизентерії є дисбіоценоз кишок.
У хворих із тривалим перебігом хронічної дизентерії часто розвивається постдизентерійний коліт, який є результатом глибоких трофічних змін товстої кишки, особливо її нервових структур. Дисфункція міститься роками, коли збудники з товстої кишки вже не виділяються, а етіотропне лікування неефективне. Хворі постійно відчувають тяжкість у надчеревній ділянці, періодично спостерігаються запор та метеоризм, які чергуються з проносом. При ректороманоскопії виявляється тотальна атрофія слизової оболонки прямої та сигмовидної ободової кишки без запалення. Більшою мірою страждала нервова система - хворі на дратівливі, працездатність їх різко знижена, часті головні болі, порушення сну, анорексія.
Особливістю сучасногоПеребігу дизентерії є відносно велика питома вага легких та субклінічних форм (які, як правило, викликані шигелами Зонне або Бойда), тривале стійке бактеріоносійство, велика резистентність до етіотропної терапії, а також рідкість хронічних форм.
Ускладнення останнім часом спостерігаються дуже рідко. Порівняно частіше дизентерія може ускладнюватись загостренням геморою, тріщин заднього проходу. У ослаблених хворих, переважно у дітей, можуть виникати ускладнення (бронхопневмонія, інфекції сечових шляхів), спричинені активізацією опортуністичної мало-, умовно- та непатогенної флори, а також випаданням прямої кишки.
Прогноз загалом сприятливий, але в окремих випадках перебіг хвороби набуває хронічного характеру. Летальний результату дорослих спостерігається рідко, у ослаблених дітей раннього віку з несприятливим преморбідним тлом становить 2-10%.

Діагноз дизентерії

Опорними симптомами клінічної діагностикидизентерії є ознаки спастичного термінального геморагічного коліту: нападоподібний біль у лівій половині живота, особливо в здухвинній ділянці, тенезми, часті помилкові позиви до дефекації, слизово-кров'янисті виділення («ректальний плювок»), спастична, різко болюча, малорухлива картина катарального, катарально-геморагічного або ерозивно-виразковий проктосигмоїдит.
У встановленні діагнозу важливу рольграють дані епідеміологічного анамнезу: наявність спалаху хвороби, випадків дизентерії в оточенні хворого, сезонність тощо.

Специфічна діагностика дизентерії

. Найбільш достовірним та поширеним методом лабораторної діагностикиДизентерія є бактеріологічною, яка полягає у виділенні копрокультури шигел, а при дизентерії Григор'єва-Шига в окремих випадках - і гемокультури. Матеріал бажано брати на дослідження до початку антибактеріальної терапії, багаторазово, що підвищує частоту виділення збудника. Матеріал висівають на селективні середовища Плоскірєва, Ендо, Левіна та ін. Частота виділення збудника при бактеріологічних дослідженнях становить 40-70%, причому цей показник тим вищий, чим раніше проведені дослідження і чим більша їх кратність.
Поряд із бактеріологічним дослідженням використовують серологічні методи. Ідентифікацію специфічних антитіл проводять за допомогою реакції РНГА, рідше РА. Діагностичним титром у РНГА вважають 1:100 – для дизентерії Зонне та 1:200 – для дизентерії Флекснера. Антитіла при дизентерії з'являється наприкінці першого тижня хвороби і досягають максимуму на 21-25 день, тому доцільно використовувати метод парних сироваток.
Шкірна алергічна проба з дизентеріном (реакція Цуверкалова) використовується рідко, оскільки не має достатньої специфічності.
Допоміжне значення у встановленні діагнозу має копрологічне дослідження, в ході якого часто виявляють слиз, гній, велика кількістьлейкоцитів, переважно нейтрофілів, та еритроцити.

Диференціальний діагноз дизентерії

Дизентерією слід диференціювати з амебіазом, харчовими токсикоінфекціями, холерою, іноді з черевним тифом і паратифом А і В, загостренням геморою, проктитом, колітом неінфекційного походження, неспецифічним виразковим колітом, новоутвореннями товстої кишки. та На відміну від дизентерії амебіаз характеризується хронічною течієювідсутністю значної температурної реакції Фекалії зберігають каловий характер, слиз рівномірно змішаний із кров'ю («малинове желе»), у яких часто виявляють амеб - збудників хвороби чи його цисти, еозинофіли, кристали Шарко-Лейдена.
При харчових токсикоінфекціяххвороба починається з ознобу, багаторазового блювання, болю переважно в надчеревній ділянці. Поразки товстої кишки спостерігається рідко, тому у хворих немає спастичного болю в здухвинній ділянці зліва, тенезми. У разі сальмонельозу фекалії зеленого кольору (вид болотяної тину).
Для холерине характерні ознаки спастичного коліту. Хвороба починається з профузного проносу, до якого приєднується блювання з великою кількістю блювотних мас. Фекалії мають вигляд рисового відвару, швидко наростають ознаки дегідратації, яка часто досягає загрозливого рівня та обумовлює тяжкість стану. Для холери нетипові тенезми, біль у животі, висока температуратіла (найчастіше навіть гіпотермія).
При черевному тифів окремих випадках уражається товста кишка (колотифа), але для нього не характерний спастичний коліт, спостерігається тривала лихоманка, виражений гепатолієнальний синдром, специфічний розеолезний висип.
Кров'янисті виділення при гемороїспостерігаються за відсутності запальних змін у товстій кишці, кров домішується до калових мас наприкінці акту дефекації. Огляд відхідників, ректороманоскопія дають змогу уникнути діагностичної помилки.
Коліт неінфекційнийприроди часто має місце у разі отруєння хімічними сполуками(«свинцевий коліт»), за деяких внутрішніх хворобах(холецистит, гіпоацидний гастрит), патології тонкої кишки, уремії. Цей вторинний коліт діагностується з урахуванням основного захворювання та не має контагіозності, сезонності.
Неспецифічний язвений коліт починається в більшості випадків поступово, має прогресуючий тривалий перебіг, типову ректоромаіоскопічну та рентгенологічну картину. Характеризується резистентністю до антибактеріальної терапії.
Новоутворення товстої кишкиу стадії розпаду можуть супроводжуватися проносом з кров'ю на тлі явищ інтоксикації, але характеризуються більш тривалим перебігом, наявністю метастазування в регіонарні лімфатичні вузли та віддалені органи. Щоб з'ясувати діагноз, слід застосувати пальцеве дослідження прямої кишки, ректороманоскопію, іригографію, копроцитоскопічне дослідження.

Лікування дизентерії

Основний принцип лікування хворих на дизентерію - якомога раніше розпочати терапевтичні заходи. Лікування хворих на дизентерію може здійснюватися як в інфекційному стаціонарі, так і вдома. Хворих на легкі форми дизентерії у разі задовільних санітарно-побутових умов життя можна лікувати вдома. Про це повідомляють санітарно-епідеміологічні установи. Обов'язковій госпіталізації підлягають хворі із середньоважкими та важкими формами дизентерії, декретованих контингентів та за наявності епідеміологічних показань.
Велике значеннянадають дієтотерапії. У гострій фазі хвороби призначається дієта №4 (4а). Рекомендують протерті слизові супи з овочів, круп, страви з протертого м'яса, сир, відварену рибу, пшеничний хлібта ін. їжу потрібно вживати невеликими порціями 5-6 разів на день. Після нормалізації випорожнень призначають дієту № 4в, а пізніше - дієту № 15.
Етіотропна терапія передбачає використання різних антибактеріальних лікарських засобів з урахуванням чутливості до них збудника та після взяття матеріалу на бактеріологічне дослідження. Останнім часом було переглянуто принципи та методи етіотропного лікування хворих на дизентерію. Рекомендується обмежувати використання антибіотиків широкого спектрудії, що сприяють формуванню дисбіоценозу кишок та подовжують терміни одужання.
Хворих на легкі форми дизентерії доцільно лікувати без використання антибіотиків. Найкращі результати отримують при застосуванні в цих випадках препаратів нітрофуранового ряду (фуразолідон по 0,1-0,15 г 4 рази на добу протягом 5-7 днів), похідних 8-оксихіноліну (ентеросептол по 0,5 г 4 рази на добу, інтестопан по 3 таблетки 4 рази на добу), сульфаніламідних препаратівнерезорбтивної дії (фталазол по 2-3 г 6 разів на добу, фтазин по 1 г 2 рази на добу) протягом 6-7 днів.
Антибіотики використовують при середньотяжких та тяжких колитичних формах дизентерії, особливо у осіб похилого віку та у дітей раннього віку. У цьому доцільно скорочувати курс лікування до 2-3 днів. Застосовують наступні препарати(У добових дозах): левоміцетин (по 0,5 г 4-6 разів), тетрациклін (по 0,2-0,3 г 4-6 разів), ампіцилін (по 0,5-1,0 г 4 рази) , мономіцин (по 0,25 г 4-5 разів), бісептол-480 (по 2 таблетки 2 рази) та ін. важких формхвороби та при лікуванні дітей раннього віку доцільно парентеральне введення антибіотиків.
Зі засобів патогенетичної терапії у тяжких та у середньоважких випадках дизентерії з метою дезінтоксикації застосовують поліглюкін, реополіглюкін, полііонні розчини, «Квартасіль» та ін. В особливо тяжких випадках при інфекційно-токсичному шоці призначають глікокортикостероїди. При легких і частково при середньо тяжких формах можна обмежитися питтям глюкозо-сольового розчину (ораліту) такого складу: натрію хлориду - 3,5 г, натрію гідрокарбонату - 2,5, калію хлориду-1, 5, глюкози - 20 г на 1 л питної кип'яченої води.
Патогенетично обґрунтованим є призначення антигістамінних препаратів, вітамінотерапія. У випадках затяжного перебігу дизентерії застосовують імуностимулятори (пентоксил, нуклеїнат натрію, метилурацил).
З метою компенсації ферментної недостатності травного каналу призначають натуральний шлунковий сік, хлороводневу (соляну) кислоту з пепсином, ацидин-пепсин, ораза, панкреатин, панзинорм, фестал та ін. протягом 2-3 тижнів. Вони запобігають переходу процесу у хронічну форму, рецидиву хвороби, а також ефективні у випадках тривалого бактеріоносійства.
Лікування хворих на хронічну дизентерію охоплює протирецидивне лікування та лікування при загостреннях та передбачає дієту, антибактеріальну терапію зі зміною препаратів відповідно до чутливості до них шигел, вітамінотерапію, використання імуностимуляторів та бактеріальних препаратів.

Профілактика дизентерії

Першочергове значення надається ранній діагностицідизентерії та ізоляції хворих в умовах інфекційного стаціонару або вдома. У вогнищах обов'язкова поточна та заключна дезінфекція.
Особ, які перехворіли гострою дизентерією, Виписують із стаціонару не раніше ніж через 3 дні після клінічного одужання та одноразового, а у декретованих контингентів - дворазового негативного бактеріологічного дослідження, яке проводиться не раніше ніж через 2 дні після закінченого курсу антибактеріальної терапії. Якщо під час хвороби збудник не виділявся, хворих виписують без заключного бактеріологічного дослідження, а декретованих контингентів – після одноразового бактеріологічного дослідження. При хронічній дизентерії хворих виписують після затихання загострення, стійкої нормалізації випорожнень та негативного одноразового бактеріологічного дослідження. Якщо результат останнього бактеріологічного дослідження позитивний, таким особам проводять повторний курс лікування.
Диспансерному спостереженню в КІЗ підлягають особи, які перехворіли на дизентерію з встановленим видом збудника, носії шигел, а також хворі на хронічну дизентерію. Диспансеризація здійснюється протягом 3 місяців після виписки зі стаціонару, а у хворих на хронічну дизентерію з числа декретованих контингентів - протягом 6 місяців.
Важливе значення у запобіганні дизентерії має суворе дотримання санітарно-гігієнічних та санітарно-технічних норм та правил на підприємствах громадського харчування, об'єктах харчової промисловості, у дитячих дошкільних закладах, школах та інших об'єктах.
Для специфічної профілактики дизентерії запропоновано суху ліофілізовану живу протидизентерійну вакцину (всередину), виготовлену з шигел Флекснера та Зонне, але ефективність її остаточно не з'ясована.

15. Диспансерному спостереженню після перенесеної гострої дизентеріїпідлягають:
1) працівники об'єктів громадського харчування, продовольчої торгівлі, харчової промисловості;
2) діти дитячих будинків, будинків дитини, шкіл-інтернатів;
3) працівники психоневрологічних диспансерів, дитячих будинків, будинків дитини, будинків-інтернатів для людей похилого віку та інвалідів.
16. Диспансерне спостереження проводиться протягом місяця, наприкінці якого обов'язково одноразове бактеріологічне обстеження.
17. Кратність відвідування лікаря визначається за клінічними показаннями.
18. Диспансерне спостереження здійснюється дільничним лікарем (або сімейним лікарем) за місцем проживання або лікарем кабінету інфекційних хвороб.
19. При рецидиві захворювання або позитивному результаті лабораторного обстеження, особи, які перехворіли на дизентерію, знову проходять лікування. Після закінчення лікування ці особи протягом трьох місяців щомісяця проходять лабораторне обстеження. Особи, у яких, бактеріоносійство триває більше трьох місяців, піддаються лікуванню як хворі з хронічною формоюдизентерії.
20. Особи з числа декретованої групи населення допускаються роботодавцем на роботу за спеціальністю з моменту надання довідки про одужання. Довідка про одужання видається лікарем лише після повного одужання, підтвердженого результатами клінічного та бактеріологічного обстеження.
Особи з хронічної дизентерії переводяться на роботу, де вони не становлять епідеміологічної небезпеки.
21. Особи з хронічною дизентерією перебувають на диспансерному спостереженні протягом року. Бактеріологічні обстеження та огляд лікарем-інфекціоністом осіб із хронічною дизентерією проводиться щомісяця.

6. Санітарно-епідеміологічні вимоги до організації та проведення санітарно-протиепідемічних (профілактичних) заходів щодо попередження сальмонельозу

22. Обов'язковому бактеріологічному обстеженню на сальмонельоз підлягають такі категорії осіб:
1) діти до двох років, які у стаціонар;
2) дорослі, госпіталізовані до стаціонару для догляду за хворою дитиною;
3) породіллі, породіллі, за наявності дисфункції кишечника в момент надходження або протягом попередніх трьох тижнів до госпіталізації;
4) усі хворі незалежно від діагнозу з появою кишкових розладів під час перебування у стаціонарі;
5) особи з числа декретованих груп населення, які імовірно стали джерелом інфекції в осередку сальмонельозу.
23. Епідеміологічне обстеження вогнищ сальмонельозу проводиться у разі захворювання осіб, які належать до декретованої групи населення або дітей віком до двох років.
24. Госпіталізація хворих на сальмонельоз проводиться за клінічними та епідеміологічними показаннями.
25. Виписку реконвалесцентів після сальмонельозу проводять після повного клінічного одужання та одноразового негативного бактеріологічного дослідження калу. Дослідження проводять не раніше, ніж три дні після закінчення лікування.
26. Диспансерному спостереженню після перенесеного захворюванняпіддаються лише декретовані групи населення.
27. Диспансерне спостереження за особами, які перехворіли на сальмонельоз, здійснюють лікар кабінету інфекційних хвороб або дільничні (сімейні) лікарі за місцем проживання.
Особи з числа декретованих груп населення допускаються роботодавцем на роботу за спеціальністю з моменту надання довідки про одужання.
28. Реконвалесценти з-поміж декретованих груп населення допускаються роботодавцем на роботу за спеціальністю з моменту надання довідки про одужання.
Реконвалесцентів, які продовжують виділяти сальмонели після закінчення лікування, а також виявлених бактеріоносіїв з числа декретованих груп населення, територіальні підрозділи відомства державного органу у сфері санітарно-епідеміологічного благополуччя населення усуває від основної роботи на п'ятнадцять календарних днів. Роботодавець переводить їх на роботу, де вони не становлять епідеміологічної небезпеки.
При усуненні протягом п'ятнадцяти календарних днів проводять триразове дослідження калу. При повторному позитивному результаті порядок усунення роботи і обстеження повторюють протягом п'ятнадцяти днів.
При встановленні бактеріоносій більше трьох місяців, особи, як хронічні носії сальмонел, усуваються від роботи за спеціальністю на дванадцять місяців.
Після закінчення терміну проводять триразове дослідження калу та жовчі з інтервалом один-два календарні дні. При отриманні негативних результатів допускаються до роботи. При отриманні одного позитивного результату такі особи розглядаються як хронічні бактеріоносії, територіальними підрозділами відомства державного органу у сфері санітарно-епідеміологічного благополуччя населення усуваються від роботи, де вони становлять епідеміологічну небезпеку.
29. Дітей, які продовжують виділяти сальмонели після закінчення лікування, лікар відсторонює від відвідування організації дошкільного виховання на п'ятнадцять календарних днів, у цей період проводять триразове дослідження калу з інтервалом один-два дні. При повторному позитивному результаті такий самий порядок усунення та обстеження повторюють ще протягом п'ятнадцяти днів.

Санітарно-епідеміологічні вимоги до організації та проведення санітарно-протиепідемічних (профілактичних) заходів щодо запобігання черевному тифу та паратифам

30. Державний санітарно-епідеміологічний нагляд за захворюваністю населення на черевний тиф і паратифами включає:
1) аналіз інформації про санітарний стан населених пунктів, особливо неблагополучних щодо захворюваності населення на тифопаратифозні інфекції;
2) здійснення державного санітарно-епідеміологічного нагляду та визначення груп ризику серед населення;
3) визначення фаготипів виділених культур від хворих та бактеріоносіїв;
4) постановку на облік та диспансерне спостереження за черевним тифом, що перехворіли, і паратифами з метою виявлення та санації бактеріоносіїв, особливо з числа працівників харчових підприємств та інших декретованих груп населення;
5) планування профілактичних та протиепідемічних заходів.
31. Профілактичні заходитифопаратифозних захворювань спрямовані на проведення санітарно-гігієнічних заходів, що запобігають передачі збудників через воду, їжу. Проводиться державний санітарно-епідеміологічний нагляд за санітарно-технічним станом об'єктів:
1) систем водопостачання, централізованих, децентралізованих джерел водопостачання, головних водозабірних споруд, зон санітарної охорони вододжерел;
2) харчової переробної промисловості, продовольчої торгівлі, громадського харчування;
3) каналізаційної системи.
32. Перед допуском до роботи особи з числа декретованих груп населення після лікарського огляду піддаються серологічному обстеженню шляхом постановки із сироваткою крові реакції прямої гемаглютинації та одноразового бактеріологічного дослідження. Особи допускаються до роботи при негативних результатах серологічного та бактеріологічного обстежень та за відсутності інших протипоказань.
У разі позитивного результату реакції прямої гемаглютинації додатково проводиться п'ятиразове бактеріологічне дослідження нативних випорожнень з інтервалом один – два календарні дні. За негативних результатів цього обстеження проводиться одноразове бактеріологічне дослідження жовчі. До роботи допускаються особи, у яких отримано негативні дані бактеріологічного дослідження випорожнень та жовчі.
Особи, у яких виявлено позитивні результати серологічного та бактеріологічного обстеження, розглядаються як бактеріоносії. Проводиться їхнє лікування, постановка на облік, встановлюється за ними медичне спостереження. Територіальними підрозділами відомства державного органу у сфері санітарно-епідеміологічного благополуччя населення бактеріоносії усуваються від роботи, де становлять епідемічну небезпеку.
33. Відповідно до постанови Уряду Республіки Казахстан від 30 грудня 2009 року № 2295 «Про затвердження переліку захворювань, проти яких проводяться профілактичні щеплення, Правил їх проведення та груп населення, що підлягають плановому щепленню», вакцинації проти черевного тифу підлягають працівники каналізаційних та очисних споруд.
34. У осередку черевного тифу чи паратифів проводяться заходи: 1) виявлення всіх хворих шляхом опитування, огляду, термометрії, лабораторного обстеження;
2) своєчасного ізолювання всіх хворих на черевний тиф, паратифами;
3) виявлення та проведення лабораторного обстеження осіб, які раніше перехворіли на черевний тиф і паратифи, декретованих груп населення, осіб, які зазнали ризику зараження (що вживали підозрілі на зараження харчові продукти або воду, що контактували з хворими);
4) у вогнищі з одиничним захворюванням в осіб, з числа декретованих груп населення проводиться одноразове бактеріологічне дослідження випорожнень та дослідження сироватки крові у реакції прямої гемаглютинації. В осіб із позитивним результатом реакції прямої гемаглютинації проводиться повторне п'ятикратне бактеріологічне дослідження випорожнень та сечі;
5) у разі виникнення групових захворювань проводиться лабораторне обстеження осіб, які, ймовірно, є джерелом інфекції. Лабораторне обстеження включає триразове бактеріологічне дослідження випорожнень та сечі з інтервалом не менше двох календарних днів та одноразове дослідження сироватки крові методом реакції прямої гемаглютинації. В осіб із позитивним результатом реакції прямої гемаглютинації проводиться додаткове п'ятикратне бактеріологічне дослідження випорожнень та сечі з інтервалом не менше двох календарних днів, а при негативних результатах цього обстеження – одноразово досліджується жовч;
6) особи з числа декретованих груп населення, які мають контакт або спілкування з хворим на черевний тиф або паратифами вдома, територіальними підрозділами відомства державного органу у сфері санітарно-епідеміологічного благополуччя населення тимчасово усуваються від роботи до госпіталізації хворого, проведення заключної дезінфекції бактеріологічного дослідження випорожнень, сечі та реакції прямої гемаглютинації;
7) особи, які зазнали ризику зараження, поряд з лабораторним обстеженням перебувають під медичним наглядомз щоденними лікарськими оглядами та термометріями протягом двадцяти одного календарного дня при черевному тифі та чотирнадцяти календарних днів при паратифах з моменту ізоляції останнього хворого;
8) виявлені хворі та бактеріоносії черевного тифу та паратифів негайно ізолюються, і направляються до медичних організацій для обстеження та лікування.
35. Екстрена профілактика у вогнищах черевного тифу та паратифів проводиться залежно від епідеміологічної ситуації. У вогнищах черевного тифу призначається за наявності черевнотифозний бактеріофаг, при паратифах полівалентний сальмонельозний бактеріофаг. Перше призначення бактеріофага проводиться після забору матеріалу для бактеріологічного обстеження. Бактеріофаг призначається також реконвалесцентів.
36. У вогнищах черевного тифу та паратифів обов'язково проводяться дезінфекційні заходи:
1) поточна дезінфекція проводиться у період з моменту виявлення хворого до госпіталізації у реконвалесцентів протягом трьох місяців після виписки з лікарні;
2) поточну дезінфекцію організовує медичний працівник медичної організації, а проводить – особа, яка доглядає хворого, сам реконвалесцент або бактеріоносій;
3) заключну дезінфекцію проводять дезінфекційні станції або дезінфекційні відділи (відділення) органів (організацій) санітарно-епідеміологічної служби, у сільській місцевості – сільські лікарські лікарні, амбулаторії;
4) заключну дезінфекцію у міських населених пунктахпроводять пізніше шести годин, у сільській місцевості – дванадцятої години після госпіталізації хворого;
5) у разі виявлення хворого на черевний тиф або паратиф у медичній організації після ізоляції хворого в приміщеннях, де він знаходився, проводять заключну дезінфекцію силами персоналу даної організації.

ДИЗЕНТЕРІЯ

ШИГЕЛЛЕЗИ

Бактеріальна інфекція – викликається частіше щигелами Зонне та Флекснера, рідше – Григор'єва-Шига та Шмітца-Штуцера. Інкубація 1-7 (2-3) днів. Протікають зазвичай як гемоколіт, форма Зонне - також як гастроентероколіт (харчова інфекція). Супроводжується токсикозом різного ступеня з блюванням, серцево-судинними порушеннями, у немовлят - також ексікозом та ацидозом.

Визначення -група антропонозних бактеріальних інфекційних хвороб із фекально-оральним механізмом передачі збудника. Характеризується переважним ураженням слизової оболонки дистального відділу товстої кишки та загальною інтоксикацією.

Збудник -група мікроорганізмів сімейства Tnterobacteriaceae роду Shigella, що включає 4 види: 1) група А - Sh.dysenteriae, куди увійшли бактерії Sh.dysenteriae 1 - Григор'єва -Шігі, Sh.dysenteriae 2 - Штутцера - Шмітца і Sh.dysenteriae 3 серовари 1-12, з яких домінують 2 та 3); 2) група В - Sh.flexneri з підвидом Sh.flexneri 6 - Ньюкастл (серовари 1-5, кожен з яких поділяється на підсеровари а та в, а також серовари 6, X і Y, з яких домінують 2а, 1в і 6) ; 3) група Sh.boydii (серовари 1-18, з яких домінують 4 і 2) та 4) група D - Sh.sonnei (домінують біохімічні варіанти Iie, IIg та Ia). Найбільш поширені види Зонне (до 60-80%) та Флекснера.

Шигелли – грамнегативні нерухомі палички, факультативні аероби. Паличка Григор'єва - Шигі утворює Шигітоксин, або екзотоксин, інші види продукують термолабільний ендотоксин. Найбільша доза, що заражає, характерна для бактерій Григор'єва - Шиги. Велика – для бактерій Флекснера та найбільша для бактерій Зонне. Представники останніх двох видів найбільш стійкі у навколишньому середовищі: на посуді та вологій білизні вони можуть зберігатися протягом місяців, у ґрунті – до 3 міс., на продуктах харчування – кілька діб, у воді – до 2 міс.; при нагріванні до 60° З гинуть через 10 хв, при кип'ятінні - негайно, в дезінфікуючих розчинах - протягом декількох хвилин.

Резервуар та джерела збудника:людина, хвора на гостру або хронічну форму дизентерії, а також носій - реконвалесцент або транзиторний.

Період заразливості джереладорівнює всьому періоду клінічних проявів захворювання плюс період реконвалесценції, поки збудник виділяється зі спорожненнями (зазвичай від 1 до 4 тижнів). Носіння іноді триває кілька місяців.

Механізм передачі збудникафекально-оральний; шляхи передачі – водний, харчовий (фактори передачі – різноманітні харчові продукти, особливо молоко та молочні продукти) та побутовий (фактори передачі – контаміновані збудником руки, посуд, іграшки та ін.).

Природна сприйнятливість людейвисока. Постінфекційний імунітет нестійкий, можливі реінфекції.

Основні епідеміологічні ознаки.Хвороба поширена повсюдно, проте захворюваність переважає в країнах, що розвиваються, серед контингентів населення з незадовільним соціально-економічним та санітарно-гігієнічним статусом. Найчастіше хворіють діти перших 3 років життя. Містяни хворіють у 2-4 рази частіше, ніж сільські жителі. Характерна літньо-осіння сезонність. Нерідко спалахова захворюваність, причому при водних спалахах як етіологічний агент переважають шигели Флекснера, при харчових (молочних) - шигели Зонне.

Інкубаційний періодвід 1 до 7 днів, частіше 2-3 дні.

Основні клінічні ознаки.У типових випадках (колітична форма) захворювання починається гостро. З'являються переймоподібні болі в лівій здухвинній ділянці. Помилкові позиви на дефекацію. Стілець убогий, слизово-кров'яний. Температура тіла може підвищуватись до 38-39° С. Відзначаються втрата апетиту, біль голови, запаморочення, слабкість, язик обкладений. Сигмоподібна кишка спазмована, болісна при пальпації. В атипових випадках гостра дизентерія протікає у вигляді гастроентериту або гастроентероколіту з симптомами інтоксикації, болями в епігастральній ділянці, рідким випорожненням. Хронічний шигельоз може протікати в рецидивній або затяжній (безперервній) формах: загострення зазвичай настає через 2-3 місяці. після виписки зі стаціонару, іноді пізніше – до 6 міс. Субклінічні форми зазвичай виявляються лише при бактеріологічних обстеженнях за епідеміологічними показаннями.

Лабораторна діагностиказаснована на виділенні збудника з фекалій із встановленням його видової та родової приналежності, антибіотикорезистентності та ін. З метою виявлення в крові динаміки дизентерійних антитіл ставляться РСК, РПГА з парними сироватками, проте ця реакція мало придатна для цілей ранньої діагностики

Диспансерне спостереження за перехворілим.Порядок та терміни диспансерного спостереження:

Особи, які страждають на хронічну дизентерію, підтверджену виділенням збудника, і носії, що тривало виділяють збудника, підлягають спостереженню протягом 3 міс. із щомісячним оглядом інфекціоністом поліклініки або дільничним лікарем та бактеріологічним дослідженням. У ці ж терміни проводиться обстеження осіб, які довго страждають на нестійкий стілець;

Працівники харчових підприємств та особи, які до них прирівняні, після виписки на роботу залишаються на диспансерному спостереженні протягом 3 міс. із щомісячним оглядом лікарем, а також бактеріологічним дослідженням; особи, які страждають на хронічну дизентерію, підлягають диспансерному спостереженню протягом 6 міс. із щомісячним бактеріологічним дослідженням. Після закінчення цього терміну при клінічному одужанні вони можуть бути допущені на роботу за фахом;

Особи з тривалим носієм підлягають клінічному дослідженнюта повторного лікування до одужання.

Після закінчення терміну спостереження, виконання досліджень, при клінічному одужанні та епідеміологічному благополуччі в оточенні спостерігається знімається з обліку. Зняття з обліку здійснюється комісійно-інфекціоністом поліклініки або дільничним лікарем спільно з епідеміологом. Рішення комісії фіксується спеціальним записом у медичній документації.
Випадкові статті