Ексудативний плеврит: інформація для пацієнтів. Ексудативний плеврит (Випітний плеврит, Гідроторакс)

Симптоми випітного плевриту

1. Загальне нездужання;

2. Сухий кашель;

3. Лихоманка (часто до фебрильних цифр, супроводжується пітливістю, ознобами)

4. Часто випотний плеврит починається з гострого болю в грудній клітці, що посилюються при глибокому вдиху. У міру накопичення ексудату та розбіжності листків плеври гострі інтенсивні болі в грудях зменшуються або зникають зовсім.

4. Почуття тяжкості, переповнення у ураженому боці грудей.

5. При значній кількості ексудату (рідини) з'являється задишка, частішає пульс, хворі приймають вимушене становище на хворому боці. - синюшний відтінок особи, набряклі шийні вени, випнуті міжребер'я в зону скупчення випоту.

7. Хворі прагнуть зайняти вимушене становище – напівсидяче, з невеликим нахилом у хвору сторону

8. Зазначається збільшення обсягом грудної клітини за ураження і відставання в акті дихання; міжреберні проміжки згладжені, відсутнє їхнє втягнення при диханні; методом перкусії можна виявити плевральний випіт, якщо його об'єм перевищує 300 – 400 мл

Діагностика

Діагностичний пошук при диференціальній діагностиці включає наступні 3 етапи:

Перший етап - встановлення факту наявності рідини у плевральній порожнині.

Встановлення характеру плеврального випоту - транссуд або ексудат. Якщо це транссудат – то необхідно лікувати основне захворювання і тоді транссудат розсмоктується. Якщо ви встановили, що це ексудат (ураження плеври), то необхідно встановити причину появи ексудату.

Встановлення причини ексудату.

План обстеження хворого з випотом у плевральній порожнині:

Клінічне обстеження: скарги, анамнез, фізикальні дані.

Рентгенологічне обстеження: рентгенографія грудної клітки, томографія грудної клітки, бронхографія, КТ.

Торакоцентез – плевральна пункція.

Дослідження плевральної рідини: зовнішній вигляд, наявність білка, рівень лактатдегідрогенази, рівень глюкози, амілази.

Цитологічне дослідження плеврального випоту.

Інвазивні методи дослідження – відкрита біопсія плеври, сканування легень, ангіографія судин легень.

При осумкованих плевритах має велике значення УЗД.

Скарги хворого:

на болі в грудній клітці (біль завжди говорить про поразку парієтальної плеври, і найчастіше при ексудативних плевритах)

сухий непродуктивний кашель. Вважається, що накопичення рідини призводить до зближення бронхів, здавлення їх і природно до подразнення, тобто кашлю. Сухий кашель може бути проявом основного захворювання.

Задишка – основний симптом випоту у плевральну порожнину. Накопичення рідини в плевральній порожнині веде до зменшення ЖЕЛ та розвитку дихальної недостатності, основним проявом якої є задишка

Загальний огляд:

Ознаки ураження інших органів та систем: чи немає: периферичних набряків, печінкових знаків, збільшення щитовидної залози, ураження суглобів, збільшення лімфатичних вузлів, збільшення розмірів серця, збільшення селезінки, асциту та ін.

Обстеження системою: звернути огляд грудної клітини - згладженість реберних проміжків, відставання ураженої половини клітини, ослаблення голосового тремтіння, перкуторного звуку, відсутність дихання у місцях укорочення перкуторного звуку. Якщо кількість рідини в плевральній порожнині невелика, то можна не отримати скорочення перкуторного звуку. Потрібно змінити становище хворого та ще раз проперкутувати.

Рентгенологічні ознаки:

Стандартна рентгенографія грудної клітини є першим кроком виявлення плеврального випоту, чутливість та специфічність методу становлять 67 та 70% відповідно. Рентгенограма повинна бути виконана в прямий та бічний проекціях. Для появи затемнення реберно-діафрагмального синуса в латеральній позиції потрібна наявність рідини від 175 мл. При кількості випоту до 1 л рівень випоту досягає, як правило, IV ребра. При виконанні рентгенологічного обстеження хворому в положенні лежачи вільна рідина розташовуватиметься у задніх відділах грудної клітки. На такій рентгенограмі рідина в порожнині плеври часто виглядає як погано окреслене затемнення однієї половини грудної клітки за збереження судинного малюнка. Інші симптоми включають зникнення чіткої межі купола діафрагми на боці випоту та потовщення малої межчасткової щілини. За рентгенограмою, виконаною в положенні лежачи, часто можна недооцінити обсяг плеврального випоту

Найбільш важким для діагностики є лівосторонній випіт. Тут потрібно звертати увагу (особливо при базальному плевриті) на відстань між нижньою межею легені та повітряним міхуром (у нормі не більше 2 см, при накопиченні рідини ця відстань помітно збільшується). При міжчасткових плевритах або випотах - це двоопукла тінь, при цих станах потрібен бічний знімок.

Якщо у плевральної порожнини повітря, то утворюється горизонтальний рівень рідини. Діагностика важча, коли рідина заповнює всю плевральну порожнину. затемнення всієї порожнини буває: при тотальних пневмоніях, облітерації половини грудної порожнини, при ателектазах внаслідок новоутворень. При рідини в одній половині грудної клітини органи зміщуються контрлатерально, а якщо це ателектази, то органи зміщуються в бік ураження.

При тотальних пневмоніях - повного затемнення немає, обов'язково потрібно зробити знімки в динаміці.

Якщо ці обстеження не допомогли, треба обов'язково вдатися до КТ, при осумкованих плевритах допомагає УЗД.

Ультразвукове дослідження (УЗД)

УЗД дає можливість виявлення навіть 5 мл рідини, наявності спайок і в'язкість плеврального випоту, проте можливості методу обмежені при розташуванні випоту поблизу середостіння, міждолевому плевральному просторі і під лопатками. Аспірація плевральної рідини під ультразвуковим контролем є безпечним і точним методомодержання рідини при малому обсязі випоту або його осумкування. Після неуспішного торакоцентезу або при відмежуванні випоту плевральна пункція під ультразвуковим контролем дає позитивний результат у 97% випадків. Плевральні випоти зі складним ехогенним патерном з фібринозними перемичками або без них або з однорідною ехогенністю ексудати завжди, а гіпоехогенні випоти можуть бути як ексудатами, так і транссудатами.

Комп'ютерна томографія (КТ)

При КТ грудної клітки з контрастуванням існують ознаки, які допомагають диференціювати доброякісне та злоякісне ураження плеври. При злоякісному захворюванні виявляються вузлувате потовщення плеври, потовщення медіастинальної плеври, потовщення парієтальної плеврибільше 1 см та тотальне потовщення плеври. КТ дозволяє визначити плевральний випіт будь-якої локалізації, диференціювати емпієму плеври з бронхоплевральної фістули від абсцесу легень. УЗД та КТ дають можливість визначення найбільш оптимального місця та напряму для встановлення дренажу.

Якщо встановлено факт наявності рідини, то переходять до наступного етапу – етапу встановлення характеру плевральної рідини, для чого проводиться плевральна пункція.

Аспірація плевральної рідини може проводитися в клініці або біля ліжка хворого, хоча при невеликих обсягах плеврального випоту часто потрібний рентгенологічний контроль. Рідину поміщають у стерильну пробірку та пляшку (як для посіву крові) та досліджують вміст білка, лактатдегідрогенази (ЛДГ), рН, забарвлюють за Грамом та для виявлення кислотостійких паличок проводять цитологічне та мікробіологічне дослідження. Це основні дослідження, за наслідками яких планують подальше обстеження хворого.

Алгоритм диференціальної діагностики транссудату та ексудату:

Критерії Лайта

Співвідношення білка плевральної рідини та сироваткового білка більше 0,5.

Співвідношення ЛДГ плевральної рідини та сироваткової ЛДГ більше 0,6.

ЛДГ плевральної рідини перевищує 2/3 від верхньої межі норми сироваткової ЛДГ.

Плевральна рідина є ексудатом, якщо є один з критеріїв Лайта і більше. Чутливість критеріїв Лайта становить 98%, специфічність – 77%, загальна акуратність – 95%. Недолік критеріїв Лайта полягає в тому, що вони іноді визначають плевральний випіт у хворого з лівошлуночковою недостатністю, що отримує терапію сечогінними, як ексудат. За цих обставин слід враховувати клінічні дані.

Якщо встановлений транссудат, то найімовірнішими причинами є:

Застійна серцева недостатність

Нефротичний синдром: гломерулонефрити,

Цироз печінки

Мікседема

Емболії легеневої артерії, з формуванням інфаркт-пневмонії та випоту

Саркоїдоз

Необхідно лікувати основне захворювання.

Якщо встановлено ексудат, то етіологія ексудату різноманітніша.

Новоутворення: метастатична поразка плеври, первинні пухлини плеври - мезотеліома.

Інфекційні захворювання:

Анаеробна флора

Туберкульоз (20-50%)

бактеріальний

пневмокок. Паралельно з пневмонією можуть розвиватися парапневмонічні (розвиваються разом із пневмонією) та метапневмонічні (після пневмонії) плеврити.

стафілокок. В основному є причиною емпієм плеври.

мікоплазми

паличка Фрідлендера

синьогнійна паличка, кишкова паличка

грибкові

аспергільоз

кандидомікоз

бластомікоз

Захворювання ШКТ: гострі та хронічні панкреатити, пухлини підшлункової залози, піддіафрагмальні абсцеси, перфорація стравоходу

Системні захворювання сполучної тканини: ВКВ, ревматоїдний артрит.

Системні васкуліти: вузликовий періартеріїт.

Алергічні захворювання: постінфарктний алергічний синдром, лікарська алергія

Інші захворювання та стани: азбестоз, саркоїдоз, уремія, променева терапія, хилоторакс, гемоторакс, електроопіки та ін.

Обумовлений ліками: Нітрофурантоїн, Бромокриптин, Метотрексат та ін.

Третій етап – встановлення етіології плевриту.

Склад нормальної плевральної рідини:

Нормальний склад плевральної рідини.

Питома вага 1015

Колір - солом'яно-жовтий

Прозорість – повна

Нев'язка

Не має запаху

Клітинний склад:

загальна кількість еритроцитів 2000-5000 мм 3

загальна кількість лейкоцитів 800-900 мм.

нейтрофіли до 10%

еозинофіли до 1%

базофіли до 1%

лімфоцити до 23%

ендотелій до 1%

плазматичні клітини до 5%

білок 1.5 – 2 г на 100 мл (15-25 г/л).

ЛДГ 1.4 – 1.7 ммоль/л

глюкоза 20-40 мг на 100 мл (2.1 - 2.2 ммоль/л)

Алгоритм оцінки зовнішнього виглядуплевральної рідини:

• Якщо рідина кров'яниста, то обов'язково треба визначити гематокрит.

  якщо гематокрит більше 1% - то потрібно подумати про пухлину, травму, емболію легеневої артерії.

  понад 50% – це явний гемоторакс, що вимагає негайного дренування.

Прозорість

Повна прозорість – то треба приступити до біохімічного дослідження – рівень глюкози та амілази:

Якщо рівень глюкози знижується, то найбільш імовірною причиною є злоякісне утворення або туберкульоз.

Якщо підвищується рівень амілази – скоріше патологія підшлункової залози чи захворювання стравоходу (рак).

Якщо рівень амілази та глюкози нормальний, то переходять до цитологічного дослідження плевральної рідини.

Мутна – хілоторакс чи псевдохілоторакс – треба досліджувати ліпіди

Якщо виявили кристали холестерину – псевдохілоторакс

Якщо виявили кристали тригліцеридів – хілоторакс, який завжди наслідком ураженням головних лімфатичних шляхів пухлиною

Цитологічне дослідження:

При плоскоклітинному раку – позитивний результат зустрічається рідко.

Позитивна відповідь найчастіше при лімфомах – 75%, особливо при гістіоцитарних лімфомах, у 20% – лімфогранулематозі.

Визначення клітинного складу:

Переважна більшість лейкоцитів - гострий плеврит, при пневмонії - парапневмонічний плеврит. Якщо немає пневмонії – то треба виконати КТ, торакоскопію, сканування легень, біопсія плеври.

Переважна більшість мононуклеарів - це тривале накопичення рідини. Подальший пошук – це обов'язково біопсія плеври (дворазова) – з метою визначення злоякісної освіти або туберкульозу. Якщо діагноз не встановлений після двосторонньої дворазової біопсії плеври, тоді вдаються до КТ, сканування легень, при сумнівних відповідях ангіографія. Під час сканування легень можна виявити емболію.

Інвазивні дослідження

Біопсія плеври (торакоскопічна, пункційна, операційна) – дозволяє отримати біоптат ділянки плеври з наступним гістологічним дослідженням з метою верифікації діагнозу.

Торакоскопіязазвичай застосовується, коли менш інвазивні методики (торакоцентез, черезшкірна закрита біопсія плеври) не дають діагностичної інформації. Злоякісні захворювання плеври виявляються при торакоскопії у 66% у хворих із попередньою неінформативною закритою біопсією плеври та у 69% з двома негативними результатами цитологічного дослідження плевральної рідини. Найчастішими побічними ефектами торакоскопії є підшкірна емфізема (6,9%), порушення серцевого ритму(0,35%), повітряна емболія (1 випадок). Показання до діагностичної торакоскопії:

Наявність ексудативного плевриту неясної етіології

Спонтанний пневмоторакс

Пухлини плеври

Туберкульоз плеври

Пороки розвитку листків плеври

Наявність субплеврально розташованих запальних та пухлинних процесів у легенях, грудній стінці та середостінні

Особливості плевральних випотів різного генезу

Застійна серцева недостатність.

Транссудат найчастіше зустрічається при застійній серцевій недостатності: скарги хворого, ознаки недостатності кровообігу. Рентгенологічно: двостороннє накопичення однакового об'єму рідини в обох порожнинах. При односторонньому накопиченні, або різних рівнях - обов'язково зробити плевральну пункцію, тому що причиною може бути плеврит. Діагноз застійна серцева недостатність не виключає діагноз рак легені. Якщо тривалий час транссудат знаходиться в плевральних порожнинах, то кількість білка в ній може, збільшується до такого, як при ексудативних випотах!

Цироз печінки.

При цирозах рідина в плевральній порожнині найчастіше зустрічається при асциті. На відміну від випоту при застійній серцевій недостатності, випіт може бути одно- або двостороннім.

Ексудат при новоутвореннях:

Найчастіше метастазує периферичний рак легені, рак молочної залози, лімфоми. Первинна пухлина не встановлюється у 14%.

Склад плевральної рідини при злоякісних новоутвореннях:

збільшення еритроцитів на 50%, загальна кількість перевищує 100 тис.

не характерна еозинофілія

різко знижується рівень глюкози – нижче 60 мг на 100 мл рідини

може підвищуватись рівень амілази при первинній пухлині підшлункової залози.

У діагностиці допомагає цитологічне дослідження ексудату. При метастатичних пухлинах метастази локалізуються у вісцеральній плеврі, а на біопсію беруть парієтальну плевру.

Обов'язково проводиться КТ, бронхоскопія, бронхографія після дворазової відкритої біопсії плеври.

ІІ. Первинне ураження плеври спостерігається при мезотелімі. Мезотеліома розвивається частіше в осіб, які мали контакт із азбестом. Період між контактом та виникненням пухлини становить 20-40 років. Ці пухлини можуть розвинутись у дітей, батьки яких мали контакт із азбестом.

Існують доброякісні та злоякісні мезотеліоми. Злоякісна мезотеліома одночасно вражає плевру, перикард, печінку, часто з'являються зміни у легенях. Хворіють переважно чоловіки від 40 до 70 років. Першою скаргою є задишка, напади кашлю, рідко – біль у грудній клітці. Найбільше значення має рентгенографія: великі (часто тотальні) випоті в плевральну порожнину, 50% рідина кров'яниста, з різким зниженням рівня глюкози. Рідина в'язка, тягуча за рахунок великого вмісту гіалуронової кислоти. Найкращий методдіагностики - відкрита біопсія плеври та КТ. Велике значення має цитологічне дослідження рідини – злоякісні мезотеліальні клітини, кількість яких перевищує 5-15%. Прогноз несприятливий, хворі гинуть через 7-10 місяців після появи плеврального випоту. Якщо захворювання діагностовано у перші 2 стадії, то хіміотерапевтичне дослідження продовжує життя та якість його.

Доброякісна мезотеліома - пухлина складається із сполучної тканини, але дає випоті, часто геморагічні. Лікування – хірургічне, прогноз сприятливий.

Ексудат при парапневмонічному плевриті. Найчастішою причиною парапневмонічного плевриту є анаеробна флора, рідше пневмококи та грамнегативна флора. При парапневмонічних ексудатах перебіг плевриту має 3 стадії:

1 стадія – стадія стерильної рідини

2 стадія – фібринозно-гнійна

3 стадія - стадія організація випоту з утворенням плевральних нашарувань (шварт), які можуть повністю облітерувати плевральну порожнину та легеню перестає функціонувати.

Парапневмонічні плеврити вимагають раціонального призначення антибіотиків. Інакше розвивається емпієма.

Ознаки переходу в емпієму плеври:

Рідина стає каламутною з гнильним запахом.

Підвищується питома вагаплевральної рідини.

При мікроскопії збільшується кількість білка та лейкоцитів.

При сівбі плевральної рідини - зростання бактерій.

Починає знижуватися рівень глюкози, і якщо він нижче 60 мг на 100 мл, процес явно переходить в емпієму.

Знижується рН рідини.

Різко підвищується рівень ЛДГ (понад 1000 од.).

Емпієм плеври визначається як наявність гною в плевральній порожнині. Дана стадія парапневмонічного випоту характеризується високою концентрацією лейкоцитів – більше 25×10 3 /мл (що призводить до макроскопічної картини гнійного випоту) та бактерій, які легко виявляються при фарбуванні за Грамом. Гнійний випіт практично завжди супроводжується формуванням фібринових згустків і мембран на плевральних листках, осумкування випоту, крім того, на пізніх етапах (2-3 тижнів) відбувається міграція фібробластів в фібринові накладення, що веде до організації плевральної порожнини. Емпієма вимагає обов'язкового проведення дренування плевральної порожнини та часто хірургічної декортикації плеври. До розвитку ускладнених плевральних випотів та емпієми найчастіше привертає наявність таких фонових захворювань, як цукровий діабет, алкоголізм, хронічна обструктивна хвороба легень, бронхоектатична хвороба, ревматоїдний артрит, у чоловіків ці форми плевриту зустрічаються приблизно в 2 рази частіше

Туберкульозний плеврит.

Виявлення кислотостійких паличок у мазках відбувається лише у 10–20% випадків туберкульозного плевриту, посів плевральної рідини виявляє мікобактерії туберкульозу лише у 25–50%. Додавання гістологічного дослідження та посіву біоптату плеври покращує діагностику туберкульозу до 90%. При туберкульозі порівняно з ексудатами іншої етіології у плевральній рідині підвищується рівень аденозиндезаміназ (АДА). Однак цей показник також підвищується при емпіємі, ревматоїдному плевриті та злоякісних захворюваннях, що знижує цінність цього тесту в країнах з низькою захворюваністю на туберкульоз. Рівень ПЕКЛО не підвищується, якщо пацієнт має одночасно ВІЛ-інфекцію та туберкульоз. Якщо не встановлена ​​причина, то не треба проводити терапію ex juvantibus, а краще відразу провести торакоскопію та біопсію плеври та встановити діагноз.

Плеврити при панкреатитах. Зустрічаються у 17-20% випадків.

Клінічна картина залежить від характеру процесу: при гострому панкреатиті приєднуються болі у грудній клітині, задишка, на рентгенограмах – невелика кількість рідини у лівій половині грудної клітини, що виявляється у вигляді опуклості (піднесеності) та інертності купола діафрагми при її русі. При хронічному панкреатиті превалюють частіше симптоми з боку грудної клітки (частіше формуються панкреатоплевральні нориці), ексудату накопичується велика кількість - великі або тотальні плеврити. При дослідженні плевральної рідини відзначається підвищений рівень амілази – понад 100 тис. од., великий змістбілка, ЛДГ, підвищення кількості лейкоцитів до 50 тис. 1 мм куб.

Плевральний випіт при ТЕЛА

Плевральний випіт невеликого обсягу супроводжує до 40% випадків ТЕЛА. У тому числі 80% випотів є ексудатами, 20% – транссудатами; у 80% у плевральній рідині присутня домішка крові. Вміст еритроцитів у плевральній рідині понад 100 тис./мм3 потребує виключення злоякісного захворювання, інфаркту легені чи травми. Найменша кількість еритроцитів не має діагностичного значення. Випоти, викликані ТЕЛА, не мають специфічних рис, і, таким чином, діагноз встановлюється на підставі клінічних даних, які дозволяють запідозрити ТЕЛА з високою ймовірністю

Плевральний випіт при ВІЛ-інфекції

Плевральний випіт виявляється у 7–27% госпіталізованих хворих із ВІЛ-інфекцією. Основні причини ураження плеври у таких хворих – саркома Капоші, парапневмонічні випоті, туберкульоз. В одному проспективному дослідженні за участю 58 хворих з ВІЛ-інфекцією та рентгенологічними ознаками плеврального випоту причинами випоту були в 1/3 випадків саркома Капоші, у 28% – парапневмонічний випіт, у 14% – туберкульоз, у 10% – пневмонія, викликана , В інших 7% - лімфома.

Хілоторакс та псевдохілоторакс

Справжній хилоїдний випіт виникає внаслідок розриву грудної протокиабо його гілок, що веде до потрапляння лімфи до плевральної порожнини. Приблизно 50% таких випадків зумовлено злоякісним захворюванням (переважно лімфомою), 25% – травмою (особливо при хірургічних втручаннях), інші випадки зумовлені різноманітними захворюваннями, такими як туберкульоз, саркоїдоз, амілоїдоз. Хілоторакс слід відрізняти від псевдохілотораксу, або «холестеринового плевриту», який виникає в результаті скупчення кристалів холестерину в тривалому плевральному випоті. У цих випадках плевра, як правило, значно потовщена та фіброзована. Основними причинами псевдохілотораксу є туберкульоз та ревматоїдний артрит. Хілоторакс і псевдохілоторакс діагностуються за аналізом ліпідів у плевральній рідині. У поодиноких випадках при емпіємі може зустрічатися випіт молочного кольору, схожий на хилоторакс. Ці стани розрізняють при центрифугуванні, після чого при емпієм утворюється прозорий супернатант, а клітинна маса осідає. Хілезна рідина після центрифугування зберігає молочний вигляд.

Лікування

Завдання терапії: лікування основного захворювання, видалення плеврального випоту, профілактика ускладнень.

1. Транссудати зазвичай не вимагають механічного видалення рідини з плевральної порожнини, за винятком випадків масивних плевральних випотів, що призводять до вираженої задишки. Найчастіше головним лікуванням транссудатов є терапія основного захворювання.

2. Антибактеріальна терапія

При неускладненому парапневмонічному плевральному випоті показано спостереження та антимікробна терапія. Хворим із позалікарняною пневмонією призначають цефалоспорини другої або третьої генерації, інгібіторозахищені пеніциліни.При підозрі на анаеробну флорузастосовують комбіновану терапію з метронідазолом або кліндаміцином, або інгібіторозахищені пеніциліни або карбапенеми. До антибіотиків, добре проникає в плевральну порожнину, відносяться пеніциліни, метронідазол, цефтріаксон, кліндаміцин, ванкоміцин, і практично не пенетрують в порожнину плеври аміноглікозиди. Доказів ефективності прямих інстиляцій антибактеріальних препаратів у плевральну порожнину на сьогоднішній день немає.

3. При ускладненому плевральному випоті показано проведення торакоцентезівза допомогою повторних пункцій або встановлення дренажної трубки.

4. При емпієм методом вибору є проведення дренування плевральної порожнини. Дренажна трубка встановлюється зазвичай під контролем рентгеноскопічного дослідження, УЗД чи КТ. За наявності кількох осумкованих порожнин може знадобитися кілька дренажних трубок.

5. За наявності спайкового процесу в плевральній порожнині та осумкованих порожнин адекватне дренування плевральної порожнини може бути досягнуто при введенні до неї фібринолітиків, які дозволяють розчинити фібринові згустки та мембрани. Найчастіше використовують стрептокіназу чи урокіназу, препарати вводять у дозах 250 000 та 100 000 од. відповідно, в 100 мл фізіологічного розчину, після чого дренажну трубку перекривають на 2-4 години, потім проводять видалення плевральної рідини. Залежно від клінічної відповіді інстиляції фібринолітиків повторюють протягом 3-14 днів. Інтраплевральне введення фібринолітиків не призводить до розвитку системного фібринолізу. Ефективність фібролітичної терапії при осумкованих плевральних випотах становить 70-90%.

Протипоказання до фібринолітичної терапії

Абсолютні протипоказання:

Попередні алергічні реакції,

Бронхоплевральна фістула

Травма чи операція у найближчі 48 год.

Відносні протипоказання:

Великі оперативні втручання в останні 2 тижні,

Геморагічний інсульт в анамнезі,

Травма голови або операції в останні 2 тижні,

Порушення в системі згортання,

Попередні тромболізиси зі стрептокіназою (тільки для стрептокінази),

Попередні стрептококові інфекції (тільки для стрептоконази).

Торакоскопія є методом, альтернативним фібринолікам, для терапії осумкованих плевральних випотів. Ефективність торакоскопії у дренуванні емпієми плеври сягає 90%. За відсутності ефекту від дренування плевральної порожнини, фібринолітичної терапії та торакоскопії вдаються до хірургічного дренування – відкритої торакотомії та декортикації легені. Хірургічні методи мають високу ефективність (до 95%), проте пов'язані з певним операційним ризиком. Алгоритм ведення хворих з парапневмонічним плевральним випотом та емпіємою плеври представлений на малюнку.

6. Дезінтоксикаційна терапія, корекція порушень білкового обміну

Прогноз

Прогноз при плевральних випотах залежить в основному від їхньої природи. Однак можна припустити, що поява плеврального випоту погіршує прогноз хворих. Плевральний випіт є одним із самостійних прогностичних факторів при позалікарняній пневмонії та входить до складу деяких прогностичних індексів (наприклад, PSI). У ряді досліджень показано, що поява плеврального випоту є фактором поганого прогнозу хворих, наприклад, у хворих з легіонельозною пневмонією та хворих з ВІЛ-інфекцією, госпіталізованих до стаціонару.

Найбільш часта причинаексудативних плевритів – туберкульоз та пневмонія.

Клінічна картина, симптоми ексудативного плевриту

Скарги хворих

При ексудативному плевриті хворі відчувають почуття тяжкості в грудній клітці, задишку (особливо при значній кількості випоту). Також може бути сухий кашель, підвищення температури тіла (іноді значне), загальна слабкість, пітливість, головний біль.

Якщо ексудативному плевриту передував фібринозний, тоді при розвитку ексудативного плевриту хворих перестає турбувати біль у грудній клітці, характерний для сухого плевриту.

Результати об'єктивного дослідження

Хворі займають вимушене становище – лежать на хворому боці, що допомагає здоровій легеніактивніше працювати. При значному випоті хворі перебувають у напівсидячому положенні.

Дихання прискорене та поверхневе, шийні вени ціанотичні та вибухають.

На боці ураження грудна клітка збільшена в обсязі, практично не бере участі в акті дихання, міжреберні проміжки згладжені та вибухають.

При простукуванні легень (перкусії) над зоною випоту визначається тупий звук. Перкуторно визначити наявність рідини можна, якщо її обсяг не менше ніж 300-400 мл. Також характерним є зміщення серця в здоровий бік.

Зміщення серця вправо небезпечне тим, що може призвести до перегину нижньої порожнистої вени та порушення припливу крові до серця.

При аускультації легень везикулярне дихання різко ослаблене чи не вислуховується (при значному випоті). Іноді може визначатись бронхіальне дихання.

При аускультації серця серцеві тони приглушено. Можуть визначатись різні порушення серцевого ритму.

При ексудативному плевриті артеріальний тискмає тенденцію до зниження.

Фази перебігу ексудативного плевриту

Виділяють 3 фази:

• ексудації;
• стабілізації;
• резорбції.

Фаза ексудації триває 2-3 тижні. Під час цієї фази у плевральній порожнині поступово накопичується ексудат. Об'єм рідини може досягати 6-10 л. Для цієї фази характерна типова симптоматика ексудативного плевриту.

У фазі стабілізації утворення ексудату припиняється, але його зворотне всмоктування ще починається. Відбувається стабілізація клінічної картини.

Тривалість фази резорбції – 2-3 тижні. У ослаблених та літніх пацієнтів тривалість цієї стадії може збільшуватись до кількох місяців.

Після розсмоктування ексудату можуть залишатися спайки (шварти). Надалі наявність спайок може призводити до появи болю в грудній клітці, особливо відчутних під час зміни погоди.

Результати додаткових методів дослідження

Лабораторні дослідження

У загальному аналізікрові спостерігається анемія, збільшення кількості лейкоцитів за рахунок нейтрофілів, суттєве прискорення ШОЕ.

При біохімічному дослідженні крові визначаються ознаки запалення – підвищення вмісту фібрину, серомукоїду, сіалових кислот, поява С-реактивного білка. Також характерна диспротеїнемія (збільшення альфа-1 та альфа-2-глобулінів, зниження рівня альбумінів). Може підвищуватися рівень білірубіну, АЛТ, АСТ.

Інструментальні дослідження

Рентгенологічне дослідження легень допомагає достовірно підтвердити наявність випоту у плевральній порожнині. Тільки інформативно це дослідження, якщо об'єм рідини не менше ніж 300-400 мл.

На рентгенограмі випіт є однорідне інтенсивне затемнення з косою верхньою кордоном, яка йде донизу і всередину. При цьому відзначається зміщення органів середостіння у здоровий бік.

Невелика кількість рідини (від 100 мл) можна діагностувати, якщо виконати рентгенографію в горизонтальному положенніна хворому боці. На наявність випоту вказуватиме пристінкова стрічкова тінь.

Ультразвукове дослідженнядопомагає швидко діагностувати плеврит. На УЗД рідина в плевральній порожнині є клиноподібними ехонегативними ділянками.

клінічна картина

Ексудативний плевритхарактеризується скупченням випоту в плевральній порожнині при запальних процесах у листках плеври та прилеглих органах. За характером випоту ексудативні плеврити поділяються на серозно-фібринозні, гнійні, гнильні, геморагічні, еозинофільні, холестеринові, хілезні.

Найбільш частою причиною цих плевритів є туберкульоз, а також пневмонія (пара-або метапневмонічний ексудативний плеврит). Клінічна симптоматика ексудативного плевриту досить однотипна при різних видахвипоту. Остаточно характер випоту встановлюється з допомогою плевральної пункції.

Скарги хворих досить характерні та залежать від варіанта початку захворювання. Якщо розвитку ексудативного плевриту передував гострий фібринозний (сухий) плеврит, то вдається встановити наступну хронологічну послідовність суб'єктивних проявів. Спочатку хворих турбує гострий, інтенсивний біль у грудній клітці, що посилюється при диханні, кашлі. З появою випоту в плевральній порожнині болі в грудній клітці слабшають або навіть зникають у зв'язку з тим, що плевральні листки роз'єднуються рідиною, що з'являється в плевральній порожнині. Разом з тим характерні почуття тяжкості в грудній клітці, задишка (при значній кількості ексудату), може відзначатися сухий кашель (передбачається рефлекторний генез), значне підвищення температури тіла, пітливість.

У деяких хворих ексудативний плеврит розвивається без попереднього фібринозного (сухого) плевриту, тому больовий синдром відсутній і досить швидко, через кілька днів (рідко через 2-3 тижні) після періоду невеликої слабкості, підвищення температури тіла з'являються вищеназвані характерні скарги - задишка та відчуття. закладеності», тяжкості у грудях.

Поряд з такими варіантами початку ексудативного плевриту можливий і гострий початок захворювання: швидко підвищується температура тіла до 39-40 ° С (іноді з ознобом), з'являються гостра колюча більу боці (що посилюється при вдиху), задишка (у зв'язку з швидким накопиченням ексудату в плевральній порожнині), виражені симптоми інтоксикації – головний біль, пітливість, анорексія.

При огляді хворих на ексудативний плеврит виявляються надзвичайно характерні ознаки захворювання:

Вимушене становище - хворі вважають за краще лежати на хворому боці, що обмежує зміщення середостіння в здоровий бік, і дозволяє здоровій легені активніше брати участь у диханні, при дуже великих випотах хворі займають напівсидяче становище;

Ціаноз і набухання шийних вен (велика кількість рідини в плевральній порожнині ускладнює відтік крові із шийних вен);

Задишка (дихання прискорене та поверхневе);

Збільшення об'єму грудної клітки на стороні ураження, згладженість або вибухання міжреберних проміжків;

Обмеження дихальних екскурсій грудної клітки на стороні ураження;

Набряклість і товстіша складка шкіри в нижніх відділахгрудної клітки на стороні ураження у порівнянні зі здоровою стороною (симптом Вінтріха).

При перкусії легень виявляються такі найважливіші симптоми наявності рідини у плевральній порожнині:

Тупий перкуторний звук над зоною випоту. Вважається, що за допомогою перкусії можна визначити наявність рідини в плевральній порожнині, якщо її кількість не менша за 300-400 мл, а підвищення рівня притуплення на одне ребро відповідає збільшенню кількості рідини на 500 мл. Характерна надзвичайно виражена тупість перкуторного звуку («тупий стегновий звук»), що наростає донизу. Верхня межа тупості (лінія Соколова-Елліса-Дамуазо) проходить від хребта вгору назовні до лопаткової або задньої пахвової лінії і далі вперед косо вниз. При ексудативному плевриті у зв'язку з клейкістю ексудату обидва плевральні листки злипаються біля верхньої межі рідини, тому конфігурація тупості та напрямок лінії Соколова-Елліса-Дамуазо майже не змінюється при зміні положення хворого. За наявності в плевральній порожнині трассудату напрямок лінії змінюється через 15-30 хв. Спереду по серединно-ключичной лінії тупість визначається лише тоді, коли кількість рідини в плевральній порожнині становить близько 2-3 л, при цьому верхня межа тупості ззаду зазвичай досягає середини лопатки;

Притуплення перкуторного звуку на здоровому боці у вигляді прямокутного трикутника Рауфуса. Гіпотенузу цього трикутника становить продовження лінії Соколова-Елліса-Дамуазо на здоровій половині грудної клітки, один катет – хребет, інший – нижній край здорової легені. Притуплення перкуторного звуку в області цього трикутника зумовлене зміщенням у здоровий бік грудної аорти, що дає при перкусії тупий звук;

Ясний легеневий звук у зоні прямокутного трикутника Гарланд на хворій стороні. Гіпотенузу цього трикутника становить частина лінії Соколова-Елліса-Дамуазо, що починається від хребта, один катет - хребет, а інший - пряма, що з'єднує вершину лінії Соколова-Елліса-Дамуазо з хребтом;

Зона тимпанічного звуку (зона Шкода) - розташовується над верхньою межею ексудату, має висоту 4-5 см. У цій зоні легеня піддається деякому здавленню, стінки альвеол спадаються і розслабляються, їх еластичність і здатність до коливань зменшується, внаслідок цього при перкусії легень у цій зоні коливання повітря в альвеолах починають переважати над коливаннями їх стінок і перкуторний звук набуває тимпанічного відтінку;

При лівому ексудативному плевриті зникає простір Траубе (зона тимпаніту в нижніх відділах лівої половини грудної клітини, обумовленого газовим міхуром шлунка);

Визначається зміщення серця у здоровий бік. При правосторонньому ексудативному плевриті середостіння зміщується вліво, ліва межа відносної тупості серця і верхівкового поштовху можуть зміщуватися до пахвових ліній. При лівому ексудативному плевриті права межа відносної тупості може зміститися за середньоключичну лінію. Зміщення серця вправо дуже небезпечне у зв'язку з можливим перегином нижньої порожнистої вени та порушенням припливу крові до серця.

При аускультації легень характерні такі дані:

При великих обсягах випоту везикулярне дихання не прослуховується, тому що легке стиснуте рідиною та його дихальні екскурсії різко ослаблені або навіть відсутні. При менших кількостях рідини у порожнині плеври може вислуховуватися різко ослаблене везикулярне дихання;

При великому випоті легеня стискається настільки, що просвіт альвеол зовсім зникає, легенева паренхіма стає щільною і при збереженій бронхіальній прохідності починає вислуховуватися бронхіальне дихання (воно проводиться від гортані - місця свого виникнення). Однак бронхіальне дихання дещо приглушене, ступінь приглушення визначається завтовшки шару рідини в плевральній порожнині. Бронхіальне дихання може бути обумовлене також наявністю запального процесуу легкому, при цьому можуть вислуховуватись крепітація та вологі хрипи. При дуже велику кількість рідини бронхіальне дихання може вислуховуватися;

У верхній межі ексудату може прослуховуватися шум тертя плеври за рахунок зіткнення при диханні запалених листків плеври над ексудатом. Слід також врахувати, що шум тертя плеври при ексудативному плевриті може вказувати також на початок розсмоктування ексудату. Шум тертя плеври може сприйматися рукою при пальпації в області верхньої межі ексудату;

Над областю випоту різко ослаблене голосове тремтіння. Таким чином, при ексудативному плевриті є досить характерні перкуторні та аускультативні дані. Однак слід врахувати, що можлива неправильна інтерпретація цих даних у деяких ситуаціях. Так, тупий перкуторний звук над легенями та різке ослаблення везикулярного дихання та голосового тремтіння можуть спостерігатися при дуже значних плевральних фібринозних накладаннях, які можуть зберегтися після перенесеного раніше ексудативного плевриту, рідше – після фібринозного плевриту. Виражений тупий звук майже протягом половини грудної клітки і різке ослаблення везикулярного дихання може бути зумовлені також тотальної пневмонією. На відміну від ексудативного плевриту при тотальній пневмонії середостіння не зміщується у здоровий бік, голосове тремтіння не ослаблене, а посилено, добре прослуховується бронхофонія. Крім того, наявність або відсутність випоту в плевральній порожнині легко довести за допомогою ультразвукового дослідження.

При аускультації серця привертає увагу приглушеність серцевих тонів (зрозуміло, це значно більше виражено при лівому ексудативному плевриті), можливі різні порушення ритму серця.

Артеріальний тиск має тенденцію до зниження, при великих випотах у порожнині плеври можлива значна артеріальна гіпотензія.

Лабораторні дані

1. ОАК - характерний нейгрофільний лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, токсична зернистість лейкоцитів, різке збільшення ШОЕ. У багатьох хворих виявляється помірковано виражена анемія нормохромного або гіпохромного типу.

2. ОАМ – у розпал хвороби у частини хворих виявляються невелика протеїнурія (як правило, менше 1), поодинокі свіжі еритроцити, клітини ниркового епітелію.

3. ВАК - найбільш характерні виражена диспротеїнемія (зниження рівня альбуміну та збільшення а^іа2-глобулінів) та «біохімічний синдром запалення» (підвищення вмісту сіалових кислот, серомукоїду, фібрину, гаптоглобіну, поява С-реактивного протеїну). Досить часто виявляється невелика гіпербілірубінемія, можливе підвищення вмісту аланінової та аспарагінової амінотрансфераз (як прояв токсичних впливів на печінку), лактатдегідрогенази.

Інструментальні дослідження

Рентгенологічне дослідження легень

Рентгенологічне дослідження легень є провідним доступним методомщо дозволяє достовірно діагностувати наявність випоту в плевральній порожнині Проте слід врахувати, що з допомогою рентгенологічного методу виявляється кількість рідини щонайменше 300-400 мл, а при латероскопії - щонайменше 100 мл. Найчастіше при вільному випоті в плевральній порожнині виявляється інтенсивне гомогенне затемнення з косою верхньою межею, що йде донизу і всередину, середостіння зміщується у здоровий бік. Великі випоту обумовлюють затемнення великої частини легеневого поля (2/3-3/4 і навіть майже всього легені). При випоті невеликого обсягу затемнення може займати лише реберно-діафрагмальний синус, при цьому відзначається високе розташування купола діафрагми. Надалі, зі збільшенням кількості рідини в порожнині плеври, купол діафрагми опускається. Невеликі кількості рідини у плевральній порожнині виявляються за допомогою методу латероскопії, тобто рентгенографії, виконаної у горизонтальному положенні на хворому боці. За наявності вільної незасумкованої рідини виявляється пристінкова стрічкоподібна тінь.

При плевральних зрощеннях, що сформувалися, виникають обсумовані випоти, які добре розпізнаються рентгенологічно. Залежно від локалізації виділяють осумкований ребернодіафрагмальний, паракостальний, верхівковий (апікальний), парамедіастинальний, наддіафрагмальний, міжчастковий випоту.

Засумовані плеврити слід диференціювати з осередковою пневмонією, пухлиною легені та середостіння, плевральними швартами, рідше – ехінококовими кістами.

Рентгенологічне дослідження легень слід проводити до та після евакуації випоту з плевральної порожнини, що дозволяє з'ясувати характер патологічного процесу (туберкульоз, пневмонія, пухлина) у відповідній легені. Для більш точної діагностики часто доводиться виготовляти комп'ютерну томографію легень після евакуації рідини.

Комп'ютерна томографія легень застосовується виявлення патології легень при поширеному ураженні плеври: пневмонії, абсцесу легень, бронхогенного раку та інших захворювань. За допомогою цього методу дослідження добре розпізнаються ущільнення плеври, зумовлені мезотеліомою. Також добре виявляються осумковані плеврити.

Ультразвукове дослідження

При ультразвуковому дослідженні вільна рідина у плевральній порожнині виявляється легко. Дослідження слід проводити не тільки в положенні пацієнта, лежачи, але також сидячи, стоячи. Проводиться сканування грудної клітини в лродолних площинах по пахвових, паравертебральних, навкологрудинних лініях. У місці скупчення плевральної рідини датчик розгортається вздовж міжреберного проміжку і проводиться поперечне сканування ділянки, що цікавить.

В. І. Репік (1997) рекомендує розпочинати дослідження грудної клітки з бальних відділів у положенні пацієнта стоячи. Під дією сили тяжіння рідина насамперед займе простір між легенями та діафрагмою в задньо-бічних відділах. У положенні пацієнта лежачи слід досліджувати задньо-нижні відділи плеврального простору через печінку, при локалізації випоту праворуч, та селезінку, при локалізації випоту зліва. При осумкованому плевральному випоті слід проводити ретельне сканування області передбачуваного патологічного процесу.

Ехографічна картина за наявності плеврального випоту залежить від кількості рідини. Якщо обсяг випоту невеликий, він виглядає у вигляді клиноподібних відлуння негативних ділянок. При збільшенні кількості рідини ехонегативний простір розширюється, зберігаючи клиноподібну форму. Плевральні листки розсуваються рідиною, що накопичилася. Легенева тканина, яка виглядає як однорідне ехогенне утворення, зміщується до кореня (вгору та до центру грудної клітки).

Нитки фібрину, що утворюються в ексудаті, виявляються при ультразвуковому дослідженні у вигляді ехогенних ліній різної довжини і товщини.

При локалізації осумкованої рідини в міжчасткових просторах ультразвукове дослідження іноді може виявитися неефективним.

Дослідження плеврального випоту

Плевральна пункція має велике значення, оскільки дозволяє не тільки підтвердити наявність випоту, а й проводити диференціальну діагностику. З огляду на це слід вважати виконання плевральної пункції обов'язковою процедурою у хворих з ексудативним плевритом. Оцінюють фізичні, хімічні властивості одержаної рідини, виконують її цитологічне, біохімічне, бактеріологічне дослідження та проводять диференціальну діагностику (див. нижче).

Торакоскопія

Метод дозволяє оглянути легеневу та парієтальну плевру після евакуації рідини. Діагностичне значення методу полягає, насамперед, у цьому, що він дозволяє, з одного боку, констатувати наявність запального процесу плеври, з іншого - встановити специфічний чи неспецифічний поразки. Неспецифічний запальний процес плеври характеризується гіперемією, крововиливами, плевральними зрощеннями, відкладеннями фібрину та, поряд з цими ознаками, збереженістю легкості легеневої тканини. Специфічні зміни у вигляді сірих або жовтих горбків дозволяють припустити наявність туберкульозного або пухлинного процесу, уточнення проводиться за допомогою біопсії та аналізу клініко-лабораторних даних.

При торакоскопічній біопсії можна отримати плевральний біоптат з найбільш змінених ділянок плеври, що дозволяє насамперед поставити точний діагноз туберкульозу або злоякісної пухлини і відрізнити таким чином ці захворювання від неспецифічного ексудативного плевриту.

Торакоскопічна біопсія плеври проводиться під наркозом штучною вентиляцієюлегенів.

Операційна біопсія плеври проводиться за неможливості виконання торакоскопії (за наявності плевральних зрощень). Операційна біопсія плеври виготовляється з невеликого розрізу у відповідному міжребер'ї.

Пункційна біопсія плеври є ефективним і достатньо простим методометіологічної діагностики плевральних випотів Протипоказання цього методу практично відсутні. Характерними прояваминеспецифічного ексудативного плевриту є:

Виражена лімфовдно-стиоцитарна інфільтрація в плеврі та субплевральному шарі;

Фіброз потовщеної плеври.

Протягом ексудативного плевриту виділяють 3 фази: ексудації, стабілізації та резорбції. Фаза ексудації продовжується близько 2-3 тижнів. У цій фазі розгортається вся описана вище клінічна картина ексудативного плевриту з поступовим прогресуючим накопиченням рідини в плевральній порожнині. Кількість ексудату може досягати 6-10 л, особливо у молодих людей, для яких характерна велика рухливість, податливість тканин грудної клітки.

У фазі стабілізації ексудація в плевральну порожнину прогресивно знижується, але одночасно практично блокується або стає мінімальною і резорбція ексудату. Точно визначити початок цієї фази та її тривалість дуже важко і майже неможливо. Можна лише відзначити стабілізацію рівня ексудату (за допомогою УЗД, рентгенівського дослідження) та певну стабілізацію клінічної картини захворювання.

Стадія резорбції може тривати близько 2-3 тижнів, а в ослаблених хворих і хворих на важкі супутні захворювання ще довше. На тривалість стадії резорбції, в якій відбувається розсмоктування ексудату, впливають також і клінічні особливості основного захворювання, що спричинило розвиток ексудативного плевриту. Велике значення має вік пацієнта. У літніх людей і ослаблених хворих ексудат може розсмоктуватися протягом кількох місяців.

У більшості хворих після розсмоктування ексудату, особливо якщо він був значним, залишаються спайки (шварти). У деяких випадках спайки бувають настільки численними та масивними, що викликають порушення вентиляції легень.

Після перенесеного ексудативного плевриту хворі можуть відчувати біль у грудній клітці, що посилюються при зміні погоди, зміні метеоумов. Це особливо виражено у разі розвитку спайок.

У деяких випадках спайки можуть викликати обдурення ексудату (осумкований плеврит), який довго не розсмоктується і може нагноюватися. Однак у багатьох хворих настає повне одужання.

Диференціальний діагноз

Диференціальна діагностика ексудату та транссудату

Плевральний випіт - це скупчення патологічної рідини в плевральній порожнині при запальних процесах у прилеглих органах або листках плеври або при порушенні співвідношення між колоїдно-осмотичним тиском плазми крові та гідростатичним тиском у капілярах (С. Л. Маланичєв, Г. М. Шилкін, 1 ).

Плевральна рідина запального походження є ексудатом. Рідина, що накопичилася внаслідок порушення співвідношення між колоїдно-осмотичним тиском плазми крові та гідростатичним тиском у капілярах, є транссудатом.

Після отримання плевральної рідини необхідно в залежності від кольору, прозорості, відносної щільності, біохі-

тичного та цитологічного складу визначити, чи є випіт ексудатом або транссудатом. Диференціально-діагностичні відмінності між ними представлені у табл. 60.

Після з'ясування характеру випоту (ексудат або транссудат) доцільно врахувати найчастіші причини ексудату та транссудату, що певною мірою полегшує подальше диференціювання плевральних випотів (табл. 61).

Характер ексудату визначається не тільки різноманітністю причин, а й співвідношенням накопичення та резорбції випоту, тривалістю його існування: а) помірний випіт та хороша його резорбція – фібринозний плеврит; б) ексудація перевищує всмоктування ексудату – серозний або серозно-фібринозний плеврит; в) інфікування ексудату гнійною мікрофлорою - гнійний плеврит (емпієма плеври); г) швидкість резорбції перевищує швидкість ексудації - утворення спайок при розсмоктуванні; д) карциноматоз, мезотеліома плеври, інфаркт легеніта травма, панкреатит, геморагічні діатези, передозування антикоагулянтів

Геморагічний випіт; е) переважання алергічних процесів – еозинофільний ексудат; ж) травматизація грудної протоки при пухлинному або туберкульозному ураженні - хілезний екс-

Примітки:

* Синдром «жовтих нігтів» - вроджена гіпоплазія лімфатичної системи: характерні потовщені та викривлені нігті жовтого кольору, первинний лімфатичний набряк, рідше ексудативний плеврит, бронхоектази.

** Синдром Мейгса – плеврит та асцит при карциномі яєчників.

судат; з) хронічний багаторічний перебіг ексудативного плевриту, зокрема, при туберкульозі – холестериновий випіт.

Туберкульозний плеврит

Туберкульоз є частою причиною ексудативних плевритів. Найчастіше туберкульозний плеврит розвивається на тлі будь-якої клінічної форми туберкульозу легень (дисемінованого, осередкового, інфільтративного), бронхоаденіту або первинного туберкульозного комплексу. У поодиноких випадках туберкульозний ексудативний плеврит може виявитися єдиним і первинною формоютуберкульозу легень. Відповідно до А. Г. Хоменка (1996) розрізняють три основні варіанти туберкульозного плевриту: алергічний, періфокальний та туберкульоз плеври.

Алергічний плеврит є гаперергічним. Для нього характерні наступні клінічні особливості:

Гострий початок із болями в грудній клітці, високою температуроютіла, швидким накопичення ексудату, вираженою задишкою;

Швидка позитивна динаміка (ексудат розсмоктується протягом місяця, рідко – довше);

Підвищена чутливість до туберкуліну, що зумовлює позитивну туберкулінову пробу;

Еозинофілія в периферичній крові та значне збільшення ШОЕ;

Ексудат переважно серозний (на ранніх стадіях може бути серозно-геморагічним), містить велику кількість лімфоцитів, іноді – еозинофілів;

Нерідке поєднання з іншими проявами, зумовленими гіперергічною реактивністю – поліартритом, вузлуватою еритемою;

Відсутність мікобактерій туберкульозу у плевральному випоті. Перифокальний плеврит - запальний процес у плевральних листках за наявності легеневого туберкульозу- осередкового, інфільтративного, кавернозного. Особливо легко перифокальний плеврит виникає при субплевральному розташуванні легеневого туберкульозного вогнища. Особливостями перифокального плевриту є:

Тривалий, часто рецидивуючий перебіг ексудативного плевриту;

Освіта великої кількості плевральних шварт (спайків) у фазу резорбції;

Серозний характер ексудату з великою кількістю лімфоцитів та високим змістомлізоциму;

Відсутність мікобактерій в ексудаті;

Наявність однієї з форм туберкульозного ураження легень (вогнищевої, інфільтративної, кавернозної), що діагностується за допомогою рентгенологічного методу дослідження після попередньої плевральної пункції та евакуації ексудату;

Різко позитивні туберкулінові проби.

Туберкульоз плеври - безпосереднє поразка плеври туберкульозним процесом, може бути єдиним проявом туберкульозу чи поєднуватися коїться з іншими формами туберкульозу легких. Туберкульоз плеври характеризується появою множинних дрібних вогнищ на плевральних листках, проте можлива наявність великих вогнищ із казеозним некрозом. Крім того, розвивається ексудативна запальна реакція плеври з накопиченням випоту в плевральній порожнині.

Клінічні особливості туберкульозу плеври:

Тривалий перебіг захворювання з наполегливим накопиченням випоту;

Ексудат може бути серозним з великою кількістю лімфоцитів та лізоциму (при розвитку плевриту внаслідок обсіменіння плеври та утворення множинних вогнищ) або нейтрофілів (при казеозному некрозі окремих великих вогнищ). При поширеному казеозному ураженні плеври ексудат стає серозно-гнійним або гнійним (при дуже великому ураженні) з великою кількістю нейтрофілів;

У плевральному випоті виявляються мікобактерії туберкульозу як при мікроскопії, так і при посіві ексудату.

При поширеному казеозному некрозі плеври, розпаді великих туберкульозних вогнищ на плеврі та блокаді механізмів резорбції ексудату може розвиватися гнійний туберкульозний плеврит (туберкульозна емпієма). При цьому в клінічній картині домінує дуже виражений синдром інтоксикації: температура тіла підвищується до 39 ° С та вище; з'являється різко виражена пітливість (особливо характерні проливні поти ночами); хворі худнуть. Характерні задишка, значна слабкість, біль у боці, виражений лейкоцитоз у периферичній крові, збільшення ШОЕ, часто лімфопенія. Плевральна пункція виявляє гнійний ексудат.

Туберкульозна емпієма плеври може ускладнитися утворенням бронхоплевральної або торакальної нориці.

При постановці діагнозу туберкульозного плевриту велике значення мають дані анамнезу (наявність туберкульозу легень або іншої локалізації у пацієнта або найближчих родичів), виявлення мікобактерії туберкульозу в ексудаті, виявлення позаплевральних форм туберкульозу, специфічні результати біопсії п. Характерними ознаками туберкульозу плеври при торакоскопії є просовидні горбки на парієтальній плеврі, великі ділянки казеозу, виражена схильність до утворення плевральних зрощень.

Парапневмонічний ексудативний плеврит

Бактеріальні пневмонії ускладнюються ексудативним плевритом у 40% хворих, вірусні та мікоплазмові – у 20% випадків. Особливо часто ускладнюються розвитком ексудативного плевриту стрептококові та стафілококові пневмонії.

Основними характерними особливостями парапневмонічних ексудативних плевритів є:

Гострий початок із вираженими болями в грудній клітці (до появи випоту), високою температурою тіла;

Переважна більшість правосторонніх випотів;

Достовірно велика частота двосторонніх випотів у порівнянні з туберкульозним ексудативним плевритом;

Розвиток ексудативного плевриту на фоні діагностованої пневмонії та рентгенологічно визначеного пневмонічного фокусу в паренхімі легені;

Висока частота гнійних ексудатів з великою кількістю нейтрофілів, однак при рано розпочатій та адекватній антибактеріальній терапії ексудат може виявитися переважно лімфоцитарним. У ряду хворих можливий геморагічний ексудат, поодиноких випадках- еозинофільний або холестериновий випіт;

Значний лейкоцитоз у периферичній крові та збільшення ШОЕ більше 50 мм год (частіше, ніж при іншій етіології плевритів);

Швидкий настання позитивного ефекту під впливом адекватної антибактеріальної терапії;

Виявлення збудника у випоті (шляхом посіву ексудату на певні живильні середовища), мікоплазмова природа ексудативного плевриту підтверджується наростанням у крові титрів антитіл до мікоплазмових антигенів.

Ексудативні плеврити грибкової етіології.

Плевральні випоту грибкової етіології становлять близько 1% всіх випотів. Грибкові ексудативні плеврити розвиваються переважно у осіб із значним порушенням системи імунітету, а також одержують лікування імунодепресантами, глюкокортикоїдними препаратами та у пацієнтів, які страждають на цукровий діабет.

Ексудативні плеврити викликають такі види грибків: аспергіли, бластоміцети, кокцидоїди, криптококи, гістоплазми, актиноміцети.

Грибкові ексудативні плеврити за течією подібні до туберкульозних. Зазвичай плевральний випіт поєднується з грибковим ураженням паренхіми легень у вигляді осередкової пневмонії, інфільтративних змін; абсцесів і навіть порожнин розпаду.

євральний випіт при грибкових ексудативних плевритах оо 1що серозний (серозно-фібринозний) з вираженим переважанням %мфоцитів і еозинофілів. При прориві в плевральну порожнину субкапсулярного абсцесу випіт стає гнійним.

"а, іагНоз грибкового ексудативного плевриту верифікується за допомогою Неодноразового виявлення міцел грибків в плевральній Ж1|Д1Сості, У мокротинні, вакже шляхом повторного виділення к^льттои грибків при посіві ексудату, біоптату плеври, мокротиння I, гн я СВІщ. Тюхтіна, С. Д. Полєтаєва 1пп% 1,3 ексудату культуру грибів при бластомікозі виділяють у ''Фіптококкозі - у 40-50%, кокцидіомікозі - у 20% хворих, а ЧРЦ посіві біоптатів плеври - майже у всіх випадках.

л-Р°Ме того, велике значення в діагностиці грибкових екс-судативці плевритів мають серологічні методи дослідження СЬ1воротки крові іексудатату - високі титри антитіл в реакціях зв'язування комплементу, аглютинації-преципітації з антиг «Нами певних грибків. Антитіла можна виявити Допомогою імунофлюоресцентного та радіоімунологічних Методів. Певне діагностичне значенняможуть

мати ^Ложучі шкірні проби з введенням алергенів відповідного ГрІ5ка

АспергиМізький плеврит

АспеРгільозний ексудативний плеврит найчастіше розвивається у осіб з лікувально-доскусним пневмотораксом (особливо в разі утворення бронхоплеврального свища) і у пацієнтів, які перенесли резекцію легені. Плевральна рідина може мати коричневі грудочки, в яких виявляються аС11ергілли. Характерна також присутність у випоті кристалів кальцію оксалату.

діагноз ПІДХВержається виявленням аспергілл в культурі плевральної Рідини при посіві на спеціальні середовища, виявленням анти аспергілл в плевральному випоті за допомогою радіо- імунологічного

БластомцКізний плеврит

БластоМікозни-

ексудативний плеврит по клінічній кар, на1> 0 Минає туберкульозний плеврит. У паренхімі легені часто на люди ються інфільтративні зміни. В ексудаті переважаю лімфоЦкти. За допомогою мікроскопічного аналізуможна об- н типові дріжджові гриби В1аа1отусеа Легташин, посів

йл0л рідини на бластомікоз завжди буває позитив- Чоптатахплеври виявляються нетворожисті гранульоми. Кощіді Оідозний

Ексудативні „

плеврит при кокцидіоїдозі в 50% випадків супроводжується інфільтративними змінами в легенях, вузлуватій або багатоформною еритемоюеозинофілією в периферичній крові Плевральний випіт є ексудатом, у ньому міститься багато малих лімфоцитів та визначається високий рівень глюкози, еозинофілія випоту не характерна.

При біопсії плеври виявляються казеозні та неказеозні гранульоми. Посів плевральних біоптатів на кокцидіоїди дає позитивний результат у 100% випадків, а посів випоту – лише у 20% випадків. У всіх хворих позитивна шкірна пробана СоссШюх ттШя. Через 6 тижнів від початку захворювання виявляються антитіла у титрі 1:32 за допомогою реакції зв'язування комплементу.

Криптококозний плеврит

Сгур(ососсі5 пео1огтапх поширений скрізь і мешкає в грунті, особливо якщо вона забруднена екскрементами свиней. Ексудативний плеврит криптококового генезу частіше розвивається у хворих, що страждають на гемобластози, і зазвичай він односторонній. У більшості хворих поряд з плевральним випотом або вузлового утворення.Плевральний випіт є ексудатом і містить багато малих лімфоцитів.У плевральній рідині та в сироватці крові виявляються високі рівні криптококових антигенів.Криптококозний генез плевриту підтверджується позитивним результатом посіву плевральної рідини та біопту.

Гістоплазмозний плеврит

Ну$1ор1а$та сартШит поширена повсюдно у ґрунті, утворення плеврального випоту викликає рідко. Зазвичай ексудативний плеврит, зумовлений гістоплазмою, має підгострий перебіг, одночасно виявляються зміни у легенях у вигляді інфільтратів або субплевральних вузлів.

Плевральний випіт є ексудатом і містить багато лімфоцитів. При біопсії плеври виявляється неказеозна гранульома. Діагноз верифікується за допомогою одержання культури гістоплазм при сівбі плевральної рідини, мокротиння, біоптату плеври, а також при бактеріоскопії біопсійного матеріалу. Можуть бути високі титри антитіл до гістоплазм у крові хворих, що визначається методом імуноелектофорезу.

Актиномікозний плеврит

Актиноміцети - анаеробні або мікроаерофільні грам- позитивні бактерії, які в нормі живуть у порожнині рота. Інфікування актиноміцетами зазвичай відбувається з інфікованих ясен, каріозних зубів, мигдалин самого хворого. Для актиномікозу характерне утворення абсцесів, перехід запального процесу на грудну стінкуз утворенням плевроторакальних нориць. Можливе утворення периферичних шкірних, підшкірних та м'язових абсцесів.

Характерною особливістюплеврального ексудату при актиномікозі є присутність гранул сірки діаметром 1-2 мм - це грудочки тонких ниток бактерій. Діагноз актиномікозного ексудативного плевриту встановлюють шляхом виявлення Асйпотусех кгаеН при посіві плевральної рідини на спеціальні середовища. Можна також пофарбувати мазки ексудату за Грамом і виявити тонкі грам-позитивні нитки з довгими відгалуженнями, що характерно для актиномікозу.

Найчастіше ексудативні плеврити спостерігаються при амебіазі, ехінококозі, парагонімозі.

Амебний плеврит

Збудником амебіазу є ЕпШтоеЬа ШМуІсу. Амебний ексудативний плеврит виникає, як правило, при прориві в порожнину плеври через діафрагму амебного абсцесу печінки. При цьому з'являється різкий більу правому підребер'ї та правій половині грудної клітки, задишка, значно підвищується температура тіла, що супроводжується ознобами. У хворого формується гнійний плеврит. Плевральний випіт є ексудатом, має характерний вигляд «шоколадного сиропу» або «олії оселедця» і містить велику кількість нейтрофільних лейкоцитів, гепатоцити, а також невеликі тверді нерозчинні частинки печінкової паренхіми У 10% хворих на ексудаті виявляються амеби. За допомогою імунорадіологічних методів можна виявити високі титри антитіл до амеб. Ультразвукове дослідження та комп'ютерна томографія печінки дозволяють діагностувати абсцес печінки.

Ехінококовий плеврит

Ехінококовий ексудативний плеврит розвивається при прориві ехінококової кістипечінки, легені або селезінки в плевральну порожнину. Дуже рідко спостерігається розвиток кісти первинно у самій плевральній порожнині. У момент прориву з'являється дуже різкий біль у відповідній половині грудної клітки, сильна задишка, може розвинутися анафілактичний шок у відповідь на надходження ехінококових антигенів. При прориві в порожнину плеври ехінококової кісти, що нагноїлася, формується емпієма плеври.

Шкірна проба з ехінокочним антигеном (проба Кацоні) позитивна в 75% випадків. Виявляються також антитіла до ехінококового антигену в крові за допомогою реакції зв'язування комплементу (тест Вейнберга).

Парагонімозний плеврит

Розвиток ексудативного плевриту надзвичайно характерний для парагонімозу. Одночасно у багатьох хворих виявляються осередкові та інфільтративні зміни легень. Характерними особливостями парагонімозного ексудативного плевриту є:

Тривалий перебіг із утворенням виражених плевральних зрощень;

Виражена еозинофілія плевральної рідини;

Виявлення в плевральній рідині, в мокротинні, калі яєць

гочної двовустки, покритих оболонкою;

Позитивна шкірна проба з антигеном легеневої двоустки;

Високі титри антитіл у крові.

Ендемічні осередки інфекції розташовані Далекому Сході.

Плеврити пухлинної етіології

Серед усіх плевральних випотів пухлинні випоти становлять 15-20%. Згідно з даними Іди (1983) 75% злоякісних плевральних випотів обумовлені раком легені, молочної залози, лімфомою. На першому місці серед усіх пухлин, що викликають появу плеврального випоту, стоїть рак легені. За даними

Н. С. Тюхтіна та С. Д. Полєтаєва (1989) рак легені (частіше центральний) діагностується у 72% хворих на пухлинний плеврит.

Друга найчастіша причина злоякісного ексудативного плевриту. метастатичний ракмолочної залози, третя – злоякісна лімфома, лімфогранулематоз. В інших випадках йдеться про мезотеліому плеври, рак яєчників і матки, рак різних відділів. шлунково-кишковий трактта пухлинах інших локалізацій.

Основними механізмами утворення плеврального випоту при злоякісних пухлинах є (ПдМ, 1983):

Метастази пухлини в плевру та значне збільшення проникності її судин;

Обструкція метастазами лімфатичних судин та різке зниження резорбції рідини з плевральної порожнини;

Ураження лімфовузлів середостіння та зменшення відтоку лімфи з плеври;

Обструкція грудної лімфатичної протоки (розвиток хилотораксу);

Розвиток гіпопротеїнемії внаслідок ракової інтоксикаціїта порушення білковоутворювальної функції печінки.

Плевральний випіт пухлинної природи має досить характерні особливості:

Поступовий розвиток випоту та решти клінічної симптоматики (слабкість, анорексія, схуднення, задишка, кашель з відділенням мокротиння, нерідко з домішкою крові);

Виявлення досить великої кількості рідини в порожнині плеври та швидке її накопичення після проведеного плевроцентезу;

Виявлення за допомогою комп'ютерної томографії або рентгенографії (після попереднього видалення ексудату з плевральної порожнини) ознак бронхогенного раку, збільшення медіастинальних лімфовузлів, метастатичного ураженнялегень;

Геморагічний характер випоту; при злоякісній лімфомі - часто спостерігається хілоторакс;

Відповідність плеврального випоту всім критеріям ексудату (див. вище) і дуже часто низький вміст глюкози (що нижчий рівень глюкози в ексудаті, тим гірший прогноз для хворого);

Виявлення у плевральному випоті злоякісних клітин; доцільно аналізувати кілька проб плевральної рідини для більш достовірних результатів;

Виявлення у плевральній рідині раково-ембріонального антигену.

За відсутності злоякісних клітин у плевральному ексудаті та підозрі на пухлинний процес слід проводити торакоскопію з біопсією плеври та подальшим гістологічним дослідженням.

Плеврит при злоякісній мезотеліомі

Злоякісна мезотеліома утворюється з мезотеліальних клітин, що вистилають плевральну порожнину. Розвитку цієї пухлини особливо схильні особи, які тривалий час працюють з азбестом. Період між розвитком пухлини та часом початку контакту з азбестом становить від 20 до 40 років.

Вік хворих коливається від 40 до 70 років.

Основними клінічними симптомамизлоякісної мезотеліоми є:

Поступово наростаючий біль постійного характеру у грудній клітці без чіткого зв'язку з дихальними рухами;

Приступоподібний сухий кашель, задишка, що постійно посилюється, зниження маси тіла;

Плевральний випіт - ознака злоякісної мезотеліоми, що найбільш часто зустрічається і рано з'являється;

Синдромздаміння верхньої порожнистої вени пухлиною, що росте (набряк шиї і обличчя, розширення вен в області шиї і верхньої частини грудей, задишка); проростання пухлини в перикард та стінки порожнин серця призводить до розвитку ексудативного перикардиту, серцевої недостатності, аритмій серця;

Характерні дані при комп'ютерній томографії легень - потовщення плеври з нерівним вузлуватим внутрішнім кордоном, особливо біля основи легені, в деяких випадках визначаються пухлинні вузли в легенях;

Особливості плевральної рідини: жовтуватий або серознокров'янистий колір; має всі ознаки ексудату; зниження вмісту глюкози та величини рН; великий вміст гіалуронової кислоти і пов'язана з цим висока в'язкість рідини; велика кількість лімфоцитів та мезотеліальних клітин в осаді ексудату; виявлення злоякісних клітин при багаторазових дослідженнях ексудату у 20-30% хворих.

Для остаточної верифікації діагнозу слід проводити багаторазову біопсію парієтальної плеври, торакоскопію з біопсією і навіть діагностичну торакотомію.

Плеврит при синдромі Мейгса

Синдром Мейгса – це асцит та плевральний випіт при злоякісних пухлинах органів малого тазу (рак яєчника, матки). При пухлинах цієї локалізації розвивається значний асцит у зв'язку з карциноматозом очеревини та асцитична рідина проникає через діафрагму в плевральну порожнину. Найчастіше плевральний випіт спостерігається праворуч, але можлива двостороння локалізація. Плевральний випіт може бути обумовлений метастазами пухлини в плевру.

Плевральний випіт при синдромі Мейгса є ексудатом, у ньому можна знайти злоякісні клітини.

Плеврит при системних захворюваннях сполучної тканини.

Найбільш часто ексудативний плеврит розвивається при системному червоному вовчаку. Поразка плеври при цьому захворюванні спостерігається у 40-50% хворих. Ексудативний плеврит зазвичай двосторонній, ексудат серозний, містить велику кількість лімфоцитів, у ньому виявляються вовчакові клітини, антинуклеарні антитіла. Характерною особливістю ексудативного плевриту при системному червоному вовчаку є висока ефективність глюкокортикоїдної терапії. При біопсії плеври виявляється хронічне запалення та фіброз.

При ревматизмі ексудативний плеврит спостерігається у 2-3% хворих, випіт є серозним ексудатом, містить багато лімфоцитів. Зазвичай плеврит розвивається на тлі інших клінічних проявів ревматизму, насамперед ревмокардиту та добре піддається лікуванню нестероїдними протизапальними засобами. Пункційна біопсія виявляє картину хронічного запаленняплеври та її фіброза.

Ексудативний плеврит при ревматоїдний артритхарактеризується хронічною рецидивною течією, ексудат серозний лімфоцитарний, містить ревматоїдний фактору високих титрах (ексудативний плеврит може розвиватися і при інших системних захворюваннях сполучної тканини - склеродермії, дерматоміозиті. Для постановки етіологічного діагнозу ексудативного плевриту використовують діагностичні критерії цих захворювань і виключають інші причини появи плеврального випоту.

Плеврит при гострому панкреатиті

Плевральний випіт при гострому панкреатиті або вираженому загостренні хронічного панкреатитуспостерігається у 20-30% випадків. Патогенез цього випоту полягає у проникненні панкреатичних ферментів у плевральну порожнину по лімфатичних судинах через діафрагму.

Плевральний випіт відповідає ознакам ексудату, серозний або серозно-геморагічний, багатий на нейтрофіли і містить велику кількість амілази (більше, ніж у сироватці крові). Панкреатогенний випіт частіше локалізується зліва і має схильність до хронічної течії.

Плеврит при уремії

Ексудативний уремічний плеврит, як правило, поєднується з фібринозним або ексудативним перикардитом. Ексудат серозно-фібринозний, буває геморагічний, містить мало клітин, зазвичай це моноцити. Рівень креатиніну в плевральній рідині підвищений, але він нижчий, ніж у крові.

Лікарський плеврит

Плевральний випіт може з'явитися при лікуванні гідролазином, новокаїнамідом, ізоніазидом, хлорпромазином, фенітоїд-

ном, іноді при прийомі бромокриптину. До появи випоту призводить тривале лікуванняцими препаратами. Зазвичай є також лікарський ураження легень.

Емпієм плеври

Емпієм плеври (гнійний плеврит) - скупчення гною в плевральній порожнині. Емпієма плеври може ускладнювати перебіг пневмонії (особливо стрептококової), спонтанного пневмотораксу, проникаючих пораненнях грудної клітки, туберкульоз легень, а також може розвиватися у зв'язку з переходом гнійного процесу з сусідніх органів (зокрема, при прориві абсцесу легені).

Емпієм плеври характеризується наступними клінічними і лабораторними особливостями:

З'являються інтенсивні болі в грудній клітці та задишка;

Температура тіла підвищується до 39-40 ° С, з'являються приголомшливі озноби та профузна пітливість;

Виникає припухлість тканин грудної клітки за ураження;

Відзначаються виражені симптоми інтоксикації – головний біль, загальна слабкість, анорексія, міалгії, артралгії;

Аналіз периферичної крові характеризуєтьсязначністю (М лейкоцитозом, зрушенням лейкоцитарної формули вліво, різким збільшенням ШОЕ, токсичною зернистістю нейтрофілів;

Характерна схильність до сумування;

Ексудат гнійний, клітинний склад характеризується великою кількістю нейтрофільних лейкоцитів (понад 85% всіх клітин, абсолютна кількість нейтрофілів >100000 в 1 мм3), Низьким рівнем глюкози (менше 1.6 ммоль/л), відсутністю фібриногену (згусток не формується) (понад 5.5 ммоль/л/год), низьким - ЛДГ! (менше 20%) та в[СОким рівнем ЛДГ5 (понад 30%); величиною рН

Ексудативний плеврит - це захворювання, що характеризується ураженням плеври з подальшим утворенням її порожнини рідини різної природи. Найчастіше ця недугавиступає як вторинний чинник будь-яких патологічних змін.

Причини виникнення недуги

Найчастіше хвороба є ускладненням різних патологічних процесіву легенях.

При цьому приблизно 75 відсотків випадків випітного плевриту діагностуються у пацієнтів, які страждають на туберкульоз.

Також до нього можуть призвести абсцеси у дихальних органах, пневмонії, бронхіти. Звідси випливає, що інфекційна форма може бути викликана:

Асептичний тип, як правило, супроводжує всілякі легеневі та позалегеневі патологічні процеси, обтяжуючи розвиток таких захворювань, як:

• постінфарктний аутоалергічний перикардит;
• синдром Дресслера;
• гіперсенситивний;
• різні алергічні реакції.

Нерідко супроводжує системних хвороб сполучної тканини, що включають:

• дерматоміозит;
• склеродермію;
• рецидивний паннікуліт;
• дифузний фасціїт.

Посттравматична форма ексудативного плевриту протікає на тлі:

• електричних опіків;
• радіотерапії;
• ушкодження ребер;
• порушення цілісності плевральної порожнини

Крім того, він може бути етіологічно пов'язаний із злоякісними новоутвореннями, серед яких:

• вторинні пухлини із сусідніх органів (печінка, яєчники, товста кишка);
• лейкоз;
• онкологічні зміни у плеврі.

Велику групу складають плеврити, викликані серцевою недостатністю або закупоркою легеневої артерії.Геморагічний тип може зустрічатися при різних хворобах крові, авітаміноз, діатезі.

Класифікація захворювання

Враховуючи причину розвитку, можна виділити ексудативний плеврит:

• Інфекційного;
• Асептичний характер.

1. Гнійна. Приводить до накопичення гною в плевральній порожнині.
2. Серозна. Провокує запалення листків плеври з подальшим скупченням там серозного ексудату.
3. Холестеринова. Тип, що рідко зустрічається, при якому в ексудаті починають накопичуватися кристали холестерину.
4. Серозно-фібринозна. Цьому виду найбільш схильні діти шкільного та дошкільного віку.
5. Гнильна. Виникає внаслідок попадання в плевру гнильних мікроорганізмів із осередку гангренозного ураження легені.
6. Геморагічна. Супроводжується формуванням кров'янистої.
7. Хілезна. Причиною її утворення стає пошкодження грудної лімфатичної протоки раковою пухлиною.
8. Еозинофільна. Особливістю такої форми є накопичення еозинофілів у легеневих альвеолах.
9. Змішана. Поєднує у собі ознаки кількох типів недуги.

Беручи до уваги місце локалізації, можливо:

• дифузний;
• лівосторонній;
• осумкований;
• правосторонній;
• ексудативний плеврит.

Виходячи зі ступеня течії, існують:

• підгостра;
• гостра;
• хронічні форми.

Клінічна картина та методи лікування хвороби

Загалом вираженість та яскравість симптомів ексудативного плевриту залежить від ступеня тяжкості основної хвороби, швидкості та кількості накопичення рідини, типу збудника. У більшості випадків у хворого спостерігається:

Загальний стан пацієнта тяжкий, особливо при гнійній формі ексудативного плевриту, яка супроводжується:

• високою температурою;
• симптомами інтоксикації;
• ознобом.

При огляді можна побачити деяку , що з'являється за рахунок збільшення розмірів тієї половини, де відбувається накопичення рідини.До того ж уражена область відстає у процесі вдиху та видиху.

У ході прослуховування легень дихання в місці скупчення ексудату не фіксується або має ослаблений вигляд. Під його дією серце починає зміщуватися у здоровий бік, є тахікардія. У певних випадках виявляють знижений артеріальний тиск. Виникнення інтоксикації призводить до запаморочення та непритомності.

Рентгенографія дихальних органівпоказує однорідне затемнення, що відповідає межам встановленим у процесі . При цьому лівосторонній вигляднедуга відрізняється розташуванням затемнення в лівій легені.

Також до певної міри ознакою хвороби є різноманітні зміни у складі крові:

• підвищення кількості лейкоцитів,
• еозинофілія,
• збільшення швидкості осідання еритроцитів.

Медикаментозне лікування ексудативного плевриту

Лікування в першу чергу полягає в, крім того, медикаментозному впливі на первинну патологію, що стала причиною ускладнень. У багатьох випадках недуга локалізується праворуч, але ймовірні і більше важкі формитечії - плеврит лівостороннього та двостороннього типу.

При надмірному обсязі випоту проводиться пункція або повне видалення ексудату з плеврального простору, що сприяють зниженню температури, звільненню від задишки, розправленню пошкодженої легені.

Оперативне втручання показано при таких симптоматичних проявах:

У сучасної медицинипрактикується видалення трохи більше двох літрів випоту однією процедуру.

Важливим у лікуванні ексудативного плевриту є і медикаментозна терапія. До неї належать:

1. Антибактеріальні препарати у разі інфекційної природи недуги.
2. Протитуберкульозні засоби, якщо джерелом зараження виступає паличка Коха.
3. Цитостатичні препарати при онкологічному характері захворювання.
4. Стероїдні гормони в ситуації ураження системним червоним вовчаком.
5. Діуретики при ексудативному плевриті, спровокованому цирозом печінки.

Незважаючи на причину розвитку хвороби, застосовуються муколітичні, відхаркувальні та протиалергічні засоби.З настанням періоду розсмоктування гнійного випоту до головного курсу лікування приєднуються додаткові терапевтичні заходи:

Нагноєння, що виникли у плевральній порожнині, усувається за допомогою введення туди антибактеріальних препаратів. Хронічна форма емпієми видаляється за допомогою хірургічного втручання, яке здійснюється в процесі торакостомії або декортикації легені. Захворювання, спричинене раковою пухлиною, має на увазі лікувальні заходина основі хіміо- та радіотерапії.

Лікування за допомогою народних засобів

Ексудативний плеврит можна подолати, вдавшись до лікування засобами народної медицини. Втім, попередньо необхідно проконсультуватися з лікарем, оскільки можливі різні протипоказання.

Але не слід забувати, що звертатися до народних засобів можна лише за відсутності протипоказань, оскільки їх прийом здатний викликати алергічну реакцію та інші ускладнення.

Діагностика, прогнозування та заходи щодо профілактики захворювання

Щоб встановити правильний діагнозлікар може вдатися до одного з існуючих сьогодні видів діагностики:

Як правило, при хворобі неспецифічного характеру, навіть якщо її перебіг затягнувся, прогноз цілком сприятливий. Негативний результат можливий лише за розвитку плевриту, викликаного злоякісним новоутворенням.

У ситуації туберкульозної етіології хворий прямує до спеціалізованого закладу під нагляд фтизіатра.

Головною складовою профілактики, безперечно, є своєчасне лікування патологічних процесів, на тлі яких може розвинутися плеврит. Крім цього слід вживати заходів щодо зміцнення імунної системи, намагатися уникати переохолодження та травм грудної клітки, у разі перенесення недуги через 3-5 місяців потрібно пройти рентгенологічне дослідження.

Клінічна симптоматика ексудативного плевриту досить однотипна при різних видах випоту. Остаточно характер випоту встановлюється з допомогою плевральної пункції.

Скарги хворих досить характерні та залежать від варіанта початку захворювання. Якщо розвитку ексудативного плевриту передував гострий фібринозний (сухий) плеврит, то вдається встановити наступну хронологічну послідовність суб'єктивних проявів. Спочатку хворих турбує гострий, інтенсивний біль у грудній клітці, що посилюється при диханні, кашлі. З появою випоту в плевральній порожнині болі в грудній клітці слабшають або навіть зникають у зв'язку з тим, що плевральні листки роз'єднуються рідиною, що з'являється в плевральній порожнині. Разом з тим характерні почуття тяжкості в грудній клітці, задишка (при значній кількості ексудату), може відзначатися сухий кашель (передбачається рефлекторний генез), значне підвищення температури тіла, пітливість.

У деяких хворих ексудативний плеврит розвивається без попереднього фібринозного (сухого) плевриту, тому больовий синдромвідсутня і досить швидко, через кілька днів (рідко через 2-3 тижні) після періоду невеликої слабкості, підвищення температури тіла з'являються характерні вище скарги - задишка і відчуття «закладеності», тяжкості в грудях.

Поряд з такими варіантами початку ексудативного плевриту можливий і гострий початок захворювання: швидко підвищується температура тіла до 39-40°С (іноді з ознобом), з'являються гострий колючий біль у боці (задиха, що посилюється при вдиху), у зв'язку з швидким накопиченням ексудату в плевральної порожнини), виражені симптоми інтоксикації – головний біль, пітливість, анорексія.

При огляді хворих на ексудативний плеврит виявляються надзвичайно характерні ознаки захворювання:

• вимушене становище - хворі вважають за краще лежати на хворому боці, що обмежує зміщення середостіння в здорову сторону, і дозволяє здоровій легені активніше брати участь у диханні, при дуже великих випотах хворі займають напівсидяче становище;
• ціаноз та набухання шийних вен (велика кількість рідини в плевральній порожнині ускладнює відтік крові з шийних вен);
• задишка (дихання прискорене та поверхневе);
• збільшення об'єму грудної клітки на стороні ураження, згладженість або вибухання міжреберних проміжків;
• обмеження дихальних екскурсій грудної клітки на стороні ураження;
• набряклість і товстіша складка шкіри в нижніх відділах грудної клітки на стороні ураження в порівнянні зі здоровою стороною (симптом Вінтріха).

При перкусії легень виявляються такі найважливіші симптоми наявності рідини у плевральній порожнині:

• тупий перкуторний звук над зоною випоту. Вважається, що за допомогою перкусії можна визначити наявність рідини в плевральній порожнині, якщо її кількість не менша за 300-400 мл, а підвищення рівня притуплення на одне ребро відповідає збільшенню кількості рідини на 500 мл. Характерна надзвичайно виражена тупість перкуторного звуку («тупий стегновий звук»), що наростає донизу. Верхня межа тупості (лінія Соколова-Елліса-Дамуазо) проходить від хребта вгору назовні до лопаткової або задньої пахвової лінії і далі вперед косо вниз. При ексудативному плевриті у зв'язку з клейкістю ексудату обидва плевральні листки злипаються біля верхньої межі рідини, тому конфігурація тупості та напрямок лінії Соколова-Елліса-Дамуазо майже не змінюється при зміні положення хворого. За наявності в плевральній порожнині трассудату напрямок лінії змінюється через 15-30 хв. Спереду по серединно-ключичной лінії тупість визначається лише тоді, коли кількість рідини в плевральній порожнині становить близько 2-3 л, при цьому верхня межа тупості ззаду зазвичай досягає середини лопатки;
• притуплення перкуторного звуку на здоровому боці у вигляді прямокутного трикутника Рауфуса. Гіпотенузу цього трикутника становить продовження лінії Соколова-Елліса-Дамуазо на здоровій половині грудної клітки, один катет – хребет, інший – нижній край здорової легені. Притуплення перкуторного звуку в області цього трикутника обумовлено зміщенням у здоровий бік грудної аорти, яка дає при перкусії тупий звук;
• ясний легеневий звук у зоні прямокутного трикутника Гарланд на хворій стороні. Гіпотенузу цього трикутника становить частина лінії Соколова-Елліса-Дамуазо, що починається від хребта, один катет - хребет, а інший - пряма, що з'єднує вершину лінії Соколова-Елліса-Дамуазо з хребтом;
• зона тимпанічного звуку (зона Шкода) - розташовується над верхньою межею ексудату, має висоту 4-5 см. У цій зоні легеня піддається деякому здавленню, стінки альвеол спадаються і розслабляються, їх еластичність і здатність до коливань зменшується, внаслідок цього при перкусії легень у цій зоні коливання повітря в альвеолах починають переважати над коливаннями їх стінок і перкуторний звук набуває тимпанічного відтінку;
• при лівому ексудативному плевриті зникає простір Траубе (зона тимпаніту в нижніх відділах лівої половини грудної клітини, обумовленого газовим міхуром шлунка);
• визначається зміщення серця у здоровий бік. При правосторонньому ексудативному плевриті середостіння зміщується вліво, ліва межа відносної тупості серця і верхівкового поштовху можуть зміщуватися до пахвових ліній. При лівому ексудативному плевриті права межа відносної тупості може зміститися за середньоключичну лінію. Зміщення серця вправо дуже небезпечне у зв'язку з можливим перегином нижньої порожнистої вени та порушенням припливу крові до серця.

При аускультації легень характерні такі дані:

• при великих обсягах випоту везикулярне дихання не прослуховується, тому що легке стиснуте рідиною та його дихальні екскурсії різко ослаблені або навіть відсутні. При менших кількостях рідини у порожнині плеври може вислуховуватися різко ослаблене везикулярне дихання;
• при великому випоті легеня стискається настільки, що просвіт альвеол зовсім зникає, легенева паренхіма стає щільною і при збереженій бронхіальної прохідностіпочинає вислуховуватись бронхіальне дихання (воно проводиться від гортані - місця свого виникнення). Однак бронхіальне дихання дещо приглушене, ступінь приглушення визначається завтовшки шару рідини в плевральній порожнині. Бронхіальне дихання може бути обумовлене також наявністю запального процесу в легкому, при цьому можуть вислуховуватись крепітація та вологі хрипи. При дуже велику кількістьбронхіальне дихання рідини може не вислуховуватися;
• біля верхньої межі ексудату може прослуховуватися шум тертя плеври за рахунок зіткнення при диханні запалених листків плеври над ексудатом. Слід також врахувати, що шум тертя плеври при ексудативному плевриті може вказувати також на початок розсмоктування ексудату. Шум тертя плеври може сприйматися рукою при пальпації в області верхньої межі ексудату;
• над областю випоту різко ослаблене голосове тремтіння.

Таким чином, при ексудативному плевриті є досить характерні перкуторні та аускультативні дані. Однак слід врахувати, що можлива неправильна інтерпретація цих даних у деяких ситуаціях. Так, тупий перкуторний звук над легенями та різке ослаблення везикулярного дихання та голосового тремтіння можуть спостерігатися при дуже значних плевральних фібринозних накладаннях, які можуть зберегтися після перенесеного раніше ексудативного плевриту, рідше – після фібринозного плевриту. Виражений тупий звук майже протягом половини грудної клітки і різке ослаблення везикулярного дихання може бути зумовлені також тотальної пневмонією. На відміну від ексудативного плевриту при тотальній пневмонії середостіння не зміщується у здоровий бік, голосове тремтіння не ослаблене, а посилено, добре прослуховується бронхофонія. Крім того, наявність або відсутність випоту в плевральній порожнині легко довести за допомогою ультразвукового дослідження.

При аускультації серця привертає увагу приглушеність серцевих тонів (зрозуміло, це значно більше виражено при лівому ексудативному плевриті), можливі різні порушення ритму серця.

Артеріальний тиск має тенденцію до зниження, при великих випотах у порожнині плеври можлива значна артеріальна гіпотензія.

Перебіг ексудативного плевриту

Протягом ексудативного плевриту виділяють 3 фази: ексудації, стабілізації та резорбції. Фаза ексудації продовжується близько 2-3 тижнів. У цій фазі розгортається вся описана вище клінічна картина ексудативного плевриту з поступовим прогресуючим накопиченням рідини в плевральній порожнині. Кількість ексудату може досягати 6-10 л, особливо у молодих людей, для яких характерна велика рухливість, податливість тканин грудної клітки.

У фазі стабілізації ексудація в плевральну порожнину прогресивно знижується, але одночасно практично блокується або стає мінімальною і резорбція ексудату. Точно визначити початок цієї фази та її тривалість дуже важко і майже неможливо. Можна лише відзначити стабілізацію рівня ексудату (за допомогою УЗД, рентгенівського дослідження) та певну стабілізацію клінічної картини захворювання.

Стадія резорбції може тривати близько 2-3 тижнів, а в ослаблених хворих і хворих на важкі супутні захворювання ще довше. На тривалість стадії резорбції, в якій відбувається розсмоктування ексудату, впливають також і клінічні особливості основного захворювання, що спричинило розвиток ексудативного плевриту. Велике значення має вік пацієнта. У літніх людей і ослаблених хворих ексудат може розсмоктуватися протягом кількох місяців.

У більшості хворих після розсмоктування ексудату, особливо якщо він був значним, залишаються спайки (шварти). У деяких випадках спайки бувають настільки численними та масивними, що викликають порушення вентиляції легень.

Після перенесеного ексудативного плевриту хворі можуть відчувати біль у грудній клітці, що посилюються при зміні погоди, зміні метеоумов. Це особливо виражено у разі розвитку спайок.

У деяких випадках спайки можуть викликати обдурення ексудату (осумкований плеврит), який довго не розсмоктується і може нагноюватися. Однак у багатьох хворих настає повне одужання.