Истинската или първична полицитемия (polycythemia vera) е хронично туморно заболяване кръвоносна системачовек. Изразено в остър скокнивото на червените кръвни клетки в човешката кръв без увреждане вътрешни органи. Кръвта става по-вискозна и гъста, което води до забавяне на кръвния поток и в резултат на това до образуване на кръвни съсиреци и хипоксия, което засяга в по-голяма степен еритробластичния зародиш. Това заболяване е описано за първи път от Vaquez през 1892 г., поради което се нарича още болест на Vaquez.

Това заболяване обикновено засяга по-възрастните хора, като мъжете са по-често засегнати. Децата и младите хора боледуват много по-рядко, но протичат по-тежко. Истинските причинизаболявания не са установени, но е доказано генетично предразположениекъм тази болест.

Симптоми на болестта на Вакес

Заболяването се развива бавно, тъй като за известно време пациентът може дори да не подозира, че има заболяването ранни стадииняма табели. След това, когато заболяването прогресира, пациентите започват да изпитват замайване, неразбираемо усещане за пълен череп и постоянни главоболия.

В напреднал стадий на заболяването се наблюдават следните клинични симптоми:

• Промени в цвета на кожата и разширяване на вените. Кожата на шията, ръцете и лицето става забележимо червена. Промяна има и в лигавиците, те придобиват тъмночервен и син оттенък. На шията ясно се виждат подути вени.

• Остра болка в върховете на пръстите. Проявява се за кратко време, което се обяснява с образуването на микротромби в капилярите поради повишено ниво на тромбоцити в кръвта.

• Значително увеличение на размера на далака и черния дроб.

• Болки в краката и ставите.

Пациентите също се оплакват от умора, зрително увреждане, увреждане на слуха, нестабилност на настроението и обща летаргия. В допълнение, заболяването е свързано с високо кръвно налягане, силна загуба на тегло, чести настинкии бронхит.

Диагностика

Диагнозата се поставя след пълна оценка на клиничната картина, анализ на промените в кръвта и преглед костен мозък. Следните показатели се вземат предвид, за да се потвърди наличието на болестта на Vaquez.

Според клиничните симптоми:

1. Наблюдавана загуба на тегло.
2. Взети предвид външен видпациент (специфично оцветяване на кожата и лигавиците).
3. Потвърждава се увеличаване на размера на далака и черния дроб, както и склонност към тромбоза.

Според промените в кръвта

Нивото на червените кръвни клетки и хемоглобина е значително повишено, напротив, намалено е и е по-малко от единица. Високият брой на червените кръвни клетки води до увеличаване на общия кръвен обем в тялото (до 2 пъти), а хематокритът също се променя (до 65%).

Левкоцитите се увеличават 1,5-2 пъти, неутрофилите се увеличават (до 80%). Броят на тромбоцитите се увеличава значително (повече от 400 * 109 на литър). Вискозитетът на кръвта се увеличава значително, червените кръвни клетки се утаяват не повече от 2 милиметра на час. Скоростта също бързо нараства пикочна киселина.

Според изследване на костен мозък

С помощта на трепанобиопсия се взема пункция на костен мозък. Хистологичното изследване на пунктата разкрива увеличение на мегакариоцитите. В същото време клетките на костния мозък запазват способността си да узряват на същото ниво.

Има и нужда от производство диференциална диагнозас вторична еритроцитоза.

Болестта на Vaquez има тенденция да се проявява под формата на продължителен хроничен процес. Има опасност за живота на пациента повишен рисккървене и кръвни съсиреци.

Лечение на полицитемия

Основната посока на лечението е борбата с тромбозата и намаляването на вискозитета на кръвта, което зависи от нивото на червените кръвни клетки. За тази цел се използва кръвопускане и химиотерапия.

Флеботомия (кръвопускане)

Нормализира нивото на хемоглобина и червените кръвни клетки, като намалява кръвния обем на пациента. Обем – до 500 милилитра на процедура. Такива процедури се извършват под наблюдението на хематолог веднъж на всеки два дни, докато хемоглобинът (140–150) и хематокритът (45%) спаднат в нормалните граници. Този методСтимулира добре костния мозък и облекчава сърбежа по кожата. В повечето случаи кръвопускането се използва в комбинация с химиотерапия.

Циторедуктивна терапия (химиотерапия)

Използва се за инхибиране на възстановяването на червени кръвни клетки и тромбоцити. За тази цел се използват фармакологични препарати различни групи: имифос, миелобромол, миелозан, хлорамбуцил, а също така използвайте хидроксиурея и пипоброман.

Истинска полицитемия(еритремия, болест на Vaquez, полицитемия rubra) - IP е хронично неопластично миелопролиферативно заболяване с увреждане на стволови клетки, пролиферация на три хематопоетични линии, повишено образуване на червени кръвни клетки и в по-малка степен на левкоцити и тромбоцити. В определен стадий на заболяването възниква миелоидна метаплазия на далака.

Честотата на полицитемия вера е приблизително 1 случаен случай на 100 хиляди население годишно и в последните годиниима несъмнена тенденция към нарастване. Мъжете боледуват малко по-често от жените (1,2:1). Средна възрастболните са на 60 години, пациентите под 40 години са само 5%.

Етиопатогенеза.Полицитемия вера е клонално неопластично заболяване, което се основава на трансформацията на хемопоетична стволова клетка. Тъй като злокачествената трансформация възниква на ниво плурипотентна стволова клетка, всичките три линии на хемопоезата са включени в процеса. При пациенти, страдащи от PV, има повишено съдържание на CFU-GEMM (колониообразуващи единици - гранулоцитни, еритроидни, макрофаги и мегакариоцити) - прогениторни клетки, близки до плурипотентни стволови клетки. В клетъчната култура активната пролиферация на тези клетки възниква в отсъствието на еритропоетин. Ниските нива на серумен еритропоетин са специфичен признак на PV. В костния мозък се наблюдава хиперплазия на предимно еритроидни клетки, както и гранулоцитни и мегакариоцитни линии. Характерна особеност е наличието на клъстери от полиморфни мегакариоцити (от малки до гигантски). Миелофиброзата рядко се наблюдава по време на диагнозата, но се проявява ясно с дълъг ход на заболяването. Постепенно се наблюдава увеличаване на броя на ретикулин и колагенови влакна, развива се миелофиброза и се намалява миелопоезата. Масата на циркулиращите еритроцити (MCE) се увеличава, хематокритът се увеличава, вискозитетът на кръвта се увеличава (има значително увеличение на съдържанието на хемоглобин в кръвта (от 180 g / l и повече), червените кръвни клетки (от 6,6 x 10 12 / l) и хематокрит (от 55% и повече).Тези фактори, наред с тромбоцитозата, водят до нарушена микроциркулация и тромбоемболични усложнения.Успоредно с това се свързва миелоидна метаплазия на далака.При ИП няма специфичен цитогенетичен маркер, но в значителна брой пациенти с IP в етап на развитие на миелофиброза, хромозомни аномалии.

Клинична картинасе променя с хода на заболяването и се определя главно от стадия на заболяването. В местната литература е обичайно да се разграничават четири етапа на IP, които отразяват патологичните процеси, протичащи в костния мозък и далака на пациентите

Етапи:

I - начален, слабосимптоматичен (5 години или повече):

далакът не се палпира

умерена еритроцитоза

умерена плетора

в панмиелоза на костния мозък

Съдови и тромботични усложнения са възможни, но не са чести

Външните прояви на заболяването са плетора, акроцианоза, еритромелалгия (парене, парестезия в пръстите) и сърбеж по кожата след измиване. Увеличаването на MCE и следователно на обема на циркулиращата кръв води до артериална хипертония. Ако пациентът преди това е страдал от хипертония, нивото на кръвното налягане се повишава и антихипертензивната терапия става неефективна. Проявите се влошават коронарна болестсърце, церебрална атеросклероза. Тъй като MCE нараства постепенно, изобилието, увеличаването на броя на червените кръвни клетки и хемоглобина, признаците на нарушение на микроциркулацията при редица пациенти се появяват 2-4 години преди поставянето на диагнозата.

II - еритремичен, разширен (10-15 години):

А. Без миелоидна метаплазия на далака

общото състояние е нарушено

изразена плетора (Hb 200 g/l или повече)

тромботични усложнения (инсулт, инфаркт на миокарда, некроза на върховете на пръстите)

панмиелоза

еритромелалгия (болка в крайниците и костите)

В картината на периферната кръв, в допълнение към еритроцитозата, често присъства неутрофилия с изместване на левкоцитната формула наляво до единични миелоцити, както и базофилия и тромбоцитоза. В костния мозък се открива тотална трилинейна хиперплазия с изразена мегакариоцитоза и е възможна ретикулинова миелофиброза. Но в този стадий на заболяването все още няма миелоидна метаплазия на далака (MMS), а наблюдаваната спленомегалия се дължи на повишена секвестрация на еритроцити и тромбоцити. Съдовите усложнения са по-чести и тежки, отколкото в първия стадий на заболяването. В патогенезата на тромбозата важна роля играе повишаването на MCE, което води до повишаване на вискозитета на кръвта и забавяне на кръвния поток, тромбоцитоза, както и дисфункция на ендотела. Исхемия, свързана с нарушен артериален кръвен поток, се наблюдава при 24-43% от пациентите. Преобладават тромбозата на мозъчните съдове, коронарните и артериите, кръвоснабдяващи коремните органи. Венозната тромбоза се открива при 25-30% от пациентите и е причина за смърт при приблизително една трета от пациентите, страдащи от PV. Тромбозата на вените на порталната система и мезентериалните вени не е необичайна. При редица пациенти тромботичните усложнения стават проява на IP. Истинската полицитемия може да бъде придружена от хеморагичен синдром: често кървене от носа и кървене след екстракция на зъб. Хипокоагулацията се основава на забавяне на превръщането на фибриноген във фибрин, което се случва пропорционално на повишаването на хематокрита и нарушение на ретракцията на кръвния съсирек. Ерозии и язви на стомаха и дванадесетопръстникасе считат за висцерални усложнения на IP.

Б. С миелоидна метаплазия на далака (ММС).

хепатоспленомегалия

плетората е умерено изразена

панмиелоза

повишено кървене

тромботични усложнения

Спленомегалията се увеличава, броят на левкоцитите се увеличава, изместването на левкоцитната формула наляво става по-изразено. В костния мозък - панмиелоза; Постепенно се развива ретикулинова и фокална колагенна миелофиброза. Броят на червените кръвни клетки и тромбоцитите намалява до известна степен поради повишеното им разрушаване в далака, както и постепенното заместване на хемопоетичната тъкан с фиброзна тъкан. На този етап може да се наблюдава стабилизиране на състоянието на пациента, нивото на хемоглобина, червените кръвни клетки и тромбоцитите се доближава до нормалното без терапевтични мерки.

III - анемия:

анемичен см (дори панцитопения)

тежка миелофиброза

черен дроб, увеличен далак

В костния мозък колагеновата миелофиброза се увеличава и миелопоезата намалява. Хемограмата показва анемия, тромбоцитопения и панцитопения. Клиничната картина на заболяването може да включва анемия и хеморагичен синдром s, спленомегалията и кахексията се увеличават. Резултатът от заболяването може да бъде трансформация в остра левкемияи миелодиспластичен синдром (MDS).

Диагностика.В момента критериите, разработени от American Polycythemia Vera Study Group (PVSG), се използват за установяване на диагнозата на полицитемия вера. Вие-

1) увеличаване на масата на циркулиращите червени кръвни клетки (повече от 36 ml / kg за мъже и повече от 32 ml / kg за жени);

2) нормално насищане на артериалната кръв с кислород (pO2 повече от 92%);

3) спленомегалия.

1) тромбоцитоза (брой на тромбоцитите над 400 x 10 9 / l);

2) левкоцитоза (броят на левкоцитите е повече от 12 x 10 9 /lb без признаци на инфекция);

3) активност алкална фосфатаза(неутрофили над 100 единици при липса на температура или инфекция);

4) високо съдържаниевитамин В12 (повече от 900 pg/ml).

Диагнозата IP се счита за надеждна, ако пациентът има и трите признака от категория А или ако са налице първият и вторият признак от категория А и всеки два признака от категория В.

В момента най-важният диагностичен признак е характерната хистологична картина на костния мозък; хиперплазия на клетки от еритроидни, гранулоцитни и мегакариоцитни линии с преобладаване на еритроидни, натрупвания на полиморфни мегакариоцити (от малки до гигантски). Миелофиброзата рядко се наблюдава по време на диагнозата, но става ясно изразена с дълъг ход на заболяването.

В етап I истинската полицитемия, характеризираща се с изолирана еритроцитоза, трябва да се диференцира от вторичната еритроцитоза, която е отговор на всеки патологичен процес в тялото и може да бъде истинска или относителна.

Относителната еритроцитоза е следствие от хемоконцентрацията, т.е. MCE е нормална, но плазменият обем е намален, което се наблюдава при дехидратация на тялото (например приемане на диуретици, полиурия при пациенти с диабет, повръщане и диария), загуба на голямо количество плазма поради изгаряния.

Истинската вторична еритроцитоза (MCE е повишена, хематокритът е повишен) се причинява от повишено производство на еритропоетин. Последният има компенсаторен характер и се причинява от тъканна хипоксия при хора, живеещи на значителна надморска височина, при пациенти с патологии на сърдечно-съдовата и дихателната системи и при пушачи. Тази категория включва и пациенти с наследствени хемоглобинопатии, характеризиращи се с повишен афинитет на хемоглобина към кислорода, от който по-малко количество се освобождава в тъканите на тялото. Недостатъчно производство на еритропоетин се наблюдава при бъбречни заболявания (хидронефроза, съдова патология, кисти, тумори, вродени аномалии), хепатоцелуларен рак, големи маточни фиброиди. Съществен диференциално-диагностичен признак е нивото на серумния еритропоетин.

Лечение.В началните стадии на заболяването се препоръчва да се използва кръвопускане, което значително облекчава проявите на плеторния синдром. Метод на избор за намаляване на хематокрита (и хемоглобина до нормални стойности) е кръвопускането (ексфузия), което се препоръчва при хематокрит над 0,54. Целта на лечението е хематокрит под 0,42 за жените и 0,45 за мъжете.В съвременните условия кръвопускането може да се замени с еритроцитефереза. Освен това, за да се улесни кръвопускането и да се предотвратят тромботични усложнения, пациентите получават курсове на дезагрегантна терапия (аспирин, реополиглюкин и др.). Изборът на метод за лечение при напреднал стадий II на IP е може би най-трудната задача. В допълнение към еритроцитозата, пациентите имат левкоцитоза и тромбоцитоза, като последната може да достигне много високи стойности. Някои пациенти вече са претърпели някакви тромботични усложнения, а ексфузиите увеличават риска от тромбоза.

При индивидуализиране на терапията трябва да се има предвид възрастта на пациентите. Това е лечение на пациенти под 50-годишна възраст, без анамнеза за тромботични усложнения и тежка хипертромбоцитоза (< 1000,0 х 10 9 /л) может быть ограничено только кровопусканиями в сочетании с терапией аспирином (или без него) в дозе 100-375 мг в день.

При пациенти на възраст над 70 години, с анамнеза за тромботични усложнения и тежка хипертромбоцитоза, е показана терапия с миелосупресивни лекарства. Пациенти на възраст от 50 до 70 години без тромботични усложнения или тежка хипертромбоцитоза могат да бъдат лекувани с миелосупресивни средства или флеботомия, въпреки че последното лечение може да повиши риска от тромботични усложнения.

Понастоящем, в допълнение към кръвопускащите и антитромбоцитните средства, хидроксиуреята и алфа-интерферонът се използват главно за лечение на PV, по-рядко бусулфан, а анагрелидът се използва в чужбина. Хидроксиуреята може да бъде лекарство на избор при пациенти с PV с тежка левкоцитоза и тромбоцитоза. Но за болните младупотребата на хидроксиурея е ограничена от неговите мутагенни и левкемични ефекти. В допълнение към хидроксиуреята, интерферон-алфа се използва широко при лечението на PV. Първо, IF-a потиска патологичната пролиферация доста добре и няма левкемичен ефект. Второ, подобно на хидроксиуреята, той значително намалява производството на тромбоцити и бели кръвни клетки. Специално вниманиезаслужава способността на IF-a да премахва сърбежа по кожата, причинен от приема водни процедури.

Аспирин в дневна доза 50-250 mg, като правило, елиминира нарушенията на микроциркулацията. Приемането на това лекарство или други антиагреганти с терапевтични или за превантивни целиПрепоръчва се за всички пациенти с IP.

За съжаление, понастоящем няма ефективно лечение на анемичен стадий III PV. Терапията е ограничена до палиативни средства. Анемичният и хеморагичен синдром се коригират чрез трансфузия на кръвни съставки. Съобщава се за ефективността на трансплантацията на хемопоетични стволови клетки при пациенти с PV в стадия на миелофиброза със спленомегалия и панцитопения и трансформация в остра левкемия или MDS. Тригодишната преживяемост на пациентите след трансплантация е 64%.

Прогноза.Въпреки дългия и в някои случаи благоприятен курс, IP е сериозно заболяванеи е изпълнен с фатални усложнения, които съкращават продължителността на живота на пациентите. Повечето обща каузаСмъртта на пациентите е тромбоза и емболия (30-40%). При 20-50% от пациентите в стадий на постполицитемична миелофиброза ( Етап III IP) трансформацията настъпва в остра левкемия, която има неблагоприятна прогноза - тригодишната преживяемост е само 30%.

Полицитемия (еритремия, болест на Вакес): причини, признаци, курс, терапия, прогноза

Полицитемията е заболяване, което може да се предположи само като се погледне лицето на пациента. И ако извършите и необходимия кръвен тест, тогава няма да има никакво съмнение. В справочниците може да се намери и под други имена: еритремия и болест на Вакес.

Зачервяването на лицето е доста често срещано явление и винаги има обяснение за това. Освен това е краткотраен и не продължава дълго. Различни причини могат да причинят внезапно зачервяванелице: треска, повишено кръвно налягане, скорошно слънчево изгаряне, неловка ситуация, а емоционално лабилните като цяло са склонни да се изчервяват често, дори околните да не виждат предпоставки за това.

Полицитемията е различна. Тук Зачервяването е продължително, непреходно, равномерно разпределено по лицето.Цветът на прекалено „здравото“ изобилие е наситена, ярка череша.

Какъв вид заболяване е полицитемия?

Истинската полицитемия (еритремия, болест на Вакес) принадлежи към групата на хемобластозите (еритроцитоза) или хроничните с доброкачествено протичане. Заболяването се характеризира с пролиферация и на трите зародиша на хемопоезата със значително предимство на еритроцитите и мегакариоцитите, поради което има увеличение не само на броя на червените кръвни клетки– , но и останалите кръвни клетки, които произхождат от тези кълнове, където източник туморен процесса засегнатите прекурсорни клетки на миелопоезата.Те са тези, които започват неконтролирана пролиферация и диференциация в зрели форми на червени кръвни клетки.

Най-потърпевши при такива условия са незрелите червени кръвни клетки, които са свръхчувствителни към еритропоетин дори в малки дози. За полицитемия В същото време се наблюдава увеличение на левкоцитите от гранулоцитната серия(основно група и неутрофили)и тромбоцити. Клетките от лимфоидната серия, които включват лимфоцити, не са засегнати от патологичния процес, тъй като идват от различен зародиш и имат различен път на възпроизвеждане и съзряване.

Рак или не рак?

Еритремията не означава, че се появява постоянно, но в град от 25 хиляди души има няколко души, докато по някаква причина мъжете на около 60 години „харесват“ повече това заболяване, въпреки че всеки може срещат такава възрастова патология. Вярно, за новородени и деца по-млада възрастполицитемия вера е абсолютно нехарактерна, следователно ако се открие еритремия при дете, тогава най-вероятно тя ще носи второстепенен характер и да бъде симптом и следствие от друго заболяване (токсична диспепсия, стресова еритроцитоза).

За много хора болестта, класифицирана като левкемия (и няма значение: остра или хронична), се свързва предимно с рак на кръвта. Тук е интересно да разберем: рак ли е или не? В този случай би било по-целесъобразно, по-ясно и по-правилно да се говори за злокачествеността или доброкачествеността на полицитемия вера, за да се определи границата между „добро“ и „зло“. Но тъй като думата „рак“ се отнася до тумори от епителни тъкани, след това в в такъв случайтози термин е неподходящ, тъй като този тумор идва от хемопоетична тъкан.

Болестта на Вакес се отнася за злокачествени тумори , но се характеризира с висока клетъчна диференциация. Протичането на заболяването е продължително и хронично, засега квалифицирано като доброкачествен. Такъв курс обаче може да продължи само до определен момент, а след това с правото и своевременно лечение, но след известен период от време, когато настъпят значителни промени в еритропоезата, заболяването преминава в остра формаи придобива повече „зли” черти и прояви. Ето какво представлява – истинска полицитемия, чиято прогноза ще зависи изцяло от това колко бързо прогресира.

Защо кълновете растат неправилно?

Всеки пациент, страдащ от еритремия, рано или късно си задава въпроса: „Защо тази „болест“ се случи с мен?“ Търсене на причината на много патологични състояния, като правило, е полезно и дава определени резултати, повишава ефективността на лечението и насърчава възстановяването. Но не и в случай на полицитемия.

Причините за заболяването могат само да се предполагат, но не и недвусмислено посочени. Може да има само една следа, за да може лекарят да открие произхода на болестта - генетични аномалии. Патологичният ген обаче все още не е открит, така че точната локализация на дефекта все още не е определена. Има обаче предположения, че болестта на Vaquez може да бъде свързана с тризомия 8 и 9 двойки (47 хромозоми) или друго нарушение на хромозомния апарат, например загуба на участък (делеция) на дългото рамо C5, C20, но тези все още са предположения, макар и базирани на заключения от научни изследвания.

Оплаквания и клинична картина

Ако няма какво да се каже за причините за полицитемия, тогава може да се каже много за клиничните прояви. Те са ярки и разнообразни, тъй като вече от 2-рия етап на развитие на болестта буквално всички органи са включени в процеса. Субективните усещания на пациента са от общ характер:

• Слабост и постоянно чувствоумора;
• Значително намаляване на производителността;
• Повишено изпотяване;
• Главоболие и световъртеж;
• Забележима загуба на паметта;
• Зрителни и слухови нарушения (намалени).

Оплаквания, характерни за това заболяване и характеризиращи се с него:

• Остра пареща болка в пръстите на ръцете и краката (съдовете се запушват с тромбоцити и червени кръвни клетки, които образуват малки агрегати там);
• Болката обаче не е толкова пареща, в горните и долните крайници;
• Сърбеж по тялото (последствие от тромбоза), чиято интензивност значително се увеличава след душ и гореща вана;
• Периодична поява на обрив като уртикария.

Очевидно е, че причинавсички тези оплаквания - нарушение на микроциркулацията.

Като по-нататъчно развитиеЗаболяването развива все повече и повече нови симптоми:

1. кожата и лигавиците поради разширяване на капилярите;
2. Болка в сърдечната област, напомняща на;
3. Болезнени усещания в левия хипохондриум, причинени от претоварване и уголемяване на далака поради натрупване и разрушаване на тромбоцити и червени кръвни клетки (това е вид депо за тези клетки);
4. Увеличен черен дроб и далак;
5. Пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника;
6. Дизурия (затруднено уриниране) и болка в лумбалната област поради развитието на диатеза на пикочната киселина, причинена от промяна в буферните системи на кръвта;
7. Болки в костите и ставите като резултат хиперплазия(прекомерен растеж) костен мозък;
8. подагра;
9. Прояви с хеморагичен характер: кървене (от носа, венците, червата) и кожни кръвоизливи;
10. Инжекции на конюнктивални съдове, поради което очите на такива пациенти се наричат ​​​​"заешки очи";
11. Склонност към и артерии;
12. пищяли;
13. Възможна тромбоза коронарни съдовес развитие;
14. Интермитентно накуцване, което може да доведе до гангрена;
15. (почти 50% от пациентите), което води до склонност към инсулти и инфаркти;
16. Увреждане на дихателната система поради нарушения на имунитета, които не могат да реагират адекватно на инфекциозните агенти, които причиняват възпалителни процеси. В този случай червените кръвни клетки започват да се държат като супресори и потискат имунологичния отговор на вируси и тумори. Освен това се намират в необичайно високи количества в кръвта, което допълнително утежнява състоянието на имунната система;
17. Бъбреците страдат и пикочните пътища, следователно, пациентите имат склонност към пиелонефрит, уролитиаза;
18. Централната система не остава настрана от събитията, случващи се в тялото. нервна система, когато се включи в патологичния процес, се появяват симптоми (с тромбоза), (по-рядко), безсъние, нарушение на паметта и мнестични разстройства.

От безсимптомен период до терминален стадий

Поради факта, че за полицитемия в първите етапи е типично безсимптомно , горните прояви не се появяват за един ден, а се натрупват постепенно и за дълъг период от време; в развитието на болестта е обичайно да се разграничават 3 етапа.

Начална фаза.Състоянието на пациента е задоволително, симптомите са умерени, продължителността на етапа е около 5 години.

Стадий на напреднали клинични прояви.Провежда се на два етапа:

II A - протича без миелоидна метаплазия на далака, налице са субективни и обективни симптоми на еритремия, продължителността на периода е 10-15 години;

II B – появява се миелоидна метаплазия на далака. Този етап се характеризира с ясна картина на заболяването, симптомите са изразени, черният дроб и далакът са значително увеличени.

Терминален етап, имащ всички признаци на злокачествен процес. Оплакванията на пациента са разнообразни, „всичко го боли, всичко не е наред“. На този етап клетките губят способността си да се диференцират, като по този начин създават субстрат за левкемия, който замества хроничната еритремия, или по-скоро се превръща в остра левкемия.

Терминалният стадий се характеризира с особено тежко протичане (хеморагичен синдром, разкъсване на далака, инфекциозни и възпалителни процеси, които не могат да бъдат лекувани поради дълбока имунна недостатъчност). Обикновено скоро завършва със смърт.

По този начин очакваната продължителност на живота при полицитемия е 15-20 години, което може да не е лошо, особено като се има предвид, че болестта може да удари след 60. Това означава, че има някаква перспектива да живеем до 80 години. Въпреки това, прогнозата на заболяването все още зависи най-много от неговия изход, т.е. от това в каква форма на левкемия се трансформира еритремията на етап III (хронична миелоидна левкемия, миелофиброза, остра левкемия).

Диагностика на болестта на Вакес

Диагнозата на полицитемия вера се основава предимно на лабораторни данни, измерващи следните показатели:

• , при което можете да забележите значително увеличение на червените кръвни клетки (6,0-12,0 x 10 12 / l), (180-220 G / l), (съотношение на плазма и червена кръв). Броят на тромбоцитите може да достигне ниво от 500-1000 x 10 9 / l, докато те могат значително да се увеличат по размер, а левкоцитите - до 9,0-15,0 x 10 9 / l (поради пръчици и неутрофили). с полицитемия вера тя винаги е намалена и може да достигне нула.

Морфологично червените кръвни клетки не винаги се променят и често остават нормални, но в някои случаи може да се наблюдава еритремия анизоцитоза(червени кръвни клетки с различни размери). Тежестта и прогнозата на заболяването с полицитемия в общ кръвен тест се показва от тромбоцитите (колкото повече от тях, толкова по-тежък е ходът на заболяването);

• РЕЗЕРВОАР ( биохимичен анализкръв) с определяне на нивото И . За еритремия натрупването на последното е много характерно, което показва развитието на подагра (последствие от болестта на Vaquez);
• Радиологичното изследване с използване на радиоактивен хром помага да се определи увеличението на циркулиращите червени кръвни клетки;
• Стернална пункция (събиране на костен мозък от гръдната кост), последвана от цитологична диагностика. В подготовката – хиперплазия и на трите линии със значително преобладаване на червени и мегакариоцитни;
• Trephine биопсия(хистологично изследване на материал, взет от илиум) - повечето информативен метод, което ви позволява да идентифицирате най-надеждно основна характеристикаболести – трилинейна хиперплазия.

В допълнение към хематологичните показатели, за поставяне на диагнозата полицитемия вера, пациентът се насочва за ултразвуково изследване на коремни органи (увеличен черен дроб и далак).

И така, диагнозата е поставена... Какво следва?

След това пациентът чака лечение в отделението по хематология, където се определя тактиката клинични проявления, хематологични показатели и стадий на заболяването. IN терапевтични меркиЕритремията обикновено включва:

1. Кръвопускане, което ви позволява да намалите броя на червените кръвни клетки до 4,5-5,0 x 10 12 / l и Hb (хемоглобин) до 150 g / l. За целта се вземат 500 ml кръв на интервали от 1-2 дни, докато броят на червените кръвни клетки и Hb спадне. Хематолозите понякога заменят процедурата по кръвопускане с еритроцитофереза, когато след събиране чрез центрофугиране или разделяне червената кръв се отделя и плазмата се връща на пациента;
2. Цитостатична терапия (миелозан, имифос, хидроксиурея, хидроксиурея);
3. (аспирин, дипиридамол), които обаче изискват повишено внимание при употреба. По този начин ацетилсалициловата киселина може да засили проявата на хеморагичен синдром и причината вътрешен кръвоизливако пациентът има язва на стомаха или дванадесетопръстника;
4. Интерферон-α2b, който се използва успешно с цитостатици и повишава тяхната ефективност.

Режимът на лечение на еритремия се предписва от лекаря индивидуално за всеки случай, така че нашата задача е само накратко да запознаем читателя с лекарствата, използвани за лечение на болестта на Vaquez.

Хранене, диета и народни средства

Значителна роля в лечението на полицитемия се дава на режима на работа (намаляване физическа дейност), почивка и хранене. IN начална фазазаболяване, когато симптомите все още не са изразени или са слабо проявени, пациентът се назначава на маса № 15 (обща), макар и с някои резерви. На пациента не се препоръчва да консумира храни, които подобряват хемопоезата.(черен дроб, например) и предлага преразглеждане на диетата, като се даде предимство на млечни и растителни продукти.

Във втория стадий на заболяването на пациента се предписва таблица № 6, която съответства на диетата за подагра и ограничава или напълно изключва рибата и ястия с месо, варива и киселец. След изписване от болницата пациентът трябва да се придържа към препоръките, дадени от лекаря по време на амбулаторно наблюдение или лечение.

Въпрос: „Възможно ли е да се лекува народни средства? звучи с еднаква честота за всички болести. Еритремията не е изключение. Въпреки това, както вече беше отбелязано, ходът на заболяването и продължителността на живота на пациента зависят изцяло от навременното лечение, чиято цел е постигане на продължителна и стабилна ремисия и забавяне на третия етап възможно най-дълго.

По време на периода на затишие в патологичния процес пациентът все още трябва да помни, че болестта може да се върне по всяко време, така че той трябва да обсъди живота си без обостряне с лекуващия лекар, при когото се наблюдава, периодично да взема тестове и да се подлага на прегледи .

Лечението на кръвни заболявания с народни средства не трябва да се обобщава и ако има много рецепти за повишаване на нивата на хемоглобина или за, това изобщо не означава, че те са подходящи за лечение на полицитемия, от която, като цяло, лечебни билкивсе още не е намерен. Болестта на Вакес е деликатен въпрос и за да контролирате функцията на костния мозък и по този начин да повлияете на хемопоетичната система, трябва да имате обективни данни, които могат да бъдат оценени от човек с определени познания, тоест лекуващият лекар.

В заключение бих искал да кажа няколко думи на читателите за относителната еритремия, която не може да бъде объркана с истинската, тъй като относителна еритроцитоза може да възникне на фона на много соматични заболяванияи завършват успешно, когато болестта е излекувана. В допълнение, еритроцитозата като симптом може да придружава продължително повръщане, диария, изгаряне и хиперхидроза. IN подобни случаиеритроцитозата е временно явление и се свързва предимно с дехидратация на тялото, когато количеството на циркулиращата плазма, която се състои от 90% вода, намалява.

Видео: полицитемия в програмата "Живей здравословно!"

Истинска полицитемия (еритремия, болест на Вакес)се отнася до миеопролиферативни заболявания, по време на които, когато стволовата клетка е увредена, настъпва пролиферация на нейните три кълна. Има повишено образуване на червени кръвни клетки и в по-малка степен - левкоцити и тромбоцити. Почти винаги при това заболяване се наблюдава миелоидна метаплазия на далака.

Броят на случаите на еритремия е 1 на 100 хиляди от населението, като тази патология се среща малко по-често при мъжете, отколкото при жените. Болестта на Vaquez е по-често срещана сред хората над 60-годишна възраст, отколкото в други възрастови групи.

Етиология и патогенеза на истинската полицитемия

В основата на заболяването е трансформацията на хемопоетична стволова клетка, което дава право да се разглежда болестта на Vaquez като клонална неопластична болест.

Плурипотентните клетки претърпяват злокачествена трансформация стволови клетки, което води до участие в процеса и на трите хематопоези. Клетките от еритроидната линия постигат най-голяма пролиферация. Тъй като това се случва при липса на еритропоетин, този признак е специфичен за еритремия.

Характерна особеност на болестта на Vaquez също е натрупването на полиморфни мегакариоцити.

С увеличаване на масата на циркулиращите червени кръвни клетки, хематокритът се увеличава и кръвта става по-вискозна. Комбинацията от тези фактори заедно с тромбоцитозата води до нарушена микроциркулация и чести тромбоемболични усложнения. Успоредно с това се развива миелоидна метаплазия на далака.

Клинична картина на болестта на Вакес

Заболяването протича в 4 стадия, отразяващи патологични процеси, протичащи в костния мозък и далака.

В първия стадий на заболяванетоотбелязва се еритроцитоза и се наблюдава панмиелоза в костния мозък. Трайността на тази стомана е до 5 години.

Заболяването на този етап е придружено от плетора, акроцианоза, парещи болкии парестезия в върховете на пръстите. Някои пациенти съобщават за появата сърбеж по кожатаслед измиване. Увеличаването на обема на циркулиращите червени кръвни клетки води до появата на артериална хипертония при пациенти, които не са се оплаквали от този симптом преди началото на заболяването или влошаване на съществуващо. хипертония, което е трудно да се лекува с традиционни антихипертензивни лекарства. Симптомите на коронарна болест на сърцето и церебрална атеросклероза стават по-изразени.

Тъй като заболяването се развива постепенно, минават от 2 до 4 години от началото до диагностицирането.

Втори А стадий на болестта на Вакеснарича се еритремична и продължава от 10 до 15 години. В допълнение към еритроцитозата се наблюдава повишаване на съдържанието на неутрофили с изместване вляво. Картината на костния мозък в този стадий на заболяването се характеризира с тотална трилинейна хиперплазия с изразена мегакариоцитоза. Все още липсва миелоидна метаплазия на далака, но има спленомегалия, причинена от повишена секвестрация на червени кръвни клетки и тромбоцити.

Този стадий на заболяването е придружен от по-тежки и по-чести съдови усложнения. Рискът от развитие на тромботични усложнения е по-висок при пациенти в напреднала възраст с анамнеза за предишна тромбоза.

Най-често тромбираните кръвоносни съдове в мозъка са коронарни артериии съдове, захранващи коремните органи.

Често с истинска полицитемия, въпреки увеличено количествотромбоцити, се наблюдава хеморагичен синдром, проявяващ се с кървене от носа и тежка загуба на кръвслед екстракция на зъб. Това се дължи на бавното превръщане на фибриногена във фибрин и нарушеното прибиране на кръвния съсирек.

Висцералните усложнения на болестта на Vaquez могат да включват ерозии и язви на стомаха и дванадесетопръстника. Те са следствие от нарушен кръвоток и трофика на стомашната и чревната лигавица.

Втори В стадий на еритремиясе различава по добавянето на миелоидна метаплазия на далака. Спленомегалията става по-изразена. В периферната кръв се наблюдава левкоцитоза, изместване на формулата наляво при ювенилни форми. Костният мозък се характеризира с панмиелоза. Известно стабилизиране на състоянието на пациентите на този етап от заболяването може да се дължи на намаляване на нивото на червените кръвни клетки поради повишеното им разрушаване от далака.

Трети стадий на болестта на Вакессе нарича анемичен. В допълнение към явлението анемия се наблюдават тромбоцитопения и панцитопения в периферната кръв. Успоредно с това се увеличават спленомегалията и кахексията.

Диагностика на еритремия

Критерии, позволяващи диагностициране на истинска полицитемия, се делят на основни и допълнителни.

Първият включва увеличаване на масата на циркулиращите червени кръвни клетки с нормално насищане артериална кръвкислород, както и спленомегалия.

Допълнителните симптоми включват тромбоцитоза и левкоцитоза при липса на признаци на инфекция, повишена активност на алкалната фосфатаза над 100 единици и високи нива на витамин В12.

Понастоящем голямо значениеПри диагностицирането на еритремия се прилага снимката на костния мозък.

Лечение на истинска полицитемия

За предотвратяване на тромбоза се предписва аспирин в доза от 50 до 250 mg на ден.

Често с коригиране на микроциркулацията изчезват и симптомите на сърбеж след гореща вана. Въпреки това, в някои случаи, за да се елиминира този симптом, е необходимо да се прибегне до ултравиолетово облъчване на автоложна кръв.

За да се намали броят на червените кръвни клетки, се използва кръвопускане, което трябва да се прави с изключително внимание. Честото кръвопускане може да доведе до дефицит на желязо, което не изисква корекция без признаци на тъканен дефицит на този елемент.

Тежката еритремия изисква употреба лекарствени методинамаляване на броя на червените кръвни клетки. За тази цел се използват лекарства с хидроксиурея, алфа-интерферон и миелозан.

Въпреки факта, че заболяването отнема много време и е сравнително доброкачествено, фатален изход при болестта на Vaquez е възможен поради развитие на усложнениязаболявания. Най-често животът на пациента е застрашен от тромбоза и тромбоемболия, както и трансформация на заболяването в остра левкемия.

Профилактика на полицитемия вера

Превантивните мерки за еритремия са насочени към ранно откриванезаболявания и предотвратяване на развитието на усложнения на заболяването.

Полицитемия вера (еритремия, болест на Vaquez или първична полицитемия) е прогресираща левкемия. злокачествено заболяване, което е свързано с хиперплазия на клетъчните елементи на костния мозък (миелопролиферация). Патологичният процес засяга предимно еритробластичния зародиш, така че в кръвта се открива излишък от червени кръвни клетки. Има и увеличение на бройката неутрофилни левкоцитии тромбоцити.

Повишеният брой на червените кръвни клетки увеличава вискозитета на кръвта, увеличава нейната маса, причинява забавяне на кръвния поток в съдовете и образуването на кръвни съсиреци. В резултат на това пациентите развиват нарушено кръвоснабдяване и хипоксия.

Главна информация

Полицитемия вера е описана за първи път през 1892 г. от френския лекар и кардиолог Vaquez. Vaquez предположи, че хепатоспленомегалията и еритроцитозата, открити при неговия пациент, са възникнали в резултат на повишена пролиферация на хематопоетични клетки и идентифицира еритремията като отделна нозологична форма.

През 1903 г. W. Osler използва термина "болест на Vaquez", за да опише пациенти със спленомегалия (увеличен далак) и тежка еритроцитоза и дава подробно описание на заболяването.

Турк (W. Turk) през 1902-1904 г. предполага, че при това заболяване нарушението на хемопоезата е хиперпластично по природа и нарича заболяването еритремия по аналогия с левкемия.

Клоналната неопластична природа на миелопролиферацията, която се наблюдава при полицитемия, е доказана през 1980 г. от P. J. Fialkov. Той откри един вид ензим, глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа, в червените кръвни клетки, гранулоцитите и тромбоцитите. В допълнение, двата типа на този ензим са открити в лимфоцитите на двама пациенти, хетерозиготни за този ензим. Благодарение на изследванията на Фиалков става ясно, че целта на неопластичния процес е клетката-предшественик на миелопоезата.

През 1980 г. редица изследователи успяха да отделят неопластичния клонинг от нормалните клетки. Експериментално е доказано, че при полицитемия се образува популация от еритроидни комитирани предшественици, които имат патологично висока чувствителностдори до малко количество еритропоетин (бъбречен хормон). Според учените това допринася за повишено образуване на червени кръвни клетки при истинска полицитемия.

През 1981 г. Л. Д. Сидорова и съавтори проведоха проучвания, които направиха възможно откриването на качествени и количествени промени в тромбоцитния компонент на хемостазата, които играят основна роля в развитието на хеморагични и тромботични усложнения при полицитемия.

Полицитемия вера се открива главно при възрастни хора, но може да се наблюдава при млади хора и деца. При младите хора заболяването протича по-тежко. Средната възраст на пациентите варира от 50 до 70 години. Постепенно нараства средната възраст на заболелите за първи път (през 1912 г. е 44 години, а през 1964 г. - 60 години). Броят на пациентите под 40-годишна възраст е около 5%, а еритремията при деца и пациенти под 20-годишна възраст се открива в 0,1% от всички случаи на заболяването.

Еритремията е малко по-рядко срещана при жените, отколкото при мъжете (1: 1,2-1,5).

Това е най-честото заболяване от групата на хроничните миелопролиферативни заболявания. Среща се доста рядко - според различни източници от 5 до 29 случая на 100 000 души население.

Има разпръснати данни за влиянието на расовите фактори (над средното сред евреите и под средното сред представителите Негроидна раса), но в момента това предположение не е потвърдено.

Форми

Истинската полицитемия се разделя на:

• Първичен (не е следствие от други заболявания).
• Втори. Тя може да бъде предизвикана от хронично белодробно заболяване, хидронефроза, наличие на тумори (маточни фиброиди и др.), наличие на абнормни хемоглобини и други фактори, свързани с тъканна хипоксия.

Абсолютно увеличение на еритроцитната маса се наблюдава при всички пациенти, но само при 2/3 се увеличава броят на левкоцитите и тромбоцитите.

Причини за развитие

Причините за полицитемия вера не са окончателно установени. В момента не съществува единна теория, което би обяснило възникването на хемобластозите (кръвни тумори), към които спада това заболяване.

Въз основа на епидемиологични наблюдения е изложена теория за връзката на еритремията с трансформацията на стволови клетки, която възниква под влияние на генни мутации.

Установено е, че повечето пациенти имат мутация в синтезирания в черния дроб ензим Янус киназа-тирозин киназа, който участва в транскрипцията на определени гени чрез фосфорилиране на много тирозини в цитоплазмената част на рецепторите.

Най-често срещаната мутация, открита през 2005 г., е в екзон 14 JAK2V617F (открита в 96% от всички случаи на заболяването). В 2% от случаите мутацията засяга екзон 12 на гена JAK2.

Пациентите с полицитемия вера също имат:

• IN в някои случаимутации в гена MPL на тромбопоетиновия рецептор. Тези мутации имат вторичен произходи не са строго специфични за на това заболяване. Идентифициран при възрастни хора (главно жени) с ниско нивохемоглобин и тромбоцити.
• Загуба на функцията на LNK генния протеин SH2B3, което намалява активността на JAK2 гена.

Пациентите в напреднала възраст с високо алелно натоварване JAK2V617F се характеризират с повишено нивохемоглобин, левкоцитоза и тромбоцитопения.

При мутация на гена JAK2 в екзон 12, еритремията се придружава от субнормално серумно ниво на хормона еритропоетин. Пациентите с тази мутация са по-млади.
При истинската полицитемия също често се откриват мутации на TET2, IDH, ASXL1, DNMT3A и др., но те са патогенетично значениевсе още не е проучена.

Разлики в преживяемостта на пациентите с различни видовене са открити мутации.

В резултат на молекулярно-генетични нарушения се активира сигналният път JAK-STAT, което се проявява чрез пролиферация (клетъчно производство) на миелоидната линия. В същото време се увеличава пролиферацията и увеличаването на броя на червените кръвни клетки в периферната кръв (възможно е и увеличаване на броя на левкоцитите и тромбоцитите).

Идентифицираните мутации се унаследяват по автозомно-рецесивен начин.

Съществува и хипотеза, според която причината за еритремия може да са вируси (идентифицирани са 15 вида такива вируси), които при наличие на предразполагащи фактори и отслабен имунитет проникват в незрели клетки на костния мозък или лимфни възли. Клетките, засегнати от вируса, започват активно да се делят, вместо да узряват, като по този начин започват патологичния процес.

Факторите, провокиращи заболяването, включват:

• рентгеново облъчване, йонизиращо лъчение;
• бои, лакове и други токсични вещества, проникващи в човешкото тяло;
• дълготрайна употреба в лечебни целинякои лекарства(златни соли при ревматоиден артрит и др.);
• вирусни и чревна инфекция, туберкулоза;
• хирургични интервенции;
• стресови ситуации.

Вторичната еритремия се развива под въздействието на благоприятни фактори, когато:

• висок вроден афинитет на хемоглобина към кислорода;
• ниски нива на 2,3-дифосфоглицерат;
• автономно производство на еритропоетин;
• артериална хипоксемия физиологична и патологичен характер(„сини” сърдечни дефекти, тютюнопушене, адаптиране към условия на голяма надморска височина и хронични белодробни заболявания);
• бъбречни заболявания (кистични лезии, хидронефроза, стеноза бъбречни артериии дифузни заболявания на бъбречния паренхим);
• наличието на тумори (вероятно повлияни от бронхиален карцином, церебеларен хемангиобластом, маточни фиброиди);
• ендокринни заболявания, свързани с надбъбречни тумори;
• чернодробни заболявания (цироза, хепатит, хепатом, синдром на Budd-Chiari);
• туберкулоза.

Патогенеза

Патогенезата на истинската полицитемия е свързана с нарушаване на процеса на хемопоеза (хематопоеза) на ниво прогениторна клетка. Хематопоезата придобива неограничена пролиферация на прогениторни клетки, характерни за тумора, чиито потомци образуват специализиран фенотип във всички хемопоетични линии.

Истинската полицитемия се характеризира с образуването на еритроидни колонии при липса на екзогенен еритропоетин (появата на ендогенни еритропоетин-независими колонии е признак, който разграничава еритремията от вторичната еритроцитоза).

Образуването на еритроидни колонии показва нарушение в изпълнението на регулаторните сигнали, които миелоидната клетка получава от външната среда.

В основата на патогенезата на полицитемия вера са дефекти в гените, кодиращи протеини, които са отговорни за поддържането на миелопоезата в нормални граници.

Намаляването на концентрацията на кислород в кръвта предизвиква реакция в интерстициалните клетки на бъбреците, които синтезират еритропоетин. Процесът, протичащ в интерстициалните клетки, засяга работата на много гени. Основната регулация на този процес се осъществява от фактор-1 (HIF-1), който е хетеродимерен протеин, състоящ се от две субединици (HIF-1алфа и HIF-1бета).

Ако концентрацията на кислород в кръвта е в нормални граници, пролиновите остатъци (хетероцикличната аминокиселина на свободно съществуващата HIF-1 молекула) се хидроксилират под въздействието на регулаторния ензим PHD2 (молекулен кислороден сензор). Благодарение на хидроксилирането HIF-1 субединицата придобива способността да се свързва с VHL протеина, което осигурява превенция на тумора.

Протеинът VHL образува комплекс с редица протеини E3 убиквитин лигаза, които след образуване на ковалентни връзки с други протеини се изпращат до протеазомата и се унищожават там.

По време на хипоксия не настъпва хидроксилиране на молекулата на HIF-1; субединиците на този протеин се комбинират и образуват хетеродимерния протеин HIF-1, който се придвижва от цитоплазмата към ядрото. Веднъж попаднал в ядрото, протеинът се свързва със специални ДНК последователности в промоторните области на гените (превръщането на гените в протеин или РНК се индуцира от хипоксия). В резултат на тези трансформации еритропоетинът се освобождава в кръвния поток от интерстициалните клетки на бъбреците.

Чрез клетките предшественици на миелопоезата, заложената в тях генетична програма се осъществява в резултат на стимулиращия ефект на цитокините (тези малки пептидни контролни (сигнални) молекули се свързват със съответните рецептори на повърхността на клетките предшественици).

Когато еритропоетинът се свърже с еритропоетин рецептора EPO-R, възниква димеризация на този рецептор, която активира Jak2, киназа, свързана с вътреклетъчните домени на EPO-R.

Jak2 киназата е отговорна за предаването на сигнала от еритропоетин, тромбопоетин и G-CSF (гранулоцитен колониестимулиращ фактор).

Благодарение на активирането на Jak2-киназата се получава фосфолиране на редица цитоплазмени целеви протеини, което включва адапторни протеини от семейството STAT.

Еритремия е открита при 30% от пациентите с конститутивно активиране на STAT3 гена.

Също така, при еритремия, в някои случаи се открива намалено ниво на експресия на тромбопоетиновия рецептор MPL, което има компенсаторен характер. Намаляването на експресията на MPL е вторично и се причинява от генетичен дефект, отговорен за развитието на полицитемия вера.

Намаляването на разграждането и повишаването на нивото на фактора HIF-1 се причинява от дефекти в гена VHL (например, представители на населението на Чувашия се характеризират с хомозиготна мутация 598C>T на този ген).

Полицитемия вера може да бъде причинена от аномалии на хромозома 9, но най-честата е делеция на дългото рамо на хромозома 20.

През 2005 г. е идентифицирана точкова мутация в екзон 14 на Jak2 киназния ген (мутация JAK2V617F), която причинява заместването на аминокиселината валин с фенилаланин в псевдокиназния домен JH2 на протеина JAK2 на позиция 617.

Мутацията JAK2V617F в хемопоетични прекурсорни клетки при еритремия е представена в хомозиготна форма (образуването на хомозиготна форма се влияе от митотична рекомбинация и дублиране на мутантния алел).

Когато JAK2V617F и STAT5 са активни, нивото на реактивните кислородни видове се повишава, което води до преход на клетъчния цикъл от фаза G1 към S. Адаптерният протеин STAT5 и активни формикислородът предава регулаторен сигнал от JAK2V617F към гените циклин D2 и p27kip, което предизвиква ускорен преход на клетъчния цикъл от фаза G1 към S. В резултат на това се увеличава пролиферацията на еритроидни клетки, които носят мутантна форма на гена JAK2 .

При JAK2V617F-положителни пациенти тази мутация се открива в миелоидни клетки, В- и Т-лимфоцити и естествени клетки убийци, което доказва пролиферативното предимство на дефектните клетки в сравнение с нормата.

Полицитемия вера в повечето случаи се характеризира с доста ниско съотношение на мутант към нормален алел в зрелите миелоидни клетки и ранните прекурсори. При наличие на клоново доминиране пациентите изпитват по-тежко заболяване клинична картинав сравнение с пациенти без този дефект.

Симптоми

Симптомите на полицитемия вера са свързани с прекомерно производство на червени кръвни клетки, които повишават вискозитета на кръвта. При повечето пациенти нивото на тромбоцитите, които причиняват съдова тромбоза, също се повишава.

Заболяването се развива много бавно и начална фазае безсимптомно.
За още по-късни етапиВерната полицитемия се проявява:

• плеторичен синдром, който е свързан с повишено кръвоснабдяване на органите;
• миелопролиферативен синдром, който се проявява с повишено производство на червени кръвни клетки, тромбоцити и левкоцити.

Плеторичният синдром се придружава от:

• Главоболие.
• Усещане за тежест в главата;
• замаяност
• Атаки на натискане, притискаща болка зад гръдната кост, която се появява по време на физическа активност.
• Еритроцианоза (зачервяване на кожата до черешов оттенък и синкав оттенък на езика и устните).
• Зачервяване на очите, което възниква в резултат на разширяване на кръвоносните съдове в тях.
• Усещане за тежест в горната част на корема (вляво), което възниква в резултат на увеличен далак.
• Сърбеж по кожата, който се наблюдава при 40% от пациентите (специфичен признак на заболяването). Засилва се след водни процедури и възниква в резултат на дразнене от продуктите на разпадане на червените кръвни клетки на нервните окончания.
• Повишаване на кръвното налягане, което намалява добре при кръвопускане и намалява леко при стандартно лечение.
• Еритромелалгия (остра, пареща болка в върховете на пръстите, която се облекчава от приема на разредители на кръвта, или болезнено подуване и зачервяване на стъпалото или долната трета на крака).

Миелопролиферативният синдром се проявява:

• болезненост в плоските кости и болки в ставите;
• усещане за тежест в дясната горна част на корема в резултат на увеличен черен дроб;
• обща слабост и повишена умора;
• повишаване на телесната температура.

Наблюдават се и разширени вени, особено забележими в областта на шията, симптом на Cooperman (промяна в цвета на мекото небце с нормално оцветяване на твърдото), язва на дванадесетопръстника и в някои случаи на стомаха, кървене на венците и хранопровода и повишени нива на пикочна киселина. Възможно е развитие на сърдечна недостатъчност и кардиосклероза.

Етапи на заболяването

Истинската полицитемия се характеризира с три етапа на развитие:

• Начален, I етап, който продължава около 5 години (възможен е и по-дълъг период). Характеризира се с умерени прояви на плеторичен синдром, размерът на далака не надвишава нормата. Общ анализкръвта показва умерено увеличение на броя на червените кръвни клетки, в костния мозък има повишено образуване на червени кръвни клетки (възможно е и увеличаване на броя на всички кръвни клетки, с изключение на лимфоцитите). На този етап практически не възникват усложнения.
• Вторият стадий, който може да бъде полицитемичен (II A) и полицитемичен с миелоидна метаплазия на далака (II B). Форма II A, продължаваща от 5 до 15 години, е придружена от тежък плеторен синдром, уголемяване на черния дроб и далака, наличие на тромбоза и кървене. Растежът на тумора в далака не се открива. Възможен дефицит на желязо поради често кървене. Общият кръвен тест показва увеличение на броя на червените кръвни клетки, тромбоцитите и левкоцитите. В костния мозък се наблюдават белези. Форма II B се характеризира с прогресивно уголемяване на черния дроб и далака, наличие на туморен растеж в далака, тромбоза, общо изтощение и кървене. Пълната кръвна картина може да установи увеличение на броя на всички кръвни клетки, с изключение на лимфоцитите. Червените кръвни клетки придобиват различни размерии форма се появяват незрели кръвни клетки. Промените в белега на костния мозък постепенно се увеличават.
• Анемия, стадий III, която се развива 15-20 години след началото на заболяването и е придружена от изразено увеличение на черния дроб и далака, обширни белези в костния мозък, нарушения на кръвообращението, намаляване на броя на червените кръвни клетки , тромбоцити и левкоцити. Възможна е трансформация в остра или хронична левкемия.

Диагностика

Еритремията се диагностицира въз основа на:

• Анализ на оплакванията, медицинската история и фамилната анамнеза, по време на които лекарят изяснява кога са се появили симптомите на заболяването, какво хронични болестиима ли пациентът, има ли контакт с токсични вещества и др.
• Находки от физикален преглед, които обръщат внимание на цвета кожата. По време на палпация и перкусия (потупване) се определя размерът на черния дроб и далака, измерва се пулсът и артериално налягане(може да бъде повишен).
• Кръвен тест, който определя броя на червените кръвни клетки (нормата е 4,0-5,5x109 g / l), левкоцитите (могат да бъдат нормални, повишени или намалени), тромбоцитите (в началния етап не се отклоняват от нормата, след това се наблюдава повишаване на нивото и след това намаляване ), ниво на хемоглобина, цветен индикатор (обикновено нормата е 0,86-1,05). СУЕ (скорост на утаяване на еритроцитите) в повечето случаи е намалена.
• Анализ на урината, който ви позволява да идентифицирате съпътстващи заболявания или наличие на бъбречно кървене.
• Биохимичен кръвен тест, който разкрива повишено ниво на пикочна киселина, характерно за много случаи на заболяването. За идентифициране на органни увреждания, придружаващи заболяването, се определя и нивото на холестерола, глюкозата и др.
• Данни от изследване на костен мозък, което се извършва чрез пункция в гръдната кост и разкрива повишено производство на червени кръвни клетки, тромбоцити и левкоцити, както и образуване на белези в костния мозък.
• Данни от трепанобиопсия, които най-пълно отразяват състоянието на костния мозък. За изследване, използвайки специално трепанно устройство, се взема колона от костен мозък от крилото на илиума заедно с костта и периоста.

Извършват се също коагулограма, изследвания на метаболизма на желязото и се определя нивото на еритропоетин в кръвния серум.

Тъй като хроничната еритремия е придружена от увеличение на черния дроб и далака, се извършва ултразвук на вътрешните органи. Ултразвукът установява и наличието на кръвоизливи.

За да се оцени степента на туморния процес, SCT (спирала компютърна томография) и MRI (магнитен резонанс).

За идентифициране на генетични аномалии се извършва молекулярно-генетично изследване на периферна кръв.

Лечение

Целите на лечението на полицитемия вера са:

• профилактика и лечение на тромбохеморагични усложнения;
• премахване на симптомите на заболяването;
• намаляване на риска от усложнения и развитие на остра левкемия.

Еритремията се лекува с:

• Кръвопускане, при което за намаляване на вискозитета на кръвта се отделят 200-400 ml кръв при млади хора и 100 ml кръв при съпътстващи заболяваниясърце или при възрастни хора. Курсът се състои от 3 процедури, които се провеждат през интервал от 2-3 дни. Преди процедурата пациентът приема лекарства, които намаляват съсирването на кръвта. Кръвопускане не се извършва при наличие на скорошна тромбоза.
• Апаратни методи за лечение (еритроцитафереза), които премахват излишните червени кръвни клетки и тромбоцити. Процедурата се извършва на интервали от 5-7 дни.
• Химиотерапия, която се използва на етап II B, при наличие на увеличение на броя на всички кръвни клетки, лоша поносимост към кръвопускане или наличие на усложнения от страна на вътрешните органи или кръвоносните съдове. Химиотерапията се провежда по специална схема.
• Симптоматична терапия, включително антихипертензивни лекарстваза високо кръвно налягане (обикновено се предписва АСЕ инхибитори), антихистаминиза намаляване на сърбежа на кожата, антиагреганти, които намаляват съсирването на кръвта, хемостатични лекарства за кървене.

За предотвратяване на тромбоза се използват антикоагуланти (обикновено се предписва ацетилсалицилова киселина при 40-325 mg / ден).

Храненето при еритремия трябва да отговаря на изискванията на лечебната таблица по Певзнер № 6 (намалява се количеството протеинови храни, изключват се червени плодове и зеленчуци и храни, съдържащи багрила).