Hemorragia gastrointestinal aguda. Tratamento. Sangramento de estômago

Está sangrando. Esta condição com risco de vida pode causar a morte. Aproximadamente um em cada quinto paciente é admitido no pronto-socorro com esse diagnóstico. Estes são principalmente pacientes mais velhos, mais que um homem com histórico de doença seções superiores Trato gastrointestinal (esôfago, estômago e duodeno). Pisos inferiores trato gastrointestinal geralmente não causam perda sanguínea tão grande e raramente requerem hospitalização de emergência.

Existem vários tipos de sangramento gastrointestinal, dependendo da velocidade e gravidade da perda de sangue, da localização da fonte e da gravidade dos sintomas. Em alguns casos, a forma de sangramento pode ser determinada por quadro clínico, e também ao usar métodos adicionais pesquisa – endoscopia, ultrassom.

Atualmente, devido à implementação generalizada de métodos endoscópicos No diagnóstico, não é difícil identificar a origem do sangramento no trato gastrointestinal, o que aumenta significativamente a eficácia do tratamento e melhora o prognóstico do paciente.

Existem os seguintes tipos de sangramento do trato gastrointestinal:

1. Aguda e crônica. A primeira ocorre repentinamente, e a quantidade de perda de sangue pode ser diferente - uma perda maciça de sangue em poucas horas pode levar a um resultado triste, um resultado pequeno - se manifesta gradualmente. O sangramento crônico leva ao desenvolvimento de anemia por deficiência de ferro.
2. Explícito (externo) e oculto (interno). Este último é mais frequentemente crônico.
3. Sangramento nos níveis superiores do trato gastrointestinal (antes do ligamento de Treitz, que sustenta o duodeno) e nos níveis inferiores (após o duodeno).
4. Por gravidade - leve, moderada e grave (dependendo do volume e taxa de perda de sangue, disfunção de órgãos vitais).

Etiologia e patogênese

As causas do sangramento gastrointestinal podem ser diversas doenças e lesões do aparelho digestivo, hipertensão portal, danos vasculares e doenças hematopoiéticas. Os motivos mais comuns são os seguintes:

A patogênese do sangramento gastrointestinal está mais frequentemente associada a uma violação da integridade da parede vascular (erosões, úlceras, rupturas, esclerose, embolia, trombose, ruptura de um aneurisma ou nódulos dilatados patológicos, aumento da permeabilidade de pequenos capilares).

O segundo mecanismo são alterações no sistema hemostático (deficiência na capacidade de coagulação do sangue). É possível uma combinação destes dois mecanismos no mesmo paciente.

Sintomas e métodos de diagnóstico

Existem dois períodos principais no desenvolvimento clínico de qualquer sangramento:

• período oculto (latente) - começa a partir do momento em que o sangue entra no trato gastrointestinal até o aparecimento de sinais externos;
• período generalizado - quando todos os sintomas de perda de sangue se tornam óbvios (ruído na cabeça, fraqueza severa e palidez, sede, suor frio, taquicardia, queda da pressão arterial, desmaio).

A duração do primeiro período depende da taxa e do volume da perda sanguínea e varia de vários minutos a 24 horas. Com sangramento lento e leve sintomas gerais pode ser escasso - leve palidez da pele e membranas mucosas, fadiga, leve taquiarritmia no contexto de pressão arterial normal. Isso se deve ao fato de o corpo conseguir ativar todos os mecanismos compensatórios para compensar a perda de sangue.

Deve ser lembrado que sangramento interno pode se manifestar apenas como sintomas gerais, enquanto o sangue não flui, mas para uma das cavidades do corpo humano, o que representa uma séria ameaça à vida do paciente se o diagnóstico não for oportuno.

Todos os outros tipos de sangramento gastrointestinal apresentam sintomas de liberação externa de sangue pela boca ou reto:

1. Vômito com sangue - se sair sangue inalterado, a origem está no esôfago ou estômago (com grande intensidade de perda de sangue, não há tempo para que ocorra uma reação com ácido clorídrico). Se o sangue se acumular na cavidade do estômago por algum tempo na quantidade de um copo, ocorrerá vômito como borra de café. Se o vômito com sangue se repetir dentro de duas horas, você deve pensar em sangramento contínuo, mas se o vômito recomeçar após 4 horas ou mais, isso é sangramento repetido.
2. Fezes com sangue - sangue escarlate na parte superior das fezes indica que a fonte da perda de sangue é a parte inferior do intestino grosso (hemorróidas, fissura retal). Sangue escuro misturado com fezes e coágulos de muco são característicos do câncer de cólon e reto. Fezes escuras e semelhantes a alcatrão (melena) indicam sangramento na parte superior do trato gastrointestinal (úlcera, câncer de estômago).

Não há vômito, as fezes não mudam de cor e os sintomas gerais são leves - isso acontece se o volume de sangue perdido por dia não ultrapassar 100 ml, caso em que um exame de sangue oculto nas fezes vem em socorro. Esta análise é realizada em todos os pacientes com câncer crônico, principalmente com carga hereditária de oncologia.

O principal método instrumental para o diagnóstico de patologia gastrointestinal é a endoscopia.

Se os sintomas indicarem sangramento do trato gastrointestinal superior, o estudo mais informativo será a EGDS (esofagogastroduodenoscopia); se as seções inferiores forem afetadas, serão realizadas sigmoidoscopia e colonoscopia. Esses métodos permitem interromper pequenos sangramentos durante o estudo. Informações adicionais são fornecidas por métodos de ultrassom, ressonância magnética e raios-X.

Ao analisar os sintomas do paciente, é necessário levar em consideração a possibilidade de aparecimento de fezes pretas durante o tratamento com suplementos de ferro, ao consumir carvão ativado, mirtilos, ameixas, cerejas. Pode ocorrer uma mistura de sangue no vômito quando este é engolido durante hemorragias nasais ou pulmonares. Pelo contrário, a hemoptise (tosse com sangue) pode ocorrer quando o sangue flui do esôfago e da faringe para a traqueia e o trato respiratório inferior.

Ajuda

O sangramento gastrointestinal é uma condição com risco de vida que requer primeiros socorros imediatos ao paciente em casa, no trabalho ou em lazer.

Mesmo a suspeita de sangramento existente é motivo para chamar uma ambulância e internar o paciente no hospital cirúrgico mais próximo.

Os primeiros socorros são os seguintes:

• o paciente deve estar deitado, com as pernas ligeiramente levantadas acima do nível da cabeça;
• a movimentação só é permitida em maca;
• não dê comida e água até a chegada da ambulância;
• coloque gelo ou uma garrafa de água fria no local da fonte suspeita de sangramento, retirar por 3 minutos a cada 15 minutos;
• no hospital é realizado exame, identificada e eliminada a origem do sangramento (administração de agentes hemostáticos), reposição do volume de líquido perdido e sangue circulante, tratamento de anemia e patologias concomitantes;
• a intervenção cirúrgica é realizada se não houver efeito de métodos medicinais parar o sangramento.

A não procura imediata de ajuda médica qualificada ou a tentativa de autotratamento pode levar a consequências graves para a saúde e a vida do paciente - o desenvolvimento de choque hemorrágico, anemia, falência aguda de múltiplos órgãos e morte. Para prevenção, é necessário fazer exames regulares com especialistas (gastroenterologista, proctologista), tratar doenças existentes, seguir todas as recomendações sobre dieta e a imagem certa vida.

- esta é a saída de sangue de vasos sanguíneos erodidos ou danificados por um processo patológico para o lúmen órgãos digestivos. Dependendo do grau de perda sanguínea e da localização da fonte do sangramento, podem ocorrer vômitos da cor de “borra de café”, fezes alcatroadas (melena), fraqueza, taquicardia, tontura, palidez, suor frio e desmaios. A fonte é estabelecida levando-se em consideração os dados de FGDS, enteroscopia, colonoscopia, sigmoidoscopia e laparotomia diagnóstica. A interrupção do sangramento pode ser feita de forma conservadora ou cirúrgica.

informações gerais

O sangramento gastrointestinal é o mais uma complicação comum uma ampla gama de doenças agudas ou crônicas do sistema digestivo, representando uma ameaça potencial à vida do paciente. A fonte do sangramento pode ser qualquer parte do trato gastrointestinal - esôfago, estômago, pequenos e cólon. Em termos de frequência de ocorrência em cirurgia abdominal, o sangramento gastrointestinal ocupa o quinto lugar, depois da apendicite aguda, colecistite, pancreatite e hérnia estrangulada.

Causas

Até o momento, foram descritas mais de uma centena de doenças que podem ser acompanhadas de sangramento gastrointestinal. Todas as hemorragias podem ser divididas em 4 grupos: sangramento devido a danos no trato gastrointestinal, hipertensão portal, danos vasculares e doenças do sangue.

O sangramento que ocorre com lesões do trato gastrointestinal pode ser causado por úlcera gástrica ou úlcera péptica 12p. intestinos, esofagite, neoplasias, divertículos, hérnia de hiato, doença de Crohn, colite ulcerativa, hemorróidas, fissura anal, helmintíase, trauma, corpos estranhos, etc. O sangramento devido à hipertensão portal geralmente ocorre com hepatite crônica e cirrose hepática, trombose das veias hepáticas ou sistema venoso porta, pericardite constritiva, compressão da veia porta por tumores ou cicatrizes.

O sangramento que se desenvolve como resultado de dano vascular pode estar etiologicamente e patogeneticamente associado a veias varicosas do esôfago e estômago, periarterite nodosa, lúpus eritematoso sistêmico, esclerodermia, reumatismo, endocardite séptica, deficiência de vitamina C, aterosclerose, doença de Randu-Osler, trombose de vasos mesentéricos e etc.

O sangramento ocorre frequentemente em doenças do sistema sanguíneo: hemofilia, leucemia aguda e crônica, diátese hemorrágica, deficiência de vitamina K, hipoprotrombinemia, etc. Os fatores que provocam diretamente a patologia podem incluir aspirina, AINEs, corticosteróides, intoxicação alcoólica, vômitos, contato com produtos químicos , tensão física, estresse, etc.

Patogênese

O mecanismo de sangramento gastrointestinal pode ser devido a uma violação da integridade dos vasos sanguíneos (com sua erosão, ruptura de paredes, alterações escleróticas, embolia, trombose, ruptura de aneurismas ou nódulos varicosos, aumento da permeabilidade e fragilidade dos capilares) ou alterações em o sistema hemostático (com trombocitopatia e trombocitopenia, distúrbios do sistema de coagulação sanguínea). Freqüentemente, tanto os componentes vasculares quanto os hemostasiológicos estão envolvidos no mecanismo de desenvolvimento do sangramento.

Classificação

Dependendo da parte do trato digestivo que é a fonte da hemorragia, o sangramento é diferenciado das partes superiores (esofágica, gástrica, duodenal) e inferiores do trato gastrointestinal (intestino delgado, cólon, hemorroidária). O fluxo de sangue das partes superiores do trato digestivo é de 80 a 90%, das partes inferiores - 10 a 20% dos casos. De acordo com o mecanismo etiopatogenético, distinguem-se as hemorragias gastrointestinais ulcerativas e não ulcerativas.

Com base na duração, aguda e Hemorragia crónica; por gravidade sinais clínicos– óbvio e oculto; pelo número de episódios - únicos e recorrentes. Existem três graus de sangramento com base na gravidade da perda de sangue. Grau leve caracterizado por frequência cardíaca - 80 por minuto, pressão arterial sistólica - não inferior a 110 mm Hg. Art., estado satisfatório, preservação da consciência, leve tontura, diurese normal. Parâmetros sanguíneos: Er - acima de 3,5x1012/l, Hb - acima de 100 g/l, Ht - mais de 30%; Déficit de BCC – não mais que 20%.

Com sangramento moderado, a frequência cardíaca é de 100 batimentos por minuto, a pressão sistólica é de 110 a 100 mm Hg. Art., a consciência é preservada, a pele fica pálida, coberta de suor frio, a diurese é moderadamente reduzida. No sangue, uma diminuição na quantidade de Er é determinada para 2,5x1012/l, Hb - para 100-80 g/l, Ht - para 30-25%. O défice do BCC é de 20-30%. Um grau grave deve ser considerado quando a frequência cardíaca for superior a 100 batimentos. por minuto enchimento e tensão fracos, pressão arterial sistólica inferior a 100 mm Hg. Art., letargia do paciente, adinamia, palidez intensa, oligúria ou anúria. O número de glóbulos vermelhos no sangue é inferior a 2,5x1012/l, o nível de Hb é inferior a 80 g/l, o Ht é inferior a 25% com uma deficiência de CBC de 30% e superior. O sangramento com perda maciça de sangue é denominado profuso.

Sintomas

O quadro clínico de sangramento gastrointestinal manifesta-se com sintomas de perda sanguínea, dependendo da intensidade da hemorragia. A condição é acompanhada por fraqueza, tontura, problemas de pele, sudorese, zumbido, taquicardia, hipotensão arterial, confusão e, às vezes, desmaios. Quando o trato gastrointestinal superior é afetado, surge o vômito sanguinolento (hematomese), com aspecto de “borra de café”, o que é explicado pelo contato do sangue com o ácido clorídrico. Com sangramento gastrointestinal abundante, o vômito é escarlate ou vermelho escuro.

Para outros característica Hemorragias agudas do trato gastrointestinal são causadas por fezes com alcatrão (melena). A presença de coágulos ou estrias de sangue escarlate nas fezes indica sangramento do cólon, reto ou canal anal. Os sintomas de hemorragia são combinados com sinais da doença subjacente. Nesse caso, podem ser observadas dores em várias partes do trato gastrointestinal, ascite, sintomas de intoxicação, náuseas, disfagia, arrotos, etc. Sangramento oculto só pode ser identificado com base sinais de laboratório- anemia e reação fecal positiva ao sangue oculto.

Diagnóstico

O paciente é examinado por um cirurgião abdominal e começa com uma história completa, avaliação da natureza do vômito e das evacuações e um exame de toque retal. Preste atenção na cor pele: a presença de telangiectasias, petéquias e hematomas na pele pode indicar diátese hemorrágica; o amarelecimento da pele indica problemas no sistema hepatobiliar ou veias varicosas do esôfago. A palpação do abdômen é realizada com cuidado para evitar aumento do sangramento gastrointestinal.

Os indicadores laboratoriais incluem contagem de glóbulos vermelhos, hemoglobina, número de hematócrito, plaquetas; estudo de coagulograma, determinação de creatinina, uréia, exames hepáticos. Dependendo da fonte suspeita de hemorragia, vários métodos radiológicos podem ser utilizados no diagnóstico: radiografia do esôfago, radiografia do estômago, irrigoscopia, angiografia dos vasos mesentéricos, celiacografia. O mais rápido e método preciso o exame do trato gastrointestinal é a endoscopia (esofagoscopia, gastroscopia, colonoscopia), que permite detectar até defeitos superficiais da mucosa e fonte direta de sangramento gastrointestinal.

Para confirmar o sangramento e identificar sua localização exata, pesquisa de radioisótopos(cintilografia do trato gastrointestinal com glóbulos vermelhos marcados, cintilografia dinâmica do esôfago e estômago, cintilografia estática do intestino, etc.), MSCT dos órgãos abdominais. A patologia deve ser diferenciada do sangramento pulmonar e nasofaríngeo, para o qual se utiliza radiografia e exame endoscópico dos brônquios e nasofaringe.

Tratamento de sangramento gastrointestinal

Os pacientes estão sujeitos a internação imediata no departamento cirúrgico. Após esclarecimento da localização, causas e intensidade do sangramento, são determinadas as táticas de tratamento. Em caso de perda maciça de sangue, são realizadas transfusão de sangue, infusão e terapia hemostática. As táticas conservadoras são justificadas no caso de hemorragia que se desenvolve devido à hemostasia prejudicada; a presença de doenças intercorrentes graves (insuficiência cardíaca, defeitos cardíacos, etc.), processos cancerígenos inoperáveis, leucemia grave.

Quando o sangramento das veias varicosas do esôfago pode ser interrompido endoscopicamente ligando ou esclerosando os vasos alterados. Segundo as indicações, recorrem ao controle endoscópico do sangramento gastroduodenal, colonoscopia com eletrocoagulação ou punção de vasos hemorrágicos. Em alguns casos, é necessária a interrupção cirúrgica do sangramento gastrointestinal.

Assim, no caso de úlcera estomacal, sutura-se o defeito hemorrágico ou realiza-se uma ressecção gástrica econômica. Para úlceras duodenais complicadas por sangramento, a sutura da úlcera é complementada com vagotomia troncular e piloroplastia ou antrumectomia. Se o sangramento for causado por colite ulcerativa inespecífica, é realizada uma ressecção subtotal do cólon com imposição de íleo e sigmostoma.

Prognóstico e prevenção

O prognóstico de sangramento gastrointestinal depende das causas, grau de perda sanguínea e antecedentes somáticos gerais (idade do paciente, doenças concomitantes). O risco de um resultado desfavorável é sempre extremamente alto. A prevenção é a prevenção e o tratamento oportuno de doenças que podem causar hemorragias.

Que sintomas você pode usar para identificar hemorragias internas nos intestinos?

Cada décimo paciente do departamento cirúrgico é internado com diagnóstico de sangramento intestinal. Na maioria dos casos, os pacientes nascem em estado próximo ao choque hemorrágico. Apesar do desenvolvimento da medicina, o número de mortes não diminui. Por que esse sangramento interno nos intestinos é perigoso, os sintomas e os princípios do tratamento serão discutidos neste artigo.

Sangramento ou hemorragia intestinal é hemorragia nas partes inferiores do sistema digestivo. Em risco estão as crianças e as pessoas com má nutrição e aquelas que levam um estilo de vida inativo. A hemorragia pode ser causada por patologias gastrointestinais, distúrbios vasculares, infecções intestinais e danos mecânicos.
O intestino humano tem cerca de 12 metros de comprimento, podendo ocorrer sangramento em qualquer parte:

● 70% dos casos ocorrem no intestino grosso;
● 20% dos vencimentos ocorrem em íleo;
● 10% do sangramento intestinal ocorre em intestino delgado e duodeno.

Existem 2 tipos de hemorragias nos intestinos:
● aguda – causa súbita e intensa de perda de sangue deterioração acentuada condições;
● crónica – os danos intestinais são ligeiros, mas conduzem gradualmente ao desenvolvimento de anemia.

O sangramento interno do intestino não é uma patologia independente, mas uma manifestação de outras doenças do trato gastrointestinal e do sistema vascular.

Causas de sangramento

As hemorragias ocorrem quando a integridade da membrana mucosa e dos vasos sanguíneos é danificada. Podem ocorrer danos se entrar trato digestivo objeto estranho e constipação de longo prazo. EM em casos raros o derrame começa após a cirurgia ou pesquisa instrumental intestinos.
Muito mais frequentemente, o sangramento é uma das manifestações de outras doenças:

• hemorróidas;
• colite;
• isquemia intestinal;
• diverticulose;
• pólipos;
• doença de Crohn;
• fissura anal;
• Tumores malignos.

Em 10 casos em 100, não é possível determinar a causa desse sangramento.

Quadro clínico

A diferenciação de hemorragia intestinal pode ser problemática devido a fatores anatômicos e características fisiológicas. O sangue se mistura com as secreções, então a violação por muito tempo passa despercebido.
Os sinais de hemorragia intestinal dependem da localização do dano e da intensidade do derrame.

Sinais gerais

Se a membrana mucosa estiver danificada, são observados sintomas característicos de todas as hemorragias internas:

• fadiga rápida;
• fraqueza;
• palidez do sangue;
• boca seca;
• redução da pressão arterial;
• desenvolvimento de taquicardia;
• sede constante.

Sinais específicos

Se a integridade do trato gastrointestinal for violada, um sintoma específico é o aparecimento de sangue nas fezes e uma mudança em sua cor. Pode estar presente nas fezes ou misturado a elas. A tonalidade depende da localização do microtrauma:

• se as seções superiores estiverem danificadas, fica quase preto.
• com alterações no intestino grosso e reto, a pessoa percebe sangue em forma de gotas papel higiênico ou estrias vermelhas na secreção.

Mudanças na cor das fezes estão associadas à oxidação da hemoglobina. Eles podem ser causados ​​por hábitos alimentares e certos medicamentos.
Sangrando quando alterações patológicas no trato gastrointestinal é complementado por outros sinais desagradáveis:
1. Com inflamação da membrana mucosa (colite, doença de Crohn), aparece dor abdominal, diarreia prolongada com muco e pus.
2. Durante as infecções intestinais, os principais sintomas se somam aquecer e dores musculares.
3. Na tuberculose intestinal, além de hemorragias periódicas, observa-se rápida perda de peso, fraqueza intensa e diarréia frequente.
4. Aparecem neoplasias malignas dor forte, perda de apetite, desenvolvimento gradual de anemia.

A intensidade do sangramento afeta o tempo que leva para o desenvolvimento dos sintomas. No danos menores Pode levar várias semanas ou meses até que uma pessoa perceba uma mudança em sua condição.
Lesões graves causam mudanças rápidas no estado: a vítima fica pálida, perde a consciência e a frequência cardíaca diminui.

Diagnóstico

Não é fácil estabelecer o fato da hemorragia apenas por sinais externos. Gastroenterologistas e proctologistas usam vários métodos:

• análise geral sangue;
• exame de fezes quanto à presença de sangue oculto;
• colonoscopia;
• gastroscopia;
• Exame radiográfico com agentes de contraste;
• biópsia de tecido.

Os métodos laboratoriais determinam o fato da hemorragia: o número de glóbulos vermelhos no sangue diminui e vestígios de sangue são encontrados nas fezes.
Diagnósticos instrumentais e de radiação são usados ​​para determinar a localização do dano e seu grau. Usando um gastroscópio, o duodeno e o estômago são examinados; a colonoscopia permite examinar a superfície do intestino grosso.

O exame radiográfico é prescrito se houver contra-indicações para métodos instrumentais, por exemplo, com exacerbação de hemorróidas. A punção do tecido (biópsia) é realizada se houver suspeita de alterações malignas.

Ajuda com sangramento intestinal

Como tratar o sangramento intestinal depende da sua forma. Derrames internos graves requerem ação imediata e transporte urgente para o departamento cirúrgico. O atraso pode resultar em morte.
O objetivo principal é parar o sangramento. Em casa, isso exigirá várias etapas:

• deitar a vítima;
• coloque gelo ou uma almofada térmica com água fria na barriga;
• evite a estimulação do peristaltismo (não dê bebida).

No hospital, a vítima recebe medicamentos que aumentam a coagulação do sangue e compensam sua perda. Só depois disso eles começam a determinar a localização do dano e a eliminá-lo.
Hemorragias menores desaparecem após o alívio da causa.
Em 75% dos casos, a causa da hemorragia pode ser eliminada de forma minimamente invasiva por meio de exame endoscópico.

Se ocorrer hemorragia interna nos intestinos, o tratamento é realizado sob a supervisão de um médico após um exame minucioso. Para prevenir o desenvolvimento de complicações após eliminar a causa, é necessário seguir as recomendações do médico e realizar exames preventivos.

O sangramento do trato gastrointestinal é um fenômeno perigoso que se desenvolve com lesões ulcerativas, vasculares, mecânicas e outras do trato gastrointestinal. O sangramento excessivo no lúmen dos órgãos digestivos pode levar a complicações graves e à morte.

A interrupção e o tratamento do sangramento gastrointestinal (GIB) são realizados prontamente ou por meio de métodos de medicina conservadora após o recebimento dos resultados dos diagnósticos laboratoriais, de hardware e instrumentais.

Por que há sangramento no estômago?

Sangramento nos intestinos, estômago ou outros órgãos digestivos pode ocorrer pelos seguintes motivos:

As causas mais comuns de sangramento gastrointestinal são úlceras duodenais e gástricas. Eles causam até 35% de todos os sangramentos do trato gastrointestinal. Os fatores de risco para o desenvolvimento de úlceras pépticas são estresse frequente, consumo de álcool e tabagismo.

As crianças têm mais razões comuns desenvolvimento de sangramento são vólvulo (para bebês) e polipose intestinal (para pré-escolares).

Algumas causas de sangramento intestinal (por exemplo, hemorróidas, fissuras anais ou pólipos) provocam apenas escassas questões sangrentas ou pequenas quantidades de sangue nas fezes. Para úlceras, patologias vasculares, tumores e rupturas das paredes do trato gastrointestinal o sangue está fluindo abundantemente, misturado com secreções (vômito, fezes) de forma modificada ou inalterada.

Classificação

O sangramento do trato digestivo é dividido em grupos dependendo da etiologia, origem da hemorragia e gravidade. De acordo com a etiologia do sangramento, eles são divididos em:

• para doenças causadas pelo trato gastrointestinal (origem ulcerativa e não ulcerativa);
• a distúrbios circulatórios causados ​​por veia porta ();
• por sangrar com doenças vasculares;
• em patologias do sistema hematopoiético, incl. diátese hemorrágica.

De acordo com a classificação do sangramento por localização, distinguem-se os seguintes tipos deste distúrbio:

• sangramento das partes superiores do trato digestivo (estômago, esôfago, duodeno);
• sangrando de órgãos inferiores digestão (intestino delgado e grosso, reto, hemorróidas).

Na maioria das vezes, o sangramento ocorre no trato gastrointestinal superior. Sangramentos esofágicos, duodenais e gástricos são diagnosticados em 8-9 em cada 10 pacientes com hemorragias no trato digestivo.

Classificação do sangramento de acordo com a gravidade

Alguns especialistas também distinguem o quarto estágio mais grave do sangramento. É caracterizada pela perda total de consciência do paciente e pelo desenvolvimento de coma.

Enorme, acompanhado de grave perda de sangue, é denominado profuso.

Além disso, o sangramento no trato gastrointestinal pode ser classificado de acordo com seguintes critérios:

• duração do sangramento (sangramento agudo ou crônico);
• a presença de manifestações externas de patologia (ocultas ou óbvias);
• frequência e número de casos de perda sanguínea (única ou repetida, recorrente).

Quais são os sinais e sintomas

Os primeiros sintomas de sangramento no trato gastrointestinal incluem:

• fraqueza geral, adinamia;
• tonturas, desmaios, confusão e perda de consciência;
• zumbido nos ouvidos, manchas cintilantes nos olhos;
• náusea, vômito;
• alteração na cor das secreções gástricas e intestinais (vômito e fezes);
• sudorese;
• sede forte;
• aumento da frequência cardíaca;
• palidez da pele, cianose dos lábios, coloração azulada e diminuição da temperatura das pontas dos dedos.

A gravidade dos sintomas da patologia depende da intensidade do sangramento, do volume sanguíneo e da quantidade de sangue perdido. Devido ao maior volume inicial de sangue circulante, os sinais de sangramento em adultos podem se manifestar mais tarde e de forma menos evidente do que em crianças. Mesmo uma pequena perda de sangue em uma criança pequena pode exigir reanimação imediata.

Os sintomas de hemorragia interna no estômago geralmente aparecem simultaneamente com sinais de perda maciça de sangue e diminuição do volume sanguíneo circulante. No contexto das manifestações de perda sanguínea, podem ser observadas dores na parte afetada do trato gastrointestinal, aumento do volume do abdômen devido ao acúmulo de líquido (ascite), febre causada por intoxicação, perda de peso corporal, uma mudança acentuada ou perda do paladar e outros fenômenos patológicos que indicam a causa do trato gastrointestinal.

O principal sintoma do sangramento gástrico é o vômito com sangue, cuja natureza pode indicar a causa da patologia e a duração do sangramento.

Vômito quando várias patologias trato gastrointestinal superior, que leva à perda de sangue:

A “borra de café” é um produto do tratamento do sangue do estômago com ácido clorídrico.

No lesões ulcerativas Durante o vômito, a dor de estômago diminui. O sangramento não é acompanhado de irritação do peritônio e tensão dos músculos da parede abdominal anterior. Com grande perda de sangue e câncer de estômago, a cor das fezes também muda.

Vômitos repetidos com sangue 1-2 horas após o primeiro episódio indicam sangramento contínuo, e vômitos após 4-6 horas indicam recaída.

Com sangramento gástrico, os sintomas de perda de sangue, na maioria dos casos, são mais pronunciados do que com sangramento intestinal. Isso se deve ao fato de que as causas comuns de danos às paredes dos intestinos delgado, grosso e retal são lesões de hemorróidas, polipose e pequenas fissuras na mucosa. Podem provocar perda sanguínea prolongada, mas insignificante, que é acompanhada por uma ligeira diminuição da concentração de hemoglobina e pelo desenvolvimento de taquicardia compensatória, mantendo a pressão arterial normal e o bem-estar do paciente.

Os sintomas de sangramento intestinal, acompanhados de perda maciça de sangue, podem incluir:

• fezes pretas;
• secreção de melena (fezes não formadas e alcatroadas com forte cheiro desagradável);
• fraqueza, perda de consciência, pele pálida e outras manifestações de perda aguda de sangue.

Alterações visuais na cor e estrutura das fezes são visíveis apenas com perda de sangue superior a 100 ml/dia e danos ao sistema direto e cólon(fissuras, pólipos, hemorróidas hemorrágicas). No caso de um vazamento único de sangue (com úlcera estomacal e patologias das partes inferiores do trato digestivo), o sangue é excretado inalterado nas fezes. Com sangramento maciço prolongado, algumas horas após seu início, são liberadas fezes alcatroadas (fezes escuras com pequenos coágulos).

A natureza das fezes muda em várias patologias intestinais:

No curso crônico da patologia, podem ocorrer sintomas de anemia:

• fraqueza, fadiga;
• diminuição do desempenho;
• tontura frequente;
• inflamação cavidade oral e linguagem;
• palidez das membranas mucosas e da pele.

Diagnóstico

A determinação da causa da síndrome hemorrágica gastrointestinal requer um exame clínico completo, testes laboratoriais, bem como o uso de hardware e métodos instrumentais diagnóstico

Exame clínico

Para o diagnóstico primário de hemorragia interna no estômago ou intestinos, exame clínico paciente, durante o qual os seguintes dados são analisados:

• histórico do paciente;
• lista de medicamentos tomados;
• cor e consistência da secreção;
• cor da pele (palidez, amarelecimento);
• a presença de vasinhos, manifestações hemorrágicas e outras patologias vasculares na pele.

Se houver suspeita de sangramento intestinal ou gástrico, a palpação da parte dolorida do abdômen e o exame retal são realizados com cautela. Um procedimento descuidado pode aumentar significativamente a perda de sangue.

Pesquisa laboratorial

PARA testes laboratoriais que são realizados para sangramento no estômago, esôfago e trato gastrointestinal inferior, incluem:

• análise geral de sangue;
• bioquímica sanguínea (exames hepáticos e renais, marcadores de processos inflamatórios, etc.);
• coagulograma;
• coprograma;
• análise de anticorpos para DNA de fita dupla, etc.

Métodos instrumentais

Os métodos de diagnóstico de hardware mais informativos usados ​​​​quando há suspeita de hemorragia intragástrica e intraintestinal são:

• Exame radiográfico do esôfago e estômago;
• celiacografia;
• Angiografia por RM dos vasos do trato gastrointestinal;
• cintilografia estática e dinâmica do trato digestivo;
• Órgãos tomográficos cavidade abdominal;
• Radiografia da nasofaringe, brônquios e pulmões.

O sangramento gástrico pode ser diagnosticado mais rapidamente por meio de endoscopia digestiva alta. Para patologias das partes inferiores do trato, são utilizadas irrigoscopia, sigmoidoscopia e colonoscopia.

Se for impossível determinar a origem da hemorragia por meio de endoscopia e métodos de hardware, é realizada uma laparotomia diagnóstica.

Como parar de sangrar

Estancar o sangramento deve ser feito por médicos instituição médica ou serviços médicos de emergência. Antes mesmo de renderizar cuidado de emergênciaé necessário chamar uma ambulância, descrevendo o estado do paciente e a natureza da alta.

Algoritmo para fornecer emergência Primeiros socorros se houver suspeita de sangramento, inclui as seguintes etapas:

• Colocar o paciente de costas com as pernas elevadas usando roupa dobrada ou travesseiro;
• não permitir que a vítima beba ou coma;
• aplique uma compressa de gelo enrolada em um pano na área dolorida;
• Ao prestar os primeiros socorros, monitore seu padrão respiratório e frequência cardíaca;
• em caso de perda de consciência, trazer o paciente de volta à razão com algodão embebido em amônia;
• ao esperar muito tempo por uma ambulância, leve o paciente em uma maca até a equipe médica.

Durante o atendimento de emergência para sangramento gástrico, é proibido lavar o estômago. Se você suspeitar patologia intestinal Você não pode dar um enema a um paciente.

Uma tentativa de estancar o sangramento sem a ajuda de médicos pode levar à morte do paciente.

Como tratar

No sangramento gastrointestinal, o tratamento visa interrompê-lo, eliminando a causa raiz da patologia, restaurando a hemostasia do corpo e o volume sanguíneo normal.

O perigo para o paciente não é apenas a perda de glóbulos vermelhos que transportam oxigênio, mas também um declínio acentuado CBC, que leva à trombose maciça de pequenos vasos e ao desenvolvimento da síndrome DIC.

Tratamento conservador

O tratamento conservador do sangramento gástrico e da perda de sangue intestinal é realizado como complemento ao intervenção cirúrgica. Como principal método de terapia, é utilizado nas seguintes indicações:

• síndromes hemorrágicas;
• doenças cardiovasculares;
• inoperável Tumores malignos;
• patologias congênitas sistemas hematopoiéticos.

A terapia pode incluir agentes hemostáticos, citostáticos, antiinflamatórios e outros medicamentos.

Se houver perda de grande volume de sangue, o paciente recebe prescrição intravenosa de soluções salinas e transfusões de hemocomponentes.

Cirurgia

Caso haja suspeita de sangramento no trato gastrointestinal, o paciente é encaminhado ao setor cirúrgico da clínica, onde são determinados o diagnóstico e as táticas de tratamento.

Dependendo do diagnóstico, o paciente pode ser submetido seguintes operações:

• esclerose endoscópica, eletrocoagulação e ligadura de vasos dilatados do intestino, esôfago, etc.;
• sutura defeito ulcerativo e gastrectomia parcial;
• sutura de úlcera duodenal;
• ressecção subtotal do intestino grosso com estoma.

Dieta

As táticas de tratamento com dietoterapia dependem da doença subjacente. Para patologias do estômago, é prescrita ao paciente a tabela nº 1, nº 1a (imediatamente após estancar o sangramento), nº 1b ou nº 2. Para doenças intestinais, recomenda-se a dieta nº 3 ou nº 4.

Se o sangramento for uma complicação da patologia hepática, é prescrita ao paciente a tabela nº 5 e suas variações.

Consequências e complicações

As complicações do sangramento do trato gastrointestinal incluem:

• síndrome DIC;
• anemia moderada a grave;
• falência aguda de órgãos;
• coma.

Risco de desenvolvimento consequências graves e a mortalidade aumenta se você não consultar um médico em tempo hábil.

Como prevenir o fenômeno

Para evitar o desenvolvimento deste patologia perigosaé necessário fazer exames médicos regulares, seguir as regras de uso de medicamentos e manter imagem saudável vida.

Contactar um gastroenterologista nas primeiras manifestações de doenças ulcerativas e vasculares (mal-estar, náuseas, dores de estômago, etc.) aumenta a probabilidade de um prognóstico favorável para a eficácia da terapia.

Para detectar sangramento intestinal nos estágios iniciais, é recomendável fazer regularmente um exame de sangue oculto nas fezes.

A síndrome do sangramento gastrointestinal complica o curso de muitas doenças do trato digestivo e pode causar a morte. Todo sangramento é dividido principalmente em sangramento das partes superior e inferior do trato gastrointestinal (TGI) e sangramento de etiologia desconhecida. Mais frequente esta síndrome complica doenças do trato gastrointestinal superior (acima do ligamento de Treitz). Assim, nos EUA, o número anual de internações por sangramento de uma determinada seção do trato gastrointestinal varia de 36 a 102 pacientes por 100 mil habitantes. O trato gastrointestinal é detectado duas vezes mais em homens. O sangramento do trato gastrointestinal inferior em geral é muito menos comum. Deve-se notar que devido à ampla introdução de métodos de pesquisa endoscópica, a proporção de sangramento de etiologia desconhecida diminuiu de 20-25% para 1-3% e, segundo outros autores, para 5-10%. Entre as causas de sangramento do trato gastrointestinal superior estão as lesões erosivas e ulcerativas do estômago e duodeno(duodenal) e processos destrutivos no duodeno têm duas vezes mais probabilidade de levar a complicações hemorrágicas. A taxa de mortalidade por hemorragia digestiva alta varia de 3,5-7% nos EUA a 14% no Reino Unido, e a taxa de mortalidade por hemorragia digestiva baixa é de 3,6%.

Há sangramento gastrointestinal oculto, geralmente crônico, e hemorragias óbvias (maciças).

No sangramento agudo, o grau de perda de sangue pode variar.

No caso de perda sanguínea maciça, o volume de sangue circulante diminui, há discrepância entre o seu leito vascular, diminuição da pressão arterial, aumento da frequência cardíaca, diminuição do volume minuto de circulação sanguínea, o que provoca um aumento na resistência vascular periférica total devido a espasmo vascular compensatório e generalizado. Esse mecanismo compensatório é de curto prazo e, com a perda contínua de sangue, podem ocorrer fenômenos hipóxicos irreversíveis no corpo. Em primeiro lugar, a função hepática é prejudicada, podendo ocorrer focos de necrose.

No desenvolvimento de qualquer sangramento, distinguem-se dois períodos: latente, a partir do momento em que o sangue entra no trato digestivo, e generalizado, manifestado por tal sinais claros perda de sangue, como zumbido, tontura, fraqueza, suor frio, palpitações, queda da pressão arterial, desmaios. A duração da primeira menstruação depende da frequência e do volume do sangramento e varia de vários minutos a um dia.

Sangramento gastrointestinal superior

As principais causas de sangramento do trato gastrointestinal superior são apresentadas na Tabela 1.

Tabela 1. Causas de sangramento do trato gastrointestinal superior.

Verificou-se que 44% de todas as hospitalizações por hemorragia digestiva alta ocorrem em pacientes com mais de 60 anos de idade, e as taxas de mortalidade também são significativamente maiores em pessoas idosas. No entanto, deve-se notar que aproximadamente 80% dos episódios de sangramento gastrointestinal superior são autolimitados ou requerem terapia não massiva.

Uma análise das causas das mortes por sangramento do trato gastrointestinal superior mostra que maiores taxas de mortalidade (de 50 a 70%) estão associadas a casos de sangramento recorrente de varizes de esôfago e estômago. Em geral, o sangramento recorrente é o mais perigoso em termos de prognóstico. Os fatores de risco para ressangramento incluem sinais detectáveis ​​endoscopicamente de uma ameaça de ressangramento (sangramento contínuo, vazamento de sangue, um vaso trombosado e um vaso visível sem sangramento). Esses sinais visuais acompanham mais frequentemente lesões erosivas e ulcerativas do trato gastrointestinal. Acredita-se que esses sinais de sangramento sejam mais importantes na úlcera gástrica do que na úlcera duodenal.

Outros sinais que podem causar ou influenciar o resultado do sangramento incluem fatores como o tamanho da úlcera (úlceras gigantes), patologia concomitante ( insuficiência renal, cirrose hepática, aguda insuficiência coronariana, insuficiência crônica circulação sanguínea, tumor, doenças endócrinas, sistêmicas).

Em geral, o primeiro lugar nas causas de sangramento (ver Tabela 1) são as lesões erosivas e ulcerativas do estômago e duodeno. E isso apesar dos sucessos indubitáveis ​​no tratamento de úlceras pépticas alcançados no passado últimos anos. Aparentemente, os motivos são vários, e os principais são assintomáticoúlceras e uso descontrolado de antiinflamatórios não esteróides (AINEs), incluindo aspirina, álcool e uma combinação desses fatores. Assim, é o uso de AINEs em pacientes com úlcera péptica que pode dar um quadro turvo da doença, por um lado, e sangramento fatal, por outro. De grande importância na etiologia do sangramento gastrointestinal e sua recorrência em pacientes com úlcera péptica é a infecção de pacientes Helicobacter pylori (NR), principalmente nos casos de erradicação incompleta do HP, bem como do fator ácido-péptico.

Um período evidente de sangramento gastrointestinal superior geralmente começa com vômito de sangue (sangue vermelho vivo, coágulos escuros ou vômito de "borra de café") ou o aparecimento de melena (fezes pretas, alcatroadas e manchadas com uma aparência peculiar, odor desagradável), entretanto, deve-se observar que, com sangramento maciço do trato gastrointestinal superior, sangue escarlate abundante também pode aparecer nas fezes.

Ao mesmo tempo, o paciente apresenta ansiedade ou letargia, palidez, diminuição da pressão arterial, taquicardia e, em alguns casos, em pacientes com perda sanguínea grave, pode ser registrada bradicardia associada à influência vagal. Uma situação hemodinâmica crítica ocorre quando a perda sanguínea atinge 40% do volume total de sangue circulante. Nesse período, a presença de sangramento como síndrome é indiscutível, mas é muito mais difícil determinar sua origem específica.

O principal método para diagnosticar sangramento do trato gastrointestinal superior é a visualização endoscópica do local do sangramento durante a endoscopia; outros métodos (sonda nasogástrica, nível nitrogênio residual sangue) - auxiliar. Via de regra, o diagnóstico endoscópico de sangramento ulcerativo, especialmente de localização gástrica, não é difícil. A situação é diferente com a gastropatia, como fonte complicações hemorrágicas. Endoscopicamente, a gastropatia é determinada pela presença de grande número de hemorragias submucosas, eritemas e erosões. A erosão é um defeito da membrana mucosa que não se estende à sua placa muscular. Na verdade, a maioria dos endoscopistas define a erosão como uma área de hemorragia ou defeitos superficiais na mucosa com um núcleo de necrose de não mais que 3–5 mm de diâmetro. A gastropatia é frequentemente induzida pelo uso de AINEs, álcool e ocorre como resultado de estresse.

O sangramento das veias dilatadas do esôfago e do estômago é mais frequentemente observado em nódulos grandes ou veias varicosas comuns. Ao avaliar a situação, os endoscopistas geralmente se concentram na cor dos nódulos. Vermelho e Cor azul um nó é considerado um fator de risco para sangramento. mancha branca em um nódulo varicoso pode haver um tampão de fibrina e ser considerado um fator diagnóstico de sangramento prévio, mas não indica a possibilidade de novo sangramento. Varizes gástricas isoladas no fundo podem ser resultado de trombose da veia esplênica, detectada por angiografia. As veias varicosas no duodeno raramente sangram.

Na síndrome de Mallory-Weiss, a origem do sangramento é uma ruptura da mucosa próxima à junção gastroesofágica, causada por vômitos intensos que acompanham o prolapso do revestimento do estômago. Nos pacientes com essa síndrome há associação com consumo crônico de álcool e hipertensão portal.

O manejo de pacientes com sangramento do trato gastrointestinal superior, frequentemente associado a lesões erosivas e ulcerativas do estômago e duodeno, é realizado em três etapas.

• Medidas urgentes, visando identificar a origem do sangramento, estancá-lo e corrigir distúrbios hemodinâmicos e metabólicos.
• Tratamento que visa restaurar a integridade do órgão afetado, levando em consideração a etiologia e patogênese da doença de base.
• Prevenção de sangramento recorrente, incluindo terapia racional da doença de base.

Na primeira fase, o conjunto de medidas necessárias inclui: garantir a capacidade de cross-country trato respiratório(posição lateral, inserção de sonda nasogástrica), além de acesso intravenoso, determinação de tipo sanguíneo, fator Rh e compatibilidade biológica. Além disso, é feito um exame de sangue do paciente para hemoglobina e hematócrito, são determinados o número de elementos figurados, o estado do sistema de coagulação sanguínea, os níveis de uréia, eletrólitos e glicose; realizar testes de função hepática; monitorar gasometria arterial. Em caso de perda sanguínea significativa, é necessário repor o volume sanguíneo (transfusão de soro fisiológico e, se houver sinais de retenção de sódio no organismo, solução de dextrose a 5%). Caso apareçam sinais de queda na volemia, deve-se realizar em até uma hora uma transfusão: 500 ml - 1 litro de solução coloidal, seguida de transfusão de sangue de eritromassa ou cheio de sangue(se houver grande volume de perda sanguínea, o segundo é preferível). Durante a terapia de infusão, deve-se ter cuidado para garantir que o débito urinário seja superior a 30 ml/h e para evitar sobrecarga de volume. Ao mesmo tempo, devem ser tomadas medidas para estancar o sangramento. Se a endoscopia for impossível por algum motivo, pode-se tentar estancar o sangramento por meio de métodos terapêuticos: lavagem gástrica com água gelada e administração de agentes antissecretores, que, além de afetarem a secreção, têm a capacidade de reduzir o fluxo sanguíneo na mucosa. O uso de bloqueadores da produção de ácido para sangramento erosivo e ulcerativo é especialmente indicado. De acordo com os dados mais recentes, o uso de bloqueadores e inibidores dos receptores de histamina H2 bomba de prótons(PPI) pode reduzir a probabilidade intervenção cirúrgica e mortalidade em 20 e 30%, respectivamente. Os IBPs modernos, caracterizados por ação rápida, são especialmente eficazes. Normalmente, os pacientes recebem 40 mg de omeprazol (Losec) ou 50 mg de ranitidina (Zantac, etc.) por via intravenosa. O uso de famotidina (quamatel na dose de 20 mg duas a quatro vezes ao dia, dependendo do grau de perda sanguínea e da gravidade das alterações endoscópicas) também dá um bom efeito. Simultaneamente com bloqueadores da produção de ácido, é aconselhável prescrever agentes citoprotetores: sucralfato (Venter), preferencialmente na forma de emulsão de 2,0 g a cada 4 horas, preparações de bismuto (de-nol, ventrisol, etc.).

Endoscopia diagnóstica e terapêutica (coagulação com plasma de argônio, eletrocoagulação, fotocoagulação a laser, diatermocoagulação, clipagem, coagulação química com desidratação, etc.) melhora significativamente os resultados do tratamento do sangramento do trato gastrointestinal superior. De acordo com os dados disponíveis, para sangramentos causados ​​​​por erosões, a infusão intraarterial de vasopressina durante angiografia e cateterismo tem um bom efeito (80-90%), o efeito é menos pronunciado após infusões intravenosas vasopressina. No sangramento ulcerativo, o efeito da vasopressina é sutil, possivelmente devido ao maior calibre dos vasos sangrantes. Caso contrário, o tratamento do sangramento na gastropatia não difere daquele descrito acima.

Quanto ao sangramento das veias dilatadas do esôfago e estômago, a droga de escolha é um análogo sintético da somatostatina (octreotida), que já substituiu a vasopressina. Octreotida (Sandostatina) é administrada na dose de 25-50 mcg/hora em infusão contínua durante cinco dias. Também tem um efeito uso combinado metoclopramida e infusões intravenosas nitroglicerina. As principais formas de tratamento para esse tipo de sangramento são a escleroterapia de urgência ou ligaduras.

O sangramento da duodenite quase sempre cessa espontaneamente e, portanto, a endoscopia terapêutica raramente é necessária, e a angiodisplasia é tratada principalmente com terapia de coagulação endoscópica a laser.

Ressalta-se que para o tratamento completo de um paciente com sangramento do trato gastrointestinal superior, não basta estancar o sangramento e estabilizar o quadro do paciente, é necessário prescrever tratamento racional para a doença de base que causou a perda sanguínea . Assim, para o tratamento dos processos erosivos e ulcerativos associados ao HP, é absolutamente óbvia a necessidade de prescrever terapia de erradicação completa, levando em consideração não apenas a resistência do HP ao metronidazol, mas também a multirresistência a outros agentes antibacterianos. De acordo com os resultados dos nossos estudos, podemos falar de uma terapia tripla semanal com subcitrato de bismuto coloidal (240 mg duas vezes ao dia), tetraciclina (750 mg duas vezes ao dia) e furazolidona (200 mg duas vezes ao dia). É possível uma terapia semanal ou, se resistente ao metronidazol, quádrupla de 14 dias: omeprazol (20 mg duas vezes ao dia), subcitrato de bismuto coloidal (240 mg duas vezes ao dia), tetraciclina (500 mg quatro vezes ao dia) e metronidazol (500 mg duas vezes ao dia). Erradicação da HP com este tratamento atinge 85,7-92%.

Para prevenir o sangramento causado pelo uso de AINEs em associação com HP, os pacientes que continuam a tomar antiinflamatórios conforme as indicações devem ser submetidos a terapia de erradicação semelhante com inclusão obrigatória de IBP (Losec, Pariet) 20 mg duas vezes ao dia no regime, com posterior transferência para curso de manutenção do PPI pela metade dose diária. Você pode tomar misoprostol (200 mcg quatro vezes ao dia). O misoprostol também é eficaz na prevenção de erosões causadas pelo estresse, embora cause diarreia em alguns pacientes.

Sangramento do trato gastrointestinal inferior

As causas mais comuns de sangramento do trato gastrointestinal inferior de acordo com A. A. Sheptulin (2000) são:

• angiodisplasia do intestino delgado e grosso;
• diverticulose intestinal (incluindo divertículo de Meckel);
• tumores e pólipos do cólon;
• tumores do intestino delgado;
• doenças inflamatórias intestinais crônicas;
• colite infecciosa;
• tuberculose intestinal;
• hemorróidas e fissuras anais;
• corpos estrangeiros e lesões intestinais;
• fístulas aortointestinais;
• helmintíase.

A idade média dos pacientes com sangramento gastrointestinal inferior é maior do que a dos pacientes com sangramento gastrointestinal superior. Nas últimas décadas, as taxas de mortalidade por hemorragias agudas do trato gastrointestinal inferior diminuíram ligeiramente, o que está associado, em primeiro lugar, à melhoria do diagnóstico das hemorragias, graças à utilização da colonoscopia e da angiografia, que tornam possível selecionar algoritmo ideal tratamento cirúrgico ou angiográfico.

Tal como acontece com o sangramento gastrointestinal superior, 80% de todos os episódios de sangramento gastrointestinal inferior param espontaneamente e 25% dos pacientes com sangramento interrompido apresentam recorrência. Ao contrário do sangramento gastrointestinal superior, a maioria dos sangramentos GI inferiores é sutil ou leve, intermitente e não requer hospitalização.

De todas as causas acima de sangramento das seções inferiores do trato gastrointestinal, as mais comuns (30%) são hemorragias de hemangiomas cavernosos e angiodisplasias da membrana mucosa do intestino delgado e grosso (malformações arteriovenosas dos tipos I, II e III ). Em segundo lugar está a diverticulose (17%) e em 5-10% dos casos em pacientes com sangramento do trato gastrointestinal inferior, a causa do sangramento não pode ser determinada.

Na diverticulose, o divertículo hemorrágico é mais frequentemente encontrado nas partes esquerdas do cólon. Mais frequentemente, o sangramento ocorre com diverticulite concomitante e trauma nos vasos sanguíneos. A quantidade de perda de sangue pode ser perigosa para os idosos.

Os processos tumorais raramente causam sangramento agudo; causam principalmente perda sanguínea crônica e oculta e deficiência de ferro. O sangramento oculto também costuma acompanhar colite ulcerativa e doença de Crohn, já que nesta patologia os grandes vasos, via de regra, não são danificados.

O sangramento das hemorróidas geralmente não é abundante, mas em alguns casos pode ocorrer perda maciça de sangue, exigindo medidas cirúrgicas urgentes.

O sangramento diverticular geralmente se apresenta como agudo, indolor e se manifesta como sangue vermelho brilhante inalterado (hematoquezia) nas fezes, embora melena possa ocorrer se a fonte do sangramento estiver localizada no intestino delgado. Além disso, quanto mais claro o sangue, mais distal está localizado o local do sangramento. Um quadro semelhante é frequentemente observado na angiodisplasia. Diagnóstico diferencial nestes casos geralmente é baseado em colonoscopia ou angiografia. Nos processos neoplásicos, o quadro clínico de sangramento geralmente é representado por sangramento fraco e intermitente e fezes com reação positiva para sangue oculto. No hemorróidas internas a síndrome da dor geralmente está ausente e o sangramento pode ser na forma de um jato de sangue escarlate ou manifestado pela presença de sangue no papel higiênico ou ao redor das fezes, mas não misturado com as fezes, que mantêm sua cor normal. Em geral, quando, na presença de sinais de sangramento, o conteúdo intestinal mantém a cor normal, isso indica uma localização baixa da fonte do sangramento (no setor retossigmóide). O sangramento de hemorróidas é frequentemente observado durante esforço ou evacuação de fezes duras. Um quadro semelhante também é típico de pacientes com sangramento por fissuras anais, mas neste caso costuma ser acompanhado de fortes dores. Além disso, os mesmos sintomas podem acompanhar pólipos retais e carcinoma retal. Nesse sentido, os pacientes com esses sintomas devem ser submetidos à anuscopia e à sigmoidoscopia.

O sangramento, cuja origem é o divertículo de Meckel, é mais frequentemente observado na infância. É um sangramento indolor que pode se apresentar como melena ou sangue escarlate brilhante, classicamente descrito como fezes em “geleia de groselha”. Também aqui tudo depende do nível de localização do divertículo. O diagnóstico é feito com base em estudos de radioisótopos, que, no entanto, muitas vezes dão resultados falso-negativos e falso-positivos.

Doenças inflamatórias intestino é caracterizado por dor, que, via de regra, precede o sangramento. Nesses pacientes, o sangue geralmente se mistura com as fezes, que mudam de cor, pois a fonte do sangramento geralmente está localizada acima do cólon retossigmóide. Ao mesmo tempo, foram detectados outros sinais da doença, como diarreia, tenesmo, etc. A colite infecciosa causada pela flora intestinal patogênica também pode ser frequentemente representada por diarreia com sangue, mas neste caso raramente é observada perda significativa de sangue. Diagnóstico em nesse caso diagnosticado com base em sigmoidoscopia com biópsia e coprocultura.

Se o dano intestinal for de natureza isquêmica, observa-se dor em cólica na cavidade abdominal, geralmente à esquerda, acompanhada posteriormente (dentro de 24 horas) por diarréia com sangue. Este tipo de sangramento é caracterizado por perda mínima de sangue; sangramento maciço é menos comum. O diagnóstico geralmente é feito por radiografia e colonoscopia com biópsia.

De grande importância no diagnóstico de sangramento do trato gastrointestinal inferior são as informações obtidas na coleta da anamnese e no exame objetivo do paciente. Um papel significativo é desempenhado pela hereditariedade sobrecarregada, transferida e existente patologia crônica (doenças oncológicas no paciente e familiares, incluindo polipose familiar do cólon, hepatite, cirrose hepática, patologia urogenital), bem como condições de vida e de trabalho, contato com animais, etc.

O exame do paciente muitas vezes permite tirar uma série de conclusões, por exemplo, a presença de múltiplas telangiectasias na pele e nas mucosas sugere que elas também estão presentes na parede intestinal. Além disso, é importante considerar sintomas de anemia ferropriva pós-hemorrágica existente, dor abdominal, diarreia, anorexia, perda de peso ou presença de massas abdominais palpáveis. A colonoscopia é inestimável no diagnóstico de sangramento do trato gastrointestinal inferior e, em casos de perda sanguínea progressiva, a angiografia é indicada aos pacientes.

Contudo, apesar de existir actualmente um rico arsenal meios técnicos, não se esqueça do simples, mas suficiente métodos informativos estudos disponíveis em quaisquer condições - exame de toque retal, que pode responder a muitas dúvidas, principalmente em casos de patologia retal. Não é por acaso que na lista de medidas diagnósticas para sangramento do trato gastrointestinal inferior Este procedimento vem primeiro. Além das medidas acima (anoscopia, sigmoidoscopia, colonoscopia com biópsia, angiografia), não se deve esquecer a necessidade de examinar as fezes em busca de sangue oculto com benzidina (após cuidadoso preparo do paciente). Em alguns casos, encenado diagnóstico correto estudos de radioisótopos ajudam, Tomografia computadorizada e diagnósticos de RMN.

Em 80% dos casos sangramento agudo das partes inferiores do trato gastrointestinal são interrompidos por conta própria ou durante medidas terapêuticas destinadas ao tratamento da doença de base. Maioria terapia eficaz Os sangramentos diverticulares e angiodisplásicos são: cateterismo seletivo com administração intra-arterial de vasopressina; embolização transcateter de artérias intestinais; coagulação endoscópica eletro e laser; escleroterapia. Para hemorróidas, métodos como terapia vasoconstritora local (em supositórios) podem ser usados; Uma solução de cloreto de cálcio a 10% é prescrita por via oral (uma colher de sopa quatro a cinco vezes ao dia). Em caso de sangramento volumoso, pode-se utilizar tamponamento retal. Em caso de sangramento repetido é indicado tratamento cirúrgico. Para hemorróidas internas, em alguns casos, é prescrita terapia esclerosante com varicocida, etaxiscleron e outros agentes. Grande importância na prevenção do sangramento hemorroidário recorrente é atribuída ao tratamento da síndrome de obstipação crônica nesses pacientes.

Considerando que o sangramento do trato gastrointestinal inferior é muito mais frequentemente oculto e acompanhado de anemia ferropriva crônica, é necessário em cada caso diagnosticar a perda sanguínea oculta e sua correção terapêutica oportuna. A presença de patologia concomitante do trato gastrointestinal na maioria dos pacientes com perda sanguínea crônica (crônica gastrite atrófica, disbiose intestinal), desnutrição com deficiência de vitaminas e, em alguns casos, abuso de álcool, cria a necessidade de prescrever terapia complexa, que é preferencialmente realizado com medicamentos combinados. Neste caso, o medicamento de escolha é o Ferro-Folgamma (que contém 100 mg de sulfato de ferro anidro ou 37 mg de ferro, ácido fólico(5 mg), cianocobalamina (10 mcg) e ácido ascórbico (100 mg). Uma combinação bem-sucedida desses ingredientes em uma forma farmacêutica cria condições para a absorção mais eficaz de ferro e correção de processos patológicos. Além disso, a presença do óleo de colza na preparação, como carreador, protege a mucosa gástrica do efeito irritante do ferro, que é de grande importância no caso de seus danos concomitantes.

As doses e a duração do tratamento são selecionadas individualmente com base em dados laboratoriais e indicadores clínicos. Normalmente o medicamento é prescrito 1 cápsula duas a três vezes ao dia.

Em qualquer caso, a terapia para pacientes com sangramento gastrointestinal deve ser abrangente e levar em consideração as características individuais dos pacientes e a patologia concomitante.

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I. V. Mayev, Doutor em Ciências Médicas, Professor
A. A. Samsonov, Doutor em Ciências Médicas
G. A. Busarova, Candidato em Ciências Médicas
NR Agapova
MGMSU, Moscou