Gjakderdhje akute gastrointestinale. Mjekimi. Gjakderdhje në stomak

Ka gjakderdhje. Kjo gjendje kërcënuese për jetën mund të shkaktojë vdekjen. Përafërsisht çdo i pesti pacient pranohet në departamentin e urgjencës me këtë diagnozë. Këta janë kryesisht pacientë të moshuar, më shumë se një burrë me një histori sëmundjeje seksionet e sipërme Trakti gastrointestinal (ezofag, stomak dhe duoden). Katet e poshtme traktit gastrointestinal zakonisht nuk shkaktojnë humbje kaq masive të gjakut dhe rrallë kërkojnë shtrimin urgjent në spital.

Ekzistojnë disa lloje të gjakderdhjes gastrointestinale në varësi të shpejtësisë dhe ashpërsisë së humbjes së gjakut, vendndodhjes së burimit dhe ashpërsisë së simptomave. Në disa raste, forma e gjakderdhjes mund të përcaktohet nga foto klinike, dhe gjithashtu kur përdorni metoda shtesë hulumtim – endoskopi, ultratinguj.

Aktualisht, për shkak të zbatimit të gjerë të metodat endoskopike diagnoza, identifikimi i burimit të gjakderdhjes në traktin gastrointestinal nuk është i vështirë, gjë që rrit ndjeshëm efektivitetin e trajtimit dhe përmirëson prognozën për pacientin.

Ekzistojnë llojet e mëposhtme të gjakderdhjes nga trakti gastrointestinal:

1. Akute dhe kronike. E para ndodh papritmas, dhe sasia e humbjes së gjakut mund të jetë e ndryshme - një humbje masive e gjakut në pak orë mund të çojë në një rezultat të trishtuar, një i vogël - manifestohet gradualisht. Gjakderdhja kronike çon në zhvillimin e anemisë së mungesës së hekurit.
2. E qartë (e jashtme) dhe e fshehtë (e brendshme). Kjo e fundit është më shpesh kronike.
3. Gjakderdhje nga nivelet e sipërme të traktit gastrointestinal (përpara ligamentit të Treitz, i cili mbështet duodenin) dhe nga ai i poshtëm (pas duodenit).
4. Sipas ashpërsisë - e lehtë, e moderuar dhe e rëndë (në varësi të vëllimit dhe shkallës së humbjes së gjakut, mosfunksionimi i organeve vitale).

Etiologjia dhe patogjeneza

Shkaktarët e gjakderdhjes gastrointestinale mund të jenë sëmundje dhe lezione të ndryshme të sistemit tretës, hipertensioni portal, dëmtime vaskulare dhe sëmundje hematopoietike. Arsyet më të zakonshme janë këto:

Patogjeneza e gjakderdhjes gastrointestinale shoqërohet më shpesh me një shkelje të integritetit të murit vaskular (erozioni, ulçera, këputje, sklerozë, emboli, trombozë, këputje e një aneurizmi ose nyje të zgjeruara patologjike, rritje e përshkueshmërisë së kapilarëve të vegjël).

Mekanizmi i dytë janë ndryshimet në sistemin hemostatik (dëmtimi i aftësive të koagulimit të gjakut). Një kombinim i këtyre dy mekanizmave në të njëjtin pacient është i mundur.

Simptomat dhe metodat diagnostikuese

Ekzistojnë dy periudha kryesore në zhvillimin klinik të çdo gjakderdhjeje:

• periudha e fshehur (latente) - fillon nga momenti kur gjaku hyn në traktin gastrointestinal deri në shfaqjen e shenjave të jashtme;
• periudha e përgjithësuar - kur të gjitha simptomat e humbjes së gjakut bëhen të dukshme (zhurma në kokë, dobësi e rëndë dhe zbehje, etje, djersë e ftohtë, takikardi, rënie të presionit të gjakut, të fikët).

Kohëzgjatja e periudhës së parë varet nga shpejtësia dhe vëllimi i humbjes së gjakut dhe varion nga disa minuta deri në 24 orë. Me gjakderdhje të ngadaltë dhe të lehtë simptoma të përgjithshme mund të jetë i pakët - zbehje e lehtë e lëkurës dhe mukozave, lodhje, takiaritmi e lehtë në sfondin e presionit normal të gjakut. Kjo për faktin se trupi arrin të ndezë të gjithë mekanizmat kompensues për të kompensuar humbjen e gjakut.

Duhet mbajtur mend se gjakderdhje e brendshme mund të shfaqet vetëm si simptoma të përgjithshme, ndërsa gjaku nuk rrjedh jashtë, por në një nga zgavrat e trupit të njeriut, i cili përbën një kërcënim serioz për jetën e pacientit nëse diagnoza nuk është në kohë.

Të gjitha llojet e tjera të gjakderdhjes gastrointestinale kanë simptoma të lëshimit të jashtëm të gjakut përmes gojës ose rektumit:

1. Të vjella të përgjakshme - nëse del gjak i pandryshuar, atëherë burimi është në ezofag ose stomak (me një intensitet të madh të humbjes së gjakut, nuk ka kohë që të shfaqet një reagim me acid klorhidrik). Nëse gjaku grumbullohet në zgavrën e stomakut për ca kohë në sasinë e një gote, atëherë do të ndodhin të vjella si llumi i kafesë. Nëse të vjellat me gjak përsëriten brenda dy orëve, duhet të mendoni për gjakderdhje të vazhdueshme, por nëse të vjellat rifillojnë pas 4 ose më shumë orësh, kjo është gjakderdhje e përsëritur.
2. Jashtëqitja me gjak - gjaku i kuq në majë të jashtëqitjes tregon se burimi i humbjes së gjakut është pjesa e poshtme e zorrës së trashë (hemorroide, çarje rektale). Gjaku i errët i përzier me feçe dhe mpiksje të mukusit janë karakteristikë e kancerit të zorrës së trashë dhe rektalit. Jashtëqitjet e errëta, të ngjashme me katranin (melena) tregojnë gjakderdhje në nivelin e sipërm të traktit gastrointestinal (ulçerë, kancer në stomak).

Nuk ka të vjella, feçet nuk ndryshojnë ngjyrën dhe simptomat e përgjithshme janë të lehta - kjo ndodh nëse vëllimi i gjakut të humbur në ditë nuk i kalon 100 ml, me ç'rast në ndihmë vjen një test gjaku okult fekal. Kjo analizë kryhet në të gjithë pacientët me kancer kronik, veçanërisht me një ngarkesë të trashëguar të onkologjisë.

Metoda kryesore instrumentale për diagnostikimin e patologjisë gastrointestinale është endoskopia.

Nëse simptomat tregojnë gjakderdhje nga trakti i sipërm gastrointestinal, atëherë studimi më informues do të jetë EGDS (ezofagogastroduodenoskopia); nëse preken pjesët e poshtme, kryhet sigmoidoskopia dhe kolonoskopia. Këto metoda ju lejojnë të ndaloni gjakderdhjen e vogël gjatë studimit. Informacion shtesë jepet me ultratinguj, MRI dhe metoda me rreze x.

Kur analizohen simptomat e pacientit, është e nevojshme të merret parasysh mundësia e shfaqjes së jashtëqitjes së zezë gjatë trajtimit me suplemente hekuri, kur konsumohet. karboni i aktivizuar, boronica, kumbulla të thata, qershi. Një përzierje e gjakut në të vjella mund të ndodhë kur ajo gëlltitet gjatë gjakderdhjes nga hundët ose gjakderdhjes pulmonare. Përkundrazi, hemoptiza (kollitja e gjakut) mund të ndodhë kur gjaku rrjedh nga ezofag dhe faringu në trake dhe në traktin e poshtëm të frymëmarrjes.

Ndihmë

Gjakderdhja gastrointestinale është një gjendje kërcënuese për jetën që kërkon ndihmën e parë të menjëhershme për pacientin në shtëpi, në punë ose në lojë.

Edhe dyshimi për gjakderdhje ekzistuese është një arsye për të thirrur një ambulancë dhe për të shtruar pacientin në spitalin më të afërt kirurgjik.

Ndihma e parë është si më poshtë:

• pacienti duhet të shtrihet, këmbët të ngritura pak mbi nivelin e kokës;
• lëvizja lejohet vetëm në barelë;
• mos jepni ushqim dhe ujë derisa të arrijë ambulanca;
• vendosni akull ose një shishe ujë të ftohtë në vendin e burimit të dyshuar të gjakderdhjes, hiqeni për 3 minuta çdo 15 minuta;
• në spital, kryhet një ekzaminim, identifikohet dhe eliminohet burimi i gjakderdhjes (administrimi i agjentëve hemostatikë), rimbushja e vëllimit të lëngut të humbur dhe gjakut në qarkullim, trajtimi i anemisë dhe patologjive shoqëruese;
• ndërhyrja kirurgjikale kryhet nëse nuk ka efekt nga metodat medicinale ndal gjakderdhjen.

Dështimi për të kërkuar menjëherë ndihmë të kualifikuar mjekësore ose përpjekje për vetë-mjekim mund të çojë në pasoja të rënda për shëndetin dhe jetën e pacientit - zhvillimin e shokut hemorragjik, anemisë, dështimit akut të shumëfishtë të organeve dhe vdekjes. Për parandalim, është e nevojshme që rregullisht t'i nënshtroheni ekzaminimit nga specialistë (gastroenterolog, proktolog), të trajtoni sëmundjet ekzistuese, të ndiqni të gjitha rekomandimet për dietë dhe. imazhin e duhur jeta.

- kjo është dalja e gjakut nga gërryerja ose dëmtuara nga një proces patologjik i enëve të gjakut në lumen organet e tretjes. Në varësi të shkallës së humbjes së gjakut dhe vendndodhjes së burimit të gjakderdhjes, mund të ndodhin të vjella në ngjyrën e "lëshimit të kafesë", jashtëqitjeve të vonuara (melena), dobësi, takikardi, marramendje, zbehje, djersë të ftohtë dhe të fikët. Burimi përcaktohet duke marrë parasysh të dhënat e FGDS, enteroskopisë, kolonoskopisë, sigmoidoskopisë dhe laparotomisë diagnostike. Ndalimi i gjakderdhjes mund të bëhet në mënyrë konservative ose kirurgjikale.

Informacion i pergjithshem

Gjakderdhja gastrointestinale është më e shumta një ndërlikim i zakonshëm një gamë e gjerë sëmundjesh akute ose kronike të sistemit të tretjes, që përbëjnë një kërcënim potencial për jetën e pacientit. Burimi i gjakderdhjes mund të jetë çdo pjesë e traktit gastrointestinal - ezofagu, stomaku, i vogël dhe zorrës së trashë. Për sa i përket shpeshtësisë së shfaqjes në kirurgjinë abdominale, gjakderdhja gastrointestinale zë vendin e pestë pas apendicitit akut, kolecistitit, pankreatitit dhe hernie e mbytur.

Shkaqet

Deri më sot, janë përshkruar më shumë se njëqind sëmundje që mund të shoqërohen me gjakderdhje gastrointestinale. Të gjitha hemorragjitë mund të ndahen në 4 grupe: gjakderdhje për shkak të dëmtimit të traktit gastrointestinal, hipertensioni portal, dëmtime vaskulare dhe sëmundje të gjakut.

Gjakderdhja që ndodh me lezione të traktit gastrointestinal mund të shkaktohet nga ulçera gastrike ose ulçera peptike 12p. zorrët, ezofagiti, neoplazmat, divertikulat, hernia hiatale, sëmundja e Crohn, koliti ulceroz, hemorroidet, çarja anale, helminthiaza, trauma, trupat e huaj, etj. Gjakderdhja për shkak të hipertensionit portal zakonisht ndodh me hepatitin kronik dhe me cirrozën hepatike të hepatit. ose sistemi i venës portal, perikarditi konstriktiv, komprimimi i venës porta nga tumoret ose cikatricet.

Gjakderdhja që zhvillohet si rezultat i dëmtimit të enëve të gjakut mund të shoqërohet etiologjikisht dhe patogjenetikisht me venat me variçe të ezofagut dhe stomakut, periarteritis nodosa, lupus eritematoz sistemik, skleroderma, reumatizëm, endokardit septik, mungesë vitamine C, aterosklerozë, sëmundje të Radu vazat mezenterike etj.

Gjakderdhja ndodh shpesh në sëmundjet e sistemit të gjakut: hemofili, leuçemia akute dhe kronike, diateza hemorragjike, mungesa e vitaminës K, hipoprotrombinemia, etj. Faktorët që provokojnë drejtpërdrejt patologjinë mund të përfshijnë marrjen e aspirinës, NSAID-ve, kortikosteroideve, intoksikimit nga alkooli, të vjellave, kontaktit me kimikate. , tensioni fizik, stresi etj.

Patogjeneza

Mekanizmi i gjakderdhjes gastrointestinale mund të jetë për shkak të shkeljes së integritetit të enëve të gjakut (me erozionin e tyre, këputjen e mureve, ndryshimet sklerotike, emboli, trombozë, këputje të aneurizmave ose nyjeve varikoze, rritje të përshkueshmërisë dhe brishtësisë së kapilarëve) ose ndryshimeve në sistemi hemostatik (me trombocitopati dhe trombocitopeni, çrregullime të sistemit të koagulimit të gjakut). Shpesh, në mekanizmin e zhvillimit të gjakderdhjes përfshihen të dy komponentët vaskularë dhe hemostasiologjikë.

Klasifikimi

Në varësi të pjesës së aparatit tretës që është burimi i hemorragjisë, gjakderdhja dallohet nga pjesët e sipërme (ezofageale, gastrike, duodenale) dhe pjesët e poshtme të traktit gastrointestinal (zorrë e hollë, zorrë e trashë, hemorroide). Rrjedha e gjakut nga pjesët e sipërme të traktit tretës është 80-90%, nga e poshtme - 10-20% të rasteve. Në përputhje me mekanizmin etiopatogjenetik, dallohen hemorragjitë gastrointestinale ulcerative dhe joulcerative.

Në bazë të kohëzgjatjes, akute dhe gjakderdhje kronike; nga ashpërsia shenjat klinike- të dukshme dhe të fshehura; sipas numrit të episodeve - një herë dhe të përsëritur. Ekzistojnë tre shkallë të gjakderdhjes bazuar në ashpërsinë e humbjes së gjakut. Shkallë e lehtë karakterizohet nga rrahjet e zemrës - 80 në minutë, presioni sistolik i gjakut - jo më i ulët se 110 mm Hg. Art., gjendje e kënaqshme, ruajtja e vetëdijes, marramendje e lehtë, diurezë normale. Parametrat e gjakut: Er - mbi 3.5x1012/l, Hb - mbi 100 g/l, Ht - më shumë se 30%; Deficiti i BCC - jo më shumë se 20%.

Me gjakderdhje të moderuar, rrahjet e zemrës janë 100 rrahje në minutë, presioni sistolik është nga 110 në 100 mm Hg. Art., vetëdija është e ruajtur, lëkura është e zbehtë, e mbuluar me djersë të ftohtë, diureza është ulur mesatarisht. Në gjak, një rënie në sasinë e Er përcaktohet në 2.5x1012/l, Hb - në 100-80 g/l, Ht - në 30-25%. Deficiti i BCC është 20-30%. Një shkallë e rëndë duhet të merret parasysh kur rrahjet e zemrës janë më shumë se 100 rrahje. në minutë mbushje dhe tension i dobët, presioni sistolik i gjakut më pak se 100 mm Hg. Art., letargji e pacientit, adinami, zbehje e rëndë, oliguri ose anuri. Numri i rruazave të kuqe të gjakut në gjak është më pak se 2,5x1012/l, niveli i Hb është nën 80 g/l, Ht është më pak se 25% me një mungesë të BCC prej 30% e lart. Gjakderdhja me humbje masive të gjakut quhet e bollshme.

Simptomat

Kuadri klinik i gjakderdhjes gastrointestinale manifestohet me simptoma të humbjes së gjakut, në varësi të intensitetit të hemorragjisë. Gjendja shoqërohet me dobësi, marramendje, lëkurë të dobët, djersitje, tringëllimë në veshët, takikardi, hipotension arterial, konfuzion dhe ndonjëherë të fikët. Kur preket trakti i sipërm gastrointestinal, shfaqen të vjella të përgjakshme (hematomesis), që kanë pamjen e "lluminit të kafesë", e cila shpjegohet me kontaktin e gjakut me acidin klorhidrik. Me gjakderdhje të bollshme gastrointestinale, të vjellat kanë ngjyrë të kuqe të ndezur ose të kuqe të errët.

Tek të tjerët tipar karakteristik Hemorragjitë akute nga trakti gastrointestinal shkaktohen nga jashtëqitja me katrani (melena). Prania e mpiksjeve ose vijave të gjakut të kuq në jashtëqitje tregon gjakderdhje nga zorra e trashë, rektumi ose kanali anal. Simptomat e hemorragjisë kombinohen me shenjat e sëmundjes themelore. Në këtë rast mund të vërehen dhimbje në pjesë të ndryshme të traktit gastrointestinal, ascit, simptoma të intoksikimit, të përziera, disfagi, belçim, etj. Gjakderdhje e fshehur mund të identifikohet vetëm në bazë të shenja laboratorike- anemi dhe një reagim pozitiv fekal ndaj gjakut okult.

Diagnostifikimi

Pacienti ekzaminohet nga një kirurg abdominal dhe fillon me një histori të plotë, vlerësimin e natyrës së të vjellave dhe lëvizjeve të zorrëve dhe një ekzaminim dixhital rektal. Kushtojini vëmendje ngjyrës lëkurën: prania e telangiektazive, petekive dhe hematomave në lëkurë mund të tregojë diatezë hemorragjike; zverdhja e lëkurës tregon probleme në sistemin hepatobiliar ose variçe të ezofagut. Palpimi i barkut kryhet me kujdes për të shmangur rritjen e gjakderdhjes gastrointestinale.

Treguesit laboratorikë përfshijnë numërimin e qelizave të kuqe të gjakut, hemoglobinës, numrit të hematokritit, trombociteve; Studimi i koagulogramit, përcaktimi i kreatininës, uresë, testet e mëlçisë. Varësisht nga burimi i dyshuar i hemorragjisë, në diagnostikim mund të përdoren metoda të ndryshme radiologjike: radiografia e ezofagut, radiografia e stomakut, irrigoskopia, angiografia e enëve mezenterike, celiakografia. Më e shpejta dhe metodë e saktë ekzaminimi i traktit gastrointestinal është endoskopi (ezofagoskopia, gastroskopia, kolonoskopia), e cila bën të mundur zbulimin edhe të defekteve sipërfaqësore të mukozës dhe burimit të drejtpërdrejtë të gjakderdhjes gastrointestinale.

Për të konfirmuar gjakderdhjen dhe për të identifikuar vendndodhjen e saktë të saj, hulumtimi i radioizotopeve(shintigrafia e traktit gastrointestinal me rruaza të kuqe të etiketuara, shintigrafia dinamike e ezofagut dhe stomakut, shintigrafia statike e zorrëve etj.), MSCT e organeve të barkut. Patologjia duhet të diferencohet nga gjakderdhja pulmonare dhe nazofaringeale, për të cilën përdoret rëntgen dhe ekzaminimi endoskopik i bronkeve dhe nazofaringit.

Trajtimi i gjakderdhjes gastrointestinale

Pacientët i nënshtrohen shtrimit të menjëhershëm në repartin kirurgjik. Pas sqarimit të vendndodhjes, shkaqeve dhe intensitetit të gjakderdhjes, përcaktohen taktikat e trajtimit. Në rast të humbjes masive të gjakut, kryhet transfuzion gjaku, infuzion dhe terapi hemostatike. Taktikat konservatore justifikohen në rastin e hemorragjisë që zhvillohet për shkak të hemostazës së dëmtuar; prania e sëmundjeve të rënda ndërkurrente (dështimi i zemrës, defektet e zemrës, etj.), proceset e kancerit të paoperueshëm, leucemia e rëndë.

Kur gjakderdhja nga venat me variçe të ezofagut mund të ndalet në mënyrë endoskopike duke lidhur ose skleroizuar enët e ndryshuara. Sipas indikacioneve, ata i drejtohen kontrollit endoskopik të gjakderdhjes gastroduodenale, kolonoskopisë me elektrokoagulim ose shpimit të enëve të gjakderdhjes. Në disa raste, kërkohet ndalimi kirurgjik i gjakderdhjes gastrointestinale.

Pra, në rast të ulçerës së stomakut qepet defekti i gjakderdhjes ose kryhet rezeksioni ekonomik i stomakut. Për ulçerat duodenale të ndërlikuara nga gjakderdhja, qepja e ulçerës plotësohet me vagotominë trunkale dhe piloroplastikë ose anthrumektomi. Nëse gjakderdhja shkaktohet nga koliti ulceroz jospecifik, kryhet rezeksioni subtotal i zorrës së trashë me imponimin e një ileo- dhe sigmostoma.

Prognoza dhe parandalimi

Prognoza për gjakderdhje gastrointestinale varet nga shkaqet, shkalla e humbjes së gjakut dhe sfondi i përgjithshëm somatik (mosha e pacientit, sëmundjet shoqëruese). Rreziku i një rezultati të pafavorshëm është gjithmonë jashtëzakonisht i lartë. Parandalimi është parandalimi dhe trajtimi në kohë i sëmundjeve që mund të shkaktojnë hemorragji.

Cilat simptoma mund të përdorni për të identifikuar gjakderdhjen e brendshme në zorrët?

Çdo i dhjetë pacient në departamentin kirurgjik pranohet me diagnozën e gjakderdhjes intestinale. Në shumicën e rasteve, pacientët lindin në një gjendje afër shokut hemorragjik. Pavarësisht zhvillimit të mjekësisë, numri i vdekjeve nuk ulet. Pse një gjakderdhje e tillë e brendshme në zorrë është e rrezikshme, simptomat dhe parimet e trajtimit do të diskutohen në këtë artikull.

Gjakderdhja ose hemorragjia e zorrëve është hemorragji në pjesët e poshtme të sistemit tretës. Në rrezik janë fëmijët dhe njerëzit me ushqim të dobët dhe ata që udhëheqin një mënyrë jetese joaktive. Hemorragjia mund të shkaktohet nga patologji gastrointestinale, çrregullime vaskulare, infeksione të zorrëve dhe dëmtime mekanike.
Zorra e njeriut është rreth 12 metra e gjatë, gjakderdhja mund të ndodhë në çdo pjesë:

● 70% e rasteve ndodhin në zorrën e trashë;
● 20% e skadimeve ndodhin në ileum;
● 10% e gjakderdhjes intestinale ndodh në zorra e holle dhe duodenit.

Ekzistojnë 2 lloje të hemorragjive në zorrë:
● akute – shkakton humbje intensive të papritur të gjakut përkeqësim i mprehtë kushtet;
● kronik – dëmtimi i zorrëve është i vogël, por gradualisht çon në zhvillimin e anemisë.

Gjakderdhja e brendshme e zorrëve nuk është një patologji e pavarur, por një manifestim i sëmundjeve të tjera të traktit gastrointestinal dhe sistemit vaskular.

Shkaqet e gjakderdhjes

Hemorragjitë ndodhin kur dëmtohet integriteti i mukozës dhe enëve të gjakut. Dëmtimi mund të ndodhë nëse futet në traktit tretës objekt i huaj dhe kapsllëk afatgjatë. NË në raste të rralla efuzioni fillon pas operacionit ose hulumtim instrumental zorrët.
Shumë më shpesh, gjakderdhja është një nga manifestimet e sëmundjeve të tjera:

• hemorroide;
• kolit;
• ishemi intestinale;
• divertikuloza;
• polipe;
• Semundja Crohn;
• çarje anale;
• tumoret malinje.

Në 10 raste nga 100, nuk është e mundur të përcaktohet shkaku i një gjakderdhjeje të tillë.

Pamja klinike

Diferencimi i hemorragjisë intestinale mund të jetë problematik për shkak të anatomisë dhe karakteristikat fiziologjike. Gjaku përzihet me sekrecione, pra shkelja për një kohë të gjatë kalon pa u vënë re.
Shenjat e hemorragjisë intestinale varen nga vendndodhja e dëmtimit dhe nga intensiteti i derdhjes.

Shenjat e përgjithshme

Nëse membrana mukoze është e dëmtuar, vërehen simptoma karakteristike për të gjitha gjakderdhjet e brendshme:

• lodhje e shpejtë;
• dobësi;
• zbehja e gjakut;
• goje e thate;
• uljen e presionit të gjakut;
• zhvillimi i takikardisë;
• etje e vazhdueshme.

Shenja specifike

Nëse cenohet integriteti i traktit gastrointestinal, një simptomë specifike është shfaqja e gjakut në jashtëqitje dhe një ndryshim në ngjyrën e tij. Mund të jetë i pranishëm në feces ose i përzier me to. Hija varet nga vendndodhja e mikrotraumës:

• nëse pjesët e sipërme janë të dëmtuara, ajo bëhet pothuajse e zezë.
• me ndryshime në zorrën e trashë dhe rektum, një person vëren gjak në formën e pikave letër higjienike ose vija të kuqe në rrjedhje.

Ndryshimet në ngjyrën e jashtëqitjes shoqërohen me oksidimin e hemoglobinës. Ato mund të shkaktohen nga zakonet dietike dhe medikamente të caktuara.
Gjakderdhje kur ndryshimet patologjike në traktin gastrointestinal plotësohet me shenja të tjera të pakëndshme:
1. Me inflamacion të mukozës (kolit, sëmundje Crohn), shfaqen dhimbje barku, diarre e zgjatur me mukus dhe qelb.
2. Gjatë infeksioneve të zorrëve shtohen simptomat kryesore ngrohjes dhe dhimbje të muskujve.
3. Me tuberkulozin e zorrëve, përveç hemorragjive periodike, vërehet rënie e shpejtë në peshë, dobësi e rëndë dhe diarre të shpeshta.
4. Shfaqen neoplazi malinje dhimbje të forta, humbje e oreksit, zhvillim gradual i anemisë.

Intensiteti i gjakderdhjes ndikon në kohën që duhet për të zhvilluar simptomat. Në dëmtime të vogla Mund të duhen disa javë ose muaj përpara se një person të vërejë një ndryshim në gjendjen e tij.
Lëndimet e rënda shkaktojnë ndryshime të shpejta të gjendjes: viktima zbehet, humbet vetëdijen dhe rrahjet e zemrës ngadalësohen.

Diagnostifikimi

Nuk është e lehtë të vërtetohet fakti i hemorragjisë vetëm nga shenjat e jashtme. Gastroenterologët dhe proktologët përdorin disa metoda:

• analiza e përgjithshme gjaku;
• ekzaminimi i jashtëqitjes për praninë e gjakut okult;
• kolonoskopia;
• gastroskopia;
• Ekzaminimi me rreze X me agjentë kontrasti;
• biopsia e indeve.

Metodat laboratorike përcaktojnë faktin e hemorragjisë: numri i qelizave të kuqe të gjakut në gjak zvogëlohet, dhe gjurmët e gjakut gjenden në jashtëqitje.
Diagnostifikimi instrumental dhe i rrezatimit përdoret për të përcaktuar vendndodhjen e dëmtimit dhe shkallën e tij. Duke përdorur një gastroskop, duodeni dhe stomaku ekzaminohen; kolonoskopia ju lejon të ekzaminoni sipërfaqen e zorrës së trashë.

Ekzaminimi me rreze X përshkruhet nëse ka kundërindikacione për metodat instrumentale, për shembull, me përkeqësim të hemorroideve. Punksioni i indit (biopsi) kryhet nëse dyshohet për ndryshime malinje.

Ndihmon me gjakderdhjen e zorrëve

Mënyra e trajtimit të gjakderdhjes së zorrëve varet nga forma e saj. Efuzionet e rënda të brendshme kërkojnë veprim të menjëhershëm dhe transport urgjent në departamentin kirurgjik. Vonesa mund të rezultojë në vdekje.
Qëllimi kryesor është ndalimi i gjakderdhjes. Në shtëpi, kjo do të kërkojë disa hapa:

• shtrije viktimën;
• vendosni akull ose një jastëk ngrohjeje me ujë të ftohtë në stomak;
• shmangni stimulimin e peristaltikës (mos jepni pije).

Në spital, viktimës i jepen ilaçe që rrisin mpiksjen e gjakut dhe kompensojnë humbjen e tij. Vetëm pas kësaj ata fillojnë të përcaktojnë vendndodhjen e dëmtimit dhe ta eliminojnë atë.
Hemorragjitë e vogla zhduken pas lehtësimit të shkakut.
Në 75% të rasteve shkaku i hemorragjisë mund të eliminohet në mënyrë minimale invazive nëpërmjet ekzaminimit endoskopik.

Nëse ndodh gjakderdhja e brendshme në zorrët, trajtimi kryhet nën mbikëqyrjen e një mjeku pas një ekzaminimi të plotë. Për të parandaluar zhvillimin e komplikimeve pas eliminimit të shkakut, është e nevojshme të ndiqni rekomandimet e mjekut dhe t'i nënshtroheni ekzaminimeve parandaluese.

Gjakderdhja nga trakti gastrointestinal është një fenomen i rrezikshëm që zhvillohet me lezione ulcerative, vaskulare, mekanike dhe të tjera të traktit gastrointestinal. Gjakderdhja e tepërt në lumenin e organeve të tretjes mund të çojë në komplikime serioze dhe vdekje.

Ndalimi dhe trajtimi i gjakderdhjes gastrointestinale (GIB) kryhet menjëherë ose duke përdorur metoda konservative të mjekësisë pas marrjes së rezultateve të diagnostifikimit laboratorik, hardware dhe instrumental.

Pse ka gjakderdhje nga stomaku?

Gjakderdhja në zorrë, stomak ose organe të tjera të tretjes mund të zhvillohet për arsyet e mëposhtme:

Shkaktarët më të zakonshëm të gjakderdhjes gastrointestinale janë ulçera duodenale dhe gastrike. Ato shkaktojnë deri në 35% të të gjitha gjakderdhjeve nga trakti gastrointestinal. Faktorët e rrezikut për zhvillimin e ulçerës peptike janë stresi i shpeshtë, pirja e alkoolit dhe pirja e duhanit.

Fëmijët kanë më shumë arsye të përbashkëta zhvillimi i gjakderdhjes janë volvulus (për foshnjat) dhe polipoza intestinale (për parashkollorët).

Disa shkaqe të gjakderdhjes së zorrëve (për shembull, hemorroidet, çarjet anale ose polipet) provokojnë vetëm pak çështje të përgjakshme ose sasi të vogla gjaku në jashtëqitje. Për ulcerat, patologjitë vaskulare, tumoret dhe këputjet e mureve të traktit gastrointestinal gjaku po rrjedh me bollëk, të përzier me sekrecione (të vjella, feçe) në formë të modifikuar ose të pandryshuar.

Klasifikimi

Gjakderdhja nga aparati tretës ndahet në grupe në varësi të etiologjisë, burimit të hemorragjisë dhe ashpërsisë. Sipas etiologjisë së gjakderdhjes, ato ndahen në:

• për sëmundjet e shkaktuara nga trakti gastrointestinal (origjina ulcerative dhe joulcerative);
• te çrregullimet e qarkullimit të gjakut të shkaktuara nga vena portale ();
• për gjakderdhje me sëmundjet vaskulare;
• mbi patologjitë e sistemit hematopoietik, përfshirë. diateza hemorragjike.

Në përputhje me klasifikimin e gjakderdhjes sipas lokalizimit, dallohen llojet e mëposhtme të këtij çrregullimi:

• gjakderdhje nga pjesët e sipërme të traktit tretës (stomak, ezofag, duodenum);
• gjakderdhje nga organet e poshtme tretje (zorrët e holla dhe të mëdha, rektumi, hemorroidet).

Më shpesh, gjakderdhja ndodh nga trakti i sipërm gastrointestinal. Gjakderdhje ezofageale, duodenale dhe gastrike diagnostikohen në 8-9 nga 10 pacientë me hemorragji në traktin tretës.

Klasifikimi i gjakderdhjes sipas ashpërsisë

Disa ekspertë dallojnë gjithashtu fazën e katërt, më të rëndë të gjakderdhjes. Karakterizohet nga humbja e plotë e vetëdijes tek pacienti dhe zhvillimi i koma.

Masiv, i shoqëruar me humbje të rënda gjaku, quhet i bollshëm.

Për më tepër, gjakderdhja në traktin gastrointestinal mund të klasifikohet sipas kriteret e mëposhtme:

• kohëzgjatja e gjakderdhjes (gjakderdhje akute ose kronike);
• prania e manifestimeve të jashtme të patologjisë (të fshehura ose të dukshme);
• shpeshtësia dhe numri i rasteve të humbjes së gjakut (të vetme ose të përsëritura, të përsëritura).

Cilat janë shenjat dhe simptomat

Simptomat e hershme të gjakderdhjes në traktin gastrointestinal përfshijnë:

• dobësi e përgjithshme, adinami;
• marramendje, të fikët, konfuzion dhe humbje të vetëdijes;
• zhurmë në veshë, njolla të ndezura në sy;
• nauze, të vjella;
• ndryshimi i ngjyrës së sekrecioneve gastrike dhe të zorrëve (të vjella dhe feces);
• djersitje;
• etje e fortë;
• rritje e rrahjeve të zemrës;
• zbehje e lëkurës, cianozë e buzëve, njollë blu dhe ulje e temperaturës së majave të gishtave.

Ashpërsia e simptomave të patologjisë varet nga intensiteti i gjakderdhjes, vëllimi i vëllimit të gjakut dhe sasia e gjakut të humbur. Për shkak të vëllimit fillestar më të madh të gjakut qarkullues, shenjat e gjakderdhjes tek të rriturit mund të shfaqen më vonë dhe më pak të qarta se tek fëmijët. Edhe humbja e vogël e gjakut tek një fëmijë i vogël mund të kërkojë ringjallje të menjëhershme.

Simptomat e gjakderdhjes së brendshme në stomak shpesh shfaqen njëkohësisht me shenja të humbjes masive të gjakut dhe një ulje të vëllimit të gjakut qarkullues. Në sfondin e manifestimeve të humbjes së gjakut, mund të vërehet dhimbje në pjesën e prekur të traktit gastrointestinal, një rritje në vëllimin e barkut për shkak të akumulimit të lëngjeve (ascites), ethe të shkaktuar nga dehja, humbje e peshës trupore, një ndryshim i mprehtë ose humbje e shijes dhe fenomene të tjera patologjike që tregojnë shkakun e traktit gastrointestinal.

Simptoma kryesore e gjakderdhjes gastrike është vjellja e përgjakshme, natyra e së cilës mund të tregojë shkakun e patologjisë dhe kohëzgjatjen e gjakderdhjes.

Të vjella kur patologji të ndryshme trakti i sipërm gastrointestinal, të cilat çojnë në humbje gjaku:

“Lutrat e kafesë” janë produkt i trajtimit të gjakut nga stomaku me acid klorhidrik.

Në lezione ulceroze Gjatë të vjellave, dhimbja e stomakut zvogëlohet. Gjakderdhja nuk shoqërohet me acarim të peritoneumit dhe tension të muskujve të murit të përparmë të barkut. Me humbje masive të gjakut dhe kancer në stomak, ngjyra e jashtëqitjes gjithashtu ndryshon.

Të vjellat e përsëritura me gjak 1-2 orë pas episodit të parë tregojnë gjakderdhje të vazhdueshme, dhe të vjellat pas 4-6 orësh tregojnë rikthimin e saj.

Me gjakderdhje gastrike, simptomat e humbjes së gjakut në shumicën e rasteve janë më të theksuara sesa me gjakderdhje në zorrë. Kjo për faktin se shkaqet e zakonshme të dëmtimit të mureve të zorrëve të vogla, të mëdha dhe rektal janë dëmtimet e hemorroideve, polipoza dhe çarje të vogla në mukozën. Ato mund të provokojnë humbje gjaku të zgjatur, por të parëndësishme, e cila shoqërohet me një ulje të lehtë të përqendrimit të hemoglobinës dhe zhvillimin e takikardisë kompensuese duke ruajtur presionin normal të gjakut dhe mirëqenien e pacientit.

Simptomat e gjakderdhjes së zorrëve, të shoqëruara me humbje masive të gjakut, mund të përfshijnë:

• feçe të zeza;
• rrjedhje e melenës (jashtëqitje e paformuar, e ngjeshur me të fortë erë e pakëndshme);
• dobësi, humbje të vetëdijes, lëkurë të zbehtë dhe manifestime të tjera të humbjes akute të gjakut.

Ndryshimet vizuale në ngjyrën dhe strukturën e jashtëqitjes janë të dukshme vetëm me humbje gjaku më shumë se 100 ml/ditë dhe dëmtim të drejtpërdrejtë dhe. zorrës së trashë(çarje, polipe, hemorroide gjakderdhëse). Në rast të një rrjedhje gjaku një herë (me ulçerë stomaku dhe patologji të pjesëve të poshtme të traktit tretës), gjaku ekskretohet i pandryshuar në jashtëqitje. Me gjakderdhje masive të zgjatur, disa orë pas fillimit të saj, lirohen jashtëqitje të ngurta (jashtëqitje e errët me mpiksje të vogla).

Natyra e ndryshimeve të jashtëqitjes në patologji të ndryshme të zorrëve:

Në rrjedhën kronike të patologjisë, simptomat e anemisë mund të shfaqen:

• dobësi, lodhje;
• ulje e performancës;
• marramendje të shpeshta;
• inflamacion zgavrën e gojës dhe gjuha;
• zbehje e mukozave dhe lëkurës.

Diagnostifikimi

Përcaktimi i shkakut të sindromës së gjakderdhjes gastrointestinale kërkon një ekzaminim klinik të plotë, teste laboratorike, si dhe përdorimin e pajisjeve dhe pajisjeve. metoda instrumentale diagnostifikimit

Ekzaminimi klinik

Për diagnozën primare të gjakderdhjes së brendshme në stomak ose zorrë, ekzaminimi klinik pacienti, gjatë të cilit analizohen të dhënat e mëposhtme:

• historia e pacientit;
• lista e barnave të marra;
• ngjyra dhe konsistenca e shkarkimit;
• ngjyra e lëkurës (zbehje, zverdhje);
• prania e venave merimangë, manifestimeve hemorragjike dhe patologjive të tjera vaskulare në lëkurë.

Nëse dyshohet për gjakderdhje të zorrëve ose stomakut, palpimi i pjesës së dhimbshme të barkut dhe ekzaminimi rektal kryhen me kujdes. Procedura e pakujdesshme mund të rrisë ndjeshëm humbjen e gjakut.

Kërkime laboratorike

TE testet laboratorike të cilat kryhen për gjakderdhje në stomak, ezofag dhe traktin e poshtëm gastrointestinal, përfshijnë:

• analiza e përgjithshme e gjakut;
• biokimia e gjakut (testet e mëlçisë dhe veshkave, shënuesit e proceseve inflamatore, etj.);
• koagulogramë;
• bashkëprogrami;
• analiza e antitrupave ndaj ADN-së me dy vargje etj.

Metodat instrumentale

Metodat më informuese diagnostikuese harduerike që përdoren kur dyshohet për hemorragji intragastrike dhe intraintestinale janë:

• Ekzaminimi me rreze X i ezofagut dhe stomakut;
• celiakografia;
• MR angiografi e enëve të traktit gastrointestinal;
• shintigrafia statike dhe dinamike e traktit digjestiv;
• organet e CT zgavrën e barkut;
• X-ray e nazofaringit, bronkeve dhe mushkërive.

Gjakderdhja gastrike mund të diagnostikohet më shpejt duke përdorur endoskopinë e sipërme gastrointestinale. Për patologjitë e pjesëve të poshtme të traktit përdoret irrigoskopia, sigmoidoskopia dhe kolonoskopia.

Nëse është e pamundur të përcaktohet burimi i hemorragjisë duke përdorur metoda endoskopike dhe harduerike, kryhet laparotomia diagnostike.

Si të ndaloni gjakderdhjen

Ndalimi i gjakderdhjes duhet të bëhet nga mjekët institucioni mjekësor ose shërbimet e urgjencës mjekësore. Edhe para paraqitjes kujdesi emergjentështë e nevojshme të telefononi një ambulancë, duke përshkruar gjendjen e pacientit dhe natyrën e shkarkimit.

Algoritmi për sigurimin e emergjencës ndihma e parë nëse dyshohet për gjakderdhje, përfshin hapat e mëposhtëm:

• Vendoseni pacientin në shpinë me këmbët e tij të ngritura duke përdorur veshje të palosur ose një jastëk;
• mos e lejoni viktimën të pijë ose të hajë;
• aplikoni një kompresë akulli të mbështjellë me leckë në zonën e dhimbshme;
• Kur jepni ndihmën e parë, monitoroni modelin tuaj të frymëmarrjes dhe rrahjet e zemrës;
• në rast të humbjes së vetëdijes, sillni pacientin në vete duke përdorur leshi pambuku të njomur me amoniak;
• kur prisni një ambulancë për një kohë të gjatë, mbani pacientin në barelë drejt ekipit mjekësor.

Gjatë kujdesit urgjent për gjakderdhje gastrike, është e ndaluar të lahet stomaku. Nëse dyshoni patologjinë e zorrëve Ju nuk mund t'i jepni një pacienti një klizmë.

Një përpjekje për të ndaluar gjakderdhjen pa ndihmën e mjekëve mund të çojë në vdekjen e pacientit.

Si të trajtohet

Për gjakderdhjen gastrointestinale, trajtimi ka për qëllim ndalimin e tij, eliminimin e shkakut rrënjësor të patologjisë, rivendosjen e hemostazës së trupit dhe vëllimin normal të gjakut.

Rreziku për pacientin nuk është vetëm humbja e rruazave të kuqe të gjakut që bartin oksigjen, por edhe një rënie të mprehtë BCC, e cila çon në trombozë masive të enëve të vogla dhe zhvillimin e sindromës DIC.

Trajtim konservativ

Trajtimi konservativ i gjakderdhjes gastrike dhe humbjes së gjakut të zorrëve kryhet si shtesë ndërhyrje kirurgjikale. Përdoret si metoda kryesore e terapisë për indikacionet e mëposhtme:

• sindromat hemorragjike;
• sëmundjet kardiovaskulare;
• i paoperueshëm tumoret malinje;
• patologjitë kongjenitale sistemet hematopoietike.

Terapia mund të përfshijë agjentë hemostatikë, citostatikë, anti-inflamator dhe ilaçe të tjera.

Nëse humbet një vëllim i madh gjaku, pacientit i përshkruhen IV me solucione të kripura dhe transfuzione të përbërësve të gjakut.

Kirurgjia

Nëse dyshohet për gjakderdhje në traktin gastrointestinal, pacienti dërgohet në departamentin kirurgjik të klinikës, ku përcaktohen taktikat e diagnozës dhe trajtimit.

Në varësi të diagnozës, pacienti mund t'i nënshtrohet operacionet e mëposhtme:

• skleroza endoskopike, elektrokoagulimi dhe lidhja e vazave të zgjeruara të zorrëve, ezofagut etj.;
• qepje defekt ulceroz dhe gastrektomia e pjesshme;
• qepje e ulçerës duodenale;
• resekcioni subtotal i zorrës së trashë me stomë.

Dieta

Taktikat e trajtimit duke përdorur terapi diete varen nga sëmundja themelore. Për patologjitë e stomakut pacientit i përshkruhet tabela nr.1, nr.1a (menjëherë pas ndalimit të gjakderdhjes), nr.1b ose nr.2. Për sëmundjet e zorrëve rekomandohet dieta nr.3 ose nr.4.

Nëse gjakderdhja është një ndërlikim i patologjisë së mëlçisë, pacientit i përshkruhet tabela nr. 5 dhe variacionet e saj.

Pasojat dhe komplikimet

Komplikimet e gjakderdhjes nga trakti gastrointestinal përfshijnë:

• sindromi DIC;
• anemi e moderuar deri në të rëndë;
• dështimi akut i organeve;
• koma.

Rreziku i zhvillimit pasoja të rënda dhe vdekshmëria rritet nëse nuk konsultoheni me mjekun në kohën e duhur.

Si të parandaloni fenomenin

Për të parandaluar zhvillimin e kësaj patologji e rrezikshmeështë e nevojshme t'i nënshtrohen kontrolleve të rregullta mjekësore, të respektohen rregullat për marrjen e medikamenteve dhe të mirëmbahen imazh i shëndetshëm jeta.

Kontaktimi i një gastroenterologu në manifestimet e para të sëmundjeve ulcerative dhe vaskulare (sëmundje, të përziera, dhimbje stomaku, etj.) rrit gjasat për një prognozë të favorshme për efektivitetin e terapisë.

Për të zbuluar gjakderdhjen e zorrëve në fazat e hershme, rekomandohet të bëni rregullisht një test gjaku okult të jashtëqitjes.

Sindroma e gjakderdhjes gastrointestinale ndërlikon rrjedhën e shumë sëmundjeve të traktit tretës dhe mund të shkaktojë vdekjen. E gjithë gjakderdhja ndahet kryesisht në gjakderdhje nga pjesët e sipërme, të poshtme të traktit gastrointestinal (GIT) dhe gjakderdhje me etiologji të panjohur. Më shpesh këtë sindrom ndërlikon sëmundjet e traktit të sipërm gastrointestinal (mbi ligamentin e Treitz). Kështu, në SHBA, numri vjetor i shtrimeve në spital për gjakderdhje nga seksioni i specifikuar i traktit gastrointestinal varion nga 36 në 102 pacientë për 100 mijë banorë. Trakti gastrointestinal zbulohet dy herë më shpesh tek meshkujt. Gjakderdhja nga trakti i poshtëm gastrointestinal në përgjithësi është shumë më pak i zakonshëm. Duhet të theksohet se për shkak të përhapjes së gjerë të metodave të kërkimit endoskopik, përqindja e gjakderdhjes me etiologji të panjohur është ulur nga 20-25% në 1-3%, dhe sipas autorëve të tjerë, në 5-10%. Ndër shkaqet e gjakderdhjes nga trakti i sipërm gastrointestinal, lezionet erozive dhe ulcerative të stomakut dhe duodenum(duodenale), dhe proceset shkatërruese në duoden kanë dy herë më shumë gjasa të çojnë në komplikime hemorragjike. Shkalla e vdekshmërisë nga gjakderdhja gastrointestinale e sipërme varion nga 3,5-7% në SHBA në 14% në MB, dhe shkalla e vdekshmërisë nga gjakderdhja GI e poshtme është 3,6%.

Ka gjakderdhje gastrointestinale të fshehura, zakonisht kronike, dhe hemorragji të dukshme (masive).

Në gjakderdhje akute, shkalla e humbjes së gjakut mund të ndryshojë.

Në rastin e humbjes masive të gjakut, vëllimi i gjakut qarkullues zvogëlohet, ka një mospërputhje midis shtratit të tij vaskular, ulje të presionit të gjakut, rritje të ritmit të zemrës, ulje të vëllimit minutë të qarkullimit të gjakut, gjë që shkakton rritje. në rezistencën totale vaskulare periferike për shkak të spazmës vaskulare kompensuese, të gjeneralizuar. Ky mekanizëm kompensues është afatshkurtër dhe me humbje të vazhdueshme të gjakut, në trup mund të ndodhin fenomene të pakthyeshme hipoksi. Para së gjithash, funksioni i mëlçisë vuan, në të cilin mund të shfaqen vatra nekroze.

Në zhvillimin e çdo gjakderdhjeje, dallohen dy periudha: latente, që nga momenti kur gjaku hyn në traktin tretës dhe të përgjithësuara, të manifestuara nga të tilla shenja të qarta humbje gjaku, të tilla si tringëllimë në veshët, marramendje, dobësi, djersë të ftohtë, palpitacione, rënie të presionit të gjakut, të fikët. Kohëzgjatja e periudhës së parë varet nga shpejtësia dhe vëllimi i gjakderdhjes dhe varion nga disa minuta në një ditë.

Gjakderdhje e sipërme gastrointestinale

Shkaqet kryesore të gjakderdhjes nga trakti i sipërm gastrointestinal janë paraqitur në Tabelën 1.

Tabela 1. Shkaqet e gjakderdhjes nga trakti i sipërm gastrointestinal.

U zbulua se 44% e të gjitha shtrimeve në spital për gjakderdhje gastrointestinale të sipërme ndodhin te pacientët mbi 60 vjeç dhe shkalla e vdekshmërisë është gjithashtu dukshëm më e lartë tek njerëzit e moshuar. Megjithatë, duhet të theksohet se afërsisht 80% e episodeve të gjakderdhjes së GI të sipërme janë vetëkufizuese ose kërkojnë terapi jo masive.

Një analizë e shkaqeve të vdekjeve nga gjakderdhja nga trakti i sipërm gastrointestinal tregon se nivelet më të larta të vdekshmërisë (nga 50 në 70%) shoqërohen me rastet e gjakderdhjeve të përsëritura nga venat me variçe të ezofagut dhe stomakut. Në përgjithësi, është gjakderdhja e përsëritur ajo që është më e rrezikshme prognostike. Faktorët e rrezikut për rigjakderdhje përfshijnë shenja të zbulueshme endoskopike të një kërcënimi të rigjakderdhjes (gjakderdhje e vazhdueshme, rrjedhje gjaku, një enë e trombozuar dhe një enë e dukshme që nuk rrjedh gjak). Këto shenja vizuale më së shpeshti shoqërojnë lezionet erozive dhe ulcerative të traktit gastrointestinal. Besohet se këto shenja të gjakderdhjes janë më të rëndësishme për një ulçerë gastrike sesa për një ulçerë duodenale.

Shenja të tjera që mund të shkaktojnë ose ndikojnë në rezultatin e gjakderdhjes përfshijnë faktorë të tillë si madhësia e ulçerës (ulçera gjigante), patologji shoqëruese ( insuficienca renale, cirroza e mëlçisë, akute insuficienca koronare, dështimi kronik qarkullimi i gjakut, sëmundjet tumorale, endokrine, sistemike).

Në përgjithësi, vendi i parë për shkaqet e gjakderdhjes (shih tabelën 1) janë lezionet erozive dhe ulcerative të stomakut dhe duodenit. Dhe kjo pavarësisht sukseseve të padyshimta në trajtimin e ulcerave peptike të arritura në të kaluarën vitet e fundit. Me sa duket, ka disa arsye, dhe ato kryesore janë asimptomatike ulcerat dhe përdorimi i pakontrolluar i barnave anti-inflamatore josteroide (NSAIDs), duke përfshirë aspirinën, alkoolin dhe një kombinim të këtyre faktorëve. Pra, është përdorimi i NSAID-ve në pacientët me ulçerë peptike ai që mund të japë një pamje të paqartë të sëmundjes, nga njëra anë, dhe gjakderdhje fatale, nga ana tjetër. Jo pak rëndësi në etiologjinë e gjakderdhjes gastrointestinale dhe rishfaqjen e saj te pacientët me ulçerë peptike është infeksioni i pacientëve Helicobacter pylori (NR), veçanërisht në rastet e çrrënjosjes jo të plotë të HP, si dhe të faktorit acido-peptik.

Një periudhë e dukshme e gjakderdhjes së sipërme të traktit gastrointestinal zakonisht fillon me të vjella gjaku (gjak i kuq i ndezur, mpiksje e errët ose të vjella me "tokë kafeje") ose shfaqjen e melenës (jashtëqitje e zezë, e zezë, me njolla me një karakteristikë, erë e keqe), megjithatë, duhet theksuar se me gjakderdhje masive nga trakti i sipërm gastrointestinal, gjaku i bollshëm i kuq i ndezur mund të shfaqet edhe në jashtëqitje.

Në të njëjtën kohë, pacienti përjeton ankth ose letargji, zbehje, ulje të presionit të gjakut, takikardi, dhe në disa raste, në pacientët me humbje të rënda gjaku, mund të regjistrohet bradikardia e shoqëruar me ndikim vagal. Një situatë kritike hemodinamike ndodh kur humbja e gjakut arrin 40% të vëllimit të përgjithshëm të gjakut qarkullues. Gjatë kësaj periudhe, prania e gjakderdhjes si sindromë është pa dyshim, por është shumë më e vështirë të përcaktohet burimi i saj specifik.

Metoda kryesore për diagnostikimin e gjakderdhjes nga trakti i sipërm gastrointestinal është vizualizimi endoskopik i vendit të gjakderdhjes gjatë endoskopisë; metoda të tjera (tubi nazogastrik, niveli azoti i mbetur gjak) - ndihmës. Si rregull, diagnoza endoskopike e gjakderdhjes ulcerative, veçanërisht e lokalizimit gastrik, nuk është e vështirë. Ndryshe është situata me gastropatinë, si burim komplikime hemorragjike. Në mënyrë endoskopike, gastropatia përcaktohet nga prania e një numri të madh hemorragjish submukozale, eritema dhe erozionet. Erozioni është një defekt në mukozën që nuk shtrihet në pllakën e saj muskulore. Në fakt, shumica e endoskopistëve e përkufizojnë erozionin si një zonë hemorragjie ose defektesh të cekëta në mukozën me një bërthamë nekroze jo më shumë se 3-5 mm në diametër. Gastropatia shpesh shkaktohet nga marrja e NSAID-ve, alkoolit dhe ndodh si rezultat i stresit.

Gjakderdhja nga venat e zgjeruara të ezofagut dhe stomakut vërehet më shpesh nga nyjet e mëdha ose variçet e zakonshme. Kur vlerësojnë situatën, endoskopistët shpesh fokusohen në ngjyrën e nyjeve. E kuqe dhe Ngjyra blu një nyje konsiderohet si faktor rreziku për gjakderdhje. Njolla e bardhë në një nyje varikoze mund të jetë një prizë fibrine dhe të konsiderohet si një faktor diagnostikues i gjakderdhjes së mëparshme, por nuk tregon mundësinë e rigjakderdhjes. Variçet e izoluara të stomakut në fundus mund të jenë rezultat i trombozës së venave të shpretkës, të zbuluar nga angiografia. Venat varikoze në duodenum rrallë rrjedhin gjak.

Në sindromën Mallory-Weiss, burimi i gjakderdhjes është një çarje e mukozës pranë kryqëzimit gastroezofageal, e shkaktuar nga të vjellat intensive që shoqërojnë prolapsin e mukozës së stomakut. Në pacientët me këtë sindromë, ekziston një lidhje me konsumin kronik të alkoolit dhe hipertensionin portal.

Menaxhimi i pacientëve me gjakderdhje nga trakti i sipërm gastrointestinal, shpesh i shoqëruar me lezione erozive dhe ulcerative të stomakut dhe duodenit, kryhet në tre faza.

• Masat urgjente, që synon identifikimin e burimit të gjakderdhjes, ndalimin e tij dhe korrigjimin e çrregullimeve hemodinamike dhe metabolike.
• Trajtimi synon rivendosjen e integritetit të organit të prekur, duke marrë parasysh etiologjinë dhe patogjenezën e sëmundjes themelore.
• Parandalimi i gjakderdhjes së përsëritur, duke përfshirë terapinë racionale të sëmundjes themelore.

Në fazën e parë, grupi i masave të nevojshme përfshin: sigurimin e aftësisë ndërvendore traktit respirator(pozicioni anash, futja e tubit nazogastrik), si dhe aksesi intravenoz, përcaktimi i grupit të gjakut, faktorit Rh dhe përputhshmërisë biologjike. Përveç kësaj, pacientit i merret një test gjaku për hemoglobinën dhe hematokritin, përcaktohet numri i elementeve të formuar, gjendja e sistemit të koagulimit të gjakut, nivelet e uresë, elektroliteve dhe glukozës; kryerja e testeve të funksionit të mëlçisë; monitorojnë gazrat e gjakut arterial. Në rast të humbjes së konsiderueshme të gjakut, është e nevojshme të rivendoset vëllimi i gjakut (transfuzioni i solucionit të kripur, dhe nëse ka shenja të mbajtjes së natriumit në trup, një zgjidhje dekstroze 5%. Nëse shfaqen shenja të rënies së vëllimit të gjakut, duhet të kryhet transfuzioni brenda një ore: 500 ml - 1 litër tretësirë ​​koloidale, e ndjekur nga transfuzioni gjaku i eritromës ose gjak të plotë(nëse ka një vëllim të madh të humbjes së gjakut, preferohet e dyta). Gjatë terapisë me infuzion, duhet pasur kujdes që të sigurohet që prodhimi i urinës të jetë më i madh se 30 ml/h dhe të shmanget mbingarkesa me vëllim. Në të njëjtën kohë, duhet të merren masa për ndalimin e gjakderdhjes. Nëse endoskopia është e pamundur për ndonjë arsye, mund të përpiqeni të ndaloni gjakderdhjen duke përdorur metoda terapeutike: lavazh stomaku me ujë akull dhe administrim të agjentëve antisekretues, të cilët përveçse ndikojnë në sekretimin, kanë aftësinë të zvogëlojnë rrjedhën e gjakut në membranën mukoze. Indikohet veçanërisht përdorimi i bllokuesve të prodhimit të acidit për gjakderdhje erozive dhe ulcerative. Sipas të dhënave të fundit, përdorimi i bllokuesve dhe frenuesve të receptorit H2-histamine pompë protonike(PPI) mund të zvogëlojë gjasat ndërhyrje kirurgjikale dhe vdekshmëria me 20 dhe 30%, respektivisht. PPI-të moderne, të karakterizuara nga veprim i shpejtë, janë veçanërisht efektivë. Në mënyrë tipike, pacientëve u jepen 40 mg omeprazol (Losec) ose 50 mg ranitidinë (Zantac, etj.) në mënyrë intravenoze. Efekt të mirë jep edhe përdorimi i famotidinës (quamatel në një dozë 20 mg nga dy deri në katër herë në ditë, në varësi të shkallës së humbjes së gjakut dhe ashpërsisë së ndryshimeve endoskopike).Njëkohësisht me bllokuesit e prodhimit të acidit këshillohet. për të përshkruar agjentë citoprotektivë: sukralfate (Venter), mundësisht në formën e një emulsioni sipas 2.0 g çdo 4 orë, preparate bismut (de-nol, ventrisol, etj.).

Endoskopia diagnostike dhe terapeutike (koagulimi plazmatik i argonit, elektrokoagulimi, fotokoagulimi me laser, diathermokoagulimi, klipi, koagulimi kimik me dehidrim etj.) përmirëson ndjeshëm rezultatet e trajtimit të gjakderdhjes nga trakti i sipërm gastrointestinal. Sipas të dhënave të disponueshme, për gjakderdhjet e shkaktuara nga erozioni, infuzioni intraarterial i vazopresinës gjatë angiografisë dhe kateterizimit ka një efekt të mirë (80-90%), efekti është më pak i theksuar pas infuzione intravenoze vazopresina. Në gjakderdhjet ulcerative, efekti i vazopresinës është i dobët, ndoshta për shkak të kalibrit më të madh të enëve të gjakderdhjes. Përndryshe, trajtimi i gjakderdhjes në gastropati nuk ndryshon nga ai i përshkruar më sipër.

Për sa i përket gjakderdhjes nga venat e zgjeruara të ezofagut dhe stomakut, ilaçi i zgjedhur është një analog sintetik i somatostatinës (oktreotidi), i cili tani ka zëvendësuar vazopresinën. Oktreotidi (Sandostatin) administrohet në një dozë prej 25-50 mcg/orë si infuzion i vazhdueshëm për pesë ditë. Ajo gjithashtu ka një efekt përdorimi i kombinuar metoklopramid dhe infuzione intravenoze nitroglicerina. Format kryesore të trajtimit për këtë lloj gjakderdhjeje janë skleroterapia urgjente ose ligaturat.

Gjakderdhja nga duodeniti pothuajse gjithmonë ndalet spontanisht dhe për këtë arsye endoskopia terapeutike kërkohet rrallë dhe angiodisplazia trajtohet kryesisht me terapi endoskopike të koagulimit me lazer.

Duhet të theksohet se për trajtimin e plotë të një pacienti me gjakderdhje nga trakti i sipërm gastrointestinal, nuk mjafton ndalimi i gjakderdhjes dhe stabilizimi i gjendjes së pacientit, është e nevojshme të përshkruhet trajtimi racional për sëmundjen themelore që shkaktoi humbjen e gjakut. . Kështu, për trajtimin e proceseve erozive dhe ulcerative të shoqëruara me HP, nevoja për të përshkruar terapi të plotë çrrënjosjeje, duke marrë parasysh jo vetëm rezistencën e HP ndaj metronidazolit, por edhe multirezistencën ndaj agjentëve të tjerë antibakterialë, është absolutisht e dukshme. Sipas rezultateve të studimeve tona, mund të flasim për një terapi të trefishtë javore me subcitrat koloidal të bismutit (240 mg dy herë në ditë), tetraciklinë (750 mg dy herë në ditë) dhe furazolidone (200 mg dy herë në ditë). Është e mundur një terapi javore ose, nëse është rezistente ndaj metronidazolit, 14-ditore katër herë: omeprazol (20 mg dy herë në ditë), subcitrat koloidal bismut (240 mg dy herë në ditë), tetraciklinë (500 mg katër herë në ditë) dhe metronidazol (500). mg dy herë në ditë). Zhdukja e HP me ky trajtim arrin në 85.7-92%.

Për të parandaluar gjakderdhjen e shkaktuar nga marrja e NSAID-ve në lidhje me HP, pacientët që vazhdojnë të marrin ilaçe anti-inflamatore sipas indikacioneve duhet t'i nënshtrohen terapisë së ngjashme çrrënjosjeje me përfshirjen e detyrueshme të një PPI (Losec, Pariet) 20 mg dy herë në ditë në regjim, me kalimin e mëvonshëm në kursin e mirëmbajtjes së PPI në gjysmë doza e perditshme. Ju mund të merrni misoprostol (200 mcg katër herë në ditë). Misoprostol është gjithashtu efektiv në parandalimin e erozioneve të stresit, megjithëse shkakton diarre në disa pacientë.

Gjakderdhje nga trakti i poshtëm gastrointestinal

Shkaqet më të zakonshme të gjakderdhjes nga trakti i poshtëm gastrointestinal sipas A. A. Sheptulin (2000) janë:

• angiodisplazia e zorrëve të vogla dhe të mëdha;
• divertikuloza e zorrëve (përfshirë divertikulin e Meckel-it);
• tumoret dhe polipet e zorrës së trashë;
• tumoret e zorrëve të vogla;
• sëmundjet kronike inflamatore të zorrëve;
• koliti infektiv;
• tuberkulozi i zorrëve;
• hemorroide dhe çarje anale;
• trupat e huaj dhe lëndimet e zorrëve;
• fistula aortointestinale;
• helminthiasis.

Mosha mesatare e pacientëve me gjakderdhje gastrointestinale më të ulët është më e lartë se ajo e pacientëve me gjakderdhje gastrointestinale të sipërme. Në dekadat e fundit, shkalla e vdekshmërisë nga gjakderdhja akute nga trakti i poshtëm gastrointestinal është ulur lehtë, gjë që shoqërohet, para së gjithash, me përmirësimin e diagnozës së gjakderdhjes, falë përdorimit të kolonoskopisë dhe angiografisë, të cilat bëjnë të mundur. për të zgjedhur algoritmi optimal trajtim kirurgjik ose angiografik.

Ashtu si me gjakderdhjen e sipërme gastrointestinale, 80% e të gjitha episodeve të gjakderdhjes gastrointestinale të poshtme ndalojnë spontanisht dhe 25% e pacientëve me gjakderdhje të ndaluar përjetojnë përsëritje. Ndryshe nga gjakderdhja e sipërme gastrointestinale, shumica e gjakderdhjeve të traktit gastrointestinal të poshtëm janë delikate ose të vogla, me ndërprerje dhe nuk kërkojnë shtrimin në spital.

Nga të gjitha shkaqet e mësipërme të gjakderdhjes nga pjesët e poshtme të traktit gastrointestinal, më të zakonshmet (30%) janë hemorragjitë nga hemangiomat kavernoze dhe angiodisplazitë e mukozës së zorrëve të vogla dhe të mëdha (keqformime arteriovenoze të tipit I, II dhe III. ). Në vend të dytë është divertikuloza (17%) dhe në 5-10% të rasteve te pacientët me gjakderdhje nga trakti i poshtëm gastrointestinal nuk mund të përcaktohet shkaku i gjakderdhjes.

Me divertikulozë, divertikuli gjakderdhës më së shpeshti gjendet në pjesët e majta të zorrës së trashë. Më shpesh, gjakderdhja ndodh me divertikulit shoqërues dhe trauma të enëve të gjakut. Sasia e humbjes së gjakut mund të jetë e rrezikshme për njerëzit e moshuar.

Proceset tumorale rrallë shkaktojnë gjakderdhje akute; ato kryesisht shkaktojnë humbje kronike, të fshehura të gjakut dhe mungesë hekuri. Gjakderdhja e fshehur gjithashtu shpesh shoqëron koliti ulceroz dhe sëmundja e Crohn, pasi me këtë patologji enët e mëdha, si rregull, nuk dëmtohen.

Gjakderdhja nga hemorroidet shpesh nuk është e bollshme, por në disa raste mund të ndodhë humbje masive e gjakut, që kërkon masa urgjente kirurgjikale.

Gjakderdhja divertikulare shpesh paraqitet si akute, pa dhimbje dhe manifestohet si gjak i pandryshuar me ngjyrë të kuqe të ndezur (hematochezia) në jashtëqitje, megjithëse melena mund të ndodhë nëse burimi i gjakderdhjes ndodhet në zorrën e hollë. Për më tepër, sa më i lehtë të jetë gjaku, aq më distale është vendi i gjakderdhjes. Një pamje e ngjashme vërehet shpesh me angiodisplazinë. Diagnoza diferenciale në këto raste zakonisht bazohet në kolonoskopi ose angiografi. Në proceset neoplazike, tabloja klinike e gjakderdhjes zakonisht përfaqësohet nga gjakderdhje e dobët, me ndërprerje dhe jashtëqitje me reagim pozitiv për gjak okult. Në hemorroidet e brendshme Sindroma e dhimbjes më së shpeshti mungon dhe gjakderdhja mund të jetë në formën e një rryme gjaku të kuq ose të manifestohet me praninë e gjakut në letër higjienike ose rreth jashtëqitjes, por jo e përzier me jashtëqitje, e cila ruan ngjyrën e saj normale. Në përgjithësi, kur në prani të shenjave të gjakderdhjes, përmbajtja e zorrëve ruan ngjyrën e saj normale, kjo tregon një vendndodhje të ulët të burimit të gjakderdhjes (në sektorin rektosigmoid). Gjakderdhja nga hemorroidet vërehet shpesh kur sforcoheni ose kur kaloni jashtëqitje të forta. Një pamje e ngjashme është tipike edhe për pacientët me gjakderdhje nga fisurat anale, por në këtë rast shpesh shoqërohet me dhimbje të forta. Përveç kësaj, të njëjtat simptoma mund të shoqërojnë polipet e rektumit dhe karcinomën e rektumit. Në këtë drejtim, pacientët me këto simptoma duhet t'i nënshtrohen anoskopisë dhe sigmoidoskopisë.

Gjakderdhja, burimi i së cilës është divertikulumi i Meckel-it, vërehet më shpesh në fëmijëri. Kjo është gjakderdhje pa dhimbje që mund të shfaqet si melena ose gjak i kuq i ndezur, i përshkruar në mënyrë klasike si jashtëqitje "pelte rrush pa fara". Këtu, gjithashtu, gjithçka varet nga niveli i vendndodhjes së divertikulit. Diagnoza vendoset në bazë të studimeve të radioizotopit, të cilat, megjithatë, shpesh japin rezultate false-negative dhe false-pozitive.

Sëmundjet inflamatore zorrët karakterizohen nga dhimbje, e cila, si rregull, i paraprin gjakderdhjes. Në këta pacientë, gjaku zakonisht përzihet me jashtëqitje, e cila ndryshon ngjyrën e saj, pasi burimi i gjakderdhjes shpesh ndodhet mbi zorrën e trashë rektosigmoide. Në të njëjtën kohë, u zbuluan edhe shenja të tjera të sëmundjes, si diarre, tenesmus, etj. Koliti infektiv i shkaktuar nga flora patogjene intestinale shpesh mund të përfaqësohet edhe nga diarre me gjak, por në këtë rast rrallë vërehet humbje e konsiderueshme e gjakut. Diagnoza në në këtë rast diagnostikuar në bazë të sigmoidoskopisë me biopsi dhe kulturë jashtëqitjes.

Nëse dëmtimi i zorrëve është i natyrës ishemike, vërehen dhimbje kolike në zgavrën e barkut, shpesh në të majtë, e shoqëruar më vonë (brenda 24 orëve) me diarre me gjak. Ky lloj gjakderdhjeje karakterizohet nga humbje minimale gjaku; gjakderdhja masive është më pak e zakonshme. Diagnoza zakonisht bëhet me rreze x dhe kolonoskopi me biopsi.

Rëndësi të madhe në diagnostikimin e gjakderdhjes nga trakti i poshtëm gastrointestinal kanë informacionet e marra nga mbledhja e anamnezës dhe ekzaminimi objektiv i pacientit. Një rol të rëndësishëm luan trashëgimia e rënduar, e transferuar dhe ekzistuese patologji kronike (sëmundjet onkologjike te pacienti dhe të afërmit, duke përfshirë polipozën familjare të zorrës së trashë, hepatitin, cirrozën e mëlçisë, patologjinë urogjenitale), si dhe kushtet e jetesës dhe punës, kontaktin me kafshët etj.

Ekzaminimi i pacientit shpesh lejon që dikush të nxjerrë një sërë përfundimesh, për shembull, prania e telangjiektazive të shumta në lëkurë dhe mukoza sugjeron që ato janë gjithashtu të pranishme në muret e zorrëve. Përveç kësaj, është e rëndësishme të merren parasysh simptomat e anemisë ekzistuese të mungesës së hekurit posthemorragjike, dhimbje barku, diarre, anoreksi, humbje peshe ose prania e masave të prekshme abdominale. Kolonoskopia është e paçmuar në diagnostikimin e gjakderdhjeve nga trakti i poshtëm gastrointestinal dhe në rastet e humbjes progresive të gjakut, për pacientët indikohet angiografia.

Sidoqoftë, përkundër faktit se aktualisht ekziston një arsenal i pasur mjete teknike, mos harroni për të thjeshtë, por të mjaftueshme metodat informuese studime të disponueshme në çdo kusht - ekzaminimi dixhital rektal, i cili mund t'u përgjigjet shumë pyetjeve, veçanërisht në rastet e patologjisë rektal. Nuk është rastësi që në listën e masave diagnostikuese për gjakderdhjen nga trakti i poshtëm gastrointestinal këtë procedurë vjen e para. Përveç masave të mësipërme (anoskopi, sigmoidoskopi, kolonoskopi me biopsi, angiografi), nuk duhet harruar nevojën për të ekzaminuar jashtëqitjen për gjak okult me ​​benzidinë (pas përgatitjes së kujdesshme të pacientit). Në disa raste, të inskenuar diagnoza e saktë Studimet e radioizotopeve ndihmojnë, CT scan dhe diagnostifikimi NMR.

Në 80% të rasteve gjakderdhje akute nga seksionet e poshtme të traktit gastrointestinal ndalohen në mënyrë të pavarur ose gjatë masave terapeutike që synojnë trajtimin e sëmundjes themelore. Shumica terapi efektive Gjakderdhja divertikulare dhe angiodisplazike janë: kateterizimi selektiv me administrim intraarterial të vazopresinës; embolizimi transkateter i arterieve të zorrëve; koagulimi endoskopik elektro- dhe lazer; skleroterapia. Për hemorroidet mund të përdoren metoda të tilla si terapia vazokonstriktore lokale (në supozitorë); Një zgjidhje 10% e klorurit të kalciumit përshkruhet nga goja (një lugë gjelle katër deri në pesë herë në ditë). Në rast të gjakderdhjes masive, mund të përdoret tamponadë rektale. Në rast të gjakderdhjes së përsëritur indikohet trajtim kirurgjik. Për hemorroidet e brendshme, në disa raste përshkruhet terapi sklerozuese me varikocid, etaxiscleron dhe agjentë të tjerë. Rëndësi të madhe në parandalimin e gjakderdhjeve të përsëritura hemorroidale i kushtohet trajtimit të sindromës së obstipacionit kronik në këta pacientë.

Duke marrë parasysh faktin se gjakderdhja nga trakti i poshtëm gastrointestinal është shumë më shpesh i fshehur dhe i shoqëruar me anemi kronike të mungesës së hekurit, është e nevojshme në çdo rast të diagnostikohet humbja e gjakut okult dhe korrigjimi i tyre terapeutik në kohë. Prania e patologjisë shoqëruese të traktit gastrointestinal në shumicën e pacientëve me humbje kronike të gjakut (kronike gastrit atrofik, dysbioza e zorrëve), kequshqyerja me mungesë vitaminash, dhe në disa raste abuzimi me alkoolin, krijon nevojën për të përshkruar terapi komplekse, e cila preferohet të kryhet duke përdorur barna të kombinuara. Në këtë rast, ilaçi i zgjedhur është Ferro-Folgamma (i cili përmban 100 mg sulfat hekuri anhidrik ose 37 mg hekur, acid folik(5 mg), cianokobalaminë (10 mcg) dhe acid askorbik (100 mg). Një kombinim i suksesshëm i këtyre përbërësve në një formë dozimi krijon kushte për thithjen më efektive të hekurit dhe korrigjimin e proceseve patologjike. Përveç kësaj, prania e vajit të kolzës në preparat, si mbartës, mbron mukozën e stomakut nga efekti irritues i hekurit, i cili ka një rëndësi të madhe në rast të dëmtimit të tij shoqërues.

Dozat dhe kohëzgjatja e trajtimit zgjidhen individualisht në bazë të laboratorit dhe treguesit klinik. Zakonisht ilaçi përshkruhet 1 kapsulë dy deri në tre herë në ditë.

Në çdo rast, terapia për pacientët me gjakderdhje gastrointestinale duhet të jetë gjithëpërfshirëse dhe të marrë parasysh karakteristikat individuale të pacientëve dhe patologjinë shoqëruese.

Për pyetje rreth letërsisë, ju lutemi kontaktoni redaktorin

I. V. Mayev, Doktor i Shkencave Mjekësore, Profesor
A. A. Samsonov, Doktor i Shkencave Mjekësore
G. A. Busarova, Kandidat i Shkencave Mjekësore
N. R. Agapova
MGMSU, Moskë