Благовещенский собор Московского Кремля
Один из древнейших храмов Московского Кремля стоит на краю Соборной площади на бровке Боровицкого холма. Много веков...
*1. Сбор соматического, гинекологического и репродуктивного анамнеза.
2. Общий осмотр.
3. Гинекологический осмотр.
4. Спермограмма мужа.
5. Общеклиническое обследование (общий анализ крови, биохимический, коагулограмма, RW, ВИЧ, HbsAg, анализ крови на глюкозу, группа крови и резус-фактор, общий анализ мочи).
6. Обследование на ИППП.
7. УЗИ органов малого таза.
8. Кольпоскопия.
9. Гистеросальпингография.
10. Функциональная диагностика деятельности яичников:
♦ базальная температура 2-3 месяца;
♦ гормональная кольпоцитология каждую неделю;
♦ исследование феномена арборизации слизи ежедневно;
♦ УЗИ на 12-14-16-й день цикла (определяют диаметр фолликула);
♦ определение уровней эстрогенов, тестостерона, пролак-тина, ФСГ, ЛГ в плазме крови;
♦ уровень прогестерона в крови и прегнандиола в моче на 3-5 день mensis, в середине цикла и во 2 фазе;
♦ уровень 17-КС в моче 2 раза в месяц.
11. Гормональные пробы.
12. Дополнительные исследования по показаниям:
а) гормональное обследование: кортизол, ДГЭА-С (дегидроэпиандростерон - сульфат), инсулин, ТЗ, Т4, ТТГ,антитела к тиреоглобулину;
б) иммунологические тесты (в более позднем источнике описана нецелесообразность данных тестов, смотри классификация бесплодия Гинекология - национальное руководство под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина 2009 г):
посткоитальный тест Шуварского-Гунера (см. раздел «Иммунологическое бесплодие»).
определение антиспермальных антител у женщин в слизи цервикального канала проводится в преовуляторные дни - определяются уровни Ig G, А, М;
проба Курцрока-Миллера - проникновение сперматозоидов в цервикальную слизь женщины в период овуляции;
проба Фриберга - определение антител к сперматозоидам с помощью реакции микроагглютинации;
проба Кремера - выявление локальных антител у партнера во время контакта спермы с цервикаль-ной слизью;
иммобилизационный тест Изоджима.
13. Осмотр маммолога, маммография.
14. Рентгенография турецкого седла и черепа.
15. Исследование глазного дна и полей зрения.
16. Гистероскопия
17. Лапароскопия.
На первом этапе пациентка проходит предварительное обследование в поликлиническом учреждении. Уже на этом этапе возможно проведение эффективного лечения некоторых форм женского бесплодия, связанных в основном с овуляторными нарушениями или гинекологическими заболеваниями, не сопровождающимися окклюзией маточных труб и поддающимися коррекции в поликлинических условиях.
Второй этап подразумевает выполнение назначаемых по показаниям специализированных исследований (эндоскопических, неинвазивных аппаратных и гормональных) и лечение с применением как консервативных и хирургических (лапаротомических, лапароскопических, гистероскопических) методов, так и ВРТ. К последним относят искусственную инсеминацию и ЭКО, выполняемые в различных модификациях. Помощь с применением специализированных диагностических и лечебных процедур оказывают в гинекологических отделениях многопрофильных больниц, на клинических базах кафедр и НИИ, а также в государственных или частных центрах, использующих одновременно как эндохирургические методы, так и ВРТ.
При первом обращении пациентки по поводу бесплодия опрос женщин проводят по определённой схеме, рекомендуемой ВОЗ:
Поликлиническое обследование включает также заключение терапевта о возможности вынашивания беременности и родов. При выявлении клинических признаков эндокринных и психических заболеваний или других соматических заболеваний, а также пороков развития назначают консультации специалистов соответствующего профиля - эндокринологов, психиатров, генетиков и др.
При инфекционном скрининге выполняют:
При выявлении у пациентки инфекции, вызываемой указанными возбудителями, проводят соответствующую этиотропную терапию с последующим контрольным обследованием. При этом больных могут направлять для специализированного лечения под контролем дерматовенеролога (гонорея, сифилис), иммунолога (ВИЧ-инфекция).
Гормональный скрининг при проведении стандартного поликлинического обследования ставит задачей подтверждение/исключение эндокринного (ановуляторного) бесплодия. У пациенток с расстройством менструальной и овуляторной функций исследуют гормоны, отклонение содержания которых могут вызывать подобные нарушения.
Применение специализированных гормональных и инструментальных диагностических методов, идентифицирующих причины выявленного гормонального дисбаланса (например, проведение различных гормональных проб, использование КТ области турецкого седла, УЗИ щитовидной железы и др.), находится в компетенции гинекологовэндокринологов, которые также определяют необходимость и характер терапии таких нарушений.
На поликлиническом этапе диагностики причинных факторов бесплодия в обязательном порядке используют УЗИ органов малого таза. Целесообразно также назначать УЗИ молочных желёз для уточнения их состояния и исключения опухолевых образований.
ГСГ всё ещё продолжают назначать пациенткам с подозрением на наличие трубных или внутриматочных факторов бесплодия. Исследование проводят на 5–7й день цикла при регулярном ритме менструаций и олигоменорее, при аменорее - на любой день. Следует отметить, что при оценке проходимости маточных труб общее количество расхождений между результатами ГСГ и лапароскопии, дополняемой интраоперационной хромосальпингоскопией с метиленовым синим, может доходить почти до 50%, что весьма наглядно демонстрирует неудовлетворительный диагностический потенциал ГСГ при изучении состояния маточных труб. Из этого следует, что точный диагноз ТПБ с уяснением характера и степени выраженности трубных изменений может быть поставлен лишь на основе данных лапароскопии с хромосальпингоскопией. Что же касается диагностической значимости ГСГ, то, по нашему мнению, этот метод оказывается пригодным в большей степени для выявления внутриматочной патологии (см. «Маточные формы бесплодия»), но не ТПБ.
КТ или МРТ черепа и турецкого седла назначают пациенткам с эндокринным (ановуляторным) бесплодием, связанном с гиперпролактинемией или гипофизарной недостаточностью (низкий уровень ФСГ), что позволяет выявить микро и макропролактиномы гипофиза, а также синдром «пустого» турецкого седла.
Пациенткам с подозреваемой хирургической патологией внутренних половых органов может быть назначена спиральная КТ малого таза. Этот метод позволяет получить большой объём информации об анатомии внутренних половых органов, что представляет большую ценность при планировании характера и объёма оперативного вмешательства. С той же целью применяют и МРТ области малого таза. Однако приходится учитывать, что МРТ в сравнении со спиральной КТ обладает меньшим диагностическим потенциалом и требует большего времени для получения изображений.
УЗИ щитовидной железы назначают пациенткам с эндокринным бесплодием на фоне клинических признаков гипер или гипотиреоза, отклонённых от норматива значений содержания гормонов щитовидной железы и гиперпролактинемией. УЗИ надпочечников проводят больным женщинам с клиническими признаками гиперандрогении и высоким содержанием надпочечниковых андрогенов. Для более надёжной диагностики таким пациенткам показано проведение КТ надпочечников. Лапароскопия показана пациенткам с подозрением на ТПБ (по данным анамнеза, гинекологического обследования и УЗИ органов малого таза). Женщинам с достоверно установленным диагнозом эндокринного бесплодия лапароскопию рекомендуют через год безуспешной гормональной терапии, так как отсутствие беременности в эти сроки при адекватно подобранном лечении (обеспечивающем восстановление овуляторной функции) свидетельствует о возможном наличии ТПБ.
Проведение лапароскопии также показано инфертильным пациенткам с регулярным овуляторным циклом, не имеющим признаков ТПБ при исходном обследовании, но сохраняющим бесплодие после применения индукторов овуляции в 3–4 циклах.
Лапароскопия обеспечивает не только максимально точную диагностику имеющихся у больной трубных и/или перитонеальных факторов бесплодия, но и позволяет проводить малотравматичную коррекцию выявленных нарушений (разделение спаек, восстановление проходимости маточных труб, коагуляцию эндометриоидных гетеротопий, удаление субсерозных и интрамуральных миом и ретенционных образований яичников).
Гистероскопию назначают:
При помощи гистероскопии можно диагностировать ГПЭ и полипы эндометрия, субмукозные миоматозные узлы, аденомиоз, внутриматочные синехии, хронический эндометрит, инородные тела и пороки развития матки. При проведении гистероскопии может быть произведено раздельное диагностическое выскабливание стенок полости матки и цервикального канала. Под контролем гистероскопии можно производить хирургическое лечение практически любой внутриматочной патологии.
При исходном обследовании женщины одновременно проводят анализ спермы супруга (партнёра) для исключения мужского фактора бесплодия. При изменениях в спермограмме пациент проходит обследование у андролога, на основании результатов которого решают вопрос о выборе для преодоления бесплодия у данной пары либо методов восстановления естественной мужской фертильности, либо ЭКО. Помимо спермограммы при скрининге мужского фактора бесплодия целесообразно также использовать МАРтест, дающий возможность выявлять мужские антиспермальные АТ. В норме МАРтест <30%. Увеличение показателей МАРтеста >30% указывает на наличие иммунной формы бесплодия у мужа и служит показанием к применению в лечении таких пар или искусственной инсеминации с предварительно обработанной спермой, или ЭКО.
Пациенток с бесплодием на фоне подозреваемой хирургической гинекологической патологии (окклюзия маточных труб, перитонеальные спайки, внутриматочные синехии или пороки развития матки, кисты яичников, выраженный миоматозный или эндометриоидный процесс) после исходного поликлинического обследования направляют в специализированные учреждения, где уточняют характер имеющихся нарушений и, при необходимости, могут быть использованы традиционные хирургические или эндоскопические (гистеро и лапароскопия) методы лечения.
Необходимо отметить, что при принятии решения о возможности лечения бесплодия в поликлинических условиях (в том числе и после операций, направленных на устранение той или иной гинекологической патологии и восстановление естественной фертильности) любая консервативная терапия не должна превышать 2 лет. При сохраняющейся инфертильности в течение этого срока пациентка должна быть без задержек направлена в центр ВРТ. Данное положение аргументируют ещё и тем, что возрастной фактор, начиная уже с 35летнего возраста, оказывает нарастающее неблагоприятное влияние на результаты лечения с использованием любых методов ВРТ. У этого контингента больных, в отличие от более молодых пациенток, поликлинический этап лечения бесплодия, связанный с применением разного рода средств и методов, направленных на достижение беременности естественным путём, не должен использоваться вообще.
Для совершенно здоровой женщины в возрасте до 25 лет вероятность забеременеть в 1 менструальном цикле (МЦ) составляет 22-25%. У семейной пары при ведении регулярной половой жизни (с частотой 2-3 раза в неделю) беременность в течение 1 года наступает в 75% случаев.
Поэтому первичным бесплодием принято считать отсутствие беременности у женщины репродуктивного возраста в течение 12 месяцев регулярной половой жизни без использования контрацепции. Разберем, с чего начинать обследование при бесплодии, какие методы диагностики существуют и куда нужно обратиться.
Нужно отметить, что период диагностики бесплодия, от первичного обращения к специалисту до определения причины, не должен быть больше 2 месяцев. Период обследования и лечения бесплодия не должен превышать 2 лет у женщин до 35 лет и 1 года у пациенток старше 35. С возрастом эффективность лечения только снижается. По истечению этих двух периодов рекомендуют лечение методом .
В бесплодии не нужно винить кого-то одного из партнеров, оно может быть как женским, так и мужским, но чаще встречается сочетанная форма. Так что если вы или ваш доктор заподозрили, что причина отсутствия беременности кроется именно в нем, то диагностику бесплодия нужно провести как мужчине, так и женщине. Необходимо пройти ряд обследований, и сдать анализы.
Выделяют 3 вида бесплодия:
Поэтому алгоритм обследования при бесплодии предусматривает диагностику репродуктивного здоровья у обоих партнеров.
Бесплодие еще подразделяют на:
Начинать обследование по поводу бесплодия нужно у своего или участкового гинеколога. Также можно обратиться в клинику репродуктивной медицины. Женщинам в возрасте до 35 лет следует обратиться за медицинской помощью через 1 год регулярной половой жизни (помним, что без применения методов и средств контрацепции), после 35 лет – через 6 месяцев.
Сокращение времени вызвано тем, что чем старше пациентка, тем частота наступления беременности ниже и в естественных циклах и при применении . Оттягивание обследования при бесплодии после 35 – снижает шансы на беременность в принципе и снижает шансы иметь здоровое потомство.
При первичном обращении доктор будет выяснять, есть или нет противопоказания для беременности. Так как существуют такие заболевания (генитальные и экстрагенитальные, не относящиеся к половой системе), течение беременности при которых несет потенциальный риск для жизни женщины. Поэтому доктор будет собирать анамнез – расспрашивать о следующем:
Второй этап – коррекция выявленных и подтвержденных заболеваний ( , нарушения жирового обмена, ожирение, сахарный диабет, и т. д.)
Противопоказаниями для беременности могут быть: психические заболевания, онкологические образования.
Любое обследование семейной пары по поводу бесплодия комплексное, но начинается с мужчины. Во-первых, — это проще и быстрее. Во-вторых, — исключение мужского фактора – это уже первый (хоть и промежуточный) результат. В-третьих, вернуть фертильность мужчине можно в 70% случаев после медикаментозной коррекции, исправления образа жизни или исключении вредных факторов. Мужчине для диагностики бесплодия нужно сдать анализ спермы. Он называется спермограмма.
Оценка репродуктивной способности мужа или партнера начинается со сбора анамнеза – расспроса. Доктор будет выяснять:
Затем по плану нужно будет сдать анализ – спермограмму. Это исследование обязательное, оно позволяет оценить концентрацию сперматозоидов, их подвижность, правильность строения.
При обнаружении отклонений от нормы в спермограмме назначается консультация андролога. Когда муж сдал , тогда имеет смысл заниматься только здоровьем женщины.
Базовое обследование пациенток с бесплодием включает следующие этапы:
Для постановки диагноза важен возраст. Если сравнивать женщину в возрасте 25 лет с женщиной 43-45 лет, то частота наступления беременности выше у молодой женщины. Более пристальная диагностика ожидает женщин старшего репродуктивного возраста.
Второй не менее важный фактор для лечения – длительность бесплодия. Если пара не может забеременеть в течение 10 лет и в анамнезе, например, уже несколько – то тактика подготовки и метода лечения и диагностики будет другая.
При сборе анамнеза обязательно учитывают наличие хронических общих заболеваний, операций в брюшной полости и полости малого таза с применением дренирования. Эти хирургические вмешательства могут привести к развитию спаечной болезни, а это один из факторов, который может .
Стандартно в гинекологии для диагностики бесплодия оценивается:
Принципиально важны операции на яичниках. Они могут быть причиной .
Диагностика женского бесплодия состоит из общего осмотра, во время которого обращают внимание:
Затем проводят гинекологический осмотр, берут мазки для .
Во время осмотра происходит оценка психоэмоционального состояния. Женщина может на подсознательном уровне – не хотеть ребенка, притом, что ближайшие родственники ее подталкивают к этому, но эмоционально она к его появлению не готова. Это играет важную роль для наступления беременности.
УЗИ назначают в первой фазе менструального цикла – 2-5 день. Во время ультразвуковой диагностики оценивается наличие или отсутствие маточной патологии ( , внутриматочные синехии).
В обязательном порядке исследуется яичников – размеры яичников и количество антральных фолликулов.
Оценка гормонального фона заключается в следующих этапах:
Инфекционный агент также может быть причиной женского бесплодия. Для диагностики берут во время гинекологического осмотра мазок из влагалища.
Специфические анализы:
Иногда врач может назначить генетическое обследование – исследование кариотипа. Генотип – это набор хромосом человека. У женщин 46 XX, у мужчин – 46 XY. Это генетический «паспорт» человека. Часто встречаются отклонения в виде мутаций, транслокаций (меняется расположение плеча или участка), отсутствия хромосомы или наличие дополнительных.
Показания для исследования кариотипа при бесплодии:
Генетический анализ обеим супругам также назначают в случае нескольких нерезультативных циклов ЭКО.
Восстановление репродуктивной функции может быть достигнуто с помощью:
Бесплодие все еще остается актуальной проблемой в медицинской практике. Ежегодно врачи выявляют различные формы этого расстройства у тысяч людей. В большинстве случаев нарушение фертильности носит временный характер, однако в некоторых случаях расстройство функций репродуктивной системы может быть обусловлено опасными заболеваниями. Диагностика причин бесплодия в нашей клинике проводится высококвалифицированными , и другими специалистами.
Распространенные причины:
Основные формы:
Основные обследования:
Диагностика бесплодия у женщины включает:
Вовремя проведенное обследование репродуктивного здоровья поможет назначить эффективное лечение для достижения беременности. Диагностика женского бесплодия и мужских патологий необходима при наличии следующих проблем:
Обращаясь в частные клиники, пациенты зачастую сомневаются в целесообразности многих назначаемых дорогостоящих анализов. При посещении нашего отделения вы можете не волноваться об этом, так как в диагностике бесплодия мы придерживаемся алгоритма обследования, рекомендованного Всемирной организацией здравоохранения. Он выглядит следующим образом.
Рентген (гистеросальпингография). Рентген маточных труб - безопасная, безболезненная и малоинвазивная технология обследования, позволяющая получить четкий снимок, на котором будут видны полипы, спайки, синехии, гидросальникс и другие патологии, мешающий нормальному функционированию маточных труб.
- Лапароскопия. Метод хирургической диагностики, когда состояние внутренних органов врач оценивает, используя эндоскопический метод. При лапароскопии через небольшое отверстие в брюшной полости вводится специальный прибор лапароскоп. Хирург проводит осмотр, после чего сразу же может удалить обнаруженные спайки.
- Гистероскопия. Гистероскопия представляет собой способ исследования полости матки и устьев маточных труб при помощи оптической трубки. Прибор вводится в матку через влагалище и помогает осмотреть матку, оценить состояние эндометрия и проходимости маточных труб.
При подозрении на бесплодие по мужскому фактору необходимо обследование репродуктивной системы партнера. По показаниям мужчине могут быть назначены следующие диагностические процедуры:
Первичный сбор анамнеза бесплодной пары
. общее физикальное обследование
.
. гормональное обследование
. половой системы
. обследование на
. проходимость маточных труб
. спермограмма супруга
. проба Шуварского (совместимость супругов)
. обследование
Диагностика женского бесплодия - учитывая возможности и оснащение клиники “Новая жизнь”, за 2-3 месяца можно выявить причину, разработать план эффективного лечения супружеской пары, подготовиться к беременности.
Пациенты, которые уже прошли обследования в других клиниках, приносят заключения проведенных ранее обследований и лечения.
Регулярный менструальный цикл,
- наличие овуляции (овуляторного менструального цикла),
- фертильная сперма у мужа/партнера ( более 20 млн сперматозоидов в 1 мл. Подвижность более 50%, не более 85% деформированных сперматозоидов)
- проходимые маточные трубы, нормальная форма матки, отсутствие патологии эндометрия.
Вот пожалуй и все, что нужно, для того, чтобы самостоятельно забеременеть.
Однако, если целый год вы пытаетесь забеременеть, высчитываете овуляторные дни, делаете тесты, а беременность не наступает, то вам лучше обратиться в нашу клинику.
Сбор анамнеза обследуемой пары (опрос о перенесенных заболеваниях, операциях, развитие в детском возрасте, наследственности и т.д.)
. Физикальное обследование (рост, вес, осмотр и пальпация молочных желез, перкуссия, пальпация и т.д.),
. Гинекологическое обследование - осмотр в зеркалах на кресле, бимануальное исследование органов малого таза,
. Гормональное обследование (с целью выявления или исключения эндокринных факторов ),
. Иммунологическое обследование (по показаниям иммунограмма, HLA-типирование 2 класса гистосовместимости и т.д.),
. УЗИ малого таза,
. Исследование мазков на ст.чистоты, скрытые инфекции, посев, цитологический соскоб с шейки матки и ц.канала,
. Исследование проходимости маточных труб ( , гистеросальпингография, эхография),
. мужа/партера,
. Исследование крови на антитела к вирусам(оба супруга)
Данные исследования помогут оценить состояние и работу репродуктивных органов.
Диагностика - наиболее сложна и длительна, чем у , это связано с тем, что некоторые исследования проводятся в определенные дни менструального цикла.
Например, в один и тот же менструальный цикл мы не можем провести и провести проверку проходимости маточных труб.
Мы не можем видеть яйцеклетку визуально, так как она очень малых размеров, тогда как анализ спермы может сразу же определить фертильность мужчины.
Диагностика мужского бесплодия - при выявлении каких-либо отклонений показателей спермы мужчина должен пройти обследование у .